HacerPsicologaISSN18705618

CALIDADDEVIDAENPACIENTESCONINSUFICIENCIARENAL
CRNICAYSUFAMILIA
Psic.EstelaRodrguezngel,
Mtra.MartaCampilloR.yPsic.MarthaAvilsEsquivel
FacultadePsicologaXalapa
UniversidadVeracruzana
Correos:martacam@xal.megard.net.mx
Marthita_aviles@yahoo.com.mx
araletse5@yahoo.com.mx

RESUMEN
La psicologa de la salud propone estrategias de intervencin para las instituciones
publicasdondeactualmentehasurgidolanecesidaddebrindarapoyoteraputicoen
elafrontamientodeenfermedadescrnicas,comoloeslaInsuficienciaRenalCrnica
(IRC),padecimientoquehaidoprevaleciendoenlapoblacinyconpocasalternativas
de tratamiento mdico. Las necesidades de atencin de los pacientes con
Insuficiencia Renal Crnica han hechorelevantes a laTerapia Conductual Cognitiva
puesto que ofrece estrategias de intervencin eficaces. En el presente trabajo se
planteaunmanualdeprocedimientosdeintervencindirigidoalospacientesconIRC
yasufamiliabasndoseentcnicascognitivoconductuales,lascualeshanresultado
favorables para el tratamiento del estrs, ansiedad, angustia y en el manejo del
afrontamientoquesetienealvivirconunaenfermedadqueinvadedemaneraviolenta
la calidad de vida del paciente as como de su entorno familiar, social, afectivo,
econmico.
PALABRASCLAVE: Insuficiencia renalcrnica, dilisis, calidadde vida, estrategias
cognitivoconductuales,familiadel pacienteconIRC.

INTRODUCCION.
En nuestros das es cada vez ms comn encontrar en los centros de atencin
mdicaapacientesconinfinidaddeenfermedades,ensumayoracrnicasquellevan
a undesenlacedrstico para las familias que vivencon un miembroenfermo y con
pocasposibilidadesdevida,queangustiaypreocupaalamisma.
 La insuficiencia renal crnica es una enfermedad que trae severas
consecuenciasparaquienlapadeceascomoparasuentornofamiliaryaquedeno
serposibleuntrasplantederinsetienelaopcindeuntratamientorenalsustitutivo,
la dilisis, que en sus distintas modalidades resulta un tratamiento que invade la
calidaddevidadelpacienteydelafamiliasiendoestaultimaquienbuscalamanera
deafrontarlasdiversasnecesidadesquesurgenapartirdeldiagnsticoquerecibeel
paciente,duranteydespusdequellegueelfinaldelenfermo.
Luego entonces, resulta necesario para la planeacin de las intervenciones
conocer cules son las necesidades que la familia requiere en ese momento y que
cambiossepropicianapartirdequehayunaalteracinenlavidacotidianaalaque
se esta acostumbrado a llevar, stos pueden ir desde la economa familiar hasta
generaralgunostrastornosofrustracionesenlosmiembrosdelafamiliaquepueden
llegaracomplicaroadesintegrarlamisma,detalmaneraquelapropuestasepueda
generar en base a las necesidades reales y permita resolver los problemas
emocionalesquesegeneranapartirdelaenfermedad.
Lo que se pretende es intervenir en la dinmica familiar para que sta
maximice y/o conserve una salud integral, de tal manera que beneficie tanto al
paciente como a todos los miembros de sta y estn preparados para afrontar el
cursooensucasoelfinalquedesencadeneestaenfermedad.
Elpropsitodeestetrabajohospitalarioesinfluirenlageneracindecaminos
de intervencin en el rea de la psicologa en salud, en la cual se promueve el
desarrollo detcnicas y/o estrategias en pro de la salud integral, noslo dequien
padece una enfermedad crnica, sino tambin de la familia que acompaa
directamentealenfermo.
Elproblemadelainsuficienciarenalescadavezmsfrecuenteenelhospital
yestetipodeprogramasrepresentanunaalternativadetratamientoparapacientes
con caractersticas comunes ya que en la actualidad se puede identificar la
diversidaddecondicioneseconmicas,socialesyculturalesdelosinvolucrados,que
enlamayoradeloscasossevenafectadosporlascarenciasqueestorepresentay
queconstituyenelescenariocotidianodeloscentrosdesalud.Enestecontextose
busca aportar elementos para una mayor eficiencia en los servicios de salud y
favorecereltratoquenosolosetrasladaalpacientesinotambinenlacoordinacin
deltrabajomultidisciplinario,enlacalidaddelservicioyadaptacinalmedio,detal
manera que se eleve los niveles de atencin y se proyecte al hospital como una
figurainstitucionalquebrindaserviciosdecalidad.

