PROTOCOLO

Insuficiencia renal en la cirrosis: formas clnicas

y tratamiento
B. Mateos*, R. Martn-Mateos, J.L. Lled, L. Tllez y A. Albillos
Servicio de Gastroenterologa y Hepatologa. Hospital Universitario Ramn y Cajal. Madrid. Espaa. Universidad de Alcal, IRYCIS, CIBEREHD. Madrid. Espaa.

Palabras Clave: Resumen

- Cirrosis heptica
- Insuficiencia renal
- Sndrome hepatorrenal
Introduccin. La aparicin de insuficiencia renal en el curso de la cirrosis heptica es frecuente y se tra-
ta de un dato de mal pronstico si no se identifica y se trata de forma precoz. Estos pacientes presentan
mltiples factores de riesgo para desarrollar un dao renal agudo.
Patogenia. Las causas ms frecuentes de insuficiencia renal aguda en la cirrosis son el fallo prerrenal,
la necrosis tubular aguda y el sndrome hepatorrenal tipo 1. La presencia de factores desencadenantes
es frecuente, por lo que su tratamiento tambin es crucial.
Tratamiento. Cada tipo de dao renal tiene un tratamiento especfico que va desde la expansin de volu-
men intravascular hasta la terapia renal sustitutiva. El tratamiento del sndrome hepatorrenal tipo 1 es la
combinacin de vasoconstrictores con albmina, efectivo en un 50 % de los pacientes. El sndrome he-
patorrenal tipo 2 consiste en un deterioro de funcin renal ms estable relacionado con la presencia de
ascitis refractaria.

Keywords: Abstract
- Liver cirrhosis
Renal dysfunction in cirrhosis: clinical manifestations and treatment
- Renal dysfunction
- Hepatorenal syndrome
Introduction. Renal dysfunction is a frequent complication in cirrhotic patients and it is an indicator of
poor prognosis if it is not identified and treated early. Patients with cirrhosis have multiple risk factors to
develop an acute kidney injury.
Pathogeny. The most common causes of acute kidney injury in cirrhosis are pre-renalazotemia, acute
tubular necrosis and type 1 hepatorenal syndrome.
Treatment. Each type of renal disease has a specific treatment approach ranging from expansion of
intravascular volume to renal replacement therapy. The treatment of type 1 hepatorenal syndrome is a
combination of vasoconstrictor with albumin, which is effective in about 50% patients. Type 2
hepatorenal syndrome is a more stable renal dysfunction, slowly progressive, and is related with
refractory ascites.

Introduccin presentar deterioro de su funcin renal durante su hospitali-

La insuficiencia renal es una complicacin frecuente en la
cirrosis heptica. Uno de cada 5 pacientes ingresados puede
*Correspondencia
Correo electrnico: bmateosm85@gmail.com
zacin. En estos pacientes, puede ser de aparicin aguda o
bien por una complicacin en una enfermedad renal de base.
En todos estos casos, la presencia de insuficiencia renal se
traduce en un empeoramiento del pronstico del enfermo1.
Existen diferentes causas de aparicin de deterioro de la fun-
cin renal en pacientes cirrticos, y su correcta identificacin
tiene un papel crucial en el manejo de estos pacientes.

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 INSUFICIENCIA RENAL EN LA CIRROSIS: FORMAS CLNICAS Y TRATAMIENTO

IRA y CH

Estadio 1 Estadios 2 y 3

Valorar infecciones Albmina 1 g/kg/da (mximo 100 g/da) 48 h

Retirada o ajuste de frmacos nefrotxicos
Reposicin de volumen con cristaloides (1.000-15.000 cc)
Respuesta

Respuesta

S No

S No
Ascitis
No frmacos nefrotxicos
Vigilancia No dao parenquimatoso

SHR tipo 1

Terlipresina 1 mg/46 h
+ albmina (1 g/kg/da en las
primeras 24 h, despus 20-40 g/da)

Respuesta a las 72 h

Mantener hasta CrS < 1,5 mg/dl S No

Aumentar dosis terlipresina

hasta un mximo de 2 mg/4 h

Respuesta a las 72 h

S No

Valorar terapia renal sustitutiva

y trasplante heptico
PROTOCOLOS

Fig. 1. Algoritmo diagnstico y teraputico de la insuficiencia renal en el paciente cirrtico.

CH: cirrosis heptica; CrS: creatinina srica; IRA: insuficiencia renal crnica; SHR: sndrome hepatorrenal.

