r00 SOPORTE VITAL BSICO Y AVANZADO EN EL THAUMA PREHOSPITALARIO
n conocimiento actualizado de las lesiones por con explosivos se estn incrementando. Entre 19BB y 1997, el
explosivos es fundamental para todos los proveedores
de asistencia de emergencia, tanto en eI sector militar
'como en el civil. El personal mdico necesita entender la
fisiopatologa de las lesiones producidas por los artefactos
explosivos, incluidas las cartas bomba, cabezas balsticas
de una granada propulsada por cohete, minas terrestres
antipersonal, bombas de racimo, armas explosivas mejo-
radas y los artefactos explosivos improvisados que son
ampliamente empleados en los entornos de Ia insurgencia
y el terrorismo. Las lesiones por explosivos son una causa
predominante de lesiones y muertes en combate. En la fase
actual de insurgencia en Iraq, estas representan el 60% de
las lesiones de los combatientes estadounidenses.
Descripcin general:
artefactos explosivos
y lesiones por explosin
En 2003, Ios analistas del Emergency Response and
Research Institute (ERRD, una organizacin afincada en
Chicago que informa a los profesionales de la emergencia,
predijo que: 1) los artefactos explosivos, incluyendo los
coches con temporizador y los camiones bomba, y ataques
con suicidas con explosivos; 2) los ataques que involucren
granadas propulsadas por cohete (RPG, rockef-propelled
grenades) o morteros; 3) las minas enterradas, y 4) el empleo
de artefactos explosivos improvisados (IED, improvised
explosive devices) formarn parte de las tcticas de la guerra
de cuarta generacin del futuro.'
Cada vez ms, los insurgentes y los terroristas alrededor
del mundo estn incrementando los ataques con artefactos
explosivos e IED contra objetivos civiles. Ello se debe
a que estos dispositivos son baratos, fabricados con
materiales fciles de obtener, y que consiguen los resultados
devastadores que centran las miradas internacionales en su
causa. [Jn profesional de la emergencia tiene muchas ms
probabilidades de encontrarse con lesiones de explosi-
vos convencionales que de ataques qumicos, biolgicos
o nucleares. Durante un ataque con explosivos contra
poblaciones civiles, todos los proveedores civiles y militares
sern alertados y, por tanto, todos los profesionales de Ia salud
necesitan estar familiarizados con sus responsabilidades
durante estos incidentes cada vez ms frecuentes.
El ataque en 1995 en eI edificio federal AlfredP. Murah en
Ia ciudad de Oklahoma, que dej 168 muertos y 518 heridos,
esun ejemplo de incidente de mItiples vctimas causado
por un artefacto explosivo terrorista dirigido contra ul
objetivo civil. Los ataques suicidas en Israel, que se producen
tanto en ireas abiertas como en espacios cerrados (edificios,
autobuses), generan situaciones de mItiples vctimas limi-
tadas como regla general. En la actualidad, a pesar de que
EE.UU. no ha sufrido ms ataques con artefactos explosivos
terroristas que cualquier otro pas (menos de 50 muertes por
artefactos explosivos cada ao),'zr los incidentes terroristas
nmero de ataques criminales con artefactos explosivos en
EE.UU. se han duplicado desde la dcada anterior, a un total de
1.7.579, o cinco atentados por da.3'a Durante este perodo, Ios
Centers for Disease Control and Prevention (CDC) informaron
de 830 muertes por artefactos explosivos, y eI Federal Bureau
of Investigation (FBI) inform de 4.063 lesiones por artefactos
explosivos. En 2001 fueron perpetrados 348 ataques terroristas
contra intereses estadoulidenses, de los cuales en el 75% se
emplearon explosivos, el 98% con agentes convencionales.
Un estudio concienzudo de Ia cronologa del U.S. State
Department de los incidentes terroristas significativos alrededor
del mundo entre 1961 y 2003 revela un incremento significativo
comenzando en 1996 e ilcrementndose de forma exponencial
despus de los ataques del 11 de sepembre de 2001 en
EE.UU.5 En 2003, Arnold et al.6 revisaron Ia bibliografa mdica
referente a los ataques terroristas con explosivos entre 1996 y
2oo2 e identificaron 44 como incidentes de mltiples vctimas
(IMV; definido como >30 vctimas). Un examen del listado
de IMV revela un cambio de los incidentes ocurridos en Bran
medida en algunos puntos problemticos, como hlanda del
Norte (dcada de los setenta) o Pars (dcada de los ochenta), a
incidentes producidos en todas las regiones del mundo, desde
Atlanta hasta lerusaln o Nairobi.
Las lesiones por explosin es un trmino genrico a
menudo empleado para referirse a varias lesiones causadas
por una fuerza explosiva. Es importante, sin embargo, hacer
una diferenciacin entre estas lesiones. Las lesiones en el
cuerpo se deben a distintos mecanismos que se producen
tras una explosin (tabla B-1). Las heridas por explosin
englobal las siguientes lesiones:
a Lesiones pfimarias, producidas por Ia onda expansiva
o sobrepresin, Io que causa dao tisular directo o
Iesiones primarias por explosin (LPE).
. Lesiones secundailas, en las que las lesiones balsticas
son producidas por los proyectiles o por fragmentos
primarios procedentes del propio explosivo (metralla,
fragmentos introducidos en el artefacto explosivo
o foagmentos producidos por el artefacto explosivo)
y flagmentos secundarios, o materiales que actan como
proyectiles procedentes del entorno (p. ej., escombros,
metal de los vehculos).
J Lesiones terciarias, producidas cuando la vctima es
empujada contra el suelo o recibe un golpe por un
objeto slido y cuando es aplastada por eI hundimiento
de la estructura asociado a la onda expansiva.
Posteriormente a Ia propia explosin, se producen
los efectos cuaternarios, que incluyen quemaduras e
inhalacin de gases txicos producidos por combustibles,
metales, sndromes spticos del suelo y contaminacin
medioambiental (meloidosis sptica). La creciente amenaza
de explosivos aumentados con radiacin (p. ej., bombas
sucias) han dado lugar a la quinta categora de efectos
(quinaria), que incluye lesiones causadas por radiacin,
agentes qumicos o agentes biolgicos.
La tabla B-2 seala los grados de lesiones en el organismo
causadas por una gama de intensidades de sobrepresin de
la explosin.
 CAPTUL0 8 Lesiones por explosivos 101

cuerpo humano
[BLA 8.1 Efectos de las explosiones en el

Efecto directo de onda Dao tisular directo por sobrepresin
Primarios
expansiva (sobre Y
lnterccin de [a onda expansiva con
baio Presurizacin)
Secundarios Proyectiles
proPulsados Por la
explosin
Propulsin del cuerPo
Terciarios
sobre una suPerficie
dura o un obieto
de la Pulmonar
Rotura de la membrana
explosin
el cuerpo; timpnica
riesgo; la tensin Lesin de vsceras huecas
estructuras huecas con alto
y ondas de corte producen lesin.
t*pf tiu las
n y telidos o el desmembramiento del
i:q.not
cuerpo Y su diseminacin
Lesiones de fragmentacin;
H eridas rod or:
u cid a s P
P
traumatismo Penetrante
firgmritot primarios del artefacto explosivo
fragmentos preparados y no
{metralla,
preparados)
proyectiles del entorno
'
Frgm entos se c und ari os:
vehculos' etc')
irrerrtot, metales de
Son los mecanismos de lesin ms comunes
asociados con exPlosivos
(lesin translacional) Translocacin total o
Desplazamiento del cuerpo parcial del cuerPo
Y derrumbe estructural
lanzado contra una
superficie dura:
traumatismo Penetrante
y contuso
Lesiones Por aPlastamiento

al carburante' Ouemaduras
Cuaternarios Calor yio humos en *
Ouemaduras e intoxicaciones debido
Lesiones inhalatorias
spticos por el suelo.
combustin ,*tul.t.tindromes Asfixia
ambiental (meloidosis spcal
y contaminacin
Variedad de efectos sobre
Aditivos como Contaminacin del teiido Por:
Ouinarios la salud, dePendiendo
radiacin o qumicos Bacterias
del agente
Badiacin
{p. ei., bombas
sucias) Agentes qumicos
o del asaltante
fiOo tuntu*inado de transentes

