Sunteți pe pagina 1din 13

Sistemul ganglionilor bazali (striat, extrapiramidal)

Semiologie

Dpdv anatomic din aceste structuri fac parte:


-Caudat + putamen = striat
-glob palid int + ext (medial+lateral)
-nc subtalamic- realizeaza conexiune cu talamusul
-subst neagra:pars reticulata, pars compacta conexiune cu mezencefalul

Aceste structuri controleaza motilitatea. Miscarea : informatia pleaca de la


cortex- cale piramidala- corn ant maduva- sinapsa cu NMP- radacina
motorie anterioara- efectori: mm principali si antagonisti.
Cand miscarea este cunoscuta, facuta de un milion de ori, nu vrei sa te
gandesti la aceasta miscare, vrei sa fie facuta fara efort din partea
cortexului; dar trebuie controlata. Ea are o secventialitate in desfasurarea
ei, un pattern.

Acest pattern de realizare al unei miscari se face in aceste structuri :


striatul are doua tipuri de receptori D1 si D2.
Si avem doua tipuri de miscari : fazica- cand vrem sa se intample lucrul
asta, cand avem nevoie; tonica de pregatire a miscarii ce va urma.
Calea D1- directa, fazica ; D2- indirecta.
Neurotransmitatori : glutamat- exictator; GABA-inhibitor.
Vreau sa ma misc se secreta glutamat care stimuleaza Striatul si acum
o ia pe calea D1 sau D2.

1
Calea D1 (directa): striatul este conectat cu globul palid medial (MGP) prin
GABA. Deci stimlarea striatului duce la cresterea cantitatii de GABA care
ajunge la MGP, inhibandu-l. Dar MGP are si el neuroni care secreta la
randul lor GABA. Astfel, inhibarea MGP va duce la scaderea cantitatii de
GABA secretata de MGP. Dar MGP e conectat cu Talamusul. GABA fiind
scazuta, Talamusul va fi mai excitat. Talamusul la radului lui ofera
stimulare corticala la niv ariilor motorii. Astfel impulsul este stimulat sa
plece. Impulsul pleaca pe care piramidala apoi la MS si mai departe, dar ca
sa plece el trebuie sa fie controlat de aceasta structura adica ggl bazali (ei
nu sunt conectati cu maduva deloc). In momentul in care acest control se
pierde, miscarile devin altfel.
Calea D2 (indirecta): striatul este conectat cu globul palid lateral (LGP)
prin GABA. LGP este conectat cu nucleul subtalamic (STN). Deci stimularea
pe cale indirecta determina inhibitia acestei structuri (LGP). Structura asta
secreta GABA. Deci ihibitia acestei structuri inseamna mai mult( sunt
sigura ca a vrut sa spuna mai putin aici) GABA pe STN. Dar STN stimuleaza
MGP, iar asta inseamna mai mult GABA la nivel Talamic. Si atunci
inseamna mai putina stimulare corticala= apare mai putina miscare.
Intotdeauna la o miscare avem contractia unei structuri si relaxarea alteia.
Miscarea asta de aici(de unde?) ne determina tonusul muscular.
Aceste structuri care sunt conectate cu mezencefalul, cu pars compacta,
cu subst neagra care are un rol de facilitator al transmisiei neuronale. Nu
intervine dopamina per se in aceasta actiune; aici intervine glutamatul si
cu GABA. Dar dopamina are rol facilitator, ca un fel de catalizator in
chimie.Dopamina este neurotransmitatorul nostru de trezire.
Deci, cand vreau sa ma misc activez calea D1; cand nu ma misc teoretic,
calea asta D2 care are si o activitate intrinseca proprie, este stimulata si
apare tonusul. Intotdeauna stimularea este pe ambele cai dar predomina
una in functie de comportamentul motor din momentul respectiv.
Cand una din cai e afectata cealata va fi mai bine exprimata (ele sunt in
echilibru):
D1 afectata: hipokinezie+ hipertonie = B. Parkinson
D2 afectata: hiperkinezie+ hipotonie= Coreea Huntington
Ambele afectate : faci ca dracun fata popii )); amestecatura din
amandoua

Cale directa (D1):descarcari intermitente> activitate de tip fazic, cu durata


scurta
Cale indirecta (D2):activtate proprie, ritmica, tonica
Functiile ggl bazali:
1.Modularea sistemelor motorii -aria motorie suplimentara
-programele miscarilor fine (scris)
-program miscare repetitiva (locomotie)

2
-miscarile sacadate ale globilor oculari

2.Conexiune prefrontala (prefrontalul ne diferentiaza de animale)


-comportament- toate tipurile de comportament nu numai cel motor
-memoria somato-spatiala cu cat repetam o miscare cu atat o memoram
mai bine
Modularea miscarii cand avem de a face cu miscari care au fost invatate.
De ex : mersul; cortexul este doar un spectator si ggl bazali sunt cei care
controleaza aceasta miscare. Dar in orice moment cortexul poate sa
intervina pentru schimbarea comportamentului motor.

