PREZENTARE DE CAZ

Disciplina Neurologie

-Seria III, grupa 18

Am examinat pacienta,C. M., de sex femininnvarst de 81 de ani,

din mediul urban, cunoscut cu tulburare neurocognitiv major, boal
renal cronic stadiul III, fibrilaie atrial permanent, hipertensiune
arterial stadiul III, grup de risc foarte nalt, insuficien cardiac clasa III
NYHA, gu polinodular cu hipertiroidie,n tratament la domiciliu cu
Sintrom, Furosemid, Spironolactona, Ebixa, Thyrozol, BetalocZok,
Digoxin iregimigieno-dietetic pe care lmenine.

Pacienta s-a prezentatn data de 15.06.2016 la camera de gard pentru un

episod de pierderea strii de contien i pentru deficit motor drept brusc
instalat debutate cu aproximativ o or nainte.

Istoricul bolii: -
Medicatia de fond administrate inaintea internarii
Sintrom L, Mi, J, S, D 1/8; M, V- 1/4
Ebixa 1-0-1
Thyrozol 20 mg - 0 0
BetalocZok 2 cp/zi 1-0-1
Furosemid 20 mg -0-0
Spironolacton 1-0-0
Digoxin -0-0
Antecedente personale fiziologice: nesemnificative
Antecedente personale patologice:- ICC clasa III NYHA
- HTAE stadiu III
- fibrilaie atrial permanent
- tulburare neurocognitiv amajor
- gu polinodular hipertiroidizat
- boala renalcronicstadiul III

Antecedente heredo-colaterale: nesemnificative

Comportamente (fumat, alcool etc):neag
Conditii de via i munc: pensionar
Examen clinic
Stare general alterat;
Tegumente i mucoase -normal colorate, deshidratate;
esut conjunctiv-adipos- n exces la nivel abdominal,
gu polinodular;
Sistem muscular- hipokinetic, hipoton;
Sistemosteo-articular cu modificri artrozice;
Sistem cardio-vascular-oc apexian present n spaiul V
I.C. stng, zgomote cardiac
inechidistante,inechipotente, TA 130/80 mmHg, AV 68
b/min;
Sistem digestiv- abdomen suplu, nedureros la palpare,
modificat prin panicul adipos, ficat cu marginea inferioar
la rebordul costal, splina nepalpabil;
Sistem urinar-loje renale nedureroase, glob vezical;
Sistem nervos
-contient, dezorientat temporo-spatial;
-dizartrie uoar
-deficit motor brahial 4/5 BMRC
-fr tulburri de sensibilitate i coordonare;
-RCP in flexie bilateral;
-ROT diminuate global;
-Nerviicranieni
VIII-nistagmus orizontal bilateral
Diagnostic de etap: hemiparez dreapt.

Investigaii paraclinice
Analize de laborator :
UPU :Glicemie 115mg/dl, uree 108mg/dl, creatinin
1,7mg/dl, leucocite 6500/mm3, Hb 10,8/dl, Trombocite
164000/mm3;
15.06.2016
Electrolii :K 6.68 mEq/l, Na 138 mEq/l;
Funcia renal: creatinin= 2.04 mg/dl, uree=120.2
mg/dl, Clcreatinina=30,47 ml/min/1.73m2;
Coagulare :PT(sec)= 18,4 sec, PT(%)=57%, INR= 1,53;
Profil lipidic :Colesterol 157 mg/dl, HDL colesterol 41
mg/dl, LDL colesterol 99 mg/dl, TG 85
mg/dl;
Acid uric : 7.2 mg/dl;
Fibrinogen :413 mg/dl;
Urocultura = >100.000 UFC/ml Escherichia coli;
Antibiograma: E. coli sensibil la Gentamicin,
Nitrofurantion, Cotrimoxazol, Fosfomicin;
21.06.2016
Creatinin= 2.19mg/dl, K= 5.9mmol/l, Na=136.7mmol/L,
Uree= 81.2 mg/dl, PT(sec)= 29.8, INR = 2.43

