Sunteți pe pagina 1din 23

28.

RECOMANDRI DE BUN PRACTIC PENTRU UTILIZAREA 1


A
NE
ANTIBIOTICELOR N SERVICIUL DE URGEN
GHIDUL DE ANTIBIOTERAPIE
LA PACIENII ADULI
SIU
R 16
Prezentul ghid propune cteva recomandri privind folosirea antibioticelor (terapia antimicrobian) VE 0
la pacienii aduli din UPU. Vor fi trecute n revist doar acele afeciuni care necesit o iniiere a
2
terapiei cu antibiotice ct mai precoce de la sosirea n departamentul de urgen. n acest sens,
grupul de lucru recomand urmtoarele afeciuni n care iniierea antibioterapiei nc de la sosirea n
UPU ar putea contribui n mod semnificativ la supravieuirea/evoluia favorabil a pacienilor.

CUPRINS

GHIDUL DE ANTIBIOTERAPIE 1

ANTIBIOTERAPIA N OCUL SEPTIC I SEPSISUL SEVER N STRUCTURILE PENTRU PRIMIREA


URGENELOR 2
ASPECTE GENERALE 2
SELECIA ANTIBIOTICULUI 2
ANTIBIOTERAPIA EMPIRIC N SEPSISUL LA COPII 6

MENINGITA BACTERIAN 7
PRINCIPII GENERALE 7
MENINGITA. TRATAMENT EMPIRIC 7
MENINGITA. TRATAMENT SPECIFIC (AGENT ETIOLOGIC IDENTIFICAT) 8
CONSIDERAII SUPLIMENTARE 9
DURATA TRATAMENTULUI 10
DOZLE N CAZUL UNOR ANTIBIOTICE I CHIMIOTERAPICE DE SINTEZ FOLOSITE N INFECII ALE SNC (INCLUSIV
MENINGIT BACTERIAN) 10
MENINGITA BACTERIAN N PEDIATRIE 11
ANTIBIOTERAPIA N CAZUL MENINGITEI BACTERIENE LA COPIL (DUP PERIOADA DE NOU-NSCUT) 11

ENDOCARDITA BACTERIAN (EB) 12


TRATAMENTUL ENDOCARDITEI PE VALVE NATIVE (E.V.N.) 13
PRECIZRI INIIALE (NOTE): 13
TRATAMENTUL ENDOCARDITEI PE VALVE PROSTETICE (E.V.P.) 15
ENDOCARDITA BACTERIAN LA COPIL 16
SEMNE I SIMPTOME PREZENTE LA COPII CU ENDOCARDIT BACTERIAN 16
TESTE PARACLINICE MODIFICATE N ENDOCARDITA LA COPIL 17
ETIOLOGIA ENDOCARDITEI INFECIOASE LA COPII 17
ANTIBIOTERAPIA LA COPII CU ENDOCARDIT BACTERIAN 18
PROFILAXIA SAU NON-PROFILAXIA ENDOCARDITEI BACTERIENE 18
I. BOLI CARDIACE ASOCIATE ENDOCARDITEI BACTERIENE 18
II. ALTE PROCEDURI (NAFARA CELOR STOMATOLOGICE) I PROFILAXIA ENDOCARDITEI 19

BIBLIOGRAFIE 23

Avertisment: Acest algoritm reprezint o recomandare de abord al pacientului n urgen, dar nu nlocuiete judecata clinic impus de specificul fiecrui caz 1/23

Acest material a fost realizat n cadrul proiectului mbuntirea calitii serviciilor spitaliceti i prespitaliceti de medicin de
urgen prin dezvoltarea i implementarea unui program de formare, proiect co-finanat printr-un grant din partea Elveiei prin
intermediul Contribuiei Elveiene pentru Uniunea Europeana extins. Proiectul s-a derulat n baza Acordului-cadru ntre Consiliul
Federal Elveian, reprezentat prin Agenia Elveian de Dezvoltare i Cooperare i Guvernul Romniei, prin Ministerul Finanelor
Publice i Ministerul Sntii, fiind implementat de ctre Centrul pentru Politici i Servicii de Sntate (CPSS), n calitate de Agenie
MINISTERUL SNTII executiv.
Antibioterapia n ocul septic i sepsisul sever n structurile pentru 1
A
primirea urgenelor NE
SIU
R 16
Aspecte generale VE 2 0
Regimurile terapeutice antimicrobiene (Antibioterapia). Se va iniia tratamentul cu antibiotice pe cale
i.v. imediat dup obinerea rezultatelor culturilor (inclusiv hemocultura) microbiene. Alegerea
antibioticelor nu este simpl, ea trebuie s in cont de istoricul (antecedentele) pacientului, boli
asociate, sindromul clinic (starea clinic), date despre germenii microbieni (Gram pozitv/negativ,
aerobi/anaerobi) i despre rezistena microbian n populaia general local (aspectul rezistenei)
[7, 52, 53].

O terapie antibiotic (antimicrobian) ntrziat, inadecvat sau greit indicat (de exemplu,
administrarea de antibiotice la care germenii patogeni au fost rezisteni in vitro) este asociat cu
rezultate nesatisfctoare [54-56]:

ntr-un studiu prospectiv de tip cohort, n care au fost inclui 2124 pacieni, s-a artat c selecia
greit a antibioticului a fost n proporie foarte mare (n mod surprinztor), de 32% [57].
Mortalitatea a fost mult mai mare la aceti pacieni, comparativ cu cei la care antibioterapia a fost
indicat corect (34% fa de 18%).

O analiz retrospectiv efectuat asupra a 2731 de pacieni cu oc septic a demonstrat c cel mai
puternic predictor al mortalitii a fost timpul de iniiere a terapiei antibiotice potrivite [58].

Selecia antibioticului
Atunci cnd germenul patogen cauzal sau sursa infeciei nu sunt imediat identificate, recomandm
adminsitrarea unui antibiotic (sau asociere de antibiotice) care s acopere un spectru larg de germeni
microbieni (Gram pozitivi i Gram negativi). Nu sunt disponibile foarte multe ghiduri de iniiere a
terapiei antibiotice empirice n caz de oc septic i/sau sepsis sever.

Dac nu este vorba de o infecie cauzat de Pseudomonas aeruginosa, o recomandare potrivit ar fi


administrarea de Vancomicin plus unul din urmtoarele:

a). Cefalosporine de generaia a 3-a sau a 4-a (Ceftriaxona, Cefotaxima sau Cefepima) sau

b) Asocieri de betalactamice cu inhibitori de beta-lactamaz (Piperacilin-Tazobactam, Ticarcilin-


Clavulanat sau Ampicilin-Sulbactam) sau

c). Carbapeneme (Imipenem sau Meropenem).

Pe scurt, asocierile de mai sus pot fi:

Vancomicin + Ceftriaxon/Cefotaxim/Cefepima

Vancomicin + Piperacilin-Tazobactam/Ticarcilin-Clavulanat/Ampicilin-Sulbactam

Avertisment: Acest algoritm reprezint o recomandare de abord al pacientului n urgen, dar nu nlocuiete judecata clinic impus de specificul fiecrui caz 2/23

Acest material a fost realizat n cadrul proiectului mbuntirea calitii serviciilor spitaliceti i prespitaliceti de medicin de
urgen prin dezvoltarea i implementarea unui program de formare, proiect co-finanat printr-un grant din partea Elveiei prin
intermediul Contribuiei Elveiene pentru Uniunea Europeana extins. Proiectul s-a derulat n baza Acordului-cadru ntre Consiliul
Federal Elveian, reprezentat prin Agenia Elveian de Dezvoltare i Cooperare i Guvernul Romniei, prin Ministerul Finanelor
Publice i Ministerul Sntii, fiind implementat de ctre Centrul pentru Politici i Servicii de Sntate (CPSS), n calitate de Agenie
MINISTERUL SNTII executiv.
1
A
Vancomicin + Imipenem/Meropenem NE
SIU
Dac agentul cauzal este posibil a fi Pseudomonas aeruginosa, atunci folosim o combinaie dintre R 16
Vancomicin i dou din urmtoarele: VE 2 0
a). Cefalosporine antipseudomonale (Cefepima, Ceftazidima sau Cefoperazona) sau

b). Carbapeneme antipseudomonale (Meropenem, Imipenem) sau

c). Asocieri de tipul betalactamice antipseudomonale-inhibitor de beta-lactamaz (Piperacilin-


Tazobactam, Ticarcilin-Clavulanat) sau

d). Fluorchinolone cu aciune bun pe Ps. aeruginosa (Ciprofloxacin) sau

e). Aminoglicozide (Gentamicin, Amikacin) sau

f). Monobactami (Aztreonam).

Trebuie evitat alegerea a dou antibiotice din aceeai clas (de exemplu 2 beta-lactamice).
Subliniem importana aspectului (pettern-ul) sensibilitii la antibiotice a germenilor din arealul
geografic local, atunci cnd alegem o terapie antibiotic empiric.

