Sunteți pe pagina 1din 23

BAB III

TINJAUAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. S

DENGAN DM DIRUANG LCI AL-FAT RSI KENDAL 2011

Pengkajian dilakukan pada hari jumat, 01 April 2011 pukul 08.00 WIB diruang

ICI penyakit dalam RS. Islam Kendal

A. PENGKAJIAN

1. Biodata

a. Identitas Pasien

Nama : Tn S.

Umur : 48 Tahun

Alamat : Gempol Sewo

Pekerjaan : Wiraswasta ( Tukang)

No. Reg. : 61.858

Tanggal Masuk : 31 Maret 2011 , jam 22.00

Tanggal Pengkajian : 01 April 2011, jam 08.00

Diagnosa medik : DM, Ulkus DM

b. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Ny. K

Umur : 42 tahun

Pendidikan : SD

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

33
Hub. Dengan Pasien : Istri pasien

2. Riwayat Kesehatan

a. Keluhan Utama

Klien Mengatakan cekot-cekot diluka pergelangan kaki kiri, luka tidak

sembuh.

b. Riwayat Penyakit Sekarang

Kurang lebih satu minggu sebelum masuk rumah sakit klien mengatakan

habis jatuh dari tempat tidur dan terdapat luka gores 5 sentimeter. Luka

tidak sembuh-sembuh makin lama makin melebar, terasa nyeri, keluar

nanah dari luka tersebut akhir-akhir ini. Klien sering merasa lemas dan

pusing. Klien juga mengatakan kedua kakinya sering merasa kesemutan.

c. Riwayat Kesehatan Dahulu

Klien sebelumnya pernah dirawat selama 6 (enam) kali di Rumah Sakit

Islam Kendal karena sakit yang sama pada :

a. Tanggal 20 Oktober 2008

b. Tanggal 22 Juli 2010

c. Tanggal 3 agustus 2010

d. Tanggal 15 Oktober 2010

e. Tanggal 9 November 2010

f. Tanggal 8 desember 2010

Klien juga mempunyai riwayat hipertensi

34
d. Riwayat Kesehatan Keluarga

Keluarga klien tidak ada yang mempunyai riwayat Diabetus Militus

maupun Hipertensi

3. Pola Kesehatan Fungsional

a. Pola Persepsi dan Pemeliharaan Kesehatan

Klien mengatakan kesehatan adalah hal yang sangat penting. Apabila ada

keluarga ataupun dirinya sakit, maka keluarga pasien membawa ke

pelayanan kesehatan, klinik ataupun puskesmas. Selama ini klien

mengetahui kalau dirinya menderita penyakit Diabetus Militus.

b. Data Nutrisi dan Metabolik

Klien mengatakan sebelum sakit biasa makan 3 kali sehari dan habis satu

porsi, Klien sudah mengetahui kalau menderita DM, namun klien kurang

tau cara perawatan penyakitnya. Selama sakit klien tidak mengalami

gangguan dalam nafsu makan. Klien makan 3 kali sehari dan habis 1 porsi

yang sudah disediakan oleh Rumah Sakit dan klien dan lien tidak makan

makanan yang lain selain makanan dari Rumah Sakit.

c. Pola Cairan dan Metabolisme

Sebelum sakit dan dibawa kerumah sakit klien banyak minum air putih

(kira-kira 1500 ml/hari). Selama sakit klien jadi jarang minum (kira-kira

1000 ml/hari), klie tidak pernah minum kopi.

d. Pola Istirahat dan Tidur

Klien mengatakan pola tidur tidak tentu. Kalau siang hari setiap merasa

ngantuk langsung tidur, begitupun juga dimalam hari stiap habis shalat

35
isya klien tidur tapi jam 12 malam kadang klien bangun dan melaksanakan

shalat malam.

e. Pola Aktivitas dan Latihan

Sebelum masuk Rumah Sakit klien bekerja sebagai tukang. Selama sakit

dan kaki klien ada luka dan klien sering merasa lemas sehingga klien lebih

sering tiduran karena kaki klien terasa sakit jika digunakan untuk gerak.

