Sunteți pe pagina 1din 392

TRATAT DE PROTETIC

CLINICA I TERAPIA
EDENTAIEI PARIAL NTINSE

SUBREDACIA
PROF.UNIV.DR.NORINACONSUELAFORNA
Descrierea CIP a Bibliotecii Naionale a Romniei

Tratat de protetic. Clinica i terapia edentaiei parial ntinse /


sub redacia Norina Consuela Forna - Iai: Editura Gr. T. Popa, 2008.
Bibliogr.

ISBN 978-973-7682-60-4

616.314+77

REFERENI

Profesor Sami Sandhaus


Directorul Forumului Svelin
Preedinte de onoare i Fondator al Societii Internaionale de
Reabilitare Oral
Doctor,,Honoris Causa,, al Universitii de Medicin i Farmacie UMF
Gr. T. Popa Iasi

Profesor CEES DE BAAT


Departamentul Protetic Dentar,Free University,
Amsterdam, Olanda
Membru al Consiliului Asociaiei Europene de protetic
Fondator al Colegiului European de Gerontologie

Editura Gr. T. Popa


Universitatea de Medicin i Farmacie Iai
Str. Universitii nr. 16

Toate drepturile asupra acestei lucrri aparin autorului i Editurii Gr.T. Popa" Iai. Nici o
parte din acest volum nu poate fi copiat sau transmis prin nici un mijloc, electronic sau mecanic,
inclusiv fotocopiere, fr permisiunea scris din partea autorului sau a editurii.

Tiparul executat la Tipografia Universitii de Medicin i Farmacie "Gr. T. Popa" Iai


str. Universitii nr. 16, cod. 700115, Tel. 0232 267798 int. 231, Fax 0232 211820
AUTORI:

Prof. Univ. Dr. Norina Consuela Forna


Medic Primar Stomatologie General, Chirurgie Oro-Maxilo-Facial, medic
medicin general
Doctor n Medicin - Implantologie
ef Disciplin Clinica i Terapia Edentaiei Parial ntinse,
Implantologie, Proteze maxilo-faciale
Coordonator Program Studii Complementare - Implantologie Oral
Supracalificare n Protetic Dentar,Chirurgie Oro-Maxilo-Facial
i Implantologie
Preedintele Societii Romne de Reabilitare oral
Consilier pentru Romnia al BASS, CIDCDF, ADEE, Consilier CMDR
Membru al Academiei Americane de Implantologie, al Colegiului Regal Britanic
de Chirurgie O.M.F. i al Asociaiei Europene de Protetic
Decan Facultatea de Medicin Dentar, UMF Gr. T. Popa, Iai

Prof. Univ. Dr. Gabriela Ifteni


Disciplina Proteza Unidentara, Clinica i Terapia Edentaiei Parial Reduse,
Facultatea de Medicin Dentar, U.M.F. Gr. T. Popa, Iai
Medic Primar Stomatologie General
Doctor n tiine Medicale

Conf. Dr. ConstanaMocanu


Disciplina Endodonie, Facultatea de Medicin Dentar,
Universitatea Apollonia, Iai
Medic Primar Stomatologie General
Doctor n tiine Medicale

ef Lucrri Dr. Mihaela Monica Scutariu


Disciplina Diagnostic Oral, Gerontostomatologie,
Facultatea de Medicin Dentar, U.M.F. Gr.T.Popa, Iai
Medic Primar Stomatologie General
Doctor n tiine Medicale

Asist. Univ. Dr. Magda-Ecaterina Antohe


Disciplina Clinica i Terapia Edentaiei Parial ntinse,
Facultatea de Medicin Dentar, U.M.F. Gr. T. Popa, Iai
Medic Primar Stomatologie General
Doctor n tiine Medicale
Mulumiri,

Doamnei Dr. Oana nculescu pentru aportul adus la implementarea


fiei computerizate alturi de Domnul Ciprian Branea - Firma Neotech, Braov
i pentru realizarea iconografiei la capitolul "Mijloace terapeutice clasice i
moderne n Edentaia Parial ntins".

Doamnei ef Lucrri Dr. Cristina Dasclu pentru tehnoredactare.

Domnului ef Lucrri Dr. Tudor Petreu pentru aportul adus


elementelor de design.

Domnului Dr. Adrian Crciunescu pentru suportul informatic n


stabilirea schemelor tentative de proiect.
CUPRINS:
Cap. 1. INTRODUCERE pg. 7
Autor: Norina Consuela Forna
Cap. 2. ETIOLOGIA EDENTAIEI PARIALE NTINSE pg. 19
Autori: Norina Consuela Forna, Gabriela Ifteni, Magda Antohe
Cap. 3. DINAMICA EVOLUIEI I COMPLICAIILOR pg. 33
PRODUSE DE EDENTAIE
Autori: Norina Consuela Forna, Constana Mocanu, Magda Antohe
Cap. 4. TABLOUL CLINIC AL EDENTAIEI PARIALE NTINSE pg. 55
Autori: Norina Consuela Forna, Magda Antohe
Cap. 5. EVALUAREA CLINIC I PARACLINIC pg. 69
PRIN METODE CLASICE VS. MODERNE
A PACIENTULUI EDENTAT PARIAL NTINS
Autori: Norina Consuela Forna, Magda Antohe, Monica Scutaru,
Constana Mocanu
Cap. 6. MIJLOACE PROTETICE CLASICE I MODERNE pg. 151
N EDENTAIA PARIAL NTINS
Autor: Norina Consuela Forna, Magda Antohe
Cap. 7. TENTATIVA DE PROIECT TERAPEUTIC pg. 227
Autor: Norina Consuela Forna
Cap. 8. ALGORITM DE TRATAMENT pg.285
N EDENTAIA PARIAL NTINS
Autori: Norina Consuela Forna, Gabriela Ifteni, Magda Antohe,
Constana Mocanu
Cap. 9. SOLUII TERAPEUTICE pg. 343
N EDENTAIA PARIAL NTINS
Autori: Norina Consuela Forna, Magda Antohe
Prefa
Aparent, problematica edentaiei parial ntinse pare a fi elucidat prin
numeroasele articole i cri de specialitate, ns realitatea clinic complex,
corelat cu evoluia metodelor de diagnostic i tratament, fr a eluda biomaterialele
i tehnologiile, se transform ntr-o veritabil pledoarie pentru apariia acestui tratat.
Aspectele particulare de evaluare a edentaiei suscit interesul cititorului, un
accent deosebit revenind softurilor i inteligenei artificiale ce confer valene
individualizate unui teritoriu deosebit de important din arealul de entiti clinice ce
compun medicina dentar.
Noutatea acestei abordri presupune cuantificarea valorilor indicilor clinic-
biologici ce caracterizeaz cmpul protetic, aspectele de evoluie i dinamica
complicaiilor precum i statusul strii generale, obinndu-se un scor iniial supus
modificrii valorice prin aportul pregtirii specifice i al soluiei de elecie aleas.
A ti cnd s alegi varianta clasic sau cnd poi opta cu certitudine asupra
terapiei moderne, constituie un punct de plecare pertinent pentru asigurarea
viabilitii soluiei de tratament alese.
Elementele de originalitate materializate prin individualizarea metodelor
computerizate i prin formularea unui nou tip de clasificare ce ine cont de topografia
resorbiei i atrofiei sunt doar cteva elemente ce confer un profund caracter practic
prezentei publicaii ancorate n actualitatea necesitii unei terapii actuale a
edentaiei parial ntinse.

Profesor Norina Forna


Decan, Facultatea de Medicin Dentar,
Universitatea de Medicin i Farmacie
Gr.T.Popa Iai
CAP. 1
Introducere


7

Introducere

Introducere n timp ce clasele de edentaie terminale au


Edentaia, cu diferitele sale forme re- fost mai frecvente la mandibul.
prezint o entitate clinic complex, cu pro- Cea mai ntlnit combinaie pe ambe-
fund impact asupra echilibrului sistemului le arcade a fost cea n care edentaia interca-
stomatognat, n acelai timp avnd implicaii lat era prezent att pe mandibul ct i pe
majore asupra inseriei sociale a pacientului, maxilar (22,5%), fiind urmat de combinaia
n contextul exigenelor estetice ce guver- dintre edentaia intercalat la maxilar i
neaz societatea actual. edentaia uniterminal la mandibul
Prevalena edentaiei n cadrul dia- (13,1%), ultimul procentaj revenind bino-
gnosticelor patologiei orale difer de la o mului edentaie biterminal maxilar i
ar la alta, de la un interval de timp la altul, edentaie biterminal mandibular sau reuni-
n funcie de un cumul factorial materializat rii edentaiei uniterminale maxilare cu cea
de gradul de civilizaie al rii respective, n uniterminal mandibular (11,3%).
deplin acord cu politicile sanitare i locul pe n acest studiu, mai mult de 50% din-
care l ocup profilaxia n cadrul acestora, tre cazuri au fost edentaiile terminale (clasa
fr a eluda gradul de cultur i viziunea I i a II-a Kennedy) n concordan cu un
sanogen a fiecrui subiect n parte. studiu realizat anterior, n care 73% dintre
Un studiu realizat pe o perioad de ze- edentaii au fost de clasa I i a II-a.
ce ani (ntre 1977-1979 i 1985-1987) la Studiile publicate de Martins AM,
disciplina de Protetic a Universitii din Baretto SM (2008) relev concluziile rezul-
Colorado, Denver, a stabilit c numrul pro- tatelor obinute n vederea cuantificrii indi-
tezelor totale este n scdere, n favoarea cilor ce caracterizeaz sntatea oral, n
protezelor pariale amovibile. De asemenea, Brazilia, 669 edentai i 345 dentai.
cele mai multe cazuri au fost cele n care Carlo E Medina-Sols (2006) identifi-
pacienii erau protezai total maxilar i pari- c n urma unui studiu statistic o prevalen
al ntins mandibular. a edentaiei corelat cu vrsta a 3-a i genul
La Universitatea din San Francisco feminin.
(1992) studiile statistice derulate indic frec- T.A. Dolan (2001) relateaz datele
vena protezelor parial amovibile mandibu- unui screening realizat n Florida, USA pe
lare fa de cele maxilare. n cadrul aceluiai un lot de subieci de 5254, cu vrsta de 45
studiu sunt identificate procentele corespun- ani i peste, nregistrndu-se un procent de
ztoare fiecrei clase de edentaie, remar- 19 % cu edentaie.
cndu-se o prevalen a edentaiei parial J.M. Brodeur, urmrind evoluia gra-
ntinse biterminale, ocupnd 40% din totalul dului de edentaie, marker al statusului oral
formelor de edentaie, urmat de edentaia n intervalul 1980-1993, n Quebec, Canada
uniterminal n proporie de 33%, 18% reve- subliniaz o diminuare a diagnosticului de
nind edentaiei intercalate, edentaia frontal edentaie total de la 26% din rndul popu-
a fost ntlnit n proporie de 9%. laiei de peste 18 ani n 1980 la 20% n
Trecnd n perimetrul Arabiei Saudite, 1993. Referitor la edentaia parial n ace-
studiile lui Riyadh 2002 constat preva- lai interval de timp s-a nregistrat o scdere
lena edentaiei intercalate i frontale maxi- de la 18% n 1980 la 13% n 1993.
lare comparativ cu edentaiile mandibulare, n cadrul Bazei Clinice de nvmnt


8

Tratat de protetic. Clinica i terapia edentaiei parial ntinse

a Facultii de Medicin Dentar Iai, n proporie de 39,8%, urmat de edentaia


cadrul Disciplinei Clinica i Terapia uniterminal (clasa a II-a Kennedy) ce dei-
Edentaiei Pariale ntinse, n cursul anului ne 24,1% din totalul formelor clinice, eden-
2008 s-a remarcat o prevalen a edentaiei taiei intercalate (clasa a III-a Kennedy),
pariale biterminale (Clasa I Kennedy) din edentaiei frontale (clasa a IV-a Kennedy),
totalul pacienilor ce s-au prezentat pentru edentaiei subtotale revenindu-le procente
diagnostic i tratament de specialitate n aproximativ egale de 12 % (fig. 1.1).

Fig. 1.1. Prevalena edentaiei n cadrul Bazei Clinice de nvmnt a Facultii de Medicin Denta-
r nregistrat n disciplina de Clinica i Terapia Edentaiei Pariale ntinse

Forma clinic de edentaie intr n materializndu-se ntr-o realitate clinic


ecuaia alegerii soluiei terapeutice de incontestabil.
elecie alturi de statusul odonto-parodontal
i muco-osos al fiecrui caz clinic, variabile
cu rol important n decizia final fiind starea
general a pacientului, criteriile socio-eco-
nomice i criteriul dotrii tehnice, rezultanta
analizei acestor elemente ancornd pacientul
n teritoriul protezrilor sociale, clasice sau
moderne.
Un aspect important ce trebuie luat n
seam este reprezentat de procentul de
61,2% de pacieni diagnosticai cu edentaie
Fig. 1.2. Cazuri sociale vs. pacieni pltitori
parial ntins cu statut de cazuri sociale (fig.
1.2), ceea ce pledeaz pentru protezrile n arealul de soluii terapeutice alese
provizorii, cu rol bine stabilit n algoritmul pentru terapia edentaiei parial ntinse pe
terapeutic, a cror longevitate poate mbrca lng terapia social, ce deine un compar-
adeseori valene de protezare social, timent diferit de cazuri sociale a cror parti-


9

Introducere

cularitate morfo-funcional au atras prote-


zri mobile moderne, ntr-o reprezentare
semnificativ s-au regsit protezrile amo-
vibile ce utilizeaz ca mijloace de ancorare
attachement-urile, aceste sisteme speciale ce
confer confort pacientului, un procent de
14.9% revenind reunirii metodelor moderne
la nivelul unui maxilar i al protezrii acrili-
ce la cellalt, marker al provizoratului sau
socialului pn la posibilitatea reabilitrii
specifice a cmpului protetic la acel nivel n
vederea alegerii unei soluii terapeutice de Fig. 1.4. Prevalena edentaiei
elecie, utiliznd biomateriale i tehnologii pe grupe de vrst
actuale (fig. 1.3). Formele clinice de edentaie parial,
entitate clinic caracterizat de absena une-
ia pn la 12 uniti odonto-parodontale se
regsesc n practica stomatologic sub ur-
mtoarele forme :
- edentaie parial redus ce caracte-
rizeaz starea de edentaie ce reu-
nete unul pn la 3 dini consecu-
tivi, singura excepie de la aceast
regul, ncadrndu-se n aceeai
formul este reprezentat de absena
celor patru incisivi;
Fig. 1.3.Prevalena soluiilor moderne / sociale - edentaie parial ntins ce carac-
terizeaz absena unui numr mai
mare de 3 sau 4 dini consecutivi;
Noiuni generale - edentaie parial extins ce re-
Edentaia se definete ca fiind absen- prezint forma de edentaie paria-
a unitilor odonto-parodontale. l ce include n numrul de dini
Edentaia parial ntins ca i entitate abseni i caninul.
clinic se regsete frecvent dup vrsta de Edentaia parial ntins poate intere-
45 ani, pe aceast idee general a studiilor sa arcada maxilar, mandibular sau ambele
epidemiologice grefndu-se i datele obinu- arcade concomitent, avnd arhitectura topo-
te ulterior prelucrrii statistice a principali- grafic a edentaiei terminale, n situaiile
lor parametri ce caracterizeaz statusul ge- clinice n care limitarea se realizeaz numai
neral al subiecilor lotului nostru de studiu, la nivel mezial, a edentaiei intercalate,
nregistrndu-se un maxim pentru edentaia atunci cnd edentaia este limitat mezial i
parial ntins i subtotal n intervalul 55-64 distal de dini restani, n edentaia frontal
ani, sexul cel mai interesat fiind cel feminin limitarea spaiului protetic realizndu-se
(Fig. 1.4 - Iai, 2008). distal (fig. 1.5).


10

Introducere

Edentaie terminal Edentaie intercalat Edentaie frontal

Fig. 1.5. Tipuri de edentaie parial ntins

Formele clinice de edentaie constituie Istoric


un element deosebit de important n alegerea Consemnnd datele din literatura de
soluiei terapeutice, n a crei algoritm deci- specialitate n forma lor evolutiv, depen-
zional intervin statusul fiecrui suport n dent de timp i epoc suntem martorii unor
parte, prezena complicaiilor locale, loco- modificri structurale remarcabile att n ce
regionale sau generale produse de edentaie, privete biomaterialele utilizate precum i
modalitatea n care intervin principiile ce aspectele tehnologice ce au parcurs o traiec-
guverneaz planul de tratament, fr a omite torie ascendent de la protezele empirice de
aspectele socio-economice. alt dat la cele silenioase de astzi.
n contextul n care reabilitarea im- Date concrete legate de protezarea
planto-protetic ofer premisele unui confort amovibil sunt consemnate n evul mediu,
net superior al pacientului n plan estetic, etap de timp n care Forest (1522-1590)
biomecanic i al refacerii morfo-funcionale contraindica utilizarea acestora, datorit
poate apare ntrebarea dac protezele mobile patologiei complexe declanate n cavitatea
scheletate nu au devenit standarde pe cale de oral, reprezentat de inflamaii i tumori
dispariie. (Ionescu, 1999), consecine argumentate
Rspunsul poate fi gsit n urmtoare- prin faptul c bazele protezelor erau realiza-
le capitole care i propun s ofere o oglind te prin sculptur. n Frana, cei care realizau
a aspectelor corelative stabilite ntre particu- protezele n Evul Mediu erau meteugarii,
laritatea cazului clinic, terapia specific i piesele protetice fiind utilizate doar n tim-
soluia terapeutic de elecie, un accent deo- pul vorbirii i din considerente estetice, ns
sebit revenind programelor computerizate ce erau ndeprtate n timpul meselor.
intervin competent n prelucrarea variabile- n sfera etapelor clinice este necesar s
lor eseniale stabilirii indicelui de predictibi- remarcm evoluia amprentrii coroborat
litate al soluiei terapeutice alese, traiectorie cu evoluia i diversificarea materialelor de
esenial n elaborarea deciziei terapeutice. amprent; prima amprentare a fost realizat


11

Introducere

n cear, aparinnd medicului german Got- Nemulumirea fa de protezele de ca-


tfried Purmann n secolul al XVII-lea, ulte- uciuc a determinat pe cercettori s ncerce
rior, pe scara evolutiv, gipsul a fost foarte nlocuirea lor cu materiale sintetice ca celu-
mult vreme cel mai utilizat material. Actu- loidul (1872) sau bachelita (1921), dar nici
almente firmele productoare ofer o foarte acestea nu s-au dovedit trainice datorit dez-
larg palet de materiale de amprent cu un avantajelor majore.
gust plcut, aspect mbietor, timp de priz n 1919, Firma Krupp propune oelul
rapid i dezinserie uoar. inoxidabil tip wipl ca baz pentru protezele
n ce privete evoluia tehnologic i a totale i pariale, aspecte corelate cu activi-
biomaterialelor, foarte mult vreme acrilatul tatea intens pe aceast tem a cercettori-
devenit clasic pentru protezele parial amo- lor: Hauptmeyer, Schroder, Schonbeck
vibile a fost combinat cu bazele din aliaje (Gysi, Kohler,1929).
metalice. Rezultatele foarte bune pe care le-a
Ideea aplicrii bazelor metalice datea- oferit utilizarea bazelor din wipl a fost de-
z din secolul al XVII-lea, folosindu-se pen- monstrat de Schnur (1930), ale crui studii
tru prima oar metalele nobile. Pn atunci arat c proteza maxilar din cauciuc cu
protezele erau sculptate aproape exclusiv baza de wipl a rezistat unei traciuni verti-
din os i filde, meninerea lor fiind asigura- cale de 5000 g, valoare corespunztoare
t de arcuri intermaxilare (Ieremia, 1981). adeziunii i succiunii ei (Irimia, 1981).
Dup nregistrarea primelor amprente Gysi i Kohler menioneaz nc o
cu cear i confecionarea tot n premier a metod, privind obinerea unor plci metali-
modelelor de ipsos (de ctre Plaff pe la mij- ce din nichel pur prin galvanoplastie; bazele
locul secolului al XVIII-lea), Gardette execu- astfel obinute s-au caracterizat prin faptul
t n 1987 primele plci protetice de aur prin c erau subiri i rezistente, avnd o greutate
presare, descoperind rolul adeziunii i specific acceptabil i o adaptare foarte
succiunii n meninerea acestor proteze totale. bun, ns tehnica laborioas i costisitoare
Aproximativ n aceeai perioad apar i pro- au fcut s nu se bucure de o prea mare rs-
tezele amovibile din porelan (Duchateau pndire n practic.
1774), care nu au dat rezultate mulumitoare. Primele rini utilizate n teritoriul
Mai trziu se utilizeaz i baze din stomatologic sunt legate de exudatele insec-
platin i argint aurit, aplicate cu rezultate telor, cunoscute iniial, n primele notri cu
bune, dar nici acestea nu pot fi utilizate pe denumirea de Shell Lacca, devenit ulterior
scar larg. Cu toate acestea, paralel cu pro- n practic shellac (Frederick A., 2002),
tezele din filde i cu apariia treptat a din- perpetuate pn n zilele noastre sub denu-
ilor din porelan se perfecioneaz i bazele mirea de shellac.
din metale nobile. Cu certe valene n aria termoplastici-
Nici rspndirea rapid a protezelor tii, n jurul anului 1850, ptrunde gutaper-
din cauciuc (Goodyear, 1885), ale cror nea- ca, anticipnd calitile viitoarelor materiale
junsuri se manifest n scurt timp, nu elimi- siliconice, cel care a introdus primul guta-
n bazele protezelor metalice din practic perca n practica stomatologic fiind Dr.
(Foldvary, 1974). William Montomere (Fahey, 2001).


12

Tratat de protetic. Clinica i terapia edentaiei parial ntinse

Urmtoarele materiale pe care s-au f- pendente de evoluia preciziei tehnologice,


cut ncercri n sfera protezelor parial amo- conducnd la piese protetice total amovibile
vibile sunt cauciucurile, urmate de acrilate a cu un nalt grad de biocompatibilitate.
cror structur chiar i astzi suport nume- n contextul actualelor cuceriri n do-
roase mbuntiri n scopul atingerii acelui meniul tehnologiilor de nalt exigen i
optim terapeutic. acuratee ce au ca finalitate piese protetice ce
n 1935 s-a descoperit rina acrilic se integreaz admirabil n echilibrul sistemu-
termopolimerizabil (Paladon-Kulzer) ce a lui stomatognat, ns sunt extrem de costisi-
nlocuit cauciucurile cu o rapiditate uimitoare. toare, o permanen a cercetrilor derulate
Ptrunderea cauciucurilor siliconice n trebuie s rmn alternativa practic de aco-
medicin este consemnat pentru prima dat perire a aspectelor sociale, cu valene de mul-
n 1950 i anume n chirurgie (uretere i tiplu i variat, soluionate cu rezultate concre-
canale biliare artificiale) (Nazarova, 1996). te de atingere a unui optim terapeutic.
n ultimele trei decenii elastomerii pe
baz de PDMS au fost utilizai masiv ntr-o Evoluia designului protezelor
gam larg de aplicaii biomedicale ca ur-
mare a ineriei lor fiziologice, bunei compa-
pariale amovibile
tibiliti cu sngele, toxicitii sczute i Concepiile actuale ale protezelor par-
proprietilor antiadezive. Dispozitivele me- iale amovibile i au originile n doctrine i
dicale pe baz de PDMS includ pompe de cercetri din trecut. Unele din aceste doctri-
snge, stimulatoare cardiace, proteze mama- ne au la baz observaii empirice sau erori
re, implanturi de drenaj n glaucom, piele filosofice ale clinicienilor prezentnd con-
artificial, reconstrucie maxilo-facial, n- cepte. Altele se bazeaz pe ncercrile de
locuirea esofagului, lentile de contact, oxi- integrare a cercetrilor tiinifice n cadrul
genatori, adezivi medicali, catetere, sisteme principiilor biologice i filosofice ce au fost
cu eliberare controlat de medicamente i dobndite n practica profesional (fig. 1.6).
cptuiri dentare (Krikeldorf, 1996).
n 1952, Max Kuck deschide calea Vechile concepii
cercetrilor privind materialele care rmn naintea anilor 50
moi n construcia protezelor. Dentitii care nregistrau succese n
n 1960, Burnhard folosete siliconii practica lor privat au dezvoltat primele
pentru confecionarea protezelor maxilo- concepte ale designului RPD. Prima descrie-
faciale. Un an mai trziu, Allen i Webster re atestat a unei proteze amovibile a apari-
au colorat protezele din cauciuc siliconic cu nut lui Heister n 1711, prin cioplirea (sculp-
pigmeni. Ulterior, Metz, Boucher, Heupel, tarea) unui bloc osos pentru a se potrivi n
Boone, Roberts i Quentin au adus contribu- cavitatea oral. Fouchard, considerat prin-
ii la perfecionarea epitezelor din siliconi tele stomatologiei moderne, a descris con-
(Nazarova, 1996). strucia unei RPD mandibulare n 1728, fo-
Actualmente suntem martorii unei di- losind dou blocuri de filde sculptate prinse
versificri admirabile a mbuntirii att a ntre ele prin conectori metalici vestibular i
acrilatelor ct i a structurilor siliconice de- lingual (fig. 1.7).


13

Introducere

Fig. 1.6. Diagrama evoluiei protezrii pariale amovibile din 1700 pn n prezent.
(Curtis M. Beck, Dauid A. Kaiser,1996)

Prima menionare a unei RPD maxi-


lare cu conector palatin a aparinut lui
Balkwell n 1880 (fig. 1.8).

Fig. 1.7. Proteza parial amovibil, 1728


(Curtis M. Beck, Dauid A. Kaiser,1996)

Prima meniune a unui croet circum-


ferenial din srm prelucrat a fost un pro- Fig. 1.8. Gardette i Bonwill, 1800 (Curtis M.
gres fa de croetul legat din srm groas. Beck, Dauid A. Kaiser,1996)


14

Tratat de protetic. Clinica i terapia edentaiei parial ntinse

Croetele retentive au fost prima dat esuturi diferite implicate n extensiile


aduse n atenie de Mouton, n 1746. n 1817, distale ale RPD - dinii i mucoasa acoperi-
Delabarre a fcut referire la croete (crlige) toare a crestei edentate. Aceste dispute se
i la gheruele incizale pentru a preveni irita- concentrau asupra modului n care ar putea
rea parodontal n jurul dinilor suport. n fi egalizate forele plasate la nivelul suportu-
1810, Cardette a descris croetul lat. lui odonto-parodontal dur, cu rezilien re-
n 1899, Bonwill a nregistrat tehnica dus, i cele de la nivelul suportului muco-
de ancorare pe dinii stlpi cu croete circu- osos, moale, cu rezilien mai mare. Dup
lare de aur solidarizate la conectorul princi- Steffel, clinicienii timpului puteau fi nca-
pal palatin. Bonwill a realizat prima tentati- drai n 3 categorii : (1) cei care pledau pen-
v de protez amovibil cu sprijin odonto- tru utilizarea unor aa zii ruptori de for
parodontal (fig. 1.9). plasai ntre dinii stlpi i conectorul princi-
pal; (2) cei care susineau distribuirea stresu-
lui ocluzal pe mai muli dini stlpi i pe
zona edentat; (3) cei care erau pentru
rebazarea funcional.
Steffel fcea parte din grupul susin-
Fig. 1.9. Designul unei proteze pariale cu pin- torilor distribuiei stresului, dar susinea c
teni ocluzali i croete inelare, Bonwill, 1899 toate cele trei metode pot avea succes n
Prima meniune a unui croet circum- condiiile unei bune executri. Respingea
ferenial din srm prelucrat aparine lui practica realizrii extensiei distale a RPD n
Roach n 1913 i reprezint un progres fa urma unei amprente unice.
de croetul legat din srm groas. Croetul nainte de 1950, principiile RPD erau
cu bra activ poziionat subecuatorial a fost elaborate de un grup restrns de autori ale
inventat de Henrichsen n 1914, dar a deve- cror teorii i tehnici erau enunate avnd la
nit popular doar dup promovarea de ctre baz observaii empirice, fr un suport real
Roach a acestui concept abia n 1930. tiinific, ns multe din aceste principii se
Conceptul de factori de rotaie, care s- regsesc i n abordarea actual a designului
au numit la nceput factori de basculare a RPD.
fost descris prima dat de Balkwell n 1880,
ns termenul de linie fulcrum a fost intro- Anii de cercetare tiinific
dus de Prothero. n 1921, Weinstein i Roth 1950-1970
au introdus studiul de model, cu instrumente n anii 1950 s-au efectuat cteva studii
speciale de msurare disponibile pe pia. n in vivo. La nceput, cteva studii populaio-
anii 1930, 1940, au aprut o serie de articole nale trans-secionale realizate n Anglia au
care demonstrau necesitatea studiului anali- artat modificrile patologice parodontale
tic al modelului turnat n scopul proiectrii ale purttorilor de RPD. Ulterior, au aprut
mecanicii RPD. n aceeai perioad, cteva o serie de studii longitudinale realizate n
articole analizau forele teoretice ce acio- Scandinavia, nti de Koivumaa i Carlsson,
neaz la nivelul dinilor stlpi i cauzele care au confirmat afectrile parodontale i
probabile ale eecurilor RPD i au aprut creterea activitii carioase. Un studiu cli-
disputele n privina abordrii celor dou nic realizat n Elveia a demonstrat creterea


15

Introducere

mobilitii dinilor stlpi la purttorii de i crescut popularitatea croetelor bara (divi-


RPD. S-au evaluat designul RPD i efectul zate) inventate cu ani n urm de Henrichsen
igienei orale n scopul instituirii unei ngri- i Roach. Croetul divizat I cu lca ocluzal
jiri parodontale corespunztoare i a promo- pentru reducerea forelor nocive pe dintele
vrii controlului periodic al pacienilor stlp era indicat n protezrile amovibile ale
protezai parial amovibil. Rezultatele con- edentaiilor posterioare (fig. 1.10).
damnau vehement protezele amovibile.
Aceste studii desfiinau conceptul viabilitii
acestor protezri, sugernd faptul c prote-
zele mobile erau n detrimentul dinilor res-
tani i erau considerate etapa intermediar
spre proteza total. Menionm faptul c n
anii 1950, conceptul european al protezelor Fig. 1.10. Designul croetului divizat I
elaborat de Kratochvil
pariale amovibile era complet diferit de cel
nord-american. n Europa, era promovat Krol a modificat conceptul lui
designul subire, fragil, cu croete de srm Kratochvil (fig. 1.11). Aceti doi clinicieni au
prelucrat, fr locauri. n America de exercitat o influen major asupra acceptrii
Nord, designul RPD includea conectori Croetului divizat I n America de Nord.
principali rigizi, croete turnate i locauri.
n cursul anilor 1950, primele tentative
de evaluare a teoriilor designului RPD prin
studii in vitro au aprut n studii analoage.
n 1956, Kaires a demonstrat faptul c bara
lingual a unei proteze scheletizate inferioa-
Fig. 1.11. Croetul divizat I modificat de Krol
re trebuie s fie rigid pentru o distribuie
echilibrat a forelor de-a lungul arcadei. De Krol i Eliason au realizat ulterior cro-
asemenea, o extindere a acoperirii crestei etul Ackers ce combina cr I i cr circular -
edentate reduce forele ce acioneaz la ni- braul retentiv vestibular devine
velul dinilor stlpi. circumferenial, iar limita superioar a por-
n anii 1960, s-au realizat dou studii iunii rigide trebuie s ia contact cu dintele
importante ce au abordat problema celor pe linia ecuatorial (fig. 1.12).
dou esuturi diferite (reziliente i nonrezili-
ente) n construcia protezelor scheletizate n
edentaiile terminale. Holmes i Leupold au
artat c extensiile distale ale protezelor
pariale turnate ntr-o singur pies dezvolt
i produc mai multe micri ale bazei dect
Fig. 1.12. Croetul RPA al lui Eliason
cele construite prin dou turnri alternative.
Applegate a fost cel care a prezentat primul Nelson et al. au sugerat croetul turnat
tehnica original a turnrii alternative. circular n locul designului convenional de
n timpul anilor 1960 i la nceputul ani- jumtate de cerc pentru a forma croetul
lor 1970, doi clinicieni influeni au promovat Ackers retentiv.


16

Tratat de protetic. Clinica i terapia edentaiei parial ntinse

Cercetrile tiinifice reale Cercetarea clinic a nceput s aib


1970 pn n prezent ctig de cauz odat cu dezvoltarea paro-
n timpul anilor 70 a nceput s apar dontologiei. S-au stabilit astfel principii mai
un numr mare de studii, ncepnd cu cerce- valide pentru construcia RPD, pe baza rezul-
tri in vitro. Cecconi et al. au demonstrat c tatelor unor cercetri riguroase. Aceste studii
fora de ocluzie se transmite dinilor stlpi au fost realizate de cercettori ce au evaluat
prin lcaurile ocluzale i c aceast for n mod serios efectele RPD asupra dinilor
are aceeai valoare n prezena sau n absen- restani. n 1966, Rudd i OLeary au realizat
a croetelor retentive. Robinson a artat un studiu longitudinal n care au raportat c,
posibilitatea minimalizrii forelor de torsi- n condiiile unor planuri ghid corecte, mobi-
une pe dintele stlp n edentaiile terminale litatea dinilor stlpi a rmas la acelai nivel
prin plasarea pintenului ocluzal n foseta sau s-a ameliorat. Alte studii precum cele ale
mezial a acestuia. A demonstrat de aseme- Derry and Ulrik, 1970, sau Bergman et al. n
nea c nici un croet nu este pasiv, condam- 1971 nu au gsit creterea mobilitii, vreo
nnd astfel vechile teorii. Frank and schimbare a indicilor gingivali i doar un
Nicholls confirm rolul elementelor de men- numr mic de leziuni carioase.
inere indirect n distribuirea forelor. Stu- Prin compararea studiilor efectuate n
diile fotoelastice au dus la o nou metod de anii 50 cu cele din anii 60-70, este evident
laborator de a evalua designul protezei sche- faptul c rezultatele sunt complet opuse.
letizate. Kratochvil i Caputo au artat avan- nainte de 1970, studiile aveau tendina s
tajele scheletului metalic ajustat n dreptul demonstreze faptul c protezele pariale
dinilor stlpi. Pezzoli a confirmat valoarea amovibile scheletizate erau n detrimentul
pintenilor ocluzali plasai n foseta mezial, sntii orale. Dup 1970, majoritatea stu-
elementelor de meninere indirect i a mul- diilor sugereaz c proteza parial amovibi-
tiplelor lcauri pentru distribuirea forelor. l scheletizat ajut la meninerea strii de
Ca rezultat al studiilor tiinifice din ce n ce sntate oral n anumite condiii :
mai riguroase ale protezelor scheletizate, au 1. igien oral riguroas
nceput s se contureze principiile de baz 2. terapie parodontal proprotetic
ale designului protezei scheletizate : 3. design corect al protezei scheletizate
1. Rigiditatea conectorilor principali. 4. evaluare periodic a strii parodoni-
2. Multiple lcauri ocluzale par a dis- ului i a funcionrii protezei
tribui forele ntr-un mod favorabil
3. Plasarea pintenului ocluzal n foseta Designuri moderne i
mezial prezint anumite avantaje n neconvenionale
protezarea edentaiilor terminale. n condiiile unor cunotine solide de
4. Planurile ghid paralele sunt necesare parodontologie i endodonie, se poate pune
pentru retenia i stabilitatea protezei. problema prelungirii vieii pe arcade a unor
5. Croetul divizat I, asociat cu plasarea dini stlpi cu diferite grade de afectare.
unui pinten ocluzal n foseta mezial Acest fapt a dus la apariia unor con-
ar putea reprezenta un design superi- cepte inovative de proteze pariale mobili-
or pentru protezarea edentaiilor ter- zabile care nainte erau de neacceptat - pro-
minale. teza swinglock, introdus prima dat de


17

Introducere

Simmons n 1963, mbuntit de Becker edentaie a unor dini stlpi cheie, mobilita-
and Bolender, fiind indicat n cazul unui tea dinilor stlpi, resurse economice limita-
suport parodontal compromis, absena prin te, proteze maxilo-faciale (fig. 1.13).

Fig. 1.13. Pacient cu afectare parodontal sever a grupului anterior inferior - proteza swinglock
pentru stabilizarea dinilor stlpi restani; radiografii dup 16 ani
(Curtis M. Beck, Dauid A. Kaiser,1996)

Protezarea scheletat, utiliznd ca Varietatea de cazuri clinice pe care


elemente de meninere, sprijin i stabilizare medicul stomatolog le ntlnete constituie
atachementurile, reprezint un segment im- un element deosebit de important, o provoca-
portant al restaurrilor protetice amovibile re n alegerea particularitilor de elaborare a
fiind o alternativ elegant i eficient la construciilor protetice compozite, avnd n
protezarea amovibil convenional; datorit vedere oferta extrem de larg a sistemelor
accentului pus pe stomatologia estetic n speciale de meninere, sprijin i stabilizare.
media i a progreselor realizate n acest sens Este evident astzi evoluia medicinei
n ultimele decenii, pacienii au devenit mai dentare n sensul curentului modern al resta-
exigeni, pretinznd ca protezele s le asigu- urrilor protetice implanto-purtate, trata-
re nu numai confort, dar s fie i ct mai mente spectaculoase aplicate cu succes i
puin vizibile, conferind aspectul natural. pacienilor cu edentaie parial ntins.


18

CAP. 2
Etiologia edentaiei
pariale ntinse


19

Etiologia edentaiei parial ntinse

Etiologia edentaiei parial ntinse este Numrul unitilor dentare absente de-
variat, influennd decisiv morfologia cm- finete una din urmtoarele forme clinice:
pului protetic, precum i indicii ce caracteri- hipodonie - atunci cnd agenezia a
zeaz suportul odonto-parodontal i muco- interesat unul pn la 4 muguri dentari,
osos, constituind un punct de plecare perti- oligodonie - definete absena unui
nent pentru alegerea soluiei terapeutice co- numr mai mare de 8 uniti dentare
anodonie reprezint absena tuturor
recte, precum i n realizarea unei pregtiri
unitilor dentare de pe arcad , form
specifice.
clinic foarte rar, coabitnd cu alte
Incidena ridicat n rndul populaiei,
afeciuni sistemice .
explicat prin factorul civilizaie - diversifi- Formele clinice de hipodonie i
carea alimentaiei - duce la creterea inci- oligodonie sunt cele care conduc la o abor-
denei cariilor i parodontopatiilor . dare interdisciplinar a cazului, ntr-un prim
Sintetiznd factorii cauzali, stnd de timp realizndu-se tratamentul ortodontic n
cele mai multe ori sub semnul evoluiei, vederea obinerii unui spaiu protetic optim
putem vorbi despre dou mari categorii de aplicrii terapiei protetice, varianta implan-
factori, mprite pe mai multe subgrupe: tar deinnd supremaia n paleta de alter-
1. factori determinani native de tratament n acord cu vrsta paci-
entului i arhetipul morfo-funcional ce ca-
- 1.a. cauze congenitale
racterizeaz cmpul protetic.
- 1.b. cauze aparente
Forma clinic cea mai ntlnit n
- 1.c. cauze dobndite - locale i
practica stomatologic este reprezentat de
generale hipodonie, dinii interesai, n ordinea inci-
2. factori favorizani denei absenei acestora pe arcad, sunt re-
- 2.a. factori genetici prezentai de molarul 3, considerat emble-
- 2.b. factori de risc matic pentru evoluia filogenetic a speciei
- 2.c. factori socio-demografici umane, urmat de incisivul lateral superior i
i economici premolarul doi.
Reprezentativ pentru problematica
abordat este un caz clinic cu agenezie de
Factori determinani lateral, etiologie a edentaiei ce a atras mo-
A. Cauze congenitale ale edentaiei dificri n plan orizontal, redimensionarea
parial ntinse spaiului protetic potenial prin terapie orto-
Aspectele congenitale ale edentaiei se dontic constituindu-se ntr-un obiectiv
prioritar al planului de tratament (fig. 2.1).
datoreaz unor factori care i ncep aciu-
n ce privete rezolvarea terapeutic
nea nc din sptmna a 6-a intrauterin, i
protetic propriu-zis la cazurile clinice cu o
se reflect n anomaliile de numr caracteri-
astfel de etiologie a edentaiei, aceasta nce-
zate de absena unitilor odonto-parodon- pe dup finalizarea procesului de cretere a
tale de pe arcad, ca urmare a ageneziei maxilarelor, etap evolutiv ce are loc dup
mugurilor dentari n etapa embrionar. vrsta de 18 ani.


20

Tratat de protetic. Clinica i terapia edentaiei parial ntinse

Fig. 2.1. Caz clinic de agenezie de laterali superiori

B. Cauze aparente ale edentaiei O alt clasificare se face n funcie de


parial ntinse partea dentar expus:
Acest prototip etiologic definete orice Total/complet
spaiu protetic potenial, consecin a absenei Parial
erupiei dintelui pe arcad, sub forma clinic a Cauzele incluziei dentare sunt locale,
incluziei sau a anclavrii dentare. loco-regionale i generale.
Incluzia dentar (fig. 2.2) poate fi ge- 1. LOCALE:
nerat de multiple cauze: Forma mugurelui dentar
Lipsa potenialului eruptiv Poziia prea profund a mugurelui
Condensri osoase Forma dintelui inclus
Persistena dintelui temporar Structurile de traversat n erupii
Prezena tumorilor sau chisturilor Lipsa de spaiu pe arcad
Displazii ectodermale ce determi- 2. LOCO REGIONALE:
n anomalii de morfodifereniere traumatisme
n perioada de dezvoltare despicturi labio- palatine
n funcie de grosimea osului, incluzia 3. GENERALE: carene/afeciuni sis-
poate fi: temice care afecteaz metabolismul osos
Profund (sindroame disgenice, discrinii, hipovitami-
Superficial noze C i D, rahitism).


21

Etiologia edentaiei parial ntinse

Asocierea incluziei dentare, totale sau patologie dobndit, contribuie la extinderea


pariale, cu factori colaterali, reprezentai de edentaiei reduse, transformnd-o n una
restaurri incorecte sau diferite tipuri de ntins.

Fig.2.2. Aspectul clinic i radiografic al incluziei dentare

n ceea ce privete anclavarea dentar, Tumori maxilare


putem descrie o unitate dento-parodontal Boala de focar
care are coroana dentar parial degajat de Nevralgia de trigemen
os, situat sub mucoasa gingival, dar co- Iatrogenia
munic prin sacul pericoronar cu cavitatea Supraerupia dinilor prin feno-
oral (Timoca, Brabant). Erupia este oprit men de atriie
printr-un obstacol mecanic un alt dinte.
2. Generale:
Diabet zaharat
C. Cauze dobndite ale edentaiei Osteoporoza senil
parial ntinse Rahitism
Se remarc prevalena etiologiei do-
bndite a edentaiei pariale ntinse, materia- CAUZE DOBNDITE LOCALE
lizat prin suma tuturor complicaiilor afeci- Afeciunile odontale
unilor sistemului stomatognat sau prin eecul Afeciunile coroanelor dentare cuprind
terapeutic al fiecrei entiti clinice din teri- leziuni sau modificri ale integritii, formei,
toriul oro-maxilo-facial, consecina imediat poziiei sau culorii poriunilor extra-alveolare
fiind reprezentat de extracia dentar, man- ale dinilor. Din punct de vedere clinic, ele se
oper terapeutic ce influeneaz morfologia mpart (Andrian, Gafar, Iliescu) n:
viitoarei componente muco-osoase. I. Leziuni (distrucii) ale esuturilor
Cauzele dobndite pot fi clasificate n: dure dentare, care n funcie de factorii
1. Locale: etiologici, pot fi:
Caria i complicaiile ei a) De etiologie carioas - cariile den-
Parodontopatia marginal tare
Extracia n scop ortodontic b) De etiologie necarioas:
Traumatismele complexe fisurile i fracturile dentare
Osteomielite maxilare uzurile dentare


22

Tratat de protetic. Clinica i terapia edentaiei parial ntinse

II. Anomalii coronare dentare ap- periapical, sunt principalele cauze ale ex-
rute n urma unor anumii factori (genetici, traciilor dentare, n situaiile n care trata-
congenitali, inflamatori sau bio-mecano- mentul conservator nu mai poate da rezulta-
funcionali) n timpul dezvoltrii i erupiei te (fig. 2.3).
dinilor pe arcade. Ele cuprind modificrile Un fapt incontestabil este acela c paci-
de form, volum, culoare, numr i poziie enii, dei contemporaneitatea medical este
ale dinilor (Zarnea). guvernat de principiul profilactic, se prezint
Complicaiile acestor entiti clinice, la cabinetul de medicin dentar n urgen,
prin pierderile de substan amelo-dentinar declanat de fenomenul dureros, n aceast
de ntindere mare i evoluia negativ situaie, extracia fiind opiunea final.

Fig.2.3. Aspecte clinice ale complicaiilor odontale

Una dintre cele mai importante com- Rezultatul este reprezentat de egresii
plicaii ale distruciilor coronare majore post- att de pronunate, nct impun extracia. Ca
carioase, o reprezint dezechilibrele ocluzo- urmare, n timp, dinamica ocluziei este mo-
articulare, care sunt, de fapt, cauza principal dificat prin:
de edentaie. abrazii (se ajunge pn la distru-
Modificrile unitilor odonto-parodon- gerea coroanei dentare)
tale survin n pat de ulei pe toat arcada: asimetrizarea curbelor sagitale
pierderea punctului de contact (fig. 2.4)
nclinarea / versia / rotaia: desfacerea n evantai a dinilor
- dintelui afectat frontali (fig. 2.5)
- antagonistului instalarea parodontopatiei de su-
- dintelui vecin prasolicitare.


23

Etiologia edentaiei parial ntinse

Fig.2.4. Egresii, asimetria curbelor sagitale Fig. 2.5. Desfacerea n evantai


a dinilor frontali

Dar unul dintre cele mai grave aspecte Unele substane chimice utilizate n
din modificarea fiziologic a dinamicii oclu- toaleta cavitii, aplicarea incorect a lineri-
zale este reprezentat de tulburrile micri- lor i bazelor ca i unele substane toxice
lor articulaiei temporo-mandibulare (pozi- din materialele de obturaie definitiv pot
ionarea vicioas a condililor n cavitile produce lezare pulpar.
glenoide, laterodeviaia, modificri definiti- Pe lng factorii locali, afectarea pulpa-
ve ale arhitecturii masivului facial) . r se poate produce prin aciunea att a facto-
rilor locali, loco regionali, ct i generali.
Afeciunile pulpare Starea de sntate pulpar poate fi in-
n marea lor majoritate sunt complica- fluenat de:
ii ale bolii carioase. Reacia pulpar la sti- - Factorii generali (sistemici) precum
mulii externi (carii, traumatisme, proceduri intoxicaiile endodontic/exogene, bolile de
operative) este legat de permeabilitatea nutriie, avitaminoze, boli infecioase pe
dentinar. n condiii normale, smalul i cale hematogen (septicemii).
cementul acioneaz ca o barier relativ - Factorii loco-regionali care pot afec-
impermeabil care blocheaz canaliculele ta pulpa sunt:
dentinare. Cnd aceast barier este ntre- Afeciunile care evolueaz n
rupt, prin carie, traumatism, proceduri ope- apropierea apexului osteite, pe-
rative, canaliculele dentinare devin potenial riostite, chisturi,
bidirecionale, iar din mediul extern ptrund Existena de pungi parodontale -
iritanii (produse microbiene, bacterii, solu- de cele mai multe ori afectarea
bilizai din materialele dentare, restauratoa- endodontic se produce pe cale
re, care difuzeaz ctre pulp). retrograd
Cariile dentare i microorganismele Dei sunt afeciuni care beneficiaz de
prezente n dentin constituie principalele tratament endodontic conservator, pot consti-
surse ale iritanilor microbieni n pulpa den- tui un factor etiologic al edentaiei pariale
tar i n periapex. Manoperele terapeutice, extinse atunci cnd o serie de condiii gene-
chiuretajul parodontal agresiv, deplasarea rale sau locale (poziia dintelui pe arcad,
ortodontic necontrolat i traumatismele morfologie endodontic tortuoas, calcificri
pot fi considerai ageni mecanici ai infla- pulpare, canale impermeabile, iatrogenii -
maiei pulpare. modificri ale traiectoriei canalare i cile


24

Tratat de protetic. Clinica i terapia edentaiei parial ntinse

false, instrumentele rupte n canal, sub/supra Sunt reprezentate de complicaiile


instrumentarea, sau sub/supraobturarea radi- afeciunilor septice pulpare (gangrena).
cular, etc.) impun extracia dintelui. Gangrena simpl evolueaz spre cu-
prinderea zonei periapicale prin complicarea
Afeciunile periapicale cu parodontite apicale; slbete rezistena
Sunt leziuni osteitice cu caracter ne- dintelui datorit descompunerii fermentative
crotic i distructiv, rezultate prin procesul de a substanelor proteice din tubulii dentinari
resorbie la nivelul apexului i al parodoni- i favorizeaz fracturi coronare sau chiar
ului apical. Apar prin extensia unei infecii corono-radiculare la presiuni masticatorii.
minore periapicale (fig. 2.6).
Gangrena dentar constituie un factor im-
portant de infecie, putnd ntreine, n anu-
mite condiii, mbolnviri la distan (nefri-
te, miocardite, endocardite, boli reumatis-
male). Parodontitele apicale apar n urma
constituirii la nivel periapical sau
lateroradicular (n cazul canalelor accesorii)
a unui focar inflamator ce poate fi acut
Fig.2.6. Fistula de drenare (parodontite apicale acute) sau cronic (paro-
a unui proces periapical dontite apicale cronice) fig. 2.7.

Fig.2.7. Aspecte radiologice

Situaiile clinice n care terapia chi- ant terapeutic, crend astfel premisele
rurgical ajuttoare nu conduce la rezultate instalrii edentaiei pariale ntinse, n con-
viabile, extracia unitilor odonto-paro- textul absenei i a altor uniti odonto-
dontale irecuperabile rmne singura vari- parodontale.


25

Etiologia edentaiei parial ntinse

Afeciunile parodontale putnd stagna, evolua rapid sau foarte lent.


Afeciunile parodontale inflamatorii Sub zona de inflamaie cronic pot apare noi
induse de plac sunt probabil cele mai rs- zone de inflamaie acut, mai profunde, n
pndite afeciuni inflamatorii la oameni, pusee, urmate de distrugerea tot mai avansa-
afectnd n mod virtual toi adulii din n- t i neuniform a esuturilor parodontale.
treaga lume. Evoluia bolii parodontale nu este uni-
Considerate n trecut ca maladii form ci se efectueaz prin perioade de acti-
eseniale, afeciunile inflamatorii ale par- vitate (Haffajee, Socranski i Goodson) ce
odoniului marginal i profund, recunosc la alterneaz cu perioade de linite relativ lungi.
ora actual o etiologie microbian specific, Criteriile clinice ale activitii bolii
cu factor primordial placa bacterian, la care parodontale sunt reprezentate de:
se adaug o multitudine de factori favori- Supuraie: abcese parodontale
zani i sistemici, ce se pot clasifica acute/cronice (coleciile purulente
(Pawlack) n factori locali (determinani i parodontale sunt expresia situsu-
favorizani) i factori sistemici. rilor active);
Multitudinea factorilor etiologici de- Sngerare: aprut la sondaj sau
termin includerea parodontopatiilor n gru- la stimulare este indicator clinic
pa cu etiologie multifactorial complex. al activitii bolii;
Factorii favorizani determin acumu- Halitoz: este un semn al infeciei
larea plcii bacteriene (factor determinant) parodontale i se poate datora sin-
i nu pot declana apariia bolii parodontale tetizrii de compui sulfurai i
n lipsa plcii bacteriene. mercaptan de ctre flora bacteria-
Factorii funcionali (de exemplu: tra- n patogen.
uma ocluzal) prezint o aciune indirect Mobilitate: migrarea - agravarea
care accelereaz evoluia bolii parodontale. brusc i/sau apariia migrrilor
Factorii sistemici sunt factori predis- (versii, rotaii, extruzii) pot repre-
pozani care acioneaz prin reducerea po- zenta un semn de activitate infec-
tenialului de aprare a esuturilor gazd sau ioas.
prin diminuarea capacitii funcionale a Aspectul radiologic: prezena
parodoniului care devine vulnerabil la aci- laminei dura este asociat leziuni-
unea factorilor locali. lor parodontale inactive, n timp
La nivel parodontal, inflamaia este ce absena sa poate fi interpretat
rezultatul aciunii complexe a unui numr ca semn de activitate (Rams)
mare de factori, ncepnd cu cei pe care fig. 2.8.
placa bacterian i aduce n preajma gingiei, Pierderea avansat de ataament poate
dar care nu sunt dect ntr-o oarecare msu- reprezenta (n multe situaii clinice) indica-
r responsabili de distrugerea esuturilor ie de extracie a dintelui, boala parodontal
parodontale, ei declaneaz i reacii umora- netratat putnd duce la expulzia spontan
le i celulare care pn la un anume nivel au a dintelui/dinilor afectai (fig. 2.9).
rol de protecie a esuturilor; ulterior ei de- Acest tip de etiologie influeneaz ne-
vin parte din componenta autoimun. Faza gativ viitoarea component muco-osoas,
de inflamaie cronic are durat variabil, conferindu-i valene deficitare, (creasta


26

Tratat de protetic. Clinica i terapia edentaiei parial ntinse

edentat restant este uniform, regulat, atrofie i resorbie) ceea ce creeaz dificul-
dar de dimensiuni mici, i cu o rat mare de ti n protezare.

Fig.2.8. Aspecte clinice ale afectrii parodontale

Fig.2.9. Aspecte clinice afectare parodontal

n edentaiile pariale, suprancrcarea Etiologie mixt: boala carioas i


peste tolerana fiziologic, determin tulbu- parodontopatia
rri circulatorii (hiperemie), inflamaie me- De obicei, clinic se produce suprapu-
canic, fenomene de necroz. Presiunea nerea cauzelor, iar pe fondul factorilor favo-
parodontal este n cretere, i duce la pro- rizani (condiii socio-economice, igiena ora-
cese de resorbie osoas, lrgirea spaiului l deficitar, absena tratamentelor de specia-
litate), simptomato-logia se agraveaz: pier-
periodontal, nclinarea dinilor limitrofi bre-
derea dentar apare precoce la tineri.
ei, egresia dinilor antagoniti, trauma
ocluzal direct i indirect.
Boala de focar
Traumele ocluzale antreneaz procese
n contextul cercetrilor actuale n
distructive parodontale, crend condiii pen- domeniul imunologiei, boala de focar denta-
tru dezechilibru n favoarea resorbiei. Vr- r i-a pierdut locul n ierarhia cauzelor ce
sta i numrul dinilor restani sunt parame- conduceau la extracii dentare, pacientul
trii cei mai strns corelai cu cantitatea de os ajungnd de multe ori, prin prisma acestui
alveolar pierdut . (Diamanti Kipiottia). concept ce periclita starea general a orga-


27

Etiologia edentaiei parial ntinse

nismului la edentaie parial ntins, subto- afeciunilor pulpare, sinuzite odontogene)


tal sau total. Un element de certitudine al sau ORL (amigdalita cronic, adenoidita
medicinei contemporane este acela c boala cronic, sinuzita cronic), avnd rsunet
de focar nu se constituie ntr-un factor articular (reumatismul articular acut), renal
etiopatogenic de baz al edentaiei parial (glomerulonefrita streptococic) sau cardiac
ntinse, consecina extraciilor dictate de (endocardita poststreptococic).
aceast entitate clinic. Pentru a fi cu adevrat patogen, focarul
Din punct de vedere clinic, infecia de de infecie trebuie s ndeplineasc unele
focar poate fi localizat n teritoriul oro- condiii de patogenitate, care definesc in-
maxilo-facial (complicaii periapicale ale fecia de focar patogen (Tabelul 2.1).

Tabelul 2.1. Condiiile de patogenitate ale bolii de focar


Nr. crt. Condiii de patogenitate
Situarea focarului de infecie n aria sau n contact direct ori drenator cu esu-
1.
turile limfoide imunocompetente
Delimitarea focarului infecios prin esut de granulaie sau fibros, slab vascula-
2. rizat, care limiteaz aciunea factorilor de aprare circulant, dar permit un
drenaj extrafocal parial, episodic
3. Popularea focarului infecios cu germeni avnd patogenitate particular.
Prezena n focar a proceselor de degradare morfologic a germenilor i a
4. celulelor fazei de contact i prelucrare a antigenelor, elemente care atest de-
clanarea procesului imunologic.
Dezvoltarea reaciilor generale inflamatorii i disimune i confirmarea aces-
5.
tora (protetinele fazei acute de inflamaie, crioprotetine, anticorpi nespecifici).
Corelaia clinic ntre activitatea focarului infecios i evoluia bolii de fond
6.
(puseele de activare agravare).
7. Atenuarea evoluiei bolii de fond dup eradicarea corect a focarului.

La ora actual, exist multiple mijloa- (infecii periapicale sau parodontale), exis-
ce terapeutice i metodologii de recuperare tnd i posibilitatea diseminrii hematogene
a dinilor ce ntrein astfel de procese, a infeciei.
recomandndu-se extracia doar cnd leg- Evoluia procesului inflamator recu-
tura dintre dintele lezat i organul afectat noate dou stadii: exudativ-distrofic i re-
este clar demonstrat. generativ. n stadiul degenerativ are loc
formarea de sechestre osoase, pe care de
Osteomielitele maxilare cele mai multe ori exist dini, prezena
Osteomielita este inflamaia care inte- acestor sechestre exacerbnd virulena mi-
reseaz osul n totalitatea sa, att structurile crobian, ducnd la fistulizarea procesului i
dure ct i esutul medular, producnd pro- eliminarea sechestrului. Tratamentul chirur-
cese de necroz i sechestrare. Etiologia gical al acestei afeciuni include extracia
osteomielitei este variat, cel mai frecvent dinilor cauzali i a celor din focarul
contaminarea realizndu-se prin contiguitate supurativ, pe segmente ntinse de arcad.


28

Tratat de protetic. Clinica i terapia edentaiei parial ntinse

Tumorile benigne i maligne tumora prin evoluia sa (n special formele


Terapia chirurgical a tumorilor be- maligne agresive) poate determina expulzia
nigne i maligne presupune ndeprtarea dinilor de pe arcad. n egal msur radio-
componentelor tumorale precum i a dinilor terapia regiunilor cervico-faciale era incri-
ce sunt inclui n tumor. De asemenea, minat n pierderea dinilor (fig. 2.10).

Fig.2.10. Aspecte ale extirprilor tumorilor maligne i granulomului cu celule gigante,


nsoite de extracia dinilor din formaiunile tumorale

Traumatismele tul unei ramuri a nervului trigemen, cel mai


Consecin a unui accident sau a unei adesea maxilar sau mandibular. Durerea
agresiuni, traumatismele intervin n apariia este nsoit de manifestri vegetative (ro-
edentaiei fie direct (avulsia dintelui) fie eaa brusc a hemifeei respective, conges-
indirect (extracia dinilor din focarele de tie conjuncti-val, secreie lacrimal sau
fractur sau a celor cu fracturi corono- salivar) i motorii (spasme cu secuse mus-
radiculare/radiculare nerecuperabile). culare). ntre crize, durerile sunt absente i
Pstrarea dinilor n focarele de fractu- nici atingerea zonei trigger nu declaneaz
r poate mpiedica formarea normal a calu- criza n acest interval (fig. 2.11).
sului, conducnd la consolidri vicioase sau
poate ntreine focare septice generatoare de
osteite, osteomielite sau supuraii n loje.

Nevralgii trigeminale
Nevralgia de nerv trigemen, prin dure-
rile atroce pe care le genereaz, conduce de
multe ori la extracia unitilor odonto-
parodontale pe care le indic pacientul ca
fiind generatoare de dureri supraliminale.
Durerile sunt paroxistice, de intensita-
te maximal, dar de scurt durat, cu debut
spontan sau provocat prin atingerea unei
zone de provocare, trigger zone, cunoscu-
Fig. 2.11. Nevralgia de nerv trigemen
t de pacient. Sediul durerii se afl pe traiec-


29

Etiologia edentaiei parial ntinse

Nevralgia de trigemen este nsoit de pulpo-dentinar, aceste elemente reflectn-


un tablou clinic impresionant conducnd la du-se n recidiva de carie, carii secundare,
erori de diagnostic, ce atrag ca i soluii generatoare de afeciuni peri-apicale, ce
terapeutice pulpectomii, urmate de extracii, conduc n final la extracie, care poate inte-
manopere terapeutice, ce din nefericire nu resa un dinte ce limiteaz spaiul protetic
ndeprteaz durerea ns se nscriu n cate- potenial preexistent, instalndu-se edentaia
goria factorilor etiologici ai edentaiei pari- parial ntins.
al ntinse, subtotale i totale. 2. Erori n tratamentul afeciunilor
pulpo-periapicale - incriminate n eecul te-
Iatrogenia stomatologic rapiei conservatoare prin fracturarea instru-
Iatrogenia stomatologic este rezulta- mentelor n canale, perforaii, ci false, mo-
tul unei ecuaii n care necunoscutele sunt dificri de arhitectur apical ce impun frec-
reprezentate de insuficienta pregtire profe- vent extracia dintelui cauzal, care n condii-
sional a medicului dentist, reflectat n ile n care este dintele stlp al unei bree
manopere incorecte sau n alegerea soluiei edentate conduc la edentaie parial ntins.
terapeutice, decizia final nerespectnd 3. Erori n tratamentul bolii paro-
principiile unui tratament corect, coroborat dontale - trebuiesc folosite tehnici de avan-
cu criteriul dotrii tehnice i cel socio-eco- gard din teritoriul medicinii dentare actua-
nomic. le, reprezentate de terapia cu laser, de tehni-
Iatrogeniile produse n practica curen- cile de regenerare tisular ghidat, ns apli-
t pot fi determinate de: carea lor n practic este limitat, de multe
- cauze obiective, ce in de complexi- ori nici metodele bazale tip detartraj, periaj,
tatea cazului sau de particularitile pacien- terapia medicamentoas, imobilizare nu sunt
tului; aplicate, n aceste condiii alegndu-se ca
- cauze subiective, ce sunt legate de soluie terapeutic extracia, n defavoarea
particularitile medicului stomatolog: unei alternative conservative.
insuficienta pregtire practic 4. Erori n tratamentul anomaliilor
deficiena conceptual dento-maxilare - tratamentul se realizeaz
deficiena n execuia actului te- de multe ori incorect i incomplet,
rapeutic nerespectndu-se tendinele de cretere i
lipsa de dotare corespunztoare dezvoltare, fr a se lua n considerare echi-
Iatrogeniile ce conduc n final la ex- librul biologic stabilit. Recurgerea nejudi-
tracii se regsesc pe urmtoarele comparti- cioas la extracie n scopul realizrii de
mente: spaiu pentru alinierea dinilor reprezint
1. Erori n terapia afeciunilor co- cea mai frecvent iatrogenie ortodontic.
ronare odontale - abordare incorect prin 5. Erori n tratamentele chirurgica-
nerespectarea metodologiei corespun- le - tratamentele chirurgicale reprezint i
ztoare (ex. lipsa ndeprtrii n totalitate a ele o surs de extracii dentare datorate unor
dentinei alterate, extensia preventiv insufi- erori cum ar fi: complicaiile infecioase
cient, adaptarea marginal incorect etc.), postchirurgicale, utilizarea unor mijloace
fr a eluda principiile minim invazive n- agresive de imobilizare n fracturi, neechili-
tlnite n practica actual privind protecia brarea ocluzal postimobilizare etc.


30

Tratat de protetic. Clinica i terapia edentaiei parial ntinse

6. Erori n tratamentele protetice - degenerescena organului pulpo-dentinar i


aceste tratamente fac parte din cauzele prin- apariia complicaiilor peri-apicale, ce atra-
cipale ale iatrogeniei stomatologice, ele in- ge ulterior extracia dentar.
tervenind n etapa de evaluare clinic i para- O amprentare intempestiv poate tra-
clinic, ce influeneaz elaborarea planului umatiza chimic, termic sau mecanic sub-
terapeutic, n derularea etapelor de tratament structura organic, structurile odonto-paro-
sau n ce privete execuia tehnic final. dontale i esuturile moi din vecintate,
Astfel, absena corectrii complica- acest act iatrogen mbrcnd un caracter li-
iilor locale i loco-regionale, cu menine- mitat n contextul materialelor actuale de
rea parametrilor negativi ce caracterizeaz amprent.
suportul odonto-parodontal i muco-osos, Erorile n nregistrarea relaiilor man-
fr a fi realizat protezarea provizorie, cu dibulo-craniene conduc la protezri neco-
redimensionarea etajului inferior i repozii- respunztoare ce se transform n veritabile
onarea cranio-mandibular i aplicarea solu- extractoare de dini.
iei definitive, conduce la un real eec tera- Execuia tehnologic necorespunz-
peutic cu repercusiuni asupra integritii toare a elementelor protetice reprezint sur-
unitilor odonto-parodontale restante. sa cea mai frecvent a iatrogeniilor soldate
n etapa protetic propriu-zis pot cu extracia dinilor prin realizarea unui
interveni erori n ce privete prepararea sub- modelaj incorect al suprafeelor laterale ale
structurilor organice vitale, prin nerespecta- dinilor, a corpului de punte, a elementelor
rea preparrii cu ap, realizndu-se supran- de meninere, sprijin i stabilizare n cazul
clzirea i periclitarea vitalitii pulpare, cu protezrii mixte.

Fig.2.12. Suprasolicitare i resorbie

Nerespectarea principiului biomecanic corpului de punte i a elementelor de agre-


n conceperea designului viitoarei restaurri gare (fig. 2.12).
protetice conduce la mobilizarea dinilor n ce privete protezrile mobile, ale-
stlpi, fapt regsit frecvent n restaurrile gerea incorect a elementelor de agregare,
fixe n care nu se respect legea polinomu- sau designul conectorului principal n acord
lui, valoarea presiunii fiind mai mare dect cu numrul de dini restani i statusul supor-
cea a rezistenei sau n cazul extensiilor co- tului muco-parodontal sunt principalele cau-
relate cu neechilibrarea presiunii la nivelul ze de eroare care se pot manifesta (fig. 2.13).


31

Etiologia edentaiei parial ntinse

Fig. 2.13. Erori de realizare a protezelor mobile

n imaginile de mai sus (fig. 2.13) sunt Factori favorizani


prezentate dou exemple de erori conceptua-
le grave: n primul caz alegerea unui design A. Factori genetici
incorect al conectorului principal, n condii- Factorii genetici afecteaz n proporie
ile n care mai sunt 3 uniti odonto- de 80% rezistena individual, astfel:
parodontale pe arcad, n aceast situaie - RASA- negroizii sunt mai puin expui la
clinic un conector cu o ntindere mai mare edentaie datorit rezistenei crescute a esu-
fiind varianta optim, iar n cel de-al doilea turilor orale la mbolnvire.
caz amplasarea elementelor speciale tip cu- - VRSTA I SEXUL - edentaia este con-
lis extracoronar pe un singur element siderat ca marker al mbtrnirii sistemului,
odonto-parodontal cu transmiterea forelor predictor al senescenei oaselor maxilare.
n afara poligonului de sprijin, ceea ce con-
duce ntr-un timp foarte scurt la mobilizarea
B. Factori de risc
i extracia acestora.
Consumul de alcool, cafea, tutun au
Edentaia parial ntins este o entitate
contribuii majore la instalarea diferitelor
clinic complex, cu o etiologie variat ce
tipuri de edentaie. Exist de asemenea une-
influeneaz evoluia acestui tip de edenta-
le profesii - cofetari, patiseri, brutari, vopsi-
ie, cu implicaii n evaluarea clinic i para-
tori, tipografi, mineri, la care incidena boli-
clinic, precum i n planul de tratament.
lor odonto-parodontale accelereaz pierderi-
le dentare.
CAUZE DOBNDITE GENERALE
Se refer la maladii generale care ac-
celereaz efectul factorilor etiologici locali:
C. Factori socio-economici
- Diabetul zaharat: favorizeaz eden- i demografici
taia prin rezistena sczut la infecii, alte- O realitate clinic incontestabil este
rare rapid a ligamentelor, acidoz local i aceea c stigmatul socio-economic de foarte
general, osteoporoz secundar, tulburri multe ori influeneaz abordarea terapeutic,
ale metabolismului glicoproteic i calcic; aceasta ancorndu-se n teritoriul extraciei,
- Rahitismul: caracterizat prin slaba n defavoarea tratamentelor conservatoare,
mineralizare a osului; motivele ce stau la baza acestei decizii fiind
- Osteoporoza senil. de ordin financiar, implicnd edinele de
Toate aceste afeciuni sunt considerate tratament mai numeroase, apanajul trata-
factori de risc. (Cleary, Sanpedro). mentului conservator.


