Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
4
La relacin entre
C A P T U L O
neuroanatoma
y neurologa
La neurologa, ms que cualquier otra especialidad, depende de SNTOMAS Y SIGNOS
su correlacin clnico-anatmica. Los pacientes no acuden al DE LAS ENFERMEDADES NEUROLGICAS
consultorio del neurlogo diciendo: la corteza motora de mi
hemisferio derecho est daada, pero s le dicen, o indican, al Al realizar la historia clnica y examinar al paciente, el clnico en
neurlogo que tienen una debilidad de la cara y del brazo del neurologa obtiene tanto sntomas como signos. Los sntomas
lado izquierdo. son experiencias subjetivas que se derivan del trastorno (es decir,
Dado que el sistema nervioso est construido de manera Tengo dolores de cabeza; La vista de mi ojo derecho est bo-
modular, donde las diferentes partes del cerebro y mdula espi- rrosa desde hace un mes). Los signos son anormalidades obje-
nal desempean distintas funciones, a menudo es posible infe- tivas detectadas por medio de la exploracin o a travs de prue-
rir, a partir de una cuidadosa exploracin fsica y elaboracin bas de laboratorio (p. ej., reflejos hiperactivos o movimientos
del historial junto con un conocimiento de neuroanatoma, qu oculares anormales).
parte del sistema nervioso presenta afectacin, incluso antes de La historia clnica puede proporcionar informacin esencial
ordenar o ver los estudios imagenolgicos. As, el clnico en neu- para el diagnstico. Por ejemplo, se hospitaliz a un paciente en
rologa intenta, en el caso de cada paciente, responder a dos pre- coma. Su esposa le inform al mdico que mi marido tiene hi-
guntas: 1) Dnde se encuentra(n) la(s) lesin(es)? y 2) Cul(es) pertensin pero no le gusta tomar los medicamentos. Esta ma-
es (son) la(s) lesin(es)? ana se quej del peor dolor de cabeza de su vida. Despus, per-
Las lesiones del sistema nervioso pueden ser anatmicas, di el conocimiento. Con base en los antecedentes y en una
con una disfuncin resultante de daos estructurales (algunos exploracin breve (pero cuidadosa), el mdico rpidamente lleg
ejemplos son los accidentes cerebrovasculares, traumatismos y a un diagnstico tentativo de hemorragia subaracnoidea (san-
tumores cerebrales). Las lesiones tambin pueden ser fisiolgi- grado de un aneurisma, es decir, un defecto en una arteria cere-
cas, y reflejan una alteracin fisiolgica en ausencia de anorma- bral en el espacio subaracnoideo). Confirm su impresin diag-
lidades anatmicas demostrables. nstica con los estudios imagenolgicos (enfocados) y de
Un ejemplo puede verse en los ataques isqumicos transito- laboratorio adecuados e instituy la terapia apropiada.
rios, en los que sucede una prdida reversible de la funcin de El observador clnico astuto podr detectar signos de tras-
parte del cerebro sin dao estructural a las neuronas o clulas torno neurolgico mediante la cuidadosa observacin de la con-
gliales, como resultado de cambios metablicos ocasionados por ducta espontnea del paciente cuando ingresa en la habitacin y
una insuficiencia vascular. narra su experiencia. Incluso antes de tocar al paciente, el clnico
El presente captulo proporciona un breve resumen del ra- puede observar la marcha festinante (pasos cortos, arrastrando
zonamiento clnico en neurologa y enfatiza la relacin entre los pies) de la enfermedad de Parkinson, la hemiparesia (debili-
neuroanatoma y neurologa. Se ha incluido para ayudar al lector dad de un lado del cuerpo) resultante de una lesin hemisfrica
a empezar a pensar de la manera en que lo hace el clnico y, as, como accidente cerebrovascular o una parlisis del tercer par que
colocar a la neuroanatoma, como se describe en los siguientes sugiere una masa intracraneal. La manera en que los pacientes
captulos, dentro de un marco orientado al paciente. Junto con narran su historia tambin puede ser de utilidad; por ejemplo,
los ejemplos y casos clnicos colocados a lo largo del presente puede revelar afasia (dificultades con el lenguaje), confusin o
texto, este captulo proporciona un enfoque clnico de la neuro- alteraciones de la memoria. Los detalles de la historia clnica y la
anatoma. exploracin neurolgica se incluyen en el apndice A.