ENFERMEDADESRENALES
El rin es para el organismo un regulador de las funciones sanguneas y
corporales as como muy importante para mantener el bienestar fsico del
individuo.Cuandoestasfuncionesdelrinsevenafectadas,esnecesariorealizar
tratamientos farmacolgicos y terapias como la dilisis, a la cual nos vamos a
referirmsadelante.
DeacuerdoconAndreoli,etal.(1999)enelCompendiodeMedicinainterna
nos dice: Las enfermedades renales suelen ser inespecficas en sus
manifestaciones. Sin embargo, ciertos grupos de datos pueden utilizarse para
clasificar algunos de los sndromes y enfermedades ms frecuentes que afectan a
los riones y las vas urinarias. La divisin de las manifestaciones clnicas en
sndromesclnicamentedistintosesarbitraria,yexistesobreposicinentreellossin
embargo, la clasificacin de la expresin de la funcin renal en grupos comunes
cumple un propsito til, principalmente la consideracin de entidades
clinicopatolgicasespecficas.
Las nefropatas o trastornos renales pueden clasificarse segn el segmento
de lanefrona ms afectado. Laglomerulonefritis ydiversasvariantes delsndrome
nefrticoafectanelglomrulorenal.Lasvasculopatas,infeccionesytoxinastienen
efectosprimordialessobrelostbulosrenales,aunqueesfactiblequecoexistacierto
grado de disfuncin glomerular. La obstruccin de la salida de orina por clculos
renales (nefrolitiasis), protenas u otros materiales presentes en los conductos
colectoreso urteres terminapor lesionar la nefrona. Cuando elgrado dedao de
los riones es grave, ocurre la insuficiencia renal y puede conducir al sndrome
urmico.(Hernndez,2000)
La insuficiencia renal es una enfermedad que afecta el estado de salud,
emocional, econmico y social del paciente ya que al ingresar a los programas de
terapiadereemplazorenalsevenobligadosasometerseaunestrictotratamiento,
teniendo que modificar su vidasocial, adems de esto, las mltiplescanulaciones,
dieta, restriccin de lquidos, tcnicas dolorosas, muchas veces la prdida de
esperanzasdetransplantesrenalesyenmuchoscasoselabandonofamiliarafectan
notablementealpacientedisminuyendosucolaboracinconrespectoaltratamiento,
loqueconducequealgunospacientesadquieranconductasnegativasaladilisis.
Lainsuficienciarenalcrnicaeslaprdidadelacapacidadfuncionaldelos
rionesenformapermanente,llegandoaungradofuncionaltanbajoquerequiere
dilisis.ElManualMerck(1998)ladefinecomo"situacinclnicaresultantedeuna
multituddeprocesospatolgicosqueconducenaundesajusteeinsuficienciadela
funcin excretora y reguladora renales (uremias)". La insuficiencia renal crnica
puede producirse como resultado de infecciones renales crnicas, anomalas del
desarrollo,trastornosvascularesydestruccindelostbulosrenales.
El paciente puede presentar letargo o somnolencia, cefalea, nuseas,
prurito, vmitos, anemia, descenso del pH srico, hipertensin, aumento de la
fosfatemiaydisminucindelacalcemia,escarchaurmica,convulsiones,coma y
muerte. El deterioro progresivo de la funcin renal ocasiona uremia. El sndrome
urmico ocurre cuando se elevan las concentraciones de nitrogenados y otros
productostxicosdelasangre.
Los pacientes que han llegado a la uremia, pueden presentar alteraciones
mentales, neuropatas, convulsiones, cefalea, temblores, disminucin en la
capacidad de concentracin, prdida de reflejos, retinopata, calcificaciones
conjuntivales y corneales, arritmias, anemia, ingurgitacin yugular, piel seca,
coloracinamarillobronce,purito,prdidadepeso,reduccindelamasamuscular,
insomnio,debilidad,estreimiento,amenorreaentreotrossignosysntomas.
Ladilisisesunaalternativadetratamientocuandoeldeteriorodelafuncin
renal se hace irreversible la misma puede ser de dos tipos: dilisis peritoneal y
hemodilisis. La dilisis elimina los productos de desecho metablico a travs de
membranas semipermeables como el peritoneo o de aparatos dializadores que
separan la sangre del lquido dializante. Los principios que fundamentan la dilisis
sonladifusinyultrafiltracindelossolutosyelaguaelmovimientodesolutoses
directamenteproporcionalalgradientedeconcentracinexistenteaambosladosde
lamembrana,elcualsemanipulavariandolacomposicindellquidodedilisis.
La dilisis peritonealse realiza al utilizar la membrana peritoneal del cuerpo
queseencuentradentrodelabdomencomomembranasemipermeable.Seinfunden
soluciones especiales que ayudan a eliminar las toxinas, permanecen en el
abdomen por un lapso de tiempo y luego se drenan. Saca el exceso de agua, los
desechosylassustanciasqumicasdelcuerpo.Alcomenzarelprimertratamiento,el
cirujano coloca en su abdomen un tubo pequeo y blando llamado catter. Este
catterquedaallpermanentemente.Permitelaentradaysalidadeldializadodela
cavidadabdominal.
La salud comprende muchas dimensiones, que van desde los aspectos
valorados ms positivos, como la felicidad o el mximo bienestar. El concepto de
calidad de vida relacionada con la salud incluye todos aquellos elementos que
forman parte integral de la persona y excluye los que existen de manera
independientedeella,aunquepuedaninteraccionar.
En su concepcin ms amplia, la calidad de vida recibe la influencia de
factores como empleo, vivienda, acceso a servicios pblicos, comunicaciones,
urbanizacin, criminalidad, contaminacin del ambiente y otros que conforman el
entornosocialyqueinfluyensobreeldesarrollohumanodeunacomunidad.
Laprcticamdicatienecomo metapreservarlacalidaddevidaatravsde
laprevencinytratamientodelasenfermedades.Enestesentido,laspersonascon
enfermedadcrnicarequieren evaluacionescon relacin a la mejora o al deterioro
desuestadofuncionalydesucalidaddevida.(Velarde,vila,2002)
Una enfermedad crnica puedeafectar potencialmente la calidaddevidade
una persona ya que incluye trminos como salud y bienestar, los que se ven
seriamenteafectadoscuandoapareceunaenfermedad,enlaqueelpacientepuede
experimentar el empobrecimiento de las actividades diarias y el progresivo o
permanente acortamiento de las propias posibilidades y afecta asimismo el
autoconceptoysentidodelavidayprovocaestadosdepresivos.
El sntoma ms relevante e insidioso es el dolor, que aparece de manera
crnica.Implicaelmiedoasentirlo,loquesuelellevaraaqullosaevitaractividades
potencialmente productoras de dolor, que con el paso del tiempo y en virtud de
mecanismos operantes, conduce a la limitacin y reduccin de actividades fsicas
quese ve frecuentemente en los pacientes y que constituyen un cuadro complejo,
definido adems por la presencia de un conjunto de problemas especficos, tales
como exceso de reposo, trastornos del sueo, alteraciones del estado de nimo,
reduccinen el nivel deactividadfuncional, deterioro de las habilidadessocialesy
predominio de repertorios comunicativos relacionados, lo que afecta todas las
dimensiones de la calidad de vida del paciente. (Vinaccia, Quiceno, Fernndez,
Contreras,Bedoya,Tobn,Zapata,2005)
 Diversos autores han descrito la influencia que tiene la Insuficiencia Renal
Crnica (IRC) sobre la personalidad de estos pacientes. Se puede mencionar que
las situaciones generadoras deconflicto para una adecuada adaptacinseran las
siguientes:prdidadepartedelcuerpoodeunafuncindeterminadadelorganismo
prdidasocialyprofesionaldificultadesenplanificarlavidacambiosenlavidayen
la forma de vivir prdida de una posicin econmica y prdida de un trabajo u
ocupacin.
Los pacientes que se encuentran en las unidades de dilisis deben
sobrellevarunaenfermedadcrnica,debilitanteylimitanteyadems,adaptarseasu
total dependencia de una mquina y de un conjunto de profesionales involucrados
en su tratamiento. El mayor problema de estos pacientes es con la enfermedad
misma, pero con mucha frecuencia se agregan problemas con la integracin,
psicolgicayconductual,delanecesidaddeautonomayalavezdedependencia.
En forma predecible, los pacientes en dilisis tienen una alta probabilidad de
conductas de regresin y negacin, manifestada en una baja adhesin a las
indicaciones prescritas, irregularidad en la asistencia a las sesiones o actitudes
excesivamenteinfantilesocongraciativas.Coneltiempo,lospacientesvanlogrando
estrategias de adaptacin, pero aqullos que estn iniciando el tratamiento de
dilisis presentarn, con seguridad, alguna de estas reacciones. No son raros los
trastornos psiquitricos mayores,como depresiones graves, alto riesgo desuicidio,
alteracionessexuales,cuadrosdepnicoyotros.(Torres,1995)
Los pacientes que se adaptan mejor al tratamiento presentan un nivel
intelectualalto,unamejoradaptacinalaansiedadyalasdificultadesemocionales,
menor tendencia al acting out, participacin en actividades vinculadas a la
problemtica que padecen, como campaas de transplante de rganos y adems
cuentan con la continencia familiar adecuada. Uno de los pilares del trabajo
psicoteraputicoresideenacompaaralpacienteyalafamilia,aquepuedarealizar
elduelo.Duelodehaberdejadodetenerunorganismosanoyrenunciaraaquellos
proyectosyestilodevidaquellevabaacabohastaqueseledeclarlaenfermedad.
Ese trabajo de duelo posibilitar que el paciente pueda pensarse en una nueva
instancia de su vida, aceptar aquello que ya no puede hacer o emprender y
proyectarsedesdesusdeseosapartirdesusposibilidadesfsicasypsquicashacia
nuevos proyectos. Entre ellos, cobrar relevancia la posibilidad de un futuro
transplante.(Kersner,2000)
 Respectoaltrabajodelainterconsultamdicopsicolgica,unadelasclaves
atenerpresenteeselpapeldelpsiclogo.Yenestepunto,elroldelpsiclogodebe
apoyarseendosprincipios:laprcticaasistencialylatareadocenteconlosdems
miembrosdelequipodesalud.