32

CAP. 3
Dinamica evoluiei i
complicaiilor produse
de edentaie


33

Dinamica evoluiei i complicaiile produse de edentaie

Evoluia i complicaiile edentaiei dinele de deplasare ale protezelor n timpul


pariale vizeaz fiecare element component derulrii funciilor sistemului stomatognat.
al suportului muco-osos i odonto-
parodontal, aceste modificri realizndu-se 1. Clasificarea Friedman
n acord cu tipul de edentaie. Friedman utilizeaz criteriul funcio-
Forma terminal, intercalat sau fron- nal (funcia pe care o ndeplinete n actul
tal influeneaz att traiectoria evolutiv masticator segmentul edentat) i descrie trei
ct i tipul de complicaie care se grefeaz clase (fig. 3.1):
pe aceasta. - Clasa I, edentaiile care afecteaz inci-
Ca punct de plecare pentru evoluia fi- zia - zona anterioar a arcadei;
ecrui element component al cmpului pro- - Clasa a II-a, edentaiile care afecteaz
tetic facem o trecere n revist a clasificri- triturarea - varianta A (brea din zona
lor realizate de diferii autori din literatura lateral este delimitat de dini restani
de specialitate, clasificri ce au la baz, ca mezial i distal) i B (brea este delimi-
prim criteriu, topografia edentaiei, urmat de tat numai mezial de dini);
gradul de afectare al suportului dento- - Clasa a III-a, edentaiile care afecteaz
parodontal i muco-osos, fr a omite ten- incizia i triturarea.

Fig. 3.1. Clasificarea Friedman

2. Clasificarea Osborne culare a protezei - fulcrum line. Autorul


Osborne folosete o clasificare terape- clasific edentaiile funcie de raportul aces-
utic: tei linii cu planul medio-sagital al arcadei
- Clasa I, edentaiile ce se trateaz cu (fig. 3.2):
proteze cu sprijin dento-parodontal; - Clasa I, linia croetelor ntretaie n dia-
- Clasa a II-a, edentaii ce se trateaz cu gonal planul medio-sagital;
proteze cu sprijin muco-osos; - Clasa a II-a, linia croetelor este trans-
- Clasa a III-a, edentaii ce se trateaz cu versal, perpendicular pe planul me-
proteze cu sprijin mixt. dio-sagital;
- Clasa a III-a, linia croetelor este plasa-
t lateral de planul medio-sagital;
3. Clasificarea Cummer - Clasa a IV-a, unind toate croetele se
Cummer folosete drept criteriu de obine un poligon la care dou din late-
clasificare plasarea liniei care unete croe- ralele sale traverseaz planul medio-
tele i n jurul creia apare micarea de bas- sagital.


34

Tratat de protetic. Clinica i terapia edentaiei parial ntinse

Fig. 3.2. Clasificarea Cummer

4. Clasificarea Dubecq - Clasa I, proteze simetric echilibrate,


echilibrul total realizndu-se numai
i Delmas-Marsalet pentru proteza situat distal liniei
Clasificarea lui Dubecq i Delmas- interpremolare;
Marsalet este bazat pe raportul dintre - Clasa a II-a, proteze nesimetric echili-
piesa protetic i organul de susinere, brate, cuprinde protezele regiunii incisi-
raport care trebuie s tind spre un echilibru vo-canine, al cror centru de greutate
total, ce se realizeaz cnd centrul de greu- cade n faa zonei de stabilitate maxim;
tate al protezei cade n zona de maxim sta- - Clasa a III-a, proteze parial echilibra-
bilitate la nivelul bolii palatine, situat pe te, cuprinznd proteze care comport
rafeul median la unirea a 2/5 posterioare cu concomitent elemente din regiunea an-
3/5 anterioare. Astfel se descriu (fig. 3.3): terioar i din regiunea posterioar.

Fig. 3.3. Clasificarea Dubecq i Delmas - Marsale

5. Clasificarea E.Costa de dini, lipsind dinii din regiu-


nea premolar i molar;
E. Costa propune o clasificare dup
criteriul topografic. Enunarea formei cli- Edentaie mixt cnd pe arcad
nice ncepe ntotdeauna la maxilar din par- exist cele trei forme de bre: la-
tea dreapt i se termin la mandibul n terale, frontale i terminale.
partea stng, existnd: Exist apte posibiliti de edentaie
Edentaie frontal prin lipsa unora dintre care patru se formeaz la grupul den-
dintre dinii incisivi sau canini; tar lateral i trei la grupul frontal.
Edentaie lateral, prin lipsa unora
dintre dinii din regiunea premo- 6. Clasificarea Kennedy -
lar i molar, spaiul edentat fiind
delimitat mezial i distal de dini; Applegate
Edentaia terminal, spaiul eden- Kennedy clasific formele clinice de
tat fiind delimitat numai mezial edentaie parial dup criteriul topografic:


35

Dinamica evoluiei i complicaiile produse de edentaie

-
Clasa I cuprinde edentaiile bilaterale la adugnd modificrile claselor de edentaie.
care breele edentate sunt limitate nu- Pentru stabilirea clasei de edentaie se va lua
mai mezial de dini. n consideraie brea cea mai distal, celelal-
- Clasa a II-a cuprinde edentaiile unila- te bree edentate fiind considerate modifi-
terale la care brea edentat este limita- cri ale clasei respective. Avnd n vedere
t numai mezial de dini. aceast regul este evident c edentaia de
- Clasa a III-a cuprinde edentaiile situa- clasa a IV-a nu are modificri.
te n zonele laterale ale arcadei, brea Applegate completeaz aceast clasi-
edentat fiind limitat mezial i distal ficare cu nc dou clase n care include
de dini. edentaiile subtotale (fig. 3.4):
- Clasa a IV-a cuprinde edentaiile din - Clasa a V-a, n care unitile odonto-
zona frontal a arcadei, brea edentat parodontale restante sunt plasate n zo-
fiind limitat distal de dini (fig. 3.4). na lateral;
Existena unor bree suplimentare a - Clasa a VI-a, n care dinii restani sunt
complicat clasificarea lui Kennedy, acesta situai n zona frontal (Lejoyeux).

Clasa I Kennedy Clasa a II-a Kennedy Clasa a III-a Kennedy

Clasa a V-a Kennedy- Clasa a VI-a Kennedy-


Clasa a IV-a Kennedy
Applegate Applegate
Fig. 3.4. Clasificarea Kennedy - Applegate

Aceste clasificri nu aduc lmuriri date suplimentare privind calitatea suportu-


dect despre topografia edentaiei, dar nu i lui dento-parodontal i muco-osos. Subcla-
despre starea clinic a dintelui i a paro- sele Lejoyeux sunt n numr de patru, de-
doniului sau a suportului muco-osos. numite de la A la D, fiecare subclas carac-
Avnd n vedere acest lucru este util de teriznd simultan unitile odonto-paro-
adugat la clasificarea Kennedy - dontale i suprafaa de sprijin muco-
Applegate subclasele Lejoyeux ce aduc periostic (Tabelul 3.1).


36

Tratat de protetic. Clinica i terapia edentaiei parial ntinse

Tabelul 3.1. Caracterizarea subclaselor Lejoyeux


Subclase Lejoyeux Suport dento-parodontal Suport muco-osos
Subclasa A + +
Subclasa B +
Subclasa C +
Subclasa D

Subclasa A Lejoyeux se acord atunci suportul muco-osos este sntos iar cel
cnd att suportul dento-parodontal ct i dento-parodontal bolnav. Cazurile n care
cel muco-osos sunt sntoase. n cazul sub- att suportul dento-parodontal ct i supor-
clasei B, suportul dento-parodontal este tul muco-osos sunt afectate le ncadrm n
sntos iar cel muco-osos afectat, pe cnd n subclasa D (fig. 3.5).
subclasa C sunt cuprinse cazurile n care

Fig. 3.5. Subclasificarea Lejoyeux

Aspecte de dinamic ale I. Suportul odonto-parodontal


Este deosebit de important pentru solu-
evoluiei edentaiei parial
ia terapeutic aleas prin: numrul i topo-
ntinse grafia, morfologia coronar, integritatea
Pentru a avea o viziune clar asupra odontal i implantarea unitilor odonto-
aspectelor evolutive ale fiecrui suport com- parodontale.
ponent al cmpului protetic edentat parial Numrul dinilor restani este cu att
ntins, elemente care ne ajut n luarea unei mai important pentru asigurarea stabilizrii
decizii terapeutice concrete, este necesar protezelor, cu ct este asociat i cu o repartiie
urmrirea modificrilor n timp, mereu optim n planuri diferite ale arcadei dentare.
raportndu-ne la structura anatomic iniial. n ceea ce privete morfologia coro-
Elementele de la care pornim, pentru a nar este cunoscut faptul c fiecare coroan
urmri dinamica evoluiei i complicaiilor dentar are o arhitectura proprie, rezultat din
fiecrei componente a suportului odonto- armonizarea parametrilor dimensionari cu cei
parodontal i muco-osos, sunt starea de nor- morfologici, care permite integrarea funcio-
malitate, n absena stimulilor negativi, urm- nal a dintelui n arcada dentar natural.
rind instalarea edentaiei, i apoi evoluia Dinii restani, prin caracteristicile lor
structurilor cmpului protetic, compensatorie morfologice au urmtoarele roluri:
sau decompensatorie, pe care se grefeaz - reper pentru alegerea i montarea dinilor
complicaiile locale, ntr-un prim timp. artificiali n vederea structurrii unei ar-


37

Dinamica evoluiei i complicaiile produse de edentaie

cade din punct de vedere al rapoartelor jin i stabilizare, detaliile morfologice


intra- i inter-arcadice; dictnd modul de plasare a acestor ele-
- suport al elementelor de meninere, spri- mente.

APARIIA
EDENTAIEI

COMPENSATORIE

INTEGRITATEA MIGRRI
COMPONENTEI EVOLUIE ORIZONTALE COMPLICAII
CORONARE I VERTICALE

DECOMPENSATORIE

INIIAL EVOLUTIV

Fig. 3.6. Evoluia i dinamica componentei coronare a suportului odonto-parodontal

A. Componenta coronar Un element morfologic favorabil l


Starea de normalitate constituie existena ariilor de contact inter-
a componentei coronare. dentare proximale care asigur o distribuire
Componenta coronar este adaptat echilibrat a forelor orizontale pe un numr
i specializat filogenetic pentru funcionali- ct mai mare de dini, o protecie corespun-
tatea sistemului stomatognat i prezint o ztoare pentru papilele interdentare i condi-
morfologie specific fiecrui dinte, n core- ii mai bune de stabilizare sagital a prote-
laie cu zona unde aceasta se gsete. zei; n evoluie absena acestor arii prin dis-
Reperul esenial creat de morfologia continuitatea arcadei ca urmare a edentaiei
coronar l constituie ecuatorul protetic, res- antreneaz solicitarea excesiv a unor dini
pectiv a liniei celui mai mare contur coronar. restani cu consecine nefaste asupra ntregii
n funcie de acest reper, morfologia corona- arcade.
r pune la dispoziie dou zone (fig. 3.7): Starea odontal a dinilor suport (vita-
zona subecuatorial sau de reten- litatea, prezena sau absena leziunilor
ie; odontale coronare, gradul de abrazie, calitatea
zona supraecuatorial sau de eventualelor obturaii) orienteaz spre valoa-
sprijin, la care se asociaz i su- rea biomecanic a acestora, element impor-
prafaa ocluzal cu elementele tant n alctuirea oricrei tentative de proiect
morfologice proprii fiecrui dinte. n protezarea amovibil.


38

Tratat de protetic. Clinica i terapia edentaiei parial ntinse

Fig. 3.7. Morfologia coronar a dinilor stlpi

Evoluia spre compensare Supus la compresiuni, pulpa de-


sau decompensare claneaz mecanisme adaptative.
Evolutiv, consecutiv edentaiei, supor- Odontoblatii dispui iniial pe un
tul odontal i modific structura - compen- singur rnd se aglomereaz pe
sator sau decompensator, ca rspuns la mo- mai multe rnduri, scade activita-
dificrile morfologice generate de noul tipar tea lor funcional, producia lor
ocluzal post edentaie. metabolic fiind imperfect i
Cele mai importante consecine apar dezorganizat Dezechilibrele pul-
ca urmare a ntreruperii continuitii arcade- pare induse de reducerea spaiului
camerei pulpare i a canalelor ra-
lor dentare, ce antreneaz modificri gradate
diculare comport, fr excepie,
ale ocluziei, produse prin uzur dentar,
formarea de esuturi mineralizate
micare de migrare i extruzia dinilor, fe-
care intereseaz att zonele pulpa-
nomene care apar n urma suprasolicitrilor
re ct i zona apical (reducerea
acestora.
dimensiunii constriciei apicale).
Ca fenomene de compensare a pierde-
Un mecanism compensator al
rii de substan produse prin uzur dentar pierderii n dimensiune vertical a
(abrazie) dinii restani pot prezenta: dintelui prin abrazie l constituie
depunere accentuat de dentin depunerea de cement n vecinta-
reacional. Dentina de reacie tea apexului. Dezechilibrele pul-
reprezint o modalitate reparativ pare au ca i consecin atrofierea
pulpar consecutiv unor stimuli treptat a pulpei i apariia modi-
patogeni (carie, abrazie, proceduri ficrilor pulpare regresive.
operative). Ea se depune pe pere- Fenomenele de decompensare, ns,
ii camerei pulpare n vecintatea vor conduce, de cele mai multe ori, la o uzu-
locului de aciune a factorilor ca- r marcat a structurilor dure dentare mer-
uzali i determin o micorare a gnd pn la deschiderea camerei pulpare,
volumului acesteia. cu afectarea vitalitii pulpare.


39

Dinamica evoluiei i complicaiile produse de edentaie

Complicaiile locale vestibularizri sau


La nivelul suportului dentar se ntl- oralizri.
nesc fenomene de abrazie (a), de diferite Migrrile orizontale se pot face prin
grade, ca o consecin a intensificrii efortu- translaie total a dintelui sau prin nclinare,
lui pentru supleerea insuficienei funcionale acestea fiind mai frecvente la mandibul
consecutiv edentaiei, malpoziii dentare. (fig. 3.8).
O complicaie local pe care o dece- Dup vrsta de 12 ani migrrile denta-
lm frecvent este reprezentata de migrrile re se fac frecvent prin nclinarea coroanelor
orizontale (b) ale dinilor care limiteaz ctre spaiul edentat, ceea ce are ca urmare o
brea, acetia avnd tendina s ocupe spai- solicitare nefiziologic a parodoniului aces-
ul edentat, producndu-se astfel: tor dini, deoarece forele verticale din tim-
mezializri, pul masticaiei nu mai acioneaz n axul
distalizri, lung al dintelui.
rotaii,

Fig. 3.8. Migrare orizontal, extruzie

Din acest motiv, nclinrile de peste zona edentaiei. Dintele ajunge s fie izolat,
0
30 duc la pierderea valorii protetice a aces- iar solicitrile ocluzale funcionale, care
tor dini, deoarece n partea spre care s-a pn acum puteau fi tolerate, ajung s aib
fcut nclinarea se exercit presiuni asupra efect patologic asupra implantrii dintelui,
alveolei i nu traciuni prin fibrele parodon- determinnd astfel apariia unei traume pri-
tale (fig. 3.9, 3.10). mare.
Dac la acest motiv se adaug i su-
prasolicitarea n masticaie a dinilor respec-
tivi (pentru a compensa absenele dentare), a
pierderii punctelor de contact cu vecinii,
precum i a apariiei unor contacte incorecte
cu antagonitii (contacte premature i inter-
ferene), se poate nelege de ce dinii limi-
tani breelor devin mobili n scurt timp.
Cauza migrrii orizontale este explica-
t prin lipsa de rezisten a dinilor la forele
orizontale tangente arcadelor, ca urmare a
pierderii punctelor de contact interdentare n Fig. 3.9.


40

Tratat de protetic. Clinica i terapia edentaiei parial ntinse

Fig. 3.10. Fig. 3.12.

Migrrile orizontale ctre spaiul


edentat atrag dup ele i alte complicaii
cum sunt:
- apariia tremelor care favorizeaz re-
teniile alimentare, depozitele tartrice;
- cariile;
- traumatismele: acioneaz direct la
nivelul papilei interdentare, solicitarea indi-
vidual a dinilor n timpul masticaiei; prin
nclinarea dinilor apare o zon retentiv
pentru alimente i microorganisme, ce afec-
teaz parodoniul i esuturile suport ale
dintelui; nclinrile dinilor pun probleme
dificile de inserie a protezelor mobile sau
ale lucrrilor conjuncte (fig. 3.11, 3.12).
De asemenea, se pot instala vestibulo- Fig. 3.13.
versii n zona frontal, cu desfiinarea punc- Clinic, se poate descrie o ntreag pa-
telor de contact i deplasarea n evantai a tologie a punctului de contact: Astfel, se
grupului frontal (fig. 3.13). pot constata modificri de tipul:
- modificri de poziie: primare
malpoziii dentare izolate, secundare de-
plasarea spre apical a punctului de contact,
cu poziionarea lui radicular;
- modificri de form transformarea
contactului punctiform n unul n suprafa;
- desfacerea punctului de contact
sub aciunea forelor ocluzale, apar dou
mecanisme de desfacere temporar a punc-
tului de contact, n primele faze, realizndu-
se prin deplasrile fiziologice ale dinilor, ca
Fig. 3.11. n fazele ulterioare s se ajung la desfiina-


41

Dinamica evoluiei i complicaiile produse de edentaie

rea punctului de contact, consecutiv mal- Contactul punctiform asigur secio-


poziiilor dentare sau mobilitii dentare. narea eficient a alimentelor i protecia
Primul mecanism se realizeaz prin papilei interdentare, care va fi ferit de tasa-
nfundarea dintelui n timpul funciona- rea alimentar (fig. 3.15).
lizrii, cnd punctul de contact se deplasea-
z spre apical, revenind la poziia iniial, n
momentul ntreruperii aciunii forelor
ocluzale verticale. n aceast situaie, con-
tactul va deveni, ulterior, n suprafa, prin
abrazie.
Al doilea mecanism se desfoar sub
aciunea forelor tangeniale ce rezult prin
descompunerea forelor ocluzale i va avea
ca rezultat desfiinarea punctului de contact,
prin versia sau migrarea ulterioar a dintelui
spre brea edentat.
absena punctului de contact poa-
te fi:
- primar anomalii dentare
izolate, incongruen dento-
alveolar prin spaiere;
- secundar leziuni odontale
coronare, edentaii etc. Fig. 3.15.
O meniune special trebuie fcut Cnd dinii sunt n contact proximal,
asupra ambrazurii cervicale. spaiile care se lrgesc pornind de la acest
Punctele de contact delimiteaz ambra- contact se numesc ambrazuri. Spaiul
zurile cervicale ce adpostesc papilele interdentar este mprit ntr-o ambrazur
interdentare. Modificarea sau desfiinarea vestibular i una lingual, n sens V-L i
punctului de contact au un impact direct ntr-o ambrazur ocluzal sau incisiv dea-
asupra strii de sntate a papilei i, impli- supra punctului de contact i o ambrazur
cit, a parodoniului marginal i de susinere gingival, reprezentnd spaiul situat ntre
(fig. 3.14). punctul de contact i osul alveolar.
Ambrazura gingival este ocupat de
esuturi moi (gingia papilar), ns, odat cu
vrsta, sau n caz de boal parodontal, se
creeaz o spaiere la acest nivel.
Ambrazurile protejeaz gingia de tasa-
rea alimentar i deviaz alimentele, furni-
znd anuri de descrcare pentru alimente
n timpul masticaiei, diminund forele
ocluzale n cazul masticaiei alimentelor
Fig. 3.14. dure.


42

Tratat de protetic. Clinica i terapia edentaiei parial ntinse

Absena contactului sau prezena unei lingual (vestibular) se poate propaga pn


relaii interproximale neadecvate favorizea- la gingia marginal contigu. ntotdeauna
z tasarea alimentar (fig. 3.16). Reducerea trebuie s avem n vedere eventualitatea
nlimii dintelui prin abrazie face ca supra- unei contribuii a tasrii alimentare atunci
feele aplatizate s produc mrirea efectu- cnd se analizeaz etiologia unei
lui de ncastrare a cuspidului opus n spaiul gingivopatii la nivelul maxilarului inferior.
interproximal, fapt care antreneaz tasarea n afara factorului microbian care
alimentar. acioneaz direct prin produsele sale asupra
Perturbarea suprafeei de contact esuturilor parodontale mai exist o serie de
interproximal, antreneaz retenia alimenta- factori care acioneaz indirect favoriznd
r, inflamaia gingival i formarea de apariia sau agravnd evoluia unei parodon-
pungi, apoi pierderea de os i mobilitatea topatii. Dintre acetia putem enumera:
dentar (Glickman). trauma de origine ocluzal, cariile cervicale
Trebuie s insistm asupra faptului c sau proximale, o multitudine de factori ia-
inflamaia provocat de o tasare alimentar trogeni etc. ca i o serie de factori generali.

. Fig. 3.16. Desfacerea punctului de contact i desfiinarea ambrazurii cervicale

Suprapunerea florei microbiene la nea o influen determinant asupra valorii


aceste niveluri va duce la apariia fenome- biomecanice a dintelui restant prin:
nelor inflamatorii papilite, n prim faz, - parametrii dimensionali, fiind de
urmate de gingivite marginale superficiale dou ori mai lung dect coroana i cu gro-
.a.m.d. sime suficient de mare pentru asigurarea
La nivelul arcadei antagoniste, de stabilitii dintelui;
asemenea, apar fenomene de abraziune i - forma pe seciune, adaptat unui
leziuni odontale, iar pierderea contactelor maxim de rezisten i stabilitate;
dento-dentare antagoniste induce apariia - numr - dinii pluriradiculari au o re-
migrrilor n plan vertical, cu perturbarea zisten i o stabilitate superioar monoradi-
planului de ocluzie. cularilor, cu excepia caninului a crei mor-
fologie radicular i confer un rol deosebit
B. Componenta radicular n dinamica funcional mandibular;
Componenta radicular a dintelui, im- - suprafaa poligonului format de
plantat n apofiza alveolar, are de aseme- apexurile radiculare: este cu att mai favo-


43

Dinamica evoluiei i complicaiile produse de edentaie

rabil implantrii i stabilitii dintelui n pensatorii create de edentaie are urmtoarea


alveol, cu ct aceast arie este mai ntins. formul:
- parodoniu de nveli (superficial)
C. Evoluia i dinamica componen- constituit de mucoasa gingival (gingie);
tei parodontale a suportului - parodoniu de susinere format din
odonto-parodontal celelalte elemente componente, respectiv ce-
Starea de normalitate mentul radicular, desmodoniul i osul alve-
a componentei parodontale olar [98].
Parodoniul, cea de a doua componen- Este binecunoscut faptul c de starea de
t a odontomului, n structura iniial, fr sntate a componentelor parodoniului de-
aciunea efectelor compensatorii sau decom- pinde reuita tratamentului protetic.

GF = fibrele gingivale ale ligamentului parodontal PP = pung parodontal


PL = ligamentului parodontal UPL = adncimea pungii parodontale
AM = mucoasa fix ICT = Inflamaia esutului conjunctiv
C = cementul radicular LB = pierdere de os alveolar
CE = jonciunea smal-cement CT = pierderea ataamentului esutului conjunctiv
G = gingia marginal ETA = pierderea ataamentului epitelio-conjunctiv
A = osul alveolar
CE = epiteliul de jonciune
Fig. 3.17. Elementele parodoniului

Elementele parodoniului (fig. 3.17) toare: gingia marginal liber i gingia


permit dinilor stlpi mobilitatea fiziologic interdentar, a cror continuitate formeaz
din timpul funciilor i contribuie la stabili- inelul mucos pericervical, mai precis perete-
rea valorii indicilor de competen biomeca- le mucos al sulcusului gingival.
nic. Gingia aderent acoper att osul alveo-
Mucoasa gingival (gingia) este o parte lar, de care ader prin fibre gingivo-periostale,
integrant a mucoasei masticatorii care acope- ct i cementul dentar la nivel cervical, de
r osul reunind gingia marginal i cea ade- care ader prin fibre gingivo-cementare.
rent. Epiteliul gingival prezint o structur di-
Gingia marginal prezint dou sec- fereniat, n funcie de topografia sa descri-


44

Tratat de protetic. Clinica i terapia edentaiei parial ntinse

indu-se: epiteliul oral (extern), epiteliul anu- dontale i dac singura modificare local la
lui gingival (epiteliul sulcular sau intern), epi- care este supus dintele este din partea oclu-
teliul joncional. ziei. Modificrile produse de trauma primar
nu schimb nivelul de ataament al esutului
Evoluia structurii parodontale conjunctiv i nu iniiaz formarea de pungi.
postedentaie Trauma secundar din ocluzie apare
Forele ocluzale afecteaz starea i atunci cnd capacitatea de adaptare a esutu-
structura parodoniului, efectul lor depin- rilor pentru a rezista la forele ocluzale este
znd de intensitatea, direcia, frecvena i alterat de pierderea de os survenit n urma
durata lor. inflamaiei marginale. Aceasta reduce aria
Cnd intensitatea forelor ocluzale de ataament parodontal i modific efectul
crete, la nivelul parodoniului se obine o de prghie la nivelul esuturilor restante.
ngroare i o cretere a fibrelor desmodon- Parodoniul devine mult mai vulnerabil la
tale. Dac aceste fore sunt excesive i con- injurii i fore ocluzale, anterior bine tolera-
tinue se produce o rezorbie osoas, feno- te, devin traumatice.
men frecvent cnd forele se exercit lateral Trauma secundar din ocluzie este
pe dinte. Dac forele ocluzale depesc urmat de modificri adaptative ale paro-
capacitatea de adaptare a parodoniului re- doniului marginal (cu caracter reversibil
zult o leziune tisular numit traum din atunci cnd nu apar fenomene inflamatorii
ocluzie (Carranza), termen ce desemneaz datorate plcii): creterea mobilitii denta-
leziunea produs asupra parodoniului de re, lrgirea spaiului parodontal i ngroarea
forele ocluzale excesive, n acest caz oclu- laminei dura.
zia fiind traumatogen sau traumatizant. n absena inflamaiei rspunsul la
Dup modul de producere trauma din trauma din ocluzie este limitat la adaptarea
ocluzie poate fi acut sau cronic, iar dup la forele crescute.
starea esuturilor parodontale se clasific n n prezena inflamaiei, modificrile
primar i secundar. formei osului alveolar pot conduce la pier-
Trauma cronic din ocluzie este mult dere angular de os, astfel nct pungile pre-
mai frecvent dect cea acut i are semnifi- existente pot deveni infraosoase.
caie clinic mult mai important. Cel mai Astfel este important s se elimine
frecvent apare n urma modificrilor gradate componenta inflamatorie marginal n cazul
ale ocluziei, produse prin uzur dentar, traumei din ocluzie, deoarece prezena sau
micare de migrare i extruzia dinilor. absena inflamaiei afecteaz regenerarea
Malocluzia nu produce n mod necesar osoas dup ndeprtarea contactelor trau-
traum din ocluzie; afectarea parodontal matizante.
poate apare cnd ocluzia este aparent nor- Trauma din ocluzie este reversibil
mal. O for ocluzal crescut nu este tra- dac fora este suprimat. n absena iritani-
umatic dac parodoniul se poate adapta la lor locali, poate apare mobilitate dentar,
aceasta. lrgirea desmodoniului i leziuni angulare
Trauma primar din ocluzie apare osoase fr formare de pungi parodontale.
cnd trauma din ocluzie este considerat a fi Pe lng fenomenele adaptative ce se
factorul etiologic primar al distruciei paro- produc la nivelul ligamentului parodontal i


45

Dinamica evoluiei i complicaiile produse de edentaie

al osului alveolar, la nivelul parodoniului cri care sunt factori obinuii n etiologia
de susinere se remarc ngroarea cementu- bolilor parodontale.
lui ca efect al solicitrilor mecanice la care Migrarea vertical se poate produce
este supus dintele. Caracteristicile dinamice mpreun cu procesul alveolar (egresie),
i de rspuns ale cementului sunt cruciale ntlnit mai ales la dinii cu parodoniu
pentru meninerea relaiei ocluzale i pentru sntos, la molarii I, II superior. n urma
integritatea suprafeei rdcinii i a funciei egresiunii, acetia pot ocupa n ntregime
ei n susinerea dintelui n alveol. spaiul edentat, dinii migrai vertical venind
Schimbrile n poziia dinilor pot n contact cu mucoasa crestei antagoniste.
aduce variaii temporale i spaiale de presi- Egresia se poate datora i unei activiti
une i tensiune n suprafeele rdcinii i exagerate a centrului osteogenic parodontal
osului alveolar. lipsit de stimuli inhibitori ocluzali. Migrarea
Procesul de apoziie n exces a cemen- vertical fr procesul alveolar (extruzia) se
tului radicular n vecintatea apexului. - ntlnete mai ales la dinii afectai parodon-
hipercementoza- poate exercita presiune tal, producndu-se ntr-un timp mai rapid
direct pe vasele aferente i eferente cu dect egresia, tabloul local fiind dominat de
ecou asupra circulaiei pulpare. un ntreg cortegiu de simptome i semne
n stadiile de decompensare, produse ancorate n sfera parodoniului (fig. 3.18,
n cazul unui mecanism local de aprare 3.19).
deficitar sau n cazul pacienilor cu stare
general tarat, fie n cazul unor protezri
nereuite, se instaleaz fenomene de decom-
pensare prin care, combinat cu inflamaia,
traumatismul ocluzal duce la formarea de
pungi infraosoase, cu leziuni angulare i cu
mobilitate dentar crescut.

Complicaii locale
Suprasolicitarea parodontal va con-
duce la o parodontit de solicitare, n timp
ce insuficiena forelor ocluzale, datorat Fig. 3.18.
absenei dinilor sau unei malocluzii, antre-
neaz modificri atrofice patologice numite
atrofii parodontale prin hipofuncie
(Lindhe).
Pierderea integritii arcadelor dentare
prin extracia din diferite motive a dinilor
declaneaz o serie de transformri care
antreneaz grade diferite de boal parodon-
tal.
Deplasarea i versia dinilor provoac
Fig. 3.19
modificri ale contactului proximal, modifi-


46

Tratat de protetic. Clinica i terapia edentaiei parial ntinse

Migrrile verticale sunt urmate de o a osului maxilar sau mandibular rezultat n


serie de consecine i anume: denivelarea urma extraciilor dentare i are valoare deose-
planului de ocluzie cu apariia de contacte bit n design-ul protezei amovibile adaptat
premature i interferene care determin caracteristicilor morfologice existente.
devierea sau limitarea unor micri ale man- Conservarea crestei alveolare repre-
dibulei cu apariia unei ocluzii de necesitate, zint un criteriu esenial n realizarea obiec-
care, dac nu afecteaz vreun esut al siste- tivelor tratamentului stomatologic protetic,
mului stomatognat, se transform n ocluzie calitatea i cantitatea osului alveolar condiio-
de obinuin. Ca o consecin a pierderii nnd rezultatele estetice i funcionale ale
stopurilor ocluzale ce antreneaz limitarea restaurrilor dentare protetice.
dimensiunii verticale de ocluzie se instalea- n cursul vindecrii alveolei post-
z disproporia etajelor feei. extracionale prin proliferarea natural a
Reunirea variatelor faete ale compli- osului n defectul osos, se produce i o re-
caiilor este un leit-motiv ntlnit la pacienii sorbie a osului, att n ceea ce privete nl-
cu forme avansate de edentaie, ancornd imea, ct i limea.
aceste cazuri n teritoriul reabilitrii orale Pierderea morfologiei crestei alveolare
complexe, n care asemntor unui puzzle va influena negativ orice form de
din care lipsesc multe piese, reconstituirea protezare ulterioar. De aceea protezarea
acestora cu redarea imaginii de odinioar, imediat este indicat, ori de cte ori este
fr a eluda metamorfozele pe care trecerea posibil, prin influenele pe care le are asupra
timpului le las asupra fiecrei persoane, procesului de vindecare i reorganizare
constituie parcurgerea unui drum sinuos, la osoas funcional, dar i prin efectele psi-
captul cruia ar trebui s atepte o finaliza- hologice asupra pacientului.
re clinic de succes. n edentaiile terminale nu trebuie
subestimat importana zonelor biostatice de
II. Dinamica evoluiei i complicaii- condensare osoas, respectiv tuberozitile
lor suportului muco-osos maxilare i tuberculii piriformi, caracterizai
Suportul muco-osos este o componen- de o rat redus de resorbie i atrofie.
t deosebit de important a cmpului prote- Aspectul tuberozitilor maxilare va-
tic, att pentru protezele mobile ct i pentru riaz adeseori de la un cmp protetic la altul
reabilitarea implanto-protetic, dimensiunea, i are profunde implicaii asupra meninerii
arhitectura trabeculaiei i a mucoasei influ- i stabilitii viitoarei proteze mobile. O
ennd decisiv terapia protetic. retentivitate important a tuberozitilor,
Substratul osos acoperit de o mucoas asociat unui volum crescut ce le ofer un
fin este reprezentat de: aspect plonjant, hiperostotic, creeaz dificul-
crestele alveolare maxilare ti n protezare prin micorarea nlimii
tuberozitile maxilare spaiului protetic potenial i disconfort
bolta palatin atunci cnd nu se corecteaz preprotetic.
crestele edentate mandibulare Bolta palatin, prin form, elemente
Creasta alveolar, ca element compo- de morfologie i prin reziliena variabil a
nent al cmpului protetic edentat parial, este mucoasei acoperitoare, prezint o stabilitate
reprezentat de o poriune a apofizei alveolare crescut n timp i particulariti deosebite


47

Dinamica evoluiei i complicaiile produse de edentaie

de a recepta presiunile funcionale. Rezilien- dinamicii de restructurare osoas ce poate fi


a variabil a mucoasei palatine poate influ- sintetizat astfel:
ena ns transmiterea neuniform a presiu- - Reducerea masei osoase la un an du-
nilor n cazul nerespectrii unor etape clini- p extracie se sumeaz la 2-3 mm pentru ma-
co-tehnologice. xilarul superior i 4-5 mm pentru mandibul.
- Desfurarea procesului resorbitiv
Aspectele evolutive i complicaiile are drept consecin o pierdere osoas alveo-
componentei osoase lar de aproximativ 0,5 mm pe an la mandi-
Variaii dimensionale ntlnite la bul, estimarea la nivelul maxilar fiind mult
nivelul crestelor reziduale mai redus.
Un rol determinant n modelarea ulte- - Resorbia osoas se ncetinete
rioar a crestelor reziduale maxilare i man- foarte mult la aproximativ 2 ani de la extrac-
dibulare l are balana dintre fenomenele de iile efectuate la maxilarul superior i 7 ani
resorbie i atrofie. de la cele de la mandibul, urmnd o peri-
Ulterior extraciilor dentare, aspectul oad de stagnare n care pierderea osoas
crestelor reziduale este rezultatul reducerii este de 0,1-0,2 mm/an.
volumetrice i al modificrilor morfologice. - Se poate concluziona c resorbia
De o deosebit importan n ceea ce prive- de la mandibul este n total de 4 ori mai
te forma final a arcadelor alveolare edenta- mare dect la maxilar.
te este istoricul extraciilor dentare, intere- - n cazul realizrii unei protezri to-
snd momentul, cronologia i cauza ce a tale imediate, se nregistreaz o rat de re-
condus la soluia terapeutic de ndeprtare sorbie mai mare n primele 3 luni n timpul
a dinilor. Extraciile alveoloplastice pledea- cicatrizrii plgii, pentru ca n aproximativ 6
z pentru o resorbie uniform. luni de resorbie s scad.
Resorbia este corelat cu timpul scurs Trebuie menionat c rata resorbtiv va-
de la extraciile dentare, intervenind diferit riaz de la nivelul diferitelor zone ale fiecrui
de la nivelul celor dou maxilare datorit individ, deinnd valori mai mari n segmente-
particularitilor anatomice existente. Modi- le anterioare maxilare i mandibulare.
ficrile la nivelul mandibular sunt semnifi- La nivelul arcadelor la care edentaia a
cativ mai mari dect la nivelul crestei man- fost cauzat de parodontopatii, resorbia osoa-
dibulare. s devine mult mai important comparativ cu
Fora masticatorie maxim i eficiena ali ageni cauzali. Momentul extraciei influ-
funcional trebuie corelat cu nlimea eneaz rata atrofiei crestelor alveolare.
crestei mandibulare, extinderea resorbiei Accentuarea atrofiei crestelor alveola-
devenind un factor determinant al succesului re se remarc n zonele n care dinii au fost
funcional. extrai de mult timp (fig. 3.20, 3.21).
n scopul nelegerii formelor finale la Literatura de specialitate ofer date
care ajung crestele alveolare, este necesar de despre relaiile certe dintre morfologia facia-
precizat c modificrile osului alveolar l, respectiv lungimea feei i nlimea cres-
postextracional se ntind pe o perioad de la tei edentate precum i ntre lungimea man-
9 la 12 luni i sunt dependente de elementele dibulei i nlimea crestei edentate.


48

Tratat de protetic. Clinica i terapia edentaiei parial ntinse

care au o divergen apical, efectul n timp,


succesiv resorbiei fiind deschiderea arcului
crestelor alveolare.
n scopul argumentrii deschiderii ar-
cului mandibular se poate aduga apoziia
pe corticala vestibular mandibular.
Dei maxilarul se atrofiaz mai lent
dect mandibula, pot aprea cazuri ale re-
sorbiei spectaculoase, localizate n zona
anterioar, n final cavitatea oral fiind des-
prit de cea nazal doar printr-o lam
Fig. 3.20.
osoas subire.
Atrofia rapid a mandibulei conduce
la apariia cmpului protetic deficitar.
Odat cu instalarea resorbiei osoase,
gurile mentoniere aflate la distan de mu-
chia crestei pot ajunge la acest nivel. Linia
oblic intern se poate situa la nivelul cres-
tei reziduale, inversndu-se poriunea cen-
tral care ia aspect de jgheab. Apofizele
genii se pot apropia foarte mult de muchia
Fig. 3.21. crestei. Un grad de dificultate n protezare l
ridic inseria frenului lingual pe muchia
Este cunoscut faptul c la pacienii
crestei, precum i starea de tonicitate a mus-
brahicefali cu mandibul lung i ocluzie
culaturii nvecinate.
adnc resorbia osoas la nivelul crestelor
Procesele de resorbie i atrofie man-
va fi n zona posterioar. Un impact deosebit
dibulare au drept consecin deschiderea
asupra variatelor forme de creste alveolare l
gonionului i transformarea apofizei coro-
are atrofia. Aceasta poate fi simetric, n noide, ce va cpta aspectul de crlig.
cazul n care edentaia s-a instalat concomi-
tent pe ambele hemiarcade sau la intervale Variaii ale formei tuberozitilor
nesemnificative de timp, sau asimetric, maxilare
situaie frecvent ntlnit, pierderea dinilor Tuberozitile sunt elemente morfolo-
pe cele 2 hemiarcade fcndu-se la intervale gice ale cmpului protetic edentat parial
considerabile de timp. ntins maxilar, avnd aspectul unor proemi-
Datorit faptului c atrofia maxilarului nene localizate n regiunea posterioar a
este centripet, resorbia urmnd direcia crestelor alveolare.
axelor nclinate ale dinilor superiori ce au o Aspectul tuberozitilor variaz de la
convergen apical, n timp circumferina un cmp protetic la altul, avnd profunde
crestei edentate maxilare se micoreaz. implicaii asupra designului viitoarei proteze
La mandibul ntlnim atrofia de tip mobile.
centrifug, resorbia crestelor alveolare, ur- Tuberozitile pot fi: neutre, terse, re-
mnd, de asemenea, axele dinilor inferiori, tentive, neretentive.


49

Dinamica evoluiei i complicaiile produse de edentaie

Retentivitatea tuberozitii se asociaz facila a protezei mobile pe cmpul protetic,


frecvent cu un volum crescut, mbrcnd un se recomand remodelarea chirurgical.
aspect plonjat hiperostotic. Retentivitatea Ulterior interveniilor chirurgicale se
acestor formaiuni morfologice poate exista obine un spaiu protetic corespunztor apli-
n sens vestibulo-oral localizat la nivelul crii bazelor celor dou proteze totale,
unei hemiarcade sau la nivelul ambelor ar- stabilindu-se o dimensiune vertical de oclu-
cade: zie optim.
n sens sagital
n ambele sensuri Influena exostozelor asupra evoluiei
n cazurile n care volumul tuberozit- suportului osos
ii este crescut, aceasta se apropie foarte Torusul palatin este o proeminen
mult de creasta mandibular sau de tubercu- osoas localizat pe linia median a bolii
lul piriform (fig. 3.22, 3.23). palatine. n majoritatea cazurilor aceast
formaiune osoas este acoperit de o mu-
coas subire, sensibil. n situaiile n care
aceste formaiuni sunt acoperite intern de
baza protezei parial amovibile, se constat
apariia leziunilor de decubit sau se nregis-
treaz fracturi ale protezei maxilare.
Pentru a evita aceste consecine nega-
tive se recomand folierea modelului n
aceast zon.
O importan protetic deosebit o de-
ine torusul maxilar atunci cnd este n con-
Fig. 3.22.
tact sau intereseaz linia de reflexie a vlu-
lui palatin.
Acestor exostaze li se descriu aspecte
variate constituind adevrate obstacole n
meninerea i stabilitatea protezei parial
mobile mandibulare. Pot fi acoperite de o
mucoas de aspect normal sau friabil. Lo-
calizarea frecvent a torusului mandibular
este sub linia milohioidian i deasupra
marginii alveolare. Clinic poate avea un
Fig. 3.23.
aspect lobulat i un diametru mezio-distal de
14,00 mm.
Acest fenomen creeaz dificulti n Mucoasa subire palid ce acoper
protezare, prin micorarea spaiului protetic torusul mandibular nu tolereaz presiunile
potenial n sens vertical, modificnd, de normale generate de acoperirea cu un aparat
asemenea, dimensiunea vertical de ocluzie. gnatoprotetic total amovibil, genernd ade-
Att n cazul tuberozitilor plonjante sea leziuni de decubit.
(hipertrofiate) ct i n cazul celor retentive, Torusul mandibular cu dimensiune
situaii n care este mpiedicat aplicarea mare creeaz probleme nc din etapele de


50

Tratat de protetic. Clinica i terapia edentaiei parial ntinse

amprentare, mpiedicnd nregistrarea com- Evoluia mucoasei de acoperire


plet a cmpului protetic. Mucoasa ce acoper suprafaa cmpu-
Aceste formaiuni pot fi localizate uni- lui protetic de sprijin la nivel maxilar i
sau bilateral, conducnd la apariia axelor de mandibular comport diferite aspecte, im-
basculare la nivelul protezei totale.
primnd traiectorii specifice de tratament
diverselor cazuri clinice.
Complicaiile locale
Se pot descrie situaii n care mucoasa
La nivelul componentelor osoase,
se caracterizeaz prin grosime i consisten
complicaiile pot mbrca dou aspecte:
- apariia de exostoze sau dezvoltri uniforme, situaie deosebit de favorabil
exagerate ale unor segmente ale suportului protezrii.
osos - datorate stimulrii osteoblastice exa- Procesele de resorbie i atrofie ntl-
gerate i mai frecvent localizate la nivelul nite la nivelul suprafeelor osoase de sprijin
torusului palatin, torusului mandibular, al au ecou i asupra evoluiei mucoasei de
crestei milohioidiene i apofizelor genii, acoperire. Astfel, atunci cnd mucoasa nu
necesitnd pentru corectare intervenii chi- urmeaz resorbia osului subiacent, rmne
rurgicale.
un strat de mucoas balant, cu o rezilien
Hipertrofia alveolar este rar i se lo-
crescut, asemntoare unei creste de co-
calizeaz de obicei la nivelul tuberozitilor
co. n aceast situaie intervenia chirurgi-
maxilare care devin hipertrofice, volumi-
noase, cu diametrul vestibulo-oral i vertical cal de corectare este cea mai indicat atitu-
crescut, devenind retentive sau plonjante, dine terapeutic. Dac starea general a pa-
ocupnd n acest fel spaiul protetic potenial cientului contraindic intervenia se recurge
i mpiedicnd n acest fel protezarea. la tehnici speciale de amprentare. De ase-
Instalarea sindromului de resorbie i menea, n cazul balanei resorbie-atrofie de
atrofie alveolar se caracterizeaz prin atro- la nivelul tuberculului piriform, ne putem
fia marcat a cmpului. confrunta cu o mucoas mobilizabil n toa-
Resorbia i atrofia pot s ajung att
te direciile atunci cnd procesele amintite
de marcate nct s deschid sinusul i s
anterior sunt accentuate (fig. 3.24, 3.25).
determine migrarea spinei nazale la nivelul
cmpului protetic.
Creasta alveolar mandibular se poa-
te atrofia att de mult, nct linia oblic in-
tern i extern s ajung la nivelul muchiei
crestei, apofizele genii i gurile mentoniere
s migreze n zona funcional de sprijin,
mergnd pn la dehiscena canalului man-
dibular.
- Atrofia poate interesa i osul bazal
mandibular, care poate ajunge pn la
grosimea unui creion. Fig. 3.24


51

Dinamica evoluiei i complicaiile produse de edentaie

zuri clinice la care se remarc prezena unor


mici papiloame la suprafaa mucoasei fixe,
marker al inflamaiei generalizate. Structura
mucoasei acoperitoare i tendina la cherati-
nizare a epiteliului sunt caliti ce pot fi in-
fluenate de existena protezelor amovibile,
cu apariia unor neajunsuri datorate fie ma-
terialului fie calitilor de realizare clinico-
tehnologice, etc.

Fig. 3.25.
Complicaiile locale ale componentei
Consecina clinic a situaiei creionate mucoase
anterior o constituie faptul c mucoasa nu La nivelul componentei mucoasei, com-
suport presiuni, devenind greu de ampren- plicaiile se manifest prin atrofii marcate i
tat. O alt situaie clinic este cea n care ntinse n suprafa, cu apariia unor zone de
mucoasa fix se ngroa, ca urmare a cre- mucoas atrofiat, subire, friabil, care nu
terii stratului submucos localizat ntre mu- suport nici un fel de presiune, nct
coas i periost, confruntndu-ne cu o rezili- protezarea nu mai este posibil, fiind necesare
en mare a mucoasei, ce poate fi glisat i intervenii chirurgicale cu adiie de mucoas.
n sens orizontal. Alteori componenta mucoas de la ni-
Mucoasa poate deveni subire, sensibi- velul cmpului protetic poate suferi un fe-
l la nivelul torusului mandibular sau maxi- nomen contrar, de dezvoltare sau hipertrofi-
lar, sau chiar la nivelul crestelor cu diverse ere mbrcnd aspectul unei mucoase fibro-
particulariti de resorbie i atrofie. Trebuie matoase, situat cel mai frecvent la nivelul
menionate situaiile n care rugile palatine tuberozitilor. Atunci cnd resorbia osoas
acced la nivelul crestei edentate maxilare, este foarte rapid, mucoasa de acoperire
desfcndu-se n evantai, iar papila bunoid rmnnd la vechea dimensiune, apare clinic
se apropie de muchia crestei reziduale. La ca fiind un exces, situaia fiind comparabil
maxilar, inseria frenului i a plicilor alveo- cu situaia unei haine rmase largi pe un om
lo-jugale la nivelul muchiei crestei creeaz care a slbit.
dificulti n terapia protetic. La mandibul, Aspectele clinice cele mai frecvente n
mucoasa fix se poate reduce la o linie sau aceste cazuri sunt cele de creast balant sau
chiar disprea complet n cazuri de resorbie creast de coco.
i atrofie marcate. Mucoasa fix poate fi Prin posibilitatea de mobilizare n sens
hipertrofiat, mbrcnd un aspect fibrozat, orizontal a acestei zone, aparatul gnatoprote-
situat frecvent la nivelul tuberozitilor. tic nu mai poate fi stabilizat pe cmp, posi-
Modificrile n plan histologic pot bilitile sale de mobilizare vor accentua
evolua de la keratinizarea specific mucoa- resorbia osoas, n acest fel instalndu-se
sei sntoase la hiperkeratoz, generat de un cerc vicios. Este corect de a se proceda
diversele grade de inflamaie, ajungnd la de la nceput la intervenii corectoare chi-
fenomenul de hiperacantoz materializat rurgicale pentru a asigura condiii optime de
prin nmulirea crestelor papilare. Sunt ca- stabilitate aparatului gnatoprotetic amovibil.


52

Tratat de protetic. Clinica i terapia edentaiei parial ntinse

La maxilar, prin instalarea sindromu- toz, care const n nmulirea crestelor pa-
lui de resorbie i atrofie osoas, se reduce pilare. Uneori poate s apar i hiperpapilita
nlimea crestelor alveolare, iar inseria inflamatorie, caracterizat prin inflamaia
mucoasei mobile se apropie de muchia cres- generalizat a mucoasei orale, observndu-
tei la fel ca i inseria plicilor alveolo-jugale se pe suprafaa ei mici papiloame.
i a frenurilor. Complicaiile locale interesnd supor-
Exist, de regul, o linie de demarcaie tul dento-parodontal declaneaz o reacie n
net a mucoasei vestibulare i a muchiei lan, care se reflect n modificrile ocluzale
crestei fa de mucoasa bolii palatine, mai statice i dinamice, antrennd i disfuncii
fibroas i mai groas, care se atrofiaz mai musculare, ecoul final fiind la nivel articular,
greu. Odat cu atrofia osoas i mucoas, instalndu-se malrelaiile cranio-mandibulare.
linia de demarcaie dintre mucoasa palatin Complicaiile loco-regionale reunesc
i cea a crestei alveolare, migreaz spre mu- tulburrile produse la nivel facial, ca o ur-
chia crestei sau chiar pe versantul vestibular mare a modificrilor locale n plan orizontal
n apropierea inseriei mucoasei mobile. i vertical.
Rugile palatine se desfac n evantai, a) Tulburrile de antropologie facial
iar papila bunoid migreaz spre muchia se caracterizeaz prin modificri complexe,
crestei i inseria frenului buzei superioare, fiind primele care se pun n eviden. Are loc
semne premonitorii pentru o rat ridicat a mai nti o flexie a coloanei cervicale nsoit
procesului de resorbie. de schimbarea axei orizontale a extremitii
La mandibul apare o rezilien ridica- cefalice. Pentru a-i menine extremitatea
t a mucoasei tuberculului piriform, care se cefalic orientat n planul orizontal care-i
mic n toate sensurile, fiind incapabil de a permite s scruteze orizontul n aceast pozi-
suporta presiuni. Datorit resorbiei i atro- ie de coloan vertebral flectat, extremita-
fiei marcate la nivelul crestelor edentate, tea cefalic realizeaz o uoar rotaie poste-
cmpul protetic mandibular se transform rioar pentru a-i pstra posibilitile de con-
ntr-o linie, iar inseria mucoasei mobile trol vizual al spaiului nconjurtor.
migreaz spre muchia crestei. Aceast deplasare complex poate
La nivelul mucoasei orale exist un avea drept consecin i reajustarea echili-
proces de ortokeratoz (cheratinizare norma- brului neuro-muscular care este obligat s
l), asigurnd o stare de sntate normal a asigure o nou relaie de postur i uneori
mucoasei orale, care astfel este capabil s chiar o nou relaie centric.
suporte traumele alimentare i cele produse n msura n care schimburile se pro-
de baza aparatului gnatoprotetic parial duc treptat, remodelarea osoas i echilibrul
amovibil. Cnd apare o uoar stare de in- neuro-muscular se reajusteaz ntr-o msur
flamaie, se produce o hipokeratoz a mu- egal.
coasei orale, scznd capacitatea de aprare b) Instalarea dishomestaziei sistemu-
la solicitrile mecanice i bacteriene. lui stomatognat
Afectarea n profunzime a mucoasei Dishomeostazia sistemului stomato-gnat
orale duce mai nti la subierea stratului aprut ca o complicaie a edentaiei ntinse i
keratinizat sau chiar la absena lui n unele subtotale se nscrie ca o etap decompensat a
zone, cu apariia fenomenului de hiperkera- evoluiei acestei maladii complexe, preexis-


53

Dinamica evoluiei i complicaiile produse de edentaie

tente sau declanat de dezordinea homeo- limb lit, care mpiedic protezarea
stazic instalat prin dispariia mai mult sau prin ocuparea spaiului protetic potenial.
mai puin rapid a arcadelor dentare. f) La nivelul comisurilor bucale apare
Capacitatea compensatorie a sistemului perleul sau keilita angular, leziune
homeostazic de autoreglare fiind substanial inflamatorie acoperit de o crust. Formai-
depit, sindromul disfuncional se instaleaz unea este extrem de dureroas la deschide-
definitiv, avnd loc modificri ireversibile. Ele rea gurii, la emisia fonemelor i determin
intereseaz articulaia temporo-mandibular, tulburri ale mimicii faciale. Formarea aces-
muchii manducatori i relaiile fundamentale tei leziuni este favorizat de zonele de de-
mandibulo-craniene care se modific datorit clivitate create prin accentuarea anurilor
absenei arcadelor dentare. comisurale, saliva scurgndu-se la acest
Suprasolicitarea muscular pe tipare ne- nivel. Se creeaz condiii dezvoltrii florei
obinuite i modificarea echilibrului dintre microbiene i deci, de apariie a leziunii.
ridictori i cobortori duce la apariia spas-
melor musculare nsoite de durere muscular Complicaiile generale
cu caracter variat (durere mio-facial). Complicaiile generale se refer la
Durerea miofacial se proiecteaz n complicaiile digestive de ordin metabolic i
zone variate, are un mecanism complex i se psihic.
poate manifesta sub forma trigerului miofa- a) Complicaiile digestive se datoreaz
cial. Durerea este provocat prin atingerea, absenei arcadelor dentare cu desfiinarea
palparea sau solicitarea unor zone musculare funciei masticatorii. Masticaia este primul
i se simte la distan de locul de declanare. act care declaneaz reflexele digestive.
c) La nivelul articulaiei temporo- Prin pregtirea bolului alimentar se
mandibulare apar fenomene de uzur, de stimuleaz secreia salivar i se pregtete
atrofie a tuberculului articular i condilului o secreie i motilitate gastric corespunz-
mandibular, de degenerescen a elemente- toare. Masticaia riguroas calmeaz, iar
lor articulare, cu uzarea meniscului i chiar absena sau insuficiena sa poate determina
perforarea acestuia sau a osului timpanic apariia unor maladii digestive prin tulbura-
rea secvenelor reflexelor digestive.
datorate unei compresiuni posterioare date
De asemenea, au fost citate n literatu-
de condil.
r cazuri de cancere ale tubului digestiv de-
Colapsul condilian posterior poate iri-
clanate prin traumatizarea generat de par-
ta nervul auriculo-temporal i duce la apari-
ticulele alimentare insuficient triturate.
ia de dureri cu localizri variate: oftalmice,
b) Tulburrile metabolice sunt datora-
glosice, faciale, de multe ori extrem de greu
te masticaiei insuficiente; activitatea diges-
de diagnosticat corect. tiv este astfel deficitar, absorbia principii-
d) La nivelul glandelor salivare, com- lor nutritive este insuficient ducnd la tul-
plicaiile constau n diminuarea secreiei, pn burri metabolice generale.
la xerostomie i hipertrofia glandelor salivare, c) Tulburrile psihice sunt complexe
parotida i sublinguala, mai ales la brbai, n i cunosc o etiologie complex. Aceste tul-
legtur cu diminuarea secreiei gonadice. burri au fost detaliate deja la capitolul refe-
e) Limba este mrit n volum, ritor la simptomatologia clinic a edentaiei
hipoton, lund un aspect caracteristic de totale.


54

CAP. 4
Tabloul clinic al edentaiei
pariale ntinse


55

Tabloul clinic al edentaiei pariale ntinse

Edentaia parial ntins, prin gravita- Fenomenul dureros


tea modificrilor induse la nivel local i Durerea, sub cele dou forme, acut i
loco-regional, care antreneaz perturbri cronic, se regsete frecvent n tabloul cli-
majore n desfurarea funciilor sistemului nic al edentatului parial ntins.
stomatognat, genereaz un tablou clinic Durerea acut este asociat cu o afec-
complex, ce creeaz bazele unui algoritm de tare tisular, durerea cronic implic pre-
evaluare i tratament corelativ i bine ierar- lungirea durerii i poate aprea n absena
hizat. unor leziuni manifeste.
Tabloul clinic n edentaia parial n-
Durerea acut implic stimularea no-
tins prezint multiple faete, n deplin
civ a nociceptorilor periferici de ctre sub-
acord cu tipul de edentaie, cu numrul de
stane algogenice cum ar fi bradikinina,
uniti odonto-parodontale absente, o impor-
prostaglandine, leucotriene, histamina, sub-
tan deosebit deinnd-o complicaiile
stana P, care stimuleaz nociceptorii, iar
locale ntr-un prim timp, manifeste clinic i
apoi transmit impulsuri dureroase la nivelul
paraclinic prin migrrile n plan orizontal i
cornului dorsal, unde sunt modulate i pro-
vertical cu modificarea parametrilor spaii-
iectate n ariile durerii specifice din cortexul
lor protetice poteniale, modificri ce atrag
cerebral.
n cascad complicaii loco-regionale con-
Durerea cronic este durerea care per-
cretizate n malocluzii, disfuncii cranio-
sist sau se repet pentru mai mult de 3 luni
mandibulare.
sau persist mai mult de o lun dup amen-
Modificrile locale i loco-regionale,
n funcie de amploarea acestora, i gsesc darea unei injurii tisulare acute sau nsoete
rsunetul asupra aspectului facial, ce poate o leziune care nu se vindec. n acest scop
mbrca diferite aspecte, de la nfundarea este folosit sistemul de clasificarea sugerat
obrajilor sau a buzelor, pn la reale muti- de Bell. Acest sistem se bazeaz pe premisa
lri, generate de subdimensionarea etajului c durerea rezult din variate esuturi
inferior, marker al dezechilibrelor ocluzo- (muchi, glande, vase de snge, mucoas)
articulare. avnd caracteristici unice ce pot fi utilizate
Tabloul clinic al edentaiei parial n- i la clasificarea durerii.
tinse reunete aspectele subiective ce aduc Durerea fiziologic este denumirea
pacientul n cabinetul de medicin dentar i generic pentru rezultatul aciunii stimulilor
semnele obiective ale strii de edentaie. ce pericliteaz integritatea tisular sau pro-
duc leziuni limitate i reunete mai multe
I. Semne subiective forme, ce se reflect n aspectele practice
Semnele subiective reunesc dou capi- ale evalurii i diagnosticului pacientului
tole bine definite, ce determin pacientul s edentat parial ntins (fig. 4.1):
se prezinte n serviciile de specialitate, pe - Durerea cutanat,
primul loc rmnnd fenomenul dureros, - Durerea somatic
urmat de deficienele funcionale, prevalena - Durerea visceral,
uneia sau alteia fiind dictat de un cumul - Durerea membrului fantom
factorial ce ine de fiecare subiect n parte. - Durerea neuropat


56

Tratat de protetic. Clinica i terapia edentaiei parial ntinse

Fig. 4.1.

Durerea somatic rezult din stimula-


Fig. 4.3.
rea nociv a esutului normal nervos i
aceasta poate fi privit ca o durere norma- Durerea psihogen este asociat cu o
l implicnd stimulii nocivi i rspunsul durere cronic i constant fr cauz apa-
concordant cu aceti stimuli. Durerea denta- rent i de obicei nu este privit ca o afeci-
r cu origine odontogen este un exemplu une acut.
de durere somatic. Caracteristicile durerii psihogenice sunt:
Durerea neuropatic este o durere ce dureri cronice, situate bilateral, durere migra-
apare din esutul nervos anormal care a fost torie, o durere ce expune caracteristici neobi-
transformat i schimbat morfologic (fig. 4.2). nuite i un rspuns neateptat la tratament.
Stimulii care au fost anterior nenocivi acum Durerea somatic poate fi subclasifi-
sunt nocivi datorit alterrii tisulare nervoase. cat n:
Superficial
Profund:
- Musculoscheletar
- Visceral
Durerea superficial are origine la ni-
velul tegumentului sau mucoasei i poate fi
precis localizat. Durerea din ulceraiile af-
toase este un exemplu de durere superficial.
Durerea profund somatic poate fi
clasificat mai departe n durere musculo-
scheletar sau visceral.
Durerea musculoscheletar i are ori-
ginea n structuri cum ar fi: la nivelul oase-
Fig. 4.2.
lor, articulaiilor, muchi i la nivelul liga-
Nevralgia de trigemen este un exem- mentelor parodontale, sursa durerii fiind n
plu de durere neuropatic. Acest tip de dure- general localizat.
re este provocat de stimulri minime (la Durerea visceral i are originea n e-
atingere, la splat pe dini, brbierit) rezul- suturi cum ar fi: vase sangvine, glande, tractul
tnd un rspuns dureros (fig. 4.3). gastrointestinal, organe i pulpa dentar.


57

Tabloul clinic al edentaiei pariale ntinse

Durerea profund visceral are tendin- Insuficiena funcional


a s fie difuz i dificil de localizat. O alt cauz important ce st la baza
Manifestrile durerii la pacientul eden- contientizrii i alarmrii pacientului n
tat parial ntins se pot regsi sub urmtoarele ceea ce privete cortegiul de consecine in-
forme: duse de edentaie, este reprezentat de insu-
- Hiperestezia alveolar - Este un ficiena funcional, care, n funcie de to-
sindrom dureros ce apare la atingerea crestei pografia, amploarea i complicaiile formei
edentate cu limba, cu alimentele, cu baza de edentaie, prevaleaz ca importan afec-
protezei sau la palpare. n arealul de factori tarea uneia sau alteia din funciile sistemului
declanatori ai acestui fenomen pot fi nomi- stomatognat.
nalizai spiculii osoi la nivelul feei alveo-
lare precum i coborrea pragului individual
Insuficiena funcional masticatorie
de sensibilitate dureroas.
Gradul de afectare al funciei mastica-
- Hiperestezia dentinar - Este un fe-
torii este modulat de doi parametri impor-
nomen dureros ntlnit la unitile odonto-
tani, respectiv topografia edentaiei i num-
parodontale restante pe arcad, pe care s-au
rul de uniti masticatorii absente, fr a omi-
aplicat elemente de meninere, sprijin i
te situaiile clinice frecvente n care edentaia
stabilizare, manifest preponderent la nive-
parial coabiteaz cu restaurri protetice
lul coletului, decelabil clinic prin prezena
incorecte ca i morfologie i adaptare.
ariilor de demineralizare, a petelor cretoase,
Edentaiile frontale afecteaz incizia
a cariilor de colet.
alimentelor, n timp ce edentaiile laterale
- Durerea fantom - Reprezint apa-
creeaz disfuncii n realizarea triturrii i
riia senzaiei dureroase la nivelul unui dinte
zdrobirii alimentelor (fig. 4.4a, b).
absent de pe arcad. Mecanismul este simi-
Fenomenele adaptative ale sistemului
lar durerii de membru fantom, n condiiile
stomatognat la noua situaie creat prin
n care a avut loc tezaurizarea senzaiilor
dureroase anterioare la nivelul centrilor cor- edentaie sunt materializate prin:
ticali i subcorticali,meninnd astfel trans- accelerarea ritmului de masticaie
miterea stimulilor dureroi chiar dac orga- (permite ca pragul deglutiiei s
nul respectiv a fost amputat chirurgical. rmn nemodificat);
- Sindromul de bont dureros - n creterea ciclurilor masticatorii;
aceast situaie apariia senzaiei dureroase prelungirea pragului deglutiiei.
este datorat dezvoltrii unor mici neuri- Prin aceste modificri, sistemul stoma-
noame n cursul procesului de cicatrizare a tognat poate compensa funcional corespun-
fibrelor nervoase lezate prin extracia dentar. ztor lipsa a 1-2 uniti odontale, eficiena
- Disfuncia sistemului stomatognat masticatorie scznd n edentaii mai ntinse.
- Complicaiile loco-regionale aprute prin n acest caz poate aprea i durerea datorat
afectarea echilibrului biologic i mecanic al compresiunii alimentelor pe creasta edentat.
sistemului stomatognat pot realiza tabloul Durerea n masticaie poate fi evitat prin
clinic al unui adevrat sindrom disfuncional modificarea tiparului de masticaie. n ce
al acestuia. n cadrul sindromului disfunci- privete fenomenele adaptative poate fi no-
onal al sistemului stomatognat, durerea minalizat i schimbarea tipului de alimenta-
ocup un loc bine stabilit, localizndu-se ie de ctre pacient, excluznd alimentele
frecvent la nivelul ATM. dure ce creeaz dificulti n masticaie.


58

Tabloul clinic al edentaiei pariale ntinse

Fig. 4.4a

Fig. 4.4b

Insuficiena funciei fizionomice profesiei sau ale mediului n care i desf-


Perceperea de ctre pacient a defici- oar activitatea, asupra acestor aspecte
tului estetic se nscrie ntr-un caleidoscop subiective punndu-i amprenta decisiv to-
de reacii, n deplin acord cu gradul de cul- pografia edentaiei i amplitudinea acesteia
tur al pacientului, cu vrsta i exigenele (fig. 4.5).

Fig. 4.5.


