PR O POS

Thrapie manuelle neurodynamique

Application clinique : la gonalgie
paresthsique
Jan De Laere
physiothrapeute - thrapeute manuel
directeur de lInstitut de Thrapie
Manuelle Neuro-Orthopdique
La gonalgie rebelle, dfaut de signes cliniques vidents, doit
nous interpeller. Surtout lorsquelle apparat en phase post-
traumatique ou postopratoire, saccompagne de paresthsies
ou dune hypoesthsie de la face antro-mdiale du genou et
prsente une symptomatologie irradiant distalement, vers la
mallole mdiale ou proximalement, vers le canal de Hunter.

1 Gnralits interventions chirurgicales orthopdiques

Figure 1
Anatomie du nerf saphne
et des rameaux infrapatellaires
et leurs sites vulnrables (en rose).
La littrature dcrivit, il y a dj un sicle,
le genou grippeux , syndrome similaire
celui que Robert Wartenberg nous pr-
senta, en 1954, et quil appella gonyal-
gia paresthetica . Cette neuropathie com-
pressive du nerf saphne est une entit
clinique dont la pathogense est compa-
rable celle de la mralgie paresthsique
(nerf cutan fmoral latral) et de la chei-
ralgie paresthsique (nerf radial superfi-
ciel).
La frquence de la gonalgie paresthsique
est lie au nombre, toujours croissant, des
et vasculaires telles que : la mnisecto-
mie par arthrotomie, la ligamentoplastie,
larthroscopie, larthroplastie, la varicec-
tomie
> Rappels anatomiques et physiopatho-
logiques
Le nerf saphne est la longue branche sen-
sitive terminale du nerf fmoral. Il che-
mine la face mdiale du membre inf-
rieur : de la cuisse, du genou o il donne
naissance aux rameaux infrapatellaires et
de la jambe. La topographie de ces nerfs
les rend vulnrables, directement ou indi-
rectement, au niveau de plusieurs sites
(fig. 1).
> Etiologies
Elles sont nombreuses et avant tout chirur-
gicales et traumatiques :
postopratoires orthopdiques : suites de
mnisectomie avec arthrotomie (ancien-
nement), darthroscopie, de reconstruc-
tion ligamentaire du genou, de pose de
prothse totale du genou...
postopratoires vasculaires : suites de
varicectomie (stripping), de prlvements
veineux en cas de pontage coronarien, de
shunt artrio-veineux,
traumatisme direct ou indirect : entorse
du genou, lsion mniscale
compression par : bord de la planche
voile, bas de contention, syndrome myo-
fasciaux douloureux des muscles sarto-
rius, gracile, vaste mdial et grand adduc-
teur, ostophyte, kyste mniscal... >
>>

