ANATOMIE DU RECTUM (PARTIE 5)

I- Description gnrale
Le rectum est la partie terminale de lintestin avec 2 parties distinctes dans la pathologie et la
smiologie :
- rectum pelvien (ou ampoule rectale) : a un rle de stockage
des matires dans sa partie suprieure
- rectum prinal (ou canal ana)l : sous le plan du muscle
lvateur de lanus (plancher pelvien) qui contrle lvacuation
et avec tout le systme de rgulation de la dfcation. On y
trouve les sphincters.

On distingue 3 tages dans le pelvis :

- antrieur : urinaire
- moyen : urognital
- postrieur : digestif o lon trouve le rectum.

A - Rectum pelvien (ou ampoule rectale

Il commence au niveau de S3 o se termine la racine primaire du msosigmode.
Autre repre : En chirurgie on ne voit pas S3 quand on ouvre labdomen. les chirurgiens utilisent
donc pour se reprer linclinaison de lanse sigmode qui forme une inflexion en devenant verticale.
Le rectum dbute ds que le TD devient droit et vertical.
1- Orientation gnrale
Son trajet est uniquement pelvien, il descend verticalement. On y trouve des bosselures.
Il pouse la courbure sacre formant ainsi une courbe concavit antrieure et infrieure.

Au niveau du rectum prinal, on a un changement dorientation : trajectoire en arrire et en

bas formant un angle de presque 90 avec le rectum pelvien.

En coupe coronale, il y a 2 inflexions droite (suprieure et infrieure) et une intermdiaire

gauche.
Les inflexions sont en face des plis semi-circulaires.
Lampoule rectale est divise en 2 :
- rectum suprieure : en contact avec le pritoine, rel lieu de stockage des selles, permet au rectum
de se distendre
- rectum moyen : entre la partie suprieure et le canal anal

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Classification retrouve dans les rfrentiels avec 3 rectums:
Rectum suprieur : partie suprieure de lampoule rectale
Rectum moyen : partie infrieure de lampoule rectale
Rectum infrieur: rectum prinal (canal anal)
Cest une classification physiologique (et non anatomique).

A la jonction ano-rectale, entre les rectums pelvien et prinal, le rectum vient jusqu' la face
postrieure du vagin, et forme une inflexion angle aigu postrieur et une saillie ventrale en avant.

2 - Reliefs dans le tube digestif

Au niveau du sigmode, on retrouve 2 taenia-colis. Ces taenias seffacent au niveau du rectum
De mme, il ny a plus dappendices omentaux (donc plus de risques de diverticules).

Au niveau du rectum pelvien, on a 3 plis transverses du ct oppos aux inflexions :

Pli transverse suprieur : au bord gauche en dessous de la
jonction sigmodo-rectale est en regard de linflexion
suprieure droite
Pli transverse moyen : au bord droit, le plus marqu car il
diffrencie le haut rectum du moyen o s'arrte le pritoine,
correspond linflexion intermdiaire gauche
Pli transverse infrieur : au bord gauche correspond
linflexion infrieure droite

Sur le plan embryologique, le pli moyen diffrencie :

la partie suprieure qui drive de lintestin postrieur
la partie distale qui drive du cloaque ( lorigine de malformation comme
limperforation anale).

Le rectum pelvien est donc bien divis en 2 non seulement sur le plan fonctionnel mais aussi
embryologique.

3 - Dimensions
Diamtre la jonction au sigmode : 4 cm
Longueur :
- Ampoule rectale : 12 cm
- Canal anal : 4 cm
Ensemble du rectum environ 16 cm (trop long pour pouvoir faire un toucher rectal jusqu la
partie suprieure du rectum)

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B - Rectum prinal (ou canal anal)
Le canal anal a un tonus sphinctrien extrmement marqu donc une lumire troite , en particulier
li au sphincter interne.

Le canal anal est normalement virtuel (la lumire est largie sur le schma).
Les plis transverses correspondent lpaississement de la circulaire interne (il a fait le dernier
droite mais le dernier pli est bien gauche).

