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PSICOONCOLOGA. Vol. 10, Nm. 2-3, 2013, pp.

377-392
ISSN: 1696-7240 DOI: 10.5209/rev_PSIC.2013.v10.n2-3.43456

TRATAMIENTO DEL DUELO: EXPLORACIN Y PERSPECTIVAS

Vernica Romero

Asociacin Espaola Contra el Cncer, Junta Provincial de Granada

Resumen Abstract

El duelo es la reaccin emocional que se da The mourning is the emotional reaction


ante una prdida. Estas reacciones son univer- because of a death. These reactions are
sales, afectan a las diferentes dimensiones de universals; affect at the different dimensions
la persona y suelen expresarse de forma diver- of the individual and usually to be expressed
sa segn la cultura en donde se desenvuelven. in a diverse way depends on the culture
La complicacin del proceso del duelo, con- where it is developed. The complication of
lleva unas series de manifestaciones clnicas the process of the mourning entails a series
que vulneran y comprometen la salud fsica y of clinic manifestations that damage and
emocional de las personas, y por ello, requie- endanger the physic and emotional health of
ren ser atendidas por profesionales especialis- the people and thus, require to be attended
tas que puedan aliviar su sufrimiento conse- for specialist professionals that can give relief
cuente. En las ltimas dcadas se ha invertido his consequent suffering. In the last decades
mucho trabajo en la descripcin de cules son have been inverted a lot of energies on the
los criterios que nos ayuden a diferenciar los description for which criterions help us to
duelos normativos de las complicaciones del differentiate the normative mourning than
mismo. Se ha propuesto, tras las evidencias the difficulties of itself. It has been proposed,
encontradas en las investigaciones realizadas, after the evidences found in the investigations
una entidad clnica propia de los cuadros ms realized, a clinic entity typical from the
complicados, diferenciada de otros trastornos symptoms more complex, diversified of other
psicolgicos. A partir de aqu se podra hablar psychological disorders. From here it could
en un lenguaje comn a la hora de definirlo be spoken in a communal language to define
y evaluarlo, facilitando el desarrollo de estu- and evaluate it, facilitating the development
dios y resultados aplicables posteriormente al of studies and outcomes applicable subsequent
mbito clnico. En referencia al tratamiento to the clinic field. According to the treatment
del duelo, en la literatura cientfica se desplie- of the mourning, in the scientific literature
gan un gran nmero de investigaciones que displays a big number of studies that
abordan esta problemtica desde las diferen- address this problematic from the different
tes orientaciones psicolgicas, desde donde se psychological orientations, from where support
sustentan sus procedimientos y ofrecen direc- his procedures and offer directions and lines
ciones y lneas de intervencin que ayuden a of intervention helping to give comfort the
poder consolar la magnitud de esta vivencia. magnitude of this experience. However,
A pesar de ello, las diferentes revisiones que the different revisions realized to value the
se han realizado para valorar las respuestas answers of the strategies and techniques have

Correspondencia:

Vernica Romero
Asociacin Espaola Contra el Cncer, Junta Provincial de Granada
C/ Tortola, n 3 (bajo)
18014-Granada
E-mail: passduchat@hotmail.com
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de las estrategias y tcnicas utilizadas, no han been used, have not showed concluding results
mostrado resultados concluyentes, hacia qu through which type of intervention could be
tipo de intervencin pudiera ser ms eficaz. more effective. This article compiles the recent
En este artculo se recopilan los hallazgos re- discoveries have been developed in this sphere
cientes que se han desarrollado en este mbito and offers an approach of the procedures and
y ofrece un abordaje de los procedimientos y studies which show the best results.
estudios que muestran buenos resultados.
Key words: Complicated grief, interven-
Palabras clave: Duelo complicado, inter- tion, revision, effectives treatments.
vencin, revisiones, tratamientos eficaces.