Infecie cu Staphylococcus aureus, dac nu este tratat rapid, este acompaniat de o mortalitate
crescut [59]. Se admite c tulpinile de S. aureus meticilino-rezistente (MRSA) sunt cauza sepsisului
nu numai la pacienii internai, ci i la cei care nu au fost spitalizai recent [60,61]. Muli din aceti
stafilococi posed un facor de virulen (leucocidina Panton-Valentine), care este responsabil de
producerea unor infecii necrotizante severe [62]. Pentru aceste motive, recomandm ca pacienii
care se prezint cu sepsis de etiologie incert s primeasc Vancomicin i.v. (dozele ajustate relativ la
funcia renal) pn cnd se poate exclude etiologia MRSA a sepsisului.

Dup primirea rezultatelor culturilor i a sensibilitii germenilor la antibiotice, recomandm ca


terapia s fie una specific, ndreptat mpotriva agentului cauzal. Asta, chiar n condiiile unei
ameliorri clinice fa de nceperea terapiei empirice. De regul, infeciile produse de germenii Gram
negativi au fost controlate cu o combinaie de 2 antibiotice, din clase diferite. Cu toate aceste, exist
cteva studii clinice i meta-analize care au artat c eficacitatea general a terapiei combinate nu
este superioar monoterapiei, de exemplu cu cefalosporine de geraia 3-a sau carbapeneme [57,63-
67]. Mai mult, o meta-analiz a artat o inciden crescut a reaciilor adverse n cazul unei duble
acoperiri bacteriene (combinaie de 2 antibiotice) [66,67]. Pentru aceste motive, recomandm
folosirea unui singur antibiotic la care eficacitatea este dovedit iar toxicitatea este redus. Excepie,
pacienii cu bacteriemie cu Pseudomonas cunoscut sau suspectat ori avnd neutropenie [7,65].

Indiferent de regimul de antibioterapie selectat, pacienii trebuie observai ndeaproape privind


toxicitatea, rspunsul la tratament i apariia unor suprainfecii nosocomiale [68]. Durata
tratamentului va fi dictat de rspunsul clinic al pacientului, tipul de agent patogen i sursa i gradul
de infecie [7]. Dac pacientul este neutropenic, tratamentul va dura pn ce neutropenia va fi
rezolvat. Dac infecia poate fi exclus, antibioterapia va fi ntrerupt pentru a reduce la minim
colonizarea sau infecia cu germeni rezisteni la medicamente sau suprainfecii cu ali germeni
patogeni (Candida).

Avertisment: Acest algoritm reprezint o recomandare de abord al pacientului n urgen, dar nu nlocuiete judecata clinic impus de specificul fiecrui caz 3/23

Acest material a fost realizat n cadrul proiectului mbuntirea calitii serviciilor spitaliceti i prespitaliceti de medicin de
urgen prin dezvoltarea i implementarea unui program de formare, proiect co-finanat printr-un grant din partea Elveiei prin
intermediul Contribuiei Elveiene pentru Uniunea Europeana extins. Proiectul s-a derulat n baza Acordului-cadru ntre Consiliul
Federal Elveian, reprezentat prin Agenia Elveian de Dezvoltare i Cooperare i Guvernul Romniei, prin Ministerul Finanelor
Publice i Ministerul Sntii, fiind implementat de ctre Centrul pentru Politici i Servicii de Sntate (CPSS), n calitate de Agenie
MINISTERUL SNTII executiv.
1
Tabel 1 - antibioticele (DCI i denumire comercial) folosite n sepsis A
NE
Antibiotic Indicaii Doza adult Doza copii Comentarii
SIU
Cefotaxima Cefalosporin de gen 3-a, foarte activ V
ER 0 16

Sepsis, infecii 1-2 g i.v. la fiecare 4 50 mg/kg i.v.
2
(Claforan ) ginecologice h; nu se vor depi la fiecare 8 h pe germeni Gram-negativi precum E.
12g/zi Coli, Proteus i Klebsiella. Aciune
variabil pe Ps. Aeruginosa; Categoria de
sarcin: B (de obicei sigur, beneficiul
depete riscul)

Ceftriaxona Infecii cu germeni 1 g i.v. la 8-12 h (de Sub 45 kg: 50 Cefalosporin de gen 3-a cu spectru larg,

(Rocephin ) secretori de 2-3 ori/zi); nu se vor mg/kg/zi, ndeosebi pe Gram-negativ; eficacitate f
penicilinaz depi 4 g/zi fracionat n mare pe germeni rezisteni; categoria de
2 doze (la 12 sarcin: B (de obicei sigur, beneficiul
h); depete riscul)

Peste 45 kg:
ca la adult

Ticarcilin / Sub 60 kg: 75 mg/kg La fel ca la Penicilin antipseudomonal + inhibitori


Clavulanat i.v. la 6 h; adult de beta-lactamaz; acoperire bun pe

(Timentin ) Gram-pozitivi (excepie MRSA) i fr
Peste 60 kg: 3,1 g aciune pe Gram-negativi i anaerobi;
i.v. la 4-6 h Categoria de sarcin: B (de obicei sigur,
beneficiul depete riscul)

Piperacilin/Ta 3 g/0,375 g i.v. la 6 Sub 6 luni: Nu Penicilin antipseudomonal + inhibitori


zobactam h este stabilit de beta-lactamaz; Categoria de sarcin:

(Zosyn ) B (de obicei sigur, beneficiul depete
Peste 6 luni: riscul)
75 mg/kg i.v.
la 6 h

Imipenem/Cila Infecii cu etiologie 500 mg i.v. la 6h; nu Sub 3 luni: nu Carbapenem cu aciune pe majoritatea
statin multipl, n care se vor depi 4 g/zi este stabilit germenilor Gram-pozitiv (excepie

(Tienam ) alte antibiotice nu MRSA), Gram-negativ i anaerobi;
acoper un spectru Peste 3 luni: Categoria de sarcin: C (nu este stabilit
larg sau sunt cid 10-15 mg/kg sigurana n administrare n timpul
datorit toxicitii i.v. la 6 h sarcinii)

Meropenem 1 g i.v. la 8 h Sub 3 luni: nu Carbapenem cu aciune mai mare pe



(Meronem ) este stabilit Gram-negativ i mai mic pe Gram-
pozitiv, comparativ cu Imipenem;
Peste 3 luni: Categoria de sarcin: B (de obicei sigur,
40 mg/kg i.v. beneficiul depete riscul)
la 8 h; nu se
vor depi 6
g/zi

Clindamicina Infecii cu anerobi; 600-900 mg i.v. la 8 5-10 mg/kg Categoria de sarcin: D (nu prezint

(Cleocin ) are o oarecare h; a nu se depi i.v. la 8 ; a nu siguran n sarcin, este cid la gravide)
aciune pe tulpini 4,8 g/zi se depi 4,8
MSSA g/zi

Avertisment: Acest algoritm reprezint o recomandare de abord al pacientului n urgen, dar nu nlocuiete judecata clinic impus de specificul fiecrui caz 4/23

Acest material a fost realizat n cadrul proiectului mbuntirea calitii serviciilor spitaliceti i prespitaliceti de medicin de
urgen prin dezvoltarea i implementarea unui program de formare, proiect co-finanat printr-un grant din partea Elveiei prin
intermediul Contribuiei Elveiene pentru Uniunea Europeana extins. Proiectul s-a derulat n baza Acordului-cadru ntre Consiliul
Federal Elveian, reprezentat prin Agenia Elveian de Dezvoltare i Cooperare i Guvernul Romniei, prin Ministerul Finanelor
Publice i Ministerul Sntii, fiind implementat de ctre Centrul pentru Politici i Servicii de Sntate (CPSS), n calitate de Agenie
MINISTERUL SNTII executiv.
1
Antibiotic Indicaii Doza adult Doza copii Comentarii A
NE
Metronidazol Este indicat de Doz de atac: 15 La fel ca la Chimioterapic activ pe anaerobi i
SIU
R

16
(Flagyl ) regul n asociaii mg/gk i.v. n decurs adult, folosind protozoare; Categoria de sarcin: B (de
cu alte
antimicrobiene; n
de 1 h (1g .v. la un
adult de 70 kg);
ca
kg/corp
baz obicei sigur, beneficiul depete riscul)
VE 2 0
enterocolita cu
Clostridium difficile Doz de meninere:
este eficace n 7,5 mg/kg i.v. n
monoterapie decurs de 1 h, la 6-8
h (0,5 g la un adult
de 70 kg; se va
ncepe dup 6 h de
la doza de atac; nu
se va depi 4 g/zi

Ciprofloxacina 400 mg i.v. la 12 h 10-15 mg/kg Fluorchinolon cu aciune variabil pe



(Cipro ) i.v. la 12 h streptococi, stafilococi meticilini
sensibili, active pe Gram-negativ i
ineficace pe anaerobi; Categoria de
sarcin: C (nu este stabilit sigurana n
administrare n timpul sarcinii)

Vancomicina Endocardite, 30-45 mg/kg/zi la 8- Nn (0-7 zile): Categoria de sarcin: B (oral) i C



(Vancocin ) meningite (cu 12 h interval 15 mg/kg (injectabil); vezi semnificaia mai sus
pneumococ), iniial, apoi 10
infecii ale mg/kg la 12 h;
esuturilor moi i
articulaiilor cu Nn (8-30 zile):
germeni (Gram- 15 mg/kg
pozitiv inclusiv iniial, apoi 10
MRSA), infecii cu mg/kg la 8 h
Pseudomonas
Sugari i copii
(colit)
mai mari: 10-
15 mg/kg la 6
h

Categoriile de risc privind folosirea medicamentelor n graviditate.