33
MCGH_WNC_CAP04_033-042.qxd:Waxman 02/03/11 11:11 AM Pgina 34
Al sintetizar la informacin obtenida a partir de los antece- lgicos, qu partes del sistema nervioso se encuentran implica-
dentes y la exploracin fsica, es comn que el clnico se siga pre- das. Mediante la obtencin de una historia clnica precisa y la ex-
guntando: Dnde est la lesin? y cul es la lesin? Este ploracin fsica detallada, el clnico puede obtener pistas impor-
proceso de pensamiento normalmente producir un diagnstico tantes en cuanto a la localizacin de la disfuncin en el sistema
correcto. Deben tenerse en mente varios puntos mientras se lleva nervioso.
a cabo el proceso diagnstico.
Fibras de la raz
1 del hipogloso
4
Lemnisco medial
2 3
Tracto piramidal
A B
FIGURA 42 A: Corte transversal del bulbo raqudeo, con tincin para la mielina, de un paciente con esclerosis mltiple. Ntense las mltiples pla-
cas de desmielinizacin (indicadas con 1-4) que estn diseminadas a lo largo del sistema nervioso central (SNC). B: Incluso una sola lesin puede
interferir con la funcin de diversas porciones adyacentes del SNC. Ntese que la placa 3 afecta la raz del hipogloso (produciendo debilidad en la len-
gua) y los lemniscos mediales (ocasionando una alteracin del sentido de vibracin y de posicin). Para propsitos de comparacin,
la figura 7-7B muestra un diagrama del bulbo raqudeo normal a este mismo nivel.
MCGH_WNC_CAP04_033-042.qxd:Waxman 02/03/11 11:11 AM Pgina 36
Destruccin Accidente cerebrovascular Neuronas (a menudo corticales) Destruccin aguda a pocas horas de la prdida
de la irrigacin sangunea
Destruccin Enfermedad de Parkinson Neuronas (subcorticales) Degeneracin crnica de las neuronas
de la sustancia negra
Destruccin Lesin de la mdula espinal Axones ascendentes y descendentes Dao a tractos de fibras por traumatismo
Destruccin Esclerosis mltiple Mielina Dao inflamatorio a las vainas de mielina dentro del SNC
Compresin Hematoma subdural Hemisferio cerebral El cogulo de sangre en expansin daa el tejido
cerebral subyacente
Compromiso de las Tumor cerebral Cuarto ventrculo La masa en expansin comprime el ventrculo,
vas ventriculares e impide el flujo de salida del LCR
La compresin tambin puede ocasionar alteraciones, sin Al pensar acerca de un paciente, el mdico debera pregun-
la invasin del cerebro o mdula espinal en s mismos. Por tarse: Hay una sola lesin que pueda explicar los signos y snto-
ejemplo, esto sucede en el caso de un hematoma subdural, mas? En algunos casos, una lesin nica, crticamente locali-
cuando un cogulo sanguneo en expansin, contenido dentro zada, puede daar varios tractos de fibras, ncleos, o ambos.
de la bveda craneal comprime el tejido enceflico adyacente, Mediante la cuidadosa evaluacin de los signos y sntomas del
inicialmente ocasionando alteraciones reversibles, antes de pro- paciente y al preguntarse si hay un sitio nico dentro del sistema
vocar la muerte del tejido neural. El reconocimiento temprano nervioso donde una lesin puede producir todas estas anormali-
y drenaje quirrgico del trombo pueden conducir a una recupe- dades, es posible que el clnico pueda ayudar al radilogo a enfo-
racin total. car los estudios neuroimagenolgicos en reas que tienen una
Por ltimo, el compromiso de las vas ventriculares o de la elevada probabilidad de estar implicadas.