TABLAS-2 Efectos de presin de

corta.duracin
sin protecclon
Vulnerabilidad humana
de explosiones en personas
a los exPlosivos
contra un blanco
Posible rotura timpnica
La potencia de un artefacto explosivo de formas' como
0,35 ouede verse incrementada en una
variedad
en este
50% de Posibilidad de rotura i";il;;r" i"r" B-3' se tratarn estas tcnicas
1
timpnica captulo con ms detalJe'
pulmonar
2,1-2,8 Ligera posibilidad de lesin
pulmonar Diferentes cantidades Y tiPos
5,6 50% de posibilidad de lesin
de explosivos emPleados
7-14 Ligera Posibilidad de morir
artefactos explosivos
Los terroristas generalmente emplean
9-12,6 50% de Posibitidad de morir
;;;;;;;rrtiun de"t'o de las iiguientes categoras:a'7
14-11,5 Muelt
'as'
segure
t Comiones bombo de gron potencio'contenienclo
blast iniuries: in an explosive situation'
(TNT)
Tomado de Owen-Smith M Bomb un equivalente a +'sO kg de trinitrotolueno
Nurs Mirror 1 49:35, 1979'
102 SOPORTE VITAL BSICO Y AVANZADO EN EL TRAUMA PREHOSPITALARIO
TABLA 8-3 Factores de pronstico de los artefactos
explosivos terroristas
Agente Cantidad y tpo de exploivo utilizado
Masnitud de la exPlosin
Efectos secund6ri0s de escombros
o metralla
Presencia de llamas 0 gases calientes
Presencia de polvo o humo
Localizacin Presenca de una barrera entre la vctima
y ta explosin {puede er eludida por
las armas explosiva meorada TEBWI)
Derrumbe de edificios
lnteriores o espacio ionfinados
Entorno urbano o rernoto
Prspulsin de la vctima y consiguient
$aumatimo
Atrapamiento baio los ecombro
Vctima Distancla de la explosin
Posicin del cuerpo durante la exBlosin
Punto anatmico de la lesin
Respuesta de Triaje eficaz
emergencia f iempo hasta eltratamiento
Presencia inmediata de ciruianos
o superior, con un radio de accin de lesiones Sraves
de 1.150 a 1.980 metros (m).
t Vehculos bomba, conteniendo de 180 a 230kg de
TNT o equivalente, con un radio de accin de lesiones
graves de 450 a 840 m.
t Maletas bomba, conteniendo aproximadamente de 2 a
3kg de TNT o equivalente.
t Mochilas bomba, conteniendo normalmente de L a
5kg de TNT o equivalente, con un radio de accin de
lesiones graves de 10 a 30 m.
t Tubos bomba, conteniendo generalmente 0,23kg de
TNT o equivalente.
Empleando estas categoras, la Defense Threat Reduction
Agenc realiz un anlisis y urra prediccin estructural de
explosiones asociadas a la morbimortalidad (fig' B-1)' Los
inftrmes sobre mItiples vctimas producidas por atentados
terroristas con explosivos presentes en la bibliografa mdica
entre 1996 y zoo2reflejan la mitad (48%) de unas magnitudes
explosivas que oscilan entre 2,3 y 5.500kg de TNT.6
Los terroristas y los insurgentes actualmente estn
empleando armas explosivas mejoradas (EBW, enhanced
blait weapo.ns) e IED contra sus obietivos. Inicialmente
una herramienta de los militares, Ias EBW, son cada vez
ms accesibles a cualquiera. Las EBW se han empleado en
Afganistn (por los soviticos), Bosnia (por los serbios) y
Chechenia (por los rusos y los chechenos) y puede que se
estn empleando en Iraq.8
las UgW inicialmente se limitaban a los explosivos
de combustible y aire (FAE, /uel air explosives), en los
cuales la explosin inicial dispersaba una nube de vapor
de combustible mezclada con oxgeno y que es iniciada
mediante una precisa (tiempo) segunda explosin'
En la actuatidad, sin embargo, las EBW estn siendo
incorporadas dentro del espectro de municiones, que va
desd las granadas de mano hasta Ios grandes misiles' Con
Ias EBW, Ii onda de presin se radia a un rea mucho ms
extensa, prologando la duracin de la onda expansiva e
incrementando la energa total trasmitida por Ia explosin'
EI mecanismo principal de lesin de las EBW es Ia
sobrepresin expansiva, con unos efectos secundarios y
terciarios similares a los de los artefactos explosivos
convencionales. Las EBW tambin pueden generar un
efecto vaco, el cual puede causar asfixia'u
Adems, algunas EBW ms avanzadas incorporan
una nueva tecnologa descrita como termobrica o
volumtrica, llue Eenera una emisin termal significativa
y puede contener materiales txicos. Un eiemplo es la rusa
ftO-A, Ia cual contiene nitrato isoproplico carcingeno'8
Las armas termobricas avanzadas ahora se presentan
en todos los tamaos, desde los pequeos lanzagranadas
de correderas, hasta las de mayor alcance lanzaderas de
misiles mltiples (MBRL, multiple barrel rccket launcher)'
Los RPG-7 pueden equiparse con Ia municin termobrica
TBG-7V la cual destroza e incinera a cualquiera que se
encuentre en un radio de accin de la detonacin de casi
10 m,s Estas armas son especialmente eficaces en los
escenarios urbanos'
Las armas ms comunes empleadas en la guerra por
Ia insurgencia y los terroristas son, sin embargo, Ios IED'
Estas armas estn diseadas para incrementar los daos por
medio de Ia propulsin a alta velocidad, proyectando los
fragmentos a grandes distancias e introduciendo una gran
var*iedad de agentes lesivos. Los IED pueden ser activados
por temporizadores, colocndolos mucho tiempo antes
ie la detonacin, por control remoto o, en el caso de
ataques suicidas, por eI agresor en el lugar' La gama de
sofisticacin de Ioi InO va desde los simples tubos bomba
hasta los compleios artefactos explosivos producidos por
el Ejrcito Republicano Irlands (IRA). Los primitivos
IED pueden ser fabricados con materiales del da a da
com fertilizantes y bateras, pero la mayora emplean
pequeas cantidades de explosivo industrial para iniciar
mayores de materiales de menor potencia,
"u.r1ldud"t
como bombonas de gas. Un eiemplo de estos Itimos
fueron empleados en eI ataque de 1983 al destacamento
del U.S. Marine en el Lbano. En esta ocasin, un
camin que transportaba botellas de gas comprimido
y 90kg e explosivos derumb un edificio de siete
pla"tas, matano al menos a 250 miembros del personal
estadounidense.lo
Los IED son las armas preferidas por los insurgentes en
Iraq (p. ej., al menos 500 ataques entre julio y septiembre de
2Ooa)-. Aproximadamente Ia mitad han sido activados por
cable y Ia otra mitad por radio frecuencia, y muchos han
sido empleados contra vehculos de ruedas multipropsito
de alta movilidad (HMMWV o Humvees, high-mobility'
multiporpose wheeled vehicles) no blindados'1 Estos IED
eran tolocados inicialmente a lo largo de las carreteras,
pero ahora se pued.en encontrar en vehculos y en las copas
e los rboles, con las tcticas de despliegue en constante
 CAPTUL0 8 Lesiones por explosivos t03

E
o
.E
c
E
o
o
tr
,
I

zuJ
(,
Z
IF
l 45 450 4.500
U
u.J
(I Potenca del arma (kg deTNT)
F
ul Vidrio: pequeos cortes Lesiones umbral: espacios abiertos o edificios
.
I
F Vidrio: heridas graves Lesiones potencialmente mortales
Lll
a
zul Vidrio con Pelcula de Umbral, derrumbe de vigas de hormign
I
retencin de fragmentos: Lesiones por fragmentos de pared o lesiones
ul
o heridas graves
ffi personales en esPacios abiertos

F
z
tJJ
l
I

FIGURA g-1 Lesiones producidas por cuatro tipos de artefactos explosivos terroristas.
people and buildings, FEMA 428, 2003, US Depaftment of
(lomado de primer to desgn safe scho ol projects in case of terrorist attacks: provding protection to
Homeland Security, Federal Emergency Management Agency, p 4-4, http://www.fema.gov/pd'f/fima/428/fema428.pdf.)

evolucin para contrarrestar las mejoras en las estrategias CfeaCin de eXplOSiOneS Se'Undafa'
de prevencin.
Los efectos de los IED se estn mejorando introduciendo Las explosiones secundarias se Seneran
por medio del
en el artefacto fragmentos qre i.rcre*ntan los daos mucho empleo de FAE que dispersan e incendian un aerosol de
distribuyen
ms all del radio de a"c]i., de los efectos primarios de combustible, o bombas de racimo, las cuales
que se emplean comn- bombitas que explosionan sobre un rea ms amplia'
la explosin. Los fragmentos
mente incluyen tuercas, tornillos, rodamientos, clavos y

5:;:: *H,IF."J;'i,1"lj::#"fi"',:"*:":l?*:"'l Empleo del principio de sesundo impacto

mediante eI
determinadas distancias dei artefacto explosivo. El empleo Los efectos secundarios son tambin generados
de agentes lesivos adicionales en los IED es un fenmeno incrementodedaosdelaexplosininicialporeldespliegue
frecriente en los ataques suicidas en Israel, como se detalla de francotiradores, un segundo artefacto
explosivo o una
en la bibliografa dica y describe en profundid.ad un explosin detonada por control remoto para herir a los
y primeros intervinientes, sembrando el
informe del ao 2003.11 rescatadores a los
104 SOPORTE VITAL BASICO Y AVANZADO EN EL TRAUMA PREHOSPITALARIO

caos. Estas tcticas se han empleado en Irlanda del Norte y
son comunes en Iraq e Israel.
Colocacin de explosivos
en espacios cerfados
Cuando se produce una explosin en un espacio cerrado, Ias
ondas expansivas que rebotan en las estructuras chocan con
Ia onda expalsiva primaria, incrementado significativamente
el dao potencial de las ondas de presin. De los 44 IMV
causados por atentados terroristas descritos en la bibliografa
mdica entre 1996 y 2Oo2, aquellos que se produjeron en
espacios cerrados contaron con la tasa ms elevada de
sndrome de pulmn por explosin (el44o/o de dos ataques
suicidas en autobuses en Jerusaln en 1996) y las tasas ms
elevadas de rotura de membrana timprnica (el 81% de un
atentado ocurrido en un restaurante de Belfast en 1"972).
lnduccin al derrumbe estructural
Los artefactos explosivos detonados cerca o dentro de
Ios edifi.cios causan su derrumbe, generando una alta
probabilidad de efectos de lesiones secundarias y terciarias.
La figura B-2 presenta el mecanismo de explosin que
induce aI debilitamiento de la estructura y a su derrumbe. El
derrumbe de las estructuras genera un gran nmero de heridos
talto dentro como fuera de las estructuras, con una mayor

FIGURA 8-2 Cronologa de las explosiones que provocan el derrumbe estructural.