Clinic:
Deficit motor : NU
Calitatea actului motor: initiere, viteza, complexitate:
-perturbari ale calitatii actului motor: bradi/akinezie sau
hipo/hiperkinezie
Asigurarea tonusului muscular:
-crescut-rigiditate; scazut-hipotonie; alternanta h/H tonie- patatonie
Asigurarea posturii, misc automate:
- ROT si cutanate: NU sunt modif
-reflexe : de postura :exagerate (din cauza rigiditatii); patologie/linie
mediana sunt prezente
Inhibarea miscarilor involuntare:
-miscari involuntare: distonie, atetoza, coree, miscare balica, tremor,
diskinezii, mioclonii

Sindroame striate:
1.Paleostriat (parkinsonian): hipokinezie + hipertonie
2.Neostriat (coreic): hiperkinezie + hipotonie
3.Panstriat (degenerescenta hepato-lenticulara) : combinatie

Patogenia tulb extrapiramidale:


-distrugerea neuronilor dintr-o anume structura -> boala
neurodegenerativa (boala Parkinson, coreea Huntigton)
-activitate sinteza anormala cu neuroni normali (sinteza mitocondriala
anormala, receptori anormali, metabolismul receptorilor perturbat prin
anomalii enzimatice) ->boala neurochimica (distonii neuromusculare
primare)
-leziuni dobandite, in care tulburarile extrapiramidale se asociaza cu alte
semne neurologice
Neurodegenerativ : necroza sau apoptoza. Necroza: raspuns in fata unei
agresiuni interne/externe; determina rasp inflamator local. Apoptoza:
programata; apare o scadere de functie neuronala- cu exceptia epilepsiei;

3
e un fenomen apoptose-like pentru ca se produce inainte de vreme si
astfel apar bolile neurodegenerative.
Neurochimic: neuronii aparent normali dar functia este alterata. Apare un
deficit de neurotransmitatori.
Dobandita: celula moare prin necroza si se manifesta prin pierderea
functiei.
Deci neurodegenerativ (apoptose-like), dobandita (necroza) si
neurochimica(functionala).

Min 30-60
Intre boala neurodegenerativa in care celula moare pur si simplu si intre
boala prin care celula moare prin necroza, care este boala dobandita, mai
avem si o disfunctie boala neurochimica. Practic, spectrul este tot cu
necroza si apoptoza, dar intre ele apare o disfunctie in care nu avem nici
cal nici magar )) Nu orice Sd. parkinsonian este boala Parkinson. Putem
avea un Sd. Prakinsonian primar - prin neurodegenerare, si un Sd.
Parkinsonian secundar dobandit: toxine, alcool, monoxid de carbon,
encefalita cu virus paragripal, posttraumatic, vascular (acele mici artere
perforante care sunt foarte sensibile la cresterea presiunii arteriale; aceste
artere penetrante sunt cele care iriga structura ganglionului bazal, si
prezenta AVC ischemice de tip lacunar este una din localizarile predilecte,
atunci manifestarea pentru care moare un grup de celule, in functie de
calea pe care o influenteaza D1 sau D2, pot fi exprimate.
Sd. Parkinsonian primar: nu toate bolile neurodegenerative sunt boli
Parkinson. Avem o boala tipica, ce poate fi idiopatica in 90% din cazuri, iar
in 10% din cazuri e transmisa genetic, dominant sau recesiv. Mai avem un
grup de afectari neurodegenerative, in care in afara de aceste semne, se
mai adauga si alte manifestari neurologice. In momentul in care avem
hipertonie cu hipokinezie si leziune de cale piramidala sau afectare
importanta autonoma, inseamna ca in afara de afectarea simpla de
ganglion bazal mai apare si afectarea altei structuri, si atunci nu mai este
un Prakinson tipic, este unul atipic, deci Sd. Parkinson +, adica are
expresia bolii Parkinson plus inca ceva.
La paralizia supranucleara progresiva, avem afectare de tip
Parkinsonian si tulburare de oculomotricitate. La degenerescenta cortico-
bazala avem afectare de tip Parkinson plus o afectare la nivel cortical,
poate fi afazie, sau ataxie. Boala difuza cu corpi Lewy afecteaza
occipitalul, si avem un aspect ca de parkinsonian si cu halucinatii vizuale.
In concluzie, avem o afectare care poate sa apara singulara si atunci avem

