INGRESO DE NIOS 2017

FICHA PSICOLGICA

I. DATOS DE IDENTIFICACIN:
Apellidos y Nombres: __________________________________________________Fecha de Nacimiento: ___/ ___/
____ Edad: _____________ Sexo: __________Lugar de Nacimiento: _______________ _______________
_______________
Distrito Provincia Departamento
Lugar que ocupa en su familia: __________________________________________
Apellidos y Nombres del Padre: ______________________ Grupo Sanguneo: ___Fecha de Nac. __/
__/__ Edad: ___ Instruccin: __________ Ocupacin: _________Grado y Especialidad:
_______________________________ DNI N: ____________Centro de trabajo:
________________Direccin:________________ Telf. _______
Edad de Ud. Al nacimiento de su hijo: _________________________

Apellidos y Nombres de la Madre: _____________________ Grupo Sanguneo: __Fecha de Nac. __/

__/__ Edad: ___ Instruccin: __________ Ocupacin: _________Grado y Especialidad:
_______________________________ DNI N: ____________Centro de trabajo:
________________Direccin:________________ Telf. _______Edad de Ud. Al nacimiento de su hijo:
_________________________

Si corresponde: Padrastro Madrastra incluir los mismos datos de la madre y padre(a excepcin de la
edad) registrar la edad que tena al hacerse cargo del evaluado(a) ____________
Aula a la que ingresa: _______________________________________________TURNO:
--------------------------------------------------
 Informante: _________________________________________________________Domicilio:
____________________________________________ Telf. _________En caso de Emergencia a que telfono
llamar: _____________________________Evaluador: _____________________________ Fecha: ___/ ___/ ___

Hermanos

Nombre Fecha de Escolaridad

Nacimiento

Familiares que viven con el nio

Parentesco Edad Instruccin

II. PROBLEMA ACTUAL:

Su hijo tiene algn problema? ______________________________Puedes describrmelo?
__________________________________________Desde cundo se dio cuenta?
_____________________________________Quin fue el primero en darse cuenta?
_____________________________Cmo reaccionaron los miembros de su familia?
_____________________
_____________________________________________________________Tiene Ud. Informacin
especializada con respecto al problema? SI ( ) NO ( )
 Especifique ___________________________________________________Su hijo acepta o rechaza el
contacto con los dems:
___________________Otros:________________________________________________________
_____________________________________________________________
III. HISTORIA Y DESARROLLO DEL NIO:
a) Condiciones de Embarazo y Parto:
ANTECEDENTES PRE- NATALES
Estado Psicolgico de la Madre: ___________________________________
______________________________________________________________ Actitud del padre durante
el embarazo: _____________________________ Hijo deseado SI ( ) NO ( ) Por qu?
_____________ Actitud Tomada ______ Sexo deseado SI ( ) NO ( ) Por qu? ____________
Actitud Tomada ______ N de Embarazos: __________ Perdidas: _______ Abortos previos:
_______ Han ingerido y/o tomado durante el embarazo:
Medicamentos sin consulta mdica?: ______________________________Estado de la madre
durante la gestacin:
Hemorragias SI ( ) NO ( )
Infecciones: Rubeola ( ) Sarampin ( ) Hipertensin ( )
TBC SI ( ) NO ( ) Rayos X ________ Amenaza de Aborto ______Toxoplasmosis SI ( )
NO ( ) Retencin de Liquido __ Perdida de Liquido __Intoxicacin por: Mercurio ( )
Plomo ( ) Maltratos ( )
Otros: ___________________ Radiaciones ( ) Golpes y/o cadas ________Especifique:
___________________________________________________
Complicaciones durante el embarazo: ______________________________N de controles:
_______________ Inicio___________ Termino _________Embarazo: Duracin Pre- Trmino ( ) A
Termino ( ) Post- Termino ( )
Cesrea imprevista ___ Asfixia ___ Carencia de llanto ___
Cesrea programada ___ Ictericia ___ Estrangulamiento ___
Uso de anestesia ___ Convulsiones ___ Noc. Traumtico ___
 Frceps ___
Ayuda que recibi
Cmara de oxigeno: ______________________________Incubadora SI No Reanimacin
_________________________________
Estado del Nio al Nacer: ________________________________________
Normal ( )
Con Problema( )
Explicar _________________________________________________