(lomado de Pimerto deslgn safe school projects in case ofterrorist attacks: providing protection to people and buldings, FEMA428, 2003, US Department of
Homeland Security, Federal Emergency Management Agency, p 4-4, http://www.fema.gov/pdflfima/428/fema428.pdf.)

frecuencia de lesiones por inhalacin y aplastamiento." El
B0% de las muertes estimadas en eI atentado de 1995 en el
edificio Murrah, en la ciudad de Oklahoma, fueron causadas
por eI derrumbe del edificio en lugar de por la propia
explosin.13 Un ejemplo reciente es el atentado producido
el B de octubre de 2004, en el Hilton Taba, Egipto, en el
cual Ia explosin del artefacto explosivo terrorista caus un
derrumbe de toda Ia parte frontal del hotel, aplastando a las
vctimas bajo los escombros. La tasa de mortalidad inmediata
en las series de IMV por explosiones documentada entre 1996
y 2OOZ fue del 1% en explosiones al aire libre y de un 18% en
aquellas donde se produjeron derrumbes de estructuras.G
lntensificacin de Iesiones secundaras
por fragmentacin
La detonacin de un artefacto explosivo en un autobs o aslazona de letalidad de 3 a 6 mhasta 30 o 60 m o ms. La
dentro de un vehculo son ejemplos de cmo los terroristas
emplean los espacios confinados para causar eI mayor
nmero de lesiones en las multitudes por medio de la
penetracin de fragmentos de metal de las partes arrancadas
del vehculo. Otro ejemplo, ms frecuente en el entorno
militar, es Ia explosin de un IED bajo rn Humvee, donde
la estructura del vehculo menos blindada se convierte en
fragmentos secundarios con un alto potencial lesivo.
lntroduccin de efectos quinarios
El empleo de artefactos explosivos para dispersar mate-
riales qumicos, biolgicos o radiactivos e incrementar
enormemente eI potencial lesivo se est volviendo ms
plausible. Aunque, como comentaron Stein y Hirshberg,tn
Ios fragmentos corporales del agresor u otras vctimas de las
explosiones pueden convertirse ellos mismos en proyectiles,
incrustndose en los cuerpos de las vctimas e incrementando
el riesgo de enfermedades de transmisin salgunea, como
hepatitis B y el virus de inmunodeficiencia humana (VIH).
Categoras de explosivos
Los mdicos deben considerar el tipo de artefactos explosivos
y su localizacin cuando evalen a heridos de incidentes
terroristas por explosin.ls Los explosivos se clasifican en
una o dos categoras basadas en Ia velocidad de detonacin:
explosivos de baja y de alta intensidad. Cuando son activados,
los explosivos de baja intensidad (p. ej., dinamita, pIvora)
cambian relativamente de forma lenta del estado slido
al gaseoso (poseen ms caractersticas comburentes que
detonantes), generalmente creando una onda explosiva que
se mueve a menos de 2.000 metros por segundo (m/s).
Los explosivos de alta intensidad reaccionan casi ins-
tantineamente. La explosin inicial genera un instantneo
aumento de presin, creando una onda de choque que viaja
hacia eI exterior a velocidad supersnica (1.400-9.000m/s). La
onda de choque es eI comienzo y un componente integral de
la onda expansiva, la cual se crea en la liberacin rpida de las
CAPTUL0 8 Lesiones por explosivos 105
grandes candades de energa, con la consecuente propulsin
de fragmentos, propagacin de desechos del medioambiente y, a
menudo, intensa radiacin trmica. Los ejemplos ms comunes
de explosivos de alta intensidad son el 2,4,6-trinitrotolueno
(TNT) y los explosivos ms recientes de aleaciones de polmeros
que poseen 1,5 veces ms potencia que el TNT, como lagelignita
y los ubicuos explosivos plscos, Semtex.
Los explosivos de alta intensidad son frecuentemente
empleados por las artilleras militares. Tienen un efecto
violento, rompedor (bfisance) que puede pulverizar hue-
sos y tejidos blandos, creando lesiones explosivas por
sobrepresin (barotraumatismo), e impulsar cascotes a
velocidades balsticas (frugmentacin).
Con los explosivos de alta intensidad, la onda expansiva
decae rpidamente y se ve significativamente afectada por
eI entorno. En contraste, las EBW producen una menor
sobrepresin que dura ms y llega ms lejos, incrementando
tabla B-4 refleja las principales clases y ejemplos de armas
empleadas actualmente y sus lesiones resultantes.
Patrones de lesiones
Despus de Ia exposicin a un artefacto explosivo, Ia mayora
de los heridos con lesiones mortales muereninmediatamente.
Sin embargo, la gran mayora de los supervivientes no
presentan lesiones de riesgo vital, aproximadamente del t0 aI
1,5% de los heridos presentan lesiones crticas y deben ser
asistidos de forma apropiada.1a,16,17 La morbimortalidad est
generalmente ligada al empleo de grandes cargas explosivas,
explosiones en espacios cerrados y a la presencia de
estructuras derrumbadas.ls Frykberg y Tepas,ls en su anlisis
de 3.357 heridos en atentados terroristas con explosivos
alrededor del mundo, describieron estos patrones de lesin,
como se resume en el cuadro B-1.
Davisa resumi las diferencias entre vctimas de explo-
siones por artefactos explosivos civiles y militares como
se describe a continuacin:
Las vctimas militares son en su mayora varones sanos
de entre 1B y 35 aos, mientras que las vctimas civiles
son a menudo ms jvenes, viejos o mujeres y pueden
presentar mala salud.
r A diferencia de sus homlogos civiles, Ias vctimas
militares llevan puesto equipo de proteccin, Io que
minimiza el riesgo de lesiones en cabeza y trax. Esto
puede ocasionar devastadoras lesiones en extremidades
en individuos que de otra manera habral muerto por
lesiones en estas reas protegidas.
I Los artefactos explosivos empleados contra objetivos
militares son explosivos militaes, considerando que
los artefactos explosivos empleados contra objetivos
civiles son a menudo explosivos de baja intensidad o
IED de alta intensidad.
Considerando los pahones de lesin por artefactos explosi-
vos en el personalmilitar mencionados anteriormente, un pahn
I06 SOPORTE VITAL BASICO Y AVANZADO EN EL TRAUMA PREHOSPITALARIO
TABTA 8-4 Glasificacin de las principales armas actualmente en uso
Convencionales Granadas
Bombas areas
Artillerla
Granadas propulsadas por cohete (RPG)
Minas antipersona Minas detonadas por presin (5 kgl
Minastrampa {ttaymore, Bouncing
Betty)
Armas explosivas
mejoradas(EBW)
BomhasterroristasCartabombaBajamortalidadre[ativa'
TNT hasta varios cientos de kilogramas
Modificado de Horrocks CL: Blast injuries: biophysics, pathophysiology, and management principles, J R Army Med Corps 147:28,2001.
r La mayora de las heridas son lesiones en teiidos
blandos o musculoesquelticas no crlticas.
r Predominio de lesin en la cabeza entre vctimas que
fallecieron (50-70%).
I La mayora de supervivientes con lesin en la cabeza
{98.5olo} tienen lesiones no crticas.
r Las lesiones en la cabeza son desproporcionadas a la
exposicin del rea de superficie corporal total.
r La mayora de heridos con estallido de pulmn mueren
inmediatamente.
r Los supervivientes tienen una bala incidencia de heridas
abdominales o torcicas, quemaduras, amputaciones
traumticas y estallido pulmonar, de todas formas las
mortalidades especficas son altas {1 0-40Y0).
Modificado por Frykberg ER, Tepas JJ lll: Terrorist bombings:
lessons learned from Belfast to Beirut, Ann Surg 208:569, 1988.
caracterstico es el de heridas de mehalla, y las lesiones por
artefacto explosivo en civiles se distinguen por la aadidura de
materiales como clavos o tornillos. El uso generalizado de RPG
y de IED tanto contra objetivos militares como civiles se est
volviendo cada da ms comn. En Ia actualidad, la diferencia
principal entre los patrones de lesin recae en la disponibilidad
del chaleco antibalas en el personal militar.
Ciertos patrones de lesin estn surgiendo de Iraq
como resultado de los artefactos explosivos empleados de
Todos los tipos
Heridas Bor metrallas de fragmentos preformados y de
escombros del entorno
Amputacin traumtica del pie o de la extremidad inferior
Heridas contaminadas con desechos.ropa/calzado, parte
del cuerpo y suelo
Extremidades superiores, pecho, cara y lesones oculares
La onda expansiva y la dispersin de vapor de gasolina causan
lesiones pulmonares
EI inicio de ia lesin podra haberse retrasado; se destruyen y
daan objetivos dbiles y personal
Heridas de metralla por cascotes
Lesiones por aplastamiento
Algunas lesiones contusas primarias
Los fragmentos de teiido humano pueden ilegar a ser agentes
de lesin y pueden propagar efermedades infecciosas
una especial manera en ciertas situaciones tcticas. Por
ejemplo, los Humvees estn blindados deflcientemente. Y
un artefacto explosivo detonado baio un Humvee puede
producir lesiones masivas a sus ocupantes sentados,
incluyendo lesiones plvicas Braves como resultado de una
secundaria fragmentacin del propio vehculo, Igualmente,
Ios artefactos explosivos detonados en las cunetas a menudo
Iesionan a los pasajeros de los asientos delanteros que van
montados con el brazo y con la pierna fuera del vehculo,
con el arma preparada. Estos pasajeros sufren lesiones en
brazo derecho, pierna derecha y cara; en el resto de pasajeros
las lesiones son mnimas.
Efectos lesivos
de los explosivos
Lesiones por fragmentacin
(lesiones secundarias)
Las lesiones fragmentarias (fragmentacin), o lesiones
secundarias, es Ia categora ms comn de lesiones en los
atentados terroristas. Como resumieron Arnold et al.:6 las
lesiones penetraltes son una consecuencia comn de las
explosiones, porque los foagmentos son generados tanto
por la municin como por los materiales que se encuentran
en Ia zona alrededor del epicentro de la expiosin (p. ej.,
cristal, madera, piedra y mampostera). Los Itimos
 CAPTUL0 8 Lesiones por explosvos 107

tambin incluyen metales desintegrados del interior de los

vehculos y tambin restos humanos que son propulsados e
incrustados en las vctimas.
Las municiones fragmentarias son frecuentemente
fabricadas para generar mltiples fragmentos que pesan
entre 1 y 2gy son de 2 a 3mm de dimetro, mientras
que otroi pueden pesar ms de 20g. Tanto las variedades
ligeras como las pesadas tienen velocidades iniciales
d r.soom/s que deceleran rpidamente (especialmente
en presencia de grandes e iregulares fragmentos de
metralla).
Las lesiones por fragmentacin estn causadas por
la transferencia de energa y la velocidad del proyectil'
La magnitud de Ia lesin depende en mayor medida de
las caiactersticas inherentes de los teiidos del rgano
involucrado ms que del proyectil propiamente dicho,
con un impacto clnico y una prioridad de tratamiento
determinados por los tejidos del rgano involucrado' Por FIGURA 8-3 Lesiones por fragmentacin de restos del
ejemplo, Ia piesencia de innumerables lesiones en las entorno.
extremidades no est normalmente asociada a una tasa
elevada de morbimortalidad. Por eI contrario, las lesiones
en ojos y trax son mucho ms probables que incapaciten o
que sean de riesgo vital, respectivamente' _

Los desechos del entorno, como cristal, astillas, tierra

y partculas estructurales varias, son propulsados a la
misma velocidad que la onda expansiva y es la causa
principal de las lesiones por fragmentacin (fig' B-3)' La
aparicin de Ios terroristas suicidas presentan una nueva
dimensin de lesiones por fragmentacin, como se anot
anteriormente, con las partes humanas actuando como
proyectiles fragmentarios. Estas pueden acarrear el riesgo
e trasmisin de VIH, hepatitis y otras serias y no definidas
amenazas de
consecuencias clnicas desconocidas'
presentando un complejo dilema teraputico para los
mdicos.

