Gynecologie Obstetrique & Fertilite 42 (2014) 635639

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Dix-neuvie`mes journees nationales de la Federation francaise detude de la reproduction (Issy-les-Moulineaux,

1719 septembre 2014)

Tumeur limite de lovaire unilaterale : lannexectomie est-elle le

bon choix ?
Unilateral borderline ovarian tumor and unilateral adenexectomy?

J. Boujenah a,*,b, A. Bricou a,b, G. Moreaux a,b, M. Grynberg a,b, C. Sifer a,b,
J.N. Hugues a,b, C. Poncelet a,b
a
Pole femme et enfant, groupe hospitalier universitaire Paris Seine Saint-Denis, site Jean-Verdier, avenue du 14-Juillet, 93140 Bondy, France
b
UFR SMBH Leonard-de-Vinci, universite Paris-13, 93000 Bobigny, France

I N F O A R T I C L E R E S U M E

Historique de larticle : Le choix de lannexectomie homolaterale en cas de tumeur limite unilaterale doit repondre a` la fois a` un
Recu le 30 juin 2014 objectif carcinologique (limiter le risque de recidive), de fertilite et sintegrer dans la prise en charge
Accepte le 17 juillet 2014 globale dun couple en cas de desir de grossesse. Lannexectomie unilaterale est une option legitime en
t 2014
Disponible sur Internet le 20 aou
cas de desir de grossesse par rapport au risque de recidive et de survie. Lidentication dun groupe a` haut
risque de recidive est necessaire. Lannexectomie unilaterale est une option envisageable an de
Mots cles : preserver la fertilite en cas de tumeur unilaterale bien que les donnees sur la reserve ovarienne sont
Tumeur limite de lovaire
manquantes. Lannexectomie unilaterale doit etre envisage en situation dinfertilite. Une fecondation in
Annexectomie
Fertilite
vitro, si elle est indiquee, est possible en particulier en labsence de facteur de mauvais pronostic apre`s
Recidive annexectomie. La place de la cryopreservation de tissu ovarien ou de la maturation in vitro reste a` denir.
AMP 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits reserves.

A B S T R A C T

Keywords: To perform an adnexectomy in case of unilateral borderline tumor must consider the risk of recurrence,
Borderline ovarian tumor the preservation of fertility, and to integrate a global comprehensive management of a couple.
Adnexectomy
Adnexectomy can be considering as a legitimate option when the woman desire a pregnancy. The risk of
Fertility
recurrence is low and the global survey high. Identication of woman with a high risk of recurrence is
Recurrence
ART necessary. Adnexectomy can be considering as a legitimate option to preserve fertility in case of
unilateral tumor. However, ovarian reserve data are missing after the surgery. Adnexectomy can be
considering for the management of infertile woman with unilateral borderline tumor. IVF can be
performed in the absence of any poor prognosis factor. Management with ovarian cryopreservation and
In vitro Maturation remain unclear.
2014 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.

1. Introduction tumeurs invasives de lovaire ont conduit a` proposer un

Les tumeurs ovariennes dites limite surviennent principale-
ment chez des femmes non menopausees dont 1/3 des cas avant
lage de 40 ans [1]. Le recul progressif de lage de la premie`re
grossesse ainsi que leur meilleur pronostic par comparaison aux
* Auteur correspondant.
Adresse e-mail : jeremy.boujenah@gmail.com (J. Boujenah).
traitement conservateur en particulier en cas de tumeur
unilaterale [2]. La voie laparoscopie doit etre preferer an de
preserver la fertilite [3].
La chirurgie conservatrice est denie par la conservation de
luterus et au moins une partie dun des deux ovaires. Elle debute
par une exploration rigoureuse de la cavite abdomino-pelvienne,
suivie dune stadication comple`te comportant une cytologie, des
biopsies peritoneales, et une omentectomie infra-colique. En cas
de tumeur mucineuses, une appendicectomie devra etre realisee.