PROPUESTA DE INTERVENCIN: MANUAL DE PROCEDIMIENTOS PARA EL

TRATAMIENTODELPACIENTECONINSUFICIENCIARENAL

OBJETIVOS
Los siguientes objetivos del Manual se plantearon para que el trabajo teraputico
sea homogneo y que el personal que lleve a cabo la atencin de los pacientes
pueda intervenir oportunamente y con eficiencia en el manejo y tratamiento de la
InsuficienciaRenalCrnica.
OrientaralpacienteconIRCyalafamiliadelpacienteparaelafrontamientoy
asimilacindeloscambiosqueoriginaunaenfermedadcrnica.
Orientaralpacienteyalafamiliaenquevaaconsistirelprocesodedilisis
desde el diagnstico hasta el tratamiento (Trasplante) y etapa final del
paciente.

POBLACINBENEFICIADA
La poblacin a la que est dirigido este manual es a los nuevos pacientes que
ingresen al rea de dilisis y a los que ya tienen un tratamiento establecido en el
HospitalRegionalDr.LusF.NachndelacuidaddeXalapa,Ver.,yalafamiliao
cuidadordelmismo,considerandoquepuedevariarlaedadyellugarderesidencia
delospacientes.

ESTRATEGIADEINTERVENCIN.
LaterapiaCognitivoConductualesunadelasestrategiasdeintervencinquems
hademostradosueficaciaenelmanejodelosefectospsicolgicosqueproduceuna
enfermedad crnica ya que es una terapia centrada en crear habilidades en el
momentodeenfrentarseymanejarsituacionesproblemaparaasmodificarlaforma
deabordarlasymejorarsuafrontamientoyaquenosepuedecambiareldestinodel
pacientecrnico.
 Loquesepretendeesqueconelusodeestaterapiasepuedaintervenirun
nivelsecundariodeatencin,prevenirlapresenciadesintomatologaqueponganen
riesgolasaluddelpacienteascomodisminuirelimpactoquetieneestaenfermedad
en la calidad de vida del paciente y de su familia con el uso de las tcnicas de
afrontamiento.
A continuacin se describen los procedimientos de aplicacin de las
estrategias cognitivo conductuales en el manejo de las manifestaciones fsicas y
emocionalesdelainsuficienciarenalcrnicaquealteranelbienestardelpaciente.

LOSEFECTOSPSICOLGICOSENLA ESTRATEGIASCOGNITIVO
ENFERMEDADRENALCRNICA CONDUCTUALES
1.Dolor 1.Relajacinconvisualizacin
2.Depresin 1.Psicoterapia
2.Afrontamiento
3.Duelo 1.Psicoterapia
4.Angustia 1.RelajacinprogresivadeJacobson.
2.Relajacinconvisualizacin
5.Manejoestresantedelaenfermedadcrnica 1.Afrontamiento
6.Efectosdedeteriorofamiliar 1.PsicoterapiayAfrontamiento

CuadroNo.1:Efectospsicolgicosasociadosalaenfermedadrenalcrnicayalasestrategiasdeintervencincognitivo
conductuales.