Formas clnicas soconstriccin renal reactiva a la disfuncin circulatoria que

El origen prerrenal es la causa ms frecuente de insuficiencia
renal aguda (IRA) en pacientes cirrticos (dos terceras partes
de los casos). El uso de diurticos, laxantes o betabloqueantes
de forma reglada, la hemorragia digestiva o la presencia de
infecciones pueden desencadenar IRA de origen prerrenal.
Tambin podemos detectar casos de dao parenquimatoso
renal en pacientes cirrticos como pueden ser glomerulone-
fritis asociadas a las infecciones por los virus de la hepatitis B
y C, o necrosis tubular aguda secundaria al uso de frmacos
(antiinflamatorios no esteroideos AINE, antibiticos,
contrastes). La insuficiencia renal posrenal o de causa obs-
tructiva es la menos frecuente (menos del 1% de los pacien-
tes2.
La complicacin renal de la cirrosis es el sndrome hepa-
torrenal (SHR). Fisiopatolgicamente es secundaria a la va-
produce la hipertensin portal (vasodilatacin esplcnica,
disminucin de precarga, del gasto cardiaco y de la tensin
arterial)3. Existen dos tipos de SHR: el tipo 1, caracterizado
por un deterioro rpidamente progresivo de la funcin renal,
precedido normalmente por algn factor precipitante (he-
morragia, infeccin, paracentesis evacuadora de gran volu-
men) y el tipo 2 que es una forma ms estable de insuficiencia
renal moderada (normalmente creatinina menor de 2 mg/dl)
y que se asocia a la aparicin de ascitis refractaria4.
Clasificacin y definiciones
La valoracin de la funcin renal en la cirrosis por los par-
metros habituales tiene limitaciones. Los pacientes cirrticos
habitualmente presentan menores cifras de creatinina, por lo

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ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (XII)
TABLA 1
Definiciones y clasificacin del dao agudo renal en pacientes cirrticos
IRA Aumento de CrS a 0,3 mg/dl en 48 horas o aumento > 50% de la CrB
en los ltimos 7 das
Estadio 1 Aumento de CrS 0,3 mg/dl o aumento de 1,5-2 veces el valor de CrB
Estadio 2 Aumento de 2-3 veces el valor de CrB
Estadio 3 Aumento > 3 veces el valor de CrB o CrS 4 mg/dl con un aumento
agudo 0,3 mg/dl o necesidad de terapia sustitutiva renal
CrB: creatinina srica basal; CrS: creatinina srica.
Fuente: Angeli P, et al5.
que se puede subestimar su situacin renal. Es por ello que
en los ltimos aos se han establecido diferentes definiciones
y clasificaciones de la IRA en estos pacientes (tabla 1)5.
Para el diagnstico de SHR tipo 1 tambin se han definido
diferentes criterios. Se trata de un deterioro rpidamente
progresivo de la funcin renal que acontece en un paciente
cirrtico con ascitis en ausencia de hipovolemia, uso de fr-
macos nefrotxicos (AINE, contrastes yodados, aminogluc-
sidos) y sin datos macroscpicos de dao parenquimatoso
renal (proteinuria mayor de 500 mg/da, microhematuria
mayor de 50 hemates/campo y ecografa renal normal). Ade-
ms debe constatarse la ausencia de respuesta a la reposicin
de volumen con albmina 1 g/kg de peso (mximo 100 g/da)
durante 48 horas4,5.
Manejo diagnstico y teraputico
La deteccin de elementos desencadenantes y la instauracin
de medidas oportunas para evitar un mayor deterioro de fun-
cin renal son fundamentales en el manejo de estos pacientes
(fig. 1). Ante un leve empeoramiento de los valores de crea-
tinina srica, debemos analizar los posibles focos infecciosos,
revisar los frmacos empleados y, si hay riesgos de nefrotoxi-
cidad, valorar retirarlos o ajustar dosis e iniciar expansin de
volumen plasmtico con cristaloides. En pacientes que res-
pondan a estas medidas, est indicado realizar un seguimien-
to estrecho cada 2-4 das durante el ingreso y cada 2-4 sema-
nas desde el alta hospitalaria. Si por el contrario, la situacin
prosigue empeorando, la expansin de volumen con albmi-
na intravenosa a 1 g/kg/da (mximos 100 g/da) sera el si-
guiente paso. Si no se consigue una respuesta en 48 horas
desde el inicio de la albmina y se comprueban los criterios
anteriormente sealados, estaramos ante un SHR tipo 15.
El tratamiento del SHR tipo 1 se basa en la administra-
cin de vasoconstrictores junto con albmina. El vasocons-
trictor con mayor experiencia es terlipresina, cuya adminis-
tracin debe iniciarse con 1 mg cada 4-6 horas, y se puede ir
aumentando hasta un mximo de 2 mg cada 4 horas si a las
72 horas de inicio de la terapia no se observa una reduccin
de las cifras de creatinina del 25%. Un 40-50% de los pa-
cientes responden satisfactoriamente6,7. El objetivo final del
tratamiento es conseguir una creatinina por debajo de 1,5
mg/dl, y su mxima duracin es de 14 das. Se debe vigilar la
aparicin de efectos adversos de etiologa isqumica que
pueden aliviarse con la administracin en forma de perfusin
continua. La dosis de albmina que debe acompaar a terli-
presina si la albmina srica es menor de 4,5 g/dl es de
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1 g/kg de peso en las primeras 24 horas, seguida de 20-40 g/
da durante el resto del tratamiento2,4.
Otros tratamientos vasoconstrictores en combinacin
con albmina utilizados en el SHR tipo 1 son noradrenalina
en perfusin continua (comenzando con 0,5 mg/hora y en
dosis mximas de 3 mg/hora) y midodrina (7,5 mg cada
8 horas oral hasta un mximo de 12,5 mg/8 horas) junto con
octeotride (100 mcg cada 8 horas). Son tratamientos menos
empleados y con estudios cientficos ms limitados, pero
pueden suponer una buena opcin en el caso de efectos se-
cundarios con terlipresina4.
La derivacin portosistmica intraheptica percutnea
(DPPI) parece mejorar la funcin renal en los pacientes con
SHR tipo 1, si bien la avanzada enfermedad heptica nor-
malmente contraindica su aplicacin, por lo que son necesa-
rios ms datos sobre su verdadera eficacia2,4.
La terapia renal sustitutiva, ya sea dilisis o hemofiltra-
cin, ha sido utilizada en pacientes con SHR tipo 1, candida-
tos a trasplante heptico que presentan acidosis metablicas
graves, hiperpotasemia severa o sobrecarga de volumen4.
El trasplante heptico es el tratamiento de eleccin para el
SHR. La tasa de supervivencia en el caso de SHR tipo 1 pos-
trasplante es del 65%, marcada especialmente por el mal factor
pronstico que es la insuficiencia renal pretrasplante. No se
indica de forma general el trasplante combinado de hgado y
riones en todos los pacientes, ya que no parece tener benefi-
cio. nicamente en pacientes con terapia renal sustitutiva du-
rante un prolongado periodo de tiempo (ms de 8 semanas)8.
Sndrome hepatorrenal tipo 2
El SHR tipo 2 no debe incluirse en el diagnstico diferencial
de la IRA en el paciente cirrtico, ya que se trata de un dete-
rioro ms larvado, estable y lentamente progresivo asociado a
la presencia de ascitis refractaria. La retirada de tratamiento
diurtico, junto con la realizacin de paracentesis evacuadoras
o la colocacin de una DPPI son los tratamientos de primera
lnea. El trasplante heptico es su tratamiento definitivo4,9.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.
Responsabilidades ticas
Proteccin de personas y animales
Los autores declaran que para esta investigacin no se han
realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datos
Los autores declaran que en este artculo no aparecen datos
de pacientes.
 INSUFICIENCIA RENAL EN LA CIRROSIS: FORMAS CLNICAS Y TRATAMIENTO