http://dx.doi.org/10.1016/j.gyobfe.2014.07.027
1297-9589/ 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits reserves.
636 J. Boujenah et al. / Gynecologie Obstetrique & Fertilite 42 (2014) 635639
Le choix de lannexectomie homolaterale en cas de tumeur
limite doit repondre a` la fois a` un objectif carcinologique (limiter le
risque de recidive), de fertilite et sintegrer dans la prise en charge
globale dun couple en cas de desir de grossesse [4]. De fait, les
situations de tumeur limite bilaterale ou en cas dannexe unique
sont exclus de cette analyse.
2. Annexectomie unilaterale et risque de recidive
2.1. Facteurs de risque de recidive en cas de tumeur a` la limite de la
malignite
Apre`s chirurgie radicale, le taux de recidive est estime entre 5
7 % [58]. En cas de traitement conservateur, le taux moyen de
recidive est de 15 % [59].
Aucun consensus ne denit precisement les tumeurs limites
dite a` haut risque. De fait, lidentication des facteurs de risques de
recidive est necessaire en particulier chez une femme desirant un
enfant an de planier son suivi et organiser son projet de
grossesse.
Morice et al. [10] ont identie en 2012 les caracteristiques
histologiques et cliniques permettant dindividualiser un groupe
dit a` haut risque. Lexistence dimplants peritoneaux invasifs (en
cas de tumeur limite sereuse) et une resection incomple`te des
lesions sont associes au risque devolution vers une forme invasive
de la maladie.
Lexistence dun contingent micropapillaire et la presence de
foyer de micro-invasion au sein du stroma en cas de tumeur
sereuse seraient associe a` un risque plus eleve de recidive invasive
excepte en cas de stade precoce de la maladie [11,12]. Recemment
Uzan [13] retrouve au sein dune large serie de 191 patientes, la
presence du contingent micropapillaire et le sous-type mucineux
comme facteurs de risque de recidive. Pour dautres auteurs, ces
caracteristiques ne sont pas predictives du risque de recidive [14].
Dans letude de cohorte allemande AGO publie en 2013 [15], le
risque de recidive etait associe au stade FIGO, a` la presence dun
residu tumoral en n dintervention, a` la realisation dune
stadication incomple`te et a` la realisation dune chirurgie
conservatrice.
Ces recidives sont le plus souvent isolees et se situent le plus
souvent sur lovaire restant [16].
La survie globale nest que peu modiee en particulier pour les
tumeurs de stade I. Le risque de dece`s est de 0,3 % dans ces cas la` [17].
En cas de stade II (extension pelvienne de la maladie) ou III
(presence dimplants peritoneaux), une chirurgie conservatrice
avec une annexectomie homolaterale peut etre envisage si le
residu tumoral en n de procedure est nul [6,18].
En outre, le faible nombre de cas, le risque eleve de recidive et
lagressivite de ces stades avances avec un risque de dece`s [19]
incitent a` la reexion concernant la realisation dun traitement
conservateur [13].
Lage semblerait avoir un impact sur le risque de recidive. Celui
ci est majore en cas dage inferieur a` 40 ans. Cependant, le risque de
recidive sur un mode invasif semble plus eleve au dela` de cet age
[20].
2.2. Alternatives chirurgicales et recidive tumorale : place de la
kystectomie ou de lovariectomie
La realisation dune kystectomie saccompagne dun risque de
recidive entre 10 a` 42 % en fonction des series, bien que certains
auteurs rapportent des taux similaires a` lannexectomie [4,21]. Les
raisons supposees pour expliquer ce risque sont : une rupture du
kyste peroperatoire, la multifocalite de latteinte ovarienne initiale
et la positivite des marges de la kystectomie [22]. Celle ci nest donc
pas etre indiquee en cas de tumeur limite unilaterale.
De plus la survie globale nest pas inuencee par la realisation
dune kystectomie alors quelle majore de manie`re signicative le
risque de recidive.
Lovariectomie seule na pas ete etudiee. Lextension au
mesovarium des tumeurs limite impliquent le plus souvent la
realisation dune salpingectomie [16]. De plus, la description de
tumeur limite de la trompe, et la possibilite que certaines tumeurs
ovariennes meme limite puissent derivees de precurseurs
localises au sein de la trompe (Serous tubal intraepithelial
carcinoma et papillary tubal hyperplasia), nincite pas lovariecto-
mie seule [2326]. La place dune kystectomie associe a` une
mbriectomie radicale et a` la resection des implants peritoneaux
reste a` evaluer.
2.3. Evaluation pre- et peroperatoire de la faisabilite de
lannexectomie homolaterale
Lidentication dun groupe a` haut risque est difcile en
preoperatoire. Lechographie pelvienne represente un outil de
choix dans la distinction entre tumeur ovarienne benigne, limite
ou maligne [27]. Cependant, elle ne permet pas de reperer un
