ACCIDENTE OFDICO

La mayor parte de los accidentes que se presentan en nuestro medio

son por la Mapana, se producen generalmente en el rea rural en un
86%, pero tambin se pueden presentar en el rea urbana en 14%, se
calcula que mnimo se reportan 3.000 casos nuevos por ao, ms de la
mitad son adultos en 53,7%, pero el grupo importante en pediatra
son de 5 a los 14 aos en un porcentaje del 25%, tiene una
mortalidad del 3 al 5% y las secuelas corresponden al 6%.

Cuando hablamos de accidente ofdico abarca todas las mordeduras de

culebras sean venenosas o no venenosas, cuando se inocula el
veneno y se da la sintomatologa es cuando hablamos de
ofidiotoxicosis.

Clasificacin del gnero de serpientes:

BOTHROPS (90%): Mapan Patoco

LACHESIS ( 2% ): Verrugosa

MICRURUS ( 1% ): Corales

CROTALICO ( 1% ): Cascabel (Alta mortalidad)

PELAMIS : Serpiente marina ( Mas que todo en el pacifico)

VENENO:

El veneno de las serpientes es un conglomerado de mltiples

sustancias pero principalmente est compuesto por protenas,
produce toxina, principalmente la Fosolipasa A, que tiene
capacidad de mionecrosis, es nefrotoxica y capacidad de
prolongar los tiempos de coagulacin.

Desde el punto de vista clnico el veneno va a tener dos

manifestaciones: efectos locales y sistmicos.

EFECTOS LOCALES:

Edema: es lo primero que se presenta, luego hay dolor en

el rea de la mordedura, el edema bsicamente est
 basado por la liberacin de sustancias vasoativas
secundarias a la mordedura.
Hemorragia local: que puede llegar a formar ampollas,
flictenas hemorrgicas, la hemorragia local est dado
bsicamente por las hemorraginas, que son metaloproteinasas
que tienen la caracterstica de producir una disfuncin del
endotelio, adems se produce una coagulacin intravascular
localizada en el sitio de la mordedura.
Necrosis de piel: se debe a la misma hemorragia local y hay
unas vesculas hemticas que se llaman flictenas
hemorrgicas.
Mionecrosis: es una de las principales causas de secuelas,
generalmente con atrofia de la extremidad y por supuesto
afecta la funcin de dicha extremidad afectada, esta
mionecrosis est dado por las hemorraginas miotoxicas,
que producen un sangrado en el musculo que lleva a
isquemia, esta secuela puede llevar a la amputacin de la
extremidad cuando se complica con un sndrome
compartimental.

EFECTOS SISTMICOS:

Hipotensin: es precoz, bsicamente dada por la liberacin

de bradiquinina, tambin parece que hay un inhibidor de la
enzima convertidora, lo que llevara a una hipertensin sistmica,
adems si el paciente tiene un sangrado importante tambn va a
ver hipotensin por hipovolemia.
Alteraciones hemostticas: la sintomatologa hemorrgica
es quizs la ms importante desde el punto de vista clnico
y de laboratorio, est dado bsicamente por una
coagulopatia de consumo, lo primero que se da es una
activacin de los factores de la coagulacin y se produce
una coagulacin intravascular diseminada, y luego cuando
hay consumo de dichos factores aparece la sintomatologa
hemorrgica, se producen los niveles de fibringeno, el
paciente se torna incoagulable.
Hemlisis: ( Es poco frecuente)
Nefrotoxicidad: esta puede ser directamente por el veneno,
pero tambin puede ser por hipovolemia y dar una
insuficiencia renal, Prerenal, tambin puede haber
 hemoglobinuria y mioglobinuria que van a producir una
necrosis tubular aguda con insuficiencia renal aguda, por
eso debemos ser bastante exigentes con la hidratacin en
estos pacientes para mantener una buena volemia y una
diuresis adecuada.
Neurotoxicidad: es caracterstica del veneno CROTALICO y
MICRURUS, bsicamente lo que se produce es un bloqueo
presinaptico o postsinaptico que ocupa los sitios de la
acetilcolina, entonces produce parlisis, que inicia con
ptosis palpebral, parlisis de los msculos de la
masticacin, de las extremidades, con muy poco signos
locales, hasta que llega a producir una parlisis de los
msculos respiratorios provocando apna y muerte, este es
el accidente ms grave que necesita manejo en UCI, pero
afortunadamente este es poco frecuente en nuestro medio.

BOTHROPS Y LACHESICO (Mapana y verrugosas)

Efectos locales y sistmicos, bsicamente va a
predominar la hipotensin, las alteraciones
hemorrgicas y la nefrotoxicidad.

CROTALICO (cascabel)
Efectos sistmicos con pocos efectos locales, causa
principalmente neurotoxicidad, pero tambin puede
dar alteraciones hemorrgicas.