f. Pola Eliminasi

Sebelum dirawat di Rumah Sakit klien biasa BAK 5-6 kali sehari dan

buang air besar 1 kali sehari. Selama sakit frekuensi BAK berkurang

menjadi 4-5 kali sehari. Klien mengatakan sudah BAB 1kali hari ini. BAB

sebelum sakit berwarna kecoklatan lembek berbentuk.

g. Pola Persaepsi dan Kognitif

Klien tidak mengalami gangguan sensorik seperti pendengaran,

pengecapan maupun penghidung. Gangguan sedikit terjadi pada indra

peraba yaitu terjadi di pergelangan kaki dekat ulkus. Indra peraba kurang

peka bila ada sensor dari luar. Klien merasakan nyeri dan cekot-cekot di

ulkus pergelangan kaki kiri. Adapun karakter nyeri yang dirasakan klien

yaitu :

P : Ulkus Diabetus Militus dipergelangan kaki kiri

Q : Nyeri hilang timbul, tetapi sakit bertambah jika digunakan untuk

bergerak

R : Nyeri Terjadi di sekitar ulkus, disekitar pergelangan kaki kiri

S : Drajat nyeri antara 5-6

36
T : Nyeri sering dirasakan waktu malam hari, lamanya sekitar kurang

lebih 10 menit hilang dan timbul lagi. Tapi klien merasa nyeri

berkurang setiap kali selesai dirawat

h. Pola reproduksi dan sesual

Klien adalah seorang ayah dengan 3 orang anak, anak pertama sudah

menikah, anak ke dua dan ke tiga belum menikah. Istri klien hanya sebagai

ibu rumah tangga. Sebelum sakit klien masih melakukan hubungan seksual

namun selama sakit klien tidak melakukan hubungan seksual lagi.

i. Pola Persepsi dan Konsep Diri

Klien mengatakan saat ini klien ingin cepat sembuh dan lukanya cepat

mongering dan tidak menjalar kemana-mana. Dengan kondisi yang

sekarang ini klien tidak putus asa. Klien optimis akan hidupnya

j. Pola Mekanisme Koping

Klien sangat dekat dengan istrinya. Setiap kali klien mempunyai masalah

selalu mendiskusikan dengan istrinya.

k. Pola Nilai dan Kepercayaan

Klien maupun keluarga klien beragama islam. Mereka selalu menjalankan

ibadah shalat 5 waktu. Klien percaya bahwa segala sesuatu berawal dari

Allah SWT. Dan akan kembali lagi kepada-Nya. Selama sakit klien tidak

pernah menjalankan shalat 5 waktu.

4. Pemeriksaan Fisik

a. Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan klien : klien lemah

37
2. Kesadaran klien : Compor Mentis

3. Pemeriksaan tanda-tanda vital :

a. Tekanan darah : 140/90 mmhg

b. Suhu Tubuh : 36,2 C

c. Respirasi : 20 X /menit

d. Nadi : 84 X /menit

b. Pengukuran Antropometri

a. BB : 50 kg

b. TB : 154 cm

BB 50 b 50
Dari Pengukuran = = = 21,082 (Normal)
(TB) (1,54) 2,3716

Kriteria : Under weight bila 1MT < 20

Normal weight bila 1MT = 20-22

Over weight bila 1MT > 22

c. Kepala : Bentuk meshosepal, tidak ada luka

d. Rambut : Rambut klien hitam dan campur putih

e. Mata : Skiera tidak Ikterik, Konjungtiva tidak anemis,

mata bersih dalam pemeriksaan visus dapatkan

visus 2/60

f. Hidung : Bersih, simetrik, tidak ada polip, tidak ada

napas cuping hidung

g. Telinga : Bersih, tidak ada serumen, tidak

38
mengalami penurunan pendengaran

h. Mulut : Mukasa bibir lembab, mulut sedikit kotor,

gigi kotor dan sebagian gigi sudah ompong.