INTRODUCCIN los aos setenta, cuando empezaron a sur-


gir una serie de estudios encaminados a
El duelo se define como una serie de la bsqueda de criterios diagnsticos que
comportamientos, sentimientos y emocio- operativizaran una entidad clnica propia,
nes que se manifiestan cuando se produce diferenciada de los dems trastornos psi-
una prdida de algo o alguien significati- colgicos.
vo. A pesar de que a lo largo de la vida, Prigerson, ha sido una de los autores
las personas pasen por esta experiencia que ha liderado un amplio estudio dirigido
constantemente, cuando se relaciona con a la validacin de estos criterios. Como
la muerte de un ser querido, se cambia la una de sus aportaciones ms relevantes
manera de situarse y se revisan los mo- destaca, la elaboracin del Inventario de
delos internos que han sido los cimientos Duelo Complicado (IDC)(3), que ha sido
habituales de la experiencia vital(1). Enfren- ampliamente utilizado como herramienta
tarse al aprendizaje de vivir y continuar de evaluacin. Su trabajo ha ido dirigido
adelante sin el ser querido, supone en nu- hacia la descripcin y conocimiento de los
merosas ocasiones sentirse desconcertado, criterios de riesgo que pueden presentar-
entre lo que las personas son capaces de se, al estudio de su naturaleza y etiologa,
entender sobre lo ocurrido y el dolor tan as como de las consecuencias fsicas y
intenso y debilitante que experimentan emocionales que pueden desencadenar la
mientras la vida sigue da tras da con la complicacin del proceso de duelo(4). Asi-
misma cotidianidad. Durante los momen- mismo, realiza una valoracin de las dife-
tos de prdida y lo que requiere y significa rentes lneas de intervencin y tratamientos
su procesamiento, se realiza una recons- del duelo complicado, proponiendo como
truccin de s mismos, de las relaciones terapias con respuestas ms alentadoras
y ocupaciones. Este proceso es natural en las establecidas bajo la corriente psicodi-
todas las personas y es necesario para que nmica y la psicoterapia con orientacin
el transcurso del mismo se realice de ma- cognitivo-conductual. Prigerson y su gru-
nera adecuada, pero no deja de ser un po de trabajo, enfatizaban adems que los
proceso que genera mucho dolor y que estudios que incluan a participantes con
para algunos se puede complicar y llegar criterios altos de riesgo de dolor traumti-
a vulnerar seriamente la salud e integridad co en personas en duelo, se beneficiaban
de la persona que lo sufre(2). ms de la efectividad de esos tratamientos.
En la literatura cientfica el duelo ha A pesar de ello, plantean la necesidad del
desarrollado y ocupado mucho inters desarrollo de terapias especficas para este
desde hace varias dcadas. Es a partir de tipo de dolor, y de estudios controlados
Tratamiento del duelo: exploracin y perspectivas 379

