Sunteți pe pagina 1din 43

AVORTUL

SARCINA ECTOPIC

Prof. Univ. Dr. Vlad TICA


AVORTUL

Cauz de deces matern major n Romnia


Complicaiile la distan ale avortului cauze importante
de infertilitate

A. Definiie
Separarea i expulzarea total / parial a produsului de
concepie i a anexelor sale n afara uterului, naintea
obinerii viabilitii produsului de concepie
Limita superioar pn la care se consider avort = 24 SA
(20 SA - USA)
Greutate fetal < 500 g; talie < 25 cm
AVORTUL

B. Epidemiologie

1. INCIDEN

30 - 50% din ovulele fecundate - avortate spontan

10 - 15% din sarcinile diagnosticate - avortate spontan

mai frecvent la extremele vrstei reproductive: < 15 ani


/ > 35 ani
AVORTUL
B. Epidemiologie
2. FACTORI DE RISC
Malformaii uterine
Antecedente de avort spontan
Anomalii cromozomiale ale produsului de concepie
(riscul de avort spontan de 100x)
Etilismul
Toxicomania
Boli endocrine materne (diabet, hipo-/hiper- tiroidia)
Infecii bacteriene i virale
AVORTUL
C. Etiopatogenie
O mare parte - etiologie necunoscut
Cauze - multiple:
Anomalii cromozomiale ale produsului de concepie
(marea parte a avorturilor din trimestrul I)
Hipofuncia de corp galben
Disfuncii endocrine
Insuficiena cervico-istmic - cauza major de avort
tardiv
Malformaii uterine

Infecii sistemice

Insuficiena placentar
Traumatisme intense fizice i psihice

Intervenii intrauterine terapeutice / criminale


Factori imunologici
AVORTUL
D. Forme anatomo-clinice
AVORT SPONTAN
Ameninare de avort - stare reversibil - produsul de
concepie este n stare bun intrauterin
Iminen de avort - stare morbid, cu potenial
reversibil - sarcina n totalitate n cavitatea uterin
Avort n curs de efectuare - potenial de
reversibilitate - produs de concepie pe cale de
expulzare
Avort incomplet - produs de concepie parial expulzat
(resturi ovulare n cavitatea uterin)
Avort complet (destul de rar) - avorturi foarte timpurii =
avorturi menstruale
AVORTUL
D. Forme anatomo-clinice
AVORT INDUS - evacuarea cavitii uterine prin metode
medicale i chirurgicale
AVORT COMPLICAT INFECIOS - procesul infecios
implic produsul de concepie i organele genitale
interne
AVORT SEPTIC - diseminarea agenilor patogeni prin
curentul sanguin la nivelul altor organe
AVORT NEMEDICAL, CRIMINAL - indus prin manevre
empirice
AVORT HABITUAL (BOALA ABORTIV) - 3 / mai multe
avorturi spontane consecutive
AVORTUL
E. Diagnostic
1. SEMNE I SIMPTOME
Sngerare vaginal
Dureri lombo-abdominale
Contracii uterine
Dilataie cervical
Membrane rupte
Febr (avort complicat infecios)
Semnele ocului hipovolemic (avort cu sngerare
abundent)
AVORTUL
E. Diagnostic
2. PARACLINIC
HCG urinar (dg. prezumtiv de sarcin)
-hCG plasmatic n dinamic (dg. de SIU n evoluie)
Hb, Ht (anemia posthemoragic)
Uree, creatinin, TGO, TGP, glicemie, fibrinogen (avort
septic)
Culturi endocervicale
Citologie vaginal (index cariopicnotic 20% insuficien
progesteronic)
Progesteron seric > 25 ng/ml - SIU n evoluie
Ecografia - confirm existena SIU i a viabilitii sale
- Ecografia cu sonda vaginala de 5,5 MHz vizualizeaz SIU
la 5 SA
AVORTUL
E. Diagnostic
3. FORME CLINICE
Simptomatologia avortului (n diferite forme clinice):