4
parkinsonism tipic si e boala Parkinson, sau o afectare care apare cu un
tablou de boala Parkinson si cu inca ceva, atunci e un parkinsonism +.
Ca prevalenta in Romania aproximativ 70.000. Cand ajungem la o
varsta mai mare, creste incidenta/prevalenta bolii, la 65 de ani e 1%, dar
la 85 de ani e 3,5%. Populatia varstnica se mareste, a crescut numarul de
indivizi care depasesc 65 de ani. Toata patologia care se manifesta la o
varsta inaintata incepe sa fie mai bine exprimata.
Varsta medie de debut a bolii este de 62 de ani, dar se intalneste si la
persoane mai tinere.
Cauza: o degenerare neuronala progresiva la nivelul mezencefalului, la
nivelul substantei negre. Aceasta substanta neagra are ca
neurotransmitator dopamina. Dopamina care ajunge la nivelul striatului
are 2 consecinte: actioneaza pe calea D1 si calea D2. In momentul in care
stimulul pe o anumita cale este deficitar, incepe sa se manifeste cealalta
cale. Cand avem o degenerare neuronala la nivelul substantei negre care
depaseste 70-80% din numarul de celule din substanta neagra, atunci
incepe sa se manifeste boala. Cu cat inaintam in varsta ne miscam mai
lent pentru ca mor din ce in ce mai multi neuroni care controleaza actul
motor. Apare o alterare a structurii proteice celulare, genetic sau sub
influenta anumitor factori de mediu.
Exemple de factori favorizanti: pesticidele, apa poluata. Defavorizanti,
adica ne protejeaza impotriva aparitiei bolii Parkinson: fumatul si consumul
de cafea.
La nivelul structurii celulare e un stress oxidativ aparitia unor
molecule cu greutate crescuta care se ?, avem o disfunctie a sistemului
proteozomic.
Neuronul lucreaza cu informatie pe care o ia din nucleu, din genetica
noastra, si o transmite mai departe, construieste o structura care face
anumite analize prin sinteza proteica, deci sinteza proteica este activitatea
principala a neuronului (face cea mai mare sinteza proteica din organism).
Pentru sinteza proteica are nevoie de energie, deci mitocondria are un rol
extrem de important pentru neuron.
Excitotoxicitatea = stimularea in exces care ajunge sa devina toxica.
Overstimularea unei structuri determina alterarea ei in continuare. Daca
intr-o structura nervoasa avem 50 de neuroni din care 25 mor prin
neurodegenerare, atunci ceilalti 25 ramasi trebuie sa indeplineasca functia
de care e dependenta structura, deci sunt suprastimulati. Excitotoxicitatea
se manifesta ca un cerc vicios ce determina cresterea numarului de celule
care mor. In momentul in care boala se declanseaza, este mult mai activ
fenomenul decat il vedem noi initial.
Inflamatia are si ea rolul ei fenomen de tip apoptosis-like. Consecinta
acestor procese este un fenomen apoptosis-like, nu este apoptoza pentru
ca nu sunt procese fiziologice.