que evidencien cules son las terapias ms dentro de la depresin a las personas que
beneficiosos para estos pacientes(5). mostraban dichos sntomas tras la prdida
En el ao 2009, se realiz una investi- de ser querido en los dos meses anteriores,
gacin para consensuar los criterios diag- el DSM-5 omite esta exclusin.
nsticos del duelo complicado(4). Se puso El duelo sigue siendo un fenmeno
en marcha un estudio prospectivo, en el complejo que realmente genera muchas
que se evaluaron a 317 participantes en cuestiones todava por dilucidar. Muchos
diferentes momentos temporales. A partir autores comparten la necesidad de apor-
de aqu, los autores defienden una enti- tar datos relevantes que nos ayuden a ge-
dad propia que describa la idiosincrasia nerar tratamientos bien establecidos, que
del proceso, que a su vez sea diferenciada nos dirijan por el camino ms adecuado
de las manifestaciones que pudiera com- para poder realizar un buen soporte de las
partir y que estn presentes con el trastor- consecuencias que puedan derivarse de su
no depresivo mayor, el trastorno de estrs complicacin. Centrndonos en este tema,
postraumtico y el trastorno de ansiedad se encuentran muchas publicaciones que
generalizada(6). Describen el duelo compli- muestran un amplio despliegue de diferen-
cado como una combinacin de sntomas tes formas de intervencin.
de ansiedad de separacin y de emocio- En este artculo se va a profundizar
nes, cogniciones y comportamientos que en algunos de estos estudios realizados.
se manifiestan despus de la muerte de una Concretamente se va a describir los resul-
persona significativa, que suelen aparecer tados que ha mostrado el reciente Trata-
a los seis meses de haberse producido el miento de Duelo Complicado de Katherine
fallecimiento e interfieren en el funciona- Shear(12), los correspondientes al grupo de
miento social, laboral y otras reas impor- investigaciones que muestran la respuesta
tantes de la persona(7). Estos sntomas estn dada por los frmacos y los hallazgos que
asociados a la aparicin de problemas gra- se han aportado desde la terapia cognitivo-
ves de salud, pudiendo generar depresin, conductual. Asimismo, se van a presentar
hipertensin y problemas cardiacos, abuso datos de algunas de las revisiones sistem-
de sustancias y drogas, reduccin de la ticas que hay en la literatura, las propues-
calidad de vida(8) y aumento del riesgo de tas de los modelos clsicos de intervencin
suicidio(9). del duelo y algunas recomendaciones que
A pesar de las propuestas realizadas se han aportado desde los autores relevan-
por parte de los investigadores, en la re- tes en el mbito clnico.
ciente publicacin del DSM-5(10) el due-
lo sigue enmarcado dentro del cdigo REVISIONES DE LA INVESTIGACIN EN
V62.82, como aquellos problemas adicio- TRATAMIENTO DEL DUELO
nales que pueden ser objeto de atencin
clnica no atribuible a trastorno mental, Los expertos ponen de manifiesto que
que a su vez podra ocasionar sntomas la falta de criterios consensuados y medi-
similares a la depresin mayor, estrs pos- das sensibles del duelo, dificulta el desa-
traumtico, insomnio y anorexia, siendo rrollo y replicacin de las investigaciones,
la evolucin crnica e implicando grandes que faciliten conocer cules son los tra-
padecimientos y gastos sanitarios. En este tamientos ms efectivos para este tipo de
caso hay una diferenciacin en el DSM-5 dolor(7).
con respecto a las anteriores ediciones, y En las revisiones sistemticas realizadas
es que el duelo no excluye el diagnstico de los tratamientos del duelo, se han docu-
de depresin. Si bien el DSM-IV(11) exclua mentado resultados limitados de diversos
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tipos de psicoterapias. En algunos casos resultados se reflejan tanto en los an-


