Sunteți pe pagina 1din 392

TRATAT DE PROTETICĂ CLINICA ŞI TERAPIA EDENTAŢIEI PARŢIAL ÎNTINSE

SUB REDACȚ IA PROF. UNIV. DR. NORINA CONSUELA FORNA

Descrierea CIP a Bibliotecii Naţionale a României

Tratat de protetică. Clinica

şi terapia edentaţiei parţial întinse /

sub redacţia Norina Consuela Forna - Iaşi: Editura Gr. T. Popa, 2008.

Bibliogr.

ISBN 978-973-7682-60-4

616.314+77

2008. Bibliogr. ISBN 978-973-7682-60-4 616.314+77 REFEREN Ţ I Profesor Sami Sandhaus Directorul Forumului
2008. Bibliogr. ISBN 978-973-7682-60-4 616.314+77 REFEREN Ţ I Profesor Sami Sandhaus Directorul Forumului

REFERENŢI

Profesor Sami Sandhaus

Directorul Forumului Sévelin

Preşedinte de onoare şi Fondator al Societății Internaționale de

Reabilitare Orală

Doctor,,Honoris Causa,, al Universității de Medicină și Farmacie UMF „Gr. T. Popa” Iasi

Profesor CEES DE BAAT

Departamentul Protetică Dentară,Free University, Amsterdam, Olanda Membru al Consiliului Asociaţiei Europene de protetică Fondator al Colegiului European de Gerontologie

Editura „Gr. T. Popa”

Universitatea de Medicină şi Farmacie Iaşi Str. Universităţii nr. 16

Toate drepturile asupra acestei lucrări aparţin autorului şi Editurii „Gr.T. Popa" Iaşi. Nici o parte din acest volum nu poate fi copiată sau transmisă prin nici un mijloc, electronic sau mecanic, inclusiv fotocopiere, fără permisiunea scrisă din partea autorului sau a editurii.

Tiparul executat la Tipografia Universităţii de Medicină şi Farmacie "Gr. T. Popa" Iaşi str. Universităţii nr. 16, cod. 700115, Tel. 0232 267798 int. 231, Fax 0232 211820

AUTORI:

Prof. Univ. Dr. Norina Consuela Forna

Medic Primar Stomatologie Generală, Chirurgie Oro-Maxilo-Facială, medic medicină generală

Doctor în Medicină - Implantologie

Şef Disciplină Clinica şi Terapia Edentaţiei Parţial Întinse, Implantologie, Proteze maxilo-faciale

Coordonator Program Studii Complementare - Implantologie Orală

Supracalificare în Protetică Dentară,Chirurgie Oro-Maxilo-Facială şi Implantologie

Preşedintele Societăţii Române de Reabilitare orală

Consilier pentru România al BASS, CIDCDF, ADEE, Consilier CMDR

Membru al Academiei Americane de Implantologie, al Colegiului Regal Britanic de Chirurgie O.M.F. şi al Asociaţiei Europene de Protetică

Decan Facultatea de Medicină Dentară, UMF „Gr. T. Popa”, Iaşi

Prof. Univ. Dr. Gabriela Ifteni

Disciplina Proteza Unidentara, Clinica şi Terapia Edentaţiei Parţial Reduse, Facultatea de Medicină Dentară, U.M.F. „Gr. T. Popa”, Iaşi

Medic Primar Stomatologie Generală

Doctor în Ştiinţe Medicale

Conf. Dr. Constanţa Mocanu

Disciplina Endodonţie, Facultatea de Medicină Dentară, Universitatea „Apollonia”, Iaşi

Medic Primar Stomatologie Generală

Doctor în Ştiinţe Medicale

Ș e f Lucrări Dr. Mihaela Monica Scutariu

Disciplina Diagnostic Oral, Gerontostomatologie, Facultatea de Medicină Dentară, U.M.F. „Gr.T.Popa”, Iaşi

Medic Primar Stomatologie Generală

Doctor în Ştiinţe Medicale

Asist. Univ. Dr. Magda-Ecaterina Antohe

Disciplina Clinica şi Terapia Edentaţiei Parţial Întinse, Facultatea de Medicină Dentară, U.M.F. „Gr. T. Popa”, Iaşi

Medic Primar Stomatologie Generală

Doctor în Ştiinţe Medicale

Mulţumiri,

Doamnei Dr. Oana Ţănculescu pentru aportul adus la implementarea fişei computerizate alături de Domnul Ciprian Branea - Firma Neotech, Braşov şi pentru realizarea iconografiei la capitolul "Mijloace terapeutice clasice şi moderne în Edentaţia Parţial Întinsă".

Doamnei Şef Lucrări Dr. Cristina Dascălu pentru tehnoredactare.

Domnului

Şef Lucrări Dr. Tudor Petreuş pentru aportul adus

elementelor de design.

Domnului

Dr.

Adrian

Crăciunescu

pentru

suportul

stabilirea schemelor tentative de proiect.

informatic

în

CUPRINS:

Cap. 1.

INTRODUCERE Autor: Norina Consuela Forna

pg. 7

Cap. 2.

ETIOLOGIA EDENTAŢIEI PARŢIALE ÎNTINSE Autori: Norina Consuela Forna, Gabriela Ifteni, Magda Antohe

pg. 19

Cap. 3.

DINAMICA EVOLUŢIEI ŞI COMPLICAŢIILOR PRODUSE DE EDENTAŢIE Autori: Norina Consuela Forna, Constanţa Mocanu, Magda Antohe

pg. 33

Cap. 4.

TABLOUL CLINIC AL EDENTAŢIEI PARŢIALE ÎNTINSE Autori: Norina Consuela Forna, Magda Antohe

pg. 55

Cap. 5.

EVALUAREA CLINICĂ ŞI PARACLINICĂ PRIN METODE CLASICE VS. MODERNE A PACIENTULUI EDENTAT PARŢIAL ÎNTINS Autori: Norina Consuela Forna, Magda Antohe, Monica Scutaru, Constanţa Mocanu

pg. 69

Cap. 6.

MIJLOACE PROTETICE CLASICE ŞI MODERNE ÎN EDENTAŢIA PARŢIAL ÎNTINSĂ Autor: Norina Consuela Forna, Magda Antohe

pg. 151

Cap. 7.

TENTATIVA DE PROIECT TERAPEUTIC Autor: Norina Consuela Forna ALGORITM DE TRATAMENT ÎN EDENTAŢIA PARŢIALĂ ÎNTINSĂ Autori: Norina Consuela Forna, Gabriela Ifteni, Magda Antohe, Constanţa Mocanu

pg. 227

Cap. 8.

pg.285

Cap. 9.

SOLUŢII TERAPEUTICE ÎN EDENTAŢIA PARŢIAL ÎNTINSĂ Autori: Norina Consuela Forna, Magda Antohe

pg. 343

Prefaţă

Aparent, problematica edentaţiei parţial întinse pare a fi elucidată prin numeroasele articole şi cărţi de specialitate, însă realitatea clinică complexă, corelată cu evoluţia metodelor de diagnostic şi tratament, fără a eluda biomaterialele şi tehnologiile, se transformă într-o veritabilă pledoarie pentru apariţia acestui tratat.