Quand on arrive au niveau du rectum prinal, on observe un changement dorientation qui

correspond la ligne ano-rectale. Sous cette ligne et sur toute la circonfrence, on trouve 8 10
colonnes anales (ou colonnes de Morgagni), qui sont des saillies longitudinales plus larges en bas
quen haut. Leurs sommets forment la ligne ano-rectale (jonction rectum pelvien-canal anal).
En rectoscopie, on efface langulation donc on utilise ces colonnes comme repres.

Dans le canal anal, on trouve 3 zones :

Zone columnaire : 1,5 cm de haut, entre la ligne ano-rectale et la ligne pectine
Zone intermdiaire ou de transition (anciennement appel pecten du canal anal) : 1,5 cm,
entre les lignes pectine et ano-cutane
Zone ano-cutane : moins d1 cm, sous la ligne ano-cutane

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Les parties infrieures des colonnes anales vont tre relies par des replis muqueux : les valvules
anales. Ces valvules forment la ligne pectine, elle est irrgulire.

Derrire ces valvules anales, on trouve des petites cavits : les sinus anaux o souvrent les
glandes anales.
Ces glandes peuvent se trouver dans la sous-muqueuse jusquau niveau du sphincter interne (rare
quelles ne dpassent jusquau sphincter externe).
Ces replis vont tre un lieu o les selles peuvent se stocker et tre responsable dune inflammations
des glandes anales point de dpart de fistules et de fissures pouvant aboutir des mutilations de
lappareil sphinctrien (frquent dans la pathologie proctologique).
En gnral lpithlium est proche de lpithlium du rectum pelvien.

Sous cette ligne pectine, on a une zone de transition (ou pecten du canal anal) , qui a comme
particularit davoir un pithlium de transition. Cette zone est limite par un creux palpable la
jonction entre le sphincter interne et la partie sous cutane du sphincter externe, dpression qui
forme la ligne ano-cutane et dlimite la zone ano-cutane.

C- Appareil sphinctrien*
On retrouve une circulaire interne et longitudinale externe comme dans tout le tube digestif.
Lintrt de la couche longitudinale est quelle va se fixer avec le muscle pubo-rectal.
En regard de la zone columnaire et de la zone intermdiaire (pecten), la circulaire interne spaissit
et forme le sphincter interne (et non pas la longitudinale externe comme il lavait dit en paces). A
ce niveau, on retrouve de temps en temps des glandes anales.

Lappareil sphinctrien comprend : le sphincter interne , le sphincter externe et le muscle

lvateur de lanus.

Sphincter interne : uniquement dpendant du systme neuro-vgtatif, aucune contractilit

volontaire, responsable du tonus permanent qui permet de fermer le canal anal.

Sphincter externe : fonctionnant de manire autonome mais aussi avec une innervation du
systme cortical (volontaire). Il est compos de 3 parties :
partie profonde : situe en regard du suprieur du sphincter interne
partie superficielle : en regard des infrieurs du sphincter interne
partie sous-cutane : disque tal de chaque ct
La dpression entre la zone du pecten et la zone ano-cutane est le creux existant entre le bord
infrieur du sphincter interne et la partie suprieure de la partie sous-cutane du sphincter externe.
Attention, erreur sur ce schma, couche musculaire longitudinale remplacer par couche
circulaire interne

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Le muscle lvateur de lanus avec son faisceau lvateur : le faisceau pubo-rectal.
Ce faisceau sinsre sur la face postrieure du pubis, va venir contourner le rectum par en arrire et
est responsable du changement de direction (entre les rectums pelvien et prinal). Ses 2 faisceaux
(droit et gauche) limitent la fente uro-gnitale.

Ce faisceau pubo-rectal est souvent adhrent la partie profonde du sphincter externe. Les fibres
sentrecroisent et vont ensuite descendre entre les 2 plans sphinctriens en changeant des fibres
avec eux.
Elles vont se terminer en traversant la partie sous-cutane pour aller jusqu' la peau de la marge
anale.
Elles donnent ainsi des muscles situs entre la partie superficielle et la marge anale, donnant un
aspect pliss la marge anale, cest le muscle corrugateur. (Il sert tester des racines nerveuses en
smiologie neurologique.)

La zone que constitue la partie superficielle du sphincter externe est :

en avant : fixe au centre tendineux du prine fixant tous les organes pelviens
en arrire : fixe sur le ligament ano-coccygien fixant le rectum en avant la pointe
coccygienne en arrire
partie fixe juste sous la limite du plancher pelvien, essentielle pour la stabilit pelvienne, en
particulier pour la stabilit du canal anal.