Derecho a la privacidad y consentimiento

2. Loo NM-M, Souza FF, Garca-Tsao G. Non-hemorrhagic acute compli-
informado cations associated with cirrhosis and portal hypertension. Best Pract Res
Clin Gastroenterol. 2013;27(5):665-78.

3. Baccaro ME, Guevara M. [Hepatorenal syndrome]. Gastroenterol Hepa-
tol. 2007;30(9):548-54.
Los autores declaran que en este artculo no aparecen datos 4. tt European Association for the Study of the Liver. EASL clinical

de pacientes. practice guidelines on the management of ascites, spontaneous bac-
terial peritonitis, and hepatorenal syndrome in cirrhosis. J Hepatol.
2010;53(3):397-417.
5. tt
Angeli P, Gines P, Wong F, Bernardi M, Boyer TD, Gerbes A,
Bibliografa et al. Diagnosis and management of acute kidney injury in patients
with cirrhosis: revised consensus recommendations of the Interna-
tional Club of Ascites. Gut. 2015;64(4):531-7.

t Importante tt Muy importante

6. Moreau R, Lebrec D. The use of vasoconstrictors in patients with cir-
rhosis: type 1 HRS and beyond. Hepatol. 2006;43(3):385-94.

Metaanlisis Artculo de revisin

Ensayo clnico controlado
Epidemiologa
Gua de prctica clnica
7. Gins P, Guevara M. Therapy with vasoconstrictor drugs in cirrhosis:
The time has arrived. Hepatol. 2007;46(6):1685-7.
8. t
Runyon BA; AASLD. Introduction to the revised American As-
sociation for the Study of Liver Diseases Practice Guideline man-
agement of adult patients with ascites due to cirrhosis 2012. Hepa-
tol. 2013;57(4):1651-3.

1. Urrunaga NH, Mindikoglu AL, Rockey DC. Renal dysfunction in cir-

9. Salerno F, Guevara M, Bernardi M, Moreau R, Wong F, Angeli P, et al.
Refractory ascites: pathogenesis, definition and therapy of a severe com-
rhosis. Curr Opin Gastroenterol. 2015;31(3):215-23. plication in patients with cirrhosis. Liver Int. 2010;30(7):937-47.

Medicine. 2016;12(12):698-701 701