Clasificare preluat dup recomandrile FDA (Food and Drug Administration)

Categoria A Normal, studiile controlate asupra femeilor gravide nu au artat un risc


crescut de tulburri/malformaii la ft. Medicamentul poate fi administrat la
gravide.

Categoria B Studiile pe animale nu au demonstrat efecte duntoare asupra


embrionului/fetus; nu exist totui studii foarte bine controlate la femeia
gravid. Sau, studiile pe animale au artat un anumit efect advers, dar care, n
studiile controlate la femeia gravid nu a fost demonstrat (nu exist un risc
pentru fetus). Medicamentul poate fi administrat la gravide.

Avertisment: Acest algoritm reprezint o recomandare de abord al pacientului n urgen, dar nu nlocuiete judecata clinic impus de specificul fiecrui caz 5/23

Acest material a fost realizat n cadrul proiectului mbuntirea calitii serviciilor spitaliceti i prespitaliceti de medicin de
urgen prin dezvoltarea i implementarea unui program de formare, proiect co-finanat printr-un grant din partea Elveiei prin
intermediul Contribuiei Elveiene pentru Uniunea Europeana extins. Proiectul s-a derulat n baza Acordului-cadru ntre Consiliul
Federal Elveian, reprezentat prin Agenia Elveian de Dezvoltare i Cooperare i Guvernul Romniei, prin Ministerul Finanelor
Publice i Ministerul Sntii, fiind implementat de ctre Centrul pentru Politici i Servicii de Sntate (CPSS), n calitate de Agenie
MINISTERUL SNTII executiv.
1
A
Categoria C Studiile pe animale au decelat un efect advers, ns nu exist studii controlate
NE
la femeile gravide. Sau, nu exist studii asupra animalelor i nici studii
SIU
R 16
VE
controlate asupra femeilor gravide. Medicamentul poate fi administrat numai
cu precauii la gravide. 2 0

Categoria D Studiile corecte, bine documentate i controlate sau studiile observaionale


asupra femeilor gravide au demonstrat un risc pentru fetus. Cu toate acestea,
beneficiul terapeutic ar putea depi riscul potenial. Medicamentul ar trebui
evitat la gravide.

Categoria X Studiile corecte, bine documentate i controlate sau cele observaionale la


animale sau femeia gravid au demonstrat existena
tulburrilor/malformaiilor fetale. Folosirea acestor medicamente este
contraindicat la femeia gravid sau care ar urma s devin gravid.
Medicamentul este contraindicat (absolut interzis) la gravide.

Antibioterapia empiric n sepsisul la copii


Medicament Doze (mg/kg/zi), Doza maxim Germenii vizai (cei mai frecveni)
intervalul dintre doze zilnc
1
Amikacina 15-22,5 (div la 8 h) 1-2 g Bacili Gram-negativi, tulpini de spital
Ampicilina 100-300 (div la 4-6 h) 10-12 g Germeni ncapsulai obinuii
Ampicilina- 150-300 (div la 4-6 h) Germeni ncapsulai obinuii, anaerobi
sulbactam
1
Amfotericina B 0,5-1,0 g (la 1-2 zile) - Infecie fungic invaziv
Aztreonam 120 (div la 6 h) 6-8 g Bacili Gram-negativi, tulpini de spital
Cefepima 100-150 (div la 8-12 h) 6g Bacili Gram-negativi, tulpini de spital,
stafilococi
Cefotaxima 100-200 (div la 6 h) 8-10 g Germeni ncapsulai obinuii
Ceftazidima 100-150 (div la 8 h) 4-6 g Bacili Gram-negativi
Ceftriaxona 50-100 (div la 12-24 h) 2g Germeni ncapsulai obinuii
Cefuroxima 100-150 (div la 6 h) 4-6 g Germeni ncapsulai obinuii, stafilococi
Clindamicina 60-100 (div la 8 h) 2-4 g Anaerobi, stafilococi
Doxiciclina 2-4 (la 24 h) 200 mg Rickettsiae
1
Gentamicina 5-7,5 (div la 8 h) 500 mg Bacili Gram-negativi
Imipenem- 60-100 imipenem, (div la 4-6 g Bacili Gram-negativi de spital, anaerobi
Cilastatin (Tienam) 8 h)
Levofloxacin 5-10 la 24 h 500 mg Bacili Gram-negativi de spital, stafilococi
Linezolid 30 (div la 8 h) 1200 mg Enterococi de spital, stafilococi
Meropenem 60 (div la 8 h) 4-6 g Bacili Gram-negativi de spital, anaerobi

Avertisment: Acest algoritm reprezint o recomandare de abord al pacientului n urgen, dar nu nlocuiete judecata clinic impus de specificul fiecrui caz 6/23

Acest material a fost realizat n cadrul proiectului mbuntirea calitii serviciilor spitaliceti i prespitaliceti de medicin de
urgen prin dezvoltarea i implementarea unui program de formare, proiect co-finanat printr-un grant din partea Elveiei prin
intermediul Contribuiei Elveiene pentru Uniunea Europeana extins. Proiectul s-a derulat n baza Acordului-cadru ntre Consiliul
Federal Elveian, reprezentat prin Agenia Elveian de Dezvoltare i Cooperare i Guvernul Romniei, prin Ministerul Finanelor
Publice i Ministerul Sntii, fiind implementat de ctre Centrul pentru Politici i Servicii de Sntate (CPSS), n calitate de Agenie
MINISTERUL SNTII executiv.
1
A
Medicament Doze (mg/kg/zi), Doza maxim Germenii vizai (cei mai frecveni)
NE
intervalul dintre doze zilnc
SIU
R 16
Metronidazol 30 (div la 8 h) 2-4 g Anaerobi
VE 2 0
Oxacilina 150-200 (div la 4-6 h) 10-12 g Stafilococi
Nafcilina 150 (div la 6 h) 10-12 g Stafilococi
Piperacilina 200-300 (div la 4-6 h) 18-24 g Pseudomonas
Piperacilina- 240 piperacilina (div la 8 18 g Pseudomonas, stafilococi
tazobactam h)
Tetraciclina 25-50 (div la 8-12 h) 1-2 g Rickettsiae
Ticarcilina 200-300 (div la 4-6 h) 18-24 h Pseudomonas
1
Tobramicina 5-7,5 (div la 8 h) 500 mg Bacili Gram negativi de spital
SMZ-TMP 8-20 TMP (div la 12 h) 1-2 g Salmonella, Shigella, Pneumocystis
1
Vancomicina 40 (div la 6-12 h) 2-4 g Stafilococi de spital, enterococi,
pneumococi rezisteni
1 Recomandabil dozarea concentraiilor plasmatice sau monitorizarea toxicitii

Meningita bacterian

Principii generale
Odat ce diagnosticul de meningit bacterian este clar, antibioterapia va fi iniiat ct mai repede
posibil, ideal n primele 30 minute.

Nu trebuie ateptat rezultatele de la CT sau de la puncia lombar. Dac puncia lombar poate fi
amnat se recomand efectuarea de hemoculturi i nceperea terapiei antibiotice.

Tratamentul va fi ajustat apoi, n funcie de agentul etiologic identificat i de sensibilitatea acestuia la


antibiotice.

Dozele de antibiotice sunt mult mai mari n cazul infeciilor SNC dect n cazul altor localizri.

Este indicat consultul unui specialist n boli infecioase n cazul n care antibioticul de ales nu poate fi
folosit sau germenul cauzal este rezistent la tratamentul obinuit.

Meningita. Tratament empiric


Organismul gazd Agentul patogen Antibiotic de ales Alternativ (Alergie la
Penicilin)
Imunocompetent1 (sub Pneumococ, Vancomicin + Moxifloxacin2 +
50 ani) Meningococ, H. Ceftriaxon Vancomicin
Influenzae
Imunocompetent Pneumococ, Listeria, Vancomicin + Moxifloxacin2 +
(peste 50 ani) Meningococ, H. Ceftriaxon + Vancomicin +
Influenzae, Streptococ Ampicilin TMP/SMZ3
de grup B

Avertisment: Acest algoritm reprezint o recomandare de abord al pacientului n urgen, dar nu nlocuiete judecata clinic impus de specificul fiecrui caz 7/23