Tratamiento
Id.ealmente, cada lesin por fragmentacin necesita ser
tratada como una lesin especficabasndose en sutamao'
graved.ad y su localizacin. Las directrices generales de
iratamienio pueden ser encontradas en otros captulos del
manual PHTLS; sin embargo, Ios aspectos nicos de las
lesiones por explosin son el nmero masivo de lesiones
individules que pueden afectar a una persona, lo'que
dificulta el traiamiento individualizado de cada lesin y,
1o que no es posible, en ciertos entornos (fiS' a-+)' Se deben
u-pl"". los principios generales, con la atencin de la va
ar^ea, contr1 del sangrado, reanimacin, inmovili zacn
y ferulizacin.
Para el personal militar, el trax y el abdomen tienen
una baja irrcidencia de lesiones penetrantes secundarias
debido a Ia proteccin del chaleco antibalas' Sin embargo'
los fragmenlos pueden penetrar lateralmente y por debajo
del chleco antibalas y por las uniones del torso, brazos,
cuello y piernas. Las heridas penetrantes por explosin en
el torso d.eben ser tratadas de la misma forma que cualquier
otra lesin penetrante, tratando Ia dificultad respiratoria
y eI shock ,"" necesario. El trax debe ser evaluado
"^o*o
para Ias heridas penetrantes y para eI neumohemotrax'
Las lesiones abominales deben ser cubiertas con la
FIGURA 8-4 Mltples lesiones por metralla de bombas
de racimo.
(Fotografa por cortesa de Maj Scott Gering, Operation lraqi Freedom, 2003')
finalidad de proporcionar una terapia definitiva en
menos de Bh, o si aparece shock por una hemorragia,
el tratamiento debe proporcionarse como un asunto
de extrema urgencia. En ausencia de blindaje corporal,
pueden ocurriilesiones por fragmento importantes, de al
lacerantes en el cuerpo'
-"rrot entre 30 o 40 fragmentosdifcil determinar que, en
Sobre el teeno a menudo es
su caso, estos fragmentos han dado lugar a Ia penetracin
en el torso.
Las heridas por metralla en abdomen y trax no son
diferentes aI reJto de heridas penetrantes, salvo que el
nmero de piezas de metal y eI pequeo tamao de las
lesiones visierales demandan una atencin meticulosa'
Casi todas las heridas penetrantes por metralla en intestino
pueden ser cerradas en primer lugar, y el 85% de las heridas
penetrantes en eI trax pueden ser controladas con xito por
un tubo de toracostoma.
108 SOPORTE VITAL BSICO Y AVANZADO EN EL TRAUMA PREHOSPITALARIO
Lesiones en extremidades
Las extremidades son las zonas del cuerpo que ms resultan
heridas enlas explosiones. En combate, las heridas enmiembros
contabilizar el 7o"/o de las lesiones. Estas lesiones varan de
leves a masivas, amputaciones mltiples y semiamputaciones.
Una fuerza explosiva focalizada es Ia ejercida por las minas
antipersonal, que suelen perjudicar a las extremidades, con
una combinacin de Ia explosin primaria y secundaria. Estas
lesiones pueden ser devastadoras, especialmente si estin
contaminadas con tierra u otros desechos, causardo un treme-
ndo dolor y con frecuencia requieren maniobras hemostticas
de emergencia, incluida Ia aplicacin de torniquetes y vendajes
compresivos. El tratamiento definivo para este tipo de
lesiones debe incluir un desbridamiento minucioso, a menudo
hasta eI punto de completar la amputacin de miembros
heridos de gravedad. Las lesiones por explosin de minas son
muy graves, con una combinacin de lesiones por explosin
primaria y secundaria en las zonas localizadas de1 cuerpo. Las
lesiones por minas a menudo requieren extensos tratamientos
y transfusiones importantes.
Estudios recientes apoyan la recomendacin de que
las bajas con fracturas de huesos largos deben tratarse con
inmovilizacin temporal para evitar ms dao a los tejidos
blandos, reducir an ms eI compromiso neurovascular y el
sangrado,20'21 y reducir eI dolor. No se debe intentar reducir
o manipular las fracturas. La prctica actual consiste en
aplicar un fijador externo porttil en eI nivel II y trasladar
a nivel III. Todas las fracturas abiertas o mixtas deben ser
inmovilizadas y cubiertas con Basas estriles voluminosas,
seguido por la adminlstracin de antibiticos sistmicos de
amplio espectro. ProfiIaxis antitetnica o las inyecciones
de refuerzo se debe administrar durante eI tratamiento
inicial.
Todas las heridas de guerra estn contaminadas por e}
suelo, la ropa y la piel, mientras que las heridas de metralla
de baja velocidad son mnimamente contaminadas con
desechos. La contaminacin bacteriana es comn en las
heridas por fragmentacin, con el suelo y los organismos
de la piel incluyendo Clostuidium, Streptococcus, Sta-
phylococcus, Proteus, Escherichia coli y Enterococcus,22
aunque la infeccin es comn en las pequeas heridas en
las extremidades, de baja velocidad.
Algunos informes apoyados en Ia bibliografa mdica
convienen un tratamiento antibitico precoz y el tratamiento
no quirrgico de las heridas en las extremidades pequeas
(<1cm de dimetro) de las vctimas con un patrn de
fiactura estable y sin evidencia de lesin neurovascular o
sndrome compartimenlal.2s'24 Pequeas heridas (<tcm)
de baja velocidad, sin evidencia de contaminacin que se
puede limpiar y vendar con Ia administracin temprana
de antibiticos adecuados de amplio espectro, pueden ser
tratadas de modo no quirrgico.
Lesiones en el oo
Aunque los ojos son extremadamente resistentes a las le-
siones primarias por onda expansiva, son vulnerables a
los mecanismos secundarios y terciarios, con traumatismo
penetrante resultante. Las lesiones ms importantes de los
oios son causadas por las explosiones que producen rotura
de vidrio o de fragmentos pequeos de metal. Las lesiones
por onda expansiva secundarias incluyen laceraciones es-
clerocorneales, foacturas de la rbita, hipema, Iaceracio-
nes del prpado, catarata traumtica, lesin del nervio ptico,
retinitis serosas y rotura del globo ocular. Un alto porcentaje
de estas lesiones son causadas por minutas (t a zmm) de
fragmentos que entran aI ojo, causaldo daos que pueden
desencadenar ceguera. Hasta en un 10% de todos los
supervivientes a la explosin se hallan lesiones importantes
en los ojos por Ia perforacin de proyectiles, con sntomas
que pueden incluir dolor, irritacin, sensacin de cuerpo
extrao, alteraciones en Ia agudeza visual, inflamacin y
contusiones.2s Entre los supervivientes del 11 de septiembre
de 2001, en los ataques contra el World Trade Center, el
26% tenan lesiones oculares atribuidas al humo, polvo y
partculas en suspensin.26
Las lesiones en eI ojo deben ser cubiertas con un parche
que no presione eI ojo. En los casos en que el globo ocular
est expuesto, la reparacin provisional de la laceracin del
prpado puede ser considerada. Enucleacin de emergencia
no es recomendable. Los obietos penetrados en el oio no
deben eliminarse en la escena, sino que el ojo debe ser
cubierto con un vaso de papel o cualquier obieto limpio
que no ejerza presin sobre el globo ocular, y se deriva a la
vctima a tratamiento quirrgico definitivo. Las quemaduras
con productos qumicos deben ser tratadas por lo menos con
60min de irrigacin con solucin salina estril. La mayora
de las lesiones oculares se pueden prevenir por Ia proteccin
de los ojos simples, tales como gafas de policarbonato.
Minas
Se definen tres clases de minas terrestres antipersonal
convencionales basndose en el mecanismo de accin:
estticas, delimitadoras y las minas de proyeccin horizontal.
La mina esttica es la ms comn en todo eI mundo, y su
mecanismo de la lesin es nico. EI contacto y Ia detonacin,
un aumento instantneo de la presin o una ondo de choque
se produce, a su vez, junto con los productos de las minas y
aire caliente, una ondo expansiva o sobrepresin dinmica.
El contacto con el cuerpo produce ondas de tensin que se
propagan en sentido proximal con las ondas producidas por
el efecto de la explosin. Estas ondas de tensin se pueden
propagar hasta Ia mitad del muslo, con desmielinizacin de
los nervios que ocurre a 30cm por encima de Ia zona ms
proximal de Ia lesin tisular. Este efecto, combinado con
fragmentos del dispositivo, eI suelo y el calzado, produce
Ia clsica lesin de mina terrestre de destruccin tisular
completa distal, asociada con amputacin traumtica de la
tibia, parte media y distal (fig. B-5). Proximal al nivel variable
de amputacin, hay extraccin completa de tejido de las
estructuras seas y separacin de los planos de las fascias
contaminadas con desechos del suelo, microorganismos y
piezas del dispositivo, el calzado y Ia ropa. Son comunes las
lesiones penetrantes asociadas en la extremidad contralateral
y eI perineo."
Las lesiones por minas terrestres producen tres patrones
distintos, como describieron Coupland y Korver2s y se
resume en la tabla B-5.
 CAPTUL0 8 Lesiones por explosivos 109