se han llegado a constatar incluso efectos lisis realizados a corto plazo y en los
negativos de algunos de los protocolos de seguimientos a largo plazo.
actuacin, como son los llevados de forma Segn los autores, se evidencia a tra-
preventiva(13). vs de este estudio, que las intervenciones
En estudios ms recientes(14), se mues- preventivas producen o bien efectos po-
tran resultados ms alentadores para este sitivos o negativos. La falta de resultados
tipo de intervenciones, aunque se conti- de estas intervenciones, puede ser por la
nan cuestionando la validez de los mis- posibilidad de que el dolor prolongado no
mos, dado la existencia de las limitaciones se puede prevenir ni impedir, pero si tratar,
metodolgicas que presentan. tal como se ha demostrado en estudios an-
La literatura cientfica muestra eviden- teriormente realizados(18). Lo que no signi-
cias de que las intervenciones en duelo fica que se vea mermada la utilidad de este
normal, pueden interferir en la elaboracin tipo de intervenciones a nivel cualitativo
del proceso, si se realizan justo despus de e individual. Adems de ello, no se inclu-
producirse la prdida(15,16). Por otra parte, yeron en este metaanlisis investigaciones
son los tratamientos realizados para duelos que evaluaran factores de proteccin del
complicados o con personas que presen- riesgo de duelo complicado, ni se han
tan criterios altos de riesgo, los que mues- tenido en cuenta, los beneficios que se
tran respuestas ms prometedoras en sus tienen cuando son los mismos dolientes
resultados(13-15). los que demanda la ayuda(19).
Un reciente metaanlisis(17), aporta una Los autores de esta investigacin se-
revisin sistemtica de los resultados obte- alan las limitaciones metodolgicas
nidos a corto plazo y a largo plazo, de las que se han encontrado en la revisin de
intervenciones preventivas y el tratamiento los estudios y la dificultad desencadena-
del duelo complicado. da por la falta de reconocimiento oficial
En esta revisin, se han examinado un del diagnstico de duelo complicado en
total de 14 estudios que han cumplido el DSM.
los criterios de inclusin. Nueve de ellos Como conclusin final plantean que no
muestran datos de intervenciones preven- pueden establecer cul es el tratamiento
tivas y cinco para tratamiento de duelo ms adecuado para duelo complicado.
complicado. Quizs porque cada forma de dolor es
Algunos de los hallazgos principales nico y genera necesidades diferentes en
encontrados son: las personas y que posiblemente los pro-
Tres de los nueve estudios con inter- tocolos se debieran adaptar a intervenir de
venciones preventivas ofrecen resulta- manera individualizada.
dos moderadamente positivos para las
manifestaciones del duelo complicado. PROTOCOLO DE LAS INTERVENCIONES
Dos de ellos cuentan con orientacin CLSICAS. MODELO DE WORDEN
cognitivo-conductual.
Por otro lado, de los cinco estudios Como clnicos nos enfrentamos a una
examinados que realizan tratamiento, difcil tarea a la hora de poder abordar
cuatro de ellos muestran resultados po- y realizar buenos tratamientos del duelo
sitivos. Al igual que en las intervencio- complicado. Dentro los modelos de tra-
nes preventivas, la orientacin de las bajo que cuentan con bastante aceptacin
tcnicas aplicadas en esos estudios son son las intervenciones por fases y por ta-
cognitivo-conductuales. Estos ltimos reas. Concretamente Worden describi
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cuatro tareas bsicas, que consideraba persona fallecida. No suele ser fcil conti-
fundamentales a la hora de elaborar este nuar con la vida en los das y meses pos-
proceso(20): teriores a la prdida, cuanto ms tener que
a) Aceptacin de la realidad de la prdida. encargarse de todo lo que la otra persona
b) Identificar y expresar sentimientos. asuma. En este momento se ensea a po-
c) Adaptarse a vivir en un mundo en el der resolver problemas y a generar estrate-
que el otro ya no est. gias y herramientas que ayuden a afrontar
d) Facilitar la recolocacin emocional del y responder a las demandas, dndole solu-
ser querido y seguir viviendo. ciones adecuadas a las mismas.
A continuacin se desarrolla la descrip- Cuarta tarea: Recolocar emocional-
cin de estas tareas: mente al fallecido y seguir viviendo. El
Primera tarea: Aceptar la realidad de superar este proceso implica: no olvidar
la prdida. Lo que se pretende en estos a la persona fallecida sino recordarla sin
momentos es intentar entender que la dolor, empezar nuevas relaciones, estable-
persona que ha fallecido no va a volver, cer nuevos vnculos encontrando un lugar
no se va a verla nunca ms, ni a poder adecuado a la persona que se ha perdido,
compartir nada ms con ella. Se trata de un lugar emocional transformado, un espa-
superar la negacin inicial en la que se cio que no impide ser compartido con los
desenvuelve la persona, que se da para otros ocupados por otras personas y que
amortiguar el impacto del golpe que su- no impida que la persona est viviendo el
pone la realidad a tiempo real y con todas presente y vuelva a vivir.
sus consecuencias. Hablar de los ritua-
les funerarios y describir las circunstan- TRATAMIENTO DE DUELO
cias que rodearon a la muerte, invitarlos COMPLICADO, MARCO TERICO
a visitar el cementerio o el sitio donde
se encuentre el difunto, dirigirse a l en El tratamiento de duelo complicado
pasado, puede ser til para que la persona planteado por Katherine Shear (21), est
acepte la realidad de la prdida. indicado para aquellas personas que des-
Segunda tarea: Ayudar al superviviente pus de haber perdido a un ser querido,
a identificar y expresar sus sentimientos. manifiestan dificultades para integrar su
Cuando la persona se empieza a dar cuenta nueva realidad en sus vidas.
de que todo lo ocurrido es cierto y que no Est enmarcado dentro de la perspec-
va a cambiar, se intensifican las emociones tiva planteada por la teora del apego y
propias del duelo. El asesoramiento va diri- hace uso de tcnicas utilizadas en la tera-
gido a encauzar y expresar las emociones, pia interpersonal y en la terapia cognitivo
permitir su expresin y normalizarlas. Para conductual e intervencin motivacional.
ello puede ser til escribir lo que siente Los planteamientos tericos en los que
o hacer uso del dibujo para ejemplificar- se asienta su tratamiento provienen se-
lo, traer fotos y hablar del fallecido, hacer gn los propuestas de la teora de Bowl-
uso de la tcnica de imaginacin guiada, by (1985)(22). Dentro de esta propuesta se
reestructurar cognitivamente pensamientos contempla la existencia, a nivel sistema
errneos que pudieran surgir, escribir un nervioso central, del circuito cognitivo-
pequeo diario o libro de recuerdos que afectivo de apego denominado working
incluyan acontecimientos vividos, histo- model y evidencia que la motivacin de
rias, fotografas... acercamiento a las figura de apego y de
Tercera tarea: Adaptarse al da a da, seguridad, se haca de manera neurobio-
aprender y asumir responsabilidades de la lgicamente instintiva.
382 Vernica Romero