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II- La vascularisation
A- Artrielle

Artre rectale suprieure :

En donnant le tronc de lartre sigmodienne, lartre msentrique infrieure devient lartre
rectale suprieure.
Lartre rectale suprieure descend sur la ligne mdiane le long de la racine du mso-sigmode
jusqu S3 puis se divise en 2 branches :
- branche droite : vascularise la partie postrieure et le bord droit de lampoule rectale
- branche gauche : vascularise la partie antrieure et le bord gauche de lampoule rectale

Ces branches vont descendre dans lpaisseur de la paroi, descendre dans la sous-muqueuse et
assurer pratiquement la totalit de la vascularisation de la muqueuse et la sous-muqueuse du canal
anal.
Le territoire de vascularisation de lartre rectale suprieure important :
tout le rectum pelvien (ampoule rectale) + muqueuse et sous-muqueuse du rectum prinale
(=canal anal)
Artre principale du rectum et appartient au systme porte.

On retrouve 2 autres artres :

Artre rectale moyenne :
Nat directement de lartre iliaque interne. Elle est inconstante, peu retrouve et vascularise une
partie limite de la paroi du rectum pelvien. Elle ne descend pas dans le rectum prinal.

Artre rectale infrieure :

Elle complte la vascularisation du rectum prinal en desservant la couche musculaire et les
sphincters. Elle nat de lartre pudendale, artre qui longe la partie antrieure de los coxal et
passe dans le canal pudendal en regard de lischion.

Ces artres vont se diriger angle droit vers le rectum pour vasculariser en particulier le sphincter.
Il y aura quelques anastomoses avec le systme des artres rectales. (phrase de Darnault)

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Lors de thrombose de lartre msentrique infrieure (donc de lartre rectale suprieure) : on
observe une revascularisation par les artres rectales moyenne et infrieure, provenant de lartre
iliaque interne et qui ne dpendent pas de la msentrique infrieure.
Cette anastomose se fait dans la paroi du canal anal et la paroi infrieure du rectum pelvien. Dans
ce cas, le flux sanguin va remonter pour revasculariser la partie suprieure du rectum et plus ou
moins le sigmode selon limportance de ces artres.
En gnral, lors dune thrombose, le rectum en entier a une vascularisation reprise par ces artres
distales.
Dans le cas contraire, on peut avoir des colites ischmiques du sigmode.

B - Veineuse
Ce rseau veineux est complexe et group avec un rseau dense de plexus veineux. Ces plexus ont
2 localisations prfrentielles dans la sous-muqueuse :
externe : superficiel
interne : les principaux, en regard principalement de la zone columnaire, parfois descendant
un peu sur la zone intermdiaire

Lorsque ces plexus veineux vont se dvelopper, la dilatation veineuse au niveau du canal anal
donne des hmorrodes.

Les hmorrodes peuvent tre internes (en regard de la zone columnaire) ou externes/superficielles.

Les hmorrodes externes sont visibles lorsquon regarde la marge anale et sont plus facile
traiter. Parfois, les hmorrodes internes peuvent tre extriorises mais il est possible de devoir
faire une anuscopie pour les voir. Elles peuvent tre douloureuse et se thromboser, sont plus difficile
traiter. Donc en cas de douleur, mme si on ne voit rien la marge anale, il faut les rechercher.

Dans la zone columnaire, il y a une artre et une veine par colonne. Les veines vont sorganiser en 3
groupes de plexus veineux soit 3 groupes potentiellement de paquets hmorrodaires.

Ces plexus veineux se drainent vers les veines en regard :

les plexus veineux les plus haut se drainent vers le haut vers la veine msentrique
infrieure,
les plexus veineux infrieur se drainent vers la veine iliaque interne.

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Les 2 plexus sont en relation par des anastomoses. Il sagit du 2me territoire du tube digestif o
lon retrouve une anastomose entre le systme veineux msentrique infrieur (se drainant dans le
systme porte) et le systme des plexus veineux superficiels se drainant vers la veine iliaque interne
(donc vers la veine cave infrieure)
lieu danastomoses porto-caves comme au niveau du bas sophage.

