La encefalopata heptica (EH) es una alteracin neuropsquica, potencialmente reversible, que aparece como

complicacin en enfermedades agudas y crnicas del hgado, y puede clasificarse en estadios mediante escalas
adecuadas.

Adicionalmente se puede reconocer, utilizando tests psicolgicos y neurofisiolgicos, una forma sin sntomas
evidentes, llamada encefalopata mnima. La lesin anatomopatolgica fundamental afecta a los astrocitos, que
presentan alteraciones morfolgicas y funcionales.

Se acepta que la causa fundamental de la alteracin es el aumento de la tasa de amoniaco en sangre, procedente de
la digestin de las protenas, insuficientemente depurado debido a la disfuncin hepatocelular y a las conexiones
portosistmicas en el caso de la cirrosis heptica.

El tratamiento como veremos ms adelante, se basa en la administracin de disacridos y antibiticos con objeto de
modificar la flora intestinal, aunque su efecto real no ha sido establecido.

DEFINICIN

Se establece como Encefalopata Heptica a:

NOMENCLATURA
De acuerdo a los ltimos estudios es posible estandarizar a la Encefalopata Heptica en tres tipos de acuerdo con
el origen de la hepatopata, la duracin del cuadro y el tipo de manifestaciones neurolgicas asociadas.
 Las causas ms frecuentes de este tipo de EH suelen ser las hepatitis virales y las txicas- medicamentosas,
especialmente por paracetamol.

Por otro lado, la EH tipo B y tipo C puede subdividirse en tres categoras en funcin del modo de presentacin,
diferenciando entre forma episdica, persistente y mnima.

Los pacientes que desarrollan una EH episdica se caracterizan porque las alteraciones clnicas y cognitivas
no se mantienen a lo largo del tiempo, de tal forma que el estado mental basal se recupera una vez resuelto
el episodio de EH. Y se habla de episdica recurrente para aquellos pacientes que presentan dos episodios
de EH episdica en un ao, independientemente de que existan o no factores desencadenantes .

Cuando las alteraciones neuropsiquitricas de la EH no remiten completamente fluctuando entre diferentes

niveles de conciencia, se considera que el enfermo padece una EH persistente leve o grave segn la
graduacin de la escala de West-Haven y el grado de dependencia que origina.

Aunque no existe un consenso respecto al nmero de das necesarios se establece un tiempo de

28 das para establecer la existencia de una EH persistente.

La encefalopata heptica mnima se caracteriza por la existencia de un deterioro cognitivo leve en

pacientes que presentan un nivel de conciencia normal, por lo que son difcilmente identificables ya que la
exploracin fsica y la historia clnica no revelan alteraciones.

Para su diagnstico se precisa de la realizacin de test neuropsicomtricos o neurofisiolgicos

apropiados, as como de la exclusin de otras enfermedades que pudieran ocasionar dicho
trastorno cognitivo.
Estos conceptos se aclaran con la imagen siguiente:

FISIOPATOLOGA
El mecanismo fundamental es la llegada al cerebro de sustancias capaces de alterar su funcin. El Amoniaco (NH3)
proviene, en su mayor parte, del metabolismo bacteriano de las protenas y de la glutamina contenidas en el tracto
digestivo inferior y en menor proporcin del metabolismo del rin y msculo esqueltico.

En condiciones normales el NH3 circulante es conducido al hgado donde se transforma en urea excretndose a
travs de la orina y las heces. En los pacientes con EH el NH3 circulante no es adecuadamente detoxificado, lo que
conduce a un incremento de su concentracin plasmtica. En presencia de un pH alcalino, el amoniaco en exceso
atraviesa la barrera hematoenceflica provocando un conjunto de alteraciones estructurales y funcionales que
explican la mayora de las manifestaciones clnicas de la EH.
Una vez que alcanza la circulacin cerebral los astrocitos que de manera fisiolgica sintetizan glutamina a partir de
glutamato y amonio por medio de la enzima glutamato-sintetasa, ocasiona una saturacin del sistema enzimtico
condicionando acmulo de glutamina lo que conduce a un desequilibrio osmtico que genera un edematizacin de los
astrocitos, culminando en anomalas del metabolismo del oxgeno y glucosa en el cerebro, as como alteraciones en la
perfusin sangunea cerebral que reflejan una alteracin de la actividad neuronal.

Recuerda: Este mecanismo produce deplecin de glutamato, el principal neurotransmisor excitador, lo que
puede explicar algunos sntomas de la EH.