5
MPDP un drog ce rezulta in proportie de aproximativ 1% in procesul
de sinteza al metadonei. Determina disfunctie mitocondriala. Consumatorii
acelor metadone sintetice fabricate si injectabile dezvolta dupa un anumit
timp un fenomen ca de boala Parkinson, dar nu este o boala
neurodegenerativa, este o boala dobandita, o afectare la nivelul neuronilor
ganglionilor bazali de tip dobandit. MPDP se foloseste pentru a induce
prototipul de boala Parkinson la primate pentru a studia efectele anumitor
medicamente.
Marca anatomopatologica incluzii eozinofilice care se numesc corpii
Devil. Cand moare un neuron, indiferent unde este localizat, celulele gliale
ii iau locul. Cand moare o fibra musculara, grasimea ii ia locul. Deci, cand
neuronii parasesc anumite structuri, avem o proliferare neurogliala.
Neurofilamentele au asociata alfa sinucleina. Exista patologii care se
numesc taopatii si altele care se numesc alfasinucleinopatii, in functie de
aceasta marca patogenica.
Cand avem moarte celulara in substanta neagra, se pierde dopamina,
si acea dopamina are rolul de trezire. Pacientul care are pierderi de
dopamina este mai adormit, mai fatigabil decat omul normal.
Fatigabilitatea este una dintre caracteristicile bolii Parkinson. Avem o
incapacitate de control asupra activitatilor motorii, dar toate celelalte
tipuri de comportament sunt afectate, nu numai cel motor. Deficitul de
dopamina determina stimularea redusa a caii D1. Daca aceasta va fi mai
putin stimulata, o sa avem o scadere a stimularii la nivelul globului
pallidum medial, deci acesta e mai productiv decat de obicei, si el secreta
mai multa GABA decat obisnuit. Atunci talamusul va trimite mai putina
dopamina spre cortex, asta inseamna mai putin motor on ?
Boala Parkinson se manifesta cu hipokinezie si hipertonie. Se manifesta
cand 70% din neuroni sunt afectati. Daca la un moment dat incep sa apara
fenomene de tip apoptosis-like, mai avansate decat la un om normal, intr-
un anumit timp epuizeaza structura respectiva si incepe sa se manifeste
clinic. Dupa ce a inceput sa se manifeste clinic aceasta disfunctie, ea va
continua sa se manifeste, ca o boala neurodegenerativa continua.
Manifestarea se accentueaza cu fiecare zi.
Daca la un anumit timp, in cursul evolutiei unui individ normal apare un
fenomen, de exemplu o intoxicatie cu monoxid de carbon, ingestia
alcoolului metilic sau o infectie cu virusul paragripal, avem o distrugere a
unui numar de celule din structura respectiva care sunt sensibile.
Fenomenul a trecut dar moartea celulara programata continua si va
ajunge sa se manifeste ca si boala Parkinson. De aceea, factorii de mediu
pot determina aparitia bolii Parkinson, nu numai determinismul genetic.
Boala Parkinson incepe in stomac, cam cu 10-15 ani inainte de
manifestarile clinice. Primele celule nervoase care degenereaza sunt cele
din plexul mienteric gastric. Nu putem face biopsie de perete gastric

6
pentru a vedea cum degenereaza acele celule nervoase. Ulterior
degenereaza celulele din bulbii olfactivi, e afectat mirosul (HIPOSMIE), apoi
progreseaza pana la nivel cerebral.
Manifestarea bolii apare in stadiul 3 neuroanatomopatologic, cand este
interesata substanta neagra. In stadiile 4,5,6 boala evolueaza si cuprinde
intreg cortexul, atunci manifestarea cuprinde si altceva, nu numai
manifestarea motorie.
Pima data afectarea motorie se manifesta la nivelul fetei facies
inexpresiv; clipeste mai rar. Mersul va fi cu pasi mici, tarsaiti, nu mai face
pasul normal, incepe sa aiba un mers din ce in ce mai afectat. De
asemenea, pacientul incepe sa reduca balansul, mai ales pe o parte. Si
vocea i se modifica, e posibil sa nu mai auzim ceea ce spune, apoi sa
devina neinteligibil. Este afectat si scrisul, la inceputul randului literele
sunt normale si scad progresiv in dimensiuni pana la sfarsit. Unii pacienti
spun ca nu isi mai inteleg scrisul. Au si dispozitie trista si tulburari de
somn. Este afectat tot comportamentul, inclusiv cel afectiv, iar dispozitia
pacientului cu Parkinson este depresiva. Asa cum merge mai greu, si
gandirea lui este incetinita, este mai bradilalic.

Semnele cardinale ale bolii Parkinson sunt 4: TRAP

1. Tremor 7 cicli pe secunda mai prezent distal la nivelul membrelor


si la nivelul barbiei. Foarte rar, este interesata intreaga extremitate
cefalica
2. Rigiditatea musculara din cauza cresterii tonusului muscular care
se realizeaza pe toate grupele musculare, nu numai pe musculatura
antigravitationala cum am invatat ca exista rigiditate musculara crescuta
in sindromul piramidal, ci pe toate grupele musculare, atat
antigravitational cat si gravitational, adica si pe agonisti si pe antagonisti.
Segmentele unui individ cu tonusul muscular crescut vor fi in semiflexie,
pentru ca se contracta si agonistii si antagonistii.
3. Akinezie Hipo/Bradikinezie = miscari initiate greu, cu amplitudine
redusa, cu o dezvoltare a miscarilor foarte lenta. Extremul bradikineziei
este akinezia.
4. Postura modificata - Centrul de greutate nu mai este in aria de
proiectie a membrelor inferioare si astfel bolnavul devine instabil si fuge
dupa centrul de greutate care se duce in fata. Aceasta este postura
caracteristica si instabilitatea posturala.