i. leher : simetris, tidak ada pembengkakan kelenjar

tiroid, tidak ada luka ataupun benjolan

j. Dada : Simetris, tidak ada alat bantu pernapasan

k. Perut : Bersih, tidak ada massa

l. Genetalia : Bersih, tidak mengalmi gangguan, tidak

terpasang kateter

m. Ekstermitas atas : Kedua tangan masih bisa bergerak secara

normal. Terpasang infus tanggal31 Maret

2011 jam 22.00 WIB. dengan cairan

infusNaCl 0,9 % 40 tetes per menit. Infus

terpasang di tangan kiri

n. Ekstermis bawah : Kaki kiri terdapat ulkus di pergelangan

kaki dengan grade: 3 luas 1 X 5 cm. Ulkus

klien terdapat pus basah. Daerah sekitar luka

/ ulkus tampak kehitaman. Kaki kanan normal,

klien mengalami gangguan dalam aktivitas, karna

kaki terasa sakit bila digerakan.

o. Kulit : Kulit pasien kering warna sawo matang.

Tidak terdapat edema, kulit sekitar edema

menghitam.

39
5. Pemeriksaan Penunjang

1. Hematologi (Laboratorium 31 Maret 2011)

Jenis Hasil Normal

Hemoglobin 12,07 gr % 12.00 - 15.00 gr %


Hemotoklit 36,70% 35.00 - 47.00 %
Trombosit 213.000 mm3 150.000 - 400.000 mm
Lekosit 7.800 mm3 4.000 - 10.000 mm
Eritrosit 2,76 mm3 4,5 - 6 juta / mm
GDS 479 mg/dl < 200 mg/dl
Ureum 40 mg/dl 20 - 40 mg/dl
Creatinin 20 mg/dl 20 - 40 mg/dl
SGOT 30 gr/dl s.d 37 gr/dl
SGPT 16 gr/dl s.d 37 gr/dl
Asam Urat 5,7 mg/dl 2,5 - 6,5 mg/dl
Cholesterol 375 < 200
Trigliserida 327 < 200

2. Therapy

a. Terapi Parental

- Infus NaCl 40 tetes per menit

- Clidamicin 2x150 mg

- Vit B kompleks 3x1 tab

- Captopril 3x12,5 mg

- Aspilet 1x80 mg

- Diit rendah Garam

- Rawat luka tiap hari

40
B. PENGELOMPOKAN DATA

Ds : - Klien mengatakan cekot-cekot pada pergelangan kaki kiri

- Klien mengatakan luka tidak sembuh-sembuh

- Klien menyatakan sering merasa lemes dan kakinya tambah sakit jika

digerakan

- Klien mengatakan kedua kakinya sering merasa kesemutan

- Klien mengatakan kurang tau tentang cara perawatan penyakitnya

- Klien mengatakan sebelumnya pernah dirawat 6 X di Rumah Sakit

karena sakit yang sama


Do: - Terdapat ulkus di pergelangan kaki kiri ukuran 1 X 5 cm

- Luka basah dan ada pus

- Daerah sekitar ulkus kehitaman, bila kaki digerakan terasa nyeri

- Karakteristik nyeri :

P :Ulkus diabetus militus di pergelangan kaka kiri, ulkus klien terdapat

pus,basah.

Q :Nyeri hilang timbul tetapi sakit bertambah, jika digunakan untuk

bergerak.