59

Tabloul clinic al edentaiei pariale ntinse

Modificrile induse de edentaie - frec- ceea ce permite proiecia limbii ctre spaiul
vent edentaiile terminale atrag nfundarea respectiv rmas liber n zona anterioar.
obrajilor, edentaiile frontale implic nfun- Edentaia parial ntins, fie ea in-
darea buzei superioare, pierderea stopurilor tercalat sau terminal induce o instabilitate
ocluzale - antreneaz inegalitatea etajelor accentuat a mandibulei fa de craniu, de-
feei, acompaniat de asimetrii faciale. terminnd eforturi suplimentare n realiza-
n egal msur deficiena estetic rea deglutiiei.
poate fi asociat cu restaurri protetice fixe Datorit presiunilor pe care limba le
sau mobile ce nu satisfac exigenele estetice efectueaz n deglutiie, ea va fi comprimat
ale lumii contemporane, n terapia edentaiei i asupra arcadelor dento-alveolare restante
parial ntinse sesizndu-se adesea discre- i asupra breelor. La nivelul breei, prin
pane ntre aspectul protezei mobile i al relaxare, limba va ptrunde, ocupnd spaiul
dinilor naturali sau al restaurrilor fixe. respectiv. Vidul realizat n timpul deglutiiei
determin pe de alt parte prolabarea mu-
Insuficiena funciei fonetice coasei jugale n brea edentat, prolabare
Edentaia frontal induce modificri care se poate datora i apariiei unor ticuri
ale fonaiei, n special prin afectarea fone- de succiune la acest nivel.
melor dentale i sibilante. Coloana de aer
plecnd din laringe este decomprimat brusc Tulburrile psihice
la nivelul breei, modificnd emisia. n ur- Tulburrile de ordin psihic apar foarte
ma feed-back-ului auditiv, pacientul reue- frecvent la persoanele cu arcadele mutilate
te s-i corecteze singur fonaia n aproxi- prin edentaie, manifestndu-se prin pierde-
mativ dou sptmni, corectarea fiind cu rea echilibrului interior, apariia strilor de
att mai dificil cu ct brea este mai ntin- nelinite sau de nevroz, avnd grave
s. Tulburarea fonetic secundar edentaiei repercursiuni asupra gradului de socializare
frontale se nsoete frecvent i de proiecie al pacientului.
de saliv n cursul exercitrii funciei fone- n general, starea de edentaie este n-
tice. registrat de ctre pacient ca un fenomen de
Edentaiile laterale reduse induc rare- amputare, de neapartenen la propria per-
ori tulburri de fonaie, n timp ce soan.
edentaiile laterale ntinse induc insuficiena
funciei prin modificarea rezonatorului bu- Insuficiena funciei de automeni-
cal, neputnd fi compensat dect prin nere
protezare corect. n echilibrul bio-funcional al sistemu-
lui stomatognat, arcadele dentare joac un
Insuficiena funciei de deglutiie rol deosebit de important, iar tulburrile
Gradul de afectare al deglutiiei este n consecutive edentaiei oblig ntregul an-
principal dependent de numrul i localiza- samblu la eforturi suplimentare de compen-
rea contactelor ocluzale pierdute. sare pentru echilibrare funcional i adapta-
Edentaia frontal genereaz o degluti- re. n multe cazuri aceste eforturi nu reuesc
ie asemntoare deglutiiei infantile, prin dect o compensare parial fr o revenire
dispariia barierei formate de dinii respectivi, la normal nici dup protezare.


60

Tratat de protetic. Clinica i terapia edentaiei parial ntinse

II. Semne obiective Complicaiile locale ale edentaiei an-


Edentaia parial ntins poate fi dece- treneaz modificarea relaiilor mandibulo-
lat din punct de vedere obiectiv prin modi- craniene, aspect ce se reflect la nivel facial
ficrile faciale i prin modificrile parame- prin prezena asimetriilor, a inegalitii eta-
trilor ce caracterizeaz cmpul protetic. jelor feei, afectnd n acelai timp profilul
facial.
Semne faciale Modificrile antropologice induse de
Modificrile la nivel facial sunt n de-
edentaia parial ntins de mare amplitudine
plin acord cu amploarea i topografia eden-
taiei; pe msur ce numrul unitilor odon- se pot cuantifica prin valoarea indicelui fa-
to-parodontale prezent este mai redus, facie- cial, ce se modific, rezultatul alterrii ar-
sul relev caracteristicile edentatului total. moniei proporiilor i al distanelor.

Pe msur ce tabloul clinic mbrac Tulburrile morfologiei faciale


caracteristicile edentaiei subtotale, se con- Tulburrile morfologiei faciale intere-
stat o scdere a diametrului longitudinal al seaz n ansamblu faciesul bolnavului, gra-
feei, acest rezultat modificnd valoarea dul de afectare neobservabil, i evoluia
indicelui facial obinut prin raportarea nl- pn la caracterul profund mutilant, acestea
imii verticale a feei msurat nazion- fiind rezultatul coroborrii tipului de
gnation cu limea feei msurat zighion- edentaie cu amplitudinea acesteia i ntreg
zighion i nmulit cu o sut. cortegiul de elemente negative generate de
n aceste situaii clinice, n care com- complicaiile locale i loco regionale,
plicaiile locale i loco-regionale cauzate de decelndu-se urmtoarele aspecte (fig. 4.6):
absena unui numr mare de uniti odonto- - mentonul se apropie de vrful na-
parodontale i pun amprenta pe arhitectura sului, realiznd profilul de pasre de prad;
facial, valoarea indicelui facial poate de- - obrajii i buzele se invagineaz da-
veni mai mic de 84 mm, acest tip de paci- torit dispariiei suportului reprezentat de
ent ncadrndu-se n forma clinic de arcadele dentoalveolare, precum i datorit
europrosopie, cu faa lat, arcade zigomatice tracionrii comisurilor prin muchii bucci-
proeminente, orbite i fant nazal largi. natori simetrici;
Modificrile faciale se regsesc i la - invaginarea buzelor provoac dimi-
nivelul unghiul goniac ce i modific nuarea roului buzelor (buze subiri cu as-
angulaia (normal 110-120o) apropiindu-se pect rutcios);
de cel al copilriei (130-140o), datorit fap- - curbarea fantei labiale cu concavi-
tului c muchii ridictori acioneaz mai tatea spre inferior, destinderea arcului lui
puin asupra ramului orizontal i permit Cupidon;
muchilor cobortori s tracioneze mandi- - anurile periorale preexistente se
bula ctre anterior. adncesc (anul labio-genian, labio-mento-


61

Tabloul clinic al edentaiei pariale ntinse

nier, filtrul buzei superioare), iar paracomi- - marginea bazilar, unghiul goniac
sural apar dou anuri verticale; i mentonul apar mai proeminente, ca o re-
- fanta labial se continu cu dou zultant a cderii comisurilor i invaginrii
anuri n zona comisurilor, astfel nct apa- buzelor acompaniate de diminuarea roului
re mrit cptnd aspect de gur de pete; buzelor i a pomeilor obrajilor.

Fig. 4.6. Aspect facial n cazul unei paciente nainte i dup protezare

n ansamblu, frecvent n cazul eden- Modificri tisulare faciale


taiei subtotale, faciesul cu amprenta modi- Odat cu vrsta, esuturile moi din or-
ficrilor induse de absena unitilor odonto- ganism i pierd elasticitatea, tegumentele
parodontale mbrac aspectul voltaireian, devin mai uscate, astfel nct este necesar a
ns n mod antagonic, n edentaiile termi- se diferenia procesele produse de mbtr-
nale reduse, aceste modificri sunt aproape nire de cele datorate edentaiei. Cert este c
insesizabile. aceste fenomene se suprapun i bolnavul
n general, morfologia facial se mo- consider c n urma rezolvrii sale proteti-
dific n funcie de localizarea edentaiei ce aceste fenomene vor disprea, de aici i
ntinse, instalndu-se asimetrii faciale gene- necesitatea contientizrii acestuia.
rate de malpoziii mandibulare datorate lip-
sei contactelor interdentare pe partea eden- Egalitatea etajelor feei
taiei, acompaniate sau nu de micorarea n cazul edentaiilor pariale ntinse
etajului inferior al feei. odat cu dispariia contactelor ocluzale n


62

Tratat de protetic. Clinica i terapia edentaiei parial ntinse

zona lateral, apare modificarea dimensiu- galitatea etajelor feei prin supradimensio-
nii etajului inferior, n sensul micorrii narea acestuia. Astfel, orice modificare
acestuia. n egal msur, restaurrile pro- dimensional a etajului inferior este pato-
tetice incorecte sau modificate de trecerea gnomonic pentru malrelaiile mandibulo-
timpului i evoluia cmpului protetic, pot craniene, impunndu-se folosirea unor me-
conduce la subdimensionarea etajului infe- tode multiple, ct mai exacte, de msurare
rior, aa cum nerespectarea etapelor unui a acestuia i cuantificare a variaiei existen-
algoritm terapeutic corect conduce la ine- te (fig. 4.7).

Fig. 4.7.

Cele mai frecvente metode antropo- interpupilar, datorit variabilitii dimensi-


metrice utilizate, fr repere preextracio- unii Ch Ch;
nale, sunt: - metoda Willis (fig. 4.12) utilizea-
- metoda Leonardo da Vinci (fig. z ocluzometrul Willis, ce msoar egalita-
4.8) compar etajul inferior (Sn - Gn) cu tea distanelor Sn-Gn i fanta labial fanta
etajul mijlociu msurat ntre N - Sn; palpebral;
- metoda Leonardo da Vinci modifi- - metoda compasului de aur
cat (fig. 4.9) compar dimensiunea Appenrodt msoar distana Sn Gn cu
subnazale-gnation cu Oph - Sn; gura deschis i aceeai distan cu gura
- metoda Boianov (fig. 4.10) com- nchis i obine un raport constant 3/5, de-
par distana intercomisural (Ch Ch) cu numit i numrul de aur;
distana St - Gn i urmrete egalitatea aces- - metoda planului Frankfurt utili-
tora; zeaz n examinare egalitatea distanelor
- metoda Boianov modificat (fig. dintre planul Frankfurt vertex i planul
4.11) compar distana St-Gn cu distana Frankfurt planul bazal mandibular.


63

Tabloul clinic al edentaiei pariale ntinse

Fig. 4.8. Metoda Leonardo Fig. 4.9. Metoda Leonardo


Fig.4.10. Metoda Boianov
da Vinci da Vinci modificat

Fig. 4.11. Metoda Boianov modificat Fig. 4.12. Metoda Willis

Aceste valori msurate vor fi trecute Consecinele deplasrilor meziale sau


n foile de observaie pentru a servi n stabi- verticale, cu perturbarea parametrilor oclu-
lirea diagnosticului, dar i pentru a orienta, ziei statice i dinamice, confer o arhitectur
n cazul unor extracii ulterioare, n restabi- specific fiecrui spaiu protetic potenial, o
lirea dimensiunii etajului inferior. importan deosebit evolutiv revenind
binomului resorbie-atrofie.
Spaiul protetic potenial apare conse-
Semne intraorale
cutiv extraciilor dentare, rezultatul final al
Semnul patognomonic intraoral pentru
complicaiilor afeciunilor odonto-
edentaie este spaiul protetic potenial,
parodontale, al traumatismelor, tumorilor,
parametrii ce-l caracterizeaz variind de la o
fr a eluda iatrogenia, care intervine n
situaie clinic la alta sau de la un spaiu terapia fiecrei entiti clinice din teritoriul
protetic la altul, sub influena etiologiei oro-maxilo-facial.
edentaiei, a formei clinice, a topografiei Limitele spaiului protetic potenial au
acesteia, n acord cu evoluia i complicaii- urmtoarea configuraie
le generate de absena unitilor odonto-pa- - mezial i distal: feele proximale
rodontale. ale dinilor restani;


64

Tratat de protetic. Clinica i terapia edentaiei parial ntinse

- ocluzal: planul de ocluzie sau su- nlimea spaiului protetic potenial


prafaa ocluzal a arcadei antagoniste, sau - Se apreciaz pe baza distanei dintre
suprafaa ocluzal a dinilor limitrofi eden- limita inferioar (muchia crestei alveo-
taiei n cazul absenei dinilor antagoniti; lare edentate) i cea superioar (planul
- inferior: muchia crestei alveolare
de ocluzie al arcadei antagoniste).
edentate.
- n cazul absenei dinilor antagoniti, se
Parametrii ce caracterizeaz spaiul
protetic potenial au valori mrite sau mic- apreciaz n funcie de nlimea dini-
orate, n funcie de cumulul factorial ce a lor vecini spaiului protetic potenial i
acionat i sunt reprezentai de: muchia crestei edentate.
a. nlime n plan vertical; - Ca modificri, nlimea spaiului prote-
b. amplitudine n plan sagital; tic potenial poate fi micorat sau m-
c. lime n plan frontal. rit.

Fig. 4.13. Aspecte ale nlimii spaiului protetic potenial


nlimea poate fi mrit n urmtoa- nlimea poate fi micorat n ur-
rele situaii clinice (fig. 4.14): mtoarele cazuri (fig. 4.15):
atrofii accentuate ale crestei alve- abraziunea sau distrucia coronar
olare; a dinilor limitrofi breei edentate;
extruzii sau egresii ale dinilor li- subocluzia dinilor limitrofi breei
mitrofi n condiiile absenei din- edentate;
ilor antagoniti breei edentate; egresiunea sau extruzia dinilor
ocluzie deschis. antagoniti.

Fig. 4.14.


65

Tabloul clinic al edentaiei pariale ntinse

Fig. 4.15.

Amplitudinea spaiului protetic po- - migrri sau versii ale dinilor limi-
tenial trofi edentaiei ctre dinii vecini sau alte
- Se apreciaz ca fiind distana dintre spaii edentate;
limitele mezial i distal ale spaiului pro- - modificri de volum ale substructu-
tetic potenial. rilor odontale prin preparare sau distrucie
- Acesta poate fi delimitat numai coronar.
mezial de dini (cazul edentaiei de cl. I i II Amplitudinea poate fi micorat n
Kennedy), mezial i distal (edentaia de cl. urmtoarele cazuri:
III Kennedy) sau numai distal (cl. IV Ken- - versii sau migrri corporeale ale
nedy). dinilor limitrofi spre brea edentat;
- modificri de volum ale dinilor
Amplitudinea poate fi mrit n ur- limitrofi prin obturaii debordante sau tra-
mtoarele cazuri (fig. 4.16): tamente protetice necorespunztor realizate.

Fig. 4.16.

Limea spaiului protetic potenial crestei edentate.


- Se apreciaz n urma trasrii limite- - Limea spaiului protetic potenial
lor vestibular i oral ale spaiului protetic se mrete n urmtoarele situaii (fig. 4.17):
potenial. - nclinri vestibulo-orale ale dinilor
- Acestea se obin prin trasarea a do- limitrofi;
u planuri imaginare, tangente la feele ves- - tratamente odontale sau protetice
tibulare i orale ale dinilor limitrofi sau prin necorespunztoare pe dinii limitrofi;
tangentele la versanii vestibulari i orali ai - creste exostotice.


66

Tabloul clinic al edentaiei pariale ntinse

Fig. 4.17.

Limea va fi micorat n urmtoa- de resorbie i atrofie i mrit n cazul exis-


rele situaii: tenei unor exostoze sau diferite procese
- rotaii n ax ale dinilor limitrofi; patologice (formaiuni tumorale).
- preparri ale dinilor limitrofi; nlimea crestei edentate. Se msoa-
- atrofia crestei alveolare. r prin distana de la limita de reflexie a
Limita inferioar/superioar a spaiului mucoasei mobile la vrful crestei i este n
protetic potenial este reprezentat de creas- mod normal de 4-6 mm. Crestele nalte de-
ta osoas edentat acoperit de mucoas. pesc 6 mm, iar cele joase se afl sub va-
loarea minim amintit. Reducerea nlimii
Elementele spaiului protetic crestei edentate se datoreaz resorbiei osu-
potenial lui alveolar.
Muchia crestei. Poate mbrca aspec-
Creasta edentat reprezint osul al-
veolar restant n urma extraciilor dinilor te variate: rotunjit, ascuit, concav, con-
afectai ai zonei respective, delimitnd spai- vex sau poate deveni o suprafa n resorb-
ul protetic potenial. Se caracterizeaz prin: iile accentuate. Crestele pot fi exostotice n
- amplitudine; plan vertical fie pe seama suportului osos,
- nlime; avnd caracterul de tuberozitate plonjant
- lime; datorit presiunii exercitate de aerul din
- muchie; cavitile sinusale la nivelul tuberozitilor
- baz; sau prin preexistena unei egresii a unitii
- versani; odonto-parodontale la acest nivel, sau pe
- forma pe seciune; seama suportului fibro-mucos, care este
- profil; ngroat, conferind acelai aspect.
- orientare.
Amplitudinea crestei edentate. Este
similar cu amplitudinea spaiului protetic
potenial, fiind mrit sau micorat n funcie
de migrrile i morfologia dinilor limitrofi
sau normal cnd acestea nu s-au produs.
Limea crestei edentate se msoar
ntre planurile virtuale ce trec prin versanii
Fig. 4.18. Modificarea crestei alveolare prin
vestibulari i orali ai crestei edentate. Li-
rezorbie accentuat
mea poate fi micorat n cazul proceselor


67

Tabloul clinic al edentaiei pariale ntinse

Baza crestei poate fi larg sau ngust, Orientarea crestei poate fi ascendent
n funcie de gradul de atrofie i resorbie sau descendent.
osoas, influennd, la rndul ei, raportul i
poziia corpului de punte cu aceasta. Elementele odonto-parodontale
Versanii pot avea orientare oblic, pot limitrofe spaiului protetic potenial
fi uor conveci sau cu convexiti accentua- Consecinele migrrilor la nivelul
te, n acest caz putnd avea caracterul unor arcadei
exostoze, care pot afecta protezarea amovibi- La nivelul arcadei afectate aria oclu-
l sau cea conjunct. Un alt aspect al versan- zal este ntrerupt (fie prin edentaie, fie
prin pierderea punctului de contact) iar, prin
ilor poate fi cel concav, care apare consecu-
solicitarea dinilor restani, apar fenomene de
tiv unei extracii laborioase sau n cazul pre-
abraziune de diferite grade (0, 1, 2, 3). Fe-
existenei unei afectri parodontale.
nomenele de abraziune duc, pe de o parte, la
Forma pe seciune. n mod normal,
transformarea marginilor incizale ale dinilor
creasta pe seciune are o form de triunghi
frontali n suprafee iar, pe de alt parte, la
cu baza spre osul maxilar/mandibular, dar
reducerea nlimii dinilor laterali pn la
raportat la aspectul versanilor i la muchie
planarea suprafeei ocluzale.
poate avea i alte aspecte: cea trapezoidal,
Dinii limitrofi breei edentate, n ur-
cu baza mic spre muchia crestei etc.
ma apariiei malpoziiilor, expun pentru
Profilul crestei edentate. Poate fi re-
contactul cu antagonitii alte suprafee dect
gulat sau neregulat, determinat de extracii
cele normale i, desfiinnd punctul de con-
nensoite de o regularizare a suportului tact cu dinii vecini, perturb astfel rapoarte-
osos sau n cazul unor extracii ce s-au suc- le ocluzale statice i dinamice.
cedat la diferite intervale de timp, n acest Migrarea dinilor antagoniti n plan
ultim caz incomodnd protezarea, pe de o vertical ctre brea edentat poate mbrca
parte n protezarea amovibil prin periclita- forma de extruzie sau de egresie.
rea echilibrului i prin apariia leziunilor de La nivelul arcadei antagoniste, de
decubit ale mucoasei ce este comprimat asemenea, apar fenomene de abraziune i
ntre baza eii i suprafaa neregulat a cres- leziuni odontale, iar pierderea contactelor
tei, iar pe de alt parte, n protezarea con- dento-dentare antagoniste induce apariia
junct va avea influene directe asupra este- migrrilor n plan vertical, cu perturbarea
ticii corpului de punte. planului de ocluzie.


68

CAP. 5
Evaluarea clinic i paraclinic
prin metode clasice versus
moderne a pacientului edentat
parial ntins


55
69

Evaluarea clinic i paraclinic prin metode clasice versus moderne a pacientului cu edentaie parial ntins

Examenele clinice i paraclinice n al crei algoritm final intervin factorii de


edentaia parial ntins constituie un binom prognostic, rezultat al tehnicilor de pregtire
esenial n elaborarea unui diagnostic de specific coroborat cu tipul de variant tera-
precizie ce atrage alegerea unei soluii tera- peutic ales, n acord cu dotarea i compe-
peutice de elecie n acord cu particularita- tena echipei care colaboreaz la finalizare.
tea cazului clinic. n Baza Clinic de nvmnt a Facul-
Sistematizarea datelor clinice i para- tii de Medicin Dentar Iai a fost imple-
clinice ntr-o manier clasic poate coabita mentat un soft original, PRODENT, elaborat
foarte bine cu metodele actuale de stocare i
de Prof. Univ. Dr. Norina Forna n colabo-
prelucrare computerizat, ce ofer o baz de
date eficient pentru ncadrarea ntr-o cate- rare cu Firma Neotech, adaptat cerinelor
gorie sau alta de indici clinico-biologici, didactice, n acelai timp cultivnd practicie-
elemente bazale ale deciziei terapeutice, n nilor un algoritm de gndire corelativ.

Fig. 5.1.

Modalitatea de transpunere practic a 2. Prelucrarea datelor i stabilirea


soluiilor terapeutice oferite de programul unui scor ce caracterizeaz indicii clinico-
computerizat parcurge urmtoarele etape: biologici, element ce ncadreaz din punctul
1. Introducerea datelor clinice i pa- de vedere al morfo-funcionalitii pacientul
raclinice n formatul computerizat al foii de ntr-o catego-rie ce st la baza alegerii solu-
observaie; iei terapeutice;


70

Tratat de protetic. Clinica i terapia edentaiei parial ntinse

3. Stabilirea Scorului final prin reflectndu-se asupra terenului pacientului


corobo-rarea scorului indicilor clinico- (patologie stomatologic i general geria-
biologici cu prognosticul cazului clinic; tric), alegerii variantei terapeutice, etapiz-
4. Evaluarea predictibilitii soluiei rii planului de tratament.
terapeutice alese. Domiciliul pacientului condiioneaz
Foaia de observaie computerizat de- etapizarea planului de tratament.
buteaz cu datele personale, absolut necesare Profesia poate da indicaii asupra fac-
ergonomiei abordrii terapeutice (fig. 5.1). torilor etiologici (caria cofetarilor, mediu
Examinarea clinic ncepe cu stabili- cu noxe mercur, plumb, acizi etc.) iar,
rea datelor anamnestice, sexul, vrsta, sau uneori, este definitorie n alegerea soluiei
profesia pacientului fiind factori ce interfer de tratament.
cu exigenele ce caracterizeaz soluia tera- Aceast etap a examenului clinic se
peutic final. ncheie prin culegerea datelor privitoare la
n ceea ce privete sexul pacientului, condiiile de via i munc ale pacientului.
este cunoscut faptul c pentru femei exigen- Motivele prezentrii (fig. 5.2) sunt
ele estetice sunt mai ridicate, spre deosebire diverse, n funcie de forma clinic a
de brbai, la care funcionalitatea este pri- edentaiei, de prevalena unei anumite simp-
mordial. tomatologii, de prezena i amploarea com-
Vrsta este de asemenea important, plicaiilor.

Fig. 5.2.

Motivele prezentrii reunesc : - tulburri articulare, musculare, lezi-


- tulburri de diverse grade generate uni ale mucoasei
de disfunciile masticatorii, fizionomice i - reoptimizarea unor restaurri proteti-
fonetice; ce vechi, necorespunztoare din punct de


71

Evaluarea clinic i paraclinic prin metode clasice versus moderne a pacientului cu edentaie parial ntins

vedere al refacerii morfo-funcionale. - istoricul afeciunii;


Anamneza are un rol deosebit de im- - antecedentele generale i stomatolo-
portant n cadrul examenului clinic al paci- gice;
entului edentat parial ntins, derulndu-se - antecedentele heredocolaterale i per-
pe urmtoarele seciuni componente: sonale.

Fig. 5.3.

Fig. 5.4.


72

Tratat de protetic. Clinica i terapia edentaiei parial ntinse

Istoricul (fig. 5.3, 5.4) ne ofer date Antecedentele personale generale


asupra: (fig. 5.5):
- debutului, evoluiei edentaiei; Starea general a pacientului este
- tratamentelor urmate, precum i a esenial pentru o abordare specific n teri-
timpului scurs de la pierderea ulti- toriul medicinii dentare, nc din aceast
milor dini; etap creionndu-se alternativele terapeutice,
- momentului realizrii unei prote- dictate de tabloul general.
zri amovibile i receptarea aceste- Se vor identifica afeciunile sistemice
ia din punct de vedere psihologic i ale pacientului, n special cele ce interfer
funcional; cu tratamentul stomatologic.
- cronologia extraciilor dentare, ca Antecedentele personale generale se
i etiologia pierderii dinilor sunt vor corela cu: vrsta, sexul, strile fiziologi-
date ce se coreleaz cu morfologia ce, momentul evolutiv biologic n care se
cmpului protetic; afl pacientul (cretere, dezvoltare, maturi-
- colaborarea cu medicul dentist. tate, involuie, ciclul la femei, sarcin).

Fig. 5.5.

n cadrul antecedentelor personale ge- diopatii, endarterite, hipertensiune arterial;


nerale, sunt de interes acele afeciuni, care - afeciunile aparatului respirator:
prin manifestrile complexe pe care le pre- astm bronic, emfizem pulmonar, sclerozele
zint interfer cu patologia oral, nerespec- pulmonare, obstrucii ale cilor aeriene su-
tarea regulilor de abordare impuse de aces- perioare;
tea periclitnd starea general a pacientului. - afeciunile aparatului digestiv: gastri-
Principalele afeciuni generale sunt te, ulcere, hepatite cronice, ciroze hepatice;
reprezentate de: - afeciunile metabolice: diabet, obezi-
- afeciunile cardiovasculare: miocar- tate, avitaminoze;


73

Evaluarea clinic i paraclinic prin metode clasice versus moderne a pacientului cu edentaie parial ntins

- afeciunile aparatului renal; insufici- - Afeciunile alergice, n mod special


en renal, nefropatii, sindroame renale; alergia la acrilate - ne direcioneaz spre
- discraziile sanguine: anemii, leuco- acrilatele flexibile, pentru varianta mobil
ze, sindroame hemoragipare; terapeutic, aceste materiale fiind monomer-
- afeciunile sistemului endocrin; free (agentul cauzal al alergiei);
- afeciunile sistemului nervos: epilep- - Aplicarea antibioterapiei de protecie
sie, Parkinson; n acord cu protocoalele standard pentru
- intoxicaiile i boala de iradiere;
afeciunile generale ce pot genera
- afeciunile contagioase: hepatita vi-
bacteremii tranzitorii, generate de manope-
ral, gripa;
rele sngernde din sfera pregtirii specifice
- cancerele i strile precanceroase.
sau nespecifice.
Precauiile abordrii terapeutice n teri-
toriul patologiei orale concordante cu diag-
nosticul de stare general vor fi prin urmare: Antecedentele personale stomatolo-
- alegerea anestezicului corespunz- gice (fig. 5.6):
tor, fr vasoconstrictor; Stabilirea antecedentelor stomatolo-
- evitarea manoperelor dureroase, de- gice vizeaz identificarea i plasarea n or-
ziderat ce guverneaz ntreaga medicin dine cronologic a afeciunilor stomatologi-
dentar actual; ce ale bolnavului.
- planificarea ergonomic a edinelor Prin elaborarea acestui istoric stoma-
de tratament; tologic al pacientului se obin o serie de
- respectarea protocolului terapeutic date importante referitoare la:
pentru profilaxia endocarditei infecioase; - suspiciunea pentru un anumit tip de
- certitudinea c pacientul respect afectare stomatologic;
medicaia pentru patologia general; - rata afectrii;
- materializarea conceptului de inter-
- evoluia i importana acordat de
disciplinaritate cu medicul specialist pe fie-
pacient patologiei orale;
care entitate clinic general n parte;
- tratamentele efectuate, modul n care
- temporizarea manoperelor stomato-
pacientul a fost satisfcut de soluiile tera-
logice pn la stadiul de compensare al bolii
peutice;
generale;
- consemnarea eventualelor parafunc-
- iniierea terapiei protetice dup fina-
lizarea afeciunii generale de baz, pentru a ii existente (ex. bruxismul), modul lor de
nu afecta viabilitatea soluiei terapeutice, un manifestare i acuzele legate de acestea;
exemplu concludent fiind reprezentat pe de - n cazul n care bolnavul este purt-
o parte de tulburrile metabolice ce afectea- tor al unei proteze adjuncte, se impune obi-
z procesul de resorbie i atrofie, ceea ce va nerea a ct mai multe date privitoare la
conduce la o instabilitate precoce a variantei momentul protezrii, modul n care a decurs
terapeutice mobile de tratament sau de tera- i a fost acceptat tratamentul, precum i
pia cortizonic sau iradiant, ce accentueaz modul n care pacientul s-a acomodat cu
n egal msura atrofia osoas; restaurarea protetic adjunct.


74

Tratat de protetic. Clinica i terapia edentaiei parial ntinse

Fig. 5.6.

Tratamentele chirurgicale anterioare direcie important n care trebuie orientat


n sfera oro-maxilo-facial constituie o alt interogatoriul bolnavului (fig. 5.7).

Fig. 5.7.

O alt seciune a foii de observaie Prin anchetele familiale se pot depista


electronice este reprezentat de anteceden- bolile sistemice ce afecteaz ultimele 3 ge-
tele heredo-colaterale ce reunesc cele dou neraii ale familiei pacientului, de interes
mari categorii: generale i stomatologice. pentru medicul dentist fiind bolile cu deter-


75

Evaluarea clinic i paraclinic prin metode clasice versus moderne a pacientului cu edentaie parial ntins

minism genetic, cele cu predispoziie eredi- topatii, carii multiple, malformaii congeni-
tar, bolile cu caracter familial (condiii de tale.
mediu comun), bolile cu risc de transmitere, Condiiile de via i munc (fig. 5.8)
bolile mamei din perioada de sarcin. reprezint o alt seciune de care trebuie s
Antecedentele heredo-colaterale sto- inem cont, prin impactul pe care l au asupra
matologice se analizeaz n vederea depist- apariiei unor afeciuni cu rsunet la nivelul
rii afeciunilor stomatologice cu transmitere sistemului stomatognat, precum i asupra
genetic: anomalii dento-maxilare, parodon- viabilitii soluiei terapeutice abordate.

Fig. 5.8.

Datele consemnate vizeaz: dezordonat), ritmul masticator (alert, me-


- stabilirea mediului n care pacientul diu, lent), preferina pentru textura alimente-
i desfoar activitatea (mediu toxic); lor (moi, consistente, fibroase), stereotipul
- caracterul muncii depuse (munci cu de masticaie (frector, toctor, mixt), mas-
solicitare preponderent fizic sau intelectua- ticaia uni- sau bilateral.
l) i existena eventualelor ticuri profesio-
nale; Examenul clinic al sistemului sto-
- tipul de alimentaie (raional sau matognat (fig. 5.9) va realiza investigarea
abuziv), preponderena hidrocarbona-telor clinic cervico-facial a regiunilor nvecina-
n alimentaie i a consumului de alcool, te i examinarea intraoral, utiliznd meto-
tutun, condimente; dele clasice - prin inspecie, palpare, percu-
- ritmicitatea meselor (pstrat sau ie i chiar auscultaie.


76

Tratat de protetic. Clinica i terapia edentaiei parial ntinse

Fig. 5.9.

Examenul cervico-facial 2. conturul feei (fig. 5.11): se core-


Este efectuat prin inspecie din fa i leaz cu tipul constituional (tipul cerebral,
profil, prin palpare superficial i profund, digestiv, respirator, muscular) i poate avea
auscultaie, o atenie deosebit trebuind urmtoarea form:
acordat articulaiei temporo-mandibulare - oval
(fig. 5.10). - ptrat
- rotund
Inspecia - trapezoidal

n edentaiile ntinse, n acord cu am- - dreptunghiular


plitudinea edentaiei i prezena complicaii- - triunghiular.
lor locale i loco-regionale se observ la Identificarea conturului corect (fig.
inspecie asimetrii faciale, modificri antro- 5.12) ne intereseaz, deoarece exist o
pologice, cu modificarea indicilor faciali, strns corelare ntre forma acestuia i for-
datorat micorrii etajului inferior, nfun- ma dinilor, element care se reflect n mo-
darea obrajilor simetric sau asimetric, delarea corect a restaurrii fixe sau n ale-
accentuarea anurilor faciale. gerea dinilor artificiali.
3. expresia feei (mimic, fizionomie);
Inspecia de fa: are n vedere anali- 4. simetria facial i tipul facial;
za mai multor elemente: 5. proporia etajelor;
1. aspectul morfologic, static i dina- 6. coloraia tegumentelor (comparativ
mic de ansamblu; cu regiunile nvecinate);


77

Evaluarea clinic i paraclinic prin metode clasice versus moderne a pacientului cu edentaie parial ntins

Fig. 5.10.

Fig. 5.11. Diverse tipuri de contururi faciale


78

Tratat de protetic. Clinica i terapia edentaiei parial ntinse

7. integritatea tegumentelor (defor- extern);


mri, tumefieri, ulceraii, tumori, cicatrici, 9. relieful natural al feei (aspectul
plgi, fistule la care se descriu dimensiunile, proeminenelor i al anurilor anatomice
forma i aspectul); care pot fi modificate n funcie de amplitu-
8. elementele constituente ale feei
dinea i localizarea edentaiilor);
(ochi, pleoape, nas, buze, comisuri, menton,
obraji cu pliuri, zone temporale, maseterine, 10. simetria i forma capului (tipurile
parotidiene, urechi, tragus, conduct auditiv cranio-faciale).

Fig. 5.12. Interrelaia dintre forma feei i a dinilor, ulterior prelucrare computerizat fotografic
(dup Linderman, 2004)

Simetria facial se analizeaz n sens ii, aparate gnato-protetice incorect conce-


transversal, n raport cu axul vertical al feei. pute i realizate etc.);
Se traseaz imaginar planul de simetrie me- - pri moi (supuraii, abcese, tumori
dian ce trece prin Tr-N-Sn care trebuie s etc.).
coincid cu liniile interfrenulare i interinci- n sens vertical, se urmrete egalita-
sive maxilar i mandibular i se raporteaz tea etajelor feei prin metodele antropome-
la acesta distanele pn la punctele parame- trice cunoscute. Cel mai frecvent, etajul
diene: Zy i Go dreapta i stnga. inferior este cel care-i modific dimensiu-
Eventualele asimetrii pot fi localizate nea, n majoritatea cazurilor prin subdimen-
la nivel: sionare, datorata amplitudinii edentaiei sau
- articular (deformarea uni- sau bilate- abrazie, ns pot fi ntlnite i situaii de
ral a zonei pretragiene n cadrul poliartrite- supradimensionare a acestuia.
lor reumatoide sau malrelaiilor mandibulo- Aceast dimensiune se msoar att n
craniene cu laterodeviaia consecutiv a relaie de postur, ct i n relaie centric.
mandibulei etc.); n mod normal, trebuie s existe o diferen
- osos (exostoze, dismorfisme, forma- ntre aceste valori de 2 - 4 mm.
iuni tumorale sau pseudotumorale, consoli- - n relaia de postur, etajul inferior
dri osoase vicioase etc.); poate fi mrit datorit unor hipotonii muscula-
- muscular (hipertrofii, spasme mus- re pe muchii ridictori i hipertonii pe cobo-
culare, hipertonii): rtori i poate fi micorat n cazul unor spas-
- ocluzal (anomalii dento-alveolare me sau hipertonii musculare pe muchii ridi-
primare, leziuni odontale coronare, edenta- ctori sau hipotonii pe muchii cobortori.


79

Evaluarea clinic i paraclinic prin metode clasice versus moderne a pacientului cu edentaie parial ntins

- n relaia centric, modificarea poa- 3. postura buzelor (n funcie de tan-


te aprea prin micorarea etajului inferior genta gurii): protruziv, retruziv;
cauzat fie de existena unei anomalii dento- 4. treapta labial (normal, buza supe-
maxilare (infraalveolii ale zonei laterale cu rioar acoper sau depete uor conturul
ocluzie adnc), fie de pierderea stopurilor buzei inferioare) poate fi modificat n sen-
centrice laterale: leziuni odontale coronare, sul accenturii (anomalii dento-maxilare:
edentaii cu instalarea ocluziei prbuite. proalveolodonii, retrognaii sau edentaii)
Mrirea etajului se poate datora anomaliei sau n sensul inversrii (edentaii frontale,
dento-maxilare primare cu supra-alveolie i prognaii, ocluzii inverse frontale etc.);
mordex apertus sau refacerilor protetice 5. anul labio-mentonier: poate fi
defectuoase din zonele laterale. normal, ters sau accentuat n funcie de
prezena sau absena dinilor frontali;
Inspecia de profil urmrete urm- 6. poziia mentonului: normo-/ pro-/
toarele elemente: retrogenie;
1. profilul facial (n funcie de planu- 7. unghiul goniac: 110-125 dup 12
rile Simon, Dreyfus, Frankfurt) poate fi ani, 130-140 la vrstnici;
concav, drept , convex; 8. ramul bazilar: aspect, orientare etc.
2. unghiul nazo-labial normal 90,
poate fi modificat n funcie de poziia sau Palparea (fig. 5.13)
absena dinilor superiori (proalveolo-donii, nsoete i completeaz inspecia. Se
edentaii etc.); realizeaz superficial i profund.

Fig. 5.13.


80

Tratat de protetic. Clinica i terapia edentaiei parial ntinse

Elementele urmrite n cele dou eta- stomatognat: punctele de emergen ale tri-
pe sunt: gemenului, muchi, reliefuri osoase, gangli-
oni, articulaia temporo-mandibular (fig.
- Palparea superficial: temperatura, 5.14, 5.15, 5.16).
umiditatea, sensibilitatea, denivelri i de-
formri.
Temperatura poate fi crescut din cau-
ze generale (stare general alterat) sau loca-
le (leziune inflamatorie). Temperatura sczu-
t mpreun cu transpiraii reci este semn de
afectare general i se constituie n urgen.
De asemenea, este urmrit starea de
hidratare/deshidratare a tegumentelor (umi-
Fig. 5.14. Palparea rebord supraorbitar i
ditatea).
infraorbitar
Tot n cadrul palprii superficiale se
apreciaz sensibilitatea tactil (simetric
dreapta / stnga cu rulou de vat), termic
(cu eprubete cu ap rece) i dureroas (par-
estezii, hipersensibiliti etc.).
Palparea prin pensare evideniaz
elasticitatea i cantitatea esutului subcuta-
nat (normal, n exces sau slab reprezentat).

- Palparea profund: se realizeaz Fig. 5.15. Palpare piramida nazal i ar-


pe elementele componente ale sistemului cada zigomatic

Fig. 5.16. Palpare ram ascendent mandibular, ram orizontal mandibular i menton

Se insist asupra palprii marginii asupra modificrilor volumetrice ale puncte-


bazilare a mandibulei i a nlimii ramului lor dureroase i ale zonelor de iradiere, a
orizontal prin pensarea sa ntre dou degete. tonicitii i puterii de contracie muscular.
Palparea muchilor se efectueaz intraoral i Palparea muchilor completeaz in-
extraoral la nivelul inseriei i al masei mus- specia lor i are n vedere masa muscular i
culare, static i dinamic, dndu-se indicaii inseriile, simetric i comparativ. Palparea


81

Evaluarea clinic i paraclinic prin metode clasice versus moderne a pacientului cu edentaie parial ntins

muchilor se realizeaz static (n repaus


postural) i dinamic (cu gura nchis, cnd
efectueaz intercuspidarea maxim i cu gura
deschis, opunndu-se deschiderii, nchiderii,
propulsiei, diduciei manevrele Netter).
Prin palparea masei musculare, se
evalueaz:
1. dezvoltarea muchiului, cu eventu-
alele modificri volumetrice;
2. sensibilitatea: punctele dureroase,
zonele de iradiere, zonele trigger;
3. consistena;
4. tonicitatea.
Palparea se realizeaz ntr-o anumit
ordine (Tabelul 5.1):
1. muchii mobilizatori ai mandibulei
temporal (fig. 5.17), maseter (fig. 5.18),
pterigoidian extern (fig. 5.19), pterigoidian Fig. 5.18. Palparea m. maseter
intern, geniohioidian, milohioidian (fig.
5.20), digastric, sternocleido-mastoidian,
muchii limbii (fig. 5.21);
2. muchii mimicii - orbicular, bucci-
nator, narinari.

Fig. 5.19. Palparea m. pterigoidian extern

Fig. 5.17. Palparea m. temporal Fig. 5.20. Palparea m. milohioidian


82

Tratat de protetic. Clinica i terapia edentaiei parial ntinse

Fig. 5.21. Palparea m. limbii

Tabelul 5.1. Foaie de observaie - muchi


Muchi Durere Volum Tonicitate Consisten
Muchii mobilizatori ai mandibulei

hipotonicit

hipertoni-
hipertrofie
hipotrofie

normala

patol.
inserii

citate
masa

ate
Dr.
Temporal
Stg.
Dr.
Maseter
Stg.
Dr.
Pterigoidian. intern
Stg.
Dr.
Pterigoidian extern
Stg.
Dr.
Digastric
Stg.
Dr.
Milohioidian
Stg.
Dr.
Geniohioidian
Stg.
Dr.
SCM
Stg.
Muchii mimicii
Dr.
Buccinator
Stg.
Dr.
Orbicularul buzelor sup.
Stg.
Dr.
Orbicularul buzelor inf.
Stg.
Dr.
Mentonieri
Stg.
Dr.
Narinari
Stg.
Occipitali i Dr.
paracervicali Stg.


83

Evaluarea clinic i paraclinic prin metode clasice versus moderne a pacientului cu edentaie parial ntins

Palparea planului osos urmrete - supraorbitar (sensibil n sinuzite


examinarea contururilor osoase i a suprafe- frontale, nevralgii);
elor osoase, simetric comparativ, descen- - suborbitar (sensibil n sinuzite maxi-
dent, urmrind: lare, nevralgii);
1. integritatea osoas; - mentonier (sensibil n nevralgii).
2. reducerile de volum (atrofiile);
3. sensibilitatea; Palparea grupelor ganglionare se
4. deformrile; face comparativ, simetric, pe grupe ganglio-
5. denivelrile n treapt (fracturi);
nare: suboccipitali, retroauriculari, preauri-
6. mobilitatea anormal a unor seg-
culari (fig. 5.22), genieni, submandibulari
mente osoase.
fig. 5.23 (submaxilari), submentali, jugulo-
n cazul unor deformri osoase, se vor
carotidieni, supra-claviculari.
preciza:
n mod normal, ganglionii sunt nepal-
- sediul;
pabili. Patologic, devin palpabili n inflama-
- limitele;
- mrimea, aspectul suprafeei; ii, procese tumorale, cnd se apreciaz ca-
- consistena; racteristicile acestora:
- rapoartele cu esuturile moi. - numrul;
- sediul;
Palparea punctelor de emergen - forma;
ale trigemenului se realizeaz prin presiune - dimensiunea;
simetric exercitat cu policele la nivel: - suprafaa.

Fig. 5.22. Palparea gr. ggl. preauriculari i retroauriculari

Fig. 5.23. Palparea gr. ggl. genieni, submandibulari i submentonieri


84

Tratat de protetic. Clinica i terapia edentaiei parial ntinse

Fig. 5.24. Palparea gr. ggl. cervicale anterioare

Fig. 5.25. Palparea gr ggl cervicale posterioare

Palparea glandelor salivare mari: velul orificiilor de excreie i simptomatolo-


submandibulare, parotide, sublinguale, aso- gia pacientului ne orienteaz asupra strii de
ciat cu exprimarea secreiei salivare la ni- sntate la acest nivel.

Fig. 5.26.


85

Evaluarea clinic i paraclinic prin metode clasice versus moderne a pacientului cu edentaie parial ntins

Examenul articulaiei - palpare bidigital (cu indexurile n


temporo-mandibulare canalele auditive externe) traiectoria de
rotaie pur condilian (fig. 5.28).
Se realizeaz n strns corelaie cu
examenul muchilor i examenul ocluziei,
constnd n inspecie, palpare, auscultaie,
n static: ocluzie centric, repaus mandibu-
lar i n dinamic (fig. 5.26).
Inspecia static se realizeaz la nive-
lul regiunii pretragiene i mentoniere. Se
urmresc comparativ stnga-dreapta, din
fa i profil, urmrind modificrile de cu-
loare, integritate, asimetriile.
Inspecia dinamic, la deschiderea i
nchiderea gurii, urmrete: Fig. 5.28.
- excursiile condiliene; Se apreciaz prin palpare:
- excursiile mentonului din fa (si- - sensibilitatea regiunii pretragiene;
metria fa de planul medio-sagital) i profil - poziia condililor;
(traiectoria de micare a mentonului); - denivelrile regiunii pretragiene;
- amplitudinea deschiderii gurii (fig. - excursiile condiliene (simetrie, si-
5.27). nergie, amplitudine);
- zgomotele articulare.
Sensibilitatea elementelor articulare se
deceleaz executnd presiuni pe menton n
sens postero-superior, n timp ce bolnavul
are gura ntredeschis.

Auscultaia se poate realiza direct sau


indirect (mediat de un dispozitiv interme-
diar) i poate decela prezena zgomotelor
succesive sau concomitente n articulaii
Fig. 5.27.
(cracmente, crepitaii).
Palparea regiunii pretragiene (la 13
mm anterior de tragus, pe linia ce unete
Examenul oral
unghiul extern al ochiului cu tragusul) se
Un examen clinic intraoral (fig. 5.29)
realizeaz cu cele patru degete ntinse pe
corect se va efectua cu deosebit atenie, n
suprafaa de examinat i bidigital.
condiii de iluminare perfect. Se vor urmri
n ordine: orificiul bucal, mucoasa jugal,
Palparea n dinamic se realizeaz n
nchidere-deschidere, de asemenea, prin vestibulul bucal, arcadele dentare, suportul
cele dou metode: odontal, spaiul protetic potenial, suportul
- palpare cu cele patru degete pozii- parodontal, palatul dur i moale, limba,
onate pretragian permite aprecierea excur- planeul, examenul ocluziei, examenul rela-
siilor condiliene; iilor mandibulo-craniene.


86

Tratat de protetic. Clinica i terapia edentaiei parial ntinse

Fig. 5.29.

Examenul orificiului bucal Simetria deschiderii orificiului bucal


La examinarea static a orificiului poate fi afectat prin devierea mentonului n
bucal se obin date asupra culorii i texturii afeciuni ce intereseaz articulaia temporo-
labiale, a fantei labiale, a raportului bilabial mandibular, n edentaii pariale ntinse
sau treptei labiale, a simetriei arcului Cupi- unilaterale sau uniterminale (clasa I i a II-a
don (asimetria arcului Cupidon i a buzei Kennedy), n paralizii i pareze faciale. Se
poate aprea n edentaii frontale parame- va aprecia, de asemenea, amplitudinea spa-
diene sau n ectopii de canin) i asupra fil- iului interlabial i a distanei intercomisu-
trului buzei superioare. n edentaiile fronta- rale n timpul vorbirii, sursului, rsului.
le, cnd lipsesc mai muli dini succesivi, se
poate observa la inspecie o nfundare a bu- Examenul mucoasei labio-jugale i
zei cu micorarea roului buzei. al vestibulului bucal
Se va efectua o examinare de ansam-
Examinarea dinamic a orificiului blu a mucoasei labio-jugale, apreciindu-se
bucal poate evidenia uneori o amplitudine integritatea, coloraia, prezena amprentei
mrit a deschiderii, datorit laxitii capsu- dinilor i a interliniului articular, prolabarea
lo-ligamentare n ATM sau micorat (prin mucoasei spre spaiul edentat ca urmare a
microstomie, constricii mergnd pn la ticurilor de succiune, aspectul canalului
anchiloz temporo-mandibular, trismus de Stenon i permeabilitatea sa, aspectul sali-
maseter sau fracturi condiliene). vei, aspectul zonelor nvecinate canalului


87

Evaluarea clinic i paraclinic prin metode clasice versus moderne a pacientului cu edentaie parial ntins

Stenon (depistarea unor elemente grsoase muco-osos.


corpusculii Fordyce). - Se apreciaz limitele anatomice, am-
Se va examina vestibulul bucal, con- plitudinea, nlimea, limea, zona de mu-
semnndu-se aspectele patologice (abcese, coas pasiv-mobil, prezena unor eventuale
formaiuni tumorale, fistule, cicatrici), inser- formaiuni patologice (bride, cicatrici).
ia frenurilor i plicilor alveolo-jugale n - Spre deosebire de edentaia total n
raport cu festonul gingival. n cazul n care care zonele funcionale periferice se succed
sunt prezente edentaii terminale, care ape- ntr-o ordine clar, n edentaia parial ntin-
leaz la o protezare parial amovibil, este s ntlnim una, dou zone funcionale n
absolut obligatorie descrierea zonelor func- acord cu topografia edentaiei, acestea fiind
ionale periferice adiacente spaiului protetic de multe ori scurtate sau ntrerupte prin pre-
potenial. zenta unitilor odonto-parodontale.
Examinarea zonelor periferice vesti-
Zonele funcionale bulare se face prin inspecie i palpare de la
- Se vor examina att din punct de ve- dreapta la stnga, att static, ct i dinamic
dere dimensional ct i din punct de vedere prin mobilizarea esuturilor de la periferia
al coninutului i al calitii suportului cmpului protetic (fig. 5.30).

Fig. 5.30.

Punga Einsering moi i prin palpare cu degetul sau fuloarul,


Se va examina cu atenie prin inspec- apreciindu-se corect dimensiunile.
ie, ndeprtndu-se cu oglinda esuturile Aprecierea nlimii corecte a zonei


88

Tratat de protetic. Clinica i terapia edentaiei parial ntinse

se face prin bascularea mandibulei spre dermatograf linia ghirlandat.


zona examinat, iar aprecierea limii prin Urmrind aceleai caracteristici se
bascularea mandibulei de partea opus exa- examineaz foarte atent zona vestibular
minrii. lateral dreapt, zon cu importan fizio-
Zona de mucoas pasiv-mobil se va nomic i fonetic, folosind teste de mimic
aprecia prin inspecie i prin palpare cu i traciune spre posterior ale buzei superi-
fuloarul din aproape n aproape. La ncep- oare ce ne evideniaz nivelul inseriei plicii
tori este indicat s se traseze cu creionul alveolo-jugale (fig. 5.31).

Fig. 5.31.

Examinarea zonei frontale Examinarea zonelor funcionale se


- Situat ntre cele dou plici alveolo- continu cu descrierea zonei vestibulare
jugale, se va efectua tracionnd spre n afa- laterale stngi i a pungii Eisenring stng.
r uor buza superioar.
- Este necesar o apreciere corect a Zona Ah
limii acestei zone din considerente fizio-
- Este o zon cheie periferic de n-
nomice, a inseriei frenului labial, a
chidere marginal cu rol n realizarea
retentivitii versantului vestibular, ca i o
succiunii. Se examineaz prin inspecie,
delimitare corect a mucoasei pasiv-mobile.
- Uneori caracteristicile acestei zone apreciindu-se diferena de culoare ntre pa-
(bogia esutului submucos) ne fac s re- latul dur i palatul moale. Palparea se face
marcm greu trecerea spre mucoas pasiv- cu fuloarul dinspre anterior spre posterior i
mobil i s aproximm aceast zon. de la dreapta spre stnga.


89

Evaluarea clinic i paraclinic prin metode clasice versus moderne a pacientului cu edentaie parial ntins

- Examinarea dinamic a zonei Ah considerat cea mai favorabil, permind o


se va face prin punerea n tensiune a vlului realizare a succiunii interne i externe.
palatin, prin manevra Valsalva, prin tuse
uoar i prin emisia vocalei A. Limea i Zonele funcionale periferice man-
valoarea clinic a zonei variaz n funcie de dibulare se examineaz prin aceeai meto-
poziia vlului palatin, care poate fi: vertica- dologie ca i la maxilar (fig. 5.32).
l, oblic sau orizontal. Poziia oblic este

Fig. 5.32.

Zona vestibular lateral sau punga determin modificri importante ale acestei
lui Fisch zone.
- Este dominat de inseria muchiului
buccinator. Zonele funcionale periferice lin-
- Se va examina cu gura ntredeschis, guale mandibulare cu caracteristicile fiec-
ndeprtnd uor cu oglinda esuturile moi. reia i cu posibilitile de utilizare sau ex-
- Aceast zon permite ngrori ale tindere ale marginilor aparatului, se vor
marginilor protezei pentru ameliorarea men- examina static prin inspecie i palpare i
inerii i stabilitii acesteia (fig. 5.33). dinamic prin mobilizarea limbii. Cu ct mo-
bilizrile linguale sunt mai ample, cu att
Zona vestibular frontal mandibu- modificrile zonelor periferice sunt mai
lar importante.
- Se evideniaz prin eversarea uoar
a buzei inferioare. Examinarea zonei linguale retromo-
- Prezena muchilor cu inserie per- lare Ney i Bowann se face prin inspecie i
pendicular la periferia cmpului protetic palpare, ndeprtnd baza limbii cu oglinda.


90

Tratat de protetic. Clinica i terapia edentaiei parial ntinse

Posibilitile de extindere n aceast zon se uneori pe versantul intern al crestei edentate


vor aprecia n funcie de retentivitatea ei dat torusul mandibular ce pune problema corec-
de nclinarea ramului ascendent al mandibulei iei chirurgicale sau numai a folierii.
i al unghiului goniac. Zona lingual central, zon cheie
Zona lingual lateral se examinea- de nchidere marginal similar zonei Ah
z indicnd pacientului micri de ridicare de la maxilar, este dominat de inseria
i balansare a limbii spre dreapta i stnga. muchiului genioglos. Poziia limbii impune
Palparea digital poate aprecia corect pro- caracteristicile anatomo-clinice ale zonei,
funzimea, aspectul liniei oblice interne i astfel inseria anterioar micoreaz dimen-
inseria muchiului milohioidian. siunile zonei i crete gradul de mobilitate
Prezena unei linii oblice interne re- prin traciunile exercitate de frenul lingual.
tentive limiteaz extinderea marginii apara- Inseria posterioar micoreaz mult dimen-
tului protetic. n zona premolar se palpeaz siunile zonei.

Fig. 5.33.

Examenul arcadelor parodontale pe arcad, caz n care leziunea


dento-alveolare anatomic exist prin absena dinilor.
Se examineaz arcadele din punctul Aceeai observaie este valabil n si-
de vedere al formei, simetriei i continuitii tuaia n care continuitatea arcadei este ref-
lor (fig. 5.34). Acest examen este urmat de cut artificial printr-o protezare conjunct,
apelul dinilor. dar care nu anuleaz edentaia.
Meninerea continuitii arcadei prin Se va examina suportul odontal (de
pstrarea punctelor de contact nu reprezint o la 1.8 la 2.8) prin inspecie, palpare i percu-
garanie a prezenei tuturor unitilor odonto- ie din punctul de vedere al culorii, morfo-


91

Evaluarea clinic i paraclinic prin metode clasice versus moderne a pacientului cu edentaie parial ntins

logiei coronare, tratamentelor odontale, vi- i intensitatea acestuia. Un rspuns pozitiv


talitii, implantrii, poziiei pe arcad, sau intens pozitiv la percuia n ax denot un
punctului de contact etc. proces periapical activ, n timp ce un rs-
Percuia se va efectua att n ax ct i puns uor pozitiv poate semnala prezena
transversal, urmrindu-se att rspunsul ct unui proces cronic periapical.

Fig. 5.34.

Percuia transversal pozitiv este torii secundare impactrii alimentare) sau se


apanajul afeciunilor parodontale, intensita- va descrie spaiul protetic potenial.
tea fiind proporional cu gradul inflamaiei. n cazul suspectrii unor leziuni
n cazul existenei abraziunii se vor odontale minime, cu localizri diferite
preciza gradul acesteia i orientarea faetelor (frecvent frontal) sub un strat de smal apa-
de abraziune, specificndu-se localizarea rent intact, certificate prin culoare modifica-
unidentar, la un grup de dini sau la nivelul t (tent gri), acestea sunt mult mai bine
ntregii arcade. examinate prin diafanoscopie.
Se va preciza dac punctul de contact Pentru a pune n eviden vitalitatea
este punctiform sau n suprafa. Dac aces- dinilor stlpi i a celorlalte uniti odonto-
ta este absent prin diastem, treme sau parodontale, se pot utiliza multiple teste de
edentaie, arcada este considerat ntrerupt vitalitate.
din punct de vedere mecanic i se va exami-
na, dup caz, papila interdentar de la acest Teste de vitalitate
nivel (frecvent prezint fenomene inflama- Testele de vitalitate (fig. 5.35) sunt


92

Tratat de protetic. Clinica i terapia edentaiei parial ntinse

metode de determinare a sensibilitii pulpa- lui de sensibilitate de la un pacient la altul i


re la dini a cror vitalitate poate fi com- a morfologiei dentare la acelai pacient
promis, evaluarea realizndu-se n compa- (grosimea smalului difer de la un dinte la
raie cu dinii vecini sau omologi, conside- altul), se obin variaii ale rspunsului pozi-
rai a fi sntoi. tiv de la un individ la altul i de la un dinte
Avnd n vedere variabilitatea pragu- la altul.

Fig. 5.35.

Responsabile pentru vitalitatea esutului martor (dintele omolog integru controlateral


pulpar sunt vasele de snge din pulp. Testele sau unul ct mai apropiat ca morfologie de
de vitalitate nregistreaz, de fapt, status-ul acesta) pentru a determina pragul fiziologic
fibrelor nervoase i nu al vaselor de snge, de apariie a unui rspuns, dup care se va
astfel nct aceste teste s-ar putea numi, mai trece la testarea dintelui afectat;
corect, teste de sensibilitate pulpar. - dintele testat va fi bine izolat i uscat;
Testele de vitalitate se pot realiza cu - stimulul nu va fi aplicat pe dentina
stimuli termici (rece sau cald), electrici sau descoperit pentru a nu induce apariia unei
mecanici (foraj explorator), relevndu-se senzaii dureroase foarte intense i nici pe
reactivitatea esutului pulpar. obturaii sau reconstituiri protetice pentru a
Indiferent de tipul testului de vitalita- nu se induce un rspuns fals pozitiv sau
te, la realizarea lui se va ine seama de o negativ.
serie de reguli generale:
- se va explica pacientului n ce const Teste de vitalitate la cald.
testul i se va stabili cu acesta modul n care Se efectueaz cu fuloarul nclzit (se
s semnaleze apariia unui rspuns pozitiv; nclzete un fuloar de ciment pn nglbe-
- testul se va realiza iniial pe dintele nete hrtia) sau cu gutaperc nclzit (un


93

Evaluarea clinic i paraclinic prin metode clasice versus moderne a pacientului cu edentaie parial ntins

baton de gutaperc nclzit pn devine sului pulpar prin excitarea electric a ele-
sticloas), prin plasarea acestora pe faa mentelor neurale din pulp. Rspunsul pul-
vestibular a dintelui izolat i uscat, n trei- par la stimularea electric nu ofer suficien-
mea cervical. te informaii pentru stabilirea unui diagnos-
Pentru dinii acoperii cu coroane me- tic de certitudine, neexistnd date privind
talice, se poate testa vitalitatea acestora prin starea de sntate sau integritate a pulpei,
acionarea cu un polipant n turaie mare pe adic asupra aportului sanguin intrapulpar.
faa oral a aparatului gnatoprotetic. Crete- De asemenea, n unele situaii particulare, se
rea treptat a temperaturii metalului va da pot obine rspunsuri fals-pozitive sau fals-
posibilitatea adaptrii esuturilor gingivale, negative care pot orienta greit conduita
reducnd probabilitatea apariiei unui rs- terapeutic. Astfel, se impune utilizarea i a
puns fals pozitiv. n acest caz trebuie acor- altor teste pentru precizarea unui diagnostic
dat o marj mai larg de inerie n apariia final, testele electrice fiind extrem de valo-
rspunsului. roase n cadrul diagnosticului diferenial.
Aceste teste utilizeaz curenii continui
Teste de vitalitate la rece. rectangulari, dispozitivele de tip pulpatest
Pentru realizarea lor se pot utiliza: fiind fie separate, fie integrate n unit.
clorura de etil (kelen) freon 12 sau batoane Testarea se face prin creterea treptat
de ghea. n vederea pregtirii lor se utili- a intensitii curentului electric, testul fiind
zeaz ambalajul unor carpule cu anestezic, repetat de dou sau trei ori.
dup golirea acestora, nlocuind coninutul Nu se vor utiliza testele de vitalitate
cu ap i introducndu-le la congelator. Du- electrice pentru dinii acoperii cu coroane
p atingerea temperaturii de nghe, se nde- metalice sau la pacienii cu peace-maker
prteaz dopul de cauciuc al carpulelor i se cardiac.
pregtesc astfel nct vrful acestora s fie Un test negativ la mai muli dini, mai
bizotat lateral i vrful planat, astfel nct s ales dac printre acetia se gsesc i dini
poat fi aplicat pe diferite nivele ale dinilor. integri, nu va fi luat n considerare.
Aceast tehnic este mai avantajoas dect Principalele cauze pentru obinerea
cele care folosesc substane pulverizabile unui rspuns fals-pozitiv sunt:
prin faptul c poate fi localizat mai bine - electrodul vine n contact cu o resta-
efectul dureros n comparaie cu distribuirea uraie masiv metalic (punte sau obturaie
difuz a kelenului care va produce o durere metalic) sau cu parodoniul marginal, per-
foarte vie, difuz, ce iradiaz i la structurile mind curentului s ajung la nivelul paro-
nvecinate. doniului de susinere;
n cazul folosirii produilor volatili - anxietatea sau hiperreactivitatea pa-
acetia vor fi proiectai pe o bulet de vat cientului (care poate indica apariia sensibi-
(pn la apariia cristalelor de ghea pe litii chiar nainte de aplicarea excitantu-
firele acesteia), buleta fiind apoi plasat pe lui);
dinte n treimea cervical a feei vestibulare. - necroza de colicvaie (lichefacie)
care poate conduce curentul electric pn la
Teste de vitalitate electrice. nivelul parodoniului de susinere, dnd
Se folosesc pentru provocarea rspun- rspuns fals-pozitiv;


94

Tratat de protetic. Clinica i terapia edentaiei parial ntinse

- greeli n izolarea i uscarea dintelui poriunea edentat delimitat mezial i distal


testat. de dinii restani, ct i de spaiul edentat
Principalele cauze pentru obinerea nelimitat distal sau mezial de dini.
unui rspuns fals-negativ sunt: La spaiul protetic potenial se vor pre-
- premedicaia analgetic, sedativ a ciza i msura, cu ajutorul ublerului sau al
pacientului sau consumul de alcool; pensei dentare i al riglei, parametrii acestu-
- contactul inadecvat cu smalul sau ia: limite, amplitudine, nlime, lime.
cu obturaii de compozit; n edentaia parial ntins spaiul
- calcificri intracanalare; protetic potenial este reprezentat att de
- dinte tnr, cu apex deschis; poriunea edentat delimitat mezial i distal
- dinte cu traumatism recent; de dinii restani, ct i de spaiul edentat
- necroz parial. nelimitat distal sau mezial de dini.
Cu deosebit atenie se va examina
Teste de vitalitate mecanice (forajul limita spaiului protetic potenial reprezenta-
t de creasta osoas alveolar acoperit
explorator).
de fibromucoas (fig. 5.36).
Se recomand a fi ultimul dintre teste-
le utilizate, doar n condiiile n care celelal-
te teste au fost neconcludente. Const n
trepanarea dintelui la locul de elecie n tu-
raie redus i fr rcire (accesul n smal
se face cu turbina) i se avanseaz treptat
ctre camera pulpar. n cazul unui dinte
normal va aprea o durere intens imediat
dup depirea jonciunii amelo-dentinare.
Un dinte cu pulpit cronic sau necroz nu
va genera nici un rspuns pn la deschide-
rea camerei pulpare.
Dinii restani din cadrul edentaiei par-
iale ntinse sunt traumatizai frecvent prin
preluarea forelor masticatorii, ei suplend
capacitatea biomecanic a dinilor abseni,
fapt materializat prin distrucii coronare n-
tinse n suprafa i profunzime, provocnd o
agresiune la nivelul pulpei coronare. Dac n
aceste cazuri se suprapun i traume generate
de malocluzii, aprecierea vitalitii dinilor
trebuie extins i pe alte grupuri de dini im-
plicai n ocluzia traumatizant.

Spaiul protetic potenial


n edentaia parial ntins spaiul Fig. 5.36. Examinarea spaiului protetic
protetic potenial este reprezentat att de potenial


95

Evaluarea clinic i paraclinic prin metode clasice versus moderne a pacientului cu edentaie parial ntins

Examinarea se va face utiliznd ace- n mod deosebit n aceast zon se va


lai instrumentar de examen clinic, prin in- aprecia concordana dintre rata de resorbie
specie i palpare digital, precizndu-se osoas i cea mucoas. Calitatea mucoasei
nlimea, limea, profilul, orientarea, for- va indica alegerea materialului i a metodei
ma pe seciune, direcia i retentivitatea ver- de amprentare.
sanilor vestibular i oral. n cuantificarea Creasta edentat se examineaz ca i
aspectelor crestei edentate, n cazul edenta- la maxilar insistnd atent asupra zonei pri-
tului parial este util clasificarea Atwood, mare de sprijin (muchia crestei), ct i asu-
iar pentru fibromucoas indicii Lejoyeux. pra zonei secundare, de sprijin (versanii
Cnd edentaia este terminal se vor crestei edentate).
examina tuberozitile maxilare, apreciindu- n funcie de caracteristicile zonelor
se mrimea, retentivitatea, mucoasa acoperi- examinate, n cmpurile protetice deficitare
toare. medicul stomatolog trebuie s ncerce toate
Se ncepe examinarea crestelor eden- posibilitile de extindere a marginilor pro-
tate de la tuberozitatea dreapt la cea stng, tezei pentru ameliorarea meninerii i stabi-
insistnd asupra dimensiunii, normalitii litii.
suprafeelor osoase i decelarea unor even- n cazul edentaiilor protezabile parial
tuale zone deficitare (sensibilitatea la presi- amovibil, n cadrul examenului clinic, se va
une, discontinuitatea, neregulariti, exosto- aprecia reziliena mucoasei, factor deosebit
ze, retentiviti). de important n stabilizarea aparatelor
Se va aprecia versantul vestibular, oral gnatoprotetice adjuncte.
i posterior al tuberozitii din punct de ve- Mucoasa ce acoper zona de sprijin se
dere al retentivitii. De asemenea, se apre- va examina pe zone n funcie de aspect,
ciaz nivelul polului inferior, care uneori integritate, indice de rezilien, mobilitate
datorit potenialului osteogoenetic al aces- orizontal.
tei zone biostatice se poate hipertrofia, mic- La mandibul se vor examina cu aten-
ornd uneori pn la anulare spaiul prote- ie tuberculii piriformi care, mpreun cu
tic potenial. tuberozitile maxilare, constituie zone
biostatice ce i conserv n general volumul
Zona de sprijin mandibular este i forma, avnd rol n meninerea i stabili-
mult mai redus dect la maxilar, rezu- zarea aparatelor gnatoprotetice adjuncte.
mndu-se la tuberculul piriform i la creasta Att n cazul edentaiei maxilare ct i
edentat. n cazul celei mandibulare, aprecierea su-
Examinarea ei se face de la stnga la portului osos se poate face utiliznd indicii
dreapta, ncepnd cu zona tuberculului piri- de atrofie maxilar Schrder i mandibular
form la care se apreciaz orientarea, mri- Koller-Russov.
mea, mobilitatea i calitatea fibromucoasei
care l acoper, precum i raportul cu liga- Cnd exist restaurri protetice fixe,
mentul pterigo-mandibular ce limiteaz distal acestea vor fi apreciate att la nivelul ele-
extinderea protezei. Fiind o zon biostatic mentelor de agregare (modelaj, adaptare
ca i tuberozitatea maxilar, aparatul gna- cervical, adaptare ocluzal) ct i la nivelul
toprotetic trebuie s-l includ obligatoriu. corpului de punte (modelaj i raportul cu


96

Tratat de protetic. Clinica i terapia edentaiei parial ntinse

creasta). Restaurrile mobile vor fi apreci- b. Existena sngerrii la sondaj


ate din punctul de vedere al materialului din Sngerarea poate fi provocat de ex-
care sunt realizate, al concepiei, al corecti- plorarea instrumental / periaj sau spontan
tudinii execuiei tehnice, al stabilitii stati- (relatat de ctre pacient). n boala parodon-
ce i dinamice, al rapoartelor cu dinii res- tal, sngerarea la sondaj este un element
care certific prezena inflamaiei, un situs
tani i cu arcada antagonist.
care sngereaz la sondare este un semn de
activitate la nivelul pungii.
Examenul suportului parodontal
Se vor examina i aprecia modificrile c. Mobilitatea dentar
parodontale existente: inflamaie, recesiune, Mobilitatea dentar este definit ca o
pungi, mobilitate. cretere a amplitudinii de deplasare a coroa-
Apreciaz, prin inspecie, palpare, nei dentare sub efectul unei fore care se
sondaj parodontal urmtorii parametri: aplic asupra ei (Bratu).
a. aspectul gingiei Procedurile clinice de nregistrare a
b. existena sngerrii la sondaj mobilitii dentare (Dumitriu) sunt:
c. mobilitatea dentar, - inspectarea mobilitii patologice;
d. importana pierderii de ataament. - testul palpatoriu;
- testul de percuie;
a. Examenul gingival - testul de solicitare dentar la presiune.
nregistreaz aspectul gingiei, ct i Mobilitatea dentar poate fi (Bratu)
existena sngerrii la sondaj i cantitatea Tabelul 5.2:
- Fiziologic mobilitate tranzitorie
de fluid gingival.
- Patologic mobilitate reversibil
Aspectul gingiei se urmresc modi-
i ireversibil; dependent de:
ficrile aprute n ceea ce privete:
- inflamaie;
- Culoarea gingiei;
- existena forelor excesive;
- Conturul (forma) gingiei marginale;
- absena funciei.
- Volumul, textura i consistena Mobilitatea dentar se apreciaz n di-
gingiei; ferite grade, n funcie de direcia i amploa-
- Poziia marginii gingivale. rea deplasrii dintelui.

