Sunteți pe pagina 1din 243

See

discussions, stats, and author profiles for this publication at:


https://www.researchgate.net/publication/311680577

Bazele Comportamentului
Individual in Sanatate

Book November 2015

CITATIONS READS

0 13

2 authors:

Liviu Oprea Cristin Gavrilovici


Universitatea de Medicina si Fa Universitatea de Medicina si Fa
49 PUBLICATIONS 104 CITATIONS 24 PUBLICATIONS 24 CITATIONS

SEE PROFILE SEE PROFILE

All content following this page was uploaded by Liviu Oprea on 16 December 2016.

The user has requested enhancement of the downloaded file.


Liviu OPREA Cristina GAVRILOVICI

BAZELE COMPORTAMENTULUI INDIVIDUAL


N SNTATE
Irina Crumpei-Tanas

-2-
Fundamentele psihologiei

Liviu OPREA Cristina GAVRILOVICI

BAZELE COMPORTAMENTULUI INDIVIDUAL


N SNTATE

-3-
Irina Crumpei-Tanas

Nicio parte din acest volum nu poate fi copiat fr acordul scris al autorilor

Descrierea CIP a Bibliotecii Naionale a Romniei


Bazele comportamentului individual n sntate / ed.: Liviu Oprea,
Cristina Gavrilovici. -
Bucureti : Pro Universitaria, 2015
Bibliogr.
ISBN 978-606-26-0423-3

I. Oprea, Liviu (ed.)


II. Gavrilovici, Cristina (ed.)

614

-4-
CUPRINS

FUNDAMENTELE PSIHOLOGIEI
Irina CRUMPEI-TANAS ................................................................................................ 12
FUNDAMENTE N ETIC
Teodora MANEA, Cristina GAVRILOVICI, Liviu OPREA .................................................. 22
PARADIGME SOCIOLOGICE ALE SNTII
Adrian LUPU, Daniela COJOCARU ................................................................................. 40
FUNDAMENTE N ECONOMIA SNTII
Doru BOTEZAT .............................................................................................................. 52
GENETICA I COMPORTAMENTUL UMAN
Mircea COVIC ................................................................................................................ 63
EREDITATE I MEDIU N DEZVOLTAREA FIINEI UMANE
Cornelia MIREAN ........................................................................................................ 96
BAZELE BIOLOGICE ALE COMPORTAMENTULUI UMAN
Irina CONSTANTINESCU, Radu ILIESCU ....................................................................... 104
SUBSTANE CARE MODULEAZ COMPORTAMENTUL UMAN
Irina CONSTANTINESCU .............................................................................................. 119
BAZELE MOTIVAIONALE ALE COMPORTAMENTULUI UMAN
Mihail-Radu ROBOT, Liviu OPREA ............................................................................ 129
CONSTRUCIA INSTRUMENTELOR DE EVALUARE PSIHOMETRIC
Andrei C. HOLMAN, Loredana Ruxandra GHERASIM ................................................. 154
DEZVOLTAREA INDIVIDULUI PE PARCURSUL VIEII
Mihaela BOZA ............................................................................................................. 172
LIBERTATEA PROCREAIEI
Cristina GAVRILOVICI .................................................................................................. 188
ASPECTE ETICE LA FINALUL VIEII
Cristina GAVRILOVICI, tefan ILOAIE .......................................................................... 214
Doru BOTEZAT este lector la Universitatea de Medicin i Farmacie Gr. T. Popa
Iai activnd n cadrul disciplinei tiinele Comportamentului. Liceniat n Economie
(1997) i Sociologie (2003), ambele la Universitatea "Al I. Cuza" din Iai, a primit titlul
de Doctor n Economie, domeniul Doctrine Economice n noiembrie 2008, la
Universitatea "Al I. Cuza". O parte a studiilor doctorale (ianuarie 2004 - iunie 2006)
au fost realizate ntr-un stagiu privat la Universitatea din Mannheim, Germania,
unde s-a specializat n domeniile Economie Spaial i Arhitecturi Strategice. Teza sa
de doctorat este distins n 2010 cu Premiul de merit al Comitetului Regiunilor.

Mihaela BOZA este confereniar universitar doctor la Facultatea de Psihologie i


tiine ale Educaiei, Universitatea Al. I. Cuza din Iai. Susine cursuri de psihologia
vrstelor, dezvoltare atipic i psihologia atitudinilor. Are multiple colaborri
internaionale, iar temele sale de interes n cercetare sunt schimbarea de atitudine,
identitatea european i teoria minii. Colaborrile internaionale i studiile
efectuate n ar s-au concretizat prin publicarea mai multor articole n reviste
naionale, internaionale i n volume colective, precum i publicarea unei cri n
domeniul psihologiei atitudinilor, Atitudinile sociale i schimbarea lor.

Daniela COJOCARU este profesor universitar doctor n cadrul Departamentului


de Sociologie i Asisten Social a Facultii de Filosofie si tiine Social-Politice din
cadrul Universitii Alexandru Ioan Cuza din Iai, unde pred sociologia familiei,
sociologia copilriei, metodologia cercetrii sociale i evaluarea programelor de
asisten social. A urmat, n perioada 2010-2013, programul postdoctoral de
cercetare n domeniul Eticii n politicile de sntate, organizat de Universitatea de
Medicin i Farmacie Gr.T.Popa Iai. A participat la numeroase cercetri n
domeniul social i la evaluri ale unor programe din domeniul asistenei sociale
implementate att de furnizori publici, ct i privai. A publicat articole de
specialitate viznd strategii i modaliti de evaluare la nivelul familiei, organizaiei i
serviciilor sociale, metodele de cercetare n domeniul social, aspecte etice ale
ngrijirii bolilor cronice. Este cercettor asociat n cadrul Centrului de Etic i Politici
de Sntate nfiinat n cadrul UMF Iai.
Mircea COVIC este profesor universitar de genetic medical la UMF Iai. Printr-
o prestigioas activitate didactic, profesional i tiinific de aproape 50 de ani a
avut o contribuie decisiv la crearea unei veritabile coli de genetic medical n
Romania, la introducerea specialitii de genetic n practica medical din ara
Bios

noastr, la nfiinarea Societii Romne de Genetic medical (SRGM) i a Centrului


de Patologie Genetic din Iai (1995); a publicat primul Tratat de genetic medical
din Romnia i peste dou sute de monografii, manuale i lucrri tiinifice. Pentru
ntreaga sa activitate a primit distincia de profesor emerit i preedinte de onoare al
SRGM.

Irina CRUMPEI-TANAS este asistent universitar doctor n cadrul Facultii de


Psihologie i tiine ale Educaiei, Universitatea Alexandru Ioan Cuza, cercettor
postdoctoral n cadrul Academiei Romne i psihoterapeut. Domeniile sale de
interes includ : reaciile traumatice, psiho-oncologia i reziliena psihologic. Este
autoarea lucrrii Stresul traumatic secundar. Efectul advers al empatiei (2014)
precum i a altor capitole i studii publicate n jurnale de specialitate i volume
colective.

Cristina Gavrilovici este confereniar universitar la Universitatea de Medicin i


Farmacie Gr. T. Popa Iai, unde pred bioetica la nivel universitar, postuniversitar i
doctoral. Este medic primar pediatru i a obinut titlul de Doctor in Medicin la
aceeai universtate. A absolvit cursurile programului de Master in Bioetic la
Universitatea Case Western Reserve din Cleveland, Ohio, SUA . Este Preedintele
Comisiei de Etica Cercetrii a UMF Iai, expert al Comisiei Europeene n etica
cercetrii si presedintele Comisiei de etic a Colegiului Medicilor din Romania . A
contribuit la publicarea a 6 cri in domeniul bioeticii si la redactarea a 37 capitole de
carte in diverse monografii.

Loredana Ruxandra GHERASIM este confereniar la Facultatea de Psihologie i


tiine ale Educaiei din cadrul Universitii Alexandru Ioan Cuza din Iai. Domeniile
de interes includ dezvoltarea emoional i cognitiv a adolescenilor, orientarea
spre viitor, diferene de gen i culturale ale adaptrii adolescenilor. A publicat
articole n reviste internaionale i naionale, cum ar fi Happines Studies, Substance
Use and Misuse, Educational Studies sau Annals of Psychology of Journal of
Psychology. Este autoarea a dou volume - Neajutorarea nvat. Concepte i
aplicaii (2009) i Performan colar. Determinani individuali i contextuali n
adolescen (2013) aprute la editurile Universitii Al. I. Cuza i Polirom i coautor a
mai multor volume din domeniul psihologiei pozitive.

Andrei HOLMAN este doctor n Psihologie, confereniar la Universitatea


Alexandru I. Cuza Iai, Facultatea de Psihologie i tiine ale Educaiei,
Departamentul de Psihologie. Pred cursuri de Psihologie cognitiv, Metodologia
cercetrii, Analiza datelor i Evaluare psihologic metode psihometrice. A realizat
cercetri i a publicat articole (printre altele, n reviste ISI cum ar fi Cognition and

-8-
Bios

Emotion, Psychology Health and Medicine, Transportation Research Part F:


Psychology and Behaviour etc.) pe teme ca interaciunile dintre emoii i procesele
cognitive, psihologia judecilor morale, construcia de instrumente de evaluare
psihologic, psihologia conducerii auto, psihologia mediului, psihologia evalurilor
frumuseii corporale, psihologia deciziior i comportamentelor cu relevan
biomedical.

Radu ILIESCU este profesor de farmacologie la Universitatea de Medicin i


Farmacie Gr. T. Popa Iai. Are un doctorat obinut n anul 2003 la Centrul Max-
Delbrck pentru Medicin Molecular la Berlin-Buch, Germania i un stagiu postdoctoral
n cadrul Departamentului de Fiziologie i Biofizic, University of Mississippi, Statele
Unite. Radu Iliescu are multiple publicaii n jurnale i volume cu renume mondial.
Interesele sale acoper reglarea presiunii arteriale i mecanismele hipertensive,
leziuni cardiace i renale datorate hipertensiunii, rolul hormonilor sexuali n sistemul
cardiovascular.
Radu continu s cerceteze rolul baroreflexelor i autoreglrii renale n
dinamicile cardiovasculare n starea de boal i sntate.

tefan ILOAIE este profesor universitar la Facultatea de Teologie Ortodox,


Universitatea Babe-Bolyai din Cluj-Napoca, disciplina Morala cretin. Este directorul
Departamentului de Teologie Ortodox al Facultii, Directorul Centrului de Bioetic
al Universitii Babe-Bolyai i preot. Domeniile de interes sunt teologia moral,
bioetica, spiritualitatea, morala i contemporaneitatea. Este autor al volumelor:
Responsabilitatea moral personal i comunitar. O perspectiv teologic, Cultura
vieii. Aspecte morale n bioetic, Morala cretin i etica postmodern. O ntlnire
necesar., i altele.

Adrian Lucian LUPU este bursier postdoctoral la Universitatea de Medicin i


Farmacie "Grigore T. Popa" Iai, Program de excelen n cercetare doctoral i
postdoctoral multidisciplinar n bolile cronice i lector universitar doctor la
Departamentul de Sociologie i Asisten Social din Facultatea de Filosofie si tiine
Social Politice a Universitii Al. I. Cuza din Iai. A obinut titlul de doctor n sociologie
in 2011 cu teza Migraiile internaionale i funcia socializatoare a familiei. Pred la
nivel de licen i master cursuri de metodologia cercetrii sociale, sociologia
organizaiilor, sociologia sntii, migraia internaional a forei de munc.
Principalele domenii de interes sunt migraia internaional, sociologia sntii,
metodologia cercetrii sociale.

Teodora MANEA este lector asociat la University of Exeter, Medical School, UK,
unde din 2010 pred bioetic, filosofie i sociologie medical. A studiat filosofie la

-9-
Bios

Universitatea Alexandru Ioan Cuza Iai (1992-1996), ncheind cu un doctorat despre


teoria categoriilor n 2001. Ulterior a lucrat ca lector la aceeai universitate (2001-
2006) i a urmat stagii de specializare i cercetare n Konstanz, Hanovra i Tbingen.
n prezent, pe lng activitatea didactic, lucreaz ca expert etic pentru Comisia
European i realizeaz activiti de interpret medical. Dintre cele mai recente
publicaii: Medical Bribery and the Ethics of Trust, Journal of Medicine and
Philosophy (2015, 40.1:26-43), Our Posthuman Skin Condition n Handbook of
Posthumanism in Film and Television, Palgrave Macmillan (2015), Care for Carers.
Care Issues in the Context of Medical Migration n Ethics of Care: Critical Advances
in International Perspective, Policy Press, Bristol, 2015.

Cornelia MIREAN este doctor n Psihologie i asistent universitar n cadrul


Facultii de Psihologie i tiinte ale Educaiei, Universitatea Alexandru Ioan Cuza,
Iai. Domeniile sale de interes includ stresul i pierderea traumatic, reziliena i
dezvoltarea personal, psihologia traficului. A publicat n calitate de autor i coautor
studii n volume colective, n reviste indexate ISI Thomson sau n alte baze de date de
prestigiu, precum i o carte, Psihologia traumei (n colaborare, Iai, 2014, Editura
Polirom).

Irina Oana MOISEI CONSTANTINESCU a fcut primii pai n descoperirea gndirii


i practicii medicale la UMF Grigore T. Popa Iasi (1999-2005). Pasionat de
neurologie i neurotiine, a efectuat ulterior, la Universitatea din Geneva, un doctorat
n neurotiine, pe tema reactivrilor neuronale i a proceselor de neuroplasticitate
legate de consolidarea memoriei n somn (2006-2010), finalizat cu publicaii in
domeniu. n cadrul formrii ca neurolog la Spitalul Cantonal din Geneva (2010-2013),
a aprofundat studiul epilepsiei, obinnd competena pe electrofiziologie clinic.
ntoars n Iaul natal, mbin activitatea de asistent universitar la catedra de
Neurologie, cu practica medical ca specialist neurolog la Sp. de Urgene N. Oblu.

Liviu OPREA este confereniar la Universitatea de Medicin i Farmacie Grigore


T. Popa din Iai, aria sa disciplinar fiind bioetica i tiinele comportamentului in
sntate. El i-a obinut doctoratul n medicin (sntate public) la University of
Adelaide (Australia) i masterul n Bioetic la Case Western Reserve University (SUA).
Liviu are experien n cercetarea calitativ a relaiei medic-pacient i n cercetarea
aspectelor etice i de sntate public ale ngrijirii pacienilor cu boli cronice n
medicina primar. De asemenea, Liviu are experien n predarea interdisciplinar a
eticii clinice i a eticii in sntatea public.

Radu ROBOT este asistent universitar doctor la Departamentul de Psihologie,


din cadrul Facultii de Psihologie i tiine ale Educaiei, Universitatea Al. I. Cuza

- 10 -
Bios

Iai. Domeniile sale de competen sunt: psihologie general, psihodiagnostic


experimental, psihodiagnosticul precolarului i colarului, psihologia personalitii i
psihologie proiectiv. A obinut titlul de doctor n psihologie n 2012 cu lucrarea
Structuri de personalitate n prima tineree - cu referire special la studeni. n
prezent este interesat de problematica investigrii competenelor transversale i a
componentelor motivaional-afective asociate acestora.

- 11 -
Irina Crumpei-Tnas

FUNDAMENTELE PSIHOLOGIEI

Irina CRUMPEI-TANAS

Psihologia te ajut s ajungi la orice concluzie doreti


Depinde numai de cel care o mnuiete.

Dostoievski Fraii Karamazov

INTRODUCERE

Exist numeroase prejudeci despre psihologie. n timp ce unele au la baz


lipsa de informaie despre aceast tiin relativ tnr, multe dintre ele pornesc din
proliferarea fr precedent a subiectelor cu tent psihologic. Librriile sunt
ncrcate cu lucrri de popularizare coninnd teorii, strategii i sfaturi de auto-
ajutorare. Revistele improvizeaz sptmnal teste care faciliteaz n zece ntrebri
cunoaterea optim a multiplelor aspecte personale i relaionale. Pagini lucioase
descriu tehnici de dezvoltare personal capabile s v schimbe radical viaa. Dac
suntei utilizator de reele sociale probabil citii aproape zilnic cteva sfaturi
nelepte despre emoii, comportamente i schimbri pentru o via mai bun. n
acelai timp formatori cu studii variate promit soluii panaceu pentru neliniti sufleteti
i transformri evolutive. Astfel se creeaz iluzia falsei cunoateri a acestui domeniu
vast i complex. Psihologia nu deine, ns, adevruri absolute i soluii panaceu.
Orice constatare despre mintea i comportamentul uman trebuie particularizat n
funcie de vrst, gen, cultur, nivel de educaie sau experiene anterioare. Momentul
zilei, muzica de fundal, starea vremii i spaiul n care ne aflm sunt doar cteva
dintre elementele care ne pot afecta semnificativ reaciile. De altfel, probabil unul
dintre cele mai valide principii n psihologie este regula lui depinde. Psihologia are
rspunsuri, dar este esenial ca ele s ia n considerare fascinantele diferene
interindividuale i situaionale. Cunoaterea de sine i cunoaterea celorlali nu se
realizeaz prin seturi de ntrebri cu alegere multipl improvizate imaginativ. Felul n
care sunt construite ntrebrile, ordinea lor, tipurile de rspuns i persoana care le
adreseaz influeneaz rspunsurile pentru astfel de chestionare.
Miturile despre psihologie sunt numeroase, astfel nct o definiie negativ a
domeniului ar fi anevoioas. n aceast seciune vom ncerca mai curnd s artm
- 12 -
Fundamentele psihologiei

ce este psihologia dincolo de intuiie i sim comun. Parcurgnd etapele eseniale din
evoluia sa, vom ilustra dezvoltarea caracterului su tiinific i vom ncheia cu metodele
de cercetare folosite pentru mplinirea cunoaterii psihologice.

1. CE ESTE PSIHOLOGIA?

Asociaia Psihologilor Americani (2015) definete psihologia ca studiul tiinific


al minii i comportamentului de la funciile cerebrale pn la aciunile naiunilor i
de la dezvoltarea copilului pn la ngrijirea persoanelor vrstnice. Etimologia
cuvntului ilustreaz succint nceputurile sale. Provine din cuvintele greceti ,
, = suflet i , , = tiin, fixndu-i domeniul de studiu iniial la tiina
sufletului. Astfel, psihologia are un obiect de studiu revendicat n parte i de alte
tiine, dar mai ales un domeniu revendicat constant de fiecare dintre noi. Este firesc
s ne ntrebm despre comportamente, emoii i percepiile asupra lumii. Evalum
motivele pentru care am fost att de emoionai la interviul de angajare. ncercm s
gsim explicaii pentru reacia impulsiv a lui Victor, cel mai calm i calculat dintre
prietenii notri. Ne formulm opinii despre actele de cruzime ale reprezentanilor
ISIS i ncercm s intuim gndurile pilotului sinuciga care a strivit avionul
Germanwings de munte. Elliott Aronson (1989) i ncepe capitolul despre Animalul
raionalizator notnd c, dei ne place s ne credem fiine raionale, suntem mai
curnd fiine raionalizatoare i ncercm doar s prem raionali fa de noi nine i
fa de ceilali. Cu siguran experiena de via ne permite stabilirea unor regulariti i
principii dup care ne ghidm reaciile. Cu toate acestea, cercetrile arat c evalurile
noastre sunt adeseori supuse erorilor: estimm c alternativele care ne sunt mai
puin cunoscute sunt mai puin probabile (Baron, 2000), cutm, ascultm i reinem
preferenial informaiile care ne confirm credinele (Oswald, Grosjean, 2004), ba
chiar avem tendina s ne ntrim i mai mult credinele preexistente atunci cnd
suntem confruntai cu dovezi care le contrazic (Lawrence, Schwartz, Stocker, 2002).
Acestea sunt doar cteva dintre zecile de erori cognitive care ne afecteaz evalurile.
n concluzie, cele apte sfaturi pentru o via mai bun, fie c au fost scrise de un
jurnalist cu experien, povestite de un miliardar cu o via mplinit sau repetate de
bunica precum o mantr de suflet, trebuie ascultate cu o ureche critic. Experiena
personal i interpretrile subiective nu pot deveni reguli i teorii fr o testare
temeinic pe un eantion reprezentativ, n condiii atent controlate.
Psihologia a cunoscut abordri diferite de-a lungul timpului, urmnd calea de la
cunoaterea speculativ a comportamentului i minii umane ctre metode obiective,
tiinifice.

- 13 -
Irina Crumpei-Tnas

2. EVOLUIA PSIHOLOGIEI

2.1. Structuralismul

nc din antichitate filozofi greci precum Platon i Aristotel au adresat probleme


care preocup n continuare psihologii zilelor noastre. Cercetri recente studiaz
raportul influenei factorilor genetici i a celor de mediu asupra dezvoltrii
individului. Platon i Aristotel au abordat aceast problem adoptnd preri divergente.
n timp ce Platon considera c anumite caracteristici sunt nnscute, Aristotel
susinea c toi copiii se nasc precum o tabl goal (tabula rasa) pe care se atern
nvarea i experienele de via. De-a lungul timpului subiecte de natur
psihologic au fost dezbtute i speculate de filozofi precum Ren Descartes,
Thomas Hobbes, John Locke i alii. Chiar dac lucrrile lor au ridicat dileme
importante i ipoteze pertinente, le lipseau mijloacele pentru a studia sistematic
concluziile formulate. De altfel, mult vreme s-a considerat c mintea uman i
reaciile sale sunt concepte abstracte, imposibil de abordat ntr-o manier obiectiv.
n 1879 psihologul german Wilhelm Wundt a ntemeiat la Leipzig primul
laborator de psihologie experimental. Acest moment a marcat naterea psihologiei
ca disciplin academic formal. Wundt a studiat n principal percepiile vizuale,
tactile i auditive folosind metoda introspeciei. Participanii la cercetrile sale erau
invitai s analizeze experiena contient a stimulilor percepui i apoi s o descrie
ct mai obiectiv i detaliat. El a devenit fondatorul psihologiei tiinifice i a iniiat un
nou curent de gndire n psihologie numit structuralism. Obiectivul acestei noi coli
psihologice era de a identifica structurile de baz ale experienelor contiente.
Wundt i colaboratorii si considerau c experienele umane pot fi reduse la
elemente de baz precum senzaiile pure care, grupate, formeaz percepii. Pentru a
explica viziunea structuralist foloseau exemplul elementelor chimice care pot fi
reduse la particule primare i grupate pentru a forma substane complexe. n afar
de metoda introspeciei, Wundt i colaboratorii si au folosit i evaluarea timpilor de
reacie, msurnd de ct timp aveau nevoie participanii si pentru a percepe un
stimul i pentru a-l descrie. Timpii de reacie sunt folosii adesea n cercetri
moderne pe teme variate. ntre cei mai cunoscui structuraliti se numr Edward
Bradford Titchener, unul dintre studenii lui Wundt, care a nfiinat un laborator de
psihologie la universitatea Cornell din Statele Unite ale Americii.
Structuralismul a fost criticat pentru folosirea introspeciei ca metod principal
de cercetare. Dei obiectivul lor principal era studierea proceselor psihice cu ajutorul
unor metode obiective, similare celor din alte tiine, introspecia prezenta limite
tocmai din acest punct de vedere. Persoane diferite aveau perspective diferite
asupra aceluiai stimul. Chiar i atunci cnd erau expui unei probe sistematice
precum o problem simpl de matematic, participanii descriau experiene diferite

- 14 -
Fundamentele psihologiei

i incomplete. Aveau dificulti n a explica detaliat procesele prin care au ajuns la


rezolvarea problemei. Structuralitii au descoperit astfel c limitele introspeciei se
suprapun n parte cu limitele vieii contiente. Participanii procesau mare parte din
rezolvarea problemei ntr-un plan secundar, inaccesibil autoobservaiei, incontientul.

2.2. Funcionalismul

Funcionalismul a abordat o perspectiv diferit asupra psihicului uman. n timp


ce structuralismul reprezenta contiina prin structuri fixe, stabile, William James,
fondatorul curentului funcionalist, susinea natura dinamic, n continu schimbare
a contiinei. Viziunea sa a fost puternic influenat de teoria seleciei naturale a lui
Charles Darwin. Aa cum Darwin propunea c de-a lungul timpului s-au selectat i au
evoluat caracteristicile fizice necesare supravieuirii, paradigma funcionalist
susine prezena unui fenomen similar n transmiterea caracteristicilor psihologice.
Particularitile dezvoltrii creierului uman ar putea fi explicate prin funciile pe care
le mplinete pentru garantarea supravieuirii n condiii optime.
Pornind de la aceste principii de baz, funcionalitii au avut obiective foarte
diferite n cercetrile lor comparativ cu structuralitii. Cei din urm i-au propus s
neleag structura contiinei n timp ce James i colaboratorii si analizau funcia
caracteristicilor psihologice de care dispunem. nelegnd rolul lor n adaptarea
noastr la mediu am avea o mai bun reprezentare a experienelor noastre.
Funcionalismul nu mai exist ca paradigm de sine stttoare, dar a fost
asimilat de psihologia evoluionist. Aceast ramur a psihologiei pornete de la
aceleai teorii susinnd c mintea cuprinde numeroase specializri cu rol adaptativ,
organizate funcional pentru a rezolva problemele complexe ale supravieuirii i
perpeturii speciei ntmpinate de strmoii notri vntori i culegtori (Cosmides
& Toby, 2013). Procese afective, cognitive, motivaionale sau mnezice (de memorie)
sunt studiate din aceast perspectiv. De exemplu, psihologia evoluionist studiaz
aspecte ale atraciei interpersonale cum ar fi criteriile folosite n alegerea
partenerilor. Studiile arat c femeile i brbaii preuiesc diferit unele caracteristici
n evaluarea unui potenial partener. Aspectul fizic al partenerei este mai important
pentru brbai, n timp ce femeile pun mai mult pre pe ambiie i status socio-
economic (Graziano, Jensen-Campbell, Todd, Finch, 1997). O explicaie evoluionist
pentru aceste diferene vine chiar de la Darwin care explica preferina femeilor
pentru brbaii care le puteau apra i susine chiar dac acetia nu erau neaprat i
cei mai atractivi.
Funcionalismul i psihologia evoluionist au un rol important n teoretizarea
psihologic. Cu toate acestea paradigmele pe care se bazeaz i implicit concluziile
formulate sunt adeseori imposibil de testat. n timp ce evoluia fizic a speciilor
poate fi ntr-o oarecare msur confirmat prin studiul fosilelor, este mult mai
anevoios s stabilim care erau trsturile psihologice ale strmoilor notri.
- 15 -
Irina Crumpei-Tnas

2.3. Psihanaliza

Conceptul de psiholog este adesea asociat cu psihanaliza. Imaginea unui


psihoterapeut lundu-i notie n timp ce pacientul ntins pe canapea povestete
despre copilrie i relaia cu prinii a devenit aproape caricatural i este printre
primele fotografii generate pe internet de motoarele de cutare pentru cuvntul
psiholog. La fel de reprezentativ este i printele psihanalizei, medicul vienez
Sigmund Freud.
Dincolo de stereotip, aceast imagine tipic transmite cteva adevruri despre
abordarea psihanalitic. n primul rnd a fost formulat pornind de la pacieni i
pentru pacieni. Spre deosebire de paradigmele anterioare, psihanaliza a avut o
motivaie practic mult mai pregnant. Freud nu a avut un laborator de psihologie
experimental, ci un cabinet n care i trata pacienii cu patologii diverse.
Ascultndu-i i observndu-i i-a dezvoltat teoriile, folosite pentru mult vreme n
procesul psihoterapeutic.
n al doilea rnd, socializarea timpurie i experienele din copilrie sunt eseniale n
formarea psihicului persoanei. Mintea uman ar fi precum un ghear n care
contientul este cea mai mic parte regsit deasupra apei. Controlul aciunilor noastre
este reglat de partea masiv i nevzut reprezentat de incontient. Experienele
copilriei formeaz mecanismele ascunse care ne determin reaciile. Manifestrile
psihopatologice pot fi nlturate aducnd n planul contient procesele maligne.
n al treilea rnd, imaginea descris anterior ilustreaz procesul terapeutic
precum i raportul dintre pacient i psihanalist. Descoperirea mecanismelor nocive
se realizeaz prin analiza relatrilor pacientului. Psihanalistul este expertul care
ncearc s descifreze mesajele simbolice transmise de incontient prin asocierile de
cuvinte i idei, prin vise i simptome. Alfred Adler, Carl Jung i Karen Horney sunt
doar civa dintre psihologii influenai de ideile lui Freud.
Teoretizrile psihanalitice au la baz mai ales observaia clinic i au fost prea
puin studiate sistematic. ncercrile ulterioare de a valida eficiena strategiilor
terapeutice propuse cu ajutorul cercetrilor controlate au ntmpinat piedici
generate de durata extins a psihanalizei sau de dificultatea cuantificrii unei
intervenii reuite.
n ciuda criticilor i limitelor sale, psihanaliza a avut un impact de netgduit
asupra dezvoltrii psihologiei. Idei precum importana incontientului i a
experienelor timpurii au stat la baza altor orientri psihoterapeutice.

2.4. Behaviorismul

Dup cum am vzut, colile anterioare nu au reuit s dezvolte tehnici suficient


de obiective pentru studiul psihicului uman. Behaviorismul a aprut ca reacie la
aceste dificulti adoptnd o perspectiv categoric. Behavioritii susineau c
- 16 -
Fundamentele psihologiei

predecesorii lor au greit ncercnd s studieze sistematic mintea sau contiina.


Mintea nu poate fi cercetat direct i nici nu ar fi necesar. Ea funcioneaz precum o
cutie neagr n care stimulii primii sunt procesai pentru a genera rspunsuri.
Rspunsurile i stimulii sunt vizibili, observabili i cuantificabili. Tocmai de aceea
obiectul lor de studiu a fost comportamentul.
Cercetrile iniiale au fost influenate de munca fiziologului rus Ivan Pavlov.
Acesta a realizat experimentul binecunoscut prin care a condiionat un cine s
saliveze la auzul unui anumit sunet care n prealabil i fusese prezentat de mai multe
ori atunci cnd era hrnit. John Watson, primul psiholog behaviorist, a extins aceste
constatri pentru a explica rspunsurile nvate ale oamenilor la diferii stimuli din
mediu. Un experiment controversat este cel n care Watson a expus n mod repetat
un biat de cteva luni, micuul Albert, unui oarece alb. Copilul a ndrgit iniial
animalul, dar dup ce, n repetate rnduri, apariia sa a fost nsoit de un zgomot
puternic care l speria, Albert a nceput s simt team la vederea animalului (Beck,
Levinson, Irons, 2009). Dei controversat prin impactul negativ asupra dezvoltrii
acestui copil, experimentul lui Watson a reprezentat debutul studiilor care au dus la
dezvoltarea desensibilizrii sistematice, tehnica cea mai folosit n tratarea fobiilor.
Burrhus Frederick Skinner a dezvoltat teoriile nvrii behavioriste integrnd
conceptul de ntrire. El a folosit recompense pentru a nva porumbei i alte
animale diferite comportamente. Pornind de la aceste constatri a teoretizat
metode eficiente pentru educaia copiilor i adulilor.
Teoriile behavioriste au avut un rol revoluionar n nelegerea mecanismelor
nvrii i a impactului experienelor de via n formarea comportamentului.
Limitele acestei abordri au stat n centrarea categoric asupra comportamentului,
ignornd celelalte manifestri psihologice.

2.5. Cognitivismul

Psihologia cognitiv s-a dezvoltat cu precdere n anii 60 odat cu popularizarea


computerelor. Analogia imperfect dintre creierul uman i computer s-a asociat cu
centrarea studiilor asupra proceselor cognitive precum percepia, gndirea, rezolvarea
de probleme sau memoria. Spre deosebire de behavioriti, cognitivtii au neles c
stimulii nu determin rspunsurile ntr-o manier pasiv. Interpretarea lor poate
determina rspunsuri variate la acelai stimul. Un buchet de flori primit poate fi
interpretat ca un gest de dragoste, o ncercare de manipulare, compensarea unui
sentiment de vin, semn de mulumire etc.
Dei nceputurile formale ale acestei coli sunt plasate n anii 60, au existat
psihologi care au cercetat noiuni conexe i pot fi situai ca precursori ai
cognitivismului. Jean Piaget a dezvoltat un model stadial al dezvoltrii cognitive la
copii. Hermann Ebbinghaus a studiat memoria folosind liste de cuvinte pe care
participanii la studiile sale trebuiau s le memoreze n diferite condiii. Psihologia
- 17 -
Irina Crumpei-Tnas

cognitiv este n continuare o ramur activ cu influene extinse n toate domeniile


psihologiei. Dezvoltarea tehnologiilor neuroimagistice au permis aprofundarea studiilor
i susinerea teoriilor formulate cu mijloace obiective.
Spaiul disponibil acestei seciuni nu ne permite prezentarea tuturor abordrilor
care au marcat dezvoltarea psihologiei ca tiin. Psihologia umanist, gestaltist sau
social sunt doar cteva dintre celelalte perspective care au contribuit la parcursul
ctre psihologia modern.

3. METODE DE CERCETARE

De la nfiinarea primului laborator de psihologie, obiectivul cercetrilor n domeniu


a fost obinerea de date obiective, generalizabile, puternic explicative. n acest sens
este esenial descrierea principalelor metode de cercetare folosite n psihologie.

3.1. Metodele descriptive

Metodele descriptive se caracterizeaz printr-un grad mai limitat de sistematizare i


obiectivitate. n acelai timp, prezint avantaje oferind acces la date noi i neateptate,
la cazuri deosebite care nu pot fi abordate prin alte metode i ofer o validitate
extern optim permind studiul comportamentelor n mediul necontrolat. Sunt
recomandate n etapa iniial a cercetrilor pentru clarificarea ipotezelor i stabilirea
celui mai potrivit design de studiu. n etapa final, metodele descriptive permit
obinerea de interpretri psihologice pertinente pentru datele analizate statistic.
Observaia natural presupune observarea i nregistrarea comportamentelor n
mediul natural n care acestea se produc fr a controla sau a influena cadrul. Acest
tip de observaie permite nregistrarea de date total nealterate cu o validitate
extern maxim. De asemenea, comportamente precum reaciile n faa rzboaielor
sau a dezastrelor naturale nu ar putea fi studiate prin alte metode. Prezint ns
cteva limite importante printre care distorsiunile cauzate de observator prin ateptrile
sale sau prin implicarea sa emoional n nregistrarea datelor care i se par pertinente. O
alt limit este imposibilitatea de a provoca reaciile ateptate. Ele trebuie s apar
spontan. n plus, avnd n vedere determinismul complex al evenimentelor este
imposibil s stabilim relaii cauz-efect bazndu-ne doar pe observaia natural.
Observaia controlat, sistematic se desfoar n medii naturale controlate
sau n laborator. Permite un control mai mare al variabilelor iar comportamentele dorite
pot fi provocate. Pe de alt parte tocmai aceste avantaje duc la scderea validitii
externe a datelor. Comportamentele provocate i manipulate n laborator nu vor
avea acelai nivel de autenticitate precum cele produse spontan, n mediul natural.
Izolarea variabilelor necesar unor concluzii mai precise limiteaz firescul situaiilor.
Studiile de caz presupun analiza profund, calitativ, adeseori longitudinal a
unei persoane sau un grup limitat de persoane cu caracteristici similare. Dei au un
- 18 -
Fundamentele psihologiei

caracter preponderent narativ, studiile de caz pot conine i date numerice obinute
prin chestionare psihologice sau msurtori fiziologice. Interviul i observaia sunt
ns strategiile cel mai adesea folosite n realizarea studiilor de caz. Psihanaliza a fost
teoretizat n mare parte pornind de la studiile de caz ale pacienilor lui Freud. Dei
poate fi deosebit de util n fazele de nceput ale unei cercetri sau n studiul unor
grupuri sau persoane cu caracteristici particulare, studiile de caz nu permit stabilirea
de relaii cauz-efect i concluziile lor nu pot fi generalizate.

3.2. Metoda corelaional

Metoda corelaional este inclus adesea ntre metodele descriptive, dar


presupune un grad mai ridicat de sistematizare i analiz. Metoda evalueaz statistic
relaia dintre dou variabile. Acestea pot fi comportamente, evenimente, caracteristici.
Coeficientul de corelaie ia valori cuprinse ntre +1 i -1, valoarea 0 reprezentnd
absena oricrei legturi ntre dou variabile. Semnul corelaiei indic tipul de relaie
dintre cele dou variabile. Corelaia pozitiv (0, +1] semnaleaz c variabilele
fluctueaz n aceeai direcie. De exemplu, exist o corelaie pozitiv ntre numrul
de ore petrecute pentru a nva pentru un examen i nota obinut la acel examen.
Numrul mare de ore se va asocia nu o not mai mare iar numrul mic de ore cu o
not mai mic. Corelaia negativ (0,-1] arat c cele dou variabile fluctueaz n
sens opus una fa de cealalt. De exemplu, ar putea exista o corelaie negativ ntre
oboseal i performana la examen. Cu ct persoana este mai obosit cu att poate
avea o performan mai slab la examen i deci o not mai mic. Cu ct persoana
este mai puin obosit cu att performana va fi mai bun. Oboseala ar putea fi
evaluat prin numrul de ore nedormite n sptmna premergtoare examenului
iar performana prin nota la examen. Un numr mare de ore nedormite s-ar asocia
cu o not mai mic.
Nu toate relaiile dintre variabile sunt la fel de puternice. Valoarea numeric a
coeficientului de corelaie indic puterea corelaiei respective. Cu ct valoarea e mai
aproape de 1, indiferent de semnul corelaiei, cu att relaia ntre variabile e mai
puternic. Coeficientul -0.78 indic o relaie mai puternic ntre variabile dect un
coeficient de 0.25.
O limit important a metodei corelaionale este imposibilitatea stabilirii
relaiilor cauzale. O corelaie negativ ntre stresul profesional i satisfacia n cuplu
poate nsemna c un stres ridicat la locul de munc determin o satisfacie sczut
ntre parteneri sau c satisfacia sczut ntre parteneri cauzeaz mai mult stres la
locul de munc sau c o a treia variabil, de exemplu lipsa timpului liber, cauzeaz
stresul profesional i satisfacia sczut n cuplu deopotriv.
n ciuda acestei limite, metoda corelaional este util pentru c permite
explorarea unor fenomene imposibil de studiat pe alt cale. De exemplu, relaia
dintre numrul de igri fumate i apariia cancerului pulmonar nu se preteaz la o
- 19 -
Irina Crumpei-Tnas

manipulare experimental din considerente etice. n plus corelaia st la baza


formulrii de predicii cu privire la comportamentul indivizilor.

3.3. Metoda experimental

Metoda experimental este singura metod care permite stabilirea relaiei de


cauzalitate ntre variabile. Ipotezele cercettorilor vor fi formulate tocmai n sensul
prezicerii unei astfel de relaii ntre dou sau mai multe variabile. Variabilele vor fi
evenimente, trsturi sau reacii care pot fi controlate, manipulate sau msurate. Va
exista o variabil independent, despre care cercettorul crede c ar putea fi cauza
celeilalte variabile. Aceasta va fi manipulat de experimentator. A doua variabil se
numete dependent i ar trebui s varieze n funcie de schimbrile provocate n
prima variabil. Experimentul are dou sau mai multe grupuri de participani. Cel
puin unul dintre grupuri este experimental i este expus la manipularea variabilei
independente. Adeseori, exist i un grup de control avnd caracteristici similare, n
cadrul cruia nu se realizeaz nicio manipulare, dar se msoar variabila dependent
la sfrit pentru a observa diferenele fa de grupul experimental. Prezena grupului
de control permite eliminarea situaiei n care schimbrile produse n grupul
experimental ar fi determinate de modificrile naturale aprute n timp, cauzate de
factori externi experimentului.
Dei metoda experimental este cea mai obiectiv i singura care poate stabili
relaii cauz-efect, ea prezint la rndul ei limite. n ciuda ncercrilor de a controla
optim toate variabilele, exist riscul apariiei de variabile parazit. Pot aprea
probleme n mprirea participanilor n grupe, grupul experimental poate avea
rezultate diferite ca urmare a efectului placebo sau ateptrile experimentatorului
pot influena rspunsurile participanilor n sensul confirmrii ipotezelor sale. Exist
soluii construite pentru a preveni fiecare dintre aceste limite. Totui respectarea
tuturor acestor reguli poate fi dificil sau imposibil n anumite contexte. Metoda
experimental prezint i limita situaiei create artificial, controlul strict al
variabilelor diminueaz firescul reaciilor i validitatea extern a cercetrii.

CONCLUZII

Psihologia este un domeniu fascinant imposibil de separat de existena uman.


Nu putem s nu ne comportm, s nu gndim s nu simim astfel nct fie c
reflectm la propriile noastre reacii sau la reaciile celor din jur, ne situm ntr-o
oarecare msur n cmpul de studiu al psihologiei. Totui, ambiia psihologiei ca
tiin a fost de la nceputurile sale, s stabileasc nite tehnici i metode obiective
care s permit formularea de regulariti i teorii sistematice, repetabile,
generalizabile. Adevrul psihologic se nate din controversele strnite de rezultatele
- 20 -
Fundamentele psihologiei

contradictorii obinute de studii atent controlate. Acestea pot particulariza condiiile


situaionale i caracteristicile indivizilor crora li se aplic anumite principii. De-a
lungul timpului, abordri psihologice s-au construit i s-au dizolvat din lips de
metode obiective de cercetare. Orice metod, orict de puternic, se nsoete de
limitele sale. Tocmai de aceea, regulile formulate categoric, universal valabile, cu
impact miraculos sunt cel puin parial false. Cunoaterea psihologic necesit
gndire critic i respectarea regulii lui depinde.

BIBLIOGRAFIE

American Psychological Association (2015) How does APA define psychology?


http://www.apa.org/support/about/apa/psychology.aspx#answer
Aronson, E. (1989). The rationalizing animal. In H. J. Leavitt, L. R. Pondy, D. M. Boje
(Eds.), Readings in managerial Psychology (4th ed, 134144)
Baron, J. (2000). Thinking and deciding (3rd ed.). New York: Cambridge University
Press.
Beck, H. P., Levinson, S., & Irons, G. (2009). Finding Little Albert: A journey to John B.
Watsons infant laboratory. American Psychologist, 64(7), 605614.
Cosmides L., Tooby J (2013) Evolutionary Psychology: New perspectives on cognition
and motivation, Annual review of psychology, 64: 201-229.
Graziano, W.G., Jensen-Cambell, L.A., Todd, M., Finch, J.F. (1997). Interpersonal
attraction from an evolutionary psychology perspective. In J.A. Simpson &
D.T.Kendrick (Eds.), Evolutionary social psychology (pp. 141-167). Hillsdale,
NJ:Erlbaum.
Lawrence S. J.; Schwarz, N.; Stocker, S. L. (2002). "When debiasing backfires:
Accessible content and accessibility experiences in debiasing hindsight.". Journal
of Experimental Psychology: Learning, Memory, and Cognition 28 (3): 497502.
Oswald, M. E.; Grosjean, S. (2004). "Confirmation Bias". In Pohl, Rdiger F. (Ed)
Cognitive Illusions: A Handbook on Fallacies and Biases in Thinking, Judgement
and Memory. (pp. 7996) Hove, UK: Psychology Press.

- 21 -
Teodora Manea, Cristina Gavrilovici, Liviu Oprea

FUNDAMENTE N ETIC

Teodora MANEA, Cristina GAVRILOVICI, Liviu OPREA

1. INTRODUCERE

Ne punem firesc ntrebarea la ce este bun etica? Felul n care ne comportm


este reglat de o multitudine de factori. O parte dintre acetia sunt determinai de
consideraiile noastre morale. ntrebri precum: Cum ar trebui s m comport sau s
acionez?, sau Ce trebuie s fac? dei par s trimit la decizii individuale imediate,
ele au un suport moral care le influeneaz sau chiar le determin. Ca membri ai
societii sau ai unei anumite culturi, tim n genere ce se ateapt de la noi, i tim ce
ateptm noi de la ceilali n interaciunile noastre. Rdcinile morale ale
comportamentului individual sunt extrem de complexe, mpletind educaia, tradiia,
apartenena la o anumit cultur, la un anumit grup social, gen, statut socio-
economic etc. La acestea se vor aduga circumstane socio-istorice, trsturi de
caracter, aspecte ale personalitii etc.
De ce ne intereseaz totui ideea de etic, dat fiind complexitatea deciziilor
noastre? Etica poate fi o disciplin academic despre care putem aduna informaii i
cunotine, fr ca prin aceasta s i devenim automat mai buni sau mai morali. Care
este atunci scopul eticii? Eticienii ncearc s formuleze imperative morale care s ne
ajute n deciziile i aciunile noastre. Formularea i clarificarea pe ct posibil a
acestor principii ne ajut s nelegem mai bine drepturile pe care le avem de a fi
respectai ca fiine morale i datoriile care ne revin n respectarea celorlali.
De asemenea etica poate fi formalizat i transformat ntr-un instrument care
s legitimizeze o aciune sau o instituie. Un cod etic, sau un formular de consimmnt
informat poate fi scris, citit i semnat. Proiectele de cercetare trebuie s aib o parte
de etic. Toate aceste instrumente sunt importante. Ele sunt lecia pe care am
nvat-o din greelile majore ale trecutului, ale abuzurilor i negrilor flagrante ale
valorii morale a individului. Dar pericolul const n simpla semnare, o bifare a unui
ptrel, fr o suficient reflectare asupra coninutului, sau o ncercare de a nsui
principiile enunate. Etica poate fi instrumentalizat, transformat ntr-o formalitate,
fr ca prezena ei s afecteze semnificativ moralitatea comportamentului uman. n
special ntr-o lume din ce n ce mai birocratic, etica se confrunt cu pericolul
- 22 -
Fundamente n etic

schematizrii i standardizrii excesive. Ceea ce va fi scris n paginile urmtoare are


rolul de a stimula reflecia personal asupra diferitelor doctrine etice care ncearc
s defineasc ce anume putem considera comportament moral.
Pentru a rscoli rdcinile comportamentului uman n sntate, vom prezenta
mai nti actorii principali ai acestui scenariu particular al convieuirii noastre sociale:
medici, asistente, personal medical auxiliar, pacieni, parteneri i familii ale
pacienilor, directori i administratori de spitale, politicieni i economiti implicai
direct n politicile sau economiile sntii. n mod ideal, toi ar trebui s fie condui
de ideea general i suprem a binelui pacientului, ca s formulm ntr-o nuan
aristotelic. n plus, o garanie moral i mai puternic a aciunilor lor ar fi dac ne-
am putea imagina c toi respect un set de principii morale clare, i c indiferent de
circumstane, ei vor respecta i aplica aceste principii. Dar aceast dorin este
cumva utopic. Mai nti, este discutabil dac putem vorbi de un bine general al
pacientului. S dm un exemplu extrem: eutanasia a fost legalizat n unele ri
tocmai pentru a face un bine pacientului. Alte ri, n parte datorit unor baze
culturale diferite, consider eutanasia inacceptabil din punct de vedere moral, i prin
urmare se opun legalizrii ei, argumentnd cu aceeai idee de bine al pacientului.
Pe fondul economiei de pia, ngrijirile medicale tind s se transforme din ce n
ce mai mult n servicii medicale. Ele implic deci costuri, cheltuieli bugetare,
economii. Chiar dac o idee a Ministrului Sntii poate urmri binele pacientului,
implementarea acesteia va trebui s treac prin furcile caudine ale economiei i
restriciilor bugetare. Pentru faptul c sntatea are un buget limitat, cel mai adesea
deciziile celor care implementeaz politicile de sntate sunt guvernate de principii
utilitariste, cum ar fi: resursele trebuie distribuite astfel nct cel mai mare numr de
persoane s beneficieze de ele. Chiar dac n medie pacienii necesit tratamente
mai mult sau puin costisitoare, i pe hrtie se poate stabili o medie, cazuri
individuale excepionale nu vor putea avea tot suportul financiar necesar. n aceste
situaii, statutul socio-economic al individului poate decide dac nevoile sale de
sntate pot fi sau nu satisfcute. ntrebarea etic este dac astfel de diferene
sociale sunt sau nu n acord cu ideea noastr de dreptate. n principiu vrem ca toi s
avem parte de aceeai consideraie moral, iar dac dreptul la sntate este un
drept fundamental al fiinei umane, acesta nu ar trebui compromis pe criterii de gen,
vrst, putere socio-economic, orientare sexual, religie, etnie etc.
n aceast seciune vom discuta distincia dintre etic i moral, i vom lmuri ce
este i ce presupune o etic deontologic. n contrast, vom prezenta doctrina
utilitarist i limitele sale (ilustrate cu exemplul vagonetului). Principialismul, n
viziunea lui Beauchamp i Childress va fi urmat de expunerea principiului autonomiei
i a datoriei de a face bine. Viziunea lui Rawls asupra dreptii i echitii, i teoria
echilibrului reflectiv vor ncheia aceast parte dedicat fundamentelor etice ale
comportamentului uman.

- 23 -
Teodora Manea, Cristina Gavrilovici, Liviu Oprea

2. MORAL SAU ETIC?

Este util poate s discutm distincia dintre adjectivele etic i moral: etic se
refer mai mult la aspecte teoretice, iar moral are o conotaie concret, practic i
contextual. Exemplul urmtor este ilustrativ pentru a nelege aceasta distincie.
ntr-o anumit societate, ntr-un moment istoric concret, o fapt poate fi clasificat
drept acceptabil din punct de vedere moral, de exemplu, a arde pe rug o vrjitoare.
Dac ns noi reflectm acum asupra acestui fapt, i punem n prim plan demnitatea
i valoarea persoanei umane, nu putem justifica din punct de vedere etic o asemenea
aciune, i am spune c dac acum n societatea noastr cineva ar arde pe rug o
vrjitoare, acest fapt ar fi imoral i reprobabil. Prin urmare, un etician este o
persoan care are cunotine semnificative n domeniul teoriilor etice, dar acestea
nu-l fac automat s fie o persoan moral. Moralitatea este ceva care se dovedete
i se aplic n practica i viaa cotidian. Cu toate acestea, adjectivul etic este deseori
folosit cu nelesul de moral. De exemplu, ne ntrebm dac este etic sau nu s refuzi
un tratament inutil (prescrierea hormonului de cretere) unei persoane care dorete
acest tratament, dei n opinia medicului persoana se ncadreaz n limitele normale
de nlime. Etic aici are nelesul de moral, dar vom accepta c cei doi termeni se
pot suprapune sau substitui n limbajul curent1.
Ceea ce ne face s acionm ntr-un fel sau altul sunt cel mai adesea principiile i
convingerile noastre morale. Acestea sunt dobndite prin educaie, influenate de
familie, de religie sau de un anumit context socio-cultural n care suntem formai.
Teoriile etice sistematizeaz anumite seturi de principii i discut prin prisma
acestora moralitatea aciunilor umane. Trebuie s fim contieni c aceste doctrine
morale au un rol orientativ, deoarece n practic unul i acelai subiect moral poate
adopta principii care aparin unor teorii etice distincte. De exemplu, un medic va
aciona respectnd datoria de a nu face ru pacientului, deci pe baze deontologice.
Dar acas, alegnd poate cele mai bune coli pentru copiii si, va fi condus de
principii utilitariste, care vizeaz mai mult efectele aciunilor, i nu alinierea lor la un
principiu prestabilit.
Prin urmare medicii au nevoie s neleag i s utilizeze teoriile etice n practica
medical pentru a soluiona dilemele etice specifice profesiei. Teoriile etice
modeleaz realitatea i astfel ne ajut s ncadrm i s nelegem mai bine fapte
care se petrec n lumea real. Teoria utilitarist ofer un model sau o explicaie a
aciunilor care au la baz preponderent principiul utilitii. Dar aceste modele sau
teorii nu constituie lumea real, ci doar ofer o perspectiv asupra acesteia. Astfel,
diferite culturi au diferite valori care guverneaz comportamentul calificat moral n
acele culturi. Ceea ce este agreat ca fiind etic corect ntr-o cultur, poate fi respins ca

1
Pentru cei a cror expertiz principal este n afara eticii (medicale), cuvintele etic- moral pot deveni
interschimbabile, diferenierea lor neavnd o conotaie relevant.
- 24 -
Fundamente n etic

inacceptabil de alt cultur. Acest fapt arat c nu exist ceva precum o teorie etic
universal valabil, ci diferite modele ale aciunilor morale, care sunt specifice unei
anumite culturi. Desigur c acceptarea relativismului cultural aduce cu sine alte
probleme cum ar fi acceptarea unor practici culturale care pentru noi sunt considerate
aici i acum ca fiind imorale. ntrebarea care apare este dac putem gsi o teorie
moral mai general care nu doar s explice diferenele de valori, dar s i gseasc
soluii pentru aciunile noastre morale. De exemplu, cum am putea face s coexiste
modelul socio-cultural dominant n Afganistan cu valorile democratice liberale i
principiile agreate n spaiul anglo-american? Este clar c oamenii aparinnd celor
dou culturi diferite au convingeri morale diferite i prin urmare vor aciona diferit.
Fiecare cultur va tinde s-i pstreze i chiar s impun propriile valori. Poate fi
gsit o cale de mijloc? Pentru a rspunde la aceast ntrebare este nevoie s
identificm i s teoretizm acele valori care stau n ambele culturi la baza aciunilor
morale. Mai departe, trebuie identificate conflictele i punctele de concordan i
construit un model amplu care s poat integra cel mai bine cele dou modele
particulare de moralitate.
Este dificil de gsit sau de construit o teorie etic n stare s rezolve toate
dilemele morale care apar n domeniul ngrijirilor de sntate. ri diferite, realiti
sociale diferite, practici i mentaliti ale unor instituii locale, factori individuali
precum familia sau mediul profesional ar trebui luai n considerare pentru a putea
analiza din punct de vedere etic o soluie a unei dileme morale/medicale. n
continuare vom prezenta dou teorii etice ample i frecvent utilizate n analiza
dilemelor etice: deontologia i utilitarismul.

3. CE PRESUPUNE O ETIC DEONTOLOGIC?

Deontologia ar fi ntr-o traducere etimologic tiina datoriilor sau a obligaiilor


morale, derivnd din grecescul : datorie sau obligaie. Pentru deontologi principiile
care guverneaz aciunile umane sunt mai importante dect consecinele acestora.
Prin urmare, un deontolog se va ntreba dac o aciune este n acord sau nu cu
principiile morale, i nu dac aceast aciune ar avea consecine bune sau rele. Etica
deontologic este opus n spaiul anglo-saxon categoriei eticilor consecvenialiste,
care subliniaz efectele sau consecinele aciunilor noastre. Pentru un deontolog,
datoriile morale trebuie respectate cu orice pre. Chiar dac din respectarea lor nu
vom avea un beneficiu imediat, sau chiar dac prin aceasta am putea duna celor din
jurul nostru, suntem obligai s ne respectm valorile morale n orice condiie.
Aceste valori ne direcioneaz aciunile i principiile, i deci valoarea moral
suprem este s respectm consecvent i coerent legea moral. Cel mai simplu
exemplu pentru o aciune pur deontologic, este cel kantian: avem datoria de a
spune adevrul, indiferent de consecine.
- 25 -
Teodora Manea, Cristina Gavrilovici, Liviu Oprea

Dup Kant, dac un criminal ne-ar ntreba dac mai sunt i alte persoane n cas,
va trebui s spunem adevrul, chiar cu preul de a le primejdui celor dragi viaa.
Minciuna nu poate fi acceptat n nici o circumstan (Kant, Bazele metafizicii
moravurilor). Cu toat absurditatea exemplului, Immanuel Kant este unul dintre cei
mai importani reprezentani ai eticii deontologice. Din perspectiva deontologic, o
aciune este corect dac i numai dac aceasta este n concordan cu o regul
general denumit maxim. Pentru Kant, a spune adevrul are valoare moral
suprem i este o parte component a respectrii demnitii umane. Dac am face
loc excepiilor, ar fi greu de pstrat coerena i consistena acestui sistem moral.
Spre exemplu, ar fi dificil de apreciat dac persoana din faa noastr spune adevrul
i o putem credita cu ncredere, dac am ti c din cnd n cnd, persoana n cauz
admite s fac excepii de la regul.
Kant accentueaz valoarea suprem a regulilor, principiilor i valorilor morale.
Pentru deontologi, alegerile noastre morale nu pot fi justificabile din perspectiva
efectelor sau rezultatelor lor. Anumite aciuni sunt interzise din punct de vedere
moral, indiferent de ct de bune din punct de vedere moral ar fi consecinele lor. De
exemplu, este inacceptabil moral primirea unor cadouri sau bani din partea
pacienilor, chiar dac am ti c aceste bunuri ar putea ajuta un medic tnr cu un
salariu mic s-i fac familia mai fericit sau s-i ajute o mam singur, cu o pensie
derizorie, s-i duc un trai decent. O persoan moral, n opinia deontologilor, nu
are voie s fac alegeri greite, chiar dac rezultatele acestora ar avea consecine
morale pozitive. Aciunea sau alegerea sunt morale doar dac respect un principiu
moral. Normele morale trebuie respectate de fiecare individ care acioneaz moral.
n literatura de specialitate (Alexander 2004; Kamm 2007) teoriile deontologice
centrate asupra pacientului accentueaz mai ales drepturile pacientului. De exemplu,
nu este corect din punct de vedere moral s foloseti pacientul doar ca mijloc pentru
a testa un anumit medicament, tratament sau studiu clinic, fr a avea consimmntul
su informat. Pacientul are dreptul total asupra corpului su i asupra capacitilor
lui mentale (n cazul afeciunilor psiho-neurologice). Acest idee este considerat de
deontologi un imperativ moral care are valoare intrinsec (Alexander, Moore 2008),
i care, dac ar fi s transpunem n termeni kantieni, poate deveni maxima oricrei
aciuni n domeniul medical.
Kant dinstinge ntre lucruri pe care le facem din datorie, altele fcute conform
datoriei, i n fine unele fcute din nclinaie. Pentru el, ceea ce facem din nclinaie
(adic prin tendina natural) nu are valoare moral, deoarece nclinaia este ceva
care ne face s acionm uneori automat i fr s reflectm la ceea ce facem. La fel
este i situaia n care facem ceva conform datoriei, deoarece aceasta are doar
aparena datoriei, dar nu este fcut din datorie. Unul dintre exemplele sale, folosite
n Bazele metafizicii moravurilor (Kant, 1906, pp. 15-16) este imperativul moral de
a-i conserva viaa. S analizm urmtoarele situaii. De exemplu, un pacient care,
dei tie c are o boal incurabil sau degenerativ i ar putea s recurg la
- 26 -
Fundamente n etic

sinuciderea asistat (acolo unde aceasta este legalizat), alege s triasc pn la


capt, deoarece consider c are datoria moral de a nu se sinucide, i i conserv
viaa din datorie. Fapta sa are, conform doctrinei kantiene, valoare moral. Dar ar fi
fals s spunem c o persoan care are o via normal i nu se sinucide ntreprinde o
fapt moral. Fiecare fiin vie are o nclinaie, o tendin natural de a tri. Faptul
c aceast persoan alege s triasc este conform datoriei, dar poate c persoana
respectiv nici mcar nu a reflectat asupra acestei probleme, i deci nu merit laud,
pentru c nu face nimic deosebit din punct de vedere moral. Acest exemplu devine i
mai clar pentru acele persoane care iubesc viaa, se bucur de ea, deci au tot
interesul s triasc i nu trebuie apreciate moral pentru c nu se sinucid.
Kant consider c fiecare om are datoria de a face bine. Urmrind
raionamentul de mai sus, ar trebui s facem bine, indiferent dac fapta noastr este
recunoscut sau recompensat de ceilali, pentru c doar aa am aciona din datorie.
El exemplific n felul urmtor: dac cineva face un act de caritate sau de filantropie
pentru c aa este firea sa (din nclinaie/ prin tendina natural a firii), sau pentru a
primi laude i recunoatere, acest fapt NU are valoare moral, chiar dac pare s fie
conform datoriei de a-i ajuta pe ceilali. Dac actul filantropic este fcut din interes,
pentru a primi laudele, sau pentru c persoana n cauz ar dispune de sume
fabuloase de bani, valoarea sa moral este absent. Valoare moral are actul de a
ajuta pe cineva chiar i atunci cnd resursele noastre sunt limitate, fr a spera s
fim ludai sau recompensai pentru fapta noastr. Desigur c este greu de definit
clar limitele binefacerii din datorie, dar ca imperativ moral general, fiecare persoan
are datoria s fac binele i s ajute ali oameni.
Imperativul moral kantian a fost formulat n diferite moduri (Kant, 1906, pp. 52-77):
formula de baz a imperativului kantian este: Acioneaz conform acelei maxime
morale, care ar putea s fie o lege universal. Aceast formulare accentueaz faptul
c aciunile noastre trebuie s aib valoare universal, adic s fie valabile pentru
orice persoan i s poat fi luate ca exemplu pentru orice aciune moral posibil.
Doar dac ne putem imagina c ele ar putea fi generalizabile ntr-o lege universal,
atunci ele sunt bune i au valoare moral. De exemplu, pentru a trata un pacient, ar
trebui s acionm astfel nct acest model ar putea fi valabil pentru orice mod de
tratare a unui pacient n general, i mai mult, dac medicul nsui i-ar imagina c
este pacient, atunci ar fi mulumit cu acest gen de tratament. Desigur, nu avem n
vedere aici tratamente specifice, care trebuie s varieze n funcie de persoan i
diagnostic, ci ideea de a-i face datoria de medic fa de pacient conform celor mai
nalte standarde pe care un medic i le poate imagina.
A doua formulare a imperativului moral aduce ideea legii naturale: Acioneaz
astfel nct maxima aciunii tale s poat deveni prin voina ta o lege natural. Aici
Kant trebuie neles n context. Ideea de lege natural, nu este numai universal, ca
la prima formulare, dar este i necesar, adic este o lege creia nu te poi sustrage.
Kant accentueaz aici ideea de voin, faptul de a-i dori ca acest comportament
- 27 -
Teodora Manea, Cristina Gavrilovici, Liviu Oprea

moral pe care l practici s fie asemenea unei legi naturale, adic s aib sigurana i
consistena acesteia. De exemplu, aa cum gravitaia acioneaz asupra oricrui
obiect, la fel, un imperativ moral precum: nu-i discrimina pacienii din punct de
vedere rasial, ar trebui s se aplice mereu i constant.
A treia formulare privete ideea de umanitate: Acioneaz astfel nct
umanitatea, att n persoana ta, ct i n persoana oricui altcuiva, s fie considerat
ntotdeauna ca scop i niciodat numai ca mijloc. Ce nseamn s consideri
umanitatea n persoana cuiva n acelai timp ca scop i niciodat numai ca mijloc?
Aceast formulare accentueaz demnitatea i valoarea fiinei umane. Dac
difereniem ntre oameni i lucruri, de lucruri ne putem doar folosi, dar avem
obligaia moral de a nu ne doar folosi de oameni. De exemplu, unei persoane
care lucreaz la triajul unui spital, i se va cere mereu diverse informaii. Ea este un
mijloc de a obine informaii, direcii, fie medicale etc. Dar, n interaciunea cu
aceast persoan, fiecare pacient, medic etc. va trebui s aib n vedere c ea este
un om, i s o trateze ca atare, adic respectndu-i demnitatea, adresndu-se
politicos, avnd rbdare i eventual empatie n anumite cazuri.
A patra formulare a imperativului moral kantian aduce problema autonomiei,
accentund rolul voinei: Acioneaz astfel nct voina prin maximele sale s se
poat fi considerat n acelai timp ca legiuitor universal. Nu vom insista asupra
acestei formulri, deoarece metafizica modern a voinei este destul de complicat.
Voina se opune n viziunea lui Kant intereselor, sentimentelor, motivelor etc. Voina
este raiunea practic, i trebuie s fie motorul aciunii morale.
Ultima formulare, cea a domeniului scopurilor este: Acioneaz astfel ca prin
maximele tale s poi fi considerat oricnd un membru legiuitor n domeniul general
al scopurilor. Dup cum am observat anterior, pentru Kant umanitatea este un scop
n sine, adic aparine domeniului valorilor morale care trebuie respectate cu orice
pre. A fi un membru legiuitor n domeniul valorilor morale supreme d persoanei
umane nu doar demnitate, dar o i oblig la o conduit moral perfect i
exemplar. Fiecare individ nsumeaz n sine umanitatea n genere. Kant difereniaz
ntre Homo Noumenon i Homo Phainomenon (Manea 2005, pp. 10-17), adic omul
aa cum ar trebui s fie (omul n sine) i cum este omul n realitate, n viaa sa
cotidian (aa cum l receptm noi, ca fenomen). Faptele omului fenomenal, care
pot include minciun, crim, nerespectare a principiilor morale etc., nu pot fi
niciodat o norm a aciunii morale, ci doar omul noumenal, adic acea fiin
perfect pe care o putem doar gndi sau construi pur raional, i doar aceea ar
trebui s fie etalonul legii morale. Cu alte cuvinte, faptul c alii greesc n jurul
nostru nu ar trebui s ne conduc la concluzii precum: greeala este ceva uman,
deci e normal s mai greesc i eu din cnd n cnd. O persoan moral nu va gsi
niciodat o scuz sau o ntemeiere a propriului comportament imoral n conduita
greit a celorlali. Din acest motiv Kant accentueaz ideea unei raiuni practice,
unde practic se refer la domeniul moral. Fr norme (sau maxime) morale clare,
- 28 -
Fundamente n etic

consistente i cu valoare universal i necesar de lege, comportamentul moral nu


poate fi corect.

4. UTILITARISMUL

n opoziie cu deontologii, utilitaritii accentueaz asupra efectelor aciunilor


noastre. Pentru ei, scopul moralitii nu este de a urmri orb aplicarea unor principii,
ci atenta observare a consecinelor aplicrii principiilor morale. Scopul final al unei
aciuni trebuie s fie realizarea binelui. Dac trebuie s mint pentru a salva viaa
celor dragi, atunci aciunea mea este moral, pentru c va avea un efect bun. John
Stuart Mill a acceptat teoria lui Kant i anume c a aciona conform principiului
datoriei morale este un lucru moral i mai ales util unei societi. Dac fiecare individ
respect regulile, atunci ntregul sistem social va funciona mai bine. De asemenea,
dac n deontologie consecinele nu au semnificaie moral, n utilitarism acestea
difereniaz o aciune bun de una rea. Dar pentru Mill, sunt situaii n care
consecinele negative ale unei aciuni morale sunt att de clare, nct pura idee de a
respecta o anumit regul trebuie pus n discuie. De exemplu, cetenii sunt datori
s respecte legile unui stat, dar atunci cnd o lege este dictatorial i nedreapt,
cetenii ar trebui s apeleze la nesupunere civic i s ncerce schimbarea ei.
Utilitarismul nu este o teorie individualist, i de aceea este dificil de urmat
consistent i coerent. n utilitarism, sunt luate n considerare consecinele unei
aciuni asupra fiecrei persoane afectat voluntar sau involuntar de acea aciune.
Pentru a fi bun din punct de vedere moral, o aciune trebuie s produc cea mai mare
cantitate de bine pentru cei mai muli oameni. n mod practic, o decizie utilitarist
respect urmtorul algoritm: cnd am o problem eu (persoan sau instituie):
(1) Fac o list cu toate alternativele care sunt disponibile pentru mine;
(2) Pentru fiecare alternativ, identific cine va fi afectat de aciunile mele;
(3) Analizez cum ar putea fi afectate diferite persoane, i ct de mult (care sunt
consecinele intenionate i neintenionate);
(4) Pun n balan consecinele bune i pe cele rele pentru fiecare dintre
alternativele mele;
(5) Compar fiecare alternativ n raport cu toate celelalte;
(6) Aleg aciunea care produce maximum de bine pentru cei mai muli oameni.

Algoritmul de mai sus arat c utilitarismul este o doctrin etic destul de


complicat. n primul rnd, ne cere s maximizm efectele benefice ale aciunilor
noastre. O ntrebare legitim este dac ar trebui ca un medic s acioneze astfel
nct s promoveze cele mai bune servicii pentru ct mai muli pacieni. Dac
formulm ntrebarea n acest fel, este foarte greu s dm un rspuns negativ. Totui
nainte de a da un rspuns tranant, ar trebui s clarificm ce nseamn consecine
- 29 -
Teodora Manea, Cristina Gavrilovici, Liviu Oprea

bune sau rele pentru utilitariti. ntrebarea a generat n timp diverse rspunsuri.
Astfel, utilitaritii au asociat binele cu: plcerea (Jeremy Bentham), fericirea (John
Stuart Mill), sau preferinele (Kenneth Arrow). Jeremy Bentham (1748-1832),
printele doctrinei utilitariste, consider c natura a plasat specia uman sub
guvernarea a doi stpni suverani: durerea i plcerea. Doar acetia ne arat, n
opinia sa, ce suntem datori s facem pentru ceilali i cum trebuie s acionm noi
nine. Dac nelegem durerea i plcerea ntr-un sens mai larg, ca temeri i
interese, atunci aciunile noastre sunt guvernate de urmrirea intereselor i de
evitarea temerilor sau fricilor noastre.
Acest lucru poate fi ilustrat n medicin de urmtorul exemplu. Pentru un medic,
durerea de care vorbea Bentham poate fi neleas literal: un medic trebuie s
suprime sau s pun capt durerii pacientului, aa c alungarea durerii i redarea
sentimentului de bine par s fie prin excelen legate de munca medicului. Problemele
morale apar atunci cnd am ntreba dac fericirea trebuie neleas n sens distributiv
pentru toi, sau doar pentru un anumit pacient. Dac un medic are resurse medicale
limitate (medicamente, aparate, timp etc.) cum ar trebui s le prioritizeze? Ar trebui
s aloce ct mai multe resurse unui pacient, pentru a fi sigur c acesta este mulumit
i perfect tratat, sau ar trebui s se gndeasc la binele a ct mai muli pacieni, i
astfel s distribuie resursele, micornd partea individual pentru cea colectiv? Este
greu de dat un rspuns absolut, pentru c pot fi imaginate cazuri sau scenarii
practice n care plcerea n sens distributiv s poat fi acceptabil moral. De
exemplu, s zicem c o fundaie medical primete o donaie. Cu aceti bani poate
trata un copil dintr-o ar african care sufer de leucemie i necesit un tratament
sofisticat i de durat n strintate, sau fundaia poate cumpra vaccinuri mpotriva
malariei care ar ajuta o sut de copii. Desigur c vom considera, pe principii
utilitariste, c ultima variant ar fi cea dezirabil. Dac am analiza, ns, din puct de
vedere deontologic, nu putem spune c viaa a o sut de copii este mai important
dect viaa unuia.
Utilizarea plcerii pentru cuantificarea binelui a fost criticat, argumentndu-se
c umanitatea nu poate fi redus la plcere i durere i c utilitarismul hedonist
ignor valori mai nalte precum prietenia sau iubirea. Astfel, John Stuart Mill a
propus nlocuirea plcerii cu fericirea. Pentru acesta, principiul celei mai mari fericiri
sau principiul utilitii poate fi vzut ca un principiu consistent care are la baz
valoarea producerii binelui, n baza cruia putem decide n mod obiectiv dac ceva
este bun sau nu din punct de vedere moral. Aciunile noastre sunt bune n msura n
care acestea contribuie la fericirea cuiva, i rele dac produc efectul contrar. O
anumit aciune sau activitate este bun sau dreapt dac (fiind comparat cu o alta
similar) conduce la cel mai bun echilibru posibil al consecinelor benefice sau la cel
mai redus numr al consecinelor malefice. De exemplu, un medic va trebui s
prescrie, dac are de optat ntre dou medicamente cu efecte similare, acel
medicament care are cea mai eficient rat de succes, sau acel medicament care are
- 30 -
Fundamente n etic

cele mai puine efecte secundare nedorite. Pentru Mill, ideea datoriei morale i a
drepturilor trebuie s fie subordonate ideii de maximizare a beneficiilor i de minimizare
a riscurilor sau a efectelor nedorite. Astfel principiul utilitii i ideea de binefacere
au valoare suprem, i deci primeaz asupra datoriei, obligaiilor i drepturilor.
O problem pe care o are considerarea fericirii ca bine ce trebuie maximizat este
faptul c fericirea este dificil de cuantificat. Aceasta a reprezentat o problem
semnificativ pentru utilitariti, deoarece producerea maximului de bine pentru cei
mai muli oameni presupune un calcul matematic.
O alt teorie consecvenialist este doctrina dublului efect (Foot, 1978). Aceast
doctrin susine c o aciune este permis, chiar dac poate implica un ru major,
precum moartea unei persoane, dac acest ru este un efect secundar al unui bine
intenionat. De exemplu, dac un bolnav de cancer intenioneaz s participe la o
procedur clinic nc nevalidat, dar prin aceasta ar avea o ans de a supravieui,
eventualul eec al procedurii poate fi vzut ca dublu-efect i justificabil din punct de
vedere moral. Acest dublu efect poate fi acceptabil moral, fr ca ideea de a pune n
pericol viaa unei persoane n genere s fie acceptabil moral.

Limitele utilitarismului (teoria vagonetului)

Pentru a nelege limitele utilitarismului vom considera urmtorul exemplu care


este un experiment moral foarte cunoscut. Un vagonet scpat de sub control a luat-o
la vale pe linie i pune n pericol viaa a cinci muncitori (Foot, 1978). Pentru testarea
intuiiilor noastre morale s considerm urmtorul scenariu. Dac o persoan aflat
prin preajm schimb macazul, vagonetul poate fi deviat pe alt linie unde lucreaz
doar un muncitor. El va fi omort, dar viaa celor cinci muncitori este salvat. Un
utilitarist ar spune c aa ar trebui s procedm. Dar este moral s cntrim viaa
unei persoane comparativ cu vieile a cinci persoane? Cineva ar putea argumenta c,
dac persoana care poate schimba macazul este n preajm i nu face nimic ca s
salveze pe cei cinci muncitori, atunci persona n cauz este vinovat moral. Uneori a
nu salva poate fi echivalent cu a ucide. Un adept al doctrinei deontologice va spune
c sub nicio form nu este acceptabil sacrificarea activ a unei viei, cum ar fi
situaia n care am accepta s deviem vagonetul. Faptul c prin aceasta am omor o
persoan ne va face vinovai moral, iar faptul c am salvat n total patru viei este
irelevant.
Exemplul poate fi translat n domeniul medical (Thomson 1985) sub urmtoarea
form: un chirurg excelent are posibilitatea de a ucide un pacient sntos (un tnr
cltor a crui lips nu va fi resimit de nimeni) ca s salveze viaa a cinci persoane
de pe lista de transplant, persoane care fr aceste organe ar muri. Poate fi acest fapt
justificabil moral? Un utilitarist, sau un adept al unei doctrine etice consecvenialiste
ar putea argumenta c este acceptabil moral s salvezi cinci viei sacrificnd una. Un
deontolog ar spune c sub nicio form o via nu poate fi sacrificat, indiferent de
- 31 -
Teodora Manea, Cristina Gavrilovici, Liviu Oprea

consecine. Un principialist va spune c dac unul dintre principiile medicale este cel
de a nu ucide, atunci medicul va trebui s urmeze acest principiu cu orice pre.

5. PRINCIPIALISMUL

Principialismul este o abordare etic, elaborat iniial n Statele Unite ale


Americii de ctre Tom Beauchamp i James Childress. Aceast abordare s-a dezvoltat
pornind de la argumentul lui David Ross n 1930, potrivit cruia principiile kantiene
(deontologice) i utilitarismul sunt prea rigide pentru a rezolva problemele etice n
viaa de zi cu zi. Situaiile i problemele morale cu care ne confruntm sunt mult mai
complexe i ele conduc la nclcarea acestor principii rigide. Pilonii de baz ai
principialismului contextualizeaz cumva deontologia de tip kantian. Cele patru
principii sunt: 1. respectul autonomiei (respectarea dreptului persoanei de a alege
liber); 2. datoria de a face bine (scopul final al actului medical este binele
pacientului, aadar meninerea unui echilibrul dintre avantaje i riscuri); 3. datoria
de a nu vtma (evitarea cauzrii rului); 4. principiul dreptii (obligaia de a trata
corect i drept orice pacient). n continuare vom descrie aceste patru principii, ele
reprezentnd datorii ale medicului.

Principiul respectrii autonomiei

O ntrebare legitim n diferite contexte medicale ar fi: ce greutate s acordm


respectului autonomiei pacientului n cazul persoanelor aflate n mare pericol? De
exemplu, ce atitudine ar trebui s adoptm, i cum putem justifica moral aceast
alegere, n cazul n care un pacient nu mai vrea s triasc i implor medicul s-i dea
un medicament care i-ar cauza rapid moartea? Cum trebuie un medic s se
comporte dac o mam refuz s-i vaccineze copiii sau refuz un tratament fr de
care moartea este iminent? Este foarte greu de stabilit limitele respectrii
autonomiei persoanei. Ideea autonomiei pacientului este n principiu bun, dar ea
are la baz un gen de nivelare a diversitii umane i asumpia c fiecare este o
persoan perfect raional i capabil s ia deciziile cele mai bune pentru sine sau
pentru copiii minori care-i revin n grij. Acest respect plaseaz mare parte a
responsabilitii de pe umerii medicului pe cei ai pacientului. Dar este pacientul
mereu gata s accepte acest fapt? Autonomia pacientului contrabalanseaz caracterul
autoritar sau paternalist din etica medical tradiional, protejnd dreptul pacientului de
a alege sau respinge un anumit tip de tratament.
Respectul pentru autonomia persoanei nu exclude datoria medicilor de a ajuta
pacienii s ajung la propriile decizii medicale. De asemenea, autonomia persoanei
poate fi restricionat n anumite circumstane, cum ar fi: (a) pentru a opri acea
persoan s fac ru altei persoane; (b) pentru a opri o persoan s i fac ru siei
- 32 -
Fundamente n etic

(parternalism moderat); (c) pentru a face bine acelei persoane (paternalism radical)
i pentru a promova binele societii (principiul bunstrii).
Paternalismul se opune autonomiei, dar, atunci cnd cantitatea de ru care ar
rezulta n urma exercitrii autonomiei unui pacient ar putea fi contracarat printr-o
intervenie de tip paternalist, o astfel de aciune poate fi justificat moral. S lum
ca exemplu o persoan care crede ca vaccinul este ceva ru i periculos pentru copii
i refuz s-i vaccineze. Cum ar trebui s acioneze un medic? A respecta autonomia
pacientului nseamn a pune copiii acestuia, prin nevaccinare ntr-o situaie de risc
potenial. n acest scenariu avem de-a face de fapt cu dou tipuri de aciuni
paternaliste, din care una se poate ascunde sub ideea de autonomie. Faptul c
printele decide pentru copiii si este un caz literal de paternalism. n acest caz, am
avea de-a face cu concurena a dou aciuni paternaliste cu efecte asupra unuia i
aceluiai obiect moral, anume copiii. Dac aciunea paternalist a prinilor de a
refuza vaccinul este bazat pe informaii inconsistente sau eronate, cea a medicului
are la baz pregtirea profesional. Cum putem diagnostica moral acest caz? Ce este
mai important: respectarea autonomiei printelui, sau calcularea consecinelor i, ca
atare, acceptarea unei intervenii paternaliste? O aplicare a teoriei utilitariste ar fi
util n acest caz. Dac am lua n consideraie interesele fiecrei persoane implicate
n acest caz i anume prinii, copilul, medicul i colectivitatea unde triete acel
copil mpreun cu familia sa, ar fi uor de justificat decizia moral de a persuada sau
chiar de a obliga a printele respectiv s-i vaccineze copilul. Aceast aciune ar
promova desigur interesele celor mai multe persoane implicate.
Ce form de paternalism poate fi justificat i pe ce baz? n general cteva
condiii par a justifica paternalismul. De exemplu, dac o persoan este expus unui
risc semnificativ sau unei pierderi semnificative a unui beneficiu, risc ce ar putea fi
prevenit prin aciunea paternalist. O alt situaie ar fi dac rezultatele pozitive sau
beneficiile interveniei parternaliste ar fi semnificativ mai mari dect riscurile la care
este expus persoana care altfel ar aciona n baza principiului autonomiei.

Datoria de a face bine

Jurmntul lui Hippocrate stipuleaz datoria de a face bine: Att ct m ajut


forele i raiunea, prescripiunile mele s fie fcute numai spre folosul i buna stare
a bolnavilor, s-i feresc de orice daun sau violen..
Principiul datoriei de a face bine i a datoriei de a nu vtma vor fi discutate
mpreun n aceast seciune. Am ales aceast abordare deoarece n medicin, n
momentul actual orice act terapeutic are att efecte benefice ct i efecte potenial
duntoare. Conceptul care st la baza datoriei medicului de a face bine, include
toate formele aciunii care vizeaz un beneficiu sau promoveaz ceva bun, sau
binele unei persoane. O formulare normativ a obligaiei morale de a face bine, ar fi
aceea de a aciona spre binele celorlali, ajutndu-i s-i realizeze propriile interese
legitime sau s previn sau s nlture orice ru iminent sau posibil.
- 33 -
Teodora Manea, Cristina Gavrilovici, Liviu Oprea

n timp ce binefacerea se refer la o aciune fcut spre binele celorlali,


bunvoina privete mai mult o trstur de caracter a unei persoane. Cineva este
binevoitor dac este dispus s acioneze spre binele celorlali. Bunvoina pare s fie
o condiie a binefacerii. Binefacerea are un caracter liber, altruist i profund uman.
Astfel, acte de caritate extraordinare sau comportamentul eroic sunt exemple de
binefacere. Binefacerea depete limitele datoriei. Datoria este mai mult un
principiu conform cruia satisfaci ceea ce se ateapt de la tine, fie pe plan
profesional, atunci cnd de exemplu datoria medicului este s-i trateze corect
pacientul, fie pe plan social, cnd i ndeplineti datoriile sociale, cum ar fi plata
corect a taxelor i impozitelor. Datoria de printe este de a crete i educa copiii.
Dar nici un printe nu are datoria de a dona un rinichi copilului su. Cnd acest fapt
se petrece, atunci avem un act de binefacere. Niciun medic nu are datoria de a face
fapte eroice sau de a susine aciuni caritabile etc. El poate face aceasta conform
principiului bunvoinei, dac st n caracterul su i dac el consider c
binefacerea are o valoare moral deosebit. Pentru c binefacerea este oarecum
liber, innd doar de voina i de caracterul unei persoane, ea este mult mai de
apreciat, pentru c presupune altruism.
Binefacerea are mai multe nuane. n general, putem diferenia ntre obligaii
stricte (bazate pe normele morale din sistemul moralitii comune), apoi ctre
obligaii mai slabe (la periferia extern a ateptrilor unei persoane rezonabile) ctre
un domeniu n care aciunile noastre nu sunt ateptate. i din acest motiv ele sunt n
mod excepional virtuoase. De exemplu, un medic este obligat s-i consulte
pacientul i s-i pun un diagnostic corect. Este mai puin obligat s se intereseze de
soarta pacientului, de viaa i de emoiile lui. Dac, de exemplu, medicul dorete s
fac un act de binefacere, s zicem s ofere o burs de studiu unui copil al
pacientului, acest lucru nu este de ateptat de la un medic, dar l va transforma ntr-
o persoan virtuoas n mod excepional.
n afar de rdcinile utilitariste ale principiul binefacerii, o alt surs istoric a
sa o constituie teoria sentimentelor morale descris de David Hume. El consider
facerea binelui ca pe un principiu central al naturii umane. Chiar dac n doctrina
deontologic a face bine nu este semnificativ moral (acest loc este ocupat de
datorie), ea este presupus de orice aciune conform datoriei.
Filosofia lui Hume i etica virtuii acord un loc central bunvoinei. Hume
argumenteaz c bunvoina ar fi piatra de temelie sau originea moralitii. Opusul
bunvoinei este egoismul. n istoria filosofiei au existat opinii opuse privind care
dintre cele dou trsturi ar fi fundamental naturii umane. De exemplu, Aristotel,
Hume i Nietzsche au considerat c omul este prin excelen o fiin egoist i c
doar cadrul social l face s se comporte moral. n afara societii omul ar fi fiar sau
zeu (Aritotel). Dar pentru Hume, egoismul este un fel de eroare sau disfuncie a
facultilor morale. O persoan cu o psihologie normal ar trebui s fie n mod
natural binevoitoare. Pentru Hume bunvoina cuprinde mai multe virtui cum ar fi
- 34 -
Fundamente n etic

generozitatea, iubirea aproapelui i o voin bun. Aceasta se manifest n atitudini


precum prietenia, compasiunea, actele de caritate, ajutorul ctre ceilali etc. Dei
Hume consider c bunvoina i simul dreptii sunt dou virtui sociale, doar
bunvoina este inerent naturii umane, simul dreptii avnd la baz convenii
umane cu caracter normativ.
Atunci cnd discut principiul iubirii de sine, Hume nu respinge unele aspecte
egoiste care stau uneori la baza aciunilor noastre. Comportamentul moral este
pentru el un amestec de bunvoin i iubire de sine. Dac cineva privete fiina
uman doar limitat la fric i ambiie, Hume va spune c persoana n cauz este
motivat de pasiuni, ambele generoase i egoiste. Amestecul de generozitate i
egoism variaz de la o persoan la alta.
Dei teoria Kantian este n dezacord cu interpretarea utilitarist a principiului
binefacerii (datoriei de a face bine), el i recunoate totui valoarea moral. Conform
rigorilor teoriei sale universaliste, acest principiu are valoare moral dac poate fi
justificat ca principiu universal al datoriei. Dac bunvoina ar fi bazat doar pe
sentiment, i nu pe universalitatea i necesitatea raiunii, atunci acest principiu nu ar
avea valoare moral pentru Kant.