Acest material a fost realizat n cadrul proiectului mbuntirea calitii serviciilor spitaliceti i prespitaliceti de medicin de
urgen prin dezvoltarea i implementarea unui program de formare, proiect co-finanat printr-un grant din partea Elveiei prin
intermediul Contribuiei Elveiene pentru Uniunea Europeana extins. Proiectul s-a derulat n baza Acordului-cadru ntre Consiliul
Federal Elveian, reprezentat prin Agenia Elveian de Dezvoltare i Cooperare i Guvernul Romniei, prin Ministerul Finanelor
Publice i Ministerul Sntii, fiind implementat de ctre Centrul pentru Politici i Servicii de Sntate (CPSS), n calitate de Agenie
MINISTERUL SNTII executiv.
1
A
NE
IU
Organismul gazd Agentul patogen Antibiotic de ales Alternativ (Alergie la
Penicilin)
RS
16
Imunitate deprimat4 Pneumococ, Listeria, Vancomicin + Vancomicin + VE 2 0
Meningococ, H. Cefepim + Ampicilin TMP/SMZ +
Influenzae, Gram Ciprofloxacin
negativi
Dup TCC penetrante Pneumococ (dac Vancomicin + Vancomicin +
sau intervenii exist scurgere de Cefepim Ciprofloxacin
neurochirugicale LCR), H. Influenzae,
Stafilococi, Gram-
negativi
unt infectat Stafilococ auriu, Vancomicin + Vancomicin +
Stafilococi coagulazo- Cefepim Ciprofloxacin
negativi, Gram negativi
1
Legend: Se recomand administrarea de dexametazon; adugarea dexametaxonei se recomand la toi pacienii aduli
suspectai de meningit pneumococcic (majoritatea pacienilor); dozele sunt de 0,15 mg/kg la fiecare 6 h pe cale i.v., timp
de 2-4 zile; prima doz se va administra cu 10-20 minute nainte sau concomitent cu prima doz de antibiotic; administrarea
de antibiotice nu trebuie s ntrzie administrarea de dexametazon; dexametazona nu va fi administrat la cei la care deja
s-au administrat antibiotice; se va continua cu dexametazon numai dac germenii din LCR sunt diplococi Gram pozitivi
(Diplococcus pneumoniae) sau n culturile din LCR sau snge cresc tulpini de Streptococcus pneumoniae;

2
se recomand consultul alergologic n vederea efecturii curei de desensibilizare la penicilin;

3
TMP-SMZ = trimetoprim-sulfametoxazol, raport de 1:5 (TMP:SMZ);

4
Imunitate deprimat (pacient imunocompromis) nseamn: transpland de organ solid, transplant de mduv n ultimul an,
leucemie sub tratament sau neutropenie;

Meningita. Tratament specific (agent etiologic identificat)


Este recomandat consultul de specialitate boli infecioase (BI)

Germenul cauzal Antibiotic de ales Alternativ n caz de alergie la


Penicilin (consul alergologic n
vederea testrii cutanate a
alergiei +/- desensibilizare

S. pneumoniae (CMI pentru PN Penicilin sau Ceftriaxon Vancomicin sau Moxifloxacin


< 0,06 mcg/ml) i/sau sau Linesolid
Ceftiaxon (CMI < 0,5 mcg/ml)

S. pneumoniae (CMI pentru PN Ceftriaxon Moxifloxacin sau Linesolid


> 1 mcg/ml) i Ceftiaxon (CMI
< 1 mcg/ml); Recomandat
consultul BI

S. pneumoniae (CMI pentru PN Ceftriaxon + Vancomicin + Moxifloxacin sau Linesolid


> 0,1-1 mcg/ml) i Ceftiaxon Rifampicin
(CMI 1 mcg/ml); Recomandat
consultul BI

Avertisment: Acest algoritm reprezint o recomandare de abord al pacientului n urgen, dar nu nlocuiete judecata clinic impus de specificul fiecrui caz 8/23

Acest material a fost realizat n cadrul proiectului mbuntirea calitii serviciilor spitaliceti i prespitaliceti de medicin de
urgen prin dezvoltarea i implementarea unui program de formare, proiect co-finanat printr-un grant din partea Elveiei prin
intermediul Contribuiei Elveiene pentru Uniunea Europeana extins. Proiectul s-a derulat n baza Acordului-cadru ntre Consiliul
Federal Elveian, reprezentat prin Agenia Elveian de Dezvoltare i Cooperare i Guvernul Romniei, prin Ministerul Finanelor
Publice i Ministerul Sntii, fiind implementat de ctre Centrul pentru Politici i Servicii de Sntate (CPSS), n calitate de Agenie
MINISTERUL SNTII executiv.
1
A
NE
SIU
Germenul cauzal Antibiotic de ales Alternativ n caz de alergie la R 16
Penicilin (consul alergologic n VE 2 0
vederea testrii cutanate a
alergiei +/- desensibilizare

N. meningitidis sensibil la PN Penicilin sau Ceftriaxon1 Consult BI


(CMI < 0,1 mcg/ml)

H. Influenzae (tulpini beta- Ampicilin sau Ceftriaxon Ciprofloxacin2


lactamazo-negative)

H. Inluenzae (tulpini beta- Ceftriaxon Ciprofloxacin2


lactamazo-pozitive)

Listeria Ampicilin +/- Gentamicin3 TMP-SMZ

Ps. aeruginosa Cefepima sau Meropenem Ciprofloxacin + Aztreonam

E. coli, K. Pneumoniae Ceftriaxona Aztreonam sau Ciprofloxacina


sau TMP-SMZ

Enterobacter spp. Meropenem TMP-SMZ sau Ciprofloxacin

S. aureu MSSA Oxacilin Vancomicin

S. aureu MRSA Vancomicin

Stafilococi coaulazo-negativi Oxacilin Vancomicin


(CMI de oxacilin </= 0,25)

Stafilococi coaulazo-negativi Vancomicin


(CMI de oxacilin > 0,25)

Enterococcus Ampicilin + Gentamicin Vancomicin + Gentamicin

Candida Amfotericina B

Cryptococcus Amfotericina B + Flucitozina


1
Legend: n cazul folosirii penicilinei, trebuie administrat o doz unic de 500 mg ciprofloxacin n vederea eradicrii
strii de purttor;

2
De luat n considerare desensiblizarea la beta-lactamice;

3
Gentamicina va fi administrat pe cale sistemic (i.m. sau i.v.), dar nu pe cale intratecal (n spaiul subarahnoidian);

Consideraii suplimentare
Indicaii de CT nainte de puncia lombar

1). Antecedente de boli ale SNC (tumori, AVC)

Avertisment: Acest algoritm reprezint o recomandare de abord al pacientului n urgen, dar nu nlocuiete judecata clinic impus de specificul fiecrui caz 9/23

Acest material a fost realizat n cadrul proiectului mbuntirea calitii serviciilor spitaliceti i prespitaliceti de medicin de
urgen prin dezvoltarea i implementarea unui program de formare, proiect co-finanat printr-un grant din partea Elveiei prin
intermediul Contribuiei Elveiene pentru Uniunea Europeana extins. Proiectul s-a derulat n baza Acordului-cadru ntre Consiliul
Federal Elveian, reprezentat prin Agenia Elveian de Dezvoltare i Cooperare i Guvernul Romniei, prin Ministerul Finanelor
Publice i Ministerul Sntii, fiind implementat de ctre Centrul pentru Politici i Servicii de Sntate (CPSS), n calitate de Agenie
MINISTERUL SNTII executiv.
2). Convulsii cu debut recent (</= 1 sptmn)
1
A
NE
3). Edem papilar

4). Alterarea contienei SIU


R 16
5). Deficit neurologic focal VE 2 0

Durata tratamentului
1). Se va sista terapia dac culturile din LCR, obinute nainte de antibioterapie, sunt negative timp de
48 h sau nu se evideniaz PMN n formula leucocitar (neutrofilie);

2). S. Pneumoniae 10-14 zile

3). N. Meningitidis 7 zile

4). Listeria 21 zile

5). H. Influenzae 7 zile

6). Bacili Gram-negativi 21 zile

n cazul alterrii statusului mental, se va lua n considerare monitorizarea presiunii intracraniene.

Dozele n cazul unor antibiotice i chimioterapice de sintez folosite n infecii


ale SNC (inclusiv meningit bacterian)
Ampicilina: 2 g pe cale i.v. la fiecare 4 h

Aztreonam: 2 g pe cale i.v. la fiecare 6 h

Ceftriaxona: 2 g pe cale i.v. la fiecare 12 h

Cefepima: 2 g pe cale i.v. la fiecare 8 h

Ciprofloxacin: 400 mg pe cale i.v. la fiecare 8 h (doze stabilite pe baza unor informaii incomplete)

Gentamicina: 5-7 mg/kg pe cale i.v la fiecare 24 h

Moxifloxacina: 400 mg pe cale i.v. la fiecare 24 h (doz unic pe zi)

Meropenem: 2 g pe cale i.v. la fiecare 8 h

Metronidazol: 500 mg pe cale i.v. la fiecare 6 h

Oxacilin: 2 g pe cale i.v. la fiecare 4 h

Penicilina G (Benzilpenicilina): 4 mil UI pe cale i.v. la fiecare 4 h (24 mil UI pe zi, fracionate n 6 doze
egale)

Rifampicina: 600 mg pe cale i.v. la fiecare 12-24 h

TMP-SMZ: 5 mg TMP (Trimetoprim)/kg pe cale i.v. la fiecare 6 h


Avertisment: Acest algoritm reprezint o recomandare de abord al pacientului n urgen, dar nu nlocuiete judecata clinic impus de specificul fiecrui caz 10/23