Aspectele particulare de evaluare a edentaţiei suscită interesul cititorului, un accent deosebit revenind softurilor şi inteligenţei artificiale ce conferă valenţe individualizate unui teritoriu deosebit de important din arealul de entităţi clinice ce compun medicina dentară.

Noutatea acestei abordări presupune cuantificarea valorilor indicilor clinic- biologici ce caracterizează câmpul protetic, aspectele de evoluţie şi dinamica complicaţiilor precum şi statusul stării generale, obţinându-se un scor iniţial supus modificării valorice prin aportul pregătirii specifice şi al soluţiei de elecţie aleasă.

A şti când să alegi varianta clasică sau când poţi opta cu certitudine asupra terapiei moderne, constituie un punct de plecare pertinent pentru asigurarea viabilităţii soluţiei de tratament alese.

Elementele de originalitate materializate prin individualizarea metodelor computerizate şi prin formularea unui nou tip de clasificare ce ţine cont de topografia resorbţiei şi atrofiei sunt doar câteva elemente ce conferă un profund caracter practic prezentei publicaţii ancorate în actualitatea necesităţii unei terapii actuale a edentaţiei parţial întinse.

Profesor Norina Forna

Decan, Facultatea de Medicină Dentară, Universitatea de Medicină şi Farmacie “Gr.T.Popa” Iaşi

CAP. 1

Introducere

7

Introducere

Introducere

Edentaţia, cu diferitele sale forme re- prezintă o entitate clinică complexă, cu pro- fund impact asupra echilibrului sistemului stomatognat, în acelaşi timp având implicaţii majore asupra inserţiei sociale a pacientului, în contextul exigenţelor estetice ce guver- nează societatea actuală. Prevalenţa edentaţiei în cadrul dia- gnosticelor patologiei orale diferă de la o ţară la alta, de la un interval de timp la altul, în funcţie de un cumul factorial materializat de gradul de civilizaţie al ţării respective, în deplin acord cu politicile sanitare şi locul pe care îl ocupă profilaxia în cadrul acestora, fără a eluda gradul de cultură şi viziunea sanogenă a fiecărui subiect în parte. Un studiu realizat pe o perioadă de ze- ce ani (între 1977-1979 şi 1985-1987) la disciplina de Protetică a Universităţii din Colorado, Denver, a stabilit că numărul pro- tezelor totale este în scădere, în favoarea protezelor parţiale amovibile. De asemenea, cele mai multe cazuri au fost cele în care pacienţii erau protezaţi total maxilar şi parţi- al întins mandibular. La Universitatea din San Francisco (1992) studiile statistice derulate indică frec- venţa protezelor parţial amovibile mandibu- lare faţă de cele maxilare. În cadrul aceluiaşi studiu sunt identificate procentele corespun- zătoare fiecărei clase de edentaţie, remar- cându-se o prevalenţă a edentaţiei parţial întinse biterminale, ocupând 40% din totalul formelor de edentaţie, urmată de edentaţia uniterminală în proporţie de 33%, 18% reve- nind edentaţiei intercalate, edentaţia frontală a fost întâlnită în proporţie de 9%. Trecând în perimetrul Arabiei Saudite, studiile lui Riyadh – 2002 constată preva- lenţa edentaţiei intercalate şi frontale maxi- lare comparativ cu edentaţiile mandibulare,

8

în timp ce clasele de edentaţie terminale au

fost mai frecvente la mandibulă. Cea mai întâlnită combinaţie pe ambe- le arcade a fost cea în care edentaţia interca- lată era prezentă atât pe mandibulă cât şi pe maxilar (22,5%), fiind urmată de combinaţia dintre edentaţia intercalată la maxilar şi edentaţia uniterminală la mandibulă (13,1%), ultimul procentaj revenind bino- mului edentaţie biterminală maxilară şi edentaţie biterminală mandibulară sau reuni- rii edentaţiei uniterminale maxilare cu cea uniterminală mandibulară (11,3%). În acest studiu, mai mult de 50% din- tre cazuri au fost edentaţiile terminale (clasa

I şi a II-a Kennedy) în concordanţă cu un

studiu realizat anterior, în care 73% dintre edentaţii au fost de clasa I şi a II-a. Studiile publicate de Martins AM,

Baretto SM (2008) relevă concluziile rezul- tatelor obţinute în vederea cuantificării indi- cilor ce caracterizează sănătatea orală, în Brazilia, 669 edentaţi şi 345 dentaţi. Carlo E Medina-Solís (2006) identifi- că în urma unui studiu statistic o prevalenţă

a edentaţiei corelată cu vârsta a 3-a şi genul

feminin. T.A. Dolan (2001) relatează datele unui screening realizat în Florida, USA pe un lot de subiecţi de 5254, cu vârsta de 45 ani şi peste, înregistrându-se un procent de 19 % cu edentaţie. J.M. Brodeur, urmărind evoluţia gra- dului de edentaţie, marker al statusului oral în intervalul 1980-1993, în Quebec, Canada subliniază o diminuare a diagnosticului de edentaţie totală de la 26% din rândul popu- laţiei de peste 18 ani în 1980 la 20% în 1993. Referitor la edentaţia parţială în ace- laşi interval de timp s-a înregistrat o scădere de la 18% în 1980 la 13% în 1993. În cadrul Bazei Clinice de Învăţământ

Tratat de protetică. Clinica şi terapia edentaţiei parţial întinse

a Facultăţii de Medicină Dentară Iaşi, în

cadrul Disciplinei Clinica şi Terapia Edentaţiei Parţiale Întinse, în cursul anului 2008 s-a remarcat o prevalenţă a edentaţiei parţiale biterminale (Clasa I Kennedy) din totalul pacienţilor ce s-au prezentat pentru diagnostic şi tratament de specialitate în

proporţie de 39,8%, urmată de edentaţia uniterminală (clasa a II-a Kennedy) ce deţi- ne 24,1% din totalul formelor clinice, eden- taţiei intercalate (clasa a III-a Kennedy), edentaţiei frontale (clasa a IV-a Kennedy), edentaţiei subtotale revenindu-le procente aproximativ egale de 12 % (fig. 1.1).

revenindu-le procente aproximativ egale de 12 % (fig. 1.1). Fig. 1.1. Prevalen ţ a edenta ţ

Fig. 1.1. Prevalenţa edentaţiei în cadrul Bazei Clinice de Învăţământ a Facultăţii de Medicină Denta- ră – înregistrată în disciplina de Clinica şi Terapia Edentaţiei Parţiale Întinse

Forma clinică de edentaţie intră în ecuaţia alegerii soluţiei terapeutice de elecţie alături de statusul odonto-parodontal şi muco-osos al fiecărui caz clinic, variabile cu rol important în decizia finală fiind starea generală a pacientului, criteriile socio-eco- nomice şi criteriul dotării tehnice, rezultanta analizei acestor elemente ancorând pacientul

în teritoriul protezărilor sociale, clasice sau

moderne. Un aspect important ce trebuie luat în seamă este reprezentat de procentul de 61,2% de pacienţi diagnosticaţi cu edentaţie parţial întinsă cu statut de cazuri sociale (fig. 1.2), ceea ce pledează pentru protezările provizorii, cu rol bine stabilit în algoritmul terapeutic, a căror longevitate poate îmbrăca adeseori valenţe de protezare socială,

9

materializându-se

incontestabilă.