vasculatura puede producir signos y sntomas neurolgicos. Por Procesos multifocales: La patologa multifocal ocasiona
ejemplo, un pequeo astrocitoma cerebeloso, crticamente loca- daos al sistema nervioso en diversos sitios separados. Por ejem-
lizado por encima del cuarto ventrculo, puede comprimir al plo, en el caso de la esclerosis mltiple, las lesiones se diseminan
mismo y obstruir el flujo del lquido cefalorraqudeo. El tumor a lo largo del sistema nervioso en el dominio espacial, as como
puede conducir a una hidrocefalia obstructiva con amplios efec- a lo largo del tiempo (es decir, las lesiones no se desarrollan a un
tos destructivos sobre ambos hemisferios cerebrales. En este mismo tiempo). La figura 4-2 muestra la naturaleza multifocal
caso, una masa pequea localizada en un sitio crtico produce de la patologa de un paciente con esclerosis mltiple. Otro ejem-
una disfuncin neural generalizada a causa de su efecto sobre los plo lo proporciona la implantacin leptomenngea de un tumor.
conductos de salida del lquido cefalorraqudeo. Las lesiones vas- Como resultado de la diseminacin en todo el espacio subarac-
culares localizadas en puntos crticos tambin pueden producir
efectos devastadores sobre el sistema nervioso. Debido a que
ciertas arterias cerebrales irrigan las mismas partes del cerebro
en todos los humanos, la oclusin de estas arterias produce sn-
dromes clnicos caractersticos. Por ejemplo, la oclusin de la ar-
teria cartida, ocasionada por aterosclerosis en el cuello, puede
llevar a un infarto de gran parte del hemisferio cerebral al que
irriga. La oclusin de la arteria cerebral posterior produce infarto
del lbulo occipital que depende de la misma para su sustento.
noideo, los depsitos tumorales pueden afectar numerosas races As, por ejemplo, se debe considerar a un paciente que pre-
nerviosas espinales y craneales distribuidas a lo largo del neuroeje, senta debilidad de la pierna izquierda. Esta situacin podra ser
as como bloquear el flujo de salida del lquido cefalorraqudeo, el resultado de una lesin que afectara a los nervios de la pierna
produciendo hidrocefalia. o bien a la va corticoespinal a cualquier nivel desde la corteza,
Procesos difusos: La disfuncin difusa del sistema ner- pasando por el mesencfalo y hasta la mdula espinal lumbar. Si
vioso puede ser el producto de una variedad de toxinas y anor- el paciente tambin exhibiera prdida del sentido de vibracin y
malidades metablicas. Al llegar a un diagnstico, el clnico debe de posicin en la pierna izquierda (lo que indicara una disfun-
preguntarse: Hay algn trastorno sistmico que puede explicar cin en la va del cordn dorsal) y prdida de sensacin de dolor
los signos y sntomas del paciente? Por ejemplo, un coma meta- y de temperatura en la pierna derecha (lo que indicara una alte-
blico o txico puede derivar en la funcin anormal de neuronas racin de la funcin de la va espinotalmica), el clnico podra
en todo el sistema nervioso. pensar que hay una alteracin en la mitad izquierda de la mdula
espinal, por encima de la decusacin de las fibras espinotalmi-
cas. Estas fibras se decusan dentro de la mdula espinal, cerca del
Localizacin rostrocaudal nivel en el que ingresan a la mdula pero por debajo de la unin
Al decidir la localizacin rostrocaudal de la lesin, es impor- bulbomedular, donde se decusa el tracto corticoespinal. Adems,
tante que el clnico determine los ncleos y tractos de fibras la funcin normal en los brazos y el tronco sugiere el funciona-
afectados y que tome en cuenta la constelacin de estructuras miento normal de los segmentos cervical y torcico de la mdula
involucradas. Aqu, el clnico se ver auxiliado por una caracte- espinal (que contienen fibras nerviosas para el brazo y el
rstica de diseo del sistema nervioso humano; cada una de las tronco). De hecho, esta combinacin de deficiencias podra ex-
principales vas motoras (descendentes) y sensoriales (ascen- plicarse de manera parsimoniosa por una nica lesin, locali-
dentes) se decusa (es decir, cruza de un lado del neuroeje al zada del lado izquierdo de la mdula espinal.