RELAJACINPROGRESIVADEJACOBSON.
Jacobson,encontrquelaformaenqueunsujetopodraencontrarseenunestado
de relajacin profunda, era mediante la tensin y relajacin de los msculos, el
efecto relajante en el que se basa la tcnica de Jacobson, es una de las tcnicas
mseficaces,ysencillas,queintervieneenelcontroldediversaspatologascomo:
estrs,ansiedad,ycoadyuvantesparaladepresin.
PorsuparteJosephCauteladaunaseriedeejerciciosparairrelajandocada
grupo muscular tensionando y relajando cada parte del cuerpo hasta aprender a
discriminar entre los msculos que estn tensos y los que estn relajados, relajar
todos los msculos sin tensarlos y dominar los ejercicios de relajacin as como
aprenderlatcnicapararelajarseantesduranteyposterioraunasituacinoevento
estresante.
Cuandounapersonaestaangustiada,tensaoansiosatiendeatensargrupos
muscularesdesucuerpo,siaprendieraaidentificaryrelajarestosmsculospodra
manejarpositivamentelassituacionesdeestrsyansiedad.Latcnicaderelajacin
de Joseph Cautela da a las personas una tcnica de autocontrol personal a los
diversos individuos con dicha tcnica pueden manejar la tensin antes durante y
despusdeuneventoestresante.
Joseph R. Cautela y June Groden (1988) en su libro describen el mtodo de
relajacin progresiva de de Jacobson para el manejo de ansiedad, en el cual se
especificalaposicindecadagrupomuscularquesedebetensarpor10segundos
yrelajarloalexhalardetalmaneraquelapersonaaprendaadiscriminarloquees
estarrelajadaytensa.
Relajacinsintensin.
Estatcnicatambinestilsinnecesidaddetensargruposmuscularespuede
por lo tanto ensear a las personas a relajarse recorriendo todo el cuerpo y
relajndolo tanto como se pueda, quizs se pueda hacer tensin en partes del
cuerpoquepresentendificultadalrelajarlas,despusdequeelcuerposeencuentre
relajadoesaconsejablerealizar5ejerciciosderespiracinymientrassesacaelaire
pronunciarlapalabrarelajacin.
Relajacinenotrasposiciones

RELAJACINPROGRESIVADEJACOBSONCAMPILLO.
La relajacin es una habilidad sumamente til para el manejo corporal y reducir
losefectosfisiolgicosdelaansiedad.Elefectoanivelpsicofisiolgicodealcanzar
eseestadodesemisueo(relajacin)eselnivelarlasdistorsionesquesonproducto
delaansiedadsobrelosdiferentesrganosysistemas:alteracionesenlaregulacin
de triglicridos y colesterol, incremento en el ritmo y pulso cardiaco, en la presin
arterial,enelsistemadigestivo,decrementoenelsistemainmunolgico,incremento
de alergias y desencadenamiento de las hormonas que conducen a infartos.
(Campillo,2002)
La relajacin progresiva es un procedimiento en el cual los
participantesatravsdelentificarsurespiracineimaginarseaflojandocadaunade
las partes de su cuerpo, paso a paso entran en un estado fisiolgico que es
acompaadodecalma.(Campillo,2002)
Materiales:colchonetayalmohada,aula,instruccionesderelajacin.
Elprocedimientoconsisteenlosiguiente:
1. Los participantesse acuestanenelpiso ose sientan recargandosucabeza
en la pared, descruzando las manos y los pies en la posicin ms cmoda
quepuedan,elsegundopasoestensaralinhalaryrelajaralexhalarcadauna
 de los grupos musculares: mano en puo, mano extendida tensada hacia
arriba,bceps,puntasdelospieshaciaarriba,puntasdelospieshaciaabajo,
vientre, espalda, hombros y cara (Relajacin de Joseph R. Cautela y June
Groden,1988)

1) Posteriormentecerradosusojosescuchalasinstruccionesderelajacin.
Voy a llevarte a un lugar donde hay paz y calma interior, a parte de
espacioydetiempo,paraemprenderesteviaje,descruzatusmanosytus
piesyponteenunaposicincmoda.
Respiraprofundoylentamentemuylentamente,exhala.
Vas ahora a hacer que tu respiracin sea fcil y ligera y siga un ritmo
musicalderespiraryexhalarlentamente,muylentamente.
Vas a imaginar cada una de las partes de tu cuerpo, imagina tus pies y
sientecomoalpensarentuspiesseaflojan,sesueltan,serelajan.
No s si se aflojar primero el pie derecho o el izquierdo o a la vez las
sensacionesderelajacinvayandetusdedosatuplantahaciaeltobilloo
quizdeltobilloalaplanta,haciatusdedossintiendoydisfrutandodelas
sensacionesqueobservasentuspies.
Sientetuspiernasalimaginarentuspiernas,disfrutadelassensaciones
de relajacin que llegan a ellas. Tal ves las sensaciones de relajacin
pasandeltobilloalapantorrilla,alarodillayatusmuslosotalvezseadel
muslo a la rodilla a la pantorrilla al tobillo sintiendo y disfrutando de las
sensacionesqueobservasentuspiernas.
Vasaimaginartuabdomensintiendocomolassensacionesderelajacin
lleganatuvientre,atuscaderasatuespaldaviajandohaciatuespalda,
tusrodillasytushombros,sintiendoydisfrutandodelassensacionesque
observasentucuerpo.
Tal vez esas sensaciones corran de tu cuello hacia los hombros, los
bceps,aloscodos,lasmanosylosdedosotalvezdelosdedosdetus
manos,hacialoscodos,losbcepsyloshombros.Sintiendoydisfrutando
delassensacionesqueobservasentucuello.
Imaginatucara,sientecomoalpensarentucaraseaflojanlosmsculos
detuboca,tufrente,tusojos,tumandbulayalrededordetodatucabeza.
 Puedesponertusdientesunpoquitoentreabiertosparaqueseaflojenlos
msculos de tu mandbula y tu cuello. Sintiendo y disfrutando de las
sensacionesqueobservasentucara.
Voyacontarprogresivamentehaciaabajoparaquealcancesunnivelde
relajacin ms y ms profundo, 5) te dejar ir, 4) estas tranquilo
descansado, 3) te imaginas que estassobre algodones o en algomuy
blandito,2)vasadejarquetucuerposeduerma,1)estaah
Voy a acompaarte unos minutos mientras realizas la visualizacin o el
ejercicioqueescogiste.(10minutosdespus)
Voyacontarprogresivamentehaciaarribaparaquepuedasabrirlosojos
1) estas tranquila, descansada, 2) respiras ms y ms activamente, 3)
muevestusmanosytuspies,4)teimaginasellugarendondeests,5)
puedesabrirlosojos.