N29 -Professionkin 7
PROPOS la gonalgie paresthsique

>
>> irritation par : hmatome suite la pose
dune prothse totale de hanche ou suite
lablation du corps de Hoffa, bursite
de la patte doie superficielle, lsion du
ligament collatral tibial ou du ligament
mnisco-tibial mdial,
cicatrice : postopratoire ou suite une
brlure locale,
hyperlaxit du genou, surtout en valgus
et rotation latrale de la jambe,
hypertrophie ou tension des muscles de la
cuisse, en particulier du muscle vaste mdial,
pratique de mouvements dextension
rapides et rpts du genou (boxe
thalandaise ou karat), position mainte-
nue en flexion maximale (position squat)
ou mouvement de flexion force du genou.
> Tableau clinique
Le sujet prsente un tableau clinique
o domine la douleur ; souvent carac-
tre paresthsique ou lgrement br-
lante, situe la face mdiale, antro-
mdiale et parfois antrieure du genou,
au-dessous de la patella. Cette douleur
peut stendre de linterligne articulaire,
le long du bord mdial du tibia, jusqu
la mallole mdiale, voire irradier jusque
dans le pied. Elle peut aussi saccompa-
gner de dysesthsies et dune hypoesth-
sie discrte, pouvant persister plusieurs
mois aprs lopration, voire plus tard,
stendre la face mdiale de la jambe et
de la cuisse.
Dans certains cas, on observe une impor-
tante restriction de mobilit en flexion
ou en extension du genou, en labsence
dpanchement articulaire. La douleur
et/ou la symptomatologie, sont exacer-
Figure 2
bes par la flexion du genou et par lex-
Flexion de la nuque : influence sur la
tension de la hanche au cours de la
douleur et/ou la symptomatologie.
marche (par tension sur les structures
nerveuses) ainsi que lors de la monte
des escaliers (par compression muscu-
laire des structures nerveuses).
Un point hypersensible, au niveau de
linterligne articulaire et un point sen-
sible, au niveau du canal de Hunter peu-
vent tre dcrits par le sujet. La force
musculaire est normalement maintenue.
Dans certains cas, la prsence dun point
trigger au niveau du muscle vaste mdial
peut provoquer une sensation de dro-
bement du genou lors de la contraction
musculaire.
2 Bilan diagnostique
Le praticien, orient par lanamnse, orga-
nise son bilan diagnostique. Il y intgre
les tests neurodynamiques spcifiques, la
neuropalpation et lexamen neurologique.
Cela lui permet deffectuer un diagnos-
tic diffrentiel : de confirmer ou dinfir-
mer son hypothse dtiologie neurogne
des symptmes et de mettre en vidence
un dysfonctionnement potentiel des
structures dinterface mcanique du nerf
saphne (tableau 1).
> Examen neurodynamique
Les tests neurodynamiques spcifiques
visent reproduire la douleur et/ou la
symptomatologie dcrites par le sujet.
Ils sont labors dune suite ordonne
de mouvements au niveau du genou, de
la hanche et de la colonne lombaire, qui
tend puiser toutes les rserves dadap-
tation mcanique du nerf cibl, lors de sa
mise en tension.
Une fois la symptomatologie reproduite,
la deuxime partie du test, consiste sen-
sibiliser ou dsensibiliser les structures
nerveuses. Le praticien ralise un mouve-
ment prcis, distance du site symptoma-
tique, sans influencer daucune manire
les structures articulaires et myofasciales
locales (fig. 2). Si la symptomatologie
change, lhypothse dtiologie neurogne
se confirme.
Le praticien doit toujours tester et compa-
rer les deux cts et pratiquer, si nces-
saire, des variantes des tests de base afin
de mieux localiser la dysfonction.
> Neuropalpation
La neuropalpation est ralise localement
au niveau de la face mdiale du genou,

Tableau 1 - Bilan diagnostique

TECHNIQUES OBJECTIFS PRINCIPAUX

Figure 3
Palpation des rameaux infrapatellaires :
dans une position de mise en tension
pralable du systme nerveux
en flexion du genou.
Examen neurodynamique Hypothse neurogne, localisation de la dysfonction.
Neuropalpation Confirmation de lhypothse neurogne,
localisation de la dysfonction.
Examen neurologique Intgrit de la fonction neurologique,
localisation de la dysfonction.
Examen des interfaces Signes comparables des contenants,
mcaniques localisation de la dysfonction.

8 Professionkin -N29
 Tableau 2 - techniques de traitement manuel

TECHNIQUES OBJECTIFS PRINCIPAUX

Education Expliquer, conseiller, rassurer, motiver, stimuler le sujet.
Antitension Diminuer la mcano-sensibilit du systme nerveux.
Interfaces mcaniques Dcomprimer et vasculariser le systme nerveux.
Neuromassage Librer les adhrences extraneurales et/ou les
fibroses intraneurales.
Neuroglissement Librer les adhrences extraneurales (mobilit).
Neurotension Librer les fibroses intraneurales (visco-lasticit).
Figure 4
Techniques combines Librer le systme nerveux et son contenant.
Examen de la sensibilit superficielle
Neurogymnastique Prserver, voire potentialiser le gain thrapeutique. (esthsie) dans le territoire du nerf
saphne.