Min 60-90
Cele 4 semne cardinale ale bolii Parkinson:
tremor,rigiditate,akinezie,instabilitate posturala ; celelalte se asociaza.

7
Incepe in stomac,este o boala care are o disfunctie autonoma importanta :
disfagie,constipatie,hipersalivatie,..(min 66:35) ,disfunctie erectila la
pacientii mai tineri.
Deci lucrurile acestea sunt prezente in tabloul bolii Parkinson.Intotdeauna
apare fatigabilitatea si apar fenomene de tip durere neuropata,o
sensibilitate(min 67).
Totodata avem afectare de afect : depresie,anxietate.
In evolutie in boala Parkinson apare si o neurodegenerare corticala :
dementa .In momentul in care avem afectare occipital avem confuzie si
halucinatii.Drept dovada avem o bradipsihie.
Pe ce se pune diagnosticul de boala Parkinson?Pe clinica.
Semnul cel mai important de boala Parkinson este BRADIKINEZIA.Alaturi de
el putem sa avem unul dintre celelalte,si atunci avem boala Parkinson.
Nu exista boala Parkinson fara BRADIKINEZIE(merge si tremura)
Unul dintre celelalte 3 trebuie sa fie asociat.Diagnosticul de boala
Parkinson este unul CLINIC.Nu avem nevoie de analize.Avem nevoie de
analize pentru diagnosticul diferential al bolii Parkinson.
Avem niste criterii care sustin diagnosticul de boala Parkinson:
-debutul unilateral ; chiar daca in evolutia bolii Parkinson care dureaza 15-
20 ani se bilateralizeaza simptomatologia si intotdeauna partea care a fost
afectata la debut va fi mai afectata in evolutia pacientului.
-tremorul trebuie sa fie de rapaus
-trebuie sa avem o evolutivitate ; daca pacientul are o simptomatologie si
peste 3 ani este la fel atunci nu este boala Parkinson.Boala Parkinson este
neurodegenerative,ea avanseaza .Daca nu se bilateralizeaza nu este boala
Parkinson
-intotdeauna va avea o simetrie in evaluare
-va raspunde la levodopa 90-95 % din pacienti ( levodopa induce coree ,
administrarea de trtament simptomatic ,pentru ca nu avem un
medicament care sa stopeze evolutia bolii ,determina aparitia unor reactii
adverse deci lipsa acestor reactii adverse se traduce ca nu avem boala
Parkinson ) Raspunsul la levodopa este de cel putin 5 ani .
Acestea sunt criteriile de sustinere a diagnosticului de boala Parkinson.
Exista si criterii care pun sub semnul intrebarii dagnosticul de boala
Parkinson.Avem accidente vasculare repetate de tip lacunar,care sunt in
zona respectiva ,atunci avem un sindrom Parkinson secundar,deci o boala
Parkinson asociata afectarii vasculare cerebrale.
Avem istoric de traumatisme cranio-cerebrale repetate ,avem un istoric de
encefalie,avem si alte semne neurologice ,fie ca sunt semne72:20,fie
ca sunt alte tipuri de semne neurologice avem parkinsonism plus.Nu este
boala Parkinson.este ruda cu boala Parkinson.
Avem o remisiune sustinuta sub medicatie .
Avem o persistenta a unilateralitatii,ramane unilateral mai mult de 3 ani.