Dans toutes les pathologies hpatiques (type cirrhose), ds lors que lon a une augmentation de la
pression dans la veine porte (hypertension portale), on aura, outre les varices oesophagiennes, la
possibilit davoir des hmorrodes (moins grave et plus facile traiter).

C- Lymphatique
Le prof a pass et vous renvoit au cours de PACES.

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 III- La loge rectale
Il y a du rectum pelvien recouvert de pritoine.
- La face antrieure : le pritoine recouvre jusqu la moiti du rectum pelvien grce au recessus
recto-utrin (chez la femme) ou recto-vsical (chez lhomme) qui descend assez bas.
- La face postrieure : le pritoine descend moins bas.
- Les faces latrales : sont aussi tapisses de pritoine.

Les rapports avec les organes voisins (TD, anses sigmodiennes, anses grles) par lintermdiaire du
pritoine viscral se font donc principalement en antrieur et latral.

Vessie

Vsicules Fascia prostato-pritonal

sminales

Rectum

Fascia viscral

Plexus hypogastrique infrieur Artres et nerfs du

rectum
Fascia parital pelvien

Msorectum
Fascia prsacr

(chez lhomme)
Coupe du bassin: pubis en avant, sacrum en arrire, vessie en orange avec les vsicules sminales
en arrire, rectum partie post du pelvis.

La loge rectale est dlimite par les fascias pelviens : paritaux et viscraux.

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A- Fascias paritaux
Le plexus nerveux hypogastrique infrieur (en jaune) se trouve au niveau de la face antrieure du
sacrum et donne linnervation pour les viscres pelviens. Il se dirige vers la vessie et les vsicules
sminales en attirant avec lui le fascia parital pelvien (en vert).

En postrieur, on a le fascia prsacr en avant du sacrum.

Sous le cul-de-sac pritonal, on a un 2me fascia tendu du recessus pritonal (cul-de-sac de
Douglas) jusquau centre tendineux du prine. Le centre tendineux est le lieu o tous les fascias
convergent. Il est solide et central, entre les organes uro-gnitaux et le rectum en arrire. Ce fascia
est dit prostato-pritonal chez lhomme car il passe en avant de la prostate (autrefois : aponvrose
de Denonvilliers).
Chez la femme, cest la cloison recto-vaginale.

La loge est donc limite :

en arrire par le fascia parital prsacr
latralement par le fascia parital pelvien
en avant par le fascia prostato-pritonal chez lhomme, la cloison recto-vaginale chez la
femme

Cet ensemble (fascia parital soulev par les nerfs) forme les cloisons sacro-recto-gnito-
pubiennes, donnant ainsi une premire loge rectale.

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B- Fascia viscral
Cette loge rectale est double par un fascia viscral (en violet, mais ce nest pas du pritoine).

Ce fascia va tre trs proche au contact du rectum et du fascia prostato-pritonal en avant, il

scarte latralement et surtout en arrire. Entre ce fascia rectal et le rectum se trouve de la graisse
qui est importante en arrire, galement un peu latralement mais inexistante en avant.
Cette graisse entourant le rectum sappelle le msorectum, car elle est considre comme llment
qui amne la vascularisation.

Les branches postrieurs de l'artre rectale suprieure, lartre rectale moyenne (quand elle existe)
et les lments nerveux viennent pntrer dans cette loge rectale profonde via ce mso. Ce nest
pas un rel mso comme le msentre mais il a un rle de lame porte-vaisseaux.

Ce fascia viscral isole le msorectum, qui va tre la base de notre exploration clinique pour
dterminer la localisation dune tumeur (dans la loge profonde ou en rtrorectal par ex). Il est
mince, pas trs rsistant mais trs visible en IRM, il permet de dlimiter le msorectum.

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IV- Rapports
On distingue 2 tages :
pritonal : en haut
sous-pritonal : en bas

A - Rapports antrieurs

Chez lhomme, , sous le rcessus recto-vsical, on retrouve :

la face postrieure de la vessie (ou trigone/base de la vessie)
les canaux dfrents
les vsicules sminales
la face postrieure de la prostate

Le toucher rectal permet, avant tout, de faire le bilan clinique de la prostate et apprcier le
volume de la prostate afin de savoir si elle est homogne / htrogne / tumorale.