mais aussi en amont et en aval. Le prati- 3 Traitement manuel

cien peut dceler plusieurs sites sensibles, Le traitement de la gonalgie paresthsique
voire hyperalgiques : au niveau du canal doit tre planifi en fonction du bilan et
de Hunter, de la partie distale du muscle de lacuit de la symptomatologie. En pre-
sartorius, de linterligne articulaire, de mire intention, le praticien sattachera
la patte doie, de la face mdiale du tibia normaliser la mcano-sensibilit du nerf
et de la mallole mdiale. Leur palpation et restaurer la fonction des interfaces
intensifie souvent la symptomatologie du mcaniques. Une fois ces buts atteints, il
sujet. Chaque neuropalpation peut tre reste indispensable, notamment pour pr-
effectue dans une mise en tension pra- venir les rcidives et les syndromes de
lable du systme nerveux, pour sensibili- compression nerveuse tage, doptimali-
ser la structure palpe (fig. 3). ser les facults de mouvement et de mise Figure 5
en tension globales du systme nerveux.
> Examen neurologique Les neuroglissements proximaux, distaux Identification dun point trigger myofascial
Lexamen de la sensibilit superficielle et/ou alterns et les neurotensions raliss au niveau du muscle vaste mdial.
(algsie et esthsie) et profonde (palles- par le praticien et par le sujet (neurogym-
thsie) au niveau du membre infrieur nastique) permettent datteindre cet objec-
permet au praticien dvaluer lintgrit tif (tableau 2).
fonctionnelle du nerf saphne et de ses
rameaux infrapatellaires. Une hypoesth-
> Antitension Figure 6
En phase hypersensible, le praticien
sie, ainsi quune diminution de la palles- Antitension en dcubitus latral : ct
cherche diminuer la tension sur les
thsie au niveau de la face antro-mdiale atteint au-dessus, position dinclinaison
rameaux infrapatellaires et sur le >
>>
du genou, renforcent lhypothse diagnos- homolatrale de la colonne lombaire
tique de gonalgie paresthsique (fig. 4). maintenue.
> Examen des interfaces mcaniques
Lvaluation des interfaces mcaniques
des nerfs concerns, telles que la peau
et le plan subcutan, les muscles sar-
torius, gracile, vaste mdial (fig. 5) et
grand adducteur, est primordiale. Les pro-
prits mcano-sensible et visco-lastique
du nerf conditionnent sa bonne sant et
dpendent troitement dune vascularisa-
tion optimale. Cette condition nest rem-
plie que lorsque les interactions fonc-
tionnelles entre les structures nerveuses
et leurs interfaces mcaniques sont elles-
mmes optimales.
Un contexte de syndrome de compres-
sion nerveuse tage (double ou multiple
crush syndrome), alliant une dysfonction
du nerf fmoral ou du plexus lombaire la
dysfonction des rameaux infrapatellaires
doit toujours tre envisag.