RELAJACINCONVISUALIZACIN
Cadavezquesepractiquelavisualizacin esmejor empezar relajndose. Se
puedengrabarlasinstruccionesodisponerdealguienquelalea.Hayquerealizarel
ejerciciodosvecesalda,peroalamismahora,ydeserposibleenelmismolugar.
Disponerdeuntiempoininterrumpido,tranquiloesunahabitacinsilenciosaconuna
luzsuaveyunatemperaturaagradable.Vestirropacmoda.Abstenersederealizar
este ejercicio durante la digestinde unacomida pesada. Hay quesentarse enun
sillnconfortableyseguirlassiguientesinstrucciones.
Coloque los piescompletamente apoyadosen el suelo, cierre los ojos y
relaje los miembros. Acomdese hasta que todas las partes de cuerpo
estn apoyadas y la tensin disminuya. Lo mejor es una buena postura
quepermitamantenerrectalacolumnavertebral.
Hay que empezar centrndoseen lacaray apreciando la tensindelos
msculosdelacabeza,elcuerocabelludo,lafrente,losojos,lanariz,las
mejillas,laboca,lalengua,lamandbula(pausa).Hagauncuadromental
de esta tensin. Puede ser un vendaje metlico alrededor de la cabeza,
unpocodecarbn ardiendodetrsde los ojoso un tornillo apretando la
mandbula(pausa).
Ahora dibuje mentalmente el smbolo particular de relajamiento de la
tensin. La cinta de metal va a ser una corona de suaves plumas, el
carbnardiendosetornamaravillosamentefrescooeltornilloapretadose
afloja (pausa). Experimente la relajacin de los msculos de la cabeza
(pausa). Cuando estn relajados, aprecie como si una ola de clida
relajacinsepropagaseportodoelcuerpo(pausa)
Contraigalosmsculosdelacabeza,frunzalafrente,elcuerocabelludo,
la nariz y las mejillas, apriete los prpados a la vez, abra la boca
completamente y saque la lengua. Mantenga este estado de tensin
durante unos siete segundos y despus reljese (pausa). Sienta que la
relajacininvadesucuerpo(pausa).
Ahoraconcntreseenelcuelloyloshombros...
Ahoraconcntreseenlosbrazosymanos...
Ahoraconcntreseenlaespalda...
Ahora concntrese en la respiracin, note la tensin en la parte
delanteradeltorso,elpecho,lospulmones,estmago,intestinos...
Ahoraconcntreseenlasnalgas,muslos,pantorrillasypies...
Ahora haga un repaso rpido al cuerpo por si quedara algo en
tensin.Silahayimagneselatensinconsusmbolo.Imaginequerelaja
elsmbolodetensinydespusaprieteyrelajeelmsculoafectado.
Ahoraseusarlavisualizacin,pararelajardirectamentelamente.
Imagnese una escalera mecnica que conduce a un lugar
maravillosamente placentero. Largue mentalmente la mano, cjase de la
barandilla y sitese en el primer peldao. A medida que desciende,
contaremos a la inversa de diez a uno. Descienda de la escalera
mecnica y aprecie el sendero que hay frente a usted. Sgalo hasta un
lugar agradable de su eleccin en el que se sienta completamente
cmodo. Puede estar en la costa, en las montaas, en su casa, en un
museo,oinclusoenlasnubes.Puedeserunlugarenelquehayaestado,
en el que le gustara estar, o que le gustara crear al otro lado de las
fronteras de la realidad (pausa). Adrnelo mentalmente con detalles:
forma, color, luz, temperatura, sonido,textura,gusto y olor. Explore este
lugar especial (pausa). Mrese mentalmente las manos y pies y note la
ropa que lleva puesta. Note cmo se siente en este lugar especial, y
reljesetodavams(pausa).Contineimaginndoseasmismorelajado
enestelugartancmodounpocoms(pausa).
 Cuando est listo para regresar de este lugar especial, imagnese
volviendoalaescaleramecnica(pausa).Alargue lamano,cjasedela
barandillaysuba.Amedidaquesubecontaremoshastadiezlentamente.
Cuandollegueadiezyvuelvaalarealidad,abralosojos.

VISUALIZACIN.
Lavisualizacinesunaherramientamuytilparaconseguirunmayorcontroldela
mente,lasemociones,yelcuerpo,ascomoparaefectuarcambiosdeseadosenla
conducta.
La visualizacin lleva la relajacin un paso ms all en el control del dolor.
Adems de reducir la tensin muscular y redirigir la atencin fuera del dolor, los
ejerciciosdevisualizacinpuedenreducirrealmenteeldolor,manipulandoimgenes
dedolor.
Los ejercicios de visualizacin actan directamente sobre los aspectos
emocionales y cognitivos de la propia experiencia de dolor, aprovechndose de la
habilidadparaentendereinterpretarlarealidadsimblicamente.Puedenusarselos
ejerciciosparatrasformareldolorenimgenesvisualesquepueden,unavezenla
imaginacin,sermanipuladas.
Antes de iniciar cualquier ejercicio de visualizacin es necesario llevar a cabo
algnmtododerelajacinydepreferenciaeldelrelajacinanteriormentedescrito.
Acontinuacinsepresentanlosejerciciosdevisualizacinparaelcontroldeldolor
propuestospor McKay,M.,Davis,M.&Fanning,P.(1988)

EJERCICIOSdeVisualizacinparaelcontroldelDolor
Tamaoyforma.
1. Apreciarcualquiersensacindolorosa
queexistaenelcuerpo.
2. Darformaytamaoaldolor.
3. Incrementar su forma gradualmente
hasta que sea tan grande como se
puedaimaginar.
4. Hacerlo decrecer lentamente, ms y
ms, hasta que vuelva a su tamao
original.
5. Lentamente, hacerloenormeuna vez
ms.
6. Esta vez, cuando se haga decrecer
gradualmente, dejar que vuelva a su
tamao original y despus proseguir
desminuyndolo hasta que
desaparezcadefinitivamente.
7. Apreciar cualquier cambio respecto a
Lucesdecolores.
1. Apreciareldolorquehayenelcuerpo.
2. Imaginar que el rea que produce dolor
despendeunaintensaluzdecolorrojo.
3. Imaginar que del resto del cuerpo emana
unaluzblancoazuladafrayrelajante.
4. Cambiar la luz roja por la azulblanca y
permitir que una fresca ola de relajacin
tranquilizadorafluyaporelreadolorida.
5. Cambiar toda la luz azulblanca por la luz
roja y sentir una ola de clida relajacin
fluirporelcuerpo.
6. Cambiarlaluzrojaparalaluzazulblanca
ydejarqueelcuerpodisfrutedelestadode
relajacinfrescoytranquilizador.
7. Notar algn cambio en la intensidad del
dolor.
 laintensidaddeldolor.