Principiul dreptii i echitii

Conceptul echitii ncearc s traduc un termen consacrat n limba englez,


anume fairness. n limba romn acest termen este mai mult asociat cu ntrecerile
sportive sau cu meciurile de fotbal. Cel mai apropiat sinonim ar fi corectitudine, sau
cinste, dar ambii termeni nu au relevana etic necesar pentru a fi consacrai. Cel
mai bine putem nelege coninutul acestui concept dac ne ntrebm: ce nseamn
fairness n sport? nseamn c toi juctorii respect regulile, iar arbitrii sunt
impariali, adic recunosc egalitatea juctorilor, iar meritele sunt acordate doar
corespunztor performanelor, i nu datorit unor interese individuale, nclinaii,
nepotisme etc.
Cum ar trebui s nelegem n general dreptatea ca fairness? Ar nsemna ca toi
cetenii s fie tratai n mod egal, adic nediscriminai n funcie de origine social,
etnie, sex, vrst, capacitai intelectuale etc. Aceast direcie este numit n
literatura de specialitate dreptate distributiv. n contextul ngrijrilor de sntate,
dreptatea distributiv, sau echitatea, presupune accesul egal la ngrijiri i tratarea
nedifereniat a pacienilor.
Numele cel mai asociat cu ideea de dreptate ca echitate este filosoful american
John Rawls, cu lucrarea sa de referin Justice as Fairness: Political not Metaphysical
(1985). Echitatea, n viziunea lui Rawls, are la baz dou principii, anume libertatea i
egalitatea. Primul principiu este enunat astfel: Fiecare persoan are un drept egal
la o alocare a drepturilor i libertilor de baz, care trebuie s fie compatibil cu o
alocare similar pentru toi. Al doilea stipuleaz: Inechitile economice i sociale
- 35 -
Teodora Manea, Cristina Gavrilovici, Liviu Oprea

trebuie s ndeplineasc dou condiii: mai nti trebuie s fie asociate cu posturi i
poziii accesibile tuturor sub condiia unei oportuniti echitabile (fair), i apoi de
acestea ar trebui s beneficieze cel mai mult cei mai dezavantajai membrii ai
societii (Rawls 1985, p. 227). De exemplu, posturile de directori de spitale produc
o inegalitate ntre medici, pentru c aceia care vor fi alei directori vor avea avantaje.
Dar, dac n principiu orice medic ar avea ansa s fie ales director de spital, aceast
inechitate i inegalitate este una acceptabil, pentru c ea nu este creat pentru o
anumit persoan, ci este o funcie accesibil tuturor.
Ne putem imagina ideile lui Rawls transpuse pentru paradigma sntii n felul
urmtor: fiecare persoan are dreptul la o alocare a ngrijirilor de sntate care s fie
compatibil cu o alocare similar pentru toi. Altfel, o societate care ar ignora acest
principiu ar aloca resursele financiare pentru cei bogai, astfel c tot ce acetia i
doresc, de la tratamente de rutin, la chirurgie cosmetic s fie finanate, n timp ce
lucruri simple cum ar fi vaccinurile pentru copiii sraci sau o asisten sanitar de
baz ar putea fi total ignorate. ntr-o societate care ar respecta principiile dreptii
distributive, ar trebui ca de exemplu un pachet de baz pentru diagnosticul,
tratamentul i ngrijirile paleative pentru cancer s fie accesibile tuturor. Al doilea
principiu ar putea fi astfel reformulat: inechitile economice i sociale sunt acceptabile
dac ele sunt legate de poziii sociale sau instituionale accesibile tuturor. Adic, un
post de director de spital, care creeaz o situaie privilegiat, i deci o anumit
inechitate, trebuie s fie deschis tuturor care ndeplinesc condiiile profesionale
pentru aceasta, indiferent dac persoana n cauz are o dezabilitate, este dintr-o
anumit etnie, sau aparine de un gen specific. Aceste condiii formale ofer
egalitatea anselor, i mai mult, persoane din mediii defavorizate pot avea o voce n
societate i pot milita pentru drepturile fundamentale ale celor pe care i reprezint.
Rawls consider c anumite drepturi i liberti sunt fundamentale, adic nicio
societate sau regim politic nu are dreptul s le ignore sau suprime. Dei dreptul la
sntate poate fi considerat unul dintre drepturile i libertile fundamentale, aa
cum este menionat n Declaraia Universal a Drepturilor Omului (1948), nu toate
statele au politici de sntate care s respecte acest drept. n unele societi
anumite grupuri vulnerabile pe criterii de etnie, sex etc. nu au acces la ngrijirile de
sntate, n altele, costurile ridicate ale serviciilor de sntate sunt un impediment al
respectrii acestui drept fundamental. De exemplu ne putem ntreba dac este drept
ca un medic s trateze doar pacienii care au suficieni bani s-i plteasc
asigurrile de sntate. Pacienii sraci sunt n acest fel discriminai i degrevai de
un drept fundamental. Sau o alt ntrebare ar fi, dac ntr-un sistem de ngrijiri
sociale finanat de stat, acele categorii de persoane care au comportamente
duntoare pentru propria sntate (persoanele care fumeaz, care consum alcool
sau care sunt obeze) au dreptul moral s consume mai mult din banii publici dect
persoanele care au un stil de via echilibrat. n ipoteza n care toi cetenii ar
contribui n mod egal la fondul de sntate, distribuirea acestei resurse pentru
pacienii care i pericliteaz contient starea sntii pare s fie injust.
- 36 -
Fundamente n etic

Aspectele sociale care determin starea de sntate au fost denumite determinanii


sociali ai sntii. Identificarea acestora ne ajut s nelegem contextele sociale
responsabile pentru starea de sntate. Pe scurt, determinanii sociali ai sntii
sunt condiiile sociale i sistemul de sntate n care oamenii sunt nscui, cresc,
triesc, lucreaz i mbtrnesc. Aceste condiii sociale sunt determinate de
distribuia financiar, putere, i de resurse la nivel local, naional sau global.
Determinanii sociali ai sntii sunt cei responsabili pentru inechitile din
sntate, de diferenele nedrepte din sistemul de sntate, att n interiorul unui
stat, ct i internaional (WHO, 2008).
O alt ntrebare este: cine are obligaia s asigure dreptul fundamental la
sntate? Este doar de datoria statului s asigure un sistem de sntate eficient i
funcional sau trebuie avut n vedere o aciune colectiv pentru realizarea acestui
drept? Aciune colectiv ar semnifica implicarea nu doar a instituiilor naionale, dar
i aspecte de justiie transnaional. De exemplu, recrutarea activ a medicilor din
rile srace contribuie la dezechilibre majore i la periclitarea dreptului la sntate
al unor ceteni aflai oricum n situaii economice dezavantajoase. Faptul c rile
bogate folosesc stimulente financiare pentru atragerea profesionitilor din sntate,
dei ar dispune de suficiente resurse financiare i umane interne pentru a forma
propria resurs uman, trebuie considerat inechitabil. Deci starea de sntate a
populaiei ar trebui considerat, conform teoriei dreptii distributive, dintr-o
perspectiv global.
Pentru bioetic, principiile etice enunate de Beauchamp i Childress (autonomia,
binefacerea, non-vtmarea i dreptatea) (Beauchamp, Childress 1994) particularizeaz
problema dreptii distributive n context medical. Pe scurt, ideea de dreptate ar
nsemna s distribuim bunurile i serviciile medicale n mod corect. Problemele etice
apar atunci cnd avem de distribuit ngrijiri medicale costisitoare, sau cnd resursele
i serviciile medicale sunt limitate. Cum putem aciona corect n aceste cazuri? Ideal
ar fi ca s tratm cazuri similare n mod egal, de exemplu doi pacieni care sufer de
aceeai boal ar trebui s fie tratai la fel, chiar dac ei au un statut socio-economic
diferit. Trebuie s presupunem c dou persoane cu probleme de sntate similare
au aceleai nevoi. Aici apare o alt problem, de aceast dat de natur mai mult
filosofic: cum definim nevoile. O variant ar fi s le nelegem ca o necesitate a
individului de a-i satisface o funcie de baz. Cineva care are dureri i cere un
analgezic ncearc s acopere nevoia fundamental de confort. Dar sensibilitile
oamenilor la durere, nevoile de confort, ideea unui standard de sntate sunt
diferite, sunt construite social i este foarte greu de trasat o linie definitiv care s
demarce nevoile de baz, aa c decizia bazat pe nevoi revine n cele din urm
medicului care evalueaz fiecare caz n parte. Cum ar trebui prioritizate nevoile de
sntate la nivel naional pentru a respecta principiile dreptii distributive? Mai
nti aceste nevoi trebuie determinate corect, apoi trebuie estimate costurile
ngrijirilor de baz pentru satisfacerea acestor nevoi, mai ales n cazurile resurselor
limitate. n acest caz se va impune o raionalizare a acestor servicii i bunuri
- 37 -
Teodora Manea, Cristina Gavrilovici, Liviu Oprea

medicale. Pe ce baze? Ideal ar fi consensul social, dar n termeni practici acest lucru
este imposibil. Dar ceea ce se poate face este ca procesul alocrii resurselor s fie
ct mai democratic i transparent cu putin, pentru a evita erorile procedurale.

Echilibrul reflectiv

Metoda echilibrului reflectiv i are originea n lucrrile timpurii ale lui John
Rawls. n opinia lui Arras, justificarea etic a convingerilor noastre implic tentativa
de a aduce la un stadiu de echilibru judecile noastre etice cele mai sigure, principiile
noastre etice, background-ul social, i psihologic, ca i teoriile noastre filosofice
(Arras, 2007).
ntrebarea lui Arras este dac echilibrul reflectiv poate soluiona problemele
att n domeniul eticii teoretice, ct i n al eticii practice. Echilibrul reflectiv pare s
fie convenabil pentru etica practic, deoarece este flexibil, non-dogmatic i accept
fluiditatea motivelor i a justificrilor morale. De asemenea, nu privilegiaz nici o
anumit convingere particular. Cu toate acestea, Arras va critica acest principiu i
se ntreab dac nu am putea gsi un drum mai bun n a ne justifica judecile
morale n domeniul eticii practice. De exemplu, el crede c intuiiile noastre morale
conin deja n ele germeni teoretici mai generali i mai cuprinztori, i de aceea este
greu i artificial de separat intuiiile noastre morale de teoriile morale care ne
guverneaz. O alt critic important este c principiul echilibrului reflectiv nu ar
avea suficient putere normativ. Ideea de a folosi echilibrul reflectiv ca metod
universal n domenii precum bioetica este foarte criticat, deoarece uneori pare s
fie folosit de metodologii morale extrem de divergente, cum ar fi bioetica feminist,
narativismul, principialismul sau pragmatismul etic etc., ceea ce poate scdea
consistena i valoare teoretic a doctrinei.

CONCLUZIE

n concluzie, bazele comportamentului moral au fost analizate din diferite


perspective etice care au condus la enunarea unor teorii etice. n linii mari, aceste
teorii pun n prim plan fie principiile aciunilor noastre, fie rezultatele acestora.
Pentru cele mai multe dintre activitile noastre cotidiene, este greu de trasat foarte
clar sau de mbriat doar un model etic de comportament. n realitate, uneori
acionm punnd n prim plan consecinele faptelor noastre, alteori, dorim s fim
consecveni principiilor noastre conductoare, indiferent de consecine.
Rolul acestei seciuni este acela de a invita asupra refleciei morale i de a vedea
modele alternative de comportament, modele care ne vor ajuta s nelegem de ce
semenii notri se comport ntr-un fel sau altul.

- 38 -
Fundamente n etic

BIBLIOGRAFIE

Alexander, L., 2004, The Jurisdiction of Justice: Two Conceptions of Political Morality,
San Diego Law Review, 41(3): 949966.
Alexander, L., Moore, M., Deontological Ethics, The Stanford Encyclopedia of
Philosophy (Fall 2008 Edition), Edward N. Zalta (ed.), URL =
<http://plato.stanford.edu/archives/fall2008/entries/ethics-deontological/>.
Arras J. D., The Way We Reason Now: Reflective Equilibrium in Bioethics, The Oxford
handbook of bioethics, Steinbock B. (ed.), Oxford: Oxford University Press, 2007,
pp.: 46 71.
Beauchamp T., Childress, J., Principles of Biomedical Ethics, ed. a 5-a, Oxford, 2001.
Beauchamp T., Methods and principles in biomedical ethics, Journal of medical
ethics, (0306-6800), 29 (5), 2003, pp. 269-274.
Beauchamp, T., "The Principle of Beneficence in Applied Ethics", The Stanford
Encyclopedia of Philosophy (Fall 2008 Edition), Edward N. Zalta (ed.), URL =
<http://plato.stanford.edu/archives/fall2008/entries/principle-beneficence/>.
Bentham, J., An Introduction to the Principles of Morals and Legislation (1789),
London: University of London, Athlon Press, 1970.
Foot, Ph., (1978), The Problem of Abortion and the Doctrine of the Double Effect in
Virtues and Vices, Oxford: Basil Blackwell, 1978.
Hume, D., Enquiries Concerning Human Understanding and Concerning the
Principles of Morals. Ed. L. A. Selby-Bigge; P. H. Nidditch. Oxford: Oxford
University Press, 1975.
Kamm, F.M., Intricate Ethics: Rights, Responsibilities, and Permissible Harms, Oxford:
Oxford University Press, 2007.
Kant, Imm., Bazele metafizicii moravurilor (BMM), Grundlegungen der Metaphysik
der Sitten, ed. a 3-a, Verlag der Duerrschen Buchhandlung, Leipzig, 1906.
Manea, T., Kommentarzum Text von Volker Gerhardt: Was sollen wir heute (nicht)
tun. Moralphilosophie nach Kant in: Nach Kant. Erbe und Kritik, Ian Kaplow
(ed.), Lit Verlag, Mnster, 2005, pp.110-117.
Mill, J. S., Utilitarianism (1861), ed. G. Sher, Hackett Publishing Company, 2001.
Rawls, J., Justice as Fairness: Political not Metaphysical, Philosophy and Public
Affairs, Vol. 14, No. 3. (Summer, 1985), pp. 223-251.
Thomson, J. J., The Trolley Problem, 94 Yale Law Journal 1395-1415, 1985.
WHO. (2008). Commission on social determinants of health, 20052008, Accesat n
10/01/2013.

- 39 -
Adrian Lupu, Daniela Cojocaru

PARADIGME SOCIOLOGICE ALE SNTII

Adrian LUPU, Daniela COJOCARU

INTRODUCERE

Sociologia sntii reprezint rezultatul colaborrii dintre tiinele medicale i


sociologie. Sociologia contribuie la lrgirea orizontului teoretic al sociologiei
sntii, propunnd paradigme explicative privind modul n care exist i este
construit societatea sau insistnd asupra construciei sociale a relaiilor dintre
indivizi, pe de o parte i a relaiilor dintre indivizi i corpul social, pe de alt parte. De
asemenea, sociologia, prin modelele sale teoretice, contribuie la nelegerea
provocrilor teoretice i empirice specifice sociologiei sntii, oferind o cheie de
nelegere i interpretare a modului n care indivizii se raporteaz la starea de
sntate sau de boal, la instituiile specifice domeniului medical i la relaiile pe
care acetia le construiesc cu personalul medical.
Analiza stilului de via al diverselor categorii socio-profesionale (n special
categorii aflate n situaie de risc), procesul de medicalizare, evaluarea accesului i
gradului de satisfacie la servicii medicale, construcia social a relaiei medic-
pacient, strategii de responsabilizare i educaie sanitar, evaluarea programelor i
proiectelor de intervenie n zonele defavorizate, studierea modului de raportare a
populaiei la noile obiceiuri culinare, reprezint cteva teme specifice sociologiei
sntii (Cockerham, 2000).
n continuare vom prezenta cteva dintre modelele teoretice principale care au
influenat n mare msur gndirea sociologic, n general i construcia corpusului
teoretic al sociologiei sntii, n special.

STRUCTURALISMUL-FUNCIONALIST
I COMPORTAMENTUL INDIVIDUAL N SNTATE

Modelul teoretic dominant ntre anii 1950 i 1960 a fost structuralismul-


funcionalist. Acest model teoretic a furnizat, n fapt, primele argumente teoretice
pentru sociologia sntii prin conceptul de rol al bolnavului propus de Talcott
Parsons (Cockerham, 2000). n fapt, Parsons propune un model de nelegere a
- 40 -
Paradigme sociologice ale sntii

societii, insistnd asupra structurii i funciei elementelor care compun societatea.


Autorul construiete o sociologie a aciunii sociale, care i va servi argumentele
necesare pentru dezvoltarea teoriei sistemului social.
Perspectiva pe care o propune Parsosns se sprijin pe dou elemente eseniale:
aciunea social i sistemul social. Aciunea social este o aciune individual,
voluntar, determinat de motivaii subiective (scopuri i semnificaii) i reprezint,
de asemenea, un produs al unui actor nzestrat cu resurse care opereaz opiuni
finalizate i care ntrebuineaz n acest scop mijloace materiale i simbolice.
Opiunile acionale ale actorilor sunt dependente de un ansamblu de valori comune
validate de preferinele colective, iar elementele aciunii sociale sunt (Sharrok,
Hughes i Martin, 2003):
a) actorul, care poate fi individual sau colectiv;
b) situaia acional, care reprezint un set de circumstane determinante
pentru aciune i specifice cadrului social sau cultural,
c) rezultatul sau finalitatea pentru care este ntreprins aciunea i
d) regulile care guverneaz adaptarea mijloacelor care sprijin aciunea la
scopul acesteia.
Aceast paradigm se confirm cel mai sugestiv prin noiunea sociologic de rol,
n sensul c rolul este o funcie comandat de societate individului pentru meninerea
ambilor (Stnciulescu, 1996). Rolurile sunt valorizate prin intermediul normelor i a
valorilor n general. Practic, ateptrile de rol se instituionalizeaz, fiind guvernate
de norme colective. De fapt, instituionalizarea este modul prin care colectivitatea se
impune, ns nu prin coerciie, ci prin determinarea internalizrii valorilor. Astfel,
individul nva s doreasc ceea ce societatea i permite.
Definiia social a strii de sntate este derivat din concepia lui Parsons
(1951) despre sistemul social i se refer la abilitatea individului de a juca diverse
roluri cu scopul de a fi funcional din punct de vedere social. n acest sens, boala este
o funcie a capacitii reduse a individului de a adapta jocul de rol la situaii
ateptate i poate fi observat prin referire la activitile vieii curente (alimentaie,
igien, deplasare etc.)
n acest sens, boala poate fi privit ca o form de devian social, ntruct
altereaz funcionalitatea normal a individului n cadrul sistemului social (Parsons,
1951). Persoana afectat de boal nu deine controlul asupra bolii (Whitsitt, 2010) i
nu este responsabil pentru propria condiie, fiind scutit de la ndeplinirea rolurilor
sociale normale pe perioada bolii (Young, 2004; Armstrong, 2014). Boala este
indezirabil din punct de vedere social i este exterioar pacientului, iar obligaia
bolnavului este de a se nsntoi, apelnd la ajutorul competent al medicului.
Medicul este investit cu funcia de control social n cadrul acestui sistem de roluri i
stabilete legitimitatea strii de boal (Cockerham, 2000) i, implicit, modalitile
prin care boala poate fi corectat. Intervenia medicului este, de asemenea,
exterioar pacientului. n cadrul interaciunii medic-pacient, exercitarea rolurilor
- 41 -
Adrian Lupu, Daniela Cojocaru

este direcionat de ateptrile pe care le are fiecare actor de la partenerul su, iar
caracteristicile rolurilor se refer la drepturile i obligaiile prilor. Aceste
caracteristici sunt n acord sau deriv din normele general acceptate n societate.

INTERACIONISMUL SIMBOLIC

Interacionismul simbolic reprezint unul dintre cele mai importante curente de


gndire n sociologie, constituind o surs generatoare de teorii asupra
comportamentului social. Cadrul general al interacionismului simbolic tradiional
ncorporeaz o varietate de poziii, ns majoritatea propoziiilor tind s
mprteasc un set de imagini caracteristice fiinelor umane, societii, relaiilor
dintre indivizi i societate i naturii aciunilor i interaciunilor indivizilor (Atkinson i
Housley, 2003). Societatea este o reea de comunicare sau interaciune, n care
persoanele se influeneaz reciproc, iar mediul aciunii i interaciunii indivizilor este
definit simbolic. Persoanele utilizeaz simboluri dezvoltate n interaciunea lor i
acioneaz prin comunicarea simbolurilor respective, producnd, n fapt, societatea.
n acest sens, viaa social reprezint, n ntregime, un proces dinamic, iar societatea
nu poate exista ca entitate static, ci este continuu creat i recreat n timpul derulrii
aciunilor dintre indivizi. Realitatea social (Berger i Luckmann, 1966) este un flux de
evenimente la care particip mai multe persoane. Att societatea, ct i persoanele
deriv din procesele sociale, ambele dobndind semnificaii emergente din
interaciunile sociale, iar, din moment ce ambele deriv din aceeai surs, nici
societatea, nici individul nu posed o realitate a priori celeilalte. Societatea, ca reea
a interaciunii, creeaz persoane, iar aciunile persoanelor, prin interaciune, creeaz
societatea. Astfel, societatea i individul sunt ca dou fee ale aceleiai monede i nu pot
exista una fr cealalt (Stnciulescu, 1996).
Capacitatea simbolic a indivizilor implic activarea contiinei i gndirii i
manipularea intern a simbolurilor. Indivizii pot gndi despre ei nii, avnd, astfel,
contiin de sine a crei form este dat de procesele sociale i de angrenarea n
aceste procese (Sharrok, Hughes i Martin, 2003). Gndirea se produce n forma
conversaiei interne, folosindu-se de simbolurile dezvoltate n cadrul proceselor
sociale. Mecanismul gndirii (Mind) i Sinele (Self) apar ca rspuns la ntreruperile
fluxurilor de activiti sau la apariia problemelor i implic formularea i selectarea
din ntreg cursul de aciuni a celei care duce la rezolvarea problemei. Alegerea este
un atribut al condiiei umane, iar coninutul ei const n experiena subiectiv a
persoanei dobndit n cadrul proceselor sociale. Pentru nelegerea comportamentului
uman, sociologia trebuie s duc la bun sfrit studierea experienei subiective a
indivizilor i s o incorporeze n explicaii. O parte a experienei, important pentru
alegerile fcute, este experiena Sinelui (Stnciulescu, 1996).

- 42 -
Paradigme sociologice ale sntii

O alt idee important este cea potrivit creia oamenii sunt activi i creativi, att
individual, ct i colectiv i nu doar reactivi la forele externe ale mediului. Mediile n
care indivizii acioneaz i interacioneaz sunt medii simbolice, iar simbolurile care
sunt ataate mediilor umane i non-umane sunt produse n interaciune i pot fi
manipulate n cursul interaciunii. Gndul poate fi folosit pentru anticiparea
eficienei sau alternativelor aciunilor destinate s duc la rezolvarea de probleme,
iar alegerea unei aciuni din mai multe alternative este o component a conduitei
sociale. Astfel, comportamentul social uman este indeterminat. Nici cursul i nici
rezultatele interaciunii sociale nu sunt predictibile pornind de la factorii i condiiile
care preced acea interaciune.
Dewey (1925) consider c organizarea personalitii este, n mare parte, o
problem a organizrii sociale a obinuinelor colective. Relaia intim a cutumei sau
obiceiului implic o relaie intim ntre persoan i societate. Din moment ce fiecare
se nate n societate, obiceiul red, nainte de toate, o imagine a ordinii sociale.
Cutuma i obiceiul sunt necesare gndirii, iar gndirea este instrumental, permind
individului s se adapteze mediului propriu. Oamenii definesc obiectele din mediul
propriu, exerseaz n gnd posibile aciuni care includ obiectele respective i aleg
aciunile care duc la o adaptare facil. Baldwin (1906) consider c Sinele este un
produs al relaiilor dintre individ i ceilali. Relaia dintre social i personal, dintre
societate i mecanismul gndirii, trece prin trei stadii ale dezvoltrii (Stryker, 2001):
un stadiu proiectiv, n care copiii sesizeaz existena celorlali, disting ntre obiecte i
persoane i difereniaz persoanele ntre ele; un stadiu subiectiv, n care contiina
de sine apare prin imitarea celorlali i prin nvarea asocierilor sentimentelor cu
imitaiile respective i un stadiu n care copiii devin contieni, prin asocierea
sentimentelor cu concepiile persoanelor, c i ceilali au sentimente precum au i ei.
Cooley (1902) deplaseaz aceste idei ntr-o direcie fenomenologic. Potrivit
autorului (1902) principala preocupare a sociologiei sunt mentalul i subiectivul,
deoarece acestea sunt determinate social. Persoanele exist n ideea de persoan,
societatea este o relaie ntre aceste idei, iar faptele din societate reprezint imaginea pe
care o au persoanele unele despre altele (Atkinson i Housley, 2003). Astfel, sociologia ar
trebui s observe aceste imagini. Cooley respinge introspecia cartezian ca metod
a sociologiei, privilegiind introspecia simpatetic, proces care reprezint imaginarea
vieii celorlali prin implicare intim i apoi prin amintirea i descrierea formelor
respective (Stryker, 2001). Autorul consider c individul i societatea sunt aspecte
distributive i colective ale aceleiai viei umane. Sinele se afl ntr-o legtur strns
cu ceilali i reprezint un produs definit i dezvoltat n cadrul interaciunii sociale
prin procesul punerii sub lup a Sinelui. Persoanele i imagineaz cum apar n ochii
celorlali, i imagineaz judecile celorlali despre aceste percepii i reacioneaz
afectiv la aceste judeci. Aceast concepie despre Sine ntrete ideea specific
interacionismului simbolic potrivit creia individualitatea nu exist n afara ordinii
sociale. Personalitatea individual este un produs al vieii sociale i o stare a

- 43 -
Adrian Lupu, Daniela Cojocaru

comunicrii dintre persoanele care mprtesc aceast via social, iar n centrul
dezvoltrii personalitii se afl ateptrile celorlali (Stnciulescu, 1996).
Mead deriv mecanismul general al gndirii i Sinele din societate, fr a asuma
preexistena Sinelui, argumentnd c procesul de comunicare este esenial pentru
supravieuire (Stryker, 2001). Comunicarea despre soluiile problemelor care
presupun supravieuirea este posibil prin simbolurile comune tuturor persoanelor
care au acest obiectiv, iar aceste simboluri apar i se dezvolt prin interaciune, n
cadrul proceselor sociale. Mecanismul gndirii, Sinele i societatea sunt produse
concurente ale proceselor sociale. Mead (Atkinson i Housley, 2003) insist asupra
naturii active a comportamentului uman, asertnd c lucrurile devin stimuli atunci
cnd dobndesc semnificaii, iar acest proces este posibil atunci cnd lucrurile sunt
definite ca relevante n ducerea la bun sfrit a aciunilor iniiate de indivizi, fie
pentru consolidarea legturilor dintre ei i mediul fizic, fie pentru implicarea altor
persoane. Ceilali sunt, la rndul lor, actori i dobndesc semnificaii dezvoltate n
interaciuni, n cadrul procesului social i prin comunicare.
Sinele se dezvolt n cadrul aceluiai proces social i exist n privirea asupra
propriei persoane ntr-o manier reflexiv i prin ataarea la propriul Sine a
semnificaiilor derivate din punctele de vedere ale celorlali. Astfel, Sinele apare n
urma interaciunilor i este un produs social. Potrivit lui Mead (1934), este necesar
nelegerea rolului critic al Sinelui n nelegerea comportamentului uman. Mead
identific dou pri ale Sinelui: mie sau atitudinile organizate ale celorlali cu
referire la o persoan i Eu sau rspunsurile persoanei la atitudinile celorlali.
Comportamentul este un produs al conversaiei interne, n care Eu rspunde lui
mie, rspunde lui Eu i aa mai departe. Sinele reprezint tensiunea dintre cele
dou componente. Mie reprezint Sinele social, iar Eu este considerat Sinele
personal (Stnciulescu, 1996). Sinele personal reprezint spontaneitate i
creativitate, iar aceste caracteristici apar n cadrul proceselor sociale. Comportamentul
este controlat de ctre Sine, ns acest lucru nu este posibil fr existena controlului
social. Sinele se dezvolt n stadii, odat cu dezvoltarea competenelor lingvistice.
Prin joc, copilul preia rolurile celorlali semnificativi i nva s reacioneze i s
rspund comportamentelor organizate ale celorlali. Astfel, dezvoltarea Sinelui
presupune existena anterioar, n form organizat, a aciunilor multiple ale
persoanelor. Dezvoltarea Sinelui presupune societatea, iar societatea presupune
existena Sinelui. Aa cum societatea influeneaz forma Sinelui, la fel, Sinele
influeneaz societatea, care este ntr-o continu construcie i recreare. Acest
proces influeneaz continua construcie a Sinelui, iar, att ordinea social i
schimbarea social, ct i ordinea personal i schimbarea personal sunt
componente ale proceselor sociale.
Blumer (1969) definete interacionismul simbolic, punndu-l n contrast cu
principiile sociologiei convenionale. Potrivit acestei perspective, comportamentul
social, aa cum rezult din norme, valori, ateptri, prescripii de rol etc., reprezint
o practic inconsistent n raport cu capacitatea oamenilor de a defini, interpreta i
- 44 -
Paradigme sociologice ale sntii

indica alte persoane, care au la rndul lor Sine prin care construiesc aciuni necesare
funcionrii n mediul n care triesc. Organizarea social are un impact redus n
societile moderne, ntruct exist un numr nensemnat de situaii a cror
rezolvare necesit aciuni standardizate. De asemenea, formele consacrate ale
aciunii sociale trebuie s fie continuu rennoite prin interpretare i reatribuirea
sensurilor, iar organizarea social intervine doar pentru a pune la dispoziia actorilor
simbolurile necesare interpretrii diverselor situaii (Denzin, 1992). Din acest punct
de vedere, societatea nu reprezint organizare sau structur, ci este suma aciunilor,
care apar n situaii construite sau reconstruite de ctre participani prin interpretarea
situaiilor, identificarea i evaluarea aspectelor specifice situaiilor respective.

SOCIOLOGIA CRITIC

O parte important a sociologiei critice a fost dezvoltat n cadrul unui grup de


intelectuali cunoscut sub numele de coala de la Frankfurt. Acest grup a fost
constituit n 1923 la Universitatea de la Frankfurt i a funcionat formal n cadrul
Institutului de cercetri sociale de la Universitatea din Frankfurt (Jay, 1973).
Intelectualii asociai Institutului propuneau construcia unei teorii critice de factur
european ca rspuns la conservatorismul ideologic specific gndirii pozitiviste i
funcionalismului (Calhoun, 2001). n acest sens, au fost preluate i revizuite o serie
de idei din modele propuse de Marx i Weber, care au condus la conturarea
obiectivului central al Institutului, concretizat n dezvoltarea unei teorii a totalitii
sociale printr-o mai bun nelegere a forelor fundamentale care modeleaz i
orienteaz societatea (Sharrok, Hughes i Martin, 2003). Critica culturii capitaliste i
a modernitii, alienarea i raionalizarea, critica gndirii pozitiviste, culturii i naturii
investigaiei sociale reprezint temele centrale specifice gndirii critice dezvoltate n
cadrul Institutului. Obiectivul central, mpreun cu temele propuse, au nceput s se
contureze odat cu preluarea conducerii Institutului de ctre Max Horkheimer. n
acest timp, o serie de intelectuali din diverse domenii (economie, filosofie, psihanaliz,
muzic, literatur, tiinele politice etc.) au fost asociai colii de la Frankfurt i au
propus diverse modele de nelegere a societii. Cei mai importani reprezentani ai
colii de la Frankfurt au fost Max Horkheimer, Erich Fromm, Friedrich Pollok, Theodor
Adorno, Herbert Marcuse, crora li s-au alturat mai trziu Ralf Dahrendorf i Jrgen
Habermas (Scheuerman, 2008).
Inspirndu-se din ideile lui Marx i Lukacs, n coala de la Frankfurt problema
alienrii culturale a fost considerat o caracteristic a societilor capitaliste, n care
instituiile sociale i patternurile de conduit social, dei au fost create i implementate
de indivizi, nu reprezint sau nu rspund nevoilor oamenilor. Aceste structuri i procese
sociale, aparent obiective, s-au dezvoltat ca o consecin a maximizrii produciei
schimbului de valori, care genereaz plus-valoarea i, implicit, profitul. Principala

- 45 -
Adrian Lupu, Daniela Cojocaru

consecin a eficientizrii acestui proces de producie a fost alienarea indivizilor prin


afectarea capacitilor intelectuale i emoionale (Sharrok, Hughes i Martin, 2003).
Un alt subiect de cercetare n atenia membrilor Institutului a fost nelegerea
modului n care personalitatea individului este format sau deformat n cadrul
culturii de mas specific organizrii capitaliste. A fost abandonat ideea potrivit creia
proletariatul va deveni, la un moment dat, contient de propria contiin, iar acest
lucru va conduce, prin revoluie, la sfritul capitalismului i, implicit, a condiiei
alienate a umanitii (Wright, 1999). n varianta susinut n coala de la Frankfurt,
experiena cotidian a indivizilor i priveaz pe acetia de abilitatea de a gndi
radical sau critic propria situaie i, implicit, capacitatea de o schimba. Rolul cel mai
important n acest proces n joac mass media prin promovarea experienei culturale.
Preocuparea pentru nelegerea efectelor presiunii constante a capitalismului
pentru eficientizarea tehnic a produciei prin urmrirea obiectivelor specifice
raionalitii economice conecteaz preocuprile colii de la Frankfurt cu conceptul
de raionalizare dezvoltat de Max Weber. Raionalizarea reprezint un principiu
organizator al societilor moderne i, n acelai timp, o caracteristic definitorie a
modernitii n contrast cu societile tradiionale (Turner, 2000). Raionalizarea
reprezint, de asemenea, modul de via al crui principiu cluzitor este de a face
lucrurile n aceeai manier ca n trecut. Weber vede aciunea uman prezent n
toate prile societilor moderne (nu doar n sfera produciei economice) i intens
organizat dup principiul raionalitii economice i tiinifice, n principal, dup
principiul calculabilitii (Collins, 1986). Eficiena este, spre deosebire de tradiie i
practicile obinuite, principiul de baz n reorganizarea continu societii. n
condiiile unui capitalism raional modern, costurile i beneficiile activitilor sunt
constant msurate, iar viaa social (i cea economic) este ordonat dup
imperativele predictibilitii i calculabilitii (Gane, 2002). Efectul raionalitii este
acela c produce o dezvrjire a lumii i de a crea o cultur n care dispar nu doar
misterul i magia, ci i sensul vieii (Shull, 2005). Cu ct viaa social este mai
organizat potrivit principiilor raionale, cu att mai puin indivizii i vor putea
exercita libertatea i capacitatea de a alege, diminundu-se astfel spontaneitatea
specific vieii curente (Sharrok, Hughes i Martin, 2003). n acest sens, instituiile
societilor moderne sunt vzute ca organizri administrative birocratice, n care
sunt detaliate toate aspectele specifice muncii i n care aceast detaliere specific
elimin discreia individului (Turner, 1992). Cultura de mas creeaz un mediu
cultural n care nevoile sunt practic inculcate indivizilor, iar, de vreme ce procesul de
raionalizare cere inovarea constant i producerea de noi idei, rezultatul este un
stoc n continu cretere de elemente culturale obiectivate, care copleesc i
amenin indivizii (Simmel i Wolff, 1964).
Adorno ncearc s construiasc o legtur ntre studiul teoriei muzicale i
analiza asupra societii, pornind de la ideea potrivit creia societatea se
obiectiveaz n producia artistic (DeNora, 2003). Ideea de societate la Adorno este

- 46 -
Paradigme sociologice ale sntii

fundamentat pe premisa potrivit creia chiar i cea mai sublim manifestare a


spiritului poart amprenta societii i este caracterizat de dezvoltarea istoric (Jay,
1973). Autorul propune categoria de mediere social pentru nelegerea condiionrilor
dintre universal i particular, ntreg i aparen particular i, n cele din urm,
societate i individ. Astfel, toate produsele aciunii umane sunt determinate de
mecanisme ale interanjabilitii universale a produciei capitaliste de bunuri.
Dinamica determinat structural a micrilor de capital i cerinele individului
derivate din efortul creativ genereaz conflictul, care afecteaz relaiile sociale i are
ca efect antagonismul social (Mller-Doohm, 2006).
Modelele teoretice dezvoltate n cadrul colii de la Frankfurt reprezint puncte
de plecare n nelegerea sursei inegalitilor dintre indivizi, care are efecte i planul
sntii.

STRUCTURALISMUL CONSTRUCTIVIST

Gndirea sociologic a lui P. Bourdieu, concretizat n modelul structuralist


constructivist, este orientat ctre explicarea i nelegerea relaiei dintre agent
(actorul social sau individ) i structur. Acest model ncearc s completeze i s
rezolve limitele modelelor clasice (n special, structuralismul funcionalist n ambele
variante, francez i anglo-american, interacionismul, etnometodolologia,
fenomenologia social) de a surprinde dinamica i complexitatea relaiilor dintre
indivizi, pe de o parte i a relaiilor dintre indivizi i structurile sociale, pe de alt
parte. Modelul teoretic propus de P. Bourdieu valorizeaz, n aceeai msur, ideea
propus de paradigma interacionist de construcie intersubiectiv a lumii sociale i
maniera n care opiunile actorilor sociali sunt raportate la structurile sociale
obiective ca rezultat al procesului de ncorporare. n acest sens, obiectivul central al
paradigmei structuralist constructiviste este principiul de generare reciproc i
interdependen relativ dintre structurile sociale obiective i structurile mentale
(Stnciulescu, 1996). Pentru a explica aceste tipuri de relaii, Bourdieu pstreaz
elemente specifice paradigmelor clasice i dezvolt o serie de teorii specifice n care
propune conceptele spaiu social, cmp social, capital social i habitus. Spaiul social
este o construcie teoretic n care agenii, individuali sau colectivi, posed
proprieti sau bunuri comune. Cmpul social este, de asemenea, o construcie
teoretic a crei consisten este dat prin corelarea mizelor specifice i a
intereselor agenilor. Cmpul social reprezint o reea sau o configurare a relaiilor
obiective dintre poziiile actorilor (Bourdieu i Wacquant, 1992). Fiecrui cmp i
corespunde un interes specific (Bourdieu, 1990), ns interesul general este
reprezentat de aciunile care sunt orientate ctre obinerea bunurilor rare specifice
cmpului respectiv (Bennett, Savage, Silva et al., 2009). n acest sens, aciunea
social trebuie neleas ca un joc reglementat i poate fi identificat prin
- 47 -
Adrian Lupu, Daniela Cojocaru

observarea statistic a regularitilor specifice. n acest context, este important


poziia agentului n interiorul cmpului, ntruct acesta investete o serie de
capitaluri (social, economic, cultural) n efortul de a obine bunurile rare specifice
cmpului (Bourdieu, 1986). Capitalul social reprezint forma de capital care exist n-
i prin dinamica relaiile dintre indivizi. Capitalul economic reprezint proprietile
concrete pe care le deine actorul (bani, terenuri etc.), iar capitalul cultural se
reflect n obiectivarea unor elemente culturale (nivelul de educaie, cri, tablouri
etc.) sau a unor elemente ncorporate la nivel mental (strategii de gndire i
aciune). Aceste capitaluri pot fi transformate sau convertite n cadrul cmpului n
capital simbolic (onoare, prestigiu etc.). Distribuia actorilor ntr-un cmp contureaz
ideea de clas social. Poziia actorilor mpreun cu capacitatea lor de a converti sau
transforma i obiectiva capitalurile respective reflect puterea pe care o au acetia
(Swartz, 1997). Miza cea mai important n cadrul jocului este dominarea (Bourdieu
i Wacquant, 1992) celorlali actori prin convertirea capitalurilor social, economic i
cultural n capital simbolic i conservarea raporturilor de for. Efectul conversiei
este c raporturile de for devin raporturi de semnificaie, puterea fiind impus, n
acest sens, prin violen simbolic i nu prin violen material. Autorul respinge
determinismul specific paradigmei structuraliste i nlocuiete noiunea de regul cu
cea de practic social. Regula, mpreun cu regularitile, asigur coerena i
consistena structurii. Individul este integrat la nivelul structurii sociale n condiiile
n care ncorporeaz sau internalizeaz aceste structuri prin recunoaterea i
aplicarea regulii sau/i conformarea la aceasta (Bouveresse, 1999). Concepia lui
Bourdieu este diferit de variantele deterministe care propun distribuia agenilor n
interiorul clasei n sensul c agenii se autoplaseaz ntr-o clas anume prin
identificarea clasei respective i prin definirea propriei identiti (Stnciulescu,
1996). Regula reprezint un mod de a face, formalizat n sens juridic i utilizat n mod
contient sau incontient de indivizi. Acest mod de a privi regula sau norma limiteaz
aciunea individual prin anularea raionalizrii aciunii, actorii sociali conformndu-
se n mod mecanic n vederea obinerii consensului asupra necesitii i coninutului
regulii. Bourdieu nlocuiete noiunea de regul, care guverneaz i produce
comportamentul, cu un model de practic social. Acest model reprezint rezultatul
strategiilor aciunii individuale ntr-un cadru organizat de dispoziii culturale
denumit i habitus (Jenkins, 1992). Habitusul reprezint o schem mental sau un
cadru organizat de percepii dezvoltate, modificate i meninute n memorie i
obinuine prin procesul de socializare (Swartz, 1997), experiena practic i
realitatea impus de apartenena la o clasa social i care predispune individul n
alegerea unui anume comportament diferit de cel pe care l-ar alege ceilali indivizi
(Cockerham, 2001). n alt ordine de idei, habitusul este o structur internalizat sau
un set de structuri care determin modul n care individul acioneaz n societate
i/sau reacioneaz la aceasta, servind la generarea practicilor, percepiilor i
atitudinilor (Throop i Murphy, 2002). Bourdieu stabilete o legtur cauzal
- 48 -
Paradigme sociologice ale sntii

indirect ntre poziiile din spaiul social i practici, propunnd conceptul de habitus
de clas, care poate fi neles ca sistem subiectiv al structurilor interiorizate i ale
aciunii comune membrilor unei clase. Fiecare habitus individual, ca sistem de
dispoziii individuale care exprim clasa social reprezint o variant structurat a
celorlalte, iar stilul personal este, n acest caz, o ndeprtare mai mare sau mai mic
de stilul clasei (Stnciulescu, 1996). Conflictele dintre clase comport o component
simbolic deoarece diferenele dintre stilurile de via genereaz conflicte la nivelul
spaiului social ntre poziiile pe care actorii le ocup (Weininger, 2005).

CONCLUZII

Modelele teoretice prezentate, ncepnd de la structuro-funcionalism, i


continund cu interacionismul simbolic, coala de la Frankfurt i structuralismul
constructivist al lui Pierre Bourdieu propun maniere diferite de a lectura sntatea,
boala i modul n care indivizii se raporteaz la acestea; de asemenea, sunt avute n
vedere legturile ntre starea de sntate a indivizilor, stilul lor de via i distribuia
indivizilor n spaiul social pe clase, dar i raporturile dintre corpul social i instituiile
din domeniul sntii. La Pierre Bourdieu regsim ideea explicit c diferenele n
starea de sntate a indivizilor sunt o expresie a diferenei dintre clase i, implicit, a
diferenei dintre stilurile de via. Comportamentul, gusturile i preferinele
indivizilor sunt structurate odat cu configurarea spaiului social, iar stilul de via
poate fi considerat un marker al poziiei sociale (Bourdieu, 1984). Dac acceptm c
stilul de via este, de fapt, o construcie social, este lesne de neles sursa
dificultii pacienilor de a face schimbri n stilul de via, fie la recomandarea
medicului, fie din proprie iniiativ.

REFERINE

Armstrong, D. (2014). Actors, patients and agency: a recent history. Sociology of


Health and Illness, 36(2), 163-174.
Atkinson, P., Housley, W. (2003). Interactionism. An Essay in Sociological Amnesia.
London: Sage Publications.
Baldwin, J.M. (1906). Mental development in the child and the race. New York:
Macmillan.
Bennett, T., Savage, M., Silva, E., Warde, A., Gayo-Cal, M., Wright, D. (2009). Culture,
Class, Distinction. New York: Routledge.
Berger, P.L., Luckmann, T. (1966). The Social Construction of Reality. A Treatise in
Sociology of Knowledge. London: Penguin Books.

- 49 -
Adrian Lupu, Daniela Cojocaru

Blumer, H. (1969). Symbolic Interactionism: Perspective and Method. New Jersey:


Prentice-Hall.
Bourdieu, P. (1984). Distinction. A Social Critique of the Judgement of Taste. London:
Routledge.
Bourdieu, P. (1986). The Forms of Capital. n Richardson, J.E. (ed.). Handbook of
Theory of Research for the Sociology of Education. New York: Greenword Press.
241-258.
Bourdieu, P. (1990). In Other Words. Essays Towards a Reflexive Sociology (traducere
de Adamson, M.). Stanford: Stanford University Press.
Bourdieu, P., Wacquant, L.J. (1992). An Invitation to Reflexive Sociology. Chicago: The
University of Chicago Press.
Bouveresse, J. (1999). Rules, Dispositions, and the Habitus. n Shusterman, R. (ed).
Bourdieu. A Critical Reader. Massachusetts: Blackwell Publishers Inc. 45-64.
Calhoun, C. (2001). The Critical Dimension in Sociological Theory. n Turner, H.J.
(ed.). Handbook of Sociological Theory. New York: Springer .85-113.
Cockerham, C.W. (2001). Medical Sociology and Sociological Theory. n
Cockerham, C.W. (ed.). The Blackwell Companion to Medical Sociology.
Massachusetts: Blackwell Publishers Inc. 3-23.
Cockerham, W. (2000). Medical sociology. New Jersey: Prentice-Hall.
Collins, R. (1986). Weberian Sociological theory. New York: Cambridge University
Press.
Cooley, C.H. (1902). Human nature and the social order. New York: Scribners.
DeNora, T. (2003). After Adorno. Rethinking Music Sociology. Cambridge: Cambridge
University Press.
Denzin, N.K. (1992). Symbolic Interactionism and Cultural Studies. The Politics of
Interpretation. Malden: Blackwell Publishing.
Dewey, J. (1925). Experience and Nature. Chicago: Open Court.
Gane, N. (2002). Max Weber and Postmodern Theory: Rationalization versus Re-
enchantment. New York: Palgrave.
Jay, M. (1973). The Dialectical Imagination. A History of the Frankfurt School and the
Institute of Social Research 1923-1950. London: Heinemann Educational Books Ltd.
Jenkins, R. (1992). Pierre Bourdieu. Key Soiologists. New York: Routledge.
Mead, G.H. (1934). Mind, Self, and Society. Chicago: Chicago University Press.
Mller-Doohm, S. (2006). The Critical Theory of Society as Reflexive Sociology. n
Huhn, T. (ed.). The Cambridge Companion to Adorno. Cambridge: Cambridge
University Press. 279-302.
Parsons, T. (1951). The Social System. New York: Free Press.
Pinxten, W., Lievens, J. (2014). The importance of economic, social and cultural
capital in understanding health inequalities: using a Bourdieu-based approach in
research on physical and mental health perceptions. Sociology of Health and
Illness, 36(7), 1095-1110.
- 50 -
Paradigme sociologice ale sntii

Scheuerman, W.E. (2008). Frankfurt School Perspectives on Globalization, Democracy,


and the Law. New York: Routledge.
Sharrock, W.W, Hughes, J.A., Martin, P.J. (2003). Understanding Modern Sociology.
London: Sage Publications.
Shull, K.K. (2005). Is the Magic Gone? Webers Disenchantment of the World and
its Implications for Art in Todays World. Anamesa, 3, 61-73.
Simmel, G., Wolff, K.H. (1964). The Sociology of Georg Simmel. New York: Collier-
Macmillan.
Stnciulescu, E. (1996). Teorii sociologice ale educaiei. Iai: Polirom.
Stryker, S. (2001). Traditional Symbolic Interactionism, Role Theory, and Structural
Symbolic Interactionism: The Road to Identity Theory. n Turner, H.J. Handbook
of Sociological Theory. New York: Springer .211-233.
Swartz, D. (1997). Culture and power: the sociology of Pierre Bourdieu. Chicago: The
University of Chicago Press.
Throop, C.J, Murphy, K.M. (2002). Bourdieu and phenomenology. A critical
assessment. Anthropological Theory, 2(2), 185-207.
Turner, B.S. (1992). Max Weber: From history to modernity. New York: Routledge.
Turner, S.P. (2000). The Cambridge companion to Max Weber. New York: Cambridge
University Press.
Weininger, E.B. (2005). Foundations of Pierre Bourdieus class analysis .n Wright,
E.O. (ed). Approaches to Class Analysis. Cambridge: Cambridge University Press.
82-119.
Whitsitt, D. R. (2010). Illness and Meaning: A Review of Select Writings. Journal of
Humanistic Psychology, 50(1), 108-131.
Wright, E.O. (1999). Alternative Perspectives in Marxist Theory of Accumulation and
Crisis. Critical Sociology, 25(2), 115-142.
Young, J. T. (2004). Illness behavior: a selective review and synthesis. Sociology of
Health and Illness, 26(1), 1-31.

- 51 -
Doru Botezat

FUNDAMENTE N ECONOMIA SNTII

Doru BOTEZAT

INTRODUCERE

Omul este, prin natura sa, o fiin economic -homo oeconomicus- susineau
fondatorii1 economiei ca tiin. Putem s contestm radicalitatea acestei informaii,
dar nu i de adevrul ei. Oamenii au nclinaii care pot fi uor trecute la categoria
comportament raional economic. De altfel, chiar raionalitatea nsi este vzut de
economitii fondatori ca nclinaia individului de a-i maximiza utilitatea proprie din
consumul de bunuri i profitul maxim din schimburile cu semenii si. Orice cutare a
individului, orientat spre satisfacerea nevoilor, este deja un comportament
economic. Apoi, tendina de a schimba bunuri i servicii pentru a satisface aceast
cutare este, iari, comportament economic la un nivel mai rafinat (de homo
oeconomicus). Evident c aceast cutare i schimbul se contureaz pe o baz de
raionalitate (homo sapiens) dar, n fine, ce ne desprinde complet de regnul animal
este nclinaia spre acumulare de bunuri care schimb acea lupt pentru existen,
specific oricrei specii, n comportament concurenial, specific uman. 2
n esen, cum se poate nelege din aseriunile de mai sus, ntr-o evocare
simplist dar util, economia este tiina despre utilizarea resurselor (consum) i
schimbul de resurse pentru satisfacerea nevoilor umane. Sntatea, ca orice nevoie
uman, se satisface prin consum de resurse. Precondiia social sau resortul care
genereaz comportamentul economic este limitarea sau raritatea resurselor n
raport cu nevoile. n primul rnd, pentru c resursele sunt rare, oamenii trebuie s
fac alegeri (n alocarea resurselor disponibile). Apoi, pentru c exist un spectru larg
de nevoi i un spectru mai restrns de opiuni i oportuniti, oamenii trebuie s
schimbe bunuri (resurse) ntre ei. Dac unele resurse le prisosesc indivizilor, pot
schimba acele resurse cu altele care prisosesc altor indivizi, aa nct s obin un
plus de utilitate pentru nevoile proprii. Din aceast perspectiv, ca s nelegem
resortul economic al unor fapte banale de via observm, de exemplu, cum munca
pe care o prestm pentru a obine un salariu este, economicete vorbind, resursa pe
1
Exist controverse privind atribuirea acestui concept unui autor anume. Cert este c prima utilizare n
aceast form se regsete n nite critici la textele lui John Stuart Mill. Totui accepiunea sensului de
homo oeconomicus-fiin raional orientat de satisfacerea propriilor interese de consum i de
maximizarea profitului- este unanim acceptat
- 52 -
Fundamente n economia sntii

care o deinem i suntem dispui s o cedm pentru a dobndi anumite bunuri.


Evident, pentru facilitarea schimbului i pentru gsirea unor uniti de msur a
valorii, au aprut banii (sau orice alt instrument financiar) care mijlocesc sau
intermediaz acest schimb.

ECONOMIA SNTII DELIMITARE

Exist cteva particulariti ale economiei n sntate. n primul rnd, exist o


percepie subiectiv a nevoii de sntate. Uzual, n limbaj popular, spunem c
sntatea este nepreuit sau spunem c ducem orice greu numai sntoi s
fim. n realitate, pui s alegem ntre dou bunuri, unul folositor sntii i altul
pentru satisfacerea oricrei alte plceri, de cele mai multe ori vom alege al doilea,
dac la momentul respectiv suntem sntoi. Ci dintre noi ar fi dispui s-i
sacrifice, la timpul prezent (presupunndu-ne a fi ntr-o stare de bine), o parte
substanial a resurselor proprii pentru o sntate continu sau pentru presupuse
nevoi de sntate din viitor? Acest fapt se ntmpl, nu neaprat dintr-o incontien
sau iresponsabilitate, ci mai ales pentru c indivizii nu pot proiecta sntatea proprie
n viitor. tim c sntatea, i ca ntreinere, i ca redobndire (atunci cnd suntem
bolnavi) cost resurse. Dar nu putem ti costul sntii apriori. Nimeni nu tie cnd/
dac/ i de ce se poate mbolnvi n viitor sau ct l va costa tratamentul adic, nu se
poate anticipa o nevoie de sntate viitoare. Tot ce putem ti este costul sntii, a
posteriori (dup ce s-au consemnat fapte de sntate) i nici pe acesta nu-l putem
estima individual, ci global, raportat la populaie (agregnd, pe baze statistice,
costurile ntreinerii sntii trecute). Din aceste motive, ca soluie inventat de
societate, indivizii pltesc, n fapt, pentru sntatea lor, nu costul efectiv al sntii
proprii, ci o asigurare global de risc, care este calculat teoretic pe baza
probabilitilor la care sunt expui la situaiile de boal.
Aceste particulariti n mecanismul de formare a nevoilor se rsfrng n
particulariti ale gestiunii economice a sntii. De aceea, sntatea nu poate fi
dect parial furnizat prin mecanismele pieei. Spre deosebire de alte bunuri,
pentru care nevoia se transform direct n cerere, sntatea este o nevoie elevat pe
care o percepem, fie cnd suntem n situaia invers (de boal), fie ca nevoie elevat
n sine (servicii de ntreinere, alimentaie sntoas, etc.) n acelai timp, sntatea
este preluat n exigenele societii contemporane ca un drept i, ca atare, nu poate
fi lsat n reglajul pieei care acioneaz la nivelul nevoilor elevate. Dac piaa ar
funciona n termeni absolui, ar putea fi atins eficiena alocrii, dar ar fi neglijat
criteriul echitii n furnizarea serviciilor. Administrarea sntii este, deci, o
problem economic i, implicit, una etic (sntatea cost resurse, care sunt
limitate). n aceste condiii, economia sntii este greu de definit pentru c
nglobeaz un spectru foarte larg de concepte i teorii.

- 53 -
Doru Botezat

Studiul economiei sntii presupune aplicarea unor instrumente / concepte


microeconomice clasice precum cerere, cost, pre, concuren, asupra problemelor
de sntate.
C. V. Mosby (1992) definete economia sntii n faimoasa Mosby Medical
Encyclopedia ca fiind studiul asupra furnizrii i cererii de ngrijire de sntate
asupra resurselor i a impactului utilizrii lor n populaie. ntr-o anumit msur,
aceast definiie este una restrictiv: exist calcule economice n abordarea
individual a sntii care nu sunt acoperite de definiie. Mai aproape de adevr am
defini economia sntii n termeni de determinare/ producere a resurselor i
alocare a resurselor (medicamente, instrumente, echipamente/ personal/ inputuri
de capital spitale, echipamente medicale, logistic, infrastructur).
Cum s-a spus, raritatea (resurselor) face ca fiecare societate s fie pus n
situaia de a alege tipul de producie i modalitatea de distribuire pentru consum. n
aceste condiii, economia sntii ar trebui s rspund la urmtoarele ntrebri
(Santerre i Neun, 2010):
1. Care este mixul/ balana dintre bunurile medicale vs. bunurile non-medicale
(pentru sntate) ce trebuie produse n societate?
2. Care este mixul (spectrul) de bunuri i servicii medicale (pentru sntate) ce
trebuie produs n economia societii?
3. Ce (cantitate de) resurse trebuie utilizat n producerea spectrului de bunuri
susmenionate?
4. Cine trebuie s primeasc/ s beneficieze de bunurile i serviciile produse?

Modul n care o societate anume alege s rspund la aceste ntrebri definete


chiar tipul de societate/ sistem i are un impact major n operarea i performana n
sntate a acelui sistem.
Prima ntrebare se refer la decizia asupra combinaiei de bunuri i servicii ce
urmeaz s fie produs n economie. Este vorba de a alege ntre sectoare la nivelul
ntregii economii. Este vorba de a alege cu ct valorizm sntatea n raport cu alte
sectoare. De exemplu, dac producem mai muli doctori i asistente vom avea mai
puini productori de alte bunuri (la un nivel fix al resurselor). A doua ntrebare
vizeaz decizia asupra mixului corespunztor ntre bunuri i servicii medicale care se
produc n economia sntii. Este vorba de a alege ntre bunuri i servicii, dar n
cadrul aceluiai sector (sntatea). Aceast decizie implic, de asemenea, compromisuri.
De exemplu, dac mai multe resurse de ngrijire a sntii (de exemplu, asisteni
medicali i echipamente) sunt alocate produciei de servicii de ngrijire pentru
materniti, mai puine resurse vor fi disponibile pentru producia de ngrijire la
domiciliu sau pentru persoanele n vrst. Sau, a decide ntre mai mult personal n
sistem vs. mai multe echipamente sau medicamente, etc.
Primele dou ntrebri se refer la o aa-numit eficien alocativ n economia
global i n economia sntii. Aceast eficien este atins atunci cnd cea mai
- 54 -
Fundamente n economia sntii

bun combinaie de bunuri este aleas conform preferinelor societii (Santerre i


Neun, 2010).
A treia ntrebare - Ce / (Ce cantitate de) resurse trebuie utilizat n producerea
bunurilor pentru sntate (medicale)?se refer la eficiena de producie. De obicei,
resursele sau inputurile pot fi combinate n mai multe moduri (diferite) pentru a
produce un anumit bun sau serviciu. De exemplu, serviciile spitaliceti pot fi produse
ntr-o manier de utilizare intensiv, fie a capitalului, fie a forei de munc (mai mult
echipament sau mai mult ngrijire). Eficiena de producie presupune faptul c
societatea obine maximum de output din combinaia de resurse utilizat pentru
producerea fiecrui bun decis (prin alocare). Rspunsul la a patra ntrebare, cine ar
trebui s primeasc bunurile i serviciile medicale? se refer la justiia distributiv
sau la echitate. Dilema alegerii, n acest caz, poate fi tradus la nivel social n btlia
politic dintre sistemul de pia pur sau un sistem egalitarist perfect precum i
glisarea pe acest spectru.
ntr-un sistem de pia pur, bunurile i serviciile sunt distribuite bazat exclusiv
pe dorina fiecrei persoane i capacitatea ei de a plti, deoarece deciziile privind
cele patru ntrebri se iau pe o baz descentralizat n cadrul unui sistem de piee.
Astfel, bunurile i serviciile sunt distribuite raionalizat, numai la acele persoane care
sunt att dispuse ct i capabile s le achiziioneze n pia. n acest sens, oamenii
sunt nclinai, dac vor mai multe bunuri pentru un consum, prezent sau viitor, s
munceasc mai mult sau mai greu. n consecin, resursele productive tind s fie
alocate n mod eficient ntr-un sistem de pia pur. n multe cazuri, diferenele n
capacitatea de a plti n rndul persoanelor reflect faptul c unii au ales n mod
contient s lucreze mai mult sau s economiseasc mai mult dect altele. Din
pcate, diferenele n capacitatea de a plti pot, de asemenea, indica faptul c unii
oameni au un venit mai redus din cauza circumstanelor vieii sau a unor limitri de
natur mental, fizic, ori social. Indiferent de motivul specific, rezult c
persoanele fr venituri suficiente se confrunt cu o barier financiar pentru
obinerea de bunuri i servicii. Avnd n vedere diferenele de venituri, unele
persoane pot fi private de accesul la unele bunuri i servicii necesare. n consecin,
sistemul de pia pur este de obicei considerat apriori nedrept atunci cnd vine
vorba de distribuirea de bunuri i servicii mai sensibile, cum sunt considerate a fi
cele de ngrijire a sntii (Santerre i Neun, 2010).
Sistemul egalitarist presupune alocarea arbitrar, pe baza criteriilor de echitate
a resurselor n sistem, de manier a garanta accesul la bunuri i servicii pentru toate
persoanele, indiferent de venturi sau de capacitatea lor financiar. Evident, din
considerentul accesului egal i universal, ar fi preferabil celui de pia, dar din cauza
limitrii resurselor (i nu numai) este imposibil de atins.
n fine, exist trei filtre sau trei exigene care se interpun ntre alocarea resurselor i
sntate ca rezultat al demersului uman de finanare a strii de sntate, a
populaiei:

- 55 -
Doru Botezat

-Echitatea, care cenzureaz raionamentele economice de eficien prin


constrngere etic sau din considerente sociale;
-Eficiena, care limiteaz efectivitatea i echitatea i care se calculeaz cu
instrumentul economic;
-Efectivitatea, care limiteaz i echitatea i eficiena.

VALOARE I SNTATE. ECONOMIA, INSTRUMENT AL ETICII

Din 1960 pn astzi, n toate rile industrializate, cheltuielile cu sntatea au


crescut, nu numai ca valori absolute, ci i relativ la PIB-ul acestor ri. Ct vreme
PIB-ul a crescut, la rndul su, prin dezvoltare economic, aceast cretere a
cheltuielilor n sntate a fost privit ca un progres social, ca o modificare n standardele
de via. Numai c sntatea a devansat n cretere, creterea economic, fcnd
nesustenabile sistemele de finanare astfel proiectate, necorelat cu un raport real
cerere-ofert sau cu unele criterii minimale de eficien economic. Din acest motiv,
n principal, piaa tinde s impun cteva reguli i n domeniul gestiunii sistemului de
sntate.
Cum s-a artat mai sus, exist cteva particulariti ale sntii care complic
funcionalitatea ei economic: cnd n limbaj uzual, conectm sntatea cu economia,
utilizm formulele menionate mai sus (sntatea - cel mai de pre bun sau
sntatea este nepreuit, viznd, de asemenea, sensul foarte scump, dar n
mod voluntar i liber nu investim n sntate foarte mult. Tocmai de aceea, pentru
c sntatea este o nevoie (adesea) necontientizat la timpul prezent, sunt
necesare prghii de mputernicire pentru sistemele de gestiune, pentru a colecta
resursele sau pentru a le imobiliza pentru diverse nevoi n viitor. Apoi, neputnd
estima un cost al sntii viitoare sau neputnd estima perfect un risc de sntate
individual, s-au inventat i perfecionat sisteme de calcul complex care asigur
finanarea pe baza unor msuri obligatorii de asigurare populaional. n acest sens,
sntatea este perfect dependent de produsul intern sau, mai precis, de evoluia
economic (dac excludem de la nceput un sistem de pia pur, n care costurile s-ar
stabili direct ntre furnizori i beneficiari prin interjocul dintre cerere i ofert).
Reversul acestor sisteme este nesustenabilitatea pe termen lung. La orice variaie n
sens negativ a PIB-ului, sntatea ar avea de suferit. Mai mult dect att, sistemele
de finanare bazate pe asigurri obligatorii au i mecanisme de alocare indirect a
resurselor n raport cu prestarea serviciilor, care fac loc i la alte pierderi de eficien
n sistem. De exemplu, exist o prealocare ntre sistemul primar i cel secundar care,
nu n mod automat, se va potrivi cu nivelele de accesare ale celor dou sisteme.
Aceast prealocare poate fi gndit ca o prghie de politic a sntii pentru a
ncuraja sau descuraja diverse comportamente sau pentru a glisa ntre diverse

- 56 -
Fundamente n economia sntii

ponderi de ncrcare a instituiilor din sistem, dar, pn la instituionalizarea


comportamentului vizat, poate provoca disfuncionaliti. n fine, sntatea se
distribuie la beneficiari i dup alte filtre (criterii) dect cel al nevoii directe (al
costului serviciului accesat): mai exact, sistemele impun criterii de echitate n acces,
distribuie teritorial uniform etc. toate contribuind la diminuarea eficienei sau
distribuirii optimale. Din aceste perspective particulare ale mecanismelor de alocare
a resurselor se nasc cteva probleme majore n gestiunea curent a sistemelor i n
etica serviciilor de sntate. Prin urmare, cel puin n sistemele europene, corpul
social opteaz pentru intervenia statului, n general, din considerente de etic:
garantarea unor pachete minimale, mprire echitabil, acces universal, etc.
Evident, toate aceste considerente pot intra i n conflict. Aceste conflicte survin, cel
mai adesea, din limitarea resurselor. De aceea, se poate ajunge uor la concluzia c
singurul criteriu valid al deciziei umane este valoarea pe care o atribuie decidentul
unei alternative sau alteia, exprimat ntr-o msur unitar.
Cum s-ar putea deci exprima, n aceeai termeni, valoarea diverselor situaii din
sistemul de sntate, aceasta este esena problemei de economie n sntate.
Valoarea este un concept economic foarte complex, explicitabil n mod diferit la
nivel micro fa nivelul macro. De exemplu, n microeconomia sntii, acest
criteriu funcioneaz la nivelul deciziei individuale. Dar o decizie favorabil (deci cu
valoare atribuit) unui pacient poate fi nefavorabil pentru sistem n ansamblu.
Pentru individ, sntatea are dou funcii: sntatea perfect e valoare n sine, int
a existenei. A doua ine de o valoare relativ: cum se partajeaz sntatea ntre
celelalte scopuri ale vieii. Analiza microeconomic vizeaz aceste tipuri de decizie:
cum i gestioneaz individul viaa utiliznd servicii de sntate sau schimbnd
resurse (valori) pentru sntate. Macroeconomia extrapoleaz aceast raionalitate
la nivel populaional. De exemplu, ct alocm ca societate nevoii de sntate sau
cum alegem ntre un sector sau altul (de exemplu, ntre finanarea cercetrilor n
vindecarea cancerelor sau n vindecarea bolilor cardio-vasculare) n alocarea unor
resurse bugetare. n acest sens, decizia macro poate fi defavorabil unor indivizi i
favorabil altora.
Economia este important deci pentru etic sau, mai bine spus, din punctul de
vedere al analizei sntii, economia este un instrument la ndemna eticii. Spre
exemplificare, exist cteva aa-numite legende urbane sau spee pe care opinia
public le-a dezbtut pe motivaii i criterii etice, fr a avea ntotdeauna informaia
complet sau fr a cunoate repercusiunile din sistem pe care le implic o decizie
sau alta. Bunoar, se spune c salvarea nu vine la un pacient de 99 de ani.
(aceast legend a inspirat i un film romnesc celebru Moartea domnului
Lzrescu). Evident, salvarea este dreptul oricrui pacient, indiferent de vrst,
sex sau alte considerente, iar acest drept este respectat de ctre sistemele moderne.
Dar n subsidiar, din cauza resurselor limitate, la nivelul finanrilor bugetare, exist

- 57 -
Doru Botezat

calcule economice care in cont de sperana de via general la nivelul populaiei. n


fapt, fraciunea de adevr a legendei este c salvarea pentru pacientul de 99 de ani
nu este luat n calculul bugetului, care lucreaz cu indicatori medii. De asemenea,
etica intervine n decizie i n alte situaii care pot avea consecine dureroase. De
exemplu, este etic s folosim (consumm?) resursele disponibile la timpul prezent
fr a considera nevoile de viitor? Mai concret, este etic s ocupm un loc la terapie
intensiv pentru o persoan n vrst, dislocnd astfel o resurs potenial pentru o
intervenie asupra unor persoane foarte tinere? Toate aceste decizii (uneori greu de
luat) se bazeaz, totui, i pe criterii obiective impuse de sistem. Ceea ce, ns, nu
poate fi obiectivizat complet este o aa-numit valoare de utilizare sau utilitate
pe care o atribuim alternativelor existente. Cu alte cuvinte, economia distinge ntre o
valoare intrinsec (ireductibil) generat de costuri sau consumul de resurse i o
valoare subiectiv (uman) a lucrurilor pe care o atribuie fiecare (potenial) n mod
diferit.
Pentru decizie (n alocarea resurselor) al doilea tip are o pondere substanial.
n acest sens, e important s nelegem care este valoarea vieii ca bun pe care l
aprm prin accesarea serviciilor de sntate. Din pcate, aceast alegere subiectiv
este una social (nu poate fi diferit pentru fiecare individ). Dar exist totui mai
multe criterii de alegere:

VALOAREA VIEII

Principalul beneficiu anticipat al unei intervenii n sntate este salvarea vieii


omeneti. Atribuirea unei valori economice vieii este util pentru calculele bugetelor n
sntate sau pentru motive juridice, de exemplu, pentru despgubirile eventuale
cuvenite familiei unei persoane care i pierde viaa ca urmare a, de exemplu,
neglijenei unui medic. Valoarea vieii omeneti din punct de vedere economic a fost
calculat pentru prima dat de William Petty n 1699 (Phillips, 2005) n dezvoltarea
ideii lui de a inventa o aritmetic politic. n 1876, William Farr a folosit tabele de
via pentru a calcula echivaleni economici ai vieii (Phillips, 2005). Mai recent,
economitii au introdus alte metode de cuantificare a valorii vieii umane, cum ar fi
calcularea valorii capitalului uman, sau disponibilitatea de a plti pentru servicii,
valoarea anilor de via salvat, i evaluri mai precise cum ar fi indicatorii QALY
(Quality Adjusted Life Years) i DALY (Disability Adjusted Life Years) (descrierea lor
este prezentat n capitolul Economie n sntate, Volumul: Instituii i sisteme) care
iau n calcul i anii de via i calitatea vieii.
Exist dileme/conflicte etice i politice n jurul problematicii calculului valorii
economice a vieii. De exemplu, o abordare materialist ar putea evalua viaa uman
bazat exclusiv pe valoarea contribuiilor pe care individul le-ar putea face pentru
societate. O abordare umanist ar declara valoarea practic nelimitat pentru o via

- 58 -
Fundamente n economia sntii

uman n conformitate cu principiul etic care presupune c salvarea unei viei este la
fel de important ca i salvarea tuturor fiinelor umane (McGuire et al., 2005). Dar,
prin conferirea de valoare infinit vieii umane, societatea ofer, implicit, teoretic,
medicinei resurse nelimitate pentru a salva un om, fr a lua n calcul c acest lucru
poate fi n detrimentul altor viei. De exemplu, un transplant de inim, care poate
aduga calitate i ani de via unei persoane, poate fi mai costisitor sau echivalent cu
costul unui program de prevenire a bolilor de inima care ar putea salva mai multe viei.
Alt exemplu din literatur: pentru eradicarea poliomelitei boal grav, dar neletal se
cheltuie anual milioane de dolari, n timp ce o boal comun recunoscut ca benign,
pojarul, omoar sute de mii de copii, fr a induce msuri de contracarare (Phillips, 2005).
Evident, valorizarea vieii nu e suficient ca aport pentru argumentul etic, ci mai
degrab, pentru a oferi un instrument de msurare pentru planificarea prioritilor i
a nevoilor, sau pentru gestionarea litigiilor i a deciziilor administrative. n economia
sntii se utilizeaz cteva msuri convenionale pentru a se putea decide n
alocarea resurselor limitate. De exemplu, valoarea social mplicit (VSI) este o
mrime/metod de estimare a valorii prin prisma costurilor unor programe de
sntate destinate salvrii unor viei (se asum apriori c, ntr-o societate
democratic, toate vieile au aceeai valoare intrinsec dei, valoarea unei viei
salvate n copilrie este, teoretic, mai mare dect valoarea unei viei salvate la
btrnee). De exemplu, un program de mamografii la femeile de vrst 40-49 ani
vs. grupa de femei 60-65 ani este, n mod evident, diferit ca eficien n termeni
monetari. Valoarea social implicit se calculeaz prin suma costurilor minus suma
de beneficiilor, raportat la numrul de ani de via salvat. De exemplu, n Marea
Britanie, un program de dializ acas a avut drept costuri sociale cu 5000 dolari mai
mult dect beneficiile sociale calculate ca efect pozitiv al programului. Cu alte
cuvinte, societatea a fost dispus s plteasc 5000 dolari pentru a pstra un
membru al societii n via, timp de 1 an. Din aceast decizie convenional, putem
deduce o VSI de cel puin 5000 dolari (Tulchinsky i Varavikova, 2009).
Alte abordri n estimarea valorii n sntate: din perspectiva capitalului uman -
specific economiei clasice (McGuire et al., 2005) - valorizeaz viaa n termeni de
pierdere produs (output) net pentru societate sau pierderile viitoare de venituri
minus pierderile viitoare de consum rezultate din moartea prematur a unui individ.
Este relativ simplu de calculat i este utilizat pe scar larg, dar are nite limite:
 nu ia n calcul durerea i stresul care pot afecta i produsul persoanelor
apropiate (familie);
 asum implicit o valoare negativ pentru pensionari care nu mai sunt
productori, ci doar consumatori;
 nu ia n calcul (nu poate lua n calcul) munca (altminteri productiv)
persoanelor casnice (cretere, ngrijire copii, mncare, splat, etc);
 Nu d valoare aspectelor psihologice (intangibile) i beneficiilor sociale ale
familiei de exemplu, relaiile intergeneraionale, moteniri, succesiuni, etc.

- 59 -
Doru Botezat

Abordarea prin prisma valorii despgubirilor obinute n instan extrem de


subiectiv, bazat pe interpretrile i hotrrile instanei asupra unor aspecte precum
gradul de contributivitate al despgubitului la risc (care elimin riscul concurent- de
exemplu, cum ar fi fost dac accidentatul ar fi purtat centur de siguran, chiar dac
accidentul nu s-a produs din culpa sa) sau cum ar fi evoluat cariera (i productivitatea)
persoanei despgubite n anii pierdui din cauza accidentului, etc.
Abordarea prin prisma disponibilitii (individului) de a plti- reflect ct sunt
dispui indivizii s plteasc pentru a reduce probabilitatea lor de a muri (McGuire
et al., 2005). De exemplu, ct suntem de dispui s dm ca s ne punem cauciucuri
de iarn (dac nu ar fi obligatoriu). Sau, ct am fi dispui s cheltuim pe asigurare/
plat serviciu direct, ca s beneficiem de serviciile celui mai bun chirurg (n caz c am
avea nevoie)? O astfel de msur este dificil de obinut pentru c se bazeaz pe
rspunsuri la ntrebri n situaii ipotetice (de exemplu, s-ar putea s fim mai puin
dispui s pltim asigurare i mult mai dispui s pltim direct serviciul, dac s-ar
ntmpla situaia). Rspunsurile sunt, de asemenea, influenate i de nivelul de venit
al respondentului, de atitudinea sa fa de risc, precum i de probabilitatea
perceput cu privire la un eventual deces.
Societile i indivizii trebuie s fac alegeri ntre prioriti i n alocarea
resurselor. De exemplu, alegerea de a construi autostrzi mari, neglijnd transportul
public n mas, este o decizie care presupune anumite valori sociale, dar poate costa
viei i sntate din cauza efectelor n aval, cum ar fi creterea polurii i a numrului
de accidente .a.m.d. n aceste procese decizionale, intervine economia sau nevoia
de economie, pentru c, din aceast perspectiv, economia are un mare avantaj:
poate traduce (mai mult sau mai puin) diversele alternative n aceeai unitate de
msur: banii (sau, mai corect, orice unitate de msur a valorii).

CONCLUZII: DE CE LE ESTE NECESAR ECONOMIA PROFESIONITILOR


N SNTATE?

Pe lng gestiunea propriei snti care comport nevoia de a avea cunotine


economice, medicii mai trebuie s observe c activitatea lor profesional nu va
nsemna 100% medicin. ntr-o msur foarte mare, profesiile liberale necesit
cunotine de economie. i profesionitii salariai au nevoie de o nelegere a
sistemului n care intr ca actori cu capacitate de influen sau pasivi n raport cu
sistemul.
Dar, cel mai important, n condiiile economico-sociale actuale, medicina, sntatea
i economia sunt indestructibil dependente. Practic, economia este o component a
medicinei, mai bine spus, este parte a deciziei de intervenie a cadrelor medicale.
Poate nu a deciziei medicale care este gestionat de nite protocoale, dar, cu
siguran, interjocul dintre medic i pacient implic o proporie de raionare

- 60 -
Fundamente n economia sntii

economic. Putem numi aceast decizie decizia terapeutic extins pentru a face loc
i acelor criterii care, n mod obiectiv, acioneaz asupra raionalitii umane (fig. 1)

Fig 1.- Modelul deciziei terapeutice extinse. Sursa: adaptare proprie

Spre exemplu, la nivel microeconomic, o aa-numit decizie terapeutic


extins (a nu se confunda cu decizia medical- subordonat evidenelor tiinifice,
protocoalelor i ghidurilor de practic medical) l include i pe pacient: mai exact,
include un spectru de teme luate spre analiz care in de caracteristicile
individuale/populaionale ale fiecrui caz. De exemplu, o decizie individual trebuie
s rspund la nite ntrebri:
-Ce ateapt/dorete pacientul? (de exemplu: s fie ngrijit? S-i amelioreze
durerea (simptomele)?, s se liniteasc (s tie c este ntr-o situaie curabil), etc.
-Ce nevoi/interese are pacientul? (adic, ce anume i face bine de exemplu,
validitatea pentru munc sau confortul, vindecarea sau lipsa durerii, etc. Sunt indivizi
pentru care e mai important s fie api pentru munc, dect un repaus binefctor
sau recomandat).
-Care sunt valorile care trebuie protejate la pacient? (de exemplu, demnitatea n
cazul unui prognostic sumbru sau integritatea fizic n cazul unei presupuse nevoi de
extirpare, dorina de a avea copii, etc).
Toate aceste caracteristici se interfereaz cu valorile, preferinele i credinele
(subiective) ale medicului sau curantului, rezultnd ntr-o valoare de decizie asupra
unei alternative.
Mai exist i problema resurselor disponibile care trebuie s rspund la ntrebarea:
dac exist toate mijloacele, dotrile i resursele necesare pentru o intervenie n
perfect acord cu protocolul medical (decizia bazat pe evidena tiinific). De
exemplu, un medicament indicat de protocol poate nu este accesibil la un moment
dat. De asemenea, problema resurselor include i problema disponibilitilor la faa
- 61 -
Doru Botezat

locului. Pot exista resurse teoretic disponibile, dar practic inaccesibile ntr-un spaiu
dat, situaie care nate opiuni de decizionare noi, n afara protocolului medical. De
exemplu, din cauza distanelor sau spaiului - o eventual trimitere ntr-un centru
regional care are toate dotrile necesare unei intervenii conform protocolului
comport analize de oportunitate cum ar fi: situaia pacientului pe un interval de timp
estimat pentru transport, resursele de sistem implicate n raport cu caracteristicile
pacientului, expertiza medical existent la faa locului, costuri de transport, etc.
Toate alternativele care se deschid n parcursul unui arbore de decizie sunt tot
attea dileme, posibil etice, dar cu siguran condiionate economic. Inevitabil,
problema existenei/disponibilitii resurselor i problema confruntrii cu interesele
i caracteristicile indivizilor implicai n exercitarea profesiei genereaz pentru medici
un spectru de cunoatere care combin noiuni de economie, sociologie, psihologie,
etic, etc., n general, tot ce ine de manipularea legitim, n scop profesional, a
comportamentelor umane.
n aceast seciune s-a ncercat doar descrierea unui context n care se
desfoar activitile umane care au tangen cu sntatea. Scopul vizat este
nelegerea de ordin general asupra faptului c sntatea este un bun care comport
un consum de resurse i, din aceast perspectiv, implic procese decizionale sau
alegeri cu consecine potenial pozitive sau negative. ntr-un capitol separat, se vor
descrie n detaliu mecanismele i instrumentele cu care opereaz economia n
sistemele de sntate contemporane.

BIBLIOGRAFIE

Mosby, C.V. , Glanze, V., Anderson, K. Mosby Medical Encyclopedia, Revised Edition,
Signet, 1996
McGuire A., Henderson J., Mooney G. The economics of health care. An introductory
text. Routledge, Taylor & Francis, 2005
Phillips C.J., Health Economics: an introduction for health professionals. BMJ Books,
Blackwell Publishing Ltd., 2005
Santerre, R. E., Neun, S. P. Health Economics. Theories, Insights, and Industry Studies,
South-Western, Cengage Learning, 2010.
Tulchinsky Th., Varavikova, E.A. The New Public Health. Elsevier Academic Press, 2009

- 62 -
Fundamente n economia sntii

GENETICA I COMPORTAMENTUL UMAN

Mircea COVIC

Moto: Caracterul este destin

(Nietzsche citat de Regina Maria)

1. INTRODUCERE

nc de la primele tentative de a explica natura complex a comportamentului


uman a aprut celebra controvers nature versus nurture ce poate fi tradus
prin natur/ereditate versus nvare/educaie. Se cuta un rspuns la ntrebarea
dac genele sau mediul de via influeneaz comportamentul uman. Primul savant
care a susinut rolul ereditii n determinismul abilitilor umane, n special a unor
caracteristici mentale (inteligen, talent), a fost Sir Francis Galton (sec. XIX), n
celebra sa lucrare Hereditary Genius (1869). Galton considera, corect, c aceste
trsturi sunt determinate de mai multe gene (poligenic) i pot fi influenate de
mediu, heritabilitatea lor putnd fi analizat prin studiul gemenilor (Plomin et al.,
2013; Kim, 2009; Backer, 2004). El a fost ns creditat i ca fondatorul eugeniei,
inspirndu-l pe A. Hitler la iniierea soluiei finale n cel de Al doilea Rzboi mondial
(Hu, 2013) (vezi caseta 1).
Studiul complex al geneticii comportamentului a nceput ns abia n 1960
(Fuller & Thompson: Behavior Genetics) avnd ca obiectiv studiul relaiilor cauzale
dintre gene i comportament (Backer, 2004). Astzi nu exist nici un dubiu c cele
mai multe caracteristici comportamentale, normale sau patologice (boli psihice), au
diferite grade de influene genetice (Plomin et al., 2013). Primele argumente au fost:
specificitatea de specie, caracterul familial al unor trsturi comportamentale i
modificrile de comportament produse prin mutaiile genelor. Concomitent a
devenit clar c nu este vorba de o confruntare nature versus nurture ci deo
colaborare, de o influen dual reciproc nurture and nurture. Dotarea noastr
biologic interacioneaz cu mediul, experiena i cultura, pentru a produce
cunoatere i comportament; genele (nature) nu sunt o alternativ la nvare

- 63 -
Mircea Covic

(nurture) ci fac posibil acest proces. Genele nu controleaz comportamentul ci l


influeneaz, sunt implicate n rspunsurile comportamentale la stimul interni i
externi, deci genele nu pot prezice comportamentul nostru sau, mai simplu, ce vom
fi i ce vom face (Rhee i Ronald, 2014).
Cu timpul a devenit o certitudine faptul c toate caracterele comportamentale
sunt complexe, multifactoriale, implicnd intervenia a numeroase gene (fenomen
denumit poligenie), deseori cu efecte cumulative, precum i a multipli factori de mediu.
Complexitatea problemei a dus cu necesitate la integralitate i interdisciplinaritate;
psihologia, genetica i neurobiologia ncearc, n prezent, s explice cum construiesc
genele creierul uman cu anumite abiliti fiziologice i psihologice, care se exprim n
anumite condiii de mediu prin caracteristici comportamentale att de diferite de la
o persoan la alta. Aceast perspectiv nou bio-psiho-social1 se bazeaz pe
numeroase achiziii de cunotine, mai ales n ultimii 10 ani (Moore, 2015; Morizot i
Kazemian, 2015; Finkel i Reynolds, 2014; Plomin et al., 2014; Goldman, 2012; Kim,
2009). Amploarea subiectului geneticii comportamentului este dezarmant; de
aceea vom discuta doar cteva probleme: obiectivele, metodele i modelele clasice
ale geneticii comportamentului uman, identificarea recent a unor gene specifice
pentru unele comportamente umane, normale i patologice. Depind ns
inconvenientul complexitii, subiectul este pur i simplu fascinant, deoarece, alturi
de funciile cerebrale, vizeaz esena superioritii fiinei umane.

2. DEFINIIA COMPORTAMENTULUI UMAN. TIPURI DE COMPORTAMENT

Comportamentul uman este un ansamblu complex de rspunsuri (aciuni sau


inaciuni i reacii fiziologice/ neurobiologice sau verbale) observabile (manifeste/
obiective) i coordonate (elaborate i adaptate) ale unui individ la stimuli (interni
i/sau externi)2 din mediul su de via (fizic, biologic, social), deci ntr-o situaie
dat, n contextul vieii noastre de zi cu zi(Plomin et al., 2013; Levitis et al., 2009;
Backer, 2004). n cea mai simpl form, comportamentul poate fi definit ca orice
aciuni sau rspunsuri ale unui organism la diferii stimuli din mediul intern sau
extern.
Comportamentul este controlat de ctre sistemul nervos central i sistemul
endocrin i este influenat de numeroi factori: zestrea ereditar parental;
anumite trsturi individuale (inteligen, memorie, creativitate, sentimente etc.)
vrsta (unele caracteristici comportamentale se schimb n cursul vieii) normele

1
mi amintesc c acest termen, considerat o perspectiv nou (Morizot i Kazemian, 2015), era
frecvent folosit acum cteva decenii de marele psihiatru romn prof. dr. Petre Brnzei, o mndrie a
colii medicale din Iai.
2
Stimulii externi sau interni pot fi vizibili sau nu, contieni sau subcontieni, voluntari sau involuntari
- 64 -
Genetica i comportamentul uman

sociale (regulile de grup), reglate prin diferite forme de control social


(constrngeri) credinele de baz (religioase, morale, filosofice) i cultura
atitudinile (expresia favorabil sau defavorabil a unei persoane fa de alte
persoane, evenimente, lucruri, locuri etc.) (Finkel i Reynolds, 2014; Goldman, 2012).
Reaciile comportamentale pot fi: nnscute sau nvate, contiente sau
incontiente, voluntare sau involuntare, automate sau controlate, vizibile sau nu,
publice sau sociale etc.
Exist o gam larg de comportamente umane normale (de care se ocup
etologia i psihologii) ce include unele conduite comune / fundamentale (abilitile
cognitive; personalitatea; temperamentul; comportamentul alimentar, sexual,
matern / parental, social; aprarea / agresiunea / fuga etc.) i altele individuale
(neobinuite sau remarcabile, acceptabile sau n afara normelor sociale (de ex.
dependena de droguri, rasismul) (DiLalla, 2004). La acestea se adaug o gam larg
de probleme psihopatologice / boli, de care se ocup psihiatrii (Rhee i Ronald, 2014;
Jang, 2005; DiLalla, 2004;).
Scopul principal al geneticii comportamentului este de a stabili relaii cauzale
ntre gene i comportament; un subdomeniu ar putea fi genetica cunoaterii care
vizeaz generatorii interni de comportament (de ex., mecanismele nvrii,
emoiile etc).
Obiectivele i metodele diferitelor studii genetice n comportament au evoluat n
timp, dar permanent au fost marcate de marea complexitate a determinismului
caracterelor comportamentale. S-au fcut eforturi deosebite i s-au obinut rezultate
notabile att n explicaia unor trsturi normale (Plomin et al., 2014; Plomin et al.,
2013; Jang, 2005) ct i n psihopatologie (Rhee i Ronald, 2014; Jang, 2005) ns,
corect este s subliniem de la nceput, c rezultatele obinute ne dau doar o vedere
panoramic asupra nelegerii acestei probleme.