R :Nyeri terjadi disekitar ulkus, disekitar pergelangan kaki kiri

S :Drajat nyeri diantara 5-6

T :Nyeri sering dirasakan waktu malam hari , lamanya sekitar kurang

lebih 10 menit, hilang dan timbul lagi

- Klien hanya tiduran ditempat tidur


- GDS : 479 g /dl
- Trigliserida : 327

41
C. ANALISA DATA
Nama : Tn S
No. Reg : 61.858
No. Data (Ds dan Do) Problem Etiologi
1 Ds : Klien mengatakan cekot-cekot Gangguan rasa Diskontinuitas
pada luka di pergelangan kaki nyaman dan nyeri jaringan
kiri
Do : P:Ulkus diabetus militus di
pergelangan kaka kiri, ulkus
klien terdapat pus,basah.
Q:Nyeri hilang timbul tetapi
sakit bertambah, jika
digunakan untuk bergerak.
R:Nyeri terjadi disekitar ulkus,
disekitar pergelangan kaki kiri
S:Drajat nyeri diantara 5-6
T:Nyeri sering dirasakan waktu
malam hari , lamanya sekitar
kurang lebih 10 menit, hilang
dan timbul lagi.

2 Ds: Klien sering mengatakan sering


kesemutan Gangguan perfusi Penurunan aliran
Do: Terdapat ulkus dipergelangan jaringan perifer darah vena-arteri
kaki kiri. Ukuran 1x5 cm,
Ulkus klien terdapat pus,
basah.Daerah sekitar ulkus
kehitaman.

42
3 Ds: Klien mengatakan luka tidak Kerusakan integritas Penurunan aliran
sembuh-sembuh. kulit darah dan nutrisi
Do: Terdapat uklus di pergelengan ke jantung
kaki kiri dengan ukuran 1x5 cm

4 Ds: Klien mengatakan sering Kelemahan Penurunan


merasa lemas metabolisme
Do: Klien hanya tiduran di tempat energy
tidur
- GDS : 479 g/dl
- Trigliserida : 327

5 Ds: Klien mengatakan lukanya Resiko infeksi Perubahan


tidak sembuh-sembuh sikulasi darah
Do: Terdapat ulkus dipergelangan
kaki kiri. Ukuran 1x5 cm,
Ulkus klien terdapat pus,
basah.Daerah sekitar ulkus
kehitaman.
Lekosit: 7800 mm3

6 Ds: Klien mengatkan kurang tahu Kurang pengetahuan Kurangnya


tentang cara perawatan informasi tentang
penyakitnya. penyakit DM
Klien mengatakan sebelumnya
pernah dirawat 6 kali di RS.
Karena sakit yang sama
Do: GDS :479

43
D. PATHWAY KASUS

Prankeas rusak ( sel beta )

Defisiensi insulin

Penyerapan glukosa oleh sel

Produksi energi
Hiperglikemia Diit tidak sesuai
Metabolism fisik
Gangguan sirkulasi Hiperglikemia/
Kelemahan pembuluh darah hipoglikemia

Suplai darah Iskemia Kurang


Gangguan perfusi ke jaringan perifer pengetahuan
jaringan perifer
Luka tidak sembuh Nyeri

Kerusakan integritas Resiko infeksi


Ulkus /gangren
jaringan

E. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan diskontinuitas jaringan

2. Gangguan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan penurunan aliran

darah vena dan arteri

3. Gangguan integritas kilit berhubungan dengan penurunan aliran darah dan

nutrisi ke jaringan

4. Kelemahan berhubungan dengan perubahan sirkulasi darah

5. Resiko infeksi berhubungan dengan perubahansirkulasi darah

6. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi tentang

penyakit.

44
F. RENCANA TINDAKAN DAN RASIONAL
No.Dx Hari/Tgl/Jam Tujuan dan KH Intervensi Rasional
Jumat 01- Nyeri pada klien dapat 1. Kaji keadaan umum
1. Mengetahui
1 Minggu 03 berkurang setelah klien
keadaan
April 2011 dilakukan tindakan 2. Berikan posisi
sebenarnya
Jam 08.00 selama 3x24 jam senyaman mungkin
pada pasien.
dengan KH: pada klien
2. Mengurangi
- Klien tenang 3. Ajarkan teknik
rasa nyeri pada
- Skala nyeri 4 distraksi dalam
klien
- klien dapat relaksasi
3. Mengurangi
istirahat 4. Rawat luka dengan
rasa nyeri
ganti balut
4. Memberikan
5. Kolaborasi
rasa nyaman
pemberian obat anti
5. Mengurangi
nyeri.
rasa nyeri.