8
Avem afectare cognitiva importanta ,avem simpatismul prezent ?? adica
afectare vegetativa precoce severa inseamna ca avem Parkinson si
altceva, e parkinsonism plus .
Deci pentru investigatia de excludere avem 2 linii :
- de a diferentia Parkinsonul de un parkinsonism plus este o
problema extreme de dificila
- de a diferentia sindromul parkinsonian primar de cel secundar
Pentru aceste lucruri avem nevoie de imagistica cerebrala.
Pentru diagnosticul de boala Parkinson nu avem nevoie decat de o
combinatie de BRADIKINEZIE + unul dintre celelalte 3 semne.
Paraclinic putem face :
- CT
- RMN
- PET CT si SPECT folosirea radioliganzilor care au un timp de
injumatatire foarte scurt si care au o afinitate pentru un tip de structura ;
administrarea acelor radioliganzi si ulterior verificarea absorbtiei sau
practic legarii radioliganzilor de anumite structuri ne da noua masura
existentei structurii respective ; daca avem un radioligand care se leaga
de receptorul pentru dopamina inseamna ca exista receptorul exista, daca
nu se leaga inseamna ca receptorul nu exista
- TCC Doppler ( transcranian color codat ) care arata a
hiperecogenitate la nivelul substantei negre este in curs de evaluare ,se
fac cercetari pentru ca inca nu este clar
- Min 74:52..radiata care ne arata noua deafectarea codului ; in
boala Parkinson apare o disautonomie severa cardiac , deci nu va mai fi
legat radiotrasorul la nivelul terminatiei simpatice la nivelul cordului.
Nu avem nimic caracteristic la examenul de laborator. In schimb daca
avem o intoxicatie cu monoxid de carbon o sa avem o modificare de
hemoglobina in sange .
De exemplu la CT : prezenta mai multor lacune in structura ganglionilor
bazali deci este clar ca aceasta persoana poate sa aiba un sindron
parkinsonian,dar acest sindrom este unul dobandit ,este secundar
existentei acestor leziuni de tip vascular.Asa poate sa arate structura
ganglionilor bazali anatomo patologic.
De exemplu la PET : captare a ligandului redusa
Intotdeauna parkinsonul este cu debut unilateral.Si daca se prezinta mai
tarziu la medic intotdeauna a parte este mai afectata decat
cealalta.Aceasta asimetrie de expresie clinica persista.
Foarte important de diferentiat intre parkinsonismul plus,adica
parkinsonismul atipic in care avem parkinsonism plus un alt semn
neurologic prezent si parkinsonismul secundar - monoxidul de carbon .??
min 79:00 , medicamentos- neurolepticele blocheaza receptorii

9
dopaminergici pentru ca dopamina este neuromodulatorul nostru de
trezire.
Psihoza are o productie mai mare de dopamina si trebuie dat neuroleptic
care blocheaza receptorii dopaminergici si care scad aceste halucinatii.Si
atunci neurolepticele blocheaza receptorii dopaminergici si scad evolutia
mintii noastre dar tot o data blocheaza si receptorii dopaminergi de care
are nevoie si atunci reactia adversa a neurolepticelor este sindromul
parkinsonian.
Deci avem un moment in care administrarea de un anumit medicament a
redus pentru un anumit moment apatitia sindromului Parkinsonian
.Rezerpina nu se mai utilieaza ca antihipertensiv.
Pentru evaluarea pacientului cu boala Parkinson trebuie sa facem un
examen clinic in care sa punem pacientul sa faca anumite manevre care
sa ne evidentieze noua bradikinezia.
Ii punem sa faca miscarile degetelor,sa bata cu piciorul:
- manevra Noica (roata dintata) mobilizam segmental distal in raport
cu segmental mai proximal,in momentul in care simtim roata dintata
inseamna ca ceva este in neregula,ca avem o contractura,o
rigiditate,realizarea miscailor se face sacadat.Pentru a facilita acest lucru
putem sa facem un act motor aditional,de exemplu rugam pacientul sa
ridice membrul contralateral.In acest moment existenta unui
comportament motor apare o adaptare = > pacientul cu boala Parkinson
nu poate sa faca asta ,nu poate trece de la un tip de comportament motor
la altul ,nu se poate adapta ,in momentul in care el merge si trebuie sa
treaca dintr-o camera in alta sip e jos era parchet si dintr-o data este
gresie,acel prag psihologic il blocheaza ,pacientul ramane intepenit.Nu tot
timpul,nu de la inceput dar pe masura evolutiei bolii Parkinson acest tip de
comportament al pacientului devine tot mai dificil.Deci cu ajutorul
manevrei Noica se evalueaza RIGIDITATEA.
Intotdeauna in neurologie se evalueaza BILATERAL si comparam stanga cu
drepata pentru ca vrem sa evaluam existenta unui focar lezional.
Rar exista o leziune care cuprinde intreg sistemul nervos central,sa
cuprinda ambele emisfere ,in general leziunile sunt focale .
Fenomenul de roata dintata se poate face si la nivelul
cotului,genunchiului,se vede indiferent de ce investigam.Acelasi lucru se
intampla si la niveul miscarilor globului ocular,miscarea va fi sacadata.
Se folosesc scale :UPDRS care are un segment in care se evalueaza
cognitia,comportamentul si calitatea gandiri ,un alt segment in care sunt
evaluate actiunilile cotidiene , salivatia,vorbirea,inghitirea,scrisul de
mana,folosirea instrumentelor in gospodarie.Examinam motor expresia
faciala ,vorbirea ,tremurul de repaus daca este prezent,absent ,rapid
alternari ale degetelor mainilor moving of hands ,cum se ridica din
scaun,cum se aseaza in scaun,daca se ajuta .