Actitud del Padre despus del parto: _______________________________

______________________________________________________________

Peso al nacer:
_______________________
Talla:
______________________________
APGAR:
Comentario del mdico sobre el nio (a) al
ncaer:_________________________________________________
Sentimientos de la madre al ver al nio
(a)________________________________________________
Existi depresin post- parto _______________________________
b) Condiciones Generales del Desarrollo: (Coloque elmes)
b.1. Desarrollo neuromuscular b.2. Desarrollo del Lenguaje
Levanto al cabeza ___ Sonrisa ___
Se arrastr ___ Gorjeo ___
Se sent con ayuda ___ Gestos imitativos ___
 Se sent solo ___ Parloteo ___
Se par con ayuda ___ Sonidos Onomatopyicos ___
Se par solo ___ Comprensin del no ___
Camino ___ Primeras palabras ___
Frases de dos palabras ___
Oraciones completas ___
A pedir objetos que quera ___

Present dificultades para pronunciar las palabras? SI__ NO__

Cules? ______________________________ Edad: ________Qu hacan cuando pronunciaba
mal?
Se rean______ Lo corregan_____ No le daban importancia_____
En la casa donde habita el nio hay alguna persona con dificultad para hablar: Si ( ) No (
) Especifique ____________ Bilingismo ___Hay alguna persona que solamente hable otro
idioma? _________
Ante qu situacin ___________ Con qu frecuencia ___________
Usa un lenguaje que solo es entendido por los familiares que viven con el SI ___ NO
Usa slo un lenguaje mmico y /o gestual SI ___ NO ___

b.2. Visin
Present dificultades visuales? SI___ NO___ Cules? ____________________ Usa
anteojos?______ ______
b.3. Audicin
Respondi a los estmulos auditivos _________________ Edad____ Discrimino voces
____________________ Sonidos ______________
b.4. Historia Escolar
A qu edad inicio su escolaridad? ____ Cuna__ Est. Temprana __Se adapt fcilmente?
Si ( ) No ( ) Especifique ________________Qu mano us siempre?
__________________________________
 Recuerda Ud. alguna observacin que la profesora hizo en relacin a su conducta?
__________________________________________Siempre concluye lo que inicia (tarea)
________________________Otros: __________________________________________________
b.5. Juegos
Quin est a cargo del cuidado de los 3 primeros aos de vida?
______________________________________
Existe inters manifestado por el nio (a), hacia los juegos? SI NO
Prefiere jugar con: Adultos ( ) Jugar solo ( ) con sus compaeros ( )
Mayores que l ( )
Qu juegos prefiere? Motrices ( ) Sedentarios ( ) de saln ( )
Dnde y con quin los realiza? _____________________________Al jugar tiene tendencia a:
Dirigir: Si__ No __ Ser dirigido: Si __ No __
Es fcilmente aceptado por sus compaeros de juego? Si __ No __Agrede al jugar __
siempre inicial l los juegos__ no controla sus impulsos __ Cuando juega: se cae ( )
bota las cosas ( ) se golpea ( )
Cambia constantemente de juegos ( ) Permanece en un mismo juego por mucho tiempo
( )
Otros: __________________________________________________
IV. HISTORIA FAMILIAR:
Caractersticas de la relacin parental:
Descrbela: ______________________________________________________________________________________
Situaciones ms comunes que se presentan en su relacin:
RESPETO Padre ( ) Madre ( ) Ambos ( )
ANARQUISMO Padre ( ) Madre ( ) Ambos ( )
IMPOSICIN Padre ( ) Madre ( ) Ambos ( )
CORDIALIDAD Padre ( ) Madre ( ) Ambos ( )
DESCALIFICACIN Padre ( ) Madre ( ) Ambos ( )
AUTORITARISMO Padre ( ) Madre ( ) Ambos ( )
AGRESIVIDAD Padre ( ) Madre ( ) Ambos ( )
Relacin con sus hijos:
 Autoritario Afectuoso Castigador Carente Indiferen Comprensi otro
(a) (a) (a) de te ble s
Normas
Padre
Madr
e
Motivo ms frecuente de discusin? ______________________________Alguno de los padres
abandono el hogar? Si ( ) No ( ) Cuando _________Por qu?
_____________________________________________________
Los padres son y/o estn:
Casados __ Convivientes__ Separados__ Divorciados__ Viudo(a) __