MICRURUS (ELAPIDICO) (corales)

Neurotxico: aqu predomina es la parlisis por bloque
presinaptico y postsinaptico a nivel de los receptores
de acetilcolina.
PELAMIS: (serpiente Marina)
Miotxico, nefrotxico y neurotxico: tiene alta
mortalidad, pero es infrecuente en nuestro medio.

Si nos llega un paciente que al cual lo mordi una culebra lo primero

que hacemos es la evaluacin, generalmente los signos locales
(edema, dolor y hemorrgicos) aparecen en los primeros 30
minutos o en la 1 hora, si el paciente llega asintomtico o con
signos inflamatorios, se pueden hacer pruebas de laboratorios
preliminares

LABORATORIO:
 Hemograma: Se puede encontrar anemia, plaquetopenia en
los casos graves
TP(prolongado) TPT(prolongado)
Fibringeno(disminuido) PDF (producto de degradacin del
fibringeno) que va a estar aumentado
BUN Creatinina:
CPK / MB: nos va a medir el dao muscular y el pronstico
se las secuelas, como lo es el sndrome compartimental
secundario a la miotoxicidad
Parcial de orina: para buscar la microhematuria, es el signo
hemorrgico que ms tardamente se presenta, es lo
ltimo que desaparece.

ACCIDENTE BOTHROPICO
Se clasifica en 4 grados: grado 0, 1, 2 y 3

GRADO 0: es aquel nio que nos llega la historia de que fue mordido
por una culebra, y que al examen fsico no tiene ningn signo
local, a estos pacientes no le administramos suero antiofdico
a menos que sea una mapana, pero si lo traen
inmediatamente, pero si ha pasado 1 2 horas y no tiene
signos solicitamos los exmenes de laboratorio y si estos son
normales se deja en observacin de 6 a 8 horas, se le repiten
las pruebas y se le da de alta.

LEVE (Grado 1):

Local: edema de 1 o 2 segmentos de la extremidad,

por ejemplo si lo mordi en la mano, va a tener edema de
mano y antebrazo, aqu no hay hemorragias locales, sin
flictenas, no hay mionecrosis solo va a tener edema

Sistmicos: Mareos, sudoracin, sin sangrados

clnicamente evidentes y pruebas de coagulacin
anormales o normales. Sin microhemorragias, sin
hematurias.
MODERADO (Grado 2):

Local: edema de 2 o 3 segmentos, edema de pie,

pierna, muslo pero no llega al tronco, porque cuando el
edema llega al tronco es severo, hemorragia local,
flictenas, pero no hay necrosis masiva de la piel.

Sistmicos: Hipotensin leve, sangrados, sangre

incoagulable, los tiempos van a estar prolongados

GRAVE (Grado 3):

Local: Edema de la extremidad y tronco, hemorragia

local, flictena y necrosis, ya la piel se ve equimotica
en la mayor parte.

Sistmicos: Hemorragias mltiples, choque,

insuficiencia renal o compromiso del SNC, cuando este
paciente tiene compromiso del SNC es por el veneno como
tal, es una complicacin, una hemorragia intracraneana, por
el trastorno hemorrgico del paciente.

MANEJO:

Evaluacin Clasificacin

ABC de reanimacin: Generalmente el paciente no

va a requerir manejo de la va area a menos que este
en choque, esto consiste principalmente en una
hidratacin adecuada, para mantener una
diuresis adecuada.

LEV + oxigenoterapia + analgesia: Siempre por

va venosa se deben utilizar los analgsicos, por
va oral en casos leves, pero nunca
intramuscular, porque podemos generarles
hematomas, o un trastorno de la coagulacin, se
utiliza generalmente dipirona, o tramadol.

Antiveneno: Que es el tratamiento especfico y nico

para el accidente ofdico, no hay otra opcin.
 Antibiticos

Profilaxis del ttanos: En el paciente que tenga

un esquema de vacunacin incompleto, y se
utiliza cuando ya el paciente tiene controlado el
trastorno de la coagulacin que le haya
generado por lo general se aplica despues de las
72 horas, porq en aquellos pacientes con su esquema
completo de vacunacin no es necesario reforzarlo.

SUERO ANTIOFDICO

Actualmente se habla de antiveneno, y existen 3 generaciones de

antiveneno:

Primera Generacin: el suero antiofdico ya no se utiliza

pertenece a la 1 generacin, que era un suero equino que generaba
muchas reacciones alrgicas ya este suero actualmente no existe.