groupe a` haut risque de recidive en cas de tumeur limite.
Limagerie par resonance magnetique est particulie`rement
utile en cas de kyste classe comme complexe par lechographie ou
de taille superieure a` 7 cm. Son aide dans lidentication dun
groupe de tumeur limite a` haut risque necessite dautres etudes
[28,29].
Lutilisation seul du CA125 ne permet pas didentier la nature
limite dune masse ovarienne. En revanche lelevation du CA125 en
cas de tumeur limite pourrait permettre didentier les patientes a`
risque de recidive en particulier en cas de stade II ou III de la
classication de FIGO [30].
Le dosage de lHE4 et lutilisation de lalgorithme ROMA ne
semble pas ameliorer la prediction de tumeur limite a` haut risque
de recidive [31].
La combinaison de lechographie et des marqueurs tumoraux
pourrait permettre de mieux identier la nature limite des
tumeurs ovariennes [32].
Un nomogramme a recemment ete propose an devaluer le
risque de recidive [33]. La realisation dune validation externe de ce
mode`le a montre une faible calibration (Index de concordance
0,54), limitant sa generalisation [34].
En conclusion, lannexectomie homolaterale en cas de tumeur
limite de lovaire unilateral est une option legitime en cas de desir
de grossesse par rapport au risque de recidive et de survie.
Actuellement seul lanalyse histologique per- et postoperatoire
permet didentier un groupe a` haut risque de recidive. La
realisation dune annexectomie ou dune prise en charge rapide en
onco-fertilite avec preservation de luterus doit etre discutee avec
ces femmes a` haut risque de recidive.
3. Annexectomie unilaterale et fertilite subsequente
Le crite`re de jugement principal de la fertilite postoperatoire est
lobtention dune grossesse menee a` terme avec enfant vivant. An
danalyser leffet dune annexectomie unilaterale en cas de tumeur
limite, il convient de prendre en compte leffet du geste chirurgical,
les caracteristiques cliniques de la patiente ainsi que leffet propre
de la maladie sur la fertilite.
En outre, le statut fertile ou hypofertile dune femme avant
chirurgie nest souvent pas connu. Le recueil du delai dexposi-
tion a` la grossesse avant chirurgie, peu detaille dans la litterature,
est un element important a` prendre en consideration. La
realisation dune annexectomie ou dune kystectomie ou dune
ovariectomie na peut-etre pas le meme impact sur la fertilite
ulterieure.
 J. Boujenah et al. / Gynecologie Obstetrique & Fertilite 42 (2014) 635639
Les donnees concernant la reserve ovarienne, la permeabilite
tubaire ou les parame`tres masculins sont souvent manquantes ce
qui rend tre`s complexe levaluation de la fecondabilite en post-
operatoire.
3.1. Fertilite et annexectomie
La realisation dune annexectomie pour pathologie benigne ne
semble pas avoir dimpact negatif sur la fertilite en population
generale. Pour Bellati, lannexectomie ne reduit pas le taux de
grossesse ulterieur en comparaison a` des patientes ayant leur deux
annexes saines [35]. Cependant, ces patientes sont toutes
considerees comme fertile au prealable. Bjelland montre quune
annexectomie ne resulte pas en lapparition dune menopause plus
precoce [36], probablement par un mecanisme compensatoire de
lovaire restant [37].
Les donnees concernant les marqueurs de la reserve ovarienne
apre`s annexectomie unilaterale sont peu nombreuses. La realisa-
tion de ce geste dans lenfance ne semble pas modier la fonction
gonadique [38]. Lage auquel est realisee lannexectomie est
probablement determinant.
3.2. Fertilite et traitement conservateur des tumeurs limites
Dans la revue de litterature publiee en 2012 incluant les
17 series avec plus de 50 cas de traitement conservateur, Darai
et al. estimaient le taux de grossesse spontanee a` 54 % [4].
Les facteurs pronostiques associes a` lobtention dune grossesse
sont lage [7], et le sous-type histologique mucineux [39] en raison
dune atteinte plus volontiers unilaterale et une moindre localisa-
tion peritoneale.
Les patientes atteintes dune tumeur limite sereuses ou avec un
contingent micropapillaire presentent egalement plus frequem-
ment un antecedent dhypofertilite [12,40,41].
Recemment dans une serie de 26 patientes, Uzan rapporte les
resultats encourageants en termes de grossesse (21 grossesses sur
13 patientes) apre`s une seconde chirurgie conservatrice en cas de
recidive [42]. Ce traitement reste une option envisageable en cas de
tumeur limite non invasive. Ces donnees pourraient encourager a`
la realisation dun traitement conservateur initial en cas de
decouverte de tumeur limite unilaterale.
3.3. Alternative chirurgicale et fertilite : place de la kystectomie ou de
lovariectomie
Si la kystectomie ameliore la fertilite en cas de tumeur limite
bilaterale [43], son benece en cas de tumeur unilaterale reste
