Jimnez Brizuela David Fernando 1221634

Grupo 263

El informe escrito: estrategias eficaces

Para quin se escribe el informe? En primer lugar, se escribe para los colegas, los
abogados, familiares, aseguradoras y ms importante an, para uno mismo, el terapeuta.

Los diversos apartados de un documento se agrupan en dos categoras generales: 1) base

de datos, la cual se registra de la forma ms objetiva posible, y 2) juicio y formulacin
clnicos, que son netamente subjetivos. Desde el punto de vista forense, es fundamental
que al recoger la base de datos clnica dejemos de lado nuestros juicios clnicos.

1. Base de datos (reas objetivas)

a. Motivo de consulta
b. Historial de la enfermedad actual
c. Historial psiquitrico previo (incluye el historial de consumo de
sustancias)
d. Historial evolutivo y social
e. Historial familiar
f. Historial mdico
g. Revisin de sntomas mdicos
h. Estado mental
2. Formulacin y juicio clnicos (reas subjetivas)
a. Listado diagnstico segn el DSM-IV
b. Resumen y formulacin clnicos
c. Triage y plan de tratamiento (algunos profesionales incluyen esta
informacin en el apartado resumen y formulacin clnicos)

Historial de la enfermedad actual

El historial de la enfermedad actual (HEA) es tal vez el apartado ms importante de la

evaluacin en relacin con la base de datos clnicos objetivos. El HEA es esencial para
que el profesional obtenga una base de datos slida y fiable, previa al diagnstico.
Desde el punto de vista clnico, el HEA tambin ofrece una descripcin exacta de los
factores estresantes inmediatos que estn afectando al paciente y que pueden ser tiles
para la intervencin en crisis y para establecer los objetivos teraputicos. Desde el punto
de vista legal, el HEA es el terreno ms frtil para el ataque y la defensa. Conviene
empezar el HEA con un prrafo sencillo que describa los factores estresantes del
paciente y su percepcin del problema. El siguiente prrafo debera esbozar, con un
sencillo marco de referencia cronolgico, los sntomas que apoyan el diagnstico
principal que establezca el profesional en su formulacin y en el diagnstico diferencial.
 Resumen y formulacin

El profesional necesita un apartado para poder comentar sus formulaciones y juicios

clnicos. Desde el punto de vista jurdico, es importante tener en cuenta que sta es la
parte del informe con la que el abogado tratar de probar que ha habido un diagnstico
endeble, negligencia o incluso un propsito doloso. Por ellos es muy importante
explicar con precisin por qu se tomaron determinadas decisiones. El profesional har
en este apartado un breve resumen del caso, dar los fundamentos de su diagnstico, los
fundamentos de sus consideraciones con respecto a la seguridad, indicar sus directrices
sobre los conflictos psicolgicos o sociales en los que se debera intervenir y deber
describir el triage y las decisiones teraputicas, as como los motivos en los que se
fundamenta tales decisiones. Teniendo en cuenta la utilidad prctica de este apartado
para otros profesionales, el terapeuta suele comenzarlo con datos generales, como la
edad, el sexo o el estado civil, que ayudan a hacerse una idea de quin es el paciente. Es
posible resumir en una o dos frases los factores y tensiones actuales que han llevado al
paciente a tratamiento. Asegrese de que se toma su tiempo para explicar los motivos de
cualquier diagnstico, como personalidad lmite o antisocial, que pueden asociarse con
estigmatizacin del paciente o que puedan tener consecuencias econmicas o legales
importantes. Conviene incluir cualquier elemento psicolgico o situacional que sean
susceptibles de convertirse en un elemento teraputico importante.

Valoracin del riesgo de suicidio o violencia

En el HEA, el profesional debe hacer una descripcin de todas las ideas suicidas o
violentas que se hayan producido durante el episodio actual de la enfermedad, hasta
justo antes de realizar la evaluacin. En el estado mental, el profesional describir este
tipo de material desde el pasado reciente, as como la ideacin observada durante la
entrevista. En el historial psiquitrico previo, se incluir cualquier idea o informacin
anteriores relacionadas con el suicidio y con la violencia. En el apartado de resumen y
formulacin, el profesional plasmar sus decisiones en relacin con la seguridad del
paciente, detallando de forma especfica las motivaciones que tiene para tomar tales
decisiones.

En primer lugar, obsrvese la proximidad de los apartados en los que vamos a registrar
las ideas suicidas o de violencia, parecido al sistema CASE que se utiliza para recoger la
informacin durante la entrevista. En el HEA o en el estado mental, conviene incluir
cualquier frase que haya pronunciado el paciente en relacin con que su riesgo de
suicidio o de violencia es mnimo. Donde quiera que decida reflejar el contrato de
seguridad, asegrese de describirlo con detalle, sobre todo los indicios que indican que
el paciente est hablando de forma sincera. Refleje con detalle los contactos con otras
fuentes de confirmacin, indicando que lo que dijeron confirmaba la seguridad del
paciente y que consideraban que el paciente estaba diciendo la verdad. Refleje cualquier
consulta realizada con otro colega.

Estado mental y posiciones estratgicas: puentes hacia la psicoterapia

Se pueden establecer cuatro posiciones estratgicas atencionales bsicas:

1. El clnico intenta observar con el paciente, viendo el mundo a travs de los ojos
de ste.
2. El clnico intenta observar al paciente, como si ste fuera un organismo vivo que
hay que estudiar.
3. El clnico intenta observarse a s mismo para conocer la forma en que el paciente
le ve como clnico.
4. El clnico intenta observar el interior de s mismo para comprender mejor al
paciente a partir de las emociones y sentimientos que ste le provoca.