10
Si avem o parte a patra la UPRDS in care sunt evaluate complicatiile bolii.
Avem o clasificare foarte clara in care avem stadiul de boala de la 0 la 5 .
-stadiul 0 nu avem semne
-stadiul 1 avem semne unilateral
-stadiul 1,5 avem unilaterale cu implicare axiala in care pacientul
prezinta instabilitate posturala ; foarte important- implicarea axiala
handicapeaza suplimentar pacientul
-stadiul 2 bilateralizare a bolii
-stadiul 3 - bilateralizare a bolii si cu implicare axiala, pacient independent
fizic,dar boala este bilaterala cu instabilitate posturala prezenta
-stadiul 4 pacient dizabilitat sever
-stadiul 5 dependent de scaunul cu rotile

Min 90-120
Dupa aceea pacientul este dizabilitat sever, iar in starea 5 este dependent
de scaun cu rotile. Nu numai comportamentul motor este afectat, aici este
scala de somn. Aici avem scala pt alte afectari autonome ca tulburare de
tip cardiovascular, cognitie, aparitia halucinatiei. Ne propuynem sa
controlam simptomatologia cat mai mult. Nu exista un tratament care sa
stopeze evolutia bolii, tratam doar simptomatologia. Trebuie sa mentienm
o calitate a vietii. Nu mai discutam despre beneficiul unui tratament fara
as spune care e calitatea vietii. Daca eu iti dau un tratament si tie ti au
cazut 2 maini si 2 picioare se cheama ca tratamentul nu a fost bun. Te a
vindecat de maseau respectiva, dar ai ramas in pat.
Sa avem un echilibru intre beneficiile aduse si tolerabilitatea, sa aiba
o complianta crescuta, se adreseaza unei grupe de varste crescute in care
avem si alte comorbiditati si trebuie sa avem in vedere si reactii adverse si
interferente.
In tratament avem la dispozitie un medicament numit : Levodopa,
aceasta suplimentateaza cantitatea de dopamina care este disponibila la
nivel cerebral. Initial se administra levodopa simpla-singular in doze mari,
ea este precursorul Noradrenalinei, avem o stimulare simpatica.
Administrarea de cantitati mari de dopamina a determinat o stimulare
simpatica excesiva si atunci a fost foarte mult limitat. Ulterior s a adaugat
Dopa Decarboxilaza, ce inhiba degradarea Levodopei in periferie si atunci
doza de Levodopa s a putut scadea de 10 pana la 20 de ori. Si atunci
disponibilul la nivel cerebral a crescut cu minimalizarea reactiilor adverse
si atunci complianta a crescut.
Ulterior au aparut inhibitorii de catecol O- metil transferaza, care
este o enzima ce degradeaza levodopa la nivel periferic si ea o alta linie
de metabolizare a levodopei.
Prin aceste medicamente aparute s a putut creste nivelul de
Levodopa cerebral cu 25-30%.

11
Aceasta este terapia Gold- standard , este un tratament
simptomatic. In boala Parkinson nu exista un tratament etiopatogenic.
( Discutie despre cate feluri de tratement cunoastem noi. Care este cel
mai frecvent si utilizat tratament patogenic ? CORTICOSTEROIZII ! )
Revenind la oile noastre :d
Din pacate administrarea de Levodopa stimuleaza receptorii de
dopamina cerebrali intr un fel nefiziologic si determina modificari post
receptor, care aceste modificari ulterior determina aparitia complicatiilor
motorii in boala Parkinson care sunt la fel de rele ele in sine si determina o
cu totul alta patologie pe care o inducem noi , cu medicamente. Cam 90-
95 % din pacienti la 10 ani au complicatii motorii.
Aici urmeaza un filmulet in care prezinta fenomenul central al reactiilor
adverse : Dischineziile .
Ca sa aiba un beneficiu administrarea de Levodopa trebuie sa
actioneze prin intermediul neuronilor existenti in substanta neagra, ei sunt
intr un numar mic. Prin tratament cresc nivelul de Levodopa pe care acesti
neuroni o pot extrage si sa o foloseasca ulterior. Boala PArkinson este o
boala neuro-degenerativa, numarul neuronilor scade progresiv si atunci
dificultatea de a extrage este foarte mare pentru ca nu mai exista neuroni
care sa preia Levodopa si sa o procesese si atunci administrarea acestui
medicament va induce o gramada de reactii adverse.
Ca alternativa la Levodopa avem AGONISTII DOPAMINERGICI,
agonistii de receptor de dopamina, care nu au nevoie de acel neuron sa o
prelucreze, ei actioneaza direct la nivel striat. Si avem : Pramipexolul,
Ropinirolul, Rotigotina. Acestia sunt minunati, numai ca ei actioneaza si pe
alti receptori de dopamina si atunci reactiile adverse pe care le induc :
tulburare de comporament din toate sferele- alimentar,sexual, social.
Devin jucatori, pictori, dezinhibati sexual ( o povetioara despre un domn
de 82 de ani si sotia lui ). Avem un comportament deviat datorita excesului
stimulare a receptorilor dopaminergici.
O alta serie de medicamente : anticolinergicele- Acetilcolina,
intervine si aceasta in calea D1 si D2, sunt grefate de reactii adverse care
inseamna mai ales tulburare cognitiva la persoanele peste 60 de ani si
cum majoritatea persoanelor care au Boala Parkinson au peste 60 de ani,
administrarea de anticolinergice este insotita de reactii adverse.
Momentan ele sunt folosite in Sindromul Parkinsonian indus de
neurololeptice.
Amantadina are un oarecare efect dopaminergic, el se administreaza
in momentul in care apar complicatii- dischinezii.
Inhibitorii de monoaminooxidaza ( MAO- B), inhiba degradarea
dopaminei si astfel creste disponibilul ei in fanta sinaptica.
In stadiile initiale ale bolii Parkinson totul este bine, boala este
discreta si avem o fereastra terapeutica destul de mare si administrarea