N29 -Professionkin 9
P RO POS la gonalgie paresthsique
>
>>
Figure 7
Palper-soulever et palper-dplacer de la peau
par-dessus les rameaux infrapatellaires
Figure 9
Mouvements rythms dextension de la
hanche, le genou maintenu en extension.
Figure 11
Mise en tension des rameaux
infrapatellaires et du nerf saphne laide
de mouvements combins de flexion
du genou, flexions de la tte et de la nuque
en position dabduction de la hanche,
raliss de faon rythme.
10 Professionkin -N29
nerf saphne en positionnant le membre
infrieur et la colonne lombaire, de faon
ce que ces structures nerveuses soient
relches et la symptomatologie du sujet
rduite (fig. 6). Si la douleur/symptomato-
logie du sujet augmente avec linclinaison
lombaire homolatrale maintenue, le pra-
ticien sadapte. Il ralise une ouverture
Figure 8
Dplacement proximal dun rameau
infrapatellaire.
Figure 10
Mouvements rythms de flexion du genou,
la hanche maintenue en flexion.
Figure 12
Mobilisations accessoires postro-
antrieures rythmes de la vertbre L3 niveau du genou et de la cuisse (fig. 10).
droite en position maintenue
de flexion du genou droit.
laide de linclinaison lombaire htrola-
trale ou pratique des mouvements ryth-
ms dinclinaison lombaire homolatrale.
> Techniques dinterfaces mcaniques
Les ventuels syndromes myofasciaux
douloureux, concernant les muscles sar-
torius, vaste mdial, grand adducteur et
gracile, peuvent tre lorigine dune com-
pression du nerf saphne le long de son
trajet. La tension de ces muscles doit tre
normalise. La colonne lombaire reste,
elle aussi, presque toujours le contenant
traiter, elle est souvent co-responsable
de la sensibilisation priphrique du nerf
saphne.
Localement, des adhrences dues un
hmatome ou une cicatrice dans les
rgions antro-mdiale ou antrieure du
genou, peuvent entraver les rameaux
infrapatellaires. Elles seront efficacement
traites par des techniques de dermoneu-
romodulation, de palper-soulever, de pal-
per-dplacer (fig. 7) et de neuromassage.
> Neuromassage
Le praticien applique un ou deux doigts
contre les structures nerveuses et dplace
le nerf. Les manuvres de neuromassage
restaurent les glissements et les dpla-
cements des nerfs dans le plan subcu-
tan (fig. 8). La libert de mouvement des
rameaux nerveux est indispensable une
mobilisation du genou indolore.
> Glissements et dplacements rythms
En phase hypersensible, les glisse-
ments/dplacements des rameaux infra-
patellaires et du nerf saphne, surtout
lorsquils sont alterns, sont pratiqus
pour leur effet antalgique. En phase chro-
nique, le praticien cre une zone de
convergence en amont ou en aval du site
nerveux mobiliser, en fonction de la dys-
fonction de neuroglissement, pour obtenir
un mouvement proximal ou distal.
Neuroglissements proximaux : lexten-
sion rythme de la hanche en position
maintenue dextension du genou, dtend
les rameaux infrapatellaires au niveau
du genou et les fait glisser avec le nerf
saphne en direction proximale au niveau
du genou et de la cuisse (fig. 9).
Neuroglissements distaux : la flexion ryth-
me du genou en course moyenne en posi-
tion maintenue de flexion de la hanche,
dtend le nerf saphne au niveau de la
hanche et le fait glisser avec les rameaux
infrapatellaires en direction distale au
> Neurotension
Les techniques de neurotension cherchent
restaurer la visco-lasticit de la struc- >
>>
 P RO POS la gonalgie paresthsique

>
>> ture nerveuse concerne. Le praticien pra-
tique des mouvements rythms dallonge-
ment du nerf. Au cours de la progression,
selon les ractions du sujet, il amplifie ses
mouvements jusqu ce que la mobilit
soit nouveau optimale (fig. 11).
> Techniques combines
Figure 13 Les techniques combines interviennent
Glissement distal dun rameau en fin de traitement, lorsque lvolution
infrapatellaire par le sujet. de la symptomatologie stagne, pour opti-
maliser la fonction du systme nerveux.
Les neuromobilisations y sont pratiques
dans une position contraignante, de ten-
sion ou autre, des interfaces mcaniques.
Ou inversement, les interfaces mcaniques
y sont traites dans une position de ten-
sion des structures nerveuses. Elles sont
de courte dure et toujours suivies de tech-
niques de dtente telles que des glisse-
ments alterns (fig. 12).
> Neurogymnastique
Pour conserver le gain thrapeutique, le
praticien doit toujours, partir de la deu-
xime sance, enseigner au sujet des exer-
cices de neurogymnastique effectuer
domicile. La technique instruite est celle
qui amliore la symptomatologie du sujet
pendant la sance. Les possibilits sont
nombreuses, il peut sagir de manuvres
concernant les interfaces mcaniques, de
neuromassage, de neuroglissement, voire
de neurotension (fig. 13).
En savoir plus
Jan De Laere,
delaere.physio@hotmail.com
www.tmno.ch

CONCLUSION
La gonalgie paresthsique est une situation clinique frquente, qui reste
souvent rebelle aux traitements classiques. Une approche manuelle effi-
cace, doit marier les techniques manuelles orthopdique et neurodynamique
et restaurer lharmonie fonctionnelle du systme nerveux et de ses inter-
faces mcaniques.