Chez la femme, sous le rcessus recto-utrin, on retrouve :

la cloison recto-vaginale
la face postrieure du vagin

Pour explorer lappareil gnital de la femme, on ralise gnralement un toucher vaginal mais
dans certains cas, on peut raliser un toucher rectal.

B - Rapports postrieurs

En postrieur, on retrouve la face antrieure du sacrum avec de lments nerveux, en particulier les
nerfs S2, S3, S4 (derniers nerfs sacrs).
Mme si le rectum commence en S3, on considre la racine S2 comme un rapport car elle descend
dans la partie haute du rectum pelvien.

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C - Rapports latraux
Dans la partie suprieure pritonale :
cul-de-sac latral de pritoine
2 fosses para-rectales : situes de chaque ct. Elles vont contenir :
- le sigmode gauche ou droite lorsque lanse sigmodienne est trs longue
- de lintestin grle qui comble le reste
- parfois les ovaires chez la femme

D - Les fosses ischio-rectales

On y trouve le muscle obturateur interne. Sur le fascia du muscle obturateur interne sinsre le
muscle lvateur de lanus. Cest llment qui spare le petit bassin (pelvis minor) du prine en
dessous. Il est aussi appel plancher pelvien.

Les fosses ischio-rectales vont tre divises en 2 tages :

Etage suprieur : correspond ltage pelvien. Il est limit :

en bas par le muscle lvateur de lanus
en haut par le pritoine qui tapisse les fosses para-rectales
latralement par la paroi pelvienne avec le muscle obturateur interne
en arrire par le muscle iliaque

Cest dans cet espace quon retrouve luretre. Luretre vient den haut juste sous le pritoine et
descend dans cet tage. On retrouve aussi des plexus veineux.
Traversant cet tage suprieur des fosses ischio-rectales, on aura des lments vasculaires : l'artre
rectale moyenne et son drainage veineux par les veines rectales moyennes (quand elles existent).
On y retrouve des lymphatiques et de la graisse.
2 lments importants : les vaisseaux et luretre
Etage infrieur : correspond ltage prinal
Il est situ sous le muscle lvateur de lanus. A la face interne de lischion se trouve le canal
pudendal. Ce canal pudendal chemine dans un ddoublement du fascia du muscle obturateur
interne. Il contient lartre, le nerf et les veines pudendales.

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A ct de ce canal pudendal, on a les vaisseaux du nerf rectal infrieur.

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V- Innervation
Plexus : nerfs et racines
nerveuses qui se mlangent.
Les plexus hypogastriques
sont trs complexes.

bifurcation de laorte, AII, AIE/en jaune S1-S5/en vert troncs sympathiques / violet nerfs
hypogastriques droit et gauche

Pour innerver, on a 2 plexus :

Plexus hypogastrique suprieur :

Il se situe la face antrieure de L5 et du promontoire et va donner des innervations pour des
lments uro-gnitaux. Il est aussi responsable de ljaculation.
A partir de ce plexus vont natre 2 nerfs : les nerfs hypogastriques droit et gauche qui descendent
dans le pelvis.

Plexus hypogastrique infrieur:

Des racines nerveuses proviennent des foramens sacrs (en jaune de S1 S5).
Le sympathique descend partir des lombes dans le pelvis (chane paravertbrale en vert).

Les nerfs hypogastriques droit et gauche vont changer des fibres avec le sympathique pelvien et
avec les racines S2 S3 S4 (amenant le contingent parasympathique).
Cet ensemble : nerfs hypogastriques + sympathique pelvien + S2-S3-S4 forme le plexus
hypogastrique infrieur et donne toute linnervation qui traverse le plancher pelvien en soulevant les
lames sacro-recto-gnito-pubiennes de fascia pour amener linnervation aux viscres du pelvis.

En pathologie, suivant les atteintes nerveuses parasympathiques ou sympathiques, on a des

consquences diffrentes sur les sphincters.

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L'interruption des troncs sympathiques et parasympathiques du plexus hypogastrique infrieur
entrane des consquences faibles sur le sphincter interne (compensations possibles) mais plus de
consquences pour le sphincter externe car contingent corticospinal pour assurer la rgulation
volontaire.

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