Tabelul 5.2. Tipuri de mobilitate dentar:


Tranzitorie Fiziologic
dup o dezocluzie prelungit (din timpul somnului)
n cursul unor stri fiziologice cnd crete nivelul hormonilor
vasoactivi (ciclu menstrual/sarcin).
Iatrogen
sprijin pe dini vecini n cursul unor extracii laborioase;
dup intervenii chirurgicale parodontale/ periapicale;
restaurri protetice de amploare,
fore ortodontice excesive.
Reversibil Mobilitatea dentar de cauz protetic
Mobilitate dentar de origine inflamatorie
Mobilitatea de origine ocluzal
Ireversibil Sindromul de insuficien parodontal (Bratu)


97

Evaluarea clinic i paraclinic prin metode clasice versus moderne a pacientului cu edentaie parial ntins

d. Evaluarea parodoniului de susi- are a situsurilor inactive.


nere - importana pierderii de ataament
Se realizeaz cu ajutorul sondei paro- Indici folosii n parodontologie
dontale i urmrete, prin evaluarea pierde- Modificrile care apar la nivelul gin-
rii de ataament i a nivelului osos, determi- giei, parodoniului ca i principala cauz a
narea gradului de afectare al componentelor acestor boli (placa bacterian) pot fi evalua-
parodoniului de susinere. te i cuantificate prin folosirea indicilor (fig.
Sondajul parodontal urmrete identi- 5. 37).
ficarea ntinderii distruciei parodontale prin Indicii pot fi folosii pentru:
evaluarea: - evaluarea strii de igien oral,
- pierderii de ataament; - diagnosticul inflamaiei,
- nlimii gingiei aderente restante; - diagnosticul de boal parodontal,
- defectelor muco-gingivale- sufici- - evaluarea modificrilor patologice
ena / insuficiena gingiei ataate; ce apar n boala parodontal (recesiune,
- nivelului crestei osoase i a topo- hipercretere).
grafiei leziunii;
- gradului de atingere a furcaiilor; Evaluarea strii de igien oral:
- tendinei la sngerare; - Indicele de igien oral OHI (Gre-
- perioadelor de activitate ale bolii ene and Vermillion, 1960)
parodontale. - Indicele de igien oral simplificat
Sondajul parodontal se efectueaz OHI-S (Greene and Vermillion, 1964)
doar dup detartraj i controlul riguros al - Indicele Silness-Le (Silness and
plcii - hipertrofia gingival i obstacolele Le, 1964)
produse de tartru pot da valori eronate ale - Indicele Quigley Hein (modificat
msurtorilor, existnd i riscul de nsmn- de Turesky et al, 1970)

Fig. 5.37.


98

Tratat de protetic. Clinica i terapia edentaiei parial ntinse

Indicele de igien oral OHI Fiecare segment este examinat pentru


(Greene i Vermillion, 1960): depozite moi sau tartru. De la fiecare seg-
Este format din combinarea ntre In- ment este utilizat un dinte pentru calcularea
dicele de depozite moi i indicele de tar- indicelui individual, special pentru acest
tru. Fiecare dintre aceti indici este, la segment. Dintele folosit pentru calculul tre-
rndul su, bazat pe 12 determinri numeri- buie s aib cea mai mare suprafa acoperi-
ce, reprezentnd suma de depozite moi sau t de depozite moi sau de tartru.
de tartru prezente pe feele vestibulare i Pentru fiecare subiect individual, sco-
orale, din cele trei segmente ale fiecrei rurile pentru depozitele moi sunt adunate i
arcade dentare: lateral stnga/dreapta, fron- apoi se mpart la numrul de segmente nre-
tal (Tabelele 5.3, 5.4). gistrate. Aceeai metod este folosit pentru
a obine valorile indicelui de tartru.
Tabelul 5.3. Criteriile de clasificare a depozite- OHI = Indice depozite moi+Indice de tartru
lor moi
Scoruri Criterii OHI-S (Simplificat) -- (Greene i
0 Absena depozitelor moi/coloraiilor
Vermillion, 1964):
1 Depozite moi care acoper pn la 1/3
din suprafaa dinilor, sau prezena Indicele (OHI-S) difer fa de origi-
unor coloraii extrinseci fr alte depo- nalul OHI prin numrul de suprafee dentare
zite moi, indiferent de suprafaa acope- evaluate (6 n loc de 12). Criteriile utilizate
rit
pentru alocarea de punctaj la suprafeele
2 Depozite moi care acoper 1/3 -2/3 din
suprafaa dinilor dentare sunt aceleai cu cele de utilizare
3 Depozite moi care acoper mai mult de pentru OHI.
2/3 din suprafaa dinilor.
Cele ase suprafee examinate pentru
OHI-S sunt selectate de la patru dini laterali
Tabelul 5.4. Criteriile de clasificare a tartrului
Scoruri Criterii
i doi dini frontali: 11,16, 26, 31 vestibular,
0 Absena tartrului 36,46 lingual.
1 Tartru supragingival care acoper nu
mai mult de o treime din suprafaa
Indicele de plac (Silness and Le,
dintelui.
2 Tartru supragingival care acoper mai 1964): msoar starea de igien oral.
mult de o treime, dar nu mai mult de Indicele de plac Silness-Le se ba-
dou treimi din suprafaa expus a zeaz pe nregistrarea depozitelor moi i a
dintelui sau prezena de insule indivi-
celor mineralizate pe urmtorii dini: 16, 12,
duale de tartru subgingival jurul pori-
unii cervicale a dintelui, sau ambele. 24 la maxilar i 36,32,44 la mandibul. Din-
3 Tartru supragingival care acoper mai ii lips nu se substituie.
mult de dou treimi din suprafaa care
Scorurile de la cele patru fee ale din-
dintelui sau band groas de tartru
subgingival n jurul poriunii cervicale telui se adun i valoarea obinut se mpar-
a dintelui, sau ambele. te la 4, pentru a da indicele de plac / dinte,


99

Evaluarea clinic i paraclinic prin metode clasice versus moderne a pacientului cu edentaie parial ntins

cu urmtoarele scoruri i criterii (Tabelul 5 = plac ce cuprinde mai mult de 2/3


5.5): din suprafaa dintelui.

Tabelul 5.5. Scorurile indicelui de plac


Indici de inflamaie gingival
Scoruri Criterii
Printre indicii de inflamaie gingival
0 Absena plcii
1 Un film de plac aderent la margi- cei mai folosii sunt:
nea gingival liber i la zona adia- - indicele gingival (Silness i Le,
cent a dintelui. Placa poate fi decela- 1963);
t in situ doar dup colorare sau cu - indicele de sngerare papilar
ajutorul sondei .
(Saxen i Mhlemann, 1975);
2 Acumulare moderat de depozite
moi pe dinte i marginea gingival / - indicele gingival simplificat
n punga gingival care pot fi obser- (Lindhe, 1983) care corespunde indicelui de
vate cu ochiul liber. sngerare gingival (Ainamo i Boy, 1975).
3 Abundena de depozite moi pe dinte
i marginea gingival / n punga
Indicii gingivali sunt n raport cu
gingival.
semnele clinice ale inflamaiei gingivale
cum ar fi: modificrile de culoare, de vo-
Indicele de plac Quigley Hein:
lum, de textur i consisten ale gingiei sau
Acest indice evalueaz placa de pe fe-
tendina la sngerare.
ele vestibulare i linguale ale dinilor, pe o
Folosirea indicilor de sngerare gingi-
scar de la 0 la 5, astfel:
val evalueaz intensitatea inflamaiei deoa-
0 = absena plcii;
rece sngerarea este un indicator mult mai
1 = zone izolate de plac n apropierea
obiectiv dect modificrile de culoare ale
marginii gingivale;
gingiei i furnizeaz evidena expunerii re-
2 = band continu de plac de 1 mm
cente a esuturilor la placa bacterian.
lng marginea gingival;
3 = pn la 1/3 din suprafaa dintelui
Indicele gingival (GI) a lui Le i
acoperit cu plac;
Silness (1963): descrie severitatea clinic i
4 = plac ce cuprinde 1/3 - 2/3 din su-
localizarea inflamaiei gingivale (Tabelul 5.6).
prafaa dintelui;

Tabelul 5.6.
Aspect Sngerare Inflamaie Puncte
Normal Absena sngerrii Absent 0
Modificare discret de culoare i Absena sngerrii Uoar 1
textur; uor edem
Modificare a culorii-roea, Sngerare la sonda- Moderat 2
cretere de volum, edem, edem ce re/presiune
d aspect lucios gingiei
Modificare marcat a culorii, Sngerare spontan Sever 3
hipertrofie, edem, ulceraie


100

Tratat de protetic. Clinica i terapia edentaiei parial ntinse

Se examineaz dinii: 16, 12, 24, 36, Tabelul 5.8.


32 , 45. Suprafee analizate pe fiecare dinte 0 = aspect normal, fr sngerare la sonda-
re
vor fi: V,O,M,D. Se totalizeaz valorile 1 = sngerare punctiform, 20 30 secun-
obinute la cele 4 fee ale dintelui i se m- de dup sondare se observ un singur
parte la 4, obinndu-se valoarea indicelui punct de sngerare
2 = linie/puncte, se observ o linie fin de
pe dinte. Adunnd valorile pentru fiecare
sngerare sau mai multe puncte de
dinte i mprind la numrul dinilor, se sngerare la marginea gingival
obine indicele gingival individual sau al 3 = triunghi triunghiul interdentar devine
unui segment de arcad (Tabelul 5.7). sngernd, n diferite grade
4 = pictur sngerare n mas, imediat
Tabelul 5.7. dup sondare sngele curge n zona
Indicele gingival Interpretare interdentar, acoperind poriuni de
mediu dinte sau gingie
2,1 - 3,0 Inflamaie sever,
1,1 - 2,0 Inflamaie moderat Indicele de sngerare gingival
0,1 - 1,0 Inflamaie uoar (SBI)- Sulcular Bleeding Index
< 0,1 <0,1 Absena inflamaiei Examenul se realizeaz pe 6 dini un
molar, un premolar i un incisiv lateral al
Indicele de sngerare papilar fiecrei arcade. Se utilizeaz sonda paro-
(PBI)- Papilar Bleeding Index (Saxen i dontal cu care se ating zonele marginale
Mhlemann, 1975) (M) i papilare (P), cu intensiti crescute,
Este un indicator sensibil al severitii utiliznd valorile din Tabelul 5.9.
inflamaiei gingivale la pacienii individuali. Tabelul 5.9.
nregistrarea este realizat n toate ce- 0 = aspect normal, fr modificri ale uni-
tilor papilare (P) i marginale (M)
le patru cadrane; pentru simplificare cadra- fr sngerare la sondare
nul I i III se examineaz lingual i 1 = fr modificri aparente ale zonelor
papilare (P) i marginale (M), dar la
palatinal, iar cadranul II i IV se examinea-
sondajul uor se produce sngerare
z vestibular. Sngerarea este provocat 2 = sngerare la sondaj i modificri de
prin atingerea sulcusului cu o sond paro- culoare ale zonei papilare (P) i margi-
nale (M)
dontal boant, folosind o uoar presiune
3 = sngerare, modificri de culoare i uor
digital de la baza papilei ctre vrf de-a edem
lungul muchiilor distale i meziale ale papi- 4 = sngerare provocat i spontan, modi-
ficri de culoare, edem pronunat
lei.
5 = sngerare provocat i spontan, modi-
Dup 2030 secunde cnd un cadran a ficri de culoare, edem important, aso-
fost examinat n ntregime, intensitatea sn- ciat sau nu cu ulceraii
gerrii este evaluat n patru grade i nre-
gistrat pe fi. Recent a fost propus un nou indice
clinic pentru evaluarea hipercreterilor gin-
Suma valorilor nregistrate d num-
givale induse medicamentos. Acest indice
rul de sngerare; PBI se calculeaz prin
are o valoare n funcie de care se modulea-
mprirea acestui numr la totalul de papile z terapia chirurgical sau conservatoare a
examinate (Tabelul 5.8). hipercreterilor.


101

Evaluarea clinic i paraclinic prin metode clasice versus moderne a pacientului cu edentaie parial ntins

Indicele de evaluare a hipercreterilor gingivale Rossmann, Ingles i Caffesse


(Tabelul 5.10):
Tabelul 5.10.
Gradul 0 1. adaptare ferm a gingiei ataate pe osul alveolar subiacent, absena modificrii de volum
2. uor aspect granitat
3. marginea papilar de aspect normal
4. papil cu dimensiune i densitate normal
1. cretere uoar marcat prin mrirea densitii gingiei, aspect granular marcat
Gradul I 2. vrful papilei rotunjit
3. adncime la sondare 3 mm
Gradul II 1. hipercretere moderat manifestat prin creterea dimensiunii papilei i/sau margini gin-
givale rulate
2. conturul marginii gingivale este nc concav sau drept
3. lrgirea gingiei n sens V-O pn la 2 mm msurat de la vrful papilei n afar
4. adncimea la sondare 6 mm
5. papila este oarecum detaabil
Gradul III 1. hipercretere marcat reprezentat prin migrarea gingiei pe coroana clinic
2. conturul marginii gingivale este convex
3. lrgirea gingiei are dimensiune 3mm, msurat de la vrful papilei n afar
4. adncimea la sondare > de 6 mm
papila este clar detaabil
Gradul IV 1. hipercretere sever, caracterizat printr-o ngroare extrem a gingiei
2. coroana clinic acoperit n proporie mare
3. lrgirea gingiei are dimensiune de 3mm, msurat de la vrful papilei n afar
4. adncimea la sondare > de 6 mm
5. papila este clar delaabil

Indici parodontali Tabelul 5.11


Cei mai folosii indici de boal paro- 0 = Absena inflamaiei sau alterrilor
dontal sunt: n gingia marginal
- indicele de boal parodontal al lui Gingie:
Ramfjord (1959); 1 = Gingivit medie sau moderat n
- CPITN. unele localizri la gingia marginal
2 = Gingivit uoar / moderat a ntre-
Indicele parodontal (PDI)-Ramfjord: gii margini gingivale n jurul dinte-
Exprim gravitatea bolii prin estima- lui
rea clinic a simptomelor: inflamaie, 3 = Gingivit avansat cu eritem sever,
alveoliz, pung parodontal. Acest indice hemoragii, ulceraii
conine un indice de gingivit (1 3) i m- Parodoniu:
surarea pierderii de ataament, independent 4 = Pierdere pn la 3 mm a ataamen-
de gingivit (4 6) Tabelul 5.11. tului msurat de la JAC

Evaluarea se face pe 6 dini din n- 5 = Pierdere de ataament de 3 6 mm


6 = Pierdere de ataament > 6 mm
treaga dentiie: 16; 21; 24; 44; 41; 36.


102

Tratat de protetic. Clinica i terapia edentaiei parial ntinse

Indicele de mobilitate dentar: Evaluarea individual se face pe sex-


Indicele de mobilitate este un criteriu tant, fiind nregistrat cte un dinte per sex-
important ce servete la stabilirea evoluiei tant, nregistrndu-se cea mai proast condi-
clinice a strii parodontale dup tratament, ie a fiecrui indice (Tabelul 5.13, fig. 5.38).
putndu-se aprecia ameliorarea, agravarea
Tabelul 5.13
sau staionarea/vindecarea strii clinice (Ta- STATUS PARODONTAL
belul 5.12). 0 = parodoniu sntos
1 = sngerare observat direct la sondare
Tabelul 5.12
tartru i pungi sub 3,5 mm, iritaie
0 = mobilitate fiziologic (fremitus) 2 =
iatrogen
1 = mobilitate perceptibil cu degetul (0,2
3 = pungi de 4 5 mm
1 mm n direcie orizontal) = pungi > 6 mm
4
2 = mobilitate mai mare de 1 mm, n orice NECESITI DE TRATAMENT
direcie, n plan orizontal 0 = nu necesit tratament
3 = mobilitate mai mare de 1 mm n orice I = igien oral
direcie orizontal, n plus micri de II = I + detartraj profesional
intruzie/rotaie III = I + detartraj profesional
II + tratament com-
IV =
Pe baza valorilor nregistrate se calcu- plex(chirurgical/corectiv)

leaz indicele clinic al gradului de mobilita-


te patologic dup cum urmeaz: Examenul bolii palatine
Bolta palatin se va examina din
- m1 mobilitatea dinilor nainte de trata-
punctul de vedere al formei, simetriei, adn-
ment
cimii, descriind elementele reprezentate de
- m2 mobilitatea dinilor dup tratament.
suportul osos i cel fibromucos. n cazul
Indicele de mobilitate Im se calculeaz depistrii torusului palatin, se vor descrie
dup formula : mrimea i poziia torusului, ncadrndu-l n
clasificarea Landa, raportndu-l la limita
m1-m2 distal a zonei de sprijin.
m= x 100
m1 La nivelul bolii palatine se vor apre-
cia: papila bunoid, reliefarea i simetria
Indicele CPITN rugilor palatine, numrul i dispoziia lor,
Combinnd elementele de indici raportul cu creasta edentat.
gingivo-parodontali i de PTNS (sistem de Se mai urmrete proeminena suturii
evaluare a necesitilor de tratament paro- mediene de la nivelul bolii, precum i pre-
zena altor formaiuni sub form de spiculi
dontal), CPITN evalueaz:
osoi la nivelul anurilor alveolo-palatine.
- prezena sau absena sngerrii gin-
Suportul fibromucos va fi analizat din
givale la sondaj uor;
punct de vedere al integritii i rezilienei.
- prezena sau absena tartrului supra
Examenul bolii palatine este absolut
i subgingival; necesar n cazul edentaiei pariale ntinse,
- prezena sau absena pungilor paro- constituind zon primar de sprijin pentru
dontale (nguste sau adnci). aparatele gnato-protetice parial amovibile.


103

Evaluarea clinic i paraclinic prin metode clasice versus moderne a pacientului cu edentaie parial ntins

Fig. 5.38.

Examenul planeului bucal i al limbii Examenul ocluziei


Ansamblul datelor asupra caracteristi- Examenul clinic i paraclinic stomato-
cilor clinice ale planeului bucal poate fi logic corect i complet al edentatului parial
obinut prin palparea corect bimanual i ntins bimaxilar comport, n mod obligato-
riu i indispensabil, analiza ocluzal ce cu-
sistematic a zonelor.
prinde aprecierea parametrilor morfologiei
Examenul limbii prin inspecie i pal-
ocluzale, precum i rapoartele ocluzale sta-
pare apreciaz normalitatea acesteia sau
tice i dinamice.
modificrile de volum, consisten i mobi- Tipul de ocluzie artificial va fi direct
litate. O atenie deosebit se va acorda mu- influenat de valoarea unghiului interalveo-
coasei linguale prin aprecierea culorii, inte- lar, format din prelungirea axelor celor dou
gritii i distribuiei zonelor papilare. Pozi- creste alveolare reziduale.
ia limbii n repaus se va verifica prin des- n cazul pacienilor protezai amovibil:
chiderea uoar a gurii. - se va efectua examenul protezei la
Poziia intermediar a limbii este con- nceput extraoral, apreciindu-se calitile
bazei i a arcadelor artificiale;
siderat ca fiind cea mai favorabil. Impor-
- n etapa a doua se realizeaz exa-
tant de examinat n aceast zon este ver-
menul cu protezele mobile aplicate n cavi-
santul lingual al arcului anterior mandibular, tatea oral a pacientului, urmrind n acest
apreciindu-se nlimea, nclinarea i moda- caz meninerea, stabilitatea i maniera de
litatea de inserie a genioglosului. refacere a funciilor perturbate;


104

Tratat de protetic. Clinica i terapia edentaiei parial ntinse

- cnd pacientul este protezat bima- - cuspizii de sprijin;


xilar, se vor examina rapoartele ocluzale - cuspizii de ghidaj;
statice i dinamice artificiale, urmrind ace- - curba de ocluzie sagital (Spee-
eai metodologie ca i la arcadele naturale. Balkwill);
n scopul stabilirii unui diagnostic i
- curba de ocluzie transversal
plan de tratament, se impune analiza i
(Monson i Villain);
cuantificarea urmtorilor parametri oclu-
zali (fig. 5.39): - curbura frontal;
- morfologia ariilor ocluzale; - planul de ocluzie.

Fig. 5.39

Dup examinarea i consemnarea ca- lor dento-dentare, se trece la localizarea


racteristicilor morfologice i funcionale ale acestora prin examen clinic direct i la nre-
acestor parametri, se trece la examinarea gistrarea acestora n fiele de analiz
rapoartelor ocluzale interarcadice (Angle) ocluzal elaborate n cadrul clinicii noastre,
ocluzia static, consemnndu-se poziio- putndu-se apela la metode moderne, de
narea arcului mandibular n raport cu cel tipul T-Scan.
maxilar n cele trei planuri, pe baza reperelor ntr-o ocluzie normal ideal, contacte-
cunoscute, la nivel molar, premolar, canin i le dento-dentare ar trebui s corespund din
incisiv (fig. 5.40). punct de vedere al calitii unor parametri:
Examenul ocluziei continu, clinic, la - punctiforme;
pacient, prin evidenierea punctelor de con- - de tip:
tact la nivelul cavitii orale cu unul dintre margine incizal suprafa
indicatorii cunoscui: hrtie de articulare, palatinal;
spray-uri de ocluzie, cear de ocluzie, banda cuspid foset;
Joffe etc. Odat realizat marcarea contacte- cuspid ambrazur;


105

Evaluarea clinic i paraclinic prin metode clasice versus moderne a pacientului cu edentaie parial ntins

Fig. 5.40.

- s se realizeze ntre suprafee nete- Ocluzia dinamic (fig. 5.41)


de i convexe; Dinamica mandibular este modificat
- s fie multiple; la edentatul parial ntins i n momentul
- s fie stabile; examinrii micrilor mandibulare acestea
- s fie uniform i armonios distribu- pot aprea dezordonate, haotice, ciclurile
ite pe arcad, pe toi dinii cuspidai; masticatorii devenind modificate.
- cu localizare precis. Descrierea ocluziei statice separat de
Calitatea contactelor dento-dentare va ocluzia dinamic i gsete raiunea ntr-o
fi examinat clinic la pacient prin inspecie, sistematizare didactic, din dorina de a cla-
rifica un domeniu n continu prefacere i
dar de un real folos este i examenul para-
suficient de controversat.
clinic, al modelului de studiu care poate
De fapt, ocluzia static reprezint doar
aduce informaii suplimentare, dat fiind
momente, staii ale dinamicii ocluzale func-
posibilitatea vizualizrii directe a contacte-
ionale, mai precis etape finale pe traseul
lor i a morfologiei cuspidiene (convexiti,
unor traiectorii de dinamic mandibular.
nclinri ale pantelor, caracteristicile curbe-
Din multitudinea traiectoriilor mandibulare
lor etc.). din micarea de nchidere, doar dou prezin-
Marcarea i nregistrarea contactelor t semnificaie funcional (ocluzia termi-
dento-dentare se realizeaz n relaie nal):
centric i intercuspidare maxim, cu preci- 1. traiectoria de nchidere n relaie
zarea corelaiei dintre IM i RC (point- centric (denumit impropriu i ligamen-
centric, wide centric, long-centric), iar con- tar)
tactele nregistrate se transfer pe fiele de 2. traiectoria de nchidere postural
analiz ocluzal. (denumit i traiectorie muscular)


106

Tratat de protetic. Clinica i terapia edentaiei parial ntinse

Fig. 5.41.

Traiectoria centric descrie faza final dibulo-cranian de intercuspidare maxim.


a micrii de nchidere mandibulare, mandi- n cazul unei ocluzii echilibrate, n
bula efectund o micare de rotaie pur. urma parcurgerii celor dou traiectorii, care
Faza final a acestei micri este caracteri- trebuie s fie libere, fr interferene
zat prin realizarea contactelor ocluzale n ocluzale, rezult contacte ocluzale multiple,
relaie centric, rezultnd ocluzia terminal stabile, netraumatizante.
centric. O alt etap de importan deosebit
Ocluzia terminal centric face trece- este verificarea i nregistrarea micrilor i
rea de la relaia mandibulo-cranian dinami- poziiilor test, cu contact dentar (din IM n
c de nchidere fr contact ocluzal la relaia RC, lateralitate dreapt i stng, protruzie
mandibular cu contact ocluzal. i revenire) sau fr contact dentar (deschi-
Importana acestui tip de ocluzie rezi- dere i nchidere), precizndu-se amplitudi-
d din faptul c toat drama ocluzal, toate nea, simetria i traiectoria de micare.
evenimentele ocluzale au loc n aceste mo- n fiele de analiz ocluzal se con-
mente ale nchiderii i ca urmare este nece- semneaz suprafeele pe care se realizeaz
sar o examinare minuioas i o interpreta- micarea test i apoi contactele dento-
re corespunztoare a datelor. dentare din poziia test. n mod normal, n
Pe traiectoria de nchidere postural micarea de lateralitate, pe partea inactiv,
mandibula parcurge segmentul dintre relaia se produce dezocluzia dinilor laterali, mi-
de postur i intercuspidare maxim (n ca- carea fiind preluat de caninul sau grupul
zul unui Long Centric) sau relaia centric lateral de partea activ (fenomen
(n cazul unui Point Centric). Christensen lateral).
Ocluzia terminal postural face trece- n protruzie, normal se produce
rea de la relaia mandibulo-cranian dinami- dezocluzia n zona lateral, cu preluarea
c pe traiectoria menionat la relaia man- micrii de ctre panta retroincisiv, pe care


107

Evaluarea clinic i paraclinic prin metode clasice versus moderne a pacientului cu edentaie parial ntins

se pot evidenia suprafeele de alunecare cu un creion pe faa vestibular a incisivilor


(fenomen Christensen sagital). mandibulari a unei linii ce corespunde mar-
Patologic, prin pstrarea contactelor pe ginii incizale a incisivilor superiori, cu
partea inactiv, are loc o solicitare excesiv a mandibula poziionat n intercuspidare
articulaiei temporo-mandibulare, cu conse- maxim, apoi n relaia de postur.
cine asupra funcionalitii ntregului sistem - Relaia centric poate fi indus prin
stomatognat, precum i suprancrcarea din- mai multe metode (Dawson, Ramfjord,
telui cauzal, cu epuizarea parodoniului. Lauritzen-Barelle, Jankelson).
Dup inducerea poziiei centrice, se
Examenul relaiilor fundamen- verific, de asemenea, reperele relaiei:
- Relaia centric este normal att
tale mandibulo-craniene
timp ct rapoartele de ocluzie pstreaz arca-
Aprecierea relaiilor mandibulo-
dele n limitele triunghiului de toleran
craniene este deosebit de important n sta-
ocluzal al lui Spirgi. Depirea acestui tri-
bilirea diagnosticului i instituirea unui tra-
tament corespunztor n edentaia parial unghi face ca intercuspidarea maxim s
ntins sau n evaluarea eficienei acestuia stabileasc rapoarte de malpoziie mandibu-
(fig. 5.42). lo-cranian prin rotaie, translaie, basculare:
Se ncepe prin inducerea poziiei de - Relaia centric este instabil la
postur a mandibulei, prin metodele cunos- edentatul parial ntins. Arcadele dentare
cute i apoi se verific reperele: fiind incomplete, nu exist repere care s
- Spaiul de inocluzie fiziologic se permit stabilizarea mandibulei i pentru a o
examineaz att n zona frontal (2 - 4 mm), putea determina se utilizeaz machetele de
ct i lateral (1,8 - 2,7 mm), prin trasarea ocluzie.

Fig. 5.42.


108

Tratat de protetic. Clinica i terapia edentaiei parial ntinse

Examenul funciilor temice ce includ manifestri la nivelul cavi-


Tulburarea funciei masticatorii se re- tii orale (tulburri endocrine, boli hemato-
flect n scderea eficienei masticaiei, li- logice, tulburri ale metabolismului, alergii
mitarea ariei masticatorii datorit blocajelor etc.), dar i n cazul unor afeciuni cu risc
ocluzale, masticaia unilateral, tulburarea vital pentru bolnav sau care ar putea ulterior
ciclurilor masticatorii care apar modificate determina complicaii. ntr-o mic msur,
ca frecven, numr, traiectorie. unele dintre aceste examene complementare
Examinarea deglutiiei poate evidenia se pot realiza n cabinetul stomatologic (de
n unele situaii persistena deglutiiei infan- exemplu, msurarea tensiunii arteriale, de-
tile, traumatizarea excesiv articular n terminarea nivelului de glucoz n snge,
absena tamponului ocluzal, traumatizarea testul la vitamina C), ns, n cea mai mare
excesiv prin contacte premature, efectuarea parte, se impune colaborarea interdisciplinar
unui efort lingual sporit datorit absenei cu medicii interniti i cu laboratoarele care
unui calaj ocluzal optim. n cadrul edentaiei elibereaz buletinele de analiz.
pariale ntinse aceste modificri apar dife-
rit, n funcie de amploarea edentaiei. Termografia reglatorie
Funciile fonetic i fizionomic sunt computerizat
afectate mai ales n cazul edentaiilor situate n arealul de metode minim invazive
n zona frontal. ce orienteaz pacientul spre investigarea
anumitor aparate i sisteme, a cror impor-
Examenul strii de igien tan asupra terapiei stomatologice este
Evaluarea gradului de igien a cavit- semnificativ, n egal msur oferind date
ii orale reprezint baza profilaxiei corelative despre patologia general i cea
gnatoprotetice. Pentru aprecierea ei se pot dentar, un loc deosebit l ocup termogra-
utiliza revelatorii de plac, suprafaa colora- fia, metod avangardist pe care o vom de-
t fiind ulterior cuantificat. Determinarea talia n acest material.
vizeaz feele vestibulare ale dinilor 1.6, Termografia reglatorie computerizat
1.2, 2.1 i feele orale ale dinilor 3.6, 3.2, se ocup cu funciile biologice reglatorii ale
4.1. Similar se procedeaz i pentru evalua- corpului i se bazeaz pe metodologia prac-
rea depozitelor de tartru. tic de apreciere a parametrilor termografiei
la nivelul corpului uman, precum i pe reac-
Examene paraclinice tivitatea organismului la impulsuri provoca-
n edentaia parial, rolul examenelor te. Producerea, dispersarea i eliminarea
paraclinice este de a preciza limitele unor cldurii sunt elementele teoretice de baz
leziuni decelate la examenul clinic, de a ale termografiei.
oferi un plus de informaii cu privire la sta- Este o metod profilactic i adjuvan-
bilirea diagnosticului i de a orienta medicul t de diagnostic, fiind de elecie pentru uu-
spre un plan de tratament adecvat. rina de utilizare i noninvazivitatea ei.
Termograma standardizat (fig. 5.43)
Examene paraclinice generale se compune din termograma dinilor i a
Starea general se impune a fi evaluat snului, bazndu-se pe indicii valorilor de
atunci cnd pacientul prezint afeciuni sis- temperatur date de Rost i Hensel. Deci pe


109

Evaluarea clinic i paraclinic prin metode clasice versus moderne a pacientului cu edentaie parial ntins

aceast baz Rost a construit normtermo- tea dezvolta, sau este deja dezvoltat.
grama realizat pe baza experienei lui nde- Cu ajutorul TCR medicul poate dia-
lungate i dup valori fiziologice. gnostica reactivitatea organismului, deci
Scanarea se efectueaz n 2 etape cu o posibilitatea acestuia de reglare, i rspunsul
durat de aproximativ 20 minute i se des- organismului la stress, la nivelul organic,
foar n cabinetul medicului practician, crend astfel o hart a statusului general de
dar n scopul stabilirii unui diagnostic exact sntate. Se pot depista boli acute, boli cro-
i instituirea unui tratament intit, indivi- nice, boli autoimune, putem controla termo-
dualizat, este nevoie de cea de-a treia msu- grafic succesul tratamentului aplicat, precum
rtoare (verde), care se va verifica la 5 mi- i folosirea profilactic, n scop de depistare
nute dup o intervenie local (anestezie precoce a unei eventuale patologii.
fr vasoconstrictor, sau laser). Scopul sca- De asemenea, termografia poate con-
nrii l reprezint detectarea zonelor corpu- trola eficiena unui tratament instituit, ct i
lui unde disfuncia a aprut i zona n care stabilirea cu exactitate a cauzei care a de-
patologia infecioas sau tumoral s-ar pu- clanat boala.

Fig. 5.43.

Examene paraclinice locale orale, salivei, unitilor odonto-parodontale,


i loco-regionale componentelor muco-osoase, A.T.M., mu-
n funcie de elementele investigate, chilor mobilizatori, ocluziei dentare, dina-
examenele complementare la pacientul t- micii mandibulare, relaiilor mandibulo-
nr edentat parial se adreseaz mucoasei craniene. Indicaia efecturii acestora se va


110

Tratat de protetic. Clinica i terapia edentaiei parial ntinse

stabili n funcie de complexitatea cazului, n vrst de 34 ani) cunoscut cu diabet de


de gradul de disfuncionalitate a sistemului tip 1 insulino-dependent de 11 ani i
stomatognat i de complicaiile care nso- edentaie parial ntins clasa I-a Kennedy
esc edentaia. cu o modificare mandibular, protezat
amovibil n urm cu aproximativ 1 an.
A. Mucoasa oral Pacienta s-a prezentat n cabinet
Examenul citologic (citologia exfolia- alarmat de apariia unei leziuni
tiv); examenul stomatoscopic; testul la vi- hiperplazice la nivelul vestibului inferior,
tamina C; examenul anatomopatologic; colo- extins spre mucoasa jugal dreapt, leziu-
raiile intravitale; examenul bacteriologic. ne aprut n urma protezrii amovibile
Prezentm cazul unei paciente (R.F. (fig. 5.44).

a b
Pacienta R. F. aspectul intraoral iniial (Cazuistica Disciplinei Clinica i Terapia EPI)
a-arcada inferioar; b-relaia de ocluzie

a b
Pacienta R. F. aspectul intraoral dup ndeprtarea aparatelor gnatoprotetice
a-dinii restani; b-proteza elastic mandibular
Fig. 5.44.

Cazul clinic a impus recoltarea unei a hiperplaziei epiteliale cu moderat acan-


biopsii care a fost examinat anatomo- toz, elongarea crestelor epiteliale, zone de
patologic (fig. 5.45). orokeratoz cu paracheratoz. Proliferarea
n coloraia HE, s-a evideniat prezen- celulelor bazale a fost uor identificat.


111

Evaluarea clinic i paraclinic prin metode clasice versus moderne a pacientului cu edentaie parial ntins

Corionul a fost de asemenea hiperpla-


zic, pe seama proliferrii esutului conjunctiv,
unde a fost observat fibroz moderat i in-
filtrat inflamator limfo-plasmocitar (fig.
5.46).
Pentru investigarea IHC au fost folo-
sii urmtorii markeri: CD20, CD3, CD8,
CD138, Ki67 i p53.
Fig. 5.45. Biopsia recoltat

Fig. 5.46. Pacienta R. F. - hiperplazie de celule bazale; minim infiltrat inflamator cronic
limfo-plasmocitar n corion. HE x 40
Teste salivare: Analiza cantitativ se deosebit de necesar n terapia edentaiei,
face prin determinarea fluxului salivar de deoarece vizeaz n mod particular dinii
repaus i a fluxului salivar stimulat, iar cea restani din cavitatea oral, care vor primi
calitativ prin determinarea capacitii tam- elemente de meninere, sprijin i stabilizare
pon a salivei sau prin msurarea pH-ului. sau care vor avea rol de viitori dini stlpi.
Testele salivare sunt importante att n etapa
preprotetic, ct i n elaborarea tentativei Studiul de model
de proiect. Constituie un examen complementar
care ofer posibilitatea vizualizrii unor
B. Unitile odonto-parodontale zone greu accesibile examenului clinic i
Reprezint un examen complementar aprecierii mai bune a unora dintre elemente-


112

Tratat de protetic. Clinica i terapia edentaiei parial ntinse

le pozitive i negative ale cmpului protetic. mic). Analiza la paralelograf se va efectua


Modelele vor fi examinate separat, n oclu- n cazul n care tratamentul const ntr-o
zie i montate n simulator. n fazele pre- i protez scheletat.
postprotetice analiza lui va urmri etapele Modelul de studiu permite o analiz
examenului clinic, iar n fazele de stabilire a mai riguroas a spaiului protetic potenial
tentativei de proiect pentru protezele mobile dect la nivelul cavitii orale, deoarece este
se va analiza i echilibrul forelor active i mai accesibil msurtorilor i proiectrii
de rezisten (prin diagramele static, dina- planului terapeutic (fig. 5.47).

Fig. 5.47. Modele de studiu


n cazul n care lipsesc molarii de se ca o camer video, permite captarea unor
minte, se vor examina cu atenie tuberozit- imagini inaccesibile vederii directe, precum
ile maxilare i tuberculii piriformi mandi- i posibilitatea stocrii i prelucrrii lor.
bulari, la care se vor urmri volumul, sensul Camera intraoral produce un impact sem-
i gradul de retentivitate. nificativ asupra comunicrii dintre medic i
Se recomand ca ocluzia static s fie pacient, n special la tineri.
analizat cu modelele montate n simulator, Examenul radiografic reprezint
apreciindu-se rapoartele n cele 3 planuri principalul examen complementar utilizat n
(sagital, transversal i vertical) pentru fieca- stomatologie, iar n protetic formeaz su-
re grup de dini, dup reperele ocluzale ale portul paraclinic al diagnosticului. Investi-
lui Angle (fig. 5.48 a, b). gaia radiologic a afeciunilor din sfera
Camera intraoral comportndu- oral dispune de un numr de metode de


113

Evaluarea clinic i paraclinic prin metode clasice versus moderne a pacientului cu edentaie parial ntins

examinare, care se completeaz reciproc respective au fost aplicate corect i cu com-


prin informaiile furnizate, dac metodele peten.

a) b)
Fig. 5.48. Analiza modelelor de studiu n ocluzie

Radiografia retro-dento-alveolar strucii protetice. Aceasta se poate realiza


Este deosebit de util la nivelul dini- prin tehnica bisectoarei, tehnica paralaxei
lor restani, n special al celor limitrofi bre- sau tehnica bite-wing (permite depistarea
ei edentate, care vor susine viitoarele con- leziunilor interdentare) fig. 5.49.

Fig. 5.49. Radiografie retrodentoalveolar prin tehnica bite wing


114

Tratat de protetic. Clinica i terapia edentaiei parial ntinse

Principalele obiective vizate sunt: aspectul adaptrii la colet a lucrrilor prote-


1. Procesul alveolar la nivelul dinilor tice existente;
stlpi, analizat din punct de vedere cantita- 6. Crestele edentate: existena sau in-
tiv (nlimea procesului alveolar) i calita- existena corticalei externe care acoper
tiv (aspectul traveelor osoase); creasta alveolar; mrimea, continuitatea i
2. Lamina dura la nivelul dinilor orientarea traveelor osoase.
stlpi (se urmresc zonele n care apar sub-
ieri sau ngrori ale acesteia); Radiografia digital
3. Spaiul periodontal, la care urmrim Radiografia digital (fig. 5.50) are
lrgirea acestuia de cauz infecioas acu- urmtoarele avantaje:
t/cronic sau de etiologie traumatic (tra- - permite o mai bun vizualizare a
umatism ocluzal, suprasolicitri de cauz zonelor cu densiti mici ale osului, oferind
protetic, solicitri nefiziologice date de imagini fidele; chiar dac rezoluia geome-
EMSS); tric este mai redus fa de radiografia cla-
4. Rdcinile dinilor stlpi (numrul, sic, rezoluia de densitate este mult mai
lungimea, morfologia, tratamentele mic;
endodontice, reaciile apicale, raportul co- - ofer posibilitatea unei prelucrri
roan-rdcin); ulterioare a imaginii;
5. Coroana dentar, la care se urm- - expunerea la radiaii este redus
resc cariile secundare, raportul obturaiilor pn la mai puin de 10% comparativ cu
sau leziunilor odontale cu camera pulpar, tehnicile convenionale.

Fig. 5.50. Radiografie digital


115

Evaluarea clinic i paraclinic prin metode clasice versus moderne a pacientului cu edentaie parial ntins

Sistemul utilizeaz un senzor plasat n stadiile evolutive ale complicaiilor locale i


cavitatea oral, care reacioneaz la emisiile loco-regionale (fig. 5.51).
de raze X n mod asemntor camerei video, Avantajele acestei tehnici constau n:
nregistrnd radiaia luminoas i transfor- - posibilitatea examinrii concomi-
mnd-o n imagine. Astfel, medicul poate tente a rapoartelor de intercuspidare, de pos-
beneficia de datele radiologice aproape tur, a A.T.M., rapoartele ntre elementele
imediat. anatomice, structura osoas, ramul ascen-
dent al mandibulei, apofizele coronoide,
Radiografia panoramic: forma i structura condililor temporali i
(pantomografia concentric, ortopanto- mandibulari, sinusurile maxilare, fosele
mografia, pantomografia excentric) nazale, canalul mandibular.
Ofer o imagine de ansamblu a arca- - deformarea filmului este minim.
delor dento-alveolare, permind observarea - cantitate a de radiaii X este mult
spaiilor protetice poteniale, mpreun cu diminuat.

Fig. 5.51. Ortopantomografie

Radiografia cefalometric (fa, pro- cri morfologice ale substratului osos (fig.
fil, axial) 5.52 a, b), anomalii primare sau secundare,
Precizeaz diagnosticul unor modifi- asimetrii craniofaciale.


116

Tratat de protetic. Clinica i terapia edentaiei parial ntinse

a) b)

Fig. 5.52. Radiografa cefalometric (a); Analiz computerizat (b)

Fig. 5.53. Teleradiografia de profil, cu marcarea punctelor i traseelor cefalometric


117

Evaluarea clinic i paraclinic prin metode clasice versus moderne a pacientului cu edentaie parial ntins

Teleradiografia de profil tui sistem, comparativ cu metodele radio-


Introducerea teleradiografiei de ctre grafice clasice i examenul clinic uzual.
Hofrath n Germania n 1934 i de
Broadbent n Statele Unite, a reprezentat o
inovaie n domeniu i totodat gsirea unei
unelte paraclinice pentru studiul anomaliilor
dento-maxilare i al disproporiilor scheleti-
ce care coexist cu prezena edentaiilor.
Scopul iniial al teleradiografiei de profil, a
fost de studiere a tiparelor de cretere a
complexului cranio-facial. Apoi, teleradio-
grafia de profil a devenit curnd o modalita-
te indispensabil de evaluare a proporiilor
dento-faciale i de elucidare a cauzei ana- Fig. 5.55.
tomice a anomaliilor dento-maxilare, f- Scopul utilizrii acestui dispozitiv pe
cnd posibil analiza rapoartelor existente baz de lumin laser a fost de a investiga
(fig. 5.53) ntre componentele masivului ntr-o manier non-invaziv gradul de de-
cranio-facial (baza craniului, maxilare, al- mineralizare a dinilor, care ulterior conduce
veole, dini, pri moi). ctre caria dentar (fig. 5.56).

Sistemul DIAGNODENT C. Articulaia temporo-


Raza laser a dispozitivului KaVo mandibular
DIAGNOdent (fig. 5.54, 5.55) ptrunde Articulaia temporo-mandibular este
aproximativ 2 mm n fisurile din smal i format din dou componente majore, aso-
detecteaz modificrile patologice pe baza ciind elemente ca:
diferenei de fluorescen dintre substana - radioopace (scheletul temporoman-
dentar sntoas i cea afectat. Utilizeaz dibular);
o scal de valori i un semnal sonor de aler- - radiotransparente (complexul me-
t i nu expune pacientul la radiaii. nisco-capsulo-ligamentar i muchii).
Explorarea A.T.M. se efectueaz bila-
teral, comparativ i trebuie s aib n vedere
toate elementele articulare i relaia acestora
cu sistemul articular dentar.
Tehnicile imagistice moderne au nlo-
cuit, n mare msur, explorarea radiologic
convenional a A.T.M. (inclusiv artrogra-
fia). n prezent se apeleaz la radiografia
Fig. 5.54. KaVo DIAGNOdent
panoramic, OPT, tehnica Scanora (cu indi-
Este o metod adjuvant n depistarea caii speciale n implantologie), tehnica
precoce a leziunilor carioase. Facilitatea i Dentascan sau Dental C.T., Artro-cinegra-
abilitatea de a oferi un diagnostic solid i fia, computer-tomografia (inclusiv Artro-
obiectiv (> 90%) reprezint avantajele aces- C.T.) i R.M.N.


118

Tratat de protetic. Clinica i terapia edentaiei parial ntinse

Fig. 5.56.

Radiografia simpl LER (fig. 5.57, 5.58), LACRONIQUE,


Radiografia simpl a articulaiei FRANK. Pe imaginile obinute se analizea-
temporo-mandibulare se bazeaz pe efectul z structura i integritatea contururilor osoa-
fotochimic al radiaiilor i se execut sub se, precum i modificrile interliniului arti-
incidene diferite care urmresc evitarea cular, poziia condilului n cavitatea glenoi-
suprapunerilor osoase: PARMA, SCHUL- d i n excursia de deschidere.

Fig. 5.57. Incidena Schuller (gura deschis) Fig. 5.58. Incidena Schuller (gura nchis)


119

Evaluarea clinic i paraclinic prin metode clasice versus moderne a pacientului cu edentaie parial ntins

Artrografia temporomandibular a spaiului articular superior. Este astfel


Artrografia este examenul radiologic posibil a face o stadializare a modificrilor,
al spaiilor intraarticulare i periarticulare ceea ce furnizeaz date privind prognosticul
practicat cu ajutorul substanelor de contrast terapiei conservatoare, permind totodat
iodate sau cu ajutorul aerului. Reprezint o stabilirea unor indicaii privind terapia chi-
posibilitate de a evidenia meniscul articular rurgical ulterioar.
dup ce n prealabil se efectueaz o puncie
articular uni- sau bicameral i se introdu- Cineradiografia
ce un mediu de contrast opac sau gazos Este o metod evoluat de studiu radi-
(contrast negativ). Aceast metod trauma- ologic al articulaiei, n poziie static i
tic de explorare este din ce n ce mai rar dinamic. Utilizeaz un amplificator de lu-
folosit, fiind nlocuit de explorarea com- minescen pentru o mai bun definiie a
puter-tomografic (inclusiv CineCT- pentru imaginii iar pe mandibula i maxilar se
studiul dinamic). aeaz civa markeri metalici pentru repe-
rarea exact a rapoartelor intermaxilare.
Artroscopia cu fibr optic Varianta modern a cineradiografiei este
Este o metod de explorare care re- cinefluorografia care se bazeaz pe efectul
nun la folosirea substanei de contrast i la de fluorescen i legea absorbiei selective,
iradierea pacientului i permite, sub aneste- utiliznd imagini color cu posibiliti sporite
zie, o vizualizare direct a elementelor arti- de prelucrare.
culare prin intermediul endoscopului prev-
zut cu fibr optic. Are avantajul de a evi- Tomografia
denia caracteristicile de dinamic articular Reprezint o alt metod folosit n
n timp real. Tehnica, dei invaziv, ofer diagnosticarea sistemului stomatognat, care
posibilitatea examinrii precise a tuturor permite studiul pe seciuni n plan sagital cu
structurilor interne articulare, cu posibilita- tergerea structurilor de deasupra i sub
tea, totodat, a obinerii unor imagini foto planul de seciune. Pe imagine (fig. 5.59)
sau video relevante. Se pot inspecta astfel apare evideniat stratul de esut strbtut
fibro-cartilajele temporal i condilian, discul continuu de fascicolul de radiaie, straturile
articular, fixarea lui, pereii capsulari i as- supra i subiacente planurilor de seciune
pectul membranei sinoviale din spaiul arti- fiind terse din cauza micrii.
cular superior. n acest mod, condiiile pato- Cuantificarea modificrilor rapoarte-
logice pot fi vzute cu claritate. Se poate lor articulare urmeaz analizei morfologice
preleva, de asemenea, lichid sinovial sau descriptive i este reprezentat de bilanul
material biopsic, permind n urma unor Rickets. Se are n vedere forma cavitii
examene complementare, citologice, histo- glenoide, a condilului mandibular i tempo-
logice sau biochi mice, stabilirea unui dia- ral, centrarea condilului n cavitatea glenoi-
gnostic de certitudine. Investigarea d, aprecierea interliniului articular, forma
artroscopic a ATM, dei este o metod i dimensiunea pantei articulare, circumfe-
invaziv, este net superioar examenului rina i structura circumferinelor osoa-
RMN, oferind o evaluare diagnostic exact se(resorbii, uzuri, scleroze).


120

Tratat de protetic. Clinica i terapia edentaiei parial ntinse

Fig. 5.59.
Tomodensitometria coeficientului su de atenuare, deci a densi-
Metoda permite studiul unor imagini tii sale radiologice;
de seciuni succesive, al dimensiunilor mor- - reconstrucia imaginii unui obiect
fologice i al structurilor elementelor ATM. plecnd de la proieciile sale diferite, practic
Este mai puin iradiant dect tomografia i realiznd o reproducere bi-dimensional a
permite aprecierea strii suprafeelor osoase realitii tridimen-sionale.
(geode, neregulariti), interliniului articu- Imaginea CT (fig. 5.60a, b) reprezint
lar, dar mai ales evalueaz stare muchilor. etalarea anatomic a unei seciuni axiale a
corpului uman de o grosime prestabilit, prin
Computer-tomografia msurtori ale absorbiei razelor X fcute din
Computer tomografia (CT) este o me- diverse unghiuri n jurul corpului uman.
tod utilizat n diagnosticarea tulburrilor Este posibil reconstituirea sagital
interne la nivelul A.T.M. survenite n urma bidimensional care ofer imaginea modifi-
strii de edentaie, ct i a altor anomalii crilor structurilor osoase i reconstituirea
articulare. Computer-tomografia (CT) face tridimensional care permite reconstituirea
parte din explorrile imagistice secionale, aproximativ a scheletului.
fiind o metod relativ recent rezultat din CT relev modificrile de structur i de
combinarea utilizrii razelor X i a compu- volum ale osului, fcnd posibil aprecierea
terului. CT se bazeaz pe dou principii: static i dinamic a poziiei meniscului,
- msurarea atenurii unui fascicul precum i corelarea cu tulburrile articulare
de raze X ce traverseaz un corp i calculul (fig. 5.61).


121

Evaluarea clinic i paraclinic prin metode clasice versus moderne a pacientului cu edentaie parial ntins

Fig. 5.60a. Poziie normal a meniscului articu- Fig. 5.60b. Menisc dislocat, anterior de condil
lar, posterior i superior de condil

Fig. 5.62. Seciune panoramic ngust (5,3


Fig. 5.61. CT articulaie temporo-mandibular mm) (a) i larg (25,6 mm) (b), ce ofer acura-
tee msurtorilor anatomice
Spre deosebire de computer tomogra-
fele convenionale, care sunt voluminoase i
dificil de procurat i ntreinut, computer
tomografia de transmisie de raze X n geo-
metrie cone-beam (CBCT) este uor de utili-
zat n practica stomatologic curent, unde se
pune accent pe cost i bineneles cantitatea
de doz iradiant; spaiul de depozitare este
limitat i zona de scanat se afl exclusiv n
regiunea capului. CBCT ofer posibilitatea
obinerii imaginilor secionate n plan axial,
coronal i sagital, n timp real (fig. 5.62). Fig. 5.63. Imagine panoramic reformatat (a),
Un avantaj major l constituie faptul cu detalii asupra mai multor seciuni
c exist posibilitatea ajustrii rezoluiei de transaxiale (b) ce reflect patologia osoas
densitate (fig. 5.63), pentru perceperea mai mandibular stng i poziia canalului
bun a limitei dintre dou esuturi. alveolar inferior
CBCT este util n terapia implantar, Utilizarea navigrii 3D este deosebit de
chirurgical maxilo-facial, afeciuni ATM, importanta pentru cazurile de edentaie par-
evaluarea fracturilor cranio-faciale pre i ial ntins ce vor fi rezolvate prin metoda
postoperatorii. implantar (fig. 5.64).


122

Tratat de protetic. Clinica i terapia edentaiei parial ntinse

Fig. 5.64. (Cazuistica Prof. Norina Forna)

Rezonana magnetic nuclear Diagnosticul i tratamentul afeciuni-


Imagistica prin rezonan magnetic lor disfuncionale ale articulaiei temporo-
(IRM) constituie o metod non-invaziv de mandibulare (A.T.M.), n care modificrile
examinare a afeciunilor neuro-musculo- morfologice sunt minime sau dificil de evi-
scheletale. Obinerea imaginilor prin rezo- deniat, a fcut progrese remarcabile n ul-
nan magnetic nuclear are la baz tehno- tima decad, prin introducerea unor noi
logia rezonanei magnetice nucleare (RMN) tehnici imagistice, precum rezonana mag-
utilizat n chimie pentru determinarea netic nuclear (RMN) i artroscopia. RMN
structurii substanei. IRM se bazeaz pe s-a impus ca metod de elecie neinvaziv,
descoperirea fcut n 1946 de Felix Bloch i prin punerea n eviden a structurilor mus-
Edward Purcell (Premiul Nobel, 1952), care culare, discoligamentare i cartilaginoase
au constatat c n prezena cmpului (fig. 5.65). S-a constatat, ns, c nu pot fi
magnetic intens, nucleele se comport ca puse n eviden modificrile morfologice
nite magnei. Imaginile prin rezonan ale meniscului, perforrile i corpusculii
magnetic nuclear se obin ca urmare a mici liberi intraarticulari.
absorbiei i emisiei energiei din domeniul RMN se bazeaz pe principiul supu-
radiofrecvenelor (RF) ale spectrului nerii organismului uman influenei unui
electromagnetic de ctre spinii protonilor. n cmp electromagnetic de 60 000 de ori
comparaie cu CT-ul, investigaiile prin mai puternic dect cel terestru. Aceast
RMN redau esuturile moi, din acest punct surs este reprezentat de un scanner care
de vedere fiind superior CT-ului. conine electromagnei puternici suprar-


123

Evaluarea clinic i paraclinic prin metode clasice versus moderne a pacientului cu edentaie parial ntins

cii cu heliu lichid. Protonii atomilor de aprnd astfel pe un ecran, foarte clar, att
hidrogen aflai n micare vor fi orientai esuturile dure, ct i cele moi, ale articu-
spre poli, fiind supui influxului electro- laiei examinate. Imaginile de RMN pot fi
magnetic. Dac scannerul emite o excita- obinute n planurile sagital, axial i fron-
ie cu o und radio asupra acestor protoni, tal. Cu ajutorul RMN, se poate stabili dia-
ei vor reveni la poziia iniial printr-o gnosticul de articulaie normal, de dislo-
micare n spiral, declannd semnale care anterioar a discului, cu sau fr re-
radio proprii. Un computer le va trans- poziionare la deschiderea gurii, modifi-
forma ntr-o imagine a zonei investigate, cri preartrozice.

Fig. 5.65. Fenomene artrozice la nivelul ATM observate prin RMN n plan sagital
(1-canal auditiv extern, 2-condil, 3-tubercul articular)

Scintigrafia osoas noas sau ingestia unui marker radioactiv cu


Utilizarea scintigrafiei n diagnosticul afinitate selectiv determinat de organul sau
afeciunilor ATM este mai rar ntlnit n esuturile vizate. Pe baza acestei afiniti se
comparaie cu metodele tradiionale imagis- studiaz distribuia topografic a izotopului
tice. Scintigrafia permite aprecierea funcio- radioactiv. Metoda folosete un detector
nal a esutului osos (activitatea osteoblas- special numit ,,camer de scintilaie sau
tic, vascularizaia osoas), fiind capabil de camer gama. Aceast tehnic face posibil la
a detecta remanierile osoase la acest nivel. nivelul ATM studiul calitativ i cantitativ al
Scintigrafia este o metod de explorare elementelor articulare, permind o evaluare
paraclinic care const n injectarea endove- anatomic i structural complex.


124

Tratat de protetic. Clinica i terapia edentaiei parial ntinse

D. Musculatura mai n diagnosticul i evoluia disfunciilor,


Amplitudinea i topografia edentaiei ci i n restabilirea terapeutic a planului de
influeneaz n mod direct capacitatea mo- ocluzie.
torie a diferitelor grupe musculare. Investi-
garea componentei musculare a sistemului E. Cinematica mandibular
stomatognat se poate efectua prin tonome- Mandibulokineziografia
trie i electromiografie. Metoda permite nregistrarea tridi-
mensional a dinamicii mandibulare i se
Tonometria realizeaz prin:
Metoda ofer informaii cu privire la - teste de micare mandibular: deschi-
tonusul muscular, evalund inegalitatea ten- dere, nchidere, lateralitate dreapt
siunilor musculare n fazele de repaus i n stng, propulsie;
fazele funcionale de masticaie-deglutiie, - nregistrarea diagramei Posselt;
fonaie, evideniind prezena dezechilibrelor - investigarea micrilor funcionale
neuro-musculare. (masticaia i deglutiia).
Metodele variaz n funcie de grupele
musculare, fiind diferite la muchii orbicu- F. Ocluzia dentar
lari i ai limbii fa de muchii manducatori. Examenul gnatosonic
nregistreaz zgomotele normale i
Electromiografia anormale rezultate din contactele ocluzale
Este o metod bazat pe recoltarea bi- sau la nivelul ATM.
ocurenilor de la nivelul muchilor sistemu-
lui stomatognat, utiliznd electrozi de supra- Examenul gnatofonic
fa sau de profunzime (fig. 5.66). Metoda const n aplicarea analizei
spectrale a sunetelor i cuvintelor n stoma-
tologie, n scop de diagnostic corect al mo-
dificrilor cantitative i calitative ale vorbi-
rii i al orientrii tratamentului recuperator.

Analiza T-Scan
Numit i analiz ocluzal computeri-
zat, metoda investigheaz contactele
dento-dentare, permind echilibrarea pla-
nului de ocluzie la nivelul dinilor naturali
sau artificiali, prin nregistrarea forelor
Fig. 5.66. Electromiograf ocluzale.
Investigarea se face n paralel, grupele
musculare de pe partea dreapt comparativ G. Relaiile mandibulo-craniene
cu partea stng. Spasmele musculare i Examinarea paraclinic a relaiilor
contraciile inegale apar pe E.M.G. cu am- mandibulo-craniene se realizeaz cu ajuto-
plitudini i frecvene ridicate. Analiza com- rul simulatoarelor (mecanice sau electrome-
ponentei neuromusculare este util nu nu- canice), articulatoarelor (nepro-gramabile,


125

Evaluarea clinic i paraclinic prin metode clasice versus moderne a pacientului cu edentaie parial ntins

semiadaptabile sau individuale), cheilor de - statusul relaiilor intermaxilare


ocluzie, arcurilor faciale. - diagnosticul de integritate osoas i
a cavitilor sinusale
Examenul gnatofotostatic - diagnosticul chirurgical
Se utilizeaz att n investigarea oclu- - diagnosticul de integritate homeo-
ziei ct i a relaiilor mandibulo- craniene stazic
ce se nsoesc de dizarmonii dento-
- statusul de igien oro-dentar (indi-
maxilare. Se practic sub forma fotografiei
cii de plac, tartru).
intraorale n intercuspidare maxim i rela-
Fiecare dintre cele 12 diagnostice vor
ie centric i a fotografiei extraorale de fa
conine elemente morfo-clinice, funcionale,
i profil.
etiologice, de evoluie, complicaii, diagnos-
tic diferenial i evaluri prognostice cnd
Diagnosticul edentaiei
se instituie tratamentul i n eventualitatea
pariale ntinse n care acesta nu se instituie.
Avnd la dispoziie motivele principa- Cmpul protetic, privit prin prisma
le pentru care pacientul se prezint, se poate conceperii planului protezei pariale, poate
pronuna un diagnostic de urgen, dup
fi divizat, att la maxilar, ct i la mandibu-
care, n urma investigaiilor clinice i para-
l, n dou zone distincte: zone protetice
clinice se stabilete un diagnostic iniial. n
pozitive i zone protetice negative.
funcie de derularea etapelor clinice de tra-
tament se aplic un diagnostic de etap,
urmat de diagnosticul final, stabilit la nche- a) Zonele protetice pozitive
ierea cazului. Zonele protetice pozitive sunt repre-
Diagnosticul loco-regional intereseaz zentate de acele elemente ale cmpului pro-
starea de integritate i/sau tabloul lezional al tetic cu care proteza vine n contact intim,
componentelor SS, viznd etapele: morfo- asigurndu-i meninerea, sprijinul i stabili-
clinice i topografice, etiologia, forma clini- zarea (Tabelele 5.14, 5.15).
c, tulburarea funciilor, evoluia, complica-
iile i prognosticul. Astfel, n elaborarea b) Zonele protetice negative
diagnosticului vom parcurge urmtorii pai: Zonele protetice negative sunt acele
- diagnosticul pulpar i odontal zone ale cmpului protetic care trebuie oco-
- diagnosticul parodontal (gingivite, lite de protez sau despovrate de presiuni
parodontite)
(Tabelele 5.16, 5.17, fig. 5.67).
- statusul mucoasei bucale, limbii i
glandelor salivare Tabelul 5.14.
- diagnosticul de edentaie MAXILAR MANDIBUL

- statusul ocluzal 1. Dinii restani 1. Dinii restani


- diagnosticul de integritate sau de 2. Crestele alveolare 2. Crestele alveolare
afectare a ATM 3. Tuberozitile maxilare 3. Tuberculul piriform
- diagnosticul de integritate sau afec- 4. Bolta palatin
tare muscular


126

Tratat de protetic. Clinica i terapia edentaiei parial ntinse

Tabelul 5.15. Rolul zonelor protetice pozitive:

Asigur sprijinul parodontal al protezei, meninerea direct i indirect, stabi-


DINII RESTANI
litatea orizontal a protezei.

Asigur sprijinul muco-osos al eilor, n special n edentaiile terminale i


CRESTELE ALVEOLARE frontale ntinse, stabilizarea orizontal a protezei i un oarecare grad de men-
inere a protezei prin adeziune.

Asigur sprijinul muco-osos al bazei protezei stabilizarea orizontal a protezei


BOLTA PALATIN cnd bolta este adnc i meninerea prin adeziune, mai ales cnd bolta este
plat.

TUBEROZITILE Asigur sprijinul muco-osos pentru eile terminale, stabilizarea orizontal a


MAXILARE protezei i meninere numai atunci cnd tuberozitatea este retentiv.

Asigur sprijinul muco-osos al eilor terminale, mai ales cnd reziliena mu-
TUBERCULUL PIRIFORM coasei la acest nivel este minim, i stabilizarea n sens mezio-distal cnd
tuberculul este oblic.

Tabelul 5.16.
MAXILAR MANDIBUL

1. Parodoniul marginal 1. Parodoniul marginal

2. Papila retroincisiv 2. Frenul lingual

3. Rugile palatine 3. Inseria planeului bucal n zona lingual central

4. Rafeul median 4. Mucoasa procesului alveolar n zona lingual

5. Torusul palatin 5. Linia milohioidian

6. Zonele grsoase Schroeder 6. Bridele laterale

7. Bridele laterale 7. Torusul mandibular

8. Inseriile musculare 8. Inseriile musculare

9. Inseriile ligamentare 9. Inseriile ligamentare

10. Papila interdentar i mucoasa procesului alveolar n dreptul conectorilor secundari


interdentari

11. Zonele muco-osoase vestibulare, care uneori sunt retentive interfernd cu marginile
eilor

12. Zona dentar pn la unirea acestui conector secundar cu braul opozant

13. Mucoasa procesului alveolar, parodoniul marginal n dreptul conectorului de ntrire al


pintenului distal la croetele cu 4 brae (inelare)

14. Toate proeminenele osoase dureroase la presiuni digitale

15. Mucoasa procesului alveolar, parodoniul marginal i zona dentar subecuatorial din
dreptul conectorului secundar al braelor retentive ale croetelor divizate


127

Evaluarea clinic i paraclinic prin metode clasice versus moderne a pacientului cu edentaie parial ntins

Tabelul 5.17. Protejarea zonelor protetice negative

PARODONIUL - trebuie s fie ocolit de protez la o distan de 5 mm


MARGINAL - se impune o foliere de 0,20 mm dac va fi acoperit de protez

PAPILA RETROINCISIV - va fi ocolit sau despovrat prin foliere de 0,20 - 0,30 mm

- dac un conector principal ajunge n aceast zon, el trebuie s se


termine n depresiunea dintre dou rugi
RUGILE PALATINE
- acoperirea rugilor palatine de ctre baza protezei impune despovra-
rea prin foliere, n grosime de 0,20 - 0,30 mm

RAFEUL MEDIAN - trebuie despovrat prin foliere n grosime de 0,30 - 0,40 mm

- cnd este de mrime mic sau medie, va fi despovrat de presiuni


prin foliere de 0,50 - 1,00 mm
TORUSUL PALATIN
- un torus mare poate fi ocolit de conectorul principal, sau va fi nde-
prtat chirurgical

ZONELE SCHROEDER - conectorul principal nu va ajunge pn n aceast zon

BRIDELE LATERALE
- vor fi ocolite de protez prin adaptarea corect a lingurii individuale
INSERIILE MUSCULARE
i apoi prin modelarea i extinderea funcional a amprentei definiti-
INSERIILE
ve.
LIGAMENTARE

FRENUL LIMBII - condiioneaz alegerea conectorului principal.