Contracii Dilataia Potenial


Forma clinic Sngerare
uterine colului reversibil
Ameninare de avort + +/- - ++

Iminen de avort ++ ++ +/- +


Avort n curs de
+++ ++ + +/-
efectuare
Avort incomplet ++ ++/+++ + -
Avort complet +/- - + -
AVORTUL
E. Diagnostic
4. DIAGNOSTIC DIFERENIAL
Sarcin extrauterin (SEU)
ecografia endovaginal: sac gestaional intrauterin
-HCG plasmatic 2x la 2 zile n SIU n evoluie

absena evidenierii sacului gestaional intrauterin prin


ecografie endovaginal la un titru de -HCG plasmatic
> 1000 UI/l = SEU pn la proba contrarie
Polipi cervicali
Cancer cervical
Endometrit hemoragic
Boal trofoblastic gestaional
Dismenoree
AVORTUL
F. Evoluie / Complicaii
Ameninarea / iminena de avort avort (chiar n
condiiile unei terapii corecte)
Complicaii imediate
Sngerarea abundent

ocul hipovolemic

Complicaii tardive
Retenia de esut ovular

Infecia endometrit / BIP

Infertilitatea

Sensibilizarea Rh - cu ct vrsta de gestaie la


care survine avortul este mai mare
AVORTUL

G. Conduit
1. PROFILAXIE
Evitarea efortului fizic intens i a stressului
Regim igieno-dietetic echilibrat
Educaia i pregtirea gravidei pentru sarcin
AVORTUL

G. Conduit

2. MSURI GENERALE
a) Ameninarea / iminena de avort
Spitalizarea NU este obligatorie
Repaus la pat
Evitarea contactelor sexuale
Recoltarea analizelor uzuale de sarcin
AVORTUL
G. Conduit
2. MSURI GENERALE
b) Avortul incomplet efectuat
Spitalizare
Sngerare abundent reechilibrare hemodinamic -
soluii macromoleculare / snge / preparate de snge
Antibioterapie
Uterotonice (Oxiton 3-10 U i.m., Ergomet 0,2 mg i.m.)
Imunoglobulina anti-D - gravid Rh (-) incompatibil cu
partenerul n sistemul Rh (300 g n primele 72 h de la
avort)
AVORTUL

G. Conduit

3. TRATAMENT MEDICAMENTOS - n general, prima


alegere n cazul ameninrii / iminenei de avort:
Antispastice anticolinergice (Scobutil), musculotrope
(Papaverina, Drotaverina)
Progestative (Utrogestan, Alilestrenol)
Tocolitice de tipul simpaticomimeticelor (Terbutalina,
Fenoterol, Salbutamol)
AVORTUL

G. Conduit

4. MSURI CHIRURGICALE

Avort incomplet / iminent (mai ales nsoit de


sngerare abundent)
dilatare i chiuretaj uterin de urgen

Incompetena cervico-istmic (cauz de boal


abortiv)
corecie prin cerclaj al colului uterin
AVORTUL

H. Prognostic
Bun (tratament corect instituit)

Avortul locul I n cauzele de mortalitate matern


prin: hemoragie, oc infecios i tulburri de
coagulare

Risc de avorturi ulterioare

Pot aprea complicaii ale chiuretajului: perforaie,


sngerare sau infecie
SARCINA ECTOPIC
SARCINA ECTOPIC

Cauz de mortalitate matern i n vremurile actuale

Infertilitatea = una dintre principalele consecine tardive

Progresele nregistrate n diagnosticul precoce


(ecografia vaginal de nalt rezoluie, dozrile n
dinamic ale -HCG seric i laparoscopia) depistarea
patologiei nainte de apariia complicaiilor i o conduit
cu prognostic net
SARCINA ECTOPIC

A. Definiie
Implantarea i dezvoltarea sacului gestaional n afara
endometrului cavitii uterine

B. Epidemiologie
1. INCIDEN
16,8 din toate sarcinile n USA
1/80 din sarcini n zonele geografice cu populaie
pauper
~ 40% din sarcinile ectopice - la femei de 20-29 ani
Sarcina ectopic tubar - 98% dintre localizrile ectopice
SARCINA ECTOPIC

B. Epidemiologie
2. FACTORI DE RISC
antecedente de boal inflamatorie pelvin
chirurgie tubar si uterin
aderene pelvine
sarcin ectopic anterioar
dispozitive intrauterine (DIU)
tehnici de reproducere asistat
SARCINA ECTOPIC

C. Etiopatogenie
1. SARCINA TUBAR
Fiziopatologia sarcinii tubare implic:
Alterarea (n general prin infecie) a epiteliului ciliat
tubar, a funcionalitii tunicii musculare i crearea
unor ci false
lumenului tubar (sub aciunea factorilor etiologici)
jenarea / blocarea pasajului oului fecundat spre
cavitatea uterin
Transmigraia oului fertilizat de la un ovar la trompa
contralateral, cu exagerat a dimensiunilor
zigotului, pentru pasajul tubar
SARCINA ECTOPIC
C. Etiopatogenie
1. SARCINA TUBAR
Factorii etiologici sunt:
BIP
Endometrioza
Chirurgia plastic a trompei
Sindromul aderenial pelvin
Fibromul uterin cornuar
Tumorile tubare
Tumorile pelvine
SARCINA ECTOPIC
C. Etiopatogenie
2. SARCINA OVARIAN
Fecundarea ovocitului n folicul (sarcina ovarian
primitiv)
Avort tubar cu implantare secundar a sacului
gestaional pe suprafaa ovarian