Acest material a fost realizat n cadrul proiectului mbuntirea calitii serviciilor spitaliceti i prespitaliceti de medicin de
urgen prin dezvoltarea i implementarea unui program de formare, proiect co-finanat printr-un grant din partea Elveiei prin
intermediul Contribuiei Elveiene pentru Uniunea Europeana extins. Proiectul s-a derulat n baza Acordului-cadru ntre Consiliul
Federal Elveian, reprezentat prin Agenia Elveian de Dezvoltare i Cooperare i Guvernul Romniei, prin Ministerul Finanelor
Publice i Ministerul Sntii, fiind implementat de ctre Centrul pentru Politici i Servicii de Sntate (CPSS), n calitate de Agenie
MINISTERUL SNTII executiv.
1
A
Vancomicin: 25-35 mg/kg (D de atac) pe cale i.v., urmat de 15-20 mg/kg pe cale i.v. la fiecare 8-12 NE
h (minimm 1 g la fiecare 12 h); se va urmri meninerea unei concentraii plasmatice a vancomicinei SIU
R 16
n jur de 20 mcg/ml;
VE 2 0
Meningita bacterian n pediatrie
Incidena meningitei bacteriene pe categorii de vrst (raportat la 100 000 locuitori)

Vrsta Hemophilus Streptococcus Neisseria Streptococi de Listeria


influenzae pneumoniae meningitidis grup B

< 1 lun 0 15,7 0 125,0 39,2

1-23 luni 0,7 6,6 4,5 2,8 0

2-29 ani 0,1 0,5 1,1 0,1 0,04

Antibioterapia n cazul meningitei bacteriene la copil (dup perioada de nou-


nscut)
Etiologia: Streptococcus pneumoniae (pneumocococul)

ntruct pneumococul prezint o rezisten crescut la penicilin, regimurile actuale recomad:

Copii peste 3 luni

Cefotaxima: 225-335 mg/kg/zi, fracionate n 3-4 doze (la 6-8 h interval) sau

Ceftriaxona: 100 mg/kg/zi, fracionate n 2 doze (la 12 h interval)

n cazul copiilor de 1-3 luni va fi adugat

Ampicilina: 400 mg/kg/zi, fracionate n 4 doze (la 6 h interval); ampicilina este recomandat n cazul
unei meningite produse (posibil) de Listeria monoccytogenes sau prezenei unei infecii enterococice.

Vancomicina + Ceftriaxon (Cefotaxim); este o asociere preferat, datorit rezistenei crescute la


penicilin i cefalosporine de gene 3 a pneumococilor; asocierea este recomandat ca terapie
empiric, pn la descoperirea etiologiei i a sensibilitii germenului cauzal;

Vancomicina: 60 mg/kg/zi, fracionat n 4 doze egale;

n cazul rezistenei la cefalosporine sau n cazul alergiei la cefalosporine:

Vancomicina va fi asociat cu Rifampicina (20 mg/kg/zi, fracionate n 2 doze)

La cei care nu tolereaz vancomicina:

Meropenem: 120 mg/kg/zi, fracionat n 3 doze (la 8 h interval), singur sau n combinaie cu alte
antibiotice.

Rezistena antimicrobian
Avertisment: Acest algoritm reprezint o recomandare de abord al pacientului n urgen, dar nu nlocuiete judecata clinic impus de specificul fiecrui caz 11/23

Acest material a fost realizat n cadrul proiectului mbuntirea calitii serviciilor spitaliceti i prespitaliceti de medicin de
urgen prin dezvoltarea i implementarea unui program de formare, proiect co-finanat printr-un grant din partea Elveiei prin
intermediul Contribuiei Elveiene pentru Uniunea Europeana extins. Proiectul s-a derulat n baza Acordului-cadru ntre Consiliul
Federal Elveian, reprezentat prin Agenia Elveian de Dezvoltare i Cooperare i Guvernul Romniei, prin Ministerul Finanelor
Publice i Ministerul Sntii, fiind implementat de ctre Centrul pentru Politici i Servicii de Sntate (CPSS), n calitate de Agenie
MINISTERUL SNTII executiv.
1
A
Rezistena la penicilin a Str. Pneumoniae (n SUA): 46% NE
SIU
R 16
VE
Rezistena la cefalosporine de gen 3-a: 25%, n unele zone
2 0
Rezistena nu este una indus de producerea de beta-lactamaze (deci, inhibitorii de beta-lactamaz
nu sunt eficace);

Va fi testat sensibilitatea pneumococilor la: penicilin, cefalosporine, vancomicin, meropenem i


rifampicin; cazurile rezistente la cefalosporine i vancomicin vor fi raportate la departamentul de
sntate public;

Rezistena N. Meningitidis la penicilin: n SUA 5%, pe cnd n Spania au fost raportate procente de
20-40%;

Ceftriaxona i cefotaxima sunt cefalosporine de gen. 3-a cu spectru larg de aciune, pe germeni
Gram-pozitivi i Gram-negativi. Ptrund bine prin meninge i manifest o foarte bun aciune
bactericid asupra LCR. Ceftriaxona are un T1.2 de circa 12-24 h (mare), deci, n meningit se poate
administra n doze fracijnate la 12 h. Ca efecte adverse la copii s-a notat diaree i pseudolitiaz
biliar. Ceftriaxona deplaseaz bilirubina de pe proteinele plasmatice (albumina), astfel nct va fi
evitat n cazuri de hiperbilirubinemie. Alte cefalosporine, nafara cefotaximei i ceftriaxonei, au o
aciune foarte slab fa de Str. Pneumoniae, astfel c nu sunt indicate n meningita cu aceast
etiologie.

Durata tratamentului depinde de agentul cauzal i de rspunsul clinic:

Minim 10 zile n cazul meningitei produse de Str. Pneumoniae

Minim 7 zile n cazul N. Meningitidis

Minim 3 sptmni n cazul meningitei cu bacili Gram-negativi

Endocardita bacterian (EB)


Endocardita bacterian (sau endocardita infecioas) poate fi definit ca o infecie localizat la nivelul
suprafeei endocardului. Leziunile caracteristice ale acestei infecii sunt vegetaiile. Acestea se
prezint ca o mas amorf, de dimensiuni variabile, care conine fibrin, plcue sanguine, flor
microbian abundent i un infiltrat moderat cu celule inflamatoare. Cel mai adesea sunt afectate
valvele, ns infecia poate afecta i zonele defectelor septale, cordajele tendinoase i chiar peretele
endocardial (progresia infeciei nspre miocard).

n prezentul ghid vom utiliza frecvent o clasificare simpl a endocarditelor, astfel:

1). Endocardit pe valve naturale (native), EVN i

2). Endocardit pe valve protezate (prin corecie chirurgical), EVP

Avertisment: Acest algoritm reprezint o recomandare de abord al pacientului n urgen, dar nu nlocuiete judecata clinic impus de specificul fiecrui caz 12/23

Acest material a fost realizat n cadrul proiectului mbuntirea calitii serviciilor spitaliceti i prespitaliceti de medicin de
urgen prin dezvoltarea i implementarea unui program de formare, proiect co-finanat printr-un grant din partea Elveiei prin
intermediul Contribuiei Elveiene pentru Uniunea Europeana extins. Proiectul s-a derulat n baza Acordului-cadru ntre Consiliul
Federal Elveian, reprezentat prin Agenia Elveian de Dezvoltare i Cooperare i Guvernul Romniei, prin Ministerul Finanelor
Publice i Ministerul Sntii, fiind implementat de ctre Centrul pentru Politici i Servicii de Sntate (CPSS), n calitate de Agenie
MINISTERUL SNTII executiv.
Tratamentul endocarditei pe valve native (E.V.N.) 1
A
NE
Precizri iniiale (note):
SIU
R 16
a). Este preferabil folosirea penicilinei n locul vancomicinei, dac tulpinile microbiene sunt sensibile
VE 2 0
i nu exist alergie la penicilin. De luat serios n considerare desensibilizarea celor alergici.

b). De solicitat consultul boli infeciose n cazul afectrii inimii stngi (EB stng) i n cazul
endocarditei pe valve prostetice, mai ales n cazurile n care antibioticul preferat (de ales) nu poate fi
folosit sau germenii microbieni sunt rezisteni la tratamentul obinuit.

c). Monitorizarea tratamentului:

Vancomicin: conc.pl.const: 15-20 mcg/ml

Gentamicin (pentru efectul sinergic pe germeni Gram-pozitiv):

Dozarea zilnic: sub 1 mcg/ml

Dozarea clasic, la 8 h interval: conc.pl.max. 3-4 mcg/ml; conc.pl.constant: sub 1 mcg/ml

Tabel 1.1. Tratamentul E.V.N. produs de Str. Viridans sensibil la penicilin i Str. Bovis (CMI sub
0,1 mcg/ml)

Antibiotic Doza i calea de administrare Durata tratamentului

Penicilina G (Benzilpenicilina) 12-18 mil UI/24 h pe cale i.v., 4 sptmni


fie coninuu i.v., fie fracionat n
6 doze egale (la 4 h)

Ceftriaxona (Rocephin) 2/zi n doz unic, pe cale i.v. 4 sptmni


sau i.m

PenicilinaG 12-18 mil UI/24 h pe cale i.v., 2 sptmni


fie continuu i.v., fie fracionat n
+ 6 doze egale (la 4 h)

Gentamicin 1mg/kg i.m. sau i.v. la fiecare 8 2 sptmni


h (3 mg/kg/zi, fracionat n 3
doze egale)