Finalmente la implicacin de la microbiota intestinal, no solo como generadora de NH3 tal como se ha mencionado,
sino como responsable de una respuesta inflamatoria sistmica favorecida por la translocacin bacteriana propiciada
por el aumento de la permeabilidad intestinal de los cirrticos, favorece an ms el dao a nivel cerebral.

FACTORES PRECIPITANTES.

Una vez hablado de la fisiopatologa de la EH, podemos establecer aquellos factores que condicionan o favorecen la
aparicin del cuadro neurolgico, y por lo cual es importante tenerlos presente ya que parte del tratamiento dentro
de las medidas generales es evitar su presentacin.
HISTORIA NATURAL
La historia natural va de la mano de las manifestaciones clnicas de la EH que se caracterizan por ser muy
heterogneas y oscilantes, pudiendo abarcar desde cambios poco aparentes, como la alteracin del ritmo del sueo o
dficit de la atencin, hasta situaciones de coma heptico. Por este motivo han surgido diversas escalas para la
valoracin clnica de los grados de EH, siendo los criterios de West-Haven los ms ampliamente utilizados en la
prctica clnica.

Los criterios de West-Haven esquematiza 5 grado, por los cuales el paciente cursa con alteraciones de nivel de
conciencia, sntomas neuropsiquitricos y neuromusculares. En la siguiente imagen podemos ver esquematizado dicha
evolucin de la enfermedad, clasificandolo en grado y a cada grado corresponden ciertas manifestaciones
neurologicas y musculares.

CLNICA
Los pacientes con clnica manifiesta de EH van a presentar diferente sintomatologa y se relaciona con la escala de
West-Haven y que podemos agrupar en tres clases:
En esta fase es frecuente observar una inversin del ciclo sueo/vigilia. A medida que el cuadro progresa, el
paciente sufre una desconexin de su entorno vital y tiene una dificultad de expresin que le impide mantener una
conversacin coherente. En fases ms avanzadas el paciente puede presentar agitacin psicomotriz y delirios.

Este signo aparece al hacer que el paciente extienda los brazos con las manos en dorsiflexin, dando lugar a un
aleteo caracterstico de las palmas de las manos como consecuencia de una prdida momentnea del tono muscular
normal. El signo puede tambin observarse en la lengua y en las extremidades inferiores.

Aunque la asterixis es un signo muy frecuente en la EH, debemos tener en cuenta que pueden presentarlo pacientes
con otros trastornos metablicos, como en casos de insuficiencia respiratoria con hipercapnia, uremia o bien en
pacientes que estuvieran bajo el efecto de sedantes. Asimismo no debemos confundirlo con el temblor asociado al
abuso de alcohol o al sndrome de abstinencia alcohlica.
 El flapping o asterixis aparece como consecuencia de una prdida momentnea del tono muscular. Podemos
observarlo al hacer que el paciente extienda los brazos con las manos en ligera dorsiflexin.

En fases ms profundas de la EH detectamos flacidez e hiporreflexia, con ausencia de reaccin al estmulo doloroso
o bien la existencia de movimientos esterotipados.

DIAGNSTICO

El diagnstico de EH en un paciente cirrtico con alteraciones evidentes del estado de conciencia (West Haven 3-4)
y en presencia de un factor precipitante no suele requerir de otras investigaciones adicionales.

El juicio clnico va a ser la principal herramienta diagnstica tras una cuidada anamnesis del paciente y
acompaantes, siendo stos en muchas ocasiones los que proporcionan informacin acerca de los posibles factores
precipitantes y de la evolucin del paciente en los das previos. Asimismo es importante una detallada exploracin
fsica y neurolgica. Antes de atribuir el estado de encefalopata a un origen heptico deben tenerse en cuenta las
siguientes consideraciones:

Las manifestaciones clnicas de la EH no son especficas y pueden observarse en el curso de otras

patologas/trastornos metablicos que requerirn un abordaje diagnstico y teraputico especfico y por lo
cual debe realizarse una exclusin exhaustiva.

La mayor parte de los pacientes con EH suelen tener una hepatopata crnica avanzada y por lo tanto
podremos observar signos de cirrosis heptica en la exploracin fsica (eritema palmar, ictericia, araas
vasculares, ascitis, etc.) as como una serie de alteraciones analticas asociadas a la disfuncin heptica
(trombopenia, coagulopata, alteracin de las pruebas de funcin heptica, etc.). Estas alteraciones no estarn
presentes en aquellos casos en los que se produzca una EH asociada con un fallo heptico agudo o la
presencia de cortocircuitos portosistmicos (EH tipo A y B).