TABLA 8-5 Patrones de lesiones por minas terrestres

1 Se produce por el contacto con una mina enterrada

que causa graves lesiones en extremidad
inferior, zona Perineal Y genital

2 Se produce por la explosin de un dispositivo

de proximidad que causa lesiones menos
graves en extremidades inferiores con menos
amputaciones traumticas Son frecuentes las
lesiones de la cabeza, el trax y el abdomen

3 Se produce por la manipulacin o desactivacin

de
una mina que causa graves lesiones en cabeza'
cara Y extremidades suPeriores

Efectos lesivos
de la explosin Primaria
Mecanismos fsicos de lesin
por explosin de sobrePresin
(lesin explosva Primaria)
La lesin explosiva primaria resulta de la interaccin
produce
de la onda expansiva con eI cuerpo o teiido que
ondas de esfuerzo y cortantes' Las ondos de esfuetzo son-
de presin longitudinales que: 1) crean
,rf".rOni"ut, ondas
grrrd"s fuerzas locales Con rpidas y pequeas distorsiones;
Zl p.odo"", Iesin microvascular, y 3) se refuetzan
lnia..aor" en las interfaces de los tejidos' aumentado as
Ias posibilidades de lesiones, especialmente en
los rganos
huecos como pulmones, odos e intestinos'
tas lesiones por ondas de esfuerzo son causadas por:
r) Ias diferencias e presin a travs de estructuras delicadas'
to, alvolos;^ 2) rpida compresin y reexpansin
"*o
pti".i.. de gases rellenando las estructuras' y 3) reflexin
e la onda e tunsin (un componente de Ia compresin
onda de esfuerzo) en eI tejido hueco'
daos
Estos mltiples mecanismos resultantes originan
.rt lu *rl"ora y srrbmtlcosa, pero tambin se reflejan
hacia afuera. poi Io tanto, Ia evidencia de Ia lesin
serosa

FIGURA 8-5 A. Patrn clsico de lesin por mina terrestre f.rl" t"p."sentar daos de espesor 1otal'- La interaccin
ln-lu pun" inferior de la pierna' B y C' Radiografas
de la e estas Ll".r", en tejido intersticial tambin se conoce
lesin en A. d"sp.e ndimient, que se caracteriza por el efecto
"o-o
ebullicin visto en la inlerfase aire-agua despus de una
explosin submarina. Un fenmeno similar ocurre
con
#;;; probabilidad en los tejidos intersticiales con dao
microvascular resultante.
Las lesiones oculares pued'en ocurrir con todas
las
lesin envuelve Las ondos cortantes son ondas transversales con una
categoras deminas. EIprimrmecanismo de
velocidad ms baia y de mayor duracin que provocan
el
de Ia detonacin con cascotes del entorno y
a tos"proauctos
penetrantes. movimiento asncrono de ls tejidos' El grado del dao
dereJhos, Ios cuales causan heridas oculares
Iesiones por minas .p""a" de la medida en que las propuestas de resolucin
;;i; t. ha visto en eI 4,5% de todas las
uriir...o.tu superan Ia elastiidad del teiido inherente'
1o que
antipersonal en Afganistn''zs
110 SOPORTE VITAL BSICO Y AVANZADO EN EL TBAUMA PREHOSPITALARIO

resulta en eI desgarro de los tejidos y Ia posible perturbacin

de los sistemas anexos. Sin embargo, el msculo, hueso y
lesiones de rganos sIidos son mucho ms probables
como resultado de los efectos terciario y cuaternario de una
explosin que de la onda expansiva solamente.30,31
Despus de un ataque convencional en el que se utilizan
explosivos de alta potencia, Ios pocos sobrevivientes tendrn
lesiones primarias por onda expansiva, ya que habran
estado cerca del epicentro de la explosin y es probable que
hayan sufrido flagmentos letales y lesiones trmicas. El uso
creciente de EBW aumentar Ia incidencia de las lesiones
primarias por onda expansiva, poniendo demandas clnicas
y logsticas extremas de los sistemas mdicos llamados a
responder a Ios incidentes de atentado terrorista. Los efectos
Iesivos por explosin se describen a continuacin.

Parada card iorrespiratoria

Las lesiones primarias por onda expansiva pueden presentar
signos externos de traumatismo. En la explosin de ula lesin
grave, Ia muerte inmediata puede ser atribuida a ula trada
caractestica de las respuestas fisiolgicas de la explosin pri-
maria: 1) bradicardia; 2) apnea, y 3) hipotensin.32 La explosin
induce paro cardiorrespiratorio, al menos parcialmente causado
por el sistema nervioso central, respuesta mediada por el efecto
de Ia explosin en los pulmones, annque la investigacin indica
que puede ser una respuesta vagal originada por el propio
pulmn. La hipotensin puede persistir con la presin arterial
sistlica de 70 a B0 mmHg durante varios das, Io que agrava
que la intencin de utilizar Ia reaimacin con lquidos para
estas vctimas sea prudente.
Lesiones pulmonares
Las explosiones de sobrepresin de menos de 2,Bkg/cm,
generalmente no causan lesin pulmonar (Z,akg/cm2 pro-
ducidos por Ia explosin de 20kg de TNT a 6 m de distan-
cia). Aumentando Ia sobrepresin, los daos pulmonares
se incrementan, con sobrepresiones de 14kg/cm2 de manera
uniforme, son mortales al aire libre.33
Las lesiones pulmones por explosin causan Ia mayor
morbimortalidad solamente por el efecto de la explosin
primaria.la En un anlisis de las vctimas por explosin en
FIGURA 8-6 Patrn clsico de estallido pulmonar.
y de los capilares pulmonares adyacentes con mbolos de aire,
que afectan principalmente a los vasos coronarios y cerebrales.
Varios estudios en animales han demostrado a posteriori
grandes fstulas en venas alveolares y bronquiales tras
Ias lesiones por onda expansiva. Esto ocurre tanto en
explosiones por el aire como bajo eI agua y se encuentran, a
menudo, tanto en la circulacin cerebral como coronaria tras
la autopsia y en los estudios experimentales en animales. En
Ios supervivientes inmediatos se han observado arritmias,
signos de lesin neurolgica y embolia gaseosa arterial
retiniana. EI uso de la posicin de Trendelenburg no se
recomienda para las vctimas de explosiones, ya que puede
aumentar el riesgo de embolia area coronaria. La terapia
inmediata es oxgeno suplementario, con oxgeno hiperbririco
como tratamiento definitivo de Ia embolia sistmica de
aire (aunque este se encuentra raramente disponible o
clnicamente practicable). Las fstulas venosas alveolares
se cree que se resuelven et 24h, pero debe considerarse
como un riesgo permanente en las vctimas que requieren
ventilacin con presin positiva, sobre todo con la aplicacin
de presin positiva al final de la espiracin (PEEP) utilizada
habitualmente para Ia fisiopatologa hipxica. 31

Irlanda del Norte, el dao pulmonar fue el nico hallaz go post

mortem en el L70/o de las muertes.sa En un estudio posterior,
Ias lesiones pulmonares por explosin representaron
39% de las muertes.35 Refle;'ando las ondas de tensin en
Ias interfaces ms rgidas de los pulmones, causa alteracin
de tejido paramediastnico, peribronquial y subpleural
y hemorragia. La hemorragia se presenta en tres modelos
distintos: 1) pleural y subpleural; 2) multifocal y difusa
parenquimatosa y alveolar, y 3) peribronquial y perivascular.
El efecto explosivo primario en la pared torcica tambin
produce un patrn clsico de contusin y hemorragia en Ia
superficie de los pulmones, donde los espacios intercostales
ofrecen menos proteccin que las costillas (fig. A-6).
Embolia gaseosa
La muerte inmediata tambin se ha atribuido a una embolia
gaseosa masiva, queresulta de la ruptura de la pared alveolar
Presentacin clnica
eI Entre los supervivientes de lesiones primarias por onda
expansiva, las malifestaciones clnicas pueden estar
presentes de inmediato36.a0 o pueden tener un retraso en la
aparicin de 24 a 48h.3'La hemorragia intrapulmonar y el
edema alveolar dan como resultado secreciones espumosas
con sangre y conducen a un desajuste ventilacin/perfusin,
aumentando la maniobra intrapulmonar y disminuyendo
su funcionamiento. Aparece hipoxia, con eI consiguiente
aumento del trabajo respiratorio, la fisiopatologa es similar
a Ia contusin pulmonar inducida por otros mecanismos no
penetrantes de traumatismo torcico.38 Las radiografas de
traxmuestran difusos infiltrados irregulares que se presentan
en un patrn caracterstico de mariposa, con progresin de
la infiItracin a las a8h y, a menudo, una resolucin
completa en 7 das. La progresin de las infiltraciones
 CAPTULO 8 Lesiones por explosivos t1l