Rfrences
1 - House J. & Ahmed K.
1977 Entrapment neuropathy of the
infrapatellar branch of the saphe-
nous nerve. A new peripheral nerve
entrapment syndrome? The
American Journal of Sports
Medicine, 5(5) : 217-224
2 - Balaji M. & Deweese J.
1981 Adductor canal outlet syn-
drome. Jama 245(2) : 167-170
3 - Romanoff M. et al
1989 Saphenous nerve entrapment
at the adductor canal. The American
Journal of Sports Medicine, 17 :
478-481
4 - Mochida H. & Kikuchi S.
1995 Injury to infrapatellar branch of
saphenous nerve in arthoscopic
knee surgery. Clinical Orthopaedics
& Related Research, 328 : 88-94
5 - Dellon A. et al
1996 Partial denervation for persis-
tent neuroma pain around the knee.
Clinical Orthopaedics & Related
Research, 329 : 216-222
6 - Silbermann J. & Warnke
J.-P.
1997 Gonalgia paresthetica :
entrapment of the infrapatellar
branch. Clinical Neurology and
Neurosurgery, 99(1) : 120
7 - Massey E.
1998 Sensory mononeuropathies.
Seminars in Neurology 18(2) :
177-183
8 - Widmer F. & Gerster J.-C.
1998 Kyste mniscal interne dallure
tumorale causant une compression
du nerf saphne interne. Revue du
rhumatisme, 65(2) : 163-166
9 - Tennent T. et al
1998 Knee pain and the infrapatellar
branch of the saphenous nerve.
Journal of the Royal Society of
Medicine, 91 : 573-575
1 0 - Kartus J. et al
1999 The localization of the infrapa-
tellar nerves in the anterior knee
region with special emphasis on
central third patellar tendon har-
vest: a dissection study on cadaver
amputated specimens. Arthroscopy,
15 : 577-586
1 1 - Tifford C. et al
2000 The relationship of the infrapa-
tellar branches of the saphenous
nerve to arthroscopy portals and
incisions for anterior cruciate liga-
ment surgery. An anatomic study.
The American Journal of Sports
Medicine, 28 (4) : 562-567
1 2 - Morganti C. et al
2002 Saphenous neuritis : a poorly
understood cause of medial knee
pain. Journal American Academy
of Orthopaedic Surgeons, 10(2) :
130-137
1 3 - Iizuka M. et al
2005 Saphenous nerve injury fol-
lowing medial knee joint injection :
a case report. Archives of Physical
Medicine and Rehabilitation, 86 (10) :
2062-2065
1 4 - Sbihi a. et al
2005 Nvrome au genou.
Dnervation pour nvrome du nerf
infrapatellaire aprs prothse totale
du genou. Physiopolis, 3 : 28-31
1 5 - Tubbs R. et al
2007 Anatomy and potential clinical
significance of the vastoadductor
membrane. Surgical and Radiologic
Anatomy, 29(7) : 569-573
1 6 - Kachar S. et al
2008 Neuroma of the infrapatellar
branch of the saphenous nerve :
a cause of reversible knee stiffness
after total knee arthroplasty.
The Journal of Arthroplasty, 23(6) :
927-930
1 7 - Papastergiou S. et al
2008 Injuries to the infrapatellar
branch(es) of the saphenous nerve
in anterior cruciate ligament recons-
truction with four-strand hamstring
tendon autograft : vertical versus
horizontal incision for harvest. Knee
Surgery, Sports Traumatology,
Arthroscopy, 14(8) : 789-793
1 8 - Figueroa D. et al
2008 Injury to the infrapatellar
branch of the saphenous nerve in
ACL reconstruction with the hams-
trings technique. The Knee, 15(5) :
360-363

12 Professionkin -N29