Una herramienta que nos permite valorar la encefalopata por la que cursa el paciente adems de la escala de West-
Haven y que la complementa es:
Escala CHESS (del ingls Clinical Hepatic Encephalopathy Staging Scale) es una escala de creacin reciente que
muestra buenas cualidades mtricas. Utiliza 9 parmetros que son fciles de evaluar y que se puntan de forma
dicotmica (0 = ausencia, 1 = presencia). El resultado final es un nmero que cuantifica la gravedad de 0 (no EH) a 9
(coma heptico).

INVESTIGACIONES ADICIONALES.

Como vemos el diagnstico de Encefalopata Heptica es puramente clnico, sin embargo es necesario realizar otras
determinaciones para encontrar la causa posible del problema. Si estamos ante un paciente hepatpata y a causa de
esto cursa con datos de cirrosis o insuficiencia heptica debemos buscar el factor desencadenante y tal vez
realizar determinaciones analticas para estadficar al paciente. Buscar datos de sepsis, deshidratacin, hipokalemia
o hiponatremia resulta til para iniciar manejo especfico.

En determinadas ocasiones, especialmente cuando el diagnstico diferencial no ha quedado resuelto o ante la

sospecha de EH, puede ser necesaria la indicacin de otras exploraciones complementarias.

PRUEBAS DE IMAGEN

La utilidad de la tomografa computarizada (TC) en el proceso diagnstico de la EH se basa en la exclusin de otras

patologas intracraneales mediante la realizacin de una TC cerebral, as como en la identificacin de shunts
portosistmicos, mediante la realizacin de una TC helicoidal del hgado, que pudieran justificar la presencia de una
EH tipo B.

La resonancia magntica (RM) cerebral se ha incorporado a la prctica clnica diaria al encontrarse una seal
hiperintensa en los ganglios de la base en la secuencia T1, especialmente en el globo plido, que se relaciona con
depsitos de manganeso debido a la presencia de shunts portosistmicos y que podran justificar la existencia de
signos parkinsonianos en la EH.

La presencia de edema cerebral y de atrofia cerebral (con predominio en el cerebelo y lbulos frontales) son otros
de los hallazgos presentes en la RM de los pacientes cirrticos, siendo la atrofia ms frecuente en los de etiologa
alcohlica.
TEST PSICOMTRICOS Y ESTUDIOS NEUROFISIOLGICOS
Son utilizados para detectar la presencia de EH en pacientes cirrticos sin alteracin del estado mental.
Entre las pruebas neuropsicolgicos ms utilizadas destaca una batera de test psicomtricos denominada PHES
(psychometric hepatic encephalopathy score) que agrupa cinco test. Estos test valoran fundamentalmente la
habilidad motora fina, la atencin y la rapidez del procesamiento de informacin. Incluye 5 pruebas de fcil
ejecucin que se realizan con lpiz y papel en 15-20 min. El resultado de cada prueba genera un ndice. ste se
ajusta por edad y nivel educativo del paciente y se compara con valores de normalidad.
Adems de las pruebas neuropsicolgicas se dispone de una serie de mtodos computarizados como la frecuencia
crtica de parpadeo (FCP) y el inhibitory control test (ICT). El ICT es un test que se realiza para detectar dficit
de atencin al presentar una secuencia de letras en la pantalla de un ordenador. La FCP consiste en colocar en el
campo visual del paciente una luz que parpadea a una elevada frecuencia de manera que el enfermo ve un foco de luz
constante. De forma progresiva disminuye la frecuencia de parpadeo, con lo que la luz pasa a ser percibida como
intermitente.

Entre la pruebas neurofisiolgicas deben destacarse dos: la medicin del porcentaje de actividad q dominante en el
electroencefalograma (EEG) y los potenciales evocados (PE), sin embargo en nuestro medio no estn muy
desarrolladas.

ALGORITMO

El siguiente algoritmo nos ayudar a dar un seguimiento a todo paciente ante un estado de encefalopata Heptica
sobre todo en un servicio de urgencias.

Posterior a un interrogatorio y exploracin dirigida y se concluye un estado de encefalopata heptica es

necesario confirmar en primer lugar cirrosis heptica.