Color,formaydistancia. Dolor&smbolosderelajacin.
1. Apreciar el dolor que hay en el 1. Observareldolorquehayenelcuerpo.
cuerpo. 2. Darunsmboloaestedolor.
2. Daraestedolorunaformayuncolor. 3. Darunsmboloalconceptoderelacin.
3. Cambiarlaformayelcolordeldolor. 4. Dejarqueestossmbolosinteractendetal
4. Distanciarse mentalmente de esta forma que se contrarreste el smbolo del
nueva forma coloreada, hasta que dolor.
estfueradelaconciencia. 5. Notarsihayalgncambioenlaintensidad
5. Ntese si hay algn cambio en la deldolor.
intensidaddeldolor.
Guantedeanestesia.
1. Silapersona esdiestra,imaginarquelamanoizquierdaserelajams yms. Cuando se
relajasevahaciendocadavezmspesada.
2. Imaginarquelamanosesumergelentamenteenaguafra:lasyemasdelosdedos,todos
los dedos, la palma y finalmente la mano entera. Sentir la mano hacerse cada vez ms
pesadayrelajarsemsyms.
3. Amedidaqueelaguasevayaenfriandoms,notarquelamanosevaentumeciendoyse
siente un hormigueo. Concentrarse en las sensaciones de fro, hormigueo y
entumecimiento al tiempo que se repite mentalmente (fro, hormigueo y entumecimiento),
lentamente,unayotravez.
4. Pellzquese lamano entumecidaconlaotra mano.Slose sentirciertapresin,perono
dolor.Sihubieradolor,sedeberarepetirelprocedimientoanterior.
5. Una vez entumecida la mano, desplazar el sentimiento de anestesia a otras partes del
cuerpo, colocando la mano anestesiada sobre el rea deseada y permitiendo que el
sentimiento de anestesia invada esta rea. Sentir la sensacin de fro, hormigueo y
entumecimiento fluyendo hacia la nueva rea y convirtindola en pesada, relajada y
entumecida.
CuadroNo.3:Fuente:McKay,M.,Davis,M.&Fanning,P.(1988)Captulo9:Visualizacin.

AFRONTAMIENTO
Palacios (1998) afirma que el afrontamiento ha sido descrito como el proceso a
travs delcual el individuo maneja las demandas delarelacinindividuoambiente
que previamente ha evaluado como estresantes y las emociones y cambios
psicofisiopatolgicos que este proceso implica la seleccin de patrones
conductuales,cognoscitivosyfisiolgicosparasuatenuacinoanulacin.
Loque hace la personaal afrontarsu enfermedad es tratar deadaptarse a la
nuevasituacin,desdeunpuntodevistageneralsepuedehablardeunconjuntode
tareas de adaptacin que se hade plantear ensu proceso de afrontamiento, cuyo
objetivo esla restauracin del equilibrio, readaptacin, oconsecucinde unnuevo
equilibrio,cuyaprdidaesloquesignificaelestrs.
A continuacin se describen algunas de las estrategias de afrontamiento
(RodrguezyFras,2005):
ESTRATEGIASDE
DESCRIPCIN
AFRONTAMIENTO
Confrontacin Accionesdirectasdirigidasalasituacin
 Olvidar,comportarsecomosinadahubieseocurrido.
Distanciamiento

Guardarlosproblemasparasmismo,manejaremociones.
Autocontrol

Bsquedadeapoyosocial
Aceptacindelaresponsabilidad
Hudaevitacin
Planificacindesolucindel
problema
Reevaluacinpositiva
Hacerseilusiones
Autoculpa
Reduccindelatensin:
CuadroNo.4Descripcindelasestrategiasdeafrontamientoindividual
Pedirconsejo,exponerelproblemaaunamigo,platicar.
Disculparse,criticarseasmismo,aceptarlaresponsabilidad.
Beber,fumar
Establecerunplandeaccinyseguirlo.
Utilizacindefrasescomolaexperienciaensea,haygente
buena,etc.
Soar,imaginarotrassituaciones,desearpodercambiarlo
queestocurriendo.
Criticarseasmismo.
Tratardesentirsemejorcomiendo,fumando.

INTERVENCINENCRISISCONHIPNOSIS
Lahipnosisesunestadodeintensaconcentracin,quesecentraymaximizaenuna
solaideaoestmulosensorialcadavez.Lahipnosisesunaexperiencianaturaldela
concienciahumana.Lahipnosisesuncampocientficoqueestudialosprocesosde
trance,en relacinconelcambio psicolgico almismo tiempo, el trminohipnosis
seutilizaparareferirsealprocesodetrance.
Lacapacidadhumanade autoproducirse unestadoparticular deconciencia,
llamadotrance,duranteelcual,debidoalascaractersticasparticularesdeambos
hemisferios,esposibleteneraccesoaunamaneradiferentederelacionarseconlas
experiencias conscientes, as como una forma de propiciar nuevos aprendizajes,
utilizandolosrecursosdelapersona.
LaHipnosisEricksonianaesunavaparadaralapersonaunampliocontrol
desmisma,mejorandosucalidaddevida,asseproponequelapersonaaprenda
ateneraccesoaeserecurso,parapropiciarsudesarrolloybienestar.