El working model, incluye elementos con la terapia interpersonal (12). En las dos
de informacin explcita e implcita, que condiciones de intervencin, la terapia se
en nuestra memoria hace diferir el tipo de administraba en 16 sesiones de 45 y 60
informacin que incluye y en la manera minutos de duracin. El diseo de la inter-
en la que asimilamos nueva informacin. vencin estaba programada en torno a un
Cuando perdemos a un ser querido, nues- periodo de 4 meses.
tra memoria narrativa incorpora los hechos Los pilares y herramientas fundamenta-
y acontecimientos ocurridos. Mientras que les de la intervencin se manifiestan en los
nuestra memoria semntica e implcita tar- siguientes objetivos(21):
da en desarrollar nuevas reglas en las que Informacin sobre el duelo, su compli-
nuestro ser querido no est presente. cacin y la terapia de duelo complicado.
Los sntomas agudos del duelo, en un El uso de registros diarios acerca de las
principio, producen cambios en las emo- emociones y vivencias de dolor relacio-
ciones, cogniciones y comportamientos de nadas con la persona fallecida.
los dolientes. El sistema de apego se inte- Implicarse y crear otros significados
rrumpe, se generan sentimientos iniciales Facilitar un funcionamiento ptimo en
de incredulidad, pensamientos intrusivos las relaciones sociales
y comportamientos disruptivos, hasta que Trabajo en los proyectos y objetivos
poco a poco, se va realizando la integra- personales
cin y dotando sentido a la prdida de la Recordar y hablar del momento del fa-
figura de apego. Es entonces cuando se ac- llecimiento de nuestro ser querido y de
tiva el sistema de nuevo y se restaura el las implicaciones y consecuencias que
sentido de nuestra vida sin esa persona. ha tenido en nuestra vida.
Cuando las personas, con el tiempo, no Visitar lugares y realizar actividades
logran redirigir su camino sin la persona que se han ido evitando.
fallecida, evitan la expresin de los senti- Trabajar a travs de recuerdos, fotogra-
mientos y los pensamientos que generan fas y conversaciones que se imaginan
ansiedad de separacin, amargura, quejas con la persona fallecida.
o sentimientos de culpa por lo ocurrido y Como se ha sealado anteriormente, las
relacionado con la muerte, es cuando pue- tcnicas psicolgicas, que usa esta terapia,
den aparecer las complicaciones del duelo. proviene de los modelos de trabajo de la
Al narrar y recordar la muerte del ser psicoterapia interpersonal, la terapia cog-
querido, se puede facilitar el aprendizaje de nitiva conductual usada en el tratamien-
la memoria implcita. Pasar tiempo pensan- to del Trastorno de estrs postraumtico y
do en el presente y en el mundo sin la per- estrategias que se usan en intervenciones
sona querida, facilita la revisin del modelo motivacionales.
de trabajo. Esa revisin, con el tiempo, se La metodologa del tratamiento de due-
traducir en la capacidad de reconstruccin lo complicado se estructura en tres blo-
e integracin de lo sucedido, del bienestar ques principales, en donde las tareas se
y sentido de vida. planifican segn los objetivos de cada fase,
se trabaja durante las sesiones y se man-
TRATAMIENTO DEL DUELO dan tareas para la siguiente semana.
COMPLICADO (TDC) El primer bloque: La fase introductoria
del tratamiento. Se desarrolla durante las
El tratamiento de duelo complicado, de tres primeras sesiones del mismo. El prin-
Katherine Shear, ha mostrado apoyo emp- cipal objetivo se centra, en obtener una
rico en un estudio en el que se compar historia clnica completa de las relaciones
Tratamiento del duelo: exploracin y perspectivas 383