Si el paciente se conoce portador de hepatopata crnica, tal vez no es necesario hacer otras
investigaciones (tumores, alcohol, drogas, txicos, evc, sepsis), sin embargo las determinaciones analticas
(Qumica completa, Biometra Hemtica, Tiempos de Coagulacin, Prfil Heptico, Gases en sangre) nos
aportarn datos y podremos saber la causa por la cual se est descompensando y por el cual est dando
signos de encefalopata heptica (factores desencadenantes)

Finalmente al encontrar la causa desencadenante brindar tratamiento al factor as como al problema de

base del paciente (hepatopata crnica =cirrosis)
TRATAMIENTO
Tratamiento La aproximacin teraputica de los pacientes con EH debe tener en cuenta varios aspectos como el
estado clnico del paciente, la presencia de sntomas agudos o persistentes y el grado de insuficiencia heptica. El
trasplante heptico debe ser firmemente considerado como tratamiento definitivo de la EH y otras complicaciones
asociadas a la cirrosis.

De manera general existe tres condiciones para brindarle al paciente con EH:

MEDIDAS O PRECAUCIONES GENERALES.

Antes de iniciar un tratamiento especfico es necesario seguir estas recomendaciones, porque de ello derivar un
manejo con estancia en hospitalizacin o inclusive derivarlo a terapia intensiva.

Ante un episodio de EH debe valorarse la capacidad del paciente para mantener permeable la va area. Cuando la
encefalopata es avanzada (grado 3-4 de West-Haven) debe indicarse el ingreso del paciente en una unidad de
cuidados intensivos para garantizar una correcta ventilacin y evitar una broncoaspiracin.
 En segundo lugar, resulta determinante la identificacin y el tratamiento de los factores precipitantes de la EH.
Ello supone la incorporacin de un protocolo encaminado a la bsqueda intencionada de todos los factores descritos
que incluye esencialmente analtica completa, una radiografa de trax, una paracentesis diagnstica si el enfermo
presenta semiologa de ascitis, cultivos de sangre y orina, as como un examen fsico completo para descartar la
existencia de celulitis.

Como parte del tratamiento de la EH, es preciso mantener un estado nutricional adecuado asegur ndonos un
aporte de 35-40 kcal/kg/da y una ingesta de 0,8-1,2/kg/da. Un aporte menor no solo puede empeorar un estado de
desnutricin, ya de por s frecuente en los pacientes cirrticos, sino tambin estimular el catabolismo muscular y
aumentar por lo tanto el NH3 circulante.

TRATAMIENTO DE LOS FACTORES DESENCADENANTES

Como ya se mencion anteriormente algunas de las medidas teraputicas necesarias para el tratamiento de las
complicaciones de la cirrosis heptica pueden inducir o incrementar mecanismos que favorecen la aparicin de EH.
La deplecin de volumen secundaria al excesivo efecto de diurticos o catrticos (que tambin pueden inducir
trastornos electrolticos) pueden ser tratados adecuadamente.

Tambin es posible actuar sobre la hemorragia digestiva, corregir el estreimiento, interrumpir la ingesta de una
cantidad inapropiadamente alta de protenas, tratar las infecciones y los desequilibrios electolticos o suspender la
administracin de sedantes o analgsicos (si se tratara de benzodiacepinas es la nica indicacin para utilizar
flumazenil, antagonista de sus receptores).

La superposicin de un episodio agudo sobre el hgado cirrtico (hepatitis alcohlica, vrica o txica, entre otros)
requiere la eliminacin del agente causal, pero su efecto ser lento y la evolucin depender de ello en gran parte.

Recuerda:

REDUCCIN DE LA AMONEMIA

La mayor parte de los agentes farmacolgicos disponibles actan disminuyendo la produccin de NH3 , siendo los
disacridos no absorbibles y la rifaximina los principales exponentes del tratamiento actual de la EH.
DISACRIDOS NO ABSORBIBLES
Los disacridos no absorbibles lactulosa y lactitol, dosificados para inducir 2-3 deposiciones blandas al da,
continan siendo el principal tratamiento farmacolgico para la EH. Ambos frmacos aumentan la eliminacin de
amonaco por el intestino, gracias a la acidificacin de las heces, a la incorporacin de productos nitrogenados a la
flora bacteriana, a la promocin de bacterias sacarolticas frente a bacterias productoras de ureasa, a la
interferencia directa con el metabolismo intestinal de la glutamina, y a su efecto catrtico.

Actualmente se considera el tratamiento de eleccin en los pacientes con un episodio agudo de EH, as como
en la profilaxis de EH recurrente

ANTIBIOTICOS NO ABSORBIBLES: RIFAXIMINA

La utilizacin de antimicrobianos no absorbibles ha tenido una amplia difusin en el tratamiento de la EH debido a su
eficacia, a pesar de la existencia de efectos secundarios que estos puedan presentar.