Segunda Generacin: son los PROBIOL, son antivenenos que

solo tiene IgG contra el veneno, ya no tiene suero o plasma, y por
lo tanto tiene menos capacidad de producir reaccin alrgica
temprana como si suceda anteriormente con el suero antiofdico,

Tercera Generacin: son los PROBIOL-BIOCLON: Porque a pesar de

que solo se utilizaba la IgG, todava se segua teniendo reaccin alrgica,
esta generacin solo utiliza una fraccin de la IgG, se fueron
reduciendo la amplitud del suero antiofdico hasta llegar a una fraccin
de la IgG y es el que ms se recomienda actualmente, a pesar de
eso tambin se puede presentar que el nio haga reaccin alrgica, pero
ya con menos frecuencia y gravedad, otra importancia de los
antivenenos de 3 generacion es que como son de menor tamao
penetran a los tejidos y contrarrestan el efecto del veneno que
llego a los tejidos, cosa que no hacen los de 1 y 2 generacin.
PDF DE INTERNET: RESUMEN DE LA 3 GENERACIONES

Probiol-Bioclon / INS (Instituto Nacional

de Salud)

Leve : 4 2 viales (Ampolla)

Moderado : 8 4 viales

Graves : 12 6 viales

OJO: Estas dosis no se utilizan por kg de peso, el accidente en el nio

es ms grave que en el adulto porque el rea de superficie corporal, la
talla y el peso es menor a la de un adulto, entonces el veneno va a tener
mayor capacidad de distribuirse en dicho rea de superficie corporal
menor, por eso las dosis son estndar.

Hay varios tipos de antiveneno:

POLIVALENTES: cuando contrarresta diferentes tipos de veneno,

tienen antiBothropico (contra la Mapana), son tiles contra la
antiLachesis (Verrugosa), y son tiles tambn contra la cascabel,

MONOVALENTES: Tpicos para cada tipo de culebra.

ALERGIA AL SUERO ANTIOFIDICO:

REACCIN ALRGICA TEMPRANA O INMEDIATA: que se presenta
generalmente en las primeras 2 horas de administracin del
suero, hay que comenzar un goteo lento en los primeros 15
minutos de suero antiofdico, sino presenta reaccin en esos 15
minutos, se pasa en 30 minutos a 1 hora todo el suero.

Los signos de alergia temprana son: taquicardia, reaccin

urticariforme (el ms frecuente), edema o edema
angioneurotico, hasta los ms graves que son broncoespasmo o
espasmo larngeo con dificultad respiratoria hasta un verdadero
choque anafilctico. Si el paciente presenta dicha reaccin lo que
hacemos es lo siguiente:

Manejo:

Suspender suero transitoriamente

Adrenalina IV o SC (0,01 cc / Kg)

Hidrocortisona IV (5 mgr / Kg)

Anti-histamnico.

Luego de realizar el manejo esperamos que pase el efecto de la

alergia y se reinicia el suero, si al reiniciar el suero hizo una
alergia severa, de todas maneras hay que buscar la forma de pasarle
ese suero, porque es el nico tratamiento, no hay ms nada para las
mordeduras de culebras, entonces lo que hacemos es que canalizamos
otra vena y ponemos un goteo de adrenalina para quitar los
efectos de la alergia severa, Adrenalina 1 ampolla + SSN0,9%
250 cc pasar a 5 10 gotas/ minuto por una vena y a la vez
vamos administrando el antiveneno por la otra vena. Si el
paciente luego de una 1 hora no ha vuelto a presentar los signos
alrgicos se pasa ms rpido el suero.

REACCION ALERGICA TARDIA: Se presentan despues de 2 o 3

semanas incluso meses, y se denomina la enfermedad del suero,
el paciente va a tener fiebre prolongada, rash altralgias e
inclusive artritis que son menos frecuentes.

MANEJO ANTIBIOTICO: Una de las principales complicaciones son las

infecciones secundarias a la mordedura de la culebra.

Clindamicina + Cefalosporina de 3 generacin

 Oxacilina + gentamicina + metronidazol

Complicaciones

Insuficiencia renal aguda: mantener la diuresis de ese

paciente mnimo 1 ml/kg/hora

Celulitis / abscesos

Sepsis

Sndrome compartimental: es la complicacin que ms se

le teme, consiste en una isquemia secundaria a
necrosis de la parte distal de la extremidad por
disminucin del flujo sanguneo, causa edema y
hemorragias locales, extremidad fra, pulsos no
palpables, alteraciones en la sensibilidad y cianosis
de la parte distal, CPK elevada, si no tiene
insuficiencia renal aguda se debe tratar con Manitol
para disminuir el edema de la extremidad, si no
mejora con el manitol se le hace faciotomia pero
queda con muchas secuelas motoras de esa
extremidad.

ACCIDENTE LACHESICO

Sntomas locales y sistmicos: es idntico al

accidente Bothropico, pero menos frecuente, comunes
en reas selvticas hmedas como el amazonas,

El manejo requiere 6 o ms frascos de antiveneno

Monovalente, no hay accidente leve, moderado o severo,
todos los accidentes lachesicos son de moderados a
severo.

ACCIDENTE CROTALICO

Sntomas sistmicos: de alta mortalidad, son pacientes que

frecuentemente hacen falla renal,
 10 20 frascos de antiveneno, Polivalente

Soporte ventilatorio / dilisis para el manejo de la

insuficiencia renal aguda.