45
1. Catat penurunan
Gangguan perfusi 1. Menunjukkan
Jumat 01- nadi pengisian
2 jarinag perifer tidak kemajuan/pros
Minggu 03 kapiler lambat.
terjadi setelah es kronis
April 2011 2. Evaluasi sensasi
dilakukan tindakan 2. Sensasi sering
Jam 08.00 bagian yang sakit
pertama 3x24 jam menurun
WiB (pada daerah
dengan KH: selama
parifer).
- Tanda vital stabil serangan/kroni
3. Lihat dan kaji kulit,
- Capilary refill time s pada
lesi,area ulkus.
kurang dari 2 penyakit tahap
4. Movitasi klien
detik. lanjut.
untuk
- Sensasi jaringan 3. Lesi dapat
mengkonsumsi
perifer normal. terjadi dari
nutrisi dan vitamin
ukuran jarum
yang tepat.
peniti sampai
seluruh bagian
kaki.
4. Keseimbangan
diet yang baik
perlu untuk
penyembuhan
regenerasi
jaringan.

3 Integritas kembali 1. Kaji kedalaman 1. Mengetahui


Jumat 01- keadaan sebelum sakit luka dan proses seberapa luas
minggu 03 setelah dilakukan penyembuhan dan kerrusakan
April 2011 tindakan 3x24 jam 2. Lakukan perawatan jaringan.
Jam 08.00 dengan KH: luka dengan teknik 2. mengurangi
- Berkurangnya aseptic resiko
radang dan 3. Jaga kebersihan terjadinya

46
jaringan nekrosis. luka dalam aktivitas infeksi.
- Tidak ada pus dan klien 3. Membantu
tidak berbau 4. Kolaborasi dengan memenuhi
- Warna kulit sama pemberian kebutuhan.
dengan kulit yang antibiotic. 4. Mencegah
sehat. terjadinya
infeksi.

1. Observasi tanda-
1. Infeksi
Jumat 01- Setelah dilakukan tanda peradangan
4 nosokomial
minggu 03 tindakan selama 1x24 seperti demam,
dapat terjadi.
April 2011 jam tidak terjadi kemerahan, dll.
2. Mengurangi
Jam 08.00 tanda-tanda infeksi 2. Pertahankan
resiko
WIB dengan KH: tekhnik aseptik saat
terjadinya
- TTV stabil. tindakan invasife.
infeksi.
- Luka tidak meluas. 3. Jaka kebersihan
3. Mengurari
luka dan sekitar
resiko infeksi.
luka.
4. Mencegah
4. Beri pendkes
timbulnya
tentang manfaat
infeksi silang.
kebersihan.
5. Penanganan
5. Kolaborasi
awal
pemberian anti
mencegah
biotic yang sesuai.
timbulnya
infeksi.

47
1. Pantau TTV.
1. Memantau KU
Jumat 01- Setelah dilakukan 2. Identifikasi
pasien.
5 minggu 03 tindakan kep selama aktivitas yang
2. Mempermudah
April 2011 1x24 jam tidak terjadi menimbulkan
klien untuk
Jam 08.00 kelemahan dengan kelelahan.
melakukan
WIB KH: 3. Libatkan keluarga
aktivitas.
- Klien mengatakan dalam aktivitas
3. Membantu
ada peningkatan klien.
memenuhi
energi. 4. Anjurkan pada
kebutuhan.
- Ada perbaikan klien untuk
4. Menghemat
dalam aktivitas. menghemat energi.
energi tubuh.

Setelah dilakukan 1. Kaji jenis DM.