Relacin con sus hermanos:

Preferido__ Agredido__ Mimado__ Aceptado__ Engredo__Rechazado__ Hay peleas

continuas__ Tiene celos: ________________Familiares muy influyentes en el manejo de conducta
del nio(a): _________________________
Considera que existen modelos negativos en su hogar? Si__ No __Cules?
__________________________________
Por parte de quin? ____________________________________________Cmo es el carcter del
padre? ___________________________________
Cmo es el carcter de la madre? ________________________________A quin se parece su hijo?
______________________________________

Tipo de castigo ms utilizado

 Fsico________ Verbal______________ Otros: __________________Quin utiliza mayor frecuencia en
el castigo? Mam__ Pap__ Otros: ___Cmo responde al castigo?
____________________________________
Puede Ud. describirme a su hijo? ___________________________________________________________
V. A cargo de quin se quedan sus hijos, cuando salen a trabajar? _________Algn miembro de la
familia ingiere alcohol? Si__ No__ Con qu frecuencia _____Cul es el parentesco con el nio?
_________ Cul es la conducta de esa persona en su casa? ___________________________________

VI. ANTECEDENTE:

DE SALUD
Registro de Vacunas: ________________________________________________________ Enfermedades Infecciosas
(otros): ____________________________________________ Problemas Sensoriales (visuales auditivos):
_____________________________________Enfermedades Broncopulmonares: __________Enfermedades Cardiacas:
________Enfermedades Renales: ________Enfermedades Alrgicas:
_____________________________________Ha sufrido quemaduras SI ( ) NO ( ) Necesito de asistencia mdica
___________________Qued cicatriz _____ que piensa su nio(a) en relacin a su cicatriz
__________________Su hijo ha sido hospitalizado SI ( ) NO ( ) Por qu? _______________________________A qu
edad ___ Por cuanto tiempo ______ Quin lo acompao?____________________
ANTECEDENTES FAMILIARES ENFERMEDADES Y TRAUMATISMOS
 S N SI
PARENTE NO EDAD
I O SCO
Trastorno del
Aprendizaje
Retardo Mental
Trastorno del
Lenguaje
Especificar _________
Epilepsia
Alcoholismo
Psicosis
Sordo
Trastorno de
Conductas
Diabetes
Tiroides
Drogadiccin
Otros
ENFER
MEDA
Ha tomado D sustancias peligrosas: SI_ NO_
Meningitis
Cuando ________ Encefalitis Consecuencias _____________
Otitis
Le ha hecho Conjuntivitis
examen:
Neurolgico: ______ Ictericia Dx: ____________ Psiquitrico: _______ Dx:
________________ Anemia
Audiolgico: ______ Fiebres Altas Dx: ____________ Oftalmolgico: _______ Dx:
_______________ Epilepsia
Golpes en la
Psicolgico: ______ Dx: _____________ Otros: ____________ Dx:
cabeza con
_________________ prdidas de
conocimiento
Clicos agudos
Hepatitis
Parsitos
Degenerativas
Neoplasias
Intoxicaciones
Hidrocefalia
Existe algo que quiera decirme Ud. que no le haya preguntado en relacin a la problemtica de su hijo
____________________________________________________
Observaciones:
___________________________________________________________________________________________________________
Fecha de entrevista: ______________________
Firma del Informante/Padre/Madre/tutor: __________________________Nombres y Apellidos:
____________________________

D.N.I: ________________________________________ Celular: _____________________

Correo Electrnico: _________________________________________________________

Firma del Especialista Responsable: ____________________________________________