într-o

realitate

clinică

incontestabil ă . într-o realitate clinic ă Fig. 1.2. Cazuri sociale vs. pacien ţ i pl

Fig. 1.2. Cazuri sociale vs. pacienţi plătitori

În arealul de soluţii terapeutice alese pentru terapia edentaţiei parţial întinse pe lângă terapia socială, ce deţine un compar- timent diferit de cazuri sociale a căror parti-

Introducere

cularitate morfo-funcţională au atras prote- zări mobile moderne, într-o reprezentare semnificativă s-au regăsit protezările amo- vibile ce utilizează ca mijloace de ancorare attachement-urile, aceste sisteme speciale ce conferă confort pacientului, un procent de 14.9% revenind reunirii metodelor moderne la nivelul unui maxilar şi al protezării acrili- ce la celălalt, marker al provizoratului sau socialului până la posibilitatea reabilitării specifice a câmpului protetic la acel nivel în vederea alegerii unei soluţii terapeutice de elecţie, utilizând biomateriale şi tehnologii actuale (fig. 1.3).

biomateriale ş i tehnologii actuale (fig. 1.3). Fig. 1.3.Prevalen ţ a solu ţ iilor moderne /

Fig. 1.3.Prevalenţa soluţiilor moderne / sociale

Noţiuni generale

Edentaţia se defineşte ca fiind absen- ţa unităţilor odonto-parodontale. Edentaţia parţială întinsă ca şi entitate clinică se regăseşte frecvent după vârsta de 45 ani, pe această idee generală a studiilor epidemiologice grefându-se şi datele obţinu- te ulterior prelucrării statistice a principali- lor parametri ce caracterizează statusul ge- neral al subiecţilor lotului nostru de studiu, înregistrându-se un maxim pentru edentaţia parţial întinsă şi subtotală în intervalul 55-64 ani, sexul cel mai interesat fiind cel feminin (Fig. 1.4 - Iaşi, 2008).

10

interesat fiind cel feminin (Fig. 1.4 - Ia ş i, 2008). 10 Fig. 1.4. Prevalen ţ

Fig. 1.4. Prevalenţa edentaţiei pe grupe de vârstă

Formele clinice de edentaţie parţială, entitate clinică caracterizată de absenţa une- ia până la 12 unităţi odonto-parodontale se regăsesc în practica stomatologică sub ur- mătoarele forme :

- edentaţie parţială redusă ce caracte- rizează starea de edentaţie ce reu- neşte unul până la 3 dinţi consecu- tivi, singura excepţie de la această regulă, încadrându-se în aceeaşi formulă este reprezentată de absenţa celor patru incisivi;

- edentaţie parţială întinsă ce carac- terizează absenţa unui număr mai mare de 3 sau 4 dinţi consecutivi;

- edentaţie parţială extinsă ce re- prezintă forma de edentaţie parţia- lă ce include în numărul de dinţi absenţi şi caninul. Edentaţia parţială întinsă poate intere- sa arcada maxilară, mandibulară sau ambele arcade concomitent, având arhitectura topo- grafică a edentaţiei terminale, în situaţiile clinice în care limitarea se realizează numai la nivel mezial, a edentaţiei intercalate, atunci când edentaţia este limitată mezial şi distal de dinţi restanţi, în edentaţia frontală limitarea spaţiului protetic realizându-se distal (fig. 1.5).

Introducere

Edenta ţ ie terminal ă Edenta ţ ie intercalat ă Edenta ţ ie frontal ă
Edenta ţ ie terminal ă Edenta ţ ie intercalat ă Edenta ţ ie frontal ă
Edenta ţ ie terminal ă Edenta ţ ie intercalat ă Edenta ţ ie frontal ă
Edenta ţ ie terminal ă Edenta ţ ie intercalat ă Edenta ţ ie frontal ă
Edenta ţ ie terminal ă Edenta ţ ie intercalat ă Edenta ţ ie frontal ă
Edenta ţ ie terminal ă Edenta ţ ie intercalat ă Edenta ţ ie frontal ă

Edentaţie terminală

Edentaţie intercalată

Edentaţie frontală

Fig. 1.5. Tipuri de edentaţie parţială întinsă

Formele clinice de edentaţie constituie un element deosebit de important în alegerea soluţiei terapeutice, în a cărei algoritm deci- zional intervin statusul fiecărui suport în parte, prezenţa complicaţiilor locale, loco- regionale sau generale produse de edentaţie, modalitatea în care intervin principiile ce guvernează planul de tratament, fără a omite aspectele socio-economice. În contextul în care reabilitarea im- planto-protetică oferă premisele unui confort net superior al pacientului în plan estetic, biomecanic şi al refacerii morfo-funcţionale poate apare întrebarea dacă protezele mobile scheletate nu au devenit standarde pe cale de dispariţie. Răspunsul poate fi găsit în următoare- le capitole care îşi propun să ofere o oglindă a aspectelor corelative stabilite între particu- laritatea cazului clinic, terapia specifică şi soluţia terapeutică de elecţie, un accent deo- sebit revenind programelor computerizate ce intervin competent în prelucrarea variabile- lor esenţiale stabilirii indicelui de predictibi- litate al soluţiei terapeutice alese, traiectorie esenţială în elaborarea deciziei terapeutice.

11

Istoric

Consemnând datele din literatura de specialitate în forma lor evolutivă, depen- dent de timp şi epocă suntem martorii unor modificări structurale remarcabile atât în ce priveşte biomaterialele utilizate precum şi aspectele tehnologice ce au parcurs o traiec- torie ascendentă de la protezele empirice de altă dată la cele silenţioase de astăzi. Date concrete legate de protezarea amovibilă sunt consemnate în evul mediu, etapă de timp în care Forest (1522-1590) contraindica utilizarea acestora, datorită patologiei complexe declanşate în cavitatea orală, reprezentată de inflamaţii şi tumori (Ionescu, 1999), consecinţe argumentate prin faptul că bazele protezelor erau realiza- te prin sculptură. În Franţa, cei care realizau protezele în Evul Mediu erau meşteşugarii, piesele protetice fiind utilizate doar în tim- pul vorbirii şi din considerente estetice, însă erau îndepărtate în timpul meselor. În sfera etapelor clinice este necesar să remarcăm evoluţia amprentării coroborată cu evoluţia şi diversificarea materialelor de amprentă; prima amprentare a fost realizată