3. OBIECTIVELE GENETICII COMPORTAMENTULUI UMAN

Obiectivele studiilor de genetic n comportamentul uman au evoluat n timp,


funcie de posibilitile metodelor de analiz la momentul respectiv (Finkel i
Reynolds, 2014; Plomin et al., 2013; Dick i Rose, 2002). ntr-o sintez actual, ele au
urmrit / urmresc: existena unor influene genetice n comportamentul uman
ponderea factorilor genetici i de mediu n determinismul comportamentului
uman efectele influenelor genetice i / sau de mediu asupra modificrii
comportamentului n cursul dezvoltrii, odat cu vrsta (genetica dezvoltrii
comportamentale) interaciunea factorilor de mediu i factorilor genetici ce
intervin n diferite caractere comportamentale identificarea unor gene specifice
implicate n determinismul comportamentului mecanismul prin care acioneaz

- 65 -
Mircea Covic

aceste gene codificnd anumite proteine ce intervin n structura, dezvoltarea i


funciile creierului uman, deci n determinarea anumitor comportamente.
Ultimele obiective par, la prima vedere, utopice dar finalizarea Proiectului
genom uman (2001) probabil cea mai mare realizare tiinific dup descoperirea
microscopului precum i revoluia tehnologic a analizei structurii i funciei ADN /
genelor au produs n ultimii 10 ani rezultate majore i n studiile comportamentului
uman, normal i patologic. n anul 2014, Plomin R. i colaboratorii (din American
Psychological Association) au fcut un strlucit bilan al realizrilor genomicii
comportamentale ntr-o ampl monografie intitulat, firesc, Behavioral genetics in
postgenomic era (Plomin et al., 2014). Autorii i pun, n final, cteva ntrebri, la fel
de importante.
Dac vom ti mai multe despre structura i funcia genelor, cum vor schimba
aceste cunotine practica psihologiei i psihiatriei (predicie, diagnostic,
tratament)? Se vor gsi soluii terapeutice pentru tulburrile comportamentale,
de ex., alcoolism, schizofrenie? Aceast speran a geneticii comportamentului va
deveni realitate? Rspunsul este probabil c DA.
Nu exist cumva pericolul unei noi eugenii prin folosirea incorect a rezultatelor
studiilor genetice n comportamentul uman, care ar putea duce la noi aciuni
eugenice, discriminare, invazia intimitii noastre etc. ? Rspunsul este din
nou afirmativ. Starea actual a tehnologiilor i cunotinelor au spulberat
inocena noastr genetic i nu ne mai permite s acionm ca i cum nu am
ti c exist aceste riscuri. Avem responsabilitatea de a evita riscurile oricrui
derapaj (Covic et al., 2011).

4. METODELE CLASICE DE ANALIZ GENETIC CANTITATIV


A CARACTERELOR COMPORTAMENTALE

Stabilirea componentei genetice a unui caracter complex, multifactorial cum


este i comportamentul uman (cel mai complex caracter cantitativ) (Plomin et al.,
2014) se realizeaz prin trei metode clasice eseniale, aplicate la grupuri de
persoane a cror grad de asemnare genetic (prin rudenie) este cunoscut:
determinarea i msurarea agregrii familiale, studiul gemenilor i studiile de
adopie (Covic et al., 2011). De subliniat c aceste metode servesc numai ca indicii
preliminare, cantitative, privind cota de participare a ereditii n producerea
caracterelor comportamentale (Backer, 2004).
(1). Msurarea agregrii familiale stabilete dac anumite trsturi
comportamentale se manifest la mai muli membri din familie. Prezena
caracterului la dou persoane nrudite se numete concordan iar absena lui, la
una din cele dou rude, discordan. Studiile familiale ale unor caractere
comportamentale normale (de ex., abilitatea cognitiv general, msurat prin
- 66 -
Genetica i comportamentul uman

scorul obinut la teste de inteligen) sau stri psihopatologice (de ex., schizofrenia)
arat c asemnarea membrilor familiei (n cazul IQ) sau riscul de boal (n cazul
schizofreniei) crete sistematic cu gradul de rudenie, ce exprim procentul genelor
comune: rude de gr. II (25%) rude de gr. I (50%) gemeni dizigoi (50%)
gemeni monozigoi (100%) (Plomin et al., 2013; Covic et al., 2011). Reamintim ns
c agregarea familial poate fi determinat i de factori negentici (mediul comun)
sau, pur i simplu, de ntmplare. O alt metod de evaluare a agregrii familiale
este reprezentat de studiile caz-control, n care se compar frecvena bolii n
familia cazului, cu frecvena ei la rudele lotului-control. Studiile caz-control sunt
dificile i pasibile de erori de recenzare, de alegere a loturilor etc. (Covic et al., 2011).
(2). Studiul gemenilor este o metod preioas pentru evaluarea rolului
ereditii i mediului n caracterele multifactoriale. Gemenii pot fi monozigoi (MZ)
sau identici, rezultai prin clivajul timpuriu n embriogenez a unui singur zigot, au
ntotdeauna acelai sex i vor fi identici din punct de vedere genetic! Gemenii
dizigoi (DZ) se dezvolt din dou ovule diferite, fiecare dintre ele fertilizate de
ctre un alt spermatozoid; au acelai sex sau sexe diferite (n proporii egale) i, din
punct de vedere genetic, sunt la fel ca i fraii obinuii (de aceea se mai numesc i
gemeni fraterni): au constituii genetice diferite (doar jumtate din genele lor sunt
identice) dar mediul n care triesc mpreun este comun. Deci, cu ct concordana
unui caracter este mai mare la gemenii MZ comparativ cu DZ cu att influenele
genetice n determinismul acelui caracter sunt mai importante (Covic et al., 2011).
(3). Studiul copiilor adoptai foarte devreme n cursul vieii lor (inclusiv a
gemenilor MZ care cresc separat, n familii diferite) const n determinarea ratei
unui caracter la copiii adoptai comparativ cu prinii biologici (50% dintre gene n
comun), precum i cu prinii adoptivi (mediu comun). De exemplu, copiii unor
prini schizofrenici adoptai de o familie sntoas fac boala n proporie de
8-10%, n timp ce copiii adoptai cu prini biologici neafectai dezvolt boala
numai n proporie de 1%, la fel ca i n populaia general (Plomin et al., 2013).

Prin toate aceste studii se poate msura cota de participare a ereditii la


determinarea variabilitii unui caracter, denumit heritabilitate3 (simbolizat prin
h2) (Covic et al., 2011). Ea este definit ca fiind proporia din variaia fenotipic
total a unui caracter complex produs de gene, deci de variaia genotipic;
heritabilitatea variaz ntre 0 (caracter 100% neereditar) i 1 (caracter 100% ereditar)4.
Cu ct heritabilitatea este mai mare, cu att este contribuia factorilor genetici la
realizarea caracterului respectiv este mai mare (de ex, h2 pentru autism = 0,90;
schizofrenie = 0,85; IQ la adult = 0,60; personalitate = 0,40;) (Backer, 2004; Kim,
2009; Plomin et al., 2013). De precizat c acest concept teoretic cantitativ se refer
la grupuri i nu la individ i nu d informaii privind numrul de gene implicate sau
mecanismul lor de aciune (Covic et al., 2011).

3
Termenul de heritabilitate deriv de la cuvntul din limba englez heritability care este practic
intraductibil; n limba francez pentru acelai cuvnt se folosete termenul l'hritabilit
4
Uneori heritabilitatea se exprim i n procente; de ex., heritabilitate IQ = 0,60 sau 60%.
- 67 -
Mircea Covic

Sute de studii privind diferite caracteristici comportamentale normale sau


patologice au permis concluzii consistente i robuste privind rolul cert al influenelor
genetice (Plomin et al., 2013; Goldman, 2012; Kim, 2009; Backer, 2004; Turkheimer,
2000); restul variaiei fenotipice este determinat de factorii de mediu comuni sau
individuali (figura 1).

Figura 1. Rolul i ponderea factorilor genetici i de mediu


n realizarea caracterelor comportamentale

Aceste studii au fundamentat prima lege a geneticii comportamentului: toate


caracterele comportamentale umane au o component ereditar, care a fost evaluat,
n medie, la circa 50% (Plomin et al., 2014; Turkheimer, 2000). Acest lucru este de
altfel firesc deoarece genele sunt o component obligatorie a oricrui proces / sistem
de dezvoltare. n cel mai complex organ, creierul, se exprim peste jumtate din cele
21.000 de gene ce alctuiesc genomul uman (Goldman, 2012). Studiind comparativ i
efectele mediului familial s-a formulat i a doua lege: efectul creterii / educaiei
n aceeai familie (mediul comun) este mai mic (circa 10%) dect efectul genelor,
fapt explicabil deoarece genotipul este o surs de variabilitate mai mare dect
mediul familial. A treia lege a geneticii comportamentului arat c o parte
important (~40%) din variaia caracterelor comportamentale complexe nu este
determinat de gene sau factori comuni din mediul familial ci de mediul individual
(socio-economic / cultural), deci ne comun sau unic, n care triete fiecare om
cea mai mare parte din via5 (partenerul, colegii de grup) (Turkheimer, 2000).
Aceasta explic de ce copiii din aceeai familie sunt deseori aa de diferii ntre ei.
Exist un amplu consens ntre specialiti asupra celor trei legi ale geneticii
comportamentului; trebuie ns s inem cont de dou elemente (Finkel i
Reynolds, 2014): studiile pe gemeni i / sau de adopie ne ofer doar concluzii
statistice, cantitative, (privind variaia analizat) dar nu ne furnizeaz nicio
informaie cauzal sau mecanism ntre gene i comportament; variaia genomic

5
Mediul individual este incidental, puin /deloc controlabil, fapt ce determin n opinia lui Plomin o
perspectiv sumbr (gloomy prospect) (Plomin et al., 2013).
- 68 -
Genetica i comportamentul uman

rmne anonim; procesul de dezvoltare / formare a comportamentului uman


este foarte complex, neliniar i se bazeaz pe interactivitate: orice gen individual
sau anumit eveniment de mediu produce efecte prin interaciunile cu alte gene i
factori de mediu; orice nou modificare de mediu schimb traiectoria dezvoltrii,
influennd expresia ulterioar a genelor.

5. TEORIILE CARE EXPLIC DETERMINISMUL GENETIC


AL CARACTERELOR MULTIFACTORIALE

Studiile clasice ale geneticii comportamentului pledeaz pentru caracterul


multifactorial (complex) al celor mai multe trsturi comportamentale, n care
intervin gene multiple i mai muli factori de mediu (Covic et al., 2011; Kim, 2009;
Backer, 2004).
Marea majoritate a caracterele comportamentale normale sunt caractere
cantitative (de ex. abilitile cognitive generale) i ereditatea cantitativ se bazeaz
pe urmtoarele postulate (Fisher, 1918): un caracter cantitativ este determinat de
aciunea simultan a mai multor gene nealele (poligenie) genele acioneaz
independent unele de altele i au efecte cantitative, mici i aditive / cumulative
caracterele cantitative poligenice prezint n populaie o distribuie continu,
normal, de tip gaussian (n form de clopot) (figura 2) expresia fenotipic a
caracterelor poligenice poate fi influenat de factorii de mediu (Covic et al., 2011).

Figura 2. Distribuia normal (gaussian) (Covic et al., 2011)


Curbele de distribuie normal se caracterizeaz prin doi parametri: media (ce determin
nimea curbei) i deprtarea de medie sau deviaia standard (DS); circa 68%, 95% i 97%
din observaii se ncadreaz n medie una, respectiv dou sau trei deviaii standard

- 69 -
Mircea Covic

De menionat c i fenotipul unor boli psihice (de ex., depresia, alcoolismul)


poate avea o distribuie normal, gaussian; intensitatea manifestrilor poate crete
continuu de la sntos la bolnav i diagnosticul de boal se pune doar atunci cnd se
ajunge la un anumit nivel de severitate (cazuri extreme, 2 DS, ce se deosebesc de
restul populaiei cantitativ i nu calitativ) (Plomin et al., 2013; Kim, 2009).
Numeroase boli psiho-comportamentale complexe / multifactoriale (de ex.,
schizofrenia) sunt ns caractere calitative i au o distribuie populaional discontinu
(fiind prezente sau absente la o persoan dat, ntocmai ca i caracterele mono-
genice). Pentru a explica producerea acestor caractere multifactoriale discontinue,
Falconer (1971) a extins teoria poligenic, n aa numitul model al susceptibilitii cu
prag (Covic et al., 2011). Acesta presupune c toi factorii, genetici sau de mediu,
care influeneaz dezvoltarea unei afeciuni multifactoriale, formeaz o singur
entitate, numit susceptibilitate. Susceptibilitatea (predispoziia) genetic este variabil
de la o persoan la alta i are o distribuie continu, normal (gaussian) att n
populaia general, ct i la rudele individului afectat (figura 3). Curba de distribuie
a genelor de risc dependent de gradul de rudenie prezint ns un prag
(construit teoretic) dincolo de care indivizii au mai multe gene de risc i deci o pre-
dispoziie mai mare de boal. Boala apare atunci cnd o persoan cu un numr
important de alele de risc (depete deci pragul de risc) se expune unor condiii
defavorabile de mediu, care transform predispoziia genetic n boal. Sub acest
prag, individul este aparent normal; peste prag el poate fi afectat.

Figura 3. Modelul ereditii multifactoriale cu prag (Covic et al., 2011)


Rudele de gradul I i II au un risc mai mare de boal, comparativ cu populaia general.

Atingerea i depirea pragului de risc depinde de numrul de alele de risc pe


care o persoan le motenete de la ambii prini. Acest fapt determin o serie de
caracteristici ale bolilor multifactoriale: boala are frecvent un caracter familial
indivizii afectai se gsesc dincolo de pragul distribuiei n populaie a susceptibilitii
- 70 -
Genetica i comportamentul uman

determinate genetic, dar poziia lor exact nu poate fi definit de aceea, pentru
cele mai multe boli multifactoriale s-a stabilit un risc empiric de recuren (de circa
3%), pe baza analizei unui numr mare de familii n care apare un bolnav prinii
bolnavului pot fi sntoi sau unul dintre ei poate fi bolnav un bolnav are un risc
mai mare de a avea copii bolnavi comparativ cu persoanele din populaia general
(Covic et al., 2011).

n final, menionm introducerea recent a unui model mixt oligogenic


pentru unele boli multifactoriale (Covic et al., 2011). Este posibil ca diferite gene
implicate n boal s joace roluri de importan inegal. n unele cazuri, un caracter
poate fi determinat de aciunea combinat a unei / unor gene de susceptibilitate cu
efect major i a unui fond multifactorial n care genele multiple i factorii de mediu
au fiecare un efect adiional mic. Aceast teorie deschide o perspectiv optimist
pentru identificarea genelor de predispoziie la boal.

6. METODE DE IDENTIFICARE A UNOR GENE SPECIFICE


N DIFERITE TIPURI DE COMPORTAMENT

Cercetrile cantitative de genetic clasic au demonstrat convingtor c


influenele genetice au o contribuie important n producerea tuturor caracterelor
comportamentale, de la abilitile cognitive i dizabiliti, la personalitate i
psihopatologie (Plomin et al., 2013; Kim, 2009; Jang, 2005; Backer, 2004). tafeta
cercetrilor geneticii comportamentului a fost preluat recent de genetica
molecular i genomic, n ncearcarea de a identifica gene specifice responsabile
pentru influenele genetice asupra comportamentului, chiar dac se tie cu
certitudine c trsturile comportamentale sunt multifactoriale, implicnd gene
multiple ce acioneaz mpreun cu multipli factori de mediu. Aceste gene specifice
(sau loci6) mai sunt numite i quantitative trait loci (QTLs) (Covic et al., 2011).
Identificarea i localizarea genelor implicate n bolile multifactoriale s-a realizat
iniial prin studii de nlnuire i de asociere genetic, care au ca scop stabilirea unei
asocieri semnificative a unui anumit marker genetic (regiune cromozomial sau
variant genic / alelic) cu caracterul complex studiat, pe baza ipotezei boal
comun variant comun (Plomin et al., 2013; Covic et al., 2011; Kim, 2009;
DiLalla, 2004).
Analizele de nlnuire genetic se efectueaz pe familii (de ex., pe perechi de
frai), urmrind transmiterea concomitent a unui marker ADN i a caracterului;
dac markerul este prezent mai frecvent dect era de ateptat la fraii concordani
pentru boal, comparativ cu cei neafectai, atunci se poate presupune c n
regiunea n care se afl markerul exist o gen implicat n patogenia bolii.

6
Loci = pluralul de la locus ce semnific poziia ocupat n cromozomi de o gen sau variantele ei alelice.
- 71 -
Mircea Covic

7
Studiile de asociere compar incidena unui anumit polimorfism genetic la
bolnavi cu incidena lui ntr-un grup de control; dac o variant (alel) specific a
locusului polimorfic are o prezen semnificativ mai mare la indivizii cu boal
comparativ cu cei neafectai, atunci se poate presupune c alela respectiv este
implicat n patogenia bolii (gen candidat). Astfel s-a identificat asocierea dintre
gena pentru receptorul D4 al dopaminei (DRD4) i hiperactivitate (Plomin et al.,
2014; Goldman, 2012).

Datorit progreselor nregistrate n tehnologiile de identificarea polimorfismelor


ADN, prin genotipare masiv i paralel (concomitent) utiliznd microreele ADN,
au aprut dup 2005 studiile de asociere utiliznd ntregul genom (n englez
genome wide association studies GWAS). n aceste studii se recurge la scanarea
ntregului genom (cu ajutorul a sute de mii de markeri ADN polimorfici) n scopul
identificrii regiunilor genomice prezente la persoanele ce prezint caracterul / boala
comparativ cu loturi martor, persoane neafectate. Aceasta permite prezumia c n
regiunea sau regiunile respective se afl o gen implicat n producerea caracterului.
Identificarea variantei alelice cauzale (care de regul este diferit de markerul ADN
identificat iniial) i determinarea mecanismului prin care aceast variant particip
la realizarea bolii necesit, evident, alte studii ulterioare (Covic et al., 2011).

Rezultatele obinute prin GWAS pe baza ipotezei boal comun - variant


comun (frecven 5%) au fost mai reduse dect se atepta; ele explic doar
circa 5-20% din heritabilitatea caracterelor comportamentale, stabilit prin metodele
clasice. Heritabilitatea lips ar putea fi explicat prin implicarea unor variante
rare (frecven 1%) dar cu efecte mai mari sau altor variante structurale
neidentificate prin aceast metod (Plomin et al., 2014; Covic et al., 2011; Kim, 2009).

n prezent se recurge la secvenierea ntregului genom pentru identificarea


tuturor variantelor genetice posibil a fi asociate cu boala. Exist sperane autentice
ca, prin utilizarea noile tehnici secveniere a ADN de generaia doua (mai
performante, mai rapide i mai ieftine), studiile genomice n comportamentul uman
vor duce la noi i importante rezultate. n plus, menionm c dup genomic s-au
dezvoltat i alte domenii omice (transcriptomic, proteomic) care permit analiza
expresiei / funciei genelor n creierul uman (neurom), organul central n relaia
dintre gene i comportament (fenotip). Ansamblul acestor noi tehnologii se poate
reda prin relaia (Plomin et al., 2014):
genomtranscriptomproteomneuromcunoatere i comportament (fenom)
n concluzie, progresele remarcabile ale tehnologiilor genomice, permit depirea
stadiului de analize statistice i fac posibil identificarea anumitor gene i regiuni

7
Termenul se refer la o gen sau un anumit marker ADN care exist n populaie n mai multe variante
- 72 -
Genetica i comportamentul uman

intergenice cu rol reglator asociate cu diferite caracteristici / efecte comportamentale.


Practic ncepe o nou etap, a genomicii comportamentului, ce face posibil studiul
consecinelor cauzale i, mai ales, a mecanismelor prin care genele identificate sunt
implicate n comportamentul uman8. Descifrarea acestor mecanisme genereaz
sperana gsirii unor molecule terapeutice intite care s blocheze disfunciile unor
ci patogenice implicate n psiho-patologie (Plomin et al., 2014; Plomin et al., 2013;
Kim, 2009).

7. IDENTIFICAREA UNOR GENE IMPLICATE


N DIFERITE COMPORTAMENTE UMANE

Noiuni fundamentale despre gene

nainte de a prezenta o sintez a genelor identificate n producerea unor caractere


comportamentale normale i patologice, considerm c sunt utile cteva elemente
de genetic uman care ar facilita nelegerea problemelor (Covic et al., 2011).
n primul rnd, vom reaminti c genele sunt segmente din moleculele de ADN,
(polimeri de nucleotide) ce alctuiesc n totalitatea lor genomul uman. Ele dein
informaia genetic codificat pentru sinteza unei proteine (structurale sau
funcionale / enzim). Informaia este copiat din ADN nuclear (transcripie) de
ctre un mesager (ARNm) care o duce n citoplasm, la ribozomi, unde are loc
sinteza proteinei (translaie). Proteina codificat de gen este implicat n
producerea unui anumit caracter fenotipic. Deci, genele nu determin efectiv un
anumit comportament; legtura dintre o gen unic i un anumit comportament
este lung, complicat i departe de a fi direct. n plus, expresia unei gene este
influenat de alte gene i reglat de diferii factori din mediu. n consecin, este
inexact s vorbim de gena homosexualitii, de gena criminalitii sau, mai
recent, de gena minciunii, aa cum se procedeaz n mass-media.
Studiile genomice au demonstrat c oamenii din ntreaga lume au 99,9% din
ADN identic. Se spulber definitiv conceptul de rase umane (putem vorbi, cel mult,
de populaii) dar apare o ntrebare mai tulburtoare: ce deosebete atunci, genomic,
un om de altul, fcndu-ne pe fiecare dintre noi unic? Rspunsul este procentul de
0,1% din genom (pare puin, dar asta nseamn trei milioane de nucleotide), care
determinat variaii personalizate n secven a ADN, cunoscute generic sub numele
de polimorfisme ADN. Mrimea9, structura i poziia (intra- sau intergenic) a
acestor secvene polimorfice sunt variabile de la o persoan la alta, fiind
caracteristice fiecrui individ, care este un unicat genetic.
8
Acest domeniu est cunoscut sub numele de genomic funcional.
9
De la un singur nucleotid (SNP = single nucleotid polimorfism), la polimorfismele microsateliilor i
minisateliilor (2-1000 nucleotide) i copy number variation (microdeleii / microduplicaii) submicroscopice.
- 73 -
Mircea Covic

n acest context, este foarte important s nelegem c o anumit gen se poate


gsi la indivizii din populaie n mai multe variante normale (numite alele), care pot
avea efecte diferite (mai mic sau mai mare) asupra cantitii sau funciei proteinei
codificat de gen. Mai mult, efectul genelor polimorfice asupra fenotipului poate fi
influenat, amplificat sau redus, de ctre factorii de mediu. Un exemplu sugestiv l
reprezint polimorfismul promotorului10genei 5-HTTLPR ce codific un transportor al
serotoninei (hidroxitriptamin, 5-HT), un important neurotransmitor implicat n
reglarea diferitelor forme de comportament uman. Varianta L a promotorului
determin un nivel crescut de serotonin iar varianta S are un efect opus, explicnd
diferenele individuale ale unor procese comportamentale: nvarea, memoria,
rspunsul la emoii i stres etc., dar i anumite tulburri de comportament, n
anumite condiii de mediu social. Astfel, numeroase cercetri au asociat varianta S a
genei 5-HTTLPR cu consumul de alcool, dependena de nicotin, tulburrile de
conduit n copilrie sau comportamentul antisocial al adulilor (Morizot i
Kazemian, 2015).
Pentru a sublinia mai pregnant relaia dintre efectele genelor polimorfice i
factorii de mediu vom preciza c ereditatea determin numai o parte din caracter
(heritabilitate), mai mic sau mai mare, precum i limita superioar sau potenialul
genetic pn la care poate fi dezvoltat acel caracter. Mediul este ns cel care
permite realizarea integral sau parial a acestui potenial; exist deci pericolul
de a folosi incomplet potenialul nostru genetic. Inteligena este poate cel mai
sugestiv exemplu pentru acest fenomen; realizarea integral a potenialului genetic
al unui copil depinde de mediul cultural (familie) i educaional (coal) n care el
crete. Deci genotipul nu determin ntotdeauna un anumit fenotip / caracter, ci un
ir de capaciti fenotipice numit norm de reacie a individului la mediu. Datorit
interaciunii cu mediul de via, un acelai genotip poate determina fenotipuri
diferite: genotipul este doar partitura iar fenotipul este simfonia pe care noi o
auzim, marcat de personalitatea efului de orchestr, minunat sau fr strlucire,
dup calitile executanilor (A. Jaquard) (Covic et al., 2011). Pentru strile patologice
aceast norm de reacie determin rezistena sau vulnerabilitate la agresiunile
mediului, fcndu-ne inegali n faa bolii.
Exist i alte fenomene genetice utile a fi cunoscute pentru nelegerea
complexitii rolului genelor identificate n diverse comportamente umane.

Pleiotropia este fenomenul prin care o gen poate produce efecte fenotipice
multiple i diferite (inclusiv asupra comportamentului) pentru c produsul genei
este folosit de celule specializate diferite sau are o funcie de semnalizare asupra
unor inte diferite (neuroni / regiuni corticale diferite) (Covic et al., 2011); de ex.,
varianta S a genei 5-HTTLPR a fost implicat n anxietate, depresie, agresiune, suicid

10
Promotorul este secvena iniial a genei care, n prezena unor factori reglatori, declaneaz
transcripia genei n ARNm.
- 74 -
Genetica i comportamentul uman

(Kim, 2009). Exist ns i fenomenul invers, mai rar, atunci cnd gene multiple
particip la realizarea unui produs proteic / fenotip unic.
Epistazia se refer la situaia n care mai multe gene interacioneaz n realizarea
unui caracter; efectul unei gene poate modifica (amplificator sau antagonic) efectul
altei gene. Astfel n abilitile cognitive generale sunt implicate numeroase gene ce
codific: neurotransmitori, receptorii sau transportorii lor, enzime de metabolizare
(Plomin et al., 2014); aceste gene multiple nu au efecte aditive (aa cum se credea)
ci interactive, formnd o veritabil reea (de ex., sistemele dopaminergic sau
glutamatergic). Dizabilitile cognitive (i foarte probabil alte tulburri comportamentale)
nu sunt produse de anumite gene defective ci de o reea defectiv de gene.
Heterogenitatea genetic este fenomenul prin care mutaii n gene diferite se
pot manifesta fenotipic identic. Fenomenul invers este heterogenitatea clinic ce
se manifest atunci cnd mutaii diferite n aceeai gen produc boli diferite.

Identificarea unor gene comportamentale specifice

Cele mai multe gene care au fost gsite a fi n asociaie cu variate caractere
comportamentale, normale i patologice, sunt implicate (prin proteinele pe care le
codific) n procesele complexe de neurotransmisie cortical, de comunicare, prin
sinapse, a unui neuron cu ali neuroni (Morizot i Kazemian; 2015; Plomin et al.,
2014; Dick i Rose, 2002).
Neuronii presinaptici sintetizeaz diferite molecule de neurotransmitori sau
mediatori chimici: glutamat (forma ionizabil a acidului glutamic), mediatorul
excitator cel mai rspndit n SNC GABA (acidul gamma-aminobutiric), principalul
neurotransmitor inhibitor al SNC dopamina serotonina (Plomin et al., 2012;
Wikipedia, accesat 2015).
Atunci cnd influxul nervos (potenial de aciune) ajunge la extremitile
axonului neuronal, mediatorul ncrcat n vezicule sinaptice (de ctre un transportor)
este eliberat n fanta sinaptic (figura 4) i apoi se leag la diferii receptori (specifici
fiecrui mediator) din dendritele neuronilor postsinaptici, transmind influxul neuronal,
printr-un proces de transducie a semnalului. Apoi excesul de mediator este
recaptat de neuronii presinaptici (cu ajutorul unor transportori) i reutilizat
sau este degradat, fie n fanta sinaptic (de ctre COMT catecolamin-O-
metiltransferaza), fie n interiorul neuronului presinaptic (de MAOA monoamin-
oxidaza A) (Plomin et al., 2014; Goldman, 2012; Kim, 2009; Meldrum, 2000; Wikipedia,
accesat 2015).
Toate moleculele implicate n sinteza i aciunea neurotransmitorilor (enzime
de sintez sau de degradare, transportori, receptori) sunt codificate i reglate de
numeroase gene care prezint un polimorfism important, deci se gsesc n populaie,

- 75 -
Mircea Covic

la indivizi diferii, n mai multe forme cu eficien funcional diferit asupra nivelului
de mediator i implicit a unor caractere comportamentale normale sau patologice.

Figura 4. Molecule implicate n neurotransmisia dopamninergic

VMAT i DAT sunt transportori; D1 i D5 sunt receptori stimulatori iar D2,D3,D4 receptori
inhibitori; MAO i COMT sunt enzime de degradare (Wikipedia, accesat 2015).

De remarcat faptul c dei neuronii ce produc dopamin i serotonin sunt


minoritari n creier, doar circa 1%, ei au un rol important de modulatori a activitilor
psihice (Siever, 2008). Dopamina este implicat n funciile cognitive, motivaie,
memorie, temperamentul explorator precum i n diferite stri psiho-patologice:
boala Parkinson, schizofrenie, depresii, ADHD, dependena de substane, inclusiv
alcoolismul) (Plomin et al., 2014). Ele beneficiaz n funcie de mecanismul implicat
(creterea sau scderea nivelului de dopamin) de medicamente antipsihotice /
neuroleptice (inhib dopamina n exces) sau psihostimulante (cresc activitatea
dopaminei) (Plomin et al., 2014).
Efectele genelor i moleculele implicate n sistemul dopaminergic pot fi
modulate ns de mediu. Un exemplu sugestiv este caracterul impulsiv, corelat cu o
activitate dopaminergic redus, datorit unei anumite variante a receptorului
pentru dopamin (DRD4); n anumite condiii acest caracter poate avea consecine

- 76 -
Genetica i comportamentul uman

pozitive pentru individ i societate (temperamentul de explorator / conduita la


risc n englez novelty seeking dorina puternic de a experimenta aciuni noi i
stimulante, de ex., sporturi extreme) iar n alte condiii are consecine negative,
reprezentate de ADHD11 sau diferite sociopatii.
Serotonina este implicat n reglarea unor multiple funcii: ciclul veghe-somn,
termoreglarea, controlul motor, comportamentele alimentar i sexual, durere,
anxietate, depresie, agresivitate, efectele unor halucinogeni. La modul general,
eliberarea de serotonin reduce aceste funcii comportamentale, acionnd ca un
sistem natural de frnare (Morizot i Kazemian, 2015; Wikipedia, accesat 2015). La
fel ca i dopamina, nivelurile de serotonin variaz de la un individ la altul datorit
influenelor mediului combinat cu polimorfismului genelor implicate n producia,
transportul i degradarea serotoninei, fiind asociat cu un risc crescut pentru diferite
psihopatii (Morizot i Kazemian, 2015). Astfel, alela S a transportorului 5-HTTLPR are
o eficien mai redus dect alela L n eliminarea serotoninei din sinpase, fiind
asociat cu consumul de alcool, dependena de nicotin, tulburrile de comportament
din copilrie sau comportamentul antisocial la aduli. La fel i polimorfismul genelor
receptorilor de sertonin a fost asociat cu diferite psihopatii: agresivitatea (5-
HTR1B), alcoolismul (5-HTR2A), psihoza bipolar (5-HTR2C). Rezultate asemntoare
s-au observat i n cazul polimorfismului genelor ce codific enzime care metabolizeaz
serotonina: gena COMT, care codific producia de catecol-O-metiltransferaz sau
gena MAOA, pentru monoaxamin oxidaza A. Subliniem nc odat c efectele
genelor polimorfice este mai puternic atunci cnd se asociaz cu anumite condiii de
mediu (de ex., copii maltratai de prini vor dezvolta mai frecvent un comportament
antisocial) i / sau se combin cu modulaiile de producere a altor neurotransmitori
(de ex., polimorfismul 5-HTTLPR i a DRD4) (Morizot i Kazemian, 2015; Plomin et al.,
2014; Kim, 2009; Backer, 2004; Wikipedia, accesat 2015).
n afara genelor implicate n neurotransmisia cortical exist i alte gene ce
particip la realizarea unor caractere comportamentale umane influennd arhitectura
i plasticitatea cortical, precum i conexiunile fizice (asigurate de moleculele de
adeziune din familia neurexine i neuriligine) dintre neuronii cu funcii identice, care
astfel formeaz veritabile ci sau trasee ntre diferite regiuni cerebrale. Studiul lor
este abia la nceput dar rezultatele sunt promitoare. Vom exemplifica aceast
aseriune cu gena FOXP2 (de pe cromozomul 7) care are un rol cheie n dezvoltarea
vorbirii i a limbajului articulat la om; denumirea de gen a limbajului este parial
corect deoarece exist i alte gene implicate n dezvoltarea acestei caracteristici.
Gena FOXP2 codific un factor de transcripie ce regleaz alte 300 gene cerebrale,
printre care i gena CNTNAP2 (codific contactina 2, o molecul de adeziune i cu
funcie de receptor, asociat cu autismul i tulburrile specifice de limbaj) (Covic et

11
ADHD (Attention Deficit Hyperactivity Disorder) care se manifest prin imposibilitatea copiilor de a se
concentra asupra unui anumit subiect sau unei anumite aciuni, nsoit de hiperactivitate (Stanford i
Tannok, 2012).
- 77 -
Mircea Covic

al., 2011; Wikipedia, accesat 2015). Compararea genei FOXP2 umane cu variantele ei
de la primatele superioare a relevat prezena la om a dou mutaii specifice care
determin funcii noi limbajul i vorbirea12, caracteristici umane unice (Covic et al.,
2011). De remarcat faptul c gena este mai activ la femeie dect la brbat i acest
lucru poate fi corelat cu abilitile mai mari a nvrii vorbirii la femeie. Mutaii ale
genelor FOXP2 i CNTNAP2 produc tulburri de vorbire i limbaj (dispraxie) (Plomin
et al., 2014; Covic et al., 2011).

Efectul combinat al genelor i mediului asupra comportamentului uman

Prezentarea aciunii unor gene care au fost implicate n diferite forme de


comportament uman nu trebuie neleas ca fiind independent de orice influene
ale mediului. Spre deosebire de vechea controvers nature versus nurture
despre care am discutat n introducerea acestei prezentri astzi exist un consens
general c efectele genelor opereaz n tandem, mpreun, cu influenele mediului,
influenndu-se reciproc (Moore, 2015; Plomin et al., 2014; Rhee i Ronald, 2014;
Plomin et al., 2013). Se pot deosebi trei tipuri de efecte combinate.
Interaciunile gene mediu: efectele anumitor variante genice poate fi
amplificat sau redus de ctre anumii factori de mediu i invers. Aa cum spuneam,
genele determin un potenial, o norm de reacie la mediu; mai recent se vorbete
de o plasticitate sau de o susceptibilitate difereniat (la bine sau la ru)
(Morizot i Kazemian, 2015). S ne reamintim c o variant a receptorului DRD4 (ce
scade activitate dopaminergic) n anumite condiii de mediu social avantajos
poate avea consecine pozitive pentru individ i societate (temperamentul de
explorator) iar n alte condiii de mediu are consecine negative, reprezentate de
diferite sociopatii sau ADHD.
Corelaiile gene mediu: factorii genetici variaz concomitent cu factorii de
mediu, comun sau individual. Este evident c prinii transmit copiilor nu numai
gene ci i un mediu comun (corelaie pasiv). Dar uneori un copil care are o structur
genetic care l face mai agresiv provoac reacii negative din partea prinilor, deci
variaia mediului (mediul parental negativ) poate fi produs de structura genetic ce
predispune la agresivitate (corelaie evocativ / reactiv). Alteori, genotipul copilului
l determin s aleag un anumit mediu fa de altul (corelaie activ).
Epigenetica este un domeniu nou n studiul fenotipurilor comportamentale care
ne explic cum poate fi modificat activitatea unor gene (cretere, reducere sau
inactivare) prin aciunea unor factori de mediu (nutriie, diferite substane,
experiena social, stres) pentru a produce diferenele individuale n comportament,

12
De aceea iniial gena FOXP2 era numit SPCH1
- 78 -
Genetica i comportamentul uman

cunoatere, personalitate i stare mental13 (Moore, 2015). Apare astfel o nou


sintagm: nurtureshapesnature (Su i Tuang-chin, 2015; Crews, 2011; Curley et al.,
2011). Aceast modificare se produce fr alterarea structurii ADN lor (epi pe
lng, n plus fa de), prin ataarea la ADN a unor markeri chimici (Covic et al.,
2011); este vorba fie demetilarea unei secvene specifice din ADN (numite
insuleCpG) care va reduce / inhiba activitatea genei, fie de acetilarea histonelor
(asociate de obicei la ADN) care va determina transcripia i, deci, activitatea genei
(un efect invers l are metilarea histonelor). Dei mecanismul precis prin care factorii
de mediu produc modificri epigenetice nu este nc complet elucidat, fenomenul
este real14, inclusiv n comportament, i a fost demonstrat experimental, devenind
unul dintre domeniile cele mai captivante n cercetrile biosociale (Moore, 2015;
Rhee i Ronald, 2014; Curley et al., 2011; Backer, 2004). Spre ex., la om, o anumit
variant15 a genei COMT, ce codific o enzim cheie n degradarea neurotransmitorilor,
reduce cu 1/3 - 1/2 eficiena enzimei i crete astfel semnalizarea dopaminei; n plus,
aceast variant poate fi metilat n condiii de stress, influennd activitatea
creierului prin inactivarea genei (Rhee i Ronald, 2014). Alte studii de epigenetic au
vizat dependena de substane, comportamentul antisocial dar i unele boli ca
schizofrenia, psihoza bipolar, depresia etc. dar rezultatele nu sunt nc concludente
dei indic un rol al modificrilor epigenetice. Important de precizat este ns faptul
c modificrile epigenetice determinate de agresiunile mediului sunt reversibile (prin
modificarea stilului de via i noi soluii terapeutice) i aceast caracteristic deschide
perspective interesante de prevenie i tratament (de ex., n comportamentul
antisocial) (Moore, 2015; Morizot i Kazemian, 2015; Crews, 2011). Trilogia mediu
epigenetic boal poate fi modificat (Su i Tuang-chin, 2015).

8. FACTORI GENETICI IMPLICAI


N PRODUCEREA UNOR CARACTERE COMPORTAMENTALE

Dup prezentarea dovezilor care atest indiscutabil rolul factorilor genetici n


determinismul comportamentului uman considerm util exemplificarea implicrii
genelor n producerea unor caractere comportamentale.

13
Una dintre cele mai recente i importante contribuii n domeniul geneticii comportamentului
abordeaz tocmai acest aspect: Moore DS The developing genome. An introduction to behavioral
epigenetics, 2015 (Moore, 2015).
14
Epigenetica explic de ce n celulele specializate, care au acelai genom, funcioneaz doar anumite
gene, restul fiind inactivate; alterrile statusului epigenetic normal al celulelor au fost descrise n
numeroase boli comune, inclusiv cancerul.
15
O substituie nucleotidic ce duce la nlocuirea valinei cu metionina n poziia 158 a enzimei.
- 79 -
Mircea Covic

Abilitile cognitive generale

Abilitile cognitive generale sunt numite adesea inteligen dar termenul are
multiple conotaii (Finkel i Reynolds, 2014); ele includ diferite procese cognitive
intercorelate: raionament, memorie, abiliti verbale, spaiale etc. Aceste
caracteristici (evaluate prin teste IQ, electrofiziologice etc.) se coreleaz bine cu
mrimea i structura creierului dar mai ales cu funciile lui: viteza de procesare a
informaiilor (timp de reacie), discriminare perceptiv (timpul de inspecie), viteza
de conducere neuronal .a. (Asbury i Plomin, 2014; Finkel i Reynolds 2014; Plomin
et al., 2013; Backer, 2004). Circa 50-80% din aceste corelaii (procentul crete ns cu
vrsta) sunt determinate de factori genetici multipli: unii intervin n gradul de
mielinizare (ipoteza mielinizrii, Miller, 1994) i conexiunile dintre neuronii corticali.
Printre genele implicate sunt i gene ce controleaz: neurogeneza imielinizarea (de
ex., gena PMD), sistemul dopaminergic (de ex., receptorul dopaminic DRD216) sau
sistemul glutamatergic (de ex., genele pentru receptorii NMDA I AMPA), dar i alte
gene a cror mutaii produc numeroase sindroame monogenice cu dizabilitate
mental (ex., retardul mintal legat de X i n special sindromul X fragil, una dintre
cele mai frecvente dizabiliti mentale) (Asbury i Plomin, 2014; Finkel i Reynolds,
2014; Plomin et al., 2014; Covic et al., 2011). Pentru o imagine corect asupra
factorilor de variaie n abilitile cognitive generale nu trebuie s uitm ns de
importana mediului cultural al familiei precum i a educaiei colare n determinismul
acestui caracter. Aceti factori de mediu social determin realizarea integral sau
parial a potenialului nostru genetic, limita (genetic) maxim pn la care un
caracter se poate dezvolta. Acest potenial este ns diferit de la un individ la altul i
impune cu necesitate realizarea unui nvmnt difereniat, personalizat, adaptat la
posibilitile elevului (din pcate departe de realitile noastre) (Asbury i Plomin,
2014). Aristotel avea dreptate cnd spunea c natura omului nu este cea cu care
s-a nscut, ci aceea pe care el o poate dezvolta (Covic et al., 2011).

Agresivitatea i comportamentul antisocial

Agresiunile i comportamentul antisocial sau violent afecteaz anual milioane


de persoane n ntreaga lume. Problema nu este nou, ine probabil de istoria
omenirii, i unele teorii evoluioniste susin c agresiunea i violena au fost
comportri adaptative care au favorizat supravieuirea (ex., alimente, adposturi
etc.) i reproducerea strmoilor notri. n societatea modern ele au ns
consecine negative, costuri sociale i economice semnificative.

16
Alela A1 a acestei gene reduce viteza de procesare a informaiilor; este frecvent la alcoolici i copii
lor (Plomin et al., 2014)
- 80 -
Genetica i comportamentul uman

Explicaiile etiologice ale comportamentului violent sau criminal au inclus, nc


din antichitate, ipoteza caracterului nnscut dar i implicarea factorilor sociali /
educaionali; celebra dilem nature versus nurture se pare c a fost formulat
prima oar de William Shakespeare: n Furtuna, Propero l consider pe Caliban a
devil, a born devil, whose nature, nurture can never stick (Covic et al., 2011).
Studiile clasice ale geneticii comportamentale au evaluat ponderea influenelor
genetice i ale mediului asupra comportamentului antisocial i au stabilit c factorii
genetici explic circa 50% din variaia fenotipic, influenele mediului comun familial
circa 10% iar mediul individual / necomun circa 40%. Pasul urmtor a fost identificarea
precis a genelor i factorilor de mediu care sunt implicai n etiologia fenotipurilor
antisociale (Fergurson, 2010; Gunter et al., 2010). Implicarea recent a geneticii
moleculare a generat dou ntrebri pertinente: exist o posibil gen a agresiunii? i
ar putea fi utilizai factorii genetici n predicia precis a comportamentului criminal?

Totul a nceput cu dou observaii (Morizot i Kazemian, 2015):


n 1970 s-a identificat o prevalen crescut a sindromului XYY printre diferite
persoane instituionalizate pentru comportament criminal, sugernd c
aceast anomalie cromozomial este asociat cu comportamentul agresiv;
studiile prospective i populaionale au infirmat ipoteza;
n 1993, o echip olandez a identificat, ntr-o familie cu mai multe persoane
cu comportament antisocial, o deficien a genei MAOA17 care influeneaz
comportamentul prin excesul unor mediatori chimici, de ex. dopamina;
frecvena populaional a acestei mutaii este ns foarte mic i nu poate fi
folosit ca un marker de predicie a comportamentului agresiv.

Dei s-au studiat diferite gene candidat pentru comportamentul agresiv,


rezultatele actuale au generat mai multe ntrebri dect rspunsuri. Ideea unei
gene a agresiunii este fr sens, ilogic, deoarece complexitatea comportamentului
este complet diferit de un rspuns fiziologic alterat sau o boal. Nici un studiu nu a
identificat o cauz genetic specific ce ar putea fi aplicat la populaia general.
Exist motive ntemeiate s ne ndoim de existena unor markeri genetici specifici ce
pot prezice caracterul agresiv deoarece numeroase influene ale mediului acioneaz
asupra individului. Exist o multitudine de variabile genetice i non-genetice care
controleaz predispoziia indivizilor la un comportament impulsiv sau agresiv.
Cercetrile recente sugereaz c aspectele genetice ale comportamentului antisocial
i agresiv/ criminal sunt cu certitudine multifactoriale. n plus influenele genetice
multiple n comportamentul agresiv sunt dinamice/ flexibile n cursul dezvoltrii,
schimbndu-se cu vrsta i ntre indivizi. Pentru a elucida aceste aspecte considerm

17
n mod normal enzima monoamin oxidaza A codificat de aceast gen inactiveaz mai muli
neurotransmitori.
- 81 -
Mircea Covic

c este util o sintez a datelor actuale privind factorii biologici implicai n


comportamentul agresiv.

Aceasta implic ns o definire i o clasificarea a noiunilor. n opinia specialitilor


agresiunile reprezint orice form de comportament care produce vtmarea
fizic (rnire, moarte) sau prejudiciu psihologic (insulte, abuzuri), social (afectarea
reputaiei, marginalizare) sau economic unei alte persoane, motivat s evite un
astfel de tratament (Mehta et al., 2012). Definiia este mai larg dect suntem
18
obinuii deoarece include i agresiunile non-fizice .
n mod curent comportamentul violent presupune agresiuni fizice i este
clasificat n reactiv sau proactiv (Siever, 2008). Agresiunea reactiv sau impulsiv
reprezint un rspuns comportamental represiv disproporionat la o provocare
real sau imaginar; se caracterizeaz prin mnie i impulsivitate, nsoindu-se
frecvent de dezinhibiie i instabilitate psihic. Agresiunea proactiv se produce n
absena unei provocri i urmrete obinerea unui bun, a unei valori. Dei
agresiunile proactive sunt larg mediatizate cele reactive sunt responsabile de cele
mai multe probleme societale asociate cu agresiunea.

Cercettorii au identificat anumii factori biologici (arii corticale i subcorticale,


gene specifice ce codific neurotransmitori i hormoni) i factori sociali implicai n
expresia agresiunii (figura 5) dar, numai recent, cercetrile interdisciplinare (din
psihologie social, neuroendocrinologie, neuroimagistic, genetic molecular) ncep
s elucideze modul n care aceti factori multipli acioneaz mpreun pentru a
determina agresiunile reactive / impulsive (Morizot i Kazemian, 2015; Rhee i
Ronald, 2014; Mehta et al., 2012; Epstein et al., 2010; Fergurson, 2010; Gunter et al.,
2010; Siever, 2008; Moffitt, 2005). Descifrarea lor ar putea fundamenta eventuale
strategii terapeutice, medicale i psihologice.

18
Tendina actual este de a folosi termenul de tulburri ale spectrului antisocial (Gunter et al., 2010)
- 82 -
Genetica i comportamentul uman

Figura 5. Modelul bio-psiho-social al agresiunii reactive (dup Mehta et al., 2012)

n expresia comportamentului agresiv este implicat o reea de regiuni corticale


i subcorticale n care un rol esenial l au cortexul orbitofrontal (ORF) (o regiune de
autoreglare i control a impulsurilor, care inhib agresiunile impulsive) i nucleul
amigdalian din sistemul limbic (implicat n rspunsurile emoionale la provocrile
sociale, care stimuleaz agresiunile reactive); cele dou regiuni au conexiuni
reciproce una cu alta precum i cu cortexul cingular anterior (cu funcii cognitive i
emoionale) (Morizot i Kazemian, 2015; Mehta et al., 2012).
Studiile unor modulatori neurochimici i genetici ai agresiunii umane au
evideniat c reducerea activitii serotoninei stimuleaz comportamentul agresiv;
creterea activitii sale (inclusiv dup administrarea de paroxtin un inhibitor
selectiv al recaptrii serotoninei) reduce agresiunile fizice dup provocri sociale
(Fergurson, 2010; Gunter et al., 2010). Sistemul serotoninergic este reglat prin
intervenia mai multor gene, printre care i genele polimorfice care codific
monoamina oxidaza A (MAOA) i transportorul serotoninei (5-HTTLPR). Unele
variante alelice ale acestor gene19 se nsoesc de o expresie redus a serotoninei i
creterea agresivitii. Alte studii au artat c prin creterea activitii sistemului
dopaminergic (prezent la indivizii cu anumite alele ale genelor DAT1 pentru
transportorul dopaminei, i genelor DRD2 i DRD3 pentru receptorul dopaminei)
cresc tendinele de impulsivitate, agresiune dar i dependena de substane
(alcoolismul, consumul de droguri) asociat frecvent cu comportamentul antisocial.
Mecanismele efectelor serotoninei i dopaminei asupra agresiunii umane nu sunt
nc clarificate dar probabil implic receptori localizai n circuitele neuronale ce

19
Alele VNTR 3 i 5 a genei MAOA i alela S a promotorului genei 5-HTTLPR
- 83 -
Mircea Covic

includ amigdala i cortexul orbitofrontal (Morizot i Kazemian, 2015; Mehta et al.,


2012; Epstein et al., 2010; Siever, 2008; Moffitt, 2005).
n reglarea comportamentului social un rol esenial l au i testosteronul
(creterea nivelului n anumite situaii, mai ales la persoanele care au un nivel sczut
al cortizolului) precum i activitatea receptorilor de androgeni care ar putea avea un
rol semnificativ n agresivitate, perturbnd controlul inhibitor al cortexului
orbitofrontal i crescnd activitatea amigdalei probabil prin interaciune cu
sistemul serotoninergic. n sfrit, mai semnalm c unele neuropeptide de ex.,
arginin vasopresina i oxitocina au un rol posibil n comportamentul agresiv
(Morizot i Kazemian, 2015; Mehta et al., 2012; Epstein et al., 2010).
n afara factorilor biologici enunai mai sus, n comportamentul agresiv intervin
factori de risc din mediu social, dintre care expunerea la violene n media i
respingerea interpersonal / social au fost larg analizai. Studiile de neurotiine
susin ipoteza c expunerea la violen prin media (ex., jocurile video violente)
crete agresivitatea alternd (direct sau prin intermediul testosteronului), pe termen
scurt sau lung, circuitele neuronale implicate n agresiune: scderea activitii
cortexului orbito-frontal i creterea activitii nucleului amigdalian (Mehta et al.,
2012; Moffitt, 2005). Respingerea sau devalorizarea de ctre alte persoane are
efecte n funcie de diferenele individuale n activitatea sistemului serotoninergic
(ex., la purttorii alelei cu expresie redus a MAOA rejetul social crete activitatea
cortexului cingular anterior i poate duce la agresiune). n aceste cazuri psihologia
intervenional (de ex., reevaluarea cognitiv i antrenarea auto-controlului) ar
putea avea efecte benefice (Mehta et al., 2012; Siever, 2008).

Dependena de substane

Dependena de substane este o dizabilitate major n ntreaga lume, cu


consecine medicale, familiale i sociale importante. De exemplu, numai alcoolismul
este responsabil de 4% din povara medical global (Sommer i Spanagel, 2013)
iar fumatul i consumul de alcool circa 2,5 miliarde de decese n ntreaga lume (Rhee
i Ronald, 2014).
n diferite clasificri i standarde medicale (OMS, DSM-IV, ICD-10), dependena
de o substan (DS) alcool, nicotin, droguri20 ilicite este definit ca o stare
adaptativ (mental i comportamental / patologic) a organismului, caracterizat
prin nevoia de a lua produsul n mod repetat, pentru a resimi efecte psihice

20
Iniial prin drog se nelegea un compus natural sau sintetic cu efect psihotrop / psihoactiv asupra SNC
care n anumite cazuri poate determina dependen i sevraj la oprirea administrrii. n ultimul timp
acest termen a devenit sinonim cu stupefiant i s-a limitat la psihotropre ilegale.
- 84 -
Genetica i comportamentul uman

(crescnd dozele pentru a obine efecte similare21) i, uneori, pentru a evita starea
neplcut determinat de oprirea folosirii lui (sevraj) (Plomin et al., 2013).
Trebuie fcut diferena dintre abuz, dependen i adicie: abuzul este folosirea
acut i ocazional a substanei, dependena este corelat cu utilizarea repetat,
cronic i fenomenele fiziologice asociate, iar adicia22 este o stare mai grav dect
dependena, fiind dominat de fenomene psihice: dorin nestpnit/ irezistibil i
persistent de a consuma produsul23, asociat cu manifestri psiho-somatice, n
pofida motivaiei (subiectul este contient de consecinele negative medicale,
sociale, economice i pierderea libertii de aciune) i efortului de a se sustrage
(Plomin et al., 2014; Plomin et al., 2013; Sommer i Spanagel, 2013; Jang, 2005).
Simple observaii i numeroase cercetri au evideniat faptul c vulnerabilitatea
la dependena de substane difer de la o persoan la alta, fiind determinat bio-
(predispoziia genetic) psiho- (personalitatea subiectului) social (mediul familial, colar,
parteneri i / sau grup) (Plomin et al., 2014; Plomin et al., 2013; Kim, 2009; Backer,
2004).
Studiile familiale, pe gemeni i de adopie au adus dovezi puternice pentru
influene genetice importante n riscul la alcoolism i fumat i suficient de convingtoare
pentru riscul dependenei la droguri ilicite; s-a stabilit c heritabilitatea (msura
statistic a influenelor genetice) la dependena pentru diferite tipuri de substane
este cuprins ntre 0,4 0,6 iar interaciunea cu anumii factori de mediu favorizani
este necesar (care pot s-i nceap aciune prenatal cum este cazul alcoolismului
fetal - i continu toat viaa prin prini, colegi, parteneri, grup)24 (Rhee i Ronald,
2014; Plomin et al., 2013; Sommer i Spanagel, 2013). Pe aceast baz s-a nceput
identificarea unor gene specifice implicate n dependena de alcool, nicotin i
droguri ilegale, studiindu-se concomitent diferenele individuale de structur
(polimorfisme) sau de expresie precum i posibilele mecanisme moleculare.
Genele identificate pn n prezent sunt implicate n cile farmacokinetice, de
metabolizare a substanelor (ex., enzimele ADH i ALDH pentru etanol sau CYP2A6
pentru nicotin) sau n cile farmacodinamice, de aciune a substanelor (sinteza de
mediatori, receptori ai mediatorilor, factori de transcripie ce activeaz activitatea
altor gene, factori de represie etc).

21
Acest mecanism se numete toleran.
22
Termenul de adicie este un anglisism care etimologic semnific pierderea independenei i
libertii. Un sinonim franuzesc este toxicomania.
23
Termenul de adicie se aplic i pentru anumite activiti (de ex., jocuri video, internet) fiind numit
dependen fr drog sau adicie comportamental, care nu este la fel de nociv ca i adicia la droguri.
24
Mediul comun are mai puine efecte dect mediul individual (colegi / grup)
- 85 -
Mircea Covic

Figura 6. Genele implicate n dependena de alcool (dup Plomin et al., 2013)

n figura 6 este prezentat o sintez a cilor i genelor implicate n dependena


de alcool: farmacokinetica alcoolului (stnga) - metabolizarea etanolului n acetat - i
farmacodinamica alcoolului (dreapta) efectele etanolului asupra unor multiple
sisteme de neurotransmisie: dopamin, serotonin, acetilcolin, GABA, opioizi endogeni
(Plomin et al., 2013). Rezultate similare sunt cunoscute pentru dependena de nicotin
sau de droguri ilicite (Plomin et al., 2014; Rhee i Ronald, 2014; Plomin et al., 2013;
Sommer i Spanagel, 2013), dar prezentarea lor depete cadrul acestei sinteze.
Remarcm determinismul multigenic i heterogenitatea mecanismelor
farmacodinamice; la aceste fenomene adugm, din nou, faptul c genele implicate
se gsesc n populaie, la indivizi diferii, n multiple variante (alele) normale
(polimorfism genic variabilitate interindividual), codificnd proteine mai
eficace sau mai puin eficace25; de ex., metabolizatori rapizi ai etanolului (risc
sczut de alcoolism) sau metabolizatori leni (risc crescut de acumulare i
intoxicare) (Plomin et al., 2014; Plomin et al., 2013; Sommer i Spanagel, 2013).

Mecanismul adiciei este mai bine cunoscut, fiind comun pentru majoritatea
substanelor ce dau dependen; el implic disfuncia sistemului de recompens
(Sommer i Spanagel, 201334). Acest sistem se bazeaz pe o reea neuronal

25
Un exemplu de variant protectiv este alela 2 a genei ALDH2 care duce la inactivarea enzimei i
produce (prin acumularea de aldehid) efecte neplcute nroirea feei i grea la consumul de alcool.
- 86 -
Genetica i comportamentul uman

26
dopaminergic, care leag diferite structuri cerebrale . n mod normal, sistemul
servete la realizarea unui comportament adaptat la supravieuire (alimentare,
reproducere) i ntrete comportamentul prin activarea senzaiei de plcere. n
adicie, sistemul este deturnat (prin modificrile neurobiologice produse de
expunerea cronic la substane) i devine generator de modificri comportamentale.
Consumul repetat de substane crete eliberarea sinaptic de dopamin,
glutamat i / sau opioizi endogeni (endorfine) i, n final, produce (prin stimulare
postsinaptic) creterea i acumularea FosB (o variant trunchiat a proteinei
FOSB) n neuronii postsinaptici. FosB are un rol crucial, necesar i suficient, n
dezvoltarea tuturor formelor de comportament adictiv; acest factor de transcripie
modific expresia unor gene, morfologia neuronal i plasticitatea sinaptic
procese care stau la baza adiciei (Sommer i Spanagel, 2013).

La prima vedere complexitatea reelelor implicate n dependen este dezarmant,


dar cunoaterea din ce n ce mai aprofundat a mecanismelor neurobiologice
permite identificarea unor inte candidat pentru tratamentul farmacologic al
dependenei pentru o anumit substan. Au fost sintetizai i utilizai n clinic, cu
rezultate bune la anumii pacieni cu dependen de alcool i / sau nicotin,
antagoniti ai receptorilor pentru opioizi endogeni (Naltrexon = VivitrolTM) sau
antagoniti ai receptorilor nicotinici colinergici (Varenicline sau Mecamyline,
aprobai de FDA n SUA). Studiile clinice au evideniat posibilitatea mbuntirii
strii clinice cu ajutorul medicaiei intite dar i personalizate (funcie de
variantele genice individuale) (Plomin et al., 2014; Rhee i Ronald, 2014; Sommer i
Spanagel, 2013; Jang, 2005).

Tulburrilor spectrului autistic

n definiia clasic (Leo Kaner, 1943) autismul era considerat ruperea legturilor
psihice cu lumea exterioar / cu realitatea i o interiorizare intens (gr. autos=
nsui). n prezent (DSM-IV)27, tulburrile spectrului autistic (TSA)28 reprezint un
grup heterogen de afeciuni ale dezvoltrii creierului, nrudite (clinic i etiologic),
avnd trei caracteristici majore comune, ce apar treptat, naintea vrstei de trei ani,
sunt ireversibile dar neprogresive: decite persistente de comunicare verbal
perturbarea interaciunilor reciproce / relaiilor sociale comportamente repeve
sau restrictive (Fakhoury, 2015; Schaefer i Mendelshon, 2013).
Clasificarea fenotipic a tulburrilor spectrului autistic include patru categorii
(DSM-IV): autismul infantil, autismul atipic, sindromul Asperger i tulburrile

26
n special aria tegmental ventral la nucleul accumbens.
27
DSM = Diagnostic and Statistical Manual of mental disorders
28
Termenul de tulburri (disorders) semnific o patogenie necunoscut (idiopatic) spre deosebire
de boli (diseases) care au patogenie bine definit.
- 87 -
Mircea Covic

dezintegrative ale copilriei (de ex., sindromul Rett). Toate aceste afeciuni nrudite,
incluse n TSA, difer clinic prin: intensitatea, severitatea i evoluia manifestrilor
clinice cardinale; asocierea cu: dizabiliti cognitive (40-60%), ADHD / anxietate
(30-50%), co-morbiditi medicale (25-40%) (convulsii, malformaii cerebrale, tulburri
gastro-intestinale) (Schaefer i Mendelshon, 2013).
Prevalena TSA este evaluat n prezent la 2-3/1000 de persoane n ntreaga
lume29, fiind de patru ori mai frecvent la biei dect la fete (nu se tie de ce). De
subliniat c n ultimii 30 de ani se constat o veritabil epidemie autistic: circa 40-
65% din cazuri rezult prin ameliorarea depistrii i diagnosticului precoce dar restul
cazurilor sunt inexplicabile (posibil: factori de mediu ce acioneaz asupra unui fond
genetic de vulnerabilitate) (Fakhoury, 2015; Hu, 2013).
Dei existau dovezi concludente pentru implicarea important a unor factori
genetici n etiologia TSA (considerate cele mai genetice tulburri neuropshice)
cum ar fi agregarea familial, concordana mare (70-90%) la gemenii monozigoi,
comparativ cu cei dizigoi (10%), frecvena mare i inexplicabil la biei (x4),
creterea riscului TSA odat cu vrsta patern .a. numai studiile genomice din
ultimii cinci ani au produs progrese semnificative n elucidarea arhitecturii genomice
a TSA, identificarea genelor i cilor patogenice implicate genernd autentice
sperane terapeutice.

Arhitectura genomic a TSA (8,17) se poate desena pe patru paliere importante:


sindroame asociate cu TSA (~10%) ex., sdr. X fragil, scleroza tuberoas, sdr.
Rett, sindroame metabolice sau mitocondriale etc. anomalii cromozomiale rare (~5-
10%) ex., dup mat 15q11-q13, del 22q13.3 .a. variaii ale numrului de copii
(CNV-uri) (~10%), n anumite regiuni cromozomiale n special duplicaii ex., dup
16p11.2, dup7q11.23 etc.; ele sunt frecvent de novo i recurente la bolnavi
nenrudii; genereaz instabilitate genomic (hipermutabilitate) mutaii genice
nesindromice (~5%) n genele NRXN1, SHANK1-3, NLGN3 .a. (rata mutaiilor este
influenat de vrsta patern !!!)

Se estimeaz c n prezent n 25-30% din cazurile de TSA se poate identifica, prin


diferite teste, o cauz genetic precis (Fakhouri, 2015). Un numr mic de cazuri de
TSA (~5%) sunt determinate prenatal prin: diabet gestaional, droguri psihotrope
folosite de gravide, deficite de: folai, vitamina D, acizi grai eseniali (omega 3); s-au
infirmat: ali teratogeni, evenimente imunologice din trimestrul I sarcin (infecii),
imunizrile copiilor din primii ani. n majoritatea cazurilor (65%) etiologia TSA
rmne nc necunoscut, implicnd foarte probabil gene multiple de risc pentru TSA
(nc neidentificate), modificri epigenetice produse de factori de mediu sau mutaii
n ARN necodant, cu rol reglator. Cert este c TSA prezint o mare heterogenitate

29
n SUA, se nregistrau n 2011 o prevalen a autismului de 1:150 copii
- 88 -
Genetica i comportamentul uman

genetic (alelic i de locus) (Fakhoury, 2015; Schaefer i Mendelshon, 2013; Devlin


i Scherer, 2012; Meldrum, 2000).

Numeroasele gene identificate n TSA (cteva sute) sunt implicate n principal


n formare, funcia i plasticitatea sinapselor (ex: NLGN neuroligine; NRXN
neurexine; SHANK ankirina SH3; .a.), reglarea activitii neuronale (ex: FMRP;
UBEA3; ARC; TSC); receptori, neuro-transmitori, canale ionice (ex: GABAR, NMDAR,
AMPAR, mGluR, SLC6A4, CACNA .a.); neurogenez i migrare neuronal (ex:
HOXA1, HOXB1, RELN, WNT2) .a. (Hu, 2013; Devlin i Scherer, 2012). Toate aceste
gene influeneaz ci neuronale comune, convergente, foarte probabil dup
modelul loviturilor multiple. De subliniat c nici-o alel nu este specific TSA
(prezent la toi bolnavii), deci TSA sunt determinate poligenic prin grupe de gene
de risc, cu efecte structurale sau reglatorii care intervin convergent n diferite ci
patogenice (de ex., calea de semnalizare ce controleaz dezvoltarea i funcia
sinapselor).

Cunoaterea cilor de semnalizare i mecanismelor moleculare ce controleaz


dezvoltarea i funcia sinapselor (glutamatergice sau gabaergice) va permite identificare
unor inte terapeutice. Studii recente clinice i experimentale au artat c unele
defecte neuronale / disfuncii sinaptice pot fi inversate / anulate (la anumite grupe
de bolnavi) prin restaurarea funciei genice sau farmacologic, prin antagoniti sau
agoniti ai unor proteine deficitare (la 1/10 pacieni TSA se constat reducere
parial a unor manifestri) (Delorme et al., 2013; Devlin i Scherer, 2012). Aceste
rezultate preliminare contest ireversibilitatea tulburrilor de neurodezvoltare, cel
puin n unele forme de TSA, genernd sperana c la unele grupe de pacieni cu TSA,
produse prin anumite defecte sinaptice, tulburrile ar putea fi reversibile.

9. PROBLEME ETICE I SOCIALE


ALE GENETICII COMPORTAMENTULUI

Implicarea geneticii n determinismul comportamentului uman a ridicat, chiar de


la nceputurile sale, numeroase probleme etice i sociale, genernd (n primele patru
decenii ale secolului XX) un capitol nefericit n istoria tiinei i societii: eugenia
(caseta 1). n esen este vorba de ncercrile de a folosi diferenele nnscute ale
indivizilor pentru a justifica inegalitile sociale i anumite msuri pentru mbuntirea
reproducerii umane sau pentru a controla persoanele cu comportamente sociale
deviante. Aceste atitudini se bazeaz pe nelegerea greit a ereditii: diferii nu
nseamn i inegali, nu exist gene bune i gene rele, determinismul comporta-
mentului uman este complex, multifactoral i implic interaciuni ntre gene i ntre

- 89 -
Mircea Covic

gene i mediul social (Lee et al., 2015; Berryessa i Cho, 2013; Covic et al., 2011;
Nuffield Council on Bioethics, 2002).

Caseta 1.

Eugenia a fost la nceput un cuvnt ce exprima o idee. Termenul de eugenie a fost


introdus n 1883 de ctre Francis Galton i deriv de la adjectivul grec eu-genos ce semnific
bine-nscut. Ideea exprima orice influen susceptibil de a ameliora calitile nnscute
ale unei populaii i a le dezvolta ct mai bine. Din aceast perspectiv, ameliorarea
populaiilor umane s-ar putea face n viziunea adepilor lui Galton prin ncruciri
selective, prefereniale. Eugenia este de fapt controlul opiunilor reproductive ale individului
n beneficiul societii, fie prin evitarea degradrii patrimoniului genetic al unei populaii,
reducnd fecunditatea sau mpiedicnd reproducerea celor inapi/ cu caractere
defavorabile (de exemplu, indivizi cu handicap fizic, senzorial, psihic) (eugenie negativ), fie
prin creterea fecunditii i ncruciarea selectiv a celor mai buni (eugenie pozitiv) (de
exemplu, inteligena, n cadrul proiectului aberant de inseminare artificial cu gameii
laureailor premiilor Nobel sau, mai recent, clonarea reproductiv). Este iluzoriu s crezi c
una sau alta dintre versiuni este mai benign, ambele fiind condamnabile (Covic et al., 2011).
La nceputul secolului XX, politica eugenic a devenit popular i a fost implementat n
America de Nord i unele ri din Europa, ntr-un context tiinific dominat de teoriile
ereditii i ale evoluiei, precum i ntr-un context social dominat de inegaliti i conflicte
sau largii acceptri a rasismului i darwinismului social ce ctre pturile conductoare ale
timpului. Eugenia a fost folosit ca suport tiinific pentru: politica restrictiv de emigrare
n SUA, legile prohibitive ale cstoriilor pe baza rasei i uneori a handicapului, legile de
sterilizare ale unor persoane cu defecte genetice severe; a urmat apoi Holocaustul sau
soluia final, pentru exterminarea evreilor i a altor minoriti etnice de ctre naziti.
Ororile naziste au ntrerupt evoluia eugeniei clasice, iar criticile serioase i vehemente
bazate pe principii morale, politice, sociale i tiinifice au dat lovitura de graie
(Berryessa i Cho, 2013; Covic et al., 2011; Nuffield Council on Bioethics, 2002).
Inacceptabilitatea eugeniei se bazeaz pe urmtoarele argumente: spiritual (indivizii
handicapai / cu dizabiliti, fiind creaia lui Dumnezeu, merit respectul datorat oricrei
fiine umane) i moral (orice program eugenic reprezint pierderea libertii personale prin
subjugarea intereselor individului intereselor unei societi viitoare); politic ideea c
oamenii nu sunt egali la natere este antidemocratic; social este iresponsabil s te
interesezi de viitorul rasei, n loc s ameliorezi starea prezent a societii; tiinific nu
exist, din punct de vedere genetic, rase; inteligena i retardul mental sunt multifactoriale;
programele de eradicare a tarelor genetice nu sunt realiste tiinific iar cunotinele actuale
din genetica medical (de ex., frecvena mare a heterozigoilor n populaie, recombinarea
meiotic a genelor parentale etc.) nu aduc nici un suport tiinific programelor eugenice
(Covic et al., 2011).

Eugenia clasic a fost definitiv interzis. i totui sunt suficiente personaliti


care cred c eugenia a cptat forme noi n special datorit geneticii medicale. O
serie de practici biomedicale susinute de genetic au reactualizat temerile unei noi
- 90 -
Genetica i comportamentul uman

eugenii: fecundarea in vitro, diagnosticul preimplantatoriu (i sortarea embrionilor),


larga extensie a diagnosticul prenatal sunt considerate o modalitate de selecie a
fetuilor i de eradicare a unor boli prin eliminarea pur i simplu a fetuilor
afectai. Mai mult, ele au fost deja etichetate cu calificativele: eugenie individual,
eugenie domestic (home eugenics) sau noua eugenie deoarece, potrivit celor
care acord aceste calificative, geneticienii i arog dreptul de a decide ce este
uman i acioneaz n consecin, selectnd embrionii (Lee et al., 2015; Covic et al.,
2011; DiLalla, 2004).
Toi cei care tiu ce este i ce face genetica medical se pot ntreba, firesc, cum
este posibil o astfel de interpretare? Preocupndu-se mai mult de sntatea
individului i a familiei sale i mai puin de populaii, genetica medical critic deschis
eugenia clasic, refuznd orice metode coercitive / discriminatorii i bazndu-i
sfatul genetic nondirectiv pe principiul neutralitii consilierului. Misiunea medicilor
este de a ngriji nainte de a fi judectori. n sfatul genetic nu este important viitorul
populaiei, ci prosperitatea individului / familiei, iar regula fundamental este respectul
autonomiei de decizie a persoanei / cuplului. n testrile genetice i screening-ul
genetic populaional principiul de baz este noningerina societii n deciziile
reproductive ale cuplului. Diagnosticul prenatal (urmat de avortul selectiv) ar putea fi
catalogat ca o practic eugenic din punctul de vedere al efectelor disgenice, dar
acestea sunt consecina neintenionat a alegerii individuale (femeile nu aleg avortul
pentru ameliorarea patrimoniului genetic al speciei). Toate practicile geneticii
medicale se bazeaz pe voluntariat i sunt justificate de grija de a preveni suferina
uman; este drept c unele au efecte disgenetice, dar ele sunt mici i temporare
(Covic et al., 2011).
Totui, exist riscurile unui derapaj eugenic. Starea actual a cunotinelor i
tehnicilor au spulberat inocena noastr genetic i nu ne mai permite s acionm
ca i cum nu am ti c exist aceste riscuri. Toi cei implicai n activiti / tehnici
genetice ce ar putea deveni eugenice au responsabilitatea de a evita riscurile
derapajului. Trebuie s veghem ca erorile / ororile trecutului s nu se repete
niciodat i sub nici o form.
Noile abordri de genomic a comportamentului uman ridic firesc i alte
probleme etice, legale i sociale (Lee et al., 2015; Berryessa i Cho, 2013; Nuffield
Council on Bioethics, 2002) dar cadrul actual al tiinei i al societii mpiedic
discriminrile i favorizeaz predicia comportamentelor periculoase i prevenia
lor (Berryessa i Cho, 2013). n final, semnalm o alt problem care ar merita o
abordare separat. Dac nu exist niciu-un dubiu c genele au o contribuie la
producerea caracterelor comportamentale i dac oamenii nu-i pot alege genele
pe care le motenesc atunci ei nu sunt responsabili pentru ele i deci nu sunt
responsabili pentru comportamentul lor (DiLalla, 2004; Nuffield Council on Bioethics,
2002). Aceast interpretare naturalist (our genes, our choise) (Goldman, 2012)

- 91 -
Mircea Covic

|implic un anumit fatalism i impune o diminuarea a stigmatizrii i discriminrii


comportamentelor deviante. Problema este complex i soluia ei se coreleaz cu
respectul pentru demnitatea uman, libertate i responsabilitate. E rndul specialitilor
n bioetic s gseasc rspunsurile potrivite.

10. CONCLUZII

Comportamentul uman poate fi definit ca un ansamblu complex de aciuni sau


rspunsuri observabile i coordonate ale unei persoane la diferii stimuli, interni sau
externi, din mediul su de via. A devenit o certitudine faptul c toate caracterele
comportamentale, normale sau anormale, sunt determinate multifactorial, implicnd
intervenia a numeroase gene i a multipli factori de mediu. Metodele clasice de
analiz genetic a caracterelor comportamentale au fundamentat cele trei legi ale
geneticii comportamentului: toate caracterele au o component ereditar
(heritabilitate) evaluat, n medie, la 50% efectul mediului familial comun este
mic, de circa 10% n schimb, mediul individual, unic, n care triete un om cea mai
mare parte a vieii are o pondere important, de aproximativ 40%. Aceste concluzii
sunt statistice i cantitative (se refer la populaie i nu la indivizi) i nu ne furnizeaz
informaii despre genele i mecanismele comportamentale. Ele sunt compatibile cu
modelul distribuiei continue / normale, de tip gaussian sau, n cazul unor caractere
patologice, cu modelul susceptibilitii continue cu prag, dincolo de care indivizii au
mai multe gene de risc i o vulnerabilitate mai mare la boal.
Genetica molecular i, mai recent, genomica au inaugurat o etap nou n
studiul ereditii comportamentului, reuind s identifice numeroase gene specifice
i mecanisme responsabile pentru influenele genetice asupra comportamentului.
Ansamblul noilor tehnologii se poate reda prin relaia:
genomtranscriptomproteomneuromcomportament (fenom)
Cele mai multe gene identificate n asociaie cu diferite caractere comportamentale
sunt implicate n procesele complexe de neurotransmisie cortical, codificnd
enzime de sintez, transportori, receptori, enzime de degradare pentru mediatorii
chimici: glutamat, GABA, dopamin, serotonin. Genele prezint un polimorfism
important, gsindu-se la indivizii unei populaii n mai multe forme cu eficien
funcional diferit asupra nivelului de mediator. Alte gene identificate sunt
implicate n arhitectura i plasticitatea neuronilor corticali; de ex., gena FOXP2 care
are rolul cheie n dezvoltarea vorbirii i limbajului articulat la om. S-au fcut progrese
importante dar nc insuficiente pentru a avea o imagine complet a geneticii
comportamentului. Cert este doar faptul c n comportamentul uman intervine
efectul combinat al genelor i mediului (nature and nurture) care opereaz n

- 92 -
Genetica i comportamentul uman

tandem, influenndu-se reciproc. Mediul poate modifica activitatea unor gene


prin efecte epigenetice (fr alterarea structurii ADN) producnd diferene
individuale n comportament, cunoatere, personalitate i stare mental (nurture
shapes nature).
Achiziiile recente ale genomicii comportamentului sunt exemplificate prin
analiza unor caractere: abilitile cognitive generale; agresivitatea i comportamentul
antisocial; dependena de substane; tulburrile spectrului autistic.
Implicarea geneticii n determinismul comportamentului uman a ridicat numeroase
probleme etice, legale i sociale, de la eugenia clasic la noua eugenie (individual
sau domestic) i fatalismul genetic.

BIBLIOGRAFIE

Asbury K, Plomin R. G is for genes. The impact of genetics on education and


achievement. Wiley Blackwell, 2014
Backer C. Behavioral genetics. AAAS, 2004
Berryessa CM, Cho MK. Ethical, legal, social and policy implications of behavioral
genetics. Annu. Rev. Genomics Hum. Genet. 2013; 14:515-534
Covic M, tefnescu D, Sandovici I. Genetic medical. Ed. 2. Polirom, Iai, 2011
Crews D. Epigenetic modifications of brain and behavior. Hormon. Behav.
2011;59:393-8
Curley JP, Jensen CL et al. Social influences on neurobiology and behavior: epigenetic
effects during development. Psychoneuro-endocrinology. 2011;36:352-371
Delorme R, Ey E, Toro R et al. Progress towards treatments for synaptic defects in
autism. Nature Med. 2013; 19: 685-694
Devlin B, Scherer SW. Genetic architecture in autism spectrum disorders. Current
Opin. Genetics &Development. 2012;22:229-237
Dick D, Rose R. "Behavior Genetics: What's New? What's Next".Curr. Direction
Psychological Science 2002;11:7074.
DiLalla LF. Behavior genetics principles.Perspectives in development, personality and
psychopathology.American Psychological Association. Washington, DC, 2004.
Epstein RP, Israel S, Chev SA, Zhong S, Knafo A. Genetics of human social behavior
Neuron. 2010, 65:831-844
Fakhoury M. Autistic spectrum disorders: a review of clinical features, theories and
diagnosis. Int. J. Devl.Neuroscience 2015;43:70-77
Fergurson CJ. Genetic contributions to antisocial personality and behavior. J. Soc.
Psych. 2010;150:160-180

- 93 -
Mircea Covic

Finkel D, Reynolds CA. Behaviour genetics of cognition across the lifespan. Springer,
New York, 2014.
Goldman D. Our genes, our choice. How genotype and gene interactions affect
behavior. Academic Press. Elsevier, Amsterdam, 2012
Gunter TD, Vaughn MG, Philibert RA. Behavioral genetics in antisocial spectrum and
psychopathy: a review of the recent literature. Behav. Sci. Law. 2010;28:148-173
Hu WV. The expanding genomic landscape of autism. Future neurology. 2013;8:29-
42
Jang KL. The behavioral genetics of psihopathology. A clinical guide.LEA Publishers,
London, 2005
Kim YK. Handbook of behavior genetics. Springer, 2009
Lee G, Illes J, Ohl F. Ethical issues in behavioral neuroscience. Springer, 2015
Levitis DA, Lidicker WZ, Freund G. Behavioral biologists do not agree on what
constitutes behavior. Animal Behavior, 2009; 78: 103-110.
Meldrum, B. S. "Glutamate as a neurotransmitter in the brain: Review of physiology
and pathology". The Journal of nutrition 2000; 130 (4S Suppl): 1007S1015S
Mehta PH, Goetz SM, Carre JM. Franks. Genetic, hormonal and neural underpinnings
of human aggressive behavior. Ch 5 DD, Turner JH.(eds). Handbook of
neurosociology and social research. Springer, 2012
Moffitt TE. The new lookof behavioral genetics in developmental psychopathology:
gene-environment interplay in antisocial behaviors. Psychological Bulletin, 2005;
131:533-554
Moore DS. The developing genome.An introduction to behavioral epigenetics.
Oxford University Press, 2015
Morizot J, Kazemian L. The development of criminal and antisocial behavior.
Springer, 2015
Nuffield Council on Bioethics. Genetic and human behavior.2002
Pfaff DW, Berrettini WH, Joh TH, Maxon SC. Genetic influences on neural and
behavioral functions. CRC Press, 2000
Plomin R, DeFries J, Knopik VS, Neiderhiser JM. Behavioral genetics. 6th ed. Worth
Publishers, New York, 2013
Plomin R, DeFries J, Craig IW, McGufin P. Behavioral genetics in postgenomic era.
American Psychological Association. Washington, DC, 2014.
Rhee SH, Ronald A. Behaviour genetics of psychopathology. Springer, New York, 2014.
Schaefer GB, Mendelshon NJ. Clinical genetics evaluation in identifying the
etiologyof autism spectrum disorders: 2013 guideline revision. Genet Med
2013;15:399-407.
Siever LJ. Neurobiology of aggression and violence.Am. J. Psychiatr. 2008; 165: 429-442

- 94 -
Genetica i comportamentul uman

Sommer WH, Spanagel R. Behavioral neurobiology of alcohol addiction. Springer,


New York, 2013
Stanford C, Tannok R. Behavioral neuroscience of attention deficit hyperactivity
disorders and its treatment. Springer, 2012
Su JL, Tuang-chinC (eds). Environmental epigenetics. Humana Press, 2015
Turkheimer E. Three laws of behavior genetics and what they mean. Current
directions psycholog. Science. 2000; 9:160-164
https://en.wikipedia.org/wiki/Dopamine/Serotonin/acid glutamique

- 95 -
Cornelia Mirean

EREDITATE I MEDIU
N DEZVOLTAREA FIINEI UMANE

Cornelia MIREAN

1. INTRODUCERE

Cercettorii care ncearc s clarifice factorii care influeneaz dezvoltarea


uman au evideniat adesea rolul ereditii, ns admit faptul c efectele acesteia
sunt adesea condiionate de mediul n care se dezvolt o persoan. Chiar i
atributele care au o puternic component ereditar, precum cele de natur fizic,
sunt adesea influenate de caracteristicile mediului. nvarea reprezint un proces
important care st la baza dezvoltrii umane, iar acest proces este favorizat sau
inhibat de caracteristicile mediului n care o persoan se dezvolt. Putem nelege
diferena dintre ereditate i mediu cu ajutorul unui exemplu. Dei anumite abiliti
nnscute, transmise de la prini, determin un copil s dribleze bine o minge, orele
de practic l vor determina s ajung un profesionist. Multe din abilitile noastre
nu sunt n totalitate nnscute, ci se formeaz i se dezvolt ca urmare a interaciunii
cu prinii, profesorii, colegii i cu alte persoane semnificative din viaa copilului.
Astfel, atributele pe care o persoan le posed reprezint att un produs al
ereditii, ct i al mediului (Shaffer et al., 2010).
n cadrul acestei seciuni, vom prezenta principalele metode de cercetare
utilizate pentru studiul rolului difereniat al ereditii i mediului n formarea fiinei
umane, precum i principalele rezultate ale studiilor empirice cu privire la rolul
ereditii i mediului n formarea celor mai importante atribute umane, de natur
psihosocial, cognitiv i fizic.

2. METODE UTILIZATE PENTRU STUDIEREA INFLUENEI EREDITII


ASUPRA DEZVOLTRII UMANE

Exist dou metode de baz care pot fi utilizate pentru a evalua cantitatea de
variaie a unei trsturi sau comportament care poate fi atribuit unor factori
ereditari: reproducerea selectiv i studiile de familie (Shaffer et al., 2010).
Manipularea deliberat a structurii genetice a animalelor pentru a studia influenele
ereditare asupra comportamentului a stat la baza multor cercetri care au utilizat
- 96 -
Ereditate i mediu n dezvoltarea fiinei umane

reproducerea selectiv. Un exemplu clasic al unui experiment care a utilizat


reproducerea selectiv aparine lui Tryon (1940). Acesta a demonstrate faptul c
abilitatea oarecilor de nvare a unui labirint este un atribut ereditar.
O metod alternativ de studiu a influenelor ereditii asupra personalitii i
inteligenei este cunoscut drept studiu de familie. ntr-un studiu tipic de acest tip,
persoane care locuiesc mpreun sunt comparate pentru a identifica gradul de
similaritate a unuia sau a mai multor atribute. Dac atributele n cauz sunt
ereditare, atunci similaritatea ntre dou perechi de persoane care locuiesc n acelai
mediu ar trebui s creasc n funcie de msura n care acestea mprtesc gene
comune. Dou tipuri de studii de familie pot fi utilizate. Primul tip de design ncearc
s rspund la ntrebarea, "Sunt gemenii monozigoi (care posed acelai patrimoniu
genetic), crescui mpreun, mai asemntori ntre ei, din perspectiva diverselor
atribute, dect perechile de gemeni dizigoi (care posed n comun jumtate din
patrimoniul lor genetic), crescui mpreun?" (Segal, 1997). Deoarece gemenii
monozigoi au genotipuri identice, n timp ce gemenii dizigoi mprtesc doar 50%
din genotipul lor, iar, n ambele cazuri, gemenii se dezvolt n medii identice, logica
studiilor realizate cu gemeni este urmtoarea: dac un atribut este mult mai
asemntor la perechile de gemeni monozigoi dect la perechile de gemeni dizigoi,
atunci acesta trebuie s fie probabil sub un grad de influen genetic (Munafo MR,
2009). Compararea gemenilor identici crescui n acelai mediu cu gemenii identici
crescui n medii diferite poate oferi, de asemenea, informaii referitoare la
influenele mediului asupra dezvoltrii umane. Dac gemenii identici crescui mpreun
sunt mai asemntori n privina unui atribut dect gemenii identici crescui separat,
putem deduce c mediul joac un rol important n determinarea acelui atribut.
Al doilea tip de design din categoria studiilor de familie se bazeaz pe studierea
cazurilor de adopie, n special a acelor copii care nu sunt nrudii genetic cu membrii
familiilor lor adoptive. Acest tip de design ncearc s rspund la ntrebarea "Sunt
copiii adoptai similari cu prinii lor biologici, a cror gene le mprtesc, sau sunt
similari cu prinii adoptivi, cu care mprtesc aceleai caracteristici ale mediului n
care se dezvolt?". Dac gradul de asemnare cu prinii lor biologici, n ceea ce
privete inteligena sau personalitatea, este mai ridicat dect gradul de asemnare
cu prinii adoptivi, atunci genele au un rol determinant n dezvoltarea acestor
atribute (Segal, 1997).
Pentru a studia rolul difereniat al ereditii i mediului n formarea fiinei
umane sunt preferate studiile de familie, spre deosebire de studiile care presupun
reproducerea selectiv i care sunt orientate, n principal, spre identificarea
influenei ereditii n dezvoltarea atributelor umane.

- 97 -
Cornelia Mirean

3. ROLUL EREDITII I A MEDIULUI N DEZVOLTAREA PERSONALITII


I COMPORTAMENTULUI

Cercettorii din domeniul psihologiei dezvoltrii susin faptul c trsturile de


personalitate care condiioneaz modalitile relativ stabile de a reaciona n diferite
situaii sunt modelate de mediul n care o persoan se dezvolt. Cu toate acestea,
studiile de familie arat c multe dimensiuni de baz ale personalitii sunt
influenate genetic. De exemplu, studii la care au participat perechi de gemeni arat,
n mod constant, faptul c trsturile de personalitate din teoria personalitii a lui
Eysenck, precum i cele identificate de Costa i McCrae, care formeaz modelul "Big
Five" (extraversiune, agreabilitate, deschidere, contiinciozitate, nevrotism), sunt
ntr-un grad substanial determinate genetic (Briley, 2013; Lewis, 2014). Studiile
referitoare la comportamentul agresiv i violen evideniaz, de asemenea, rolul
geneticii n dezvoltarea acestor aspecte comportamentale (Barnes et al., 2013).
Dei rolul geneticii nu poate fi contestat, factori specifici mediului familial,
precum educaia parental, contribuie ntr-un mod semnificativ la dezvoltarea
personalitii (Segal, Tan i Graham, 2015). Unii cercettori susin faptul c mediul n
care o persoan se dezvolt influeneaz difereniat anumite aspecte ale
personalitii (Novgorodova et al., 2013). n special, se consider c mediul familial
influeneaz ntr-o mai mare msur dezvoltarea unor aspecte pozitive ale
temperamentului precum sociabilitatea sau altruismul, dar contribuie foarte puin la
dezvoltarea anumitor atribute negative, cum ar fi iritabilitate sau agresivitatea.
Aceast concluzie a rezultat din constatarea c fraii care locuiesc mpreun se
aseamn ntre ei ntr-o mic msur, n privina unor aspecte negative ale
temperamentului, dar sunt adesea asemntori n privina aspectelor pozitive ale
temperamentului (Goldsmith et al., 1999). Dac fraii nu sunt tratai la fel de ctre
prini, mediul n care se dezvolt va avea influene diferite asupra lor, fapt care va
crete probabilitatea ca personalitatea lor s se dezvolte ntr-un mod diferit.
Interaciunile dintre frai reprezint o alt surs de influen a mediului. De exemplu,
un frate mai mare care domin n mod obinuit fratele mai mic poate deveni, n
general, o persoan dominant, ca urmare a acestor experiene de acas. Pentru
copilul mai mic, acest mediu de origine este perceput ca fiind un mediu dominant
(din cauza fratelui mai mare), fapt care poate favoriza dezvoltarea unor trsturi de
personalitate ca pasivitatea, tolerana sau cooperarea (Rowe, 1993). Studiile
realizate cu gemeni monozigoi susin existena influenelor mediului asupra
personalitii. Deoarece gemenii monozigoi sunt identici din punct de vedere
genetic, diferenele dintre ei trebuie s reflecte n mod necesar contribuia mediului.
Cu ct sunt mai mari discrepanele n ceea ce privete modurile n care gemenii
identici sunt tratai de ctre prinii lor, cu att mai puin similare sunt personalitile lor
i comportamentele manifestate n contexte sociale (Asbury, 2003).

- 98 -
Ereditate i mediu n dezvoltarea fiinei umane

Unele date recente ale cercetrilor indic faptul c influena factorilor ereditari
asupra dezvoltrii trsturilor de personalitate descrete pe msur ce crete vrsta
unei persoane. Alte studii susin c factorii genetici reprezint sursa primar a
continuitii n timp a diferenelor individuale referitoare la personalitate, n timp ce
factorii de mediu reprezint sursa primar care justific schimbrile anumitor
trsturi de personalitate, n diferite perioade ale vieii (Kandler i Bleidorn, 2015).
Putem identifica i o alt perspectiv referitoare la rolul ereditii i al mediului n
formarea fiinei umane, care susine faptul c genele interacioneaz cu
caracteristicile mediului n formarea atributelor psiho-sociale (Velzquez, Segal i
Horwitz, 2015).

4. ROLUL EREDITII I A MEDIULUI


N DEZVOLTAREA ABILITILOR COGNITIVE

Studiile care au ncercat s determine rolul ereditii i al mediului n privina


dezvoltrii abilitilor cognitive au avut n vedere, n principal, studiul inteligenei. Se
consider c inteligena este un atribut cu puternice influene ereditare, genele
reprezentnd aproximativ jumtate din variaia total a scorurilor obinute la teste
de identificare a coeficientului de inteligen (Richardson et al., 2013; Panizzon et al.,
2014) sau a percepiei cu privire la propriile abiliti, care are un rol important n
determinarea performanei colare (Bratko et al., 2012). Asemnarea intelectual
dintre perechile de persoane care locuiesc n aceeai cas crete n funcie de gradul
lor de rudenie. De exemplu, corelaia dintre nivelurile de inteligen la gemenii
monozigoi, care motenesc gene identice, este substanial mai mare dect
corelaiile dintre nivelurile de inteligen la gemenii dizigoi i fraii non-gemeni, care
au doar jumtate din genele lor n comun (Bower, 2003).
Limita acestor studii const n faptul c nu presupun msurtori repetate, de
natur longitudinal, i nu determin n ce msur contribuia genelor i a mediului
n conturarea diferenelor individuale n ceea ce privete performana intelectual s-
ar putea schimba n timp (Shaffer et al., 2010). Cu toate acestea, unele date ale
cercetrilor susin, contrat intuiiei, c pe msur ce copiii cresc, genele par s
contribuie mai mult la diferenele individuale n ceea ce privete nivelul de
dezvoltare al diferitelor abiliti cognitive (Spinath i Gottschling, 2015). Wilson
(1983) a constatat, ntr-un studiu longitudinal, c asemnarea n ceea ce privete
abilitile cognitive nu a fost mai mare la gemenii monozigoi, comparativ cu gemenii
dizigoi, pe parcursul primului an de via. Influenele genetice au fost identificate,
ns, pn la vrsta de 18 luni. Gemenii monozigoi manifest o asemnare mai mare
n ceea ce privete performana la testele de dezvoltare mental, dect gemenii
dizigoi. Aadar, genele influeneaz att cursul, ct i gradul de dezvoltare psihic a

- 99 -
Cornelia Mirean

copiilor. Asemnarea n ceea ce privete performanele intelectuale este foarte


mare la gemenii monozigoi i s-a meninut de la vrsta de 3 ani pn la vrsta 15
ani. Gemenii dizigoi au fost cei mai asemntori din punct de vedere intelectual la
vrsta de 3 ani, dar diferenele dintre ei s-au conturat mai pregnant, pe msura
trecerii timpului. Astfel, la vrsta de 15 ani, asemnarea intelectual dintre aceste
perechi de gemeni nu era mai mare dect asemnarea dintre perechile de frai non-
gemeni.
Studiile realizate cu copii adoptai confirm rezultatele menionate mai sus.
Coeficientul de inteligen al copiilor adoptai este mai puternic corelat cu
coeficientul de inteligen al prinilor biologici, dect cu cel al prinilor adoptivi.
Aceast constatare poate fi interpretat ca o dovad a influenei genetice asupra
coeficientului de inteligen (Shaffer et al., 2010). Alte cercetri au evaluat nivelul de
dezvoltare intelectual a copiilor adoptai plecai din medii familiale defavorizate i
plasai n familii cu prinii adoptivi cu studii superioare. Rezultatele au indicat faptul
c scorurile obinute la testele de evaluare a coeficientului de inteligen al acestor
copii adoptai erau nc puternic corelate cu coeficientul de inteligen al mamelor
lor biologice, reflectnd astfel influena ereditii asupra performanei intelectuale.
Cu toate acestea, coeficientul intelectual actual al acestor copii adoptai a fost
considerabil mai mare (cu 10 20 puncte) dect ar fi fost de ateptat pe baza
nivelului de inteligen i a nivelurilor de educaie ale prinilor biologici (Waldman
et al., 1994). Aadar, acest rezultat susine i existena influenei mediului asupra
dezvoltrii inteligenei. Deoarece prinii adoptivi, din aceste studii, au fost ei nii
foarte educai i cu un nivel al inteligenei peste medie, se poate presupune c au
oferit stimulare intelectual, fapt care a ncurajat dezvoltarea cognitiv a copiilor lor
adoptai (Shaffer et al., 2010). Alte studii confirm rolul mediului n dezvoltarea
inteligenei. De exemplu, gradul de implicare al prinilor n relaia cu copilul,
furnizarea de materiale de joc adecvate vrstei i oferirea de oportuniti pentru
stimulare de zi cu zi sunt predictori semnificativi ai coeficientului de inteligen al
copiilor i ai realizrilor colare ulterioare (Newsome, Boisvert i Wright, 2014).
Studii recente au identificat anumite variabile moderatoare ale influenei
ereditii asupra abilitilor cognitive generale, precum venitul familiei i statutul
socio-economic. Aceste rezultate susin existena unei interaciuni ntre gene i
mediu (Spinath i Gottschling, 2015). ntr-un alt studiu, rezultatele au indicat
existena unei influene genetice semnificative asupra statutului socio-economic al
familiei i asupra asocierii dintre acest statut i coeficientul de inteligen al copiilor
la vrsta de 7 i de 12 ani (Trzaskowski et al., 2014).

- 100 -
Ereditate i mediu n dezvoltarea fiinei umane

5. ROLUL EREDITII I AL MEDIULUI


N DEZVOLTAREA FIZIC

Dezvoltarea fizic rezult din interaciunea complex i continu dintre forele


naturii i stilul de via. De exemplu, studiile de familie indic n mod clar faptul c
nlimea este un atribut ereditar: gemenii monozigoi sunt mult mai asemntori n
ceea ce privete nlimea dect gemenii dizigoi (Shaffer et al., 2010). nsi
caracteristicile fizice, cum ar fi nlimea, depind ntr-o oarecare msur de variabile
de mediu, cum ar fi regimul alimentar.
Au fost identificate trei tipuri de influene ale mediului care pot avea un efect
major asupra dezvoltrii fizice: nutriia, bolile i calitatea ngrijirii pe care copiii o
primesc. Nutriia reprezint, probabil, cea mai important influen a mediului
asupra dezvoltrii umane. Dup cum este de ateptat, copiii care sunt insuficient
hrnii cresc foarte lent. Dac subnutriia nu este nici prelungit, nici sever, copiii
recupereaz, de obicei, deficitele de cretere mult mai rapid dect la alte vrste,
odat ce dieta lor devine adecvat. Cu toate acestea, subnutriia prelungit are un
impact mult mai grav, mai ales n primii 5 ani de via: creterea creierului poate fi
serios ntrziat i copilul poate rmne relativ mic de statur (Belluscio et al., 2014).
Excesul alimentar reprezint o alt form de nutriie neadecvat, care este n
cretere n societile occidentale i care poate avea mai multe consecine pe
termen lung i scurt. Efectul imediat al supraalimentaiei l reprezint obezitatea la
copii, la care se adug riscul de diabet zaharat i boli cardiovasculare (Sabin i Kiess,
2015).

6. CONCLUZII

Numeroase metode au fost concepute pentru a separa efectele ereditii i ale


mediului, att experimental, ct i statistic. Cu toate acestea, exist un consens cu
privire la faptul c dezvoltarea fiinei umane este influenat att de experienele
timpurii, ct i de factorii ereditari. Muli teoreticieni consider aceste dou entiti
ca fundamental inseparabile. O persoan cu o motenire genetic favorabil, care se
dezvolt ntr-un mediu adecvat, va prelua i asimila informaiile din mediu i se va
dezvolta (Bjorklund et al., 2014). Un mediu neadecvat poate inhiba dezvoltarea
atributelor umane. Factorii ereditari i de mediu contribuie n moduri complexe la
dezvoltarea diferitelor atribute umane, fizice i psihice, i interacioneaz unii cu alii
pentru a produce diferite rezultate specifice dezvoltrii.

- 101 -
Cornelia Mirean

BIBLIOGRAFIE

Asbury, K., Dunn, J. F., Pike, A., Plomin, R., Nonshared environmental influences on
individual differences in early behavioral development: A monozygotic twin
differences study. Child Development, 2003. 74(3).p.933-943.
Barnes, J. C., TenEyck, M., Boutwell, B. B., Beaver, K. M., Indicators of
domestic/intimate partner violence are structured by genetic and nonshared
environmental influences. Journal of psychiatric research, 2013. 47(3).p.371-
376.
Belluscio, L. M., Berardino, B. G., Ferroni, N. M., Ceruti, J. M., Cnepa, E. T., Early
protein malnutrition negatively impacts physical growth and neurological
reflexes and evokes anxiety and depressive-like behaviors.Physiology &
behavior, 2014. 129.p.237-254.
Bjorklund, D. F., Ellis, B. J., Children, childhood, and development in evolutionary
perspective. Developmental Review, 2014. 34(3).p.225-264.
Bower, B., Essence of g Scientists search for the biology of smarts. Science
News, 2003. 163(6).p.92-93.
Bratko, D., Butkovic, A., Vukasovic, T., Chamorro-Premuzic, T., Von Stumm, S.,
Cognitive ability, self-assessed intelligence and personality: Common genetic
but independent environmental aetiologies. Intelligence, 2012. 40(2).p.91-99.
Briley, D. A., Tucker-Drob, E. M., Explaining the increasing heritability of cognitive
ability across development: a meta-analysis of longitudinal twin and adoption
studies. Psychological science, 2013. 24(9).p.1704-1713.
Goldsmith, H. H., Lemery, K. S., Buss, K. A., Campos, J. J., Genetic analyses of focal
aspects of infant temperament. Developmental psychology, 1999. 35(4).p.972-985.
Kandler, C., Bleidorn, W., Personality Differences and Development: Genetic and
Environmental Contributions. International Encyclopedia of the Social &
Behavioral Sciences,2015.p.884-890.
Lewis, G. J., Bates, T. C., How genes influence personality: Evidence from multi-facet
twin analyses of the HEXACO dimensions. Journal of Research in Personality,
2014. 51.p.9-17.
Munafo, M. R., Behavioural genetics: from variance to DNA. The Cambridge
handbook of personality psychology. 2009: Cambridge University Press,
Cambridge, UK, 287-304.
Newsome, J., Boisvert, D., Wright, J. P., Genetic and environmental influences on the
co-occurrence of early academic achievement and externalizing
behavior. Journal of Criminal Justice, 2014. 42(1).p. 45-53.
Novgorodova, Y., Mukhordova, O. G., Sabirova, E., Barsky, P., Lobaskova, M., Malykh,
S., Genetic and environmental influences on the individual differences of

- 102 -
Ereditate i mediu n dezvoltarea fiinei umane

temperament in primary school children. Procedia-Social and Behavioral


Sciences, 2013. 86.p.435-440.
Panizzon, M. S., Vuoksimaa, E., Spoon, K. M., Jacobson, K. C., Lyons, M. J., Franz, C.
E., ... Kremen, W. S., Genetic and environmental influences on general cognitive
ability: Is g a valid latent construct?. Intelligence, 2014. 43.p.65-76.
Richardson, K., The eclipse of heritability and the foundations of intelligence. New
Ideas in Psychology, 2013. 31(2).p.122-129.
Rowe, D. C., The limits of family influence: Genes, experience, and behavior. 1993:
Guilford Press.
Sabin, M. A., Kiess, W., Childhood obesity: Current and novel approaches. Best
Practice & Research Clinical Endocrinology & Metabolism, 2015. 29(3).p.327-
338.
Segal, N. L., Behavioral aspects of intergenerational human cloning: what twins tell
us. Jurimetrics, 1997. 38(1).p.57-67.
Segal, N. L., Tan, T. X., & Graham, J. L., Twins and virtual twins: Do genetic (as well as
experiential) factors affect developmental risks?. Journal of experimental child
psychology, 2015.136.p.55-69.
Shaffer, D. R., Kipp, K., Developmental psychology: childhood and adolescence. 2010:
International Edition: Wadsworth Cengage Learning. USA.
Spinath, F.M., Gottschling, J. Intelligence, Genetics of: Cognitive Abilities
International Encyclopedia of the Social & Behavioral Sciences (Second
Edition), 2015.p.297-302.
Tryon, R. C., Genetic differences in mazelearning ability in rats. 1940: Yearbook of
the National Society for the Study of Education.
Trzaskowski, M., Yang, J., Visscher, P. M., Plomin, R., DNA evidence for strong
genetic stability and increasing heritability of intelligence from age 7 to
12. Molecular psychiatry, 2014. 19(3).p.380-384.
Velzquez, J. A., Segal, N. L., Horwitz, B. N., Genetic and environmental influences on
applied creativity: A reared-apart twin study.Personality and Individual
Differences, 2015. 75.p.141-146.
Waldman, I. D., Weinberg, R. A., Scarr, S., Racial-group differences in IQ in the
Minnesota Transracial Adoption Study: A reply to Levin and Lynn.
Intelligence, 1994. 19(1).p.29-44.
Wilson, R. S., The Louisville twin study: Developmental synchronies in behavior. Child
development, 1983. 54(2).p.298-316.

- 103 -
Irina Constantinescu, Radu Iliescu

BAZELE BIOLOGICE ALE COMPORTAMENTULUI UMAN

Irina CONSTANTINESCU, Radu ILIESCU

1. INTRODUCERE
Infinitul caut mbriarea finitului, iar finitul caut s se piard n infinit
(R.Tagore)

nc din antichitate, studiul comportamentului uman a strnit interes i


controverse, n cutarea nelegerii modului n care (ne) construim n permanen
devenirea ca fiine individuale, sociale, umane, acionnd sau re-acionnd, cu
consecine imediate sau mai ndeprtate, n funcie de stimuli externi i interni.
Fie ca este vorba de nvare, prin asociere sau comparaie, de anticipare, prin
predicie i proiectare, comportamentul uman are la baz modelarea permanent n
interaciunea cu mediul, cu finalitatea primordial a nsui viului: adaptarea i
supravieuirea. Fiina uman i arog ns, i acea caracteristic excepional care o
definete, i anume creativitatea, abilitatea de a produce imaginativ lucruri,
transpunndu-le n realitate. Re-dimensionndu-i eul, cu fiecare act creator, fr a
avea ca scop finit selecia natural i reproducerea, omul devine un vizionar.
Depindu-i era, depindu-i condiia, fiina uman i complicata sa alctuire
intern genereaz infinit i atemporalitate, acesta fiind, poate, inefabilul
comportamentului uman de-a lungul evoluiei, nedecodabil nc n parametri
moleculari sau sistemici.
Celebrul filosof grec Aristotel afirm ca toate aciunile umane au la baz una sau
mai multe dintre urmtoarele cauze : ans, natura, compulsiuni, obiceiuri, raiune,
pasiune i dorina. Susintor al raiunii ca element esenial i distinct al fiinei
umane comparativ cu al altor specii, Aristotel definea deja, cu aproximativ dou
milenii n urm, abordarea multimodal a nelegerii fiinei umane, animal
conjugal, politic i mimetic . nelegnd importana factorului timp asupra modelrii
comportamentului uman, Aristotel susinea c dorina i raiunea sunt dou fore
care determin aciuni, dorina motivnd mai ales prezentul, iar raiunea privind mai
mult viitorul. Viziunea aristotelic asupra comportamentului uman este amplificat,
de-a lungul timpului, de empirismul promovat, printre alii, de filosoful britanic J.
Locke (a doua jumtate a secolului 17), care consider c, la nceputurile sale, omul
este tabula rasa , definind absena cunotinelor la natere, urmat de

- 104 -
Bazele biologice ale comportamentului uman

mbogirea acestora prin experiena acumulat de-a lungul vieii, mai ales prin
impactul senzorial cu mediul. Printre celelalte teorii, se impune teoria evoluionist a
lui C. Darwin, care afirma ca fiina uman este produsul evoluiei biologice, avansnd
modelul comportamentului uman comparabil ntre indivizi i explicat prin selecia
natural. De aici, se dezvolt ulterior i controversa nature versus nurture , n
sensul de baza deja existent prin motenire genetic (nature) versus
acumularea progresiv i individual de experiene (nurture). Dup unii
cercettori ns, biologia comportamentului uman pare a fi guvernat pe lng
factorul genetic i factorul mediu, de o a treia for i anume factorul stocastic,
componenta care reflect incertitudinea inerent a dinamicii proprietilor fizice ale
materiei (Cashmore, 2010).
n prima jumtate a secolulul 17, Descartes, adresndu-se dualitii minte-
corp, susine c legile lumii fizice sunt cele care dicteaz aciunile corpului, n timp
ce sufletul (i mintea), acionnd prin intermediul glandei pineale, nu cunosc
limitrile acelorai legi; se nate, astfel, principiul de liber arbitru, definit n
termeni de comportament, ca abilitatea de a ntreprinde sau nu o aciune
(Descartes, Meditation IV).
Nu se poate discuta despre comportamentul uman n termeni de biopsihologie,
fr a aminti de avantajul selectiv oferit de contiin, acea entitate a vieuirii
noastre dificil de ncadrat, definit de William James ca un process emergent din
interaciunile creierului, cu corpul i mediul. ntr-adevr, ultimele decenii au adus
noi date fundamentale privind contribuia sistemului nervos n producerea
comportamentului, plecnd de la capacitatea formidabil a creierului de a se auto-
organiza, genernd oscilaii ordonate n timp, n starea de somn i veghe relaxat
pn la nelegerea mecanismelor patogene care stau la baza unor afeciuni psihice
debilitante.
De la teoriile lui Aristotel, Darwin, Locke, Piaget, pn la metodele sofisticate de
studiu aplicate n zilele noastre, n domeniile biopsihologiei, neurotiintelor sau
sociologiei, se distinge perspectiva multimodal de abordare a uneia dintre cele mai
mari provocri, poate, ale tiinei din toate timpurile, i anume, nelegerea
mecanismelor complexe care stau la baza comportamentului uman.

2. GENE, CELULE, SINAPSE, REELE: FUNDAMENTUL NEURAL


AL COMPORTAMENTULUI UMAN
In the mind's eye, a fractal is a way of seeing infinity. (J. Gleick)

Atunci cnd vorbim despre comportament (uman), vorbim despre complexitate,


integrare, adaptabilitate. Vorbim despre receptori i efectori, despre transmitere i
conectivitate, despre structur definind funcia sau viceversa, despre sistem i
oscilaii neuronale.Cu alte cuvinte, cutarea nelegerii comportamentului se

- 105 -
Irina Constantinescu, Radu Iliescu

orienteaz tot mai mult, n zilele noastre, chiar i privind dimensiunea psiho-social,
spre studiul sistemului nervos, de la simplu la complex, ntr-o provocare lansat de
progresul instrumentelor de cercetare actual: revelarea bazelor biologice ale
comportamentul uman.
Comportamentul uman st la baza definiiei de individualitate a fiecrei fiinei
umane, sub influena modelatoare a mediului. Totui, studiile moleculare sugereaz
o baz biologic, motenit genetic a comportamentului. Astfel, una dintre ideile de
baz ale sociobiologiei, tiina iniiat de E.O. Wilson (prin lucrarea Sociobiologia)
i R. Dawkins (lucrarea Gena egoist) este centrat pe selecia genelor (nu a
organismelor), transmiterea cu succes a informaiei genetice prin procesele de
reproducere fiind considerat motivaia central a luptei animalelor (inclusiv a
omului) pentru supravieuire, ceea ce ar putea explica, printre altele, comportamentul
altruist, de sacrificiul voluntar pentru a asigura supravieuirea rudelor apropiate,
deci a celor care transmit urmailor aceleai gene. Selecia natural reprezint
procesul n care organismele mai bine adaptate mediului nconjurtor tind s
supravieuiasc i s se reproduc mai uor. Aceast teorie, iniiat de Ch. Darwin
susine i n ziua de azi concepia despre evoluie. Studiile comportamentale implic
de obicei gemeni identici genetic pentru a caracteriza modificri adaptative de
comportament legate de mediu, ns aceste studii nu iau n calcul contribuia
stocasticismului biologic, care nuaneaz comportamentul fiecrui individ, conferindu-i
unicitate (Goodman, 1991). Comportamentul depinde de interaciunea ntre multiple
secvene genice cu factorii de mediu, dezvoltarea genomicii i a instrumentelor de
studiu proteomic oferind perspective promitoare de nelegere a relaiei dintre
gene/proteine i comportament. Plasticitatea fenotipica per se (prin fenotip
nelegndu-se ansamblul de caractere sau trsturi ale unui organism) poate varia
n funcie de genotip (compoziia genetic a unei celule, organism sau individ),
avndu-se n vedere interaciunea genotipului cu mediul (genotype by environment
interaction- GEI) (Falconer and Mackay, 1996). Trebuie subliniat ca scopul psihologiei
evolutionare nu este s descopere schia genetic (blue print) a comportamentului
uman, ci s studieze dezvoltarea plastic a comportamentului, ajustat n
permanen la condiiile de mediu.
n ceea ce privete mecanismele comportamentului n funcie de sex i gen,
dac sexul genetic difereniaz biologic un brbat de o femeie, fenomenul socio-
cultural tinde s capete amploare n definirea genului, innd cont de aspectele
filozofice, religioase, legale, sau de alte tradiii.
Celulele esenial implicate n modularea comportamentului sunt cele care
alctuiesc sistemul nervos, organizat ntr-o constelaie de cteva zeci de miliarde de
celule : neuroni, celule gliale, etc. Neuronii, acei uimitori generatori de mesaje,
sunt celulele cu rol fundamental n transmiterea, procesarea i organizarea
informaiilor recepionate, astfel nct s genereze rspunsuri adecvate (reflectate n
comportament). Ce nseamn adecvat ? n termeni strict biologici, presupune
adaptarea la mediul extern i intern, permind supravieuirea.
- 106 -
Bazele biologice ale comportamentului uman

nc de acum mai bine un secol, Ramn y Cajal a extras din aparentul haos
neuro-arhitectonic anumite trsturi care disting diferitele celule, formulnd
principii anatomice fundamentale de organizare a celulei nervoase. Din multitudinea
de tipuri specifice de neuroni din creierul uman, se disting din punct de vedere al
funciei pe care o ndeplinesc: neuronii motori (transportnd, procesnd informaii
legate de comand i execuia programelor motorii), neuroni senzitivi (transportnd
informaiile senzitive legate de percepia stimulilor diveri din jur) i interneuroni (cu
rol n transportul informaiei ntre diferitele tipuri de neuroni). Neuronii pot fi
clasificai i morfologic, dup forma pericarionului (piramidali, stelati, piriformi,
ovalari) sau dup numrul prelungirilor (multipolari, bipolari, unipolari,
pseudounipolari). Din punct de vedere al localizrii, neuronii pot fi centrali (n creier)
sau periferici (corpul celular n mduva, trunchi cerebral, ganglioni, iar prelungirile n
nervii periferici). Arhitectural, neuronii sunt formai dintr-un corp i din prelungiri
neuronale (dendrite i axon), cu rol fundamental n comunicarea inter-celular.
Corpul neuronilor (soma) nu este numai centrul de control metabolic al celulei
nervoase, dar i sediul proceselor de construcie (proteinele neuronale) i reciclare
celular. Semnalul centripet este recepionat la nivelul dendritelor, reprezentnd
prelungiri citoplasmatice extrem de ramificate. Semnalul centrifug este transmis prin
intermediul axonului, transferul de informaie fiind unidirecional. Interesant este
faptul ca dac un neuron poate avea sute de dendrite, formnd arborizaia
dendritic, deine ns ntotdeauna un singur axon, care ns poate da ramificaii
multiple pe traiectul sau, astfel generndu-se o multitudine de conexiuni inter-
neuronale (fiecare neuron este conectat cu 5.000-200.000 ali neuroni) care
definesc, att structural ct i funcional, reele neuronale. Axonul se ramific n
poriunea terminal, ultimele ramificaii fiind butonate (butoni terminali). Pentru a
parcurge distane mari n timp scurt, neuronii au adaptat abiliti particulare pentru
a trimite potenialul de aciune de-a lungul axonilor. Acest mecanism se numete
conducere intra-neuronal. Potenialul de aciune traverseaz axonul cu vitez de
pn la 150 m/sec. Comunicarea inter-neuronal nu se face prin contact direct, ci
prin intermediul unor entiti funcionale, numite sinapse (de la grecescul syn,
nsemnnd a reuni). Din punct de vedere structural, sinapsele leag receptori de
fibre nervoase, neuroni de ali neuroni, neuroni de efectori (muchi i glande).
Sinapsele sunt de natur electric sau chimic, dup modul n care este transferat
impulsul nervos: prin intermediul schimburilor de ioni prin jonciunile comunicante
sau prin mesageri chimici, cum ar fi neurotransmitorii. Bazndu-se pe principiul
cheie i broasc, neurotransmitorii posed o configuraie spaial asemntoare
cu a receptorului postsinaptic. Printre principalii neurotransmitori se numr
acetilcolina, dopamina, noradrenalina, serotonina, GABA (acidul gama-aminobutiric),
glutamat, care fundamenteaz neurochimia comportamentului uman, prin efecte
asupra memoriei, nvrii, ateniei, proceselor motivaionale i a programelor

- 107 -
Irina Constantinescu, Radu Iliescu

motorii. Modificrile arhitecturii sinaptice bazate pe procese active de procesare a


informaiilor relevante fundamenteaz dinamica cerebral a reelelor neuronale,
reflectat n cogniie i comportament (Toates, 2006). Interesant din perspectiva
fractala a comportamentului, este demonstrarea matematic a unei presiuni de
selecie la nivel de configuraie a reelelor neuronale, care s permit costurile
cele mai reduse i eficien maxim a sistemului (Cuntz, 2010). Astfel, transmiterea
vast de informaie poate fi realizat cu foarte puine tracturi (small world
networks).
Neuronii nu sunt ns singurii implicai n procesele cerebrale: celulele gliale,
mult timp (sub)-considerate celule de liant, de susinere arhitectonic sunt
astzi, recunoscute ca avnd un rol modulator asupra arhitecturii sinaptice, n
meninerea abilitilor de activare neuronal, prin procese de mielinizare, mitoza,
modificri morfologice.
Activitatea neuronal se bazeaz pe legea totul-sau-nimic (rspuns maximal al
celulei nervoase sau al fibrei musculare, odat ce s-a atins un prag de stimulare,
independent de intensitatea stimulului), descris nc din 1871 de fiziologul Henry
Pickering Bowditch, marcnd astfel selectivitatea rspunsului, generatoare de
comportament adecvat. Propagarea potenialului de aciune de-a lungul axonului
este un proces activ. Existena unui axon unic per neuron i a legii totul-sau-nimic
duce la rentabilizarea i acurateea seleciei stimulilor. Informaia provenind din
mediul extern sau intern este transformat ntr-un cod, bazat pe frecven
descrcrilor neuronale. Dac un stimul continu s persiste pentru o perioad mai
ndelungat, atunci rata de descrcare neuronal ncepe s decline, prin adaptarea la
informaia monoton. Creierul nu folosete ns numai procese excitatorii, ci i
mecanisme inhibitorii pentru a lefui reelele neuronale, unii autori considernd c,
de fapt, diversitatea funciilor corticale este bazat pe procesele de inhibiie
(Buzsaki, 2006).
Transmiterea influxului nervos se produce pe ci de conducere: intranevraxiale
(de la mduva spinrii pn la scoara emisferelor cerebrale i invers) i
extranevraxiale (nervi). Sunt ci nervoase aferente i eferente: calea senzitiv,
aferent, este format din trei neuroni - unul periferic i doi centrali; calea motorie,
eferenta, este format din doi neuroni: unul central i altul periferic. Cea mai simpl
ilustrare a comportamentului este realizarea unei micri reflexe susinut de arcul
reflex, format din doi neuroni: unul senzitiv, cu corpul celular situat n ganglionul
spinal i altul motor, cu corpul celular n coarnele anterioare ale mduvei spinrii.
ntr-o reprezentare schematic, calea aferent (senzitiv) reprezentat de fibre
senzitive culege informaiile de la receptorii periferici transformndu-le n impuls
nervos. Receptorii sunt formaiuni situate la nivel cutanat, muscular, tendinos, osos
i articular, specializate pentru detectarea i recepionarea diferitelor variaii
de energie din afara sau din interiorul organismului i transformarea acestora n

- 108 -
Bazele biologice ale comportamentului uman

impuls nervos. Centrii nervoi de integrare a informaiilor primite sunt situai n


coarnele anterioare ale mduvei spinrii i sunt reprezentai de motoneuroni, aflai
sub controlul centrilor corticali i subcorticali. Calea eferenta (motorie) este
reprezentat de fibre motorii, care transmit comand efectorilor musculari.
Majoritatea micrilor reflexe se produc cu participarea mai multor neuroni
intercalari, care contribuie calitativ la potenialul computaional al celulelor
efectoare. Executarea corect i complet a unei micri, orict de simple,
presupune integritatea absolut a aparatului receptor i efector, a cilor nervoase i
a centrilor de integrare (medulari i supramedulari). Creierul rspunde ns, n
permanen, i la o multitudine de semnale provenind din mediul intern, prin
intermediul interoceptorilor, care aduc informaii despre statusul hormonal,
imunologic, metabolic, visceromotor sau nocicepie, contribuind la homeostazia
organismului (Craig, 2002).
Procesarea de informaii n creierul uman implic mecanisme paralele, diferitele
caracteristici ale unui obiect (de exemplu, culoarea i forma unui cerc) fiind
procesate separat, de diferite arii cerebrale. Reprezentarea final este, ns, una
unitar (cercul are culoare i forma). Conceptul de integrare a diferitelor informaii
distincte, asimilate n paralel, ntr-o entitate coerent poart n neurotiine numele
de binding problem (concept de legare, de unificare a informaiei ntr-un tot
unitar i cu semnificaie), procesele neurale implicate n asamblarea cu sens a
informaiei derulndu-se implicit i rapid (de ordinul zecilor de milisecunde).
nelegerea mecanismelor care stau la baza organizrii n timp i spaiu a reelelor
neuronale fundamenteaz studiul comportamentului uman (i animal), mbinnd
ntr-un dialog multidisciplinar diferite arii de cercetare.

3. STRUCTURI I PROCESE CEREBRALE IMPLICATE


N MODULAREA COMPORTAMENTULUI UMAN
"The whole is more than the sum of its parts." (Aristotel)

tim astzi ca multiple arii cerebrale susin diferite funcii definind


comportamentul uman: limbajul, programarea aciunilor, recompensa, plcerea,
frica, introspecia sau empatia. Ce nu tim nc azi, i aici se concentreaz multe din
eforturile cercettorilor, este cum se armonizeaz n permanen la nivel cerebral,
ca ntr-un puzzle imens, activitatea acestor arii, conferind coeren i integritate
fiecrei oscilaii neuronale care transcrie informaiile eseniale funcionrii
noastre. Dimensiunile vaste ale comportamentului uman sunt reflectate n dinamica
organizrii activitii cerebrale. Astfel, principiile noi pe care se bazeaz, astzi,

- 109 -
Irina Constantinescu, Radu Iliescu

studiul neurologiei comportamentale i al neuropsihologiei au la baz conceptul de


specializare funcional ale aceleai populaii neuronale n funcie de recrutarea n
reele diverse, cu formarea de hri cerebrale complexe i dinamice. n neurologia
clasic, sunt descrise sindroame de localizare, care confer unor anumite zone bine
delimitate la nivel cerebral, anumite funcii neurologice, neuropsihologice i atribute
comportamentale specifice, cum ar fi sindromul de lob frontal, cu tulburri de
comportament motor de tip perseverare, imitare, tulburri de atenie i de limbaj.
Dintre marile sisteme funcionale la nivelul creierului uman, amintim sistemul
motor, sistemele senzoriale, ariile limbajului, sistemul limbic i sistemele atenionale.
Sistemul motor cuprinde cortexul motor primar, responsabil de rspunsurile
motorii, aria motorie suplimentar i aria premotorie (centri superiori n ierarhia
proceselor motorii), intervenind, alturi de alte zone cerebrale (cum ar fi cerebelul i
nucleii cenuii centrali) la pregtirea actului motor i la controlul micrii. Sistemele
senzoriale (somestezic, vizual, auditiv), cu excepia sistemului olfactiv, dispun de
releul talamic i au un rol esenial n aferentarea individului la mediu, implicnd
reacii i comportamente n funcie de variile categorii de stimuli recepionai i
considerai relevani prin procesare intern. Ariile limbajului (receptiv i expresiv)
asigur un atribut esenial al comunicrii i al comportamentului social (relaii
interpersonale i integrare social).
Comportamentul este, n general, dictat de un scop, i pentru aceasta este
nevoie de abilitatea de susinere a ateniei n timp, mecanismele atenionale jucnd
un rol important n procesarea informaiei, prin favorizarea selectiv a anumitor
stimuli critici pentru organism i alocarea distributiv a resurselor cognitive.
Sistemul fronto-parietal al emisferului drept este, se pare, proeminent n
managementul ateniei susinute, ducnd la neglijen spaial controlateral (Paus,
1997; Coull, 1998).
Sistemul limbic, considerat creierul visceral, integreaz emoiile, comporta-
mentele instinctuale, sistemul vegetativ i moduleaz funciile mnezice. Bazndu-se
pe principiul fight-or-flight (lupta sau fugi), sistemul limbic decide atitudinea n
faa potenialului pericol, innd cont de baza de date emoional acumulat prin
experien i care servete ca etalon n evaluarea riscurilor. Sistemul limbic cuprinde
cele mai vechi structuri cerebrale pe linie filogenetic, deinnd un rol esenial n
accesarea i procesarea emoiilor, n generarea spontaneitii i a nvrii. De altfel,
numeroase studii au demonstrat c informaia cu coninut emoional este mai bine
ncodat, prin mecanisme ce in de amigdal i alte structuri limbice, amintindu-ne
mai uor de momente cu valen emoional nalt dect de momente afectiv
neutre. Emoiile i procesarea acestora reprezint un factor central al calitii vieii
de zi cu zi. Dezvoltarea tehnicilor de examinare a activitii cerebrale a permis o mai
bun nelegere a bazelor neurobiologice ale emoiilor, o parte important revenind
studiului interaciunii ntre procesele emoionale i diferitele compartimente ale

- 110 -
Bazele biologice ale comportamentului uman

cogniiei, cum ar fi atenia, emoiei, gndirea (Dolan, 2002). Amigdala este un centru
limbic cheie pentru modularea comportamentului emoional (aciuni, modificri
vegetative sau endocrine) n faa diferiilor ageni stresori din mediu. Interesant
pentru nelegerea bazelor biologice ale comportamentului este modul dublu de
activare al amigdalei: o cale rapid, permind reacii rapide, n general privind
stimuli poteniali periculoi (exemplul clasic fiind al plimbrii n pdure i reacia de
retragere n faa unei crengi de copac czute i asemntoare cu un arpe), i cale
lent, implicnd cortexul senzitiv, care duce la procesarea cu acuratee a unor
informaii cu coninut emoional mai elaborate. Amigdala este major implicat n
modularea reaciei de fric, ns nu numai : pacieni cu leziuni ale structurii
amigdaliene prezint perturbri ale nelegerii coninutului social al unor mesaje din
mediul extern (de exemplu, deficit n interpretarea fricii prezente la cei din jur).
Abilitatea de a integra i a ine sub control, adaptnd emoiile (fenomenul de
coping) reprezint un atu principal al interaciunilor sociale. De altfel, amigdala
este implicat n medierea reaciilor de agresivitate, alturi de cortexul prefrontal,
structur trziu aprut pe scala filogenetic i a dezvoltrii individuale i deinnd
un rol critic n organizarea gndirii, a judecii, n introspecie, motivaie i
modularea dispoziiei afective. Astfel, persoanele cu leziuni la nivelul cortexului
prefrontal prezint afectarea capacitii de a lua decizii i perturbri grave de
comportament, cu dezinhibiie, diminuarea tactului de acionare, agresivitate.
Rmne ns dificil de separat o baz genetic de contribuiile mediului nconjurtor
privind explicaia agresivitii la indivizii umani.
Neocortexul, creierul modern, este dedicat funciilor perceptive i cogniiei,
metaforic vorbind, cuprinde nelegerea noastr asupra lumii din jur, prin procese
de introspecie, analiz i planificare, distingndu-ne (dei bagajul genetic nu este
mult diferit) de alte specii. Este reputat asimetria funcional a creierului, emisferul
drept monitoriznd starea de baz a creierului, atunci cnd nu este angajat n
procese active (percepie, aciune). Emisferul stng, pe de o parte, domin procesele
cerebrale atunci cnd aciuni complexe necesit rezolvare. Un exemplu relevant de
lateralizare a funciilor cerebrale este oferit de un studiu asupra dominanei
emisferice la traductorii profesioniti (Fabbro,1991), atunci cnd efectueaz
traduceri n direct la reuniunile cu participare internaional: procesarea sintaxei n
limba matern a traductorilor este automatizat, recrutnd mai puine eforturi
computaionale comparativ cu procesarea limbii strine pe care trebuie s o traduc.
Emisferul drept al acestor traductori profesioniti devine mai activ pentru
procesarea sintaxei n limba matern, cu care sunt profund familiarizai, iar emisferul
stng n procesarea sintaxei n limb strin. Acest exemplu ilustreaz modul n care
cele dou emisfere cerebrale contribuie la maximizarea funcionrii globale. n
general, este acceptat c emisferul stng deine monopolul n controlul limbajului,
are preponderen n procesele raionale secveniale, n calculul matematic, n
funcia analitic riguroas, n memoria de tip declarativ i este profund implicat n

- 111 -
Irina Constantinescu, Radu Iliescu

elaborarea contiinei; emisferul drept exceleaz n percepia datelor nonverbale i


intuitive, n percepiile spaiale tridimensionale, percepia muzical, n procesele
mnezice de tip reflexiv.
Eric Kandel (laureat al premiu Nobel n 2000 pentru contribuii n nelegerea
bazelor fiziologice ale proceselor mnezice) afirma ca una dintre cele mai remarcabile
caliti ale omului este abilitatea de a achiziiona noi idei, de a reine aceste idei n
memorie, modulndu-i comportamentul n funcie de experiena nvat. ntr-
adevr, aproape fiecare aspect al comportamentului nostru se bazeaz pe achiziii i
retenia unor noi noiuni: modul n care percepem lumea din jur, cum reacionm la
diferiii stimuli, cum ducem la bun sfrit diferite aciuni, mai simple sau mai
complexe. nvarea i memoria, implicnd procese active de reorganizare a
activitii neurale la diferite niveluri de integrare, joac un rol fundamental n
controlul comportamentului. nvarea se refer la capacitatea de achiziionare
progresiv de informaie, n timp ce memoria se refer la procesele cerebrale care
reorganizeaz informaia ncodat, cu impact asupra comportamentului. Deci, dei
memoria deine informaii despre trecut, permite predicii i rspunsuri adaptative
la evenimente viitoare (Schacter and Addis, 2007; Schacter, 2008). Lumea extern
este tradus n termeni de oscilaii ale celulelor nervoase, n-codat n
reprezentri neurale (prin neural nelegndu-se populaii de neuroni) organizate,
consolidate prin procese de re-activare off-line , pentru a permite o mai bun
performan. Este vorba, de fapt, de experien , adic de tot ceea ce este
nmagazinat i clasat relevant pentru fiecare individ n parte, fundamentndu-i la
nivel comportamental, aciunile i global, existena.
Hipocampul, structura limbic, cu alctuire anatomo-funcional unic, se
distinge prin capacitatea de a integra i procesa informaia primit multimodal,
mediind elemente definitorii ale cogniiei, reflectate n comportament: capacitatea
de a crea reprezentri asociative coerente, de a organiza secvenial informaia i a
de a promova formarea de reele corticale pentru procesarea i stocarea pe termen
lung a datelor relevante.
Formarea memoriei de lung durat presupune procese active de modelare a
configuraiei reelelor neuronale, modificri care se petrec att n faza de veghe, ct
i timpului somnului, cu scopul de a reda noilor informaii rezistena la
interferente i a permite optimizarea performanei organismului privit ca sistem. La
nivel celular, consolidarea memoriei se bazeaz pe remodelri sinaptice persistente,
n funcie de experien acumulat (potenare de lung durat long-term
potentiation LTP), sinaptogeneza i neuronogeneza (Bruel-Jungerman, 2007).
Pentru a nelege, ns, procesele biologice complexe care stau la baza acestor
atribute ale comportamentului este nevoie nu numai de abordarea molecular
(bottom-up), dar i de nelegerea funciilor cerebrale superioare reflectnd
dinamica non-linear a creierului prin mecanisme de control descendent (top-
down). Sistemele mnezice pot fi caracterizate n funcie de tipul de informaie pe
care l proceseaz i respectiv, tipul de mecanisme cerebrale pe care le recruteaz
- 112 -
Bazele biologice ale comportamentului uman

(Schacter and Tulving, 1994). n accepiunea clasic, sunt postulate dou mari
sisteme de memorie: un sistem care prelucreaz informaii explicite i care
genereaz memoria declarativ, la rndul sau divizat n memoria episodic
(evenimente punctuale n timp) i memoria semantic (noiuni generale despre
lumea din jur). Al doilea mare sistem este reprezentat de memoria procedural,
definind ncodarea i procesarea implicit a unor abiliti perceptive i motorii (de
exemplu, nvarea unui sport) (Eustache and Desgranges, 2008). Vorbind de
nvare, condiionarea clasic este considerat unul dintre primele modele ale
nvrii prin asociere, valabil nu numai pentru fiina uman. Componenele acestui
model includ rspunsul necondiionat (un rspuns deja fixat la un anumit stimul) i
relaia necondiionat (ntre stimulul necondiionat i rspunsul necondiionat),
stimulul condiionat (un nou stimul la care rspunsul nu este fixat) i relaia
condiionala (ce exprim o relaie ntre un stimul nou i rspunsul vechi).
O meniune aparte din punct de vedere al specializrii funcionale privete
neuronii n oglind, care fundamenteaz o dimensiune major a comporta-
mentului i anume imitarea, aceti neuroni fiind activi nu numai cnd efectum
aciuni, dar i cnd observm aciuni la ceilali din jur. Aceti neuroni joac un rol
important n producerea empatiei, reflectnd deci, latura social a creierului.
Fenomenul de recompens este o pies turnant a dinamicii comportamentale la
om (i nu numai), motivnd procesele de nvare. Bazele cerebrale ale acestui
fenomen implic, printre altele, aria tegmental ventral, nucleul accumbens,
cortexul orbito-frontal, cingulat anterior, amigdala, cortexul prefrontal dorsolateral,
hipocampul i insula. Recompensa are valena de potenare, ntrire a anumitor
reacii comportamentale, prin caracterul sau motivant i mobilizator (Grall-Bronnec,
2014). Un aspect major al teoriilor nvrii, strns legat de conceptele de anxietate,
agitaie, stres, atenie, i motivaie l reprezint conceptul de activare (arousal),
interpretat ca disponibilitate, interes intrinsec pentru derularea unei activiti sau a
unei sarcini. Starea de activare este un element cheie n comportamentul emoional
i n procesul de nvare prin observaie (Yyick, 2015). S-a demonstrat c ntre
starea de activare i performan exist o funcie de dependen, un nivel prea
sczut sau prea crescut al activrii duce la obinerea unor performane minime, iar
un nivel mediu de excitare duce la obinerea maximumului de performan (Legea
Yerkes-Dodson, 1908).
n concluzie i fr a pretinde exhaustivitate, fenomenele de plasticitate
neuronal bazate pe experien acumulat modeleaz n permanent comporta-
mentul uman, att prin mecanisme moleculare i celulare, ct i la nivel de dinamic
a reelelor neuronale extinse (Bruel-Jungerman, 2007). Nu se poate discuta ns
despre bazele biologice ale comportamentului, fr a se aminti i de reelele extinse
cerebrale (cuprinznd printre altele, partea posterioar a cortexului cingulat, pri
din cortexul prefrontal) care susin activitatea mental intern n absena unei
stimulri externe specifice (stare de repaos), perturbarea acestor configuraii
- 113 -
Irina Constantinescu, Radu Iliescu

neuronale de baz (default-mode network) avnd consecine neurologice i


psihiatrice majore, aa cum se ntmpl, de exemplu, n boala Alzheimer,
schizofrenie sau depresie (Hagmann, 2008; Greicius, 2008). Deci, chiar i n starea de
relaxare, de inactivitate aparent, creierul este antrenat n procese dinamice
spaio-temporal (descrise n englez ca resting-state), cu rol posibil n generarea
de predicii i anticipare a aciunilor viitoare, capacitatea de auto-organizare
rmnnd un principiu fundamental de funcionare al creierului uman, al crui
complexitate continu nc s surprind i s provoace. De altfel, se fac eforturi
majore pentru stabilirea unor corelaii ntre organizarea anatomo-funcional a
creierului (conectivitate cerebral) i comportamentul uman (n prezent, se
deruleaz un proiect uria ca resurse umane i financiare mobilizate, The Human
Connectome Project), misiune dificil, ntruct, aa cum afirma Ken Hill dac
structura creierului ar fi mai simpl, astfel nct s o putem nelege, atunci noi am fi
prea simpli ca s o nelegem. Reprezentnd o provocare biologic i cultural,
comportamentul uman evolueaz prin educaie, nsemnnd experien (att n
termeni psiho-sociali ct i neurobiologici) proprie fiecrui individ, i n acelai timp,
universalitate prin fondul comun motenit.

4. CONCLUZII

n concluzie, rmne ntrebarea retoric: comportamentul uman se dezvolt sub


semnul unicitii sau a universalitii?
Gndirea abstract, contiina social, judecata moral, creativitatea, abilitatea
de a pretinde, religia i credina, emoiile complexe (dezgust, mndrie, vinovie,
cinism, empatie, etc), sensul timpului, sunt doar cteva dimensiuni n comporta-
mentul uman care indic, fr a fi pe deplin nelese, proprieti unice ale
mecanismelor cerebrale la om, genernd comportament diferit fa de celelalte
specii.
n primul rnd, bipedalismul, acea proprietate de meninere a poziiei ortostatice
pentru deplasare rmne deocamdat specific i unic fiinei umane (Niemitz,
2010). Apoi, n termeni anatomo-fiziologici, se remarc asimetria funcional
demonstrat a cortexului cerebral uman, implicnd specializare emisferic, prin
distribuia asimetric a variilor funcii cognitive, cum a fi limbajul (funcie atribuit n
general emisferului dominant), apoi, extinderea n volum a structurilor neocorticale,
mai ales a cortexului pre-frontal, omul avnd cel mai mare raport creier/corp n
termeni de indici de mas (Encephalization quotient - brain-to-body mass ratio)
(Creely, 2008). ns abilitile de anticipare i planificare, funcii definitorii ale
regiunii pre-frontale, extrem de dezvoltate la fiina uman, par a ine mai mult, nu
att de dezvoltarea volumetric a cortexului pre-frontal (care se regsete, conform
unor studii i la alte primate de talie mare), ct de densitatea marcant a

- 114 -
Bazele biologice ale comportamentului uman

conexiunilor neuronale (conectivitate) ntre aceast zon a creierului i alte regiuni


cerebrale.
n termeni psihologici, modalitatea de nvare, de acumulare a noilor
cunotiine mai mult prin procesul de instrucie (i auto-instrucie), dect prin
observaie i imitare, deosebete, din nou, comportamentul uman de cel al altor
specii (Frith, 2008). nelegerea limbajului i expresia lingvistic, forma de
comportament complex, au caracteristici unice speciei umane, prin capacitatea
multi-modal de integrare, procesare i structurare a informaiei n actul de
comunicare. Mai mult dect att, dorina i actul de imortalizare a comunicrii, prin
dezvoltarea unui sistem de comunicare n scris, care s perpetueze informaiile de-a
lungul generaiilor este propriu fiinei umane (Frith, 2010).
Cercetri de biologie comparativ au adus o lumin nou asupra specializrii
cognitive la omul modern (Subiaul, 2006). Comportamentul flexibil, permind auto-
reflectarea, introspecia n cutarea unui sens i scop al vieii, alctuind motivaii
interne i proiecii anticipative bazate pe un plan de viitor, este proeminent la fiina
uman fa de alte specii. Aceast capacitate face ca omul s poat alege n ceea ce
privete marile momente ale vieii (de exemplu, decizia s nu procreeze sau, n
anumite societi, alegerea morii asistate n caz de suferin fizic iremediabil)
(Neill, 2007). Percepia i transmiterea emoiilor capt nuane comportamentale
specifice speciei umane: actul plnsului, de exemplu, are o evoluie i o semnificaie
filogenetic, lacrimile de natur psiho-emoional, aprnd la civa ani dup
natere, cu rol probabil de a potena comunicarea empatic ntre indivizi.
Teoria minii (Theory of mind), descris n primul rnd la fiina uman (sunt
studii care au evideniat ns elemente ale acestui fenomen i la unele mamifere),
definete n sens restrns, capacitatea cognitiv a unui individ de a intui, prin
observaie, gndirea unui alt individ ntr-o situaie dat, atribuind astfel, celorlali
semeni din jur o minte distinct de a sa (cu intenii, opinii, convingeri diferite de
ale propriei sale mini). Aceast capacitate se dezvolt la copil ncepnd de la vrsta
de 3-4 ani, avnd un rol esenial n comportamentul social. Modificri ale acestei
capaciti sunt generatoare de psihopatologie, cu implicaii directe i majore asupra
comportamentului uman (cum ar fi schizofrenia sau autismul).
Aa cum au artat numeroase studii, una dintre cele mai uimitoare i nc
incomplet descifrate proprieti ale cogniiei umane reflectate n comportament,
este combinaia dintre flexibilitate i eficien (Sherwood et al, 2008). Astfel, n timp
ce mintea uman folosete programe comportamentale, cu nalt eficien i
specificitate (de exemplu, scrisul, cititul, abilitatea muzical), multe dintre acestea
sunt, n mod evident, achiziii recente pe scala evoluiei umane. Aceasta
dovedete, nc o dat, extraordinara capacitate de dezvoltare a bazei biologice
susinnd comportamentul uman de-a lungul timpului.

- 115 -
Irina Constantinescu, Radu Iliescu

Departe de a fi o tem desuet, problematic individualitii comportamentului


uman n raport cu alte specii, prin dimensiunea sa psiho-biologico-social, continu
s provoace generaii de oameni de tiin: unii pretind c, n final, nu exist nimic
care s deosebeasc fiina uman de celelalte specii n termen de comportament,
alii continu s caute fundamentele inefabilului uman, aventura care pare a fi nc
la nceputurile sale.
...i tot ce-i neneles se schimb-n nenelesuri i mai mari sub ochii mei- cci
eu iubesc i flori i ochi i buze i morminte (Lucian Blaga, Eu nu strivesc corola de
minuni de a lumii).

BIBLIOGRAFIE

Polansky, R. (2007). Aristotle's De anima. New York: Cambridge University Press.


Locke, J. (1961). An essay concerning human understanding. London: J.M. Dent.
Cashmore AR (2010). The Lucretian swerve: the biological basis of human behavior
and the criminal justice system. Proc Natl Acad Sci U S A. 107(10).
Wilson, M. (1982). Descartes. London: Routledge and Kegan Paul.
Wilson, E. (1975). Sociobiology: The new synthesis. Cambridge, Mass.: Belknap Press
of Harvard University Press.
Dawkins, R. (1989). The selfish gene (New ed.). Oxford: Oxford University Press.
Darwin, C., & Beer, G. (1996). The origin of species. Oxford: Oxford University Press.
Goodman R (1991) Growing Togethor and Growing Apart: The Non-Genetic Forces
on Children in the Same Family. The New Genetics of Mental Illness, eds Mc
Guffin P,Murray R (Butterworth-Heinemann, Oxford), pp 212224.
Searle J (1984) Minds, Brains and Science (Harvard University Press, Cambridge,
MA).
Falconer, D. S., and T. F. C. Mackay, 1996 Introduction to Quantitative Genetics, Ed.
4. Addison-Wesley Longman, Harlow, UK.
Cajal, S. and DeFelipe, J. (1988). Cajal on the cerebral cortex: An annotated
translation of the complete writings. New York: Oxford University Press.
Toates F. A model of the hierarchy of behaviour, cognition, and consciousness.
Conscious Cogn. 2006 Mar;15(1):75-118. Epub 2005 Jun 29.
Cuntz H, Forstner F, Borst A, Hausser M (2010) One Rule to Grow Them All: A
General Theory of Neuronal Branching and Its Practical Application. PLoS
Comput Biol 6(8): e1000877
Buzsaki, G. (2006). Rhythms of the brain. Oxford: Oxford University Press.
Craig AD. How do you feel? Interoception: the sense of the physiological condition of
the body.Nat Rev Neurosci. 2002 Aug;3(8):655-66.

- 116 -
Bazele biologice ale comportamentului uman

Paus, T., Zatorre, R.J., Hofle, N., Caramanos, Z., Gotman, J., Petrides, M., and Evans,
A.C. (1997). Time-related changes in neural systems underlying attention and
arousal during the performance of an auditory vigilance task. J. Cogn.
Neurosci.,9, 392408.
Coull, J.T., Frackowiak, R.S., and Frith, C.D. (1998). Monitoring for target objects:
activation of right frontal and parietal cortices with increasing time on task.
Neuropsychologia, 36 (1998), pp. 13251334.
Dolan R.J.(2002). Emotion, cognition, and behavior. Science. 298(5596):1191-4.
Fabro F., Gran B., Gran L. (1991). Hemispheric Specialization for Semantic and
Syntactic Components of Language in Simultaneous Interpreters. Brain and
language 41, l-42
Kandel, E. (2006). In search of memory: The emergence of a new science of mind.
New York: W.W. Norton & Company.
Schacter, D. L. and D. R. Addis (2007). "Constructive memory: the ghosts of past and
future." Nature 445(7123): 27.
Schacter, D. L. a. T., E. (1994). Memory systems 1994, Massachusetts Institute of
Technology.
Schacter, D. L., D. R. Addis, et al. (2008). "Episodic simulation of future events:
concepts, data, and applications." Ann N Y Acad Sci 1124: 39-60.
Bruel-Jungerman, E., S. Davis, et al. (2007). "Brain plasticity mechanisms and
memory: a party of four." Neuroscientist 13(5): 492-505.
Eustache, F. and B. Desgranges (2008). "MNESIS: towards the integration of current
multisystem models of memory." Neuropsychol Rev 18(1): 53-69.
Grall-Bronnec M, Sauvaget A.(2014).The use of repetitive transcranial magnetic
stimulation for modulating craving and addictive behaviours: a critical literature
review of efficacy, technical and methodological considerations. Neurosci
Biobehav Rev.;47:592-613.
Yick YY, Buratto LG, Schaefer A. (2015). The effects of negative emotion on encoding-
related neural activity predicting item and source recognition. Neuropsychologia.
73:48-59. doi: 10.1016.
Greicius MD, Krasnow B, Reiss AL, Menon V.(2003).Functional connectivity in the
resting brain: a network analysis of the default mode hypothesis. Proc Natl Acad
Sci U S A. 2003 Jan 7;100(1):253-8.
Hagmann P, Cammoun L, Gigandet X, Meuli R, Honey CJ, Wedeen VJ, Sporns
O.(2008). Mapping the structural core of human cerebral cortex. PLoS
Biol.6(7):e159.
Niemitz C.(2010).The evolution of the upright posture and gait--a review and a new
synthesis. Naturwissenschaften. 97(3):241-63.
Buzsaki, G. and J. J. Chrobak (2005). Synaptic plasticity and self-organization in the
hippocampus. Nat Neurosci 8(11): 1418-20.

- 117 -
Irina Constantinescu, Radu Iliescu

Peigneux, P., S. Laureys, et al. (2001). Sleeping brain, learning brain. The role of sleep
for memory systems. Neuroreport. 12(18): A111-24.
Rasch, B. and J. Born (2007). Maintaining memories by reactivation. Curr Opin
Neurobiol 17(6): 698-703.
Creely H, Khaitovich P.(2006). Human brain evolution. Prog Brain Res.158:295-309.
Frith C.D.(2008). Social cognition. Philos Trans R Soc Lond B Biol Sci. 363(1499):2033-9.
Frith U, Frith C. (2010).The social brain: allowing humans to boldly go where no
other species has been. Philos Trans R Soc Lond B Biol Sci. 365(1537):165-76.
Sherwood CC, Subiaul F, Zawidzki TW.(2008).A natural history of the human mind:
tracing evolutionary changes in brain and cognition. J Anat.212(4):426-54.
Neill D. (2007). Cortical evolution and human behaviour. Brain Res Bull. 74(4):191-
205.
Hammock EA, Young LJ. (2005).Microsatellite instability generates diversity in brain
and sociobehavioral traits.308:16301634.
Subiaul F, Okamoto-Barth S, Barth J, Povinelli DJ. (2006).Human cognitive
specializations. In: Preuss TM, Kaas JH, editors. Evolution of Nervous Systems.
Vol. 4: The Evolution of Primate Nervous Systems. Oxford: Academic Press; pp.
509528.
Zhou Y, Yu C, Zheng H, Liu Y, Song M, Qin W, Li K, Jiang T. (2010).Increased neural
resources recruitment in the intrinsic organization in major depression. J Affect
Disord.121(3):220-30.

- 118 -
Substane care moduleaz comportamentul uman

SUBSTANE CARE MODULEAZ


COMPORTAMENTUL UMAN

Irina CONSTANTINESCU

1. INTRODUCERE

Substanele psihotrope sau psihoactive (care pot modula comportamentul,


emoiile, gndirea unui individ) cunosc o evoluie n paralel cu istoria omenirii, fiind
documentate,nc din epoca faraonilor egipteni, plante medicinale folosite cu rol
potenator sau modulator asupra comportamentului uman. n alte societi
(Australia, America de Sud precoloniala), anumite plante psihotrope erau utilizate
chiar i ca alimente. Datorit proprietilor cu impact asupra comportamentului, s-
au conturat de-a lungul timpului mituri i preconcepii legate de consumul de
substane psihoactive, demontate n mare parte n zilele noastre, de aprofundarea
bazelor neuro-funcionale ale dependenei sau abuzului de substane, entiti
devenite nosologice, cu implicaii clinice i paraclinice multidiscliplinare (neurologice,
neuropsihiatrice, farmacologice, etice,etc). Astfel, dependena de alcool, de nicotin,
de droguri cum ar fi marijuana sau de benzodiazepine, reprezint probleme de
sntate public, de mare amploare, Organizaia Mondial a Sntii (OMS)
estimnd n 2009, impactul (burden of disease) asupra morbiditii, mortalitii,
social, economic al patologiilor legate de utilizarea excesiv a alcoolului i drogurilor
ilicite la 5.4% din totalitatea ponderii celorlalte afeciuni asupra strii de sntate a
populaiei. Se impun deci, strategii efective de intervenie i prevenie a afeciunilor
legate de folosirea substanelor (substance use disorders), implicnd mbuntirea
sistemelor i politicilor de sntate la nivel local i global. De altfel, OMS a elaborat
un document oficial ("ATLAS on Resources for the Prevention and Treatment of
Substance Use Disorders" -ATLAS-SU), cu reactualizare periodic, privind resursele
medicale i sociale pentru prevenia i tratamentul afeciunilor legate de abuzul de
alcool i droguri, n lume. De unde, importana cunoaterii i sensibilizrii att a
opiniei medicale ct i publice privind impactul utilizrii substanelor asupra
binelui individual i colectiv n populaie.
Fr a pretinde exhaustivitate, prezentul capitol i propune trecerea n revist a
ctorva elemente de neurochimie a comportamentului, puncteaz elemente de

- 119 -
Irina Constantinescu

neuropsihologie a consumului abuziv de substane, discutnd ulterior mecanisme i


efecte ale principalelor substane cu impact asupra comportamentului uman.

SISTEME ENDOGENE NEUROCHIMICE I COMPORTAMENTUL UMAN

Pentru a nelege modul n care molecule exogene moduleaz comportamentul


uman, este necesar aprofundarea bazelor neurochimiei endogene. Termeni ca
neurotransmitor, neuromodulator, receptor, agonist, antagonist, precursor
metabolic, enzime au fost detaliai n capitolele precedente. Ca un scurt rapel,
neurotransmitorul este o substan chimic permind comunicarea ntre neuroni,
iar un neuromodulator este o substan chimic care mrete sau diminu efectul
neurotransmitorului. Principalii neurotransmitori endogeni includ amine
biogene, acizi aminati i neuropeptide. n acest context, este important de re-
subliniat importana modificrilor neurochimice la nivel de sinaps n modularea
reaciilor care ne definesc starea (modificri de comportament momentane) i
trsturile (modificri de comportament persistente) (state and trait).n aceeai
ordine de idei, la nivel sistemic, fenomenele de neuroplastiticitate susinnd procese
de nvare i memorie, cunosc o nou redimensionare n ceea ce privete formarea
i ntreinerea dependenei de o substan, prin activarea iterativ a anumitor
circuite neuronale (n special mezo-limbice).
Acetilcolina, de altfel primul neurotransmitor descoperit, reprezint o
substana endogen cheie pentru transmiterea sinaptic (rol excitator) i
neuroplasticitate (mediat mai ales prin receptorii muscarinici la nivel de sistem
nervos central), cu rol important n reinerea informaiilor noi (nvare), n
consolidarea memoriei verbale i spaiale de lung durat, pe lng rolul
binecunoscut n iniierea contraciei musculare. Disfuncia acestui neurotransmitor
altereaz excitabilitatea neuronal i, n consecin, rspunsul la stimuli interni i
externi, contribuind, printre altele, la sindromul de oboseal cronic i la tulburrile
neurocognitive din boala Alzheimer.
Dintre monoamine, serotonina (5-hidroxitriptamina), asociat n termeni de
comportament cu depresie i agresivitate, controleaz multe dintre funciile de baz
ale organismului cum ar fi alternana somn-veghe, reglarea ritmurilor circadiene,
temperatura corpului, echilibrul hormonal, cu impact asupra comportamentului
alimentar i sexual. Prin aciune post-sinaptica, crete starea de activare intern
(arousal), amplificnd emoiile pozitive. Eficiena inhibitorilor recaptrii neuronale
a serotoninei n sindromul depresiv este cunoscut i aplicat pe scal larg n
practica clinic, dei mecanismul de aciune i efectele pe termen lung nu sunt nc
pe deplin nelese. S-a remarcat, att la om ct i la animal, o cretere a agresivitii
n paralel cu scderea concentraiei serotoninei, de altfel, hipofuncia sistemului

- 120 -
Substane care moduleaz comportamentul uman

serotoninergic putnd constitui un marker biochimic pentru indivizii predispui la


agresiuni i comportament impulsiv.
Dopamina, o alt monoamin cu rol fundamental n modularea neurochimic a
comportamentului, a fost deja amintit n capitolele precedente. Subliniem
implicarea major n generarea aciunilor bazat pe motivaie, n comportamentul
bazat pe obinerea unei recompense, n generarea fluxului de idei creatoare i n
luarea deciziilor. Dopamina este astfel, un neuromodulator cheie n susinerea
ateniei, n nvare i memorie, deficiena secreiei de dopamin genernd nu
numai efectele binecunoscute la nivel de comportament motor (cum ar fi n boala
Parkinson), dar i la nivel non-motor, prin afectarea funcionrii neurocognitive,
sociale (promovarea anxietii i a fobiilor), a simptomelor negative cum ar fi
anhedonia, apatia, comportament de retragere. Pe de alt parte, excesul de
dopamin antreneaz exacerbarea comportamentului hedonistic (n cutarea
plcerii i a recompensei), determinnd, n situaii patologice, comportamente
adictive, stri maniacale i psihoze. Este studiat de altfel, asocierea dintre disfuncia
dopaminergic i schizofrenie. Dopamina a fost denumit molecula principal n
ntreinerea adiciei de substane, sistemul de recompens limbic i nivelul de
dopamin liber reprezentnd o cale comun a mecanismului abuzului i
dependenei de substane, cu efecte nefaste asupra comportamentului (Nash et al.,
1997, Di Chiara, 1997; Wise, 1982). S-a demonstrat de altfel, c folosirea de
substane asociat unui comportament impulsiv-agresiv, are la baz disfuncia
reglrii dopaminergice (cu hiperfuncie) i deficiena secreiei serotoninergice (Seo
et al., 2008).
Modularea noradrenergic a activitii sinaptice i transcrierii genetice
sugereaz un rol critic al noradrenalinei (tot o monoamin) n reglarea dependenei
de experien, a funciilor neuronale i implicit a comportamentului. Sistemul
noradrenergic (incluznd locus coeruleus) piloteaz din punct de vedere al
dinamicii cerebrale interaciunea cu stimulii externi. Este de la sine neles deci, c
disfuncia acestui sistem complex i critic pentru buna funcionare a organismului n
contact cu mediul nconjurtor, duce la tulburri cognitive i de activare, aa cum se
regsesc n tulburarea hiperkinetica cu deficit de atenie, afeciuni ale ritmului somn-
veghe sau tulburri afective, cum ar fi sindromul de stress post-traumatic (Berridge
et al., 2003).
Acidul gama-aminobutiric (GABA) deine un rol primordial n modularea
comportamentului, fiind cel mai larg rspndit neurotransmitor inhibitor prezent
la nivel cerebral (neurotransmitor pentru aproximativ 1/3 dintre sinapsele
interneuronale). Interneuronii GABA-ergici sunt implicai major n modularea
dinamicii cerebrale, asigurnd prin diversitatea receptorilor inhibitori, integritatea
cogniiei i a funciilor afective. De altfel, medicaia anxiolitica i sedativ, att de
rspndit n zilele noastre ca indicaie, intete tocmai subunitile receptoare
GABA-A, cu efecte de hiperpolarizare (inhibiie) la nivel de membran neuronal.

- 121 -
Irina Constantinescu

Aminoacizii L-glutamat i L-aspartat sunt responsabili de principalele excitaii n


centrii nervoi. Glutamatul joac un rol esenial n modularea activitii fiziologice a
creierului i a metabolismului energetic cerebral, fiind implicat n diferite procese
cognitive, incluznd nvarea i memoria. Este interesant de tiut c glutamatul
poate fi toxic n concentraii extracelulare mari (cum ar fi n leziunile produse de
accidentele vasculare cerebrale), studiile actuale punctnd rolul disfunciei
glutamatergice n producerea tulburrilor cognitive din schizofrenie (Falkenberg et
al., 2014).

2. ELEMENTE DE PSIHOPATOLOGIE ALE ULTILIZRII DE SUBSTANE

Utilizarea de substane cu potenialul de a genera comportamente duntoare


fizic, psihic sau social att pentru persoana consumtoare n cauz ct i pentru alte
persoane din anturaj, devine patologie, codat n clasificarea afeciunilor psihice
DSM (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders). Astfel, termenii mai
vechi pentru utilizarea de substane ca dependen i abuz sunt regsii n noua
versiune a DSM-5 reunii ntr-o singur entitate, definit ca patologie asociat
folosirii de substane (substance use disorder), cu diferite intensiti, de la uoar
la sever. Fiecare substan este adresat separat (ex. afeciunea legat de folosirea
alcoolului), ns criteriile de diagnostic ale afeciunii sunt aceleai.
Organizaia Mondial a Sntii (OMS) include n a 10-a revizie a Clasificrii
internaionale a bolilor (The Tenth Revision of the International Classification of
Diseases and Health Problems - ICD-10), definiia sindromului de dependent, ca
fiind o asociere de fenomene fiziologice, comportamentale i cognitive, n care
utilizarea substanelor sau a unei categorii specifice de substane dobndete o
prioritate mai mare asupra unei persoane dect alte comportamente care au avut
valoare important i pondere n viaa respectivei persoane. Un element central al
sindromului de dependen este dorina puternic, uneori incontrolabil de a
consuma substane psihoactive (prescrise sau nu din punct de vedere medical)
alcool sau tutun.
Tot n terminologia oficial a OMS, dependena fa de o substan se refer
att la elemente fizice ct i psihologice, dependena psihologic (sau psihic)
reflectnd alterarea controlului asupra utilizrii substanei (alcool sau alte
substane), n timp ce dependena fizic (fiziologic) se refer la simptomele de
toleran sau de sevraj. Este adevrat c n termeni biologici, de multe ori,
dependena de o substan descrie n special elementele de suferin fizic. Att
dependena fizic de anumite molecule chimice, ct i dependena psihologic de
unele activiti (pariurile, jogging-ul, cumprturile, mncare, sex sau chiar de
munc, etc) implic mecanisme centrale comune i anume, stimularea endorfinelor

- 122 -
Substane care moduleaz comportamentul uman

intracerebrale, care dau acea stare de activare i poten (feeling high). Dac
persoana, resimind aceste emoii pozitive, se angajeaz iterativ n aceleai activiti
care i produc starea de plcere i euforie, se iniiaz un cerc vicios, implicnd activ
circuitele dopaminergice ale creierului, cu generarea unei dependene de propria
stare de bine i cutarea acerb a acesteia, n pofida consecinelor (potenial)
nefavorabile la nivel de organism sau context social ale persoanei n cauz. Putem
deci vorbi de comportamente adictive, avnd n comun mecanisme i efecte, n
pofida marii varieti de substane care pot conferi dependen. Este adevrat c
pacienii cu dependen de alcool sau de alte droguri (aici n sens de substan care
poate d dependen) asociaz de cele mai multe ori i co-morbiditii anxioase/
depresive, care i vulnerabilizeaz i mai mult. n plus, se descrie o predispoziie la
dependena de substane pentru persoanele cu toleran mai sczut la stres sau
provenind din medii careniale n afeciune, cu istoric de maltratare i izolare social.
Fenomenul de dependen cunoate o evoluie gradat: dependena psihologic
este de fapt etapa iniial, de condiionare pozitiv (de exemplu, cutarea iterativ,
compulsiv a plcerii de a bea), soldat ns, prin perpetuarea n timp, cu fenomenul
de toleran, individul necesitnd cantiti din ce n ce mai mari de substan
pentru a obine efectele dorite. Se instaleaz treptat adaptarea sistemelor receptive,
neurochimice, implicate n medierea senzaiei de plcere, cu apariia condiionrii
prin ntrire negativ i fenomene de sevraj (de exemplu, lipsa alcoolului determin
disforie, anxietate, fenomene neuro-vegetative). n termeni de comportament,
dependena psihologic implic un comportament impulsiv, n timp ce dependena
fizic este caracterizat printr-un comportament compulsiv (D. Prelipceanu, 2011).
Fenomenul de craving definete starea motivaionala patologic ce precede
comportamentul adictiv, acel impuls irezistibil de a retri senzaia de plcere
produs de consumul unei substane adictive (D. Prelipceanu, 2011).
Abuzul unei anumite substane, dependena psihic i fizic, craving-ul
reprezint forme ale pierderii controlului asupra consumului unei substane,
corespunznd din punct de vedere neurobiologic unor alterri profunde ale dinamicii
cerebrale, mai ales activarea iterativ a fluxului de dopamin n circuitul
recompensei (n special aria tegmental ventral, nucleul accumbens), cu impact
dezastruos asupra funciilor cognitive i sociale ale individului. Este bine de tiut c
dopamina intervine i n nvarea ritualurilor de comportament adictiv, care pot,
per se, declana craving-ul prin asocierea nvat cu substana adictiv, n procesul
de nvare a adiciei intervenind diferite regiuni cerebrale, dintre care conexiunile
anatomo-functionale ale cortexului mezo-limbic cu cortexul prefrontal avnd se
pare, un rol determinant n crearea paternului maladaptativ.
Persoana care prezint un comportament adictiv, sufer cel mai adesea de
scderea stimei de sine, experimenteaz un sentiment de anxietate i insecuritate,
neag problemele rezultante ale adiciei, ncercnd chiar s le ascund sau s le

- 123 -
Irina Constantinescu

minimalizeze fa de familie sau anturaj, chiar dac efectele negative sunt evidente.
Este adevrat c multe persoane cu afeciuni de tip adictiv descriu o stare de
amnezie (blackout) referitoare la detaliile temporale, spaiale, etc ale
comportamentului de adicie. De aceea, pe lng dimensiunea neuro-biologic i
psihologic individual a comportamentului adictiv la substane, nu este de neglijat
i aspectul psiho-social, care devine din ce n ce mai mult axul abordrii terapeutice
pe lng metodele farmacologice specifice.

3. SUBSTANE CARE AFECTEAZ COMPORTAMENTUL UMAN

Alcoolul continu s reprezinte cea mai larg substan utilizat n scop adictiv.
Consumul de alcool cunoate un patern istoric, cu o individualite tradiional, bine
conturat n unele regiuni (exemplu, regiunile viticole ale Italiei sau Franei),
reconvertit ns, astzi, prin prisma industrializrii i globalizrii actuale, n termeni
de producie i consum. Un raport al OMS din 2014 privind consumul de alcool ca
problem de sntate public, estimeaz la 3.3 milioane, numrul de decese cauzate
n 2012 de excesul de alcool, reprezentnd 5.9% din totalul de decese pe glob, cifra
ngrijortoare. n acelai raport se menioneaz diferene semnificative legate de sex
n afectarea legat de alcool, cu 7.6 % dintre decese la persoanele de sex masculin i
4% decese n rndurile persoanelor de sex feminin. Sindromul de dependen la
alcool, cum este denumit n DSM III, cuprinde ntreaga pleiad de modificri
psihopatologice i fizice dezadaptative ale consumului cronic de alcool (harmful
use). Caracteristicile legate de acest comportament adictiv sunt ealonate de unii
autori n ritualizarea repertoriului de consum cu nvarea auto-evitrii simptomelor
de sevraj prin meninerea unui nivel optim de alcoolemie, comportamentul
impulsiv alcoolofil pentru procurarea substanei, instalarea toleranei, perioade
scurte de abstinen, cu reluarea comportamentului de consum.
Neurobiologia alcoolismului difer n administrarea acut, fa de consumul
cronic, care implic, logic, mai multe sisteme de receptori, avnd ca baz ntrirea
pe cale neurofarmacologic a comportamentului adictiv. Consumul de alcool are
implicaii clinice sistemice, la nivel cerebral perturbnd conexiunile neo-cortexului
cerebral (n special frontal, cu generarea unor comportamente de dezinhibiie,
dificultate de a lua decizii i agresivitate), hipocampului (cu rol modulator esenial n
procesele de nvare i mnezice) i cerebel (tulburri de coordonare a micrilor).
Vulnerabilitatea ns la alcoolism se datoreaz disfunciei circuitului mezolimbic
dopaminergic. Este interesant de menionat c aproximativ 40-60% din riscul de a
dezvolta un comportament adictiv fa de alcool este considerat genetic, restul fiind
rezultatul interaciunii cu factorii de mediu, de unde i dimensiunea bio-psiho-
social a problemelor legate de consumul abuziv de alcool.

- 124 -
Substane care moduleaz comportamentul uman

Nicotina este un stimulant adictiv regsit n igarete i n alte forme de tabac,


consumul cronic antrennd riscuri binecunoscute de cancer pulmonar, afeciuni
bronice i cardio-vasculare (afeciunile legate de consumul de tabac a produs
aproximativ 100 milioane de decese n secolul al XX-lea). Comportamentul de
dependen la nicotin este determinat mai ales de efectele neplcute ale sevrajului
la nicotin i ale abstinenei, cum ar fi iritabilitatea, anxietatea, dificultile de
concentrare, tulburrile de somn, creterea apetitului. Evoluia spre fumtor cronic
cunoate cteva etape, incluznd etapa de contemplare i pregtire, ncercarea
iniial de a fuma, fumatul experimental i apoi, fumatul cronic. Dinamica acestor
stadii ale dobndirii apetitului pentru fumat cronic este marcat de anumii
factori, printre care factorii genetici i de mediu (anturaj i stres) joac, evident, un
rol decisiv. Este ngrijortoare statistica privind dependena crescut de nicotin la
populaia tnr, incluznd adolescenii. Studiile longitudinale au artat o asociere
marcat la adolescenii cu dependena de tutun, a unor tulburri afective, a
dependenei de alte substane adictive (cum ar fi alcoolul) sau prezena dependenei
de tabac la prinii acestora (Dierker et al., 2001). De unde, necesitatea abordrii
multidimensionale a problematicii consumului de tutun la tineri, prin politici de
sntate public adaptate acestui segment vulnerabil de populaie.
Dintre droguri, marijuana, derivat din canabis, ca i haiul, este unul dintre
drogurile cele mai rspndite ca folosire ilicit. Aceast substan, prin componena
ei psihoactiv, tetra-hidrocannabinol (THC), are efecte negative asupra capacitii de
concentrare, memoriei, cu risc crescut de apariie a psihozelor, antrennd
depersonalizare i ideaie paranoid. Folosirea substanelor din grupul stimulentelor,
cum ar fi cocaina sau substane din familia amfetaminelor, duc la stri de activare,
att psihic (anxietate, atacuri de panic, tulburri vegetative, psihoz paranoid)
ct i motorie, prin modularea dopaminergica direct. De altfel, majoritatea
drogurilor intesc activarea sistemul de recompens la nivel cerebral, prin
creterea fluxului de dopamin (unele substane determin eliberarea de 2 pn la
10 ori mai mult dopamin dect alte activiti recompensatoare naturale, cum
ar fi alimentaia).
Substanele halucinogene (psihedelice), cum ar fi LSD-ul sau MDMA (ecstasy),
altereaz starea de contien, producnd confuzie, simptome pozitive de tip
halucinaii auditive i vizuale, comportament violent, ideaie paranoid. Substanele
inhalante (n principal hidrocarburi alifatice i aromatice) se nsoesc, de asemenea,
de modificri comportamentale, de obicei, instalate acut, n urma inhalrii
substanei (aceast situaie fiind mai frecvent ntlnit la persoanele fr adpost, n
2003 n Romnia prevalena fiind de 2% la populaia care mplinea 16 ani, conform
studiului ESPAD).
Dependena de opioide, depind sfera consumului autorizat medical, n
principal, ca tratament al durerii, se datoreaz n mare parte fenomenului de

- 125 -
Irina Constantinescu

neuroadaptare a receptorilor opiozi. Persoanele dependente de opiozi poart, de


cele mai multe ori, stigmatele dependenei, prin semne ale uzului intravenos i
complicaii infecioase secundare folosirii n comun a seringilor. Prevalena
dependenei de substane opiacee cunoate o scdere odat cu naintarea n vrst
(maturing-out), factorul de suport social jucnd, nc o dat, un rol esenial
pentru renunarea la consumul cronic. Factorii binecunoscui ai vulnerabilitii fa
de consumul de droguri (anturajul, accesul facil la droguri, tulburri de
comportament sau personalitate) sunt completai n cazul dependenei de opiacee,
de existena, de multe ori, a unei polidependene (n special alcool i
benzodiazepine), ceea ce complic strategia de intervenie terapeutic i de
recuperare. n acest sens, s-au dezvoltat n ntreaga lume, centre de suport, cu rol de
reducere a consecinelor asociate consumului de droguri (de exemplu, programe de
meninere a tratamentului cu Metadon, agonist sintetic al receptorilor opiozi, care
reduce fenomenele de craving i de sevraj). n ceea ce privete abuzul de sedative,
hipnotice i anxiolitice, substane folosite frecvent n practica medical curent de
cele mai multe ori, prescrierea prelungit nejustificat duce la fenomene de
dependen n momentul ncercrii de a diminua dozele, chiar terapeutice fiind.
Rebound-ul (diferit ca mecanism de sevraj, care reflect fenomene noi, diferite de
simptomele iniiale) se instaleaz la cteva ore sau zile dup oprirea brusc a
tratamentului cu benzodiazepine, cu recrudescen (uneori chiar mai ampl) a
simptomelor iniiale. Un element de reinut, cu impact asupra comportamentului la
pacienii cu tratament benzodiazepinic este creterea anxietii inter-doze, cauzat
de ineficacitatea medicaiei sau omiterea unor doze.

4. SUBSTANE INERTE I EFECTUL PLACEBO

Un fenomen remarcabil privind modularea comportamentului uman de ctre


diferite substane este efectul placebo. n ultimii ani, exist o recrudescen a
studiilor care ncearc descifrarea bazelor neurofiziologice ale acestui proces, n care
o substan inactiv din punct de vedere al rolului asupra activitii cerebrale (de
exemplu, soluie salin sau ap distilat) administrat unei persoane ca tratament,
poate produce aceleai efecte ateptate ca i administrarea unei substanei active.
Atitudinea persoanei care primete acest tratament pare s joace un rol important n
modularea efectului benefic: cu ct persoana este mai convins de eficiena
tratamentului, cu att efectul este mai favorabil. Studii utiliznd imagistic
funcional au artat c administrarea de substane placebo antreneaz modificri n
conectivitatea diferitelor arii cerebrale (de exemplu, conexiunea cortexului frontal cu
zone ale trunchiului cerebral) cu rol n potenarea comportamentului bazat pe
ateptri pozitive i nvare pavlovian. Efectul placebo este bine studiat la pacienii

- 126 -
Substane care moduleaz comportamentul uman

cu boala Parkinson, durere cronic sau depresie, entiti nosologice care au n


comun aceleai neurocircuite motivaionale i emoionale, ducnd la remodelarea
activitii cerebrale sub influena unor procese mentale complexe (Benedetti et al.,
2005).

5. CONCLUZII

n ultimele decade, nelegerea bazelor neurobiologice ale efectelor


modulatoare ale diferitelor substane asupra activitii creierului a cunoscut noi
orizonturi: s-au precizat cile neuronale care susin comportamentele adictive, s-a
redefinit abuzul i dependen de substane, att la nivel de macrodinamic
cerebral i activare maladaptativ a mecanismelor de nvare i neuroplasticitate,
ct i la nivel de neurochimie a sinapsei. n termeni psiho-sociali, s-a neles c
problema fundamental a abuzului de substane, este definirea intei dependenei
(adic persoana vulnerabil, cu risc de a dezvolta comportamente adictive). S-au
identificat, astfel, o constelaie de factori de risc privind utilizarea i dependena de
substane (srcia, disfuncia social, mediul familial precar, educaia redus, etc),
care mpreun cu factorii genetici, pot genera poteniale profiluri adictive nefaste
(Leshner et al., 1998). Interesante, dei nc la stadiul de observaie anecdotic, sunt
diferenele paradoxale ale dependenei de substane la specia uman fa de alte
specii: dac animalul evit planta care i-a produs perturbri de funcionare, omul
revine iterativ asupra utilizrii acelor substane care i altereaz comportamentul, n
sensul stimulrii sau dimpotriv, al relaxrii. Se contureaz, astfel, o capacitate de
adicie crescut la fiina uman, cu consecinele ei negative i fragilizante att la
nivel individual ct i social, inexplicabil, nc, n termeni de teorie a supravieuirii
speciei de ctre cei mai adaptai (survival of the fittest ) (Sullivan et al., 2008).
Problematica neurochimiei comportamentului uman este n continuare deschis
aprofundrii att din perspectiva bio-psiho-individual, ct i din cea a dinamicii
socio-economice, amorsnd eforturi sporite ale organizaiilor competente pentru
organizarea, susinerea i consolidarea unor politici de sntate adaptate i eficiente.
.

BIBLIOGRAFIE

World Health Organisation.(2010). Atlas on substance use: resources for the


prevention and treatment of substance use disorder.
Nash JM. (1997). Addiction: Why do people get hooked? Time, 60-67 (May 5).
Di Chiara G, Bassareo V.(2007).Reward system and addiction: what dopamine does
and doesn't do. Curr Opin Pharmacol.7(1):69-76.

- 127 -
Irina Constantinescu

Seo D, Patrick CJ, Kennealy PJ.(2008).Role of Serotonin and Dopamine System


Interactions in the Neurobiology of Impulsive Aggression and its Comorbidity
with other Clinical Disorders. Aggress Violent Behav.13(5):383-395.
Berridge CW, Waterhouse BD.(2003). The locus coeruleus-noradrenergic system:
modulation of behavioral state and state-dependent cognitive processes. Brain
Res Brain Res Rev.42(1):33-84.
Botez MI. (1996). Neuropsihologie clinica si neurologia comportamentului, Editia a II-a,
Editura Medicala, Bucuresti.
Mhler H.(2009). Role of GABAA receptors in cognition.Biochem Soc Trans.;37(Pt 6):
1328-33.
Rothman DL, Behar KL, Hyder F, Shulman RG. (2003) In vivo NMR studies of the
glutamate neurotransmitter flux and neuroenergetics: implications for brain
function Annual Review of Physiology, 65 (2003), pp. 401427.
Falkenberg LE, Westerhausen R, Craven AR, Johnsen E, Kroken RA, L Berg EM, Specht
K, Hugdahl K.(2014). Impact of glutamate levels on neuronal response and
cognitive abilities in schizophrenia. Neuroimage Clin. 4:576-84.
Fifth Edition of the Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-5)
(2013).
The Tenth Revision of the International Classification of Diseases and Health
Problems - ICD-10. (1999).World Health Organisation.
Prelipceanu D. (2011). Psihiatrie clinica, Editura Medicala, Bucuresti.
Fiorino DF, Phillips AG.(1999).Facilitation of sexual behavior and enhanced dopamine
efflux in the nucleus accumbens of male rats after D-amphetamine behavioral
sensitization. J Neurosci 19:456-463.
Dierker LC, Avenevoli S, Merikangas KR, Flaherty BP, Stolar M. (2001).Association
between psychiatric disorders and the progression of tobacco use behaviors.
Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry;
40(10):115967.
Mayhew KP, Flay BR, Mott JA. (2000). Stages in the development of adolescent
smoking. Drug and Alcohol Dependence. 59(Suppl 1):S61S81.
The European Monitoring Centre for Drugs and Drug Addiction (ESPAD) (2003).
Alcohol and other drug use among student in 35 European countries.
Benedetti F, Mayberg HS, Wager TD, Stohler CS, Zubieta JK.(2005). Neurobiological
mechanisms of the placebo effect. J Neurosci. 25(45):10390-402.
Leshner AI.(1998). Drug addiction research: moving toward the 21st century.Drug
Alcohol Depend. 51(1-2):5-7.
Koob GF.(2000). Neurobiology of addiction. Toward the development of new
therapies.Ann N Y Acad Sci.909:170-85.
Sullivan RJ.(2008).Revealing the paradox of drug reward in human evolution. Proc
Biol Sci. 275(1640):1231-41.

- 128 -
Bazele motivaionale ale comportamentului uman

BAZELE MOTIVAIONALE
ALE COMPORTAMENTULUI UMAN

Mihail-Radu ROBOT, Liviu OPREA

INTRODUCERE

Din cele ce ai aflat din capitolele de pn acum ai putut constata c, mpreun


cu factorii de mediu, factorii genetici determin, printre altele, chiar structurarea i
funcionarea sistemului nervos. Comportamentul unui individ este ntotdeauna
determinat de interaciunea dintre organism i mediul n care se afl situat acesta.
ns, factorii biologici nu reprezint singurii determinani cauzali al comportamentului
unui individ, dei, capacitatea lor explicativ este foarte puternic. La fel, nici mediul
nu poate fi singurul factor cauzal al comportamentelor indivizilor. Asumarea unui
determinism simplu, de tipul stimul-reacie, nu va putea oferi niciodat explicaii
comprehensive pentru conduitele complexe. Indivizii nu reacioneaz pur i simplu la
stimulii din mediu. Ei reconstruiesc n mod activ, sistematic i unic realitatea
(evident, i n funcie de datul lor biologic) i utilizeaz constructele astfel elaborate
pentru a anticipa cursul viitor al evenimentelor. De aceea putem s afirmm c nu
doar experienele anterioare (stocate, prin nvare, ca experien de via)
influeneaz specificul comportamental al unui individ ci, ntr-o egal msur, i
viitorul, gndit sub semnul pluralitii de alternative posibile (viitoruri posibile) ghidat
de scopuri mai mult sau mai puin explicite. Prin urmare, ntre inputul senzorial
(generat de factorii de mediu i/sau de factorii organici) i outputul motor (ca reacie
comportamental), psihismul joac rolul de factor modulator al comportamentului.
Astfel, descrierea i explicarea modului de structurare i de funcionare a
psihicului, neles ca structur informaional supra-ordonat generat de activitatea
sistemului nervos central, se dovedete o necesitate atunci cnd se intenioneaz
nelegerea ct mai complet a registrelor comportamentale ale diferitelor persoane. O
clasificare sistematic a mecanismelor psihice implicate n generarea i modularea
activitii umane releva patru mari categorii de mecanisme psihice: 1) mecanisme
informaional-operaionale, divizate la rndul lor n mecanisme de recepionare i
prelucrare primar a informaiilor (senzaiile, percepiile i reprezentrile) i n
mecanisme de prelucrare secundar i transformare a informaiilor (gndire,

- 129 -
Mihail-Radu Robot, Liviu Oprea

memorie, imaginaie); 2) mecanisme stimulator-energizante ale activitii (motivaia


i afectivitatea); 3) mecanisme de reglaj psihic (limbajul, atenia, voina);
4) mecanisme de integrare ale tuturor celorlalte n structuri psihice complexe
(personalitatea) (Zlate, 2000).
n acest cadru taxonomic, scopul acestui capitol este surprinderea rolului major
al motivaiei (ca mecanism stimulator-energetic de baz) n comportamentul uman.
Acest capitol este structurat n ase seciuni dup cum urmeaz: (1) Motivaia ca
factor declanator al comportamentului; (2)Trecerea de la biologic la psihologic n
declanarea comportamentului; (3)Motivaie extrinsec i motivaie intrinsec;
(4) Teoria motivaiei de autorealizare; (5) Fenomenul proiectiv sau trecerea de la
obiectivitatea situaiei la receptarea subiectiv-interpretativ a acesteia; i (6) Aplicarea
teoriilor despre motivaie n sntate.

1. MOTIVAIA CA FACTOR DECLANATOR AL COMPORTAMENTULUI

ntr-o manier global, motivaia poate fi neleas ca un impuls, ca o for


intern care ne determin ntr-o mare msur s acionm. Observm c termenul
se refer la un domeniu destul de larg, care include probleme extrem de diverse, ce
sunt investigate n cadre teoretice diferite i prin metode foarte variate. Poate de
aceea nu exist nc un acord unanim n ceea ce privete definirea motivaiei, a
stabilirii specificului i rolului ei n explicarea exhaustiv i strict determinst a
comportamentului fiinelor umane (Zlate,2000).
Dac ar fi s circumscriem ntr-un mod mai specific problematica legat de
motivaie, am putea s identificm patru mari arii problematice care au suscitat
interesul cercettorilor din domeniu. Acestea pot fi rezumate n urmtoarele
formule interogative: (1) Care sunt resorturile (motivele) care i determin pe oameni
s treac la aciune n vederea atingerii unui anumit scop?; (2) Care este direcia
(orientarea) spre care se ndreapt aciunile oamenilor? Cu alte cuvinte, ce anume i
atrage n mod special i ce anume evit de obicei?; (3) Ct de puternic (intens)
este implicarea indivizilor n activitile pe care le desfoar?; (4) Care este cauza
pentru care anumii indivizi persist o lung perioad de timp n aciunile ndreptate
ctre scopurile pe care i le-au propus iar ali indivizi nu?
Nuttin (1985) apreciaz c termenul general i abstract de motivaie se
recomand a fi folosit pentru a desemna aspectul dinamic i reacional (selectiv sau
preferenial) al comportamentului. Astfel, motivaia poate fi considerat, n ultim
instan, responsabil de faptul c un comportament este direcionat preferenial
spre anumite categorii de obiecte, persoane sau activiti ntr-o mai mare msur
dect spre altele (Nuttin, 1985). n concepia sa, dac motivul ar fi unitatea care
acioneaz dinuntru n afar, motivaia reprezint totalitatea motivelor, deci o

- 130 -
Bazele motivaionale ale comportamentului uman

structur complex supraordonat n cea mai mare msur, proprie fiecrui individ.
Pe de o parte, ca aspect structural-funcional specific al sistemului psihic uman (ce
reflect n sens larg o stare de necesitate) motivaia poate fi considerat un model
subiectiv al cauzalitii obiective, elaborat n timp i transferat prin educaie i
nvare n sfera intern a persoanei. Pe de alt parte, motivul reprezint acel mobil
ce se afl la baza unui comportament sau a unei aciuni concrete, fiind forma
concret n care se activeaz i manifest o stare de necesitate resimit la nivel
psihofiziologic (Golu, 2000).
Cosmovici (1972) propune o delimitare mai clar a termenului de motiv: o
structur psihic, ducnd la orientarea, iniierea i reglarea aciunilor n direcia unui
scop mai mult sau mai puin precizat, ce joac rol de cauz intern a comportamentului
unui individ. Acesta determin n cea mai mare msur selectarea din cadrul
deprinderilor existente a aceleia care va fi activat n comportamentul actual al
individului (Piron, 2001). Ca genez, se pare c motivele umane se construiesc ca
urmare a interaciunii ntre biologic i social, ntre pulsiuni interne i cunoatere,
ntre necesitatea obiectiv i valoare, i, de aceea, ele nu pot fi reduse la nici unul
dintre factorii care le determin i le influeneaz.
O trecere n revist a diferitelor maniere de a clarifica sensul conceptului de
motivaie o realizeaz Campbell (2007), care puncteaz o serie de definiii propuse
de-a lungul timpului. Astfel, acesta sesizeaz c, Hull (1943) definea motivaia ca
activare realizat de ctre stimuli nvai sau nnscui ce declaneaz trecerea la
comportament. n aceeai direcie, Megynson (1953) considera c studierea
motivaiei nnscute presupune studierea cauzelor pentru care persoanele fac
lucrurile, pentru care se comport ntr-un anume fel i se conformeaz unei anumite
structuri acionale. Beck (1978) considera c motivaia se constituie din aspectele
actuale ce determin alegerea, persistena i energia comportamentelor orientate
spre un anumit scop. n aceeai ordine de idei, Mitchell (1982) rafina aceast
definire, afirmnd c motivaia reprezint acea categorie de procese psihologice ce
cauzeaz activare, direcie i persisten a aciunilor voluntare ce sunt orientate
ctre atingerea scopurilor (Campbell, 2007).
Totui, cea mai mare parte a autorilor tind s fie de acord cu ideea c la nivelul
primar al motivaiei st principiul homeostaziei, n virtutea cruia organismele tind
s-i menin o stare constant de echilibru, chiar dac factorii din mediu sunt n
continu transformare. n cazul perturbrii acestui echilibru individul reacioneaz,
n vederea restabilirii lui. Aceste dezechilibre se manifest la nivel psihic sub forma
unor trebuine (nevoi). Trebuina poate fi definit astfel ca trire a unei stri de
dezechilibru, provocat, de cele mai multe ori, de o lips (Cosmovici, 1996). Multe
dintre aceste trebuine au o cauz nativ (ex.: nevoia de hran, nevoia de meninere
a temperaturii corpului), dar unele sunt formate n decursul existenei individului,
fiind un produs al experienei de via i al interaciunilor cu mediul natural i cu cel
social (ex.: nevoia de afiliere, nevoia de realizare social, etc.).

- 131 -
Mihail-Radu Robot, Liviu Oprea

Aceste trebuine genereaz apariia unor tendine (impulsuri), ce constau n


orientarea ctre un anumit comportament sau aciune care vizeaz satisfacerea lor.
Dac tendina nu ntmpin nici un obstacol, ea declaneaz una sau o serie de
aciuni concordante cu tipul de nevoie resimit. n cazul n care apar simultan mai
multe tendine contrare, acestea se inhib i trecerea la aciune nu mai are loc. Din
perspectiva contientizrii lor, se pot identifica trebuine incontiente (numite de
Freud pulsiuni) i trebuine contiente (dorinele). n cazul n care individul
contientizeaz scopul trebuinei pe care o resimte, vorbim despre intenie (Hjelle
et. al. 1981). Intenia marcheaz trecerea de la motive spre scopuri sau proiecte,
indicnd cristalizarea aspectului direcional al motivului. Ea presupune ca necesar
contientizarea finalitii aciunilor, fiind n strns legtur cu scopurile contientizate
pe care i le propune un anumit individ (Hjelle et. al., 1981). Poate c nici una din
abordrile motivaiei nu poate explica n totalitate cauzele pentru care oamenii au
un anumit comportament, dar fiecare model teoretic are valoarea sa. Ele difer prin
accentul pus prin forele dinamizatoare care stau la baza comportamentului.
Rmnnd n acest context conceptual vom trece succint n revist cteva
distincii importante existente n acest domeniu.

2. TRECEREA DE LA BIOLOGIC LA PSIHOLOGIC


N DECLANAREA COMPORTAMENTULUI

O prim distincie - curent n psihologie - se face ntre trebuinele primare, n


primul rnd biologice, care sunt nnscute (ele fiind nemijlocit legate de imperativul
biologic al supravieuirii organismului) i trebuinele secundare (cele aprute pe
parcursul vieii, mediate de nvare, sub influena factorilor socio-culturali i
educaionali). Din categoria trebuinelor primare fac parte trebuinele de hran,
odihn, sex etc., la care se adaug i nevoia de securitate, de afeciune i cea de
investigaie (aceasta din urm fiind sursa curiozitii). Din grupul trebuinelor
secundare amintim: cea de comunicare, de succes, de aprobare social, trebuina de
autorealizare i autodepire. Meninerea unei activiti psihice normale, de pild,
necesit un anumit nivel al stimulrii externe, precum i o stimulare variat.
Stimularea senzorial nu ndeplinete doar funcia de a aduce informaii care s
serveasc adaptrii, ci i aceea de a menine creierul activ, alert. Motive, ca
trebuina de explorare, de activitate, de variaie, de alternan etc. se mai numesc
trebuine funcionale, pe baza crora se formeaz numeroase alte trebuine
secundare. De la o etap la alta, aceleai trebuine sunt satisfcute - graie nvrii -
de alte categorii de obiecte i prin modaliti comportamentale din ce n ce mai
variate. mbogirea experienei de via a indivizilor, n funcie de condiiile socio-
economice i culturale genereaz noi categorii trebuine - astfel ncepe s se
cristalizeze o sfer tot mai larg i diversificat a motivelor, care ncep s aib o

- 132 -
Bazele motivaionale ale comportamentului uman

legtur tot mai estompat cu trebuinele biologice. Numeroase trebuine umane au


o origine socio-economic. Noile dezvoltri tehnologice: computerele, automobilele,
odat existente ntr-un spaiu cultural, ncep s genereze i trebuinele umane
pentru acestea. Tot aa i n sfera culturii: un anumit stil de muzic, de dans, sau
infuziile simbolice din alte spaii culturale creeaz un public capabil s le recepteze i
care s resimt apoi nevoia de a le cultiva sau promova.
Cel care a clarificat cel mai adecvat dinamica acestei problematici este Abraham
Maslow. Sistemul propus de Abraham Maslow pentru clarificarea trebuinelor
specifice fiinei umane este unul de tip piramidal, ierarhic, structurat pe cinci niveluri
(Hjelle et. al. 1981):
- nivelul inferior (bazal) aici sunt menionate trebuinele fiziologice a cror
satisfacere este esenial pentru asigurarea supravieuirii (ex.: nevoia de
hran, ap, somn)
- nivelul trebuinele de securitate - presupune asigurarea unui mediu sigur i
predictibil care s permit o existen relativ ferit de factori anxiogeni de
origine fizic i psihologic.
- nivelul trebuinelor de afiliere i de dragoste, care emerg n msura n care
trebuinele specifice nivelurilor anterioare au fost satisfcute. Ele se manifest
sub forma orientrii persoanei ctre ceilali cu scopul unei bune integrri n
mediul familial i social.
- nivelul trebuinelor de stim i statut - este un nivel cu o dimensiune valoric
mai explicit dect a celorlalte. Propriu-zis, Maslow identific dou faete ale
acestei trebuine: pe de o parte identific un aspect personal (nevoia de
dobndire a competenei, independenei i a sentimentelor libertii), iar pe de
alt parte, un aspect interpersonal (nevoia de a dobndi respectul din partea
celorlali: prestigiu, recunoatere, dragoste i demnitate). Satisfacerea
trebuinelor legate de dobndirea respectului (stimei) conduce la sentimentul
personal de ncredere n sine i altruism, ceea ce duce la declanarea unor
comportamente de tip prosocial, viznd ajutorarea celorlali membrii ai
societii.
- nivelul trebuinei de autorealizare - care implic asigurarea dezvoltrii
maximale a potenialului personal i generarea unui sentiment de mplinire
personal. Maslow (1970) afirma Ce o persoan poate fi, trebuie s fie -
aceast trebuin o putem numi auto-realizare.

Ulterior, Maslow revizuiete modelul propus iniial. Trebuinele care se situeaz


la primele patru niveluri vor fi considerate de Maslow ca fiind mai stringente
(presupun un mai mare grad al urgenei de satisfacere a lor) dect trebuina de auto-
realizare. Ordinea de satisfacere a lor este n general dependent de poziionarea lor
n ierarhie, trebuinele care se situeaz la un nivel mai ridicat presupunnd
satisfacerea ntr-un mod rezonabil a celor de la nivelurile inferioare.
- 133 -
Mihail-Radu Robot, Liviu Oprea

Primele patru tipuri de trebuine alctuiesc o structur distinct, pe care a


denumit-o structur a trebuinelor de baz (deficiency-needs, D-needs). Satisfacerea
acestora (prin utilizarea resurselor potrivite din mediu) este necesar pentru
evitarea strilor fizice dezagreabile i a sentimentului de inadecvare psihologic
(Potkay et. al., 1986). Pe de alt parte, chiar dac trebuinele de la etajele inferioare au
fost satisfcute, aceasta nu nseamn c n mod automat se va produce i auto-
realizarea. Astfel, dac la persoanele care au atins acest stadiu al auto-realizrii este
adevrat n mare msur faptul c trebuinele de tip D-needs au fost satisfcute n
mod mulumitor, reciproca nu este valabil. Trebuina de autorealizare este diferit,
deoarece ea acioneaz ntr-o manier opus dect celelalte - adic este direcionat
pozitiv (n vederea creterii personale) i nu n sens negativ (cu destinaia de a
reduce deficienele de funcionare a organismului i a inadecvrii resimite n
relaiile de ordin psiho-social). De aceea, auto-realizarea nu este o trebuin de baz
ci una de dezvoltare personal, de cretere ( growth-need). Ea este un palier
mediator ctre un nivel mai rafinat, cel al meta-trebuinelor (Potkay et. al., 1986).
Acestea din urm se orienteaz ctre scopul general al vieii unui individ: B-values
(Being-values). La acest nivel se poate vorbi de valori personale, dintre care Maslow
menioneaz: trebuinele de tip moral (orientarea ctre valori precum dreptatea,
onestitatea, buntatea), de tip cognitiv (nevoia de satisfacere a curiozitii de a
cunoate, de a nelege, de a obine informaii i explicaii) i de cele de tip estetic
(preferina ctre simetrie, frumusee, armonie).
Maslow a studiat istoria vieii unor personaje celebre (Benedict Spinoza,
Abraham Lincoln, Eleanor Roosevelt, Albert Einstein, Mahatma Gandhi) pentru a
identifica acele caracteristici care sunt specifice persoanelor la care nivelul elevat al
meta-trebuinelor este cel care ghideaz i determin aproape ntreaga arie
comportamental.
n Motivation and Personality, Maslow (1970) conform lui Kosslyn & Rosenberg,
(Kosslyn, et. al. 2003) atribuie persoanelor autorealizate urmtoarele caracteristici:
- perceperea corect a realitii i eficien n aciune
- spontaneitate, simplicitate i naturalee
- autonomie fa de normele sociale recunoscute
- capacitatea de a tri plenar evenimentele obinuite de via
- respectul deosebit pentru munc
- capacitatea de focalizare pe rezolvarea problemelor
- preocupare pentru problemele generale ale umanitii
- profunzimea relaiilor interpersonale
- trirea sentimentului de transcendere a spaiului i timpului (peak-
experience).
- acceptare de sine, toleran fa de ceilali i respect pentru natur

- 134 -
Bazele motivaionale ale comportamentului uman

Astfel, acest model ierarhic are la baz motivele fiziologice care, odat
satisfcute asigur o stare de siguran, un cmp disponibil pentru reliefarea
motivelor supraordonate. Pentru fiecare palier sau categorie exist un minim
necesar, un prag de satisfacere dincolo de care apar n lumin nevoi de ordin imediat
superior, ce sunt activate de trebuina de autorealizare.
Aspectele de tip motivaional constituie deci resortul ce st la baza celor mai
multe comportamente ale indivizilor. Allport (1981) descrie procesul de dezvoltare
utiliznd un termen sugestiv: devenire (becoming). Astfel, dezvoltarea unui stil
comportamental realist (adaptat situaiei obiective) necesit timp i, consider
Allport, numai adultul este capabil s se apropie de ceea ce el numete realizare de
sine (self-realization). Trecerea de la o etap de dezvoltare la alta nu este ntotdeauna
facil, ea realizndu-se de cele mai multe ori ntr-o manier discontinu, fiind
posibile, pe de o parte, stagnri i pe de alt parte salturi evolutive brute. Ceea ce
este ns cert, consider Allport, este faptul c personalitatea matur (normal) este
calitativ diferit de personalitatea imatur (anormal), mai ales n ceea ce privete
privete predominana motivelor.
Etapele timpurii ale dezvoltrii personalitii se caracterizeaz prin prezena
unor aspecte motivaionale (pe scurt le vom numi motive) de tip periferic. Aceste
motive sunt cele orientate spre asigurarea supravieuirii individului (reflectnd
nevoile de tip biologic) fiind intens influenate de dimensiunea biologic i de
aspectele specifice mediului n care se dezvolt individul.
Pe msur ce individul se dezvolt, se produce treptat o ruptur ntre aceast
categorie de motive i cele dobndite prin nvare. Acestea din urm sunt
subsumate din ce n ce mai mult efortului personal focalizat i sunt orientate n
direcia utilizrii resurselor individuale ntr-o manier care s permit desvrirea
maturizrii.
Autonomia funcional se refer la orice sistem de motivaie dobndit n care
tensiunile implicate nu sunt de acelai tip ca tensiunile anterioare din care sistemul
s-a dezvoltat(Allport, 1981).
Trecerea de la un sistem de motive la altul este gradual, ntre acestea exist o
relaie istoric. Ceea ce vrea s accentueze Allport este c motivaia este
ntotdeauna actual. Scopurile anterioare conduc la scopuri ulterioare, dar n cele
din urm nu mai depind de primele n funcionarea lor prezent. Ceea ce anterior
avea un rol instrumental i extrinsec dobndete o for activatoare proprie, situat
la nivel intrinsec. Astfel, dac o activitate a servit iniial realizrii unui impuls sau
trebuine simple (de exemplu, alegerea profesiunii de medic ca mijloc pentru
dobndirea unei situaii financiare bune) ea poate ca ulterior s dobndeasc
independen fa de intenia iniial i s devin un scop de sine stttor (dac
persoana, odat devenit medic, se dedic profesiunii i o iubete, valorizeaz
pentru ceea ce ea reprezint n sine).

- 135 -
Mihail-Radu Robot, Liviu Oprea

Acest principiu al autonomiei funcionale i ofer lui Allport posibilitatea de a


stabili un reper care s justifice diferena dintre personalitatea imatur (caracterizat de
motive heteronome) i personalitatea matur (caracterizat de motive autonome
funcional). Ulterior, Allport va reveni asupra conceptului de autonomie funcional,
distingnd dou niveluri ale acesteia: autonomia funcional de perseverare (engl.
perseverative functional autonomy) i autonomia funcional esenial (engl.
propriate functional autonomy).
Autonomia funcional de perseverare se refer a mecanismele neurofiziologice
ce sunt guvernate de principii neurologice simple. Pentru a ilustra acest tip de
autonomie funcional Allport aduce n discuie comportamentele nesntoase
(fumatul, consumul de alcool), reaciile (mecanismele) circulare (specifice bebeluilor),
perseverarea n sarcin i activitile familiare i rutiniere (Allport, 1981).
n contrast cu acest nivel al autonomiei funcionale perseverative (ce const
ntr-o schimbare a dinamismelor primare n dinamisme ulterioare n baza unui feed-
back de tip circular), autonomia funcional esenial se refer la interesele, valorile,
atitudinile care au fost achiziionate de un individ pe parcursul vieii sale. Acest nivel
al autonomiei funcionale eseniale este hotrtor n constituirea personalitii
mature, fiind un factor ce contribuie semnificativ n focalizarea efortului personal n
direcia realizrii unei imagini de sine adecvate i dobndirea unui stil de via
echilibrat i satisfctor.

3. MOTIVAIE EXTRINSEC I MOTIVAIE INTRINSEC

O distincie curent n literatura de specialitate, este aceea dintre motivaia


intrinsec i cea extrinsec. n mod obinuit, activitatea uman este motivat att
intrinsec, ct i extrinsec. Un student care nva iniial sub presiunea unor cerine
externe poate ulterior s ajung s nvee din plcere, dintr-un interes cognitiv.
Apare astfel problema modalitii de utilizare a motivaiei intrinseci i extrinseci
n efortul de cretere a performanei. Experimental s-a constat c atunci cnd un
comportament nu apare frecvent (deci motivaia intrinsec a acestuia este sczut),
poate fi folosit cu succes motivaia extrinsec pentru a crete frecvena de apariie
a acelui comportament. Dac, ns, subiectul este motivat intrinsec pentru a anumit
aciune, adugarea de motivaie extrinsec duce la scderea motivaiei intrinseci
(Cortright, R. N. et al, 2015; DePasque, S., & Tricomi, E. 2015).
Motivele extrinseci sunt exterioare aciunii n cauz (Cortright, R. N. et al, 2015;
DePasque, S., & Tricomi, E. 2015). De exemplu, un pacient urmeaz sfaturile
medicului pentru a menine relaia cu acesta sau pentru a nu l dezamgi pe medic.
Energia care-i susine activitatea este nevoia generat de lipsa de acces la ali medici
sau sentimentul de ruine c i-a dezamgit medicul care l-a ajutat n alte

- 136 -
Bazele motivaionale ale comportamentului uman

circumstane, iar scopul nemijlocit este pstrarea relaiei cu acel medic. Cu alte
cuvinte motivul (scopul) se afl n esen n afara scopului terapeutic. Desfurarea
aciunii este susinut de o recompens exterioar acesteia precum percepia c
medicul este satisfcut c pacientul i ia tratamentul (Bodenheimer, 2005). Aceast
difereniere e important deoarece pacienii se afl sub supraveghere medical numai
o perioad scurt de timp, n majoritatea timpului autongrijindu-se. Exist dovezi c
pacienii animai de motive exterioare scopului terapeutic urmeaz tratamentele
medicale numai scurte perioade de timp devenind ulterior necomplianti cu
recomandrile terapeutice ale medicilor lor (DeJesus et al., 2014, Ladova et al., 2014,
Massey et al., 2015, Michelini et al., 2014).
Forma superioar a motivaiei este cea intrinsec. n cazul acesta este vorba de
motive care nu depind de vreo recompens din afara activitii; recompensa rezid
n terminarea cu succes a aciunii sau chiar n activitatea n sine. Aadar, intrinsec
este motivaia care se satisface prin nsi ndeplinirea aciunii adecvate. De
exemplu, pasiunea pentru un domeniu ne face s investim o munc neobosit
pentru satisfacia ce ne-o ofer activitile respective. Motivaia de tip intrinsec nu
cunoate saturaie.
Susinerea acestei idei provine dinspre cadrul argumentativ al teoriei
autodeterminrii (Self Determination Theory) (Deci, et. al., 1985). Autorii au fcut
distincia ntre dou tipuri majore de motivaie, bazate pe diferite motive sau
scopuri care pot genera aciunea. Distincia fundamental este ntre motivaia
intrinsec (a face ceva pentru c acea aciune este prin ea nsi interesant i
generatoare de plcere) i motivaia extrinsec, (a face ceva deoarece acea
activitate conduce separat, la alte rezultate vizate). Astfel, motivaia intrinsec este
generat n cea mai mare msur de trebuine stabile, cum ar fi nevoia de
competen i autonomie a eului. Teoria a fost dezvoltat iniial viznd efectele unor
situaii sociale stimulative, cum ar fi cele de laud, recompens, sau instruciuni
directive asupra motivaiei intrinseci (Ryan, et. al., 2000). Interesul pentru factorii
care ntresc sau diminueaz motivaia intrinsec a condus ulterior spre cercetri
teoretice i empirice asupra comportamentului direcionat voluntar, n general,
cercettorii fiind interesai mai ales de maniera n care indivizii integreaz i
internalizeaz motivaia extrinsec i de modul n care acetia ajung s i regleze
comportamentul, pentru a se angaja autonom n activitile zilnice.
Putem ns observa c, n ciuda diversitii formulrilor, majoritatea acestora
converg nspre trei aspecte ce par a fi comune: rolul dinamizator (activator) al
motivaiei, rolul direcional i de canalizare a comportamentului i rolul de
meninere sau susinere a aciunii. Aceast teorie a fost dezvoltat iniial pe baza
experimentelor i a investigaiilor de teren asupra efectelor unor situaii sociale
stimulative, cum ar fi cele de laud, recompens, sau instruciuni directive asupra
motivaiei intrinseci (Ryan, et. al., 2000). Interesul pentru factorii care ntresc sau
diminueaz motivaia intrinsec a condus ulterior spre cercetri teoretice i empirice

- 137 -
Mihail-Radu Robot, Liviu Oprea

asupra comportamentului voluntar n general. Cercettorii au fost interesai n mod


particular de maniera n care indivizii integreaz i internalizeaz motivaia
extrinsec i ajung s i regleze comportamentul, pentru a se angaja autonom n
activitile zilnice.
Literatura de specialitate (Greiner et al., 2014, Konttinen et al., 2015) sugereaz
c pot fi relevate trei componente majore ale aceluiai tip de motivaie: nevoia de a
cunoate, nevoia unor experiene stimulatoare i nevoia de a ndeplini (de a duce la
bun sfrit) activitile ncepute. Motivaia intrinsec de a cunoate a fost pus n
legtur cu diverse alte dimensiuni, precum curiozitatea, tendina de a explora,
plcerea de a ti ct mai multe lucruri i chiar motivaia pentru a nva (Armitage,
2014, Camilleri et al., 2015, Farr et al., 2014, Visani et al., 2010).
Motivaia intrinsec orientat ctre ndeplinirea activitii de nvare a fost
studiat cu preponderen i n domeniul psihologiei educaiei, numeroase studii
indicnd faptul c nc din copilrie i trecnd prin adolescen spre maturitate, n
cadrul diferitelor populaii examinate, persoanele cu un nivel ridicat al motivaiei
intrinseci au rezultate colare mai bune i o prere pozitiv fa de propria
competen n domeniu, dect persoanele slab motivate intrinsec (Gothfried, Cook
& Morris, 2005; Vallerand & Reid, 1984). Cu toate acestea, aceste teorii dezvoltate n
domeniul educaiei au fost translate n domeniul snatii (asa cum vei vedea n
finalul acestui capitol), mai ales datorit faptului c motivaia intern a pacientului
are la baza tehnici educaionale (Chen et al., 2015, Lorig et al., 2014, Lorig et al.,
2013, Yank et al., 2013).
Referitor la motivaia extrinsec, promotorii acestei orientri teoretice (Deci, et. al.
1985; Ryan, et. al. 2000) identific patru componente majore ale acesteia, distribuite
ierarhic: reglarea extern (creia i este specific saliena recompenselor/beneficiilor
sau pedepselor/consecinelor neplcute ale efecturii/neefecturii anumitor aciuni);
reglarea prin introspecie (ce presupune implicarea eului i este focalizat pe nevoia
de autoconfirmare sau de valorizare de ctre alte persoane); reglarea prin identificare
(n cadrul creia valorizarea activitii respective este contient girat de o categorie
supraordonat de interese) i reglarea integrativ (cel mai autonom nivel al
motivaiei extrinseci, ce presupune deja existena unei ierarhii personale a scopurilor pe
care le cunoate individul i asimilarea ca relevante a aciunilor congruente cu
acestea).
Autorii mai sus menionai trateaz, deci, motivaia n termeni de schimbare
continu a nivelului integrativ, n cadrul unui proces de internalizare a valorilor i
comportamentelor generatoare de beneficii din ce n ce mai relevante (Deci, et. al.,
1985). Astfel, n concepia autorilor, internalizarea motivaional este acel proces
prin care se asum (asimileaz) o valoare sau un comportament de tip reglator i
conduce la integrarea valenelor diferitelor activiti n cadrul unei structuri ierarhice
a scopurilor majore genernd un puternic sentiment al eului.

- 138 -
Bazele motivaionale ale comportamentului uman

Teoria autodeterminrii afirm c toate comportamentele pot fi aezate pe un


continuum care evolueaz de la control extern la autonomie deplin. Design-urile
metodologice care au testat teoria au propus o varietate de consecine asociate
comportamentului controlat extern, respectiv autonom, printre care: efortul,
persistena, calitatea performanei i calitatea experienei subiective. Comportamentul
reglat autonom este mai stabil i are mai multe efecte pozitive asupra bunstrii
individului. n cadrul teoriei autodeterminrii sunt specificai i un numr de factori
care slbesc capacitatea de reglare autonom a comportamentului, cum ar fi modul
n care se comport prinii, profesorii, managerii sau clinicienii, care pot astfel s
opreasc automotivarea pentru achiziionarea de noi comportamente .
Pe acest continuum, dinspre starea de amotivare (cel mai impersonal nivel de
participare la o activitate) ctre cea de reglare integrativ, conceptul de internalizare
este vectorul care conduce ctre dezvoltarea gradului de implicare, a gradului de
persisten n activitate i la o percepie pozitiv a propriei valori (Ryan et. al. 2000).
Pornind de la aceste premize, se poate tematiza n direcia dezvoltrii
componentei motivaionale cel puin n dou registre: unul ar privi tipurile de
comportamente i de valori ce pot fi asimilate i dezvoltate ntr-un concept superior
al eului i altul ar fi cel orientat ctre validarea empiric a ideii c, n timp, stilul
personal de reglare motivaional devine din ce n ce mai intern(Chandler et. al.
1987).
O categorie particular a motivaiei intrinseci este motivaia cognitiv sau
epistemic. Forma ei iniial este curiozitatea, privit ca o trebuin de a obine
informaie fr a avea nevoie de adaptare imediat. Unii autori fac distincie ntre
curiozitatea perceptiv, care este o simpl prelungire a reflexului nnscut de
orientare i curiozitatea epistemic, adic nevoia de a ti proprie numai omului
(Sternberg, 1993).
Pe de o parte, curiozitatea perceptiv, este un impuls spontan, o reacie la
proprietile stimulilor, care se relev din compararea/relaionarea informaiei:
elementul de noutate, de variaie, de surpriz, de complexitate, ambiguitate etc. Pe
de alt parte, curiozitatea epistemic presupune i ea conflict, disonan dar pe plan
intelectual: elementul problematic, contiina unei lacune, a unei cote de nefamiliar
etc. Nevoia de cunoatere devine n acest caz independent i se satisface graie
activitii nsi (Sternberg, 1993).

4. TEORIA MOTIVAIEI DE AUTOREALIZARE

mpreun cu Maslow, cel mai important precursor al acestei teorii este H.A.
Murray. El definete trebuinele ca fiind stri interne ale subiectului (care sunt
acompaniate de emoii i sentimente specifice) care l predispun, n vederea

- 139 -
Mihail-Radu Robot, Liviu Oprea

satisfacerii lor, la modaliti de reacie predeterminate ntr-o situaie dat ele au


statutul de fore interne. Pe de alt parte, pentru a putea explica aciunile unui
individ trebuie s inem seama i de influena factorilor externi ai mediului n care se
gsete individul. Prin constrngeri el denumete forele externe, prezente sau
trecute ale mediului, aici fiind inclui att factori obiectivi din mediu ct i viziunea
pe care o are individul despre lumea din imediata sa apropiere.
Dei Murray enumer i definete o multitudine de tipuri de trebuine,
considerm c, fundamental este distincia pe care o face ntre trebuinele primare,
viscerogenice (viscerogenic needs) i trebuinele secundare, psihogenice (psychogenic
needs). Prima categorie este legat de satisfacerea necesitilor de tip fiziologic
(nevoia de aer, hran, ap i nevoia sexual), i sunt considerate ca fiind determinate
biologic, iar cea de-a doua categorie se refer la acele tipuri de nevoi care sunt
dobndite pe durata procesului de dezvoltare psihologic a individului i care au
pierdut n cea mai mare msur legtura direct cu procesele biologice - de exemplu
trebuina de dominare, de autorealizare, de autonomie, de afiliere (Groth-Marnat,
et. al. 1997).
Prelund aceast distincie de la Murray, McClelland accentueaz importana
trebuinelor secundare n explicarea cauzelor ce stau la comportamentului indivizilor.
n aceast categorie, el include nevoia de dominare (need for dominance), nevoia de
afiliere (need for affiliation) i nevoia de realizare (achievement need) (Eysenck,
1998).
Nevoia de dominare este acel tip de motiv care determin individul s fie
autoritar, s-i impun ntotdeauna punctul de vedere i s focalizeze atenia
celorlali asupra sa. Astfel de persoane urmresc s ating ntr-un colectiv poziia cea
mai nalt, acionnd n mod constant n direcia atingerii acestui scop.
Nevoia de afiliere este acel tip de motiv ce orienteaz individul ctre ceilali, i
se manifest prin tendina acestuia de a obine acceptarea de ctre ceilali, de a fi
integrat ntr-un grup, de a fi iubit. Conduita general a unui individ cu o nevoie de
afiliere puternic se caracterizeaz printr-o cutare permanent de noi contacte
sociale, de noi prietenii (Eysenck, 1998).
Nevoia de realizare este acel tip de motiv ce orienteaz i declaneaz
comportamente ce vizeaz obinerea succesului ntr-o activitate care este valorizat
social. Aceasta se manifest prin dorina de a excela ntr-un anumit domeniu, de a
realiza obiectivele propuse. Aceast form de motivaie a fost studiat cu predilecie
de D.C. McClelland i J.W. Atkinson (McClelland et al., 1976). Studiile lor au artat c
aceast nevoie de reuit este mai intens n cazul n care individul are contiina
faptului c aciunile sale vor fi evaluate cu ajutorul unui standard de realizare, iar
rezultatul aciunii sale va fi supus unei aprecieri; deci, prezena atent a altor
persoane stimuleaz acest tip de motivaie (Cosmovici, 1996). n afar de gradul de
motivare a persoanei, autorii mai identific dou dimensiuni ce influeneaz

- 140 -
Bazele motivaionale ale comportamentului uman

trebuina de realizare: atractivitatea performanei scontate i probabilitatea de


ndeplinire a sarcinii. Acest concept a informat teoria cunoaterii sociale (Bandura
and McClelland, 1977) pe care se bazeaz multiple intervenii educaionale n
sntate aa cum vom descrie n ultima seciune a acestui capitol.
Studii destul de recente au pus ns sub semnul relativitii aceast formul.
Acestea au artat c o sarcin cu un grad mai mare de dificultate (ceea ce ar
nsemna o probabilitate mai redus a ndeplinirii ei) este considerat mai
provocatoare dect o sarcin cu o dificultate foarte sczut (deci pe care ar putea-o
ndeplini aproape oricine). Astfel, Koestner i McClelland (1990) au pus n eviden
faptul c subiecii cu un nivel ridicat al trebuinei de realizare (identificat cu ajutorul
testului proiectiv T.A.T.) tind s prefere sarcini cu o dificultate medie deoarece
acest tip de sarcini prezint un nivel acceptabil de provocare i, totodat riscul
eecului este apreciat ca rezonabil. Spre deosebire acetia, subiecii cu un nivel
sczut al trebuinei de realizare, tind s prefere fie sarcini foarte uoare, fie sarcini
foarte dificile ceea ce sugereaz c acetia nu risc s se expun unei provocri
reale (Eysenck, 1998). Aceste date au relevan pentru educaia pacienilor care
atunci cnd iau decizii privind propria sntate tind s pun n balan beneficiile i
dificultile atingerii unui anumit scop terapeutic, iar atunci cnd efortul este
important i beneficiile nu sunt imediate tind s renune la acel tratament
(Bodenheimer, 2005).

5. FENOMENUL PROIECTIV SAU TRECEREA DE LA OBIECTIVITATEA SITUAIEI


LA RECEPTAREA SUBIECTIV-INTERPRETATIV A ACESTEIA

Primul psiholog care a scos n eviden valoarea psihologic a proieciei a fost


Sigmund Freud. n opera sa putem identifica mai multe sensuri, relativ diferite,
acordate acestui termen.
ntr-o prim etap, Freud discut despre proiecie atunci cnd prezint
simptomele specifice n paranoia. n acest context, proiecia este considerat o
form de aprare primar, care const ntr-o utilizare defectuoas a mecanismului
normal de a cuta n exterior originea unei neplceri (Laplanche, 1994). Astfel,
paranoicul i proiecteaz reprezentrile intolerabile, care se ntorc la el din exterior
sub form de reprouri, n care, dei coninutul efectiv rmne acelai, exist o
schimbare n amplasarea sursei nemulumirilor. n 1896, Freud afirma c n
paranoia, reproul orientat ctre propria persoan este refulat ntr-o manier pe
care am putea-o descrie ca fiind o proiecie suscitnd un simptom de tip defensiv
ce const n nencrederea fa de cellalt(Anzieu, et. al., 1992).
Ulterior Freud clarific i aprofundeaz acest mecanism n majoritatea
comentariilor sale referitoare la paranoia, ndeosebi n prezentarea cazului Schreber
(1911): o percepie intern este reprimat i n locul ei, coninutul su dup ce a

- 141 -
Mihail-Radu Robot, Liviu Oprea

suferit o anumit deformaie - revine n sfera contiinei sub forma unei noi percepii,
care de aceast dat provine din exteriorul persoanei sale (Anzieu, et. al. 1992).
Pornind de la aceste considerente, putem identifica sensul cel mai des utilizat n
psihanaliz pentru termenul de proiecie, acela de mecanism de aprare a Eului (sau
mecanism defensiv) care const n expulzarea din propria persoan i atribuirea n
cellalt, n exterior- persoan sau lucru- a calitilor, sentimentelor, dorinelor pe
care subiectul le refuz sau le ignor n el nsui (Laplanche et. al. 1994). Acesta este
sensul cel mai restrns, ce pune n eviden ideea c prin proiecie, Eul caut s
diminueze tensiunea intrapsihic, ndeprtnd de la nivel contient toate tendinele,
dorinele i sentimentele intolerabile, ruinoase i deranjante.
Atunci cnd discut despre tulburrile de tip nevrotic, n special n legtur cu
fobiile, Freud consider c ansamblul construciei fobice este de fapt o proiecie n
lumea etern a pericolului pulsional: Eul se comport ca i cum pericolul dezvoltrii
angoasei n-ar veni de la o micare pulsional, ci de la o percepie; el va putea deci s
reacioneze mpotriva acestui pericol exterior prin tentativele de fug prezente n
evitrile fobice (Laplancheet. al. 1994).
ntr-o etap ulterioar, Freud va acorda un sens mai general termenului de
proiecie, pe care, n ultim instan, l putem considera ca fiind germenele
tehnicilor proiective. n acest caz, proiecia este neleas ca simpl necunoatere de
ctre subiect a dorinelor i emoiilor sale, deci acesta este parial incontient de ele
i atribuie existena lor unor realiti exterioare.
Acest sens apare clarificat n ultimul capitol al lucrrii Psihopatologia vieii
cotidiene. Pornind de la postulatul determinismului psihic, Freud argumenteaz c
superstiia este o form de manifestare a unui mecanism mai general, cel al
proieciei. Astfel, consider el, superstiiosul nu tie nimic de motivaia propriilor
sale acte accidentale i pentru c aceast motivaie caut s se impun cunoaterii
sale, el este obligat s o deplaseze, sitund-o n lumea exterioar (Freud, 1980). Ba
mai mult chiar, n acelai capitol (i.e. Determinism. Credina n hazard i superstiie)
sunt subsumate acestui mecanism al proieciei fenomene precum concepia
mitologic despre lume i cel de deja vu.: n bun parte, concepia mitologic
despre lume, care anim pn i religiile cele mai moderne, nu este altceva dect o
psihologie proiectat n lumea exterioar(Freud, 1980). Freud insist i cu aceast
ocazie asupra caracterului de normalitate al mecanismului proieciei, el vznd n
superstiie, mitologie i animism exemple de proiecie. Cci, afirm Freud
cunoaterea obscur a factorilor i faptelor psihice ale incontientului (percepia
endopsihic a acestora) se reflect n construirea unei realiti suprasensibile, pe
care tiina trebuie s o transforme n psihologie a incontientului (Freud, 1980).
Cele prezentate mai sus ne permit s identificm relaia de filiaie ntre cele
dou accepiuni de baz propuse de Freud pentru termenul de proiecie i s
constatm c esena fenomenului de proiecie o constituie deplasarea - n sensul c
este conservat coninutul tendinelor sau sentimentelor incontiente deplasnd

- 142 -
Bazele motivaionale ale comportamentului uman

obiectul acestora n exterior. ns aceast deplasare poate mbrca dou forme


diferite, ceea ce conduce la dou moduri de definire diferite.
Pe de o parte, proiecia poate fi neleas ca un mod de ignorare, de mascare a
realitii care are drept rezultat cunoaterea n cellalt a exact ceea ce este ignorat
de subiect. Este un sens similar termenului de proiecie cinematografic, cci subiectul
trimite n afar imaginea a ceea ce exist n el, cellalt fiind un fel de ecran unde se
deruleaz propria dram a subiectului - proiecia este n acest fel apropiat de iluzie.
Pe de alt parte, proiecia poate fi privit ca un proces de expulzare cvasireal,
cci subiectul arunc n afara lui ceea ce refuz n el, pentru a-l regsi apoi n lumea
exterioar; n acest fel, proiecia nu se definete ca a nu vrea s (re)cunoti ci ca a nu
vrea s fii - sensul proieciei fiind fixat n bipartiia originar a subiectului i a lumii
exterioare(Laplanche, et. al. 1994).
Termenul de proiecie s-a impus n psihanaliz, fiind preluat i rafinat de neo-
psihanaliti. Sensurile propuse se situeaz pe un continuum ntre aceste dou
accepiuni majore puse n eviden de Freud. Preocupat s descrie plecrile i
ntoarcerile fantasmatice ale obiectelor bune i rele, Melanie Klein, duce la
extrem accepiunea utilizat de Freud pentru explicarea mecanismului proieciei n
cazul paranoiei. Ea afirm c ceea ce este proiectat este doar obiectul ru- n acest
sens, este nevoie de ncarnarea pulsiunii sau afectului negativ ntr-un obiect, ca
premis necesar pentru expulzarea acestuia n afara subiectului (Laplanche et. al.
1994).
Totui, n afar de acest sens psihanalitic al termenului se poate remarca un
sens derivat dintr-un alt domeniu - din geometrie - unde proiecia reprezint
operaia geometric de reprezentare a unui obiect n spaiu, a unei figuri etc. pe o
dreapt sau pe un plan. n plus, n neurologie i psihofiziologie termenul desemneaz
astfel o coresponden punct cu punct ntre o figur n spaiu i o figur n plan.
Pornind de la aceast idee de coresponden, neurologii i psihofiziologii au
acreditat ideea c o anumit arie cerebral constituie proiecia unui anumit aparat
somatic (efector sau receptor) i desemneaz prin aceasta o coresponden ce se
poate stabili dup legi definite fie punct cu punct, fie de la structur la structur, i
aceasta att n sens centripet ct i n sens centrifug (Laplanche et. al. 1994).
Definirea operaional a proieciei ca aspect psihologic ce ne permite
subiectivizarea situaiilor n care se poate afla un individ -este cea consacrat de L.
Frank n 1939 prin faimoasa lui ipotez proiectiv. El afirma c proiecia este
tendina oamenilor de a fi influenai de trebuinele, emoiile i structura lor
psihologic de ansamblu n interpretarea realitii, ori de cte ori cmpul perceptiv
prezint o anumit ambiguitate (Enchescu, 1973).
O clasificare elaborat (mult mai cuprinztoare) a formelor de proiecie o putem
identifica la R.B. Cattell (Anderson, 1965). Totui, nainte de a prezenta aceast
tipologie, va trebui s inem cont de cteva distincii teoretice pe care le face
autorul. Astfel, el consider c un subiect cruia i cerem s interpreteze o imagine
- 143 -
Mihail-Radu Robot, Liviu Oprea

(i n general un stimul nestructurat) se poate ndeprta de medie datorit


urmtoarelor elemente (Anderson et. al., 1965):
a) diferene de inteligen sau alte aptitudini, aici fiind cuprinse i aptitudinile
senzoriale
b) diferene ale capacitii de reproducere a memoriei datorat experienelor
cognitive trecute i ale posibilitilor diferite de retenie
c) diferene n exprimarea emoional trecut i n structura dinamic actual

Ultimele dou categorii sunt cele de interes pentru fenomenele proiective.


Cattell consider c termenul corect pentru a desemna aceast categorie este cel de
distorsiune a percepiei. Grupul b, cel al situaiilor n care distorsiunea se datoreaz
unor cauze emoionale sau unor diferene de memorie este specific dispercepiei
cognitive, iar grupul c este denumit cel al fenomenelor de distorsiune dinamic sau
dinaperceptiv (Andersonet. al. 1965).
Capitolul de fa este mai interesat fenomenul de distorsiune dinamic, cel n
care distorsiunile sunt datorate strilor emoionale i tendinelor. Acest tip de
distorsiuni, considera Cattell, poate proveni din trei tipuri principale de structur
dinamic sau de stare:
- stri emoionale tranzitorii sau condiii apetitive
- tendine permanente integrate n personalitatea contient
- tendine permanente pe care subiectul nu poate i nici nu vrea s le
integreze i care sunt, deci, la diferite niveluri, incontiente.

Diviziunea tendinelor n funcie de sursa personalitii este considerat de autor


mai puin difereniatoare n ceea ce privete efectele lor dect modul de operare
care le deosebete. Acest mod de aciune va fi considerat n continuare de Cattell
drept un criteriu principal. Astfel, atunci cnd rspunde la ntrebarea n ce msura
va afecta o anumit nevoie dinamic (temporar sau permanent) percepia atunci
cnd persoana se afl ntr-o stare de ne-satisafacie, autorul prezint urmtoarele
tipuri de distorsiuni perceptive:
- distorsiunea naiv a percepiei (generat de proiecia naiv): originea
acestei inferene naive este o experien personal insuficient, ceea ce ar
nsemna c distorsiunea naiv ar diminua odat cu vrsta, cu nivelul de
inteligen i cu experiena
- dispercepia prin autism: unde atitudinea general a subiectului poate
perturba percepia sa, fcnd-o mai apropiat de ceea ce ar putea satisface
dorinele sale
- dispercepia din nevoia de coeren: cea n care subiectul distorsioneaz
percepia sa asupra situaiei fcnd-o mai adaptat, logic i psihologic, strii
sale emoionale, nu n sensul n care ea satisface dorinele subiectului, ci n
sensul n care va face aceste dorine contiente i acceptabile sentimentului

- 144 -
Bazele motivaionale ale comportamentului uman

de sine (self-sentiment) i nevoii de logic; nevoia de coeren este


superficial, logic, contient i are menirea de a garanta sentimentul
securitii personale
- dispercepia prin mecanisme de aprare ale Eului: este diferit ca natur de
celelalte trei, cci ea apare doar n cazul tendinelor dinamice n conflict
unele cu altele, care amenin securitatea ego-ului i care sunt incontiente;
proiecia defensiv se caracterizeaz prin aceea c, fr un proces contient
i perceptibil imediat, o tendin (drive) care ar fi penibil pentru Eu este
considerat ca venind din lumea exterioar i n mod obinuit, de la o alt
persoan.

Ultimul tip de distorsiune perceptiv este, fr ndoial, apropiat de termenul


psihanalitic al proieciei, dar, trebuie s inem cont i de remarca esenial a
autorului c, n afar de proiecie, n reaciile subiectului pot aprea i alte
mecanisme de aprare. Totodat, este evident pentru autor c efectele proieciei
autentice pot fi modificate de ctre proiecia naiv care variaz sensibil n funcie de
vrst i nivel de inteligen; proiecia de coeren este, de asemenea, parial
dependent de diferite experiene individuale. (Anderson et. al. 1965).
Pentru Cattell, fiecare afirmaie fcut de un subiect asupra lumii reale (datorit
percepiei lui) constituie un ir de argumente nlnuite pentru fiecare etaj n care
trsturile de personalitate sunt incluse ca i premise ascunse. Acest lucru se
produce chiar dac subiectul este n ntregime realist i logic. Examenul credinelor i
axelor raionamentului laolalt, vor arunca o lumina asupra personalitii
fundamentale (premisele ascunse) i asupra structurilor defensive (Anderson et. al.
1965). n continuare n ultima seciune a acestui capitol descriem utilizarea acestor
concepte n educaia pacienilor.

6. APLICAREA TEORIILOR DESPRE MOTIVAIE N SNTATE

O contribuie important n dezvoltarea conceptului de motivaie intrinsec


pentru propria sntate este adus de teoria cognitiv social dezvoltat de Albert
Bandura (Bodenheimer et al., 2002a) care susine c oamenii nu duc existene
complet autonome, deoarece existenele oamenilor sunt complexe i
interdependene i alegerile din vieile lor depind de contextul n care acetia i duc
existena. Ca urmare oamenii produc i n acelai timp sunt produi de mediu
(Bandura, 1989). ns capacitatea noastr de a ne manifesta voina i exercita
control asupra naturii i asupra calitii vieilor noastre este esena umanismului
(Bandura, 1989). O parte central a capacitilor fiinei umane este controlul asupra
proceselor de gndire, motivaie i aciune (Bandura, 2001). n centrul teoriei sale
Bandura plaseaz conceptul psihologic de autoeficacitate perceput ncrederea
personal n atingerea propriilor scopuri dorite care acioneaz asupra proceselor

- 145 -
Mihail-Radu Robot, Liviu Oprea

motivaionale, cognitive, afective i decizionale. Probabil, Bandura nelege aceast


caracteristic psihologic ca determinant al scopului i magnitudinii liberului arbitru
la om. Astfel, dac autoeficacitatea perceput este mare, oamenii i extind gama de
oportuniti i alegeri pe care le iau n consideraie, i reuesc s depeasc
vicisitudinile vieii prin adaptare emoional, rezilien i perseveren crescut. Prin
contrast cu acetia, persoanele cu autoeficacitate sczut au o rezilien i
perseveren sczut n circumstanele n care apar obstacole n calea atingerii
scopurilor proprii, acetia fiind mult mai nclinai spre anxietate i depresie (Bandura,
1989, Bandura, 1982).
Acest concept a jucat un rol important n sntate, stnd la baza implementrii
tehnologiilor de auto-ngrijire a pacienilor cu boli cronice. Aceast nevoie a fost
determinat de faptul c pacienii cu boli cronice se afl foarte puin timp sub
supravegherea atent a medicului, iar n majoritatea timpului se auto-ngrijesc.
Astfel, n ultimele cinci decenii a existat o tendina crescut pentru introducerea de
tehnologii de auto-ngrijire n bolile cronice, precum utilizarea glucometrelor pentru
auto-ajustarea insulin-terapiei, a peak-flowmetrelor pentru managementul astmului
bronic, precum i utilizarea tehnologiilor informaionale pentru auto-monitorizarea
bolilor cronice (Holman and Lorig, 1997, DiIorio et al., 1996, Bramson, 1996, Ansell
et al., 1995). Aceste tehnologii sunt parte din planurile de auto-ngrijire ale
pacienilor ncorpornd componente diagnostice, de monitorizare i de tratament.
Ele tind s nlocuiasc abordrile tradiionale unde controlul l deineau medicii iar
pacienii erau sub apropiata supraveghere a medicilor. Implementarea acestor
tehnologii a fost acompaniat de dezvoltarea unor modele conceptuale de
managament al ngrijirilor pacienilor cronici care au ca scop s faciliteze
implementarea n practic a acestor tehnologii.
Unul dintre cele mai relevante programe de acest gen este programul generic de
auto-ngrijire a bolilor cronice dezvoltat la Universitatea Stanford. Acesta este o
intervenie educaional care are ca scop dezvoltarea aptitudinilor de auto-ngrijire
la pacienii cronici (Bodenheimer et al., 2002a) i are la baz promovarea ageniei
umane prin dezvoltarea autoeficacitii la pacienii cu boli cronice, urmnd modelul
conceptual promovat de Albert Bandura descris anterior. n primul rnd interveniile
de autongrijire ncearc s schimbe interaciunea dintre medici i pacieni dinspre
negociere spre relaii colaborative. Ele ncearc s reformeze instituiile medicale,
schimbnd rolul medicilor de familie din portari ai sistemului sanitar (gate-keepers)
n coordonatori ai ngrijirilor medicale ale pacienilor, pentru a promova ncrederea
reciproc n relaia medic-pacient i pentru a scade asimetria de putere n aceast
relaie (Wagner, 2004, Bodenheimer et al., 1999). Astfel, aceste intervenii ncearc
s promoveze un parteneriat ntre medici i pacieni focalizat pe dezvoltarea n
comun (medic i pacient) a scopurilor terapeutice. Nu n ultimul rnd, aceste
tehnologii cresc cantitatea de informaii cu valoare terapeutic dinspre medici spre
pacieni, ceea ce aduce beneficii att medicilor ct i pacienilor (Taylor and
- 146 -
Bazele motivaionale ale comportamentului uman

Campbell, 2007). Aparent doctorii contribuie la dezvoltarea ageniei pacienilor prin


mbuntirea cunotinelor funcionale de sntate ale pacienilor precum i prin
dezvoltarea motivaiei interne a pacienilor de a avea comportamente sntoase. n
schimb, pacienii fiind mai educai, i cu aptitudini mbuntite de auto-ngrijire,
contribuie la promovarea performanelor clinice ale medicilor, urmnd tratamentele
bazate pe dovezi tiinifice, recomandate de acetia.
La nivel individual aceste tehnologii promoveaz creterea nivelului de control al
pacienilor asupra propriei stri de sntate, prin creterea robusteii alegerile
pacienilor cronici datorit mbuntirii cunotinelor medicale, promovrii
ncrederii pacienilor n medici precum i prin mbuntirea propriilor aptitudini ale
pacienilor de ngrijire medical i a abilitilor lor psihologice de a face fa
adversitilor aprute n contextul bolii (Bodenheimer et al., 2002c, Bodenheimer et
al., 2002b).
Probabil, impactul tehnologiilor de auto-ngrijire este rezultatul modalitilor de
comunicare ce caracterizeaz programele de auto-ngrijire menionate i relaia
colaborativ dintre medici i pacieni descrise anterior i prin care aceste tehnologii
ar putea s influeneze interaciunea dintre medici i pacieni la nivelul practicii
medicale. Analiza articolelor despre programele de auto-ngrijire medical n bolile
cronice, scrise de Kate Lorig i bazate pe teoria autoeficacitii dezvoltat de Albert
Bandura (Holman and Lorig, 1997, Lorig and Holman, 2003, Lorig et al., 2005, Lorig et
al., 2001a, Lorig et al., 2008, Lorig et al., 2001b, Marks et al., 2005) precum i a
modelului de relaie colaborativ ntre medici i pacieni (Bodenheimer, 2005,
Bodenheimer, 2007, Bodenheimer et al., 2002a, Bodenheimer et al., 2002b), scot n
eviden trei modaliti de comunicare ntre medici i pacieni : furnizare de
informaii ; feedback, negociere i contractare ; i persuasiune verbal. Acest
program este reprezentat de un grup de intervenii educaionale condus de pacieni.
Scopul acestui program este de a dezvolta autoeficacitatea pacienilor cu boli
cronice i n acest fel de a promova schimbri pozitive ale comportamentului n
sntate,(Marks et al., 2005) precum scderea n greutate sau creterea nivelului de
activitate fizic a pacienilor cu boli cronice. Acest program se desfoar n patru
faze (Marks et al., 2005, Lorig et al., 2005, Lorig et al., 2001a, Lorig et al., 2001b,
Lorig et al., 1999).
Prima faz promoveaz adoptarea unui nou comportament n sntate i const
n furnizarea de informaii fiziologice i psihologice relevante pentru activitile pe
care pacienii trebuie s le desfoare. A doua faz se caracterizeaz printr-o
comunicare focalizat pe negocierea unui plan de aciune pe termen scurt n scopul
de a transfera pacienilor aptitudinile necesare pentru a armoniza nivelul de
performan al noului comportament cu capacitatea i dorina de schimbare a
pacienilor dintr-un anumit stadiu. A treia faz este reprezentat de furnizarea de

- 147 -
Mihail-Radu Robot, Liviu Oprea

feedback pacienilor n legtur cu nivelul de performan atins avnd ca scop


modelarea comportamentului de auto-ngrijire. Aceast faz are ca obiectiv
meninerea schimbrilor dorite de pacient, prin creearea unui mediu suportiv n care
pacienii cronici cu mai mult experien utilizeaz persuasiunea verbal n scopul
determinrii pacienilor mai puin motivai s menin noul comportament. A patra
faz este caracterizat prin furnizare de informaii despre cum pacienii pot preveni
renunarea la comportamentul nou prin managementul emoiilor negative
(anxietate, sentiment de vinovie) asociate cu recderea spre comportamentele
anterioare schimbrii.

CONCLUZII

Factorii care determin comportamentele indivizilor umani sunt foarte diveri,


ei putnd fi inclui n trei categorii majore factori biologici, factori psihologici i
factori socio-culturali. Dintre acetia, factorii psihologici joac un rol de mediator
ntre cei biologici i cei sociali. Din punctul nostru de vedere, una dintre forele cele
mai puternice ce declaneaz variatele comportamente ale indivizilor este motivaia.
Ca urmare a interaciunii cu mediul (natural sau social) indivizii, n efortul lor de
adaptare continu la situaiile cu care se confrunt, i mbogesc i i rafineaz
reaciile, ajungnd s dobndeasc un grad tot mai mare de autonomie. Dei
resortul trebuinelor umane este reprezentat ntr-o prim instan de cerinele de
ordin biologic (necesare supravieuirii), pe msura maturizrii i mbogirii
experienei de via trebuinele de natur psihologic ncep s aib o valoare cel
puin similar. De la motivele biologice la cele psihologice, de la motivaia extrinsec
la motivaia intrinsec, registrul comportamental al indivizilor se diversific,
asigurnd ntr-o bun msur eficiena acional a acestora.
De asemenea, am subliniat n acest capitol c situaia n care se gsete o
persoan are fora ei cauzal specific. Dar ntre specificul obiectiv al situaiei i
modul n care acea situaie este receptat i interpretat de ctre individ nu exist
ntotdeauna o congruen perfect. Astfel, datele obiective ale situaiei n sine sunt
mai puin importante dect modul n care persoana percepe situaia. Prin proiecie
indivizii ajung s acorde o interpretare subiectiv situaiei, la care, n funcie de
specificul lor motivaional, reacioneaz. Din aceast cauz uneori comportamentele
indivizilor pot fi imprevizibile dar nu si inexplicabile. O cunoatere ct mai profund a
specificului motivaional i proiectiv al unei persoane ar putea, de aceea, s ofere
mai multe informaii care s ne permit o mai bun nelegere a modului specific al
acesteia de a fi i de a se comporta. n final, am descris succint cum este aplicat
teoria cunoaterii sociale n programele moderne de educaie a pacientului.

- 148 -
Bazele motivaionale ale comportamentului uman

BIBLIOGRAFIE

Allport, G.W., Structura i dezvoltarea personalitii, EDP, Bucureti, 1981


Anderson, H. & Anderson, L., Manuel des techniques projectives en psychologie
clinique,, (trad.), Editions Universitaires., Paris, 1965
ANSELL, J. E., PATEL, N., OSTROVSKY, D., NOZZOLILLO, E., PETERSON, A. M. & FISH, L.
1995. Long-term patient self-management of oral anticoagulation.Arch Intern
Med, 155, 2185-9.
Anzieu, D. & Chabert, C., Les mthodes projectives, Presses Universitaires de France,
Paris, 1992
ARMITAGE, C. J. 2014. Evidence that self-incentives increase fruit consumption: a
randomized exploratory trial among high-risk romanian adolescents. Prev Sci,
15, 186-93.
BANDURA, A. & MCCLELLAND, D. C. 1977.Social learning theory.
BANDURA, A. 1982.Self-efficacy mechanism in human agency. American
Psychologist, 37, 122-147.
BANDURA, A. 1989.Human agency in social cognitive theory. Am Psychol, 44, 1175-84.
BANDURA, A. 2001. Social cognitive theory: an agentic perspective. Annu Rev
Psychol, 52, 1-26.
BODENHEIMER, T. 2005. Helping patients improve their health-related behaviors:
what system changes do we need? Dis Manag, 8, 319-30.
BODENHEIMER, T. 2007. A 63-Year-Old Man With Multiple Cardiovascular Risk
Factors and Poor Adherence to Treatment Plans. Jama, 298, 2048-2055.
BODENHEIMER, T., LO, B. & CASALINO, L. 1999. Primary Care Physicians Should Be
Coordinators, Not Gatekeepers. JAMA, 281, 2045-2049.
BODENHEIMER, T., LORIG, K., HOLMAN, H. & GRUMBACH, K. 2002a.Patient self-
management of chronic disease in primary care. Jama, 288, 2469-75.
BODENHEIMER, T., WAGNER, E. H. & GRUMBACH, K. 2002b.Improving primary care
for patients with chronic illness.Jama, 288, 1775-9.
BODENHEIMER, T., WAGNER, E. H. & GRUMBACH, K. 2002c.Improving primary care
for patients with chronic illness: the chronic care model, Part 2. Jama, 288,
1909-14.
Bourbeau, J., Lavoie, K. L., & Sedeno, M. (2015).Comprehensive Self-Management
Strategies. Semin Respir Crit Care Med., 36(4), 630-638. doi: 610.1055/s-0035-
1556059. Epub 1552015 Aug 1556053.
BRAMSON, R. 1996. Self-management of asthma. J Fam Pract, 43, 21-2.
CAMILLERI, G. M., MEJEAN, C., BELLISLE, F., ANDREEVA, V. A., SAUTRON, V.,
HERCBERG, S. & PENEAU, S. 2015. Cross-cultural validity of the Intuitive Eating
Scale-2.Psychometric evaluation in a sample of the general French population.
Appetite, 84, 34-42.

- 149 -
Mihail-Radu Robot, Liviu Oprea

CAMILLERI, G. M., MEJEAN, C., BELLISLE, F., ANDREEVA, V. A., SAUTRON, V.,
HERCBERG, S. & PENEAU, S. 2015. Cross-cultural validity of the Intuitive Eating
Scale-2.Psychometric evaluation in a sample of the general French population.
Appetite, 84, 34-42.
Campbell, M. M., Motivational Systems Theory and the Academic Performance of
College Students, Journal of College Teaching and Learning, Vol 4, No. 7,11-24,
2007
Chandler C.L. i Connell, J.P., Childrens intrinsic, extrinsic and internalized
motivation> A developmental study of childrens reasons for liked and disliked
behaviors, British Journal of Developmental Psychology, 5, 357-365,1987
CHEN, Z., KOH, P. W., RITTER, P. L., LORIG, K., BANTUM, E. O. & SARIA, S. 2015.
Dissecting an online intervention for cancer survivors: four exploratory analyses
of internet engagement and its effects on health status and health behaviors.
Health Educ Behav, 42, 32-45.
Cortright, R. N., Lujan, H. L., Cox, J. H., Cortright, M. A., Langworthy, B. M., Petta, L.
M., . . . DiCarlo, S. E. (2015). Intellectual development is positively related to
intrinsic motivation and course grades for female but not male students. Adv
Physiol Educ., 39(3), 181-186. doi: 110.1152/advan.00117.02014.
Cosmovici, A. (coord.) &colab., Metode pentru cunoaterea personalitii cu privire
special la elevi, Ed. Didactic i Pedagogic, Bucureti, 1972
Cosmovici, A., Psihologie general, Ed. Polirom, Iai, 1996
Deci, E.L., i Ryan, R.M., Intrinsic motivation and self-determination in human
behavior, NY: Plenum, 1985
DEJESUS, R. S., HOWELL, L., WILLIAMS, M., HATHAWAY, J. & VICKERS, K. S. 2014.
Collaborative care management effectively promotes self-management: patient
evaluation of care management for depression in primary care. Postgrad Med,
126, 141-6.
DePasque, S., & Tricomi, E. (2015).Effects of intrinsic motivation on feedback
processing during learning. Neuroimage., 119:175-186.(doi), 10.1016/j.
neuroimage. 2015.1006.1046.
DIIORIO, C., HENNESSY, M. & MANTEUFFEL, B. 1996. Epilepsy self-management: a
test of a theoretical model. Nurs Res, 45, 211-7.
Enchescu, C., Elemente de psihologie proiectiv, Ed. tiinific, Bucureti, 1973
Eysenck, M., Psychology - an integrated approach, Addison Wesley Longman
Limited, New York, 1998
FARR, S. A., ERICKSON, M. A., NIEHOFF, M. L., BANKS, W. A. & MORLEY, J. E. 2014.
Central and peripheral administration of antisense oligonucleotide targeting
amyloid-beta protein precursor improves learning and memory and reduces
neuroinflammatory cytokines in Tg2576 (AbetaPPswe) mice. J Alzheimers Dis,
40, 1005-16.

- 150 -
Bazele motivaionale ale comportamentului uman

FARR, S. A., ERICKSON, M. A., NIEHOFF, M. L., BANKS, W. A. & MORLEY, J. E. 2014.
Central and peripheral administration of antisense oligonucleotide targeting
amyloid-beta protein precursor improves learning and memory and reduces
neuroinflammatory cytokines in Tg2576 (AbetaPPswe) mice. J Alzheimers Dis,
40, 1005-16.
Fervaha, G., Siddiqui, I., Foussias, G., Agid, O., & Remington, G. (2015).Motivation
and Social Cognition in Patients with Schizophrenia. J Int Neuropsychol Soc, 2, 1-8.
Freud, S., Introducere n psihanaliz.Prelegeri de psihanaliz. Psihopatologia vieii
cotidiene, (trad.), Ed. Didactic i Pedagogic, Bucureti, 1980
Golu, M., Fundamentele psihologiei, Ed. Fundaiei Romnia de mine, Bucureti, 2000
GREINER, K. A., DALEY, C. M., EPP, A., JAMES, A., YEH, H. W., GEANA, M., BORN, W.,
ENGELMAN, K. K., SHELLHORN, J., HESTER, C. M., LEMASTER, J., BUCKLES, D. C.
& ELLERBECK, E. F. 2014. Implementation intentions and colorectal screening: a
randomized trial in safety-net clinics. Am J Prev Med, 47, 703-14.
GREINER, K. A., DALEY, C. M., EPP, A., JAMES, A., YEH, H. W., GEANA, M., BORN, W.,
ENGELMAN, K. K., SHELLHORN, J., HESTER, C. M., LEMASTER, J., BUCKLES, D. C.
& ELLERBECK, E. F. 2014. Implementation intentions and colorectal screening: a
randomized trial in safety-net clinics. Am J Prev Med, 47, 703-14.
Groth-Marnat, G., Handbook of Psychological Assessment, John Wiley & Sons Inc., 1997
Guo, J., Parker, P. D., Marsh, H. W., & Morin, A. J. (2015). Achievement, motivation,
and educational choices: A longitudinal study of expectancy and value using a
multiplicative perspective. Dev Psychol., 51(8), 1163-1176. doi:
1110.1037/a0039440. Epub 0032015 Jun 0039448.
Henshaw, H., McCormack, A., & Ferguson, M. A. (2015). Intrinsic and extrinsic
motivation is associated with computer-based auditory training uptake,
engagement, and adherence for people with hearing loss. Front Psychol.,
6:1067.(doi), 10.3389/fpsyg.2015.01067. eCollection 02015.
Hjelle, L., Ziegler, J.D., Personality theories. Basic asumptions, research and
applications, second edition, McGraw-Hill Book Company, 1981
HOLMAN, H. R. & LORIG, K. R. 1997.Overcoming barriers to successful aging.Self-
management of osteoarthritis. West J Med, 167, 265-8.
Kasser, T. (2015).Materialistic Values and Goals. Annu Rev Psychol, 13, 13.
KONTTINEN, H., PELTONEN, M., SJOSTROM, L., CARLSSON, L. & KARLSSON, J. 2015.
Psychological aspects of eating behavior as predictors of 10-y weight changes
after surgical and conventional treatment of severe obesity: results from the
Swedish Obese Subjects intervention study. Am J Clin Nutr, 101, 16-24.
Koops, K., Furuichi, T., & Hashimoto, C. (2015). Chimpanzees and bonobos differ in
intrinsic motivation for tool use. Sci Rep., 5:11356.(doi), 10.1038/srep11356.
Kosslyn, S.M., Rosenberg, R.S., Psychology - The Brain, the Person, the World, Allyn
and Bacon, 2003

- 151 -
Mihail-Radu Robot, Liviu Oprea

LADOVA, K., MATOULKOVA, P., ZADAK, Z., MACEK, K., VYROUBAL, P., VLCEK, J. &
MORISKY, D. E. 2014. Self-reported adherence by MARS-CZ reflects LDL
cholesterol goal achievement among statin users: validation study in the Czech
Republic. J Eval Clin Pract, 20, 671-7.
Laplanche, J.& Pontalis, J.-B., Vocabularul psihanalizei, (trad.), Ed. Humanitas,
Bucureti, 1994
LORIG, K. R. & HOLMAN, H. 2003. Self-management education: history, definition,
outcomes, and mechanisms. Ann Behav Med, 26, 1-7.
LORIG, K. R., HURWICZ, M. L., SOBEL, D., HOBBS, M. & RITTER, P. L. 2005. A national
dissemination of an evidence-based self-management program: a process
evaluation study. Patient Educ Couns, 59, 69-79.
LORIG, K. R., RITTER, P. L., DOST, A., PLANT, K., LAURENT, D. D. & MCNEIL, I. 2008.
The Expert Patients Programme online, a 1-year study of an Internet-based self-
management programme for people with long-term conditions. Chronic Illn, 4,
247-56.
LORIG, K. R., RITTER, P., STEWART, A. L., SOBEL, D. S., BROWN, B. W., JR., BANDURA,
A., GONZALEZ, V. M., LAURENT, D. D. & HOLMAN, H. R. 2001a. Chronic disease
self-management program: 2-year health status and health care utilization
outcomes. Med Care, 39, 1217-23.
LORIG, K. R., SOBEL, D. S., RITTER, P. L., LAURENT, D. & HOBBS, M. 2001b.Effect of a
self-management program on patients with chronic disease. Eff Clin Pract, 4,
256-62.
LORIG, K. R., SOBEL, D. S., STEWART, A. L., BROWN, B. W., JR., BANDURA, A., RITTER,
P., GONZALEZ, V. M., LAURENT, D. D. & HOLMAN, H. R. 1999. Evidence
suggesting that a chronic disease self-management program can improve health
status while reducing hospitalization: a randomized trial. Med Care, 37, 5-14.
LORIG, K., LAURENT, D. D., PLANT, K., KRISHNAN, E. & RITTER, P. L. 2014.The
components of action planning and their associations with behavior and health
outcomes.Chronic Illn, 10, 50-9.
LORIG, K., RITTER, P. L., PLANT, K., LAURENT, D. D., KELLY, P. & ROWE, S. 2013.The
South Australia health chronic disease self-management Internet trial. Health
Educ Behav, 40, 67-77.
MARKS, R., ALLEGRANTE, J. P. & LORIG, K. 2005. A review and synthesis of research
evidence for self-efficacy-enhancing interventions for reducing chronic
disability: implications for health education practice (part I). Health Promot
Pract, 6, 37-43.
MASSEY, E. K., TIELEN, M., LAGING, M., TIMMAN, R., BECK, D. K., KHEMAI, R., VAN
GELDER, T. & WEIMAR, W. 2015. Discrepancies between beliefs and behavior: a
prospective study into immunosuppressive medication adherence after kidney
transplantation. Transplantation, 99, 375-80.
MCCLELLAND, D. C., ATKINSON, J. W., CLARK, R. A. & LOWELL, E. L. 1976. The
achievement motive.
- 152 -
Bazele motivaionale ale comportamentului uman

MICHELINI, I., FALCHI, A. G., MUGGIA, C., GRECCHI, I., MONTAGNA, E., DE SILVESTRI,
A. & TINELLI, C. 2014. Early dropout predictive factors in obesity treatment. Nutr
Res Pract, 8, 94-102.
Moe, A. (2015). Does displayed enthusiasm favour recall, intrinsic motivation and
time estimation? Cogn Emot, 24, 1-9.
Nuttin, J., La structure de la personalite, Ed. PUF, Paris, 1985
Piron, H., Vocabularul psihologiei, Ed. Univers Enciclopedic, Bucureti, 2001
Plamondon, A., & Martinussen, R. (2015). Inattention Symptoms Are Associated
With Academic Achievement Mostly Through Variance Shared With Intrinsic
Motivation and Behavioral Engagement. J Atten Disord, 5, 1087054715587098.
PORTER, M. E. & TEISBERG, E. O. 2004.Redefining competition in health care. Harv
Bus Rev, 82, 64-76, 136.
PORTER, M. E. & TEISBERG, E. O. 2007. How physicians can change the future of
health care. Jama, 297, 1103-11.
Potkay, C.R., Bem, P.A., Personality: Theory, Research and Applications, Brooks/Cole
Publishing Company, California, 1986
Ryan, R. M., & Deci, E. L. (2000).Self-determination theory and the facilitation of
intrinsic motivation, social development, and well-being. American Psychologist,
55(1), 68-78. doi: 10.1037/0003-066x.55.1.68
Ryan, R.M. i Deci, E.L, Intrinsic and Extrinsic Motivations: classic definitions and new
directions, Contemporary Educational Psychology, 25, 54-67, 2000
Sepulveda-Vildosola, A. C., Carrada-Legaria, S., & Reyes-Lagunes, I. (2015).
[Motivation and learning strategies in pediatric residents]. Gac Med Mex.,
151(4), 477-484.
Sternberg, R.J., Procedures for Identifying Intellectual Potential in the Gifted: A
Perspective or Alternative Metaphors of Mind, n International Handbook of
Research and Development of Giftedness and Talent, Oxford, Pergamon Press, 1993
TAYLOR, J. R. & CAMPBELL, K. M. 2007.Home monitoring of glucose and blood
pressure. Am Fam Physician, 76, 255-60.
VISANI, G., VENTURI, P., ISIDORI, A. & TRONCONI, S. 2010. Self-awareness training
associated with personality traits and sex: a pilot study. Psychol Rep, 107, 318-20.
WAGNER, E. H. 2004. Effective teamwork and quality of care.Med Care, 42, 1037-9.
YANK, V., LAURENT, D., PLANT, K. & LORIG, K. 2013. Web-based self-management
support training for health professionals: a pilot study. Patient Educ Couns, 90,
29-37.
Zlate, M., Introducere n psihologie, Ed. Polirom, Iai, 2000

- 153 -
Andrei C. Holman, loredana Ruxandra Gherasim

CONSTRUCIA INSTRUMENTELOR DE EVALUARE


PSIHOMETRIC

Andrei C. HOLMAN, Loredana Ruxandra GHERASIM

1. INTRODUCERE

Psihologii au dezvoltat teste i scale ca mijloace pentru a evalua sau msura


caracteristicile psihologice ale oamenilor. Importana msurrii n psihologie nu
poate fi subestimat, deoarece pn i cercetrile foarte bine realizate pot fi inutile
dac nu sunt folosite instrumentele de msurare potrivite. n acest capitol vom
discuta despre strategiile i instrumentele de msurare folosite n domeniul
psihologiei, prezentnd mai nti elementele de baz ale msurrii, insistnd apoi pe
principala abordare n construcia i verificarea instrumentelor din aceast arie cea
psihometric. n final, vom prezenta sintetic principalele caliti psihometrice pe
care ar trebui s le aib instrumentele de evaluare psihologic.

2. MSURAREA N PSIHOLOGIE

n general, msurarea poate fi definit ca un proces prin care cercettorii


descriu, explic i prezic fenomene i constructe preluate din viaa de zi cu zi
(Pedhazur & Schmelkin, 1991). De exemplu, putem msura succesul financiar,
inteligena sau capacitatea de adaptare a indivizilor. Conceptul de msurare este
important pentru cercetarea psihologic din dou motive (Marczyk et al., 2005). n
primul rnd, ea permite cercettorilor s cuantifice conceptele abstracte i
variabilele. Cercetarea psihologic de obicei exploreaz relaii dintre variabile,
acestea trebuind s fie operaionalizate i cuantificate nainte de a fi studiate
(Kerlinger, 1992). Definirea operaional presupune transformarea unei variabile
dintr-un concept teoretic sau abstract ntr-unul concret prin definirea variabilei n
termenii specifici procedurii folosite de cercettor pentru msurare (Marczyk et al.,
2005). Toi termenii tiinifici, indiferent dac se refer sau nu la ceva direct
msurabil trebuie s primeasc definiii operaionale (Christensen, 2004). Scopul
definirii operaionale este de a specifica cu suficient precizie conceptele, astfel nct

- 154 -
Construcia instrumentelor de evaluare psihometric

i ali cercettori din domeniu s poate nelege i utiliza aceleai concepte n


propriile cercetri. Astfel, se dorete eliminarea subiectivitii i nelegerii
individuale a conceptelor i folosirea procedurilor i msurrilor publice i obiective.
Folosirea definiiilor operaionale permite oamenilor de tiin s gndeasc clar
problema de cercetare, s neleag i s realizeze replici ale studiilor realizate de ali
cercettori. Msurrile sunt uor de fcut atunci cnd fenomenele pot fi observate
direct (de exemplu, oferirea ajutorului unei alte persoane) sau cnd sunt utilizate
msurtori fizice. Procesul de msurare este mai dificil de realizat n cazul altor
concepte psihologice, cum ar fi stima de sine sau aptitudinile.
n al doilea rnd, tipul de analiz statistic a datelor depinde de tipul de scal de
msurare folosit pentru cuantificarea variabilelor (Anderson, 1961). Msurarea unui
concept reprezint atribuirea unor valori numerice obiectelor, evenimentelor sau
caracteristicilor oamenilor innd cont de anumite reguli convenionale. Cnd
realizm o cercetare evalum numrul de mrimi, cantiti i caliti ale evenimentelor
observate. Suntem familiarizai cu dimensiunile fizice convenionale, cum ar fi
lungimea sau greutatea, folosind uniti standardizate convenionale pentru definire,
cum ar fi minutele sau metrii. n domeniul psihologiei utilizm teste standardizate de
inteligen i chestionare sau scale pentru msurarea personalitii, adesea standardele
fiind determinate de contextul particular al studiului. De exemplu, putem descrie un
comportament ntr-o situaie determinat (ct de mult vorbesc oamenii ntr-o
situaie stresant). Deoarece folosim metode statistice pentru evaluarea rezultatelor
obinute, avem nevoie de valori numerice sau scoruri pentru a reprezenta diferite
niveluri ale comportamentului observat.
Msurarea n psihologie se poate realiza cu diferite instrumente de evaluare
precum chestionarele, scalele i testele (Dunn, 2009). Acestea conin o serie de
afirmaii sau itemi (de exemplu, "Adesea m grbesc atunci cnd fac diverse
lucruri), la care cel evaluat rspunde folosind o scal de evaluare (de obicei, de la
total acord la total dezacord). Instrumentele de msurare (precum scalele de
msurare a atitudinii, inventarele de personalitate, testele de abilitate i msurrile
raionamentului) sunt concepute ca msuri permanente ale conceptelor psihologice.
Dezvoltarea acestor instrumente de evaluare necesit un grad semnificativ de
expertiz din partea autorilor. Psihologii care realizeaz aceste instrumente trebuie
s acorde o atenie riguroas metodei de eantionare, trebuie s precizeze populaia
corespunztoare pentru folosirea testului i s ofere norme de aplicare pentru
diferite sub-seciuni din populaia general, stabilite n urma unui proces cunoscut
sub numele de standardizare. n plus, instrumentele de evaluare (teste i scale)
trebuie s ndeplineasc condiiile de fidelitate i validitate.

- 155 -
Andrei C. Holman, loredana Ruxandra Gherasim

3. ABORDAREA PSIHOMETRIC

Utilizarea instrumentelor de evaluare elaborate dup normele curente ale


tiinei psihodiagnosticului nu este, ns, nici pe departe un fenomen generalizat n
domeniul psihologiei (Bohrnstedt, 1983; Kerlinger, 1992). O parte din aceast
reticen vine din complexitatea informaiilor de natur psihometric pe care
psihologul ar trebui s le poat utiliza n selecia i construcia instrumentelor
standardizate, ceea ce poate creea impresia unei matematizri excesive a psihologiei.
O alt surs important de reticen este ideea c majoritatea problemelor
psihologice nu sunt msurabile, ci reprezint manifestri irepetabile, specifice acelui
individ. n realitate, psihologia tiinific admite posibilitatea msurrii oricrui
domeniu al psihismului uman, iar evaluarea psihologic poate avea n vedere nu
doar aspectele stabile ale personalitii trsturile de personalitate ci i strile
tranzitorii care pot fi eliminate din profilul psihologic al individului (de exemplu,
strile depresive) sau cele variabile ca nivel (de exemplu, stima de sine). La modul
general, psihologia poate utiliza evalurile prin intermediul instrumentelor
standardizate pentru a obine informaii cu un nivel cel puin satisfctor de
validitate cu privire la caracteristicile personale de interes, comportamentele
desfurate n mod uzual de individ, gndurile i emoiile sale.
Principiul construciei instrumentelor dup regulile psihometrice este acela c n
urma folosirii acestor instrumente, evaluatorii ar acorda acelai scoruri oricrei
persoanei evaluate, n baza regulilor prestabilite (Dunn, 2009). n termeni mai
tehnici, acest lucru nsemn ca acordul dintre evaluatori s fie maxim, n timp ce
variana datorat evaluatorilor s fie minim. Cu alte cuvinte, diferenele rezultate n
urma evalurii (de profil psihologic) ntre dou persoane s provin ntr-o msur
minim din faptul c una a fost evaluat de un anumit psiholog, iar cealalt de altul.
Ideal ar fi ca aceste diferene de profil s fie determinate n exclusivitate din
diferenele de personalitate dintre cele dou persoane.
Prototipul instrumentelor din arsenalul evalurii psihometrice este testul, care
poate fi definit ca o procedur sistematic n care individului i se prezint un set de
stimuli la care acesta rspunde, aceste rspunsuri permind evaluatorului s i
acorde anumite valori numerice (Aiken, 2000). n baza acestora poate fi construit
interpretarea cantitativ a rspunsurilor, adic pot fi fcute inferene despre gradul
n care individul posed respectiva caracteristic. Conceptul de test psihologic se
refer la un set de instrumente de evaluare psihologic care permit evaluarea
oricrui individ prin raportare la ntreaga populaie, n funcie de caracteristicile sale
relevante pentru trstura evaluat (de exemplu, vrsta pentru evaluarea
inteligenei; Aiken, 2000). Acest avantaj al universalitii, oferit de existena unui
etalon pe ntreaga populaie, presupune ns investiii considerabile (n special de
timp i de ordin logistic) n etapa de construcie a instrumentului. De asemenea,

- 156 -
Construcia instrumentelor de evaluare psihometric

majoritatea testelor acoper concepte psihologice destul de generale (de exemplu,


personalitatea sau inteligena), ncadrnd individul evaluat pe un set de factori ce
compun respectivul concept, reflectnd dimensiuni mai specifice (Dawis, 1998).
Cu toate c utilizarea testelor are avantaje clare n termeni de evaluare n
raport cu ntreaga populaie i de bogie a rezultatelor, de comprehensivitate a
evalurii, n psihologia contemporan (att n spaiul cercetrii, ct i n cel aplicat n
diverse arii, inclusiv cea clinic) sunt din ce n ce mai des utilizate aa-numitele
scale scurte (RAI - Rapid Assessment Instruments). Termenul de scal sugereaz
diferena fa de test, n cele dou privine menionate mai sus (Dawis, 1998). n
primul rnd, ele vizeaz concepte mult mai specifice, bazate pe o decupare precis a
spaiului psihologic asociat lor (de exemplu, auto-monitorizarea, sau starea de
bine). n al doilea rnd, majoritatea acestor instrumente nu au un etalon construit
pe ntreaga populaie, ci doar cel mult unul valabil pentru o populaie foarte
specific (de exemplu, un etalon pe copiii cu prini divorai n cazul scalei Lipsa de
speran la copii). n rest, construcia lor respect aceleai exigene psihometrice ca
i cele implicate n construcia testelor, de la alegerea itemilor i a scalelor de
rspuns potrivite la rafinarea progresiv a bateriei de itemi pn la momentul n care
aceasta respect standardele cu privire la fidelitate i validitate (Dawis, 1998;
Kerlinger, 1992). Aceste instrumente au avantajul c ofer posibilitatea evalurii n
profunzime a unui numr mare de dimensiuni psihologice pe care psihologicul le
consider a fi relevante pentru un individ, administrnd un numr redus de itemi.

4. TIPURI DE ITEMI

Obinerea de informaii utile prin intermediul instrumentelor de evaluare


psihologic depinde n mare msur de tipul de itemi pe care acestea le conine.
Ideal, fiecare item din setul inclus n respectivul instrument ar trebui s reflecte o
anumit faet a dimensiunii psihologice investigate, sau un anumit grad n care
aceasta este prezent. Aceast problem, a suprapunerii itemului cu coninutul
psihologic pe care trebuie s l evalueze, reprezint un aspect de importan
fundamental pentru msurarea realizat cu ajutorul metodelor psihometrice.
Calitile de baz ale instrumentelor i tehnicile prin care acestea sunt evaluate se
refer tocmai la corespondena setului de itemi cu constructul pe care acestea ar
trebui s l msoare.
Psihologii se bazeaz n evaluare cu precdere pe msurrile verbale, prin
intermediul itemilor formulai sub forma unei ntrebri sau afirmaii fa de care
celui evaluat i se cere o reacie (Christensen, 2004). Ele au avantajul de a fi uor de
construit i de administrat, fiind de asemenea uor pentru participani s le neleag
i s rspund la ele. n al doilea rnd, ele sunt precise, ajutnd psihologii s
acceseze caracteristicile reale profunde ale oamenilor.

- 157 -
Andrei C. Holman, loredana Ruxandra Gherasim

Dunn (2009) face o serie de sugestii cu privire la construirea msurrilor


verbale. n primul rnd, atunci cnd cerem un rspuns numeric, trebuie s fim
specifici i concrei. Astfel, adesea participanii sunt rugai s estimeze ct de des fac
un anumit lucru sau se gndesc la ceva. De exemplu, Ct de des spunei minciuni cu
scopul de a nu rni sentimentele cuiva? Astfel de ntrebri pot presupune un
rspuns deschis, ns, pentru a primi un rspuns mai precis, cercettorul ar trebui s
prezinte o serie de rspunsuri limitate, cum ar fi: niciodat, o dat pe sptmn, de
cteva ori pe sptmn, o dat pe zi, mai mult dect o dat pe zi. Prezentnd
participanilor rspunsuri specifice, ne asigurm c toate rspunsurile sunt bazate pe
aceeai scal de msur. Acest lucru face ca datele culese s poat face obiectul unei
analize cantitative. Deci, itemii nchii au marele avantaj c pot constitui parte
dintr-o scal care produce o msur cuantificat a unui concept psihologic (Marczyk
et al., 2005). Cu toate acestea, aceti itemi implic i anumite dezavantaje:
respondenii pot fi frustrai de constrngerea impus de posibilele variante de
rspuns, sau ei pot interpreta greit sensul unui item ori s nu l neleag; de
asemenea, ei pot fi tentai s ofere rspunsuri deformate, n scopul proieciei unei
imagini mai pozitive despre ei nii.
Pentru a evita efectele dezirabilitii sociale i pentru a facilita rspunsurile
sincere, autentice, psihologii pot folosi un anumit grad de deghizare al itemilor
pentru a menine respondentul departe de cunoaterea adevratei naturi a
instrumentului de msurare, cel puin n perioada n care acesta rspunde (Dunn,
2009). Camuflarea obiectivului adevrat al cercetrii poate ajuta la obinerea de
informaii valide n cazul n care problemele sunt extrem de sensibile, jenante sau
percepute ca o ameninare la adresa respondentului, n momentul n care sunt
divulgate. De exemplu, Bishop i Slevin (2004) au folosit un instrument care
presupunea alegeri greite pentru a evalua atitudinile profesorilor fa de epilepsie.
Scala lor coninea itemi cu patru variante de rspuns care erau toate greite, dar
care nclinau fie spre o poziie mai favorabil dect cea real sau spre una mai puin
favorabil. Rezultatele au indicat faptul c 30% dintre cadrele didactice au o
atitudine nefavorabil fa de epilepsie, chiar dac e probabil ca foarte puini dintre
ei s i fi declarat deschis o astfel de atitudine negativ.
n continuare vom trece n revist cteva tipuri de itemi care sunt utilizai n
instrumentele de evaluare psihometric a dimensiunilor psihologice relevante.
Variantele de itemi grupate aici pot fi utilizate doar pentru evaluarea dimensiunilor
psihologice non-aptitudinale (trsturi de personalitate mai mult sau mai puin
generale, stiluri de raportare la diverse situaii, stri tranzitorii de ordin cognitiv,
emoional, i atitudini). n cazul acestor scale scorul poate fi acordat n funcie de
gradul de prezen al trsturii evaluate aa cum este reflectat de rspunsul
persoanei respective. De exemplu, ntr-un instrument care evalueaz optimismul,
acordul total (alegerea opiunii maxime pe o scal de rspuns de la 1 la 6) cu un item
de genul Cred c viitorul mi rezerv numai ntmplri fericite duce la acordarea
- 158 -
Construcia instrumentelor de evaluare psihometric

scorului 6 acelui individ; n acest caz, scorul reflect cu precdere nivelul ridicat al
optimismului la subiectul evaluat.
Scopul itemilor din categoria cea mai frecvent utilizat n evaluarea psihologic
este de a oferi o evaluare sintetic a individului, prin intermediul rspunsurilor sale
la ntregul set de itemi. Indicatorul de baz al acestor scale este scorul total la
respectivul instrument, considerat a fi direct proporional cu gradul de prezen al
dimensiunii psihologice vizate. Prototipul acestei categorii l reprezint itemii de tip
Likert; pe lng ei, n acelai tipar intr i itemii dihotomici (adevrat / fals, acord
/ dezacord, etc.), ca i itemii construii prin tehnica diferenialului semantic.
Itemii de tip Likert permit exprimarea intensitii trsturii vizate, prin
intermediul unei scale de rspuns cu un anumit numr de trepte (Kerlinger, 1992;
Fischer & Corcoran, 2007). Ei reprezint cea mai frecvent variant utilizat n
instrumentele ce vizeaz dimensiuni psihologice non-aptitudinale. Un motiv este
avantajul uurinei de nelegere de ctre majoritatea subiecilor i al comoditii n
construcie; este suficient formularea aspectului psihologic urmrit sub forma unei
afirmaii sau ntrebri, i ataarea unei scale de rspuns adecvate, cum ar fi cele
variind ntre deloc i extrem de, niciodat ntotdeauna, nu m
caracterizeaz deloc m caracterizeaz perfect, etc. De asemenea, itemii de tip
Likert au un avantaj de ordin statistic fa de itemii dihotomici, din moment ce
numrul de trepte de rspuns este direct proporional cu variana scorurilor. Acest
aspect este important mai ales pentru cercetarea psihologic, pentru cercettorii
interesai de relevarea diferenelor semnificative ntre grupuri de subieci sau ntre
rspunsurile aceluiai grup n mai multe situaii; varianele mari ale scorurilor
faciliteaz descoperirea acestor diferene.
Cu toate acestea, opiunea pentru un anumit numr de trepte de rspuns nu se
poate face dect pe baza analizei psihologice a posibilitilor reale de rspuns la
respectivul item (Dawis, 1998). Mai precis, acest numr trebuie s corespund
psihologic trsturii vizate, altfel apare riscul de diminuare a validitii rspunsurilor
dac respondentul nu poate face diferena dintre trepte. Itemii care cer distincii
prea fine vor genera rspunsuri aleatoare din partea subiecilor. De exemplu, un
item ce ar cere un rspuns pe o scal n zece trepte (de la dezacord total la acord
total) la un item la care majoritatea oamenilor nu au o poziie extremizat (Sunt
mai bun dect cei mai muli oameni pe care i cunosc) ar conduce la obinerea de
multe scoruri ntre 5 i 9 (reflectnd un acord parial cu aceast afirmaie). ns
este foarte probabil ca alegerea unui anumit scor ntre aceste dou valori s nu fi
fost determinat de contiina clar a potrivirii ntre semnificaia sa i propria poziie
fa de item. Cu alte cuvinte, este probabil s fi existat un grad de nesiguran n
alegerea rspunsului, care s fi dus la alegeri mai mult sau mai puin ntmpltoare,
care genereaz, la rndul lor, erori de msurare ale instrumentului. Pe de alt parte,
nici opiunea opus (cu dou variante de rspuns acord dezacord) nu este
potrivit dect atunci cnd psihologul consider c aceste dou variante sunt
- 159 -
Andrei C. Holman, loredana Ruxandra Gherasim

singurele rspunsuri pe care oamenii le pot oferi cu certitudine deplin la respectivul


item.
n etapa de pretestare a instrumentului, o secven de analiz statistic este cea
asupra distribuiei itemilor, cu precdere asupra frecvenei rspunsurilor la fiecare
nivel al scalei de rspuns (Bohrnstedt, 1983). n general, se consider c itemii cei
mai buni sunt cei cu distribuie larg (toate treptele de rspuns au fost alese de
procente nsemnate de subieci), deoarece ei discrimineaz toate nivelurile trsturii
vizate de instrument. De asemenea, trebuie eliminai itemii la care toi subiecii au
rspuns la fel. Primul motiv este acela c aceti itemi ofer puine informaii despre
oameni, din moment ce nu fac diferena ntre ei; cu alte cuvinte, sunt inutili pentru
scopul evalurii. Dincolo de aceast perspectiv psihologic, exist i raiuni
statistice pentru eliminare: aceti itemi coreleaz slab cu ceilali (la care exist o
distribuie mai larg a rspunsurilor), ns coreleaz puternic ntre ei (doi itemi la
care subiecii au aceleai scoruri vor corela perfect). Totui aceast legtur
statistic este, foarte probabil, una fals din punct de vedere psihologic, deoarece ea
nu se datoreaz asocierii de sens dintre itemi, ci faptului c oamenii se raporteaz la
fel la ei (i accept ntr-un anumit grad). n baza acestor motive, pstrarea acestor
itemi ar afecta calitile psihometrice ale instrumentului n ansamblul su (de
exemplu, ar putea conduce la eliminarea unor ali itemi, mai utili, prin analizele de
fidelitate a instrumentului).
Totui, nu toi itemii la care subiecii din pretestare rspund uniform trebuie
eliminai; o categorie de itemi care se recomand a fi pstrai n versiunea final a
instrumentului (dac analizele de fidelitate i validitate permit acest lucru) se refer
la cei care reflect informaii importante pentru acel concept. De exemplu, itemii cu
relevan psihopatologic ar trebui pstrai deoarece populaia clinic ar putea
rspunde altfel dect cea non-clinic din pretestare, i astfel ar putea oferi informaii
importante despre oamenii cu anumite tulburri.
Scalele cu analog vizual reprezint o variant a itemilor Likert; n acest caz, doar
extremele sunt denumite i unite printr-o linie de dimensiune fix (Marczyk et al.,
2005). Participanilor li se solicit s marcheze poziia rspunsului su pe aceast
linie; n cotarea rspunsurilor se ia n calcul distana rspunsului (n milimetri) fa de
prima extrem. Aceast variant se folosete mai ales atunci cnd, dac am cere
oamenilor s rspund folosind doar dou categorii de rspuns, am produce
distorsiuni ale rezultatelor. De exemplu, dac am ntreba "Cum este starea dvs. de
spirit azi?" (A) ridicat (B) sczut, este posibil c o persoan s nu se regseasc n
nici una dintre variantele prezentate. De asemenea, datele colectate ar conduce la
formarea a doar dou grupuri: participani cu nivel sczut i cei cu nivel ridicat. O
variant mai indicat, n acest caz, ar fi cea reprezentat de scala analog vizual.
Pentru exemplul anterior, itemul ar trebui reformulat astfel:
V rugm s indicai pe linia punctat nivelul strii dvs. de spirit astzi.
Sczut..Ridicat

- 160 -
Construcia instrumentelor de evaluare psihometric

n acest caz participanii sunt rugai s marcheze un punct de-a lungul scalei,
pentru a indica poziia lor. Aceasta este apoi msurat iar variabila este exprimat ca
distan. Putem utiliza o astfel de scal pentru a indica ameliorarea sau schimbarea
unui aspect la aceeai persoan, nainte i dup tratament (de exemplu, dup ce a
citit despre diferite tipuri de infraciuni).
Tehnica diferenialului semantic presupune includerea mai multor dimensiuni de
evaluare pentru acelai stimul (Dunn, 2009; Davis, 1998). Participanilor li se solicit
s i exprime poziia fa de o afirmaie n funcie de cel puin dou criterii, alegnd
pentru fiecare dintre aceste criterii o variant de rspuns. Aceast metod poate fi
combinat cu tehnica Likert. Un exemplu de instrument construit astfel este
Inventarul de asertivitate (Gambrill & Richey, 1975) care include dou criterii pentru
fiecare item (comportament), i anume: gradul de disconfort pe care l resimte
subiectul realiznd acel comportament, de la 1 (deloc) 5 (foarte mult) i frecvena
comportamentului: de la 1 (ntotdeauna) 5 (niciodat). Mai jos prezentm cteva
exemple de itemi din acest instrument, mpreun cu maniera de prezentare a celor
dou criterii.

Disconfort Comportament Frecven

A refuza o rugminte din partea unui prieten


A cere scuze cnd este cazul
A recunoate lipsa de informaii (ignorana
personal) ntr-un domeniu
A ncepe o conversaie cu un strin

n continuare vom prezenta pe scurt cele mai importante caliti pe care ar


trebui s le ndeplineasc instrumentele de evaluare psihologic: fidelitatea i
validitatea. Ele au raiuni specifice derivate din principiile abordrii psihometrice,
fundamentate pe nevoia de a ne asigura c respectivul instrument ofer o evaluare
corect i precis a dimensiunii psihologice pe care el o vizeaz. Aceste caliti sunt
estimate n urma unui demers de pretestare a instrumentului n faza construciei
sale. Atunci cnd operaiile de estimare indic faete ale acestor caliti
psihometrice ce nu satisfac standardele acceptate, instrumentul intr ntr-o etap de
reconstrucie, urmat de o nou pretestare menit s ofere un profil ai noilor
parametri de fidelitate i validitate. Deci, cei doi parametri psihometrici pot fi privii
ca bareme fundamentale n elaborarea tiinific a instrumentelor de evaluare
psihologic, condiionnd accesul acestora n rndul variantelor de evaluare la care
pot apela membrii comunitii profesionitilor din domeniu.

- 161 -
Andrei C. Holman, loredana Ruxandra Gherasim

5. FIDELITATEA INSTRUMENTELOR DE EVALUARE PSIHOLOGIC

Definiia general a fidelitii este cea conform creia ea reprezint msura n


care scorul obinut de subiect la respectivul instrument de evaluare psihologic
(scor observat) corespunde scorului adevrat, adic celui care ar fi fost obinut
cu un instrument perfect, fr eroare (Fischer & Corcoran, 2007). n termeni tehnici,
ea se refer la gradul n care diferenele dintre subieci n ceea ce privete scorurile
lor la un instrument sunt generate de diferenele de scor adevrat dintre ei, adic
de anumite caracteristici psihologice pe care ei le posed. Aceast tem a
diferenelor dintre subieci este exprimat n psihometrie prin intermediul
conceptului de varian; astfel, definiia de mai sus poate fi tradus prin proporia
de varian observat (a scorurilor observate) care provine din variana adevrat.
Cu ct diferenele dintre subieci la scorurile obinute la acel instrument sunt n mai
mare msur determinate de diferenele lor reale de ordin psihologic, cu att
instrumentul are o fidelitate mai mare; cu alte cuvinte, el ofer imagini mai fidele
asupra caracteristicilor lor mentale.
n realitate, nici un instrument psihologic nu are o fidelitate perfect, deoarece
scorurile observate sunt ntotdeauna afectate de diverse surse de eroare
completare superficial, nelegere greit sau parial a sensului itemilor, oboseal,
tendine de a rspunde ntr-o anumit manier (scorul fiind, n consecin, altul
dect cel real psihologic), etc. De aceea, scopul construciei instrumentelor psihologice
nu este cel de a obine instrumente cu fidelitate perfect, ci doar cu un nivel
satisfctor al acestei caliti psihometrice, astfel nct prin folosirea lor s poat fi
obinute informaii cu un grad suficient de precizie despre nivelul prezenei acelei
dimensiuni psihologice. Eroarea este admis, cu condiia ca ea s nu depeasc
anumite limite, i, de asemenea, cu condiia ca ea s poat fi estimat la anumite
grade de probabilitate.

5.1. Perspective asupra fidelitii

Definiia general a fidelitii ca msur a gradului n care scorurile observate


provin din cele adevrate nu poate fi pus n practic direct n evaluarea fidelitii
instrumentelor psihologice. Cu alte cuvinte, nu exist procedee psihometrice care s
indice n mod exact proporia varianei observate care este generat de cea
adevrat (Bohrnstedt, 1983). Singura cale de acces la cunoaterea fidelitii unui
instrument este cea indirect; n teoria construciei instrumentelor se utilizeaz trei
astfel de abordri indirecte. Fiecare dintre ele propune un concept intermediar ca
traducere practic a conceptului abstract al fidelitii, i un set de metode de calcul
derivate din acest concept intermediar.
- 162 -
Construcia instrumentelor de evaluare psihometric

5.1.1. Consistena itemilor


n aceast abordare (denumit i cea a consistenei interne), conceptul
intermediar este cel de unidimensionalitate a instrumentului (Cohen et al., 2009).
Logica sa este cea a calculrii intensitii relaiilor dintre itemii instrumentului,
cutnd detecia acelor itemii care au legturi slabe cu ceilali; acetia reprezint,
conform perspectivei consistenei interne, factori ce afecteaz fidelitatea
instrumentului n ansamblul su, deoarece ei intefereaz cu evaluarea caracteristicilor
psihologice reale ale subiecilor (fiind n mai mare msur afectai de surse de
eroare); ca urmare, ei ar trebui eliminai din instrument. Deci, n logica acestui concept
intermediar, ncrederea pe care o putem avea n faptul c scorurile la instrument
sunt determinate de caracteristici psihologice adevrate ine de coerena itemilor:
cu ct calculul relaiilor dintre ei ne indic faptul c ei vizeaz n mai mare msur
acelai aspect (cu alte cuvinte, c ei sunt unidimensionali), cu att putem fi mai siguri
c rspunsurile sunt influenate mai puin de eroare, i astfel c instrumentul este
fidel.
Exist mai multe procedee de evaluare a consistenei interne (i deci a fidelitii)
propuse n aceast perspectiv. Este important de menionat c fiecare dintre aceste
opiuni implic anumite limitri induse de particularitile matematice ale algoritmilor
pe care se bazeaz; de aceea, n situaia construciei i evalurii unui instrument
psihologic ar trebui utilizate ct mai multe din aceste procedee, doar printr-o astfel
de abordare multipl putnd obine o estimare corect a fidelitii instrumentului.
a. procedeul Alfa Cronbach ofer cea mai rapid evaluare a consistenei interne.
El se bazeaz pe calculul corelaiei medii a fiecrui item cu ceilali, considerai
simultan. Pe lng estimarea de ansamblu a consistenei interne, procedeul este util
i pentru detecia (i, n practica uzual) eliminarea itemilor cu o slab legtur cu
ceilali (Aiken, 2000).
Principala problem a indicatorului alfa Conbach este aceea c el este unul
ambiguu, deoarece suportul su matematic l face direct proporional cu numrul de
itemi; astfel, el este influenat nu doar de consistena intern real a instrumentului,
ci i de numrul su de itemi. Pericolul indus de o astfel de influen este dublu: pe
de o parte, instrumentele cu un numr redus de itemi pot avea coeficieni alfa mici
chiar dac legturile dintre itemi sunt, n realitate, satisfctoare; pe de alt parte, n
cazul celor cu un numr mare de itemi, valorile ridicate ale lui alfa Conbach rezultate
pot masca un nivel necorespunztor de fidelitate, n sensul c itemii ar putea s nu
fie, n realitate, suficient de omogeni. De aceea, se consider c acest procedeu este
chiar inutil n estimarea consistenei interne a instrumentelor cu peste 40 de itemi;
chiar i un instrument multidimensional (evalund trsturi fr legtur psihologic
ntre ele) poate avea un alfa satisfctor.
b. media corelaiilor inter-item reprezint un procedeu alternativ; el se bazeaz
pe calcularea independent a corelaiei fiecrui item cu fiecare din ceilali (nu cu

- 163 -
Andrei C. Holman, loredana Ruxandra Gherasim

ansamblul lor, ca n cazul lui alfa Cronbach), i apoi calculul mediei acestor corelaii.
Instrumentele cu o fidelitate corespunztoare au aceast medie cuprins n
intervalul 0,15 - 0,5, n funcie de gradul de generalitate al constructului. n cazul
instrumentelor ce vizeaz constructe particulare, cu o arie psihologic restrns (de
exemplu, tendina de ngrijorare), media corelaiilor inter-item ar trebui s fie mai
apropiat de polul superior al intervalului, n timp ce n cazul conceptelor generale,
complexe, ce in de arii majore ale personalitii (de exemplu deschidere) sunt
suficiente valori puin peste 0,15 ale acestui parametru al consistenei interne.
Totui, chiar i n condiiile unei medii a corelaiilor inter-itemi mari, trebuie
inut cont de pericolul ca ea s mascheze anumite legturi mult mai slabe (sau chiar
i negative) ntre anumii itemi, care s nu fie vizibile la examinarea indicatorului de
ansamblu al mediei. Mai mult, este posibil ca instrumentul s aib mai muli factori
ortogonali, adic cu corelaii nule ntre itemii din fiecare, i deci el s vizeze
dimensiuni psihologice n plus fa de cele pe care ar trebui s le evalueze. Din
aceste motive, trebuie examinat i matricea inter-corelaiilor, coninnd corelaiile
dintre fiecare pereche itemi n sine; valoarea fiecrei corelaii ar trebui s se
ncadreze n acelai interval - ntre 0,15 i 0,5.
c. corelaia itemului cu scorul total al instrumentului ofer o estimare a
legturii fiecrui item cu ansamblul itemilor instrumentului, similar procedeului alfa
Cronbach, dar recomandabil n special n cazurile n care limitrile matematice ale
acestuia ridic semne de ntrebare cu privire la validitatea sa.
d. analiza factorial poate fi utilizat n estimarea consistenei interne, prin
intermediul asocierilor calculate ntre fiecare item i factorul din care face parte. Ea
se folosete n acest context n special n cazul unui numr mare de itemi, construii
pentru msurarea mai multor dimensiuni ale constructului, adic a situaiei n care
Alfa Cronbach devine aproape inutil ca valoare informaional. i acest procedeu are
ns un dezavantaj, i anume numrul mare de subieci (200 300) necesar n
pretestarea instrumentului.
e. split-half reprezint o metod de estimare a consistenei interne ce
calculeaz corelaia dintre dou jumti ale instrumentului. Aceste jumti pot fi
stabilite n diverse forme; corelaia split-half poate fi calculat ntre prima jumtate
dintre itemi cu cea de-a doua, ntre jumtatea ce conine itemii cu numere de ordine
impare cu cea a itemilor pari, sau ntre jumti construite aleator. Pentru a ajunge
la o evaluare ct mai complet a fidelitii instrumentului, n etapa de pretestare ar
trebui evaluate corelaiile dintre toate jumtile sale posibile.

5.1.2. Fidelitatea test retest


Aceast metod necesit aplicarea instrumentului la un moment dat i apoi re-
aplicarea sa dup un anumit timp pe aceeai oameni. Cnd sunt evaluate trsturile
stabile ale unei persoane, testul ar trebui s conduc la aceleai rezultate atunci

- 164 -
Construcia instrumentelor de evaluare psihometric

cnd este aplicat n momente diferite. Prin aceast metod, testm stabilitatea n
timp a rezultatelor la un instrument. Deci, n aceast perspectiv, fidelitatea unui
instrument este echivalat cu gradul de stabilitate al scorurilor pe care le obin
subiecii la el (Rosenthal, 1994). n contextele n care este important detecia
schimbrilor psihologice ale unui individ, aceast abordare este deosebit de
important. Motivul este acela c prin cunoaterea fidelitii test retest a
instrumentelor aplicate se pot alege acele instrumente cu stabilitate maxim, astfel
nct ele s fie ct mai sensibile la schimbrile reale ale individului de la un moment
la altul. n cazul instrumentelor instabile, se pot nregistra modificri mari de scor de
la o aplicare la alta (generate de erorile de construcie ale respectivului instrument),
chiar dac individul nu s-a schimbat n realitate n privina trsturii psihologice
evaluate de ele. Dimpotriv, aceast abordare este mai puin util n construcia
instrumentelor ce evalueaz dimensiuni psihologice fluctuante; n aceste cazuri este
imposibil s separm variaiile scorurilor care provid din erorile instrumentului de
cele veridice din punct de vedere psihologic, care in de schimbarea real a
individului evaluat.
Estimarea fidelitii test retest presupune calcularea corelaiei dintre scorurile
subiecilor la cele dou aplicri. n general, se consider c la o lun distan ntre
ele, o corelaie (i deci un coeficient de fidelitate) de 0,69 ar indica un grad
rezonabil de stabilitate; la intervale mai scurte ntre aplicri (de o sptmn sau
dou) corelaia trebuie s fie una mai ridicat (n jurul valorii de 0,8).

5.1.3. Fidelitatea ca asociere dintre forme paralele ale aceluiai instrument


n acest caz, n construcia testului se compun dou colecii de itemi,
considerate a fi echivalente din punctul de vedere al acoperirii constructului
psihologic vizat, iar fidelitatea este estimat prin intermediul corelaiei dintre ele.
Principiul acestei abordri este similar celui al consistenei interne, ns nu la nivelul
particular al itemilor, ci la cel general al ntregului instrument. Astfel, dac scorurile
obinute indic o asociere puternic ntre cele dou forme, atunci poate fi acceptat
faptul c ambele vizeaz scoruri adevrate, aspecte psihologice reale, i c
scorurile lor observate sunt afectate de eroare ntr-o msur tolerabil. Ca atare,
ambele forme constituie instrumente cu un grad satisfctor de fidelitate (Nunnally
& Bernstein, 1994).
Versiunile paralele ale testelor sunt rare, un motiv fiind dificultatea de
producere adecvat a acestora. Itemii generai trebuie s fie foarte asemntori, cu
alte cuvinte eantioane foarte asemntoare de itemi trebuie s fie incluse n
ambele versiuni. n ceea ce privete testele de personalitate sau de aptitudini, este
dificil de construit dou seturi de ntrebri care sunt foarte asemntoare n
acoperirea coninutului vizat.

- 165 -
Andrei C. Holman, loredana Ruxandra Gherasim

6. VALIDITATEA INSTRUMENTELOR DE EVALUARE PSIHOLOGIC

Validitatea se refer la gradul n care instrumentul msoar ceea ce i-a propus


s msoare. Ea depete sfera fidelitii, n sensul c ea vizeaz msura n care
scorul obinut de subiect (scorul observat) este determinat nu doar de un aspect
psihologic real n general, ci chiar de cel pe care ar trebui s l evalueze instrumentul.
n timp ce fidelitatea are n vedere precizia msurrii, deci capacitatea instrumentului de
a reflecta ct mai acurat realitatea psihologic a individului (astfel nct scorul lui s
fie ct mai puin afectat de surse exterioare, ce nu au legtur cu aceasta),
validitatea se refer la calitatea msurrii. n psihometrie, o msurare de calitate
implic, n plus fa de una precis, evidenierea chiar a dimensiunii psihologice
vizate de instrument, i evitarea contaminrii scorului observat cu alte caracteristici
psihologice ale individului (Clark & Watson, 1995).
n termenii mai tehnici ai varianei, fidelitatea este definit ca proporia
varianei adevrate din cea observat, scopul analizelor centrate pe creterea ei fiind
minimizarea varianei eroare. Definirea validitii pleac de la segmentarea varianei
adevrate n dou componente: cea pertinent - care provine din diferenele ntre
subieci pe trstura vizat de instrument - i cea non-pertinent, care provine din
diferenele pe alte caracteristici psihologice dect cea vizat de instrument. Acestea
sunt considerate erori n estimarea validitii, chiar dac reflect caracteristici reale;
deoarece ele influeneaz rspunsul subiectului de fiecare dat cnd el completeaz
acel instrument, se numesc erori sistematice.
Validitatea este definit ca proporia varianei pertinente din cea observat.
Faptul c diferenele dintre scorurile observate sunt determinate de diferene
psihologice reale ntre subieci nu mai este suficient. Ea solicit ca aceste diferene
reale s fie pertinente, adic s nu se refere la orice caracteristici psihologice, ci
doar la cea pe care i propune s o evalueze instrumentul. Deci, scopul analizelor
centrate pe validitate este minimizarea varianei non-pertinente (Havrneanu,
2000); dac diferenele dintre scorurile observate la instrument provin n cea mai
mare msur din diferene psihologice reale dintre subieci, ns care nu au legtur
cu dimensiunea psihologic vizat de el, atunci instrumentul este unul fidel, dar nu
este valid. El evalueaz precis oamenii, i localizeaz la niveluri de intensitate
psihologic ce corespund realitii lor mentale, ierarhiei lor adevrate, ns nu se tie
care sunt aceste dimensiuni psihologice; n orice caz, ele sunt altele dect cele pe
care ar trebui s le evalueze instrumentul. Cu alte cuvinte, am avea un instrument
care evalueaz corect oamenii, numai c nu am ti ce anume evalum cu adevrat la
ei (Urbina, 2004).
Relaia dintre fidelitate i validitate nu este una simpl. Pe de o parte, fidelitatea
este necesar pentru validitate. Fidelitatea este uor de msurat i relativ uor de
mbuntit, aa c cercettorii au tendina s o maximizeze. Dar o fidelitate mare

- 166 -
Construcia instrumentelor de evaluare psihometric

nu nseamn implicit faptul c instrumentul este i valid. Fidelitatea poate fi


excelent, dar ea nu rspunde la ntrebarea: msoar instrumentul ceea ce
presupune c msoar?

6.1. Tipuri de validitate

Ca i n cazul fidelitii, validitatea reprezint o calitate psihometric abstract;


evaluarea ei nu se poate face dect prin intermediul unor faete particulare. Totui,
spre deosebire de fidelitate, unde fiecare astfel de faet este susinut de o
perspectiv distinct i auto-suficient (n sensul c de multe ori estimarea fidelitii
se realizeaz printr-o singur abordare din cele trei posibile), estimarea validitii
necesit toate cele trei abordri, adic evaluarea validitii de coninut, de criteriu i
de construct (acestea fiind cele trei categorii tradiionale ale validitii, abordri
mai recente propunnd i alte tipuri, cum ar fi cel al validitii incrementale). Deci,
susinerea validitii unui instrument se bazez pe dovezi ce se refer la toate aceste
tipuri; ele nu sunt abordri echivalente ntre ele, ci planuri diferite de analiz ce
compun mpreun validitatea instrumentului.

6.1.1. Validitatea de coninut


Acest tip de validitate are n atenie msura n care itemii scalei acoper
satisfctor coninutul conceptului evaluat de acel instrument (Messick, 1995). Se
presupune c orice concept psihologic poate fi vizat de o populaie infinit de itemi
posibili; instrumentul are validitate de coninut dac itemii si compun un eantion
reprezentativ din aceast populaie. Aceast problem are dou componente,
corespunztoare celor dou forme ale validitii de coninut, ambele focalizate pe
coninutul itemilor i a conceptului psihologic evaluat de instrument. Validitatea
aparent se refer la gradul n care fiecare item din instrument se ncadreaz n aria
psihologic a conceptului vizat. Evaluarea ei se face prin raionament (aa-numita
metod a experilor), judecndu-se potrivirea dintre fiecare item i constructul pe
care l evalueaz instrumentul. Cea de-a doua form, validitatea logic se refer la
msura n care ansamblul de itemi acoper toate faetele conceptului vizat; ea
presupune tot o evaluare subiectiv, prin analiza psihologic a conceptului,
identificarea tuturor nuanelor sale i judecarea gradului n care fiecare dintre
acestea se regsete n coninutul itemilor.

6.1.2. Validitatea de criteriu


Dac validitatea de coninut se refer la interiorul instrumentului, la formularea
i semnificaiile itemilor si, cea de criteriu are n vedere legturile dintre dintre
scorurile obinute de subieci la instrument i un criteriu exterior. n acest caz, un
instrument este considerat a fi valid dac el ne poate ajuta s cunoatem
- 167 -
Andrei C. Holman, loredana Ruxandra Gherasim

comportamentele i deciziile din viaa real a individului care sunt determinate de


trstura evaluat. Cu alte cuvinte, validitatea de criteriu se refer la utilitatea
practic a scalei, msura n care el poate ajuta psihologul s realizeze prognoze i
decizii corecte (Kerlinger, 1986). De exemplu, un instrument care evalueaz
anxietatea social are validitate de criteriu dac oamenii care obin scoruri ridicate la
el sunt cei care evit s intre n situaii n care ar putea interaciona cu ali oameni, n
timp ce subiecii care obin scoruri reduse pot face acest lucru cu uurin.
Asocierea dintre instrument i comportamentele reale este evaluat, n mod
tradiional, prin intermediul metodei statistice a regresiei. n termenii acestei
metode, instrumentul este etichetat ca predictor, iar comportamentele exterioare
criteriu. Validitatea de criteriu a instrumentului este estimat prin intermediul
unui parametru statistic care arat puterea legturii dintre cele dou, i anume
ptratul corelaiei dintre ele, ce indic procentul de varian a criteriului explicat de
variana scalei de evaluare. Astfel, dac acest procent ar fi, de exemplu, 60% n cazul
asocierii dintre instrumentul de anxietate social i evitarea comportamental a
situaiilor sociale, acest lucru indic faptul c diferena dintre doi oameni pe criteriu
unul evitnd n mai mare msur dect cellalt situaiile sociale este determinat
ntr-o proporie de 60% de diferenele dintre scorurile lor la instrumentul respectiv.

6.1.3. Validitatea de construct


n psihologie rareori sunt evaluate concepte concrete i observabile, sau care s
aib manifestri exterioare uor de remarcat i direct asociate cu ele; un exemplu de
caracteristic ce implic astfel de manifestri este dependena de modificri
corporale, ce poate fi evaluat prin intermediul schimbrilor corporale vizibile
(tatuaje, piercing-uri, etc.) ale persoanei. ns de cele mai multe ori sunt utilizate
instrumente ce vizeaz concepte latente i abstracte, denumite constructe.
Premisa n construcia unui instrument psihologic este c toate constructele au
o serie de manifestri care pot fi evaluate prin intermediul unor itemi; deci,
ansamblul acestor itemi se refer la un set de comportamente care ar trebui s fie
inter-relaionate, n virtutea faptului c sunt generate sau cel puin influenate de
acelai construct. Analiza validitii de construct se refer la msura n care
instrumentul permite evaluarea unui construct prin intermediul acelui set de
comportamente observabile prin care este el operaionalizat n itemi.
Experiena construciei instrumentelor psihologice arat c unele constructe
sunt mai uor de operaionalizat dect altele; de asemenea, n cazul unor constructe
ncrederea pe care o putem avea n instrumentele elaborate pentru a le evalua este
mai mare dect n cazul altora. De exemplu, viteza de reacie ca trstur
individual poate fi msurat printr-un numr redus de metode, ale cror rezultate
sunt puternic corelate. Pe de alt parte, anxietatea reprezint un construct ale crui
instrumente dezvoltate pn acum sunt mai puin consensuale. Ea poate fi evaluat

- 168 -
Construcia instrumentelor de evaluare psihometric

prin metode diverse, ns studiile indic faptul c aceast diversitate a metodelor


este nsoit i de o diversitate a rezultatelor; de exemplu, ntre rezultatele scalelor
de auto-raportare i cele de observaie clinic exist de obicei corelaii slabe, deci
evalurile aceluiai individ prin cele dou abordri pot fi diferite. Acelai lucru poate
fi valabil i n cazul folosirii instrumentelor psihometrice.
Pentru a elucida aceast problem a corespondenei dintre itemi i construct,
perspectiva validitii de construct se focalizeaz pe ncadrrile teoretice ale
acestuia. Astfel, teoria pe care se bazeaz constructul cuprinde, pe de o parte,
definiiile acelui concept, dar i reeaua sa nomologic, adic acele constructe
apropiate psihologic de cel vizat. Scopul procedurilor de estimare a validitii de
construct este acelai ca cel al validitii n general, adic cel de a identifica sursele
diferenelor dintre scorurile la instrument, ale varianei observate. Un instrument
valid este cel care genereaz scoruri ce provin din constructul urmrit i nu din altele
irelevante sau din alte surse de eroare. Pentru a obine informaii despre sursele
varianei scorurilor, n estimarea validitii de construct exist dou abordri majore
(Cohen et al., 2009):
a. validitatea convergent se refer la legturile instrumentului cu altele ce
msoar concepte apropiate (din reeaua sa nomologic). Aceast abordare pleac
de la premisa c un instrument ce vizeaz cu adevrat constructul pe care ar trebui
s l evalueze va avea asocieri puternice cu instrumentele care evalueaz concepte
apropiate psihologic de acesta. De aceea, dovada validitii de construct a unui
instrument nou poate fi constituit din legturile sale puternice cu alte instrumente,
deja validate i acceptate de comunitatea tiinific, ce vizeaz celelalte (sau o parte
din) conceptele din reeaua sa nomologic. n caz contrar, asocierile slabe cu aceste
instrumente indic faptul c ceea ce evalueaz acel instrument nu reprezint un
concept din acea reea, i deci itemii si nu se refer cu adevrat la constructul pe
care ar trebui s l operaionalizeze.
b. validitatea divergent are n vedere limitele instrumentului; un instrument
valid nu ar trebui s fie influenat de trsturi psihologice din afara reelei
nomologice a constructului vizat. Practic, aceasta implic faptul c o condiie a
validitii de construct este ca scalele ce evalueaz astfel de trsturi non-relevante
s nu fie asociate cu scorurile la instrumentul respectiv. n construcia
instrumentelor exist pericolul acoperirii unei arii psihologice prea mari, semnificativ
mai extinse dect constructul vizat. n aceste cazuri, condiia validitii convergente
ar fi respectat (instrumentul ar fi asociat cu cele care msoar caracteristici
apropiate), ns scorurile ar fi influenate i de alte trsturi cu o legtur slab cu
acel construct, i deci ar aprea surse de varian non-pertinent; de aceea este
necesar i respectarea validitii divergente.
Ambele abordri presupun, de obicei, calcularea corelaiilor dintre scorurile
subiecilor la acel instrument i scorurile la alte instrumente. Corelaiile mari dintre

- 169 -
Andrei C. Holman, loredana Ruxandra Gherasim

scorurile totale ale instrumentului i cele ale altor instrumente ce vizeaz constructe
psihologice apropiate indic un nivel satisfctor de validitate convergent.
Corelaiile mici cu scorurile totale ale instrumentelor ce vizeaz concepte din afara
reelei nomologice a celui vizat indic niveluri satisfctoare de validitate divergent.

7. CONCLUZII

n prezent, numrul de instrumente de evaluare psihologic este unul uria.


Practic, pentru majoritatea dimensiunilor psihicului uman exist soluii deja propuse
care promit evaluarea lor acurat. Unele au fost dezvoltate n contextul cercetrii
tiinifice din domeniu, fiind utilizate cu precdere pentru verificarea relaiilor dintre
respectivele dimensiuni i altele. n alte cazuri, autorii instrumentelor au elaborat i
un etalon, adic un set de puncte de reper pe baza crora orice persoan din
respectiva populaie poate fi ncadrat ntr-un anumit nivel al acelei trsturi
psihologice. De cele mai multe ori, astfel de instrumente sunt apoi lansate pe piaa
testelor psihologice, una din ce n ce mai dezvoltat i n Romnia. Aadar, cei
interesai de evaluarea psihologic au la dispoziie multiple variante. n acest
context, miza informaiilor i ilustrrilor din acest capitol este nu doar de a oferi
repere metodologice sumare n construcia de noi instrumente de evaluare, ci i cea
de ghidaj n selecia dintre multiplele instrumente deja existente. Pentru a ajunge la
rezultate valide, selecia instrumentelor utilizate ar trebui s se bazeze pe o analiz
informat a parametrilor lor psihometrici, care ar trebui s se regseasc n materialele
ce prezint (i recomand) acele instrumente. Cu alte cuvinte, i instrumentele de
evaluare psihologic ar trebui evaluate de ctre utilizatorul lor prin optica tiinific a
caracteristicilor probate n etapele lor de construcie. Sperm c elementele
prezentate de-a lungul acestui capitol vor fi folositoare n aceast privin.

BIBLIOGRAFIE

Aiken, L.R. (2000). Psychological testing and assessment, (10th edition), Allyn and
Bacon.
Anderson, N. H. (1961). Scales and statistics: Parametric and nonparametric.
Psychological Bulletin, 58, 305316.
Bishop, M., & Slevin, B. (2004). Teachers' attitudes toward students with epilepsy:
results of a survey of elementary and middle school teachers. Epilepsy &
Behavior, 5(3), 308-315.
Bohrnstedt G. (1983). Measurement. n Rossi PH, Wright JD, Anderson AB
(Eds.) Handbook of Survey Research. Orlando , FL : Academic Press

- 170 -
Construcia instrumentelor de evaluare psihometric

Christensen, L. B. (2004). Experimental methodology (9th ed.). Boston: Allyn &


Bacon.
Clark, L. A., & Watson, D. (1995). Constructing validity: Basic issues in scale
development. Psychological Assessment, 7, 309-319.
Cohen, R., Swerdlik, M., & Smith, D. (2009). Psychological testing and assessment: An
introduction to tests and measurements (7th ed.). New York: McGraw-Hill
Dawis, R. (1998). Scale Construction, n Kazdin, A. E. (Ed.), Methodological issues &
strategies in clinical research, Washington, DC : American Psychological
Association
Dunn, D. S. (2009). Research methods for social psychology. Wiley-Blackwell.
Fischer J & Corcoran K (2007). Measures for clinical practice: A sourcebook. 4nd Ed.,
New York: Oxford University
Gambrill, E. & Richey, C. (1975). An Assertion Inventory for use in assessment and
research. Behavior Therapy. 6, 550-561
Hair, J. F., Anderson, R. E., Tatham, R. L., & Black, W. C. (1995). Multivariate data
analysis (4th ed.). Englewood Cliffs, NJ: Prentice-Hall.
Havrneanu, C. (2000). Cunoaterea psihologic a persoanei, Iai, Polirom.
Kerlinger, F. N. (1992). Foundations of behavioral research (3rd ed.). Fort Worth, TX:
Harcourt Brace.
Marczyk, G., DeMatteo, D., & Festinger, D. (2005). Essentials of research design and
methodology. John Wiley & Sons Inc.
Messick, S. (1995). Validity of psychological assessment: Validation of inferences
from persons' responses and performances as scientific inquiry into score
meaning. American Psychologist, Vol 50(9), 741-749.
Nunnally, J., Bernstein, I. (1994) Psychometric Theory. New York: McGraw Hill, 3rd ed.
Pedhazur, E. J., & Schmelkin, L. P. (1991). Measurement, design, and analysis: An
integrated approach. Hillsdale, NJ: Lawrence Erlbaum.
Rosenthal, J. A. (1994). Reliability and social work research. Social Work Research,
18, 115-121.
Switzer, G., et al. (2000). Measurement issues in intervention research. n R. Schulz
(Ed.), Handbook on dementia caregiving: Evidence-based interventions for family
caregivers. New York: Springer
Urbina. S. (2004). Essentials of Psychological Testing, John Wiley & Sons, Inc.

- 171 -
DEZVOLTAREA INDIVIDULUI PE PARCURSUL VIEII

Mihaela BOZA

1. INTRODUCERE

n 1948, OMS a definit sntatea ca "o stare de bunstare fizic, mental i


social complet, nu doar absena bolii sau a infirmitii". Abordarea holistic a
sntii presupune utilizarea ca sinonime a termenilor "sntate" i "stare de bine".
n mod tradiional, serviciile de ngrijire medical au pus accent pe abordarea
sntii prin opoziie cu boala, fa de care rolul principal al asistenei medicale este
de a calma durerea i suferina. Astzi, prevenia bolilor este un domeniu aflat n
plin evoluie i n centrul preocuprilor privind serviciile de asisten medical.
Aceast schimbare presupune noi cerine i provocri pentru profesionitii din
domeniul sntii, mai ales n ceea ce privete aspectele practice ale preveniei,
subliniind rolul cadrului medical n educarea pacientului i n promovarea sntii n
toate ciclurile vieii.
Sntatea nu include numai aspectele fizice, ci i pe cele psihice, sociale,
cognitive i influenele de mediu. Sntatea fizic este influenat de zestrea noastr
genetic, care include toate caracteristicile pe care oamenii le motenesc de la
prinii lor. Aceste caracteristici includ aspectele fizice, dar i predispoziiile genetice
deopotriv. Sntatea psihologic se refer la modul n care o persoan simte i i
exprim emoiile. Sntatea social se refer la problemele de zi cu zi, cum ar fi cele
legate de economie, religie i cultur, precum i la interaciunile cu alte persoane sau
grupuri sociale. Sntatea cognitiv cuprinde capacitatea unei persoane de a nva
i de a se dezvolta. Preocuprile legate de mediu includ aspecte precum calitatea
apei i a aerului, zgomotul i poluarea biochimic.
n acest capitol voi aborda dezvoltarea pe tot parcursul vieii, prezentnd
succint principalele achiziii ale fiecrei etape de vrst. Aceste achiziii sunt descrise
de teorii care ader la punctul de vedere holist asupra dezvoltrii, iar autorii
acestora sunt considerai drept cei mai importani i mai cunoscui teoreticieni ai
dezvoltrii: Sigmund Freud (teoria psihanalitic, apud Miller, 2002), Erik Erikson
(teoria psihosocial, 1985), Jean Piaget (teoria cognitiv, apud Beard, 2007) i
Lawrence Kohlberg (teoria dezvoltrii morale, 1981).
Dezvoltarea individului pe parcursul vieii

2. PERIOADA PRENATAL I PRIMUL AN DE VIA

Orice substan care poate afecta negativ copilul n curs de dezvoltare este
numit teratogen. Perioada de la concepie pn la natere se numete perioada
prenatal. Imediat dup concepie, noua structur se numete zigot i devine un
blastocist la momentul implantrii. Aceast structur n dezvoltare este numit
embrion n primele patru sptmni i fetus ulterior (Santrock, 2007).
Travaliul ncepe aproximativ la 280 de zile de la concepie i are trei etape
distincte: dilatare, expulzare sau natere i eliminarea placentei. Durata fiecreia
dintre aceste etape variaz n funcie de persoan. Imediat dup naterea copilului,
cordonul ombilical este secionat. Aceast aciune ncheie circulaia fetal. Scorul
Apgar este prima evaluare a nou-nscutului i se face la 1 minut i la 5 minute dup
natere. Acest scor evalueaz culoarea tegumentului, reflexele, ritmul cardiac,
frecvena respiratorie i tonusul muscular (Santrock, 2007).
Capul copilului este mare n raport cu restul corpului. Oasele craniului sunt moi,
pentru a permite trecerea prin vagin. Fontanela anterioar a copilului ar trebui s se
nchid ntre 12 i 18 luni; fontanela posterioar se nchide n primele trei sptmni.
Greutatea medie la natere este de 3kg, nlimea medie la nou-nscut este de 50
cm. Bieii tind s fie puin mai mari dect fetele. Pielea nou-nscutului este subire
i delicat i variaz ca grad de pigmentare. Tegumentul acoperit la natere de un
strat numit vernix caseosa sau lanugo, poate prezenta pete mongole (de obicei la
etnia rrom) i de cele mai multe ori icter fiziologic (Papalia & Martorell, 2014).
Nou nscutul are capacitatea de a nghii, digera, metaboliza i de a absorbi
nutrieni. Primul scaun apare n primele 24 de ore de la natere i se numete
meconiu. Reflexele primare prezente la un nou-nscut sunt reflexul automat de
supt, reflexul Moro, reflexul parautei, reflexul de apucare, reflexul tonic al gtului i
reflexul Babinski (Shaffer & Kipp, 2014).
Valorile normale ale semnelor vitale la nou nscut sunt: temperatura rectal
37.5C, puls 120-140 bti pe minut, tensiune arterial 65/40 mm Hg, frecvena
respiratorie 40 - 60 de respiraii pe minut. Abilitile motorii grosiere implic muchii
mari de la extremiti. Creterea i dezvoltarea urmeaz un model cefalocaudal
ordonat, progreseaz de la cap ctre picioare. Controlul motor fin al braelor i
degetelor urmeaz modelul direcional proximo-distal: micrile umrului sunt
dobndite naintea micrilor minii i degetelor (Shaffer & Kipp, 2014).
Conform teoriei Eriksoniene (1985), copilul trebuie s nvee ncrederea ca
atribut critic al acestei perioade, necesar pentru a realiza o dezvoltare psihosocial
sntoas. Dezvoltarea cognitiv este evideniat prin metoda cauz-efect pe care
copilul o folosete ca rspuns la noul su mediu. Copiii ncep s comunice cu cei din
jur imediat dup natere prin zmbet i gngurit. Freud (apud Miller, 2002) numete
aceast perioad stadiul oral, avnd n vedere c principalele activiti ale copilului

- 173 -
Mihaela Boza

implic zona bucal. Prin imitarea cuvintelor, copiii ncep s-i construiasc un
vocabular. Pn la 12 luni, au un vocabular de aproximativ 4 pn la 6 cuvinte (Hoff
& Shatz, 2009).
Nevoile nutriionale ale nou-nscutului pot fi acoperite fie prin laptele matern
sau formul de lapte praf adecvat vrstei. Modelul tipic de somn la nou-nscut
include perioade de somn superficial (micri rapide ale globilor oculari), micri
corporale i emiterea de zgomote, i perioade de somn profund. Nou-nscuii dorm
de obicei 20 din 24 de ore. Pentru a reduce riscul de moarte subit (SIDS -sudden
infant death syndrome), se recomand ca sugarii s fie pui s doarm pe o parte i
nu pe burt (Moon & Fu, 2012).
Activitile de joc ajut pe sugari s exploreze i s nvee caracteristicile
mediului lor. Jocul n perioada copilriei este solitar. Sugarii au nevoie de jucrii n
culori vii, fr pri mici care se pot desprinde, care ar putea fi ingerate sau aspirate
accidental (Pellegrini, 2010). Cele mai multe rniri i decese n aceast etap de
dezvoltare apar din accidente care pot fi prevenite.

3. PRIMA COPILRIE

Prima copilrie se refer la perioada de dezvoltare de la 12 luni la 3 ani. Ritmul


de cretere la copiii mici ncetinete n comparaie cu cel al sugarilor. Creterea fizic
n aceast perioad are ca rezultat un aspect relativ proporional al corpului, cu o
nfiare mai nalt, mai zvelt. Dezvoltarea oaselor continu cu o ntrire gradual
sau osificare. La 2 ani i jumtate copii au de obicei un set complet de dini
temporari. Copiii de la aceast vrst trebuie s mearg la dentist pentru examinare
dentar i prevenie care s asigure dezvoltarea unei dentiii sntoase mai trziu
(Dishion et all., 2014).
Treptat, acuitatea vizual se mbuntete i poate fi antrenat prin utilizarea
unor obiecte de mari dimensiuni, care s poat fi examinate de aproape. Auzul este
complet dezvoltat i ar trebui s fie testat periodic. Ritmul cardiac i cel respirator
vor scdea n perioada copilriei mici, iar tensiunea arterial va crete (Santrock,
2007). Abilitile motorii grosiere i cele fine se dezvolt n continuare. Achiziiile
neuro-motorii n aceast perioad sunt: mersul, mncatul, toaleta, mbrcatul i
comunicarea independent. Dezvoltarea abilitilor motorii grosiere depinde de
creterea i maturizarea muchilor, oaselor i nervilor (Shaffer & Kipp, 2014).
Achiziia de noi competene motorii este modest pn ce copilul va fi mai bine
pregtit fizic. Abilitile motorii fine obinute n aceast etap se refer la auto-
alimentare, mbrcare i joc. Pn la sfritul primei copilrii, copiii ar trebui s
participe activ la mbrcat, splat i splatul pe dini (Johnstone & Ramon, 2011).

- 174 -
Dezvoltarea individului pe parcursul vieii

nvarea comportamentelor autonome, n special a cureniei corporale este


numit de Freud stadiul anal (Freud apud Miller, 2002). nvarea mersului la toalet
poate fi iniiat cnd copilul a atins un nivel suficient de maturitate a muchilor
sfincterieni, nervilor i limbajului. Autonomia (independena) este o sarcin
psihosocial primar la copiii mici (Erikson, 1985). Ei trebuie ncurajai s ia decizii, n
special n activitile lor de zi cu zi.
Copii n vrst de doi ani au nevoie de ndrumare i de disciplin. Familia sau cei
care i ngrijesc trebuie s fie coereni, consecveni i s consolideze n mod repetat
limitele comportamentului. Prinii trebuie s spun explicit copiilor ce au i ce nu au
voie s fac, s explice de ce nu este voie, s le indice alternative posibile care nlocuiesc
comportamentele interzise, s le reaminteasc aceste limite, dar i alternativele
acceptabile, s le dea n mod constant acelai feedback pentru aceeai aciune.
Dac, pentru acelai comportament, copilul este cnd pedepsit, cnd ignorat, sau
chiar recompensat, acesta nu nelege dac acel comportament este bun i devine
anxios sau confuz. Limitele nu ar trebui s ncalce libertatea copiilor, ci s le dea o
mai mare oportunitate de a explora n siguran i de a nva (Patterson, 2008).
Piaget (apud Beard, 2007) susine c acum copiii interpreteaz noile experiene
pe baza amintirii experienelor anterioare, prin asocierea acestora (1-2 ani stadiul
senzorio-motor) i prin utilizarea simbolurilor (de la 2 ani). Acest tip de procesare a
informaiei se numete gndire preoperaional iar n aceast etap se face trecerea
de la senzorio-motricitate la utilizarea simbolului. Dezvoltarea moral (Kohlberg,
1981) depinde de imitarea comportamentului i de consecinele ndrumrilor
prinilor. Achiziia limbajului are loc n paralel i este legat de dezvoltarea
memoriei i cogniiei (Hoff & Shatz, 2009). Copii mici folosesc fraze de un singur
cuvnt (holofraze). Copii n vrst de trei ani au un vocabular de aproximativ 1000 de
cuvinte i pot folosi mai multe cuvinte ntr-o propoziie.
Copiii au nevoie de un regim alimentar bine echilibrat i obiceiuri alimentare
sntoase pentru a sprijini dezvoltarea muscular i creterea oaselor. Cantitile de
alimente variaz foarte mult n funcie de nivelul de activitate individual dar i de
zona climatic i de cutumele culturale. Alimentele preferate sau respinse sunt
influenate de obiceiurile alimentare ale altor membri ai familiei. Alimentele care
sunt cel mai frecvent acceptate sunt cele pe care copilul le poate consuma n timp ce
se deplaseaz sau efectueaz alte activiti (Shaffer & Kipp, 2014).
Nevoia de somn scade uor n copilria mic. Cu toate acestea, perioadele
scurte de somn sunt nc indicate. Ritualurile nainte de culcare sunt importante, ele
ajut la reducerea anxietii i dau copilului un sentiment de securitate. Comarurile
trebuie abordate ntr-un mod care linitete copilul i ntr-o manier consecvent
(Santrock, 2007).
Jocul este mijlocul principal prin care copilul continu s exploreze i s
neleag lumea. Copiii prefer, de obicei, jocul paralel, adic jocul lng alii copii,
dar nu mpreun cu ei. Jocul imaginar i prietenii imaginari sunt frecveni i normali
- 175 -
Mihaela Boza

n aceast etap de vrst (Pellegrini, 2010). Curiozitatea natural i incapacitatea


copilului de a recunoate pericolul fac prevenia accidentelor extrem de importanta
n aceast etap. Din acest motiv, copiii mici necesit supraveghere continu n toate
activitile lor.
Programarea controalelor clinice regulate pentru copiii mici este important.
Examinarea dentar este programat atunci cnd copiii au setul complet de dini
temporari.

4. PRECOLARITATEA

Ritmul de cretere n perioada precolar este lent i constant. Copiii cresc n


nlime cu 5-8 cm pe an iar n greutate cu 2,5-3,5 kilograme pe an. Trunchiul i
corpul se alungesc, oferind copilului un aspect mai nalt i o postur mai dreapt.
ngrijirea dinilor n timpul etapei precolare este important pentru a se asigura
obinerea unei dentiii sntoase n urmtorii ani (Shaffer & Kipp, 2014).
Acuitatea vizual se mbuntete, iar auzul se maturizeaz. Conformaia
urechii copilului precolar reprezint un factor important care contribuie la incidena
crescut a infeciilor urechii medii. Pulsul normal este ntre 90 i 100 de bti pe
minut, iar tensiunea arterial este de aproximativ 100/60 mm Hg. Rata respiratorie
normal este 22-25 respiraii pe minut n repaus (Santrock, 2007). Pe parcursul
anilor precolaritii accentul se pune pe creterea abilitilor motorii, mbuntirea
vocabularului i mbogirea cunotinelor despre mediul nconjurtor. Copiii n
vrst de patru ani sunt capabili s mearg normal sau pe vrfuri, s sar i s-i
menin echilibrul pe un picior. Precolarii pot merge pe tricicleta i le place s se
caere i s sar. Pn la vrsta de 5 ani ei pot sri, merge pe o brn i prinde o
minge. mbuntirea dezvoltrii motorii fine permite copiilor n vrst de 4 ani s fie
autonomi n auto-ngrijire (Johnstone & Ramon, 2011).
Precolarilor le place s-i examineze i exploreze propriul corp. Ei sunt acum
foarte curioi n privina diferenelor dintre corpul masculin i feminin, stadiu numit
de Freud stadiul falic (Freud apud Miller, 2002). Comportamentul de autostimulare i
activitile de tip masturbatoriu sunt prezente la ambele sexe n timpul acestei etape
de vrst, cu un vrf n jurul vrstei de 5 ani (Mallants & Casteels, 2008). Prinii ar
trebui s rspund ntr-un mod ct mai firesc la acest comportament i s nu insufle
sentimente de vinovie sau ruine fa de propriul corp copilului lor.
Sarcina psihosocial a perioadei precolare este dezvoltarea iniiativei (Erikson,
1985). Copiii precolari au nevoie de disciplin pentru a nva controlul impulsurilor.
Grdinia ar trebui selectat pe baza filozofiei n raport cu actul educativ, locaiei i
costului. Gelozia este un comportament normal observat n diferite stadii de
dezvoltare.

- 176 -
Dezvoltarea individului pe parcursul vieii

Divorul este una dintre cele mai frecvente forme de stres care afecteaz copiii.
Precolarii, de multe ori, se autoculpabilizeaz i doresc s reuneasc prinii
(Shaffer & Kipp, 2014). Dezvoltarea cognitiv este n faza preoperaional, simbolic
(Piaget apud Beard, 2007). Copilul continu s-i dezvolte limbajul i memoria (Hoff
& Shatz, 2009). Stilul de gndire al etapei precolare este adesea descris ca gndire
magic. Gndirea este de tip asociativ, caracterizat de logic transductiv (gndire
de la particular la particular), pseudocauzal, centrat pe sine i nereversibil. Copiii
precolari i dezvolt contiina de sine i ncep s aib abiliti de raionament
moral (Kohlberg, 1981). Raionamentul moral este nc dependent de modelele
exterioare, mai ales de modelele parentale, i se bazeaz pe evitarea pedepsei i pe
respectarea autoritii. Prin urmare, este important ca adultul s foloseasc cuvinte
potrivite, s fie un bun exemplu pentru copil. Comunicarea este mai sofisticat n
aceast perioad de dezvoltare. Copiii sunt foarte vorbrei i pot fi nvai s-i
spun numele complet i adresa i s fie instruii cum s se comporte n situaii de
urgen.
Necesarul caloric zilnic mediu pentru aceast vrst este de 1800 de calorii,
mprite pe parcursul zilei. Pn la vrsta de 5 ani, muli copii au dezvoltat obiceiuri
alimentare similare cu cele ale colegilor lor. Dieta pentru aceast grup de vrst ar
trebui s includ alimente care conin proteine, glucide, vitamine, minerale i grsimi
n cantiti limitate (Santrock, 2007). Copiii sunt foarte activi i au nevoie de o medie
de 10 - 12 ore de somn pe noapte. Toi copiii precolari au nevoie de consecven n
ritualul de culcare. Comarurile i pavorul nocturn sunt frecvente n aceast etap de
dezvoltare (Meltzer& McLaughlin Crabtree, 2015).
Tipul de joc precolar este cunoscut sub numele de joc de cooperare, sau
asociativ. Copiii sunt capabili s mpart jucriile, s-i atepte rndul i s urmeze
reguli simple, mai ales la sfritul acestei perioade. Jucriile trebuie s fie selectate
pentru a ajuta stimularea dezvoltrii motorii fine i grosiere. La fel cum ritmul de
cretere variaz n funcie de fiecare copil, i abilitile motorii i abilitile nnscute
variaz interindividual, fcnd pe unii copii s fie mai bine coordonai dect alii
(Pellegrini, 2010).
Sigurana continu s fie o preocupare major pentru precolari, i au n
continuare nevoie de supravegherea unui adult precum i de reamintiri constante
privind potenialele pericole din mediu. n anii precolaritii, copiii trebuie s fie
vaccinai pentru a asigura imunitatea i protecia mpotriva bolilor grave. Copiii
trebuie s fac anual vizite medicale preventive i de screening pentru a supraveghea
dezvoltarea lor fizic, emoional i social. Suptul degetului este considerat a fi un
comportament primar i instinctiv. n cazul n care devine un obicei prelungit, poate
afecta alinierea dinilor copilului. Enurezisul este o problem observat mai frecvent
la biei dect la fete. Stresul i boala copilului par s l agraveze (Shaffer & Kipp,
2014).

- 177 -
Mihaela Boza

5. COPILRIA MIJLOCIE I PERIOADA COLAR

Perioada de dezvoltare cunoscut sub numele de vrst colar sau copilrie


trzie este caracterizat de o cretere fizic lent, constant. Aceast etap ncepe
cu intrarea n coal i se termin cu instalarea pubertii. Cinci achiziii importante
apar n timpul acestei etape: (1) creterea devine lent i constant; (2) copii ncep
s se ndeprteze de familie i se orienteaz spre relaiile cu egalii; (3) copiii devin
mai puin centrai pe sine i mai orientai ctre scop i ctre ceilali; (4) dinii
temporari sunt nlocuii de dini permaneni; (5) o perioad de acalmie nlocuiete
curiozitatea sexual (Papalia & Martorell, 2014).
Dentiia definitiv se dezvolt n aceeai ordine ca i dinii temporari (de
lapte). Iniial, copiii de vrst colar se confrunt cu un numr crescut de infecii
respiratorii din cauza expunerii la ageni patogeni n colectivitate. Odat ce sistemul
imunitar se maturizeaz, aceasta devine o perioad de dezvoltare n care copilul se
bucur de o stare bun de sntate. Ritmul cardiac i frecvena respiratorie devin
mai lente, n timp ce tensiunea arteriala crete. Modificrile sistemului nervos permit
creterea complexitii proceselor cognitive. Se mbuntesc vizibil abilitile motorii
fine i grosiere existente, care permit copiilor mai mult independen (Shaffer &
Kipp, 2014).
Aceast perioad este uneori numita de laten, un moment n care energiile
sexuale sunt latente (Freud apud Miller, 2002). Deoarece relaiile cu egalii n acest
stadiu sunt n principal cu copii de acelai sex, aceast etap este considerat ca o
perioad de "homosexualitate".
Potrivit lui Erikson (1985), atributul din acest stadiu de dezvoltare este competena
sau hrnicia. Copiii sunt acum capabili s se concentreze asupra realitii i au
satisfacia primelor lor realizri. Prieteniile sunt foarte importante i sunt piatra de
temelie a lumii sociale a copilului de vrst colar. n aceast etap, copiii sunt
capabili s dezvolte relaii reciproce cu semenii lor (Berk, 2006). colarii stabilesc
relaii apropiate cu prietenii lor i i mprtesc activitile i mprumut diferite
obiecte personale (jocuri, cri etc). Prinii trebuie s stabileasc limite, s ajute
copilul s-i controleze i regleze comportamentul i emoiile. Disciplina prea strict
poate duce la unele tulburri de comportament care trdeaz revolta; disciplina
insuficient poate duce la nesiguran i ndoial (Shaffer & Kipp, 2014).
Privitul la televizor sau pe internet poate afecta muli copii de vrst colar, n
special dac sunt expui la violen. Din acest motiv, prinii ar trebui s
supravegheze programele pe care le vizioneaz copiii. Aproape un sfert dintre copiii
de vrst colar sunt singuri acas n timp ce prinii sunt la munc. Aceti copii
numii adesea cu cheia de gt au nevoie de ndrumare suplimentar atent i s li
se indice ce trebuie s fac n timp ce prinii nu sunt acas (Patterson, 2008).

- 178 -
Dezvoltarea individului pe parcursul vieii

Piaget (apud Beard, 2007) menioneaz c n aceast etap copiii trec de la


nivelul preoperaional de dezvoltare cognitiv la gndirea operaional concret, care
permite gndirea organizat, operaii mintale la nivel concret, logica inductiv i, mai
trziu n colaritate, i cea deductiv, abiliti superioare de clasificare i capacitatea
de a nelege i respecta regulile. coala devine o preocupare major i un factor
important n mediul copilului. Spre deosebire de experiena de la grdini, cnd
accentul s-a pus pe protecie, joc i ngrijire, accentul este acum pe educaie i
nvare (Berk, 2006).
Potrivit lui Kohlberg (1981), copii de vrst colar sunt la nivelul preconvenional
de judecat moral. Se dezvolt reciprocitatea i preocuparea pentru ceilali, lucru
permis de decentrarea cognitiv i afectiv care se produce la aceast vrst.
Prietenilor li se solicit ncrederea i loialitate. Raionamentul moral al copilului ncepe s
se orienteze ctre relaia cu ceilali n general, nu doar cu prinii. Copiii consider
drept morale aciunile care le aduc recompense (obin ceva de la prini sau colegi)
sau care le aduc beneficii printr-un schimb (te ajut acum, m ajui mai trziu, eu
i dau asta, tu mi dai ceva n schimb). Este o moralitate n care se observ o
cutare activ a plcerii i o preocupare incipient pentru echitate i altruism.
Limbajul evolueaz permind copiilor s comunice mai eficient cu ceilali (Hoff
& Shatz, 2009). coala pune accentul pe dezvoltarea vocabularului, gramaticii,
pronuniei i structurii propoziiei.
Necesarul nutritiv n aceast etap include un regim alimentar adecvat, cu aport
de substane necesare pentru creterea sistemului muscular i a scheletului (proteine,
minerale, calciu) precum i pentru dezvoltarea creierului. Preferinele alimentare
rezult din influenele culturale, de familie i ale grupului de egali. Micul dejun este
una dintre cele mai importante mese ale zilei. Acesta nu trebuie s fie omis i ar
trebui s furnizeze un sfert pn la o treime din nevoile nutriionale zilnice
(Patterson, 2008).
Copilul n vrst de 6 ani are nevoie de aproximativ 12 ore de somn, n timp ce
copii de 11 ani au nevoie de doar 10 ore de somn n fiecare noapte. Somnul
insuficient sau agitat poate produce iritabilitate i poate interfera cu performanele
academice i cu relaiile sociale ale copilului (Santrock, 2007).
Copiii de vrst colar se joac i efectueaz independent majoritatea
activitilor de auto-ngrijire. Ei nva s scrie, deseneze, danseze i au multe alte
hobby-uri creative. Acas, copiii sunt capabili s-i asume responsabilitatea pentru
lucrurile lor i vor s ctige mici sume de bani pentru diferite activiti pe care le fac
ajutnd adulii (Berk, 2006).
Stilul de joc pentru acest stadiu de dezvoltare este jocul de echip. Acum copiii
sunt capabili s nvee s urmeze normele i regulile. Cele mai multe jocuri apar n
grupuri de acelai sex i sunt de obicei competitive (Pellegrini, 2010). Cauza
principal a rnirilor sau deceselor pentru acest grup de vrst o constituie
accidentele de autovehicule. Copiii ar trebui s fie instruii s utilizeze centurile de
- 179 -
Mihaela Boza

siguran ori de cte ori sunt pasageri i s traverseze corect strada. Alte cauze ale
rnirilor accidentale sunt legate de tendina natural a copilului de vrst colar de
a ncerca noi activiti fr ajutor, supraveghere sau instruire (Patterson, 2008)
Copiii de aceast vrst au nevoie de exerciiu fizic adecvat pentru a ajuta la
dezvoltarea forei musculare i rezistenei. Copiii de vrst colar trebuie s fie
testai pentru poziia anormal a coloanei vertebrale cunoscut drept scolioz.
Trebuie s fie vaccinai pentru a-i menine imunitatea. Pe msur ce organele
corpului continu s se maturizeze, ei sunt mai n msur s reziste infeciilor i se
recupereaz mai rapid dup boli (Berk, 2006).

6. PUBERTATEA I ADOLESCENA

Pubertatea sau preadolescena este o perioad de cretere rapid care se


ncheie cu maturitatea reproductiv. La fete pubertatea se consider ncheiat la
debutul menarhei; la biei pubertatea se consider ncheiat cnd se produc
primele emisii de sperm. Schimbrile majore asociate cu pubertatea includ o
cretere rapid n plan fizic, schimbri n proporiile corpului, precum i dezvoltarea
caracteristicilor sexuale primare i secundare.
Caracteristicile sexuale secundare se refer la toate schimbrile care nu au un
rol direct n reproducere. Aceste modificri includ creterea prului n diferite zone
ale corpului (n special axilar i pubian), activitatea crescut a glandelor sudoripare,
modificri ale vocii la biei, precum i lrgirea oldurilor i pelvisului la fete (Shaffer
& Kipp, 2014). Tinerii la aceast vrst au tendina de a petrece mai mult timp
singuri i se ndeprteaz de prietenii pe care i aveau nainte. n multe situaii
adolescenii sunt certrei, provocnd schimbri n relaiile de familie. Adolescena
este o perioad de tranziie care ncepe cu maturitatea sexual i se termin cu
maturitatea fizic. Aceast etap este o punte de legtur ntre dependen i
independen, copilrie i maturitate (Shaffer & Kipp, 2014).
Prieteniile cu sexul opus ncep la aproximativ 15-16 ani. Acestea ajut la
stabilirea statutului social, la recunoatere din partea grupului de prieteni i ofer un
mijloc de socializare cu grupul de egali. Sexul este o prioritate n acest moment (Rice
& Dolgin, 2002). Adolescenii sunt supui unei mari presiuni pentru a se conforma la
standardele grupului. Muli adolesceni i ncep viaa sexual. Educaia sexual
trebuie s nceap n familie i s fie consolidat n coal. Masturbarea este
considerat a fi o form normal de exprimare sexual. Educaia sexual trebuie s
nceap nainte de adolescen. Adolescenii continu s aib nevoie de sfaturi
despre prevenirea bolilor cu transmitere sexual i sarcin (Rice & Dolgin, 2002).
Caracteristicile principale ale adolescenei sunt emoiile furtunoase, sentimentele
de nesiguran, introspecie, interesul pentru experimentare i nvare i testarea

- 180 -
Dezvoltarea individului pe parcursul vieii

valorilor i credinelor. Potrivit lui Erikson (1985), sarcina psihosocial pentru aceast
etap este cutarea identitii. Identitatea ncepe cu separarea individului de familie.
ndeprtarea de familie exprim nevoia adolescentului de libertate i independen.
Adolescenii sunt ambivaleni n raport cu multe aspecte, printre care relaia cu
familiile lor, deoarece doresc libertate dar au nevoie i de supraveghere, sau pentru
c doresc s fac parte dintr-un grup dar i s fie singuri. Unele dintre emoiile
exprimate frecvent sunt furia, frica, teama, gelozia, invidia i fericirea. Relaiile cu
egalii sunt foarte importante n acest stadiu. Cu colegii mprtesc aceeai vrst,
sentimente, experiene, obiective i ndoieli n moduri n care nu o pot face cu
prinii (Shaffer & Kipp, 2014).
Adolescenii formeaz clici, grupuri i bande. Ei doresc s fie acceptai de
membrii acestor grupuri. Acceptarea grupului i ajut s se simt fericii i
ncreztori; neacceptarea duce la sentimente de alienare i resentimente (Rice &
Dolgin, 2002). Societatea cere mult de la adolesceni. Este de ateptat s i aleag o
profesie i s se gndeasc la viitorul lor. Maturizarea sistemului nervos central
produce o trecere de la gndirea concret la procesele de gndire operaional-
formale (Piaget apud Beard, 2007). Acest stil de gndire este logic i de natur n
special deductiv. Adolescenii pot gndi abstract i face raionamente tiinifice.
coala este centrul activitii pentru adolescent. Succesul n coal depinde n mare
msur de statutul socio-economic, relaiile familiale, influena egalilor i presiunile
sociale. Judecata moral (Kohlberg, 1981) se bazeaz pe principiile nvate de bine
i ru. Adolescenii dezvolt contiina spiritual. Ei pun la ndoial, filozofeaz i
compar religii. Disciplina n timpul adolescenei este foarte important. Multe
dintre conflictele dintre prini i adolesceni se bazeaz pe alegerea prietenilor i
relaiile cu sexul opus (Shaffer & Kipp, 2014).
Creterea rapid care apare n timpul adolescenei solicit o suplimentare a
cerinelor nutriionale. Obiceiurile alimentare se schimb n timpul adolescenei;
carnea i cartofii sunt preferate fa de fructe i legume. Gustrile sunt alese pentru
accesibilitate i gust.
n adolescena timpurie apare nevoia de somn suplimentar. Sunt necesare
aproximativ 8 ore pentru adolesceni pentru a fi odihnii pe deplin. Statul pn trziu
face ca adolescentul s fie obosit i iritabil dimineaa (Rice & Dolgin, 2002). Lipsa de
somn suficient pare s coreleze cu performanele colare sczute. Exerciiul fizic este
important pentru a ajuta la meninerea strii de sntate. Cauza de deces cea mai
frecvent n timpul adolescentei sunt accidentele.
Starea general de sntate a unui adolescent reflect obiceiurile i practicile
nutriionale. Adolescenii au nevoie de controale medicale anuale. Alimentaia
corect i alte practici sntoase contribuie la un stil de via sntos. Incidena
depresiei la adolesceni este mai mare dect la copiii mai mici, din cauza stresului
crescut i cerinelor acestei etape de dezvoltare (Rice & Dolgin, 2002). Orice indiciu
de tristee prelungit sau stare depresiv trebuie evaluate i monitorizate cu atenie.

- 181 -
Mihaela Boza

Prevenirea sinuciderii este o problem important de securitate cnd avem de a face


cu adolesceni. Experimentarea consumului de alcool, droguri i tutun este comun
n aceast etap de dezvoltare. Adolescenii se angajeaz de multe ori n aceste
practici nesntoase pentru a obine acceptarea colegilor (Papalia & Martorell, 2014).

7. ADULTUL TNR

Maturitatea timpurie acoper perioada de la 20 de ani pn la aproximativ 40


de ani. Aceasta este n general descris ca o perioad stabil de dezvoltare.
Creterea fizic este finalizat. Cele mai multe persoane au atins nivelul maxim de
funcionare la nivel fizic la nceputul acestei etape. Fora muscular i coordonarea
sunt maxime ntre 20 i 30 de ani, pentru ca apoi s scad ncet ntre 40 i 60 de ani.
Gingivita afecteaz muli aduli i se poate preveni. Molarii de minte apar n
adolescena trzie i maturitatea timpurie. Pot fi observate modificri ale senzaiei i
percepiei. Dup 40 de ani apar dificulti n a vedea obiectele de aproape, afeciune
numit presbiopie i este tratat cu lentile de corecie. La adult apare o pierdere a
auzului pentru frecvene nalte (Edelman, Kudzma & Mandle, 2014).
Organele reproductive funcioneaz la eficien maxim n timpul acestei etape.
Modificrile cardiace includ o scdere treptat a debitului cardiac i pierderea
elasticitii muchilor i vaselor de snge. Aceste modificri pot contribui la o
cretere a tensiunii arteriale. Funcia respiratorie atinge apogeul ntre 20 i 30 de ani
(Papalia & Martorell, 2014).
Principalele repere de dezvoltare pentru aceast grup de vrst includ alegerea
i stabilirea unei cariere profesionale, satisfacerea nevoilor sexuale, ntemeierea
familiei, achiziia unei locuine, extinderea cercurilor sociale i maturizarea. Erikson
(1985) descrie atributul psihosocial pentru adultul tnr ca fiind intimitatea. El a dat
un sens mai larg noiunii de intimitate care poate s se stabileasc ntre ndrgostii,
ntre printe i copil, sau ntre prieteni. Continu s se dezvolte funcionarea
cognitiv de nivel operaional formal (Piaget apud Beard, 2007). Adulii sunt capabili
de a fi obiectivi i de a privi problemele dintr-o perspectiv mai larg. Adulii sunt n
stadiul de dezvoltare moral postconventional (Kohlberg, 1981). Ca i n alte aspecte
ale dezvoltrii, dezvoltarea moral progreseaz ntr-un ritm extrem de individualizat.
Dieta este esenial pentru sntate. Aportul caloric se calculeaz n funcie de
vrsta adultului, dimensiunile corpului, nivelul de activitate fizic i de gen. Brbaii
n general au nevoie de 2700 pn la 3000 de calorii pe zi, n timp ce femeile au
nevoie de 1600-2100 de calorii pe zi. n medie, un adult are nevoie de 7-9 ore de
somn n fiecare noapte. Muli factori pot contribui la problemele legate de somn, din
care cea mai frecvent este insomnia: stresul, regimul alimentar, oboseala i
sntatea precar (Papalia & Martorell, 2014).
- 182 -
Dezvoltarea individului pe parcursul vieii

Forma fizic se poate mbunti la orice vrst cu exerciiu regulat. Prevenirea


accidentelor continu de-a lungul anilor maturitii. Utilizarea necorespunztoare
sau lipsa grijii pentru propriul corp pot duce la boli sau leziuni. Protecia mpotriva
rnirilor n timpul activitilor sportive include utilizarea echipamentului sau
mbrcmintei de protecie. Adulii tineri sunt preocupai nu numai de propria lor
siguran, ci i de cea a copiilor lor i a altor membri de familie (Edelman, Kudzma &
Mandle, 2014).
Sunt recomandate vizite anuale la medic. Prevenirea cancerului este foarte
important. Multe tipuri de cancer pot fi prevenite prin evitarea agenilor cancerigeni n
mediul nconjurtor i printr-un stil de via sntos. Expunerea excesiv la razele
ultraviolete, n special la persoanele cu tenul deschis, poate produce cancer de piele.
Utilizarea cremelor de protecie solar i purtarea mbrcmintei de protecie pot
preveni cancerul de piele. Controlul greutii este foarte important, deoarece obezitatea
poate duce la multe afeciuni, cum ar fi diabetul, bolile cardiovasculare sau
accidentul vascular cerebral. Cea mai bun abordare a controlului greutii este prin
educaie, schimbarea dietei i exerciii fizice regulate (Edelman, Kudzma& Mandle,
2014). Managementul stresului poate ajuta oamenii s nvee cum fac fa stresului
mai eficient prin managementul timpului, stabilirea unor prioriti i abordarea
direct a stresului.

8. ADULTUL DE VRST MIJLOCIE

Vrsta mijlocie acoper perioada de la 45 pn la 60 de ani. Vrsta mijlocie este


o etap fireasc a dezvoltrii i o perioad de cretere i progres, mai degrab dect
un declin i un regres. n aceast etap adulii ajung la performane de vrf i
maturitate deplin. Astzi multe femei amn cstoria i naterea copiilor pn la
aceast vrst pentru a-i dezvolta cariera (Knauth, 2001).
Cele mai multe schimbri fiziologice apar treptat i n momente diferite pentru
persoane diferite. Apare pierderea tonusului muscular i elasticitii esuturilor
conjunctive i creterea n greutate. Demineralizarea face ca oasele s devin poroase i
fragile. Boala parodontal este frecvent i poate fi prevenit prin igien dentar i
ntreinere corespunztoare. Pielea i pierde elasticitatea i se rideaz. Creterea
prului ncetinete, prul se subiaz i albete. Ochii pierd din capacitatea de
acomodare i de concentrare asupra obiectelor. Se observ de asemenea o pierdere
a acuitii auditive (Edelman, Kudzma&Mandle, 2014).
Obiectivele psihosociale n aceast etap includ stabilirea i adaptarea la noile
roluri de familie, asigurarea stabilitii economice pentru prezent i viitor,
meninerea unei imagini de sine pozitive i evaluarea sau reproiectarea opiunii de
carier (Papalia & Martorell, 2014).

- 183 -
Mihaela Boza

Principalele provocri i oportuniti ale adulilor de vrst mijlocie includ


accentul rennoit pe viaa de cuplu, sindromul cuibului gol, statutul de bunic sau
de printe tardiv, sau grija pentru proprii prini (Knauth, 2001). Adulii doresc s
obin securitatea financiar i s ocupe poziii de vrf la locul de munc.
Menopauza indic ncetarea menstruaiei i pierderea capacitii de reproducere la
femei. Menopauza ncepe de obicei la vrste cuprinse ntre 45 i 55 de ani. Nu exist
nicio schimbare fiziologic semnificativ la brbai. Brbaii sunt capabili s produc
sperm i la 80 de ani. Principala schimbare cu care se confrunt brbaii este
schimbarea modelele lor de gndire i de a imaginii de sine (Papalia & Martorell, 2014).
Potrivit lui Erikson (1985), atributul psihosocial a vrstei mijlocii este generativitatea.
Acest lucru nseamn c indivizii arat preocupare i interes pentru comunitate.
Neatingerea generativitii duce la preocuparea de sine excesiv i stagnare.
Abilitile cognitive i memoria rmn la niveluri maxime de funcionare. Vrsta
mijlocie este un moment n care adulii sunt introspectivi, i reevalueaz valorile i
credinele. i neleg clar nevoile, datoriile morale i cerinele societii (Bakken &
Ellsworth, 1990).
Nevoile nutriionale ale adulilor de vrst mijlocie rmn similare cu cele ale
adulilor tineri. Acest grup de vrst trebuie s acorde o atenie deosebit dietei,
exerciiilor fizice i s aib un stil de via sntos. Nevoia de somn scade iar unii
aduli au dificulti n a adormi sau a menine starea de somn. Activitile de timp
liber sunt importante n pregtirea pentru pensionare. Bolile de inim i cancerul
continu s fie principalele cauze de deces pentru aceast grup de vrst (OMS,
2015). Examenele fizice amnunite i screeningul trebuie s fie efectuate anual
pentru a ajuta la detectarea i tratarea problemelor medicale existente.

9. VRSTA ADULT TRZIE

Vrsta adult trzie sau btrneea este mprit n trei perioade: btrneea
timpurie (65-74 ani), btrnee (75-90 ani), i btrnee naintat (90 ani i peste).
Persoanele n vrst sunt segmentul cu cea mai rapid cretere numeric a
populaiei n acest moment la noi n ar. Sperana de via este mai mare pentru
femei dect pentru brbai. Cel mai bun predictor al speranei de via este durata
de via a prinilor biologici (Edelman, Kudzma& Mandle, 2014).
Mai multe teorii exist i ncearc s explice mbtrnirea. Teoriile biologice
explic mbtrnirea prin ceasul biologic, radicalii liberi, uzur, eecul sistemului
imunitar i teoriile autoimune. Mai multe teorii psihosociale ncearc s explice
impactul mbtrnirii asupra socializrii i satisfaciei n via. Acestea includ
dezangajarea, activismul i teoriile continuitii n dezvoltare (Bengston, Gans,
Putney & Silverstein, 2009).

- 184 -
Dezvoltarea individului pe parcursul vieii

O parte a procesului normal de mbtrnire o constituie modificrile fizice.


Sarcina psihosocial a vrstei adulte trzii include acceptarea i adaptarea la
schimbarea imaginii corpului, a rolurilor familiale, a stilului de lucru, a activitilor
recreative, a sexualitii i confruntarea cu inevitabilitatea morii. Potrivit lui Erikson
(1985), un individ care a realizat primele apte sarcini de dezvoltare poate atinge
acum integritatea eului. Oamenii care nu dispun de integritatea eului dezvolt
sentimente de neputin i disperare. Persoanele n vrst se folosesc de amintiri,
sau de trecerea n revist a experienelor trecute, pentru a da sens vieii i a
consolida sentimentul de valoare personal.
Persoanele n vrst i pstreaz, de obicei, abilitile cognitive pn trziu n
via. Memoria arat uoare schimbri odat cu naintarea n vrst. Persoanele mai
n vrst au pierderi mai mari pentru memoria recent, dar nu pentru memoria
ndeprtat (Papalia & Martorell, 2014). Convingerile morale se dezvolt pe baza
experienei de o via i interaciunilor cu ceilali. Muli btrni gsesc pacea i
satisfacia prin spiritualitate i religie (Clements& Koenig, 2014).
Nutriia adecvat previne bolile i mbuntete rspunsul unei persoane la
tratament. Persoanele n vrst au nevoie de mai mult odihn i mai puin somn
dect adulii mai tineri. Odihna i somnul ajut la restabilirea rezervei de energie a
organismului i pentru a preveni oboseala (Edelman, Kudzma& Mandle, 2014).
Exerciiul fizic este un mijloc de meninere a formei fizice pe ntreaga durat a viaii.
Persoanele n vrst sunt mai susceptibile de a suferi de cel puin o boal cronic sau
chiar mai multe. Principalele cauze de deces n rndul persoanelor n vrst sunt
bolile cardiovasculare, cancerul, accidentele vasculare cerebrale, ateroscleroza,
diabetul, bolile pulmonare i ciroza hepatic ( OMS, 2012).
Accentul n promovarea i ntreinerea sntii cade pe exerciiu fizic,
modificarea dietei i un stil de via sntos. Accidentele pot fi prevenite prin
recunoaterea creterii factorilor de risc pentru acest grup de vrst. Modificrile n
percepiile senzoriale, tulburrile locomoiei i cele neurologice pot crete riscul de
cdere. Fracturile membrelor i ale bazinului sunt numeroase i dificil de recuperat
(Phelan et all, 2015). Datorit limitrilor de natur fizic, persoanele n vrst sunt
susceptibil la abuz i crime. Depresia i suicidul n rndul persoanelor n vrst pot fi
rezultatul pierderilor suferite, bolilor, medicaiei sau lipsei de suport sau inserie social.

10. CONCLUZII

Dezvoltarea uman pe parcursul ntregii vieii este un proces foarte complex,


contextualizat i individualizat. Evaluarea sntii, a strii de bine i a calitii vieii
trebuie fcut ntr-un anume context economic, socio-cultural i istoric, care
constituie un cadru al dezvoltrii i creeaz un set de ateptri individualizate n
raport cu propria via, sntate i satisfacie personal. Chiar n aceleai condiii (de

- 185 -
Mihaela Boza

exemplu, n aceeai familie) indivizii se dezvolt diferit, cu ritmuri diferite i fcnd


apel la setul propriu, nnscut de abiliti. Constantele dezvoltrii, care au fost
schiate ntr-o manier foarte general n acest capitol, trebuie evaluate n raport cu
acest context, care formeaz cadrul dezvoltrii. Aceast evaluare trebuie s in cont
de variabilitatea interindividual care este normal i de ateptat chiar i n cazul
grupurilor sociale restrnse.

BIBLIOGRAFIE

Beard, R. M. (2007). An outline of Piagets developmental psychology, Routledge,


New York.
Bengston, V.L., Gans, D., Putney, N.M. & Silverstein, M. (ed.)(2009). Handbook of
theories of aging, 2nd ed, Springer, New York.
Berk, L. E. (2006).Child development (7th ed.). Pearson Education, Boston
Clements, W. M., &Koenig, H.G. (2014). Aging and God: Spiritual pathways to mental
health in midlife and later years,Routledge, New York.
Dishion, T.J., Brennan, L.M., Shaw, D.S., McEachern, A.D., Wilson, M. N., & Jo, B.
(2014). Prevention of Problem Behavior Through Annual Family Check-Ups in
Early Childhood: Intervention Effects From Home to Early Elementary School,
Journal of Abnormal Child Psychology, 42(3), 343-354.
Edelman, C. L., Kudzma, &Mandle, C. L.(ed.) (2014).Health Promotion throughout the
Life Span, 8th ed, Elsevier, St. Louis
Erikson, E. (1985). The Life Cycle Completed. Norton, New York.
Hoff, E. &Shatz, M. (2009). Blackwell Handbook of Language Development,
Blackwell-Wiley, Chichester.
Johnstone, J. A., &Ramon, M. (2011). Perceptual-motor activities for children: an
evidence-based guide to building physical and cognitive skills, Human Kinetics,
Leeds.
Knauth, D.G. (2001) Marital change during the transition to parenthood. Pediatric
Nursing 27(2):169172.
Kohlberg, L. (1981). The Philosophy of Moral Development. Harper & Row, San
Francisco.
Mallants, C., & Casteels, K. (2008). Practical approach to childhood masturbation-a
review, European Journal of Pediatrics, 167(10), 1111-1117.
Miller, P. H. (2002).Theories of Developmental Psychology, Worth Publishers, New
York
OMS (1948). Preamble to the Constitution of the World Health Organization as
adopted by the International Health Conference, New York, 19-22 June, 1946;
signed on 22 July 1946 by the representatives of 61 States (Official Records of
the World Health Organization, no. 2, p. 100) and entered into force on 7 April

- 186 -
Dezvoltarea individului pe parcursul vieii

1948.http://www.who.int/about/definition/en/print.html (consultat online 30


aprilie 2015).
OMS (2015). Noncommunicable diseases. http://www.who.int/mediacentre/
factsheets/fs355/en/ (consultat la 20 august 2015)
OMS (2012) Good health adds life to years: Global brief for World Health Day 2012
http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/70853/1/WHO_DCO_WHD_2012.2_eng.p
df (consultat la 20 august 2015)
Meltzer, L. J., & McLaughlin Crabtree, V. (2015). Confusional arousals, sleep terrors,
and sleepwalking, In Meltzer, L. J., & McLaughlin Crabtree, V., Pediatric sleep
problems: A clinician's guide to behavioral interventions, (175-182), APA,
Washington.
Moon, R.Y., & Fu, L. (2012). Sudden infant death syndrome: an update, Pediatrics in
review,33 (7), 314320.
Papalia, D. & Martorell, G. (2014). Experience human development, 13th edition,
McGraw-Hill; New York.
Patterson, C. J. (2008).Child development. McGraw-Hill, New York
Pellegrini, A. D. (2010) (ed.). The Oxford Handbook of the Development of Play,
Oxford University Press, Oxford.
Phelan, E.A., Mahoney, J.E., Voit, J.C., Stevens, J.A. (2015)Assessment and
management of fall risk in primary care settings.Medical Clinic of North America,
99(2), 281-293.
Rice, F.P., & Dolgin, K.G.(2002). The Adolescent: Development, Relationships and
Culture. Allyn and Bacon, Boston.
Santrock, J. W. (2007). Child development (11th ed.). McGraw-Hill, New York.
Shaffer, D.R., Kipp, K. (2014). Developmental psychology: childhood and adolescence,
9th Edition, Cengage Learning:Wadsworth

- 187 -
Cristina Gavrilovici

LIBERTATEA PROCREAIEI

Cristina GAVRILOVICI

1. INTRODUCERE

Diferena ntre reproducere i procreaie se reduce n esen la diferena ntre


drepturi i liberti, procreaia fiind vzut drept libertatea absolut de a creea o
fiin uman cu trup i spirit, act pe care reproducerea nu l va reui niciodat.
Aceasta din urm se va limita doar la simpla capacitate de perpetuare a speciei, deci
o comuniune biologic cu succes. Succesul este important aici doar n msura n
care produsul de concepie reuete s se zmisleasc, s creasc i s nasc. Dac
totui acest lucru nu se ntmpl, tiina are soluii: reproducerea asistat, fertilizarea in
vitro, mamele surogat procedee care astzi nlocuiesc natura, de cele mai multe ori
cu anse mari de reuit (cel puin pe termen scurt mediu). Joaca de-a natura sau
de-a Dumnezeu, dei reglementat la nivel legislativ n majoritatea rilor europene
este departe de a fi lipsit de controverse, departe de a fi unanim acceptat i
introdus nafara procedurilor medicale de rutin. De la dreptul de a te nate chiar
i n eprubet la libertatea de a avea urmai cu orice pre, calea este scurt dar
tensionat. Capitolul de fa are scopul de a invita auditoriul la reflecie asupra
valorii vieii din punctul de vedere al sfineniei ei, i msura n care sacralitatea ei
este o valoare asociat fiecrui act medical sau o eventual piedic n calea
progresului tiinific. Vom reflecta apoi asupra drepturilor embrionului i ftului, i
modalitatea n care acestea pot interfera cu conflictul materno-fetal. Ulterior vom
dezbate pe larg aspectele etice legate de diversele forme de reproducere asistat i
fertilizare in vitro, pentru ca n final s abordam n detaliu o alt form a dreptului de
a ti testarea genetic.

2. VALOAREA VIEII. SACRALITATEA VIEII.


OMUL CA FIIN SPIRITUAL

n prezent se pare c disputele pro i contra instrumentalizrii fetusului (avort,


chirurgie fetal, transplant in utero, etc) se centreaz pe ideea vieii ca i dar de la
Dumnezeu, ncercnd totodat s se rezolve dilema dac fetusul uman este sau nu o
- 188 -
Libertatea procreaiei

persoan. Dar peste limitele acestei polemici, interesante i nelimitate, se contureaz o


noiune mult mai apstoare din punct de vedere moral: valoarea vieii. Indiferent
de argumentele de tip liberal sau conservator, cu toii considerm, cel puin intuitiv,
c viaa organismului uman are o valoare intrinsec, n orice form a sa, chiar i n
cel mai timpuriu i nedifereniat stadiu al existenei embrionare. Am spus intuitiv
pentru a apra opiniile celor care nu gsesc sau nu exprim un argument solid
pentru opiunea pro sau contra avort, sau poate nici nu au o opiune ferm, dar
....intuiesc un anumit aspect moral care le va contura decizia. Exist i filosofi (ex:
David Hume) care au negat efectiv faptul c orice (inclusiv viaa) are o valoare
intrinsec. Motivaia lor este c obiectele sau evenimentele capt valoare doar
dac, i atunci cnd servesc interesele cuiva. Dar din acest punct de vedere nimic nu
este valoros, dect dac cineva o dorete.
Conducndu-ne dup Sfnta Scriptur, tezaurul prin care se transmite revelaia
divin, ajungem la ideea c viaa este forma de existen cea mai nalt dintre cele
create, forma prin care Dumnezeu se exprim ca realitate: ntru el era via i viaa
era lumina oamenilor (Ioan 1,4). Crearea celorlalte fpturi, date omului spre
conducere i stpnire s-a fcut doar prin exprimarea simpl a voinei sale: S fie
(Facerea, 1). Crendu-l, Dumnezeu i-a oferit posibilitatea de a alege ceea ce este mai
bun pentru el, prin apelul la raiune i sensibilitate. Intenia a fost de a-l creea pe om
dup chipul i asemnarea Sa. Atenie ns: chipul nu se refer la trup, ci la natura
spiritual, intelectual i moral a omului, iar asemnarea, la ceea ce el poate deveni
prin practicarea nvturilor lui Dumnezeu, la aspiraiile i la scopul pe care El le
transmite. Viaa de la Dumnezeu este sacr, dar Dumnezeu a lsat omul s decid
acceptabilitatea sacralitii ei, i ca urmare s preuiasc sau nu n mod adecvat
acest dar. Biserica este prin tradiie o instituie conservatoare, care poate justifica
sau respinge o fapt uman prin apel la dogme, sau la modelul duhovnicesc al
Sfinilor Prini.
Cele mai multe dintre situaiile cu care ne confruntm astzi frapeaz prin
ineditul lor. Orice descoperire tiinific poate aduce n mod egal binele i rul, iar
raiunea, care este un dar divin, nu poate fi oprit s cerceteze. De aceea, trebuie
fcut apel la responsabilitate, concept care, dei pare unul creeat de societatea
civil, are rdcini teologice, deinnd un rol central n problema liberului arbitru.
Din perspectiva Sfinilor Prini rsriteni, scopul existenei umane este theosis-
ul sau ndumnezeirea. Dar tot n aceast viziune, Dumnezeu rmne de neptruns
n adncimea fiinei Sale, dincolo de ceea ce putem cunoate sau experimenta.
Exist o mare prpastie ce desparte creatura de Creator, natura uman de natura
divin. Dumnezeu tatl este cel care a umplut viaa uman cu energiile sale: iubire,
putere, dreptate, buntate, frumusee etc. Aparent, ai crede c viaa uman i
gsete ultima mplinire dincolo de moarte, n mpria lui Dumnezeu, pentru c
numai acolo se poate realiza comuniunea acestor atribute. Totui Apostolul Pavel i
Evanghelistul Ioan, apreciaz c mpria lui Dumnezeu este o realitate care ne este
- 189 -
Cristina Gavrilovici

accesibil aici i acum: mpria lui Dumnezeu este nuntrul vostru (Evanghelia
dup Luca, 17, 21). Astfel mpria lui Dumnezeu nu este doar un obiect al
speranei noastre viitoare, ci o realitate prezent, inaugurat prin botez i hrnit
prin comuniunea cu Trupul i Sngele lui Hristos. Viaa corpului fizic este intangibil
pentru c trupul este templu al duhului sfnt: Sau nu tii c trupul vostru este
templu al Duhului Sfnt care este n voi, pe care-L avei de la Dumnezeu?. Voi nu
suntei ai votri; (). Slvii dar pe Dumnezeu n trupul vostru! (Epistola I ctre
Corinteni a Sf Apostol Pavel 6, 19-20).
Dup John Breck (2001), discuia despre sfinenia sau sacralitatea vieii umane
se centreaz asupra conceptului de persoan. Persoan este numai acela care
nglobeaz n sine comuniunea celor trei Persoane treimice. Acesta este un concept
neles greit azi n societile liberale, n care persoana este n ntregime
confundat cu individul. Caracteristicile individuale ne disting unii de alii, n timp
ce calitatea de persoan ne unete n comuniunea cu ceilali i cu Dumnezeu. Ne
putem revendica drept persoane att timp ct ntrupm i comunicm celorlali
frumuseea, adevrul i iubirea care unesc cele trei Persoane Tatl, Fiul i Sfntul
Duh. Dumnezeul Treimic este deci modelul, izvorul i finalitatea a tot ceea ce este cu
adevrat personal n experiena uman.
Sacralitatea vieii nu este dovedit doar de originea sa divin ci i de faptul c
nu mai triesc eu, ci Hristos triete n mine (Epistola ctre Galateni a Sf Apostol
Pavel, 2, 20). Despre sacralitate si sfinenie au fost expuse dou concepte radical
opuse: primul, in care cele dou sunt folosite ca sinonime, atunci cnd este vorba de
originea i scopul divin al existenei umane. Viaa fiecrei persoane este sacr, de
vreme ce ea este creeat de Dumnezeu, avnd scopul de a reflecta prezena i
mreia lui Dumnezeu n adncimile ei. Orict de mult ar fi acest atribut diminuat de
pcat sau de respingerea ori negarea lui Dumnezeu, antropologia ortodox afirm
c, chipul divin poate fi alterat, dar niciodat distrus; nu exist cdere total, orict
de deczut moral ar fi un individ. Sfinenia, pe de alt parte, s-ar referi la calitile
personale sau ipostatice pe care cineva le dobndete fie printr-o lupta ascetic, fie
prin cutarea i atingerea virtuilor. Sacralitatea ar fi deci o funcie a naturii, iar
sfinenia ca o funcie a persoanei.
Astfel, sensul vieii umane este unul spiritual, nici un alt sens nu poate da
greutate derulrii vieii. Iar sensul spiritual este tocmai cutarea sfineniei.
Discursul etic modern ns se mpotmolete atunci cnd perspectivele sacralitii
i respectiv cea a calitii vieii n abordarea problemelor morale vin n contradicie
una cu cealalt. Exist n ultimii ani tendina de a opune aceste dou perspective,
punnd sfinenia i calitatea ntr-o tensiune fr soluie. Susintorii principiului
sfinenia vieii, vor dori s conserve existena biologic cu orice pre, fr a ine
seama de gradul de suferin ndurat de persoana n cauz. La polul opus,
susintorii calitii vieii, ncearc mai presus de toate s evite durerea epuizant
i suferina. De aceea, acetia din urm sprijin proceduri ca avortul terapeutic i
- 190 -
Libertatea procreaiei

sinuciderea asistat, pentru a asigura controlul asupra calitii vieii unei femei
nsrcinate sau a unui muribund. Aceast poziie radical a calitii vieii pune
evitarea durerii mentale i fizice deasupra oricrei alte valori, i ca urmare
denudeaz viaa uman de orice valoare divin.
Exist ns i un concept potrivi cruia sfinenia i calitatea vieii nu trebuie
privite n opoziie, ci n complementaritate. n viziunea cretin, durerea i suferina
au potenial izbvitor. Dac anumite niveluri ale suferinei fizice sau psihice pot
aprea ca dezumanizante, chiar acei care sufer dureri greu de suportat sunt n
minile lui Dumnezeu i pot simi grija Lui plin de dragoste. Tocmai aceste daruri ale
iubirii divine asigur adevrata calitate a vieii umane n orice condiii sau
circumstane. Dac sfinenia i calitatea vieii umane sunt privite ca derivnd ambele
din graia divin, atunci opoziia din aceast controvers este fals. Adevrata
calitate a existenei personale este oferit de lucrarea sfineniei; iar autentica
sfinenie deriv numai dintr-o calitate deosebit a vieii, conferit de iubirea lui
Dumnezeu. Aceast complementaritate ntre calitatea vieii i sfinenia ei este
posibil deoarece viaa uman n nsi natura ei este sacr. Originea, scopul i
finalitatea ei sunt date i determinate de Dumnezeu.
De aceea, sacralitatea i sfinenia trebuie difereniate: prima se refer la
buntatea esenial i valoarea infinit a vieii umane create dup chipul divin, iar
ultima are n vedere aspiraia, chiar lupta persoanei umane pentru dobndirea
asemnrii cu Dumnezeu.

3. PERCEII ASUPRA DREPTURILOR EMBRIONULUI I FTULUI

Problemele morale legate de nceputul vieii deriv n cea mai mare parte din
relaia materno-fetal, aa cum este ea acceptat sau din contra, rejetat, dup cum
este ea perceput de ctre mam, medic, societate. Fetusul devine un pacient n
momentul n care femeia nsrcinat s-a adresat sistemului medical. i pentru c
astzi ntreaga etic medical guverneaz n jurul drepturilor pacientului, ne punem
retoric ntrebarea daca ...ftul are drepturi?
Drepturile n general deriv din trei surse majore: drepturi divine, drepturi
naturale i drepturi politice (Fukuyama, 2003). Drepturile de origine divin nu
reprezint astzi baza drepturilor politice n societatile liberale democratice. Totui
acest lucru nu mpiedic individul unei societi liberale de a crede c omul este
creat dup imaginea lui Dumnezeu i ca atare drepturile sunt atribuite lui
Dumnezeu. A doua surs posibil, natura, descrie drepturile ca i exponent al legii
naturale. Practica sclavagismului este contrar naturii, deci injust. Acest concept
nu a fost agreat de filozofii secolului XX, n baza faptului c natura nu poate
reprezenta un fundament filozofic justificabil pentru drepturi, moralitate, etic. n
final, drepturile politice i civile, derivate din lege i tradiiile sociale, reprezint

- 191 -
Cristina Gavrilovici

acea categorie de drepturi care protejeaz libertatea individului (n faa societii, a


guvernului sau a altor indivizi). Drepturile civile includ dreptul la integritatea fizic i
mental, dreptul la via, la libera exprimare, la mobilitate, protecia mpotriva
discriminrii pe baz de ras, etnie, naionalitate, religie, gen, dizabilitate, orientare
sexual, respectul intimitii, a libertii de gndire, a libertii contiinei, etc.
Drepturile politice se refer la dreptul la vot, dreptul de a fi ales, dreptul de a
participa la guvernare, de a organiza i participa la ntruniri politice, etc. Watson,
laureat al premiului Nobel i cel care a descoperit structura ADN, propune nlocuirea
drepturilor omului cu nevoile omului. Totui drepturile vor prevala ntotdeauna
asupra intereselor pentru c sunt dublate de o mai mare semnificaie moral.
Interesele sunt perisabile i pot fi schimbate/negociate unul contra celuilalt similar
unui sistem comercial. Drepturile ns, dei foarte rar absolute, sunt mai puin
flexibile, tocmai pentru c nu li se poate atribui o valoare economic. Nici filozofii
politici clasici (Platon, Aristotel) nu folosesc limbajul drepturilor, ei vorbesc despre
binele uman i despre virtuile i datoriile pe care le implic atingerea lui (May T.,
2009).
Rspunsul legii la ntrebarea dac ftul are drepturi?, este n majoritatea
rilor negativ. Doar dup natere se poate spune cu precizie c nou nscutul deine
drepturi. Trebuie s remarcm c aceast decizie legal vine n contradicie cu unele
considerente morale potrivit crora ftul trebuie s aib drepturi, pentru a fi
protejat. Dac ar fi s acordm drepturi ftului ar trebui s deliberm dac i n ce
condiii le pot ntrece pe ale mamei. Exist dou curente morale n acest sens. Aa
numiii susintori ai dreptului la via (pro-life) revendic drepturile ftului, care
datorit inocenei i neajutorrii lui trebuie s fie aprat. De cealalt parte,
susintorii dreptului de a alege consider c o acordare nelimitat de drepturi
ftului, l-ar plasa ntr-o poziie superioar fa de cei din jur, ceea ce este
nejustificabil i nerealist, pentru c nimeni, sau puini se bucur de o exprimare
complet sau liber a drepturilor sale. Unii ezit n a acorda vreun drept fetuilor
pentru c nu i consider persoane, ci mai curnd fiine umane sau organisme. Din
aceast perspectiv fetuii sunt doar persoane poteniale, dar pentru c nu au
raiune sau memorie nu pot deine acelai statut ca i persoanele nenscute
(Newton A, 2013).
La polul opus dreptului de a fi protejat se afl varianta: dreptul de a nu te nate.
Acesta a fost invocat de ctre prinii nemulumii de procrearea unui copil cu
sindrom Down sau cu rubeol congenital de exemplu, n baza faptului c aceste
situaii ar putea fi anticipate la consulturile prenatale.
Sacralitatea vieii n general i convingerile religioase n particular pot prevala
oricror evidene medicale care ar demonstra inutilitatea tratamentului medical.
Dac n cazul pacienilor aduli cu boli incurabile n stadiul terminal decizia de
neacordare a msurilor extraordinare de salvare a vieii este n mod variabil
acceptat att moral ct i legal, n situaia noi nscuilor ajuni precoce la finalul
- 192 -
Libertatea procreaiei

vieii, valoarea vieii capt o greutate moral deosebit, sanctitatea ei umbrind


orice noiune de inutilitate a tratamentului medical.
De referin n acest sens a fost cazul Baby K al unui nou nscut anencefalic a
crui mam a insistat asupra meninerii sale n via cu orice pre, dependent de
ventilaie mecanic i suferind de afeciuni respiratorii multiple i grave. Spitalul a
cerut n instan judectoreasc ncetarea tratamentelor inutile, cerere care a fost
ns respins n baza unei legi federale (Emergency Medical Treatment and Active
Labor Act) care oblig medicii s stabilizeze clinic orice urgen nainte de transferul
la alt spital/unitate de ngrijire. Copilul a fost meninut n via n acest mod pn la
vrsta de 2 ani i jumtate. Muli comentatori au considerat c acest caz va modifica
percepia asupra doctorilor, din persoane pline de compasiune n instrumente ale
tehnologiei moderne. De asemeni a fost invocat folosirea iresponsabil a resurselor
medicale i prelungirea suferinei.

4. REPRODUCEREA UMAN ASISTAT MEDICAL

4.1. Aspecte etice generale legate de noile tehnologii reproductive

ntre procreere i reproducere nu este numai o deosebire semantic ci i una de


concept biologic, social, genetic i cultural. Dac reproducerea este un act de perpetuare
a speciei, un proces oarecum individualist, procrearea este un fenomen care antreneaz
profunde aspecte etice, medicale, legale i religioase. A vorbi despre libertatea
procreaiei n prezent este o dezbatere n care drepturile persoanei sunt plasate
naintea celor comunitare, pentru c trim ntr-o societate liberal iar ideea
fundamental de liberalism se bazeaz pe faptul c individul este cel care deine
scaunul judecii morale (Mills, 2013).
Referitor la tehnologiile utilizate la nceputul vieii (fie c favorizeaz reproducerea,
controleaz prezena i transmiterea unei boli sau este vorba de avort), aprarea
idealurilor morale se face prin apel la demnitatea uman. Se poate oare accepta o
libertate procreativ absolut dar care s nu afecteze demnitatea uman? Depinde
cum definim demnitatea uman. A o descrie exhaustiv este nafara scopului acestui
capitol, dar la o succint analiz, am putea-o identifica cu un atribut onorabil,
nobiliar, incoruptibil, sau dup Fukuyama (2003), cu Factorul X, adic acea calitate
esenial, specific omului, care rmne dup nlturarea caracteristicilor
ntmpltoare i accidentale ale persoanei. Este vorba de acea valoare intrinsec,
tipic fiinei umane, care rmne dup ce multe compromisuri, situaii sociale sau
medicale dramatice au alterat scara de valori. Spre deosebire de animalele
superioare care au sensibilitate i chiar o component raional, demnitatea va
rmne esena fiinei umane. Altora le-a fost mult mai uor s defineasc nu
demnitatea, ci lipsa de demnitate, considernd c fiecare societate civilizat i

- 193 -
Cristina Gavrilovici

dezvolt standarde i convenii de definire a lipsei de demnitate iar acestea difer de


la un loc la altul i de la un timp la altul (Foster C, 2014).
Tehnologiile medicale asociate nceputului vieii reprezint un tip de intervenie
biomedical cu caracter excepional. Ele nu pot fi percepute la fel ca orice act
medical tehnic, cum ar fi de exemplu dializa renal, care neputndu-se petrece n
interiorul organismului este practicat n exterior, n mod artificial. Procrearea
uman este un act personal al cuplului i are drept rezultat un individ uman.
Consecinele profunde ale acestui act deriv din nsi structura vieii conjugale,
valorile personale asupra maternitii i familiei, i evident din responsabilitatea
partenerilor. Problema etic de clarificat este urmtoarea: pn la ce punct actul
medical rmne un ajutor terapeutic, sau devine un act substitutiv sau chiar
manipulator? Pornind de la cunoaterea posibilitilor deschise de tiin i de
tehnic, ne ntrebm care sunt limitele i cadrul n care fecundarea artificial in vivo
sau in vitro rmne o activitate moral acceptabil, pornind de la valorile umane care
sunt chemate n cauz (cstoria, copilul pe cale de a se nate, familia etc.)
(Beachamp & Childress, 2001).
Fertilizarea in vitro (FIV) a frmntat mult reprezentaii cultelor religioase,
pentru care moralitatea cretin protejeaz procesul natural prin care viaa uman
este transmis ntre generaii. Dac tiina are capacitatea de a interfera cu acest
proces, este acceptabil moral s o fac? O viziune teologic actual percepe
dezvoltarea spiritual a copilului, ca fiind nceput prin actul coital fiziologic, ceea ce
nu se ntmpl n fertilizarea artificial i ca urmare aceasta este nepermis.
Argumentele de ordin teologic se bazeaz pe respectarea legii naturale, care este
o lege moral natural, nu o lege fizic. Aceast natur, pentru care se cere
respectul cuvenit, nu este n sine doar natura biologic, ci natura n sens metafizic,
adic acea caracteristic a speciei umane, graie creia persoana este ceea ce este, o
individualitate n care spiritul i corpul sunt unite, astfel nct n corp se ntrupeaz i
se manifest spiritul, iar spiritul informeaz, structureaz i nsufleete trupul. n
procrearea artificial este acionat ntotdeauna legea biologic, i se ncalc legea
moral natural, care oblig la a considera omul ca persoan n totalitate. n aceast
lumin, actul sexual procreativ este expresia spiritului de iubire personal ntr-un
corp care se druiete (DAdamo AF Jr, 2013).
Ceea ce Biserica condamn nu este tehnica, nici folosirea tehnologiei asupra
fiinei umane, ci faptul c aceast practic introduce o separare, un dualism ntre
dimensiunea biologic a fecundrii i dimensiunea spiritual a procreaiei. nceputul
fiinei umane se petrece deci, prin unirea nu doar biologic, ci i spiritual, a
prinilor n legtura cstoriei. Deci un act de procreare lipsit de expresia corporal
este privat de comuniunea interpersonal dintre cele dou corpuri fizice. Caracteristica
iubirii conjugale este totalitatea i deplinul druirii celor dou persoane. Substituirea
gestului corporal cu tehnica determin o reducere a lui la tipologia unui act tehnic.
Fertilizarea extracorporal a fost astfel asimilat cu fecundarea extraconjugal.

- 194 -
Libertatea procreaiei

Termenii "concepie" ("generare") i "fecundare", devin n cazul FIV termeni


improprii pentru prini: n realitate, cine mplinete faza decisiv a procrerii este
un strin, sau o echip de strini, n locul cuplului. Din acest motiv, care se adaug
celui precedent, dar care n sine este suficient, se nelege pentru ce actul de iubire
conjugal natural este considerat n nvtura Bisericii ca unicul loc demn al
procrerii umane.
ntreaga natur are astzi nevoie de aprare mpotriva contaminrii i a
distorsiunilor masive pe care le provoac abuzul tehnic. Omul este parte integrant a
acestei lumi, i viaa lui, ncepnd de la natere, este elementul cel mai preios.

4.2. Aspecte etice particularizate pentru noile tehnologii reproductive

4.2.1. Inseminarea artificial


Inseminarea artificial (IA) este o procedur relativ simpl care implic
injectarea unei mostre de spermatozoizi special tratai n aparatul reproductiv
feminin. Se utilizeaz atunci cnd din diferite motive, fizice sau psihologice, ce in de
partener/partener, este imposibil depozitarea spermei n vagin pe cale natural.
Inseminarea se poate face in vivo sau in vitro cu donator de sperm (n cazul
afectrii cantitative sau calitative a spermatozoizilor partenerului) (IA heterolog)
sau cu sperma soului/partenerului (IA homolog)1.
Inseminarea de tip homolog nu prezint, n general, dificulti de ordin moral, n
msura n care este vorba de un ajutor terapeutic pentru ca actul conjugal s poat
avea efect procreativ. Instruciunea catolic "Donum Vitae" stabilete un prag de
netrecut: salvgardarea unitii fizico-spirituale a actului conjugal; astfel, intervenia
ginecologului este permis doar dac ajut eficiena acestui act i caracterul lui
complet procreativ, dar nu trebuie s i se substituie.
Inseminarea de tip heterolog a ridicat diverse probleme de ordin moral,
psihologic, teologic. Raiunile privesc unitatea cuplului i indisolubilitatea cstoriei.
"Fecundarea artificial heterolog este contrar unitii cstoriei, demnitii soilor,
vocaiei proprii a prinilor i dreptului fiului de a fi conceput i adus pe lume n
cadrul i prin viaa de cstorie. Aceasta reprezint, n plus, o ofens adus vocaiei
comune a soilor care sunt chemai la paternitate i la maternitate: priveaz n mod
obiectiv fecunditatea conjugal de unitatea sau de integritatea sa; opereaz i
manifest o ruptur ntre parentalitate genetic, parentalitate gestaional i
responsabilitate (Mc Shane Patriciam, 2013).
Asupra viitorului copil se pot rsfrnge consecine de ordin psihologic: el va
trebui s tie i s accepte aceast situaie anormal n care eventuala "identificare"
cu tatl ar fi dificil de realizat. De asemeni, trebuie inut cont de posibilitatea
instaurrii unor conflicte intraconjugale, mai ales din partea celui considerat tat,
1
Din raiuni evidente, datele tehnice detaliate, statisticile i indicaiile cu privire la inseminarea
artificial le lsm pe seama textelor de specialitate.
- 195 -
Cristina Gavrilovici

dar care tie c este tat doar din punct de vedere juridic, dar nu i din punct de
vedere biologic; din acest motiv el se afl chiar ntr-o poziie particular, ntr-o mare
discrepan fa de poziia mamei; se poate spune c, cei doi soi nu sunt i n mod
egal prini ai fiului lor.
n privina donrii spermei i a existenei unei "bnci de sperme" se insinueaz i
tendina eugenic pentru achiziionarea de "sperm selecionat". n afara bncii
rezervate premiilor Nobel, n California, n momentul prelevrii se urmrete din ce
n ce mai mult selecia biologic, chiar dac, pretenia de a obine sperm "epurat"
de patologii genetice este mai mult teoretic dect practic. De aici deriv pe plan
tiinific faptul c pentru procreare nu mai este suficient verificarea sntii clinice
a donatorului, ci aceasta trebuie extins i la teste genetice.
Alt complicaie cu caracter etic i juridic este faptul c, n IA heterolog,
dorindu-se s se instituie aa zisa "banc de sperm", s-ar putea constata c o
singur prelevare poate fi utilizat pentru diferite inseminri, determinnd apariia
unor fii consangvini din partea tatlui. Riscul este de a nu se mai putea recunoate
paternitatea viitoarelor generaii, nu cea juridic, ci aceea genetic, i astfel ar putea
aprea cstorii ntre consangvini, cu consecine ereditare uor deductibile (Juengst
E., 2007)

4.2.2. Fertilizarea in vitro


Dup stimularea hormonal a ovarelor, ovocitele sunt extrase i se pun n
contact cu spermatozoizii soului/partenerului ntr-un recipient. Spermatozoizii vor
fecunda ovocitele i astfel se vor obine embrioni care vor fi introdui n uterul
viitoarei mame, unde acetia vor continua s se dezvolte n condiii ideale, rezultnd
sarcina. Metoda este aplicabil i femeilor care, fie c au trompele uterine nfundate,
fie c nu mai sunt funcionale i nu mai este posibila nlturarea chirurgicala a
acestei cauze de sterilitate. n prezent, doar jumtate din cazurile de fertilizare in
vitro (FIV) se adreseaz cauzelor de sterilitate datorate unor boli a trompelor uterine.
Dac n cazul inseminrii artificiale (IA), momentul fecundrii rmne n
naturalitatea sa, n fertilizarea in vitro (FIV) fecundarea este controlat i condus la
termen in vitro i pe cale artificial.
n evaluarea moral trebuie amintite dou condiii etice fundamentale ale
procrerii umane: prima este s fie protejat viaa embrionului, a doua, ca
procreaia s fie rezultatul unirii i raportului personal al soilor legitimi. n general,
cnd se realizeaz fecundarea, se utilizeaz ct mai muli embrioni, pentru c
procentajul de nidare i de continuare a graviditii este foarte sczut (1 sau 2 la 10),
i de aceea, pentru a garanta reuita, sunt prevzui mai muli embrioni pentru a
putea repeta tentativa n caz de insucces. Utilizarea aa-zisului "surplus" ridic
probleme etice i juridice: poate fi eliminat, utilizat pentru experimente, pentru
producerea de cosmetice, pentru transferul la alt femeie, etc. n unele laboratoare
sunt congelai (Scott, 2012).

- 196 -
Libertatea procreaiei

Eliminarea programat sau suprimarea embrionilor reprezint o distrugere a


unei fiine umane, la fel ca i ntreruperea voluntar a sarcinii. Unii folosesc pentru
justificarea morala a acestei distrugeri de embrioni supranumerari faptul c, i n
cazul fecundrii naturale apar multe mini-avorturi, imediat dup fecundare i nainte
sau imediat dup implantare, datorit anomaliilor sau incompatibilitii (Mc Callum F
et al, 2012).
Se spune c daca natura nsi opereaz o selecie ntre diferii embrioni, dac
face s se implanteze i s creasc doar cei care au vitalitate mai mare, este
acceptabil ca i n laborator s fie operate mai multe tentative n cutarea celui mai
bun rezultat. Medicul nu ar face dect sa "imite" ceea ce se ntmpl n natur. Chiar
dac este invocat natura pentru a justifica pierderile de embrioni, trebuie s se fac
o clar distincie ntre moartea natural i moartea provocat a omului.
Alt argument adus pentru fertilizarea in vitro este urmtorul: respectiva
pierdere de embrioni este un fapt temporar; cnd tehnicile vor fi mbuntite se va
reduce acest risc la indicele normal existent n cazul oricrui act terapeutic. Acesta
un raionament de tip eficientist, ntruct este utilizat o tehnic provocatoare de
moarte, ca experiment tranzitoriu pentru a obine o tehnic mai bun. Cine ar
accepta acest criteriu n experimentarea farmacologica de exemplu? Nu s-ar putea
admite desigur c, pentru a modifica un dozaj de medicamente, s se fac
experiene pe om dac acestea ar comporta un risc mortal de 80% (cifra procentual
a pierderii de embrioni prin FIV). n orice caz, ar trebui cel puin s se admit c n
momentul de fa, FIV comport o pierdere nejustificat de embrioni umani, crora
trebuie s li se recunoasc structura i valoarea de fiine umane (Higgins SE, 2015).
Dar exist i o perspectiv etic de luat n consideraie: fecundarea in vitro chiar
atunci cnd este homolog, disociaz dimensiunea unitiv-afectiv a actului conjugal,
de dimensiunea procreativ i fizic. Desprirea momentului unitiv de cel procreativ
echivaleaz cu ruperea unitii de iubire i de via a actului conjugal.
La peste treizeci de ani distan, n Romnia, primul caz de fertilizare in vitro a
fost cel care a strnit polemici uriae nu din cauza unei mentaliti greu penetrante
n cultura est european, ci prin nsi contextul clinic: mama dornic de fertilizare
era trecut de mult de vrsta maternitii: 67 ani. Cazul Adrianei Iliescu a fcut
ocolul lumii, reiternd faptul c fabrica de sntate trebuie s funcioneze cu
valorile societii, n care individul este un membru activ, cu drepturi dar i
responsabiliti deopotriv (Gavrilovici C et al, 2007).

Cazul Adriana Iliescu: fertilizare in vitro la o femeie de 67 ani


Adriana Iliescu, profesor universitar de literatur, a urmat timp de nou ani un
tratament hormonal pentru a nltura efectele menopauzei i a avea din nou ciclu
menstrual. Pentru a rmne nsrcinat, s-a fcut o pregtire cu terapie de
substituie hormonal cu progesteron, care s o ajute s pstreze sarcina. n final,
s-a hotrt s apeleze la fertilizare in vitro pentru a avea un copil. Pn la vrsta de
67 ani a mai avut trei tentative de obinere a unei sarcini ntr-o clinic din

- 197 -
Cristina Gavrilovici

Timioara. La Bucureti ns s-a mai tentat o nou inseminare, implantndu-i-se n


uter trei embrioni concepui n epubret, din ovocitele i spermatozoizii unor
donatori tineri (aparent sntoi). Primul embrion s-a oprit n evoluie n
sptmna a-9-a de sarcin. Ceilali doi au evoluat normal pn la aproximativ 7
luni, dar una dintre fetie (cu o greutate de aproximativ 700g) s-a oprit in evoluie.
S-a sperat ca sarcina s se dezvolte mcar pn n sptmna a-34-a pentru a
nate, astfel nct ftul viu s ajung la maturitate pulmonar. n cele din urm s-a
decis s se fac cezariana n sptmna 33.
Cazul femeii reprezint o premier n Romnia, dar i n lume, fiind extrem de
rare situaiile n care femei a cror vrst depete 55-60 de ani, reuesc s aduc
pe lume copii.

ntrebat despre aspectul etic al acestei nateri din punctul su de vedere,


medicul a precizat: "Se pune problema vrstei biologice, dar mama, la 66 de ani, a
fost apt pentru a purta sarcina. I-au fost explicate riscurile, iar D-na Iliescu le-a
acceptat. Are o inim perfect, un aparat renal bun, iar ficatul a fcut fa sarcinii. n
plus, aspectul macroscopic al sferei genitale arat foarte bine, chiar mai bine dect al
altor femei mult mai tinere. Problema opririi n evoluie a sarcinii poate aprea i la
femei mai tinere, care au rmas nsrcinate natural. Sarcina cu risc apare la toate
femeile de peste 35 de ani. n acest caz, gravida a fost atent monitorizat,
efectundu-i-se analize i alte investigaii din 3 n 3 zile". El a mai spus ca va prezenta
acest caz la o conferina internaionala de specialitate.
Explicaia derulrii acestor fenomene, aproape la limita cu paranormalul a fost
redat de nsi pacienta: Exist mai multe raiuni, i ca s fiu sincer nu neleg
chiar toi factorii care m-au motivat. Dar un singur lucru este clar: fiecare om are o
misiune n via, de aceea am reuit s art c femeile doresc i trebuie s aib copii.
Nu mai trim n epoca lui Auguste Comte, ca s urmm exemplele faptelor bune;
filozofia pozitivist este depit. Trim ntr-o lume n care nu mai putem ignora
realitatea sacrului. Sacrul i profanul merg mn n mn i nu separat. Toate
eforturile noastre trebuie percepute ca o lupt, dar n care noi trebuie s intrm cu
pietate. Nu ne putem atinge scopurile dac dispreuim sacrul. Dac o persoan s-a
nscut pe lumea aceasta este pentru c Dumnezeu a dorit-o i dac cineva crede c
acestea sunt vorbe fr sens, asta este pentru c trim de mult timp ntr-o ar
ateist. n ceea ce privete viitorul copilului, mama a considerat c ngrijorrile
pentru zilele care vor urma sunt false probleme. Orice sacrificiu este prea mic fa de
bucuria pe care o simi atunci cnd ai un copil. Astfel Adriana Iliescu a clamat pe de
o parte dreptul fiecrei femei de a nate copii, pe de alt parte nevoia de mntuire
cretin prin aducere pe lume de prunci. Acest argument nu a fost acceptat de
exponenii Bisericii Ortodoxe, care consider c femeia nu se mntuie numai prin
natere de prunci, iar Biserica nu poate binecuvnta o femeie care dorete la
aceast vrst s aduc pe lume un copil (a declarat printele Iustin Marchis).

- 198 -
Libertatea procreaiei

Apariia unei viei este rodul unei relaii de iubire ntre brbat i femeie, un dar de la
Dumnezeu, dup cum se scrie n Slujba Cununiei.
Dac fertlizarea in vitro este permis, am putea sau ar trebui s setm clar
limitele acestei permisii? Dintre argumentele care s susin acceptabilitatea acestui
caz par s ias n evinden cadrul de concepere a altor copii, n condiii de asemeni
(aparent) innacceptabile: prinii alcoolici, toxicomani etc? Este moral s (nu) inem
cont de aceste aspecte cnd se ridic problema interesului copilului? Dac tratm ca
egoist (deci imoral) dorina unei femei vrstnice de a nate un copil, vom judeca
drept imorali pe toi cei care i doresc copii pentru ei nii, i nu n virtutea
valenelor i rolului familiei n societate: pe cei care doresc copii ca s aduc o
alocaie n cas, sau s aib un sprijin material la btrnee sau s-i exploateze la
munci agricole, sau s-i trimt la cerit. Se poate interzice prin lege s aib copii cei
cu astfel de motivaii?
Cazul a strnit numeroase polemici pe plan naional i internaional n
ncercarea de a stabili dac aspectele morale i religioase invocate sunt acceptabile,
dac medicina romneasc a nregistrat un triumf sau un eec, dac aceast
procedur record a fost un experiment sau nu, un miracol sau doar o rzvrtire
mpotriva naturii. Firesc primii care au reacionat au fost reprezentanii clerici care
dei accept ideea vieii ca i dar de la Dumnezeu, nu sunt de acord cu concepia
nafara iubirii, a unei relaii ntre un brbat i o femeie, sub binecuvntarea bisericii.
n general Bisericile au preri mprite cu privire la acceptabilitatea fertilizrii in
vitro, care nu este pe deplin admisibil din punct de vedere religios, nici la vrsta
fertil, cu att mai mult dac survine n apropierea senescenei cnd reaciile sau
aciunile pot deveni impredictibile. Este egoism s i faci ie un astfel de dar la
aceast vrst au apreciat muli comentatori din partea Sinodului ortodox. n plus
naterea unui copil fr legturi genealogice parentale creeaz ambiguitate
genealogic i compromite identitatea.
Pe unii dintre cei care au blamat-o pe Adriana Iliescu i-a deranjat vrsta,
argument rejetat categoric de cei care au fost de partea ei i care au considerat c
vrsta biologic nu este singurul criteriu de apreciere a vrstei individului, pentru c
exist i o vrst a spiritului. Dar majoritatea celor care s-au mpotrivit au invocat
egoismul i egocentrismul, neglijarea apsrii psihice pe care acest copil ar putea-o
dezvolta la vrsta adolescenei i poate chiar riscul de stigmatizare sau etichetare
nedreapt a societii fa de tot ceea ce este diferit. Pentru alii, dorina oamenilor
de a avea copii spre a-i perpetua genele este o aspiraie iraional, nedemn de
poziia pe care familia ar trebui s o ocupe n societate. Familia nu este un pasaj de
gene, ci cadrul de formare al unei identiti.
Dac acesta ns se respect i n cazul tehnologiilor reproductive artificiale,
atunci societatea nu are motive de a fi refractar la progresul tiinei. Parte din
comunitatea medical i-a exprimat mulumirea i satisfacia mplinirii unui act
tehnologic de performan, dezaprobnd reprourile de ordin moral aduse pacientei
i neglijnd riscurile biologice derivate din prematuritate: "Nu este corect s

- 199 -
Cristina Gavrilovici

discutm dac actul medical este sau nu moral. Este moral sau nu gestul spartanilor
care i aruncau de la etaj odraslele cu un trup fragil? Aa c nu cred c putem vorbi
de un gest moral sau mai puin moral al Adrianei Iliescu. Att timp ct femeia i-a
dorit foarte mult un copil i i va asuma responsabilitatea, de ce s nu i se dea acest
drept?", a afirmat la momentul respectiv preedintele Colegiului Medicilor din
Romnia. Iat cum respectul autonomiei contravine principiului de a nu rni, a nu
face ru, dar rezultanta acestei contradicii se va contura doar n viitor.

4.2.3. Transfer intratubar al gameilor


Este o procedur rar utilizat, prin care ovulul i spermatozoizii sunt plasai
direct n trompele uterine, permind ca fertilizarea s se efectueze n cadrul natural,
n corpul femeii, i nu n laborator, ca n FIV. Aceast tehnic este indicat n unele
forme de sterilitate feminin (endometrioz pelvic, sterilitate idiopatic) sau
masculin (oligoastenospermie), nesoluionabil prin inseminare artificial, cu
condiia ca femeia s aib cel puin o tromp permeabil.
Susintorii acestei tehnici afirm c s-ar putea vindeca astfel aproximativ 40%
din cazurile de sterilitate, cu patologie cunoscut sau nc necunoscut, i nu
ntotdeauna rezolvabile prin inseminare artificial. Recurgerea la aceast tehnic ar fi
motivat i de intenia de a prentmpina rezervele de ordin etic fa de fertilizarea
in vitro. De asemeni, ar putea fi utilizat n cadrul unui cuplu legitim, reducnd la
minimum manipularea gameilor i respectnd actul conjugal.
Pe de alt parte, aceast tehnic este cauza unei pierderi mari de embrioni
umani: doar 2/3 din sarcinile clinic iniiate ajung la termen (Mac Callum, 2012).
n concluzie noile tehnologii reproductive pot fi un real beneficiu ntr-o societate
a crei stare de bine este cel puin din punct de vedere biologic un concept incert,
supus schimbrilor, influenelor factorilor de mediu i chiar sociale. Pe de alt parte
s nu uitm de obieciile religioase, de nelinitile sociale i riscul de a creea un ru nu
numai fizic (prin necunoscutele pe termen lung) dar i psihologic prin alterarea
identitii umane.

5 . TESTAREA GENETIC

5.1. Definiie, scopuri, principii generale de efectuare a testrii genetice

Testarea genetic este o denumire generic pentru orice analiz a ADN, ARN i
a cromozomilor umani, precum i a unor proteine sau metabolii pentru a detecta
mutaiile, genotipurile unor boli ereditare sau anomaliile cromozomilor n scopuri
clinice (Katsanis et al, 2013). Folosind o gam larg de tehnici, testarea genetic
permite:

- 200 -
Libertatea procreaiei

confirmarea diagnosticului la diferite categorii de pacieni nou-nscui,


copii i aduli cu semne i simptome sugestive pentru o boal genetic;
determinarea prenatal a riscului pentru o anumit boal a viitorilor copii;
mbuntirea ngrijirilor preventive n unele boli comune ale adultului prin
identificarea persoanelor ce poart gene de risc;
predicia unor rspunsuri inadecvate la administrarea unor medicamente.

Testrile genetice au ameliorat decisiv calitatea diagnosticului, devenind eseniale


pentru ngrijirea adecvat a pacienilor i familiilor lor.

5.2. Testarea genetic prenatal

5.2.1. Definiie
Diagnosticul prenatal (DPN) este este o form de testare genetic, un act
medical complex, nalt informativ, al crui obiectiv este diagnosticarea unui fetus cu
o afeciune grav i furnizarea de informaii privind sntatea fetusului ctre prini
i medici. DPN ofer o opiune reproductiv cuplurilor cu risc crescut: ele vor putea
concepe o sarcin tiind c prezena sau absena bolii la fetus poate fi confirmat
prin testare. Toate aceste elemente subliniaz pregnant ideea c DPN se face
exclusiv n scopuri medicale i pe criterii bine stabilite.
Serviciile de screening i diagnostic prenatal trebuie s fie organizate i s
funcioneze la cei mai nali parametri tehnici pentru a garanta sigurana i calitatea
procedurii. S nu uitm c obinerea de celule fetale pentru analize se face prin
manevre invazive, care au un risc de 1-3% de avort; eecurile tehnice sau rezultatele
dubioase nu se pot compensa printr-o nou prelevare i analiz (DPN este un fel de
curs contra cronometru). Astfel, serviciile de DPN trebuie s fie autorizate (acre-
ditate) pe baza unor criterii ferme, personalul lor calificat s aib o competen
confirmat, procedurile s se realizeze pe baza unor protocoale obligatorii, aprobate
de experi i s existe un permanent control de calitate al procedurilor i performan-
elor.

5.2.2.Consilierea asociat testrii genetice


Recomandrile internaionale ce vizeaz reglementarea etic a testrii genetice
accentueaz faptul c aceste teste vor fi efectuate voluntar, numai n scopuri
medicale iar cei care efectueaz aceste teste trebuie s garanteze sigurana i
calitatea procedurii. Testarea genetic nu va fi oferit niciodat fr un sfat
pretestare. Procesul de consiliere se desfoar n dou etape, nainte i dup
testare.

- 201 -
Cristina Gavrilovici

nainte de testare pentru a obine un consimmnt informat trebuie s i se


explice pacientului sau prinilor si complet i corect:
scopul testrii, beneficiile i riscurile (psihologice, sociale), ansa unei predicii
corecte (inclusiv posibilitatea unor rezultate ambigue), eficacitatea i limitele
testului. Astfel, se va proceda la enumerarea bolilor ce pot fi diagnosticate
prin diferite metode de DPN preciznd: caracteristicile clinice, consecinele
asupra fetusului i evoluia postnatal (severitatea), posibilitile de
tratament prenatal (dac exist) i/sau de tratament postnatal, sursele de
sprijin n ngrijirea copilului;
posibilitatea unor rezultate (ecografice i de laborator) ambigue;
posibilitatea unor rezultate neateptate (alt boal/anomalie; paternitate);
prezentarea alternativelor de testare i consecinele lor (ecografie fetal,
biopsie de viloziti coriale, amniocentez, cordocentez), inclusiv dreptul de
a nu face testele;
opiunile dup diagnosticarea unui ft afectat;
implicaiile/consecinele ulterioare individuale i familiale;
costuri, rambursri.

Dup testare, consilierea este la fel de important, iar discuiile cu pacientul se


vor orienta pe trei probleme.
Comunicarea rezultatelor obinute se va face fr ntrziere, ntr-o manier
nondirecional (imparial). Pacientului i se va explica dar numai dac acesta dorete
semnificaia rezultatelor obinute pentru sntatea lui i/sau a copiilor lui,
consecinele lor i alternativele de care dispune pacientul. n peste 95% din cazuri,
rezultatele DPN sunt normale i copilul va fi sntos, fapt care constituie principalul
avantaj al DPN (eliminarea incertitudinii i reducerea anxietii). n circa 5% din
cazuri, fetusul va fi afectat. n aceast situaie, cuplul va fi complet i corect informat
asupra: manifestrilor i severitii bolii posibilitile de tratament/recuperare precum i
asupra alternativelor posibile: (1) pstrarea sarcinii, naterea i creterea n familie
sau ntr-o instituie special; (2) ntreruperea sarcinii (n limitele reglementrilor
legale). Alegerea fcut de mam sau cuplu cu privire la un ft afectat va trebui
respectat i protejat. Trebuie s subliniem c pacientul are i dreptul de a nu ti,
de a nu cunoate rezultatele testrilor, dorin care atunci cnd este documentat, ea
trebuie respectat. Medicul/ terapeutul nu este obligat s informeze pacientul asupra
unor informaii/ rezultate (de exemplu, nonpaternitatea) atunci cnd acestea nu au
implicaii asupra sntii pacientului sau descendenilor si i ar putea genera
situaii neplcute.
n virtutea respectului confidenialitii, accesul unei tere persoane (inclusiv
partenerul de cuplu) la rezultatele pacientului este interzis fr acordul expres al
pacientului. O situaie particular apare atunci cnd datele despre informaia
genetic a pacientului pot fi utile n evaluarea rudelor sale cu risc; n acest caz,

- 202 -
Libertatea procreaiei

pacientul va fi ncurajat s transmit singur aceste date sau s dea medicului acordul
su.
Stocarea probelor/inclusiv a ADN poate aduce beneficii pentru pacient (atunci
cnd se vor introduce noi metode de analiz) sau pentru familia sa (pentru
diagnosticul genetic la rudele prezente sau viitoare diagnostic prenatal). Accesul la
probe va fi reglementat ns foarte clar, fiind interzis unor persoane strine sau
instituii fr acordul pacientului, excepie fcnd cazurile medico-legale
(Astrstoae et al 2004).

5.2.3. Dileme etice legate de testarea genetic

5.2.3.1. Autonomie, a face bine, a nu face ru, respectul pentru via, eugenie
Una dintre cele mai importante dileme etice deriv din confruntarea respectului
autonomiei cuplului cu riscul cert de vtmare fetal i aparent fr un beneficiu
fetal. (Beauchamp TL., 2001). El apare n cazul solicitrii DPN pentru motive non-
medicale (de exemplu, selecia sexului fetal). Acestea sunt inacceptabile moral,
avnd riscul de deriv eugenic, chiar dac intr n contradicie cu principiul autono-
miei, al dreptului cuplului de a lua singur decizii reproductive. Dar dac n virtutea
autonomiei sale, o persoan matur i competent mental va dori un screening i o
implantare selectiv a embrionilor consecutiv alegerii pe baz de sex, inteligen,
ochi, culoarea pielii, orientare sexual, etc? De ce s nu li se dea copiilor un avantaj
genetic i n plus s li se i corecteze defectele obinute n urma loteriei genetice?
Acelai lucru se ntmpl i n cazul unor afectri fetale medii (de exemplu,
despicturi labio-palatine) sau uoare (de exemplu, polidactilie), eventual tratabile
dup natere. S nu uitm ns c DPN se face exclusiv n scopuri medicale, pentru a
evita naterea unui copil cu o afeciune genetic sau malformativ grav/serioas.
Contraargumentele la aceast poziie susin c termenii de boal grav/serioas
nu sunt definii clar i atunci se pot pune firesc ntrebrile: care este pragul de
severitate, limita de demarcaie dintre grav i mai puin grav? Cine va stabili acest
lucru? nafara de conflictul cu datoria de a face bine fetusului, autonomia vine n
conflict i cu atitudinea paternalist directiv a unor medici care recomand un
anumit curs al aciunii, considerndu-l cel mai bun. Chiar dac aceast abordare
poate fi benign i bine intenionat, conduita standard n genetica medical este
sfatul nondirectiv i imparial, fr prejudeci.
Ca urmare, dezvoltarea testrii genetice poate duce la o pant alunecoas spre
ncurajarea indirect a fertilizrii in vitro urmat de eliminarea embrionilor bolnavi
(dac testarea s-a efectuat pre-implantator) sau spre avort numit n mod incorect
terapeutic (dac testarea s-a efectuat intra-uterin). n acest sens se pune evident
ntrebarea: ar fi mai acceptabil o procreare in vitro urmat de eventual distrugere
de embrioni versus testare in vivo (n sarcin) urmat de avort? Ambele situaii
rezult oricum n moartea unei fiine. Diferena ar fi perceptibil real funcie de

- 203 -
Cristina Gavrilovici

momentul transformrii produsului de concepie n persoan: la nceputul procesului


de difereniere (cnd ovulul s-a divizat n dou celule), la aproximativ patru
sptmni de la concepie, cnd apar primele bti fetale, sau la ase sptmni
cnd pot fi detectate primele semne de funcionare a creierului. Deci dac
embrionul nu este persoan i nu are statut moral, distrugerea sa in vitro ar prea
mai acceptabil comparativ cu avortul. ntreruperea sarcinii cu un fetus afectat este
discutabil ca procedur. Cei care sunt pentru, consider c ntreruperea sarcinii
este un ru mai mic dect o via de suferin; cei care sunt contra susin dreptul
fetusului la via (n opinia lor, DPN ar fi o opiune de tipul to kill or not to kill i ar
altera semnificativ statutul persoanelor handicapate).
Cel mai important beneficiu citat de susintorii programelor de screening
antenatal este o mare libertate de alegere conferit membrilor societii spre a
decide dac accept sau nu s i completeze familia cu un copil care ar putea deveni
o surs de suferin sau chiar o povar. La scar social se presupune c reducerea
costurilor de tratament al acestor boli este un avantaj net, mai ales pentru cei care
ar putea beneficia chiar ntr-un sens curativ. Astfel, screening-ul genetic reprezint
un instrument de diagnostic nu doar cu rol informativ, ci i de triere a embrionilor
(n exemplul dat, selecia urmrete ndeprtarea fetuilor de sex masculin, care n
contextul genetic descris ar putea dezvolta boala). Aceast metod a fost asimilat
cu o tehnic de tip caut i distruge, motivat nu de o preferin nejustificat
pentru genul feminin ci de dorina secular de a avea un copil sntos.
Evaluarea acceptabilitii distrugerii embrionului a luat n considerare statutul
moral al embrionului. Aici se confrunt partizanii ideii c embrionul este din
momentul fertilizrii o fiin uman care are un statut moral deplin ce face
inacceptabil distrugerea sa, cu cei care susin c embrionul obine acest statut n
mod gradual n cursul dezvoltrii. n practic aceast problem, care nu are nc
soluii, pare a fi echilibrat cel puin de alte valori, cum ar fi prevenirea unei boli
grave. n aceste condiii dilema etic este selecia embrionilor pe baza anumitor
caracteristici. Evitarea unei boli genetice grave i dreptul prinilor de a avea un copil
sntos reprezint premisa benefic a acestei aciuni considerat necesitate
medical. Se consider astfel c principala /singura indicaie medical a DPN este
prevenirea naterii unui copil afectat de o boal genetic grav.
S-a emis de asemeni ideea potrivit creia testarea genetic este o poart
deschis spre o form de eugenie individual: DPN este o form nou, mascat, de
eugenie negativ deoarece permite excluderea fetuilor cu handicap genetic sau
malformativ influennd structura genetic prezent i viitoare a populaiei, d
omului puterea de a decide ceea ce este acceptabil i de a tria n consecin.
Contraargumentele pentru caracterul non eugenic al DPN sunt: termenul de eugenie
se refer la implicarea coercitiv a statului n reproducerea uman; autonomia
reproductiv nu este eugenie, ci o form superioar a drepturilor omului: non-
ingerina societii n deciziile reproductive ale cuplului; efectele disgenice ale DPN
- 204 -
Libertatea procreaiei

(reduce frecvena genelor dominante, a bolnavilor cu afeciuni recesive i boli


cromozomiale, dar crete frecvena heterozigoilor recesivi) sunt mici i temporare
(creterea frecvenei heterozigoilor va crete din nou frecvena bolnavilor homo-
zigoi).
i n final, dar nu n ultimul rnd una dintre cele mai importante confruntari
etice asociate testrii genetice este problema alocarii de resurse. De multe ori
resursele (umane i tehnice) destinate diagnosticului prenatal de exemplu, sunt
limitate i/sau inegal distribuite. Costurile metodei sunt ridicate, neacoperite de
asigurrile medicale i deci procedura este accesibil doar unui grup restrns de
familii, crend astfel inechitate i injustiie. n aceste condiiile au prioritate cuplurile
cu nevoi mai mari, deci cu indicaii medicale certe i n primul rnd cele cu risc
genetic crescut. n absena unei indicaii medicale certe (de exemplu, anxietatea
mamei), DPN va avea o prioritate redus (Terry SF, 2009).

5.2.3.2. Folosirea informaiei genetice


Este informaia genetic att de diferit de celelalte informaii medicale nct s
merite o protecie separat? La fel ca i n screening-ul pentru infecia, screening-ul
i testarea genetic au un impact psihosocial important. Problema esenial este
folosirea corespunztoare a informaiei genetice, numai pentru ngrijirile medicale
i n interesul pacientului (Biesecker et al, 2012).

Dezvluirea ctre ter persoan.


n cazul informaiilor utile pentru alti membri se pune problema dac medicul
are dreptul s contacteze aceste persoane contravenind astfel normelor legale
centrate pe pacient care impun respectul confidenialitii. Conflictul ntre respectul
confidenialitii i datoria de a face bine familiei apare atunci cnd pacientul refuz
s transmit altor membri cu risc rezultatele testelor sale, ce ar putea fi utile pentru
evaluarea sntii acestora. Medicii trebuie s respecte confidenialitatea, avnd
ns obligaia de a informa pacientul despre riscul rudelor sale, despre oportunitatea
de a transmite el nsui aceast informaie i eventual de a-i oferi asisten n acest
proces.
Odat informaiile primite, utilizarea lor face apel la problema responsabilitii.
Aceasta are cel puin dou dimensiuni. Prima se refer la responsabilitatea
individului de a dezvlui informaii relevante ctre ali membri ai familiei, iar a doua
este responsabilitatea altor membri ai familiei de a manipula cu atenie informaia.
Pentru nceput, acceptm prerea conform creia o persoan care acioneaz
responsabil ar dori n mod normal s comunice informaiile genetice importante
altor membri ai familiei care ar putea beneficia de acea informaie, i c o persoan
responsabil n mod normal i-ar dori s primeasc o astfel de informaie, n special
dac ar fi necesar pentru asumarea unei anumite decizii de viitor. De asemeni
considerm c responsabilitatea principal pentru comunicarea informaiei genetice
- 205 -
Cristina Gavrilovici

unui membru al familiei sau unei a unei tere persoane aparine individului i nu
medicului.
Situaia n care membrii familiei NU ar dori s afle informaii este ntr-adevr
dificil. Dac membrii familiei nu tiu c una din rudele lor a fost supus screening-
ului, ei nu vor ti nici dac ar dori sau nu s fie informai asupra rezultatelor. n
aceste circumstane individul care a fost testat ar trebui s in cont de maniera n
care ali membri ai familiei ar trebui informai.
Experiena noastr sugereaz c nerelatarea informaiei genetice, obinut prin
procedurile de screening, celor care au nevoie de ea nu este o situaie frecvent.
Dei pot apare probleme serioase ca urmare a ne-dezvluirii, n condiiile n care
anumite rude ar putea fi legitim interesate, nu considerm c acest fapt ar trebui s
fie superior dreptului individului la intimitate, indiferent de circumstane. n anumite
circumstane pot exista motivaii perfecte pentru a explica de ce un individ nu i-ar
dori s-i informeze membrii familiei despre rezultatul testului genetic. De exemplu,
o femeie care a fost diagnosticat ca fiind purttor al bolii distrofie muscular
Duchene ar putea s nu i doreasc la acel moment s i dezvluie aceast
informaie surorii sale, nsrcinat n luna a cincea, i care ar dori s avorteze, n
urma informaiei primite.
Cea mai bun metod de a ne asigura c informaia genetic este comunicat
adecvat celorlali membri ai familiei este prin procedurile de consiliere. Dei se poate
pune accentul pe dorina de mprtire a informaiilor, aceast dezvluire nu
trebuie s impun o condiie de participare ntr-un program de screening. Inevitabil,
anumii indivizi vor refuza permiterea comunicrii informaiei. Dac unul din motive
ar fi de exemplu teama c informaia ar putea aduce evidene compromitoare
asupra paternitii, apar deja alte aspecte etice. Dac informaiile asupra unei falsei
paterniti nu au fost relatate, un brbat care s-a considerat incorect tatl unui copil
cu un anumit status genetic ar putea lua o decizie eronat de a avea sau nu copii. Pe
de alt parte, pentru un medic, relevarea unei astfel de informaii ar putea duna
femeii din cuplul respectiv, nu doar prin nclcarea confidenialitii ci i prin
impactul asupra relaiei de cuplu. Pentru o astfel de dilem nu exist un rspuns
uor.

Impactul social al testrii genetice.


n rile n care progresele geneticii i genomicii sunt larg mediatizate spre
informarea publicului larg se constat dou fenomene. Pe de o parte frica de
genetic iar pe de alt parte frica folosirii discriminatorii a informaiilor genomice.
Frica de genetic face ca publicul s cread c informaia genetic este predictiv -
definitiv, determinismul genetic fiind un fel de destin inevitabil deoarece nu
putem schimba genele. n realitate caracterele umane, normale sau patologice,
sunt produsul interaciunii complexe n timp dintre gene i mediu, iar multe boli
genetice pot fi prevenite i tratate. De aceea o cale de a calma frica de genetic este

- 206 -
Libertatea procreaiei

furnizarea unei perspective realiste despre puterea informativ a tehnicilor


genomice. Ct despre frica de discriminare, muli se tem c informaiile genomice ar
pute fi folosite discriminatoriu, cu posibilitatea de a influena negativ de exemplu
accesul la asigurrile medicale, angajare, educaie sau mprumuturi bancare. Se
discut cine ar trebui s aib acces la aceste informaii i n ce condiii, pentru c o
limitarea total a accesului la documentele medicale ale pacientului nu este fezabil.
Legile antidiscriminare trebuie s creeze premizele unei societi n care
persoanele vor fi incluse i respectate indiferent de ras, sex sau dizabiliti. n acest
context ar trebui s funcioneze i o lege a folosirii nediscriminatorii a informaiei
genetice.

5.3. Testarea genetic postnatal (la copil i adult)

Tehnicile actuale de diagnostic permit testarea presimptomatic sau predictiv


pentru unele boli ce debuteaz clinic la vrsta adult: boala Huntington,
hipercolesterolemia familial, ADPKD, polipoza adenomatoas familial, unele
cancere ereditare etc.

5.3.1. Testarea presimptomatic


n unele boli autozomal dominante cu debut tardiv, testarea presimptomatic
imagistic (de ex CT sau RMN n cazul ADPKD), biochimic (de ex bilanul lipidic n
hipercolesterolemia familial sau alte dislipidemii ereditare) i/sau molecular (de
exemplu, n boala Huntington) poate pune un diagnostic naintea instalrii
manifestrilor clinice. Consecinele unui rezultat pozitiv depind de posibilitile
actuale de tratare a bolii sau ale complicaiilor ei, ameliornd evoluia clinic a
pacientului; cert este c diagnosticul presimptomatic determin o schimbare
profund n stilul de via i poate produce puternice traume psihologice i/sau
drame socio-familiale. n schimb, un rezultat negativ la o persoan cu risc de 50% de
a moteni mutaia aduce bucurie i linite. Pentru familie, cunoaterea statusului
genetic al persoanei cu risc poate fi important n planificarea familial.
n toate aceste cazuri se pune problema dac testarea este, n general, mai
benefic dect prejudiciul psihologic posibil la care se poate aduga riscul
stigmatizrii sau al discriminrii (la angajare, asigurri de via sau medicale).
Oricum, se va respecta cu strictee principiul autonomiei i al confidenialitii,
furniznd pacientului naintea testrii informaii complete, corecte i impariale
(nondirective) pe baza crora acesta va lua singur o decizie informat. Dac
pacientul accept testarea, orice rezultat pozitiv va fi nsoit de un program special

- 207 -
Cristina Gavrilovici

de consiliere i sprijin, n concordan cu gravitatea bolii. Rezultatele testelor vor fi


confideniale i nici o ter persoan nu va avea acces la ele fr acordul pacientului
(Ormondroyd E, 2014 )

5.3.2. Testarea predispoziiei la boal


Acest tip de testare, numit i predictiv, se adreseaz n special rudelor
sntoase, de gradul I sau II, ale unui pacient afectat de o boal comun cu
predispoziie genetic, inclusiv unele forme de cancer ereditar pentru care exist
teste ce permit punerea n eviden a genelor de predispoziie. Testarea
susceptibilitii genetice a unei persoane cu antecedente familiale pentru boli
comune cu posibil predispoziie genetic ar trebui s fie ncurajat, cu condiia ca
informaia dat de teste s fie folosit exclusiv pentru prevenia sau tratamentul
bolii. Toate testele de susceptibilitate trebuie s fie voluntare, precedate de o
informare corect i un consimmntului informat valid.
n informarea pretestare se va insista n mod deosebit pe faptul c mutaiile
predispozante nu produc inevitabil boala. De exemplu, purttorii unor mutaii ale
genelor BRCA1 sau BRCA2 implicate n cancerele de sn ereditare au un risc de doar
50-90% de a face un cancer de sn sau de ovar. Beneficiul identificrii purttorilor de
mutaie const n supravegherea atent i frecvent pentru a depista precoce o
tumor. Pe de alt parte nu se poate aprecia dac acest beneficiu este mai mare
dect vtmarea psihologic produs de un rezultat pozitiv (Mand et al 2012).

5.3.3. Testarea genetic la copii


Testarea copiilor va fi acceptat n virtutea datoriei de a face bine i a nu face
ru numai n situaiile n care o intervenie medical precoce este util i le aduce
un beneficiu direct i clar (precum n hipercolesterolemia familial sau n unele
forme de cancer ereditar, cum este neoplazia endocrin multipl tip 2). Acceptarea
testrii copiilor ar veni n contradicie cu autonomia viitoare a copilului i, n situaia
unui test pozitiv, are riscul unei afectri psihologice, stigmatizare sau discriminare.
Testarea copiilor duce inevitabil la nclcarea confidenialitii (din moment ce
prinii vor fi informai asupra rezultatelor testelor) i a caracterului privat al
informaiei genetice, poate diminua autonomia copilului. Ea ar putea produce
consecine devastatoare, de ordin (psiho)social, emoional, educaional asupra
minorilor. Adolescenii se pot auto-blama pentru un rezultat genetic pozitiv i l pot
percepe ca pe o pedeaps sau i pot altera stima de sine, identificndu-se drept
purttor al unei gene mutante, dezvoltnd sentimente de inutilitate i
imposibilitatea de a se mai cstori Adolescenii pot nelege greit informaia
genetic ce li se prezint. Prinii i-ar putea altera ateptrile lor de la un copil care

- 208 -
Libertatea procreaiei

primete un rezultat genetic pozitiv. Poate apare o distrugere/alterare/modificare a


relaiei printe copil, mai ales dac prinii dezvolt sentimente de anxietate sau
vinovie.
Testarea copiilor poate ignora dreptul lor de a nu ti i integrarea lor n
procesul de luare a deciziilor (mpiedic dreptul lor de a lua aceeai decizie informat
pe care ar lua-o un adult autonom). Copiii cu teste genetice pozitive pot avea
dificulti mai mari dect adulii n a obine asigurri de via. Astfel, testarea
precoce a copilului trebuie amnat pn la vrsta adult, cnd adolescentul se
presupune a fi suficient de matur pentru a lua singur o decizie informat.
Situaia este mai puin clar n cazul bolilor cu debut n timpul copilriei, pentru
care pot exista msuri de terapie sau prevenie. Deci, existena unui beneficiu
medical este cea mai important justificare pentru realizarea testrii genetice
predictive sau presimptomatice la copii, indiferent de debutul bolii.
n ambele situaii, prinii pot cere stabilirea statusului genetic al copilului,
considernd c acest lucru ar putea fi benefic pentru controlul evoluiei bolii,
reducerea morbiditii, creterea longevitii i/sau pentru orientarea lui
educaional. Refuzul acestei solicitri ar putea fi considerat ca o contestare a
drepturilor de prini (autonomiei parentale), inclusiv a datoriei lor de a informa i
pregti copilul pentru posibilitatea dezvoltrii unei boli severe. Ca urmare, n
argumentarea pro-testare s-au luat n considerare urmtoarele: cunoaterea
statutului genetic poate ajuta tinerii s i planifice viitorul, testarea poate contribui
la definirea identitii de sine a adolescentului, vzut drept un participant activ n
deciziile de via, i nu o victim a genelor sale, ajutnd astfel la promovarea
autonomiei tnrului. Testarea precoce permite ca statutul genetic s fie ncorporat
n identitatea copilului, pentru a-l pregti din punct de vedere psihologic. Deci, a
refuza testarea poate produce o vtmare psihologic, din perspectiva familiei.
Cunoaterea precoce a statutului genetic ar putea ajuta prinii s i pregteasc
copiii n acest sens, mai ales c ei sunt cei care suport responsabilitatea primar
pentru copiii, ca urmare ar trebui s li se acorde dreptul de a lua decizia asupra
testrii propriilor copii (Allain DC, 2015).

5.3.4. Screening-ul populaional i familial


Obiectivul general al screening-ului populaional const n recunoaterea
precoce a unei boli sau a unui genotip anormal pentru ca, printr-o intervenie
precoce adecvat, procesele patogenice s poat fi prevenite sau persoanele
implicate s poat lua o decizie reproductiv informat. n funcie de populaia-int
se pot deosebi mai multe categorii operaionale de screening populaional cu
obiective specifice diferite: screening-ul prenatal, screening-ul neonatal i
screening-ul purttorilor sntoi ai unei mutaii pentru o anumit boal monogenic.

- 209 -
Cristina Gavrilovici

Problemele etice cu care se confrunt screening-ul populaional privesc programul,


serviciile, participarea i efectuarea screening-ului. Programul trebuie oferit n mod
corect i echitabil unui numr ct mai mare de persoane de ctre organisme
guvernamentale sau nonguvernamentale autorizate, pe baza unor tehnici standardizate
i a unui control de calitate performant. Participarea persoanelor la screening
trebuie s fie voluntar, bazat pe o informare complet i uor de neles, cu un
consimmnt informat valid (Beauchamp, 2011). Respectul dreptii i echitii
presupune accesul egal la servicii medicale i abordarea egal a participanilor.
Resursele (umane i tehnice) limitate, distribuia inegal a serviciilor i resurselor sau
adresabilitatea inegal a pacienilor (determinat de o informare i educaie
medical deficitar sau de dificultile financiare ale familiei) mpiedic efectuarea
screening-ului ntregii populaii-int i fac ca aceste principii s nu poat fi adeseori
respectate. Dilema etic principal este urmtoarea: n cazul unor resurse limitate,
cine va avea prioritate? n aceste cazuri, OMS recomand ca prioritate s aib cei cu
nevoi mai mari (nelegnd prin aceasta posibiliti reduse sau risc genetic crescut).
Serviciile de screening trebuie s ndeplineasc standardele tehnice de calitate
pentru a garanta sigurana i calitatea procedurii i a reduce la maxim rezultatele
ambigue, fals pozitive sau fals negative.
Participarea persoanelor la procedura de testare trebuie s fie voluntar, n
conformitate cu respectul autonomiei, ceea ce implic pentru pacient dreptul de a
fi informat, de a decide singur, fr nici o constrngere, participarea la screening i
diagnosticul prenatal, iar pentru medic responsabilitatea de a asigura nainte de
testare (oral i scris) toate informaiile necesare asupra procedurii, pentru ca s
poat lua o decizie informat, fie dndu-i consimmntul, fie refuznd. Dup
efectuarea testului procesul de consiliere continu pentru ca pacientul s fac o
opiune informat privind consecinele testrii. Informaiile pre-si post testarea au
fost descrise la nceputul seciunii Testarea genetic.
n screening-ul neonatal, pentru a reduce rata nedepistrii unor cazuri de boal,
este necesar un nivel nalt de participare la screening; n unele ri participarea la
screening este obligatorie, dar cele mai multe programe se bazeaz pe includerea
voluntar a mamelor n testare. Deseori se alege varianta opt-out: gravidele sunt
informate prenatal despre test i dac nu-i exprim dezacordul sunt incluse
automat n testare, fr a li se mai cere alt consimmnt. Desigur, din punct de
vedere etic, varianta opt-in este cea mai corect deoarece se solicit un
consimmnt informat, activ, nainte de efectuarea testului.
Problema etic esenial ce apare n screening-ul populaional este posibilitatea
compromiterii autonomiei de decizie a cuplului (n cazul screening-ului prenatal) sau
a prinilor (n cazul screening-ului neonatal), fapt determinat de o informare
inadecvat premergtoare testrii (screening-ul se adreseaz unei populaii mari, i

- 210 -
Libertatea procreaiei

numrul persoanelor calificate implicate n aceast activitate este redus) sau


nenelegerea tuturor aspectelor legate de test (n special a semnificaiei screening-ului
i/sau a rezultatelor) i confruntarea cu opiuni pe care nu le-au luat n considerare
naintea testrii (Wallace EA., 2012). Screening-ul purttorilor sntoi se confrunt
cu problema confidenialitii datelor, mai ales fa de angajatori sau companiile de
asigurri.

CONCLUZII

n concluzie, putem aprecia c noile tehnologii reproductive, la care asociem i


testarea genetic ridic probleme etice i psihologice. Ele sunt legate n special de:
comunicarea informaiilor despre test i rezultate, confidenialitatea informaiilor
genetice, caracterul voluntar al solicitrii testrii, responsabilitatea ctre ali membri
din familia biologic, impactul psihologic al testului. Ct de bine i ct de mult ru
antreneaz simultan aceste super tehnologii este greu de apreciat ntr-un prim timp.
Orice hotrre surogat (n numele unei alte persoane) chiar luat n virtutea
altruismului ar putea avea repercusiuni negative pe termen lung pentru o generaie
conceput....artificial. Genetica necontrolat ar putea deveni o putere care s creeze
sau s adnceasc stratificarea social. Genomica a contribuit foarte mult la
nelegerea mecanismelor moleculare ale bolilor, introducerea unor noi teste
genetice pentru diagnosticul bolilor sau predispoziiei la boli i iniierea unor
intervenii eficace. n acest context se fac eforturi pentru a anticipa, nelege i
aborda implicaiile etice, legale i sociale ale genomicii. Astfel, dac testarea
genetic va fi cu adevrat o tehnic de tip caut i distruge, cine ar trebui s dein
controlul ei i cine i va seta limitele? Legislaia, societatea, medicii sau indivizii
autonomi i responsabili? Cine va folosi informaia rezultat, cum se va utiliza i n ce
scopuri? Doar apelul la moralitate, mai curnd din perspectiva social i nu
individual poate da rspunsul la aceste ntrebri.

BIBLIOGRAFIE

1. Allain DC., Testing children for adult onset disorders, In Ethical dillema in
Genetics and Genetic Counselling, Ed Janice L Berliner, Oxford University Press,
2015, 96 116
2. Astrstoae V., Gavrilovici C., Stoica O., Covic M., Probleme i dileme etice n
genetica medical, n Covic M., tefnescu D., Sandovici I., Genetica medical,
Ed Polirom, 555-575, 2004
3. Beauchamp T. Informed Consent: Its History, Meaning, and Present Challenges,
2011, Cambridge Quarterly of Healthcare Ethics, 20:515-523
- 211 -
Cristina Gavrilovici

4. Beauchamp TL., Childress JF., Professional patient relationship in Principles


of biomedical ethics, Oxford University Press, 283-336, 2001
5. Biesecker LG., Burke W., Kohane I., Plon SE., Zimmern R, Next-generation
sequencing in the clinic: are we ready?, 2012, Nature Reviews Genetics 13, 818-824
6. Breck J., Darul sacru al vieii, 2001, Ed Patmos, Cluj Napoca
7. DAdamo AF Jr., The two sides of a glass jarr, In Embryos, Ethics, and Women's
Rights: Exploring the New Reproductive Technologies, 2013, Ed De Elaine
Baruch, Amadeo F D'Adamo,Joni Seager, Routledge
8. Foster C., Human dignity in bioethics and law, J Med Ethics 2014;40:44-47
9. Fukuyama, F., Our Posthuman Future: Consequences of the Biotechnology
Revolution, 2003 London: Picador.
10. Gavrilovici C., Covic M., Aspecte etice la nceputul vietii. Etica si genetica, n
Introducere n bioetic, Ed. Junimea, 2007, 77-104
11. Higgins SE, The ART of Assisted Reproductive Technologies 61 95, In Ethical
dillema in Genetics and Genetic Counselling, Ed Janice L Berliner, Oxford
University Press, 2015, 96 116
12. Juengst T., 2007, Population Genetic Research and Screening: Conceptual and
Ethical Issues, In The Oxford Handbook of Bioethics, Ed. Bonnie Steinboock, 471-491
13. Katsanis SH., Katsanis N., Molecular genetic testing and the future of clinical
genomics, Nature Reviews Genetics 2013, 14: 415426
14. Mand C, Gillam L., Delatycki MB, Dunca RE., Predictive genetic testing in minors
for late-onset conditions: a chronological and analytical review of the ethical
arguments, J Med Ethics, 2012, 38(9): 519-24
15. May T., The liberal framework, In Bioethics in a liberal society, 2009, Johns
Hopkins University Press, 1-12,
16. Mc Callum F., Widdows H., Ethical Issues in Embryo Donation, In Reproductive
Donation: Practice, Policy and Bioethics, 2012, Ed De Martin Richards, Guido
Pennings, John B. Appleby, Cambridge University Press
17. Mc Shane Patriciam In vitro fertilization, GIFT and related technologies hope in
a test tube, In Embryos, Ethics, and Women's Rights: Exploring the New
Reproductive Technologies, 2013, Ed De Elaine Baruch, Amadeo F D'Adamo, Joni
Seager, Routledge
18. Mills C., Reproductive Autonomy as Self-Making: Procreative Liberty and the
Practice of Ethical Subjectivity, J Med Philos 2013, 38 (6): 639-656.
19. Newton A., The American experience in Bioethics, 2013, Springer
20. Ormondroyd E., Oates S., Parker M., Blair E., Watkins H.,, Pre-symptomatic
genetic testing for inherited cardiac conditions: a qualitative exploration of
psychosocial and ethical implications European Journal of Human Genetics
(2014) 22, 8893
21. Scott R., Williams C., Ehrich K, Farsides R., Donation of spare fresh or frozen
embryos to research: who decides that an embryo is spare and how can we
- 212 -
Libertatea procreaiei

enhance the quality and protect the validity of consent?, Medical Law Review, 0,
2012: 149
22. Terry SF. Genetic information nondiscrimination act insurance protection
isseued. Genet testing molec biomarkers. 2009, 13:709-710
Wallace EA, Schumann JH, Weinberger SE, Ethics of Commercial Screening Tests,
Ann Intern Med. 2012;157(10):747-748.

- 213 -
Cristina Gavrilovici, tefan Iloaie

ASPECTE ETICE LA FINALUL VIEII

Cristina GAVRILOVICI, tefan ILOAIE

1. INTRODUCERE

Trim ntr-o epoc n care progresul n medicin este spectaculos, astfel nct
funciile vitale ale organismului uman pot fi susinute artificial pentru perioade
ndelungate de timp. Dup ce am asistat la un veritabil furor therapeuticus, care a
dus la meninerea multor viei umane n condiiile unei caliti precare i la costuri
enorme, suntem pui astzi n faa a numeroase ntrebri de ordin etic i legal care
in, mai cu seam, de definirea i stabilirea momentului morii. Unele dintre
ntrebrile pe aceast tem, des adresate, sunt: cine hotrte criteriile morii
doctorii, legislaia sau persoana? Este permisibil din punct de vedere moral i legal
devansarea momentului morii prin ntreruperea suportului artificial al respiraiei i
circulaiei? Au oamenii dreptul s cear s le fie oprite msurile extraordinare, nct
s poat muri n pace? Poate un apropiat sau un reprezentant legal al celui aflat n
com s acioneze n locul acestuia, n asemenea circumstane?
Acest capitol se refer la problematica finalului vieii, pe care l abordm din
perspectiva definirii morii i a impactului direct al acestei definiii transplantul de
organe i esuturi. Vom porni ns de la discutarea expresiei cretine asupra morii,
pentru c valorile cretine ataate acestui eveniment sau proces (rmne s
dezbatem n cele ce urmeaz) se regsesc frecvent n dezbaterile referitoare la
(in)acceptabilitatea continurii terapiilor extraordinare de continuare a vieii, la
alocarea de resurse atunci cnd nu tim dac terapiile (in)utile prelungesc mai
curnd suferina sau apr demnitatea fiinei umane i sacralitatea ei, chiar i n
stadiile cele mai degradante din punct de vedere fizic. Apoi vom prezenta diversele
definiii ale morii, ncercnd s demonstrm c ele de fapt nu se exclud reciproc
atunci cnd le folosim drept criteriu pentru procurarea de organe, iar la final ne vom
opri asupra principalelor metode de procurare de organe, comentnd asupra
acceptabilitii lor morale.

