Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
TINJAUAN KASUS
Pengkajian dilakukan pada hari jumat, 01 April 2011 pukul 08.00 WIB diruang
A. PENGKAJIAN
1. Biodata
a. Identitas Pasien
Nama : Tn S.
Umur : 48 Tahun
Nama : Ny. K
Umur : 42 tahun
Pendidikan : SD
33
Hub. Dengan Pasien : Istri pasien
2. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan Utama
sembuh.
Kurang lebih satu minggu sebelum masuk rumah sakit klien mengatakan
habis jatuh dari tempat tidur dan terdapat luka gores 5 sentimeter. Luka
nanah dari luka tersebut akhir-akhir ini. Klien sering merasa lemas dan
34
d. Riwayat Kesehatan Keluarga
maupun Hipertensi
Klien mengatakan kesehatan adalah hal yang sangat penting. Apabila ada
Klien mengatakan sebelum sakit biasa makan 3 kali sehari dan habis satu
porsi, Klien sudah mengetahui kalau menderita DM, namun klien kurang
gangguan dalam nafsu makan. Klien makan 3 kali sehari dan habis 1 porsi
yang sudah disediakan oleh Rumah Sakit dan klien dan lien tidak makan
Sebelum sakit dan dibawa kerumah sakit klien banyak minum air putih
(kira-kira 1500 ml/hari). Selama sakit klien jadi jarang minum (kira-kira
Klien mengatakan pola tidur tidak tentu. Kalau siang hari setiap merasa
ngantuk langsung tidur, begitupun juga dimalam hari stiap habis shalat
35
isya klien tidur tapi jam 12 malam kadang klien bangun dan melaksanakan
shalat malam.
Sebelum masuk Rumah Sakit klien bekerja sebagai tukang. Selama sakit
dan kaki klien ada luka dan klien sering merasa lemas sehingga klien lebih
sering tiduran karena kaki klien terasa sakit jika digunakan untuk gerak.
f. Pola Eliminasi
Sebelum dirawat di Rumah Sakit klien biasa BAK 5-6 kali sehari dan
buang air besar 1 kali sehari. Selama sakit frekuensi BAK berkurang
menjadi 4-5 kali sehari. Klien mengatakan sudah BAB 1kali hari ini. BAB
peraba yaitu terjadi di pergelangan kaki dekat ulkus. Indra peraba kurang
peka bila ada sensor dari luar. Klien merasakan nyeri dan cekot-cekot di
ulkus pergelangan kaki kiri. Adapun karakter nyeri yang dirasakan klien
yaitu :
bergerak
36
T : Nyeri sering dirasakan waktu malam hari, lamanya sekitar kurang
lebih 10 menit hilang dan timbul lagi. Tapi klien merasa nyeri
Klien adalah seorang ayah dengan 3 orang anak, anak pertama sudah
menikah, anak ke dua dan ke tiga belum menikah. Istri klien hanya sebagai
ibu rumah tangga. Sebelum sakit klien masih melakukan hubungan seksual
Klien mengatakan saat ini klien ingin cepat sembuh dan lukanya cepat
sekarang ini klien tidak putus asa. Klien optimis akan hidupnya
Klien sangat dekat dengan istrinya. Setiap kali klien mempunyai masalah
ibadah shalat 5 waktu. Klien percaya bahwa segala sesuatu berawal dari
Allah SWT. Dan akan kembali lagi kepada-Nya. Selama sakit klien tidak
4. Pemeriksaan Fisik
a. Pemeriksaan Fisik
37
2. Kesadaran klien : Compor Mentis
c. Respirasi : 20 X /menit
d. Nadi : 84 X /menit
b. Pengukuran Antropometri
a. BB : 50 kg
b. TB : 154 cm
BB 50 b 50
Dari Pengukuran = = = 21,082 (Normal)
(TB) (1,54) 2,3716
visus 2/60
38
mengalami penurunan pendengaran
terpasang kateter
menghitam.
39
5. Pemeriksaan Penunjang
2. Therapy
a. Terapi Parental
- Clidamicin 2x150 mg
- Captopril 3x12,5 mg
- Aspilet 1x80 mg
40
B. PENGELOMPOKAN DATA
- Klien menyatakan sering merasa lemes dan kakinya tambah sakit jika
digerakan
- Karakteristik nyeri :
pus,basah.
bergerak.