Introducere

în ceară, aparţinând medicului german Got- tfried Purmann în secolul al XVII-lea, ulte- rior, pe scara evolutivă, gipsul a fost foarte multă vreme cel mai utilizat material. Actu- almente firmele producătoare oferă o foarte largă paletă de materiale de amprentă cu un gust plăcut, aspect îmbietor, timp de priză rapid şi dezinserţie uşoară. În ce priveşte evoluţia tehnologică şi a biomaterialelor, foarte multă vreme acrilatul devenit clasic pentru protezele parţial amo- vibile a fost combinat cu bazele din aliaje metalice. Ideea aplicării bazelor metalice datea- ză din secolul al XVII-lea, folosindu-se pen- tru prima oară metalele nobile. Până atunci protezele erau sculptate aproape exclusiv din os şi fildeş, menţinerea lor fiind asigura- tă de arcuri intermaxilare (Ieremia, 1981). După înregistrarea primelor amprente cu ceară şi confecţionarea tot în premieră a modelelor de ipsos (de către Plaff pe la mij- locul secolului al XVIII-lea), Gardette execu- tă în 1987 primele plăci protetice de aur prin presare, descoperind rolul adeziunii şi succiunii în menţinerea acestor proteze totale. Aproximativ în aceeaşi perioadă apar şi pro- tezele amovibile din porţelan (Duchateau 1774), care nu au dat rezultate mulţumitoare. Mai târziu se utilizează şi baze din platină şi argint aurit, aplicate cu rezultate bune, dar nici acestea nu pot fi utilizate pe scară largă. Cu toate acestea, paralel cu pro- tezele din fildeş şi cu apariţia treptată a din- ţilor din porţelan se perfecţionează şi bazele din metale nobile. Nici răspândirea rapidă a protezelor din cauciuc (Goodyear, 1885), ale căror nea- junsuri se manifestă în scurt timp, nu elimi- nă bazele protezelor metalice din practică (Foldvary, 1974).

12

Nemulţumirea faţă de protezele de ca- uciuc a determinat pe cercetători să încerce înlocuirea lor cu materiale sintetice ca celu- loidul (1872) sau bachelita (1921), dar nici acestea nu s-au dovedit trainice datorită dez- avantajelor majore. În 1919, Firma Krupp propune oţelul inoxidabil tip wiplă ca bază pentru protezele totale şi parţiale, aspecte corelate cu activi- tatea intensă pe această temă a cercetători- lor: Hauptmeyer, Schroder, Schonbeck (Gysi, Kohler,1929). Rezultatele foarte bune pe care le-a oferit utilizarea bazelor din wiplă a fost de- monstrată de Schnur (1930), ale cărui studii arată că proteza maxilară din cauciuc cu baza de wiplă a rezistat unei tracţiuni verti- cale de 5000 g, valoare corespunzătoare adeziunii şi succiunii ei (Irimia, 1981). Gysi şi Kohler menţionează încă o metodă, privind obţinerea unor plăci metali- ce din nichel pur prin galvanoplastie; bazele astfel obţinute s-au caracterizat prin faptul că erau subţiri şi rezistente, având o greutate specifică acceptabilă şi o adaptare foarte bună, însă tehnica laborioasă şi costisitoare au făcut să nu se bucure de o prea mare răs- pândire în practică. Primele răşini utilizate în teritoriul stomatologic sunt legate de exudatele insec- telor, cunoscute iniţial, în primele notări cu denumirea de Shell Lacca, devenită ulterior în practică shellac (Frederick A., 2002), perpetuate până în zilele noastre sub denu- mirea de shellac. Cu certe valenţe în aria termoplastici- tăţii, în jurul anului 1850, pătrunde gutaper- ca, anticipând calităţile viitoarelor materiale siliconice, cel care a introdus primul guta- perca în practica stomatologică fiind Dr. William Montomere (Fahey, 2001).

Tratat de protetică. Clinica şi terapia edentaţiei parţial întinse

Următoarele materiale pe care s-au fă- cut încercări în sfera protezelor parţial amo- vibile sunt cauciucurile, urmate de acrilate a căror structură chiar şi astăzi suportă nume- roase îmbunătăţiri în scopul atingerii acelui optim terapeutic. În 1935 s-a descoperit răşina acrilică termopolimerizabilă (Paladon-Kulzer) ce a înlocuit cauciucurile cu o rapiditate uimitoare. Pătrunderea cauciucurilor siliconice în medicină este consemnată pentru prima dată în 1950 şi anume în chirurgie (uretere şi canale biliare artificiale) (Nazarova, 1996). În ultimele trei decenii elastomerii pe bază de PDMS au fost utilizaţi masiv într-o gamă largă de aplicaţii biomedicale ca ur- mare a inerţiei lor fiziologice, bunei compa- tibilităţi cu sângele, toxicităţii scăzute şi proprietăţilor antiadezive. Dispozitivele me- dicale pe bază de PDMS includ pompe de sânge, stimulatoare cardiace, proteze mama- re, implanturi de drenaj în glaucom, piele artificială, reconstrucţie maxilo-facială, în- locuirea esofagului, lentile de contact, oxi- genatori, adezivi medicali, catetere, sisteme cu eliberare controlată de medicamente şi căptuşiri dentare (Krikeldorf, 1996). În 1952, Max Kuck deschide calea cercetărilor privind materialele care rămân “moi” în construcţia protezelor. În 1960, Burnhard foloseşte siliconii pentru confecţionarea protezelor maxilo- faciale. Un an mai târziu, Allen şi Webster au colorat protezele din cauciuc siliconic cu pigmenţi. Ulterior, Metz, Boucher, Heupel, Boone, Roberts şi Quentin au adus contribu- ţii la perfecţionarea epitezelor din siliconi (Nazarova, 1996). Actualmente suntem martorii unei di- versificări admirabile a îmbunătăţirii atât a acrilatelor cât şi a structurilor siliconice de-

13

pendente de evoluţia preciziei tehnologice, conducând la piese protetice total amovibile cu un înalt grad de biocompatibilitate. În contextul actualelor cuceriri în do- meniul tehnologiilor de înaltă exigenţă şi acurateţe ce au ca finalitate piese protetice ce se integrează admirabil în echilibrul sistemu- lui stomatognat, însă sunt extrem de costisi- toare, o permanenţă a cercetărilor derulate trebuie să rămână alternativa practică de aco- perire a aspectelor sociale, cu valenţe de mul- tiplu şi variat, soluţionate cu rezultate concre- te de atingere a unui optim terapeutic.

Evoluţia designului protezelor parţiale amovibile

Concepţiile actuale ale protezelor par- ţiale amovibile îşi au originile în doctrine şi cercetări din trecut. Unele din aceste doctri- ne au la bază observaţii empirice sau erori filosofice ale clinicienilor prezentând con- cepte. Altele se bazează pe încercările de integrare a cercetărilor ştiinţifice în cadrul principiilor biologice şi filosofice ce au fost dobândite în practica profesională (fig. 1.6).

Vechile concepţii – înaintea anilor ‘50

Dentiştii care înregistrau succese în practica lor privată au dezvoltat primele concepte ale designului RPD. Prima descrie- re atestată a unei proteze amovibile a aparţi- nut lui Heister în 1711, prin cioplirea (sculp- tarea) unui bloc osos pentru a se potrivi în cavitatea orală. Fouchard, considerat părin- tele stomatologiei moderne, a descris con- strucţia unei RPD mandibulare în 1728, fo- losind două blocuri de fildeş sculptate prinse între ele prin conectori metalici vestibular şi lingual (fig. 1.7).