6 Jumat 01- tindakan kep selama 2. Beri pendkes 1. Menentukan
minggu 03 1x24 jam tidak terjadi tentang penyakit intervensi
April 2011 kelemahan dengan DM. secara tepat.
Jam 08.00 KH: 3. Berikan motivasi 2. Memberikan
WIB - Klien tahu lebih pada hidup informasi yang
banyak tentang bersihbdan sehat. sesuai.
bagaimana cara 3. Mengurangi
perawatan resiko
penyakitnya. komplikasi.

G. IMPLEMENTASI

48
Tgl/Jam No. Dx Implementasi Respon
Jumat 1 - Mengkaji keadaan umum S:Klien mengatakan luka terasa
01 april klien. cekot-cekot.
2011/ O:Klien tampak lemah.

08.00 1 - Mengajarkan tekhnik S:Klien mengatakan lebih rileks


WIB relaksasi. dan nyeri sudah agak berkurang
08.15 setelah tarik nafas dalam..
WIB O:Klien mepraktekkan apa yang
sudah diajarkan

08.30 I,III,V - Mengkaji keadaan luka. S: - klien mengatakan luka


WIB terasa nyeri.
O: - Saat dibuka balutan ulkus
ada pus, kotor dan banyak
yang nekrosis.

09.20 I, III - Merawat luka dan ganti S: Klien mengatakan lebih


WIB balut klien. nyaman dan nyeri berkurang.
O: - luka terlihat bersih, tidak
ada pus, balutan kering.

09.40 II - Mengevaluasi sensasi bagian S: - Klien mengatakan yang


WIB yang sakit. terasa hanya nyeri saja.
O: - Klien terlihat meringis
menahan sakit.

11.00 IV - Memonitor TTV S: - Klien menanyakan hasil dari


WIB pemeriksaan TTV, hasilnya
berapa mbk?
O: - TD: 140/90 mmHg

49
- N: 84 x/ menit
- S : 36,5 C
- RR: 24 x/ menit
11.00 II, IV - Memotivasi klien untuk S:-Klien mengatakan hanya
WIB mengkonsumsi nutrisi dan makan makanan dari RS,
vitamin yang tepat Klien menatakan takut makan
makanan yang amis (telur).
O:- klien terlihat mengangguk.

Sabtu 02 I - Mengkaji keadaan umum S:-Klien mengatakan sekarang


April klien sudah jarang nyeri.
2011/ O:-Klien tampak tenang.
07.30
WIB

08.00 II, IV - Mengkaji kedalaman dan S: Klien mengatakan nyeri saat


WIB luas ulkus. balutannya dibuka.
O: -Kedalaman luka kurang
lebih 0,5 cm.luas kurang
lebih 1x5 cm.

08.15 III, V - Merawat luka dan ganti S: - klien mengatakan lebih


WIB balut. nyaman setelah ganti balut.
O: - ulkus masih basah, ada pus,
dan kulit sekitar ulkus
tampak menghitam.

09.00 VI - Menjelaskan pada klien S: -Klien mengtakan ya mbak


WIB tentang kondisi luka yang
tidak sembuh sembuh O: -Klien dapat menyebutkan
kembali apa yang dijelaskan

50
mahasiswa.

11.00 IV - Memantau TTV S: - Klien menanyakan hasilnya


WIB berapa mbak?
O: - TD: 130/90mmHg
- N: 80 x/ menit
- S: 36,2oC

11.15 IV - Mengidentifikasi aktifitas S: - Klien mengatakan kalau


WIB yang menimbulkan jalan jalan dan kegiatan
kelelahan mudah lelah tapi bisa turun
dari tempat tidur sendiri.
O: - Klien masih tampak lemes

11.30 IV - Melibatkan keluarga dalam S: - Klien mengatakan setiap


WIB aktivitas klien. kali mau kekamar mandi
atau butuh apapun selalu
dibantu oleh istrinyanya.
O: - Klien kekamar mandi di
bantu oleh istrinya
11.40 VI - Memberikan motivasi klien S:Klien mengatakan iya mbk.
WIB untuk hidup bersih dan sehat O:Klien menganggukkan kepala.
Minggu - Mengkaji keadaan umum S: - Klien mengatakan kakinya
03 April VI klien sudah mending , tidak nyeri
2011 seperti kemarin
08.00 O: - Klien tampak tenang
WIB