INSERIA PLANEULUI - amprentarea precis a acestei zone presupune o adaptare corect a
BUCAL N ZONA lingurii individuale i micri funcionale ale limbii n timpul am-
LINGUAL CENTRAL prentrii definitive

- despovrare prin foliere n funcie de sprijinul protezei, reziliena


MUCOASA PROCESULUI
mucoasei crestelor terminale, nclinarea sau retentivitatea anatomic
ALVEOLAR N ZONA
a procesului alveolar
LINGUAL
- folierea va fi astfel cuprins ntre 0,30 - 2,00 mm

LINIA MILOHIOIDIAN
BRIDELE LATERALE
- adaptare corect a lingurii individuale n limite fiziologice
INSERIILE
- extinderea funcional a amprentei finale
LIGAMENTARE
INSERIILE MUSCULARE

- cnd este mic sau mijlociu, trebuie foliat cu o folie n grosime de 0,5
TORUSUL MANDIBULAR - 1,00 mm
- un torus foarte mare va fi ndeprtat chirurgical

PROEMINENE OSOASE - ndeprtare chirurgical


128

Tratat de protetic. Clinica i terapia edentaiei parial ntinse

Fig. 5.67. Zona protetic negativ din dreptul conectorilor secundari


129

Evaluarea clinic i paraclinic prin metode clasice versus moderne a pacientului cu edentaie parial ntins

Fia clinic, de diagnostic i tratament elaborat n cadrul Clinicii de Protetic Iai


(2008-2009):

130
130

Tratat de protetic. Clinica i terapia edentaiei parial ntinse


131

Evaluarea clinic i paraclinic prin metode clasice versus moderne a pacientului cu edentaie parial ntins


132

Tratat de protetic. Clinica i terapia edentaiei parial ntinse


133

Evaluarea clinic i paraclinic prin metode clasice versus moderne a pacientului cu edentaie parial ntins


134

Tratat de protetic. Clinica i terapia edentaiei parial ntinse


135

Evaluarea clinic i paraclinic prin metode clasice versus moderne a pacientului cu edentaie parial ntins


136

Tratat de protetic. Clinica i terapia edentaiei parial ntinse


137

Evaluarea clinic i paraclinic prin metode clasice versus moderne a pacientului cu edentaie parial ntins


138

Tratat de protetic. Clinica i terapia edentaiei parial ntinse


139

Evaluarea clinic i paraclinic prin metode clasice versus moderne a pacientului cu edentaie parial ntins


140

Tratat de protetic. Clinica i terapia edentaiei parial ntinse


141

Evaluarea clinic i paraclinic prin metode clasice versus moderne a pacientului cu edentaie parial ntins


142

Tratat de protetic. Clinica i terapia edentaiei parial ntinse


143

Evaluarea clinic i paraclinic prin metode clasice versus moderne a pacientului cu edentaie parial ntins


144

Tratat de protetic. Clinica i terapia edentaiei parial ntinse


145

Evaluarea clinic i paraclinic prin metode clasice versus moderne a pacientului cu edentaie parial ntins


146

Tratat de protetic. Clinica i terapia edentaiei parial ntinse


147

Evaluarea clinic i paraclinic prin metode clasice versus moderne a pacientului cu edentaie parial ntins


148

Tratat de protetic. Clinica i terapia edentaiei parial ntinse


149

XW


68

CAP. 6
Mijloace protetice clasice
i moderne n edentaia
parial ntins


151
55

Mijloace protetice clasice i moderne n edentaia parial ntins

Indicaii i contraindicaii Se pot realiza uor n condiiile de dotare


Protezele pariale sunt indicate n ori- tehnic minim i au posibiliti de igieniza-
ce tip de edentaie parial, astfel nct con- re mult mai uoar i mai corect dect pro-
traindicaiile sunt reduse, ns putem vorbi tezele conjuncte.
de un caracter limitat n contextul reabilit- Protezele adjuncte pariale au dezavan-
rii implanto-protetice, care de multe ori nu tajul c prin mobilizarea lor menin bolnavul
poate fi transpus practic datorit strii ge- ntr-o stare de infirmitate crend adevrate
nerale afectate, ce atrage imposibilitatea psihoze cu fenomene de rejet psihic fa de
realizrii pregtirii specifice. terapia amovibil. Ele au un volum mult mai
Este adevrat c edentaia parial de mare n raport cu cele conjuncte, crend une-
clasa I i II Kennedy reprezint indicaia de ori disconfort i chiar tulburri de fonaie i
elecie dar i edentaiile de clasa III i IV deglutiie care ulterior sunt compensate. Prin
Kennedy pot beneficia cu succes de aceast contactul ntins cu epiteliul oral pot determi-
terapie. na leziuni de decubit sau stri alergice iar n
- Protezele parial mobile sunt indi- timp i pierd sensibilitatea accentund re-
cate la bolnavii cu stare general bun i sorbia osoas la nivelul suportului osos,
psihic echilibrat n special acolo unde sta- mrind astfel solicitarea dinilor restani pe
rea de igien oral este precar. care se ancoreaz.
- Beneficiaz de aceast terapie pro-
tetic bolnavii tineri cu camera pulpar Protezareaprovizorie (de tranziie):
voluminoas i copiii n perioada de crete-
proteza acrilic)
re deoarece terapia conjunct poate bloca
Proteza parial mobil acrilic reprezint
dezvoltarea suturilor.
o soluie de tranziie n algoritmul terapeutic de
reabilitare a edentaiei parial ntinse, absolut
Mijloacele protetice adjuncte pariale
necesar repoziionrii cranio-mandibulare i
au contraindicaii restrnse:
redimensionrii etajului inferior.
- Acestea sunt dictate de starea gene- Situaiile clinice cele mai frecvente
ral alterat sau un psihic neechilibrat. care necesit proteze imediate cu caracter
- Infeciile cronice sau acute (lues, provizoriu sunt (fig. 6.1):
TBC, actinomicoz) sau leziuni precance- - Arcade dentare integre la care se vor
roase contraindic aplicarea protezelor par- executa extracii n zona frontal i lateral
ial mobile pn la rezolvarea lor. n mai multe etape;
- Cavitile orale neasanate nu bene- - Arcade dentare integre la care apare
ficiaz de terapie prin proteze adjuncte de- o bre redus n zona frontal;
ct dup asanarea lor. - Arcade dentare edentate parial pro-
- Cmpurile protetice nefavorabile tezate prin restaurri fixe la care se reco-
necesit n prealabil o terapie proprotetic mand ablaia punilor dentare n scopul
chirurgical. refacerii lor;
Protezele adjuncte pariale sunt mai - Arcade dentare edentate parial pro-
biologice deoarece nu necesit rezecii tisu- tezate adjunct la care se recomand noi ex-
lare importante i refac corespunztor mor- tracii, cu transformarea protezei pariale n
fologia i funciile sistemului stomatognat. protez total.


152

Tratat de protetic. Clinica i terapia edentaiei parial ntinse

Fig. 6.1.
Protezarea de urgen poate rezolva si-
tuaii limit, cnd considerente personale ale
pacientului, de maxim urgen - fizionomie,
fonaie, o impun. Principalul scop al Fig. 6.2b.
protezrii de urgen este acela de a conserva
integritatea morfologic i funcional a sis-
temului stomatognat, de a menaja psihic bol-
navul, i n condiiile unor intervenii chirur-
gicale de amploare, complexe i care necesi-
t un timp mai ndelungat de refacere nainte
de protezarea ulterioar (fig. 6.2 a, b, c).

Fig. 6.2c.

Proteza de temporizare amn din


considerente biologice protezarea definitiv.
Monitorizarea clinic a parodoniului i
ocluziei i temporizarea tratamentului defi-
nitiv au echivalentul unui element de pru-
den. Capacitatea de vindecare sau com-
Fig. 6.2a. pensare, depinznd de vrsta pacientului sau
Aceast variant terapeutic ofer po- gravitatea afeciunii, poate grbi sau ntrzia
sibilitatea dirijrii cicatrizrii, ntruct pro- aplicarea protezei definitive.
teza va aciona ca un conformator, contribu- Funcie de fiecare caz se indic i pro-
ind astfel la procesul vindecrii unor zone ceduri recuperatorii, fizioterapice, chinezio-
ale fibro-mucoasei de acoperire sau paro- terapice, medicamentoase care au rolul de a
dontale periferice, ajutnd la pregtirea anula orice proces inflamator i de a contri-
cmpului protetic n vederea amprentrii bui o dat n plus la repoziionarea mandi-
respective. Astfel fenomenele de resorbie bulo-cranian corect, la protejarea cmpu-
osoas pot fi reduse, va orienta funcional lui protetic, ntregind dezideratul terapiei de
organizarea trabeculelor osoase, ameliornd condiionare tisular. Importana utilizrii
i procesul de cicatrizare i cel de osteoge- protezrii mobile relev urmtoarelor aspec-
nez. te:


153

Mijloace protetice clasice i moderne n edentaia parial ntins

- obligativitatea izolrii substructuri-


lor de mediul oral i de agenii fizici datorit Structura protezei parial acrilice
plgii create prin preparare; Proteza parial acrilic este compus
- mpiedicarea migrrilor odontale i din urmtoarele elemente (fig. 6.3):
imobilizarea elementelor odonto-parodontale, 1. eile protezei
- protejarea parodoniului marginal 2. Arcada dentar artificial
i dirijarea cicatrizrii lui; refacerea tempo- 3. Conectorul principal
rar a funciilor pierdute prin preparare; 4. Elementele de meninere, sprijin i
- conservarea rapoartelor mandibulo- stabilizare
craniene.

Elemente de
meninere,
sprijin i
stabilizare
ea
acrilic Conector
principal
acrilic
Arcada
dentar
artificial

Fig. 6.3.

1. eile acrilice - numrul acestora este n acord cu


eile reprezint principalele elemente numrul spaiilor protetice poteniale;
ale protezelor parial amovibile, n contact - prezint doi versani: vestibular i
direct cu creasta edentat, ce refac din punct oral.
de vedere morfo-funcional deficitul produs
prin edentaie, avnd urmtoarele caracteris- Versantul vestibular se modeleaz i
tici: se ntinde pn n zona de reflecie a mu-
- au rolul de suport al dinilor artifici- coasei mobile i va fi ngroat marginal i
ali i de transmitere a forelor masticatorii corect modelat pentru a pune n valoare to-
spre suportul muco-osos i dento parodontal; nicitatea musculaturii orofaciale. Acest ver-
- transmit forele de solicitare conec- sant poate lipsi din eaua frontal atunci
torului principal; cnd creasta edentat din aceasta zon este
- se opun forelor de deplasare verti- proeminent. La nivelul tuberozitilor i al
cale i orizontale constituind i un element tuberculului piriform eaua acrilic va aco-
antibasculant; peri aceste zone biostatice (fig. 6.4).
- sunt realizate din polimetacrilat de Versantul oral va trebui s aib o
metil de grosime 2 mm; nlime egal cu cel vestibular pentru ca
- amplitudinea eilor este superpozabi- eaua s prezinte o bun stabilitate. La con-
l pe amplitudinea spaiului protetic potenial; tactul su cu dintele limitrof eaua nu trebu-


154

Tratat de protetic. Clinica i terapia edentaiei parial ntinse

ie s ptrund n zonele retentive de sub (fig. 6.5). Marginea oral a eii se continu
ecuatorul protetic i trebuie s protejeze cu conectorul principal sub form de plcu
papila interdentar i parodoniul marginal palatin sau lingual.

Fig. 6.4.

Fig. 6.5.
2. Arcadele artificiale anatofori sau faete cu crampoane sau glisier;
Arcadele artificiale susinute de eaua - pentru a conserva stabilitatea relie-
protetic sunt elemente componente ale pro- fului ocluzal, n situaiile clinice ce presu-
tezei parial acrilice, contribuind esenial la pun solicitri ocluzale intense, se recoman-
refacerea funciilor perturbate ale sistemului d confecionarea feelor ocluzale din metal
stomatognat prin edentaie. turnat sau realizarea din inlayuri metalice la
Elementele lor caracteristice sunt (fig. nivelul stopurilor ocluzale. O alt modalita-
6.6): te este pstrarea de stopuri ocluzale metalice
- alegerea dinilor artificiali trebuie pornite din a sau obturaii de amalgam de
s fie concordant prin form, culoare, grad argint pe feele ocluzale.
de transluciditate cu dinii restani integri Realizarea arcadelor artificiale este
sau cu restaurrile fixe prezente pe arcad; guvernat de o serie de legi biomecanice ce
- pot fi realizate din porelan sau acri- trebuiesc bine cunoscute de clinician.
lat, din metal i acrilat sau metal i porelan. Chayes demonstreaz c suprafaa unei
Dinii acrilici pot fi prefabricai sau realizai ei trebuie s fie cel puin dubl fa de supra-
prin stupuire, iar cei din porelan pot fi faa de seciune, la colet, a dinilor pe care i


155

Mijloace protetice clasice i moderne n edentaia parial ntins

nlocuiete. Acest autor propune realizarea muco-osos cu apariia resorbiei alveolare.


unor ei cu dimensiuni strict raportate la su- Din acest motiv noi considerm c suprafaa
prafaa dentar, dar suprafaa eilor fiind re- eii trebuie extins ct mai mult, n limitele
dus duce la suprasolicitri ale suportului funcionale ale cmpului protetic.

Fig. 6.6.

Conod susine c fora de solicitare plasai ctre centrul geometric al eii n ve-
ocluzal trebuie s cad n mijlocul eii, la derea realizrii unei stabiliti mai bune. Se
nivelul centrului geometric sau s fie ct mai inverseaz astfel poziia ntre molarul 1 i
aproape de dintele limitrof edentaiei i care premolarul 2.
contribuie la sprijinul dento-parodontal al - Heteromorfia urmrete modificarea
protezei mobile. Atunci cnd se realizeaz morfologiei dinilor artificiali fa de cea a
proteze mobile fr sprijin ocluzal, forele dinilor naturali. Morfologia dinilor artificiali
vor trebui s cad n centrul geometric al eii. se modific prin reducerea suprafeelor
Legea lui Ant urmrete micorarea ocluzale astfel ca raportul S/S s fie subunitar
solicitrii suportului muco osos prin dimi- n vederea reducerii solicitrilor la nivelul
nuarea suprafeei ocluzale a dinilor artifici- arcadelor artificiale. Pentru reducerea forelor
ali cu 10% pentru fiecare dinte pe care l parazitare de suprasolicitare se intervine i
nlocuiete. Noi recomandm ca suprafaa asupra cuspidrii suprafeelor ocluzale. Supra-
ocluzal s nu fie redus mai mult de 60% faa ocluzal decuspidat nseamn fore ce
pentru a nu se diminua eficiena mastica- cad n axul dintelui, ceea ce duce la o solicita-
torie. Cnd se trece la o arcad artificial se re egal a suportului muco-osos. Atunci cnd
calculeaz suprafaa dup formula S/S< >1. suportul osos este suficient de nalt, realiznd
Cnd suprafaa dintelui de pe protez este suprafee ocluzale decuspidate, obinem o
mai mic dect a dintelui natural valoarea bun stabilitate a eii dar scade eficiena
raportului va fi subunitar, iar fora de soli- masticatorie. Feele ocluzale cuspidate duc la
citare va fi i ea redus. descompunerea forei verticale de presiune cu
Ackermann a sintetizat principiile bi- rezultante orizontale paraxiale ce destabilizea-
omecanice ale realizrii arcadelor artificiale z aua protetic.
n cadrul Legii celor trei H: - Heteronumrul se refer la reduce-
- Heteropoziia urmrete schimba- rea numrului de dini n arcada artificial, n
rea ordinii dinilor artificiali astfel nct special la nivelul eilor terminale. Ca regul
dinii cu suprafaa ocluzal mai mare s fie molarul trei nu se monteaz n arcada artifi-


156

Tratat de protetic. Clinica i terapia edentaiei parial ntinse

cial pentru c nu suprasolicit zonele Faa extern lustruit se realizeaz pe


biostatice ale cmpului protetic. Uneori, cnd principiul replicii anatomice, avnd modela-
condiiile de stabilitate a eii sunt precare se te rugile palatine i papila bunoid (fig. 6.7).
renun i la molarul 2. ntre ultimul dinte
montat pe ea i extremitatea distal a eii se
rezerv un spaiu de liber de 1 - 1,5 cm.
Ackers recomand s se execute at-
tea ei cte bree edentate sunt.

3. Conectorul principal acrilic


Definete partea component a prote-
zei parial mobile cu rolul de a reuni ntr-o
structur unitar, rigid i rezistent elemen-
tele construciei protetice amovibile.
La maxilar conectorul principal este Fig. 6.7. Aspect al machetei feei externe a pro-
tezei mobile modelat cu replica anatomic
orientat transversal la nivelul bolii palatine,
purtnd denumirea de plac acrilic Faa mucozal a conectorului principal
palatinal, n timp ce la mandibul este acrilic este nelustruit i situat la distan de
dispus pe versantul oral al crestei alveolare zonele ce nu suport presiuni: torusul palatin,
dentare frontale, prezentndu-se sub for- rafeul median, papila bunoid, etc. n zona
m de plac acrilic lingual. dinilor restani va avea contact cu faa pala-
tin a lor, avnd rol de contracroet, dar va
Conectorul principal acrilic pala- menaja parodoniul marginal al acestora pes-
tinal are o grosime de 2 mm i acoper n te care trece n punte.
totalitate bolta palatin, pn la dinii res- Conectorul principal acrilic palatinal
tani i ei. poate fi ameliorat prin rscroire distal sau
decupare, prin decoletare sau fenestrare (fig.
6.8a, b).

Fig. 6.8a. Conector principal - plcu palatin total


157

Mijloace protetice clasice i moderne n edentaia parial ntins

Fig. 6.8b. Conector principal - plcu palatin rscroit distal

Decoletarea se face n zona anterioar, tuate cu mult grij pentru a nu se produce


distanarea la colet fiind de 5-10 mm, iar destabilizarea protetic (fig. 6.9 a, b).
rscroirea distal i fenestrarea vor fi efec-

Fig. 6.9a. Conector principal Fig. 6.9b. Conector principal


- plcu palatin decoletat - plcu palatin fenestrat

n edentaia frontal se poate utiliza dinilor restani i are stabilitate suficient de


un tip special de conector principal acrilic bun.
maxilar sub forma unei benzi centrale ce se Conectorul principal acrilic poate avea
dilat posterior spre centrul bolii palatine forma de T la care cele dou prelungiri
lund aspectul de lingur (spoon) fig. laterale ofer sprijin pentru croete (fig.
6.10a. Nu lezeaz parodoniul marginal al 6.10b).

Fig. 6.10a. Conector principal Fig. 6.10b. Conector principal


- plcu Spoon - plcu n T


158

Tratat de protetic. Clinica i terapia edentaiei parial ntinse

O alt form de conector principal git spre mezial i distal avnd aspect de flu-
acrilic palatinal este conectorul Every, for- ture (fig. 6.11b). Toate ameliorrile conec-
mat dintr-un conector central ce trimite pre- torului acrilic palatinal se realizeaz numai
lungiri n zonele edentate (fig. 6.11a). n raport de ntinderea edentaiei, de calita-
Alt tip de conector acrilic este mini- tea suportului muco-osos i dento- parodon-
conectorul utilizat n proteza de retenie tal i de existena sau nu a unor creste eden-
Kemmeny, cu versantul palatinal puin lr- tate suficient de retentive.

Fig. 6.11a. Conector principal Fig. 6.11b. Proteza Kemmeny


- plcu Every

Conectorul principal acrilic lin- parodoniul marginal pentru despovrare, iar


gual se prezint sub form de plac lingual marginea inferioar a sa va ptrunde n zona
semilunar n U deschis posterior, avnd funcional lingual central, fiind uor n-
aceeai grosime de 2 mm. Caracteristici: groat pentru a nu jena funcionalitatea
- Faa lustruit este orientat spre muchiului genioglos. n zona lingual late-
limb iar faa mucozal nelustruit are ori- ral profunzimea conectorului se stabilete
entare dento alveolar; n raport de aceleai criterii pe care, la eden-
- Marginea superioar se plaseaz la tatul total, le stabilete creasta miohioidian.
nivelul dinilor restani supracingular sau Nia lui Ney i Bowen va fi pus n valoare
ecuatorial. numai n cazul eilor terminale cu resorbie
Conectorul va trece n punte peste accentuat a osului rezidual (fig. 6.12 a, b).

Fig. 6.12a. Conector principal - plcu lingual decoletat


159

Mijloace protetice clasice i moderne n edentaia parial ntins

Fig. 6.12b. Conector principal - plcu lingual cu sprijin dento-parodontal

4. Elemente de meninere, sprijin i Clasificare:


stabilizare 1. Croete simple acrilice alveola-
Elementele de meninere, sprijin i re (fig. 6.13):
stabilizare reprezentate n protezarea acrili- - Sunt prelungiri ale eilor ce utili-
c de croete asigur ancorarea i deci men- zeaz zonele retentative vestibulare sau ora-
inerea protezelor pariale acrilice. Pe lng le ale crestei alveolare, fiind deci n funcie
latura tehnologic, o mare importan o pre- de gradul de retenie al acesteia;
zint i latura clinic, de proiecie, care va fi
efectuat obligatoriu de clinician n colabo-
rare cu tehnicianul dentar.

a) Croetele acrilice:
Caracteristici:
- sunt realizate din acrilat;
- fac corp comun cu restul construc-
iei protetice, putnd porni fie din conecto-
rul principal, fie din a. Fig. 6.13. Croete simple acrilice alveolare


160

Tratat de protetic. Clinica i terapia edentaiei parial ntinse

2. Croete simple acrilice dentare b) Croetele simple metalice: pot fi


(fig. 6.14): confecionate din folie metalic sau din
srm.
1. Croetele metalice din folie sau
band:
Sunt denumite i croete plane.
Se plaseaz pe ecuatorul protetic, ju-
mtate n conul de sprijin, jumtate n conul
de retenie.
Fig. 6.14. Croet simplu acrilic dentar
Avnd suprafa mare de contact cu
- Pot fi sub form de pelote sau digi- dintele, duc, pe de o parte, la eroziuni denta-
taii, cu o grosime de 2-3 mm; re, iar pe de alt parte, favorizeaz acumula-
- Au dezavantajul c fiind rigide pro-
rea plcii dentare.
duc leziuni de decubit i se fractureaz uor.
Cel mai cunoscut tip este cel n tur de
ah, descris de Kemmeny, n care poriunea 2. Croetele din srm rotund
dentar este realizat din acrilat de culoarea sau semirotund: 0,6 - 0,8 mm diametru;
dintelui, iar poriunea gingival din acrilat prezint o mare elasticitate n toate sensurile
roz. i un contact redus cu dintele. Dup raportul
Extremitatea sa se situeaz sub linia pe care l au cu dintele, ele se clasific n:
ghid. Au dezavantajul c se fractureaz uor
- Croet cervico-ocluzal deschis
i se refac cu dificultate.
dental sau croetul cu umr (fig. 6.16).
Croetele dentare cu aspect de epiteze
folosite n caz de recesiune parodontal, n Este indicat pe dini cu retentiviti
proteze zise parodontale, dup gingivo- moderate. Asigur retenia prin braul elas-
alveolo-plastii, favorizeaz retracia paro- tic i un oarecare sprijin prin umr; favori-
dontal i retenia de plac dentar. zeaz, ns, bascularea protezei.

3. Croetele simple acrilice dento-


alveolare (fig. 6.15):
Au form de inel secionat pentru a
putea fi introduse pe dinte; se sprijin parial
pe dinte, parial pe procesul alveolar. Pot fi
acrilice sau mixte acrilo-metalice. Fig. 6.16. Croet cervico-ocluzal deschis dental

- Croet cervico-ocluzal deschis


edental: cu acelai traseu ca i primul, dar
cu extremitatea liber orientat spre
edentaie (fig. 6.17).
Este indicat n edentaiile terminale
cnd ntre dintele stlp i vecin exist trem;
Fig. 6.15. Croet acrilic inelar are aciune antibasculant.


161

Mijloace protetice clasice i moderne n edentaia parial ntins

Este utilizat mai ales pentru ancorarea


aparatelor ortodontice. Similare sunt i cro-
etele Schwartz, Jakson (fig. 6.21).

Fig. 6.17. Croet cervico-ocluzal deschis


edental
- Croet cervico-ocluzal bidentar:
este indicat n situaia cnd pe arcad sunt
restani doi dini vecini (doi premolari sau Fig. 6.21. Croet Jakson
un canin i un premolar) fig. 6.18.
- Croet cervico-alveolar deschis
Reciprocitatea este asigurat de co-
nectorul principal situat oral. dental (fig. 6.22):
Denumit i croet cu bucl, este indi-
cat pe dinii retentivi, lungimea buclei per-
mind o mai mare elasticitate. Are deschi-
dere spre dini, bucla poate fi n form de
Z sau V i este la distan de 0,5 - 0,6
mm de mucoasa alveolar.
Fig. 6.18. Croet cervico-ocluzal bidentar

- Croet cervico-ocluzal ntors:


braul su elastic are poriunea supraecua-
torial i o alta, extremitatea liber, situat
subecuatorial n zona retentiv (fig. 6.19).
Este indicat pe molarii mezializai.
Fig. 6.22. Croet cervico-alveolar deschis
dental

- Croet cervico-alveolar deschis


edental (fig. 6.23):
Se recomand n edentaiile terminale,
Fig. 6.19. Croet cervico-ocluzal ntors avnd i rol antibasculant. Prezint retenie
- Croet cervico-ocluzal interden- bun, dar ncercuire slab.
tar (croetul Stahl, Adams) fig. 6.20:
-

Fig. 6.23. Croet cervico-alveolar deschis


Fig. 6.20. Croet Adams edental


162

Tratat de protetic. Clinica i terapia edentaiei parial ntinse

- Croet cervico-alveolar interden-


tar (fig. 6.24):
Abordeaz zona inter-proximal ves-
tibular, unde se termin cu o bucl situat
interdentar.
Fig. 6.27. Croet din srm cu trei brae

- Croetul alveolar (muco-alveolar):


Se prezint sub form de dou anse
din srm situate pe versantul vestibular al
procesului frontal de o parte i de alta a
frenului labial superior la distan de mu-
Fig. 6.24. Croet cervico-alveolar interdentar coas. Retenia este n funcie de
- Croet proximal cu patrice (fig. retentivitatea procesului alveolar i de toni-
6.25): se recomand n zona frontal i este citatea muscular.
ancorat pe o matrice situat pe o
microprotez cimentat pe dintele limitrof c) Croetele simple metalo-acrilice:
spaiului edentat. Sunt formate dintr-un fir metalic din vipl
de grosime variabil ce susine la extremita-
tea liber o poriune acrilic sub form de
pelot. Lungimea firului metalic le confer
elasticitate mare i posibilitatea de a fi acti-
vate. Pot fi la rndul lor: dentare, alveolare
sau dento-alveolare.

Fig. 6.25. Croet proximal cu patrice


Protezarea mobil definitiv
- Croet proximal cu caset (fig. 6.26): Protezarea parial mobil este repre-
zentat de:
1. Protezarea flexibil;
2. Protezarea scheletat, care poate fi
clasic, utiliznd ca elemente de
meninere, sprijin i stabilizare cro-
etele sau modern, cu utilizarea sis-
Fig. 6.26. Croet proximal cu caset temelor speciale ca elemente clasice
Extremitatea sa liber se sprijin ntr- i moderne.
o caset realizat pe faa proximal a dinte- Protezarea flexibil vine n sprijinul:
lui natural limitrof edentaiei sau ntr-o - pacienilor alergici la acrilate;
microprotez. - situaiilor clinice la care parametrii
- Croet din srm cu trei brae (fig. ce caracterizeaz suportul odontal nu ofer
6.27): este realizat din srm de vipl condiiile necesare amplasrii corecte a cro-
de 0,6 0,8 diametru. Este asemntor etelor turnate;
croetului Ackers. Pe lng ncercuire - aspectelor clinice particulare caracte-
i retenie asigur i sprijinul. rizate de torusuri sau tuberoziti voluminoase;


163

Mijloace protetice clasice i moderne n edentaia parial ntins

- considerentelor estetice de mascare mic. Din punct de vedere chimic acrilatele


a recesiunii gingivale; injectabile sunt polimetilacrilai cu polime-
- evitrii stresului pe unitile rizare liniar, n care procentul de monomer
odonto-parodontale restante. rezidual este minim, conferind noi valene
Contraindicaiile protezrii flexibile biocompatibilitii.
sunt materializate de starea general alterat Din categoria acestor materiale este
sau psihic neechilibrat, de infeciile cronice necesar s remarcm superioritatea materia-
sau acute sau n situaiile clinice caracteriza- lelor injectabile produse de firmele Ivoclair
te de prezena leziunilor precanceroase. n i Kulzer, intitulate Ivocap Plus i Pala X
egal msur nu se recomand acest tip de Press, asociate sistemelor de injectare speci-
protezare cnd starea de igien oral este fice: sistemul S.R.Ivocap i sistemul Palajet.
precar, n situaiile clinice n care spaiul
Aceste materiale conduc la o excelent
protetic posterior este mai mic de 4-6 mm,
adaptare a protezei mobile la nivelul liniei
fr a omite prezena unui overbite mai ma-
Ah, zon de nchidere marginal deosebit de
re de 4 mm precum i atrofia accentuat a
important. Este de remarcat faptul c nl-
cmpului protetic.
area ocluziei, frecvent n tehnologiile cla-
sice este aproape absent.
Biomateriale din care se realizeaz
Baza pieselor protetice amovibile rea-
protezele flexibile lizate din rini acrilice injectabile se carac-
Acrilatele flexibile prezint avantajul terizeaz prin omogenitate, fapt ce asigur o
unui grad nalt de densitate. Balana avantaj- compatibilitate tisular optim, avnd ca
dezavantaj n ce privete utilizarea acestor rezultat minimalizarea mucoasei la care
materiale n practica curent este destabilizat contribuie n mod pregnant i coninutul
de investiia iniial mare pe care o presupune redus n monomer rezidual.
folosirea acestora, asociat cu o rezisten Recent, firma Detrey-Dentsply a pro-
mic la fracturare, neeludnd nici dificultile pus un nou sistem de injectare ce utilizeaz
legate de adeziunea la dinii artificiali. o rin poliuretanic monocomponent,
Acest tip de protezare vine n sprijinul microbase.
pacienilor alergici la acrilate.
Acrilatul flexibil tip VALPLAST
Acrilatul injectabil se prezint sub (fig. 6.28) a fost utilizat n stomatologie nc
form de granule cu greutate molecular din 1954.

Fig. 6.28.


164

Tratat de protetic. Clinica i terapia edentaiei parial ntinse

Aparine familiei de nylon-uri, ceea ce


nseamn c este mai rezistent i mai flexi-
bil dect acrilatele utilizate. Protezele din
Valplast sunt durabile i se adapteaz con-
fortabil n jurul dinilor naturali restani pe
arcad. Datorit proprietilor sale poate fi
fcut foarte subire i flexibil, n croete de www.dentalcare.ro
culoarea esuturilor naturale, fcndu-l ne- Fig. 6.29.
observat. Poate fi utilizat i n protezrile Avantajele cheie ale protezelor reali-
cnd exist afectarea ATM, la confeciona- zate din acest material sunt:
rea de gutiere, etc. Are o rezisten mecani- - Retenia proteza este flexibil n zo-
c deosebit i poate fi utilizat att la con- nele retentive;
fecionarea eilor i conectorilor, ct i la - Confortul proteza este subire, uoa-
confecionarea EMSS. Poate fi utilizat de r, i flexibil;
asemeni i la confecionarea protezelor - Estetica proteza poate fi realizat n
Kemmeny (soluii provizorii de tratament tonuri de culori care permit obinerea unor
pentru edentaii pariale reduse). nuane ct mai naturale;
ntre indicaiile utilizrii acestui bio- - Duritatea proteza nu este casant, fi-
material enumerm: ind mult mai durabil dect protezele acrilice;
- pacienii care prezint protuberane - Nu apar pete sau mirosuri neplcute
osoase sau tuberoziti plonjante care n con- dup purtarea sa;
diiile unei stri generale bune ar trebui reduse - Uurina n realizare: nu necesit pre-
chirurgical pentru a permite inseria unei pro- parri ale dinilor, astfel nct aceast soluie
teze parial amovibile; terapeutic este conservativ i nedureroas.
- pacienii care prezint alergii la mo- - n plus, flexibilitatea rinii confer un
nomerul acrilic; efect de scdere a stress-ului ocluzal fr a se
- pentru cptuiri cosmetice cu scopul utiliza alte mijloace de meninere complicate,
de a masca recesiunea gingival; greu de realizat.
- rezolv mai multe probleme dificile - esuturile gingivale sunt uor stimula-
de tratament care implic dini parodontotici, te n timpul masticaiei, iar forele care acio-
sensibilitate dentar, cancere orale sau alte neaz asupra dinilor restani sunt reduse sub-
situaii n care dinii sunt compromii sau con- stanial;
fortul este problematic; - Duritatea materialului i rezistena sa la
- de elecie n tratamentul pacienilor cu aciunea substanelor chimice asigur o durat
torus foarte mare sau despicturi palatine. crescut acestei proteze. Prin distribuia fore-
Protezele pariale din Valplast sunt ce- lor n mod echilibrat, natural la nivelul esuturi-
le mai flexibile proteze pariale (fig. 6.29). lor din cavitatea oral, dinii restani i esuturi-
Plasticul este translucid, permind le parodontale adiacente i pstreaz sntatea
culorii naturale a esuturilor s transpar un timp mult mai ndelungat, spre deosebire de
prin protez. Pacienii consider aceste pro- pacienii cu proteze acrilice convenionale;
teze ca fiind extrem de confortabile, durabi- - Nu mai sunt necesare croetele din
le i cu o estetic deosebit. srm;


165

Mijloace protetice clasice i moderne n edentaia parial ntins

- Poate fi uor rebazat.


- Tehnica de realizare a protezei pariale
din Valplast:
Dinii artificiali sunt confecionai din
acrilat sau din porelan (fig. 6.30). Fabricile
productoare realizeaz garnituri de dini de
mrime, forme i culori extrem de diferite, Fig. 6.32. Proteze din Valplast cu croete din
astfel nct practicianul are o larg libertate aliaj metalic
de alegere. FLEXITE este un polimer monomer-
free indicat la pacienii care prezint reacii
alergice (fig. 6.33). Se comercializeaz sub
urmtoarele forme:
- FLEXITE MP: pentru proteze totale;
- FLEXITE SUPREME CAST TERMO-
PLASTIC: pentru proteze pariale cu
croete de culoarea esuturilor cu un as-
pect estetic superior;
- FLEXITE PLUS: pentru proteza parial
www.dentalcare.ro
Fig. 6.30.
din nylon;
- FLEXITE PRO-GUARD: pentru con-
Aceste proteze, dup o folosire nde- fecionarea gutierelor.
lungat, sufer o mbtrnire fireasc a ma-
terialului, reuind s-i recapete vigoarea
prin curarea direct ntr-o baie cu ultrasu-
nete (fig. 6.31).
n decursul timpului s-au fcut nume-
roase cercetri i s-a reuit obinerea prote-
zelor scheletate cu noul material Valplast
www.dentalcare.ro
Combi (fig. 6.32). Fig. 6.33.

THERMOFLEX: prezint o flexibi-


litate superioar - asigur o funcionalitate
superioar a protezei pariale amovibile mo-
bil i stabilitate n timp (fig. 6.34).

www.dentalcare.ro
Fig. 6.31. Baie cu ultrasunete pentru curarea www.dentalcare.ro
protezelor din Valplast Fig. 6.34.


166

Tratat de protetic. Clinica i terapia edentaiei parial ntinse

Caracteristici: cristalin, avnd o baz din poliosilmetilen;


- este rezistent la abrazie, rezistent la face parte din grupul de rini acetilice i se
fore care ar fractura acrilatele, durabil, sta- prezint sub form de cartu predozat. Pentru
bil, uor de ajustat - rebazat, cptuit; a reui s fie injectat, firma Bredent Germa-
- utilizarea materialului la confecio- nia recomand ca aceste cartue predozate
narea croetelor, a ntregii proteze pariale, mai nti s fie prenclzite la temperatura de
i chiar la aparatele orodontice; 220C timp de 15 minute; nclzirea chiuvetei
- procedeul de turnare a materialului se face de la 50 C pn la 120C, iar dup
n tipar utilizeaz cldura i presiunea, asi- nclzirea cartuului s se exercite o presiune
gurnd o densitate optim materialului i o constant de 7,2 7,5 bar. Densitatea acestei
aplicare fidel; rini este de 1,41 gr/cm3; ea devine pentru un
- fiind un material termoplastic, oda- timp scurt lichid la temperatura de 150C,
t ce a fost injectat, poziia i forma sa nu se apoi devenind o rin cristalin termoplasti-
schimb. c. Spre deosebire de acrilatul clasic nu este
Bio Dentaplast (fig. 6.35, 6.36, 6.37a, afectat de un pH mai mic de 4, iar dup ce se
b): Este o rin termo-plastic eminamente ntrete devine microretentiv.

Fig. 6.35. Bioproteze proteze suple fr metal, firma Bredent

Fig. 6.36. Bio Dentaplast modelul cu elemente speciale de meninere i stabilizare


167

Mijloace protetice clasice i moderne n edentaia parial ntins

Fig. 6.37a. Dentalos

Fig. 6.37b. Flexiplast

Rina Bio Dentaplast este disponibil foarte rezistent din punct de vedere biome-
n 4 nuane dentare, culorile fiind codate canic i satisface cele mai riguroase exigen-
astfel: A2, A3, B2, B3. Este un material e fizionomice.

Fig. 6.38. Aspecte clinice ale protezrii flexibile


(Cazuistica Dr. M. Antohe)


168

Tratat de protetic. Clinica i terapia edentaiei parial ntinse

Protezele scheletate tip Bio Dentaplast teze, dar dezavantajul major era preul ridi-
reprezint cea mai modern form de cat al acestora, adresndu-se unui numr
protezare. Croetele sunt estetice (au culoa- redus de pacieni.
rea dinilor - nu sunt metalice ca la protezele n 1919 se propune pentru a fi utilizat
scheletate metalice), i au o doz de elastici- oelul inoxidabil V2A, acest aliaj numit oel
tate. Elasticitatea este dat de materialul din 18/8 datorit coninutului de Cr i Ni, fiind
care sunt fcute. Atta timp ct se respect folosit pn n zilele noastre sub numele de
grosimea optim a croetului acesta nu se va vipl sau oel Cr-Ni. n 1930, sub numele de
rupe. i la protezele din Bio Dentaplast pu- Ticonium, a fost scos pe piaa aliajul Co-Cr.
tem folosi metode speciale de meninere i Diversificarea materialelor fizio-nomice
sprijin (culise, capse). de placare rini acrilice, compozite - au de-
Protezele din Bio Dentaplast au urm- terminat apariia aliajelor alternative. Numrul
toarele avantaje: mare al aliajelor existente i comercializarea
- Croete cu elasticitate foarte bun lor a necesitat elaborarea unor clasificri.
(inserarea i dezinserarea protezei se face Astfel, Siebert propune urmtoarea
fr a afecta dinii stlpi); clasificare:
- Materialul este, dup cum arat i - aliaje nobile:
numele su (Bio Dentaplast), n momentul - cu coninut crescut de aur;
de fa, cel mai bine acceptat de esuturi; - cu coninut redus de aur;
- Culoarea croetelor este aceeai ca - pe baza de Ag-Pd;
i a dinilor, astfel nct nu se va observa - pe baza de Pd (Pd-Ag, Pd-Cr);
prezena protezei; - aliaje nenobile (fr coninut de me-
- Rezistena bun a materialului n tale nobile)
timp (nu se impregneaz cu resturi alimen- - pe baza de Ni-Cr;
tare, nu-i schimb compoziia chimic). - pe baza de Co-Cr;
Din studiile derulate de autori se desprinde n - pe baza de Fe;
mod cert comportamentul biomecanic al aces- - pe baza de Ti
tor proteze ce ofer imaginea proceselor de Aliajele de Crom-Cobalt sunt rea-
resorbie i atrofie n contextul factorilor lo- lizate i produse de la nceputul secolului al
cali i loco-regionali (fig. 6.38). XX-lea i sunt cunoscute i sub denumirea
de stelite. Biocompatibilitatea lor a fost
atestat n urma a 60 ani de ntrebuinare n
Protezarea scheletat clasic design-ul protezelor pariale, prezentnd
proprieti excelente de curgere i un modul
Biomateriale implicate n realizarea de elasticitate care le confer un nalt grad
protezrilor scheletate de rigiditate. Rezistena la coroziune este
strns legat de compoziia chimic, care
1. Biomateriale metalice este foarte stabil.
Apariia aliajelor la nceputul secolu- Aliajele din aceast grup sunt ameste-
lui XX a revoluionat protetica dentar, rea- curi complexe, n care elementele de baz sunt:
liznd recunoaterea proteticii ca tiin. La Cromul (15-30%) - ce creeaz o
nceput se utilizau aliaje din aur pentru pro- protecie fa de aciunea oxigenului (crete-


169

Mijloace protetice clasice i moderne n edentaia parial ntins

rea exagerat are efecte negative asupra vorabil pentru confecionarea microprote-
rezistenei mecanice i a flexibilitii); zelor i a punilor dentare);
Cobaltul (1-64%) - ce particip la - Rezistena la oc (rupere), proprietate
completarea stabilitii chimice a aliajului, favorabil realizrii elementelor de legtur
protejndu-l de aciunea coroziv a acizilor ntre ei i a conectorilor secundari cu volum
i bazelor, finisnd structura cristalin; redus;
Nichelul (4-55%) - care particip - Srma, produsul trefilat, are flexibili-
prin creterea ductibilitii aliajului (devine tate mai bun, comparativ cu un produs tur-
mai uor prelucrabil), combaterea oxidrii i nat, la dimensiuni egale. Turnrile subiri pre-
mbuntirea flexibilitii; zint flexibilitate, dar ea este limitat.
Molibdenul (5-18%) - care mrete Prelucrate, sunt lustruite, proprietate
rezistena la coroziune i la rupere, mrete care se pstreaz o lung perioad de timp i
flexibilitatea; este favorabil pentru meninerea igienei
Siliciul, Magneziul; cavitii orale.
Aluminiul - mpiedic oxidarea i Preul de cost al unei proteze schele-
mrete fluiditatea. tate este de 10 ori mai mic comparativ cu
Proprietile fizico-chimice ale acestor cea din aur-platinat.
aliaje vor fi urmtoarele: Aliajul confer beneficii tehnice, mai
- Sunt aliaje inoxidabile, rezistente la ales n cazul placrii bazei cu dini din pore-
aciunea acizilor i bazelor; lan (temperatura de ardere de 10000C) fr a
- Greutatea lor specific este ntre 8- necesita ulterior aplicarea unor elemente spe-
10g/cm3, iar ca urmare greutatea protezei este ciale de retenie a acestora n baza protezei.
mic (comparativ cu cea realizat din aliajele Modulul de elasticitate este de 2 ori
din aur); mai mare dect al aliajelor nobile, ceea ce
- Intervalul de topire este cuprins ntre confer i un oarecare avantaj estetic,
1000 - 15000C; putndu-se realiza un design delicat i n
- Cristalizeaz la rcire omogen i uni- acelai timp rigid.
form, cu o structur autentic; VITALLIUM 2000 este noul stan-
- Fluiditatea este mai mare n stare topi- dard pentru aliajele de crom-cobalt, datorit
t; proprietilor sale:
- Coeficientul de contracie este cuprins - este rezistent la fracture;
ntre 1,7 - 2,3%, care este compensat n cea - are o elongaie de 9%;
mai mare parte de expansiunea tiparului; - duritatea mic face ca abrazia la nive-
- Temperatura de fluidificare nalt i lul dinilor antagoniti s fie minim;
coeficientul de contracie la rcire mare im- - este uor de finisat i lustruit.
pun utilizarea maselor de ambalat cu liani
silicai sau fosfai, caracterizate de: rezisten Titanul prezint proprieti asemn-
termic, duritate mare i coeficient de dilatare toare aliajului de Co-Cr. Caracteristic pen-
corespunztor contraciei aliajului respective; tru titan este radiotransparena, care permite
- Duritatea este cuprins ntre 180 - 360 tehni-cianului dentar un control al calitii
kg/mm2 Brinell, proprietate care determin turnrii, fapt care nu este posibil la aliajele
dificulti de prelucrare prin abraziune (nefa- nobile.


170

Tratat de protetic. Clinica i terapia edentaiei parial ntinse

Titanul are numrul atomic 22, greuta- Coeficientul de dilatare (de contracie
tea atomic 47,20 i densitatea de 4,5g/cm3. n cazul metalului turnat i topit) este de
Fa de greutatea specific a aliajelor denta- 9,7x10-6 deci, mai redus comparativ cu cel
re, este de 2 ori mai uor dect aliajele de al aliajelor dentare pe baz de aur i paladiu
cobalt-crom care au greutatea specific de 9 (13,5-15,5x10-6) . Coeficientul de contracie
g/cm3, de 3 ori mai uor dect aliajele de (dilatare) este mai redus i dect al aliajelor
paladiu argint, paladiu aur (palidor) i de 4 dentare pe baz de cobalt-crom i nichel-
ori mai uor dect aliajele de aur, care au crom (14,5-10,5x10-6).
greutatea specific de circa 17,5 g/cm3, alia- Lentz comunic o contracie liniar de
jele de aur cu platin ajungnd la 19,5 g/cm3. 1,5%-1,6% la titan dup topire i turnare,
Titanul ca metal prezint o foarte mare comparativ cu 1,6%-1,8% contracie liniar
afinitate pentru oxigen. Oxizii titanului co- la aliajele de aur cu platin, 1,7%-1,8% la
respund valenelor +2, +3, +4, fiind bine aliajele aur paladiu, 1,8%-2,17% la aliajele
cunoscut bioxidul de titan, de culoare alb - nenobile pe baz de nichel i 2%-2,3% la
albul de titan, folosit n tehnologia proteze- aliajele crom-cobalt.
lor dentare pentru capacitatea de opacifiere i Concluzionnd cele enunate mai sus
colorare n alb. Pelicula de oxid de titan, ade- se disting 5 proprieti ale acestui metal care
rent la suprafaa protezelor dentare metalice l deosebesc de alte materiale de restaurare:
ori a componentelor metalice din titan, a - greutatea specific mic de 4,5g/cm3;
implantelor din titan, utilizate pentru reabili- - conductibilitate termic foarte redus,
tarea protetic sau pentru proteze chirurgica- 22 W/Mk;
le, pentru fixarea epitezelor, confer acestora - raportul favorabil dintre modulul de
o pasivitate, o rezisten deosebit la aciunea elasticitate/greutatea specific;
factorilor din mediul oral. - rezistena relativ mare, care poate fi
Metalul titan are temperatura de topire crescut prin aliere;
0
1675 C - titanul 100%, zis i titan nealiat. - rezistena extraordinar la coroziune
La temperatura de pn la 882,50C are o n medii agresive, ceea ce i confer o deose-
structur cristalin, hexagonal forma , iar bit compatibilitate.
peste aceast temperatur are o structur Rezistena la coroziune i bio-compati-
microcristalin cubic, centrat intern, bilitatea titanului pur se datoreaz afinitii
urmat de creterea afinitii pentru oxigen, crescute pentru oxigen. Astfel, chiar la tempe-
azot, hidrogen i carbon. ratura camerei titanul se oxideaz, iar stratul de
Modulul de elasticitate al titanului nea- oxizi formeaz n continuare o barier mpotri-
liat este comparabil cu cel al aliajelor din me- va agenilor corozivi. Aceast reactivitate cres-
tale nobile - 85.000-126.000 N/mm2 i este n cut a titanului impune desfurarea procesului
medie jumtate fa de modulul de elasticitate de turnare n condiii deosebite (n vacuum sau
al aliajelor dentare nenobile, care este de medii protejate i n creuzete de cupru).
200.000-220.000 N/mm2. Aceast diferen se Conform normelor germane (DIN 17
face simit numai n cazul protezrilor de 850) titanul curat este specificat n grade
mare amplitudine, cum sunt suprastructurile de 1 pn la 4:
pe implante sau scheletele metalice ale unor Ti1 = Fe-0,15%; O-0,12%; N-0,05%;
proteze parial mobile scheletizate. C-0,06%; H-0,013%; restul titan.


171

Mijloace protetice clasice i moderne n edentaia parial ntins

Ti2 = Fe-0,20%; O-0,20%; N-0,05%; Grosimea machetelor canalelor de turnare


C-0,06%; H-0,013%; restul titan. aplicate pe machetele elementelor scheletu-
Ti3 = Fe-0,30%; O-0,35%; N-0,05%; lui metalic trebuie s aib un diametru de 5
C-0,06%; H-0,013%; restul titan. mm. Tiparul se face n masa de ambalat
Ti4 = Fe-0,30%; O-0,35%; N-0,05%; special pentru titan, pe baz de silicat de
C-0,06%; H-0,013%; restul titan. aluminiu, cu liant fosfatic. Dup ambalarea
Titanul, datorit biocompatibilitii i priza materialului de ambalat se ndepr-
sale crescute i a preului de cost sczut, teaz conformatorul. Tiparul se aeaz cu
ctig tot mai mult teren n tehnologia de conul de turnare n jos n cuptorul de pren-
realizare a protezelor scheletizate. Muli clzire i se ridic lent temperatura pn la
specialiti consider c titanul, datorit pro- 8000C, la care se ine 30 min, dup care, n
prietilor sale, este alternativa viitorului. cuptorul de coacere, n decurs de 60 min. se
Titanul poate fi prelucrat prin turnare, ridic temperatura de 10800C la care se ine
frezare i electroeroziune. tot 30 min. Tiparul se rcete apoi pn la
400C i la aceast temperatur se aeaz n
Prelucrarea titanului prin turnare: faa creuzetului nclzit la 80-1000C. Apoi
Componenta metalic din titan a pro- se aeaz n creuzet bara (pastila) de titan,
tezelor scheletizate se modeleaz pe modele se centreaz i se fixeaz vrful electrodului
de lucru integrale, montate cu modelul anta- de Wolfram, se echilibreaz cu contragreu-
gonist n raport de ocluzia corespunztoare tatea centrifuga vertical i apoi se armeaz
relaiei centrice, n articulatoare medii, par- arcul prin 36-38 de rotaii i se imprim
ial sau complet adaptabile. Pregtirea ma- centrifugii o for de 200G la nceput. Se
chetei pentru ambalare i ambalarea acesteia etaneaz apoi camera centrifugii i se um-
se face n funcie de aparatura utilizat pen- ple n decurs de 10 secunde cu gaz de pro-
tru topirea i turnarea titanului. Aceasta poa- tecie Argon. Urmeaz apoi fuziunea titanu-
te fi diferit att n privina modului de topi- lui cu arc electric care dureaz 40 secunde
re a titanului, ct i n ceea ce privete in- pentru bara (pastila) de 25g de titan nealiat,
troducerea titanului topit n tipar. succedat imediat de turnarea centrifugal,
S-a constatat c utilizarea curenilor estimndu-se umplerea tiparului cu titan
de nalt frecven nu este cea mai bun topit n 0,02 secunde.
soluie pentru topirea titanului nealiat, dup Dup turnare, se evacueaz Argonul i
cum nici centrifugarea nu asigur n cea mai se scoate tiparul din centrifug. Se proce-
mare msur succesul ptrunderii metalului deaz la dezamabalare prin sfrmarea ma-
n tipar. Cea mai modern i eficient meto- sei de ambalat cu cleti speciali cu flci as-
d pentru topirea metalului nealiat este ace- cuite, urmat de sablarea cu oxid de alumi-
ea cu arc electric sau cu laser. niu 250m cu presiunea de 3-4 bari. Secio-
n cazul utilizrii aparatului narea tijelor metalice de turnare i a canale-
TITANIUMER Tanaka / Ohara Japonia, lor de evacuare se face cu discuri abrazive
este obligatorie amplasarea la macheta cana- speciale pentru titan.
lelor de evacuare a gazelor (din srm de Pentru realizarea componenetei meta-
cear), care trebuie s se deschid liber la lice din titan a AGP scheletizate este utilizat
suprafaa tiparului opus conului de turnare. i aparatul CYCLARC, compania J.Morita,


172

Tratat de protetic. Clinica i terapia edentaiei parial ntinse

Frankfurt - Main, Germania. Este un aparat 2 camere mici, legate ntre ele: n camera
modern pentru fuziunea titanului cu arc superioar are loc topirea titanului pe creuzet
electric rotativ n cmp magnetic variabil i de cupru masiv, n timp ce n camera inferi-
turnarea titanului topit cu ajutorul presiunii oar chiuveta prenclzit este poziionat i
cu gaz inert Argon i vacuum. Canalul prin- fixat etan la camera superioar cu ajutorul
cipal de turnare are forma circular, n S, unui lift. Instalaia dispune de un procedeu
plecnd din canalele secundare care asigur automat de prelucrare a titanului prin stabili-
o turnare foarte bun. rea puterii i a timpului de topire n funcie
Instalaia CYCLARC este prevzut cu de cantitatea metal/aliaj (Tabelul 6.1).
Tabelul 6.1.
SISTEM FIRMA PRODU- MASA DE AM- PROCEDEU DE PROCEDEU DE
(APARAT) CTOARE BALAT TOPIRE TURNARE
Compania Tanaka / Ohara-Titanium
TITANIUMER Arc electric Centrifuga
Ohara Japonia Vest
TITAN-CAST- Cowa-Dental, Inducie cureni cu
Cowa- Titan Vest Centrifuga
VAC 12 Dusseldorf, Germania nalt frecven
Masa de ambalat
TYCAST 3000 Jeneric/Pent fin cu oxid de Arc electric Centrifuga
zirconiu
Masa de ambalat
VACUTHERM Linn, Hirschbach, Ger- Inducie cureni cu
fin cu oxid de Centrifuga
3.3TITAN mania nalt frecven
zirconiu
Bego AG, Bremen, Inducie cureni cu
TANCOCAST Tancovest Centrifuga
Germania nalt frecven
Dentaurum, Pforzheim,
CASTMATIC Rematitan Plus Arc electric Presiune vacuum
Germania
J.Morita, Fran-
CYCLARC Titavest Arc electric Presiune vacuum
kfurt/Main, Germania

Sistemul REMATITAN, propus de - Rezisten la rupere, traciune i nco-


firma Dentaurum, include instalaia de topi- voiere (80-90 kgf-mm2);
re n vacuum CASTMATIC, o mas de - Au contracie mic (1,1-1,2%);
ambalat special cu lichide diferite pentru - Sunt uor de prelucrat;
coroane, puni i schelete metalice, indicaii - Curg bine, realiznd turnturi de pre-
pentru machetare, turnare i prelucrare a cizie;
pieselor protetice din titan. - Sunt bine tolerate n cavitatea bucal;
- Au greutate specific mare;
Cele mai utilizate aliaje folosite n - Preul de cost ridicat le limiteaz utili-
confecionarea croetelor sunt: zarea;
- a) Aliajele nobile: sunt aliaje din aur - Adaosul de platin le confer o struc-
de 833%o sau 750%o i 12%o platin. tur destul de fin;
- Caracteristici:
- Au o duritate mare (140 n scala - b) Aliajele inoxidabile tip Crom-
Brinell); Cobalt:


173

Mijloace protetice clasice i moderne n edentaia parial ntins

- Au o duritate foarte mare (350 pe sca- - Polimetacrilatul de metil auto-


ra Brinell); polimerizabil cuprinznd rinile utilizate
- Sunt foarte rezistente la rupere i la n realizarea sau repararea imediat a prote-
ncovoiere; zelor parial mobile, precum i rinile in-
- Sunt suficient de fluide, dar mai puin jectabile (Bratu, 1994).
fluide ca aliajele nobile, avnd contracia mai
ridicat de 1,8-2,2%; Rinile acrilice convenionale
- Prelucrarea este mai dificil, dar luciul Se prezint n sistem bicomponent -
se pstreaz o perioad mai lung de timp; lichid i pulbere, ambalate separat.
- n turnturi subiri sunt mai elastice la Lichidul este reprezentat de monomer,
dimensiuni egale cu o structur din aliaje no- materializat prin metacrilatul de metil poli-
bile; merizabil. Componenta lichidian a polime-
- Au greutate specific mai mic, un tilmetacrilatului este un lichid clar la tempe-
schelet avnd 20g. i necesitnd pentru turna- ratura camerei, volatil, cu miros puternic
re aproximativ 40g; aromat; este inflamabil, bactericid, solubi-
- Au pre de cost mult mai redus, ceea l n solveni organici; temperatura de fier-
ce constituie un avantaj considerabil n favoa- bere este 1030C; se caracterizeaz prin ten-
rea aliajelor de Crom-Cobalt. dina spontan de polimerizare sub aciunea
cldurii i luminii. Se pstreaz prin aduga-
2) Biomateriale acrilice: rea unui inhibitor de polimerizare (hidrochi-
Materialele polimerice domin de mai non i pirogalol). La 650 reacia de polime-
multe decenii tehnologia protetic, fiind uti- rizare se declaneaz n toat masa materia-
lizate n realizarea n totalitate a protezelor lului; prin polimerizare, monomerul sufer o
mobile sau ca parte component n structura contracie foarte puternic, eliminarea aces-
acestora. tui neajuns realizndu-se prin amestecul cu
Polimetacrilatul de metil a fost intro- pulberea de polimetacrilat de metil.
dus n 1937; chimic este stabil, dar are afini- Pulberea este reprezentat de polime-
tate pentru ap (0,3 - 0,4% la 24 ore); meca- tacrilatul de metil, element stabil din punct
nic, are proprieti satisfctoare, duritate de vedere chimic: proprietile mecanice ale
KNOOP 18-20, rezisten la traciune de 60 polimetilmetacrilatului sunt corespunztoare
N, iar modulul de elasticitate 2, 4, avnd o din punct de vedere al duritii, rezistenei la
rezisten sczut la abraziune. traciune; un inconvenient ce caracterizeaz
Rinile acrilice pot fi clasificate astfel: aceast component este reprezentat de re-
- Polimetacrilatul de metil termo- zistena sczut la abraziune; n ce privete
polimerizabil, ce cuprinde 2 categorii de proprietile optice, putem constata c sunt
rini: remarcabile datorit indicelui de refracie
- convenionale - comport 2 as- apropiat de cel al smalului. Posibilitile de
pecte, putnd fi nearjate (fr colorare ofer o gam larg de combinri,
umplutur), cealalt variant fi- conferindu-i restaurrii protetice un aspect
ind reprezentat de rinile ar- ct mai natural. n acest scop n pulbere se
mate cu polifibre sau carbon. mai pot aduga fibre minuscule colorate din
- high impact. naylon sau acrilat, care simuleaz reeaua de


174

Tratat de protetic. Clinica i terapia edentaiei parial ntinse

capilare din mucoas, mimnd vasculariza- Acest material se aseamn foarte bine cu
ia, aspect ce are un important impact asupra produsele utilizate n confecionarea lentile-
esteticii finale (Craig, 2001). lor de contact (Romnu, 2000).
Monomerul se copolimerizeaz cu
Rinile acrilice clasice sisteme metilmetacrilatul n scopul obinerii unui
monocomponente material optim n ce privete parametrii bi-
Este cunoscut faptul c cea mai mare omecanici pentru realizarea bazelor proteze-
parte a produselor se prezint n sistem lor.
bicomponent pulbere-lichid. O serie de fir-
me productoare au lansat pastele de Rinile acrilice high-impact
polimetilmetacrilat, care au n general ace- Acest tip de rini a fost elaborat cu
leai componente cu sistemele alctuite din scopul obinerii unui material cu indici de
pulbere i lichid. rezisten foarte buni, cu posibiliti reduse
Pastele de polimetilmetacrilat se ca- de abraziune, elemente ce conduc la o inte-
racterizeaz printr-o durat scurt de con- grare i meninere optim a pieselor proteti-
servare a produsului. Durata de via a pas- ce la nivelul sistemului stomatognat.
tei, ce se poate ncadra ntr-un interval de 2 Rezistena crescut la impact a fost
ani, este n strns corelare cu temperatura obinut prin nglobarea unei faze de cau-
de pstrare i cantitatea de inhibitor pe care ciuc n perle n cursul obinerii acestora. n
o deine compoziia materialului. Produsele stomatologia actual se utilizeaz perle cu
sub form de paste se depoziteaz n conge- distribuie uniform de incluziuni de cau-
latoare; n ziua n care sunt folosite se men- ciuc precum i perle n care numai nucleul
in n frigidere (Romnu, 2000). este constituit din cauciuc, nveliul extern
Un mare avantaj pe care-l prezint fiind format din paste de polimetil metacri-
polimetilmetacrilatul sub form de past l lat (Frederick, 2001).
constituie faptul c pulberea i lichidul sunt Alturi de rezistena crescut la im-
predozate industrial, aspect ce confer o pact este notabil scderea riscului de fisu-
nalt precizie elementelor componente, rare sau fracturare, factori ce asigur longe-
conducnd la o omogenizare foarte bun, vitatea protezelor total amovibile. Cauciucu-
avnd ca finalitate obinerea unui produs de rile utilizate n compoziia rinilor acrilice
polimerizare caracterizat de certe caliti high-impact sunt reprezentate de cauciucuri-
superioare. le butadien-stirenice solubile n metil meta-
crilat.
Polimetacrilaii hidrofili
Acest tip de produse, cunoscute i sub Rinile acrilice injectabile
denumirea de poliHEMA, sunt utilizai ca Aceast categorie de materiale prezin-
materiale pentru baza protezelor, gsindu-i t avantajul unui grad nalt de densitate.
o larg utilizare i n sfera manoperei de Balana avantaj-dezavantaj n ce privete
cptuire cu materiale moi. utilizarea acestor materiale n practica cu-
Polimerul absoarbe apa n proporie rent este destabilizat de investiia iniial
de 20% n procente de greutate, ceea ce mare pe care o presupune folosirea acestora,
conduce la o consisten moale a acestuia. asociat cu o rezisten mic la fracturare,


175

Mijloace protetice clasice i moderne n edentaia parial ntins

neeludnd nici dificultile legate de adezi- redus pe care-l regsim atunci cnd utilizm
unea la dinii artificiali. materialul Pala X Press, acesta fiind dup 6
Acrilatul injectabil se prezint sub zile de 0,8%, comparativ cu Ivocap Plus
form de granule cu greutate molecular unde atinge valoarea de 2% dup 7 zile.
mic. Din punct de vedere chimic acrilatele Baza pieselor protetice amovibile rea-
injectabile sunt polimetilacrilai cu polime- lizate din rini acrilice injectabile se carac-
rizare liniar, n care procentul de monomer terizeaz prin omogenitate, fapt ce asigur o
rezidual este minim, conferind noi valene compatibilitate tisular optim, avnd ca
biocompatibilitii. rezultat minimalizarea mucoasei la care
Din categoria acestor materiale este contribuie n mod pregnant i coninutul
necesar s remarcm superioritatea materia- redus n monomer rezidual.
lelor injectabile produse de firmele Ivoclair Firma Detrey-Dentsply a propus un
i Kulzer, intitulate Ivocap Plus i Pala X nou sistem de injectare ce utilizeaz o rin
Press, asociate sistemelor de injectare speci- poliuretanic monocomponent, microbase.
fice: sistemul S.R.Ivocap i sistemul Palajet Tehnologia Microbase propune un bi-
(Romnu, 2000) fig. 6.39. omaterial microcompozit cu matrice organi-
c pe baz de poliuretan, biomaterial ce va
fi termopolimerizat n cuptor special cu mi-
crounde timp de 20 min., la presiune de 5,5
bari. Elementul cheie al acestui sistem l
reprezint indubitabil acest biomaterial in-
jectabil n stare plastic ce se ntrete rapid
sub influena energiei electromagnetice.
Polimerizarea cu microunde este net superi-
oar celorlalte tipuri de polimerizri asigu-
rnd o ntrire total i uniform a materia-
lului.
Fig. 6.39. Sistemul Ivocap Plus (Firma
Mecanismul de aciune al microunde-
Ivoclair) i Sistemul Palajet (Firma Kelzer) lor se bazeaz pe creterea energiei interne a
pastei polimerice prin creterea agitaiei
Aceste materiale conduc la o excelen- moleculare i nclzirea consecutiv a mate-
t adaptare a protezei parial mobile sau tip rialului. Trebuie menionat faptul c aceast
overdenture la nivelul liniei Ah, zon de cldur este utilizat de rin pentru de-
nchidere marginal deosebit de important. clanarea propriei reacii de polimerizare,
Este de remarcat faptul c nlarea ocluziei, confruntndu-ne de fapt cu o termopolimeri-
frecvent n tehnologiile clasice, este aproa- zare.
pe absent. n urma unui studiu comparativ reali-
Dintre cele dou sisteme de injectare zat de Ballesteros J.C. i colab. (1999) ntre
produse de firmele Ivoclar i Kulzer, balana 3 tehnici de polimerizare: poli-merizarea cu
performanelor se nclin spre sistemul pro- microunde (tehnica KIMURA), termopoli-
pus de firma Kulzer. n acest sens pledeaz merizarea clasic i polimerizarea dup pre-
coninutul n monomer rezidual mult mai alabila injectare a materialului acrilic s-au


176

Tratat de protetic. Clinica i terapia edentaiei parial ntinse

constatat cele mai nefavorabile rezultate Rini acrilice rapid termopolime-


privind interfaa dini artificiali - rin, rizabile
ntinderea i profunzimea maxim a hiatusu- Aceste materiale au fost elaborate n
rilor la interfaa dinte -rin precum i pre- scopul reducerii timpului necesar polimeri-
zena polilor la suprafaa rinii n cazul zrii bazelor protezelor totale. Din punct de
polimerizrii cu microunde. vedere chimic aceste rini aparin clasei de
Rezultatele nefavorabile nu s-au datorat acrilai hibrizi. Polimerizarea se realizeaz
tipului de polimerizare propriu-zis ci presiu- prin introducerea chiuvetei n ap clocotind
nii insuficiente, nefavorabile adeziunii rinii timp de 20 min.
la dinte. Prezena porozitilor remarcate n Sistemul de iniiere este reprezentat de
cazul polimerizrii la microunde ct i n teh- o variant hibrid ntre cea utilizat la ri-
nica clasic de termobaropolimerizare se ex- nile acrilice autopolimerizabile i cele
plic prin inserarea manual a rinii n tipar, termopolimerizabile convenionale, condu-
ceea ce atrage ncorporarea unor bule de aer. cnd la o polimerizare rapid fr apariia
Se contureaz concluzia c asocierea porozitilor, deziderat deosebit de impor-
dintre tehnica de injectare a pastei polime- tant cu impact n ce privete rezistena i
rice i polimerizarea cu microunde este be- estetica protezei totale (Craig, 2001).
nefic.
Copolimerii vinil-acrilici
Rini acrilice de tip fluid Aceste materiale sunt termo-polimeri-
Aceast categorie de rini are avanta- zabile, putnd fi utilizate att prin tehnica
jul c piesa protetic poate fi eliberat din clasic ct i prin injectare. Sunt livrate n
tiparul flexibil de hidrocoloid ntr-un timp sisteme bicomponente compuse din pulbere i
foarte scurt, cu un efort minim, finisrile lichid. Pulberea este reprezentat de un copo-
ulterioare ale protezei fiind reduse. limer obinut din clorur i acetat de vinil, n
Dezavantajele majore ale acestei teh- timp ce lichidul este metilmetacrilatul.
nici sunt reprezentate de coninutul ridicat Ulterior saturrii pulberii cu lichid se
de monomer rezidual, ceea ce atrage reacii obine o past omogen ce se introduce n
inflamatorii la nivelul mucoasei de sprijin; tipar. Regimul de polimerizare este identic
este necesar s remarcm proprietile me- cu cel aplicat n vederea obinerii polimetil
canice mai slabe, neputnd exclude o distor- metacrilatului.
siune posibil a protezei total amovibile Dup finalizarea procesului de poli-
datorat flexibilitii tiparului. merizare se obine o structur corespunz-
n scopul anulrii dezavantajelor pre- toare din punct de vedere biomecanic, resta-
zente n metoda expus anterior s-a realizat bilind n egal msur i funcia fizionomi-
o perfecionare a tehnicii, materializat prin c, compunndu-se din polimetilmetacrilat,
utilizarea unei rini acrilice de tip fluid compoziia majoritar revenindu-le copoli-
termopolimerizabil ntr-un tipar de merilor vinilacrilici (Bratu, 1994).
hidrocoloid sub influena dual a vidului
rspunztor de adaptarea bazei protezei la Rini fotopolimerizabile pentru realiza-
tipar, i a presiunii ce diminu efectul con- rea protezelor parial mobile
traciei de polimerizare (Romnu, 2003). Fotopolimerizarea a cuprins conside-


177

Mijloace protetice clasice i moderne n edentaia parial ntins

rabil att teritoriul cabinetului stomatologic rezistena la impact a suprafeelor din rina
ct i cel al laboratorului de tehnic dentar. acrilic, n timp ce folosirea polimetilmeta-
Rinile diacrilice compozite foto-polimeri- crilatelor de glazurare confer o rezisten
zabile i gsesc utilizarea n ultimii ani n sporit la zgrieturi, reducnd considerabil
elaborarea bazelor protezelor totale. Din colonizarea bacteriilor i formarea plcii
punct de vedere chimic matricea organic dentare la nivelul suprafeelor protezelor
este un uretan dimetacrilat arjat cu silice (Delacrix, 1991).
pirolitic, perle din acrilat i monomeri de Ultimele 2 aspecte sunt n deplin
rini acrilice cu mas molecular mare. concordan cu duritatea i porozitatea redu-
Fotoiniiatorul, reprezentat n cazul acestor s a suprafeelor protezelor parial mobile.
tipuri de rini de camforchinon, este activat n plus, aceste rini protejeaz suprafaa
de sursele de lumin care au aceeai lungime mpotriva soluiilor dezinfectante ce afec-
de und i intensitate cu sursele de lumin teaz materialul din rina acrilic.
utilizate n cabinetul stomatologic. Polimeri- Prin urmare reducerea rugozitii su-
zarea final se realizeaz cu ajutorul unei prafeelor materialelor prin aplicarea unui
surse de lumin special foarte puternic. strat de suprafa asociat cu augmentarea
Rinile colorate, precum i cele utili- duritii are ca rezultat creterea rezistenei
zate n rebazri, se gsesc livrate sub form la uzur.
monocomponent n ambalaje ermetice pro- Spre deosebire de reducerea rezistenei
tejate de lumin. de suprafa n cazul rinilor compozite ce
Referitor la rezistena straturilor su- sunt acoperite cu un agent de sigilare pene-
perficiale ale bazelor pieselor protetice tota- trant, aplicarea rinilor de glazurare duce
le realizate din rin acrilic este necesar s la o cretere semnificativ a rezistenei de
ne referim la fotopolimerizarea acestora i suprafa. n conformitate cu studiile efectua-
la efectul asupra structurii finale i al rezis- te n acest sens s-a constatat c n timpul
tenei n timp. Utilizarea acestor materiale, desfurrii funciilor sistemului stomatognat
cunoscute sub denumirea de polimetilmeta- se vor observa mai puine zgrieturi i un
crilate de glazurare, se deruleaz de peste grad de uzur redus dup mese i igienizare.
10 ani. Folosirea acestora n laboratoarele
de tehnic dentar transform fenomenul de Structura mijloacelor protetice
finisare ntr-o sarcin relativ uoar. adjuncte pariale
Procedeul de finisare asigurat de utili-
zarea acestor materiale conduce la creterea
durabilitii aparatelor gnato-protetice totale
precum i la creterea confortului pacientu-
lui. Ceea ce afecteaz o protez dentar este
uzura acesteia n timpul utilizrii sau curi-
rii. ntruct uzura se datoreaz contactului
cu materialele abrazive, duritatea suprafee-
lor externe ale protezelor totale este o pro-
prietate fizic intrinsec important. Meto-
dele de finisare convenionale afecteaz Fig. 6.40.