interpersonales que tienen el paciente con avances alcanzados y planifican qu ob-


su familia y se registran qu circunstancias jetivos de trabajo necesitan fortalecer para
rodearon a la muerte de su ser querido. completar e integrar el tratamiento. A partir
Asimismo, se recoge informacin de cmo de aqu, la terapia puede estar relacionada
se vivieron otras prdidas anteriores o si con el cierre de la prdida y la cercana
existen otras en la actualidad. Para fina- de su ser querido o con el manejo de otras
lizar, se explora cmo son las relaciones prdidas. Se puede incitar el fomento de
sociales que tiene en su vida actualmente, nuevas relaciones interpersonales e inclu-
las situaciones de estrs que estn presen- so hacer redefinicin de sus propios roles.
tes y los recursos de afrontamiento que Hay pacientes con los que se requiere tra-
tiene el paciente. Este bloque se completa bajar los sentimientos que les genera la
aportando informacin sobre cmo va a prdida de la relacin que ha mantenido
ser la terapia y el modelo de tratamiento con el terapeuta.
a seguir. Las tcnicas psicolgicas con las que
El segundo boque: Fase intermedia del se trabajan son ejercicios de exposicin en
tratamiento. Se desarrolla desde la cuarta imaginacin y en vivo, relatar y recordar
hasta la novena sesin. En este momento las vivencias relacionadas con la muerte
el paciente realiza ejercicios, tanto en las de la persona querida, escuchar sus pro-
sesiones como en casa, para facilitar una pios recuerdos y expresar qu les hace
integracin de lo que le ha supuesto la sentir. Durante el tratamiento se usan fo-
prdida y se trabajan las emociones que tografas, objetos personales del fallecido,
desencadenan el recuerdo de la muerte de role-playing y conversaciones con la per-
su ser querido. El objetivo principal es pro- sona fallecida.
porcionar una visin racional de la expe- Como anteriormente se ha comen-
riencia que se ha vivido, que le permitan tado, para validar los resultados de este
convivir tambin con la continuacin de tratamiento(23), se realiz un estudio pros-
sus aspiraciones personales, su capacidad pectivo con pacientes que presentaban
de disfrute y el sentido de su vida. Este mo- criterios de duelo complicado. Para ello
mento del tratamiento es el trabajo central se compar los resultados de la interven-
de la terapia. Todas las tcnicas van enca- cin psicolgica realizada en una muestra
minadas a dotar al paciente de la capaci- total de 95 dolientes, que fueron asigna-
dad de revivir lo ocurrido, ser capaces de dos aleatoriamente para que se trabajara a
expresar su dolor y de exponerse a todos travs de la terapia interpersonal (IT) y el
aquellas situaciones y lugares que normal- tratamiento de duelo complicado (TDC).
mente tienden a evitar, ante la dificultad La mayora de los pacientes eran mujeres
que sienten de manejar sus emociones. con una media de edad de 46 aos. El
Otro de los aspectos en los que se centra inicio de la investigacin se produjo cuan-
la intervencin es en recordar las caracte- do haba transcurrido un mnimo de seis
rsticas y situaciones positivas relacionadas meses desde la prdida de sus seres que-
con la persona querida. Para finalizar este ridos. Todos los participantes del estudio
mdulo, se realiza una sntesis y valora- fueron evaluados a travs del Inventario de
cin de los objetivos importantes que te- duelo complicado. Las puntuaciones obte-
nan en su vida, que no se compartan con nidas en este cuestionario fueron a partir
su ser querido y se integra la capacidad de de 30. La distribucin de la muestra al
disfrutar y sentir satisfaccin. tratamiento fue de 46 dolientes, con los
Tercer bloque. Fase final del tratamien- que se intervino a travs de la IT y de 49
to. El terapeuta y el paciente revisan los personas que recibieron TDC, todos ellos
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presentaban diferentes tipos de prdidas y duelo complicado. En este caso les admi-
pertenecan a diferentes estatus social. nistr una dosis media de 30mg/da de
Casi en el 50% de los participantes del Paroxetina en combinacin con psicotera-
estudio se encontraba comorbilidad con pia centrada en el duelo patolgico. De
otros trastornos psicopatolgicos, concre- la muestra total del estudio, 15 personas
tamente, el 20% tena sintomatologa com- completaron 6 semanas de tratamiento y
patible con el trastorno depresivo mayor y slo 13, 16 semanas del mismo. Los re-
en un 25% aproximadamente con el tras- sultados obtenidos mostraron mejora del
torno de estrs postraumtico. 48% y del 51% de la sintomatologa del
Los resultados que se obtuvieron fueron duelo. Las puntuaciones se midieron en
ms prometedores para la muestra de per- el Inventario de duelo complicado y en el
sonas que se trataron con el TDC, mostran- Inventario de Hamilton para la depresin
do tambin una mejora clnica ms rpida respectivamente.
en el tiempo. Los anlisis se realizaron a Simon et al.(26) en el 2007, reali-
travs de las puntuaciones obtenidas en el z un estudio de casos de 4 mujeres con
Inventario de depresin de Beck y la Esca- una media de edad de 41,75 aos. Se les
la de Ajuste social y laboral. trat con Escitalopram, en dosis flexibles
de 10-20mg/da durante 10 semanas. El
TERAPIA FARMACOLGICA PARA EL tiempo que haba trascurrido tras la pr-
TRATAMIENTO DEL DUELO dida era de ms de 6 meses. A pesar de
que el diagnstico principal fuera de due-
A partir del estudio de Shear, se exami- lo complicado, el 75% de las participan-
n el papel que pudiera tener el tratamien- tes presentaban criterios de trastornos de
to con antidepresivos en combinacin con estrs postraumtico relacionados con la
la TCD y la IP (24). Una de las cuestiones prdida. Un 75% presentaban adems
que suscitaron mayor inters fue que el historias previas de trastornos ansiosos y
91% de la muestra que estuvo tomando en un 100% haba experimentado a lo
medicacin, tena una tasa de abandono al largo de su vida algn episodio depresivo
tratamiento mucho menor, frente al grupo mayor (el 50% en el momento en el que
tratado con la TDC nicamente (91% vs se hizo el estudio y el resto en el pasado).
58%). En el caso de la IT, no se produ- Los resultados indicaron una mejora del
can los mismos efectos (70% vs 77%) en 76%, segn las respuestas evaluadas a tra-
los pacientes evaluados. Debido a ello, se vs del Inventario de duelo complicado.
plantea la necesidad de realizar estudios Hensley et al.(27) en el 2009, es-
prospectivos en donde, se examinen, los tudi de nuevo los efectos del Escitalo-
efectos del tratamiento con antidepresivos pram administrado en dosis flexibles de
y la psicoterapia, tanto en combinacin 10-20mg al da, a 14 personas, que cum-
como de manera aislada. plan criterios de depresin mayor y duelo
Previamente a estos hallazgos, se han complicado. El tiempo que transcurri tras
realizado varias investigaciones para valo- la prdida fue de 6 meses y la duracin
rar la eficacia de los tratamientos farmaco- del estudio de 12 semanas. Los resultados
lgicos en personas con duelo complica- muestran una mejora de la sintomatologa
do. Algunas de las investigaciones realiza- de duelo. Las puntuaciones del 21% los
das con psicofrmacos son las siguientes: participantes fueron ms normalizadas, en
Zygmond et al.(25) realiz en 1998, el Inventario de duelo complicado.
un estudio abierto con 21 personas que Como conclusiones generales y segn
puntuaban ms de 20 en el Inventario de resultados obtenidos en los diferentes es-
Tratamiento del duelo: exploracin y perspectivas 385