ESTRATEGIA DESDE LA HIPONOSIS ERICKSONIANA Y LA TERAPIA

NARRATIVA.
Campillo (2005) partiendo de la combinacin de modelo de la Hipnosis
Ericksoniana ydel Modelo de la Narrativa,creo algunas estrategiaspara intervenir
en crisis a ser utilizadas en momentos en que los pacientes tienen que enfrentar
prdidas inminentes de algn familiar o para aquellos momentos en que se est
enfrentandoeldolordelagravedaddeunpaciente.Acontinuacinseincluyenun
ejemplodeesasestrategias:
Enestosmomentosdifcilesmientraslaacompaoconlarespiracin
Puedesentirlasillapuedesentirsuspiernasapoyadasenelpiso
Puedeorlosruidosquesequedanahafuera.
Mientrasustedescuchamivozquevaconustedadondequieraquevaya
ycon los ojos abiertos o cerradospuede sentir el aire que entra y sale de su
narizeseairequepasaporsunarizporsugargantahastasuspulmones
ypuedesentircomoeseaireentraysaleporsunariz..
saludablementevasintiendoqueconcadarespiracin
al mismo tiempo se van digiriendo todas las emociones
atoradas.automticamente digiriendo y acomodandotodo lo que tiene que
digerirseyAcomodarsesaludablementesevayaacomodando
Enlassituacionesdifcilesestamosllamadosahacerloquenicamente
Sehaceporamorysaludablementesintiendosurespiracin
almismotiemposienteesegranamorqueautomticamentevallegando
y va dndole la fuerza para hacer en estos momentostodo lo que es necesario
hacer y queslose hace por amor a esa personarespirando ysintiendocomo
todoesoquelapersonasignificaparausted
en este momento se va transformando en energa de vidaal mismo
tiemporespirandosaludablementepuederecordaroimaginar
detalmaneraquelepuedaagradecerleaesapersona
todoloqueustedcrecienesarelacinaunqueesosearesponsabilidadsuya
todoloquehaberlaconocidoledioloqueabriensuvida
almismotiempodigiriendoyacomodandolasemocionesatoradas
talvez recuerde lo que aprendi enesa relacintal vezpuedarecordar aquellas
cosas que le sirvieron para crecer yal mismo tiempo tambin puede
reclamarleaquellascosasqueestnpendientesdedecir
ymientrasledicetodoloqueenlarealidadnovaaserposibledecirle
sevandigiriendoyacomodandotodaslasemocionesatoradasautomticamente
reclamandoydiciendotodoloqueesnecesariodeciryreclamar..
aprendiendoautomticamentetodoloqueesnecesarioaprender
Ahorahabiendo estado digiriendo y acomodandopuede pedirle ayuda a esa
personatalvezayudaparapoderseguirenesteprocesosaludablemente
Talvezayudaparaseguirsanando.digiriendoyacomodando
Talvezparapoderaprendertodoloqueseanecesarioaprender
Recordandosaludablementeloaprendidoenlarelacin
Aprendiendodetodaslashabilidadesdevidaqueesarelacinnosdio
An en los momentos difciles digiriendo y acomodando las emociones
atoradas para tu bienestar saludableY desde ah contados los recursos
activados en un proceso saludable que contina all afuera con cada
respiracinpuedes sentir el aire que entra y sale de tu nariz puedes sentir tu
cuerpo recargado en la silla puedes recordar el lugar en donde ests.Quien
eres.YcuandoestslistoconunarespiracinprofundaPuedesabrirlosojos.

PROCEDIMIENTOPARAELTRATAMIENTODELAIRC
La atencin del paciente renal sigue el siguiente procedimiento de atencin
psicolgica:
DIAGNSTICOINICIAL
Detectar el posible caso del paciente con Insuficiencia Renal Crnica a dializarse.
Este puedesurgir en el rea demedicinainterna, pediatra,urgencias y/o consulta
externa.
Dx.mdico:informar,conpreviaautorizacindelmdicotratante,alpaciente
y a la familia en que consiste la Insuficiencia Renal Crnica y su tratamiento la
DilisisPeritonealIntermitente.(Catter,bolsasdedializante,cadanmerodedas
parareingresar,programasdeapoyo,apoyodelhospital,trasplante).
Deigualmodoentrevistaralafamiliaparaconocerlascondicionesrealesdel
caso.
PREDIALISIS
Operar para colocar el catter, en este momento se prepara al paciente para su
intervencin quirrgica y colocacin de su catter, se tiene que explicar en que
consiste el proceso preoperatorio que se lleva acabo para la ciruga, (suspender
alimentos desde la noche anterior, control de signos vitales, vendaje en los pies,
traslado y entrada a quirfano, estancia en la sala de recuperacin, regreso o
ingresoalasaladedilisis).
DIALISIS
Dializarse cada n das. En esta fase se hace relevancia a la adherencia al
tratamientoqueseestainiciandoparaunbuenmanejodelaenfermedad,ascomo
daraconocerlospasosquetienequeseguirelfamiliarparaquesupacienteingrese
al hospital de acuerdo al nmero de das en que tenga que regresar. Va desde
preverelreingresoalhospitalconlosanlisisclnicosquesesolicitan,lasbolsasde
dializante, medicamentos hasta seguir las indicaciones mdicas y por el
departamentodenutricin.
En caso de fallecimiento del paciente se orientar al familiar en los trmites
quetienequerealizarparaser entregadoel cuerpodel paciente y trasladado asu
domicilio. Una vez concluido o durante la intervencin se aplicar una tcnica de
relajacinparaayudaralafrontamientodelasituacin.
MANTENIMIENTO
EstaetapasetrabajarconelpacienteyfamiliarloscambiosqueoriginanlaIRCen
la calidad de vida de ambos a travs del uso de tcnicas de afrontamiento, de
relajacin y consejera con la finalidad de facilitar el proceso de adaptacin que
generalaintegracindeunpacienterenalcrnicoalsistemafamiliar.
Otroaspectoatrabajarenestaetapa,esdaraconocerlasdistintasredesde
apoyo a las que pueden recurrir el paciente y su familia para minimizar los gastos
econmicosqueestoimplica.Estassonlasdistintasinstitucionesquebrindanapoyo
social a personas con tales necesidades. (Informacin sobre programas del DIF
estatalymunicipal,Caritas,ProgramasSolorespuestasydelhospital)
EVALUACION
La ltima fase consistir en evaluar cada tres meses el manejo de la enfermedad
tantoenelpacientecomoensufamiliaatravsdelusodeescalasdemedicinque
sedescribenmsadelante.Conestosepodrtenerunregistrodelcomportamiento
delapoblacinysurespuestaemocionalalaintervencinqueseestarealizando.

MTODOPARAEVALUARLAINTERVENCIN
Las intervenciones clnicas pueden evaluarse con escalas que miden el
funcionamientoemocionalypsicoafectivodelpaciente,entrelascualesseincluyen
instrumentosdescritosacontinuacin.

INSTRUMENTOSYESCALAS
Las siguientes escalas de medicin pueden ser tiles para la planeacin del
tratamiento del paciente con insuficiencia renal ya que nos proporcionan datos
precisos de la situacin actual que vive tanto l como su familia y as poder
establecer un plan de tratamiento con las tcnicas apropiadas que favorezca el
manejoyafrontamientodelaenfermedad.