12
de Levodopa creaza niste peek.uri si atunci pacientul merge foarte bine
cam 2-3-5 ani de boala. Ulterior boala progreseaza si cand progreseaza
aceasta fereastra terapeutica se ingusteaza si atunci administrarea de
Levodopa creaza niste peak.uri care se afla in fereastra off. In fereastra on
pacientul este bine, in fereastra de tip off pacientul prezinta bradikinezie si
atunci incepem sa avem fluctuatiile motorii. Incepem sa ii dam Levodopa.
Daca in stadiile initiale ale bolii putem sa ii administram 3 doze de
Levodopa pe zi, concentratia plasmatica se mentine astfel si
simptomatologia bolii nu apare. Pe masura ce boala evolueaza se intampla
ca variatia de concentratie sa scada sub pragul clinic eficient si daca scade
sub acest prag si atunci apar manifestarile bolii. In acest moment trebuie
scurtata perioada de administrare, el trebuie ajustat in asa mod incat sa
prinda momentul dinainte de ineficientizare, inainte de aparitia pragului in
care isi fac aparitia manifestarile bolii. In acest moment al bolii observam
( pe slide arata) ca fereastra bolii s a ingustat. Evolutia este grava si
proasta in continuare si apare ceva de tipul asta : in care fereastra se
ingusteaza si mai mult si din punct de vedere al dizautonomiei trebuie sa
tinem cont si cand administram Levodopa. Trebuie sa nu uitam si de
modificarile de tranzit. Levodopa se absorbe la nivel jejunal si daca
pacientul nostru ia pastilele cu aminoacizi- carne, cascaval, branzeturi,
acestea sunt formate din aminoacizi aromatice ce sunt competitori cu
Levodopa pentru transportor si au o concentratie mai mare si astfel
medicamentul este dezavantajat si consecinta este neabsorbtia medicatiei
si tratamentul nu isi face efectul pentru ca medicatia este pur si simplu
eliminata din organism. Boala evolueaza si pacientul este foarte greu de
tratat, nu se mai poate sti cu exactitate cand este in perioada de on sau
off.
Complicatiile tratamentului cu Levodopa sunt centrale : avem
fluctuatii motorii si non-motorii si exista o serie de termeni :( ii vedem pe
slide ) Way off si No-On ( daca luam tratamentul cu masa, de examplu )
Delay- On ( doar o parte din tratament se absorbe) On-Off = super on.
95% din pacienti experimenteaza aceste lucru, formeaza o cu totul si cu
totul alta boala al carei tablou este extrem de dramatic.
Urmeaza un filmulet prin care ne arata exemplificarea fenomenelor.
Fenomenele axiale din Boala Parkinson nu pot fi controlate de
terapia dopaminergica. Administrarea de Levodopa nu ii rezolva problema
de limbaj, nu rezolva afectarea axiala si atunci pacientul nostru daca se
dezechilibreaza frecvent degeaba ii dai Levodopa ca sa poata merge . El in
acest stadiu o sa cada. Daca el vrea sa vorbeasca coerent si dubleaza
doza de Levodopa va avea doar dischinezii, nu va reusi sa vorbeasca
corect.

13