Lo ms importante para nosotros es el concepto de autopercepcin desarrollado por

Gurdjieff en el marco de su teora sobre la posibilidad de conseguir una autoconciencia
creciente de nosotros mismos.

Posiciones estratgicas atencionales

Observar al paciente

En el proceso de observacin del paciente deben distinguirse dos procedimientos: el

estado momentneo y el estado mental. El estado momentneo se refiere a la conducta y
a los afectos inmediatos del paciente en un determinado momento de la entrevista. El
estado mental es la suma de todas las observaciones o instantneas durante la entrevista.

Estado mental

La evaluacin del estado mental constituye un intento de describir objetivamente la

conducta, los pensamientos, los sentimientos y las percepciones del paciente durante la
entrevista.
Aspecto y comportamiento

En eta parte de la evaluacin del estado mental, el clnico intenta describir con precisin
el aspecto exterior y el comportamiento del paciente.

Habla y proceso del pensamiento

El clnico puede registrar diferentes aspectos del habla del paciente, como velocidad,
volumen y tono de voz. A su vez se intenta describir el proceso ideacional del sujeto,
como si ese proceso se reflejara en la forma en la que el paciente organiza las palabras y
las frases. El trmino ms gnerico trastorno del pensamiento se refiere a una alteracin
en la forma y en el contenido ideacional. Los trminos que suelen utilizarse para
referirse a este aspecto del estado mental son:

Habla acelerada
Pensamiento tangencial
Dificultad para establecer asociaciones lgicas
Fuga ideacional
Bloqueo del pensamiento
Pensamiento ilgico

Contenido del pensamiento

Se exploran cinco extensas reas que son:

1. Rumiaciones
a. Se observan con frecuencia en los pacientes ansiosos sobre todo en los
que presentan depresin.
2. Obsesiones
a. Es un pensamiento concreto que el paciente tiene una y otra vez, dando a
veces la impresin de que est obsesionado por una pregunta y una
respuesta.
b. Los temas ms habituales en el pensamiento obsesivo son: la posibilidad
de cometer un acto violento, el miedo a ser homosexual, los temas
relacionados con el bien y el mal, y la preocupacin por la limpieza.
Pueden presentarse a manera de ideas, pensamientos, imgenes y
fantasas recurrentes.
3. Compulsiones
a. Es una fuerte necesidad de realizar un determinado acto, que el paciente
suele reconocer como absurdo o innecesario.
4. Delirios
 a. El delirio consiste en considerar verdaderas, con una gran sensacin de
certidumbre, una serie de ideas o creencias que la gran mayora de las
personas pertenecientes a la cultura del paciente considera falsas.
5. Ideacin suicida u homicida
a. A todos los pacientes de les debe preguntar por la ideacin suicida y
homicida, y el resultado debe constar en el informe escrito de la
evaluacin del estado mental. Debe asimismo anotar cualquier ideacin
homicida que aparezca y el grado de la misma, como se hace en la
evaluacin de la ideacin suicida.

Estado de nimo y afectos

El estado de nimo es un sntoma y como tal lo refiere el paciente. Se refiere a cmo se

ha sentido en general ltimamente y tiende a ser relativamente estable. Los afectos son
signos que el clnico observa y que se refieren a los sentimientos inmediatos del
paciente.

Sensorium, habilidades cognitivas y capacidad de autoevaluacin (insight)

En este apartado del estado mental pueden utilizarse dos procedimientos distintos: la
exploracin informal del funcionamiento cognitivo y la exploracin formal.

Observar con el paciente

Es la segunda posicin estratgica atencional, suele ser considerada por muchos clnicos
como la ms natural. Se trata de la perspectiva basada en la escucha emptica. Se han
integrado nuevos conceptos y tcnicas como son:

Empata somtica
Estructuras superficial y profunda
Afirmaciones contraproyectivas

Observarse a uno mismo

El objetivo ltimo para el clnico consiste en desarrollar la percepcin de cmo se

muestra al paciente. En este sentido es que se puede decir que el clnico busca la
identificacin de su propia imagen.

Observarse dentro de un mismo

En este caso, el clnico intenta explorar sus propias emociones y fantasas. El primer
aspecto que hay que considerar a la hora de utilizar esta posicin estratgica es la
capacidad del clnico para responder con precisin a esta pregunta Qu siento en este
momento?.

Respuestas intuitivas

Representan estados emocionales y percepciones originadas en el clnico. Acceden

fcilmente a la conciencia y suelen constituir respuestas que tambin se originan en
otras personas que se relacionan o se han relacionado con el paciente durante un
determinado perodo de tiempo.

Respuestas asociativas

Se generan en el clnico, como el aburrimiento o el enfado, pueden ser en su mayor

parte respuestas normales frente a la conducta del paciente, como hemos indicado
anteriormente al hablar de las respuestas intuitivas.

Respuestas transferenciales

Suelen ser tiles en la entrevista diagnstica y en la psicoterapia. Lo que suele generar

problemas es la falta de conciencia que el entrevistador puede tener de tales respuestas o
su incapacidad para trabajar con ellas.

Fantasas

En estos casos, el entrevistador puede anotar sus imgenes fantasmticas para una
exploracin posterior. Por otro lado, puede haber momentos en la entrevista en los que
el clnico aprovechara bien el tiempo si permanece en silencio explorando su propio
material fantasmtico con el fin de determinar su posible relacin con la interaccin
clnica que se est produciendo en ese momento.