Introducere

Introducere Fig. 1.6. Diagrama evolu ţ iei protez ă rii par ţ iale amovibile din 1700

Fig. 1.6. Diagrama evoluţiei protezării parţiale amovibile din 1700 până în prezent. (Curtis M. Beck, Dauid A. Kaiser,1996)

ă în prezent. (Curtis M. Beck, Dauid A. Kaiser,1996) Fig. 1.7. Proteza par ţ ial ă

Fig. 1.7. Proteza parţială amovibilă, 1728 (Curtis M. Beck, Dauid A. Kaiser,1996)

Prima menţiune a unui croşet circum- ferenţial din sârmă prelucrată a fost un pro- gres faţă de croşetul legat din sârmă groasă.

Prima menţionare a unei RPD maxi- lare cu conector palatin a aparţinut lui Balkwell în 1880 (fig. 1.8).

palatin a apar ţ inut lui Balkwell în 1880 (fig. 1.8). Fig. 1.8. Gardette ş i

Fig. 1.8. Gardette şi Bonwill, 1800 (Curtis M. Beck, Dauid A. Kaiser,1996)

14

Tratat de protetică. Clinica şi terapia edentaţiei parţial întinse

Croşetele retentive au fost prima dată aduse în atenţie de Mouton, în 1746. În 1817, Delabarre a făcut referire la croşete (cârlige) şi la gheruţele incizale pentru a preveni irita- rea parodontală în jurul dinţilor suport. În 1810, Cardette a descris croşetul lat. În 1899, Bonwill a înregistrat tehnica de ancorare pe dinţii stâlpi cu croşete circu- lare de aur solidarizate la conectorul princi- pal palatin. Bonwill a realizat prima tentati- vă de proteză amovibilă cu sprijin odonto- parodontal (fig. 1.9).

ă amovibil ă cu sprijin odonto- parodontal (fig. 1.9). Fig. 1.9. Designul unei proteze par ţ

Fig. 1.9. Designul unei proteze parţiale cu pin- teni ocluzali şi croşete inelare, Bonwill, 1899

Prima menţiune a unui croşet circum- ferenţial din sârmă prelucrată aparţine lui Roach în 1913 şi reprezintă un progres faţă de croşetul legat din sârmă groasă. Croşetul cu braţ activ poziţionat subecuatorial a fost inventat de Henrichsen în 1914, dar a deve- nit popular doar după promovarea de către Roach a acestui concept abia în 1930. Conceptul de factori de rotaţie, care s- au numit la început factori de basculare a fost descris prima dată de Balkwell în 1880, însă termenul de ‘linie fulcrum’ a fost intro- dus de Prothero. În 1921, Weinstein şi Roth au introdus studiul de model, cu instrumente speciale de măsurare disponibile pe piaţă. În anii 1930, 1940, au apărut o serie de articole care demonstrau necesitatea studiului anali- tic al modelului turnat în scopul proiectării mecanicii RPD. În aceeaşi perioadă, câteva articole analizau forţele teoretice ce acţio- nează la nivelul dinţilor stâlpi şi cauzele probabile ale eşecurilor RPD şi au apărut disputele în privinţa abordării celor două

15

ţesuturi diferite implicate în extensiile distale ale RPD - dinţii şi mucoasa acoperi- toare a crestei edentate. Aceste dispute se concentrau asupra modului în care ar putea

fi egalizate forţele plasate la nivelul suportu-

lui odonto-parodontal dur, cu rezilienţă re- dusă, şi cele de la nivelul suportului muco- osos, moale, cu rezilienţă mai mare. După Steffel, clinicienii timpului puteau fi înca- draţi în 3 categorii : (1) cei care pledau pen- tru utilizarea unor aşa zişi ruptori de forţă plasaţi între dinţii stâlpi şi conectorul princi- pal; (2) cei care susţineau distribuirea stresu- lui ocluzal pe mai mulţi dinţi stâlpi şi pe zona edentată; (3) cei care erau pentru rebazarea funcţională. Steffel făcea parte din grupul susţină- torilor distribuţiei stresului, dar susţinea că toate cele trei metode pot avea succes în condiţiile unei bune executări. Respingea practica realizării extensiei distale a RPD în urma unei amprente unice. Înainte de 1950, principiile RPD erau elaborate de un grup restrâns de autori ale căror teorii şi tehnici erau enunţate având la bază observaţii empirice, fără un suport real

ştiinţific, însă multe din aceste principii se regăsesc şi în abordarea actuală a designului RPD.

Anii de cercetare ştiinţifică

1950-1970

În anii 1950 s-au efectuat câteva studii

in vivo. La început, câteva studii populaţio-

nale trans-secţionale realizate în Anglia au

arătat modificările patologice parodontale

ale purtătorilor de RPD. Ulterior, au apărut

o serie de studii longitudinale realizate în

Scandinavia, întâi de Koivumaa şi Carlsson, care au confirmat afectările parodontale şi creşterea activităţii carioase. Un studiu cli- nic realizat în Elveţia a demonstrat creşterea

Introducere

mobilităţii dinţilor stâlpi la purtătorii de RPD. S-au evaluat designul RPD şi efectul igienei orale în scopul instituirii unei îngri- jiri parodontale corespunzătoare şi a promo- vării controlului periodic al pacienţilor protezaţi parţial amovibil. Rezultatele con- damnau vehement protezele amovibile. Aceste studii desfiinţau conceptul viabilităţii acestor protezări, sugerând faptul că prote- zele mobile erau în detrimentul dinţilor res- tanţi şi erau considerate etapa intermediară spre proteza totală. Menţionăm faptul că în anii 1950, conceptul european al protezelor parţiale amovibile era complet diferit de cel nord-american. În Europa, era promovat designul subţire, fragil, cu croşete de sârmă prelucrată, fără locaşuri. În America de Nord, designul RPD includea conectori principali rigizi, croşete turnate şi locaşuri. În cursul anilor 1950, primele tentative de evaluare a teoriilor designului RPD prin studii in vitro au apărut în studii analoage. În 1956, Kaires a demonstrat faptul că bara linguală a unei proteze scheletizate inferioa- re trebuie să fie rigidă pentru o distribuţie echilibrată a forţelor de-a lungul arcadei. De asemenea, o extindere a acoperirii crestei edentate reduce forţele ce acţionează la ni- velul dinţilor stâlpi. În anii 1960, s-au realizat două studii importante ce au abordat problema celor două ţesuturi diferite (reziliente şi nonrezili- ente) în construcţia protezelor scheletizate în edentaţiile terminale. Holmes şi Leupold au arătat că extensiile distale ale protezelor parţiale turnate într-o singură piesă dezvoltă şi produc mai multe mişcări ale bazei decât cele construite prin două turnări alternative. Applegate a fost cel care a prezentat primul tehnica originală a turnării alternative. În timpul anilor 1960 şi la începutul ani- lor 1970, doi clinicieni influenţi au promovat

şi crescut popularitatea croşetelor bara (divi- zate) inventate cu ani în urmă de Henrichsen şi Roach. Croşetul divizat I cu lăcaş ocluzal pentru reducerea forţelor nocive pe dintele stâlp era indicat în protezările amovibile ale edentaţiilor posterioare (fig. 1.10).