3. SARCINA ABDOMINAL
Avort tubar cu inplantarea secundar a oului pe
peritoneul anselor intestinale, al fundului de sac Douglas
i al mezenterului
Fistule utero-peritoneale (utere cicatriceale)
Expulzia oului prin reflux utero-tubar menstrual
SARCINA ECTOPIC
C. Etiopatogenie
4. SARCINA CERVICAL
Sinechii uterine
Fibrom uterin
Uter septat
DIU
Atrofie endometrial

5. SARCINA INTRALIGAMENTAR
Ruptur tubar cu implantare secundar a oului ntre
foiele ligamentului larg
SARCINA ECTOPIC
D. Morfopatologie
Sarcina tubar implic n mod inegal segmentele trompei
ampular (55%)

istmic (25%)

pavilionar (17%)

interstiial (2%)

Avortul tubar - caracteristic localizrii pavilionare


Sarcina istmic inundaie peritoneal frecvent
Invazia trofoblastului intr-o structur anatomic
inadecvat nidaiei ruptura peretelui tubar
Evoluia unei sarcini tubare ~ 4 luni (< dac localizarea
este istmic)
SARCINA ECTOPIC

D. Morfopatologie
Endometrul sufer transformarea decidual
Biopsie endometrial - atipii Arias-Stella (atipii ale
celulelor deciduale semipatognomonice pentru sarcina
ectopic)
Lipsa esutului trofoblastic n produsul de chiuretaj
Sarcina ovarian i cervical - ex. HP
Sarcina abdominal poate evolua pn la vrste avansate
de gestaie, chiar pn la termen
Majoritatea feilor - plurimalformai
SARCINA ECTOPIC
E. Diagnostic
1. SEMNE I SIMPTOME
a) Sarcina tubar
Dureri abdominale cu caracter colicativ, cu iradiere in
umrul drept
Amenoreee, urmat de sngerare vaginal cantitativ,
brun-negricioas
Disconfort abdominal
Tenesme rectale
Formaiune anexial dureroas
T.V. - tensiunea i bombarea fundului de sac Douglas
Semnele ocului hipovolemic - sarcina tubar cu
hemoperitoneu
SARCINA ECTOPIC

E. Diagnostic
1. SEMNE I SIMPTOME
b) Sarcina ovarian
Dureri i crampe abdominale
Formaiune pelvin dureroas
Amenoree, urmat de sngerare vaginal
oc hipovolemic (dup ruptur)
SARCINA ECTOPIC

E. Diagnostic
1. SEMNE SI SIMPTOME
c) Sarcina abdominal
Simptome digestive accentuate
Palparea cu uurin a prilor fetale
MAF intense i dureroase
Aezare transvers a ftului n abdomenul matern
Col uterin fr modificri de sarcin
Palparea cu uurin a prilor fetale prin fundurile de
sac vaginale
SARCINA ECTOPIC

E. Diagnostic
1. SEMNE SI SIMPTOME
d) Sarcina cervical
vol. cervixului, disproporionat fa de corpul uterin
Aspect de butoia a poriunii intravaginale a colului, de
coloraie violacee
Herniere parial a oului n afara orificiului cervical
extern
Sngerare vaginal continu i abundent dup o
perioad variabil de amenoree

e) Sarcina intraligamentar
Formaiune pelvin unilateral dureroas
SARCINA ECTOPIC

E. Diagnostic
2. PARACLINIC
Test de sarcin urinar
-hCG seric urmrit n dinamic
Sarcina ectopic - nivelul seric se dubleaz la fiecare
2-3 zile
Analize hematologice i biochimice uzuale
Grup sanguin, Rh
SARCINA ECTOPIC
E. Diagnostic
2. PARACLINIC
Ecografia endovaginal dg. + doar 6% din cazuri
Semne indirecte (dg. de sarcina ectopic):
cavitate uterin fr coninut

endometru gros (> 14mm), decidualizat

lichid n Douglas

Culdocenteza - hemoperitoneu
Biopsia endometrial (atipii Arias-Stella)
Laparoscopia - cea mai buna metod de dg.
SARCINA ECTOPIC