tudios realizados, se plantea que los ISRS la experiencia traumtica. Estas variables
pueden tener ciertos beneficios para el tra- son: a) los factores vulnerabilidad personal
tamiento de duelo complicado y sintoma- de los dolientes, b) las caractersticas que
tologa depresiva, y parece ofrecer mejores rodearon al suceso, y c) las caractersticas
resultados, cuando se administran conco- de la prdida.
minantes con terapias psicolgicas. Por El tratamiento que se plantea, desde
otro lado, hay otro grupo de investigadores este marco terico, se fundamenta en in-
que proponen que se necesitara profundi- tervenir en los factores anteriormente des-
zar, en los sistemas de los neurotransmiso- critos. La direccin del trabajo se detiene
res y de los circuitos de estrs, para poder en profundizar:
conocer ms la biologa y farmacoterapia La necesidad de realizar un procesa-
del duelo(28). miento adecuado de lo sucedido e
integrar la prdida en la autobiografa
ORIENTACIN COGNITIVO- existente.
CONDUCTUAL Identificar y cambiar las creencias e
interpretaciones del proceso que sean
Para entender los puntos clave de su problemticas.
tratamiento, es necesario describir los Reemplazar las estrategias ansioso-
mecanismos que subyacen en este pro- depresivas de evitacin, por otras que
ceso y que ste modelo considera que proporciones un ajuste ms adecuado.
son relevantes en su implicacin y de- En un principio el desarrollo el trata-
sarrollo(29). miento se centra en describir la concep-
Dentro de la conceptualizacin cog- tualizacin y formulacin de los proble-
nitiva-conductual, se consideran que hay mas que tiene el paciente. Se proporciona
tres variables que son fundamentales en la psicoeducacin e informacin de cmo es
aparicin y mantenimiento de la compli- el desarrollo del tratamiento. En segundo
cacin del duelo: lugar, se lleva a cabo una fase intermedia
Las personas con duelo complicado de la terapia que consiste en realizar una
realizan una mala elaboracin e inte- inversin de los procesos que mantienen
gracin de la prdida en la base de da- la complicacin del duelo. En este punto
tos de conocimientos autobiogrficos. es donde se centra la parte ms relevantes
Presentan creencias globales y negati- del tratamiento. Por ltimo se finaliza la
vas, adems de una inadecuada inter- intervencin, evaluando cmo ha sido el
pretacin de las reacciones y manifes- curso general del mismo y se trabaja en
taciones que se producen. la prevencin de recadas.
Por ltimo, se desarrollan estrategias
de afrontamiento ansioso-depresivas a Inicio del tratamiento
la hora de abordar lo sucedido.
Hay una serie de variables que se con- Las sesiones de trabajo comienzan con
sideran antecedentes y que facilitan cmo una evaluacin exhaustiva de los diferen-
se puede desarrollar la interaccin de es- tes componentes del modelo. De manera
tos tres aspectos fundamentales. A partir general se hace un registro de cules son
de aqu se desencadenan la persistencia las cogniciones, emociones y comporta-
del duelo complicado manifestndose la mientos que estn presentes en el reperto-
clnica principal y propia del mismo, rela- rio del paciente.
cionada con la presencia de ansiedad de Se evala la problemtica principal del
separacin y el estrs desencadenado de paciente y se formulan hiptesis que des-
386 Vernica Romero