despus de 4Bh debe aumentar el ndice de sospecha de de la membrana timprnica. Si se identifica la ruptura del
snrome de d.istrs respiratorio agudo (SDRA) o neumona tmpano, est indicada la radiografa de trax y 8 o ms horas
superpuesta. Otras lesiones secundarias a una lesin en de bservacin. La ausencia de ruptura en esencia excluye
vscera hueca pueden incluir neumotrax, hemotrax' el diagnstico de las lesiones primarias por onda expansiva,
enfisema subcutneo y mediastnico, neumoperitoneo' y siempie que la vctima no presente dolor abdominal, disnea
neumoperitoneo a tensin'lS'3e La presencia de foacturas de o difi cultad respiratoria.
costillas debe aumentar Ia sospecha de lesiones terciarias y El sistema uditivo es muy susceptible a Ia explosin
cuaternarias en trax' y es el sitio de donde se detecta con ms frecuencia una
iesin por explosin'a. A menudo ocurre que la explosin
Tratamiento causa iorder, lo q.l" aumenta la ansiedad y dificulta la
Las lesiones por onda expansiva primaria no son evidentes comunicacin; la sordera puede ser permanente o puede
en horas. La prdida de audicin neurosensorial
inmediatamente y, por Io tanto, la atencin en el lugar debe resolverse
incluir: 1) controi de las secreciones espumosas y dificultad asociada con otitis aguda con frecuencia se produce
respiratoria; 2) mediciones de la saturacin de oxgeno-(Sor) inmediatamente despus de una explosin.
oxgeno. La disminucin de So, La perforacin dl tmpano (en Ia parte anteroinferior de
seciuencial, y 3) suministro de
lapars-tensa)es eI hallazgo ms comn. De los 37 principales
es una bandera roja para el estallido pulmonar temprano'
ventilacin h"iidor con lesiones por onda expansiva que resultaron de
incluso antes de que comiencen los sntomas' La
de alta fr ecuencia d ebe ser usada con hipercapnia libremente'
un ataque suicida con bomba contra un autobs en lerusaln,
La presin inspiratoria mxima debe ser limitada debido a habiaiz
tmpanos perforados.n'En 2003, Ia mayor tasa de
ruptura de 1 membrana timpnica iams.registrada en un
que presiones elevadas'u aumentan el riesgo de embolismo
terrorista con bomba fue del 81% (Belfast, L972)'6'42
Or. o neumotrax.12 Las administraciones de lquido atque
teniendo cuidado de La perforacin puede ocurrir a presiones tan bajas como de
deben ser malejadas cuidadosamente,
en un tercio de los casos se asocian con Ia
evitar la sobrecarga de lquidos' Debido a que el edema es 0,3 a 1kg/cm'y
delos husecillos del odo (una secuela asociada sIo
una secuela frecuente en los siniesttos con dao pulmonar' Iesin
con la disrupcin timPni ca).+z't'
se debe hacer un seguimiento constante, y si el neumotrax
toracostoma debe ser Aunque no es una prioridad para el tratamiento, la
comienza a desarrollarse, un tubo de limpiar de restos
en24lny
empleado de inmediato. El papel de los antibiticos y los Iesin
auditiva debera abordarse
el conducto auditivo. Del 50 at B0% de la ruptura de los
corticoesteroides no est definido. En cuanto al odo
tmpanos se curan de forma espontnea.aa
La toracostoma con tubo profrIctico debe considerarse
por va area o cuando' extrno, la amputacin traumtica de la explosin de una
si las vctimas ha de set evacuadas
lbulo ha demostrado ser casi siempre mortal'1n
tras una observacin ms de cerca, es impracticable' La oreja o del
EI tratamiento de la ruptura de Ia membrana timpnica
reposicin de lquidos a las vctimas con estallido pulmonar
incluye las siguientes directrices:
d"t" ,"r gestionada con criterio, como en aquellos con
contusin pulmonar, y considerar el controlar de forma
eI sondeo o la irrigacin del conducto auditivo'
precoz los larmetros hemodinmicos' Aunque el lquido 1. Evitar
antibiticos, como se indica, por ejemplo'
id"al pa.u Ia reanimacin en la lesin por explosin no se 2. Administrar
cuando eI odo est lleno de restos contaminados, que
conoce, se recomiendan Ias siguientes pautas:
requieren la administracin inmediata de las gotas
r La precarga debe ser optimizada sin sobrecargar' ticas con antibiticos.
r Se eben utilizar cristaloides, con o sin coloide' 3. Aadir un curso breve de corticoides si hay pruebas de
EI factor VIIa recombinante puede ser considerado prdida auditiva neurosensorial.
como tratamiento adyuvante en los heridos con 4. Monitorizar a la vctima para realizar un seguimiento
de curacin; aunque pequeas perforaciones
hemorragia Pulmonar evidente'
r Las Ua;as probablemente no deberan ser resucitadas normalmente se curan en unas pocas semanas,
Ias perforaciones ms grandes pueden requerir
"

con fluidos a una presin arterial media [PAM) superior

a 60 mmHg.
En ausencia de hemorragia, muchas vctimas con lesiones
torcicas por ond.a expansiva estl hipotensas durante
varios das, con una oscilacin global de intervalos de 50 a
60 mmHg, presin arterial sistIica de B0 a 90 mmHg y la
presin dlaitOlica d.e 40 a 50 mmHg' El mecanismo de esta
iripotensin prolongada es difcil de entender, sin embargo'
prr"d" .o-pticar el manejo en presencia de prdida de
sangre en curso.
Lesiones auditivas
El examen de las vctimas con lesiones por explosin debe
incluir Ia identificacin mediante otoscopio de Ia rotura
timpanoplastia.a5
5. Someter a una evaluacin posterior en presencia de
disfuncin de1 sptimo par craneal o lesin vestibular'
lo que sugiere un traumatismo grave'
o. Insuir ala vctima para evitar la inmersin de la
cabezabajo el agua.
Lesiones en eltubo digestivo
Aunque es menos comn que las lesiones masivas mortales'
Ias lsiones d,e odo y pulmn y las lesiones penetrantes de
metralla, se producen lesiones primarias por onda expansivaen
el intesno, y las vcmas deben ser examinadas y controladas
por presentacin tarda de esta enfermedad' Una revisin de
112 SOPORTE VITAL BSICO Y AVANZADO EN EL TRAUMA PREHOSPITALARIO
datos en colectivo animal del U.S. Army indica que las lesiones
primarias por estallido en el tubo digestivo son tan frecuentes
como las lesiones pulmonares en las explosiones en campo
Iibre,a6 y cuando varias detonaciones se producen en un entorno
complejo (es decir, dentro de una estructura) eI tubo digestivo
parece ser ms suscepbles a lesiones.aT fJna revisin de la
bibliografa sobre los atentados ten:oristas enhe 1996 y 2OO2
revel que Ia perforacin intestinal fue el tipo ms comn de
lesiones primarias por onda expansiva en eI abdomen,6 y que
ocuren principalmente en ataques suicidas (tanto al aire libre'u
como en espacios cerradosno). Las vcmas de explosiones bajo
eI agua estn en mayor riesgo de lesiones gashointestinales que
de dao pulmonar, especialmente con inmersin parcial.ne
La parte inferior del tubo digestivo a menudo se llena de
aire, la zona ileocecal es ms susceptible a lesiones primarias
por onda expansiva, quedando el intestino delgado, por lo
general, a salvo. La explosin induce una rpida compresin
y descompresin de lapared del estmago, creando amenudo
ura ruptura que lleva a: 1) peritonis; 2) hemorragia; 3) des-
plazamiento y desgarro de los anexos mesentricos y
peritoneales con sangrado y lesin desvascularizante, y 4) re-
flexin de las ondas de tensin y desprendimientos en
Ia mucosa de las partes huecas, resultaldo una lesin de
submucosa transmural. EI hematoma intramural multifocal
es la lesin caracterstica, que comienza en Ia submucosa y
se extiende al aumenta la gravedad para convertirse en un
gran hematoma que confluye transmuralmente, pudiendo
implicar al mesenterio y al aporte vascular. Siempre deben
considerarse las lesiones serosas como indicativo de lesin
transmural. El retraso en la perforacin de hasta 141 das
despus de la lesin puede ocurrir y es ms probable en
relacin con la isquemia y la necrosis progresiva, con lesin
transmural o mesentrica adyacente.so
Los sntomas incluyen nuseas y vmitos, dolor en
eI abdomen, el recto y los testculos, tenesmo y, en raras
ocasiones, hematemesis. La presencia de aire libre y el exceso
de lquido libre que no contiene la sangre (confirmado por
tomografa computarizada) se consideran como indicacin
de laparotoma en los heridos con traumatismo cerrado. En
la explosin primaria con lesin pulmonar, sin embargo, se
han notificado en tronco alveolar e incluso neumoperitoneo a
tensin sin lesin intestinal y se debe mantener en mente.
En general, la explosin de una lesin en el tubo digestivo
es transmural; pequeas contusiones serosas de intestino
de ms de 1,5cm y contusiones de colon mayores de 2cm
tienen una tasa mucho ms alta de retraso en la perforacin y
deben ser consideradas para Ia reseccin. La determinacin
de la viabilidad del intestino es difcil y ningn mtodo ha
demostrado ser superior aI juicio del cirujano. Buscar una
segunda opinin a lo largo de la cadena de evacuacin
puede ser prudente, porque una estricta observacin durante
un tiempo no es con frecuencia posible.
Lesiones en rganos slidos
Lesiones en hgado, bazo, glndulas suprarrenales, riones
y testculos han sido reportados en explosiones bajo el
agua,51 aunque la lesin de rganos slidos es menos comn
en las explosiones de aire. Estas lesiones son causadas
probablemente por las fuerzas de cizallamiento y presenta
similitud a Ia lesin de rganos slidos como resultado de un
traumatismo cerrado. La vescula biliar, Ia pelvis renal y lesin
vesical seculdaria a la explosin primaria rara vez han sido
registradas, probablemente debido a su contenido lquido.s'
Lesiones en el sistema nervioso central
La lesin cerebral traumtica (LCT) es una causa importante
de muerte en atentados con bomba, que representa el
7L0/o de las muertes tempranas y el 52o/" de las muertes
tardas.1e Sin embargo, una LCT letal es generalmente
causada por los efectos secundarios y terciarios, y no por la
explosin primaria. La lesin del sistema nervioso central
(SNC) suele atribuirse a la embolia gaseosa, sin embargo,
estudios recientes han demostrado que un dao histolgico
signiflcativo y la disfuncin del SNC se presentan con Ia
explosin primaria.53'54 Las vctimas pueden presentar largos
perodos de prdida de consciencia, agitacin, excitabilidad
y comportamiento irracional. Secuelas a largo plazo, tales
como trastorno de estrs postraumtico, tambin se han
asociado a LCT por mecanismos de explosin primaria.ss
Un aspecto importante de la investigacin contempornea
sobre la lesin por explosin es la evaluacin de los efec-
tos sobre el SNC de las lesiones no letales. Se ha informado de
deterioro cognitivo y concentracin, en particular, con lesiones
termobiricas (datos no publicados de Rusia). Existe una
creciente preocupacin de que Ia exposicin a una explosin
no letal podra causar disminucin de rendimiento, Io que
coloca a los militares en riesgo de sufrir lesiones posteriores.
EI tratamiento inmediato para una LCT incluye una aten-
cin inmediata para controlar Ia hemorragia, aseguramiento de
la va area, reanimacin con lquidos juiciosa y la atencin
de otras lesiones que pongan en peligro la vida en ul esfuerzo
por evitar Ia hipoxia y Ia hipotensin (y, por lo tanto, la lesin
secundaria). La inmovilizacin de la columna cervical se debe
hacer solamente si la situacin tctica lo permite, ya que puede
ser necesario retrasarla hasta que est en un entorno segro,
pudindose hacer preparativos para la evacuacin inmediata a
ul centro definivo de neurociruga.
Lesiones en extremidades
La mayora de las lesiones de las extremidades son causadas por
fragmentos de la explosin. La amputacin traumca como
consecuencia de una explosin primaria es un indicador de gra-
vedaddelalesinconpocos sobrevivientes (t,5%).3'En t .532vc-
timas descritas por Hadden et af.,56 la tasa de supervivencia
fue del I"/".La amputacin haumtica se obsewa en el tt% de
las muertes inmeatas en los atentados suicidas. Las vctimas
con amputacin haumtica por efecto de la explosin de una
bomba convencional estaban, por Io general, en un radio de 1 m
de los artefactos explosivos cuando detonaron.
Lesiones trmicas
El flash [bola de fuego) producido por Ia detonacin de una
explosin puede alcanzar temperaturas superiores a 3.000"C.s7
Hay cierta conhoversia acerca de la incidencia de quemaduras