E. Diagnostic
3. FORME CLINICE
Diagnosticul diferitelor forme anatomo-clinice, n funcie
de:
localizare

severitate / complicaii (+ hemoperitoneu, oc


hemoragic)
SARCINA ECTOPIC
E. Diagnostic
4. DIAGNOSTIC DIFERENIAL
Avort - ecografic: coninut semnificativ endocavitar

Salpingit - TIS ()
Tumori ovariene - aspect ecografic i TIS ()
Apendicit - simptomatologie digestiv mai zgomotoas
Nodul fibromatos pediculat - TIS ()
Endometriom - TIS ()
Chist ovarian luteal (sindromul Halban: amenoree,
sngerare i chiar test de sarcin fals (+) b-hCG
(monitorizare), laparoscopie
Avort n 2 timpi - canal cervical permeabil
Colic renal - dureri n loja renal
Colecistit acut - greuri i vrsturi bilioase
SARCINA ECTOPIC

F. Evoluie / Complicaii

oprire spontan n evoluie - resorbie

efracie cu sngerare n cavitatea abdominal sarcin


ectopic tubar rupt - hemoperitoneu

expulzie n cavitatea abdominal (avort tubar) -


implantare (sarcin ovarian secundar sau sarcin
abdominal)

sngerare prin ostiumul tubar hematocel pelvin (se


poate suprainfecta n timp)
SARCINA ECTOPIC

G. Conduit
1. PROFILAXIE
Tratamentul corect i precoce al BIP

2. MSURI GENERALE
Pacienta cu suspiciune de sarcin ectopic se
spitalizeaz
Repaus fizic
n funcie de caz - reechilibrare hemodinamica cu soluii
cristaloide, macromoleculare i snge sau derivate de
snge
SARCINA ECTOPIC
G. Conduit
3. TRATAMENT CONSERVATOR MEDICAMENTOS
Methotrexat - sarcina tubara necomplicat, retenia
placentei dup sarcina abdominal, pacient stabil
hemodinamic
Doza de administrare: 1 mg/kg corp i.m. max. 4 doze
Criterii de administrare :
Sarcin ectopic nerupt cu < 4 cm
Titru -hCG < 10 000 mUI/ml
Absena efectelor secundare de aplazie medular

Monitorizare n dinamic a nivelului seric al -hCG


(eficiena tratamentului demonstrat prin progresiv a
titrului, pn la negativare)
Ecografia endovaginal - obligatorie pentru monitorizarea
evoluiei sub tratament medical
SARCINA ECTOPIC

G. Conduit
4. MSURI CHIRURGICALE
Sanciune chirugical n caz de:
Eec al terapiei medicamentoase

Hemoragie acut la nivelul sarcinii dup tratamentul


cu methotrexat
Sarcina ectopic complicat

Laparoscopia - metoda chirurgical de elecie n


tratamentul sarcinii ectopice tubare, n condiiile unei
paciente stabile hemodinamic
Laparotomia - rezervat cazurilor instabile hemodinamic
SARCINA ECTOPIC
G. Conduit
4. MSURI CHIRURGICALE
a) Intervenii chirurgicale conservatoare
i. Sarcina tubar
Salpingostomie (salpingotomie) cu evacuarea sarcinii
Salpingectomie parial cu neosalpingostomie
Mulgerea trompei (risc de trofoblast restant)
ii. Sarcina cervical
Chiuretaj al endocervixului i cerclaj multiplu etajat de
hemostaz
Chiuretaj al endocervixului i balonaul sondei Foley n
endocol pentru hemostaz
Ligatura aa. hipogastrice
SARCINA ECTOPIC

G. Conduit

4. MSURI CHIRURGICALE
b) Intervenii chirurgicale radicale
Salpingectomia total - sarcina tubar
Ooforectomie / anexectomie - sarcina ovarian
Histerectomia total - sarcina cervical
SARCINA ECTOPIC
H. Prognostic
Ruptura sarcinii ectopice (ocul hipovolemic datorat
hemoperitoneului) decesul pacientei (risc letal = 3,8 /
10 000 de sarcini ectopice)
Infertilitatea - 40% din cazuri
Risc de recuren = 12% sarcin ectopic la gestaia
urmtoare
Risc de avort la sarcinile ulterioare (15-20%)
Dg. precoce al sarcinii ectopice mbuntete
prognosticul vital (rata mortalitii a n ultimii 10-15
ani cu ~ 85-90%) i funcional al femeii