1. Percepia cretin asupra finalului vieii


Moartea este singura certitudine a vieii. i, dei cel mai adesea ne gndim la ea
ca fiind separat de via, moartea presupune obligatoriu viaa. n ciuda faptului c
fiecare om poate constata perisabilitatea corpului, moartea este i va rmne mereu
- 214 -
Aspecte etice la finalul vieii

inacceptabil. Este i motivul pentru care, de obicei, morii i sunt atribuite valori
negative: sfritul vieii, stoparea asimilrii cunotinelor i a manifestrii persoanei
n aceast lume, desprirea de cei dragi etc.
Grani ntre timp i eternitate, ntre ceea ce tim i ceea este ascuns
cunoaterii noastre, moartea aduce cu sine noutatea absolut: necunoscutul.
Moartea ne supune fiina unui tip de experien ce nu a mai fost experimentat
vreodat n timpul vieii. De aceea moartea se mbrac n mister, de aici i temerea
aezat pe neateptatele secunde. Dar, mai tainic dect moartea este ceea ce i
urmeaz. Moartea este tain pentru c nu desluim ndeajuns nu misterul care o
determin, nu cel ce o nconjoar, ci ceea ce urmeaz dup trecerea prin ea (Iloaie,
2009). Taina morii i necunoscutul care o nsoete creeaz teama de moarte.
Moartea d fiori i pentru faptul c experienele de la finele vieii multora dintre
oameni au fost pline de boli, suferine, ncercri, ceea ce cauzeaz mult mai
profunda suferin interioar, att pentru bolnav/pacient ct i pentru aparintori.
Din punct de vedere religios, moartea este desprirea sufletului de trup, a unei
forme de existen de alta. Aproape fr excepie, oamenii religioi cred n existena
unei alte viei, dup cea terestr: mai bun, fericit, fr lipsuri, fr durere i
suferin, venic. Moartea face parte din via, cele dou sunt strns legate i se
condiioneaz: doar cel care a intrat n via prin natere va avea parte de moarte,
aa cum doar cel care moare are acces la venicie. Astfel c nu doar moartea se
ascunde n via, ci i viaa se ascunde n moarte. Perspectiva religioas asupra
nelegerii morii ne ndeamn i s acceptm moartea prin a ne gndi la ea, prin a
ne aminti c ntr-o zi vom muri. Astfel, avem ansa s devenim mai buni. Dac omul
i-ar asuma moartea din timpul vieii, contientiznd cel puin inevitabilitatea ei, i va
da un sens, va percepe necesitatea pregtirii morii nc din via, prin crearea de
evenimente i fapte care s-l reprezinte dup dispariia sa fizic. Dar, cu toate
acestea, moartea ne gsete nepregtii, n ciuda faptului c ea vine o singur dat
(Janklvitch, 2000).
Conceptul de moarte nu-i mai gsete locul n cultura ultimelor decenii: e
nefiresc, ilogic, cuprinde i ascunde urtul. Chiar i societatea occidental
ultramodernizat trage deja un semnal de alarm: e ca i cum moartea ar fi devenit
inexistent. Nu din realitatea vieii cotidiene, ci din gndul i din comportamentul
omului. Din ce n ce mai des i n Romnia, omul nu mai moare acas, ntre cei dragi.
Nedoritul eveniment se petrece pe un pat de spital, ntr-un sanatoriu sau n vreo
alt instituie, n atmosfera rece a deprtrii de cunoscui i de prieteni i n prezena
celor care sunt specializai, i care, chiar dac i ndeplinesc bine atribuiile sau fac
din acestea o misiune, i rmn totui strini suferindului. Moartea este obiectul
unui adevrat tabu... Nimeni nu mai moare, toat lumea decedeaz! Refuz foarte
edificator. Cci ceea ce ascundem ne sperie. Ne temem de orice contact al copiilor,
dar i al adulilor infantilizai, cu orice persoan n agonie sau cu orice corp fr
via... (Nicolescu, 2008)

- 215 -
Cristina Gavrilovici, tefan Iloaie

Concepiile moderne asupra valorii aproape totale a vieii biologice i a lipsei de


orice valoare n moarte, susinute de dezvoltarea biotehnologiilor, produc ns
efectul ndeprtrii morii din contiinele noastre. Aplicarea rezultatelor excepionale
ale medicii moderne prelungete viaa, temporar poate ndeprta moartea, punnd
sub semnul ntrebrii perioada final a vieii omului, care cel mai adesea sufer
profund i este susinut de aparate. ntr-o asemenea situaie, moartea aduce,
adesea, mai muli ani vieii i mai puin via anilor (Le Breton, 2002).
Dei neexprimat, exist chiar sperana c tiina i tehnologia vor reui ceea ce
pn acum nu a reuit nimeni: anularea morii prin prelungirea, poate la infinit, a
vieii trupului n actuala sa form sau n vreo alta, nici nu conteaz care dar
esenial mbuntit. Atitudinea aceasta indic tocmai setea omului dup infinit.
Cci multe dintre aciunile medicale care privesc mbuntirea calitii vieii i
prelungirea ei se pot nscrie n efortul omului de a tinde ctre standardul tineree
fr btrnee i via fr de moarte. Pe de alt parte, aplicarea tehnologiilor
biomedicale la om au reuit s prelungeasc mult viaa, dar constatm c cel mai
adesea prelungirea vieii aduce cu sine prelungirea suferinei, o suferin care devine
tot mai ndelungat prin comparaie cu totalul anilor vieii; iar astzi omul nu prea
mai este dispus s suporte suferina i nici nu o mai nelege. De aceea, n cealalt
extrem se nscrie eutanasia, dorina omului de a muri atunci cnd dorete el.

2. DEFINIIA MORII

nainte de jumtatea secolului al XX-lea nu au existat dispute majore privind


criteriile de diagnosticare a morii. Dezbaterea etic privind definirea i criteriile de
stabilire a morii unei persoane a nceput n anii 60, ca urmare a introducerii pe
scar larg a transplantului de organe ca metod terapeutic i a progresului
tehnologic ce a permis susinerea artificial a funciilor vitale pentru perioade
nedefinite de timp, n condiiile ncetrii ireversibile a activitii cerebrale. Noile
tehnologii medicale i progresele de terapie intensiv au permis funcionarea
disociat a inimii, plmnilor i creierului, cu meninerea artificial n via a unor
pacieni care se aflau n stare de moarte cerebral. De asemenea, exista un numr
din ce n ce mai mare de pacieni care se aflau n stare vegetativ, susinui prin
tuburi de hrnire i hidratare artificial, care fuseser resuscitai pn la starea n
care prezentau respiraie i activitate cardiac spontane, dar cu pierderea
ireversibil a funciilor corticale.
n acest context, au aprut i dilemele legate de modalitile tradiionale de
stabilire a morii. nainte de rspndirea pe scar larg a folosirii ventilatoarelor,
defibrilatoarelor cardiace, resuscitrii cardio-respiratorii, insuficiena cardiac,
respiratorie i a funciilor neurologice erau strns legate, n sensul c atunci cnd
unul dintre aceste sisteme ceda, acesta era urmat inevitabil de cedarea celorlalte
- 216 -
Aspecte etice la finalul vieii

dou. Astfel, definirea morii este, de fapt, o dezbatere ntre diverse formulri
alternative ale morii: (1) definirea tradiional cardio-pulmonar, (2) moartea
ntregului creier i (3) moartea cortical (starea vegetativ persistent).
Pe plan conceptual, definirea morii reflect de fapt o alegere cu privire la ce tip
de pierdere (de funcie sau de organ) poate fi considerat echivalent cu moartea.
Moartea este pierderea ireversibil a ceea ce este semnificativ esenial pentru
natura uman. Oamenii difer radical n prerile lor asupra naturii i caracteristicilor
fiinei umane. Aceste preri i au originile n credine i valori, de aceea este dificil
de spus pn la ce punct tolerana cultural poate ghida practica medical astfel
nct s poat respecta toate definiiile alternative ale morii. n funcie de valorile
particulare, fiina uman poate fi considerat pe deplin material (sau entitate
fizic), un amalgam de fizic i mental sau o fiin quasi-eminamente spiritual.
Modul n care este considerat fiina uman st la baza credinelor referitoare la
ceea ce este esenial pentru natura uman i constituie baza alegerii criteriilor
pentru determinarea morii unei persoane.
Exist dou definiri diferite ale moii, pe care le vom dezbate n cele ce urmeaz,
cea tradiional, conform creia moartea apare n momentul stopului cardio-
respirator, precum i definiia modern, care se refer la moartea cerebral. De
asemenea, ne vom apleca i asupra altei stri ce poate domina finalul vieii: starea
vegetativ persistent.

3.1. Definirea tradiional, cardio-pulmonar, a morii

Aceast definiie consider c funcionarea cordului, spontan sau susinut


mecanic, st la baza funciei integrative a organismului uman ca un ntreg. Astfel,
moartea nu se produce att timp ct inima i plmnii nu s-au oprit ireversibil.
Cu ajutorul noilor metode de suport cardio-respirator, a devenit posibil
susinerea funciilor cardiac i respiratorie dup ce activitatea cerebral nceteaz
pentru o perioad de timp nedefinit. Primele cazuri de meninere artificial n via
cu ajutorul sistemelor de suport artificiale au fost cele n care femei nsrcinate,
aflate n stare de moarte cerebral, au fost meninute n via pentru mai multe luni,
n scopul naterii unui ft viabil.

3.2. Moartea cerebral

A fost descris pentru prima dat n anul 1959, n Frana. Susintorii criteriului
morii ntregului creier arat c o persoan poate fi considerat moart dac
prezint o pierdere ireversibil a tuturor funciilor creierului, inclusiv cele ale
trunchiului cerebral (moartea cerebral). n anul 1968, Comitetul Ad-Hoc al colii de
medicin Harvard a formulat criteriile specifice de diagnosticare a morii cerebrale:

- 217 -
Cristina Gavrilovici, tefan Iloaie

- lipsa rspunsului la excitani externi;


- absena micrilor spontane;
- absena reflexelor osteotendinoase, de deglutiie, cornean, faringian, de
extensie ncruciat a membrului inferior, pupile midriatice i fixe, absena
vocalizrii, instalarea posturii de decerebrare sau de decorticalizare;
- aspect izoelectric al EEG;
- apnee, timp de 5 minute, n absena protezrii respiratorii;
- toate aceste determinri trebuie repetate dup 24 de ore.

Totodat, este necesar excluderea unor cauze care ar putea mima starea de
moarte cerebral: hipotermia (temperatura corporal central mai mic de 32,2
grade Celsius, administrarea de medicamente depresoare ale SNC).
Pentru nou-nscui i copii este necesar o perioad mai mare de observaie
continu. Evaluarea lor clinic i paraclinic se face n funcie de vrst. Pentru copiii
cu vrste cuprinse ntre 7 zile i 2 luni sunt necesare minim 2 examinri i dou
examene EEG la interval de 48 de ore; ntre 2 luni i 1 an se fac minim 2 examinri i
dou examene EEG la interval de 24 de ore; pentru copiii mai mari de 1 an,
evaluarea se face la fel ca n cazul adulilor, testele fiind seriate la interval de 12 ore.
nc de la lansarea de ctre comitetul universitii Harvard a criteriului morii
cerebrale ca definitoriu pentru moartea unei persoane, s-au declanat numeroase
controverse. Unii au afirmat c acest criteriu al morii cerebrale este, de fapt, o
metod utilitarist de a crete disponibilul de organe i esuturi umane pentru
transplant. Alii s-au opus, pentru c acest criteriu era contrar prerilor lor despre
identitatea uman i/sau nu proteja i respecta pacienii terminali. Au existat
persoane care au fost de acord c funcionarea neurologic este definitorie pentru
identitatea unei persoane, dar au ntrebat ce dovad exist c o persoan al crei
creier este mort n totalitate este, ntr-adevr, moart. De asemenea, unii au
continuat s afirme c viaa este centrat pe funcionarea inimii i nu pe cea a
creierului, artnd c accentul pe funcionarea neurologic este, de fapt, ignorarea
relevanei activitii cardiace spontane i a celei respiratorii susinute mecanic.
Astfel, reprezentanii unor culturi i tradiii s-au opus vehement introducerii
criteriului morii cerebrale, artnd c acesta este o modalitate inacceptabil de
nelegere i diagnosticare a morii unei fiine umane (Hardacre H., 1994).
Criteriul morii cerebrale a fost atacat i din perspectiv strict medical. Datele
clinice au artat c ceea ce este considerat ca moarte cerebral nu este, de fapt,
moartea creierului n toate prile sale. Exist situaii n care se continu
funcionarea izolat a unor pri din creier, identificat pe EEG, cazuri n care se
identific i un anumit pattern somn/veghe, persistena unor funcii ale trunchiului
cerebral evideniate prin nregistrarea potenialelor evocate auditive sau vizuale,
pstrarea funcionrii neurohormonale de reglare a diurezei, cu rol integrativ n
funcionarea organismului ca un ntreg (Laureys S. et al., 2005). Aceste exemple de
- 218 -
Aspecte etice la finalul vieii

activitate rezidual sugereaz c moartea creierului, aa cum este diagnosticat n


mod curent, nu include hipotalamusul i partea posterioar a glandei pituitare.
Aadar, testele clinice folosite pentru a stabili moartea ntregului creier reflect de
fapt doar moartea parial a creierului.
O alt critic adus formulrii morii cerebrale este aceea c se bazeaz pe lipsa
funcionrii spontane a plmnilor, pentru a susine producerea morii organismului
ca ntreg. Cei care aduc aceast critic arat c funcionarea integrat a organismului
continu, iar maniera de suport este irelevant, adic atta timp ct aparatul
respirator funcioneaz nu se poate spune c organismul nu funcioneaz ca un
ntreg. Astfel, se poate afirma c i pacientul cu moarte cerebral are o activitate
integrat a organismului, pn ce plmnii i cordul i nceteaz activitatea. Aceasta
sugereaz c acceptarea criteriului de moarte cerebral pentru determinarea morii
unei persoane ine mai curnd de pierderea contienei dect de pierderea
capacitii de funcionare integrat a organismului.
Susintorii criteriului morii cerebrale apreciaz c aceste funcii reziduale sunt
nesemnificative pentru determinarea morii cerebrale. i totui, dac moartea
cerebral este cea care desemneaz moartea organismului, care dintre funciile
cerebrale sunt att de importante nct pierderea lor s fie asimilat cu moartea
creierului? Unii autori arat c singura limit ce poate fi trasat n acest sens este
aceea dintre funciile creierului, eseniale pentru meninerea contienei i cele care
nu au rol n aceasta (Tnnsj, T., 1999).

3.3. Starea vegetativ persistent

n anul 1972, Bryan Jennett din Scoia i Fred Plum din SUA au folosit pentru
prima dat expresia stare vegetativ persistent. S-a propus ca moartea cortexului
cerebral (moartea cortical, starea vegetativ persistent) s constituie criteriul
pentru determinarea morii, funciile trunchiului cerebral fiind relativ integre (stare
vegetativ permanent).
Principala critic adusa acestei propuneri este aceea c centrarea exclusiv pe
contien ca esenial semnificativ pentru fiinele umane ne poate conduce pe o
pant alunecoas, care ar putea avea ca efect lrgirea definiiei morii n aa fel nct
s includ i persoanele care sufer de demen avansat sau cele intermitent
contiente. Mergnd mai departe, oponenii criteriului morii corticale arat c
adoptarea acestui criteriu n determinarea morii ne va permite chiar s ngropm
cadavre care prezint nc activitate cardiac i respiratorie.
n anul 1986, Academia American de Neurologie a exprimat opinia c nu este
posibil experimentarea contient a durerii i suferinei fr ca trunchiul cerebral i
cortexul cerebral s aib o activitate integrat. Durerea i suferina sunt atribute ale
contienei, iar pacienii aflai n stare vegetativ persistent nu le pot experimenta.

- 219 -
Cristina Gavrilovici, tefan Iloaie

Numai un creier cu capacitate de contien poate transforma activitatea neural


ntr-o experien.
Cu toate acestea, unele dintre familiile pacienilor aflai n stare vegetativ
persistent cred c acetia nc mai pot avea unele triri de acest fel. Astfel de
credine sunt oarecum justificate. Pentru unele persoane este dificil de acceptat c
un pacient care, n afara faptului c nu este contient, arat ca viu, este de fapt
incapabil de a mai experimenta tririle caracteristice persoanelor umane. Cu att
mai dificil devine aceast acceptare cu ct pacientul este o persoan apropiat, iar
familia nu este pregtit s accepte realitatea i s-i ia rmas bun

3.4. Implicaiile celor trei definiii asupra transplantului de organe

Criteriile tradiionale ale morii sunt definite de ncetarea ireversibil a


circulaiei sanguine i a respiraiei, adic de stop cardio-respirator. Vom aborda
aceste dou noiuni drept criteriile circulator si respirator (CR) ale definiiei morii i
respectiv ale morii cerebrale (MC). Aparent, criteriul mortii cerebrale i cel cardio-
respirator sunt n opoziie. Un pacient al crui creier a ncetat s mai funcioneze,
dar care primete suport ventilator, i a crui inim continu s bat este mort din
punct de vedere al criteriului MC, dar viu din perspectiva criteriului CR. Aceast
situaie pare s ne determine spre a alege unul din aceste criterii. Abordarea unei
singure noiuni, ns, este dificil. S lum ca exemplu trei situaii particulare:
(1) Cnd un pacient a decedat (i nu mai devreme) este adecvat s efectum
disecia/autopsia sa (doar dac sunt motive ntemeiate pentru a face acest lucru i
nu exist motive importante care s ne mpiedice) i s-l ngropm;
(2) Cnd un pacient este decedat (dar nu mai devreme) trebuie ncetat
administrarea oricrui tratament recomandat anterior (cu excepia cazului n care
sunt motive cu totul speciale pentru a face acest lucru);
(3) Cnd un pacient este mort (i nu mai devreme) este adecvat s prelevm
organele vitale, cu scopul de a le transplanta (dac n prealabil s-a obinut
consimmntul pacientului sau al familiei).
Din punctul de vedere al criteriului MC, totul este aparent rezonabil, dar n
acelai timp pare a fi dubios. Nu ne dorim s realizm necropsia unui pacient a
crui inim nc mai bate i al crui sistem circular este nc intact. Pe de alt parte,
n momentul n care att sistemul circulator ct i respirator nu mai funcioneaz, ele
oprindu-se ireversibil, este prea trziu pentru a preleva de la pacient cel puin unele
organe vitale (n special, inima), pentru transplant. Conform criteriilor CR, reuim s
ne mobilizm mult prea trziu pentru a realiza un transplant, n foarte multe cazuri.
Pe de alt parte, de ce s continum s administrm un tratament unui pacient,
atunci cnd el i-a pierdut cunotina i nu mai sunt sperane de revenire, de
refacere a strii de sntate? ntr-un asemenea caz, intervine criteriul MC. Dar nici

- 220 -
Aspecte etice la finalul vieii

un criteriu nu satisface pe deplin dezideratele expuse mai sus. Ce ar trebui s facem


n aceast situaie?
n cele mai multe ri, soluionarea problemei s-a realizat prin a opta pentru
utilizarea criteriului MC, cu scopul de a face posibil chirurgia transplantului. S-a
susinut c un pacient poate fi mort, n ciuda faptului c inima lui nc mai bate. Mai
multe argumente contra au fost invocate pentru a susine criteriul MC. Iniial, s-a
insistat asupra faptului c moartea cerebral reprezint distrugerea irevocabil a
ntregului creier, dar este clar c, avnd n vedere modul n care se pune
diagnosticul, acest lucru nu este n totalitate adevrat. n creierul pacienilor
diagnosticai cu moarte cerebral se mai produc n continuare fenomene electrice i,
totodat, continu s secrete unii hormoni.
Chiar dac, pentru o perioad scurt, este posibil de meninut inima n funciune
la o persoan aflat n moarte cerebral, cu ajutorul ventilaiei mecanice i suport
intensiv, acest lucru este imposibil de realizat pentru o perioad lung de timp.
Aadar, decalajul temporal dintre moartea cerebral i tradiionalul stop cardio-
respirator, are aparent o nsemntate redus. n realitate, exist o serie de cazuri
raportate n care organismele persoanelor aflate n moarte cerebral au fost
meninute n via. De exemplu, ntr-un experiment japonez controlat, unii pacieni
aflai n moarte cerebral au fost meninui n via pentru o perioad de 54 zile. Un
alt caz surprinztor a fost cel al unei femei din America, ce a dat natere unui copil la
107 zile dup ce a fost diagnosticat ca fiind n moarte cerebral (Murphy PG et al.,
2012).
Toate acestea au pus criteriul MC ntr-o postur de discreditare i experii din
domeniu par pregtii s revin la tradiionalele criterii CR. S-a ridicat problema dac
acest lucru va duce la o ncetare a chirurgiei transplantului de organe. Doctorii
doresc continuarea efecturii transplantului de organe, dar ei insist asupra faptului
c ar trebui s se accepte c, n momentul n care se realizeaz prelevarea organelor
de la un pacient aflat n moarte cerebral, acesta din urm este de fapt omort un
mod nevinovat de ucidere , el nemaiavnd niciun avantaj de pe urma pstrrii
organelor sale. Aceast concluzie este adesea evitat. Dac ar fi s o utilizm n mod
repetat, atunci consecinele asupra chirurgiei transplantului de organe ar fi
devastatoare. Puini sunt cei care ar fi de acord s-i doneze organele pentru
transplant, dac ar fi informai de faptul c leziunile de la nivelul creierului nu
echivaleaz cu moartea. Mult mai puine organe ar fi donate pentru transplant dac
s-ar populariza faptul c prelevarea organelor n scopul transplantrii este echivalent
cu uciderea. Nu este acceptabil s presupunem faptul c un pacient dorete s fie
ucis, n nici un fel de circumstan.
Totui, criteriile CR i MC pot fi compatibile. Pentru a observa acest lucru,
trebuie doar s contientizm c ele au domenii diferite de aplicare. Diferenele sunt
ntre o persoan (sau un sine) pe de o parte i, un corp, pe de alt parte, adic ntre

- 221 -
Cristina Gavrilovici, tefan Iloaie

semnificaia care st la baza definiiei morii. Pentru o persoan, a muri este


definit prin ncetarea persoanei (sau a sinelui) de a mai exista, criteriu ce poate fi
integrat n domeniul MC. n momentul n care creierul a ncetat s mai funcioneze,
persoana n cauz se afl n moarte cerebral, contiina nceteaz s mai existe, iar
persoana este decedat. Pentru un corp, moartea reprezint ncetarea sa de a mai
funciona ca un organism unitar.
Spre deosebire de persoane, organismele pot continua s existe dup moarte,
ele sunt organisme chiar dac sunt moarte. Criteriul CR este unul bun dac vrem s
se stabileasc momentul n care un organism a ncetat s funcioneze ca un tot unitar.
Deci, pilonul crucial n argumentarea definiiei morii este diferena dintre
pacient ca persoan (sau sine) i pacient ca organism. Noi (ca persoane) nu suntem
ntru totul identici cu trupurile noastre. O persoan este definit de capacitatea sa
de contiin i de identitate personal. Astfel, putem defini persoana decedat ca
fiind o fiin ce nceteaz s mai existe. Dac nu exist contiin absolut deloc,
atunci nu putem vorbi de existena unei persoane i putem defini moartea trupului
ca momentul de la care corpul nceteaz s mai funcioneze ca organism. Acest lucru
nseamn c organismele, spre deosebire de persoane, pot continua s existe dup
moartea lor. n cele din urm i organismele vor nceta s mai existe dup ce se
dezintegreaz (ele nceteaz definitiv de a mai exista doar dup incinerare).
n esen, criteriul MC surprinde ideea conform creia identitatea personal
este un proces de continuitate mental i conectivitate. Criteriul CR surprinde
momentul n care funciile organismului cedeaz, adic punctul n care trupul, corpul
nceteaz s mai funcioneze ca un organism unitar (Smith, 2012).
Ce se ntmpl ns cu persoanele aflate ntr-o stare vegetativ persistent?
Am afirmat faptul c cele dou criterii, CR i MC, sunt aproximri realizate ntr-
un mod brut, cu referin la moartea corpurilor i a persoanelor, deopotriv. Se pare
c argumentul din spatele criteriilor permite ca organele pentru transplant s fie
prelevate de la pacieni aflai n moarte cerebral. Mergnd mai departe, unii i pot
pune firesc ntrebarea de ce s nu prelevm, de asemenea, organe de la persoane la
care anumite pri la creierului nc funcioneaz, dar care sunt ntr-o stare
vegetativ permanent? Nu sunt i aceste persoane, de asemenea, decedate?
Ele sunt ntr-adevr moarte. Transplantul de organe ar putea fi discreditat dac
am lua prematur acest msur. S-ar putea afirma c nu exist doar motive tactice
mpotriva prelevrii organelor de la cei aflai ntr-o stare vegetativ persistent (cu
condiia ca ei s i fi dat anterior consimmntul), ci i motive medicale, tiinifice
mpotriva punerii n practic a acestei proceduri. n timp ce diagnosticul morii
cerebrale poate fi certificat cu destul de mult acuratee, diagnosticul de stare
vegetativ persistent este mai puin cert. Nu tim crei pri a creierului i aparine
contiina. S-ar putea s-i aparin exclusiv encefalului sau cortexului cerebral, dar,
ar putea de asemenea s fie un fenomen neural global. Mai mult dect att, exist

- 222 -
Aspecte etice la finalul vieii

certitudine potrivit crora sindromul locked-in a fost confundat cu o stare


vegetativ.
Astfel, n dezbaterea etic despre definiia sau criteriile morii, muli par s
cread faptul c avem de ales ntre criteriul tradiional, de stop cardio-respirator, i
criteriul modern legat de moartea cerebral, sau s renune la ideea c exist vreo
noiune clar a morii. Ambele criterii nu pot fi necesare i suficiente, n acelasi timp.
Realizm lucrul acesta n momentul n care contientizm c ele au domenii diferite
de aplicare.

4. EUTANASIA

4.1. Definire. Forme de eutanasie

Termenul de eutanasie a fost introdus de Francis Bacon (1561-1626), care i-a


acordat un sens pur filozofic. n accepiunea sa, eutanasia semnific o moarte bun,
linitit, fericit. Acesta este, de altfel, sensul atribuit acestui termen prin prisma
originii sale etimologice: eu bun, armonios i thanatos moarte (n greaca veche).
Definiia uzual aflat n circulaie este: uciderea din mil a unei persoane, cu
scopul de a-i suprima n mod radical suferinele extreme i de a nltura o povar
grea pentru familie i societate. Eutanasia implic un ansamblu de aciuni sau
inaciuni medicale, avnd suport etic i legal. Ea trebuie s vin n interesul
pacientului, n sensul n care duce la scurtarea suferinelor unui bolnav care nu
beneficiaz de un tratament etiologic, iar consecina este sfritul apropiat i inevitabil.
Pentru clasificare se iau n considerare dou criterii eseniale: criteriul voinei
personale a pacientului i criteriul aciunii medicului. Dup criteriului voinei
pacientului, a consimmntului, dar i a nivelului de informare asupra realitii
diagnosticului i prognosticului bolii sale, eutanasia poate fi:
- voluntar atunci cnd pacientul aflat n stadiu terminal, cu discernmnt
neafectat de boal, fr s sufere de o depresie tratabil, solicit n mod repetat
medicului curant scurtarea suferinelor din cauza durerilor insuportabile i/sau a
pierderii demnitii, fiind contient c nu mai exist nici un fel de soluie terapeutic.
- involuntar atunci cnd pacientul, dei are capacitatea de a decide, nu a fost
consultat asupra gestului provocator de moarte sau a declarat anterior c nu dorete
s i se fac eutanasie. n acest caz, consimmntul subiectului ar fi putut fi obinut,
dar acest lucru nu s-a ntmplat. Practic, persoana creia i se face eutanasie ar fi fost
n msur s-i dea sau nu consimmntul, ceea ce nu s-a ntmplat fie pentru c nu
a fost ntrebat, fie pentru c a fost ntrebat dar a refuzat s-i dea consimmntul
fiindc dorea s continue s triasc.
- non-voluntar atunci cnd se pune capt vieii unui bolnav care nu poate alege
el nsui ntre a tri i a muri, consimmntul pacientului neputnd fi obinut

- 223 -
Cristina Gavrilovici, tefan Iloaie

datorit strii lui mintale sau fizice. Ea se ntlnete n cazurile de nou nscui pluri-
malformai, a bolnavilor incontieni n stri terminale, a celor aflai n stare
vegetativ persistent, fr ns ca nainte de boal sau accident s fi menionat dac
ntr-o asemenea situaie ar dori sau nu eutanasia. Cazurile n care pentru ntreruperea
vieii consimmntul este acordat de familie sau este obinut printr-o hotrre
judectoreasc sunt asimilate eutanasiei non-voluntare.
Dup criteriul aciunii medicului se disting dou tipuri de eutanasie:
- eutanasia activ (mercy killing, omorul din mil) apare cnd moartea este
produs n mod deliberat i activ, prin intervenia unei persoane (care nu este n
mod necesar medicul curant) cu ajutorul unui mijloc tanatogen (supradozri
medicamentoase, inhalare de monoxid de carbon sau anestezice, injecii intravenoase
cu aer, insulin sau clorur de potasiu).
- eutanasia pasiv (letting die, lsat s moar) apare cnd moartea este produs
n mod deliberat prin neinstituirea sau ntreruperea unor msuri obinuite de
nutriie sau tratament. Ea presupune grbirea morii unei persoane, de ctre medic,
prin: ndeprtarea echipamentului de susinere a vieii (suport respirator, cardiac),
ntreruperea oricrui tratament intensiv (proceduri i medicaie), ntreruperea
administrrii de ap i hran, acordarea doar a unor ngrijiri minime de confort
muribundului. Procedurile de acest gen sunt aplicate n cazul: pacienilor incurabili
aflai n stadii terminale n care oricum moartea natural va surveni curnd,
persoanelor n stare vegetativ persistent indivizi cu leziuni cerebrale importante,
care se afl ntr-o com din care nu-i vor mai reveni niciodat. Eutanasia pasiv const
deci, n lipsa aplicrii sau ntreruperea unui tratament care ar putea prelungi viaa.

4.2. Suicidul asistat medical

Suicidul asistat const din punerea la dispoziie a informaiilor i mijloacelor de


provocare a sinuciderii (medicamente letale, monoxid de carbon, arm de foc,
main de sinucis) unei persoane care i va putea lua viaa cu uurin, fr alt
sprijin. n general, n practica suicidului asistat doctorul prescrie medicaia care va
determina moartea i asist pacientul n intenia sa de a-i pune capt vieii.
Unul dintre promotorii i susintorii nfocai ai suicidului asistat medical ca
drept al pacientului a fost Dr. Jack Kevorkian (1928-2011), medic de origine
armean, care a lucrat ca anatomo-patolog n statul Michigan, SUA. Dr. Kevorkian
alegea dintre bolnavii incurabili care apelau la el pe cei care ndeplineau zece criterii,
stabilite i verificate de el n timp i le oferea mijloace pentru ca ei s-i ia singuri
viaa, considernd totodat important ca ultima decizie s-i aparin pacientului.
Kevorkian i-a justificat mereu atitudinea, invocnd autonomia i dreptul individului
de a muri.
Fr a nega o anumit doz de compasiune n ceea ce fcea Kevorkian, unii ar
putea sesiza un interes bizar i morbid pentru moarte. Fascinaia lui stranie fa de

- 224 -
Aspecte etice la finalul vieii

circumstanele morii l urmrea de mult. n 1959, la o ntlnire a Asociaiei


Americane pentru Progresul tiinei, el a comunicat o idee n care sugera
anestezierea condamnailor la moarte nainte de momentul execuiei, pentru a
permite ca pri din corpul lor s poat fi folosite pentru valoroase experimente
tiinifice.
n anul 1989, Dr. Jack Kevorkian supranumit de mass-media i de admiratorii
si Doctorul Sinucidere, iar de detractorii si Doctorul Moarte a imaginat o
main de sinucis care a permis pacienilor s-i administreze singuri o doz lichid
de medicament letal. El a prezentat aceast main, pe care ulterior a perfecionat-o,
ntr-o serie de interviuri acordate unor ziare, n toamna anului 1989. Originalul
dispozitiv const ntr-un suport de care sunt suspendate 3 tipuri de flacoane: unul cu
soluie salin izoton, unul cu tiopental i unul cu clorur de potasiu. Din fiecare
flacon pornete un tub, toate trei fiind conectate la un dispozitiv intravenos.
Pentru comiterea suicidului, Kevorkian a asistat n jur de 130 persoane, de
vrste, etnii i confesiuni religioase dintre cele mai variate. Este de remarcat
promptitudinea cu care Kevorkian a acordat acest ajutor, fr a avea prea multe
cunotine despre pacienii si. Ceea ce conta era dorina acestora de a muri.
Aceti oameni au ales o moarte fr durere n locul unei viei chinuite. n majoritatea
cazurilor, membrii familiilor i cei mai dragi prieteni au fost alturi de subieci n
ultimele clipe de via. Unii au spus c oricum, chiar n absena mainii de sinucis, se
va gsi o metod de a muri demn pentru cei care nu vor s suporte suferina.
Kevorkian a devenit un promotor al legilor care permit n mod explicit suicidul
asistat, n anumite condiii, n clinici speciale i doar la cei care ntrunesc criteriile pe
care el le considera necesare i pe care dorea s le legalizeze. Doctorul Kevorkian
nu a precupeit nimic pentru a oripila contiinele contemporanilor notri americani
i de pretutindeni.
Susintorii suicidului asistat care militeaz pentru dreptul de a muri, dar care se
dezic de metodele lui Kevorkian, recunosc importana activitii acestuia pentru
grbirea dezbaterilor publice pe tema ngrijirii muribunzilor. Ei au luptat pentru
sensibilizarea medicilor cu privire la aceast problem, pentru nfiinarea de ospicii i
pentru legiferarea, n 1997, a suicidului asistat medical n statul american Oregon
(Oregons Death with Dignity Act).
Militanii pentru metode alternative la suicid asistat i eutanasie susin c n SUA
vor fi puini cei care vor avea nevoie sau vor dori s se sinucid, dac dorinele lor
asupra ngrijirilor terminale vor fi bine formulate i, ulterior, ndeplinite. Ei afirm c,
n ultim instan, medicina poate face fa nevoilor bolnavilor cronici i pacienilor
aflai pe patul de moarte printr-un mai bun management al durerii, printr-o mai
bun ngrijire paliativ, o mai mare susinere emoional i spiritual i, indirect, prin
mai mult sprijin acordat familiei.
Disponibilitatea suicidului asistat medical ar putea duce la eforturi spre a
mbunti ngrijirea la finalul vieii. O cerere pentru suicid asistat medical ar putea
- 225 -
Cristina Gavrilovici, tefan Iloaie

reprezenta pentru medic o oportunitate de a explora, mpreun cu pacienii,


ngrijorrile lor i de a-i informa cu privire la alte opiuni de tratament.

4.3. Dreptul de a muri. Argumente pro-eutanasie

Problema drepturilor individuale a fost adus pentru prima dat n discuie n


secolul al XIX-lea de ctre John Stuart Mill, cel care n eseul su Despre libertate
apr valori ca intimitatea i autonomia personal, n opoziie cu puterea din ce n ce
mai mare a guvernelor asupra cetenilor. Astfel, drepturile individuale au devenit
de-a lungul timpului condiii de limitare a ceea ce guvernele pot sau nu pot impune
cetenilor. Stuart Mill susine c singurul scop pentru care poate fi exercitat
puterea asupra unui membru al societii, mpotriva voinei sale, este pentru a
preveni lezarea altora. n schimb, individul este suveran n privina aspectelor care l
privesc doar pe el nsui, asupra propriului su corp (Mill, 2005).
Exist un drept de a muri? Filozoful german Immanuel Kant (Kant, 1964) i-a
susinut opoziia ferm privind suicidul, artnd c aciunile corecte sunt cele
acceptate de toi i lansnd astfel criteriul universalitii pentru aprecierea unei
conduite corecte. Din aceast perspectiv, un individ nu are dreptul de a se sinucide
deoarece, susine el, motivul unui astfel de act este interesul propriu, iar moralitatea
este antitetic motivelor personale; ceea ce poate fi considerat corect se suprapune
doar rareori motivelor personale, n opinia lui Kant. Acelai autor arat c oamenii
trebuie tratai ca final n sine i nu ca mijloace pentru atingerea unui scop sau
simple lucruri. A comite un act suicidar nseamn a te trata ca pe un simplu obiect ce
poate fi distrus dup bunul plac. Altfel spus, omul nu-i poate folosi propria libertate
mpotriva lui nsui, n scopul autodistrugerii. A respecta faptul c fiecare via este
sacr implic respectul fa de propria via ca fiind sacr. Kant arat c oamenii
sunt santinele pe pmnt i nu-i pot prsi posturile pn ce nu sunt eliberai de o
putere suveran...Dumnezeu este proprietarul nostru, noi suntem proprietatea Sa.
Sf. Augustin i Toma DAquinas (Sproul, 1998) au susinut, la rndul lor, c suicidul
este o blasfemie prin faptul c se opune voinei lui Dumnezeu.
n mod contrar, filozoful scoian din secolul al XVIII-lea David Hume susine c
suicidul nu reprezint nclcarea datoriei noastre fa de Dumnezeu i arat c
moartea voluntar nu poate fi considerat un pcat, mai ales pentru pacienii
terminali. Orice act suicidar este nesemnificativ pentru bunul mers al universului, iar
blasfemia este tocmai a gndi contrarul. Hume consider c obligaia noastr de a
aduce bine societii trebuie s implice reciprocitatea. Omul nu este obligat s aduc
un oarecare grad de bine societii cu preul unui ru imens pentru el nsui.
Limitele termenului suicid sunt imprecis stabilite. Filozoful Tom Beauchamp
(Beauchamp TL., Childress JF., 2001) arat c refuzul unui pacient terminal de a
continua tratamentul nu poate fi considerat suicid. n acest mod, au fost apreciate

- 226 -
Aspecte etice la finalul vieii

din perspectiv juridic deciziile unor pacieni terminali de a ntrerupe tratamentul


medical.
Procesul morii este o parte important i inevitabil a vieii. Pentru persoanele
aflate n stri terminale, tririle vieii, orict de redus ar fi calitatea acesteia, mai
pot avea nc importan. Limita inferioar a suportabilitii este o chestiune care
ine de fiecare individ, de concepiile i valorile sale.

4.4. Sacralitatea vieii. Argumente mpotriva eutanasiei

Chiar i n statele n care, n anumite condiii, eutanansia este legalizat, ea este


pus sub semnul ntrebrii. Aceasta se ntmpl n primul rnd pentru c, la modul
general, viaa are valoare n sine. Viaa este bun n sine i, cu att mai mult cu ct
este irepetabil, n cadrul ei persoana are ansa unic de a se afirma i dezvolta, de a
crea, ceea ce implic i o anumit atitudine fa de ea. Prin ceea ce svrete n
via, omul particip la istoria lumii, iar felul n care iese din aceast lume nu poate fi
indiferent. De aceea, este inacceptabil ca viaa s poat fi manipulat n vreun fel.
Darul vieii umane este incomensurabil. Nimic nu poate s l egaleze, nici mcar
raiunea de a fi sau libertatea omului. Viaa persoanei este valoare n sine i nu se
epuizeaz n viaa biologic, iar persoana, chiar i n suferin, are o valoare
inestimabil, ceea ce face ca viaa s merite cu adevrat s fie aprat. Datoria celor
care i ngrijesc pe bolnavi, pe suferinzi, pe muribunzi, datoria aprintorilor i n
special scopul medicilor este de a fi n slujba vieii, pn la finalul acesteia. Cci omul
triete chiar i atunci cnd se afl n stadiul terminal al vieii fizice.
Apoi, n mod special, din perspectiv religioas, valorii n sine a vieii i se adaug
puternica amprent a credinei c viaa vine de la Dumnezeu, c nu omul singur o
creeaz, nici nu o ofer altora i nici nu i-o druiete lui nsui. Aadar, intrinsec,
exist o sacralitate, o sfinenie a vieii, rezultat din faptul c omul este creat de
Dumnezeu. Motiv pentru care omul nu are dreptul s decid asupra vieii altora ori
asupra vieii sale, indiferent de situaie: boal incurabil, suferin atroce, stri de
insuportabilitate, etc. Din punct de vedere cretin, moartea este un moment foarte
important al vieii, pentru c numai prin ea se accede la eternitate. Starea n care se
afl omul nainte de moarte i modalitatea n care moartea intervine sunt foarte
importante, pentru c ele determin ncheierea parcursului vieii, care poate fi o
reuit sau un eec: iubirea celui de lng noi nu const n curmarea vieii cuiva din
mil, pentru a-l scpa de dureri, ci a-l ajuta s suporte durerea, a fi lng el, a-l
susine pn n clipa cnd va muri (Iloaie, 2009).
Specificul utilitarist al lumii n care trim afirmat astzi tot mai mult, dar i
negat i criticat pe msur se resimte i n atitudinea fa de moarte. Astfel, nu se
poate afirma c cineva, indiferent de vrst ori de starea de sntate i de suferina
pe care o are, este mai puin valoros dect altcineva. Pe criterii utilitariste i
cantitative, nu se pot folosi nici calificative precum: viaa merit sau nu s fie trit,
- 227 -
Cristina Gavrilovici, tefan Iloaie

viaa este demn sau nedemn ori c dreptul la via s cedeze n faa dreptului la
moarte. Medicul (i nimeni altcineva) nu are dreptul s ia viaa vreunei persoane; cel
care nu poate da cuiva un drept, nu i-l poate lua; cel care nu poate da cuiva via, nu
i-o poate nici lua. Eutanasia nu are justificare suficient nici din punct de vedere
medical, nici economic, nici etic.

5. DONAREA I TRANSPLANTUL DE ORGANE

5.1. Semnificaia moral i spiritual a donrii de organe

Semnificaia moral fundamental a donrii de organe provine din nsi natura


a ceea ce putem da, primi sau lua. Baza oricrei discuii despre transplant trebuie s
cuprind o analiz a ceea ce nseamn contiin, altruism sau ideal moral.
Considerm contiina drept autoritatea moral suprem n luarea unei decizii i o
plasm, subiectiv, pe poziia cea mai nalt a justificrii morale: Las-i contiina s
decid nu este un slogan retoric, ci ar putea fi ultima soluie ntr-o dilem cu
profunde implicaii etice, sociale i legale. Din punct de vedere spiritual, transplantul
de organe semnific n primul rnd iubirea fa de aproapele, n sensul ei cretin, n
sensul druirii i chiar al sacrificiului. Dovezile Scripturii ne prezint iubirea ca fiind
legea de baz a cretinismului: S iubeti pe Domnul Dumnezeu tu cu toat inima
ta, cu tot sufletul tu, i cu tot cugetul tu iar pe aproapele tu, ca pe tine nsui
(Matei 22, 37-39). Cuvintele propvduite de Iisus au strbtut veacurile i au ajuns
pn la noi: Iubii-v unul pe altul, facei bine unul altuia, binecuvntai pe
vrjmaii votri i facei bine celor care v ursc, mai fericit este a da dect a lua.
Oferirea vieii i, n consecin, donarea trupului, pot constitui expresii ale dragostei
celei mai mari, despre care vorbete nsui Iisus n momentul n care pred
ucenicilor ultimele Sale nvturi: O dragoste mai mare dect aceasta nimeni nu
are, ca s i pun sufletul pentru prietenii si (Ioan 15, 13) (Mnescu, 2003).
Din Sfnta Tradiie aflm c primii oameni care au nlocuit un organ cu un altul,
luat de la cadavru, sunt doi mucenici din Roma: doctorii fr de argini Cosma i
Damian. Ei au prelevat, n secolul IV, piciorul unui cadavru pentru a-l nlocui pe cel
gangrenat al unui murinbund. Biserica Romano-Catolic privete donarea de organe
drept un act de solidaritate uman, obligaia moral a persoanei referitoare la
respectul fa de via i la salvarea vieii fiind superioar pstrrii integritii
corporale. n concepia Sinodului Bisericii Ortodoxe a Greciei, donarea de organe
trebuie s depeasc individualismul, legnd oamenii printr-o relaie de reciprocitate i
comuniune, ceea ce dovedete superioritatea vieii spirituale fa de supravieuirea
biologic. i care gest de iubire este mai nobil dect acela de a drui via unei
fiine pe care, n cele mai multe cazuri, nu o cunoti? Sinodul Bisericii Ortodoxe
- 228 -
Aspecte etice la finalul vieii

Romne exprim aceeai prere: la temelia transplantului st iubirea cretin a


celui ce druiete i mplinirea ei n iubirea celui care primete (Iloaie, 2009).
Etica transplantului deriv din confruntarea a dou valori, una individual
integritatea corporal, i una social solidaritatea uman. Persoana este ntrupat
ntr-un corp unic un instrument personal prin care triete, reflecteaz, exprim,
acioneaz, recepteaz, relaioneaz. De aceea trebuie protejat integritatea
corporal, a omori, a rni, a mutila sau a abuza de corpul uman fiind inacceptabil
moral i identic cu a-l denigra sau a-l devaloriza! Aceast incorectitudine moral se
exprim, n termenii legiuitorilor, drept crim sau vtmare, iar n concepiile
religioase, drept pcat.
Donarea de organe este un act salvator de via, dar i o virtute a celor pentru
care altruismul este sau poate fi un scop n sine. Cu toate acestea, este greu de
acceptat c persoana care nu doneaz din alte motive dect cele medicale, este...
imoral sau egoist. Altruismul i egoismul par a exista n fiina uman ca o dualitate
complementar. Predispoziia spre egoism merge mn n mn cu instinctul de
supravieuire i este observat att n regnul animal, ct i la om. Contrar
egoismului, altruismul este un fenomen social i implic o aciune de grup (nu poi s
manifeti acest lucru fa de tine; atunci s-ar numi vanitate, egoism). El presupune
existena a doi parteneri: unul care d i unul care accept. Beneficiul adus
primitorului trebuie s justifice actul efectuat, iar cel care l face trebuie s fie
complet dezinteresat i s pun interesul altuia naintea propriului interes.
Dezinteresul pentru beneficiile rezultate din efectuarea unui act altruist este
caracteristica de baz pentru toate aciunile ce se pot ncadra n categoria faptelor
de natur altruist. Altruistul ideal este acea persoan care genereaz beneficii
altora, fr a fi mcar cunoscute acestora (Stng, 2003).
Altruismul este un concept care se dobndete prin educaie, se nva din
interaciunea cu semenii i evolueaz n fiina uman ca principiu i mod de via, pe
msur ce omul ascensioneaz pe scara moral. Pe un ton mai sceptic, am putea
spune c este un fenomen spre care se tinde, dar e imposibil de atins: altruist
perfect nu exist; el este un ideal sau o tendin.
Exist dou niveluri de standarde morale: ordinar i extraordinar. Primul se
limiteaz la standardele moralitii comune, obligatorii pentru fiecare, o minim
moral a tuturor i care include principii educaionale de baz: adevr, credin,
fidelitate. Al doilea nivel este dat de moralitatea aspiraiilor, a idealurilor spre care,
dei mult lume tinde, puini sunt cei care le dein. Idealul este necesar pentru
jalonarea noastr ca fiine umane. Idealul face parte din marele puzzle al
personalitii umane care ne difereniaz de specii diferite nou (regnul animal), prin
aceea c suntem capabili de organizare, anticipare, cogniie, n general.
Existena noastr ca fiine complexe din punct de vedere psiho-social se
fundamenteaz pe atitudini, aciuni, fenomene n care suntem implicai i, nu n
ultimul rnd, pe deciziile pe care le lum. A dona un organ face parte din acele
- 229 -
Cristina Gavrilovici, tefan Iloaie

lucruri ieite din comun, chiar eroice, pe care le faci cel mult o dat n via i care
dau sens vieii. n rile tradiionale, prelevarea de la donator viu nrudit este o
datorie familial, un gest firesc nscut mai curnd din obligaie moral dect din
compasiune. n rile n care familia se reduce la un simplu cadru genetic, membrii ei
au o valoare instrumental, sunt apreciai pentru ceea ce pot ei face, nu i ceea ce
sunt prin ei nii (nu au valoare intrinsec). n aceste situaii, medicul este veriga de
legtur care trebuie s fac uneori mai mult dect un simplu act terapeutic.

5.2. Metode de procurare de organe

Etica transplantului presupune recunoaterea anumitor cerine sau datorii.


Prima este integritatea medical. Pacienii i publicul ar trebui s aib ncredere c
medicul nu va sacrifica interesul unuia pentru a-l satisface pe al altuia, oricare ar fi
motivul. Individul poate face acest sacrificiu, dar nu i medicul. A doua cerin este
validitatea tiinific: cunotinele de baz, att biologice ct i tehnologice, trebuie
s fie la scara optim pentru a asigura probabilitatea cea mai mare de succes
terapeutic. A treia obligaie este consimmntul, voluntar i bazat evident pe
informaiile prezentate adecvat, nelese i cntrite bine (Dunstan, 1997).

5.2.1.Transplantul cadaveric

5.2.1.1. Procurarea de organe cadaverice cu consimmnt presupus


Consimmntul presupus (opt out) reprezint modalitatea prin care se
presupune implicit c orice persoan decedat este un posibil donator de organe,
att timp ct pe durata vieii nu i-a exprimat n mod clar dorina de a NU dona
organe dup moarte. Prin introducerea acestei metode s-a sperat ntr-o cretere
semnificativ a numrului de organe, pornindu-se de la premiza c este mai uor s
identifici pe cei aproximativ 2% din populaie care nu ar dori s i doneze organele,
dect pe cei 98% care doresc s devin donatori post mortem sau, n cel mai ru caz,
nu le pas cum li se vor folosi organele dup moarte (Gavrilovici, 2003). Din punct de
vedere utilitarist, o lege a transplantului care s includ consimmntul presupus
pentru donare ar salva mult mai multe viei, utiliznd organe care altfel sunt irosite.
Susintorii acestei metode s-au bazat pe experiena european: cea mai mare
rat de donare de organe pe cap de locuitor s-a nregistrat n Spania, Austria i
Belgia, ri care i-au mrit semnificativ rezerva de organe dup promulgarea unei
legi a transplantului bazat pe consimmntul presupus. n Belgia s-a nregistrat o
rat de dezacord fa de transplant de numai 2-3% din populaie. n Spania rata
donrilor este de 32,5 donatori/milion de locuitor, n timp ce n Statele Unite rata
este de 21,4 donatori/milion (Caplan, 1989). n SUA, ns, dificultatea recunoaterii
statutului de donator cade pe umerii celor care doresc s devin donatori: acetia
trebuie s fie posesorii cardului de donator sau familiile lor s indice cu exactitate
- 230 -
Aspecte etice la finalul vieii

opiunea lor. n Belgia sau Spania, aceast povar este purtat de cei care nu
doresc s doneze i, ca urmare, trebuie s i fac cunoscut aceast alegere. n timp
ce muli americani presupun c oamenii nu doresc s doneze, europenii consider
exact invers. n Europa se consider adecvat i rezonabil ca indivizii s acioneze ntr-
o manier altruist, ajutndu-i semenii prin donarea organelor dup moarte. De
aceea, consimmntul este vzut drept implicit i perceput ca o norm i nu o
excepie, rudele fiind eliberate de povara unei decizii cruciale ntr-un moment
dramatic.
n Marea Britanie, ar n care donarea de organe nu se bazeaz pe sistemul
opt out, ci pe sistemul opt in, adic se cere consimmnt explicit pentru
donare, fr a considera orice persoan un presupus donator dac nu i-a exprimat
dezacordul, Asociaia Medical Britanic i-a exprimat ntregul suport pentru
introducerea unui sistem de consimmnt presupus i controlat. Membrii Asociaiei
au argumentat aceast dorin pe baza faptului c multe persoane ar fi dornice s
doneze, n schimb doar un numr foarte mic sunt oficial nregistrai ca viitori
donatori sau dein un card de donator. Pentru susinerea schimbrii acestei politici,
se face apel din nou la modelul legislativ belgian, Legea Belgian de procurare i
transplantare de organe din 1986 fiind frecvent luat drept model de consimmnt
presupus: dac exist vreo obiecie din partea vreunei rude de gradul I sau a
soului/soiei decedatului, atunci prelevarea organului nu se poate efectua,
exceptnd situaia n care aceast obiecie este contrar deciziilor clar exprimate ale
defunctului. Dar dac persoana i-a nregistrat voina clar de a dona, familia nu
poate trece peste acest consimmnt. n realitate, diferena ntre aceste dou ri
aduse spre exemplificare este una de accent, nu de substan. n Belgia, rudelor nu
li se cere consimmntul pentru donare, dar sunt informate de acest proces i li se
accept posibilele obiecii, n timp ce n Anglia, dei legislaia nu este substanial
diferit, n practica medical consimmntul este o interogare explicit asupra
donrii i nu o oportunitate a familiei de a-i exprima dezacordul (Kokkedee, 1992).
Stimularea procurrii de organe prin ntrirea sistemului legislativ nu are
aproape nici o valoare dac societatea nu l sprijin, nu l onoreaz. Acceptarea
diverselor strategii de procurare de organe att de ctre public ct i de experii n
domeniu este o condiie obligatorie pentru un proces medical cu profunde implicaii
morale i sociale. Pstrnd exemplul Belgiei, putem aduga faptul c n aceast ar
legislaia transplantului a fost introdus fr tulburri ale societii i, de fapt, nu a
reprezentat o schimbare major fa de practica deja cunoscut: a formalizat legal o
experien a spitalelor universitare din toat Belgia, n care de peste 20 ani s-au
procurat organe pentru transplant fr un consimmnt explicit i fr litigii. Astfel,
legislaia nu a fcut dect s deschid i mai mult orizontul transplantului, oferindu-
le medicilor cadrul legal n care s i desfoare aceast activitate (Gavrilovici,
2003).
- 231 -
Cristina Gavrilovici, tefan Iloaie

Consimmntul presupus este puin probabil s funcioneze n Statele Unite. n


primul rnd, pentru c autonomia este principiul guvernator al bioeticii americane,
noiune care trebuie investigat, nicidecum presupus, iar n al doilea rnd, datorit
fricii de a nu risca vreo form de lips de respect fa de corpul uman, nainte de o
moarte iminent, sau fa de cadavru, dup ce moartea a survenit. n momentul
actual, n SUA se pleac de la presupunerea c o persoan nu dorete s i doneze
organele dect dup un prealabil consimmnt explicit al ei sau familiei. Publicul
american nu accept consimmntul presupus. Este chiar considerat o mare coerciie,
comparativ cu stilul clasic de libertate de alegere, care caracterizeaz modul
american de via (Ogden, 1983). Nencrederea fa de aceast metod i are
rdcinile istorice n vremurile n care studenii i rezidenii practicau regulat pe
cadavru tehnicile de intubaie, fr nici un consimmnt prealabil, experiene ce
au fost ulterior intens criticate, att din punct de vedere moral ct i legal. Mai
trziu, cnd a nceput s fie luat n considerare ideea prelevrii de organe cu
consimmnt asumat, frica de mutilare corporal sau mcar de alterare a
integritii fizice a ridicat serioase ngrijorri de ordin social i cultural.

5.2.1.2. Procurarea de organe cadaverice cu obligativitatea exprimrii opiunii


de donator n timpul vieii
Un dezavantaj al consimmntului presupus este riscul de a cauza un stres
suplimentar familiilor, suferin care ar putea ntrece alte beneficii. Ignorarea
drepturilor i ofensarea sentimentelor familiei n momente de mare tristee pot avea
un impact major asupra ncrederii i respectului lor fa de profesiunea medical i
repercusiuni negative asupra programelor de transplant. Dac o persoan nu
nregistreaz nici o obiecie, aceast tcere poate semnifica mai curnd o lips de
nelegere a unui fenomen medical cu impact moral, legal i social, dect compliana
la o politic presupus. De aceea, n multe din rile cu sistem de transplantare de
tip opt out (consimmnt presupus), medicii cer n continuare consimmntul
familiei, fapt ce denot respect fa de familie, iar dintr-un punct de vedere mai
pragmatic evit o publicitate negativ rezultat din ignorarea familiei.
Unul din cele mai mari obstacole n procurarea de organe este concepia potrivit
creia consimmntul pentru donare nu poate sau nu trebuie s fie obinut de la o
familie ndoliat, devastat sentimental de pierderea celui drag. O astfel de
presupunere ns neag sau diminueaz dreptul familiei de a onora dorinele celui
decedat. De aceea s-a sperat c impunerea obligatorie a exprimrii alegerii de a dona
sau nu nc din timpul vieii ar fi o soluie bun din punct de vedere moral i medical.

5.2.1.3. Cardul de donator


Prin stabilirea obligativitii de exprimare a opiunii de donare de organe,
tuturor adulilor cu competen mental li se cere s decid i s i nregistreze
decizia de a dona organele dup moarte. Aceast cerere de donare s-ar putea
efectua n momentul obinerii carnetului de conducere, la momentul pltirii taxelor
- 232 -
Aspecte etice la finalul vieii

i impozitelor sau n orice situaie de completare a unor documente oficiale


guvernamentale, realiznd aa-zisul card de donator. Iniial s-a sperat c prin
aceast propunere, care elimin necesitatea consimmntului din partea familiei,
s se transfere controlul donrii de pe umerii familiei pe cei ai individului,
accentund astfel ideea de responsabilitate personal asupra integritii corporale.
Un astfel de sistem protejeaz i ntrete autonomia persoanei. n plus, decizia de a
dona organe este bine cntrit i analizat ntr-o atmosfer relaxant (nu n
tensiunea din momentul decesului), i implicit aceast aciune n mas va crete
contientizarea public asupra importanei transplantului (Spital, 1996).
Pe de alt parte, analiznd cu atenie i contraargumentele, remarcm c un
card de donator nu este un instrument foarte puternic de stimulare a procurrii de
organe. n acest sens, s-au adus trei explicaii (Gavrilovici, 2003):
1. o eliminare total a implicrii familiei n aceast decizie pur i simplu nu este
fezabil i puin probabil s fie acceptat ntr-o societate pluralist, cum este cea
american, format dintr-un amalgam de preocupri de tip cultural, social, politic i
religios. n practica de zi cu zi, medicii cer consimmntul familiei chiar i n
prezena unui card de donator sau a existenei directivelor n avans (act juridic de
stipulare exact a dorinelor legate de ngrijirile medicale n momentele premergtoare
morii). n contrast cu rile europene, americanii tind s fie mult mai nencreztori
n medici i n instituiile medicale, iar spitalele sunt reticente n a ignora opinia
familiei, de teama riscului de litigiu (n fapt, familia este cea care poate intenta
proces i nu decedatul). Doctorii nu doresc s fie percepui drept dumanul familiei,
care acioneaz mpotriva dorinelor acesteia, fiind departe de a dori un conflict i o
nou suprare familiei aflate deja n doliu.
2. unii posibili donatori i-au exprimat ngrijorarea c, n situaii de urgen (care
impun resuscitare cardio-respiratorie), existena unui card de donator afirmativ ar
putea face medicii s considere c viaa lor este mai puin important dect a altui
pacient, astfel alternd percepia asupra valorii intrinseci a vieii, c sunt mai curnd
interesai de moartea lor dect de supravieuirea lor, c meritul moral ar crete dac
ar fi mori i nu vii (Robbins, 1990).
3. exist discrepane mari n diversele centre de procurare de organe, cu privire
la practicile de consimmnt. Un studiu realizat de Wendler et al (2001) pentru
evaluarea dorinei persoanelor care sunt luate n considerare n cazul donrii de
organe cadaverice a artat c doar 50% din centrele chestionate onoreaz
doleanele persoanei decedate, restul urmeaz preferinele familiei, chiar dac
acestea difer de cele ale decedatului (exprimate prin card de donator).
Astfel, alegerea obligatorie este cu certitudine o modalitate eficient de
sensibilizare a publicului fa de o problem extrem de important, i acesta este
principalul avantaj. A te gndi n timpul vieii la unul din rolurile tale postmortem
este o dovad de mare maturitate moral. Imoral ar fi dac am fora urmaii sau

- 233 -
Cristina Gavrilovici, tefan Iloaie

aparintorii notri s decid pentru noi n cel mai nepotrivit moment, cnd noi am
avut toat viaa pentru a delibera, calcula i hotr. Pe de alt parte, aceast strategie
nu a fost niciodat perceput drept... obligatorie, nu implic nici o sanciune legal n
cazul nerespectrii ei i, evident, nu poate fi impus peste limitele persuasiunii
morale, iar altruismul i compasiunea societii nu pot fi niciodat att de mari nct
s determine un rspuns prompt i unanim la chemarea de donare de organe.
n concluzie, obligativitatea exprimrii alegerii este o strategie orientat spre
receptorul de organe mai mult dect spre donatorul de organe, fiind o modalitate de
a crete numrul de transplanturi, prin eliminarea necesitii de a obine acordul
familiei. Este o metod bazat pe presupunerea c familia nu cunoate viziunea celui
decedat asupra donrii organelor. Chiar dac acest lucru ar fi adevrat, nu exist
evidene care s arate c refuzul familiei s-ar datora lipsei de informaii asupra
acceptabilitii donrii, pentru c, i n situaiile n care decedatul i nregistrase n
mod legal dorina de a dona, familiile tot au obiectat, iar medicii au respectat dorina
familiei.

5.2.1.4. Registrul de donator


Registrul de donare de organe este o baz de date electronice creat pentru a
oferi informaii valide, legate de intenia unei persoane recent decedate de a dona.
Adesea, actele personale cum ar fi permisul de conducere sau cardul de donator nu
sunt imediat disponibile personalului medical, situaie n care de multe ori familiile
sunt forate s ia o decizie fr a cunoate preferinele rudei decedate. Costul
nregistrrii i stocrii acestor informaii nu este ns de neglijat. Eficiena unor astfel
de registre a fost calculat ntr-un studiu n care, pe baza unui chestionar public, s-a
demonstrat c metoda are potenialul de a influena obinerea de organe n unul din
cinci cazuri, n situaia receptivitii publice combinate cu necesarul de organe
cunoscut n SUA. n aceste condiii, registrul de donatori ar trebui s nscrie 83.000
de nume, pentru a avea potenialul de a aduce un donator n plus pe an. Un astfel de
tablou statistic a descurajat crearea registrului de donatori, raportul cost/eficien
nejustificnd folosirea lui.

5.2.1.5. Procurarea de organe cadaverice cu obligativitatea medicilor de a


solicita exprimarea opiunii de donare
Aceast politic de solicitare obligatorie a fost introdus cu scopul de a se
asigura c profesionitii din sntate abordeaz sistematic familiile donatorilor
eligibili pentru a le da oportunitatea de a dona. Dou ipoteze principale au fost
invocate n acest sens: 1. medicii i echipele n care lucreaz evit s ntrebe familiile
asupra donrii i 2. dac acestea ar fi ntrebate, foarte probabil c ar accepta
donarea (unii chiar au sugerat c o persoan ar accepta mai uor s consimt la
donarea organelor rudelor dect ale lor nsei) (Gavrilovici C., 2003).

- 234 -
Aspecte etice la finalul vieii

Din pcate, cerndu-le medicilor s solicite mereu acordul pentru donare, s-a
subminat autoritatea cardurilor de donator n SUA, iar per ansamblu metoda a avut
un impact foarte mic asupra ratei de consimmnt: n primii doi ani de la promulgarea
acestei legislaii n SUA, s-a produs o cretere a numrului de organe, dup care ea a
sczut destul de repede. Caplan (1989) a explicat insuccesul acestui fenomen pe
baza faptului c medicii crora li se cere s abordeze familiile potenialului donator
nu au pregtirea necesar pentru o astfel de misiune, perceput drept o intruziune
birocratic n practica medical. De aceea, au refuzat s fie compliani.
ntr-adevr, cei care au analizat creterea trectoare a numrului de organe,
asociat acestei strategii, au legat-o de modalitatea n care ea fost pus n practic:
suportul psihologic acordat familiilor, grija pentru derularea evenimentului funerar etc.
n analiza eecului ulterior, au fost implicate n special dou motive: 1.
momentul n care se face o astfel de solicitare este o criz traumatic emoional,
nepotrivit pentru o cerere de donare de organe (deci o nou intervenie asupra
corpului celui decedat), 2. s-a considerat imoral s se cear permisiunea familiei,
dac dorinele celui decedat sunt cunoscute (Veatch R., 2000).
n concluzie, inconvenientul major al acestor metode de procurare de organe
cadaverice este c, dei se dorete a fi bazat pe autonomie i pe consimmntul
individului, de fapt este respectat autonomia familiei. n general, doctorii nu au
agreat aceast metod, considernd drept inconvenient major dificultatea de
abordare a familiei n astfel de situaii.

5.2.2. Transplantul de organe de la donatori vii


Odat cu transplantul de organe de la donatori vii, noiunea de donare a
cptat valene mult mai profunde: s-a transformat n druire, iar organul (sau
segmentul de organ) donat s-a transformat n dar. Ca n cazul transplantului
cadaveric, i prin aceast metod se salveaz o via sau mcar se amelioreaz
calitatea vieii, dar impactul emoional asupra donatorului potenial este cu mult mai
mare dect n cazul organelor cadaverice.
Transplantul de la donatori vii este posibil n special n cazul rinichiului, dar i
pentru lobi de ficat, plmn, pancreas. Organele obinute de la un donator viu au
stare de funcionare mai bun dect cele cadaverice i, ca urmare, determin o
supravieuire mai mare att a grefei ct i a pacientului. De asemenea, acest tip de
prelevare permite o transplantare electiv a organului, adic exact la momentul n
care primitorul se afl ntr-o condiie fizic optim transplantrii, ceea ce scade rata
complicaiilor legate de prezervarea organului i afectarea ischemic.
Exist trei metode de procurare a organelor de la donatori vii: de la donatori vii
nrudii i nenrudii. Acesta din urm se mparte n: 1. transplant non direcionat, n
care donatorul druiete un organ n banca general de organe pentru a fi
transplantat primitorului din vrful listei de ateptare i 2. donare direcionat ctre

- 235 -
Cristina Gavrilovici, tefan Iloaie

un strin, fa de care donatorul nu are nici o legtur sentimental anterioar


(Truog, 2005).

5.2.2.1. Transplantul de la donatori vii nrudii


n majoritatea transplanturilor de la donatori nrudii genetic (de exemplu, de la
printe la copil), disponibilitatea i dorina de a dona este de cele mai multe ori
indubitabil. Donatorul va avea beneficiul moral al restaurrii sntii celui drag,
precum i un sentiment de mplinire i cretere a stimei de sine, rezultate din
realizarea unui act pur altruistic (Mackey D., Kjerulf M., 2000). Ca persoane, noi
suntem fiine sociale: depindem de alii pentru hran i ngrijire, pentru deprinderea
abilitilor eseniale, pentru educaie moral. Fa de societate ns avem i obligaii,
unele asumate voluntar, altele impuse. Pe de alt parte, exist ns un risc de
presiune psihologic exagerat i chiar de exploatare familial, social, uneori...
comercial (Andorno NB., Schauenburg H, 2001).
Exist conjuncturi n care a deveni donator este un act subneles de toi
membrii familiei, exceptnd persoana n sine, cea care ar trebui s doneze o parte a
organismului su. Aceasta devine extrem de vulnerabil sub presiunea familiei, care
implicit i scade autonomia, mai ales n societile n care este accentuat
solidaritatea familial, uneori dublat de componenta religioas (cretin sau
islamic). Din aceste valori culturale deriv, evident, i obligaiile morale, acestea
incluznd i donarea de organe. A refuza donarea n aceste circumstane ar antrena
nu numai sentimente de vinovie, ci i ostilitate n familie i chiar ar putea deveni
un factor de destrmare a familiei (Dunstan, 1997).
La polul opus se afl o alt situaie cu impact moral, aceea n care obinerea
unui organ se face de la un membru al familiei care dorete cu putere s doneze,
este compatibil, dar starea sa de sntate nu este deloc perfect i ar putea s se
deterioreze post operator. Ar trebui s permitem donarea n aceast situaie, chiar
cu consimmntul liber exprimat, acceptnd ca persoana s i asume un risc
semnificativ post operator? Medicul este obligat s previn persoana de la sacrificii
care s i amenine viaa, simplul consimmnt al rudelor n aceast situaie nefiind
suficient.
Astfel, se vede astfel c misiunea etic a medicului este foarte grea: el trebuie s
sesizeze eventualele tensiuni familiale i s in cont de categoriile vulnerabile
implicate n actul donrii (copii, persoane cu comorbiditi etc). Dup cum am artat
deja n capitolele anterioare c un medic nu trebuie s fac tot ce i cere pacientul
(dar s in cont de valorile sale), i n cazul transplantului considerm c medicul nu
ar trebui s accepte transplantul unui organ promis, dar la care componenta
altruist nu este dominant.
Dei rmne n prezent forma preferat de tratament n insuficiena renal
terminal, muli eticieni rmn reticeni fa de acceptarea procurrii de organe de la

- 236 -
Aspecte etice la finalul vieii

donatorii vii, chiar i nrudii, singura justificare actual fiind penuria de organe la
nivel mondial comparativ cu numrul enorm al pacienilor cu insuficiene de organ.

5.2.2.2. Transplantul de la donatori vii nenrudii


Aparent, aceasta este forma de procurare de organe care ridic cele mai multe
aspecte de ordin etic. Donarea organelor de ctre indivizii nrudii emoional este
adesea considerat un act cu o autonomie mai mare dect n cazul persoanelor
nrudite genetic. Dar, riscul de comercializare de organe este cel mai ridicat la
donatorii vii nenrudii. n cea mai mare parte a lumii, legea interzice categoric orice
form de plat, recompens sau compensaie. Este ns dificil de identificat
compensaiile ascunse (Mackey D. et al., 2000).
Donarea non direcionat ridic aspecte etice particulare. Un altruism radical,
care motiveaz o persoan s fac sacrificii amenintoare pentru propria via,
necesit o scrutinizare atent. De notat cazul unui pacient de sex masculin, care
prea obsedat n mod patologic n a da afar ct mai multe lucruri, de la bani i
pn la organele sale, argumentndu-i decizia ca fiind o necesitate, la fel de vital
ca i mncarea, apa i aerul. Dup donarea unui rinichi la un strin, s-a tot gndit
cum s fac s scape i de celelalte organe, ntr-o form de suicid dramatic (Truog,
2005).
n astfel de cazuri trebuie s eliminm motivaiile de ordin psihologic/psihiatric.
Este persoana respectiv ntr-o ncercare de a-i compensa depresia sau pierderea
stimei de sine cutnd publicitate sau spernd la o intruziune n viaa primitorului de
organ? Echipa de transplant are obligaia de a evalua toate aceste dimensiuni ale
potenialului donator i de a interzice donarea care ar pune serioase probleme de
ordin moral (Abecassis M. et al., 2000).
Donarea direcionat ctre un strin ridic probleme etice similare. Acest tip de
donaie se face frecvent ca urmare a publicitii n ziare sau pe internet, practic ce a
modificat nu numai percepia asupra donrii de organe, care dintr-un dar se
transformm ntr-o tranzacie. Unii au argumentat acceptabilitatea acestei metode
n baza faptului c, aa cum fiecare are dreptul de a dona ctre un partid sau
fundaie de caritate, tot aa are dreptul de a alege cui s doneze organele. n viaa
de zi cu zi, acest lucru a nsemnat c aceia care i expun ct mai atrgtor povestea
de via i au resursele de a o difuza i/sau publica pe ct mai multe canale au
tendina s obin organul necesar, iar nu cei care au nevoia cea mai mare. Acest
fapt este evident nedrept. Actul donrii implic echitate social, de aceea comisiile
de etic au cerut centrelor de transplant s nu accepte alocarea de organe pe nici un
argument, exceptnd criteriile relevante moral (Kluge, 2004).
Cele mai problematice cazuri din punct de vedere etic sunt cele n care
primitorul este ales pe baza rasei, religiei sau etniei. De exemplu, ntr-un spital din
Florida, familia unui pacient aflat n moarte cerebral a acceptat prelevarea de
organe, dar, n virtutea concepiilor rasiste ale pacientului, a pus condiia ca organele

- 237 -
Cristina Gavrilovici, tefan Iloaie

s fie donate unui pacient caucazian. Dei echipa medical a respectat aceast
stipulare, Statul Florida a emis o lege de prohibiie a unor astfel de restricii din
partea familiei.
Discuii similare de ordin etic au aprut i cnd un pacient sntos, de etnie
evreiasc, a dorit s doneze un rinichi unui copil cu insuficien renal terminal din
comunitatea evreiasc (i nimnui altcuiva de pe lista de ateptare). n pofida
preferinelor sale discriminatorii, am putea considera acceptabil acest tip de
donare, pentru c produce un beneficiu real pentru pacient, iar cei aflai pe list sub
poziia lui, s-ar mia automat pe o poziie superioar. Nimeni nu ar fi vtmat. Deci
echitatea donrii direcionate este controversat: dac o vom accepta, i deci
legaliza, va fi dificil s interzicem preferinele discriminatorii, din moment ce
donatorul poate indica un anumit acceptor, fr a da nici o motivaie.
Cauza principal de ngrijorare ns este dat de potenialul de cumprare i
vnzare de organe. Chiar dac aceste practici sunt strict interzise prin lege, totui par
a fi un risc inerent donrii direcionate. Pacienii bogai i donatorii sntoi cu
probleme financiare vor gsi cu uurin o cale de a se ajuta unul pe cellalt,
indiferent de gradul de moralitate al societii.

5.3. Alocarea de resurse n transplant: criterii de acordare a unui transplant

Medicina de azi se bucur de o tehnologie att de avansat nct prelungirea


vieii nu mai constituie un impediment ntr-o ar dezvoltat n care investiiile
tehnologice uriae sunt menite s salveze viei. O comparaie la nivel global ntre
Marea Britanie i SUA atest o rat a mortalitii cu 36% mai mare n Anglia (1998)
dect n America. Experii din sntate consider c aproximativ 30.000 decese/an n
Anglia ar putea fi prevenite prin creterea utilizrii unor tratamente cu complexitate
sporit. Pe de alt parte, sperana de via la vrsta de 60 ani n SUA nu este
superioar celorlalte ri, ceea ce implic faptul c resursele performante nu au
afectat semnificativ durata de supravieuire. Exist ns un argument greu de
combtut: medicina practicat la standarde tehnice avansate mbuntete cert
calitatea vieii, chiar dac nu o prelungete peste limitele genetice de supravieuire.
O singur problem va rmne n permanen un factor de frnare: costul! Este
vorba de preul financiar i deopotriv preul moral. Valoarea economic poate
avea un impact social important prin accentuarea inegalitilor n accesul la ngrijirile
super performante. ns derivatele morale ale procesului de alocare de resurse vor
crea controverse mult mai greu de rezolvat dect meninerea balanei economice.
Modalitatea de alocare de organe nu este clar un procedeu reglementat prin
lege nicieri n lume. Pe lng criteriile medicale bine stabilite de ctre medici
intervin muli factori paramedicali menii s-i ierarhizeze pe toi cei considerai
eligibili pentru transplant. Care ar fi aceste criterii?
- 238 -
Aspecte etice la finalul vieii

(1) vrsta? S le oferim celor tineri o ans n plus pentru faptul c au viaa
naintea lor i mult mai multe obiective de mplinit? Dar atunci nu am discrimina
btrnii i nu am eugeniza societatea prin eliminarea vrstelor cu morbiditate
crescut? Nu am fi nevoii s introducem sau s acceptm o nou datorie, datoria de
a muri? Nu sacrificm o via pentru a salva o alta?
(2) sexul? Tendina actual este de a milita pentru egalitatea n drepturi a
ambelor sexe. Pe de alt parte, feministele consider c sexul feminin este, prin
amprenta genetic, social i cultural, ataat riscului de opresiune i exploatare i,
ca atare, un privilegiu medical (de tipul acordrii unui transplant) ar contrabalasa
dezavantajul natural.
(3) meritul social? Am putea accepta criteriul utilitii pe care un om l deine n
societate, astfel nct rolul su comunitar s constituie un atu? (ex: persoana care a
donat fonduri pentru o coal de copii, un azil de btrni, chirurgul care a salvat
nenumrate viei, o vedet, un artist etc). Pe de alt parte nu suntem cu toii
predestinai a deveni lideri, nu suntem cu toii talentai sau emerii n ceea ce facem...
(4) statutul economic? Capacitatea financiar de a rambursa costurile unui
transplant din surse proprii i-ar discrimina clar pe cei care nu i permit un astfel de
lux.
(5) compliana la tratament?
n concluzie, dac ar fi s dm o definiie moral a transplantului, aceasta ar fi:
o modalitate altruist prin care societatea ajut comunitatea medical s i
mplineasc scopurile. Penuria de organe este o problem medical cu profunde
implicaii etice, morale i sociale. Chiar dac fiecare individ are o component
altrusit care s motiveze o prelevare de organe, donarea de organe este mai mult
dect un spasm de generozitate. Dar, evident, este datoria societii s recunoasc
acest lucru. Comunitatea medical i publicul larg trebuie s se implice deopotriv n
dezvoltarea de programe care s contientizeze pe de o parte nevoia imens de
organe, pe de alt parte specificul social, cultural, religios care i pun amprenta n
luarea deciziilor.

n capitolul de fa am prezentat problematica vast impus adeseori de


sfritul vieii omului. S-a fcut o succint creionare a concepiei cretine asupra
finalului vieii, deoarece aceasta determin cel mai adesea deciziile majore luate fie
de persoana n cauz, n timpul vieii, fie de aparintorii acesteia ori de alte
persoane, dup deces. Au fost identificate cele trei definiii ale morii: cardio-
pulmonar, moartea cerebral i starea vegetativ persistent, ca i implicaiile
acestora asupra transplantului de organe. A fost tratat, de asemenea, dificila
problem a eutanasierii i diferitele forme ale ei, fiind expuse argumente pro i
contra acestei practici-limit, tot mai prezent n dezbaterea contemporan. n final,
ne-am oprit asupra actului de donare de organe i asupra transplantului i am

- 239 -
Cristina Gavrilovici, tefan Iloaie

prezentat semnificaiile morale i spirituale ale donrii de organe, metodele de


procurare de organe i criteriile de acordare a unui transplant.

BIBLIOGRAFIE

1. Abecassis M., Adams M., Consensus statement on the live organ donor, JAMA,
289: 2919-2926, 2000
2. AMA Council on ethical ad judicial affairs, Ethical demand for liver
transplantation, Clinical Transplantion, 49, 1997
3. Andorno NB., Schauenburg H, It's only love? Some pitfalls in emotionally related
organ donation, Journal of Medical Ethics, 27 (3), 162-165, 2001
4. Annas GJ., Nancy Cruzan and the right to die, New Engl.J. Med., 323: 70-73,
1990
5. Barry V., Definition and criteria of death, In Bioethics in a cultural context:
philosophy, religion, history and politics, Ed Vicent Barry, Wadsworth, Cengace
Learning, 2012, 293-298
6. Battin M., The Least Worst Death. Essays in bioethics on the end of life, Oxford
University Press, 1994
7. Beauchamp TL., Childress JF., Principles of biomedical ethics, Oxford University
Press, 2001
8. Breck J. et all., Ce este moartea?, Patmos, Cluj-Napoca, 2003
9. Breton D. le, Antropologia corpului i modernitatea, Editura Amarcord,
Timioara, 2002
10. Buta M.G. (coord.), Medicii i Biserica, vol. 6: Perspectiva ortodox
contemporan asupra sfritului vieii, Editura Renaterea, Cluj-Napoca, 2008
11. Canady Charles, Physician-Assisted Suicide and Euthanasia in the Netherlands:
A Report to the House Judiciary Subcommittee on the Constitution, Issues in
Law & Medicine, 14 (3),301-324, 1998
12. Caplan A., Problems in the policies and criteria used to allocate organs for
transplantation in the United States, Transplantation Proceedings 21 (3): 3381-
3387, 1989
13. Caplan Arthur L., Snyder Lois, Faber-Langendoen Kathy, The Role of Guidelines
in the Practice of Physician-Assisted Suicide, Annals of Internal Medicine,
132:476-481, 2000.
14. Cardan E.&V., Moartea. Consideraii medicale, Risoprint, Cluj-Napoca, 2014
15. Cocora L, Ioan B., Astrstoae V., Bioetica strilor terminale, Editura Universitii
Lucian Blaga, Sibiu, 2004

- 240 -
Aspecte etice la finalul vieii

16. Downing A.B., Euthanasia: The Human Context, in Euthanasia and the Right to
Death, London, 1969
17. Dunstan GR., The ethics of organ donation, British Medical Bulletin, 53 (4), 921-
939, 1997
18. Gavrilovici C., Cadaveric organ procurement: moral, social, legal or medical
problem?, Rev Rom de Bioetic, 1(2): 68-79, 2003
19. Humphry Derek, Oregons Assisted suicide Law Gives No Sure Comfort in Dying,
Letter to the Editor, New York Times, 3 dec 1994
20. Iloaie ., Ethics and Life. The Documents of the Romanian Orthodox Church on
Issues of Bioethics, Revista Romn de Bioetic, 7, 18-29, 2009
21. Hardacre H., Response of Buddhism and Shinto to the issue of brain death and
organ transplant, Camb Q Healthc Ethics 1994; 3: 585601
22. Iloaie, ., Cultura vieii. Aspecte morale n bioetic, Renaterea, Cluj-Napoca,
2009.
23. Ioan B., Astrstoae V. (ed.), Dileme etice la finalul vieii, Polirom, Iai, 2013
24. Ioan B., Gavrilovici C., Astrstoae V., Aspecte etice la finalul vieii, n Bioetica
cazuri celebre, Ed. Junimea, 2005
25. Ioan B., Gavrilovici C., Astrstoae V., Transplantul de organe, n Bioetica,
cazuri celebre, Ed. Junimea, 73-88, 2005
26. Janklvitch V., Tratat despre moarte, Editura Amarcord, Timioara, 2000
27. Kant I., Groundwork of the Metaphysic of Morals. Harper and Row Publishers,
1964
28. Kiraly I.V., Moartea i experiena muririi, Casa Crii de tiin, Cluj-Napoca,
2002
29. Kluge EHW., Designated organ donation: private choice in social context,
Hastings center report, 19 (5), 54-63, 2004
30. Kokkedee, Kidney procurement policies in the Eurotransplant region: opting in
versus opting out, Social Science and medicine, 35 (2), 1992
31. Laureys S., Pellas F., Van Eeckhout P., Ghorbel S., Schnakers C., Perrin F., Berr
J., Faymonville M. E., Pantke K. H., Damas F., Lamy M., Moonen G., Goldman S.,
The locked-in syndrome: what is it like to be conscious but paralyzed and
voiceless? , Prog Brain Res., 2005;150:495-511
32. Murphy PG, Bodenham AR, Thompson JP. Diagnosis of death and organ
donation in 2012, Br J Anaesth. 2012;108(suppl 1):i1-i2
33. Mackey D., Kjerulf M., The ethics of organ donation: examining consent policies
and donor criteria, University of Toronto Medical Journal, 78 (1), 51-54, 2000
34. Mnescu ML., Transplantul de esuturi i organe. tiin i bioetic, Rev Rom
de Bioetic, 1 (4), 45-53, 2003
35. Mill JS., Despre libertate, Ed Societatea civil, Humanitas, Bucureti, 2005
36. Nicolescu B. (ed.), Moartea astzi, Editura Curtea Veche, Bucureti, 2008

- 241 -
Cristina Gavrilovici, tefan Iloaie

37. Ogden D., Another view on presumed consent, Hastings Center Report, 13
(28), 1983
38. Pope John Paul II, On the Value and Inviolability of Human Life - Evangelium
Vitae - Encyclical Letter, 1995
39. Robbins RA. Signing and organ donor card: psychological factors, Death
studies 14, 219-29, 1990
40. Smith M., Brain death: time for an international consensus, Br. J. Anaesth.
(2012) 108 (suppl 1): i6-i9.
41. Snyder Lois, Caplan Arthur L., Assisted Suicide: Finding Common Ground, Ann
Intern Med. 2000;132:468-469, 2000
42. Spital A., Mandated choice for organ donation: time to give it a try, Ann Intern
Med, 125, 66-69, 1996
43. Sproul RC., Renewing Your Mind, Baker Books, 1998
44. Stng O., Iov C., Altruismul ca fenomen social, Rev Rom de Bioetic, 3 (4):
2003
45. Tnnsj, T., Two concepts of death reconciled, Medicine, Health Care and
Psilosophy 2: 41-46, 1999
46. Trif, A.B., Euthanasia, suicidul asistat, eugenia: pro-versus-contra. Mari dileme
ale umanitii, Infomedica, Bucureti, 2002
47. Truog RD., The ethics of organ donation by living donors, N Eng J Med., 444-
446, 2005
48. Veatch R., Gift or salvage: the two models of organ procurement, in
Transplantation ethics, Georgetown University press, 143-66, 2000
49. Wachter MAM., Euthanasia in the Netherlands, Hastings Center Report, 22
(2): 23-30, 1992.
50. Wal G., Dillman R., Euthanasia in the Netherlands, British Medical Journal;
308:1346-1349, 1994.
51. Wendkler D., Dickert N., The consent process for cadaveric organ procurement.
How does this work, how can it be improved? , JAMA, 285 (3), 329-333, 2001
52. White KL., Life and death and medicine, Scientific American, 229 (3), 22-33,
1973
53. Wilkes E., Ethics in terminal care; In Dunstan, GR., Shinebourne EA., Doctors
Decisions, 197-204, 1989
54. Zylicz Z, Palliative Care and Euthanasia in the Netherlands: Observations of a
Dutch Physician, in The Case Against Assisted Suicide. For the Right to End-of-
Life Care, ed. By Kathleen Foley and Herbert Hendin, The John Hopkins
University Press, 122-143, 2002

- 242 -

View publication stats