178

Tratat de protetic. Clinica i terapia edentaiei parial ntinse

1. Conectorii principali i secundari bil, dar are dezavantajul grosimii crescute ce


Conectorul principal: modific esenial relieful bolii palatine;
- Realizeaz unirea eilor protetice i - Are limea de 6-7 mm i o grosime
transmiterea forelor de solicitare de 3 mm;
ocluzal de la o ea la alta i de la ea la - Este poziionat la distan de mucoas
elementele de meninere i stabilizare; n funcie de rezilien i de unele zone cum ar
- Pentru a atinge aceste deziderate este fi: parodoniul marginal, torus, papila
obligatoriu ca acest arc de conexiune s bunoid, etc.
fie rigid i plasat ct mai simetric; - Pe seciune are form ovalar, rotund
- Pentru a se asigura profilaxia parodon- sau semiovalar cu suprafaa plan spre mu-
tal a dinilor restani se va plasa la dis- coas. Cea mai utilizat este bara semi-
tan suficient a parodoniului margi- ovalar deoarece prin form i grosime asigu-
nal; r confortul i rezistena.
- Va avea un volum redus i o grosime Barele palatine pot fi transversale i
minim pentru a nu modifica volumul sagitale.
cavitaii bucale i pentru a nu jena func-
ionalitatea limbii. Bara transversal (fig. 6.41):
- Poate fi situat anterior, mediu sau
Conectorii principali metalici posterior n raport cu molarul de 6 ani; bara
se pot prezenta sub form de bar sau plcu- mijlocie este situat la nivelul molarului 1.
e putnd fi utilizai att la nivelul maxilaru- - Bara posterioar transversal se pozi-
lui conectori metalici palatinali - ct i la ioneaz posterior de molarul 1 - de aceea este
nivelul mandibulei conectori principali mai puin perceput de limb.
metalici mandibulari. Conectorii principali
- Nu se va aplica la limita de reflexie a
metalici se realizeaz din aliaje metalice cu
vlului palatin, pentru a nu produce jen n
duritate i rezistena mare, cum ar fi aliajele
fonaie i deglutiie.
stelite de crom cobalt, aliaje nobile din aur
- Poate prezenta curburi pentru ocolirea
platinat, sau aliaje inoxidabile de crom- ni-
torusului palatin, iar la unirea cu elementele
chel sau fier - crom - nichel. Aliajele nobile,
pe care le conecteaz se lete n evantai pen-
datorit greutii lor specifice mari i preu-
tru ca unghiul de unire s fie rotunjit, evitnd
lui ridicat, nu mai sunt utilizate astzi.
astfel disconfortul i retenia, asigurnd n
Stelitele s-au impus n faa celorlalte aliaje
prin calitile lor mecanice i biologice. acelai timp rezistena.
- Extremitile ei se continu n a cu
Conectorul principal metalic sub elementele de conexiune secundar sau cu
form de bar are urmtoarele caracteris- mijloacele de meninere i stabilizare.
tici: Bara anterioar palatin transversal urm-
- Conexiunea sub form de bar este cel rete curbura arcadei. Fiind situat n zona
mai vechi sistem utilizat; de frecare, adeseori jeneaz fonaia i deglu-
- Restrnge designul protezei scheletate tiia - de aceea se confecioneaz mai ngus-
la o suprafa redus, ceea ce o face conforta- t i mai subire.


179

Mijloace protetice clasice i moderne n edentaia parial ntins

Fig. 6.41. Conectorii principali metalici sub form de bar transversal


- posterioar, mijlocie, anterioar

Barele palatine sagitale Combinaia a doua bare sagitale i una


Orientate paramedian sunt cele mai transversal situat anterior d natere co-
nebiologice. nectorului metalic palatin n forma de U
Urmeaz curbura arcadei la 10 mm deschis posterior iar din combinarea a doua
distan de parodoniul marginal. Sunt ele- bare sagitale i una transversal dispus
mente de conexiune a unor ei sau elemente posterior se formeaz conectorul palatin
de meninere i stabilizare situate pe aceeai metalic n forma de U deschis anterior.
hemiarcad. Combinaia dintre dou bare sagitale
Regula simetriei impune plasarea unei i dou bare transversale formeaz conecto-
bare identice pe partea opus. Din combinaia rul inelar (fig. 6.42), rigid i rezistent, dar
barelor transversale cu cele sagitale rezult inconfortabil prin suprafaa mare palatin pe
conectori principali metalici de forme variate. care o ocup.

Fig. 6.42. Conectorul inelar


180

Tratat de protetic. Clinica i terapia edentaiei parial ntinse

Barele mandibulare pot fi plasate lin- al crestei alveolare este n funcie de orienta-
gual, vestibular sau dentar, au form semi- rea acestuia (fig. 6.44). Cnd versantul lin-
lunar deschis posterior, iar pe seciune pot gual este vertical bara se va plasa la 0,5 mm
fi: ovalar, rotund, semieliptice, bifilare, de acesta, iar n cazul cnd este oblic bara va
sau semipar. fi distanat de versant la 1 - 1,5 mm. Atunci
Bara lingual se plaseaz ntre limb, cnd versantul este retentiv distana dintre
dini i parodoniu, planeul bucal i versan- bara i retentivitate trebuie s fie de 0,5 mm.
tul oral al crestei alveolare, ct mai profund Bara lingual se continu cu eile protetice i
dar fr s interfereze cu planeul bucal. susine conectorii secundari.
Conectorul principal bar lingual;
poate fi nsoit de croet continuu cu rol
antibasculant, de distribuie a forelor
ocluzale i de contenie (fig. 6.45).
Atunci cnd arcada dentoalveolar
are o nclinare lingual prea mare i bara
lingual nu poate fi aplicat se indic bara
mandibular vestibular, situat n anul
vestibular frontal n aceleai condiii ca i
bara lingual.
Dac versantul vestibular al crestei es-
Fig. 6.43. Spaiul necesar barei linguale te redus ca nlime bara vestibular nu se
Distana de la parodoniul marginal la poate aplica. n cazul n care ambii versani
bar va fi de cel puin 3 mm, aceeai distan- ai crestei alveolare sunt de nlime redus
a va trebui respectat i ntre bare i plan- se indic aplicarea conectorului principal
eul bucal. Limea barei va fi de 4-5 mm dentar bara dentar care poate fi situat fie
iar grosimea de 2 mm (fig. 6.43). vestibular caz n care este inestetic, fie
n concluzie aplicarea barei linguale lingual, supracingular sau supraecuatorial.
este n funcie de nlime i nclinarea ver- Se aseamn cu croetul continuu, avnd
santului lingual al crestei alveolare; nli- lime de 3-4 mm i grosime de 2 mm. Bara
mea versantului lingual al crestei alveolare dentar nu trebuie confundat cu croetul
trebuind s depeasc 9-10 mm. continuu deoarece dimensiunile i funciile
Distanarea barei de versantul lingual lor difer.

Fig. 6.44. Plasarea barei linguale n funcie de morfologia versantului oral al crestei alveolare
versant vertical, oblic, respectiv retentiv


181

Mijloace protetice clasice i moderne n edentaia parial ntins

Fig. 6.45.

Conectorul principal metalic sub Plcua mucozal palatin se poate re-


form de plcu poate fi situat maxilar sau aliza n mai multe variante, medicul fiind
mandibular. rspunztor de stabilirea elementelor struc-
Conectorul maxilar sub form de pl- turale ale protezei adjuncte scheletizate.
cu poate avea contact mucozal sau dento Concepia american urmrete pla-
sarea conectorului principal plcu palatin
mucozal, n timp ce conectorul principal
n limitele edentaiei stabilite de dinii limi-
mandibular sub forma de plcu are raport
trofi spaiului edentat (fig. 6.46). Nu ine
numai dento mucozal.
cont de principiul profilactic, trecnd peste
Conectorii principali sub form de torus i parodoniu marginal, i este n ace-
plcu sunt benzi metalice cu lime mai lai timp destul de incomod.
mare de 10 mm i o grosime cuprins ntre Acest tip de conector poate fi utilizat
0,3 - 0,5 mm. Cu ct limea conectorului n edentaia subtotal, acoperind n ntregi-
plcu este mai mare, cu att mai mult se me bolta palatin i n edentaia total cu
poate reduce grosimea ei. indicaie la bolnavii epileptici.

Fig. 6.46. Conectorul american (imagine clinic dup McCracken)


182

Tratat de protetic. Clinica i terapia edentaiei parial ntinse

Varianta francez utilizeaz suprafa- la sprijinul mucoosos (muchia crestei


a mucozal cu discernmnt, realiznd co- edentate i bolta palatin).
nectorul mucozal plcu palatin decoleta- Se traseaz linia median sagital,
t, metod introdus de Housset n 1933 i dou linii de simetrie ce pornesc din punctul
continuat de Battarec i Soyer n 1950. interincisiv spre extremitile distale ale
Etapele realizrii conectorului prin- arcadei i apoi dou axe ce pornesc n
cipal n acord cu principiile colii Ieene diagonal de la nivelul dinilor limitrofi
(V. Burlui i Maria Chiru) vor fi: (fig. 6.47). i a cror intersecie va defini zona de
Marcarea indicilor clinico-biologici maxim stabilitate a conectorului princi-
pozitivi i negativi pe modelul funcional cu pal (centrul C).
creion rou - zonele ce trebuiesc ocolite de Se traseaz dou linii la 5 mm ante-
ctre plcua mucozal (parodoniu margi- rior i posterior de centrul C pe linia medio-
nal, rugile palatine, zonele Schroder, papila sagital cu direcia transversal pna la in-
bunoid) iar cu verde - zonele ce contribuie tersecia cu axele de simetrie.

Fig. 6.47. Etapele de realizare a conectorului conceput n cadrul colii Ieene


183

Mijloace protetice clasice i moderne n edentaia parial ntins

Se stabilete apoi tangenta unghiu- dou rugi palatine sau pe versantul ascen-
lui palatinal proximo edental al fiecrui din- dent al rugii, niciodat pe vrful ei. Conec-
te limitrof, iar din punctul tangent la unghi torul trebuie s fie simetric, iar n zonele
se ridic o perpendicular de 5 mm. Schroder plcua nu trebuie s ia sprijin.
Se continu n linia curb ocolind Acest tip de conector d posibilitatea ca din
parodoniul marginal la 5-8 mm i mergnd poriunea aripioarelor de stabilizare, prin
paralel cu el pn la unghiul proximal opus prelungiri, s se realizeze o nchidere inelar
edentaiei dup care linia se unete cu liniile a conectorului sau s se trimit degete
transversale de la nivelul bolii palatine. Cummer sprijinite pe dinii anteriori. Tot
Prin linii curbe se vor realiza astfel din aripioar exist posibilitatea de a se rea-
aripioare de stabilizare. liza prelungiri anterioare pentru edentaiile
Designul conectorului mucozal de- frontale.
coletat este variat n funcie de forma O variant de conector metalic este
edentaiei. Marginile conectorului se reali- miniconectorul palatin utilizat n edentaia
zeaz rotunjite i uor ngroate pentru a unilateral, denumit i conector unilateral,
mri rezistena i a evita leziunile de decu- varianta scheletizat a protezei de retenie
bit. La nivelul rugilor palatine plcua Kemmeny (fig. 6.48). Utilizarea sa nu este
mucozal palatin, prin aripioarele de stabi- avantajoas, putndu-se rota foarte uor
lizare, se va termina n depresiunea dintre datorit echilibrului su precar.

Fig. 6.48.

Plcua dento-mucozal maxilar se aciune secant asupra mucoasei. La nivelul


sprijin cu o margine pe dinii restani i cu rugilor va fi situat n depresiunea dintre
cealalt pe mucoas (fig. 6.49). Are de regu- dou rugi sau pe versantul ascendent al rugii
l aspect de U deschis posterior, palatine pentru a fi disimulat.
sprijinindu-se dentar pe marginea cingular Plcua dento-mucozal lingual se
sau pe un prag supracingular avnd i rol de aplic n situaia n care dinii restani pre-
croet continuu, trece apoi n punte peste zint un grad de parodontopatie marginal
parodoniul marginal i ia contact n supra- cronic iar versantul oral al crestei alveolare
fa cu mucoasa palatin. Poriunea oral va are nlime redus (fig. 6.50). Se sprijin pe
fi modelat cu replica anatomic, iar margi- un prag plasat supracingular, iar decoleta-
nea liber este ngroat pentru a nu avea rea, dac este posibil, se realizeaz n ace-


184

Tratat de protetic. Clinica i terapia edentaiei parial ntinse

eai manier ca la maxilar. Faa dento tomic. Exist i la mandibul un mini-


alveolar nu se lustruiete, n timp ce faa conector metalic unilateral care prezint
oral lustruit va fi modelat ca replic ana- aceleai inconveniente ca i la maxilar.

Fig. 6.49. Plcu palatinal cu sprijin dento-mucozal

Fig. 6.50. Plcu lingual cu sprijin dento-mucozal

Conectorii secundari Conectorii secundari rigizi, frec-


Conectorii secundari sunt elemente ri- vent utilizai (fig. 6.51), pot fi situai
gide ale protezelor pariale scheletizate ce se proximal, legnd aua de elementele de
realizeaz prin turnare odat cu celelalte meninere i stabilizare, sau interdentar,
elemente metalice ale protezei. Au rolul de fcnd legtura dintre conectorul principal
a uni fie eile protetice la elementele de i elementele de meninere, sprijin i stabili-
meninere i stabilizare, fie pe acestea din zare. Plasarea lor interdentar se face astfel
nct s nu interfereze zonele de retenie i
urm la conectorul principal.
vor avea o form triunghiular pe seciune,
Conectorii secundari elastici au
poriunea mai ngust fiind plasat n spaiul
form de S i unesc eile segmentate cu
interdentar. Adeseori, n vederea anulrii
conectorul principal n sistemul Rigolet. retentivitii dentare se cere pregtirea prin
Conexiunea elastic se poate aplica i lin- lefuire a dinilor ntre care se plaseaz. Vor
gual ntre un croet i conectorul principal fi distanai de parodoniul marginal, iar
lingual sub form de bar (stress brackers). unirea cu conectorul principal, ca i cea cu


185

Mijloace protetice clasice i moderne n edentaia parial ntins

elementele de meninere i stabilizare va fi rotunjite pentru a se asigura confortul i


uor ngroat i terminat prin unghiuri rezistena.

Fig. 6.51. Tipuri de conectori secundari rigizi

Conectorii secundari ai braelor elasti- traseaz linia celui mai mare contur coronar,
ce ale croetelor turnate sunt bare metalice denumit linia ecuatorului protetic sau linia
de diferite forme i lungimi ce susin braele ghid.
active ale croetelor. Determinarea axei de inserie este di-
ficil datorit abaterii de la paralelism a
2. Elementele de meninere, dinilor restani prin poziia lor natural, ct
sprijin i stabilizare i prin malpoziii secundare consecutive
Protezele scheletizate beneficiaz n edentaiei pariale sau diverselor anomalii
slab msur de unele dintre forele ce men- dento-maxilare.
in aparatele protetice adjuncte totale McCracken definete axa de inserie
(succiune, adeziune), n schimb, posed di- ca fiind direcia de micare a unei proteze
verse mijloace mecanice ce le ancoreaz de mobile de la contactul iniial al prilor ei
dinii restani. rigide cu dinii de sprijin spre poziia de
Elementele de meninere, sprijin i repaus terminal, cu stabilirea sprijinelor
stabilizare sunt pri componente ale prote- ocluzale i a contactului dintre baza protezei
zelor adjuncte pariale ce asigur contactul parial mobile i esuturile cmpului prote-
permanent al piesei protetice cu cmpul tic.
protetic att n poziie static, ct i n tim- De-a lungul anilor s-au cristalizat mai
pul funcionrii sistemului stomatognat. multe concepii privitoare la alegerea axei
de inserie a protezelor adjuncte pariale.
Axa de inserie coala francez, prin Dubecq i
Pentru realizarea mijloacelor de spri- Lagerodie, susine ideea c axa de inserie
jin i retenie, specifice protezelor parial trebuie s fie totdeauna vertical n timp ce
mobile, este necesar s depistm zonele de planul ocluzal al modelului se orienteaz cu
retenie i zonele de sprijin. Detectarea se o nclinare antero-posterioar de 30o fa de
face pe modelul de studiu i apoi se transfe- orizontal.
r pe modelul de lucru, avnd ca scop stabi- Ackermann consider axa de inserie
lirea unei axe de inserie n raport cu care se a protezei ca fiind bisectoarea unghiului
format de axele dinilor limitrofi edentaiei


186

Tratat de protetic. Clinica i terapia edentaiei parial ntinse

care vor primi elemente de sprijin i reten-


ie. Pentru determinarea ei se traseaz pe
soclul modelului i apoi se prelungesc i se
preiau pe un cartona axele celor doi dini
limitrofi. Bisectoarea unghiului format prin
intersecia celor dou axe, va fi axa de inser-
ie a protezei.
n cazul folosirii mai multor dini, se
determin mai nti bisectoarea unghiului
format de axele a doi dintre ei, apoi se afl
bisectoarea unghiului dintre aceasta i cel
de-al treilea dinte i aa mai departe, n
funcie de numrul dinilor ce limiteaz
edentaia i care vor susine croetele.
Ultima bisectoare se consider a fi axa
de inserie a protezei parial mobile. Aceste
Fig. 6.52.
concepii stabilesc un raport de strict de-
penden a conceperii aparatului protetic
ELEMENTELE COMPONENTE
fa de o ax de inserie determinat pe baza
ALE PARALELOGRAFULUI sunt:
unor norme rigide.
1. Tija de analiza (reperaj): Are rol
Concepia american consider c
n determinarea retentivitilor dentare i
axa de inserie a protezei poate fi aleas n
paralelismul suprafeelor de ghidaj (fig.
funcie de zonele de retenie ale modelului 6.53).
i de posibilitile de realizare practic a
aparatului protetic. n acest fel modelul poa-
te fi nclinat n orice direcie care s favori-
zeze raportul retenie-sprijin n conformitate
cu imaginaia i priceperea specialistului, n
timp ce tija nscriitoare a paralelografului
rmne vertical. Astfel, se las o libertate
total n alegerea axei de inserie a protezei,
grupnd totui infinitatea de posibiliti n:
calea anterioar, posterioar, lateral Fig. 6.53.
dreapta stnga i orizontal.
2. Mina de grafit: Este deplasat n
jurul dintelui stlp, precum i de-a lungul
Paralelograful crestei alveolare pentru a identifica i marca
Paralelograful a fost introdus prima linia ecuatorului protetic. La nivelul dinte-
dat n laboratorul de tehnic dentar n anul lui, va trebui s aib vrful la nivelul margi-
1918, fiind folosit la realizarea design-ului nii gingivale, permind trasarea liniei ghid
protezei pariale scheletate (fig. 6.52). (fig. 6.54a, b).


187

Mijloace protetice clasice i moderne n edentaia parial ntins

3. Rzuele (fig. 6.56, 6.57a, b): Acest


accesoriu este utilizat cnd se dorete s se
ndeprteze retentivitile nedorite de pe mo-
delul de studiu. Se adug cear n zonele
retentive nedorite i apoi se ndeprteaz
excesul cu ajutorul rzuei, obinnd astfel
suprafee paralele, i deci axa de inserie.

Fig. 6.54a. Poziionarea corect


a minei de grafit

Fig. 6.56.
Rzuele pot fi de asemeni utilizate la
prepararea suprafeelor de ghidaj, prin nde-
Fig. 6.54b. Poziionarea incorect a minei de prtarea cerii de la nivelul machetelor dini-
grafit - utilizat astfel va determina erori n lor stlpi (fig. 6.58).
amplasarea elementelor protezei

2. Retentiometrul (fig. 6.55): permi-


te msurarea retentivitilor dentare i stabi-
lirea locului de amplasare a poriunii termi-
nale, flexibile, a braului retentiv al croetu-
lui. Acest punct va fi notat la locul unde
marginea discului retentiometrului atinge
dintele stlp, avnd grija ca, n acelai timp,
tija retentiometrului s ating dintele la ni-
velul ecuatorului protetic. Prezint urmtoa- Fig. 6.57a. Proteza parial nu poate fi inserat
rele mrimi: 0.25 mm; 0.50 mm; 0.75 mm. n cavitatea oral datorit nendeprtrii
retentivitii

Fig. 6.57b. Elementele protezei nu interfer cu


Fig. 6.55. axa de inserie


188

Tratat de protetic. Clinica i terapia edentaiei parial ntinse

Sub aciunea forelor, proteza are ten-


dina de a se desprinde de pe cmpul prote-
tic. Axul de inserie trebuie ales astfel nct
design-ul protezei s asigure un unghi drept
ntre planul de ocluzie i acesta.
Modelul este poziionat pe msua
paralelografului astfel nct planul de oclu-
Fig. 6.58.
zie s fie orizontal.

Timpii analizei modelului de studiu


la paralelograf vor fi:
1. Stabilirea celei mai acceptabile axe
de inserie i dezinserie a protezei;
2. Trasarea ecuatorului protetic ;
3. Stabilirea locului n care se plasea-
z vrful poriunii flexibile a braului reten-
tiv al croetului;
4. Fixarea poziiei modelului fa de
paralelograf (tripodarea).
Fig. 6.60. Analiza feei proximale a dintelui
Stabilirea suprafeelor de ghidaj: mezial edentaiei
(fig. 6.59):

Fig. 6.61. Analiza feei proximale a dintelui


distal edentaiei

Zonele retentive dentare necesare


amplasrii poriunii terminale a braului
retentiv al croetelor:
Modelul este poziionat cu planul
ocluzal orizontal. Se determin zonele re-
tentive corespunztoare axei de inserie
apreciind mrimea unghiului de convergen-
ecuatorial (fig. 6.62).
Fig. 6.59.


189

Mijloace protetice clasice i moderne n edentaia parial ntins

Zonele de interferen
n cazul existenei unei interferene
osoase vestibulare maxilare inseria eii la
acest nivel, n cazul unei axe de inserie
perpendicular pe planul de ocluzie, ar de-
termina plasarea acesteia la distan de
cmpul protetic, cu repercusiuni negative
asupra stabilitii protezei (fig. 6.65).
Fig. 6.62.
Cnd modelul maxilar prezint
edentaie frontal, proteza parial cu axul
de inserie vertical va fi inestetic datorit
spaiului dintre ea i dinii stlpi (fig. 6.63).

Fig. 6.65. (dup Davenport, 2001)


Modificarea axei de inserie va fi pa-
ralel cu suprafaa vestibular a crestei (fig.
6.66).
Fig. 6.63.
Aspectul protezei va fi mbuntit
dac axul de inserie este ghidat de edentaia
terminal (fig. 6.64).

Fig. 6.66. (dup Davenport, 2001)


Pentru a obine retenia protezei pe
cmpul protetic retentivitile dentare trebu-
Fig. 6.64. ie s fie relativ orizontale (fig. 6.67a, b, c).

Fig. 6.67a. Lipsa retentivitilor dinilor stlpi cnd modelul este orizontal; b. crearea de retentiviti
(relative) prin nclinarea modelului; c. braele croetelor plasate sub aceste retentiviti false nu se
opun micrii de desprindere a protezei


190

Tratat de protetic. Clinica i terapia edentaiei parial ntinse

Principiul nclinrii modelului pentru Proteza fiind n contact cu faa distal


a obine retenia protezei pe cmpul protetic a caninului (zona de interferen), este ac-
consta n alterarea axei de inserie (1) a pr- ceptat din punct de vedere fizionomic.
ii rigide a protezei determinnd ptrunderea
acesteia n zonele retentive (fig. 6.68). 3. Croetele
Croetele constituie legtura direct a
protezei pariale cu dinii naturali de pe ar-
cad. Croetul este elementul de meninere
i stabilizare cel mai vechi cunoscut i tre-
buie considerat i ca mijloc de profilaxie i
terapie, a crui valoare mecano-estetic i
ale crui caliti profilactice i de confort
realizeaz, odat cu funcia, conservarea
dinilor restani. Funciile croetelor dentare
turnate sunt prezentate n tabelul 6.2.
Fig. 6.68. (dup Davenport, 2001)
Tabelul 6.2. Funciile croetelor dentare turnate
- Este funcia prin care croetul mpiedic desprinderea involuntar a protezei de pe
cmpul protetic;
- Se datoreaz braului retentiv al croetului;
MENINERE
- Depinde de gradul de retentivitate al dintelui stlp;
- Necesit stabilirea ecuatorului protetic al dintelui cu ajutorul paralelografului n
funcie de axa de inserie.
- Este funcia prin care croetul se opune deplasrilor orizontale;
- Elementele rigide ale croetului trebuiesc plasate bilateral;
STABILIZARE - Prelungirea braelor opozante rigide pe mai muli dini mrete stabilizarea;
- Solidarizarea prin microproteze a dinilor stlpi mrete valoarea lor parodontal i
rezistena la micrile orizontale ale protezei.
- Este funcia croetului prin care se neutralizeaz efectul poriunii flexibile a brau-
lui retentiv, care solicit orizontal dintele stlp n timpul inseriei i dezinseriei;

RECIPROCITATE

- lefuirea feei pe care se aplic braul opozant;


- Aplicarea de microteze al cror perete oral este paralel cu axa de inserie;
- Renunarea la braul opozant, rolul de contracroet revenind unui pinten intern sau
unui conector secundar, plasat interdentar;
- Utilizarea unui croet numit R.P.I.
- Este funcia croetului prin care acesta, dup ce este aplicat corect pe dintele stlp,
PASIVITATE
nu trebuie s mai exercite fore active.
- Este funcia prin care croetul se opune deplasrilor verticale n direcie mucozal
asigurnd sprijinul parodontal;
- Elementul principal care asigur sprijinul parodontal este pintenul;
SPRIJIN - Pintenii interni vor fi plasai pe dini acoperii cu microproteze;
- Pintenii externi pot fi aplicai pe dini neacoperii n lcae de mici dimensiuni
perate n smal prin frezare;
- Orice pinten trebuie ntrit cu un conector secundar.


191

Mijloace protetice clasice i moderne n edentaia parial ntins

- Este funcia prin care croetul trebuie s cuprind mai mult de 1800 din circumfe-
rina dintelui;
NCERCUIRE
- La ncercuire trebuie s ia parte numai poriunile rigide ale croetului;
- Asigur stabilizarea orizontal a protezei n sens sagital i transversal.
- Prin poriunile terminale flexibile ale braelor retentive ale croetelor circulare
orientate ctre edentaie;
MENINERE - Prin jumtatea distal, subecuatorial, orientat ctre edentaie, a poriunii orizon-
INDIRECT tale a croetului divizat n "T";
- Prin braele opozante, mai ales cele care sunt plasate pe microproteze prevzute cu
prag supragingival.

Particulariti de design lui cu dintele. Astfel, proteza ar putea s


Multe principii de design ale proteze- par larg pacientului.
lor scheletate se bazeaz mai mult pe expe- b) Vrful croetului se poate afunda i
riena clinic dect pe dovezile tiinifice. n afecta gingia.
lumina acestei idei, specialitii din toate
colile din Marea Britanie i Irlanda au na-
intat o serie de principii de design cu carac-
ter orientativ. S-a realizat apoi un studiu
statistic al acordului sau dezacordului aces-
tor specialiti privind aceste principii de
design. Graficele ce nsoesc fiecare princi-
piu arat prerile specialitilor (fig. 6.69).

Fig. 6.69. Model grafic al acordului privind un


anumit principiu de design

1. Un croet ar trebui ntotdeauna


s aib sprijin
Un croet ar trebui susinut pentru a-i
menine poziia vertical n relaie cu dinte- Fig. 6.70. Sprijinul croetului (dup Davenport)
le. Fr un asemenea suport, acesta va avea
tendina de a se deplasa gingival cu urm- Aceast regul nu este universal vala-
toarele efecte adverse: bil. Deseori, proteza parial amovibil cu
a) Vrful retentiv al croetului va suport mucozal utilizeaz croete din vipl
pierde contactul cu dintele. Astfel, nu va fr dinte suport. ns i n aceast situaie,
mai asigura retenia protezei pn cnd exis- dintele suport pentru croet poate fi uor
t suficient deplasare a protezei n direcie obinut prin extinderea braelor croetului pe
ocluzal care restabilete contactul croetu- suprafaa ocluzal.


192

Tratat de protetic. Clinica i terapia edentaiei parial ntinse

Ar fi preferabil s se omit suportul Specialitii, ns, nu agreeaz acest


dentar (fig. 6.70), acolo unde cazul clinic principiu. Metoda cea mai utilizat pentru
arat prezena unui numr extrem de mic de sprijinul unui croet inelar este cu sprijin
dini restani, iar sprijinul pe acetia ar da ocluzal adiacent eii. Ocazional, circum-
natere unei axe de basculare, dinii suport stanele clinice pot dicta utilizarea unui spri-
genernd instabilitatea protezei. jin non-adiacent. Aceast situaie determin
Dac ns exist puini dini restani, ca ntreaga sarcin a eii s se transmit de-
sprijinul pe acetia ar genera o ax suport a lungul zonei proximale a croetului. Este
care formeaz o tangent la creasta rezidua- necesar s se dea un plus de rezisten aces-
l i aceti dini se pot pstra fiind valorifi- tei zone, de exemplu prin ngroarea ei.
cai, proteza fiind relativ stabil.
4. Un croet inelar pe molar, care
2. Croetul inelar pe molar trebuie angajeaz o retentivitate lingual, ar tre-
s aib pinteni ocluzali mezial i distal bui s aib un element de rezisten ves-
a) Poate contribui la o sarcin mai ma- tibular
re axial a unui dinte stlp nclinat aa cum
este indicat de sgeata neagr (figura 6.71).
Acest lucru va reduce prghia pe dinte com-
parativ cu utilizarea unui sprijin doar la ni-
vel mezial.
b) Poate susine braul croetului pe
dinte la nivel distal. Dac braul croetului
este inadecvat nclinat, este improbabil ca
braul s se deplaseze gingival astfel nct s
traumatizeze esuturile parodontale.

Fig. 6.72. Elementul de rezisten vestibular al


croetului inelar (dup Davenport, 2001)

Croetul inelar pe molar are un bra


lung, care este vulnerabil la deformri acci-
dentale dac este manipulat greit. Pentru a
preveni acest lucru se adaug un bra supli-
mentar la nivel vestibular. Aceast variant
nu este mbriat de specialiti, posibil
datorit complicaiilor de design i faptului
Fig. 6.71. Croet inelar aplicat pe molar c reine placa bacterian i reduce tolerana
(dup Davenport, 2001) pacientului (fig. 6.72).


193

Mijloace protetice clasice i moderne n edentaia parial ntins

4. Croetele pot fi utilizate pentru


meninere indirect pentru o a distal
prin plasare la nivelul hemiarcadei opuse
Cnd o sarcin ocluzal este aplicat
pe aua distal, deplasarea mucoasei de su-
port permite eii s alunece. Proteza se ro-
tete n jurul axei de basculare, astfel nct
componentele protezei aflate anterior de axa
suport se vor deplasa n direcie ocluzal.
Un croet plasat de cealalt parte a
axei suport fa de aua distal va avea ten-
dina s se opun acestei micri ntr-un
anumit grad. ns sarcina ocluzal tinde s
fie crescut i fora retentiv generat de
croet relativ sczut. Sarcinile ocluzale
favorizeaz mecanic croetul, de aceea acest Fig. 6.73. Utilizarea meninerii indirecte
design este ineficient. (dup Davenport, 2001)

Dac clinicianul consider c sprijinul 5. Croetele cu sprijin ocluzal nu ar


indirect este justificat ntr-un anumit caz, se trebui s fie plasate la o distan mai mi-
recomand utilizarea de croete multiple. c de 1 mm de marginea gingival
n locul alegerii soluiei sprijinului in- Dac croetul se afl la o distan mai
direct pentru o a distal, se recomand : mic de 1 mm, atunci exist probabilitatea
a) Optimizarea sprijinului direct prin: de a leza esutul gingival.
- extensia total a bazei;
- utilizarea de pinteni ocluzali meziali;
- optimizarea meninerii regulat.
b) Minimalizarea sarcinilor ocluzale genera-
te n timpul masticaiei prin reducerea su-
prafeei ocluzale totale. Este foarte impor-
tant s se reduc suprafaa ocluzal deoare-
ce aceasta reduce lungimea prghiei creat
de aua distal. De asemenea, ajut i redu- Fig. 6.74. Plasarea croetelor fa de marginea
cerea limii suprafeei ocluzale, n acest caz gingival
permind dinilor protezei s acioneze Dac croetul nu este susinut de un pinten,
asupra bolusului mai uor i prin aceasta s distana dintre vrful croetului i marginea
transmit o sarcin mai mic esuturilor gingival ar trebui s fie mai mare de 1 mm,
suport. Suportul indirect poate fi util n astfel nct atunci cnd proteza se nfund
protezarea edentaiei clasa a IV-a Kennedy pe cmpul protetic, croetul s nu traumati-
(fig. 6.73). zeze gingia (fig. 6.74).


194

Tratat de protetic. Clinica i terapia edentaiei parial ntinse

6. Croetele cu sprijin ocluzal ar unei faete din rin compozit la nivel


trebui s porneasc din acea zon a din- supracingular care produce o retentivitate
telui cu retentivitate sczut n acea zon abia detectabil cu ochiul liber. O verificare
cu retentivitate mai mare mai precis poate fi fcut cu ajutorul unui
Acest lucru are de obicei loc n : model de studiu, ns n practic acest lucru
a) Cea mai eficient utilizare a retentivitii nu este necesar de obicei. Rina compozit
disponibile. Dac braul unui croet trece de ar trebui s acopere o poriune larg a supra-
la o retentivitate maxim la una minim, feei dentare pentru a putea fi uor modelat
atunci aceast retentivitate poate fi prea n conformitate cu conturul dentar. O canti-
mic pentru a asigura retenia adecvat n tate mic de rin compozit nu este la fel
regiunea vrfului croetului. de eficient (fig. 6.76).
b) Poziionarea optim a braului croetului
pe dinte. Doar treimea terminal a croetului
poate trece de ecuatorul protetic, componen-
ta mai rigid rmnnd deasupra acesteia.
Astfel, dac croetul nu are traiectoria co-
rect, vrful croetului poate fi plasat inutil
aproape de marginea gingival, iar poriu-
nea iniial a croetului va fi plasat mult
prea sus la nivelul dintelui nct poate crea
interferene ocluzale.
Exist excepii ale acestui principiu -
de exemplu dac dintele are o coroan clini-
c prea lung. n aceast situaie, linia ecua-
torial poate permite croetului trecerea de
la o retentivitate mare la una mic fr
compromiterea poziionrii poriunii distale
sau proximale a braelor croetului sau a
adncimii retentivitii angajate. Fig. 6.75. Croetul cu aciune posterioar
Un tip de croet care nu respect ntru invers(dup Davenport, 2001)
totul acest principiu este croetul cu aciune
posterioar invers (fig. 6.75). Cnd se utilizau rini compozite de
7. Dac retentivitatea unui dinte ca- prim generaie, particulele mari i neregu-
re va susine un croet este mai mic de late determinau o abrazie semnificativ a
0,25 mm, atunci este necesar s se adauge croetelor care avea drept urmri pierderea
rin compozit pentru a crea cel mult o retentivitii i chiar fractura croetului. De
valoare de 0, 25 mm. asemenea, abrazia rinii compozite nu este
Modificarea conturului dintelui cu o problem, n particular, dac se utilizeaz
compozit este o metod conservativ, sim- un croet din srm cu seciunea rotund.
pl, durabil i o eficient metod de a crea Abrazia rinii compozite apare cteodat
o retentivitate acolo unde ori nu exist ori cnd croetul cu sprijin ocluzal este uzat
este inadecvat. Tehnica presupune crearea cci vrful croetului acioneaz ca o dalt.


195

Mijloace protetice clasice i moderne n edentaia parial ntins

Alte metode de a crea retenie pentru sprijin gingival poate avea o lungime mai
croete sunt: mare de 15 mm i n acest caz croetul se
- -ameloplastia, prin utilizarea unei freze poate angaja n zone cu retentivitate mai
care s creeze o cavitate mic n smal mare de 0,25 mm. Ar trebui subliniat c un
n care poate ptrunde vrful croetului; croet este utilizat mai mult pentru stabilita-
- faete din metal sau porelan aplicate pe te dect pentru retenie i n acest caz prin-
suprafaa smalului; cipiul anterior nu se aplic. Un croet scurt
- aplicarea de coroane cu contur adecvat. din crom-cobalt plasat ntr-o zon fr
retentivitate este ideal pentru atingerea aces-
tui obiectiv. Chiar dac acest croet are rol
de fixare i nu angajeaz retentivitatea, poa-
te contribui la retenie prin frecarea cu din-
tele (fig. 6.77).

Fig. 6.77. Utilizarea croetelor cu sprijin


ocluzal doar n zona molar

Fig. 6.76. Creterea retentivitii dintelui prin


9. Elementele retentive i de reci-
adaos de rin compozit
procitate ale croetului ar trebui s n-
(dup Davenport, 2001)
conjure dintele cu mai mult de 180 grade
8. Croetele cu sprijin ocluzal ar Aceasta este funcia de ncercuire (fig.
trebui s se utilizeze doar la nivelul mola- 6.78). Dac ea nu este realizat, croetul se
rilor dac sunt realizate din aliaj de poate desprinde de dinte sau viceversa i
crom- cobalt astfel se pierd rolul retentiv i funcia de
Un croet cu sprijin ocluzal aplicat la meninere. Poate fi realizat prin combinaia
nivelul unui molar poate avea o lungime de de brae retentive i de meninere a croete-
15 mm, ns la nivelul unui canin sau pre- lor sau prin croete i plcue de ghidaj n
molar valoarea va fi considerabil mai mic. sistemul RPI. Orice ncercare de a utiliza
Un croet inelar aplicat pe un molar poate ali dini dect cei care susin croetele pen-
avea lungime mai mare de 15 mm, ns tru a realiza aceast funcie nu este eficien-
creterea convexitii apare n urma creterii t. Acest lucru se datoreaz faptului c pier-
corespondente a rigiditii astfel c o derea contactului croetului cu dintele se
retentivitate de 0,25 mm rmne valoarea poate produce ca rezultat al micrii unui
maxim care poate fi utilizat. Un croet cu dinte n relaie cu ceilali.


196

Tratat de protetic. Clinica i terapia edentaiei parial ntinse

11. Dac se utilizeaz un croet de


reciprocitate i nu o plcu, atunci aces-
ta ar trebui plasat n zona gingival a
suprafeei de ghidaj a dintelui ce susine
croetul (fig. 6.80).

Fig. 6.80. Plasarea croetului cu rol de recipro-


Fig. 6.78. Funcia de ncercuire a croetelor citate
(dup Davenport, 2001)
10. Reciprocitatea ar trebui realizat 12. Cnd se utilizeaz un conector
pe dinte n zona situat diametral opus fa plcu, reciprocitatea se poate obine
de vrful retentiv al croetului (fig. 6.79). printr-o plcu de ghidaj pe conector (fig.
6.81).

13. Croetele cu sprijin gingival sunt


contraindicate dac anul vestibular are o
adncime mai mic de 4 mm (fig. 6.82).

14. Croetele cu sprijin gingival sunt


contraindicate dac exist o retentivitate la
nivel tisular vestibular cu o adncime mai
mare de 1 mm i mai mic de 3 mm fa de
marginea gingival (fig. 6.83).

15. Sistemul RPI ar trebui utilizat pe


un premolar stlp pentru eile distale ale
protezelor inferioare dac anatomia dinte-
lui i a sulcusului vestibular sunt favorabile
Fig. 6.79. Plasarea zonei de reciprocitate (fig. 6.84).


197

Mijloace protetice clasice i moderne n edentaia parial ntins

Fig. 6.83. Folosirea croetelor cu sprijin


gingival (dup Davenport, 2001)

Fig. 6.81. Plcu de ghidaj pe conector


(dup Davenport, 2001)

Fig. 6.84. Utilizarea sistemului RPI


(dup Davenport, 2001)
16. O protez care trateaz o eden-
taie clasa a II-a Kennedy ar trebui s
aib un croet ct mai aproape de posibil
Fig. 6.82. Folosirea croetelor cu sprijin ea i cellalt ct mai posterior posibil, n
gingival (dup Davenport, 2001)
zona opus a arcadei (fig. 6.85).


198

Tratat de protetic. Clinica i terapia edentaiei parial ntinse

18. Proteza clasei a IV-a Kennedy


ar trebui s aib croete la nivelul primi-
lor molari dac exist o retentivitate
adecvat (fig. 6.87).

Fig. 6.85. Tratamentul unei edentaii


de clasa a II-a

17. Clasa a III-a Kennedy cu o mo-


dificare ar trebui s aib o protez cu 2
croete care s formeze o ax de bascula- Fig. 6.87. Edentaia de clasa a IV-a
re care s fie bisectoarea protezei (fig.
6.86). Din punct de vedere didactic, noi cla-
sificm croetele n:
1. Croete simple
2. Croete sistemice
- sistemul Ney (croetul nr. 1, croetul nr.
2, croetul combinat 1-2, croetul cu ac-
iune posterioar, croetul inelar, etc.);
- sistemul Roach (croete divizate sau
croete bar - C, L, U, S, T, I, R; pense-
le, croetul unibar, croetul inelar etc.).

Croetele sistemice
Acestea sunt turnate odat cu schele-
tul metalic al protezei scheletizate i sunt
cele mai utilizate elemente de meninere i
stabilizare. Se cunosc dou sisteme utilizate
astzi cel mai mult n confecionarea prote-
zelor scheletizate: sistemul Ney i sistemul
Fig. 6.86. Edentaia de clasa a III-a Roach.


199

Mijloace protetice clasice i moderne n edentaia parial ntins

A) SISTEMUL NEY: este unicul sprijinii incizal deasupra punctului de con-


sistem standardizat de croete turnate. Indi- tact a doi dini frontali. Se mai poate realiza
caiile acestor croete sunt n funcie de na- sprijinul prin onlay ocluzal, mai ales pe din-
tura i calitatea dintelui suport, precum i de ii suport din zona lateral aflai n
profilul ecuatorului protetic. Utilizeaz ca infraocluzie (sprijin de tip Steigert).
zone retentive suprafeele laterale, vestibu- ncercuirea este funcia croetului
lare i orale ale dintelui suport i sunt con- ce asigur stabilitatea protezei n sens late-
fecionate, dup urmtoarele principii: ral; se realizeaz atunci cnd croetul cu-
Sprijinul ce este asigurat, n gene- prinde dintele pe mai mult de jumtate de
ral, de toate poriunile rigide situate n conul circumferina sa. Croetul trebuie s ncer-
de sprijin sau supraecuatorial; elementul cuiasc coroana dentar pe 2/3 din circum-
principal de sprijin este ns pintenul ferin, lucru ce se poate realiza i prin sta-
ocluzal plasat ntr-un loca pregtit fie n bilirea a patru puncte de contact unul
foseta mezial, fie n foseta distal a dintelui ocluzal la nivelul pintenului, dou la nivelul
natural limitrof edentaiei sau pe o elementelor rigide (corp, umr, contracro-
microprotez ce acoper acest dinte. et) i unul la extremitatea elastic.
Utilizat adeseori n foseta distal, Retenia este funcia ce tinde s se
poate fi poziionat i n foseta mezial, ade- opun forelor verticale de desprindere.
seori putndu-se utiliza doi pinteni ocluzali Aceast funcie se realizeaz prin plasarea
pe acelai dinte suport. Atunci cnd diame- braului elastic n conul de retenie. Pentru
trul mezio-distal sau vestibulo-oral este mai ca retenia s fie eficient se cere i recipro-
mare dect seciunea la colet a dintelui res- citate, care este asigurat de braul opozant
pectiv, pintenul va fi prelungit spre centrul sau de conectorul secundar.
feei ocluzale pentru a transmite presiunea
n axul dintelui. Croetele Ney sunt standardizate n
Lcaul va avea o adncime de 1,5 funcie de linia ghid n dou grupe: primul
mm i va fi de form ovalar cu unghiuri grup ce cuprinde patru croete bi-active i
rotunjite. Lungimea sa va fi de 1/4 din dia- un al doilea grup de dou croete.
metrul mezio-distal al feei ocluzale, iar Croetul numrul 1 este croetul
limea 1/3 din diametrul vestibulo-oral al Ackers (fig. 6.88):
aceleiai fee. Lcaul are o form de lingu- - Este aplicat pe dinii cu linia ghid
ri, iar n cazul n care coroana natural nr. 1 ce pornete aproape de jumtatea feei
este afectat sau exist predispoziie la ca- proximale adiacente edentaiei i urc spre
rie, se va aplica ntr-un loca realizat pe faa ocluzal la nivelul feei proximale opuse.
ocluzal a unei microproteze. - Prezint excelent ncercuire, bun
Sprijinul poate fi realizat fie pe praguri sprijin, retenie i reciprocitate satisfctoare.
situate supracingular pe dinii frontali natu- - Este format dintr-o parte rigid, cor-
rali, fie pe microproteze care n zona lateral pul din care pornete pintenul ocluzal, cei
a arcadei asigur i o bun reciprocitate. doi umeri situai n conul de sprijin i dou
Sprijinul poate fi realizat, de aseme- brae elastice situate sub linia ghid n conul
nea, i prin gherue incizale, pinteni metalici de retenie.


200

Tratat de protetic. Clinica i terapia edentaiei parial ntinse

Fig. 6.88. Croetul Ney nr. 1

Croetul numrul 2 (fig. 6.89): termin cu pinten ocluzal i doi conec-


- Este derivat din croetul T al lui tori secundari ce trec n puncte peste
Roach; festonul gingival, lund contact cu din-
- Se aplic pe dinii cu linia ghid nr. 2 tele la nivel ecuatorial, unde braul elas-
opus liniei ghid numrul 1; tic se bifurc;
- Traseul liniei ghid numrul 2: Acesta - O parte se aplic n zona de sprijin, o
pornete nalt, aproape de faa ocluzal parte n conul de retenie. Are sprijin
proximal limitrof edentaiei i coboar foarte bun, retenie bun prin cele dou
oblic pe feele laterale aproape de colet, brae elastice, dar slab ncercuire n
spre faa proximal opus; comparaie cu croetul nr. 1.
- Prezint un conector secundar ce por-
nete separat din a, conector care se

Fig. 6.89. Croetul Ney nr. 2

Croetul combinat 1-2 (fig. 6.90): - Este indicat pe dinii n versie sau rota-
- Este indicat pe dinii la care linia ghid ie i pe molarii conici;
are pe o fa aspectul numrul 1, iar pe - Are bun sprijin, o retenie bun prin
cealalt fa aspectul liniei ghid num- cele dou brae elastice, o ncercuire i
rul 2; reciprocitate satisfctoare.

Fig. 6.90. Croetul Ney nr. 1-2


201

Mijloace protetice clasice i moderne n edentaia parial ntins

Croetul numrul 3 (fig. 6.91): da opus a unui alt croet cu aciune


- Este indicat pe dinii tronconici cu baza posterioar pentru a se asigura recipro-
mare spre ocluzal, linia ghid fiind nal- citatea;
t, orizontal aproape de faa ocluzal; - Prezint o elasticitate foarte bun, pu-
- Se aseamn foarte mult cu croetul tnd fi aplicat sub linia ghid chiar i n
numrul 1, ns corpul croetului i pin- zona distal. I se reproeaz faptul c
tenul ocluzal sunt realizate prin turnare, pintenul ocluzal nu are un conector se-
n timp ce cele dou brae elastice din cundar i este plasat ntr-o zon de mare
srm se sudeaz la corpul croetului; elasticitate;
- Prezint sprijin bun, retenie satisfc- - Atunci cnd linia ghid este foarte nalt
toare, dar ncercuire slab. oral i cobort vestibular (cazul pre-
molarilor inferiori nclinai oral), se
aplic croetul cu aciune posterioar
invers;
- Conectorul secundar rigid este plasat ves-
tibular, braul rigid disto-vestibular, iar
braul elastic este situat lingual.
Croetul inelar (fig. 6.93):
- Este utilizat n special pe molarul 2 ce
Fig. 6.91. Croetul Ney nr. 3 delimiteaz distal edentaia. nconjoar
dintele pe toat circumferina sa;
Din cea de-a doua grup de croete - Linia ghid este relativ cobort pe una
din sistemul Ney fac parte dou croete: din feele laterale i nalt pe cealalt;
Croetul cu aciune posterioar (fig. - Prezint un bra flexibil cu extremitate
6.92): liber i un sprijin ocluzal n zona
- Aplicat n special pe premolari i ca- distal;
nini, la care linia ghid este foarte nalt - Braul rigid este fixat la schelet prin doi
pe o fa i cobort pe cealalt; conectori secundari unul anterior ce
- Prezint un sprijin ocluzal i dou brae poart ntotdeauna un al doilea pinten
unul flexibil i unul rigid ce se conti- ocluzal i unul posterior ce ntrete
nu cu conectorul secundar. Braul rigid astfel sprijinul posterior. Devine astfel
plasat supraecuatorial asigur excelent un croet cu patru brae, avnd sprijin
ncercuire ntr-o singur direcie, de foarte bun, ncercuire bun, retenie i
aceea se impune aplicarea pe hemiarca- reciprocitate excelent.

Fig. 6.92. Croetul cu aciune posterioar


202

Tratat de protetic. Clinica i terapia edentaiei parial ntinse

Fig. 6.93. Croetul inelar

B) SISTEMUL ROACH: cu- reduse. Se obine fie prin crearea unei


prinde croete ce se mai numesc i croete fosete n smalul dentar unde se va spri-
bar sau divizate, deoarece braele croetu- jini extremitatea braului elastic al cro-
lui pornesc separat din conectorul principal etului, fie prin aplicarea de inlay sau
sau din aua protetic. microproteze de acoperire.
Spre deosebire de sistemul Ney, sis- Reciprocitatea: este neutralizarea forei
temul Roach utilizeaz zonele proximale ale exercitat de braul elastic printr-o alt ex-
feelor laterale pentru retenie, ceea ce l tremitate elastic sau printr-o poriune rigid
face mai estetic. Braele divizate i confer, plasat n zona diametral opus. Reciproci-
de asemenea, elasticitate mai mare, dar tra- tatea poate fi asigurat fie pe acelai dinte,
sarea i proiectarea lor este ceva mai dificil fie la distan pe un alt dinte. Absena ei
pentru practician. duce la traumatizarea dintelui suport. La
Principiile de realizare i aciune a protezele acrilice reciprocitatea este asigura-
acestor croete sunt: t de marginea acrilic a bazei protezei;
Retenia: se refer la mijloacele ce per- Stabilizarea: se obine prin plasarea ct
mit meninerea pe cmpul protetic a prote- mai judicioas a diferitelor croete astfel
zei. Ea poate fi: nct s fie situate la periferia cmpului pro-
- retenia natural oferit de convexitile tetic, iar liniile ce unesc croetele s treac
naturale ale dinilor de sub linia ghid. prin centrul geometric al cmpului protetic.
Ney o caut pe feele vestibulare i ora- Fixarea: se obine prin realizarea i res-
le, iar Roach n zonele meziale i pectarea principiilor enunate anterior.
distale ale acestor fee; Anumite poriuni ale protezei i croetul
- retenia la distan oferit de conver- trebuie s aib contact strns cu dintele.
gena sau divergena dinilor naturali, n acest sistem exist unsprezece cro-
datorit axului de implantare diferit; ete repartizate n dou grupe: o prim cate-
- retenia prin friciune ce completeaz gorie de croete barz mezotehnizate n
retenia natural i suplimenteaz reten- formula C, L, U, S, T. I, R., datorit asem-
ia la distan, are loc ntre suprafaa in- nrii braului elastic cu aceste litere a alfa-
tern a elementelor croetului i supra- betului latin i o a doua grup de patru cro-
feele paralele ale dintelui stlp. Este ete. Croetele din prima grup sunt:
mai manifest la elementele speciale de Croetul n C (fig. 6.94): pornete printr-
sprijin i stabilizare; un conector secundar din a, trece n punte
- retenia artificial, creat de ctre prac- peste festonul gingival i poriunea retentiv
tician n cazul dinilor cu retentiviti subecuatorial a dintelui, descrie o curb


203

Mijloace protetice clasice i moderne n edentaia parial ntins

superioar la nivelul liniei ghid, ia contact Croetul n S (fig. 6.70): pornete din a
cu dintele i se termin subecuatorial n zo- printr-un conector secundar scurt, merge
na de retenie vecin eii. Utilizat n regiu- oblic spre linia ghid pe care o depete i ia
nea mezio-lingual a molarilor sau vesti- contact cu dintele supraecuatorial dup care
bulo-distal a premolarilor, prezint i vari- se recurbeaz, extremitatea liber terminn-
ante cum ar fi croetul n C inversat sau C du-se sub ecuatorial n partea opus eden-
ntors. taiei. Este utilizat pe premolarii inferiori cu
rdcina denudat.

Fig. 6.94. Croet n C

Croetul n L (fig. 6.95): pornete cu un Fig. 6.70. Croet n S


conector secundar ce trece n punte peste Croetul n T (fig. 6.71): este cel mai
rebordul gingival, iar poriunea activ se cunoscut i frecvent utilizat. Pornete din a
termin sub linia ghid n partea opus printr-un conector secundar ce trece n pun-
edentaiei. te peste procesul alveolar, iar bara vertical
a T-ului ia contact cu mijlocul feei laterale
vestibulare, de unde pleac cele dou ex-
tremiti una spre zona mezial, alta spre
cea distal, fie una, fie ambele extremiti
terminndu-se n zona de retenie. Ca vari-
ante, braul retentiv poate fi sub form de Y
Fig. 6.95. Croet n L sau cu o singur extremitate elastic (croet
Croetul n U (fig. 6.96): pornete din a n semi T).
printr-un conector secundar ce trece n pun-
te peste rebordul alveolar i se termin sub
linia ghid prin dou brae, unul n zona
disto-vestibular, cellalt n zona mezio-
vestibular. Este indicat pe premolarii nali
cu linia ghid apropiat de faa ocluzal.

Fig. 6.71. Croet n T


Fig. 6.96. Croet n U


204

Tratat de protetic. Clinica i terapia edentaiei parial ntinse

Croetul n I (fig. 6.72): puin flexibil, Pensele mezio-distale: sunt utilizate pe


pornete din a spre zona vestibular adia- dinii frontali i pot fi:
cent spaiului edentat printr-un conector - pensa mezio-distal cu dubl extre-
secundar scurt, extremitatea elastic ter- mitate liber (fig. 6.74a), prezint un
minndu-se vestibulo-distal ecuatorial. Este conector secundar situat pe faa lingual
utilizat pe faa disto-vestibular a premolari- a dintelui, iar supra-cingular se divide
lor superiori din motive estetice. Pentru re- n dou prelungiri n form de T, una
ciprocitate necesit un alt croet pe hemi- spre mezial, cealalt spre distal mbri-
arcada opus. nd dintele;
- pensa mezio-distal simpl (fig.
6.74b), prezint o singur extremitate
liber; pornete dintr-un conector se-
cundar situat oral interdentar, iar la ni-
velul punctului de contact se desprinde
o prelungire orizontal ce mbrieaz
toat faa oral a dintelui supracingular;
Fig. 6.72. Croet n I - pensa mezio-distal compus (fig.
6.74c), aplicat n situaia cnd pe arca-
Croetul n R (fig. 6.73): pleac din a
d rmn doi dini restani. Prezint un
printr-un conector secundar ce trece n pun-
conector secundar situat interdentar din
te peste mucoasa procesului alveolar, urc
care pornesc, supracingular, dou pre-
pe faa vestibular i supraecuatorial se di-
lungiri orizontale ce mbrieaz feele
vide n dou poriuni, o parte merge spre orale ale celor doi dini;
ocluzal, terminndu-se printr-un pinten situ- Croetul unibar (fig. 6.75): pornete din
at n foseta central a molarului, iar cealalt a i fie c trece n punte peste mucoasa
parte se recurbeaz i se termin subecuato- gingival a procesului alveolar la nivelul
rial n zona de retenie adiacent eii. feei laterale a dintelui lund contact cu din-
tele pe faa proximal opus eii i
terminndu-se pe cealalt fa lateral, fie c
ia contact direct cu dintele pe faa lateral a
poriunii de unde pleac i se continu pe
faa distal n acelai fel. Este indicat pe
premolarii izolai convergeni sau diver-
Fig. 6.73. Croet n R geni. Poziia diferit a molarilor superiori i
O a doua categorie de patru croete inferiori face ca el s se aplice vestibular la
sunt astfel prezentate: molarii inferiori i oral la cei superiori.

a) b) c)
Fig. 6.74. Pensa mezio-distal: cu dubl extremitate liber (a), simpl (b), respectiv compus (c)


205

Mijloace protetice clasice i moderne n edentaia parial ntins

se situeaz n conul de retenie;


- Sprijinul este asigurat de poriunile ri-
gide, supraecuatoriale i de ctre pinte-
nul ocluzal situat mezial sau distal;
Fig. 6.75. Croetul unibar - Poate fi deschis dental sau edental; n
funcie de acest lucru pintenul ocluzal
Croetul cingtoare: este o variant a se plaseaz fie mezial, fie distal. Are
croetului unibar aplicat pe o arcad nentre- sprijin i stabilizare bun, reciprocitatea
rupt. este ns slab, deoarece braul rigid ce
Croetul inelar (fig. 6.76): folosit pe asigur reciprocitatea prsete primul
molarii de minte de form conic. Poate fi dintele la dezinseria protezei.
circular n contact strns cu dintele situat
supraecuatorial. Este excelent factor de spri-
jin i stabilizare, dar retenia este nul. n
alt variant circumscrie dintele la distan
pe mucoasa gingival, asigurnd retenia
prin dou croete n C i sprijinul printr-un
pinten ocluzal.

Fig. 6.76. Croetul cingtoare Fig. 6.77. Croetul Ackers

Croete speciale Croetul circular cu ase brae sau


Aceste croete sunt nestandardizate i croetul cu aciune reciproc al lui
utilizate n cazuri particulare. Bonwill (fig. 6.78):
- Este alctuit din dou croete Ackers
Croetul circular Ackers, denumit i unite prin corpul lor. Se plaseaz de
croet cu trei brae (fig. 6.77): obicei pe o arcad sau o hemiarcad in-
- Se aplic pe premolarii i molarii cu re- tegr n vederea stabilizrii protezei;
tentiviti vestibulare i orale favorabile; - Prezint sprijin excelent, foarte bun
- Prezint un corp susinut de un conector ncercuire i bun retenie prin cele pa-
secundar situat proximal, un bra elastic tru brae care pot fi dou rigide i dou
sau retentiv ce debuteaz cu o poriune elastice sau toate patru brae elastice.
rigid situat supraecuatorial i se con-
tinu cu o poriune elastic situat n
conul de retenie, precum i un bra ri-
gid sau contra-croetul;
- Corpul, umrul, poriunea rigid a bra-
ului elastic se situeaz n conul de spri-
jin i numai extremitatea braului elastic Fig. 6.78. Croetul Bonwill


206

Tratat de protetic. Clinica i terapia edentaiei parial ntinse

Croetul continuu (Housset) fig. - Prezint pintenul ocluzal lsat n foseta


6.79: este un foarte bun element de sprijin mezial i susinut de un conector secun-
i stabilizare utilizat adeseori i ca element dar plasat interdentar, plcua proximo-
antibasculant n edentaia parial de clasa I- lingual ce are rol de ghidaj al protezei i
a Kennedy, aplicat pe faa oral a dinilor realizeaz reciprocitatea cu braul reten-
frontali, supracingulari sau pe un prag reali- tiv, un croet divizat n I ce pleac din a,
zat n smal sau pe microprotez. Are li- avnd contact redus cu dintele.
mea de 2 mm i poate fi situat supraecua-
torial la nivelul dinilor laterali. Poate porni Croetul half and half (jumtate-
din braele rigide ale unor croete Ackers jumtate), aplicat n special pe premolari n
sau separat de aceste croete i susinut de edentaiile de clasa a III-a Kennedy (fig.
conectori secundari interdentari. 6.81): este un croet cu patru brae, un pin-
ten ocluzal i un bra susinut de un conector
secundar care ncercuiete o fa, iar un alt
pinten ocluzal i alt bra susinut de un al
doilea conector secundar este aplicat pe
cealalt fa. Este un croet bi-activ cu spri-
jin i ncercuire bun, reciprocitate asigura-
t, retenie bun. Ecuatorul protetic are ori-
Fig. 6.79. Croetul continuu entare opus pe cele dou fee.

Croetul RPI (Rest-Proximal-Played-


I) al lui Kroll (fig. 6.80):

Fig. 6.81. Croetul half and half

Croetul Nally-Martinet (fig. 6.82):


este un croet circular, dar cu pintenul
ocluzal situat n foseta mezial. Este utilizat
de obicei pe premolari, cu scopul de a mpi-
edica bascularea dintelui spre edentaie.

Fig. 6.80. Croetul RPI

- Este folosit n edentaiile pariale ntin-


se pe dintele ce delimiteaz mezial
edentaia pentru a evita torsiunea distal
a acestui dinte prin basculare; Fig. 6.82. Croetul Nally-Martinet


207

Mijloace protetice clasice i moderne n edentaia parial ntins

Croetul n form de agraf de pr rea unui croet cu un conector secundar ct


(fig. 6.83): este un croet Ackers, la care mai elastic pentru a reduce efectul de pr-
braul elastic este recurbat, formnd o bucl ghie asupra dintelui stlp. Conectorul se-
n ac de pr. Se aplic pe premolari sau pe cundar prelungit pornete din mijlocul eii.
molari n malpoziie secundar. Braul re-
tentiv se ntoarce n zona de retenie dinspre Croetul n form de sgeat (flash)
edentaie. fig. 6.86: este indicat n edentaiile termina-
le clasa I-a i a II-a Kennedy. Prezint un
conector secundar prelungit ce trece n pun-
te peste procesul alveolar, iar partea activ
n form de sgeat se sprijin interdentar
sub punctul de contact.

Fig. 6.83. Croet agraf de pr

Croetul equi-poise (fig. 6.84): este un


croet descris de Soyer i prezint un pinten
liber situat ntr-o incrustaie ocluzo-
proximal. Indicat pe dinii stlpi vizibili n Fig. 6.86. Croet n form de sgeat
edentaia de clasa a III-a i a IV-a Kennedy.
Croetele dentare sunt elemente de
meninere i stabilizare simple, accesibile
oricrui specialist stomatolog, necesitnd o
dotare minim a laboratorului de tehnic
dentar.
Exist ns elemente de meninere i
stabilizare mult mai complexe i mai sofis-
Fig. 6.84. Croet equi-poise
ticate, care cer din partea clinicianului mult
Croetul n T cu conector secundar discernmnt, privind indicaiile lor, iar din
prelungit imaginat de Boinyhard (fig. partea tehnicianului dentar o pregtire teh-
6.85): nic deosebit.

Elemente speciale de meninere,


sprijin i stabilizare
Elementele speciale sunt mecanisme
de nalt precizie, fiind compuse din dou
poriuni ce se imbric, o poriune ce se fi-
Fig. 6.85. Croet n T cu conector secundar xeaz la dintele suport, acoperit cu o restau-
prelungit rare fix i o poriune ce se ataeaz la pro-
Se utilizeaz n edentaiile de clasa I-a teza scheletat. n decursul anilor ele au fost
i a II-a Kennedy atunci cnd se cere aplica- definite diferit. Mc.Cracken, n 1964, refe-


208

Tratat de protetic. Clinica i terapia edentaiei parial ntinse

rindu-se la elementele speciale de meninere amortiza ntr-o anumit msur forele


i stabilizare, afirm c ele sunt reprezentate care se transmit de la protez la dinii
de orice construcie protetic care aplicat restani;
pe dinte asigur fixarea protezei. Jablonsky, - Sunt elemente puin vizibile, discrete,
n 1982, denumete elementele speciale de plasndu-se intra- sau extracoronar n
meninere i stabilizare ca mecanisme ce zona proximal a dinilor restani, res-
asigur meninerea i stabilizarea proteze- pectnd astfel funcia fizionomic;
lor. - Se depreciaz greu, avnd o bun rezis-
Indicaiile elementelor speciale de ten n timp;
meninere, sprijin i stabilizare sunt bine - Exist posibiliti de reoptimizare n
justificate i argumentate n asigurarea men- caz de dezactivare, frecvent prin nlocu-
inerii, sprijinului i stabilizrii protezelor irea inserturilor ceramice.
compozite, protezelor overlay, protezelor Dezavantajele sistemelor speciale sunt:
Swing-lock. Sistemele speciale confer cer- - Sunt laborioase;
te valene estetice i de stabilitate biomeca- - Necesit exigene n execuie i materi-
nic protezrilor mobile ce le utilizeaz, ale speciale, uneori dificil de procurat;
alegerea acestora fiind dictat de valoarea - Tehnica executrii lor este dificil,
suportului odonto-parodontal sau muco- aplicarea lor necesitnd o instruire spe-
osos. cial a ntregii echipe stomatologice;
Aplicarea elementelor speciale are n- - Necesit preparri complexe impunnd
s o serie de contraindicaii: devitalizarea dinilor suport.
- la pacienii cu stare general precar; Osborne, Lamnia n 1978, clasific
- la bolnavii necooperani sau cu acest tip de elemente n: elemente intracoro-
disabiliti sihomotorii; nare, elemente extracoronare, butoni i bare,
- n edentaiile de clas D Lejoyeux, cnd iar Ene, Ionescu n 1982, fac o clasificare a
att suportul dento-parodontal, ct i cel elementelor speciale n: sisteme de culisare,
muco-osos nu sunt favorabile. Aceasta sisteme de capse, sisteme de bare, sisteme
contraindicaie poate deveni pur forma- de telescopare i sisteme articulare.
l n situaia reabilitrii implanto- Cteva dintre consideraiile n alegerea
protetice, cnd pregtirea specific poa- elementelor speciale de meninere, sprijin i
te conduce la o situaie optim de utili- stabilizare sunt prezentate n Tabelul 6.3.
zare a acestora n protezarea mobil pe
implante. Sisteme speciale - conjunctoare
Avantajele sistemelor speciale vor fi: Aceste elemente sunt alctuite din do-
- Realizeaz o foarte bun meninere, u componente: una fixat pe dintele suport
sprijin i stabilizare a protezelor mobile; printr-un sistem conjunct i una care se ata-
- Asigur o foarte bun solidarizare a eaz i face parte din proteza mobilizabil
protezei la elementele restante, reali- i se cupleaz prin imbricare.
znd o legtur stabil i inofensiv Dup felul cum acioneaz se descriu
pentru esuturile orale; elemente conjunctoare realizate prin tele-
- Prin distribuirea corect a forelor la scopare, elemente conjunctoare realizate
nivelul cmpului protetic pot reduce sau prin culisare, bare i capse.