otro) a un nivel especfico. Los niveles de decusacin de tres de
las vas principales se resumen de forma breve en la figura 4-4
y se discuten en el captulo 5. Mediante examen de la constela- Localizacin transversal
cin de deficiencias en un paciente dado y relacionndola con Al localizar la lesin, el clnico tambin debe considerar su ubi-
los tractos y ncleos adecuados, a menudo es posible que el cl- cacin en el plano transversal; es decir, en una orientacin obli-
nico localice la lesin al nivel adecuado a lo largo del eje rostro- cua dentro del cerebro o la mdula espinal. Aqu, de nuevo, los
caudal. signos cercanos son de importancia. En el paciente antes descrito
Corteza
motora Corteza Corteza
sensorial primaria sensorial primaria
Radiacin Radiacin
talmica talmica
Tlamo Tlamo
Lemnisco
medial Tracto
Tracto piramidal espinotalmico
Decusacin
Decusacin de los lemniscos
Bulbo piramidal mediales
raqudeo Ncleos delgado
Tracto y cuneado
Decusacin
corticoespinal
Fascculos delgado para el brazo
lateral
y cuneado
Nervio sensorial Nervio sensorial
Nervio motor al brazo al brazo
al brazo
Mdula
espinal Decusacin
Neurona del ganglio para la pierna
de la raz dorsal
con una lesin en la mdula espinal, los cordones dorsal y lateral CUL ES LA LESIN?
de sustancia blanca dentro de la mdula espinal deben estar im-
plicados ya que la va del cordn dorsal y el tracto corticoespinal La naturaleza patolgica de la lesin puede inferirse a partir de la
estn involucrados. Adems, el clnico podr predecir que la le- exploracin fsica y la historia clnica. Hay que considerar la edad
sin se centra en la mitad izquierda de la mdula espinal debido del paciente; por ejemplo, las enfermedades cardiovasculares son
a que no hay evidencia de alteracin en el tracto corticoespinal, ms frecuentes en individuos mayores de 50 aos de edad: En con-
el sistema del cordn dorsal o del tracto espinotalmico del lado traste, la esclerosis mltiple es una enfermedad de la segunda y ter-
derecho del paciente. cera dcadas de vida y rara vez se presenta en pacientes mayores.
Mediante la cuidadosa consideracin de los tractos y ncleos El gnero del paciente puede proporcionar informacin im-
implicados y de sus relaciones a lo largo del eje rostrocaudal y en portante. As, por ejemplo, la distrofia muscular de Duchenne
el plano transversal, a menudo es posible que el clnico identifi- es un trastorno ligado al sexo que se presenta slo en los varones.
que, con un alto grado de probabilidad, el (los) sitio(s) del sistema Los carcinomas de la prstata (una enfermedad masculina) y de
nervioso que estn afectados en un paciente dado. mamas (de manera predominante una enfermedad femenina)
FIGURA 45 Cursos temporales caractersticos de diversos trastornos neurolgicos. A: Episodios breves de disfuncin pueden representar
convulsiones o ataques de migraa. B: Un patrn de dolores de cabeza de inicio reciente al momento de despertar puede ser el resultado de un
tumor cerebral en expansin. C: Un curso de recadas y remisiones es caracterstico de la esclerosis mltiple. D: El inicio repentino de una deficiencia
estable es caracterstico de una enfermedad cerebrovascular. E: La disfuncin de progresin lenta sugiere una enfermedad neurodegenerativa,
como Alzheimer o Parkinson. F: Una disfuncin subaguda progresiva, que avanza a lo largo de semanas o meses, a menudo se observa en el caso
de tumores cerebrales.