en las vctimas supervivientes, a pesar de que Stein y Hirshberg'a
reportaron que la incidencia de lesiones por quemaduras fue tan
alto como del 31% durarte los ataques terroristas con bomba
en Israel. El uso creciente de FAE y de EBW termobricas, que
tienen una mayor y ms duradera bola de fuego, hace que sea
probable que la incidencia de lesiones por quemaduras se vaya a
elevar. La incidencia de quemaduras de/osh, quemaduras de las
Ilamas de los incendios secundarios y las lesiones por inhalacin
de sustancias tdcas, probablemente, tambin aumente, lo que
complicar eI ya grave mecanismo de la lesin.
Las quemaduras despus de una explosin deben ser
tratadas como cualquier otra quemadura. Antes del transporte,
las quemaduras se deben cubrir con un apsito estril para:
1) prevenir la prdida sustancial de calor; 2) minimizar
la prdida de lquido, y 3) prevenir Ia contaminacin. La
reposicin de lquidos debe aspirar a una diuresis de 30 a
50mI por hora, utilizando la frmula de Brooke modificada:
2mlx kg x %SCO
donde ml = eI volumen de la solucin de lactato de Ringer,
kg = peso corporal del herido, y %SCQ = bl porcentaje de
superficie corporal quemada.
El ttanos y la profilaxis de antibiticos deben
proporcionados.
Lesiones por explosin
subacutica
En eI agua, eI cuerpo reacciona de manera muy diferente
a las ondas de presin y es ms susceptible a las lesiones.
Cerca de la explosin, hay una muy rpida onda de alta
presin frontal. A mayores distancias, Ia forma de la onda se
proxima ms a Ia baja frecuencia, en forma de onda
FIGURA g-7 Efecto de una explosin sobre un buzo en aguas poco profundas: superposicin de la onda expansiva directa
y la onda expansiva reflejada en la superficie.
parvin S: Ihe effects of underwater blasf on divers, NSMRL Report 1218, 2o1 , Naval Submarine Medical Research Laboratory.)
romaOo de Cuahy E,
CAPTULO 8 Lesiones por explosivos 1t3
continua. El agua es aproximadamente 800 veces ms
densa que eI aire y aproximadamente 10.000 veces menos
compresible. Para tipos de igual carga, Ias ondas expansivas
en el agua generan una presin acstica muy superiores a
las del aire, pero tienen una velocidad considerablemente
ms lenta durante la propagacin. Las burbujas pulstiles
complican an ms el mecanismo de Ia lesin en el agua y
aumentar significativamente Ia energa de baja frecuencia
de Ia onda expansiva.
En las explosiones bajo el agua se forman burbuias de
gas muy rpidamente y desplazan el agua. El agua crea una
burbuja para recomprimirse, produciendo una serie de ondas
de presin secundarias. Un buzo en aguas poco profundas o
en la superficie recibir no slo la onda expansiva directa de
la explosin, sino tambin las ondas refleiadas de la superficie
o del fondo marino y las estructuras circundantes.
La evidencia experimental disponible indica claramente
que a mayor profundidad est eI obieto, mayor ser el efecto
de Ia explosin (figs. B-7 y B-B). La hemorragia pulmonar es
la lesin ms frecuente relacionada con la explosin bajo eI
agua, seguida por una lesin en partes huecas de intestinos,
y relativamente poco dao en los rganos abdominales
sIidos. En general, Ias lesiones pueden ser atenuadas por
los cascos y los trajes vitales de neopreno.
ser
Lesiones
por aplastamiento
El tratamiento para las lesiones por aplastamiento despus
de una bomba inducida por derrumbe estructural sigue
la misma secuencia que para cualquier otra lesin por
aplastamiento traumtico. Puede resultar tanto un sndrome
compartimental como un sndrome de aplastamiento.
En el sndrome compartimental, el msculo daado se
inflama (crea presin dentro de su vaina inelstica), llegando
114 SOPORTE VITAL BSICO Y AVANZADO EN EL TRAUMA PREHOSPITALARIO
FIGURA g-g Efecto de una explosin sobre un buzo en aguas poco profundas: superposicin de la onda expansiva
y la onda expansiva reflejada en el fondo.
(l-omado de Cuahy E, parvin S: Ihe effe cts of underwater btast on divers, NSMRL Report 121 8, 201 , Naval Submarine Medical
a la isqumica, contina la inflamacin, aumentando la
presin del compartimiento, y disminuyendo la perfusin
iisular, aumentando an ms la isquemia. Si no se trata, eI
sndrome compartimental provoca la necrosis de los tejidos
locales, que pueden conducir a la parlisis, Ia amputacin
y Ia muerte, y tambin presagia eI desarrollo del sndrome
de aplastamiento. El sndrome compartimental implica
generalmente a las extremidades, a veces las nalgas,58'un y
los msculos abdominales (p. ei., eI recto)'60 La hipertensin
intraabdominal tambin puede ser secundaria a flacturas
de pelvis, lo que requiere laparotoma emergente y de
descompresin.G1 El signo ms caracterstico de sndrome
compartimental es el dolor fuera de proporcin con lesiones
visibles. Otros sntomas incluyen dolor cuando los msculos
afectados se estiran, Ia tensin y Ia inflamacin afecta a los
msculos rectos del abdomen o los glteos, y la ausencia de
pulsos en la zona afectada.
EI tratamiento de campo del sndrome compartimental
debe incluir: 1) alto flujo de oxgeno; 2) frulas, cuando el
tiempo de transporte se prev largo; 3) transportes giles
hacia el tratamiento definitivo; 4) reposicin de lquidos, y
5) analgesia. No deben ser utilizadas la aplicacin de hielo
o Ia elevacin. El protocolo del U.S. Army Reserve para el
manejo del sndrome compartimental incluye la realizacin
de fasciotoma de campo si es necesatia.62
El sndrome de aplastamiento cornienza cuando se daa
el msculo, provocando Ia disrupcin celular, la isquemia y
fugas, con una compresin vascular y menor suministro de
sangre a los tejidos. La muerte celular se produce en el tejido
muscular despus de estar aproximadamente 4h sin sangre.
La mortalidad del sndrome de aplastamiento se relaciona
con Ia reperfusin, en la cual las toxinas se liberan en el
cuerpo.
La insuficiencia renal oligrica, el extremo ms grave del
sndrome de aplastamiento, tambin causa la acumulacin
d.e potasio, adems del que se libera por el msculo daado.
Un caso ilustrativo de sndrome de aplastamiento es el de
una mujer cubierta durante 12h por escombros despus de
un descarrilamiento de tren en 1987. Aunque permaneci
dlrecta
Research Laboratory')
consciente y orientada y sus signos vitales se mantuvieron
estables, poco despus de que se la liberase, sufri un paro
cardaco y muri.o'z Los signos por sndrome de aplastamiento
son: 1) compresin durante th o ms; 2) participacin de
gran masa muscular; 3) sin dolor en el rea de compresin;
) shock; 5) piet hmeda, fra, pIida; 6) pulso rpido y dbil,
y 7) sin pulsos perifricos o aumento del relleno capilar.o'z
EI tratamiento del sndrome de aplastamiento incluye
el mantenimiento de la hidratacin y la alcalinizacin.63 La
fluidoterapia debe mantener la perfusin renal, pero evitar
la sobrecarga de lquidos. La dilisis puede ser necesaria
si progresa Ia insuficiencia renal, con nivel de creatinina
aumentando a un ritmo de l,Smg/dl o ms por da. El
tratamiento tambin incluye: 1) maneio de la va area,
incluida la proteccin contra el polvo; 2) oxigenacin; 3) man-
tenimiento de la temperatura corporal; 4) un transporte
rpido para el tratamiento definitivo; 5) mantenimiento
de la circulacin; 6) tratamiento del shock; 7) reanimacin
con lquidos; B) monitorizacin cardaca; 9) analgesia, y
10) extricacin rpida. En Ia mayora de las circunstancias,
inmediatamente antes del rescate, Ia vctima debe disponer
de un bolo de 1la21 de solucin salina normal o solucin de
Iactato de Ringer y dos ampollas de bicarbonato de sodio.62
Lesiones de mltiples
causas
La mayora de las lesiones provocadas por los artefactos
explosivos casi siempre tienen mItiples causas, agravando Ia
de cada una para que el efecto total sea ms difcil
"ordi"i,
de manejar para el cuerpo. Lesiones combinadas, incluidas las
lesiones primarias por onda expansiva, heridas penetrantes
por foagmentos y aplastamiento, quemaduras y las lesiones
por inhalacin, se producen a menudo especialmente
en entornos de combate urbano en las zonas edificadas o