209

Mijloace protetice clasice i moderne n edentaia parial ntins

Tabelul 6.3. Consideraii n alegerea elementelor speciale de meninere, sprijin i stabilizare


CONSIDERAII SEMNIFICAIA
Indicii suportului odonto- n cazul unor dini suport puternici, bine implantai, se indica ESMSS
parodontal rigide.
O resorbie osoas rampant i o rezilien mare a mucoasei la nivelul
Indicii suportului muco-osos
crestelor edentate contraindic sistemele disjunctoare.
A se evita realizarea pe ambele maxilare a unor construcii amovibile
Arcada antagonist
cu ESMSS disjunctoare (antagoniste).
Exista o nlime minim necesar pentru fiecare element special n
Dimensiunea vertical (msurat
parte; de exemplu, majoritatea sistemelor intracoronare impun o nl-
de la papil la suprafaa ocluzal)
ime minim de 3,5 mm.
O camera pulpar larg sau o dimensiune mezio-distal redus contra-
Dimensiunile dinilor suport
indic elementele intracoronare.
O ocluzie normal indic orice tip de ESMSS; bruxismul ns contra-
Ocluzia
indic sistemele speciale mici, fragile.
ntotdeauna, eile distale trebuie s beneficieze de cel puin 2 dini
suport; dac nu e posibil, se indic sistemele disjunctoare pentru ca
Numrul dinilor suport
suportul muco-osos s preia din sarcina ocluzal, evitnd suprasolicita-
rea dinilor suport.
ESMSS cu aciune stricta de sarnier, precum sistemul Dalbo
(rezilient), trebuie s fie strict paralele nu numai n plan vertical, ci i
de-a lungul crestei, astfel nct sistemele s funcioneze la unison. Dac
Poziia dinilor suport
ns se impune utilizarea unor elemente speciale reziliente, ns nu se
poate obine un paralelism al dinilor suport, se indic sisteme univer-
sale de tipul culiselor sau capselor cu rezilien.
n general, sistemele extracoronare sunt mai uor de inserat dect cele
Dexteritatea i manualitatea paci-
intracoronare; dintre coroanele telescopate, inserarea i dezinserarea
entului
celor conice este mai facil dect a celor cilindrice.
Biomaterialele din care sunt reali- Unele elemente speciale impun numai metalele preioase, altele pot fi
zate coroanele de nveli utilizate pe alte aliaje.

Telescoparea: se poate realiza coro- este faptul c dinii mobili, la nivelul crora
nar, corono-radicular i radicular. s-au aplicat coroane telescopate, i reduc
Indicaiile coroanelor telescopate: mobilitatea, deoarece solicitarea orizontal
Stabilizarea unei proteze mobilizabile (paraaxial) este limitat i "controlat" de
cu sprijin pur parodontal prin patru coroane ctre protez.
telescopate s-a dovedit a fi foarte eficient n raport cu tipul de coroane telescopate
funcional i igienic, dinii acoperii fiind se pot prezenta urmtoarele indicaii:
mai uor de igienizat ca un stlp de punte. - coroanele telescopate fricionale (Boettger)
n edentaiile terminale, frontale sau combi- sunt recomandate mai ales pentru prote-
nate, unde protezele mobilizabile au sprijin zele cu sprijin pur parodontal;
mixt muco-parodontal, s-a dovedit c prin - coroanele telescopate conice (Koerber)
nfundarea eii terminale sub aciunea presi- sunt recomandabile pentru orice alt
unii ocluzale, dintele limitrof, lipsit la nce- form de edentaie combinat;
put de mobilitate, se mobilizeaz, ns pn - coroanele telescopate cu rezilien
la un anumit grad. Ceea ce este interesant (Hoffmann) sunt de obicei rezervate


210

Tratat de protetic. Clinica i terapia edentaiei parial ntinse

formelor de edentaie subtotal, n cadrul Telescoparea coronar total: pre-


restaurrii de tip over-denture. supune o construcie conjunct care se fi-
De exemplu: xeaz pe substructura organic preparat
- prezena pe arcad doar a unui dinte (fig. 6.87).
(de regul caninul sau molarul de minte infe-
rior);
- prezena pe arcad a doi dini ve-
cini (de regul caninul i primul premolar
inferior);
- prezena pe arcad a doi dini soli-
Fig. 6.87. Telescoparea coronar total
tari (de regul caninii inferiori, nu rareori doi
incisivi centrali superiori); Sistemul se compune dintr-o cap me-
- prezena pe arcad a trei dini ve- talic cu prag cervical, cu agregare total,
cini (de regul frontalul superior sau inferior); care difer de coroana de nveli prin faptul
- prezena pe arcad a trei dini soli- c nu are morfologie coronar, ci realizeaz
tar (de regul caninii inferiori i un premolar o suprafa tronconic spre cilindric i
inferior) etc. dintr-o coroan de nveli modelat morfo-
O form clinic aparte de edentaie, logic i funcional.
care se rezolv mai bine prin proteze stabi- n vederea telescoprii capa metalic
lizate, prin coroane telescopate, este trebuie s ndeplineasc urmtoarele condi-
edentaia parial ce are ca etiologie o despi- ii:
ctur maxilo-palatin n care poziia dinilor 1. s fie subire i s acopere strns
nu permite o restaurare fix satisfctoare. substructura organic;
Uneori se pot corecta astfel i mici defecte 2. s aib o nlime suficient pentru
postoperatorii velo-palatine prin aplicarea a asigura retenia;
plcii mobilizabile ce acoper comunicarea 3. raportul dintre diametrul vertical i
buco-nazala. orizontal al substructurii preparate
O alt indicaie major o reprezint re- s fie minimum 1/1, raportul fiind
staurarea protetic parial mobilizabil a favorabil atunci cnd diametrul
maxilarelor rezecate parial (aa numitele vertical este mai mare dect cel
defectoproteze). orizontal;
4. s fie realizat cilindric datorit ne-
Contraindicaii: cesitii unor perei paraleli i s
Nu se pot aplica adulilor tineri, la care prezinte la colet un prag cervical pe
camera pulpar este nc prea mare sau i la care se va sprijini coroana care va
ali pacieni la care camera pulpar pstreaz telescopa; capa va fi cimentat de-
un aspect juvenil (documentat prin radiografia finitiv pe dintele suport.
dentar). Coroana care telescopeaz realizeaz
un raport strns cu capa metalic, iar la ex-
Telescoparea coronar poate fi tota- terior reproduce morfologia dintelui respec-
l, parial (prin inel i prin coroan parial tiv, fiind solidar la conectorul principal al
tip Steiger). protezei scheletate.


211

Mijloace protetice clasice i moderne n edentaia parial ntins

Funciile coroanei telescopate ating Pentru a mbunti retenia cu ajuto-


parametri optimi: rul croetelor, se va realiza un prag mai
- Sprijinul este realizat la nivelul feelor nalt la nivelul feei palatinale sub zona de
ocluzale ale capei i coroanei prin por- retentivitate maxim i se va plasa sub
iunile orizontale de la nivelul pragului. aceast retentivitate braul activ al unui cro-
- ncercuirea se realizeaz pe toat cir- et solidarizat la coroana telescop.
comferina coronar prin care este n- n distribuirea forelor de la nivelul
conjurat capa. construciei protetice mobile pe dinii suport
- Retenia este dat de fora de frecare i pe suportul muco-osos trebuie s se ia n
dintre cap i coroana telescop, n urma consideraie diferena de rezilien dintre
contactului strns ntre suprafeele aces- suportul dento-parodontal i muco-osos.
tora, ce permit apariia friciunii. Fora Dintele are o rezilien de zece ori mai mic
de friciune la nceput este mare, ns dect mucoasa cmpului protetic.
Transferul forei pe cmpul protetic se
dup utilizare, n timp, scade datorit
poate realiza crend un spaiu ntre cap i
numeroaselor micri funcionale efec-
coroan la nivelul pragului gingival i la
tuate n masticaie i deglutiie.
nivelul suprafeei ocluzale. Cnd nu exercit
Pentru mbuntirea reteniei coroa-
for masticatorie spaiul este real. Cnd
nei telescopate se pot aplica o serie de ele-
apare fora, deplasarea se realizeaz prin
mente suplimentare de retenie cum ar fi
nfundare pe cmpul protetic, fora mastica-
clipsurile, croetele (fig. 6.88).
torie fiind preluat de mucoas, pn n
momentul cnd coroana ajunge n contact
cu pragul capei, dup care fora va fi trans-
mis i la nivelul suportului dentar.
Realizarea spaiului dintre cap i co-
roan este necesar pentru distribuirea fore-
lor att pe suportul muco-osos, ct i pe
suportul dento-parodontal, existena acestui
Fig. 6.88. Coroana telescopat cu clips
spaiu impunnd obligatoriu dispensarizarea
i cu croet
sistematic a purttorilor de coroane tele-
Clipsul const dintr-o sfer de dimen- scopate.
siuni mici plasat n grosimea coroanei n O variant a coroanei telescopate o
care se afl un canal filetat i este acionat constituie telescoparea bazei protezei n
de un arc ce o mpinge permanent ntr-un sistem over-lay peste cape cilindrice sau
godeu realizat n cap. Diametrul sferei tre- cilindro-conice. Dac friciunea dintre baza
buie s ptrund n godeu pn la jumtate. protezei i cap dispare, sistemul se poate
Cu timpul prin uzur se poate inactiva i reactiva prin cptuiri cu acrilat.
pentru activarea lor se folosesc hold-
uruburi fr cap. Clipsurile se pot activa Telescoparea parial inelar (fig.
chiar de bolnav cu ajutorul unei mici uru- 6.89) presupune o construcie compus
belnie. Acest sistem se mai poate folosi la dintr-un element conjunct reprezentat de o
sistemul Ancorvis. cap metalic cu prag care pstreaz morfo-


212

Tratat de protetic. Clinica i terapia edentaiei parial ntinse

logia ocluzal a dintelui i care se fixeaz pe Coroana Kelly (fig. 6.91) este o co-
dinte i un element inelar care realizeaz roan ce se aplic pe dini sau resturi radicu-
telescoparea pe feele laterale ale capei, lare care au fost preparai ca pentru coroane
sprijinindu-se pe prag i fiind solidarizat la de substituie. Elementul conjunct este alc-
proteza scheletizat. Inelul care realizeaz tuit dintr-un pivot radicular, o cap coronar
telescoparea reproduce la exterior morfolo- i un bont metalic care se fixeaz pe dintele
gia feelor laterale ale dintelui respectiv. suport. Peste bontul metalic telescopeaz o
coroan semifizionomic este fixat la apa-
ratul scheletizat.

Fig. 6.89. Telescoparea parial inelar

Telescoparea prin coroana parial


de tipul coroanei Steiger (fig. 6.90): Co-
roana Steiger este realizat dintr-un element
conjunct (coroan semifizionomic sau me-
talic) la care jumtatea oral este realizat Fig. 6.91. Coroana Kelly
asemntor preparrii substructurii organice Avantajele utilizrii coroanei Kelly
pentru o coroan parial. Feele laterale ale constau n micorarea prghiei extraalveo-
cuspidului oral sunt paralele, telescoparea lare i posibilitatea realizrii unui aspect
realizndu-se n jumtatea oral a dintelui. fizionomic ct mai natural. Aceste coroane
pot fi utilizate i n telescoparea bazei prote-
zei n sistem over-lay.
Coroana Gerber este o variant a co-
roanei Kelly, care prezint un an de reten-
ie pe bontul metalic n care se fixeaz un
arc metalic.

Capsele (fig. 6.92) reprezint o alt


Fig. 6.90. Telescoparea prin coroan parial variant a telescoprii. Ele se compun dintr-
Partea adjunct este fixat n proteza un dispozitiv corono-radicular, n care bon-
scheletizat i completeaz morfologia din- tul coronar este sub forma unei sfere reten-
telui prin suprapunere. Prezint o nervur ce tive. Dispozitivul se fixeaz la substructura
intr n anul n form de U care i ofer o preparat. La nivelul aparatului protetic
bun retentivitate. O variant a coroanei scheletizat se fixeaz o caps care permite
Steiger este coroana cu elemente suplimen- angajarea pe acest bont i ncercuirea lui
tare de retenie prin arcuri sau clipsuri. realiznd retenia.


213

Mijloace protetice clasice i moderne n edentaia parial ntins

cunosc capsele prefabricate: Sandri, Bona,


Dalbo, Bayer etc.
Telescoparea radicular (fig. 6.93)
se realizeaz prin prepararea substructurii
organice la nivelul dinilor restani ca pentru
o coroan de substituie. Se aplic pe sub-
structura respectiv un dispozitiv corono-
radicular format dintr-o cap i pivot ce
prezint n interior o teac n care va tele-
scopa un pivot radicular solidarizat la o co-
roan de substituie ce face parte din apara-
tul adjunct.
Fig. 6.92. Capsa
Exist posibilitatea de a seciona pivo-
O variant a capselor metalice este re- tul radicular prin secionarea axial a dispo-
prezentat de utilizarea acrilatului elastic cu zitivului radicular.
care se poate cptui zona din imediata ve- Dezavantajul acestui sistem este c
cintate a sferei retentive, permindu-se necesit o preparare larg a canalului radi-
astfel inseria i dezinseria protezei. Se mai cular i nu se poate igieniza corect.

Fig. 6.93. Telescoparea radicular

Culisarea: se bazeaz pe friciunea Indicaii:


ce apare ntre suprafeele de contact dintre o - protezrile cu sprijin odonto-parodon-
patrice i matrice i se poate realiza tal;
intracoronar i extracoronar. - soluie de elecie n edentaiile frontale;
- conexiunea se realizeaz profund n in-
Culisele intracoronare (fig. 6.94) sunt teriorul coroanei dintelui suport, astfel
elemente conjunctoare ce se fixeaz pe sub- nct forele ocluzale se direcioneaz
structura organic printr-o coroan de nveli foarte aproape de axul dintelui.
(metalic, semifizionomic) sau corp de pun-
te, care n interior prezint un loca retentiv Cavitatea retentiv necesit o prepara-
n toate sensurile cu excepia axului de inser- re profund a substructurii organice, uneori
ie i dezinserie a aparatului scheletizat. fiind necesar devitalizarea dinilor suport.


214

Tratat de protetic. Clinica i terapia edentaiei parial ntinse

Forma cavitii poate fi realizat n coad de coroan), matricea fiind realizat la nivelul
rndunic sau n form de T cu unghiurile protezei scheletate.
rotunjite. n lcaul realizat vor fi aplicate
elemente prefabricate ce se fixeaz n peri- Indicaii:
oada de machetare cu ajutorul tijei - Cnd se impune o reducere minim din
paralelografului, atandu-se machetei sche- structura dentar. Dimensiunea mezio-
letului n poziie paralel cu axul de inserie distal a dintelui suport este redus sau
a protezei scheletizate. n partea mobil se camera pulpar este voluminoas - pen-
afl patricea care prin culisare ptrunde n tru a evita prepararea excesiv prin uti-
cavitatea elementului conjunct (matricea), lizarea attachments-urilor intra-
realiznd sprijinul i prin friciune retenia. coronare sau expunerea pulpei dentare,
Datorit uzurii elementelor prefabrica- devitalizarea;
te culisele au posibilitatea de reactivare prin - Presupun o preparare facil a sub-
clipsuri sau seciuni la nivelul braelor T- structurii organice;
ului ce pot fi acionate cu ajutorul unei spa- - Sistemele extracoronare sunt mai uor
tule. Dintre culisele intracoronare prefabri- de inserat i ndeprtat. Acestea sunt fo-
cate cele mai cunoscute sunt culisele losite la pacienii cu dexteritate manua-
Crismani, Mc. Collum, Brown, Sorensen l limitat sau cnd proteza are un ax
etc. Avantajul culiselor intracoronare const dificil de inserie i dezinserie;
n faptul c sprijinul nu depete perimetrul - Pacienii nu poart tot timpul proteza
de susinere parodontal. mobil. Matricea intracoronar plasat
la nivelul dintelui stlp ar favoriza
Culisele extracoronare (fig. 6.95) fi- acumularea de alimente i vor aprea
xeaz patricea pe elementul conjunct (o dificulti la inseria protezei.

Fig. 6.94. Culisa intracoronar Fig. 6.95. Culisa extracoronar

Attachments-urile extracoronare pre- teni crete necesitatea rezilienei sau a mi-


zint un anumit grad de rezilien pentru a crilor libere pentru a permite transmiterea
permite micarea liber a protezei, permi- forelor de la nivelul dinilor stlpi la suportul
nd distribuirea forelor nocive de la nive- muco-osos prin intermediul bazei protezei.
lul dintelui stlp ctre suportul osos i esu- Culisarea extracoronar este mai
turile moi. Se disting trei tipuri de micri avantajoas din punct de vedere al prepar-
funcionale: basculare, verticale i rotaie. rii substructurii organice, ns dezavantajul
Cu ct sunt mai puini dini stlpi res- const n plasarea forelor n afara perime-
tani i cu ct acetia sunt mai puin rezis- trului de susinere parodontal. Exist mai


215

Mijloace protetice clasice i moderne n edentaia parial ntins

multe variante ale culiselor extracoronare. Culisa Roach este asemntoare cu o


Toate culisele intracoronare pot fi utilizate articulaie, fiind alctuit dintr-un tub meta-
i n culisarea extracoronar. Firme diverse lic nchis la un capt, fixat pe coroana meta-
pun la dispoziie diferite forme de culise lic i prevzut cu o fant lateral. n aceas-
prefabricate: Ancorvis, Dalbona, Ceka, Z. t fant i n tub ptrunde patricea format
I., Roach etc. dintr-o sfer cu un col ngustat. Colul opre-
Culisele Ceka (fig. 6.96) sunt compu- te ptrunderea sferei n tub datorit apariiei
se dintr-un element inelar ce se fixeaz con- forei de presiune. Forma de sfer permite o
junct la nivelul coroanei. n orificiul inelului oarecare micare a patricei n matrice. Acest
ptrunde patricea reprezentat de un buton sistem se poate folosi i ca disjunctor cnd
metalic secionat n patru, n vederea asigu- se evalueaz c proteza se va nfunda n
rrii elasticitii i posibilitii de reactivare. anumite poriuni.

Fig. 6.96.

Culisele New Ancorvis: conceput cu forme anatomice particulare


Sistemul Linea SV (fig. 6.97) este un pentru obinerea rezultatelor maxime n ceea
sistem vertical rigid realizat din plastic, ce privete confortul i funcionalitatea.


216

Tratat de protetic. Clinica i terapia edentaiei parial ntinse

Patricea din rin calcinabil prezint nclinat care permite utilizarea chiar n ca-
o parte cilindric vertical, unde va lucra, zuri dificile cu papile gingivale tumefiate.
prin friciune, teaca inserat n matrice. La Matricea se prezint n dou variante:
partea inferioar a patricei s-a creat un plan din rin calcinabil i din oel.

Fig. 6.97.

Sistemul Aktiv click rigid (fig. 6.98): lizabil conine matricea, umrul de sprijin
Sistemele retentive rigide sunt recomandate i aua cu dinii lipsa. mpreuna, cele dou
la realizarea de puni mobilizabile, proteze componente dau o lucrare solid, stabil,
pariale i combinate (fixe + mobile), cazuri funcional i igienic.
n care forele se distribuie exclusiv pe dinii Linia mini AN (fig. 6.99):
stlpi. Patricea este disponibil n dou ncli-
Sistemul de ancorare rigid se compu- naii (dreapt sau 30); toate patricele se pot
ne dintr-o coroan primar avnd ataat combina cu cele patru tipuri de matrice in-
patricea i coninnd frezarea pentru umrul terschimbabile, dar diferite n ceea ce pri-
de sprijin (cu rol de protejare a sistemului i vete modul n care asigur retenia. Matri-
a parodoniului dinilor stlpi); partea mobi- cea realizat din oel are anuri laterale.

Fig. 6.98.

tat, un arc i un pin, ultimele dou putnd fi


livrate i la o dimensiune majorat n cazul
n care s-a produs, n urma utilizrii nde-
lungate, o anumit uzur a matricei.

Sistemul cu retenie combinat: (fig.


6.101): este compus din arc i pin i n plus
Fig. 6.99. dintr-o teac din plastic rezistent la uzur,
Sistemul cu retenie mecanic (fig. existent n dou duriti diferite (rou
6.100): constituit din pri exclusiv metali- mic, albastr mare) care garanteaz o
ce, se compune dintr-un lca circular file- friciune mai blnd n faza de inserare,


217

Mijloace protetice clasice i moderne n edentaia parial ntins

pn la ajungerea pinului n lcaul lui de pe protezelor i o repartiie a presiunilor pe


teac, fenomen care se produce atunci cnd suportul dento-parodontal restant.
sistemul este complet inserat pe poziie. Exist mai multe tipuri de bare:
Bara Gilmore (fig. 6.104): cunoscut sub
denumirea de bar cu clre sau cavaler,
este o bar rotund pe seciune ce se plasea-
z ntr-o bre edentat, fiind susinut la
capete de elemente de agregare (coroane de
nveli metalice sau semifizionomice). Pe
aceast bar se va aplica aua protezei n
Fig. 6.100. Fig. 6.101. care se afl doi cavaleri din srm elastic
sub form de bucl ce ptrund pe bar i
Sistemul cu retenie rezilient (fig.
retenioneaz aua.
6.102): Sistemul de friciune se bazeaz ex-
clusiv pe teaca din plastic rezistent la uzur,
existnd posibilitatea alegerii ntre dou duri-
ti diferite (rou mic, albastru mare).
Rmne posibil trecerea de la retenia
rezilient la cea combinat, substituind teaca
i insernd componentele mecanice metalice.
Fig. 6.104. Bara Gilmore

Sistemul cu retenie rezilient, re- Bara Dolder (fig. 6.105): este o bar ce
dus i nclinat (fig. 6.103): Versiunea se aplic n edentaiile subtotale pe ultimii
rezilient este n acest caz integrat ntr-o dini restani, de obicei ultimii doi canini.
matrice redus dimensional pentru realiza-
rea cazurilor protetice care implic folosirea
liniei Mini AN, fie n sectorul anterior (din
considerente estetice) fie pentru rezolvarea
cazurilor cnd resorbia osoas a crestei
edentate implic utilizarea unei matrici n-
clinate.

Fig. 6.105. Bara Dolder

Dinii vor fi tratai radicular i prepa-


rai pentru a primi coroane de substituie.
Elementele de susinere sunt cape cu pivo-
turi radiculare peste care se aplic bara
Fig. 6.102. Fig. 6.103. Dolder. Pe seciune, raportat la creasta alve-
olar, bara poate avea forme variate: elipso-
Barele: sunt elemente conjunctoare idal, par inversat, pictur inversat.
care realizeaz o bun stabilizare, sprijin Forma pe seciune realizeaz zona retentiv.


218

Tratat de protetic. Clinica i terapia edentaiei parial ntinse

Bara retenioneaz proteza printr-o gutier tru aplicarea barei Dolder, la nivelul crestei
metalic cu extremiti elastice care acoper edentate ntre dinii restani trebuie s existe
bara pe toat lungimea ei. Extremitile un spaiu suficient de nalt, iar creasta s fie
elastice se desfac i las bara s ptrund pe rectilinie. Bara este indicat n edentaiile
gutier, dup care se strng din nou. subtotale att n zona frontal, ct i n zona
Gutierele elastice au elemente care le permit lateral.
retenionarea n aua acrilic a protezei. Bara Ackermann (fig. 6.106): este o
Barele Dolder descrise prezint deza- bar angulat ce se aplic n cazurile n care
vantajul c necesit devitalizarea dinilor creasta edentat ntre dinii restani nu este
suport i un sacrificiu mare de substan rectilinie, ci curb. Are marele dezavantaj
amelo-dentinar, prin secionarea coroanei. c prelungete solicitarea dento-parodontal
Prof. Maria Chiru a aplicat la Iai bara dincolo de poligonul de sprijin. Se pot con-
Dolder, aducndu-i unele modificri, prin strui i dou bare n extensie distal, care
care se evit devitalizarea dinilor stlpi i vor schimba axul de basculare a protezei
secionarea coroanelor. Procedeul const n mobilizabile i vor suprasolicita dinii res-
aplicarea pe dinii restani a dou coroane de tani, propunndu-se aplicarea de implanturi
nveli, bara fiind fixat ntre acestea. Pen- dentare pentru echilibrarea forelor.

Fig. 6.106. Bara Ackermann

Bara de tip Steg (fig. 6.107): cunoscut


sub denumirea de bar de friciune, este o
construcie simpl de form dreptunghiular
pe seciune. Este plasat ntre doi sau mai
muli dini de pe arcad, avnd o grosime de Fig. 6.107. Bara Steg
minimum 1 mm i urmrind curbura arca- Bara se realizeaz n scopul mbunt-
dei. Se aplic n caz de bree ntinse (3 dini irii reteniei aparatului gnato-protetic sche-
succesivi), forma fiind liniar n plan verti- letizat, fiind acoperit n totalitate de prote-
cal, iar n plan orizontal urmrind conturul za mobilizabil i realiznd o variant a
crestei. protezrii over-lay.


219

Mijloace protetice clasice i moderne n edentaia parial ntins

Bara cu capse Ceka (fig. 6.108a, b, c): tarea cmpului protetic i deplasrile prote-
sunt bare metalice care se aplic ntre dou zelor generate de diferena ntre reziliena
coroane de nveli, iar patricea este fixat n mucozal i cea parodontal. Ele au fost
faa mucozal a eilor protezei - barele soli- imaginate datorit dezavantajelor pe care le
darizeaz dinii suport, realizeaz sprijinul prezint elementele conjunctoare care sunt
odonto-parodontal, iar capsele asigura men- prea rigide i suprasolicit dinii. Din acest
inerea aparatului gnato-protetic amovibil. grup fac parte croetele disjunctoare:
- croetul n form de balansoar descris
de Kennedy (fig. 6.109): este un spr-
gtor de for foarte util la protezarea
mandibular. Este alctuit din dou cro-
ete Ackers fixate la conectorul princi-
pal prin doi conectori secundari prelun-
gii ce confer o elasticitate foarte bun.
Cnd este solicitat una din ei dinii
Fig. 6.108a. restani respectivi nu suport n totalita-
te fora deoarece aceasta nu se transmi-
te n totalitate datorit conexiunii pre-
lungite, ocul fiind absorbit de bucla de
balansare, aua nfundndu-se pe cm-
pul protetic, sprijinul muco-osos va
primi presiunea ce va fi distribuit i pe
dinii restani. n sistemul rigid numai
dinii restani vor primi i transmite for-
Fig. 6.108b
a de presiune.

Fig. 6.108c.

Elemente speciale de meninere i Fig. 6.109. Croetul n form de balansoar -


stabilizare disjunctoare sau distributoare Kennedy
simple: - croetul cu conector n form de S
(fig. 6.110): realizeaz unirea unui cro-
Elemente conjuncte cu amortizor et Ackers cu conectorul principal
(cu resort rezilient): sunt elemente de pre- printr-un conector secundar n form de
cizie concepute pentru a anihila suprasolici- S.


220

Tratat de protetic. Clinica i terapia edentaiei parial ntinse

mite mucoasa, datorit desfiinrii sprijinu-


lui ocluzal la nivelul matricei.

Fig. 6.110. Croetul cu conector n form de


S
Fig. 6.112. Culis fr sprijin ocluzal
- croetul cu aciune contrar: este rea-
lizat din dou croete Ackers, care sunt
Elemente disjunctoare articulate f-
unite cu conectorul principal printr-un
r dispozitiv de revenire:
conector secundar prelungit n form de
arnierele (balamalele) fig. 6.113:
bucl, inserate n partea opus.
sunt elemente disjunctoare larg utilizate n
- croetul prelungit: este un croet al
edentaiile terminale de cl. I i a II-a Kenne-
crui bra elastic depete dinii vecini
dy. eile terminale ale protezei mobilizabi-
edentaiei fiind plasat pe dinii restani
le, dac sunt unite rigid la dinii restani,
la distan de brea edentat, ceea ce i
acetia vor fi suprasolicitai, torsionai n
confer o elasticitate crescut.
sensuri neadecvate i n cele din urm mobi-
- croetul cu extremitate liber Rigolet:
lizai.
este un croet n form de S ce unete
aua segmentat a protezei echilibrate
de conectorul principal.
- croetul lui Thompson (fig. 6.111):
este un croet n form de coas ce este
utilizat la mandibul, avnd conectorul
secundar angulat.
Fig. 6.113. arniera

Atunci cnd dinii restani prezint un


parodoniu sntos, iar aua terminal se
sprijin pe o creast osoas nalt acoperit
de o mucoas ferm, se pot utiliza sisteme
conjunctoare. Cnd dinii restani sunt
parodontotici cu creasta osoas resorbit, cu
mucoasa cu rezilien mare, utilizarea sis-
Fig. 6.111. Croetul Thompson
temului fix va duce la suprasolicitare i la
Culisele fr sprijin ocluzal (fig. mobilizarea dinilor restani, acest lucru
6.112): sunt culise extracoronare n care impunnd aplicarea unui element disjunctor.
patricea este n form de coad de rnduni- arniera este realizat dintr-un croet
c. Matricea plasat la nivelul aparatului continuu care se aplic pe dinii restani i
adjunct culiseaz peste patrice att ct per- care prezint, la nivelul zonelor distale, un


221

Mijloace protetice clasice i moderne n edentaia parial ntins

orificiu sub form de culis vestibulo-oral. Sistemul Ax-Ro (fig. 6.115): este un
Croetul continuu este fixat la o bar sub- sistem compus dintr-un croet continuu ter-
lingual. Pe extensia distal a croetului minat distal cu dou croete Ackers ce sunt
continuu se va aplica zona mezial a eii, unite la o bar palatinal sau lingual, bar
ambele elemente fiind traversate de un ax ce prezint dou orificii paralele. Cealalt
(balama), permind eii rotirea n jurul component a sistemului este realizat din
acestuia. Solicitarea eii va permite nfunda- dou ei unite printr-o bar care n dreptul
rea nspre distal, evitnd suprasolicitarea orificiilor prezint dou patrici ce culiseaz.
dinilor restani. Cnd se aplic n cavitatea oral, se
O variant a arnierei este reprezenta- aplic nti eile cu patricele i apoi croetul
t de arniera lui Strini. aua terminal n cu orificiile de culisare care ptrund pe
urma solicitrilor funcionale se nfund patrice, retenionnd aparatul mobil.
distal i realizeaz suprasolicitarea n zona
distal a suportului muco-osos, fapt ce ac-
centueaz resorbia crestei alveolare.
Pentru evitarea sindromului de resorb-
ie alveolar, solicitarea crestei edentate
trebuie s se realizeze uniform. Strini a
imaginat o arnier dubl cu dou etaje, (fig.
6.114) care realizeaz o distribuie uniform
a forei pe ntreaga creast edentat. Etajul
superior este etajul care suport arcada arti-
ficial i este cuplat de dinii restani printr-
Fig.6.115. Sistemul Ax-Ro
un sistem clasic de arnier.
Rolul acestui sistem este de a realiza
retenia prin friciune, favoriznd solicitarea
egal a suportului osos i despovrnd su-
prafeele odontoparodontale. Acioneaz
mpotriva forelor de solicitare orizontal a
protezelor.
Fig. 6.114. arniera dubl Dintre ruptorii care permit o singura
Etajul inferior este zona eii de sprijin micare a eilor (nfundarea extremitii
n contact direct cu creasta i este cuplat de distale), amintim balamalele. Bascularea
primul etaj printr-o arnier al crui ax este prin nfundare care apare n timpul mastica-
paralel cu axul primei arniere. Etajul infe- iei nu poate fi mai mare dect reziliena
rior se poate roti n jurul axului n orice di- mucoasei, unghiul sub care se face aceast
recie. Cnd fora de masticaie nfund eta- deplasare fiind de 3-5 grade. Prin resorbia
jul superior basculndu-l spre distal, etajul osoas i atrofia crestelor, acest unghi poate
inferior intr n aciune n urma rotaiei celui crete. Se indic solidarizarea a cel puin doi
de al doilea ax, permindu-i un contact dini suport. Toate balamalele sunt astfel
intim pe toat lungimea crestei edentate. concepute astfel nct s nu permit depla-


222

Tratat de protetic. Clinica i terapia edentaiei parial ntinse

sarea invers, adic bascularea prin desprin- pentru eile distale unilaterale. Nu necesit
dere. schelet metalic, nici conector principal, nu
Balamalele, ca de altfel toate sisteme- implic un paralelism riguros, chiar dac se
le articulate, sunt indicate mai ales la man- aplica bilateral, iar spaiul vertical necesar este
dibul, dei ele pot fi utilizate i la maxilar de doar 3 mm. Poate fi uor dezinserat de ctre
(fig. 6.116). pacient n scopul meninerii igienei, ns nu
Attachment-urile extracoronare uni-late- exist pericolul dislocrii.
rale (balamale) se indic numai n edentaiile Ruptorul de fora de la Preat are sistem
de clasa a II-a Kennedy (excepional n clasa I) de nchidere lingual (fig. 6.117).

Fig. 6.116.

Fig. 6.117.


223

Mijloace protetice clasice i moderne n edentaia parial ntins

Dintre ruptorii care permit dou micri lamalei de rotaie, care se sudeaz pe cele
ale eilor, translaia vertical i bascularea dou microproteze solidarizate (sau se toar-
prin nfundare a extremitii distale a eilor, n odat cu acestea), i matricea care inclu-
menionm capsele Ceka (fig. 6.118a, b). de locaul de rotaie corespunztor patricei,
coninnd un resort ce poate fi ndeprtat pe
la partea distal, unde exist:
- un pin cilindric de stop;
- un arc elicoidal (arcuri mai rigide
disponibile la comand);
Fig. 6.118a.
- un urub pentru solidarizarea com-
ponentelor.
Sistemul asigur o nfundare de 2-3
mm la captul eii.
Singura micare permis este aceea de
nfundare. Existena jocurilor care permit
micri laterale poate duna sistemului, de
aceea se interzice lustruirea suprafeelor de
rotaie aflate n contact. Dispozitivul este
folosit pentru protezrile unilaterale termi-
nale i implic o relaie corect ntre dinii
suport i ea. Este obligatorie solidarizarea
conjunct a cel puin doi dini suport .Se
recomand o rebazare periodic a eii pen-
tru a menine bascularea n limite normale
(fig. 119).

Fig. 6.118b.

Elemente disjunctoare articulate cu


dispozitiv de revenire:
Acest tip de elemente prezint structura
identic cu a elementelor disjunctoare descrise
mai sus, cu diferena c sunt prevzute cu
dispozitive elastice (resorturi) cu rol de
amortizare a forelor masticatorii, ce aduc
elementele speciale n poziia iniial dup
ncetarea aciunii forei. Dintre acestea, cea
mai cunoscut este arniera cu resort elastic.
Acest dispozitiv conine un sistem Fig. 6.119.
elastic (arc) pentru revenirea la poziia stati-
Alte elemente disjunctoare cu dispozi-
c (iniial, cnd arcadele dentare nu sunt n
tiv de revenire sunt:
contact). Sistemul este alctuit din dou
Coroanele cu amortizor
componente: patricea, care conine axa ba-
Barele cu amortizor


224

Tratat de protetic. Clinica i terapia edentaiei parial ntinse

Alte sisteme amortizate: alimente datorit design-ului. Poate fi nlo-


Swing amortizat (New Ancorvis) fig. cuit uor. Fiind un sistem universal de arti-
6.120: Sistem de amortizare cu nuca sferica, culaie, acest ataament este unic deoarece
produs n doua variante dimensionale, re- nu impune paralelism, nu torsioneaz dinte-
comandat pentru soluionarea edentaiilor le suport, dar mai ales poate fi aplicat pe
terminale bilaterale, cu dini stlpi slab im- coroana de nveli a unui singur dinte; ast-
plantai. fel, tehnicianul poate nlocui doar elementul
de agregare cu sistemul ASC-52. Inseria
protezei amovibile se face fr dificultate.

Fig. 6.120.

Miniancor amortizat (New Ancorvis)


fig. 6.121.

Fig. 6.121.
Fig. 6.123.
Seria special amortizat (New
Sistemul special ERA (Sterngold) fig.
Ancorvis) fig. 6.122.
6.124: are o machet de plastic a matricii
ataat la coroana ceramo-metalic. Proce-
sul tehnologic de turnare a matricii trebuie
s fie foarte precis. Datorit faptului c ma-
tricea este realizat din acelai metal ca i
coroana, trebuie utilizat un aliaj cu duritate
suficient de mare pentru a limita uzura.
Fig. 6.122. Acest sistem este relativ uor de fabri-
cat, reparat i se menine dac e utilizat co-
Sistemul extracoronar ASC 52 (fig.
6.123): prezint o matrice din iridium la rect. Presupune totui un proces tehnologic
nivelul coroanei dintelui suport. Matricea de realizare i metode de amprentare foarte
este rezistent la uzur i nu retenioneaz riguroase.


225

Mijloace protetice clasice i moderne n edentaia parial ntins

tehnologia protetic prin efectul lor de men-


inere i stabilizare. Multitudinea sistemelor
speciale face dificil clasificarea lor.
Frecvena lor tot mai ridicat n tehno-
logia protetic trebuie dublat de o cunoa-
tere mai amnunit a indicaiilor, contrain-
dicaiilor, avantajelor i dezavantajelor.
Utilizarea corect a acestor elemente es-
Fig. 6.124.
te posibil numai prin asigurarea condiiilor
Indicaii de utilizare: corespunztoare de execuie. Tehnologia rea-
- spaiul dintre muchia crestei lizrii elementelor speciale este deosebit de
proximal de dintele suport i antagonist tre- precis, orice rabat la exigene realiznd con-
buie sa fie suficient; diii de suprasolicitare a cmpului protetic.
- ASC-52 necesit o nlime de mi- Extinderea metodologiei se va face cu
nim 5,5-6,0 mm; pruden, pe msura cptrii experienei i
- ERA - necesit o nlime de 4,5 mm. numai cu indicaii foarte bine justificate.
Elementele speciale de meninere,
sprijin i stabilizare s-au impus definitiv n


226

CAP. 7
Tentativa de proiect terapeutic

227
55

Evaluarea clinic i paraclinic prin metode clasice versus moderne a pacientului cu edentaie parial ntins

Pentru a elabora un plan de tratament i cel funcional. Aspectul morfologic are


de elecie pentru fiecare caz clinic n parte, ca scop reabilitarea edentaiei pariale ntin-
acesta trebuie s fie corelat cu o serie de se prin protezare mobil scheletizat sau din
obiective i criterii ce influeneaz n mod acrilat elastic, o alternativ de elecie n te-
decisiv derularea etapelor de pregtire, pre- rapia acestui tip de edentaie fiind reprezen-
cum i alegerea soluiei terapeutice finale. tat de reabilitarea implanto-protetic, cu
scopul de a instaura armonia facial prin
Obiectivele planului redimensionarea etajului inferior i restabili-
rea relaiilor mandibulo-craniene. Aspectul
de tratament funcional al obiectivului curativ este o ur-
Elementele care concretizeaz aceste mare fireasc a refacerii morfologice, funci-
obiective au un caracter individualizat i sunt ile aparatului dento-maxilar fiind n mod
ancorate n noiunile cheie din cadrul concep- consecutiv reabilitate.
telor profilactic, curativ i de tratament.
a) Obiectivele profilactice urmresc re-
alizarea unei profilaxii generale i a unei
Criteriile tentativei de proiect
profilaxii locale (nespecifice i specifice). terapeutic
Profilaxia general va fi individualizat Din arealul de criterii ce guverneaz
cazului clinic i are n vedere prevenirea planul de tratament este necesar s inem
agravrii unor afeciuni generale pe care le cont, n acelai timp influennd decisiv
prezint bolnavul ca i prevenirea apariiei varianta final, de:
unor mbolnviri noi pe tot parcursul trata- a) Criteriul socio-economic: ine cont
mentului stomatologic, un exemplu conclu- de statutul socio-economic al pacientului, de
dent n acest sens revenind patologiei cardi- distana fa de cabinetul stomatologic, me-
ace la care trebuie realizat profilaxia endo- diul din care provine (urban, rural), de tim-
carditei infecioase. pul liber pe care bolnavul l poate afecta
Profilaxia local nespecific urmre- tratamentului stomatologic. Profesia repre-
te pstrarea sntii esuturilor de la nivelul zint un criteriu care ne poate influena con-
cavitii orale, prevenirea apariiei leziunilor duita terapeutic i alegerea mijloacelor de
odontale, parodontale sau mucozale supli- protezare. Acest criteriu poate modifica
mentare fcnd uz de mijloace de profilaxie esenial prognosticul terapiei alese.
local (educaia sanitar, detartraj, tratament b) Criteriul dotrii tehnice: confer
antiinflamator, fluorizri, ozonoterapie, du- premisele abordrii soluiilor terapeutice
uri bucale, masaje gingivale, ionizri etc.). moderne ce conduc la o finalitate clinic de
Profilaxia local specific urmrete succes. Elocvente pentru abordarea specific
conservarea unui metabolism optim i a unei a edentaiei pariale ntinse sunt sistemele de
stri de sntate optime a esuturilor ce vin navigare dentar (ROBODENT) fig.
n contact cu diferitele tipuri de dispozitive 7.1a, b. Manoperele asistate de calculator
aplicate la nivelul cavitii orale. confer precizie i o corect planificare,
b) Obiectivele curative vizeaz dou aceste sisteme fiind folosite cu succes n
aspecte ce se reflect n derularea i finalita- reabilitarea implanto-protetic a edentaiei
tea planului terapeutic: aspectul morfologic pariale ntinse.


228

Tratat de protetic. Clinica i terapia edentaiei parial ntinse

SISTEMELE EXPERT N TENTATIVA


DE PROIECT TERAPEUTIC
n orice domeniu de activitate factorul
cheie n atingerea scopurilor propuse este
reprezentat de luarea unei decizii bune. Dar
drumurile ctre o decizie bun sunt uneori
multiple. Totui la baz exist o combinaie
de trei aspecte:
- experien din cazuri anterior rezol-
vate;
Fig. 7.1a
- rezultatele ultimelor cercetri;
- raionamentul personal.

CONSIDERAII GENERALE
Integrarea parametrilor pacientului cu
anumite cantiti mari de informaii stocate
este folosit pe scar larg pentru a realiza
prelucrri automate cu scopul de furniza
rezultate care pot fi utile n luarea unor deci-
zii nu doar n domeniul medical ci i n nu-
meroase alte domenii:
- instituiile financiare prognozeaz
Fig. 7.1b
bonitatea unui beneficiar de credite;
c) Criteriul competenei profesionale - companiile de asigurri estimeaz
al echipei stomatologice este foarte impor- expunerea la risc a unui asigurat.
tant i se refer la pregtirea profesional a Aceste programe sunt denumite frec-
echipei de asisten dentar: medic, asistenta vent Sisteme de Suport pentru Decizii Clini-
de cabinet i tehnicianul dentar. Se vor indi- ce (SSDC) sau Sisteme Expert (SE). ncap-
ca numai soluii protetice ce asigur succe- sularea cunotinelor din domeniul respec-
sul tentativei terapeutice. tiv, cum ar fi aspectele legate de diagnostic
d) Criteriul biologic vizeaz starea clini- i tratament, poate conduce la o baz de date
c a organismului i a sistemului stomatognat. ce va conine n final nu doar o sum de
Acest criteriu se regsete la fiecare etap a date, o enumerare, ci va fi o colecie de
planului de tratament, fie c este vorba de corelaii. Pe baza unor algoritmi de tipul
examenele clinice i paraclinice, la finalul "dac - atunci" se pot realiza prognoze, cu
crora se sistematizeaz i se cuantific indicii alte cuvinte se poate realiza o inferen de
clinico-biologici generali, loco-regionali i tipul "dac exist aceste condiii atunci
locali muco-osoi i dento-parodontali, sau c acest rezultat anume poate fi preconizat, cu
este vorba de alegerea biomaterialului din care gradul de probabilitate x".
este realizat restaurarea fix sau proteza mo- Sistemele expert sunt produse ale inte-
bil precum i contactul pe care l are proteza ligenei artificiale, ramur a informaticii ce
mobil cu suportul muco-osos. urmrete dezvoltarea de programe inteli-

229

Evaluarea clinic i paraclinic prin metode clasice versus moderne a pacientului cu edentaie parial ntins

gente. Un sistem expert este un program, - revizuiesc operaiuni care utilizatorilor


care pe baza cunotinelor (reinute ntr-o umani le-ar putea scpa.
baz de cunotine), raioneaz (folosind un Odat cu acestea exist i multe deza-
anumit algoritm) pentru obinerea de rezulta- vantaje:
te ntr-o activitate dificil ntreprins uzual - lipsa "common sense-ului" uman care ar
doar de experii umani. Astfel se poate con- fi necesar n luarea unor decizii;
strui o aplicaie care s sugereze cea mai - lipsa unor rspunsuri creative n cir-
plauzibil alternativ. Sistemul poate oferi cumstane neobinuite (specifice omu-
i o valoare asociat soluiei propuse, aceasta lui);
fiind interpretat ca un scor de plauzibilitate. - uneori deciziile experilor umani nu pot
Sistemele expert urmresc un grup de fi justificate logic sau raional;
cunotine pentru obinerea n acelai mod - automatizarea proceselor complexe ge-
ca i experii umani a rezultatelor despre nereaz probleme de standardizare;
activiti dificil de examinat. Principala ca- - lipsa flexibilitii i a abilitii de adap-
racteristic a sistemelor expert este derivat tare la medii n schimbare;
dintr-o baz de date, mpreun cu un algo- - incapacitatea de a detecta situaiile n
ritm de cutare specific metodei de raiona- care nu exist posibilitatea de a oferi
re. Un sistem expert trateaz cu succes pro- rspuns la una din ntrebrile standard.
bleme pentru care o soluie algoritmic clar
nu exist, iar raionarea i cunotinele nu Evoluia sistemelor expert
sunt evaluate separat deoarece se realizeaz Utilizarea calculatoarelor ca "asisteni"
o armonizare a acestora. ntre instrumentele pentru profesionitii din domeniul serviciilor
de lucru ale sistemelor expert se iau n con- medicale a fost studiat nc din anii 1950.
siderare modelele prin care o baz de cuno- Cercetrile iniiale au fost orientate spre dez-
tine poate fi afiat, captat i reprezentat. voltarea sistemelor de diagnoz medical.
Principala calitate a sistemelor moder- Cronologic, primele aplicaii ale inteligenei
ne de calcul o reprezint capacitatea de rea- artificiale le-au constituit sistemele expert.
lizare a unei viteze mari de lucru, iar limba- Cercetarea n acest domeniu a nceput acum
jele de programare ncearc s fac calcula- patru decenii atunci cnd au fost dezvoltate
torul ct mai eficient din punct de vedere al primele aplicaii ce se doreau mai puin co-
puterii de calcul. Un sistem expert viabil, merciale i mai mult demonstrative. Totul a
dublat de viteza de lucru a unui calculator, nceput peste ocean acolo unde se tia faptul
poate eficientiza foarte mult un anumit do- c specialitii sunt puini la numr i nu vor
meniu de lucru. putea face fa pe frontul unui nou rzboi
Avantajele oferite de aceste aplicaii mondial; n concluzie inteligena i agilitatea
sunt: unui specialist trebuia suplinit sau chiar
- rspunsurile consistente oferite pentru nlocuit de cea artificial.
decizii, procese i taskuri repetitive; Ledley (medic dentist) i Lusted au fost
- rein i administreaz nivele semnifica- primii care au abordat aceast posibilitate.
tive de informaii; Ei au descris utilizarea cartelelor perforate
- reduc crearea de obstacole (bariere) pentru a indica relaiile dintre afeciuni i
pentru utilizatori; formele lor de manifestare. Un prototip ex-

230

Tratat de protetic. Clinica i terapia edentaiei parial ntinse

perimental a fost descris ulterior ntr-o pu- pot fi o parte din sistemul electronic de evi-
blicaie. Problemele legate de fundamenta- den a pacienilor dintr-un cabinet sau o
rea tiinific i reticena practicienilor n a clinic privat.
accepta un sistem ce nu era integrat n circu- De asemenea au fost luate n calcul i
itul lor curent de lucru au mpiedicat rs- aspecte legate de preferinele pacienilor asu-
pndirea acestui sistem. pra unor anumite opiuni de tratament cu
Ulterior cercetrile au aplicat diverse scopul de a nelege mai bine aspectele aces-
metode pentru a furniza aplicaiilor clinice tor opiuni ce sunt importante din punctul de
informaii. F.T. de Dombal i colaboratorii vedere al beneficiarului de servicii medicale.
au studiat procesul de diagnostic folosind Sistemele expert emuleaz raiona-
teoria Bayes. "Sistemul Leeds pentru dure- mentul uman pentru sarcini specifice i n
rea abdominal" a folosit senzitivitatea, domenii restrnse i au fost foarte bine primi-
specificitatea i prevalena bolilor pentru te de companii. Primele sisteme expert dez-
diferite semne, simptome i examene para- voltate n domenii aplicative au fost
clinice pentru a calcula probabilitatea a ap- DENDRAL, destinat analizei structurilor
te cauze pentru aceast durere (apendicita, moleculare, MYCIN, un sistem expert pentru
diverticulita, ulcerul perforat, colecistita, diagnosticul i tratamentul infeciilor sangui-
ocluzia intestinal, pancreatita i durerea ne, sistemele EMYCIN, HEADMED,
abdominal idiopatic). CASNET i INTERNIST pentru domeniul
ntr-un studiu controlat prospectiv s-a medical, PROSPECTOR pentru evaluarea
comparat acurateea total a sistemului prospeciunilor i forajelor geologice, sau
(91,8%) i s-a constatat c aceasta a fost TEIRESIAS pentru achiziia inteligent a
semnificativ mai mare dect cea a majorit- cunoaterii. La nceputul anilor 1980 apar i
ii membrilor experimentai ai echipei clini- primele aplicaii comerciale ale sistemelor
ce care a analizat fiecare caz n parte expert (XCON, XSEL sau CATS-1), care au
(76,9%). Acest sistem a fost folosit ulterior cunoscut apoi o explozie la nceputul anilor
cu setri diferite dar nu a mai obinut acelai 1990.
nivel de acuratee, chiar dup ce a fost reali- DENDRAL (chimistul computeri-zat)
zate calibrri pentru diferite probabiliti ale este destinat analizei structurilor moleculare
afeciunilor. i a fost dezvoltat ncepnd din 1965, la
Sistemul PATHFINDER a fost folo- Universitatea Stanford, de ctre Edward
sit pentru a diagnostica patologia nodulilor Feigenbaum i laureatul premiului Nobel,
limfatici, fiind tot un sistem bayesian i a geneticianul Joshua Lederberg i este primul
fost dezvoltat pe baza cercetrilor efectuate program bazat pe cunotine destinat raio-
de Dombal. namentului tiinific. Aceast aplicaie reu-
Cercetrile recente privitoare la SSDC ete s determine structura unor compui
s-au axat pe integrarea acestor aplicaii cu chimici organici pe baza analizei spectro-
bazele de date clinice existente. Aceste sis- scopice a moleculelor, dar pe msur ce
teme integrate beneficiaz de avantajul pre- setul su de reguli a crescut sistemul a deve-
zenei unor informaii deja stocate cu alte nit dificil de meninut i de dezvoltat n con-
scopuri i pot monitoriza date n structurile tinuare, i prin urmare el nu mai este folosit
mari de furnizare de servicii medicale sau n zilele noastre.


231

Evaluarea clinic i paraclinic prin metode clasice versus moderne a pacientului cu edentaie parial ntins

MYCIN a fost creat n 1972 de Ed- reprezenta fapte ce privesc diverse boli. n
ward H. Shortlife, tot la universitatea Stan- mare, strategia de rezolvare a problemei era
ford. Sistemul diagnostica infecii bacteriene s coboare pe arborele bolii de la clase de
ale sngelui i propunea tratamente cores- boli generale la unele foarte particulare,
punztoare, cu dozajul antibioticelor calcu- adunnd informaii pentru a putea face sepa-
lat n funcie de greutatea pacientului. Apli- rarea ntre dou subclase de boli.
caia dobndea informaii suplimentare prin EMYCIN este un rezultat al experi-
ntrebri adresate utilizatorului, precum: "A enei dobndite cu MYCIN, i a fost conce-
suferit recent arsuri pacientul?" sau "Are put n 1979 de ctre Bill Van Melle care a
pacientul alergii cunoscute la medicamentul demonstrat posibilitatea de generalizare a
X? ". Se remarc de asemenea tratarea cu- reprezentrii cunoaterii n acest proiect,
notinelor n condiii de incertitudine, spre acesta devenind un model pentru multe sis-
deosebire de sistemul DENDRAL, care nu teme expert comerciale, o structur de baz
putea realiza acest lucru. Programul folosea pe care se pot impune reguli noi).
reguli de tipul: Dac microorganismul este PUFF este un sistem expert care poa-
Gram pozitiv i morfologia microorganis- te diagnostica prezena i gravitatea bolilor
mului este Cocci i modul de organizare a pulmonare i poate produce rapoarte pentru
microorganismului este lan, atunci este fiele pacienilor. PUFF a fost primul sistem
destul de evident (cu probabilitatea 0,7) c dezvoltat n limbaj Basic, folosind ca punct
microorganismul este un streptococ. Cnd de plecare codul surs al EMYCIN, inclu-
a fost construit MYCIN, muli doctori nu znd trsturile independente de domeniu
aveau ncredere n diagnosticele sale, deoa- ale MYCIN. Acest fapt oferea un mecanism
rece nu puteau verifica dac raionamentul pentru reprezentarea cunotin-elor specifice
pe care se baza concluzia era corect i astfel unui anumit domeniu sub forma regulilor de
sistemului expert i-a fost adugat un modul producie i pentru realizarea de consultaii
numit TEIRESIAS, care putea rspunde la n domeniu. PUFF a fost iniial scris n
comanda why (de ce), listnd regulile pe Interlisp folosind facilitile calculatorului
care s-a bazat procesul de decizie. Dei SUMEX-AIM i a trebuit mai apoi s fie
MYCIN a pus bazele cercetrii n domeniul rescris n BASIC. PUFF nu necesita interac-
sistemelor expert, a avut o mulime de pro- iune direct cu medicul, evitnd astfel pro-
bleme care au fost remediate n arhitecturi blemele de inginerie uman. Existau 75 de
mai trzii i mai sofisticate. Una dintre pro- parametri clinici implementai n PUFF,
bleme era c regulile amestecau deseori cu- cum ar fi "capacitatea pulmonar total"
notinele de domeniu cu cele de rezolvare sau "volumul rezidual".
ale problemei i cu cele care mpiedicau VM (ventilator manager) este un sis-
sistemul s pun ntrebri stupide sau la care tem pentru monitorizarea progresului dup
s-a rspuns indirect mai devreme (exemplu: operaie a unui pacient n ceea ce privete
ntreab dac pacientul este alcoolic nainte asistena pentru respiraie; a fost conceput n
s ntrebe dac este copil sau adult). O ver- anul 1980 de ctre Lawrence M. Fagan. Fo-
siune ulterioar numit NEOMYCIN, a losind "belief networks", aplicaia rezolv i
ncercat s remedieze aceast problem fo- probleme medicale cum ar fi diagnosticul
losind o taxonomie explicit a bolii pentru a bolilor hematopatologice. Reeaua folosita


232

Tratat de protetic. Clinica i terapia edentaiei parial ntinse

de VM, VPnet calcula distribuii de probabi- mente interconectate cu timpul i expunerea


litate pentru setul de parametri fiziologici necesar fiecruia.
reperai. Mai apoi, VPnet reprezenta cuno- INTERNIST sau CADUCEUS este
tinele de stare a bolilor patofiziologice ntr- un sistem expert medical terminat la mijlo-
un framework cauzal probabilistic. Presupu- cul anilor 1980, fiind nceput n anii 1970. A
nerile reelei sunt realizate i reprezentate durat mult pn ce baza de cunotine a fost
explicit ntr-o structur grafic. Structura pus la punct de ctre dr. Harry Pople de la
reelei rezolv conflictele de parametri. Dis- Universitatea din Pittsburgh, n colaborare
tribuiile de noduri-parametru sunt mai apoi cu dr. Jack Meyers, unul din cei mai impor-
folosite de ctre modulul de modelare ma- tani diagnosticieni ai medicinii interne de la
tematic a VM n timpul procedurii de esti- acea vreme. Motivaia lor a fost s mbun-
mare a parametrilor . teasc sistemul MYCIN i s extind aria
CASNET a fost creat n 1978 pentru de aciune la ntreaga medicin intern. Pn
a veni n ajutorul oftalmologilor. n cazul la urm CADUCEUS era capabil s dia-
dezvoltrii reelei cauzale de asocieri a gnosticheze n jur de 1000 de boli. mbun-
CASNET au fost folosite idei din dou do- tirea major adus de CADUCEUS fa de
menii informaionale: recunoaterea statisti- MYCIN a fost incorporarea de raionamente
c de pattern-uri i IA (inteligena artificia- care s trateze complexitatea adiional boli-
l). S-au implementat, astfel, dou modele: lor interne, putnd exista un numr mare de
unul descriptiv care putea oferi o caracteri- boli simultane, iar informaiile erau n gene-
zare a afeciunii i unul normativ de care era ral eronate sau puine.
nevoie pentru a caracteriza n mod direct Sistemele expert bazate pe reguli se
maniera n care deciziile sunt realizate. dezvolt i se implementeaz n multe alte
CASNET stocheaz n acest fel date referi- domenii de activitate, inclusiv n cel finan-
toare la pacieni cu diferite afeciuni oftal- ciar-contabil: control intern, audit, planifica-
mologice pe durata mai multor sesiuni de rea impozitelor, diagnostic financiar, rapor-
investigare. Analiznd datele reprezentate i tare financiar, contabilitate managerial,
astfel, modul n care boala evolua, sistemul analiz credite, analiza riscului, planificare
CASNET era capabil s ofere soluia optim investiii, etc. Marile firme de contabilitate
de tratament. i audit i realizeaz propriile sisteme ex-
Componenta descriptiv a modelului pert n domeniului controlului intern i al
CASNET coninea patru tipuri de elemente : auditului: ExpertTAX, Risk Advisor
1. Observaii sau descoperiri ale simp- (Coopers & Lybrand), Loan Probe,
tomelor pacientului relaionate logic prin Peat/1040 (KPMG), VATIA, Flow Eval
constrngeri observaionale. (Ernst & Young), Planet, Compas, Comet
2. Stri psihologice patologice care (Price Waterhouse), Rice (Arthur Ander-
descriu condiii interne anormale; sen), Audit Planning Advisor, World Tax
3. Stri ale bolii care sunt definite la Planner (Deloitte Touche).
un nivel ridicat de abstractizare; Pentru domeniul medicinii dentare i n
4. Planuri de tratament sau clase gene- particular cel al reabilitrii orale complexe
rale de terapii compuse din seturi de trata- au fost dezvoltate doar cteva tipuri de mo-
dele matematice. Existena totui pe pia a


233

Evaluarea clinic i paraclinic prin metode clasice versus moderne a pacientului cu edentaie parial ntins

unor astfel de aplicaii indic faptul c acest asigur simularea deplasrilor i diagnosti-
tip analiz asistat i va gsi locul i i va cul contactelor ocluzale i al interferenelor.
dovedi eficiena i n cadrul procesului Modelarea matematic a deciziilor i
complex de reabilitare oral din cadrul opiunilor de tratament n medicina dentar
edentaiei pariale ntinse. este o sarcin dificil deoarece riscul de
Medicii dentiti au parte de o formare apariie a afeciunilor este continuu, iar eta-
profesional n direct legtur cu practica pizarea este un factor cheie n asistena sto-
clinic pentru a putea s i nsueasc de- matologic. De exemplu boala carioas sau
prinderile cognitive de a analiza situaii cea parodontal se pot manifesta la un mo-
complexe i de a furniza soluii terapeutice ment dat i s reapar ca manifestare la un
optime. n acest context sistemele expert moment ulterior. n plus aceste afeciuni se
ofer practicianului posibilitatea de a furniza pot manifesta de mai multe ori i n situsuri
pacientului soluii terapeutice cu beneficii multiple. Exist mai multe uniti dento-
maxime din punct de vedere medical, al parodontale care pot fi restaurate de mai
timpului consumat i al resurselor financiare multe ori. Din aceast perspectiv utilizarea
de care acest pacient dispune. arborelui decizional clasic necesit simplifi-
Pe lng aceste aspecte mai pot fi men- cri i presupuneri nerealiste.
ionate o serie de elemente utile legate utili- ORAD (Oral Radiographic Diffe-
tatea soluiilor computerizate n medicina rential Diagnosis) fig. 7.2, 7.3, este o
dentar: aplicaie conceput s evalueze aspecte cli-
- nregistrarea informaiilor pe baza nice i radiografice la pacienii cu leziuni
programelor de recunoatere vocal; intraosoase cu scopul de a identifica modifi-
- standardizarea foarte strict a foii de cri patologice. Dup introducerea informa-
observaie clinic; iilor particulare privitoare la pacientul n
- standardizarea raportrilor cu facili- cauz i a parametrilor de caracterizare ai
tarea cercetrii tiinifice; problemei n discuie sistemul furnizeaz o
- screening pentru cancerul oral cu sis- list cu afeciuni asociate cu probabilitile
temul OralCDx; pentru situaia particular descris.
- detectarea proceselor carioase incipi-
ente cu sistemul Logicon Caries Detector
- comunicare interactiv cu ajutorul
sistemelor audio-video;
- imagistic medical de nalt calitate;
- analiza ocluziei cu ajutorul articula-
toarelor virtuale.
Kordass i Gaertner folosesc rezultatele
unei scanri 3D a unui singur dinte i com-
bin modelele virtuale ale unor arcade com-
plete i al relaiei dintre ele cu informaii
provenite de la un dispozitiv de analiz a Fig. 7.2.
micrilor mandibulare. Aceste elemente


234

Tratat de protetic. Clinica i terapia edentaiei parial ntinse

Fig. 7.3. Oral Radiographic Differential Diagnosis

Un alt exemplu este sistemul de simu- zonele spre care trebuie s se ndrepte cu o
lare a modelului procesului carios. Acesta mai mare atenie.
examineaz influena factorilor relevani din
punct de vedere temporal asupra ctigului Avantajul folosirii unor astfel de mode-
de sntate oral n urma unor restaurri ale le de decizie este acela c ele scot n eviden-
feelor proximale la dinii posteriori. Acest doar informaiile relevante de care medi-
model de simulare a fost descris de Downer cul are nevoie pentru a lua decizii diagnosti-
i Moles i a demonstrat c n urma trata- ce i terapeutice.
mentului restaurativ coronar nu se obin n PREVISER RISK CALCULATOR
mod automat beneficii de mbuntire a (fig. 7.5 a,b) este un instrument analitic in-
nivelului de sntate oral. trodus de Page, Krall i Martin i este efici-
LOGICON CARIES DETECTOR ent pentru cuantificarea prognosticului de
(fig. 7.4 a,b,c) este un sistem care prelucrea- risc i a stadiului bolii parodontale, bolii
z informaiile obinute cu ajutorul unor carioase precum i a riscului de afectare prin
imagini ale suprafeelor dentare i realizea- cancer la nivel oro-maxilo-facial.
z corelaii cu o baz de date ce conine in- Cercettorii au introdus informaiile co-
formaii cunoscute despre structura uniti- lectate de la 523 de subieci referitoare la
lor dento-parodontale i evoluia proceselor statusul odonto-parodontal, dar i date pre-
carioase. Pe baza acestor corelaii aplicaia cum vrsta, fumatul, antecedentele patologice
scoate n eviden posibile anomalii de (diabet zaharat). Apoi, au calculat riscul
structur depistate pe radiografiile retro- avnd un scor de la 1 (risc minim) la 5 (risc
dento-alveolare, indicnd medicului dentist mare) pentru fiecare n parte (Tabelul 7.1).

235

Evaluarea clinic i paraclinic prin metode clasice versus moderne a pacientului cu edentaie parial ntins

a) b)

c)
Fig. 7.4. Sistemul de modelare al modelului carios

Fig. 7.5a. nregistrarea informaiilor cu sistemul PreViser Risk Calculator


236

Tratat de protetic. Clinica i terapia edentaiei parial ntinse

Fig. 7.5b. Raportul final - PreViser Risk Calculator

Tabelul 7.1. Sistemul de analiz cu PreViser Risk Calculator


Parodontit Parodontit Parodontit
Sntate Gingivit
uoar moderat sever
risc extrem Risc = 5 Risc = 5 Risc = 5 Risc = 5 Risc = 5
de ridicat Boal = 1 Boal = 2-3 Boal = 4-10 Boal = 11-36 Boal = 37-100
risc Risc = 4 Risc = 4 Risc = 4 Risc = 4 Risc = 43
foarte ridicat Boal = 1 Boal = 2-3 Boal = 4-10 Boal = 11-36 Boal = 37-100
Risc = 4 Risc = 3 Risc = 3 Risc = 3 Risc = 3
risc moderat
Boal = 1 Boal = 2-3 Boal = 4-10 Boal = 11-36 Boal = 37-100
Risc = 4 Risc = 2 Risc = 2 Risc = 2 Risc = 2
risc sczut
Boal = 1 Boal = 2-3 Boal = 4-10 Boal = 11-36 Boal = 37-100
risc Risc = 4 Risc = 1 Risc = 1 Risc = 1 Risc = 1
foarte sczut Boal = 1 Boal = 2-3 Boal = 4-10 Boal = 11-36 Boal = 37-100
Pacieni ce ar trebui tratai de parodontolog
Pacieni ce necesit obligatoriu cooperarea parodontolog - medic dentist
Pacieni care ar avea beneficii suplimentare n urma cooperrii parodontolog -
medic dentist
Pacieni care pot fi tratai doar de practicianul de stomatologie general


237

Evaluarea clinic i paraclinic prin metode clasice versus moderne a pacientului cu edentaie parial ntins

Evaluarea riscului prin aceste mijloace Plecnd de la ideea c majoritatea solu-


nu este cronofag. Semnele i simptomele iilor implantare se stabilesc pe baza unor
int pot include sngerarea, profunzimea examene imagistice bidimensionale s-au
pungii parodontale, igiena oral precar, creat aplicaii software care s realizeze mo-
persistena inflamaiei, pierderea ataamen- dele tridimensionale ale unor structuri anali-
tului, fumatul, sarcina, diabetul. Scorurile de zate prin diverse metode, n general tomo-
risc calculate utiliznd Previser Risk Calcu- grafii asistate de computer.
lator i informaiile adunate n cursul exa- Vizualizrile 3D asociate cu o aplicaie
minrii parodontale standard realizeaz o informatic adecvat pot realiza o simulare
predicie a evoluiei statusului parodontal cu foarte exact a aplicrii viitoarelor implante,
un nalt grad de acuratee i validate. Se precizie imposibil de atins cu civa ani n
ateapt ca utilizarea acestei metode de eva- urm. n consecin procedurile chirurgicale
luare a riscului de-a lungul timpului s m- pot fi aplicate cu mult mai mult acuratee n
bunteasc luarea deciziilor de tratament ceea ce privete rezultatul final i mult mai
i starea de sntate oral, reducnd necesi- puin disconfort pentru pacient.
tatea terapiilor complexe i costurile ngriji-
rii sntii.
SIMPLANT i NOBELGUIDE
(fig. 7.6, 7.7) reprezint o alt aplicaie a
tehnologiilor informatice. SimPlant este
dezvoltat de compania Materialise Inc. iar
NobelGuide este realizat de NobelBiocare
Inc. utiliznd codurile surs ale programului
PROCERA.
Fig.7.6. Modelare 3D a maxilarului superior

Fig. 7.7. Simulare 3D a unei soluii implantare

PERIODONTAL DISEASE SURVEY dicale pentru stabilirea unui diagnostic co-


a fost elaborat la Sibiu n colaborare cu rect i urmrirea evoluiei bolii parodontale.
Centrul de instruire al formatorilor n do- Aplicaia are la baz o serie de scheme logi-
meniul nvmntului asistat de calculator ce pe baza crora a fost realizate codul surs
i este destinat conducerii investigaiei me- al programului (Fig. 7.8, 7.9).