Vancomicina 30 mg/kg/24 h, fracionate n 2 4 sptmni


doze egale (la fiecare 12 h); nu
se vor depi 2 g/zi

Avertisment: Acest algoritm reprezint o recomandare de abord al pacientului n urgen, dar nu nlocuiete judecata clinic impus de specificul fiecrui caz 13/23

Acest material a fost realizat n cadrul proiectului mbuntirea calitii serviciilor spitaliceti i prespitaliceti de medicin de
urgen prin dezvoltarea i implementarea unui program de formare, proiect co-finanat printr-un grant din partea Elveiei prin
intermediul Contribuiei Elveiene pentru Uniunea Europeana extins. Proiectul s-a derulat n baza Acordului-cadru ntre Consiliul
Federal Elveian, reprezentat prin Agenia Elveian de Dezvoltare i Cooperare i Guvernul Romniei, prin Ministerul Finanelor
Publice i Ministerul Sntii, fiind implementat de ctre Centrul pentru Politici i Servicii de Sntate (CPSS), n calitate de Agenie
MINISTERUL SNTII executiv.
1
A
Tabel 1.2. Tratamentul E.V.N produse de tulpini de Str. Viridans i Str. Bovis relativ rezistente la
NE
penicilin (CMI > 1 mcg/ml i < 0,5 mcg/ml)
SIU
R 16
Antibiotic Doza i calea de administrare Durata tratamentului VE 2 0
PenicilinaG 18 mil UI/24 h pe cale i.v., fie 4 sptmni
continuu i.v., fie fracionat n 6
+ doze egale (la 4 h)

Gentamicin 1mg/kg i.m. sau i.v. la fiecare 8 2 sptmni


h (3 mg/kg/zi, fracionat n 3
doze egale)

Vancomicina 30 mg/kg/24 h, fracionate n 2 4 sptmni


doze egale (la fiecare 12 h); nu
se vor depi 2 g/zi

Tabel 1.3. Tratamentul standard n caz de endocardit produs de enterococi*

Antibiotic Doza i calea de administrare Durata tratamentului

Penicilina G 18-30 mil UI/24 h pe cale i.v., 4-6 sptmni


fie continuu i.v., fie fracionat n
+ 6 doze egale (la 4 h)

Gentamicin 1mg/kg i.m. sau i.v. la fiecare 8 4-6 sptmni


h (3 mg/kg/zi, fracionat n 3
doze egale)

Ampicilina 12 g/24 h pe cale i.v., fie 4-6 sptmni


continuu i.v., fie fracionat n 6
+ doze egale (la 4 h)

Gentamicina 1mg/kg i.m. sau i.v. la fiecare 8 4-6 sptmni


h (3 mg/kg/zi, fracionat n 3
doze egale)

Vancomicina** 30 mg/kg/24 h, fracionate n 2 4-6 sptmni


doze egale (la fiecare 12 h); nu
+ se vor depi 2 g/zi

Gentamicina 1mg/kg i.m. sau i.v. la fiecare 8 4-6 sptmni


h (3 mg/kg/zi, fracionat n 3
doze egale)

*
Dozele sunt pentru pacieni cu funcie renal normal

Avertisment: Acest algoritm reprezint o recomandare de abord al pacientului n urgen, dar nu nlocuiete judecata clinic impus de specificul fiecrui caz 14/23

Acest material a fost realizat n cadrul proiectului mbuntirea calitii serviciilor spitaliceti i prespitaliceti de medicin de
urgen prin dezvoltarea i implementarea unui program de formare, proiect co-finanat printr-un grant din partea Elveiei prin
intermediul Contribuiei Elveiene pentru Uniunea Europeana extins. Proiectul s-a derulat n baza Acordului-cadru ntre Consiliul
Federal Elveian, reprezentat prin Agenia Elveian de Dezvoltare i Cooperare i Guvernul Romniei, prin Ministerul Finanelor
Publice i Ministerul Sntii, fiind implementat de ctre Centrul pentru Politici i Servicii de Sntate (CPSS), n calitate de Agenie
MINISTERUL SNTII executiv.
1
A
NE
SIU
R
**
Cefalosporinele nu reprezint alternativ n caz de alergie la penicilin/ampicilin
16
Tabel 1.4. Tratamentul E.V.N. produs de stafilococi VE 2 0

Antibiotic Doza i calea de administrare* Durata tratamentului

1). Stafilococi M-sensibili

Nafcilin sau Oxacilin 2 g i.v la fircare 4 h 4-6 sptmni

Eventual + Gentamicin 1 mg/kg i.m. sau i.v la 8 h 3-5 zile

Cefazolina** (sau alt 2 g i.v. la 8 h 4-6 sptmni


cefalosporin de gen 1, n doze
echivalente)

Eventual + Gentamicin 1 mg/kg i.m. sau i.v. la 8 h 3-5 zile

Vancomicin** 30 mg/kg/24 h, fracionate n 2 4-6 sptmni


doze egale (la fiecare 12 h); nu
se vor depi 2 g/zi

2). Stafilococi M-rezisteni

Vancomicin 30 mg/kg/24 h, fracionate n 2 4-6 sptmni


doze egale (la fiecare 12 h); nu
se vor depi 2 g/zi
*
Dozele sunt pentru pacieni cu funcie renal normal
**
Cefazolina sau alte cefalosporine de gen 1 sau vancomicina pot fi folosite n ca zde alergie la penicilin

Tratamentul endocarditei pe valve prostetice (E.V.P.)


Tabel 2.1. Tratamentul E.V.P. (sau alte materiale prostetice) cauzate de stafilococ

Antibiotic Doza i calea de administrare* Durata tratamentului

1). Regim pentru stafilococi M-


rezisteni

Vancomicina 30 mg/kg/24 h, fracionate n 2 6 sptmni


doze egale (la fiecare 12 h); nu
+ se vor depi 2 g/zi
Rifampicina i 300 mg p.o. la fiecare 8 h 6 sptmni

Gentamicina** 1 mg/kh i.m. sau i.v. la fiecare 8 2 sptmni


h

Avertisment: Acest algoritm reprezint o recomandare de abord al pacientului n urgen, dar nu nlocuiete judecata clinic impus de specificul fiecrui caz 15/23

Acest material a fost realizat n cadrul proiectului mbuntirea calitii serviciilor spitaliceti i prespitaliceti de medicin de
urgen prin dezvoltarea i implementarea unui program de formare, proiect co-finanat printr-un grant din partea Elveiei prin
intermediul Contribuiei Elveiene pentru Uniunea Europeana extins. Proiectul s-a derulat n baza Acordului-cadru ntre Consiliul
Federal Elveian, reprezentat prin Agenia Elveian de Dezvoltare i Cooperare i Guvernul Romniei, prin Ministerul Finanelor
Publice i Ministerul Sntii, fiind implementat de ctre Centrul pentru Politici i Servicii de Sntate (CPSS), n calitate de Agenie
MINISTERUL SNTII executiv.
1
A
NE
Antibiotic Doza i calea de administrare* Durata tratamentului

SIU
R 16
2). Regim pentru stafilococi M-
VE 2 0
sensibili

Nafcilina sau Oxacilina 2 g i.v. la fiecare 4 h 6 sptmni

Rifampicina i Gentamicina** 300 mg p.o. la fiecare 8 h 6 sptmni

1 mg/kh i.m. sau i.v. la fiecare 8 2 sptmni


h

*
Dozele pentru pacieni cu funcie renal normal

**
Se va adminsitra n primele 2 sptmni de tratament

Tabel 2.2. Tratamentul endocarditei cauzate de H.A.C.EK.* (microorganisme)

Antibiotic Doza i calea de administrare Durata tratamentului

Ceftriaxona** 2 g n doz unic/zi, pe cale i.m. 4 sptmni


sau i.v.

Ampicilina 12 g/24 h pe cale i.v. continuu 4 sptmni


sau fracionat n 6 doze egale
+ (la 4h interval)
Gentamicina 1 mg/kh i.m. sau i.v. la fiecare 8 4 sptmni
h
*
HACEK microorganisme: Hemphilus parainfluenzae, Hemophilus aphorphilus, Actinobacillus actinomycetecomitans,
cardiobacterium aphorophilus, Eikenella corrodens i Kingella

**
Ceftriaxona poate fi nlocuit de cofotaxim sau ceftizoxim, n doze comprabile (echivalente)

Endocardita bacterian la copil

Semne i simptome prezente la copii cu endocardit bacterian


Semne/simptome Inciden (%)

Febr 56-100

Anorexie/scderea apetitului, scdere ponderal 8-83

Indispoziie 40-79

Artralgii 16-38

Avertisment: Acest algoritm reprezint o recomandare de abord al pacientului n urgen, dar nu nlocuiete judecata clinic impus de specificul fiecrui caz 16/23

Acest material a fost realizat n cadrul proiectului mbuntirea calitii serviciilor spitaliceti i prespitaliceti de medicin de
urgen prin dezvoltarea i implementarea unui program de formare, proiect co-finanat printr-un grant din partea Elveiei prin
intermediul Contribuiei Elveiene pentru Uniunea Europeana extins. Proiectul s-a derulat n baza Acordului-cadru ntre Consiliul
Federal Elveian, reprezentat prin Agenia Elveian de Dezvoltare i Cooperare i Guvernul Romniei, prin Ministerul Finanelor
Publice i Ministerul Sntii, fiind implementat de ctre Centrul pentru Politici i Servicii de Sntate (CPSS), n calitate de Agenie
MINISTERUL SNTII executiv.
1
A
NE
Semne/simptome Inciden (%)