atentados terroristas. Con Ia llegada de EBW y armas porttiles
termobricas, estas lesiones combinadas pueden llegar a
ser incluso ms comunes, planteando exigencias exttemas
de militares y civiles de los sistemas de apoyo mdico' La
combinacin entre explosin y lesiones penetrantes casi
siempre es la ms peligrosa para Ia vida, por lo que se deben
seguir siempre los principios bsicos del ABC.
El estallido pulmonar puede no presentarse hasta las 24
o 48h. Las vctimas quirrgicas deben ser manejadas con un
bajo volumen corriente y las presiones de pico inspiratorio en
menos de 25 cm de HrO. Si hay una LCT, la hipercapnia debe
evitarse o reducirse aI mnimo para evitar Ia hipertensin
intracraneal Vctimas con signos evidentes de lesin de
estallido pulmonar que requieran anestesia deben ser
vigiladas por un mayor riesgo de presentar barotraumatismo
y neumotrax a tensin. Los objetos empalados no deben
ser retirados, los objetos se pueden acortar para facilitar
el transporte, pero luego deben envolverse con cuidado
para evitar el movimiento antes de que se pueda hacer la
exploracin quirrgica.
Artefactos sin detonar
Las vctimas con artefactos no detonados retenidos en su
interior deben ser transportadas en Ia posicin encontrada
a fin de no cambiar la orientacin del misil, debiendo estar
siempre apuntando hacia abaio, si son evacuados por va
area. Tales siniestros deben ser aislados, y en un IMV deben
ser tratados los ltimos, porque Ia eliminacin de artefactos
explosivos lleva mucho tiempo, y los cirujanos deben asistir
a otras vctimas antes de ponerse ellos en peligro. EI masaje
cerrado de trax o Ia desfibrilacin nunca se deben intentar
con estas vctimas, y durante Ia retirada del explosivo,
cualquier equipo que emane energa elctrica, calor,
vibraciones o las ondas sonoras (p. bisturs elctricos,
"i.,
de sangre, instrumentos elctricos)
ecgrafos, calentadores
no debera utilizarse.
La vctima debe ser colocada en un rea protegida
a distancia del hospital principal, y todo el personal en
el irea inmediata debe usar chaleco antibalas o equipo
de eliminacin de artefactos explosivos (EOD, explosive
ordnance disposal). El personal de EOD debe estar
involucrado antes de la retirada para ayudar a identificar
eI proyectil y Ia ojiva. Adems, una radiografa simple
ayuda en Ia planificacin de Ia eliminacin del operativo
y no causar que el proyectil explote. La anestesia debe
ii*it".r" a lo estrictamente necesario y deben ser utilizados
de tal manera que el proveedor de la anestesia no necesite
estar presente durante la retirada del explosivo. EI personal
requerido durante la extraccin slo son el cirujano y
ur ayudante, idealmente personal de EOD. El proyectil
debera ser eliminado en bloque, sin tocar el misil con
Ios instrumentos de metal. Todos los esfuerzos deben ser
empleados para mantener la orientacin de los misiles, hasta
Ia retirada de Ia zona por eI personal de EOD. EI cuadro B-2
resume las guas bsicas para la eliminacin de artefactos
explosivos.6n
CAPTUL0 8 Lesiones por explosivos 115
1. Notificar al equipo de eliminacin de artefactos
explosivos (E0Bl.
2. No realizar reanimacifl e ardiopulm0nar {RCP} o
electroshock.
Aislar a la vctima en uR rea protegida (brinker de
sacos de arena).
Asegurarse de que el equipo de proteccin est
disponible para el personal mdico.
5. /Vo utilizar cauterizad0r, equipos elctricos o
calentadores de sangre.
6. Evitar ta vibraci, el carnbio en la temperatura y el
cambio en la orientacin del proyeetil.
7. Usar la radiografa normal. no la tomografa
computarizada (TC) ni la ecografa.
Healizar slo una mlnima anestesia, el anesteita se
alejar despus de la sedacin.
L Asegurarse de que el cirujano y el ayudante {E0D} son
el nico personal presente durante la extraccin.
10. Retirar el artefacto explosivo sin cambiar su orientacin
y entregar al EOD.
11. Trasladar a la vctima a la zona de operae iones para el
procedirniento definhivo.
Modificado de Lein B, Holcomb J, Brill S, et al: Removal of unexploded
ordnance from patients: a S0-year military experience and current
recommendations, Mil Med 164:'163, 1999.
Triaie
En la notificacin de la afluencia a Ia espera de las vctimas
de una detonacin o una explosin, el personal del
hospital necesita establecer un rea de triaje en la entrada
de Ia sala de urgencias principal.l'z Esta rea debe estar:
1) con personal de nivel medio, mdicos experimentados,
reservando a los cirujanos para el quirfano; 2) seccionada
para permitir un espacio para el tratamiento de lesiones
menores, y 3) si es necesario, capacitada para utiliza-rse
como zona de descontaminacin. Identificar el obietivo y
describir el tipo de explosin ayuda a alertar a los oflciales
de triale y aI resto del personal mdico sobre qu tipos de
Iesiones pueden encontratse. Las explosiones en espacios
confinados (p. ej., vehculos) causa ms efectos de explosin
primaria, dao pulmonar, que las lesiones penetrantes por
explosiones en zonas abiertas. En dos atentados de autobs
en Israel en 1996, el 42o/o de las vctimas fueron intubadas
y eI 19% necesitaron tubos de trax, ftente al 7 y 3% en los
bombardeos areos en campo abierto en el mismo ao.6s
Un triaje preciso es esencial para la eficacia, igualando
oportunamente las necesidades de las vctimas y los
recursos disponibles. En un ambiente tctico, esto requiere
una evaluacin precisa de la urgencia de las necesidades
de Ias vctimas. En general, la hemorragia no controlada y
Ia aparicin de shock, como lo demuestra la desaparicin
del pulso radial, requieren un tratamiento urgente. Sin
 1T6 SOPORTE VITAL BASICO Y AVANZADO EN EL TRAUMA PREHOSPITALARIO
embargo, si el sangrado se puede detener y Ia reanimacin
se considera eficaz en el maltenimiento de un pulso radial
y un nivel de consciencia de conversacin, la evacuacin
puede ser demorada por un perodo limitado.
El triaje de bajas masivas presenta diferentes problemas,
especialmente cuando se refiere a explosiones. La dis-
tribucin de las lesiones causadas por Ia explosin de
una bomba es normalmente un nmero considerable de
vctimas con heridas leves y un nmero significativo de
muertes, con un menor nmero de bajas de alto riesgo que
requieren tratamiento mdico urgente. El flujo natural de las
personas aI acceso a un sistema de atencin mdica es, a
menudo, que el herido que camina y las vctimas menos
graves llegan a las instalaciones de emergencia en primer
lugar, impidiendo as eI acceso a la atencin a las vctimas
ms gravemente heridas que las siguen.
Sobretriaje es la asignacin de prioridades inne-
cesariamente altas para las personas con lesiones
menores. Aunque este sistema asegura el pronto acceso
a la atencin, el sobretriaje puede inundar el sistema de
salud y acaparar los recursos de aquellos que podran
necesitarlos desesperadamente. Con eI sobretriaje puede
resultar un aumento de mortalidad prevenible de vctimas
con una escala de gravedad de la lesin (EGL) mayor
de 15.66 El subtriaje claramente hay que evitarlo para
asegurarse de que las vctimas con lesiones ms graves
reciban un acceso temprano a la asistencia. El triaje en IMV
(atentados temoristas y de otro tipo) se lleva a cabo con
un enfoque en la prestacin de una aceptable calidad de
la atencin para reducir al mnimo Ia morbimortalidad.6,
Esto significa, identificando de entre los heridos menores,
muertos y vctimas expectantes, el pequeo grupo de
Los:,dip-trsitifl ..exploslvoia,,l,a: f*ente' l*,cogrn de
lesiones en ambientes militares y terroristas y pueden
mdueir.bajasrdevatador',en:pequeb 51,g,nrlrneri:ros
p.
acontecimientos de bajas masivas por explosin, cuya nica
cmpe,teaia,fue.'&a.'vez, el,lhositet,de'itipaa,, ora
tenrarrlal: hspital: urbano, al ciruiano tlaumat6.log'
clvil':y, ls,cistEiisl.de,salud.ntodo .el, mirdo,,Todcs lt]
pro,Vagdcr*s,ds:servici(mgdieoatdebsn uAir ia cargq de
1a:prtp,arae! :,ii il,a'fluEcil,de lrimero a-brumador
vctimas con lesiones crticas que tienen una posibilidad
de sobrevivir y centrando el escaso personal y los recursos
en ellos.
Consideraciones
psicolgicas
La inmensa mayora de las vctimas, aI igual que eI personal
sanitario, suelen mantener alteraciones psicolgicas como
resultado de su calvario. El rango de reacciones vara desde
la reaccin aguda al estrs a trastorno agudo de estrs y
al trastorno de estrs postraumtico. Todas las vctimas
muestran una disminucin de la consciencia real, ansiedad
aguda, sntomas disociativos (incluyendo sensacin de
distorsin del tiempo) u otros sntomas relacionados con
el estrs, debindoles proveer de apoyo a las vctimas,
implicando a trabajos sociales, capelln y recursos psiqui-
tricos a demanda.
Evidencias
El personal que asegura la escena de una explosin, y maneja
vctimas, a menudo necesita darse cuenta de que est en
la escena de un crimen, donde las evidencias deben ser
recogidas. Los ensayos multidisciplinares entre eI personal
de seguridad y el de asistencia mdica deberan optimizar
las funciones de ambos respondientes.
de vjctims, por e:cplosiu prirnarla 5,'he4ida+:peuetrautes;
asl- e.omo' quernad,las: )' leione :por _aplastgmiento. Es
irnpoltante qle los pravedores ds fiteasia prehospitalaria
i1 i r
3r mdicos:, 1J , ,compteudan Ia,. natuileza,, ,de, arma
explosivas que estin ausando muerte y lesiones graves cada
vez con mayor frecuencia; 2) reconozcan las consecuencias
fisiolgicas de estas arrnas de guerra y el terrorismo, y 3) es-
tn dispestos a prestar una atencio que permitir salvar
v,idas,]axeduc{tdamorb,ildad., .;,,,, :,: