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Este artculo se basa en una revisin exhaustiva de la literatura sobre los resultados de la psicoterapia,
emprendida originalmente a instancias del departamento britnico de salud por Roth y Fonagy
(Departamento de Salud, 1995). Hemos puesto al da recientemente esta revisin (Fonagy, Target, Cottrell,
Phillips, y Kurtz, 2002; Roth y Fonagy, 2004) y la hemos ampliado para identificar todos los estudios de
psicoterapia psicoanaltica. Se emplearon los mtodos usuales para identificar estudios (Fonagy, Target, y
otros., 2002; Roth y Fonagy, en prensa). Las preguntas clave que se deberan hacer sobre esta literatura
dado el estado actual de la investigacin en esta rea (ver tambin Westen, Morrison, y Thompson-
Brenner, 2004) son: Hay trastornos para los cuales la psicoterapia psicodinmica a corto plazo (PPCP)
se pueda considerar basada en la evidencia? Hay trastornos para los cuales la PPCP sea lo nico eficaz
bien por ser el nico tratamiento basado en la evidencia o por ser un tratamiento ms eficaz que los
alternativos? Hay alguna base de evidencia para la psicoterapia psicodinmica a largo plazo (PPLP) sea
en trminos de lograr efectos no asociados normalmente con el tratamiento a corto plazo o de abordar los
problemas que no han sido tratados por PPCP? En este contexto, la terapia a corto plazo se concibe como
un tratamiento de unas 20 sesiones con una frecuencia, generalmente, semanal. (Boletn de la Clnica
Menninger, 69 [1], 1-58)
El alcance de la tarea
La mayora de las revisiones del tratamiento basadas en la evidencia se han basado
nicamente en PACs. Las PAC en los tratamientos psicosociales se han considerado a
menudo inadecuadas por su escasa validez externa o posibilidad de generalizacin
(Annimo, 1992). En resumen, se afirma que no son relevantes para la prctica
clnica, una cuestin acaloradamente debatida en el campo de la investigacin en
psicoterapia (Hoagwood, Hibbs, Brent y Jensen, 1995) y en psiquiatra (Olfson, 1999).
Hay muchas razones muy conocidas, en las que no tenemos tiempo de entrar, de por
qu las pruebas aleatorias en muchas reas de la salud pueden tener escasa validez
externa: (1) la escasa representatividad de los profesionales de la salud que participan;
(2) la poca representatividad de los participantes seleccionados para maximizar la
homogeneidad; (3) el posible uso de tratamientos atpicos indicados para un nico
trastorno; y (4) limitar la medicin de los resultados al sntoma foco del estudio y que
resulta fcilmente mesurable pero de dimensiones prcticamente irrelevantes (Fonagy,
1999a).
Las PAC slo cubren un nmero limitado de tratamientos, y muchos otros permanecen
sin evaluar en relacin con muchas condiciones. Puesto que hay al menos 200
trastornos de salud mental del nio y el adulto y cientos de diferentes formas de
intervencin, la mayora de las cuales tienen muchos componentes y muchos patrones
de expresin caractersticos, es inconcebible que una matriz de tipos de terapia para
tipos de trastorno pueda ser respaldada por estudios apropiados (Goldfried y Wolfe,
1996). Esta no es una cuestin trivial. Los estudios que intentan identificar qu
componente de un programa de tratamiento es esencial para su xito suelen encontrar
que aparentemente la mayora de las capas de la cebolla pueden ser eliminadas y el
efecto sigue ah. Puesto que los estudios sobre resultados raramente identifican los
elementos efectivos de los tratamientos o el proceso de cambio que da lugar a la
mejora, muchos partidarios influyentes de las investigaciones de los resultados estn
pidiendo menos estudios de resultados en lugar de ms. Alan Kazdin (1998), por
ejemplo, recomendaba una estrategia de desmantelamiento que elimine uno por uno
los componentes potenciales del cambio hasta que se identifique el componente
efectivo genuino. Algunos han sugerido que los metaanlisis pueden ofrecer una
solucin directa a este problema (p. ej. Borkovec y Rucio, 2001) pero esto no es en
absoluto una tarea sencilla. Un metaanlisis reciente de Wilson McDermut y sus
colegas (2001) identific la terapia de grupo como eficaz para la depresin con un
efecto de tamao medio de 1,06. Sin embargo, los tratamientos de grupo implicaban
ensear un amplio rango de distintas estrategias en diferentes estudios (tcnicas de
autocontrol, habilidades para resolver problemas, habilidades de relajacin, debate del
pensamiento negativo). Era verdaderamente la enseanza de una habilidad para
abordar un dficit relacionado con la depresin? Hacer encajar a los pacientes con
tratamientos que enfatizan los dficits especficos que presentaban no increment la
medicin del efecto e, incluso, los grupos de control de atencin dieron como resultado
una reduccin de los sntomas. Yalom (1995) esboz 11 factores teraputicos en la
terapia de grupo, pero ninguno de los estudios revisados por McDermut y col.
discutieron ninguno de ellos. Simplemente no sabemos qu aspecto de los tratamientos
de grupo para la depresin los hacen tan efectivos.
Ms all de estas cuestiones bastante publicitadas, surge la cuestin de si los
tratamientos manualizados o los paquetes de tratamientos son el nivel apropiado de
anlisis en nuestra bsqueda de intervenciones efectivas. Por ejemplo, un estudio de
Olfson y colegas (1998) hizo un seguimiento a pacientes esquizofrnicos dados de alta
del hospital y hall que los pacientes que tuvieron contacto con el clnico responsable
de pacientes externos previamente a haber sido dados de alta mostraban una mayor
reduccin de sntomas que aquellos que no tuvieron comunicacin con el personal de
pacientes externos. De forma similar, los parmetros de cuidado del proceso,
aparentemente menores, pueden ser mucho ms importantes a la hora de determinar
el resultado que los paquetes de tratamiento totales. Es difcil imaginar que pudiera
llevarse a cabo un nmero suficiente de PACs como para evaluar todos esos
parmetros de cuidado potencialmente claves. La prctica basada en la evidencia
necesita mirar ms all de la base de datos actual y fijarse en la evidencia basada en la
prctica para establecer abarcativamente una prctica basada en la evidencia.
El programa ideal de investigacin de resultados
Alan Kazdin (1998) propuso el programa ideal de investigacin de resultados hace ms
de cuatro aos, pero puesto que requerira que repenssemos todo nuestro enfoque
acerca de los estudios de resultados y la prctica basada en la evidencia, no es
probable que llegue a implantarse nunca. Bsicamente, sugiere que la investigacin
del tratamiento debera comenzar con la identificacin de las disfunciones claves
asociadas con un trastorno y la demostracin emprica de estas disfunciones en una
proporcin considerable del grupo clnico. Es ms, debe establecerse un vnculo
conceptual entre un mtodo de tratamiento propuesto y el mecanismo disfuncional del
que se tiene la hiptesis que apuntala el trastorno. Slo cuando se haya hecho esto
puede comenzar la manualizacin, seguida por la recoleccin de la jerarqua de
evidencias que forma el cuerpo de las revisiones sistemticas. Los estudios de proceso-
resultado pueden ser entonces implementados para establecer componentes clave del
tratamiento y la duracin necesaria del mismo. Son necesarios estudios experimentales
de los procesos y mecanismos que constituyen hiptesis para confirmar los hallazgos
correlativos de las investigaciones de proceso-resultado. Finalmente, es necesario
establecer las condiciones lmites para el tratamiento en trminos de caractersticas del
paciente y el entorno para favorecer o debilitar la efectividad de la terapia. Notarn
que este es un enfoque radicalmente diferente del que normalmente se adopta cuando
el punto de partida es la evaluacin de un tratamiento indicado. Actualmente, la
identificacin de procesos psicolgicos claves es, en el mejor de los casos, post hoc. No
es extrao que existan tantas modalidades distintas de tratamiento. No es extrao que
conozcamos tan poco sobre por qu funciona alguna de ellas. Revertir este proceso
sera un logro notable de la administracin cientfica.
Pruebas pragmticas
La respuesta a la controversia entre los estudios de eficacia y efectividad de la
psicoterapia puede residir en las pruebas denominadas pragmticas o de mundo
real. Estas pruebas de mnimo esfuerzo requieren experimentacin adems de la
medicin continuada de los resultados. El componente experimental de las pruebas
pragmticas incluye la alternacin de distintos mtodos de cuidado. Es importante el
hecho de que bajo estas circunstancias son controlados aspectos de cuidado no
especficos, aun cuando se pueden plantear y responder cuestiones de relevancia
directa para los clnicos. Los pacientes que participan reflejan naturalmente la
poblacin clnica y los criterios de exclusin se mantienen bajo mnimos. Los
tratamientos de comparacin se realizan con una prctica de rutina, que generalmente
incluye tratamientos de combinacin y tratamientos valorados segn la respuesta del
cliente. La prueba pragmtica impone mnimas limitaciones en su direccin. El nico
sacrificio importante para la validez interna es la prdida del ciego en la evaluacin.
El ciego, que probablemente sea imperfecto en cualquier caso en los tratamientos
psicosociales, puede ofrecer una pequea ventaja en lo que respecta a la objetividad en
la evaluacin del resultado. El doble ciego impone restricciones no realistas incluso en
el cuidado farmacolgico rutinario, y las desviaciones de la prctica normal amenazan
la validez y la posibilidad de generalizacin de cualquier dato sobre el coste utilizado
en la estimacin de coste-efectividad. La ocultacin de asignacin (la prevencin del
conocimiento previo acerca del grupo en el que el paciente ser asignado si es
reclutado), que es una fuente importante de sesgo de seleccin, es fcilmente
alcanzable en este contexto. El aspecto nico de dichas pruebas reside en la relevancia
de las cuestiones que los clnicos pueden plantear sobre su prctica rutinaria. Lo ideal
sera que el equilibrio clnico (la incertidumbre genuina sobre el resultado) impulsara
la bsqueda de evidencia. En la prctica basada en la evidencia, la curiosidad clnica
rara vez es, por desgracia, la motivacin.
Las pruebas pragmticas podran ser una lnea adicional clave de informacin para la
prctica basada en la evidencia. En combinacin con PACs ms rigurosas
(particularmente relevantes para los nuevos tratamientos) y el uso racional de los datos
procedentes de la observacin, ofrecern evidencia de riqueza suficiente como para
que los estndares de cuidado en salud mental avancen significativamente. El
establecimiento y el apoyo de una metodologa interprofesional para las pruebas
pragmticas debera considerarse una tarea adicional importante de las iniciativas de
psicoterapia con prctica basada en la evidencia.
Directrices clnicas
Cubrir la distancia entre la prctica y la evidencia nos lleva a otro salto cuantitativo en
la sofisticacin con que se considera la evidencia para los servicios psicolgicos
clnicos psicoteraputicos. Cada vez se reconoce ms que la evidencia no habla por s
misma y que para ser aplicada con utilidad necesita ser revisada y estar integrada por
un grupo de expertos sin prejuicios, incluidos individuos con experiencia como
usuarios y cuidadores. Las directrices clnicas que integran la evidencia y la
experiencia de primera lnea aportada por muchos paneles multidisciplinarios es que,
dado que una serie de individuos tienen plena conciencia de las limitaciones de la
prctica clnica diaria, es un paso clave que con demasiada frecuencia se ha omitido
en el pasado cuando la nica experiencia aplicada a la interpretacin de la evidencia
era la de quien la diriga.
La investigacin, con su foco en las poblaciones de pacientes seleccionadas, no puede,
por supuesto, decir a los clnicos qu hacer con individuos concretos. Los clnicos
tienen que plantearle a la base de datos de la investigacin cuestiones concretas con
un cliente individual en mente. Cmo plantea esta acumulacin de datos tales
cuestiones y, lo que supone un desafo an mayor, cmo obtener respuestas
significativas? Estas son tareas mucho ms complejas que la de generar una revisin
sistemtica. Muchos esperan que las directrices clnicas puedan desempear el papel
de traduccin de la investigacin a la prctica cada vez mejor. La controversia que
rodea esta cuestin excede el alcance de este artculo. Quiz baste con que digamos
que no podemos ver las directrices, por muy sofisticadas que sean, como sustitutas de
la pericia y la experiencia clnicas, al igual que el Cdigo de Circulacin no puede
sustituir la habilidad conduciendo. La investigacin venidera tal vez debera fijarse
tambin en la habilidad con que los clnicos implementan los tratamientos particulares
y la relacin de la misma con el resultado del paciente.
Al abordar el fallo de la traduccin de las directrices a la conducta clnica (Chilvers,
Harrison, Sipos y Barley, 2002; Higgitt y Fonagy, 2002) es til diferenciar entre
difusin, diseminacin, e implementacin (Palmer y Fenner, 1999). Las tres
son fases de un proceso interrelacionadas y cada vez ms activas. La publicacin en
un artculo (difusin) es una forma pasiva de comunicacin, irregular, sin objetivo
concreto e incontrolada (aparentemente insuficiente para avanzar demasiado en el
camino del cambio en la prctica clnica). El desarrollo de directrices prcticas,
perspectivas generales, etc., es ms activo y se dirige a una audiencia intencionada
(diseminacin). La implementacin es todava ms activa, con sanciones e incentivos,
monitorizacin y ajuste a las necesidades locales. Los mtodos para traducir las
directrices a la prctica van desde el uso de material escrito hasta los esfuerzos
educativos pasando por defensores del producto, incentivos financieros e
intervenciones mediadas por el paciente mediante sistemas recordatorios. A pesar de
los problemas de difusin de la gua, existe una cuestin muy real sobre la medida en
que se utiliza la orientacin. En un encuentro australiano reciente para revisar el
destino de 14 directrices, no se encontr que ninguna hubiera salido bien parada.
Cuando ms breves eran, ms probabilidad tenan de haber causado un impacto
apreciable. Era mucho ms probable que la implementacin exitosa se iniciara a nivel
local.
El cerebro y la mente
La cuestin no es Sigue siendo relevante la psicoterapia en los das del Prozac?,
sino cmo podemos hacer que realmente pese contra un trasfondo de sistemas de
apoyo social cada vez ms fragmentados, y cmo podemos usarla eficientemente
cuando la medicacin no es suficiente. Tanto la medicacin como la psicoterapia
funcionan en la medida en que lo hacen porque afectan al funcionamiento del
cerebro. De qu otro modo poda ser, puesto que el cerebro es el rgano de la mente?
Y las enfermedades de la mente son inequvocamente enfermedades del cerebro. El
resultado de la psicoterapia, por tanto, debera ser tan fcil (o ms) de medir en
trminos de funcin cerebral como en trminos de conducta o informes subjetivos.
Pero el cerebro no es la frontera final de nuestro conocimiento sobre la mente. Las
emociones pueden cambiarse rudimentariamente mediante la medicacin pero sin dar
ningn significado a la experiencia de trastorno mental o al cambio inducido por la
medicacin. La psicoterapia es la cristalizacin del principio de causacin psicolgica
-que el trastorno mental en muchos casos puede considerarse con ms utilidad en
trminos psicolgicos, como producto de creencias, deseos y emociones concretos. Sin
comprender psicolgicamente el trastorno mental sera imposible comprender las vas
sociales evidentes hacia el mismo: pobreza, desempleo, incesto, indigencia,
desesperacin espiritual por la violencia y crueldad de padres abusadores, los mtodos
casi ilimitados que las personas pueden hallar para infligir dao- todas estas
ignonimias influyen en las expectativas de las personas hacia los otros, la confianza
que pueden ser capaces de sentir, su enfado hacia el tratamiento, los complejos modos
que todos encontramos para aprender a vivir en el contexto social que la ventura o
desventura de nuestro nacimiento nos haya ofrecido. Alejarse de la terapia podra
significar cerrar nuestros odos a esa angustia. Los psicoterapeutas tocaron el silbato
en cuanto a la prevalencia y el impacto a largo plazo del maltrato a nios. Son los
sentimientos, deseos, creencias, pensamientos y deseos que dejan a su paso la
desesperacin lo que la psicoterapia debe seguir abordando.
La desventaja social severa incrementa el riesgo de trastorno mental por orden de
magnitud. El que esto es un proceso psicolgico ms que meramente social se
confirma por el poder predictivo de la destitucin relativa en lugar de absoluta. Cuanto
ms debajo de la pirmide social, mayor ser el sufrimiento, independientemente de la
riqueza material real del individuo. Parece que la desventaja es psicolgicamente
txica. Por supuesto, en este caso, y en todos los dems, puede discutirse que la
experiencia de deprivacin sea un estado cerebral, pero la conclusin lgica de ese
argumento fue anunciada en Un Mundo Feliz, de Huxley. Nadie sugerira en serio que
el modo tico ms apropiado de abordar las enormes cuestiones planteadas por la
desventaja social pudiera ser la supresin del sufrimiento de la exclusin social
mediante la medicacin.
Pero la tierra natal de la psicoterapia, el mundo mental de las creencias, deseos y
emociones central durante una etapa de la psiquiatra del siglo XX- es una criatura
frgil. Mantener la significacin causal del significado supone aguantar el acoso de
una poderosa necesidad humana de concrecin y simplicidad, representada por
investigacin de la fsica y la biologa del cerebro. Slo una extravagancia psicolgica
ignorara el inmenso beneficio que hemos obtenido de la investigacin cerebral. Pero
igualmente engaados estaramos si negramos su coste. La investigacin cerebral ha
afectado nuestra cultura. Las respuestas que ha ofrecido, al traducirse a exuberantes
bites de sonido meditico, ha afectado el espritu de bsqueda de significado
psicolgico en el modo en que los terapeutas trabajan con sus clientes. El deseo
humano natural de crear una narrativa, una historia, en torno a la propia experiencia
ha dado lugar bajo presiones econmicas y polticas a una profunda falta de respeto
por lo mental, nacido no tanto de la desilusin con la eficacia de la psicoterapia como
del reduccionismo de ciertos psiquiatras biolgicos. Estados Unidos ha presenciado
durante los ltimos 15 aos una devastacin del inters por la psique. Muchas HMO
[N de T: Health Manteinance Organization, compaas privadas que ofrecen seguros
de salud] no cubren la psicoterapia o, como mucho, cubren media docena de sesiones.
No es sorprendente, y coincide con la revolucin biolgica en psiquiatra, que el gasto
en atencin de salud mental en USA haya descendido en trminos reales en torno a un
50%.
La psicoterapia es esencial para el cuidado de salud mental de la persona integral. No
podemos abandonarla si pretendemos ofrecer un cuidado importante y respetuoso a
aquellos que padecen un sufrimiento. Nuestro inters aqu es por el riesgo de dao
irreparable, aunque no intencionado, a una perspectiva que conserva en la psiquiatra
lo que es nico de nuestra especie -que reconocemos en el otro la presencia de una
mente, la presencia de emociones, deseos y creencias como motivadores de la
conducta, adaptativa o no adaptativa. Abandonar la terapia psicolgica, la verdad de la
importancia de la mente, pone en riesgo cambios apocalpticos culturales y sociales,
inevitable si nos burlamos de la experiencia personal y comenzamos a ridiculizar los
sentimientos, pensamientos y deseos de nuestros compaeros humanos.
Ciencia y cientificismo
Finalmente, unas palabras sobre la ciencia y el cientificismo en la investigacin en
psicoterapia. Todos tenemos una necesidad de certeza, nos sentimos incmodos al no
saber, y arriesgamos una retirada ansiosa de la ignorancia hacia el
pseudoconocimiento (tan caracterstico de los primeros aos de la medicina). Es obvio
que un enfoque cientfico ha resultado increblemente til y ha salvado millones de
vidas. Discutir esto no slo sera grosero; tambin es claramente poco tico y
destructivo. Pero defender una lectura mecnica de la evidencia, como han hecho
algunos psiclogos clnicos (Chambless y Holln, 1998; Chambless y col., 1996),
bordea igualmente el riesgo de hacer dao.
La evidencia de la investigacin que forma parte de la presente iniciativa necesitar
ser cuidadosamente sopesada. Son necesarios mltiples canales para la evaluacin y
necesitan mantenerse abiertos y ser mantenidos activamente. Ningn clnico que se
precie cambiar su prctica de la noche a la maana. De hacerlo, sera un clnico
insensato. La evidencia debe ser leda y evaluada, ubicada en el contexto de lo que es
posible, deseable y encaja con las oportunidades existentes. Debera recordarse que, al
menos en salud mental, pero tambin probablemente en la mayora de las reas del
tratamiento clnico, el mtodo explica una proporcin relativamente pequea en la
variacin del resultado relativa a la naturaleza del problema del paciente (Weisz,
Weiss, Granger y Morton, 1995; Weisz, Weiss, Morton, Granger y Han, 1992) que bien
puede interactuar con las habilidades del clnico que lo atiende. Esta ltima forma de
variacin es apreciable, no slo porque es donde reside el arte de la medicina sino
tambin porque es en el estudio de esa variabilidad donde pueden hacerse los ms
importantes avances futuros en el cuidado de la salud, en tanto podamos someterlos al
escrutinio emprico.
Depresin mayor
Se han publicado ya en torno a 20 pruebas de psicoterapia psicodinmica relacionadas
con el tratamiento de trastornos o sntomas depresivos y de ansiedad (Crits-Christoph,
1992; Leichsenring, 2001). Junto con otras terapias, ha demostrado tener mejor
efectividad en pruebas abiertas o comparadas con la lista de espera (Shefler, Dasberg y
Ben-Shakhar, 1995) o con el tratamiento de pacientes externos en general (Guthrie y
col., 1999). A la luz de los tratamientos alternativos de relativamente fcil
disponibilidad, las demostraciones crticas se refieren a una equivalencia, o tal vez
incluso superioridad, a los enfoques de tratamiento alternativos.
Revisiones
Ha habido dos recientes revisiones de la literatura relevantes (Churchill y col., 2001;
Leichsenring, 2001). Adems, el Instituto Nacional (de Inglaterra y Gales) para la
Excelencia Clnica (NICE) est dirigiendo una revisin sistemtica para producir
directrices para el tratamiento de la depresin dentro del Servicio Nacional de Salud.
La revisin de Churchill y col. se interesaba por tratamientos para la depresin de 20
sesiones o menos publicados hasta 1998. De los estudios adecuados para incluir en el
metaanlisis, seis implicaban la terapia psicodinmica. Se hall que la mejora era
probable en torno al doble en la terapia cognitivo-conductual (TCC) que en la terapia
psicodinmica. Sin embargo, concluir a partir de esto que la TCC es superior a la
psicoterapia psicoanaltica en el tratamiento de la depresin puede ser prematuro a la
luz de las siguientes consideraciones: no haba superioridad de la TCC sobre otras
terapias de las que se dispona seguimiento. Las diferencias entre la TCC y otras
terapias eran limitadas en grupos severamente deprimidos. Numerosas terapias
identificadas en la revisin como psicodinmicas no eran terapias bona fide
(Wampold, 1997). En un metaanlisis anterior de Gloaguen y colegas (1998) que
conclua de forma similar que la TCC era superior a otras terapias, la superioridad de
la TCC no poda ser demostrada una vez que las intervenciones sin base cientfica se
eliminaban de las comparaciones (Wampold, Minami, Baskin y Callen-Tierney, 2002).
Las revisiones metaanalticas no deberan confundir las estimaciones de la efectividad
de la psicoterapia psicodinmica a corto plazo (PPCP) con la de las terapias no bona
fide.
Un cuadro ms positivo emerge aparentemente de la revisin de Leichsenring (2001).
Esta revisin identificaba seis PAC que contrastaban con la PPCP manualizada y con
la TCC (Barkham, Rees, Shapiro y col., 2996; Elkin, 1994; Gallagher-Thompson y
Steffen, 1994; Shapiro y col., 1995; Shea y col., 1992; Thompson, Gallagher y
Breckenridge, 1987). La revisin concluye que las dos formas de terapia no son
sustancialmente diferentes porque slo uno de los estudios revisados sugiere una
posible superioridad de la TCC. Calculamos que el grado la ratio de riesgo (RR) global
es de .91 (con un intervalo de confianza [IC] de 95%: .77 a 1.06), lo que indica que la
TCC tiene slo un 9% ms de probabilidades de generar remisin que la PPCP.
Aunque no fue incluido en el informe por Leichsenring, la comparacin metaanaltica
del seguimiento de los datos disponibles para estos estudios revela en realidad una
ligera superioridad para la TCC (RR: .82; 95% CI: .70, .96). Esto indica que la TCC
incrementa la oportunidad de remisin continuada un 20% ms que la PPCP.
Deberamos considerar la posibilidad de un sesgo de seleccin en esta revisin.
Leichsenring incluye la Prueba Colaboradora de Depresin del NIMH en el
metaanlisis lo cual es, cuando menos, controvertido puesto que la Psicoterapia
Interpersonal (PTI) estaba incluida como PPCP nicamente porque el terapeuta tena
formacin psicodinmica (Elkin, 1994; Sea y col., 1992). Puesto que ninguno de los
que lo desarrollaron ni ningn otro revisor considera la PTI como una terapia
psicodinmica, parece ms prudente no incluirla en las revisiones de PPCO. Aun si se
excluye este estudio, la superioridad de la TCC sobre la PPCO se mantiene (RR: .82,
95% IC: .70, .96). Sin embargo, los otros cuatro estudios incluyen una prueba de
formacin en habilidades sociales relativas a la PPCP (Hersen y col., 1984) y un
estudio de TCC ofrecido a los cuidadores (Gallagher-Thompson y Steffen, 1994),
ninguno de los cuales parece relevante para la evaluacin de los efectos relativos de la
TCC para la depresin. De los otros dos estudios, uno era una terapia de grupo, no
individual, realizada con una poblacin adulta mayor (Thompson y col., 1987). La
conclusin ms apropiada en esta fase debe ser que un metaanlisis de esta literatura
es prematuro.
Consideracin de estudios individuales que contrastan la terapia psicodinmica con
otras psicoterapias
Esta conclusin refleja el lamentable hecho de que existen menos estudios controlados
de terapia psicodinmica para la depresin de los que uno podra esperar dado el
amplio uso de este tratamiento para este problema. De hecho, la mayora de los
investigadores usan la PPCP como contraste para una terapia alternativa a que son
fieles. No es de sorprender que la terapia dinmica se considere generalmente menos
efectiva (Covi y Lipman, 1987; Kornblith, Rehm, OHara y Lamparski, 1983; Malean y
Hakstian, 1979; Steuer y col., 1984). La falta de inversin de los investigadores en el
tratamiento de control significa que los hallazgos de estas investigaciones deberan
ser tratados con gran cautela. Estudios mejor diseados e implementados no hallaron
diferencia entre la TCC y la PPCP (Bellack, Hersen y Himmelhoch, 1981; Thompson y
col., 1987). Sin embargo, el escaso tamao de la muestra y la debilidad de su diseo no
hablan a favor de basar en estas investigaciones ninguna conclusin relativa a la
terapia psicodinmica para la depresin. Dos importantes estudios sobresalen como
slidas comparaciones de un enfoque cognitivo-conductual y uno psicodinmico al
tratamiento de la depresin a causa de su tamao, la cualidad de la aleatoriedad, el
cuidado en la implementacin, la evaluacin de las lneas de fondo y la medicin del
resultado, y la claridad de las intervenciones teraputicas evaluadas. stas son: (1): el
Proyecto de Psicoterapia de Sheffield, y (2) el Estudio de Psicoterapia de Helsinki.
El Proyecto de Psicoterapia de Sheffield
El Proyecto de Psicoterapia de Sheffield (Barkham, Rees, Stiles y col., 1996; Shapiro y
col., 1994; Shapiro y col., 1995) organizaba aleatoriamente a 169 pacientes tomando
criterios del MDD para la TCC o la PPCP. De estos pacientes, 117 completaron el
estudio; 103 fueron seguidos durante un 1 ao. El tratamiento fue breve (de 8 a 16
sesiones). La mayora estara de acuerdo en que 8 sesiones representan una subdosis
clnica de PPCP. Junto con esto, aquellos que recibieron slo 8 sesiones de terapia
psicodinmica no estaban tan bien al ao como aquellos que recibieron 8 sesiones de
TCC. A las 16 sesiones, los dos tratamientos parecan ser igualmente efectivos (RR: .
93, 95% CI: .68, 1.27). Otro hallazgo importante fue que aquellos con una depresin
ms severa al comienzo del tratamiento tenan menos probabilidad de mantener los
beneficios en ambas ramas de la prueba. Los pacientes con depresin severa
(puntuacin segn Inventario de Depresin de Beck [BDI] >27) parecan requerir un
tratamiento ms largo independientemente del tipo de tratamiento. Sobre un 30% de
los pacientes permanecieron asintomticos desde el postratamiento hasta un ao
despus. Esta interaccin, sin embargo, no se hall en un intento de rplica a pequea
escala con base comunitaria (Barkham, Rees, Shapiro y col., 1996). En trminos
generales, ninguno de estos tratamientos a corto plazo (TCC y PPCP) pareci ser
sorprendentemente efectivo a medio plazo, pero la PPCP obtuvo ms resultados en
general en comparacin con la TCC.
El estudio de psicoterapia de Helsinki
La ms completa evaluacin de la psicoterapia psicodinmica para el trastorno del
humor realizada hasta ahora proviene del informe inicial del Estudio de Psicoterapia
de Helsinki (Knet y Lindfors, 2004). Este estudio, de asignacin aleatoria ejemplar,
comparaba una terapia de solucin de problemas centralizada en la solucin (TFS)
con la psicoterapia psicodinmica a corto y largo plazo. El estudio tambin tena una
rama para el psicoanlisis pleno, para la cual los sujetos se auto-seleccionaban y luego
se les aplicaba un filtro para ver si eran adecuados. Hasta ahora, slo estn
disponibles los hallazgos relacionados con las dos ramas a corto plazo de la prueba.
La TFS es un enfoque relativamente novedoso (Lambert, 1998) que enfatiza los
esfuerzos colaboradores de paciente y terapeuta para identificar un problema y hallar
soluciones al mismo. Se administra una vez cada dos o tres semanas hasta un mximo
de 12 sesiones (el nmero real de sesiones en la prueba era de 10 durante unos siete
meses y medio). La PPCP siguiendo el enfoque de Malan (1976) fue establecida en
unas 20 sesiones semanales durante 5 6 meses (el nmero real de sesiones en la
prueba fue de 15 durante un periodo de 6 meses). Los datos se recogieron en
tratamientos auxiliares como la medicacin psicotrpica y el uso adicional de servicios
de psicoterapia. Una gama inusualmente amplia de evaluaciones se administran en
varios momentos (cinco evaluaciones en el primer ao) hasta 60 meses despus de la
medicin de partida para obtener los cambios a largo plazo y meta-sintomticos que
se consideran asociados a la PPCP.
Un total de 638 pacientes fueron referidos de los servicios clnicos (no reclutados para
el estudio mediante un anuncio ni medios parecidos), de los cuales 381 se eligieron y
aceptaron participar en el estudio. De estos, 97 pacientes fueron asignados a la TFS,
101 a la PPCP y 128 a la PPLP. Ms del 82% de la muestra cumpla los criterios del
DSM para el trastorno depresivo y el 43% para algn tipo de trastorno de ansiedad; el
57% tena slo un trastorno del humor y el 14% tena slo un trastorno de ansiedad.
La muestra parece moderadamente severa (la puntuacin GAF media fue de 55 y el
GSI SCL-90 fue de 1,29), ligeramente menos severa que la muestra de Sheffield. La
puntuacin HAM-D media fue de 15.7. Curiosamente, slo la cuarta parte de los
pacientes tomaba algn tipo de medicacin psicotrpica.
Dado el cuidadoso diseo e implementacin de la compleja metodologa y el tamao
excepcionalmente amplio de la muestra (con un potencial adecuado para detectar una
diferencia del 20%), es impresionante la observacin de la ausencia de diferencias
significativas entre los dos grupos. La reduccin en las puntuaciones en depresin y
ansiedad fue relativamente grande (p. ej. el BDI decreci casi un 50% (de 18 a 10) y el
Hamilton de 15 a 11 a los 12 meses. El GAF medio se increment hasta casi 65. En la
mayora de las mediciones, los beneficios se hacan obvios a los 7 meses, y
permanecan estables a partir de ah. En torno al 30% del 82% de los pacientes con
trastorno del humor perdieron el diagnstico a los 7 meses y los cambios despus no
fueron estadsticamente significativos. Ambas formas de terapia mostraban en torno a
un 20% de recuperacin a partir de los trastornos de personalidad a los 7 meses. Esto
aumentaba a un 46% en el grupo de PPCP a los 12 meses, pero en la TFS el
porcentaje que se recuper del diagnstico de trastorno de la personalidad no aument
(RR= 2.1.; 95% CI: 1.36, 3.25). Sin embargo, no podemos dar demasiada importancia
a esta diferencia dada la ausencia de ajustes para el error de Tipo I y el gran nmero
de comparaciones llevadas a cabo. Midiendo la recuperacin en trminos de lograr
puntuaciones por debajo del punto de corte clnico en el BDI y las clasificaciones de
Hamilton, la TFS pareca lograr en cierto modo ms cambio ms rpido, aunque de
nuevo sin diferencias significativas tras el punto de los 9 meses (RR BDI@3monts: .49;
95% CI: .27, .88). El ndice de capacidad para trabajar mejor en ambos grupos a los 7
meses con escaso cambio a partir de ah. Curiosamente, los das de baja por
enfermedad se redujeron significativamente en ambos grupos. De forma similar, la
gama de mediciones del funcionamiento social mejor a los 7 meses pero no ofreci un
cambio notable despus de eso, y no se observ diferencia entre los grupos de
tratamiento.
En resumen, la prueba demostr descensos rpidos y generalmente similares en los
sntomas depresivos auto-reportados y puntuados por el observador durante los
primeros meses de terapia y reducciones menos prominentes en los sntomas ms
adelante. La remisin fue algo ms rpida con la TFS y la recuperacin continuada de
un diagnstico de trastorno de personalidad fue ms marcada para la PPCP. El ndice
de recuperacin reportado aqu es comparable con los hallados en otros estudios que
implicaban a la TCC. A grandes rasgos, el estudio demuestra que una forma genrica
de psicoterapia psicoanaltica breve es tan efectiva en el tratamiento de la depresin
como una forma de TCC menos genrica pero previamente establecida con apoyo
emprico (Mynors-Wallis, Davies, Gray, Barbour y Gath, 1997; Lloyd-Thomas y
Tomlinson, 1995). El estudio era inusual por la amplitud de los resultados cubiertos.
Permita la observacin de que la recuperacin de la capacidad para trabajar, el
funcionamiento social y el funcionamiento de la personalidad parece ser mucho
menor que las reducciones de los sntomas psiquitricos agudos (p. ej. Pre-Post
SMDBDI: 9.65; 95% CI: 8. 66, 10.64; Pre-Post SMS SAS (work) = 3.33; 95% CI: 3.79,
12.84). La medicin en los campos del ajuste social no parece aventajar a la PPCP
menos focalizada en los sntomas. Esto es importante en la interpretacin de otras
pruebas. El limitado beneficio obtenido en el ajuste social es consistente con los
modelos actuales de cambio en psicoterapia (Howard, Lueger, Mailing y Martinovich,
1993).
La ausencia de un grupo de control sin tratamiento en este estudio hace difcil valorar
la proporcin de reducciones observadas en los sntomas que no era debida a la
psicoterapia. Sin embargo, puesto que existen tratamientos efectivos para la depresin,
la asignacin aleatoria de pacientes a una rama de placebo no sera tica: los estudios
adecuadamente diseados carecern inevitablemente de una rama de control sin
tratamiento. El tratamiento estaba bien descrito pero no plenamente manualizado. No
hay informes de la adherencia.
Consideracin de estudios individuales que contrastan la terapia psicodinmica con la
farmacoterapia
Cuando se ofrecen por separado, la psicoterapia y la medicacin son de eficacia
equivalente, y la psicoterapia rara vez es superior (Roth y Fonagy, en prensa). Hay
evidencia de valor aadido cuando la psicoterapia se aade a la medicacin, pero la
mayora de esta evidencia se obtiene de estudios sobre PTI y TCC. Dos estudios
recientes evaluaron aadir la PPCP a un rgimen antidepresivo. Un estudio holands
(de Jonghe, Kool, van Alst, Dekker y Peen, 2001) asign 84 pacientes a terapia
antidepresiva y 83 a terapia combinada. El protocolo de farmacoterapia comenzaba
con fluoxetina y permita un cambio a amitriptilina si los participantes no respondan
y en ltimo lugar a la moclobemida. La psicoterapia era una terapia breve de apoyo de
orientacin psicoanaltica asociada con el trabajo del primer autor (de Jonghe,
Rijnierse y Jansen, 1994). Un nmero inesperadamente elevado de pacientes rechaz
la farmacoterapia por s sola, as que de los 167 pacientes asignados aleatoriamente,
57 comenzaron con farmacoterapia y 72 con terapia combinada. El ndice de remisin
del intento de tratamiento en la psicoterapia psicodinmica combinada y el grupo de
farmacoterapia en el HDRS fue de un 37% mientras que slo fue del 15% en la
muestra de farmacoterapia (RRHDRS>7= 2.36; 95% CI: 1.33, 4.18). Los hallazgos
indican no slo que la PPCO y la farmacoterapia combinadas se aceptan mejor, sino
tambin que los indicadores sintomticos del nivel de xito, tanto clnicos como de
valoracin personal, sugieren altos niveles de xito. El ndice de xito del 37%,
definido por el HDRS como menos de 7, para el grupo combinado, no es
impresionante. A travs de varias mediciones, sin embargo, durante 24 meses el ndice
de xito de la terapia combinada es casi del 60% y el de la farmacoterapia sola llega al
40% (RRHDRS>7= 1.5; 95% CI: 1.09, 2.06). La superioridad del tratamiento combinado
se mantiene pero no parece aumentar. No queda claro cmo se comparara el
tratamiento combinado con una condicin de psicoterapia sola. En algunos anlisis,
sta ha sido una diferencia difcil de demostrar (Thase y col., 1997).
Un segundo estudio de comparacin (Burnand, Andreoli, Kolatte, Venturini, y Rosset,
2002) asign aleatoriamente 95 pacientes a una combinacin (clomipramina y PPCP)
o a una condicin de slo clomipramina. A pesar de un ndice de desgaste del 22%, el
anlisis del intento de tratamiento revel menos fallos en el tratamiento combinado as
como mejores puntuaciones de ajuste al trabajo. No se notaron diferencias entre
grupos en el HDRS, sin embargo. Hubo casos ms frecuentes de hospitalizacin y ms
das de ingreso para el tratamiento de slo clomipramina. La terapia combinada
tambin se asoci con menos das de falta al trabajo. Esto, junto con el ahorro en los
costes de hospitalizacin condujo a un ahorro estimado por episodio de $2300. Debera
hacerse notar que los beneficios de la PPCP eran detectables aun cuando el grupo de
farmacoterapia tuviera algn input psicolgico no especfico (placebo de atencin) y la
psicoterapia fuera realizada por enfermeras en lugar de por psicoterapeutas
acreditados. Este ltimo hallazgo resuena el xito de otras intervenciones
psicodinmicas en las que el terapeuta est supervisado pero no es un psicoterapeuta
psicoanaltico con formacin completa (Bateman y Fonagy, 2001).
Factores de proceso y variables moderadoras
El apoyo para un enfoque psicodinmico al tratamiento de la depresin tambin puede
provenir de la demostracin de que la inclusin de intervenciones especfica de un
enfoque psicoanaltico est asociada con un buen resultado incluso en terapias para la
depresin nacidas de una orientacin diferente. Por ejemplo, en un estudio de TCC, la
medida del foco en las cuestiones parentales result estar asociada positivamente
con el resultado (Hayes, Castonguay y Goldfried, 1996). En otro estudio, de TCC y
PPCP, las diferencias entre el xito de cada intervencin parecan estar relacionadas
con el uso de intervenciones prototpicamente consideradas psicoanalticas (Ablon y
Jones, 1998). Sin embargo, puede reunirse una evidencia similar en favor de la TCC.
Usando el mismo instrumento (el Q-Sortsort de Psicoterapia de Enrico Jones) en
cintas de la prueba de tratamiento de la depresin del NIMH, Ablon y Jones
demostraron la superioridad de las terapias en las que las codificaciones de los
procesos de PTI y TCC se aproximaban ms al prototipo de la TCC (Ablon y Jones,
1999, 2002). Los estudios de proceso y resultado de la psicoterapia psicodinmica no
han demostrado poderosas asociaciones entre el cambio y el supuesto mecanismo de la
accin. Por ejemplo, se ha informado de una asociacin negativa entre el nmero de
interpretaciones de la transferencia y el resultado de la terapia, indicando que el uso
excesivo de esta tcnica, frecuentemente considerada por los clnicos como esencial
para el xito teraputico, puede incluso ser iatrognica (Conolly y col., 1999).
Resumen
La base actual de evidencia de la terapia psicodinmica para la depresin es dbil en
relacin con el nmero de terapeutas psicoanalticos y el ndice en que se est
acumulando evidencia para otros enfoques. El enfoque psicodinmico puede ser
marginado, no por su relativa falta de efectividad, sino por la escasez de
demostraciones convincentes de su posibilidad de comparacin con alternativas con
apoyo emprico. Hay alguna evidencia sobre la terapia psicodinmica breve (hasta
24 sesiones) pero no la hay para la terapia a largo plazo o psicoanlisis, a pesar del
hecho de que los datos obtenidos a partir de pruebas de depresin indican la necesidad
de un tratamiento ms intensivo. Como observan Westen y Morrison (2001) la
evidencia de la efectividad de la TCC para la depresin a medio plazo no es slida. Sin
embargo, ninguna de las terapias parece diferir marcadamente de la otra. En los dos
casos en la que la terapia psicodinmica breve se compar con la TCC o la terapia de
solucin de problemas, el tamao observado de los efectos fue similar en los grupos
contrastados y, a su vez, similar a los resultados reportados en otros estudios de TCC,
PTI y terapia de pareja.
En lneas generales, en 4-6 meses de terapia, en torno a la mitad de los tratados tienen
probabilidades de remitir. En torno a la mitad de stos experimentarn una remisin
en los siguientes 12 meses. Como observan Roth y Fonagy (en prensa), los datos son
consistentes con la suposicin de que una proporcin de pacientes en cualquier
muestra de investigacin responder a una intervencin teraputica de cualquier tipo.
Una estrategia futura adecuada para la investigacin de la psicoterapia psicodinmica
en la depresin puede ser comparar la efectividad de la psicoterapia psicodinmica a
relativamente largo plazo con formas alternativas de intervencin en pacientes que no
responden en pruebas de TCC, PTI, o farmacoterapia. Otro punto flaco de la base de
evidencia para los estudios de depresin con tratamiento psicodinmico es que
ninguna PPCP fue testada dos veces por grupos de investigacin independientes
(Chambless y Holln, 1998). La mayora de los manuales sujetos a una investigacin
sistemtica son idiosincrsicos y su testeo se restringe a la situacin en que se
desarrollaron.
Trastornos de ansiedad
La investigacin en trastornos de ansiedad normalmente est dividida en investigacin
sobre la fobia, trastorno de ansiedad generalizada (TAG), trastorno de pnico (con y
sin agorafobia), trastorno de estrs postraumtico (TEPT) y trastorno obsesivo-
compulsivo (TOC). Estos, que a menudo coinciden con la depresin (Brown,
Campbell, Lehman, Grisham y Mancill, 2001), son los trastornos que ms
frecuentemente se encuentran tanto en las encuestas de poblacin como en los
servicios primarios de salud mental. Los trastornos de ansiedad son centrales a la
teora psicoanaltica (Milrod, Cooper y Shear, 2001) y probablemente son las dolencias
ms comunes en la prctica teraputica psicodinmica. Es decepcionante que, al
menos para dos de los dos problemas de ansiedad ms comunes (las fobias sociales y
las fobias especficas) no haya pruebas controladas de diagnstico especfico de
terapia psicodinmica especficas a la diagnosis. El campo est dominado por paquetes
de TCC que combinan una gama de enfoques con casi ningn estudio de enfoques no
conductuales a excepcin de una pequea prueba de terapia interpersonal (Lipsitz,
Markowitz, Cherry y Fyer, 1999).
Trastorno de ansiedad generalizada
Los tratamientos desarrollados para el trastorno de ansiedad generalizada estn
dominados por el manejo de la ansiedad (relajacin, autodiscurso positivo) y la terapia
cognitiva focalizada en la identificacin y modificacin de los pensamientos
preocupantes. Dada la escasez de la literatura, las revisiones meta-analticas y
sistemticas no son muy informativas. El meta-anlisis de Westen y Morrison (2001)
identifica un estudio de terapia psicodinmica (terapia de expresin de apoyo) (Crits-
Cristoph, Connolly, Azarian, Crits-Cristoph y Shappell, 1996) pero no aborda las
diferencias en la eficacia a travs de los cuatro tipos de terapia examinados. En otro
meta-anlisis, Fisher y Durham (1999) establecieron un corte clnico en la Escala
Spielberger de Rasgos de Ansiedad para identificar la proporcin de participantes que
se recuperan en el periodo posterior a la terapia y permanecen en remisin a los seis
meses, as como aquellos que se recuperan en los seis meses posteriores a la terapia.
Segn estos criterios, en total, a los 6 meses el 36% no haba cambiado, el 24% haba
mejorado, y el 38% se haba recuperado. Slo el 4% de los pacientes se consideraron
recuperados tras la terapia psicodinmica. Pero esto est basado slo en un estudio
(Dirham y col., 1994). Esto contrasta con el 60% para la terapia individual de
relajacin y el 51% para la TCC. Notablemente, la terapia no directiva mostr tener
ndices de recuperacin del 38%, sugiriendo que ni la relajacin ni la reestructuracin
de los pensamientos preocupantes son necesarias para una mejora sustancial. Sin
embargo, la revisin incluye demasiadas pocas pruebas como para ser una afirmacin
definitiva sobre la relativa efectividad de estas terapias en la ansiedad.
Numerosos estudios individuales sobre psicoterapia psicodinmica han ofrecido
algunos datos relevantes. Se han reportado dos pruebas abiertas. Crits-Cristoph y
colegas (1996) siguieron a 26 pacientes durante un ao. Los pacientes tuvieron 16
sesiones con una frecuencia semanal seguidas por una sesin de refuerzo cada 3
meses. En la pos-terapia, el 79% ya no cumpla los criterios diagnsticos para el TAG.
Un segundo estudio de Durham y colegas (Durham y col., 1999) comparaba la
psicoterapia de base analtica con la TCC y el tratamiento para el manejo de la
ansiedad en una PAC. Noventa y nueve pacientes con un diagnstico de TAG durante
al menos 6 meses (lo que significa una duracin de 30 meses) fueron asignados
aleatoriamente a TCC o psicoterapia analtica de alta o de baja frecuencia (semanal o
quincenalmente). Desgraciadamente, los grupos terminaron poco igualados, con los
pacientes de TCC de baja frecuencia significantemente menos gravemente afectados.
Es importante sealar que los beneficios de la psicoterapia psicoanaltica eran menos
que los de la terapia cognitiva pero tambin era menos probable que se mantuvieran al
ao. As, aunque el 60% de los pacientes tratados con TCC cumplan criterios de
cambio clnicamente significativos al ao de seguimiento, esto slo se daba en el 14%
de los que hicieron psicoterapia analtica (RR HARS=.11; 95% CI: .03,.37). En esta
fase, la frecuencia ms alta se asoci con un mejor mantenimiento de los beneficios
tanto para la TCC como para la psicoterapia analtica. Sin embargo, cuando la
muestra fue seguida casi una dcada despus del fin del tratamiento (Dirham,
Chambers, MacDonald, Power y Major, 2003), slo la mitad de aquellos que lograron
la recuperacin a los 6 meses mantenan sus beneficios a tan largo plazo. En esta fase,
no haba diferencia en el resultado entre los participantes tratados con TCC y los que
no lo fueron.
Una limitacin importante de esta prueba, pero tambin un indicador til, fue la
naturaleza de la terapia psicoanaltica ofrecida. Los dos terapeutas, si bien ambos
experimentados psiquiatras, estaban formndose en psicoanlisis y no han reportado
tener una formacin especial en mtodos teraputicos breves, ni manual que seguir.
Bajo estas circunstancias, es altamente probable que la terapia suministrada no fuera
una versin efectiva de PPCP. Si la efectividad de la terapia cognitiva fuera evaluada
sobre la base de dos individuos formados en TCC genrica sin ms formacin
especfica de la prueba, generalmente sera considerada inaceptable. Es posible, puesto
que las tcnicas usadas no se especifican en el informe, que estos terapeutas usaran
tcnicas inadecuadas tomadas de la terapia a largo plazo en la que estaban formados y
que las aplicaran intilmente en un contexto de duracin temporal limitada.
Trastorno de pnico
Como sucede con el TAG, las terapias psicodinmicas no directivas se han usado
como tratamientos de control en numerosas pruebas de TCC (p. ej. Beck, Sokol, Clark,
Berchick y Wright, 1992; Craske, Maidenberg y Bystritsky, 1995). La ausencia relativa
de equilibrio teraputico hace sospechosas a estas pruebas, y la evidencia obtenida a
partir de las mismas puede tener pocas implicaciones para la efectividad de los
tratamientos psicodinmicos a corto plazo. Cuando se hace ms esfuerzo por crear un
placebo creble, las diferencias entre los grupos en tratamiento y de control se reducen
o desaparecen completamente. Por ejemplo, un estudio adjudic aleatoriamente 45
pacientes con trastorno de pnico a 15 sesiones de TCC o a una terapia descrita como
no prescriptiva en la que se animaba al terapeuta a ofrecer una escucha reflexiva
(Shear, Pilkonis, Cloitre y Leon, 1994). No se hallaron diferencias significativas ni el
perodo posterior a la terapia ni el seguimiento a los 6 meses. En una reproduccin
parcial, el mismo grupo (Shear, Houck, Greeno y Masters, 2001) hall una diferencia
entre la TCC y su forma de terapia no prescriptiva, pero la diferencia es pequea en
relacin con las intervenciones de control menos crebles. En el meta-anlisis de
Nordhus y Pallesen (2003) de los tratamientos psicolgicos para la angustia de la fase
final de la vida, se apuntan numerosos estudios en los cuales la efectividad de la TCC
es reducida o incluso invertida cuando la condicin de control es un placebo
psicoteraputico altamente creble (p. ej. Wetherell, Gatz y Craske, 2003).
Hay pocas pruebas de terapia psicodinmica breve para el pnico y ninguna aborda
inequvocamente la efectividad de este enfoque. Milrod y sus colegas han trabajado
durante muchos aos para establecer la base de evidencia para una psicoterapia
psicoanaltica manualizada focalizada en el pnico (Busch, Milrod, Cooper y Shapiro,
1996; Busch, Milrod y Singer, 2000; Milrod, Busch, Cooper y Shapiro, 1997). Este
equipo informa de una prueba abierta de psicoterapia psicoanaltica con 21 pacientes
a los que se ve dos veces por semana durante 12 semanas con un seguimiento de 6
meses (Milrod, Busch y col., 2001; Milrod y col., 2000). Diecisis de los 21
participantes mostraron remisin (definida como una reduccin en cuanto al punto de
partida del ms del 50% en la escala de gravedad del trastorno de pnico). Los
resultados se probaron estables en un perodo de seguimiento inusualmente
prolongado de 40 semanas. De aquellos que completaron el tratamiento, se consider
que en el 93% haba remitido al final del tratamiento y en el 90% en el seguimiento.
El estudio es ejemplar en muchos sentidos. En concreto, se prest cuidadosa atencin
a las cuestiones de medicin, la cuidadosa formacin de los terapeutas y a la
integridad de tratamiento. Tambin es sobresaliente por la implicacin de
psicoanalistas snior en el diseo y la administracin de este tratamiento estructurado
y focalizado en los sntomas aunque inequvocamente psicoanaltico. Aunque los
tamaos del efecto son comparables a los observados en las mejores pruebas de terapia
cognitivo-conductual (p. ej. Barlow, Gorman, Shear y Woods, 2000), la ausencia de un
grupo de control y el tamao relativamente pequeo de la muestra limita la
generalizabilidad de las conclusiones.
Wiborg y Dahl (1996) elaboraron un informe de un estudio controlado que examinaba
el efecto de aadir terapia psicodinmica al tratamiento con clomipramina. Treinta
pacientes fueron asignados aleatoriamente a clomipramina o a clomipramina con 15
semanas de psicoterapia dinmica manualizada basada en el trabajo de Davanloo,
Malan, Strupp y Binder. Hubo un seguimiento a los 6, 12 y 18 mese del tratamiento.
AlL final del tratamiento, todos los pacientes en el grupo de tratamiento combinado se
haban librado de los ataques de pnico (RR HRSD= 1.33; 95% CI: 1.04, 1.72) pero a los
6 meses de seguimiento, todos los sujetos tratados con clomipramina estaban libres de
pnico. A los 18 meses, el 75% del grupo tratado slo con medicacin haba sufrido
una recada, siendo slo el 20% del grupo que haba recibido psicoterapia (RR HRSD=
3.2; 95% CI: 1.45, 7.05). Las diferencias eran obvias aun cuando se hicieron ajustes
para la gravedad inicial de los sntomas y el ajuste social. Se observaron ms ventajas
en cuanto que el grupo de psicoterapia report menos efectos secundarios provocados
por la medicacin. Este estudio ofrece evidencia de que la PPCP es un complemento
efectivo a la farmacoterapia para el trastorno de pnico, pero por supuesto no puede
hablar de la efectividad de este tratamiento en ausencia de la clomipramina. Tambin
es importante apuntar que la clomipramina fue administrada por el psicoterapeuta que
realizaba el tratamiento en la rama experimental de la prueba pero por un mdico
general sin formacin psiquitrica en el grupo de control. Los hallazgos confirman los
resultados de una prueba anterior (Klein, Zitrin, Woerner y Ross, 1983) en la que el
efecto de la imipramina para los problemas fbicos fue (para sorpresa de los autores)
aumentado con tanta fuerza por la PPCP como por la terapia conductual (RR= .97;
95% CI: .66, 1.43)
Como se ha descrito anteriormente, el Estudio de Psicoterapia de Helsinki (Knekt y
Lindfors, 2004) inclua un nmero importante de individuos diagnosticados con
trastorno de pnico (n= 34) y trastorno de ansiedad generalizado (n= 37). Adems, los
autores observaron que prcticamente todos los pacientes (ms del 95%) tena
puntuaciones de Ansiedad de Hamilton de ms de 7 en el punto de partida. Haba una
ligera diferencia, no significativa estadsticamente, entre los grupos en cuanto al
impacto del tratamiento en los problemas de ansiedad: el 56% de aquellos con
trastornos de ansiedad perdi su diagnstico a los 7 meses de PPCP comparados con el
42% de los que estaban realizando TFS (RR HARS= 1.34; 95% CI: 1.0, 1.78). A los 12
meses, la diferencia haba disminuido al 62% y 52% respectivamente (RR HARS= 1.19;
95% CI: .93, 1.51). Aunque esta diferencia no es significativa, pone de relieve el
potencial de la PPCP para asistir rpidamente en los problemas de ansiedad y de
depresin. Hubo una disminucin del 34% en la Escala de Valoracin de la Ansiedad
de Hamilton para la PPCP y una disminucin del 28% para la TFS a los 12 meses,
pero casi toda esta disminucin se haba logrado a los 7 meses.
Condiciones relacionadas con el estrs: Trastorno por estrs postraumtico (TEPT) y
reaccin compleja de sufrimiento
Los enfoques psicodinmicos al TEPT se focalizan en el significado del suceso
traumtico para el sentimiento de self de la persona y su lugar en el mundo exterior
(Horowitz, Marmar, Weiss, DeWitt y Rosenbaum, 1984). Los estudios que apoyan este
enfoque son bien informes de casos o bien pruebas abiertas. Las pruebas abiertas del
tratamiento psicodinmico de vctimas femeninas de ataques sexuales han sido
generalmente positivas pero problemticas metodolgicamente (Creer y Beutler, 1980;
Perl, Westlin y Peterson, 1985; Roth, Dye y Lebowitz, 1988).
Scarvalone y colegas (1995) contrastaron una terapia psicodinmica grupal con un
grupo de control de lista de espera. Todos los participantes (N= 40) tenan historias de
abuso sexual, aunque no todos tenan sntomas de TEPT en la actualidad. Tras el
tratamiento, el 39% de aquellos que estuvieron en el grupo psicodinmico, en
oposicin al 83% de los que estuvieron en el grupo de control, encajaban con los
criterios diagnsticos. (RRDPTSD= .47; 95% CI: .27, .83).
Una PAC relativamente amplia de Holland (Brom, Kleber y Defares, 1989) contrastaba
la terapia psicodinmica, la hipnoterapia y la desensibilizacin al trauma en el
tratamiento de 114 individuos con un diagnstico de TEPT. Muchos estaban desolados
y slo en torno al 20% inform haber vivido un suceso traumtico. Tambin haba un
grupo de control de lista de espera. La duracin media del tratamiento variaba segn
las condiciones (desensibilizacin al trauma= 15 semanas, hipnoterapia= 14,4
semanas, PPCP= 18.8 semanas). El estudio inform que todos los tratamientos eran
superiores al grupo de control de lista de espera, con mejoras clnicamente
significativas en torno al 60% de los pacientes tratados y el 26% de los no tratados
(RRDPTSD= 2.28; 95% CI: 1.12, 4.64). En el postratamiento, la terapia psicodinmica
pareci tener los efectos ms dbiles, pero los cambios teraputicos continuaron en
este grupo y en el seguimiento coincidieron o superaron a los de otras terapias.
Curiosamente, la desensibilizacin al trauma tuvo una mayor influencia en las
intrusiones y la terapia psicodinmica tuvo ms influencia en la evitacin.
La reaccin de sufrimiento complejo fue el foco de una PAC posterior de psicoterapia
individual breve en contraste con una terapia grupal llevada a cabo por voluntarios no
clnicos expertos por su experiencia (Marmar, Horowitz, Weiss, Wilner y Kaltreider,
1988). La terapia estaba basada en el modelo de Horowitz de dolor patolgico y fue
realizada por terapeutas experimentados. Sesenta y un pacientes fueron adjudicados
aleatoriamente, y los resultados se evaluaron al final del tratamiento, a los 4 meses, y
al ao de haber finalizado. Los pacientes recibieron 12 sesiones de terapia en cada
grupo. La superioridad del grupo de psicoterapia fue principalmente en cuanto a
reducir el sentimiento de pesar en las fases tempranas y al final del tratamiento. Casi
un tercio de aquellos que estaban en tratamiento grupal terminaron en el primer tercio
del tratamiento (RRDROPOUT= .42; 95% CI: .24, .73). Los resultados del auto-reporte
ofrecieron evidencias de la superioridad de la psicoterapia a los 4 meses y al ao en el
ndice de severidad general (ISG) del SCL-90 (SMD SCL90= .6; 95% CI: -1.1, -0.8).
Aparte del ISG, los ndices del observador y las diferencias del auto-reporte
favorecieron a la psicoterapia de grupo pero no fueron estadsticamente significativos.
Lo ms probable es que esto fuera porque el grupo de autoayuda fue
sorprendentemente efectivo, al menos para aquellos que asistieron a l. Esta prueba
fue diseada antes del reconocimiento ms amplio del valor de los grupos de
autoayuda; de otro modo tal vez los investigadores podan haber elegido una
comparacin menos desafiante.
Un programa impresionante de trabajo realizado por William Piper y colegas (Piper y
col., 1991; Piper, Joyce, McCallum y Azim, 1998) examinaba los efectos de la terapia
interpretativa limitada en el tiempo, tanto en un contexto individual como de
hospitalizacin parcial (Piper, 1996). Sin embargo, estos estudios fueron realizados
con muestras heterogneas de pacientes psiquitricos externos y por lo tanto no son
relevantes para una revisin basada en el diagnstico. Una prueba importante
exploraba el valor de la terapia de grupo interpretativa versus la de apoyo para
individuos con reacciones complicadas de sufrimiento (Ogrodniczuk, Piper,
McCallum, Joyce y Rosie, 2002; Piper, McCallum, Joyce, Rosie y Ogrodniczuk, 2001).
Ambas terapias se modificaron para que fueran apropiadas para el tratamiento grupal
del dolor, pero mientras que la terapia interpretativa estaba encaminada a fomentar el
insight en cuanto a los conflictos repetitivos asociados con las prdidas, la terapia de
apoyo inclua el elogio y la gratificacin. Los tratamientos eran manualizados, las
sesiones se grabaron en video, y los grupos se reunieron 12 veces durante 90 minutos
una vez por semana. Ambos tratamientos fueron efectivos en cuanto a una gama
excepcionalmente amplia de mediciones de resultados que abarca sntomas generales,
sntomas de sufrimiento y problemas que constituyen objetivos. El hallazgo ms
informativo que se extrae de este estudio fue la interaccin entre el tipo de terapia y la
medicin de la relacin de objeto. La capacidad de introspeccin psicolgica se asoci
con la mejora tanto en la terapia interpretativa como en la de apoyo. Se hall que una
curiosa y compleja medicin, basada en la entrevista, de la cualidad de las relaciones
de objeto, la QOR (Piper y col., 1991) interactuaba con estos modos de terapia en un
modo significativamente relacionado con las formulaciones psicodinmicas. Las
relaciones de objeto de calidad o maduras segn el QOR parecen predecir un mayor
beneficio a partir de la terapia interpretativa, mientras que aquellas relaciones
consideradas ms primitivas, de bsqueda, o controladoras, tenan ms probabilidad
de beneficiarse de la terapia de apoyo. Una investigacin posterior (Piper,
Ogrodniczuk, McCallum, Joyce y Rosie, 2003) sugera que el equilibrio de expresiones
de afecto positivo y negativo durante la terapia era el mediador importante de esta
asociacin. Este programa sugiere que la PPCP puede ser un tratamiento
relativamente efectivo para las reacciones de sufrimiento complejo y que los individuos
con representaciones ms maduras de las relaciones interpersonales tienen ms
probabilidad de beneficiarse de l.
Resumen
La investigacin del tratamiento de la ansiedad representa la home base [N. de T.:
home base es un trmino que alude, en el juego de bisbol, al lugar donde el bateador
recibe la bola] de los enfoques cognitivo-conductuales. El TAG representa su desafo
ms importante. Una prueba no controlada sugera que la PPCP poda tener algo que
ofrecer a estos pacientes. Una prueba controlada comparando una forma no especfica
de PPCP con la terapia cognitiva mostr que esta ltima era sustancialmente ms
efectiva a corto y medio plazo. Los resultados decepcionantes de la rama
psicodinmica de la prueba pueden relacionarse con la no especificidad y la
naturaleza no estructurada de esta terapia.
Los ataques de pnico parecen estar relativamente bien tratados de 15 a 20 sesiones de
TCC. Existe un prometedor enfoque teraputico psicodinmico al pnico que puede
equiparar en eficacia a la TCC y que requiere una ampliacin y una duplicacin en
pruebas controladas multicentro. La superioridad de la TCC sobre otros enfoques es
probablemente limitada, tal como muestran los reducidos tamaos del efecto en las
pruebas controladas con tratamientos de placebo activo. El desafo para un enfoque
psicodinmico es identificar un modo de abordar las limitaciones en TCC, bien en
trminos de eficacia a largo plazo (Milrod y Busch, 1996) o en trminos de un impacto
ms penetrante en el funcionamiento social. Curiosamente, la evidencia obtenida a
partir de la prueba de Helsinki, donde exista un foco de investigacin, no apoy la
opcin de que la terapia psicodinmica a corto plazo tuviera un mayor impacto en el
funcionamiento social que los tratamientos focalizados en los problemas. La evidencia
del tratamiento de TEPT es tambin escasa, a pesar de la implicacin central de los
clnicos psicoanalticos en elaborar el mapa de las consecuencias del trauma en la
infancia y traumas posteriores. Estudios controlables disponibles se refieren al
sufrimiento complicado y las reacciones de congoja, y no a la exposicin al trauma.
Sin embargo, los hallazgos de esas pruebas son generalmente positivos, aunque no son
en absoluto totalmente definitivos.
Es llamativo que se haya realizado tan poca investigacin para establecer la
pertinencia de los enfoques psicodinmicos respecto a la ansiedad, que es tan central
tanto para la teora como para la prctica psicoanaltica. Posiblemente los terapeutas
psicodinmicos no consideren los sntomas de la ansiedad lo suficientemente
importantes, como puede sugerir el trmino de Freud angustia seal. Pasando por alto
el problema superficial de los sntomas de la angustia, intentan lograr el cambio en las
estructuras subyacentes incluso en las terapias breves. Perdiendo el foco, encuentran
relativamente difcil provocar el cambio. Es preciso un enfoque como el de Milrod, que
retiene el foco en el sntoma al tiempo que explora los determinantes inconscientes,
para lograr el cambio rpido. La importancia de los problemas relacionados con la
angustia demanda que se inicien ms estudios.
Trastornos de alimentacin
Anorexia nerviosa
La mayora de los tratamientos actuales para la anorexia nerviosa (terapia conductual
[TC], TCC, terapia familiar, psicoterapia psicodinmica) reconocen la importancia de
establecer un rgimen diettico adecuado que es comn a todos los tratamientos. Un
primer estudio (Hall y Crisp, 1987) asign 30 pacientes anorxicos bien a consulta
diettica bien a psicoterapia. La psicoterapia era psicodinmica, impartida bien
individualmente o implicando a toda la familia durante 12 sesiones con intervalos de
dos semanas. El grupo de orientacin diettica supona 15 sesiones de una hora a
intervalos semanales o quincenales con un dietista. No hubo diferencia entre los
grupos en cuanto al peso corporal en el postratamiento ni en el seguimiento al ao de
finalizarlo. Aquellos que recibieron psicoterapia mostraron mejores puntuaciones de
ajuste social y sexual. Los tamaos de la muestra hicieron difcil interpretar estos
resultados, porque la mayora de los participantes en la rama de la anorexia mostraron
un aumento de peso sustancial y el promedio inferior en cuanto a los grupos de control
fue debido a tres individuos que mostraron una prdida de peso sustancial. No es
necesario decir que en este primer estudio la psicoterapia (PPCP) no estaba
manualizada.
Un estudio influyente de Russell y colegas (1987) contrast la terapia familiar e
individual para 80 pacientes internos, la mayora de los cuales (57) eran anorxicos.
La terapia no era estrictamente psicodinmica en cuanto que inclua tcnicas
cognitivas y estratgicas. En lneas generales, la mayora de pacientes en ambos
grupos tuvo un resultado pobre al ao (61%), y slo menos de la cuarta parte obtuvo
buenos resultados. Aunque indicaba la dificultad general de tratar a este grupo de
pacientes, este estudio tambin sugera que a los pacientes con aparicin tarda del
trastorno (despus de los 19 aos) les iba mejor con la terapia individual. Este hallazgo
fue parcialmente confirmado en un seguimiento a los 5 aos (Eisler y col., 1997). La
superioridad de la terapia familiar est restringida a pacientes anorxicos con una
aparicin temprana y una historia relativamente corta.
La prueba ms amplia que implicaba a la PPCP fue la de Dare y colegas (2001).
Ochenta y cuatro pacientes fueron reclutados para PPCP basada en el enfoque de
Malan, terapia familiar (Dare y Eisler, 1997) y terapia analtica cognitiva (Ryle, 1990).
El grupo de control recibi atencin psiquitrica estndar (por parte de psiquiatras en
formacin). Esta prueba fue desarrollada en un marco de cuidado terciario; la
mayora de los pacientes haba tenido uno o ms fracasos en sus tratamientos. No era
de extraar que los resultados fueran pobres (los incrementos medios de peso fueron
pequeos y hubo pacientes que llegaron a la desnutricin) pero ofrecieron evidencia
para los tres enfoques de tratamiento. Tras un ao de tratamiento, en torno a la tercera
parte de los pacientes en cada una de las especialidades psicoteraputicas ya no
cumpla los criterios del DSM para la anorexia nerviosa, en comparacin con slo el
5% de los que reciban tratamiento rutinario (RR DAN: 7.0; 95% CI: 1.0, 48.9). No fue
posible diferenciar claramente entre las tres psicoterapias especializadas en cuanto
una mejora basada en la ganancia de peso, menstruacin y sntomas bulmicos,
aunque el ratio de probabilidades de mejora en PPCP y terapia familiar fue mejor y
significativamente diferente del del tratamiento de rutina (RR FOCAL: 1.99; 95% CI: .85,
4.68) (RRFAMTHER: 1.55; 95% CI: .63, 3.84). El estudio fue poco impulsado, sin
embargo, y el seguimiento fue parcial.
Crisp y colegas (1991) informan de una PAC con 20 pacientes ubicados en una de las
cuatro ramas de tratamiento: tratamiento interno, psicoterapia externa individual y
familiar (12 sesiones durante 10 meses), 10 sesiones de terapia de grupo y evaluacin
inicial junto con tratamiento como suele ser normal en la atencin social. El grupo de
terapia individual fue significativamente mejor al final del tratamiento que los de
pacientes internos y el grupo de tratamiento mnimo. La psicoterapia individual fue
estructurada, en cierto modo eclctica en cuanto a orientacin, y realizada por
psicoterapeutas con experiencia. El grupo de pacientes internos recibi una serie de
tratamientos basados en tcnicas conductuales junto con tratamientos del medio y
terapia individual y familiar. Gowers y colegas (1994) elaboraron un informe sobre el
resultado del grupo de pacientes externos en comparacin con el grupo de tratamiento
mnimo dos aos despus de haber finalizado el tratamiento. Los miembros del grupo
de externos mantuvieron y siguieron mejorando su ganancia de peso, que era ms del
doble que la del grupo de control. Mientras que se juzg que el 60% del grupo de
psicoterapia estaba bien (dentro del 15% del peso de la poblacin media [PPM],
menstruacin y hbitos alimenticios normales) o casi bien (dentro del 15% del PPM,
menstruacin casi normal y/o hbitos alimenticios anormales), slo se consider as el
20% del grupo de control (RRDAN: 3.0; 95% CI: 1.16, 7.73). A pesar del reducido
tamao de la muestra, el estudio sugiere que se producen sustanciales beneficios para
los pacientes anorxicos a partir de la terapia psicodinmica apoyada por terapia
familiar. Sin embargo, la forma de terapia ofrecida fue eclctica en lugar de ser una
forma pura de PPCP; por tanto, los elementos efectivos pueden estar en realidad
asociados con los elementos estratgicos o directivos.
Bulimia nerviosa
La mayora de pruebas en la literatura (en torno a 30) usaban tcnicas conductuales o
cognitivo-conductales (Hay y Bacaltchuk, 2001; Thompson-Brenner y col., 2003). Los
ndices de recuperacin del intento de tratamiento son slo de alrededor del 33% con
una ventaja para las terapias individuales y sin una superioridad clara para la TCC
sobre intervenciones psicolgicas activas alternativas. No hay estudios de no-TCC que
informen de un seguimiento a largo plazo y los estudios meta-analticos muestran una
tendencia hacia el deterioro en el tamao del efecto en el seguimiento de las muestras
en cuanto a las observaciones pos-terapia. El meta-anlisis no habla de la eficacia
especfica de las terapias psicodinmicas.
Garner y colegas (1993) informaron de un estudio contrastando la PPCP basada en el
modelo de apoyo-expresivo de Luborsky (1984) con TCC. Sesenta pacientes fueron
asignados aleatoriamente a 19 sesiones de tratamiento individual durante un perodo
de 18 semanas. Cinco pacientes abandonaron cada una de las ramas del tratamiento.
Los dos tratamientos fueron igualmente efectivos en su impacto sobre la frecuencia de
los atracones. La TCC fue en cierto modo (pero no estadsticamente significativo) ms
efectiva para reducir la frecuencia de los vmitos y significativamente ms efectiva en
reducir la depresin. Ambos tratamientos estn considerados como efectivos por los
autores, pero las diferencias que surgieron favorecan a la TCC. No se seala ningn
seguimiento del estudio, el cual sera crtico en este contexto.
Un enfoque psicodinmico diferente fue adoptado en un estudio de 33 pacientes
bulmicos (Bachar, Latzer, Kreitler y Berry, 1999) asignados bien a una consulta
nutricional nicamente o junto con algn tipo de terapia cognitiva o de terapia
dinmica de psicologa del self. Se us una gama de mediciones, incluyendo
mediciones de la sintomatologa, actitudes hacia la comida, estructura del self y
sntomas psiquitricos generales. Los grupos eran inapropiadamente pequeos y
excluan comentarios sobre la eficacia relativa. Sin embargo, los efectos pre y post
parecen ser sustanciales para el tratamiento psicodinmico, menos notables para la
terapia cognitiva y casi insignificantes para la orientacin nutricional. El estudio se ve
debilitado por la mezcla de pacientes anorxicos y bulmicos identificados y el enfoque
cognitivo no estndar aplicado. Sin embargo, sugiere que el tratamiento psicodinmico
puede tener resultados significativamente mejores comparados con un grupo casi no
tratado.
Walsh y col. (1997) informaron de una impresionante investigacin que contrataba la
psicoterapia de apoyo de orientacin psicodinmica con la TCC y medicacin
antidepresiva (desipramina seguida de fluoxetina). Ciento veinte mujeres con bulimia
fueron asignadas aleatoriamente a cinco ramas de tratamiento. En esta prueba, la
TCC fue superior a la psicoterapia psicodinmica en la reduccin de los sntomas
bulmicos. La psicoterapia de apoyo pareca ofrecer escaso beneficio adicional a la
medicacin por s sola, pero la TCC y la medicacin combinadas producan una
mejora mayor que la medicacin por s sola. Los resultados sugieren que la
psicoterapia de apoyo no es especialmente til para la bulimia.
Obesidad
Resumen
Las terapias psicoanalticas no tienen una tradicin fuerte en el tratamiento del abuso
de sustancias. Han existido investigaciones tericas y clnicas de los problemas pero
pocos estudios de casos substanciales (Hopper, 1995; Jonson, 1999; Radford,
Wiseberger y Yorke, 1972). Sin embargo, a la luz de los datos que van emergiendo
sobre los ndices de prevalencia de la dependencia del alcohol y las drogas, tal vez con
un aumento del 7% (Hickman y col., 1999; Kessler y col., 1994; Kraus y col., 2003),
parece importante establecer si la psicoterapia psicoanaltica tiene algo en lo que
contribuir a este importante problema de salud pblica.
Abuso del alcohol