08.30 IV - Memonitor TTV S: - Klien menanyakan hasilnya


WIB berapa mbk?
O: - TD: 130/90 mmHg

51
- N:82 x/menit
- S:36,2
- RR:20 x/menit

09.50 II,III,V - Mengobservasi keadaan S: - Klien mengatakan nyeri


WIB ulkus berkurang
O: - Skala nyeri 3
- Ulkus masih basah, dan
ada pusnya, jaringan
sekitar ulkus masih
tampak kehitaman.

10.20 VI - Memberikan pendkes S: - Klien mengatakan sekarang


WIB tentang penyakit DM tahu tentang DM.
O: - Klien dapat menjelaskan
kembali tentang bagaimana
cara merawat luka DM

11.40 II, VI - Menganjurkan pada klien S: - Pasien mengatakan akan


WIB untuk latihan gerak ringan mencoba.
misalnya dengan O: - Pasien terlihat
menggerakan kedua tangan, mempraktikkan
ujung jari kaki dan ujung jari menggerakan tangan dan
tangan. ujung jari

H. EVALUASI

52
No.Ds Hari/ Tanggal/Jam Evaluasi TT
Minggu , 3 S: Klien mengatakan nyeri sudah
1 April,2011 mending, agak berkurang.
14.00 WIB O: - Klien tampak tenang.
- Klien tampak rileks.
- klien bisa beristirahat.
-Skala nyeri menjadi 3.
A: Masalah terratasi sebagian.
P: Lanjutkan intervensi.
i. Berikan posisi yang nyaman
j .Merawat dan ganti balut secara rutin.
MInggu 3 April S: Klien mengatakan pergelangan kakinya
2 2011, 14.20 WIB masih kaku untuk bergerak.
O: Terdapat ulkus dipergelangan kaki
kiri,luas ulkus 1x5 cm,grade ulkus 4,ulkus
tidak melebar.
A: Masalah teratasi sebagian.
P: Lanjutkan intervensi.
l. Anjurkan pasien untuk terus latihan
gerak ringan yaitu dengan menggerak
gerakan ujung jari kaki.
Minggu 3 April S: Klien mengatakan lukanya masih
2011, 15.25 WIB keluar nanah, dan lebih nyaman setelah
3 ganti balut.
O: - luka masih basah.
- balutan kering.
- daerah sekitar ulkus masih tampak
kehitaman
A: masalah
P: Lanjutakan intervensi

53
o. Rawat luka dan ganti balut secara
rutin.
S: - Klien mengatakan setiap mau
Minggu 3 April kekamar mandi atau butuh apapun
4
2011, 14.20 WIB selalu dibantu istrinya
- Klien mengatakan masih mudah lelah
tapi sudah bisa turun dari tempat
tidur
O: Klien terlihat hanya tiduran saja
A: Masalah teratasi sebagian.
P: Lanjutkan Intervensi
p. Melibatkan keluarga setiap kali
memenuhi kebutuhan pasien.

Minggu 3 April S: - Klien mengatakan lukanya masih


2011, 14.20 WIB keluar nanah
O: - Ulkus tidak melebar
5
- T D : 120/180 mmhg
- N : 82 X / menit
-S : 32 oC
- RR : 21 x / menit
A: Masalah teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi
q. Pertahankan tehnik aseptic pada
prosedur invasive
r. Jaga kebersihan luka dan sekitar
luka.

6 Minggu 3 April S: Klien mengatakan sekarang tau tentang

54
2011, 14.50 WIB penyakit DM
O: Klien dapat menjelaskan kembali
tentang bagaimana cara merawat luka
DM
A: Masalah teratasi.
P: Pertahankan intervensi.

55

S-ar putea să vă placă și