rile amovibile ale edenta ţ iilor posterioare (fig. 1.10). Fig. 1.10. Designul cro ş etului divizat

Fig. 1.10. Designul croşetului divizat I elaborat de Kratochvil

Krol a modificat conceptul lui Kratochvil (fig. 1.11). Aceşti doi clinicieni au exercitat o influenţă majoră asupra acceptării Croşetului divizat I în America de Nord.

accept ă rii Cro ş etului divizat I în America de Nord. Fig. 1.11. Cro ş

Fig. 1.11. Croşetul divizat I modificat de Krol

Krol şi Eliason au realizat ulterior cro- şetul Ackers ce combina cr I şi cr circular - braţul retentiv vestibular devine circumferenţial, iar limita superioară a por- ţiunii rigide trebuie să ia contact cu dintele pe linia ecuatorială (fig. 1.12).

ia contact cu dintele pe linia ecuatorial ă (fig. 1.12). Fig. 1.12. Cro ş etul RPA

Fig. 1.12. Croşetul RPA al lui Eliason

Nelson et al. au sugerat croşetul turnat circular în locul designului convenţional de jumătate de cerc pentru a forma croşetul Ackers retentiv.

16

Tratat de protetică. Clinica şi terapia edentaţiei parţial întinse

Cercetările ştiinţifice reale – 1970 până în prezent

În timpul anilor ’70 a început să apară un număr mare de studii, începând cu cerce- tări in vitro. Cecconi et al. au demonstrat că forţa de ocluzie se transmite dinţilor stâlpi prin lăcaşurile ocluzale şi că această forţă are aceeaşi valoare în prezenţa sau în absen- ţa croşetelor retentive. Robinson a arătat posibilitatea minimalizării forţelor de torsi- une pe dintele stâlp în edentaţiile terminale prin plasarea pintenului ocluzal în foseta mezială a acestuia. A demonstrat de aseme- nea că nici un croşet nu este pasiv, condam- nând astfel vechile teorii. Frank and Nicholls confirmă rolul elementelor de men- ţinere indirectă în distribuirea forţelor. Stu- diile fotoelastice au dus la o nouă metodă de laborator de a evalua designul protezei sche- letizate. Kratochvil şi Caputo au arătat avan- tajele scheletului metalic ajustat în dreptul dinţilor stâlpi. Pezzoli a confirmat valoarea pintenilor ocluzali plasaţi în foseta mezială, elementelor de menţinere indirectă şi a mul- tiplelor lăcaşuri pentru distribuirea forţelor.

Ca rezultat al studiilor ştiinţifice din ce în ce mai riguroase ale protezelor scheletizate, au început să se contureze principiile de bază ale designului protezei scheletizate :

1. Rigiditatea conectorilor principali.

2. Multiple lăcaşuri ocluzale par a dis- tribui forţele într-un mod favorabil

3. Plasarea pintenului ocluzal în foseta mezială prezintă anumite avantaje în protezarea edentaţiilor terminale.

4. Planurile ghid paralele sunt necesare pentru retenţia şi stabilitatea protezei.

5. Croşetul divizat I, asociat cu plasarea unui pinten ocluzal în foseta mezială ar putea reprezenta un design superi- or pentru protezarea edentaţiilor ter- minale.

Cercetarea clinică a început să aibă ştig de cauză odată cu dezvoltarea paro- dontologiei. S-au stabilit astfel principii mai

valide pentru construcţia RPD, pe baza rezul- tatelor unor cercetări riguroase. Aceste studii au fost realizate de cercetători ce au evaluat în mod serios efectele RPD asupra dinţilor restanţi. În 1966, Rudd şi O’Leary au realizat un studiu longitudinal în care au raportat că, în condiţiile unor planuri ghid corecte, mobi- litatea dinţilor stâlpi a rămas la acelaşi nivel sau s-a ameliorat. Alte studii precum cele ale Derry and Ulrik, 1970, sau Bergman et al. în 1971 nu au găsit creşterea mobilităţii, vreo schimbare a indicilor gingivali şi doar un număr mic de leziuni carioase. Prin compararea studiilor efectuate în anii 50 cu cele din anii 60-70, este evident faptul că rezultatele sunt complet opuse. Înainte de 1970, studiile aveau tendinţa să demonstreze faptul că protezele parţiale amovibile scheletizate erau în detrimentul sănătăţii orale. După 1970, majoritatea stu- diilor sugerează că proteza parţială amovibi- lă scheletizată ajută la menţinerea stării de sănătate orală în anumite condiţii :

1. igienă orală riguroasă

2. terapie parodontală proprotetică

3. design corect al protezei scheletizate

4. evaluare periodică a stării parodonţi- ului şi a funcţionării protezei

Designuri moderne şi neconvenţionale

În condiţiile unor cunoştinţe solide de parodontologie şi endodonţie, se poate pune problema prelungirii vieţii pe arcade a unor dinţi stâlpi cu diferite grade de afectare. Acest fapt a dus la apariţia unor con- cepte inovative de proteze parţiale mobili- zabile care înainte erau de neacceptat - pro- teza swinglock, introdusă prima dată de

17

Introducere

Simmons în 1963, îmbunătăţită de Becker and Bolender, fiind indicată în cazul unui suport parodontal compromis, absenţa prin

edentaţie a unor dinţi stâlpi cheie, mobilita- tea dinţilor stâlpi, resurse economice limita- te, proteze maxilo-faciale (fig. 1.13).

economice limita- te, proteze maxilo-faciale (fig. 1.13). Fig. 1.13. Pacient cu afectare parodontal ă sever ă

Fig. 1.13. Pacient cu afectare parodontală severă a grupului anterior inferior - proteza swinglock pentru stabilizarea dinţilor stâlpi restanţi; radiografii după 16 ani (Curtis M. Beck, Dauid A. Kaiser,1996)

Protezarea scheletată, utilizând ca elemente de menţinere, sprijin şi stabilizare atachementurile, reprezintă un segment im- portant al restaurărilor protetice amovibile fiind o alternativă elegantă şi eficientă la protezarea amovibilă convenţională; datorită accentului pus pe stomatologia estetică în media şi a progreselor realizate în acest sens în ultimele decenii, pacienţii au devenit mai exigenţi, pretinzând ca protezele să le asigu- re nu numai confort, dar să fie şi cât mai puţin vizibile, conferind aspectul natural.

Varietatea de cazuri clinice pe care medicul stomatolog le întâlneşte constituie un element deosebit de important, o provoca- re în alegerea particularităţilor de elaborare a construcţiilor protetice compozite, având în vedere oferta extrem de largă a sistemelor speciale de menţinere, sprijin şi stabilizare. Este evidentă astăzi evoluţia medicinei dentare în sensul curentului modern al resta- urărilor protetice implanto-purtate, trata- mente spectaculoase aplicate cu succes şi pacienţilor cu edentaţie parţială întinsă.

18

CAP. 2

Etiologia edentaţiei parţiale întinse

19

Etiologia edentaţiei parţial întinse

Etiologia edentaţiei parţial întinse este

variată, influenţând decisiv morfologia câm-

pului protetic, precum şi indicii ce caracteri-

zează suportul odonto-parodontal şi muco-

osos, constituind un punct de plecare perti-

nent pentru alegerea soluţiei terapeutice co-

recte, precum şi în realizarea unei pregătiri

specifice.