incertain.
En cas de tumeur mucineuse, la kystectomie nameliore pas les
chances de grossesses [44]. Au sein de la cohorte multicentrique
francaise [7], le type de traitement conservateur, quel que soit la
nature histologique, navait pas dimpact sur la fertilite.
Aucune etude na concerne speciquement lovariectomie pour
la fertilite.
En conclusion, lannexectomie unilaterale est une option
envisageable an de preserver la fertilite en cas de tumeur
unilaterale. Dautres travaux sont necessaires en particulier dans
lidentication du statut fertile ou hypofertile avant la prise en
charge ainsi que dans levaluation de la reserve ovarienne avant et
apre`s chirurgie.
4. Annexectomie unilaterale et patiente prise en charge en
medecine de la reproduction
Linterpretation des resultats suscites doivent tenir compte du
contexte dans lequel le diagnostic de tumeur limites est effectue.
637
4.1. Decouverte dans le cadre du bilan dinfertilite
Les tumeurs limites ont ete decrites comme plus frequente en
cas dinfertilite et lors de lutilisation de plus de 12 cycles du citrate
de clomife`ne [45]. La prise en charge dune tumeur limite par une
annexectomie unilaterale doit alors prendre en compte outre le
risque de recidive, lensemble des facteurs feminins et masculins
pouvant avoir un impact sur la fertilite.
Le delai de recidive de la maladie depend du stade de la maladie
et du type histologique. La recidive survient principalement dans
les 2 ans qui suivent le traitement conservateur [46]. De`s lors deux
questions simposent. Tout dabord apre`s annexectomie unilater-
ale dans quel delai peut-on autoriser une grossesse spontanee ou
recourir a` lassistance medicale a` la procreation (AMP) ? Ensuite,
existe-t-il dautres alternatives de prise en charge dans le cadre de
lAMP ?
4.2. Annexectomie unilaterale et AMP
En labsence de pathologie tubaire controlaterale, ou de
diminution de reserve ovarienne ou dalteration spermatique,
une procreation spontanee avec ou sans stimulation ovarienne doit
etre privilegiee dans lannee qui suit la chirurgie. Dans ces
situations et en particulier en cas dage jeune, letiologie de
linfertilite doit etre recherchee. Le recours aux gonadotrophines
hors AMP semble possible [47].
En cas de necessite de recourir a` lAMP, un delai dexpectative
de 1 a` 2 ans est suggere [22]. Les cas de recidives survenues lors de
la prise en charge en AMP lont ete apre`s kystectomie puis FIV [48].
Les recentes donnees du registres hollandais sur le risque de
tumeur ovarienne apre`s AMP incite a` la prudence quand aux
recours a` lhyperstimulation ovarienne controlee [49]. Lexperi-
ence de plusieurs equipes a ete neanmoins ete publie en cas de
stade peu avance et sont rassurantes. Aucun effet indesirable na
ete rapporte [50,51]. Dans la serie multicentrique francaise, Fortin
rapporte 13 grossesses sur 25 patients [46]. Cependant, peu de
donnees sont disponibles en cas de tumeur agressive ou a` haut
risque.
4.3. Annexectomie unilaterale et AMP : place de la kystectomie, de la
cryopreservation et de la maturation in vitro (MIV)
En raison du risque de recidive eleve, la kystectomie na pas sa
place dans le cadre dun couple en echec de conception et ceux
dautant quune stimulation sera requise.
Le recours a` la cryopreservation de cortex ovarien sain lors de la
laparoscopie a ete suggere dans de petites series [52]. En labsence
de partenaire, la place de la MIV ou la crypreservation ovocytaire
apre`s stimulation ovarienne reste a` denir [53,54]. Dans le cadre
dun couple avec projet parental, la realisation dune cryopreserva-
tion embryonnaire sur lovaire sain restant avant une possible
annexectomie bilaterale est une option realisable [55].
En conclusion, lannexectomie unilaterale doit etre envisage en
situation dinfertilite. Une FIV si elle est indiquee est possible en
particulier en labsence de facteur de mauvais pronostic (implants
invasif, maladie residuelle, contingent micropapillaire) [4]. Dans
les autres situations, les techniques dAMP utilisees en onco-
fertilite sont a` discuter.
5. Conclusion
Lannexectomie homolaterale en cas de tumeur limite uni-
laterale est loption a` privilegier. Ses resultats en termes de fertilite
et de recidives sont satisfaisants en comparaison a` la kystectomie.
Dans le cadre de lAMP, la distinction entre une femme fertile ou
hypofertile, en couple avec projet parental ou seul, semble
638 J. Boujenah et al. / Gynecologie Obstetrique & Fertilite 42 (2014) 635639
imperative an de ne pas reduire levaluation de la prise en charge
aux resultats parcellaires dune annexectomie unilaterale.
Declaration dinterets
Les auteurs declarent ne pas avoir de conits dinterets en
relation avec cet article.
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