238

Tratat de protetic. Clinica i terapia edentaiei parial ntinse

Fig. 7.8. Schema logic a consultului


n cazul inflamaiei gingivale


239

Evaluarea clinic i paraclinic prin metode clasice versus moderne a pacientului cu edentaie parial ntins

Fig. 7.9. Schema logic a consultului


n cazul mobilitii dentare

ASPECTE TEORETICE mentelor. n acest scop se extrag din obser-


vaiile fcute asupra obiectelor, faptelor i
Reprezentarea cunotinelor fenomenelor, acele caracteristici crora li se
O caracteristic important a tuturor pot asocia semnificaii determinate de ima-
sistemelor expert este faptul c ele lucreaz ginea mental format despre lume. Descrie-
cu reprezentri ale cunoaterii. Acestea rea are ca scop diferenierea imaginii obiec-
reprezint modul n care pot fi convertite tului dat de imaginile celorlalte obiecte ale
cunotinele existente ntr-o form pe care lumii nconjurtoare, la fel cum obiectul
un calculator s o poat utiliza n algoritmii fizic se deosebete de restul obiectelor lumii
si de raionare. reale.
n realizarea unui program ce raionea- Pot fi reliefate dou componente ale
z se pornete de la ideea c simbolurile de cunoaterii tiinifice:
prelucrare pot fi numere, texte sau alte con- - reflexiv: bazat pe reflectarea exterioar a
cepte. Acestea sunt considerate simboluri faptului tiinific;
fizice iar calculatorul poate manipula astfel - generativ: bazat pe crearea de noi obiec-
de simboluri. Reprezentarea cunotinelor te abstracte pentru construirea unor noi fapte
ntr-un calculator const n gsirea unor co- tiinifice i programe de aciune.
respondene ntre lumea exterioar i siste- Cunoaterea este empiric dac infor-
mul simbolic ce permite execuia raiona- maiile despre obiecte, fapte, fenomene, sau


240

Tratat de protetic. Clinica i terapia edentaiei parial ntinse

procese necunoscute, sunt sesizate de su- - nivelul extern: include o colecie de


biectul cunosctor prin organele sale senzo- scheme externe ce descriu baza de cunotin-
riale sau prin intermediul unor aparate sau e prin prisma diferiilor utilizatori.
instrumente. Cunoaterea este teoretic dac Se pot distinge trei clase de metode de
se desfoar dup raionamente i judeci reprezentare: logice (enunuri adevrate),
reliefnd proprieti interne, cauzalitatea, relaionale (grafuri i reele), procedurale
legitile dup care se dezvolt structurile i (proceduri).
se deruleaz procesele. Ea se dezvolt din Au fost propuse i implementate diferi-
cunoaterea empiric prin analiz, sintez, te scheme de reprezentare, fiecare dintre
deducie, inducie, generalizare i particula- acestea avnd calitile i defectele sale.
rizare. Un sistem cognitiv este reprezentat Conform lui Minsky, pentru a rezolva pro-
de totalitatea pieselor de cunoatere, modul bleme dificile, avem nevoie de sisteme de
de stocare i procedeele de acces la acestea. reprezentare diferite, deoarece niciunul din-
Etapele reprezentrii cunoaterii sunt: tre acestea, n mod singular, nu este adecvat
- stabilirea sistemului de meta- pentru a fi utilizat cu toate funciile implica-
reprezentare, care are ca obiectiv asigurarea te n reprezentarea unui anumit domeniu.
unor modaliti adecvate de reprezentare a Sistemele de reprezentare a cunoaterii
lumii reale i a componentelor inteligenei specifice sistemelor expert pot fi clasificate
artificiale; n urmtoarele categorii generice: algoritmi-
- stabilirea sistemului de clasificare i ce, reele neurale, probabilistice, i logic-
gruparea n clase, precum i ordonarea aces- deductive (bazate pe reguli). Sistemele hi-
tora dup criterii ce rezult din analiza pro- brid utilizeaz simultan mai multe modali-
prietilor obiectelor ce formeaz piesele de ti de reprezentare a cunoaterii.
cunoatere; Sistemele algoritmice folosesc metode
- stabilirea sistemului privind gruparea de clasificare logic, reprezentate ca arbori
i ordonarea elementelor i claselor, precum decizionali i scheme logice ce conduc utili-
i asigurarea unor procese fundamentale zatorul spre un rezultat dorit. Aceast abor-
cum sunt: acces, cutare, coresponden, dare necesit folosirea unor cantiti mari de
grupare, regrupare, interferen deductiv, informaii cunoscute i poate fi utilizat pen-
interferen inductiv, organizare, reorgani- tru analiza populaiilor statistice de pacieni.
zare i protecie. Una din problemele majore legate de siste-
Reprezentarea cunoaterii urmrete mele algoritmice este lipsa lor de flexibilita-
descrierea universului n care sistemul efec- te, deoarece nodurile decizionale sunt ncor-
tueaz raionamente sub form de entiti porate n codul surs al programului. Aceas-
corespunztoare indivizilor i sub form de t metod nu include nici un grad de incerti-
simboluri pentru relaiile dintre acetia. O tudine. n plus modificarea cunoaterii n
arhitectur de reprezentare a cunotinelor domeniul respectiv necesit rescrierea
este construit pe trei nivele: aproape n totalitate a programelor de lucru.
- nivelul intern: descrie structura de ntr-un sistem complex deciziile pot ajunge
stocare fizic a cunotinelor; imposibil de neles i de corectat. Exemple-
- nivelul conceptual: descrie structura le de aplicaii care au aceast abordare in-
bazei de cunotine; clud sistemele de administrare a chimiotera-


241

Evaluarea clinic i paraclinic prin metode clasice versus moderne a pacientului cu edentaie parial ntins

picelor pentru cancerul la sn i sistemele valena unei afeciuni la nivelul unei popula-
suport pentru diagnosticul n patologia oral. ii i caracteristicile particulare ale unui
Reelele neurale sunt algoritmi care anumit pacient pentru a calcula probabilita-
necesit un proces de nvare pentru a putea tea ca acesta s prezinte o anumit boal.
furniza un set de soluii la o problem dat. Dac avantajul sistemelor probabilistice
Dup realizarea acestui proces de nvare, const n faptul c rezultatele furnizate re-
algoritmii reelelor neurale pot lua decizii flect relativitatea unui anume diagnostic
referitoare la probleme noi pe baza unor sau a succesului unui anume tratament, ele
informaii incomplete i sunt folosii n spe- sunt limitate de faptul c probabilitile ne-
cial pentru recunoaterea unor tipare ntr-un cesare fie nu sunt cunoscute, fie sunt deduse
set de evenimente. Reelele neurale au fost la nivelul unei populaii diferit din anumite
folosite pentru prima oar n anii 1940, ca puncte de vedere de un pacient anume, aflat
model biologic pentru creierul uman. Se ntr-o situaie particular concret.
poate afirma c aplicaiile bazate pe reele Sistemele logic/deductive folosesc lo-
neurale mai degrab "nva" utiliznd in- gica arborescent - o colecie de inferene
formaiile primite din surse externe, dect "dac - atunci" pentru luarea deciziilor. n
aplic un set de decizii specifice. Metodolo- timp ce algoritmii de acest tip permit o re-
gia reelelor neurale a fost utilizat cu suc- prezentare de tip arborescent a ntrebrilor
ces n cazul situaiilor clinice cu complexita- folosite de experi atunci cnd sunt luate
te redus i foarte bine definite, cum ar fi decizii clinice, ei pot supraevalua o serie de
interpretarea textual a imaginilor, suportul boli dac nu sunt calibrai n funcie de rari-
pentru stabilirea unui diagnostic i evaluarea tatea sau prevalena unei anumite afeciuni
prognosticului. Sisteme de tipul de reelelor particulare.
neurale au fost, de asemenea comercializate O variant a sistemelor bazate pe reguli
pentru recunoaterea imaginilor i sunt folo- este modelul critic, o aplicaie care reacio-
site n laborator pentru interpretarea exame- neaz la diagnostice sau tratamente propuse
nului citologic al colului uterin. n medicina cu aprobare sau oferirea de alternative.
dentar reelele neurale au fost folosite cu Sistemele hibride ncearc s depeas-
scopul de a identifica persoanele care pre- c aceste neajunsuri prin combinarea reguli-
zint leziuni precanceroase i risc de a dez- lor deductive cu raionamentele probabilisti-
volta cancer oral, precum i pentru planifi- ce la nivelul aceleiai aplicaii. Acestea fo-
carea deciziilor de tratament n cazul mola- losesc atribute ale mai multor sau chiar ale
rului. tuturor sistemelor descrise mai sus, mpreu-
Sistemele probabilistice nglobeaz n cu raionamente euristice pentru a-l asista
ntr-o baz de date informaii referitoare la pe clinician n luarea deciziilor.
frecvena unor afeciuni sau probleme la Leciile nvate cu ajutorul sistemelor
nivelul unei populaii, precum i rezultatele expert au artat fezabilitatea codificrii cu-
diferitelor cercetri clinice cu scopul de a notinelor clinice i au ajutat la clarificarea
furniza cea mai plauzibil explicaie pentru avantajelor, dar i a limitrilor abordrii
un caz clinic particular. n mod frecvent reprezentrilor cunoaterii. De-a lungul ani-
aceste sisteme au la baz teorema lui Bayes lor a avut loc o schimbare gradual n ceea
i un model matematic care analizeaz pre- ce privete atitudinea i acceptarea din ce n


242

Tratat de protetic. Clinica i terapia edentaiei parial ntinse

mai mare a deciziilor asistate de calculator reprezentarea acestora se folosesc seturile


de ctre profesionitii din domeniul medical. fuzzy, care capteaz din punct de vedere can-
n orice caz acest entuziasm se va diminua titativ interpretarea calitativ a termenilor.
cu siguran dac cercettorii nu vor confir- Bazate pe logica fuzzy, sistemele fuzzy sunt
ma c produsul studiilor lor va rspunde considerate un caz particular al sistemelor
cerinelor lumii reale, fiind receptiv la cerin- expert (motiv pentru care mai sunt denumite
ele logistice ale practicii curente. i sisteme expert fuzzy) care ofer o metod
flexibil pentru tratarea incertitudinii.
Structura sistemelor expert Arborii de decizie sunt un alt element
Sistemele expert au la baz raiona- important al sistemelor expert i sunt utili-
mente cauzale i probabilistice n cadrul zai n special pentru rezolvarea unor pro-
unor scheme de decizie teoretice. Ulterior bleme de clasificare. Pentru nceput trebuie
procedurile au fost rafinate prin aa numitele ales pentru fiecare ntrebare un rspuns
"metode Bayes", metode ce asigur modele dintr-un set de rspunsuri valide. n funcie
de decizie bazate pe argumentaii pariale n de aceste rspunsuri, sunt eliminate o serie
condiii de incertitudine. Aceasta nseamn de soluii din setul curent de soluii posibile
c afirmaiilor le sunt atribuite parametri ale problemei. Cu ct se coboar mai mult n
numerici ce semnific gradul de certitudine arbore, cu att acest set de soluii posibile se
ce li se acord n contextul unui anumit ni- micoreaz. n final soluia furnizat cores-
vel de cunoatere. Ulterior aceti parametri punde nodului frunz n care s-a ajuns.
sunt procesai n conformitate cu legile pro- Un arbore de decizie este format din
babilitilor. noduri i arce. Nodurile reprezint locaiile
De asemenea sistemele expert utilizea- arborelui i pot fi noduri de decizie sau no-
z i proceduri de logic vag ("logic fuz- duri soluie. Arcele reprezint conexiunile
zy"), sistem definit n 1965 de ctre profeso- ntre nodurile printe i nodurile fii iar nu-
rul Lotfi Zadeh, de la Universitatea Berke- mrul lor este legat de setul de rspunsuri
ley. Spre deosebire de logica clasic, care valide pe care le poate furniza utilizatorul
lucreaz cu dou valori numerice exacte (0 pentru o ntrebare. Dei deplasarea n arbore
pentru fals i 1 pentru adevrat), logica fuz- se face de sus n jos, exist i situaii cnd
zy folosete o plaj continu de valori logice poate fi necesar i deplasarea de jos n sus
cuprinse n intervalul 0 - 1, unde 0 indic (de exemplu, ntr-un arbore care nva,
falsitatea complet, iar 1 indic adevrul atunci cnd setul de ntrebri trebuie modifi-
complet. Astfel, dac n logica clasic un cat, deoarece au fost gsite soluii noi sau
obiect poate aparine (1) sau nu (0) unei vechile ntrebri nu sunt bine formulate).
mulimi date, n logica fuzzy putem defini Cei mai utilizai arbori de decizie sunt
gradul de apartenen al obiectului la muli- cei binari, n care pentru fiecare nod ntre-
me, care poate lua valori ntre 0 i 1. Logica bare sunt posibile doar dou rspunsuri (de
fuzzy ofer instrumentele necesare pentru obicei de tip afirmativ sau negativ).
reprezentarea n sistemele inteligente a unor Mecanismele de inferen utilizate pot
concepte imprecise cum sunt "mare", "mic", folosi trei moduri de raionament:
"scump", "ieftin" .a., concepte numite vari- - deductiv, dirijat de fapte (inferen
abile lingvistice sau variabile fuzzy. Pentru cu nlnuire nainte);


243

Evaluarea clinic i paraclinic prin metode clasice versus moderne a pacientului cu edentaie parial ntins

- inductiv, dirijat de scop (inferen cu solicita utilizatorul pentru specificarea valo-


nlnuire napoi); rilor unor fapte necunoscute, dar interogabi-
- mixt. le i apoi se aplic raionamentul deductiv
Un proces de inferen deductiv por- pentru a deduce tot ce este posibil .a.m.d.
nete de la o mulime de fapte iniiale care Majoritatea sistemelor suport pentru
sunt ncrcate n memoria de lucru. La fieca- decizii clinice sunt alctuite din 5 compo-
re pas se determin o regul ale crei premise nente grupate n dou categorii (fig. 7.10):
sunt satisfcute de coninutul curent al me-
moriei. Se declaneaz aciunea asociat ace- 1. COMPONENTE PRINCIPALE
lei reguli, dup care procesul se reia. Acest - Baza de date ce servete pentru stocarea
proces se oprete dac este ndeplinit una tuturor elementelor de cunoatere specifice
din urmtoarele condiii: coninutul memoriei domeniului de aplicabilitate (fapte, reguli,
de lucru satisface o anumit condiie, nu mai metode de rezolvare, euristici), preluate de
exist reguli aplicabile sau s-a epuizat o can- la experii umani sau din alte surse;
titate de efort de calcul predefinit; - Motorul de inferene reprezentat de un
Un proces de inferen inductiv por- program care conine elementele de control,
nete de la un scop (o problem de rezolvat) proceduri sau operatori, cu ajutorul crora se
pe care l descompune n subprobleme pri- exploateaz baza de cunotine pentru efec-
mitive. De aceea se spune c acest mod de tuarea de raionamente n vederea obinerii
raionament este dirijat de scop n sensul de soluii, recomandri sau concluzii.
gsirii faptelor care permit atingerea acestu-
ia. Se observ c acest raionament este in- 2. COMPONENTE SECUNDARE
vers dect raionamentul deductiv. La fieca- - Interfaa de dialog permite interaciunea
re pas se selecteaz o regul care are n par- cu utilizatorii n timpul sesiunilor de consul-
tea de concluzii cel puin unul dintre obiec- tare, i accesul acestora la faptele i cuno-
tivele de rezolvat. Premisele acestei reguli tinele din baz pentru adugare sau actuali-
se adaug la obiectivele ce trebuie rezolvate. zare;
Acest proces se oprete dac este ndeplinit - Modulul de achiziie ajut utilizatorul
una dintre urmtoarele condiii: mulimea expert s introduc cunotine ntr-o form
obiectivelor de rezolvat devine vid, nu mai recunoscut de sistem i s actualizeze baza
exist reguli aplicabile sau s-a epuizat o de date;
cantitate de efort de calcul predefinit. - Modulul explicativ are rolul de a explica
Raionamentul mixt ncearc s reali- utilizatorilor att cunoaterea de care dispu-
zeze compromisuri ntre cele dou moduri ne sistemul, ct i procesul de raionament
de raionament de baz: deductiv i inductiv. pe care l desfoar sau soluiile obinute n
Principiul general al acestui mod de raio- sesiunile de consultare. Explicaiile ntr-un
nament este urmtorul: se fixeaz un scop, astfel de sistem, atunci cnd sunt proiectate
se determin faptele deductibile, se aplic corespunztor, mbuntesc modul n care
mai nti raionamentul inductiv, care va utilizatorul percepe i accept sistemul.


244

Tratat de protetic. Clinica i terapia edentaiei parial ntinse

Fig. 7.10. Structura unui sistem expert

Motorul de inferene este componenta modul este responsabil pentru justificarea


principal a oricrui sistem expert. Acest concluziilor oferite de motorul de inferene
motor utilizeaz informaiile referitoare la i pentru explicarea modului n care sunt
SSDC, precum i informaiile legate de pa- aplicai algoritmii de calcul asupra informa-
cient cu scopul de a genera o serie de con- iilor din BD prin intermediul memoriei de
cluzii corelate cu anumite condiii date. Mo- lucru.
torul de inferene reglementeaz ce tip de SSDC pot efectua activiti n mod sin-
aciuni trebuie ntreprinse de ctre sistem, de cron, ntr-un mediu de tip "multi-sarcin", n
exemplu succesiunea alarmelor i a anunu- care aplicaia va comunica direct cu utiliza-
rilor ntr-un sistem de alarmare sau conclu- torul n timp ce acesta ateapt rezultatele
ziile ce trebuiesc afiate ntr-un sistem de analizei efectuate. Un exemplu tipic este un
diagnostic. Cunotinele utilizate de ctre sistem care verific interaciunile medica-
motorul de inferene sunt grupate n baza de mentoase sau o posibil reacie alergic a
date. ntr-un sistem de management al pro- pacientului la o anumit medicaie n timp
cesului carios BD va conine informaii le- ce utilizatorul redacteaz o reet n format
gate de factorii de risc pentru apariia leziu- electronic. n mod asicron sistemele expert
nilor noi i scorurile de risc. Bazele de date execut algoritmi de raionare independent
pot fi construite cu ajutorul unui expert din de interaciunea cu utilizatorul. Exemplifica-
domeniul respectiv sau pot fi generate au- rea acestui mod de operare este reprezentat
tomat. n primul caz un specialist n baze de de anunul pentru o vizit anual de control
date i un expert clinician creeaz, editeaz pe care aplicaia o aduce la cunotina medi-
i depaneaz baza de date. Procesul automat cului.
creeaz baza de date prin preluarea informa- SSDC pot fi clasificate i n sisteme cu
iilor de ctre o aplicaie informatic din bucl deschis i sisteme cu bucl nchis.
surse externe, cum ar fi tabele, cri sau arti- ntr-o aplicaie cu bucl deschis programul
cole de specialitate. Crearea unei astfel de formuleaz concluziile dar nu ntreprinde
baze de date poate fi un proces complex, nici o aciune drept rezultat. Generarea
ns din fericire au fost create instrumente alarmelor sau a anunurilor sunt exemple de
care s faciliteze achiziia de informaii i acest fel. Decizia final asupra aciunilor ce
dezvoltarea de BD. Un exemplu de acest fel trebuiesc ntreprinse este luat de clinician.
este PROTG, un mediu de dezvoltare n sistemele cu bucl nchis aciunea con-
bazat pe cunoatere. secutiv unor concluzii anume poate fi im-
Ultima component - modulul explica- plementat direct n codul surs fr inter-
tiv - nu este prezent n toate SSDC. Acest venia unui operator uman.

245

Evaluarea clinic i paraclinic prin metode clasice versus moderne a pacientului cu edentaie parial ntins

Alte tipuri importante de SSDC sunt de experi i distribuite apoi de autoritile


aplicaiile de monitorizare a evenimentelor, administrative din domeniul respectiv sau de
sistemele de consultaii i ghidurile clinice. organizaiile profesionale. Aceste ghiduri
Un program de monitorizare a evenimente- clinice de practic reprezint declaraii for-
lor este o aplicaie care primete copii ale male privitoare la protocoalele recomandate
tuturor informaiilor existente n format pentru o situaie particular dat. Pentru a
electronic ntr-o instituie i folosete cuno- mbunti distribuirea acestor ghiduri clini-
tinele de care dispune n baza de date pen- ce s-a ncercat realizarea unor modaliti
tru a trimite alerte i anunuri clinicienilor standard de reprezentare a cunoaterii din
atunci cnd se apropie termene limit. n domeniul de interes, cum ar fi SINTAXA
sistemele de consultaii clinicianul introduce ARDEN sau GLIF - GuideLine Interchange
detaliile despre un caz anume (de exemplu Format. [Eroare! Fr surs de referin.]
parametri socio-economici, istoricul, exa- Sintaxa Arden este un standard ANSI
menul clinic i investigaiile paraclinice), iar (American National Standards Institute)
aplicaia furnizeaz o list de probleme refe- utilizat pentru a reprezenta informaiile cli-
ritoare la acel caz particular i sugereaz o nice digitalizabile. n acest standard fiecare
direcie de aciune n vederea aplicrii unei decizie clinic este denumit "model logic
soluii terapeutice anume. medical - MLM". Fiecare MML conine su-
Ghidurile clinice au fost incluse n ficient argumentaie pentru a furniza o sin-
SSDC i tipic ele sunt dezvoltate de un grup gur decizie clinic (fig. 7.11).

obiectiv: /* analiza nivelul seric al digoxinei


inferena: /* anularea procedurii dac nivelul seric al digoxinei este 0
dac digoxin 0 atunci
concluzie negativ
termin nodul decizional
/* aflarea ultimei valori a potasemiei
potasemia = ultima(valoare_potasemie)
/* anularea procedurii dac nu este depistat hipopotasemie
dac potasemia 3,3 atunci
trimite alerta din "aciune"
concluzie pozitiv
altfel
concluzie negativ
termin nodul decizional
aciune:
scrie "Nivelul seric al digoxinei indic faptul c pacientului i se administreaz
digoxin. Nivelul cel mai recent al potasemiei pacientului este sczut i
hipopotasemia poate crete riscul de apariie al aritmiilor asociate administrrii
de digoxin."

Fig. 7.11. Exemplu de model logic medical


246

Tratat de protetic. Clinica i terapia edentaiei parial ntinse

n figura 7.11 este prezentat un exemplu Se numete experien orice realizare a


simplificat de MLM proiectat s trimit o aler- unui complex de condiii, , bine precizat.
t furnizorilor de servicii medicale ori de cte Prin efectuarea unei experiene se nelege
ori nivelul seric al digoxinei este sczut i alegerea unui element dintr-o mulime dat,
pacientului i se administreaz acest medica- printr-un procedeu susceptibil de a fi repetat.
ment. Orice MLM are trei componente princi- n legtur cu o experien aleatoare
pale: obiectivul, inferena logic i aciunea de (ntmpltoare) ne putem pune o serie de
ndeplinit. Obiectivul indic situaia n care ntrebri ale cror rspunsuri nu le putem
regula va fi aplicat, structura logic codific cunoate dect dup efectuarea experienei.
algoritmul de luare a deciziei, iar aciunea Toate situaiile legate de o experien alea-
definete protocolul de urmat n cazul n care toare i despre care putem afirma cu certitu-
avem o concluzie final pozitiv. dine c s-au produs sau nu dup efectuarea
GLIF este un format interpretabil de experienei, le vom numi evenimente.
ctre computer n care sunt reprezentate Evenimentul care poate fi realizat de o
ghidurile clinice de practic dezvoltate de prob i numai de una se numete eveni-
ctre InterMed (un proiect comun al labora- ment elementar. Celelalte evenimente (care
toarelor de la Universitile Harvard, Stan- nu sunt elementare) le vom numi evenimen-
ford, Columbia i McGill). Este proiectat ca te compuse.
un limbaj general pentru dezvoltarea i im- Experienele se mpart n dou catego-
plementarea SSDC pentru ghiduri clinice de rii: cu un numr finit de rezultate posibile
practic cu aplicaii n domenii diferite. Pe (sau probe) i cu o infinitate de cazuri posi-
lng abilitile de a oferi recomandri par- bile. De exemplu, aruncarea zarului este o
ticulare pentru un caz anume aceste aplicaii experien cu un numr finit de cazuri posi-
pot fi folosite pentru gestionarea sistemelor bile (6). Are ase evenimente elementare,
de management al calitii i pentru progra- dar poate avea i altele (de pild sau faa 6
mele de educaie medical. sau faa 3, sau una din feele 2, 3, 5, etc.).
Numrul total de evenimente este 24.
Teoria probabilitilor O mulime de evenimente care pot ap-
Generaliti rea ntr-o anumit experien, se numete
Evoluia cercetrii tiinifice prezint sistem de evenimente i poate fi finit sau
tendine de integrare atestate de apariia infinit, dup cum conine un numr finit sau
unor discipline a cror vocaie este identifi- infinit de evenimente.
carea notelor de unitate i sintez. n acest Evenimentul poate fi sigur (cert) dac
context, teoria probabilitilor i statistica se realizeaz cu certitudine la fiecare efectu-
matematic acioneaz ca un liant ntre dis- are a experienei sau imposibil dac nu se
ciplinele fizice, tehnice i socio-umane, va- realizeaz la nici o efectuare a experienei.
lidnd descrierea general i abstract a fe- Evenimentele se noteaz de obicei cu
nomenelor, furniznd astfel tiinelor in- litere mari ale alfabetului latin : A, B, C, .
strumente de lucru i cadre conceptuale. Evenimentul sigur se noteaz cu E, iar eve-
Obiectivul fundamental al teoriei pro- nimentul imposibil cu . Fiecrui eveniment
babilitilor const n determinarea legturii A i corespunde evenimentul contrar (opus
pe care tiina abstract o are cu lumea real. sau complementar).


247

Evaluarea clinic i paraclinic prin metode clasice versus moderne a pacientului cu edentaie parial ntins

Dac evenimentul B se realizeaz de unde m este numrul de cazuri favorabile


fiecare dat cnd se realizeaz evenimentul producerii evenimentului A iar n este num-
A zicem c evenimentul A implic eveni- rul cazurilor posibile.
mentul B i se noteaz AB. Proprietile Aceast definiie reduce noiunea de
implicaiei sunt: reflexivitatea, tranzitivita- probabilitate la noiunea de egal probabili-
tea i antisimetria. tate de apariie a evenimentelor elementa-
Dac A i B sunt evenimente legate de re, care fiind admis ca noiune primar nu
aceeai experien, atunci reuniunea dintre poate fi definit riguros matematic. Se pre-
A i B (AB - se citete: A sau B) este eve- supune c mulimea evenimentelor ataate
nimentul care const n realizarea cel puin a unei experiene poate fi construit prin ope-
unuia din cele dou evenimente. Proprieti- raia de reuniune a unor evenimente egal
le reuniunii sunt: comutativitatea, asociativi- posibile. Definiia clasic este insuficient
tatea i idempotena. deoarece se aplic numai pentru cmpuri
Intersecia a dou evenimente (AB - finite de evenimente, unde chiar i pentru
se citete A i B) este evenimentul care con- acestea nu ntotdeauna se poate vorbi de
st n realizarea ambelor evenimente. Dou cazuri egal posibile (de exemplu zarul nu
evenimente A i B sunt compatibile dac se este perfect simetric).
pot realiza simultan, adic dac exist probe Definiia geometric extinde noiunea
comune care realizeaz att pe A ct i pe B de probabilitate n cazul cmpurilor infinite.
(AB ). n caz contrar evenimentele Astfel, fie o mulime msurabil a unui
sunt incompatibile (AB = , adic sunt spaiu euclidian n-dimensional, a crei m-
disjuncte). Proprietile interseciei sunt: sur Lebesgue n-dimensional este pozitiv
comutativitatea, asociativitatea i distributi- i finit. Notm L clasa de pri msura-
vitatea. bile ale lui i (A) msura Lebesgue a
mulimii msurabile A L. Se arunc la
Noiunea de probabilitate ntmplare un punct n mulimea i se
Vom caracteriza printr-un numr raio- cere s se determine probabilitatea ca punc-
nal 0 p 1, gradul de realizare (ansa rea- tul respectiv s cad n mulimea A. Se intu-
lizrii) al fiecrui eveniment A dintr-un iete c probabilitatea cutat este propori-
cmp de evenimente K. Un astfel de numr onal cu msura mulimii (A) - msura
notat p(A) se va numi probabilitatea eveni- mulimii A i nu depinde de forma i aeza-
mentului A. rea lui A, adic prin definiie :
Definiia statistic asociaz probabili-

tatea cu frecvena relativ a evenimentului A
ntr-o serie de n repetri a unei experiene: Aceast probabilitate verific proprie-
tile observate att la frecvena relativ ct
i la probabilitatea dat prin definiia clasi-
unde nA reprezint numrul de apariii ale c. De multe ori se consider n aplicaii
evenimentului A n cele n ncercri. cazul cnd = [a,b] al dreptei reale, iar A
Definiia clasicva fi: este un subinterval nchis [a,b]. Atunci:



248

Tratat de protetic. Clinica i terapia edentaiei parial ntinse

Definiia axiomatic a fost elaborat experiene. Atunci cnd probabilitate eve-


de Kolmogorov n anul 1931, n strns le- nimentului f este diferit de zero (p(f) 0)
gtur cu teoria msurii i teoria funciilor probabilitatea evenimentului e condiionat
de variabile reale. de apariia evenimentului f se definete ca
Numim probabilitate pe un cmp de raportul dintre probabilitatea compus a
evenimente (E,K), o funcie p:K[0,1] cu evenimentelor e i f i probabilitatea de apa-
proprietile : riie a evenimentului f:
1. P(E) = 1 ,
|
2. An N; n N; An Am m
np Dou evenimente e i f sunt considerate
Din definiie rezult c o probabilitate independente dac probabilitatea lor compu-
nu este altceva dect o msur pozitiv s este dat de produsul probabilitilor in-
normat (ia valori numai n [0,1]) definit pe dividuale:
un trib (respectiv trib borelian). Dac E este ,
o mulime finit, rolul lui K este jucat de Independena a dou evenimente ofer
P(E) - mulimea prilor lui E, pentru c de o cale simpl pentru a calcula probabilitatea
obicei n tratarea ansamblist atomii se re- interseciei i unele simplificri n calculul
duc la elementele eE numite evenimente probabilitii unor evenimente.
elementare.
Dac (E, K) este un cmp finit de eve-
nimente, ale crui evenimente elementare Aplicaii medicale
sunt reprezentate de {e1, e2, , en} = E, Se consider o mulime finit alctuit
din definiia axiomatic rezult c: din toate rezultatele posibile ale unui eveni-
0, 1, ; ment, notat cu . Evenimentul este con-
siderat evenimentul cert, iar evenimentul
1 este evenimentul imposibil. Probabilitatea
Dac dou evenimente sunt mutual ex- unui eveniment E va fi notat cu p(E), prin
clusive (mulimi disjuncte) atunci probabili- urmare p() = 1, p() = 0, iar probabilitatea
tatea ca mcar unul s apar este suma pro- tuturor celorlalte evenimente din mulimea
babilitilor lor individuale: este reprezentat de un numr real cuprins
ntre 0 i 1
0 1
Probabilitatea compus semnific fap- n cazul particular al medicinei dentare
tul c evenimentele e i f trebuie s apar mulimea este considerat ca o mulime
mpreun: de pacieni, denumit i populaie statistic.
) Fiecare pacient va fi investigat clinic i pa-
Probabilitatea condiionat a evenimen- raclinic i vor fi analizai un numr finit (n)
tului e n cazul apariiei obligatorii a eveni- de parametri (indici socio-economici, psiho-
mentului f se noteaz p(e|f) i reprezint comportamentali i clinico-biologici).
msura gradului de realizare al unor eveni- Fiecrui plan de tratament i se va aso-
mente a cror probabilitate se modific oda- cia o variabil j (soluia terapeutic aplica-
t cu realizarea unui eveniment sau a unei t), j= 1,m (numrul total, finit de soluii


249

Evaluarea clinic i paraclinic prin metode clasice versus moderne a pacientului cu edentaie parial ntins

terapeutice posibile). n acest context j = 1 cu probabilitatea evenimentului "f" condii-


reprezint mulimea tuturor pacienilor la onat de evenimentul "e" nmulit cu rapor-
care s-a aplicat acea soluie terapeutic. De tul dintre probabilitatea evenimentului "e" i
asemenea, fiecare pacient din populaia sta- probabilitatea evenimentului "f", respectiv:
tistic (mulimea ) va avea asociat un vec-
| |
tor ordonat de valori i = {1, 2, ..., n}, i =
1,n reprezentnd valorile parametrilor anali- Aplicarea acestei teorii n cazul tentati-
zai n cazul particular dat. De exemplu: vei de proiect terapeutic genereaz urmtoa-
- 1 = 0 nseamn c pacientul nu este rea formul:
fumtor
| |
- 1 = 1 nseamn c pacientul fumeaz
pn la 10 igri pe zi n aceast formul p(k) este uor de
- 1 = 2 nseamn c pacientul fumeaz calculat ca frecven n populaia a solui-
ntre 10 i 20 de igri pe zi ei terapeutice k prin raportarea numrului
- 1 = 3 nseamn c pacientul fumeaz de soluii k aplicate la numrul total de so-
peste 20 de igri pe zi luii terapeutice aplicate (numrul total de
Pentru un pacient nou informaiile cu- pacieni din baza de date):
noscute sunt reprezentate de vectorul de

valori , iar obiectivul este acela de a suge-
ra medicul o posibil soluie de tratament. n Probabilitatea condiionat a vectorului
acest context se va calcula pentru fiecare de parametri n raport cu soluia terapeu-
soluie terapeutic k probabilitatea asociat tic k, p(|k) necesit mai multe calcule i
vectorului de valori , respectiv p(k|). vom presupune c parametrii analizai sunt
Pentru o populaie statistic suficient independeni condiionat n prezena soluiei
de mare aceast probabilitate condiionat ar terapeutice date. n acest caz probabilitatea
putea fi calculat prin mprirea numrului condiionat a vectorului este egal cu
de pacieni care au asociat vectorul de valori produsul probabilitilor condiionate de
particular k i la care s-a aplicat soluia soluia terapeutic k pentru fiecare parame-
terapeutic k la numrul total de pacieni la tru analizat:
care s-a aplicat soluia terapeutic k. n
practic acest lucru este dificil de realizat | |
din cauza numrului foarte mare de pacieni
unde:
pe care ar trebui s l conin baza de date i
,
n plus parametrii analizai nu sunt ntot- |

deauna aceiai la pacieni la care s-a aplicat
iar:
aceeai soluie terapeutic. Pentru aceste

inconveniente exist ns o serie de soluii ,

alternative.
Prin urmare, probabilitatea combinat a
Teorema Bayes este una din formulele
valorii particulare date a parametrului i i a
de calcul ale probabilitii condiionate care
soluiei terapeutice k este raportul dintre
arat c probabilitatea evenimentului "e"
numrul total al pacienilor la care s-a apli-
condiionat de evenimentul "f" este egal


250

Tratat de protetic. Clinica i terapia edentaiei parial ntinse

cat soluia terapeutic dat i care prezint i n = numrul total de parametri


valoarea particular dat a parametrului i i analizai;
numrul total de pacieni din populaia sta- = factorul de netezire pentru so-
tistic analizat. luia terapeutic (0,5 1);
Probabilitatea vectorului de valori st = distana Hamming ntre valoa-
este de asemenea mai greu de calculat. Dac rea = (1, 2, ..., n) a pacientului nou i
se presupune c toate soluiile terapeutice valoarea t = ((1t, 2 t, ..., n t) a pacientului
aplicate sunt mutual exclusive, adic la un t din baza de date investigat.
pacient s-a aplicat la un moment dat doar o Distana Hamming este derivat din
singur variant de tratament se poate folosi formula general a lui Minkovski. Dac
formula de mai jos: toate caracteristicile i i it, i = 1,n sunt
codificate binar (au toate valorile 0 sau 1),
distana Hamming este egal cu numrul de
parametri ce sunt diferii ntre vectorul i
n final rezult pentru teorema lui vectorul t. Aplicarea lui SAU EXCLUSIV,
Bayes urmtoarea formul de calcul: simbolizat prin XOR, permite calculul foarte
|
| rapid al distanei Hamming conform relaiei:

Aplicarea formulei rezultate din teore- H ,
ma lui Bayes asupra unei baze de date ce
reprezint o populaie statistic cu scopul de Succesul formulei lui Aitken depinde i
a determina o soluie terapeutic pentru un de alegerea judicioas a parametrului . Exis-
pacient nou se numete inferen prin re- t o serie de metode de optimizare, iar empiric
gula bayesian. Implementarea unui astfel pentru o soluie terapeutic mai des aplicat
de sistem din punct de vedere al programrii va fi mai mic i pentru soluie terapeutic mai
este foarte simpl. Exist memorate n baza rar va fi mai apropiat de valoarea 1.
de date pe de o parte parametri analizai ai Unul din marile neajunsuri ale teoremei
pacientului (SE indici socio-economici, lui Bayes este acela c soluiile terapeutice
PC indici psiho-comportamentali i CB aplicate trebuie s fie mutual exclusive,
indici clinico-biologici), pe de alt parte condiie care reduce drastic aria de aplicabi-
soluiile terapeutice aplicate, iar n final se litate. O soluie n acest sens o ofer mode-
obine probabilitatea de aplicare a fiecrei lul logistic.
soluii terapeutice. Acest model introduce noiunea de
S-a constatat c, practic, n cazul unei antiprobabilitate:
populaii statistice mari, teorema Bayes duce
la timpi de excesivi din cauza formulei de 1
calcul a probabilitii p(|k). O variant de i de antiprobabilitate condiionat:
mbuntire n acest sens o reprezint for- |
|
mula lui Aitken: |
unde:
| 1 ,
T
1,
1
unde: T = numrul total de pacieni;

251

Evaluarea clinic i paraclinic prin metode clasice versus moderne a pacientului cu edentaie parial ntins

|
| ln |
1 |
Se observ c este mult mai uor de
unde vectorul a = (a1, a2, ..., an) poate fi cal-
calculat o(e|f) dect p(e|f). O metod este
culat prin diverse metode, pentru domeniul
discriminarea logistic (Anderson, 1982)
medical fiind propus urmtoarea formul:
care demonstreaz formula:

ln | 1,

unde: wi = se numesc "ponderi" i se calculeaz cu


n = numrul de parametri analizai formula:
m = numrul de soluii terapeutice aplicate
|
ln 1,
|
Pentru pacientul analizat se baleiaz necesar nelegerea att a nevoilor pacien-
lista de parametri i se calculeaz: tului ct i a dificultilor de ordin clinic cu
1, 0 care medicul stomatolog se confrunt. Prote-
,
1, 1 zarea compozit i reabilitarea implan-
1, to-protetic reprezint alternative moderne
Se poate observa c: de tratament ce refac armonios aspectele
|
morfofuncionale alterate de prezena eden-
| |
1 taiei.
ceea ce reprezint formula de calcul dorit. n acest context organismul uman tre-
buie abordat ca un sistem biologic superior
Abordri clinice integrat, alctuit din mai multe subsisteme
Reabilitarea oral complex a cmpului eterogene ntre care se stabilesc conexiuni
protetic edentat parial ntins, la al crui ni- multiple, astfel nct orice pacient trebuie
vel sunt instalate complicaii, este o condiie privit prin prisma conceptului bio-psiho-
esenial n vederea unei protezri ulterioare social (fig. 7.12).
corecte, ce include etape de pregtire nespe-
cific i specific. Interveniile specifice
proprotetice la nivelul suportului dento-
parodontal i muco-osos corecteaz indicii
clinico-biologici negativi, optimiznd men-
inerea i stabilizarea viitoarelor aparate
gnatoprotetice parial amovibile.
Protezarea amovibil convenional re-
prezint una din cele mai frecvente soluii
terapeutice oferite pacienilor edentai din
lumea ntreag. Dar pentru a asigura succe- Fig. 7.12. Abordarea bio-psiho-social
sul tratamentului de reabilitare oral este a pacientului edentat


252

Tratat de protetic. Clinica i terapia edentaiei parial ntinse

Modificarea biologic a oricrei com- marketingul agresiv al marilor companii este


ponente a sistemului stomatognat produce o o realitate cotidian cu care medicul trebuie
tulburare de integritate a acestui complex cu s se confrunte permanent, acesta fiind n
reverberaii la nivel psihologic. Se produce principal un exponent comercial al firmelor
o modificare a schemei corporale cu posibi- productoare de soluii tehnologice i nu
litatea apariiei durerii cronice, a nevrozelor unul tiinific sau medical, dirijat spre bene-
sau chiar a episoadelor psihotice. Dac ficiul final al pacientului.
abordarea pacientului se realizeaz n con- Deciziile care trebuiesc luate atunci
textul interrelaiilor bio-psiho-sociale, iar cnd se planific o reabilitare oral comple-
soluiile terapeutice sunt analizate printr-un x, presupunnd implicit beneficii pe termen
proces cognitiv complex, atunci posibiliti- lung pentru pacient, sunt multifactoriale i
le de recidiv sunt foarte mult diminuate. acoper aproape toate disciplinele clinice,
Dac analizm sistemul stomatognat precum i aspecte etice i de management al
din perspectiva teoriei generale a sistemelor pacientului. De exemplu, existena unuia sau
elaborat de Ludwig von Bertalanffy putem mai multor spaii edentate poate avea impli-
aprecia faptul c obiectul analizei noastre caii la nivelul rapoartelor de ocluzie, impli-
este un sistem biologic deschis, realizat prin c restaurri protetice, tratamente endodon-
convergena funcional a elementelor sale tice i parodontale, poate conduce la extruzii
componente, un sistem integral i integrat, i modificri osoase i mucozale care s
autoreglat. Aplicarea acestei abordri va necesite intervenii de chirurgie oral. Pe de
conduce la explicarea interrelaiilor din sis- alt parte planificarea unui tratament n rea-
tem n cadrul patologiei specifice, ceea ce va bilitarea oral complex implic decizii care
genera un diagnostic complex, iar reabilita- o dat efectuate se influeneaz reciproc,
rea oral va fi realizat din perspectiv sis- complicnd i mai mult procedurile cogniti-
temic. ve ce conduc spre rezultat.
Pacientul edentat adult ofer, de cele De exemplu, dac medicul decide c
mai multe ori, situaii clinice complexe, cu soluia reabilitrii implanto-protetice este
numeroase probleme ce trebuiesc abordate adecvat pentru un pacient anume, efectele
n vederea obinerii unor rezultate terapeuti- analizei componentei osoase i mucozale, a
ce optime. Parcurgerea teritoriului dintre situsului implantar sau a vrstei sunt extrem
diagnostic i tratament, dintre "a planifica" de importante i vor influena aspectul final
i "a face" poate fi de multe ori anevoioas, al variantei terapeutice. innd cont de fap-
nu att din cauza lipsei pregtirii teoretice a tul c soluiile de tratament sunt multiple, de
medicului sau a mijloacelor tehnologice, ct cele mai multe ori exist mai multe opiuni
din cauza proceselor decizionale complexe terapeutice pentru acelai pacient i pe cale
care trebuiesc efectuate n prezena unui de consecin trebuie avute n vedere aspec-
numr att de mare de variabile clinice ce te etice i legale.
necesit evaluare i cuantificare i a multi- n acest context folosirea unui Sistem
plelor soluii tehnice propuse de productori Suport pentru Decizii Clinice (SSDC) devi-
i existente pe pia. Nu n ultimul rnd ne o necesitate care poate aduce multiple


253

Evaluarea clinic i paraclinic prin metode clasice versus moderne a pacientului cu edentaie parial ntins

beneficii att unei asistene medicale private ment aplicat. Astfel pacientul va fi nca-
ct i n cadrul unei instituii cu obiective drat ntr-o clasa clinic ce va orienta clini-
multiple, terapeutice, educaionale i tiini- cianul spre o anumit variant de plan de
fice. Folosind ca punct de plecare platforma tratament. Aceast ncadrare are dou com-
aplicaiei ProDent existent la nivelul Fa- ponente: una iniial, stabilit la prima eva-
cultii de Medicin Dentar din cadrul Uni- luare a pacientului i una final, efectuat
versitii de Medicin i Farmacie "Gr. T. dup parcurgerea etapelor de pregtire spe-
Popa" Iai s-a dezvoltat un sistem expert cific i nespecific. Dac statusul iniial al
pentru evaluarea cazurilor clinice i furniza- pacientului nu necesit intervenii pregti-
rea unei soluii terapeutice cu un anumit toare se reine doar evaluarea primar ca
grad de plauzabilitate. Pentru aceasta s-a evaluare principal.
utilizat baza de date a aplicaiei ProDent, n final prin combinarea ncadrrii cli-
baz de date complex i complet ce coni- nice a pacientului cu prognosticul soluiei
ne toi parametrii preluai de la pacieni. terapeutice aplicate, raportat la soluia tera-
Principiul de evaluare al pacientului peutic de elecie vom obine un scor final
pleac de la o cuantificare riguroas a vari- de evaluare, scor cruia i va fi asociat un
abilelor ce individualizeaz un caz clinic prognostic de evoluie.
anume, asociat ulterior cu o soluie tera- Structura procesului de analiz descris
peutic de elecie i cu varianta de trata- mai sus este redat n figura 7.13.

Fig. 7.13. Principiul de abordare al unui caz clinic


254

Tratat de protetic. Clinica i terapia edentaiei parial ntinse

clinico-biologici, care sunt desti-


EVALUAREA PACIENTULUI nai nregistrrii situaiei de fapt a cazului.

Din motive de reprezentare computai- A) PARAMETRII SOCIO-ECONOMICI


onal a acestor informaii au fost stabilite
trei categorii mari de parametri de evaluare: Parametrii socio-economici sunt desti-
socio-economici, ce au menirea de nai evalurii calitii vieii pacientului, pre-
a cuantifica aspectele legate de nivelul de cum i a posibilitilor sale de aborda servi-
calitate a vieii pe care l prezint pacientul; ciile de medicin dentar. Aceti indicatori
psiho-comportamentali, ce evalu- se analizeaz prin intermediul chestionarelor
eaz modul n care se raporteaz pacientul la i sunt reprezentai n Tabelul 7.2. Modalita-
medicul dentist i la aria de probleme speci- tea de construcie a indicatorului socio-
fice acestei discipline; economic este redat n figura 7.14.

Tabelul 7.2. Indicatorii socio-economici


COD DENUMIRE VALORI POSIBILE
1=0-20 ani, 2=21-40 ani, 3=41-60 ani, 4=61-70 ani, 5=71-80 ani,
1 Vrst
6=peste 80 ani
2 Mediul de provenien 1= rural, 2= urban
Accesul la servicii 1= foarte greu, 2= doar cu mijloc de transport, 3= uor, 4=foarte
3
medicale uor
4 Nivelul de colarizare 1=clase primare, 2=gimnaziu, 3=liceu, 4=facultate
5 Statut profesional 1=omer, 2=angajat
1=0-600RON, 2=600-1200RON, 3=1200-2400RON, 4=peste
6 Nivelul venitului
2400RON

Fig. 7.14. Modalitatea de construcie a indicatorului socio-economic


255

Evaluarea clinic i paraclinic prin metode clasice versus moderne a pacientului cu edentaie parial ntins

Indicatorul socio-economic 'ISE' se B) PARAMETRII PSIHO-COMPORTAMENTALI


calculeaz pe baza indicilor de mai sus dup Parametrii psiho-comportamentali sunt
formula: destinai evalurii modului n care pacientul se
raporteaz din punct de vedere personal la

max sfera serviciilor de medicin dentar i la de-
unde i reprezint valoarea particular a prinderile sanogene privitoare la cavitatea
indicelui de evaluare, iar max(i) reprezint oral. Analiza acestor indicatori se efectueaz,
valoarea ce indic situaia cea mai favorabi- de asemenea, prin intermediul chestionarelor,
l. Valoarea 0 a indicatorului descrie situaia fiind reprezentai n Tabelul 7.3. Modalitatea
cea mai puin favorabil, respectiv situaia de construcie a indicatorului psiho-comporta-
socio-economic ce nu permite efectuarea mental este redat n figura 7.15.
tratamentului, pentru ca valoarea 1 s indice Indicatorul psiho-comportamental 'IPC'
situaia n care elementele sociale i econo- se calculeaz dup formula:
mice nu reprezint un impediment.

Prin urmare indicatorul socio-economic max
al pacientului va fi exprimat ca valoare real unde i reprezint valoarea particular a indi-
cuprins ntre 0 i 1 cu urmtoarele interpre- celui de evaluare, iar max(i) reprezint va-
tri: loarea ce indic situaia cea mai favorabil.
Valoarea 0 descrie situaia cea mai pu-
ISE Interpretare in favorabil, pentru ca valoarea 1 s indice
0,00 - 0,25 Status socio-economic sczut pacientul care prezint cea mai favorabil
0,25 - 0,50 Status socio-economic mediu atitudine fa de serviciile de medicin den-
0,50 - 0,75 Status socio-economic bun tar precum i fa de deprinderile sanogene
0,75 - 1,00 Status socio-economic foarte bun privitoare la sistemul stomatognat.

Tabelul 7.3. Indicatorii psiho - comportamentali


COD DENUMIRE VALORI POSIBILE
Anxietatea n raport cu medicul
1 1=absent, 2=redus, 3=medie, 4=mare
dentist
1=o dat la 6 luni, 2=o dat pe an, 3=foarte rar,
2 Frecvena controalelor periodice
4=cnd am probleme
1=de 2 ori pe zi, 2=o dat pe zi, 3=sptmnal,
3 Frecvena periajului dentar
4=lunar
Utilizarea mijloacelor suplimentare
4 1=zilnic, 2=sptmnal, 3=lunar, 4=niciodat
de igien oral
1=nefumtor, 2=1-10 igri/zi, 3=11-20 igri/zi,
5 Fumatul
4=peste 21 de igri/zi
6 Relaia edentaie - estetic facial 1=deloc, 2=puin, 3=foarte mult, 4=mult
7 Relaia edentaie - status psihic 1=deloc, 2=puin, 3=foarte mult, 4=mult


256

Tratat de protetic. Clinica i terapia edentaiei parial ntinse

Fig. 7.15. Modalitatea de construcie a indicatorului psiho-comportamental

Prin urmare indicatorul psiho-compor- CATEGORIA


tamental al pacientului va fi exprimat ca Indice de stare evalueaz starea general a
valoare real cuprins ntre 0 i 1 cu urm- general pacientului
evalueaz unitile dento-
toarele interpretri:
parodontale incluse n planul
Indice suport
de tratament din punct de vede-
Ipc Interpretare odontal
re al afeciunilor odontale,
Status psiho-comportamental nefa-
0,00 - 0,25 endodontice i periapicale
vorabil
evalueaz unitile dento-
Status psiho-comportamental puin
0,25 - 0,50 Indice suport parodontale incluse n planul
favorabil
parodontal de tratament din punct de vede-
Status psiho-comportamental favo-
0,50 - 0,75 re al afeciunilor parodontale
rabil
Indice suport
Status psiho-comportamental foar- evalueaz suportul mucos
0,75 - 1,00 mucos
te favorabil
Indice suport
evalueaz suportul osos
osos
C) PARAMETRII CLINICO-BIOLOGICI Indice ocluzie evalueaz rapoartele de ocluzie
Parametrii clinico-biologici evalueaz Indice relaii
evalueaz relaiile mandibulo-
statusul local, loco-regional i general al mandibulo-
craniene
pacientului, iar informaiile necesare cuanti- craniene

ficrii acestor parametri se obin prin exa-


men clinic i investigaii paraclinice. Modalitatea de construcie a indicatoru-
Parametrii clinico-biologici au fost m- lui clinico-biologic este redat n figura
prii n ase categorii, dup cum urmeaz: 7.16.


257

Evaluarea clinic i paraclinic prin metode clasice versus moderne a pacientului cu edentaie parial ntins

Fig. 7.16. Modalitatea de construcie a indicatorului clinico - biologic

Formula de calcul pentru indicatorul clinico-biologic este urmtoarea:

max

unde max(IX) reprezint valorile maxime posibile ale indicilor respectivi, acetia fiind calcu-
lai dup cum urmeaz:

Indicele de stare general - ISG - cuanti- dalitatea sa de construcie fiind redat n


fic parametrii descrii n Tabelul 7.4, mo- figura 7.17.
Tabelul 7.4. Indicatorii de stare general
COD DENUMIRE VALORI POSIBILE
Hipertensiune arteri-
1 0=absent, 1=stadiul I, 2=stadiul II, 3=Stadiul III
al
2 Diabet zaharat 0=absent, 1=echilibrat, 2=neechilibrat, 3=cu complicaii
Cardiopatie ischemi-
3 0=absent, 1=prezent
c
Endocardit bacteri-
4 0=absent, 1=prezent
an
5 Protezri valvulare 0=absent, 1=prezent
6 Discrazii sangvine 0=absente, 1=prezente
7 Reacii alergice 0=absente, 1=prezente
8 TA 0=normal, 1=hipotensiune, 2=hipertensiune
0=normal, 1=110-150 mg/dl, 2=150-200 mg/dl, 3=peste
9 Glicemie
200mg/dl
10 TS 0=normal, 1=crescui
11 Hemoleucogram 0=normal, 1=modificat


258

Tratat de protetic. Clinica i terapia edentaiei parial ntinse

Fig. 7.17. Modalitatea de construcie a indicelui de stare general

Indicele de stare general 'ISG' se calcu- i acesta poate primi soluia terapeutic de
leaz dup formula: elecie.
Prin urmare indicele de stare general

max al pacientului va fi exprimat ca valoare real
unde i reprezint valoarea particular a cuprins ntre 0 i 1 cu urmtoarele interpre-
indicelui de evaluare, iar max(i) reprezint tri:
valoarea ce indic situaia cea mai favorabi- ISG Interpretare
l. Valoarea 0 a indicatorului descrie situaia 0,00 - 0,25 Stare general nefavorabil
cea mai puin favorabil, respectiv stare 0,25 - 0,50 Stare general puin favorabil
general ce contraindic absolut tratamentul, 0,50 - 0,75 Stare general favorabil
pentru ca valoarea 1 s indice situaia n care 0,75 - 1,00 Stare general foarte favorabil
starea general pacientului nu este afectat

Tabelul 7.5. Indicatorii de suport odontal


COD DENUMIRE VALORI POSIBILE
1 Anomalie 0=absent, 1=prezent
2 Punct de contact 0=normal, 1=suprafa, 2=absent
0=absent, 1=la nivelul smalului, 2=insule de dentin,
3 Abrazie 3=suprafa dentinar cu inel de smal la
periferie, 4=deschiderea camerei pulpare
0=absente, 1=o suprafa, 2=dou suprafee, 3=trei suprafee,
4 Leziuni carioase
4=tratate
0=absente, 1=provizorie, 2=amalgam, 3=glasionomer,
5 Restaurri coronare
4=compozit
6 Complicaii endodontice 0=absente, 1=reversibile, 2=ireversibile, 3=leziuni periapicale
7 Distribuia pe arcad 0=patru cadrane, 1=trei cadrane, 2=dou cadrane, 3=un cadran


259

Evaluarea clinic i paraclinic prin metode clasice versus moderne a pacientului cu edentaie parial ntins

Indicele de suport odontal - ISO - cuan- dalitatea sa de construcie fiind redat n


tific parametrii descrii n Tabelul 7.5, mo- figura 7.18.

Fig. 7.18. Modalitatea de construcie a indicelui de suport odontal

Indicele de suport odontal 'ISO' se calcu- Prin urmare indicele de suport odontal
leaz dup formula: al pacientului va fi exprimat ca valoare real
cuprins ntre 0 i 1 cu urmtoarele interpre-

max tri:
ISO Interpretare
unde i reprezint valoarea particular a
0,00 - 0,25 Suport odontal nefavorabil
indicelui de evaluare, iar max(i) reprezint
0,25 - 0,50 Suport odontal puin favorabil
valoarea ce indic situaia cea mai favorabi-
l. Valoarea 0 a indicatorului descrie situaia 0,50 - 0,75 Suport odontal favorabil

cea mai puin favorabil, respectiv unitile 0,75 - 1,00 Suport odontal foarte favorabil

dento-parodontale nu sunt capabile s susi-


n nici o variant terapeutic, pentru ca va- Indicele de suport parodontal - ISP
loarea 1 s indice situaia n care unitile cuantific parametrii descrii n Tabelul 7.6,
dento-parodontale evaluate pot primi soluia modalitatea sa de construcie fiind redat n
terapeutic de elecie. figura 7.19.

Tabelul 7.6. Indicatorii de suport parodontal


COD DENUMIRE VALORI POSIBILE
0=absent, 1=punctiform, 2=liniar, 3=V hemoragic,
1 Sntatea papilei interdentare
4=pictur care curge
2 Recesiunea gingival 0=absent, 1=1/4 , 2=1/2, 3=peste 3/4
3 Leziuni interradiculare 0=absent, 1=1,5mm, 2=peste 1,5mm, 3=VO
4 Mobilitatea dentar 0=fiziologic, 1=VO, 2=VO i MD, 3=VO, MD i axial


260

Tratat de protetic. Clinica i terapia edentaiei parial ntinse

Fig. 7.19. Modalitatea de construcie a indicelui de suport parodontal

Indicele de suport parodontal 'ISP' se


calculeaz dup formula: Indicele de suport mucos - ISM cuan-
tific parametrii descrii n Tabelul 7.7, mo-

max dalitatea sa de construcie fiind redat n
unde i reprezint valoarea particular a figura 7.20.
indicelui de evaluare, iar max(i) reprezint
valoarea ce indic situaia cea mai favorabi- Indicele de suport mucos 'ISM' se calcu-
l. Valoarea 0 a indicatorului descrie situaia leaz dup formula:
cea mai puin favorabil, respectiv suport
parodontal ce nu este apt s susin nici o

variant terapeutic, pentru ca valoarea 1 s max
indice situaia n care suportul parodontal
evaluat este sntos i apt de a recepiona unde i reprezint valoarea particular a
soluia terapeutic de elecie. indicelui de evaluare, iar max(i) reprezint
Prin urmare indicele de suport parodontal valoarea ce indic situaia cea mai favorabi-
al pacientului va fi exprimat ca valoare real l. Valoarea 0 a indicatorului descrie situaia
cuprins ntre 0 i 1 cu urmtoarele interpretri: cea mai puin favorabil, respectiv suport
ISP Interpretare mucos ce nu este apt s susin nici o vari-
0,00 - 0,25 Suport parodontal nefavorabil ant terapeutic, pentru ca valoarea 1 s
0,25 - 0,50 Suport parodontal puin favorabil indice situaia n care suportul mucos este
0,50 - 0,75 Suport parodontal favorabil sntos i apt de a recepiona soluia terape-
0,75 - 1,00 Suport parodontal foarte favorabil
utic de elecie.


261

Evaluarea clinic i paraclinic prin metode clasice versus moderne a pacientului cu edentaie parial ntins

Tabelul 7.7. Indicatorii de suport mucos


COD DENUMIRE VALORI POSIBILE
0=peste 4mm de muchia crestei, 1=2-4mm de muchia crestei,
1 Plici alveolo-jugale maxilare
3=sub2mm de muchia crestei
Plici alveolo-jugale 0=peste 4mm de muchia crestei, 1=2-4mm de muchia crestei,
2
mandibulare 3=sub2mm de muchia crestei
0=peste 4mm de muchia crestei, 1=2-4mm de muchia crestei,
3 Frenul labial maxilar
3=sub2mm de muchia crestei
0=peste 4mm de muchia crestei, 1=2-4mm de muchia crestei,
4 Frenul labial mandibular
3=sub2mm de muchia crestei
5 Zonele funcionale maxilare 0=normale, 1=scurtate sau ntrerupte
Zonele funcionale
6 0=normale, 1=scurtate sau ntrerupte
mandibulare
7 Poziia vlului palatin 1=orizontal, 2=oblic, 3=vertical
Tuberozitate maxilar
8 0=mucoas cu rezilien normal, 1=mucoas cu rezilien crescut
dreapta
9 Tuberozitate maxilar stnga 0=mucoas cu rezilien normal, 1=mucoas cu rezilien crescut
10 Tubercul pirifom dreapta 0=mucoas cu rezilien normal, 1=mucoas cu rezilien crescut
11 Tubercul piriform stnga 0=mucoas cu rezilien normal, 1=mucoas cu rezilien crescut
12 Planeu lingual 1= jos, 2=mediu, 3=nalt
0=sntoas, 1=inflamaie uoar, 2=inflamaie medie, 3=inflamaie
13 Fibromucoasa
sever
0=rafeu, 1=muchie i 2/3 dinspre muchie, 2=1/3 bazal, 3=rugile
14 Reziliena mucoasei
palatine, 4=zonele Schroeder
0=peste 4mm de muchia crestei, 1=2-4mm de muchia crestei,
15 Rugile palatine
3=sub2mm de muchia crestei
0=peste 4mm de muchia crestei, 1=2-4mm de muchia crestei,
16 Papila bunoid
3=sub2mm de muchia crestei

Fig. 7.20. Modalitatea de construcie a indicelui de suport mucos


262

Tratat de protetic. Clinica i terapia edentaiei parial ntinse

Prin urmare indicele de suport mucos al Indicele de suport osos 'ISOS' se calcu-
pacientului va fi exprimat ca valoare real cu- leaz dup formula:
prins ntre 0 i 1 cu urmtoarele interpretri:

ISM Interpretare max
0,00 - 0,25 Suport mucos nefavorabil unde i reprezint valoarea particular a
0,25 - 0,50 Suport mucos puin favorabil indicelui de evaluare, iar max(i) reprezint
0,50 - 0,75 Suport mucos favorabil valoarea ce indic situaia cea mai favorabi-
0,75 - 1,00 Suport mucos foarte favorabil l. Valoarea 0 a indicatorului descrie situaia
cea mai puin favorabil, respectiv suport
Indicele de suport osos - ISOS cuanti- osos ce nu este apt s susin nici o variant
fic parametrii descrii n Tabelul 7.8, mo- terapeutic, pentru ca valoarea 1 s indice
dalitatea sa de construcie fiind redat n situaia n care suportul osos este apt de a
figura 7.21. recepiona soluia terapeutic de elecie.

Tabelul 7.8. Indicatorii de suport osos


COD DENUMIRE VALORI POSIBILE
1=arcad integr, 2=postextracional, 3=nalt rotunjit, 4=nalt
1 Creast edentat
ascuit, 5=resorbit, 6=concav
Tuberozitate valoare real cuprins ntre 0 i 1 calculat ca media ponderat a
2
maxilar dreapta subindicilor componeni
form 0=medie, 1=tears, 2=plonjant
retentivitate 0=absent, 2=VO, 3=VO + D
Tuberozitate valoare real cuprins ntre 0 i 1 calculat ca media ponderat a
3
maxilar stnga subindicilor componeni
form 0=medie, 1=stears, 2=plonjant
retentivitate 0=absent, 2=VO, 3=VO + D
Tubercul pirifom valoare real cuprins ntre 0 i 1 calculat ca media ponderat a
4
dreapta subindicilor componeni
form 0=medie, 1=stears, 2=plonjant
retentivitate 0=absent, 2=VO, 3=VO + D
Tubercul piriform valoare real cuprins ntre 0 i 1 calculat ca media ponderat a
5
stnga subindicilor componeni
form 0=medie, 1=stears, 2=plonjant
retentivitate 0=absent, 2=VO, 3=VO + D
valoare real cuprins ntre 0 i 1 calculat ca media ponderat a
6 Bolta palatin
subindicilor componeni
adncime 0=medie, 1=plat, 2=adnc
simetrie 0=simetric
torus 0=absent, 1=redus, 2=mediu, 3=mare
7 Torus mandibular 0=absent, 1=redus, 2=mediu, 3=mare


263

Evaluarea clinic i paraclinic prin metode clasice versus moderne a pacientului cu edentaie parial ntins

Fig. 7.21. Modalitatea de construcie a indicelui de suport osos

Prin urmare indicele de suport osos al pa- indicelui de evaluare, iar max(i) reprezint
cientului va fi exprimat ca valoare real cuprin- valoarea ce indic situaia cea mai favorabi-
s ntre 0 i 1 cu urmtoarele interpretri: l. Valoarea 0 a indicatorului descrie situaia
ISM Interpretare cea mai puin favorabil, respectiv rapoarte
0,00 - 0,25 Suport osos nefavorabil de ocluzie ce contraindic absolut tratamen-
0,25 - 0,50 Suport osos puin favorabil tul, pentru ca valoarea 1 s indice situaia n
0,50 - 0,75 Suport osos favorabil
care rapoartele de ocluzie ale pacientului nu
0,75 - 1,00 Suport osos foarte favorabil
sunt afectate.
Prin urmare indicele rapoartelor de
Indicele rapoartelor de ocluzie - IRO
ocluzie al pacientului va fi exprimat ca va-
cuantific parametrii descrii n Tabelul 7.9,
loare real cuprins ntre 0 i 1 cu urmtoa-
modalitatea sa de construcie fiind redat n
rele interpretri:
figura 7.22.
IRO Interpretare
Indicele rapoartelor de ocluzie 'IRO' se
0,00 - 0,25 Rapoarte de ocluzie nefavorabile
calculeaz dup formula:
0,25 - 0,50 Rapoarte de ocluzie puin favorabile

0,50 - 0,75 Rapoarte de ocluzie favorabile
max
0,75 - 1,00 Rapoarte de ocluzie foarte favorabile
unde i reprezint valoarea particular a


264

Tratat de protetic. Clinica i terapia edentaiei parial ntinse

Tabelul 7.9. Indicatorii rapoartelor de ocluzie


COD DENUMIRE VALORI POSIBILE
1 Arii ocluzale 1=normale, 2=modificate
2 Cuspizii de sprijin 1=normale, 2=modificate
3 Cuspizii de ghidaj 1=normale, 2=modificate
4 anuri, Fosete, Ambrazuri 1=normale, 2=modificate
5 Panta retroincisiv 1=normal, 2=modificat
6 Curba de ocluzie sagital 1=normal, 2=modificat
7 Curba de ocluzie transversal 1=normal, 2=modificat
8 Curbura frontal 1=normal, 2=modificat
9 Planul de ocluzie 1=normal, 2=modificat
10 Ocluzia static 1=normal, 2=modificat
valoare real cuprins ntre 0 i 1 calculat ca media