SIU
Tulburri gastro-intestinale 9-36 R 16
VE 2 0
Dureri toracice 5-20

Insuficien cardiac 9-47

Splenomegalie 36-67

Peteii 10-50

Embolii 14-50

Suflu schimbat/apariia de novo a unui suflu 9-44

Noduli Osler 7-8

Petele Roth 0-6

Hemoragii 0-10

Teste paraclinice modificate n endocardita la copil


Parametru/test Inciden (%)

Creteri ale VSH 71-94

Factorul reumatoid pozitiv 25-55

Anemie 19-79

Hemoculturi pozitive 68-98

Hematurie 28-47

Etiologia endocarditei infecioase la copii


Germeni cauzali Incidena (%)

Streptococi

1). Viridans 17-72

2). Enterococ 0-12

3). Pneumococ 0-21

4). Beta-hemolitic 0-8

Avertisment: Acest algoritm reprezint o recomandare de abord al pacientului n urgen, dar nu nlocuiete judecata clinic impus de specificul fiecrui caz 17/23

Acest material a fost realizat n cadrul proiectului mbuntirea calitii serviciilor spitaliceti i prespitaliceti de medicin de
urgen prin dezvoltarea i implementarea unui program de formare, proiect co-finanat printr-un grant din partea Elveiei prin
intermediul Contribuiei Elveiene pentru Uniunea Europeana extins. Proiectul s-a derulat n baza Acordului-cadru ntre Consiliul
Federal Elveian, reprezentat prin Agenia Elveian de Dezvoltare i Cooperare i Guvernul Romniei, prin Ministerul Finanelor
Publice i Ministerul Sntii, fiind implementat de ctre Centrul pentru Politici i Servicii de Sntate (CPSS), n calitate de Agenie
MINISTERUL SNTII executiv.
1
A
NE
Germeni cauzali Incidena (%)
SIU
R 16
Stafilococi
VE 2 0
1). Staphylococcus aureus 5-40

2). Staphylococcus epidermidis 0-15

Bacili Gram-negativi 0-15

Fungi 0-10

Diveri germeni 0-10

Culturi negative 2-32

Antibioterapia la copii cu endocardit bacterian


Antibiotic Doza (mg/kg/zi), (UI/kg/zi) Intervalul dintre doze

Penicilina G (sare sodic) 200 000-300 000 UI La fiecare 4 h

Ampicilina (sare sodic) 200-300 mg La 4-6 h

Cefazolina 100 mg La 6-8 h

Ceftriaxona 75-100 mg La 12-24 h

Gentamicin (sulfat) 3-7,5 mg La fiecare 8 h

Nafcilina (sare sodic) 100-200 mg (max. 12 g) La fiecare 4-6 h

Oxacilina (sare sodic) 100-200 mg (max. 12 g) La fiecare 4-6 h

Rifampicina 20 mg La fiecare 8-12 h

Vancomicin (clorhidrat) 30-60 mg La fiecare 6-12 h

Profilaxia sau non-profilaxia endocarditei bacteriene

I. Boli cardiace asociate endocarditei bacteriene


I.A. Profilaxia endocarditei ESTE recomandat

1). Categorii aflate la risc nalt

Proteze valvulare cardiace inclusiv proteze valvulare biologice sau autogref (homogref)
Avertisment: Acest algoritm reprezint o recomandare de abord al pacientului n urgen, dar nu nlocuiete judecata clinic impus de specificul fiecrui caz 18/23

Acest material a fost realizat n cadrul proiectului mbuntirea calitii serviciilor spitaliceti i prespitaliceti de medicin de
urgen prin dezvoltarea i implementarea unui program de formare, proiect co-finanat printr-un grant din partea Elveiei prin
intermediul Contribuiei Elveiene pentru Uniunea Europeana extins. Proiectul s-a derulat n baza Acordului-cadru ntre Consiliul
Federal Elveian, reprezentat prin Agenia Elveian de Dezvoltare i Cooperare i Guvernul Romniei, prin Ministerul Finanelor
Publice i Ministerul Sntii, fiind implementat de ctre Centrul pentru Politici i Servicii de Sntate (CPSS), n calitate de Agenie
MINISTERUL SNTII executiv.
1
A
NE
Endocardit n antecedente

Malformaii congenitale cardiace cianogene complexe (de exemplu, ventricul unic, transpoziia de SIU
R 16
VE
vase mari, tetralogia Fallot)
2 0
unt chirugical ntre artera pulmonar i circulaia sistemic

2). Categorii aflata la risc mediu

Majoritatea celorlalte malformaii congenitale (nafara celor menionate mai sus sau care vor urma)

Disfuncie valvular dobndit (de exemplu dup cardit reumatismal)

Cardiomiopatie hipertrofic

Prolaps de valvul mitral cu regurgitare mitral, valvule mici ngroate (brbai peste 45 ani fr
regurgitare, regurgitare indus de efort) sau ambele

I.B. Profilaxia endocarditei NU este recomandat

Categorii de risc neglijabil (un risc nu mai mare dect n populaia general)

Defect septal atrial de tip secundum izolat

Corectarea chirurgical a defectului de sept atrial, defectului de sept ventricular sau a canalului
arterial persistent

Bypass aorto-coronarian anterior

Prolaps de valvul mitral fr regurgitare

Suflu anterior, funcional sau fr semnificaie hemodinamic

Boal Kawasaki n antecedente fr disfuncie valvular

Febr reumatic n antecedente fr disfuncie valvular

Implant de pacemaker cardiac (intravascular sau epicardic) i implant de defibrilator

II. Alte proceduri (nafara celor stomatologice) i profilaxia endocarditei


II.A. Profilaxia endocarditei ESTE recomandat

Aparatul respirator

1). Amigdalectomie, adenoidectomie sau ambele

2). Intervenii chirurgicale care implic mucoasa cilor respiratorii

3). Bronhoscopie cu tub rigid

Avertisment: Acest algoritm reprezint o recomandare de abord al pacientului n urgen, dar nu nlocuiete judecata clinic impus de specificul fiecrui caz 19/23

Acest material a fost realizat n cadrul proiectului mbuntirea calitii serviciilor spitaliceti i prespitaliceti de medicin de
urgen prin dezvoltarea i implementarea unui program de formare, proiect co-finanat printr-un grant din partea Elveiei prin
intermediul Contribuiei Elveiene pentru Uniunea Europeana extins. Proiectul s-a derulat n baza Acordului-cadru ntre Consiliul
Federal Elveian, reprezentat prin Agenia Elveian de Dezvoltare i Cooperare i Guvernul Romniei, prin Ministerul Finanelor
Publice i Ministerul Sntii, fiind implementat de ctre Centrul pentru Politici i Servicii de Sntate (CPSS), n calitate de Agenie
MINISTERUL SNTII executiv.
1
A
NE
Aparatul digestiv1

SIU
1). Scleroza varicelor esofagiene
R 16
2). Dalataii ale stenozelor (stricturi) esofagiene)
VE 2 0

3). Colangiografie retrograd endoscopic la pacieni cu obstrucie biliar

4). Chirurgia cilor biliare

5). Intervenii chirurgicale ce implic mucoasa intestinal

Aparatul genito-urinar

1). Chirurgia prostatei

2). Cistoscopie

3). Dilatarea ureteral

II.B. Profilaxia endocarditei NU este recomandat

Aparatul respirator

1). Intubaia oro-traheal (IOT)

2). Bronhoscopia cu tub flexibil, cu sau fr biopsie2

3). Timpanostomie cu inseria de tub

Aparatul digestiv

1). Ecocardiografie transesofagian2

2). Endoscopie digestiv, cu sau fr biopsie gastrointestinal

Aparatul genito-urinar

1). Histerectomie vaginal2 (pe cale transvaginal)

2). Naterea pe cale vaginal2

3). Intervenie cezarian

4). Infecii tisulare cauzate de cateterizarea uretrei, dilatarea uterin i chiuretajul, avortul
terapeutic, proceduri de sterilizare, inseria sau ndeprtarea dispozitivelor intrauterine

Alte proceduri

1). Cateterism cardiac, inclusiv plasarea unui balon de angioplastie

2). Implant de pacemaker, defibrilator sau stent coronarian

3). Incizie sau biopsie cutanat


Avertisment: Acest algoritm reprezint o recomandare de abord al pacientului n urgen, dar nu nlocuiete judecata clinic impus de specificul fiecrui caz 20/23

Acest material a fost realizat n cadrul proiectului mbuntirea calitii serviciilor spitaliceti i prespitaliceti de medicin de
urgen prin dezvoltarea i implementarea unui program de formare, proiect co-finanat printr-un grant din partea Elveiei prin
intermediul Contribuiei Elveiene pentru Uniunea Europeana extins. Proiectul s-a derulat n baza Acordului-cadru ntre Consiliul
Federal Elveian, reprezentat prin Agenia Elveian de Dezvoltare i Cooperare i Guvernul Romniei, prin Ministerul Finanelor
Publice i Ministerul Sntii, fiind implementat de ctre Centrul pentru Politici i Servicii de Sntate (CPSS), n calitate de Agenie
MINISTERUL SNTII executiv.
1
A
4). Circumcizie NE
SIU
1 Profilaxia este recomandat la cei aflai la risc nalt i este opional la pacienii aflai la risc mediu R 16
VE 2 0
2 Profilaxia este opional pentru pacienii aflai la risc nalt

Profilaxia antibiotic a endocarditei n cazul unor proceduri/intervenii (aduli i copii)

Proceduri stomatologice, orale, Antibiotic1 Regim, doze2


aparat respirator,
esofagiene/situaie clinic

Profilaxie general standard Amoxicilin Aduli: 2 g; Copii: 50 mg/kg; pe


cale oral cu 1 h nainte de
procedur.