CT cerebral(15.06.2016) Fr acumulri hemoragice la

nivelul etajului infra sau supratentorial. Fr semne CT de
hipertensiune intracranian. Fr plaje hipodense native
suggestive pentru leziuni ischemice acute. Microcalcificri
lenticulare drepte; Structurile liniei mediane n poziie
normal. Fr asimetrii de relief cortical. Pstrarea
diferenierii substan alb- substan cenusie.
Sistem ventricular simetric, cu dimensiuni crescute.
Atrofie cerebral i cerebeloas difuz. Leucoaraioz
periventricular.
Spaii cisternale bazale libere. Calcificri intimale la
nivelul ACI bilateral n poriunea paraselar. Pneumatizare
normal la nivelul celulelor mastoidiene i la nivelul
sinusurilor feei bilateral.
EEG :Activitate de fond theta neregulat (6c/s),
repartizate PO bilateral, atenuat la DO, maiorganizat n
derivaiile de partea dreapt. Fr grafoelemente
patologice paroxistice;
ECG (16.06.2016) Fibrilaie atrial cu AV=75, QRS = 0 O.
Fr modificri de repolarizare ventricular.

Diagnostic pozitiv: AVC acut ischemic lacunar

Diagnostic diferenial
AVC acut hemoragic
Pro Contra
Pierderea brusc a strii de Fr salt hipertensiv
contien semnificativ
Hemiparez dreapt Fr leziuni hemoragice la
examenul CT
Coagulogram n limite
normale
Lipsa sindromului de HTIC
Criza epileptic
Pro Contra
Pierderea strii de Deficit motor persistent
contien dup episodul de pierdere a
strii de contien
Durat pierderii contienei
 > 1 min
Musculatur hipoton

Tulburri metabolice
Pro Contra
Pierderea brusc a strii de Deficit motor persistent
contien dup episodul de pierdere a
strii de contien
Fr modifcri biochimie
semnificative
Proces expansiv intracerebral cu debut pseudoictal
Pro Contra
Pierderea brusc a strii de Fr modificri CT
contien sugestive
Deficit motor persistent
dup episodul de pierdere a
strii de contien
Sincop
Pro Contra
Pierderea strii de Deficit motor persistent
contien dup episodul de pierdere a
strii de contien
n urma anamnezei, examenului clinic i paraclinic
susinem diagnosticul:
Principal AVC acut ischemic lacunar;
Secundar Infecie urinar cu E.coli
- Fibrilaie atrial permanent
- ICC clasa III NYHA
- HTAE grad III cu grup de risc foarte nalt
- Boala renal cronic stadiul III
- Gus polinodular
- Tulburare neurocognitiv major de etiologie
mixt (vascular i degenerativ)
Tratament
- Pe parcursul internrii: hidratare, beta
blocante, blocante ale canalelor de calciu, ACO,
antitiroidian de sintez, antidemeniale, anxiolitic
i antibioterapie.
- La externare:
Igieno-dietetic:diet hiposodat,evit consumul de
grsimi animale,hidratare corespunztoare 2L lichide/zi;
Farmacologic:
-BetalocZok, 50mg, 2cp/zi, 1-0-1
-Norvasc 5 mg, 1cp/zi, 0-0-1, cu monitorizare TA
-Trombostop 2 mg, cppe 23.06; cppe24.06 ,1/4cp pe
25.06 ,INR pe 27.06;
-Ebixa 10 mg ,2cp/zi, 1-0-1
-Thyrozol 20 mg, cp/zi ,1/2 -0-0
-Xanax 0,25 mg, 1 cp/zi, 0-0-1
-Biseptol 480 mg, 2cp/zi , 1cp/12 ore, inca 3 zile
Recomandri
Trombostop conform schemei cu meninere valori INR
ntre 2-3 i reevaluare schem n funcie de INR,se interzic
injeciile intramusculare, n caz de intervenie
chirurgical ,extracii dentare,va fi ntiinat medical
asupra terapiei cu ACO, n caz de traumatism,sngerare
din mucoase,scaun negru ca pcura ,vrstur nza de
cafea pacientul nu value doza de Trombostop i se va
prezenta ntr-un serviciu de urgen.

Evoluie i prognostic
Evoluia clinic a fost favorabil cu remisiunea
incomplet a hemiparezei drepte, cu stare general
ameliorat, vigil, cooperant, parial orientat temporo-
spaial, mers posibil fr sprijin.
Datorit evoluiei progosticul este favorabil.

Complicaii
- edem cerebral
- pneumonie de aspiraie
- hidrocefalie
- aritmiicardiace
- crizeepileptice
- deshidratare
- infeciiurinare
- obstruciaciloraeriene
- IMA
- Tromboz venoas profund
- Embolie pulmonar
- hemoragii digestive
- dezechilibre hidro-electrolitice
- depresie
Particularitatea cazului

Evoluie favorabil n pofida vrstei naintate i

multiplelor patologii asociate.