41
C. ANALISA DATA
Nama : Tn S
No. Reg : 61.858
No. Data (Ds dan Do) Problem Etiologi
1 Ds : Klien mengatakan cekot-cekot Gangguan rasa Diskontinuitas
pada luka di pergelangan kaki nyaman dan nyeri jaringan
kiri
Do : P:Ulkus diabetus militus di
pergelangan kaka kiri, ulkus
klien terdapat pus,basah.
Q:Nyeri hilang timbul tetapi
sakit bertambah, jika
digunakan untuk bergerak.
R:Nyeri terjadi disekitar ulkus,
disekitar pergelangan kaki kiri
S:Drajat nyeri diantara 5-6
T:Nyeri sering dirasakan waktu
malam hari , lamanya sekitar
kurang lebih 10 menit, hilang
dan timbul lagi.
42
3 Ds: Klien mengatakan luka tidak Kerusakan integritas Penurunan aliran
sembuh-sembuh. kulit darah dan nutrisi
Do: Terdapat uklus di pergelengan ke jantung
kaki kiri dengan ukuran 1x5 cm
43
D. PATHWAY KASUS
Defisiensi insulin
Produksi energi
Hiperglikemia Diit tidak sesuai
Metabolism fisik
Gangguan sirkulasi Hiperglikemia/
Kelemahan pembuluh darah hipoglikemia
E. DIAGNOSA KEPERAWATAN
nutrisi ke jaringan
penyakit.
44
F. RENCANA TINDAKAN DAN RASIONAL
No.Dx Hari/Tgl/Jam Tujuan dan KH Intervensi Rasional
Jumat 01- Nyeri pada klien dapat 1. Kaji keadaan umum
1. Mengetahui
1 Minggu 03 berkurang setelah klien
keadaan
April 2011 dilakukan tindakan 2. Berikan posisi
sebenarnya
Jam 08.00 selama 3x24 jam senyaman mungkin
pada pasien.
dengan KH: pada klien
2. Mengurangi
- Klien tenang 3. Ajarkan teknik
rasa nyeri pada
- Skala nyeri 4 distraksi dalam
klien
- klien dapat relaksasi
3. Mengurangi
istirahat 4. Rawat luka dengan
rasa nyeri
ganti balut
4. Memberikan
5. Kolaborasi
rasa nyaman
pemberian obat anti
5. Mengurangi
nyeri.
rasa nyeri.
45
1. Catat penurunan
Gangguan perfusi 1. Menunjukkan
Jumat 01- nadi pengisian
2 jarinag perifer tidak kemajuan/pros
Minggu 03 kapiler lambat.
terjadi setelah es kronis
April 2011 2. Evaluasi sensasi
dilakukan tindakan 2. Sensasi sering
Jam 08.00 bagian yang sakit
pertama 3x24 jam menurun
WiB (pada daerah
dengan KH: selama
parifer).
- Tanda vital stabil serangan/kroni
3. Lihat dan kaji kulit,
- Capilary refill time s pada
lesi,area ulkus.
kurang dari 2 penyakit tahap
4. Movitasi klien
detik. lanjut.
untuk
- Sensasi jaringan 3. Lesi dapat
mengkonsumsi
perifer normal. terjadi dari
nutrisi dan vitamin
ukuran jarum
yang tepat.
peniti sampai
seluruh bagian
kaki.
4. Keseimbangan
diet yang baik
perlu untuk
penyembuhan
regenerasi
jaringan.
46
jaringan nekrosis. luka dalam aktivitas infeksi.
- Tidak ada pus dan klien 3. Membantu
tidak berbau 4. Kolaborasi dengan memenuhi
- Warna kulit sama pemberian kebutuhan.
dengan kulit yang antibiotic. 4. Mencegah
sehat. terjadinya
infeksi.
1. Observasi tanda-
1. Infeksi
Jumat 01- Setelah dilakukan tanda peradangan
4 nosokomial
minggu 03 tindakan selama 1x24 seperti demam,
dapat terjadi.
April 2011 jam tidak terjadi kemerahan, dll.