Nu poate lua pe cale oral Ampicilin Aduli: 2 g pe cale i.v. sau i.m.;
medicamentul Copii: 50 mg/kg i.m. sau i.v.; n
decurs de 30 min, nainte de
procedur.

Alergie la peniciline 1). Clindamicin sau 1). Aduli: 600 mg; Copii: 20
mg/kg; pe cale oral, cu 1 h
nainte de procedur.
2).Cefalexin sau Cefadroxil sau 2). Aduli 2 g; Copii: 50 mg/kg;
pe cale oral cu 1 h nainte.

3).Azitromicin sau 3). Aduli: 500 mg; copii 15


Claritromicin mg/kg; pe cale oral, cu 1 h
nainte de procedur.

Alergie la penicilin i nu poate Clindamicin sau Aduli: 600 mg; Copii: 20 mg/kg
lua medicaie pe cale oral i.v.; n decurs de 30 min nainte
de procedur.
Cefazolin Aduli: 1 g; Copii: 25 mg/kg i.m.
sau i.v.; cu 30 min nainte de
procedur.

Avertisment: Acest algoritm reprezint o recomandare de abord al pacientului n urgen, dar nu nlocuiete judecata clinic impus de specificul fiecrui caz 21/23

Acest material a fost realizat n cadrul proiectului mbuntirea calitii serviciilor spitaliceti i prespitaliceti de medicin de
urgen prin dezvoltarea i implementarea unui program de formare, proiect co-finanat printr-un grant din partea Elveiei prin
intermediul Contribuiei Elveiene pentru Uniunea Europeana extins. Proiectul s-a derulat n baza Acordului-cadru ntre Consiliul
Federal Elveian, reprezentat prin Agenia Elveian de Dezvoltare i Cooperare i Guvernul Romniei, prin Ministerul Finanelor
Publice i Ministerul Sntii, fiind implementat de ctre Centrul pentru Politici i Servicii de Sntate (CPSS), n calitate de Agenie
MINISTERUL SNTII executiv.
1
A
NE
SIU
Proceduri genito-urinare i Antibiotic1 Regim, doze2 R 16
gastro-intestinale (nafara celor VE 2 0
esofagiene)/situaie clinic

Pacieni cu risc nalt Ampicilin plus Gentamicin Aduli: ampicilin 2 g i.m. sau
i.v. puls gentamicin 1,5 mg/kg
(maxim 120 mg) n decurs de 30
min nainte de a ncepe; dup 6
h, ampicilin 1 g i.m. sau i.v. sau
amoxicilin 1 g oral.

Copii: ampicilin 50 mg/kg i.m.


sau i.v. (nu mai mult de 2 g)
plus gentamicin 1,5 mg/kg cu
30 min nainte; dup 6 h,
ampicilin 25 mg/kg i.m sau i.v.
sau amoxicilin 25 mg/kg oral.

Pacieni cu risc nalt cu alergie Vancomicin plus Gentamicin Aduli: vancomicin 1 g n 1-2 h
la ampicilin/amoxicilin plus gentamicin (la fel ca mai
sus); perfuzia/injecia va fi
efectuat n 30 minute nainte
de procedur;

Copii: vancomicin 20 mg/kg i.v.


n 1-2 h plus gentamicin
(dozele menionate);
perfuzia/injecia va fi efectuat
n 30 minute nainte de
procedur.

Pacini cu risc mediu Amoxicilin sau ampicilin Aduli: amoxicilin 2 g oral 1 h


nainte de procedur sau
ampicilin 2 g i.m. sau i.v. n
decurs de 30 min nainte.

Copii: amoxicilin 50 mg/kg oral


1 h nainte de procedur sau
ampicilin 50 mg/kg i.m. sau i.v.
n decurs de 30 min nainte de
procedur.

Avertisment: Acest algoritm reprezint o recomandare de abord al pacientului n urgen, dar nu nlocuiete judecata clinic impus de specificul fiecrui caz 22/23

Acest material a fost realizat n cadrul proiectului mbuntirea calitii serviciilor spitaliceti i prespitaliceti de medicin de
urgen prin dezvoltarea i implementarea unui program de formare, proiect co-finanat printr-un grant din partea Elveiei prin
intermediul Contribuiei Elveiene pentru Uniunea Europeana extins. Proiectul s-a derulat n baza Acordului-cadru ntre Consiliul
Federal Elveian, reprezentat prin Agenia Elveian de Dezvoltare i Cooperare i Guvernul Romniei, prin Ministerul Finanelor
Publice i Ministerul Sntii, fiind implementat de ctre Centrul pentru Politici i Servicii de Sntate (CPSS), n calitate de Agenie
MINISTERUL SNTII executiv.
1
A
NE
SIU
R 16
Proceduri genito-urinare i Antibiotic1 Regim, doze2 VE 2 0
gastro-intestinale (nafara celor
esofagiene)/situaie clinic

Pacieni cu risc mediu alergici la Vancomicin Aduli: vancomicin 1 g i.v. n 1-


amoxicilin/ampicilin 2 h; perfuzia va fi terminat n
decurs de 30 minute nainte de
procedur.

Copii: vancomicin 20 mg/kg i.v.


n 1-2 h; perfuzia va fi gata cu
30 min nainte de a ncepe
procedura.

1 Doza total la copii nu va depi doza de la aduli

2 Nu este recomandabil o a doua doz n cazul vancomicinei sau gentamicinei

Bibliografie
Dellinger, RP, Carlet JM Masur H, Surviving Sepsis Campaign Guidelines for management of severe sepsis and
septic shock, Crit Care med 2004; 32:858
Verhoef J, Hustinx WM, Frasa H, Hoepelman AI, Issue in the adjunct therapy of severe sepsis, J. Antimicrob
Chemother 1996; 38: 167
Sibbad WJ, Vincent JL, Round table conference on clinical trials for treatment of sepsis, Crit Care Med 1995; 23:
394
Garnacho-Montero JM, Garcia-Garmendia JL, Impact of adequate empirical antibiotic therapy on the outcome
of patients admitted to intensive care unit with sepsis, Crit care med 2003; 31: 2742
Harbarth S, Garbino J, Pgin J, Inappropriate initial antimicrobial therapy and its effect on survival in a clinical
trial of immunomodulating therapy for severe sepsis, Am J Med 2003; 115: 529
Kumar A, Roberts D, Wood KE, Duration of hypotension before initiation of effective antimicrobial therapy is
the critical determinant of survival in human septic shock, Crit care med 2006; 34: 1589
McDonald JR, Friedman ND, Stout JE, Risk factors for ineffective therapy in patients with bloodstream
infection, Arch Intern Med 2005
Miller LG, Perdreau-Remington F, Rieg G, Necrotizing fasciitis caused by community-Associated methicillin-
resistant Staphylococcus aureus in Los angeles, N Engl J Med 2005; 352:1445
Fridkin SK, Hageman JC, Morrison M, Methicillin-resistant Staphylococcus aureus in three communities, N Engl
J Med 2005; 352: 1436
Laurence L. Brunton, John S. Lazo, Keith L. Parker, Goodman & Gilman's, The pharmacological basis of
therapeutics, Eleventh Edition, Mc Graw Hill, 2006, 12th Edition, 2011
Katzung, Bertram G., Basic & Clinical Pharmacology, Tenth Edition, Mc Graw Hill, 2007, 12th Edition, 2012
Eugene Braunwald, Heart Disease, A Textbook of Cardiovascular Medicine, Saunders 2005
Julia A. McMillan, Oski' s Pediatrics: Principles & Practice, Lippincott Williams & Wilkins, 2006
http://www.hopkinsmedicine
Avertisment: Acest algoritm reprezint o recomandare de abord al pacientului n urgen, dar nu nlocuiete judecata clinic impus de specificul fiecrui caz 23/23

Acest material a fost realizat n cadrul proiectului mbuntirea calitii serviciilor spitaliceti i prespitaliceti de medicin de
urgen prin dezvoltarea i implementarea unui program de formare, proiect co-finanat printr-un grant din partea Elveiei prin
intermediul Contribuiei Elveiene pentru Uniunea Europeana extins. Proiectul s-a derulat n baza Acordului-cadru ntre Consiliul
Federal Elveian, reprezentat prin Agenia Elveian de Dezvoltare i Cooperare i Guvernul Romniei, prin Ministerul Finanelor
Publice i Ministerul Sntii, fiind implementat de ctre Centrul pentru Politici i Servicii de Sntate (CPSS), n calitate de Agenie
MINISTERUL SNTII executiv.