La rifaximina es un antibitico con una absorcin intestinal mnima que presenta un gran espectro de cobertura
antimicrobiana, tanto de grmenes grampositivos y negativos como de aerobios y anaerobios. La rifaximina ha
demostrado disminuir significativamente el nmero de episodios de EH, el nmero de ingresos hospitalarios o su
duracin.
OTROS ANTIBITICOS

Todos estos antibiticos reducen la generacin intestinal de amonaco mediante la eliminacin de bacterias
productoras de ureasa. En el caso de la neomicina, la inhibicin de la glutaminasa en las clulas epiteliales
intestinales puede ser un mecanismo adicional.

Se han utilizado neomicina (2-4 g cada 24 horas en 2-3 tomas) y metronidazol (250 mg cada 8-12 horas)
por va oral o a travs de sonda nasogstrica.

Cuando existe infeccin demostrable es ideal iniciar tratamiento emprico a base de Vancomicina a dosis de 2grs
c/24 hrs.

DIETA
La malnutricin es frecuente en pacientes con enfermedad heptica y predispone al desarrollo de descompensacin
y mortalidad.

Se ha comprobado que la dieta hipoproteica no mejora la evolucin de la EH.

La reduccin o eliminacin de las protenas de la dieta slo es aceptable en los casos con buen estado de nutricin,
sintomatologa leve debida al incremento de la ingestin de protenas o de hemorragia digestiva inactiva que
nicamente precise limpieza del intestino para su resolucin y, en todo caso, no debe mantenerse ms de 24 horas.

Los pacientes necesitan recibir, desde el principio:

Preferentemente debe emplearse la va oral, siendo mejor toleradas las protenas de origen lcteo o vegetal;
tambin hay preparados comerciales adecuados.
En caso necesario se recurre a la administracin parenteral junto a 5 g de glucosa/kg/da (lmites de 2-7 g), con la
oportuna correccin de la glucemia mediante insulina si es necesario, vitaminas y oligoelementos.

La aportacin de protenas (va oral, enteral o parenteral, segn la situacin) se hace mediante mezclas de
aminocidos con alta proporcin de ramificados. Aunque no se ha confirmado la hiptesis de los falsos
neurotransmisores, de donde parte la indicacin de este aporte de aminocidos, se recomienda en guas de nutricin
europeas y se ha comprobado mejora del estado neurolgico y de la hiperamoniemia, en parte debido a la reduccin
del hipercatabolismo. Los suplementos con zinc pueden coadyuvar a la mejora del estado de nutricin.

OTRAS MEDIDAS Y TERAPIAS EN DESARROLLO

El tratamiento con ibuprofeno mejora los dficit neurolgicos a nivel experimentacin y pensando sobre la base de
la situacin proinflamatoria en el paciente con cirrosis puede tener beneficio mejorando el aprendizaje y a la par
disminucin de las concentraciones de amonio.

Las preparaciones de aminocidos de cadena ramificada no han demostrado ser tiles en el tratamiento de episodios
de EH. Sin embargo, estas preparaciones parecen tener un efecto anablico y nutricional beneficioso, y mejorar la
funcin heptica y la supervivencia. Su uso podra ser particularmente til en pacientes con EH persistente.

La L-Ornitina-L-Aspartato (LOLA) es una mezcla de dos aminocidos que reduce el amonaco en sangre al
estimular la ureagnesis y la sntesis de glutamina en el hgado y el msculo. Se ha utilizado en pacientes con EH
tanto por va oral como endovenosa, asocindose a una mejora de la EH.

La glutamina formada, sin embargo, puede ser una fuente de amonaco al ser metabolizada por la enzima glutaminasa
en el rin y el intestino. Para evitarlo, se ha sugerido que la mezcla de L-Ornitina-Fenilacetato (OP) puede ser
ms efectiva. El fenilacetato evitara la hiperamonemia de rebote al unirse a la glutamina formada, siendo eliminada
como fenil-glutamina por el rin.

La acarbosa en pacientes diabticos con cirrosis heptica y EH se acompa de una reduccin de los niveles
plasmticos de amonaco, y de una mejora en los test psicomtricos y en el control de la glicemia.

La bromocriptina y la L-dopa podran ser tiles en algunos pacientes con EH, pero slo se han utilizado
ocasionalmente. Su eficacia y pautas de tratamiento no estn bien definidas, por lo que raramente se utilizan en la
actualidad.

Finalmente, la dilisis con albmina mediante el sistema MARS ha demostrado acelerar la remisin de la EH en un
estudio realizado en pacientes con cirrosis heptica avanzada, aunque sin influir en su supervivencia.