2. Mengurangi
Jam 08.00 tanda-tanda infeksi 2. Pertahankan
resiko
WIB dengan KH: tekhnik aseptik saat
terjadinya
- TTV stabil. tindakan invasife.
infeksi.
- Luka tidak meluas. 3. Jaka kebersihan
3. Mengurari
luka dan sekitar
resiko infeksi.
luka.
4. Mencegah
4. Beri pendkes
timbulnya
tentang manfaat
infeksi silang.
kebersihan.
5. Penanganan
5. Kolaborasi
awal
pemberian anti
mencegah
biotic yang sesuai.
timbulnya
infeksi.
47
1. Pantau TTV.
1. Memantau KU
Jumat 01- Setelah dilakukan 2. Identifikasi
pasien.
5 minggu 03 tindakan kep selama aktivitas yang
2. Mempermudah
April 2011 1x24 jam tidak terjadi menimbulkan
klien untuk
Jam 08.00 kelemahan dengan kelelahan.
melakukan
WIB KH: 3. Libatkan keluarga
aktivitas.
- Klien mengatakan dalam aktivitas
3. Membantu
ada peningkatan klien.
memenuhi
energi. 4. Anjurkan pada
kebutuhan.
- Ada perbaikan klien untuk
4. Menghemat
dalam aktivitas. menghemat energi.
energi tubuh.
G. IMPLEMENTASI
48
Tgl/Jam No. Dx Implementasi Respon
Jumat 1 - Mengkaji keadaan umum S:Klien mengatakan luka terasa
01 april klien. cekot-cekot.
2011/ O:Klien tampak lemah.
49
- N: 84 x/ menit
- S : 36,5 C
- RR: 24 x/ menit
11.00 II, IV - Memotivasi klien untuk S:-Klien mengatakan hanya
WIB mengkonsumsi nutrisi dan makan makanan dari RS,
vitamin yang tepat Klien menatakan takut makan
makanan yang amis (telur).
O:- klien terlihat mengangguk.
50
mahasiswa.
51
- N:82 x/menit
- S:36,2
- RR:20 x/menit
H. EVALUASI
52
No.Ds Hari/ Tanggal/Jam Evaluasi TT
Minggu , 3 S: Klien mengatakan nyeri sudah
1 April,2011 mending, agak berkurang.
14.00 WIB O: - Klien tampak tenang.
- Klien tampak rileks.
- klien bisa beristirahat.
-Skala nyeri menjadi 3.
A: Masalah terratasi sebagian.
P: Lanjutkan intervensi.
i. Berikan posisi yang nyaman
j .Merawat dan ganti balut secara rutin.
MInggu 3 April S: Klien mengatakan pergelangan kakinya
2 2011, 14.20 WIB masih kaku untuk bergerak.
O: Terdapat ulkus dipergelangan kaki
kiri,luas ulkus 1x5 cm,grade ulkus 4,ulkus
tidak melebar.
A: Masalah teratasi sebagian.
P: Lanjutkan intervensi.
l. Anjurkan pasien untuk terus latihan
gerak ringan yaitu dengan menggerak
gerakan ujung jari kaki.
Minggu 3 April S: Klien mengatakan lukanya masih
2011, 15.25 WIB keluar nanah, dan lebih nyaman setelah
3 ganti balut.
O: - luka masih basah.
- balutan kering.
- daerah sekitar ulkus masih tampak
kehitaman
A: masalah
P: Lanjutakan intervensi
53
o. Rawat luka dan ganti balut secara
rutin.
S: - Klien mengatakan setiap mau
Minggu 3 April kekamar mandi atau butuh apapun
4
2011, 14.20 WIB selalu dibantu istrinya
- Klien mengatakan masih mudah lelah
tapi sudah bisa turun dari tempat
tidur
O: Klien terlihat hanya tiduran saja
A: Masalah teratasi sebagian.
P: Lanjutkan Intervensi
p. Melibatkan keluarga setiap kali
memenuhi kebutuhan pasien.
54
2011, 14.50 WIB penyakit DM
O: Klien dapat menjelaskan kembali
tentang bagaimana cara merawat luka
DM
A: Masalah teratasi.
P: Pertahankan intervensi.
55