Incidenţa ridicată în rândul populaţiei,

explicată prin factorul civilizaţie - diversifi-

carea alimentaţiei - duce la creşterea inci-

denţei cariilor şi parodontopatiilor .

Sintetizând factorii cauzali, stând de

cele mai multe ori sub semnul evoluţiei,

putem vorbi despre două mari categorii de

factori, împărţite pe mai multe subgrupe:

1. factori determinanţi

- 1.a. cauze congenitale

- 1.b. cauze aparente

- 1.c. cauze dobândite - locale şi

generale

2. factori favorizanţi

- 2.a. factori genetici

- 2.b. factori de risc

- 2.c. factori socio-demografici

şi economici

Factori determinanţi

A. Cauze congenitale ale edentaţiei parţial întinse

Aspectele congenitale ale edentaţiei se

datorează unor factori care îşi încep acţiu-

nea încă din săptămâna a 6-a intrauterină, şi

se reflectă în anomaliile de număr caracteri-

zate de absenţa unităţilor odonto-parodon-

tale de pe arcadă, ca urmare a ageneziei

mugurilor dentari în etapa embrionară.

Numărul unităţilor dentare absente de- fineşte una din următoarele forme clinice:

hipodonţie - atunci când agenezia a interesat unul până la 4 muguri dentari,

oligodonţie - defineşte absenţa unui număr mai mare de 8 unităţi dentare

anodonţie – reprezintă absenţa tuturor unităţilor dentare de pe arcadă , formă clinică foarte rară, coabitând cu alte afecţiuni sistemice . Formele clinice de hipodonţie şi oligodonţie sunt cele care conduc la o abor- dare interdisciplinară a cazului, într-un prim timp realizându-se tratamentul ortodontic în vederea obţinerii unui spaţiu protetic optim aplicării terapiei protetice, varianta implan- tară deţinând supremaţia în paleta de alter- native de tratament în acord cu vârsta paci- entului şi arhetipul morfo-funcţional ce ca- racterizează câmpul protetic. Forma clinică cea mai întâlnită în practica stomatologică este reprezentată de hipodonţie, dinţii interesaţi, în ordinea inci- denţei absenţei acestora pe arcadă, sunt re- prezentaţi de molarul 3, considerat emble- matic pentru evoluţia filogenetică a speciei umane, urmat de incisivul lateral superior şi premolarul doi. Reprezentativ pentru problematica abordată este un caz clinic cu agenezie de lateral, etiologie a edentaţiei ce a atras mo- dificări în plan orizontal, redimensionarea spaţiului protetic potenţial prin terapie orto- dontică constituindu-se într-un obiectiv prioritar al planului de tratament (fig. 2.1). În ce priveşte rezolvarea terapeutică protetică propriu-zisă la cazurile clinice cu o astfel de etiologie a edentaţiei, aceasta înce- pe după finalizarea procesului de creştere a maxilarelor, etapă evolutivă ce are loc după vârsta de 18 ani.

20

Tratat de protetică. Clinica şi terapia edentaţiei parţial întinse

ă . Clinica ş i terapia edenta ţ iei par ţ ial întinse Fig. 2.1. Caz
ă . Clinica ş i terapia edenta ţ iei par ţ ial întinse Fig. 2.1. Caz
ă . Clinica ş i terapia edenta ţ iei par ţ ial întinse Fig. 2.1. Caz
ă . Clinica ş i terapia edenta ţ iei par ţ ial întinse Fig. 2.1. Caz
ă . Clinica ş i terapia edenta ţ iei par ţ ial întinse Fig. 2.1. Caz

Fig. 2.1. Caz clinic de agenezie de laterali superiori

B. Cauze aparente ale edentaţiei parţial întinse

Acest prototip etiologic defineşte orice spaţiu protetic potenţial, consecinţă a absenţei erupţiei dintelui pe arcadă, sub forma clinică a incluziei sau a anclavării dentare. Incluzia dentară (fig. 2.2) poate fi ge- nerată de multiple cauze:

Lipsa potenţialului eruptiv

Condensări osoase

Persistenţa dintelui temporar

Prezenţa tumorilor sau chisturilor

Displazii ectodermale ce determi- nă anomalii de morfodiferenţiere în perioada de dezvoltare În funcţie de grosimea osului, incluzia poate fi:

Profundă

Superficială

21

O altă clasificare se face în funcţie de partea dentară expusă:

Totală/completă

Parţială

Cauzele incluziei dentare sunt locale, loco-regionale şi generale.

1. LOCALE:

Forma mugurelui dentar

Poziţia prea profundă a mugurelui

Forma dintelui inclus

Structurile de traversat în erupţii

Lipsa de spaţiu pe arcadă

2. LOCO – REGIONALE:

traumatisme

despicături labio- palatine

3. GENERALE: carenţe/afecţiuni sis-

temice care afectează metabolismul osos (sindroame disgenice, discrinii, hipovitami- noze C şi D, rahitism).

Etiologia edentaţiei parţial întinse

Asocierea incluziei dentare, totale sau parţiale, cu factori colaterali, reprezentaţi de restaurări incorecte sau diferite tipuri de

patologie dobândită, contribuie la extinderea edentaţiei reduse, transformând-o în una întinsă.

edenta ţ iei reduse, transformând-o în una întins ă . Fig.2.2. Aspectul clinic ş i radiografic
edenta ţ iei reduse, transformând-o în una întins ă . Fig.2.2. Aspectul clinic ş i radiografic

Fig.2.2. Aspectul clinic şi radiografic al incluziei dentare

În ceea ce priveşte anclavarea dentară, putem descrie o unitate dento-parodontală care are coroana dentară parţial degajată de os, situată sub mucoasa gingivală, dar co- munică prin sacul pericoronar cu cavitatea orală (Timoşca, Brabant). Erupţia este oprită printr-un obstacol mecanic – un alt dinte.

C. Cauze dobândite ale edentaţiei parţial întinse

Se remarcă prevalenţa etiologiei do- bândite a edentaţiei parţiale întinse, materia- lizată prin suma tuturor complicaţiilor afecţi- unilor sistemului stomatognat sau prin eşecul terapeutic al fiecărei entităţi clinice din teri- toriul oro-maxilo-facial, consecinţa imediată fiind reprezentată de extracţia dentară, man- operă terapeutică ce influenţează morfologia viitoarei componente muco-osoase. Cauzele dobândite pot fi clasificate în:

1. Locale:

Caria şi complicaţiile ei

Parodontopatia marginală

Extracţia în scop ortodontic

Traumatismele complexe

Osteomielite maxilare

22

Tumori maxilare

Boala de focar

Nevralgia de trigemen

Iatrogenia

Supraerupţia dinţilor prin feno- men de atriţie

2. Generale:

Diabet zaharat

Osteoporoza senilă

Rahitism

CAUZE DOBÂNDITE LOCALE Afecţiunile odontale Afecţiunile coroanelor dentare cuprind leziuni sau modificări ale integrităţii, formei, poziţiei sau culorii porţiunilor extra-alveolare ale dinţilor. Din punct de vedere clinic, ele se împart (Andrian, Gafar, Iliescu) în:

I. Leziuni (distrucţii) ale ţesuturilor dure dentare, care în funcţie de factorii etiologici, pot fi:

a) De etiologie carioasă - cariile den-

tare

b) De etiologie necarioasă:

fisurile şi fracturile dentare

uzurile dentare

Tratat de protetică. Clinica şi terapia edentaţiei parţial întinse

II. Anomalii coronare dentare apă- rute în urma unor anumiţi factori (genetici, congenitali, inflamatori sau bio-mecano- funcţionali) în timpul dezvoltării şi erupţiei dinţilor pe arcade. Ele cuprind modificările de formă, volum, culoare, număr şi poziţie ale dinţilor (Zarnea). Complicaţiile acestor entităţi clinice, prin pierderile de substanţă amelo-dentinară de întindere mare şi evoluţia negativă

ă de întindere mare ş i evolu ţ ia negativ ă periapical ă , sunt principalele
ă de întindere mare ş i evolu ţ ia negativ ă periapical ă , sunt principalele

periapicală, sunt principalele cauze ale ex- tracţiilor dentare, în situaţiile în care trata- mentul conservator nu mai poate da rezulta- te (fig. 2.3). Un fapt incontestabil este acela că paci- enţii, deşi contemporaneitatea medicală este guvernată de principiul profilactic, se prezintă la cabinetul de medicină dentară în urgenţă, declanşată de fenomenul dureros, în această situaţie, extracţia fiind opţiunea finală.

ă situa ţ ie, extrac ţ ia fiind op ţ iunea final ă . Fig.2.3. Aspecte
ă situa ţ ie, extrac ţ ia fiind op ţ iunea final ă . Fig.2.3. Aspecte

Fig.2.3. Aspecte clinice ale complicaţiilor odontale

Una dintre cele mai importante com- plicaţii ale distrucţiilor coronare majore post- carioase, o reprezintă dezechilibrele ocluzo- articulare, care sunt, de fapt, cauza principală de edentaţie. Modificările unităţilor odonto-parodon- tale survin “în pată de ulei” pe toată arcada:

pierderea punctului de contact

înclinarea / versia / rotaţia:

- dintelui afectat

- antagonistului

- dintelui vecin

23

Rezultatul este reprezentat de egresii atât de pronunţate, încât impun extracţia. Ca urmare, în timp, dinamica ocluziei este mo- dificată prin:

abrazii (se ajunge până la distru- gerea coroanei dentare)

asimetrizarea

(fig. 2.4) desfacerea în evantai a dinţilor frontali (fig. 2.5) instalarea parodontopatiei de su- prasolicitare.

curbelor sagitale

Etiologia edentaţiei parţial întinse

Etiologia edenta ţ iei par ţ ial întinse Fig.2.4. Egresii, asimetria curbelor sagitale Dar unul dintre

Fig.2.4. Egresii, asimetria curbelor sagitale

Dar unul dintre cele mai grave aspecte din modificarea fiziologică a dinamicii oclu- zale este reprezentat de tulburările mişcări- lor articulaţiei temporo-mandibulare (pozi- ţionarea vicioasă a condililor în cavităţile glenoide, laterodeviaţia, modificări definiti- ve ale arhitecturii masivului facial) .

Afecţiunile pulpare În marea lor majoritate sunt complica- ţii ale bolii carioase. Reacţia pulpară la sti- mulii externi (carii, traumatisme, proceduri operative) este legată de permeabilitatea dentinară. În condiţii normale, smalţul şi cementul acţionează ca o barieră relativ impermeabilă care blochează canaliculele dentinare. Când această barieră este între- ruptă, prin carie, traumatism, proceduri ope- rative, canaliculele dentinare devin potenţial bidirecţionale, iar din mediul extern pătrund iritanţii (produse microbiene, bacterii, solu- bilizaţi din materialele dentare, restauratoa- re, care difuzează către pulpă). Cariile dentare şi microorganismele prezente în dentină constituie principalele surse ale iritanţilor microbieni în pulpa den- tară şi în periapex. Manoperele terapeutice, chiuretajul parodontal agresiv, deplasarea ortodontică necontrolată şi traumatismele pot fi consideraţi agenţi mecanici ai infla- maţiei pulpare.

24

ţ i agen ţ i mecanici ai infla- ma ţ iei pulpare. 24 Fig. 2.5. Desfacerea

Fig. 2.5. Desfacerea în evantai a dinţilor frontali

Unele substanţe chimice utilizate în toaleta cavităţii, aplicarea incorectă a lineri- lor şi bazelor ca şi unele substanţe toxice din materialele de obturaţie definitivă pot produce lezare pulpară. Pe lângă factorii locali, afectarea pulpa- ră se poate produce prin acţiunea atât a facto- rilor locali, loco regionali, cât şi generali. Starea de sănătate pulpară poate fi in- fluenţată de:

- Factorii generali (sistemici) precum intoxicaţiile endodontic/exogene, bolile de nutriţie, avitaminoze, boli infecţioase pe cale hematogenă (septicemii). - Factorii loco-regionali care pot afec- ta pulpa sunt:

Afecţiunile care evoluează în apropierea apexului – osteite, pe- riostite, chisturi, Existenţa de pungi parodontale - de cele mai multe ori afectarea endodontică se produce pe cale retrogradă Deşi sunt afecţiuni care beneficiază de tratament endodontic conservator, pot consti- tui un factor etiologic al edentaţiei parţiale extinse atunci când o serie de condiţii gene- rale sau locale (poziţia dintelui pe arcadă, morfologie endodontică tortuoasă, calcificări pulpare, canale impermeabile, iatrogenii - modificări ale traiectoriei canalare şi căile

Tratat de protetică. Clinica şi terapia edentaţiei parţial întinse

false, instrumentele rupte în canal, sub/supra instrumentarea, sau sub/supraobturarea radi- culară, etc.) impun extracţia dintelui.

Afecţiunile periapicale Sunt leziuni osteitice cu caracter ne- crotic şi distructiv, rezultate prin procesul de resorbţie la nivelul apexului şi al parodonţi- ului apical. Apar prin extensia unei infecţii minore periapicale (fig. 2.6).

extensia unei infec ţ ii minore periapicale (fig. 2.6). Fig.2.6. Fistula de drenare a unui proces

Fig.2.6. Fistula de drenare a unui proces periapical

Sunt reprezentate de complicaţiile afecţiunilor septice pulpare (gangrena). Gangrena simplă evoluează spre cu- prinderea zonei periapicale prin complicarea

cu parodontite apicale; slăbeşte rezistenţa dintelui datorită descompunerii fermentative

a substanţelor proteice din tubulii dentinari şi favorizează fracturi coronare sau chiar

corono-radiculare la presiuni masticatorii. Gangrena dentară constituie un factor im- portant de infecţie, putând întreţine, în anu- mite condiţii, îmbolnăviri la distanţă (nefri- te, miocardite, endocardite, boli reumatis- male). Parodontitele apicale apar în u