ESCALA MEDICINDE: AUTORESOFUENTE

Gutierrez,T.,RaichR,M.,Snchez,
Comosesienteycomo D.yDeus,J.(2003)Instrumentosde
EscaladeBienestar
levaalpaciente. evaluacinenpsicologadelasalud.
Espaa:Alianzaeditorial.
Beck,A.T.,(2006)BDIIII,Inventario
EscaladeAutomedicin
Depresin deDepresindeBeck:manual.
delaDepresin.
BuenosAires:Pados.
Campillo,M.(2002)Manualde
EscaladeAutodiagnstico
Ansiedad DesarrollodeActitudes,Universidad
delaAnsiedad.
veracruzana.
IDARE:Inventariode SpielbergeryDaz
Ansiedad
ansiedad:Rasgoestado.
SankLawrence,I.y Shaffer,C.S.
Respuestaante (1993)Manualdelterapeutaparala
Escaladeafrontamiento situaciones terapiacognitivaconductualen
estresantes. grupos.Barcelona:Descleede
Brouwer.
Porltimosellevaraunregistrodelosavancesyobservacionesenelpacienterenalyla
familia,estoamaneradeexpedienteeneldepartamentodepsicologadelhospital.As
mismounarelacindelospacientesyuncronogramadereingresoadilisis,estoconla
finalidaddeconocerenquemomentoseencuentraenelhospitalypoderatenderel
seguimientoquerequieraelpacienteysufamiliar.
CuadroNo.5:Instrumentosyescalasdeevaluacin.

CONCLUSIONES
Lasenfermedadescrnicasdegenerativas,enestecasolaInsuficienciaRenal
Crnica,realmentetienenunimpactoenlacalidaddevidadelpacienteysufamilia,
elcualesnotorioenelciclofamiliaryenlarespuestadeafrontamientoquesetiene
ante tal situacin. As mismo la dilisis, tratamiento al cual se somete el paciente,
generacambiostantofisiolgicos,emocionales,socialesyeconmicosloscualesde
noseratendidosoportunamentedesencadenanconsecuenciasdesagradablespara
quinvivebajoestasituacin.
Comose menciona a lo largo del trabajo,lasfamilias que requierende este
servicioenelHospitalRegionalDr.LusF.Nachn,sondeescasosrecursosensu
mayora de comunidades relativamente cercanas a la ciudad de Xalapa, cada una
concaractersticasdiferentes,nosepuedesaberconexactitudquenuevopaciente
se tendr en el rea de dilisis ya que la Insuficiencia Renal Crnica es una
enfermedad que no distingue entre personas, ni edad, sexo, origen, color de piel,
raza,nivelsocioeconmicoetc.,simplementesedesarrollaenuncuerpohumanoel
cualsufrelosestragosdeestaduraenfermedad,quegolpeaviolentamenteaquien
lapadeceypeoraunaquiennolapadeceyletocaserresponsabledelpacientey
deloqueconllevalamisma.
Durante la estancia en la institucin los pacientes con Insuficiencia Renal
Crnica,sedebenconocernonicamentealospacientesyporlomenosaunode
los familiares que los acompaan en cada hospitalizacin, la historia de vida de
ambosyasmismocmoestnviviendoeltranscursodelaenfermedadyconque
alternativas cuentan para afrontar su situacin. Con este acercamiento podemos
darnoscuentaquesepartedeundesconocimientoparcialototaldelaenfermedad
ydeltratamiento(ladilisisperitonealintermitente)yaquelospacientessolotienen
presente que estn enfermos de su rin y que, como en toda enfermedad la
medicinaolacuralavanaencontrarenladilisis,obienyatieneunamnimaidea
de lo que les espera por lo tanto se niegan a recibir el tratamiento, tiene poca
adhesinalmismoobienasistenunpardeocasionesydespusdejandedializarse
yllegaeltaninesperadofinal.
Los pacientes atendidos respondieron a la propuesta de intervencin que
incluy a la atencin psicolgica que incluye las diferentes tcnicas citadas en el
manual para intervenir con pacientes en crisis, angustiados, ansiosos, en estados
depresivos,etc.,queayudansinoaevitartalsituacinsiamejorarelafrontamiento
quesetienedelaenfermedad.Esindispensableenestospacienteselconocimiento
desuenfermedad,sutratamientoyloqueestaessusmanosrealizarparateneruna
calidaddevidaestable.Porotrolado,conlafamiliasepuedetrabajaraunmsque
conelpaciente,yaqueconellasetienenmltiplesdecaminosdeintervencin,que
vandesdeayudaralafrontamientodelaenfermedad,lacualpuedegenerarcambios
en el funcionamiento familiar, en la calidad de vida del cuidador, en la respuesta
emocional que se tiene ante vivir bajo los efectos de esta enfermedad y lo que
resultainevitableelestrsqueoriginapadecerestaenfermedadconelpaciente,ya
queaunquenosonquienesestndirectamenteinvolucradosconlaenfermedadson
los responsables del paciente, de conseguir las bolsas de dializante, los
medicamentos, anlisis, traslados, etc., que de alguna manera para ellos resulta
difcildeconseguirdebidoasusituacineconmica.
El psiclogo en esta institucin puede brindar apoyo, ya que lo que se ha
observado es que s es eficiente el tratamiento y hay respuesta positiva a la
orientacinquerecibenantes,duranteydespusdelprocesodeingresoalreade
dilisis,asmismoalapsicoterapiaindividualyaquecuandosepresentanestados
depresivos,ansiedad,angustia.Cuandosesolicitalafamiliaapoyopsicolgicoyse
lograla convivenciaconlospacientesysufamilia,facilitaelmanejoyafrontamiento
deestaenfermedadysusefectos.
Eltrabajomultidisciplinarioqueserealizaconestapoblacinesdifcildadala
complejidaddelaenfermedadylosefectospsicolgicosqueproduce,sinembargo
los pacientes con IRC son personas con un gran ejemplo de vida, ya que no es
sencillo vivir aos con esta enfermedad y mucho menos con este tipo de
tratamientos. La enfermedad crnica degenerativa, tiene un impacto es violento y
poco a poco se van terminando con las esperanzas de vida tanto en el paciente
comoensufamilia,envariasocasionesespreferiblemorirquelucharcuandonoes
imposibleal menos prolongar elciclodevidadel paciente. Quienesvivenconeste
tipodeenfermedadesmerecenrespetoysufamiliatambin.Latareaestrabajarpor
estospacientesybrindaroportunidadesdevidaparamejorarlacalidaddevidadel
paciente,elafrontamientoquesetieneanteestasenfermedadesycontarconredes
deapoyoquefacilitenocolaborenensobrellevaraestospacientes.
Las experiencias de psiclogo en las instituciones de salud proponiendo
intervencionesconpacientesconIRCysufamiliahantenidounprincipioexitosoy
hanabiertoposibilidadesparaeldesarrollodeunaparticipacinprofesionalcontinua
yeficientequeconsolideelcampodelapsicologaenlasinstitucionesdesalud.

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