|_______________________| |______________________|

(nr si data inregistrarii la (nr si data Inregistrari Timbru

unitatea care primeste la unitatea competenta fiscal de
cererea a eliberarii certificatului 50 lei

DOMNULE COMANDANT

Subsemnatul . numele de familie...

Prenumele . Numele avut anterior.
Fiul(fiica) lui.si al .
nascut (a) in anul .. luna .ziua in ..
judetul.. cu domiciliul in ..
judetul/sectorul str. .nr. .
Posed actul de identitate serianr C. N. P. |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
S A A L L Z Z N N N N N C

Rog a mi se elibera un certificat de cazier fiindu-mi necesar pentru.

..
Subsemnatul ..declar pe propria raspundere ca nu am avut si nici nu am folosit alte
nume si data de stare civila in afara de cele inscrise in prezenta cerere.
Semnatura, Rezultatul verificarii
.. ..
Data
.

ROMANIA
MINISTERUL DE INTERNE Timbru fiscal
Inspectoratul General al Politiei.. de 50 lei

-cazier judiciar-
Certificat de cazier judiciar
Nr.. din.

Numele Prenumele

Alte nume
...
Tata Mama Data nasterii
.. .. Anul.. lunaziua..
Locul nasterii
...
Ultimul domiciliu
..
nu este inscris in cazierul judiciar
L. S. S-a eliberat prezentul certificat pentru a-i servi la

SEFUL CAZIERULUI JUDICIAR,