MCGH_WNC_CAP04_033-042.qxd:Waxman 02/03/11 11:11 AM Pgina 39
EJEMPLO CLNICO 45
A un especialista neurlogo se le pidi que evaluara a un paciente vestirse (apraxia del vestir). La presencia del sndrome de hemi-
que se saba tena un melanoma maligno. El paciente haba es- inatencin y la apraxia del vestir, junto con una leve hemiparesia
tado hospitalizado 10 das y el personal de enfermera not que izquierda, sugeran la existencia de una lesin en el hemisferio
no se vesta adecuadamente, que tenda a perderse al caminar cerebral derecho, y la historia clnica sugera un melanoma me-
por el pabelln y se tropezaba con las cosas. tastsico. Estudios imagenolgicos subsiguientes confirmaron
Aunque el paciente no tena queja alguna, su esposa recor- el diagnstico.
daba que, desde haca varios meses, haba empezado a mostrar Despus del examen, el especialista neurlogo pregunt al
dificultades para vestirse de manera correcta. Lo haban despe- paciente y a su esposa si tenan alguna pregunta. La esposa con-
dido despus de trabajar como camionero durante 30 aos por- test: Sabemos que mi marido tiene un cncer metastsico y que
que haba empezado a tener problemas al leer mapas. va a morir. Ha estado en el hospital 10 das, pero nadie nos ha ex-
La exploracin revel un sndrome de hemi-inatencin. El pa- plicado lo que va a pasar. Experimentar dolor? Necesitar que lo
ciente exhiba una tendencia a ignorar al lado izquierdo del seden? Podr redactar un testamento? A medida que empeore,
mundo. Al pedirle que dibujara un reloj, comprimi todos los n- podr reconocer a nuestros hijos?
meros en la mitad derecha. Slo dibuj el lado derecho de una flor En este caso, el mdico del paciente haba diagnosticado y
y tenda a comerse slo los alimentos que se encontraban del lado manejado un melanoma primario de manera correcta; sin em-
derecho del plato. Cuando se le peda que se pusiera su bata de bargo, no tena un conocimiento adecuado de neuroanatoma y,
hospital, la cea alrededor de su cintura, pero no poda ponrsela durante el examen neurolgico, no logr reconocer la presencia
de manera adecuada. Una exploracin del sistema motor revel de una metstasis al cerebro. De igual importancia, el mdico tra-
que, adems, el paciente tena una leve hemiparesia izquierda. tante se haba enfocado en la enfermedad del paciente y no en
El sndrome de hemi-inatencin por lo general se presenta sus necesidades como persona. Una discusin abierta y relajada
como resultado de lesiones en el hemisferio cerebral no domi- (Cmo se siente acerca de su enfermedad? Qu es lo que ms
nante (derecho), en forma ms comn en el lbulo parietal. Las le- le atemoriza? Tiene alguna pregunta?) es una parte esencial del
siones en esta rea tambin pueden ocasionar dificultades para papel del mdico.
REFERENCIAS Posner JB, Saper C, Schiff N, Plum F: Plum and Posners Diagnosis of
Stupor and Coma, 5th ed. FA Davis, 2007.
Berg BO: Principles of Child Neurology. McGraw-Hill, 1996. Rowland LP (editor): Merritts Textbook of Neurology, 10th ed. Lea &
Bradley WG, Daroff RB, Fenichel GM, Marsden CD (editors): Neuro- Febiger, 2005.
logy in Clinical Practice, 4th ed. Butterworth-Heinemann, 2005. Simon RP, Aminoff MF, Greenberg DA: Clinical Neurology, 4th ed.
Brazis PW, Masdeu JC, Biller J: Localization in Clinical Neurology. Appleton & Lange, 1999.
Little, Brown and Co., 2006. Victor M, Ropper AH: Principles of Neurology, 7th ed. McGraw-Hill,
Gilman S (editor): Clinical Examination of the Nervous System. 2001.
McGraw-Hill, 2000. Waxman SG (editor): From Neuroscience to Neurology. Elsevier, 2005.
Menkes JH, Sarnat H, Moria BL: Textbook of Child Neurology, 7th ed.
Williams & Wilkins, 2005.
MCGH_WNC_CAP04_033-042.qxd:Waxman 02/03/11 11:11 AM Pgina 42