criben los factores que favorecen su man- marco de compresin general que favorez-
tenimiento y desarrollo de las interaccio- ca la normalizacin de lo que el paciente
nes que se estn dando. est viviendo.
Los autores plantean una serie de es-
trategias para trabajar las cogniciones y Facilitar la integracin de la prdida en
facilitar las claves del registro de cmo se la bases de conocimiento autobiogrfico
siente y vive la prdida, y que a su vez,
pueden ayudar a esclarecer y dar pistas En este momento, la intervencin se
del caso: orienta hacia el logro y aproximacin de
Se les pregunta si consideran la prdida un conocimiento real de lo que la prdida
como algo reversible o definitivo. ha significado en su vida.
Los recuerdos que se presentan con ca- El trabajo se centra en que la persona
rcter intrusivo, proporcionan informa- reconozca los sentimientos ms doloro-
cin acerca del abordaje posterior que sos, los pensamientos y recuerdos vincu-
se ha de realizar de la prdida. lados a la prdida. Se hace hincapi en la
La presencia de eventos estresantes re- problemtica que est interfiriendo en la
lacionados con la muerte, pueden in- integracin de lo sucedido y en la reorga-
formarnos si hay un mal procesamiento nizacin de su mundo interior y se trata
de lo sucedido. de disminuir las reacciones emocionales
Para poder evaluar las creencias que ms difciles de manejar para favorecer
tiene el paciente, se les pide que des- su ajuste.
criban cmo fue la muerte del ser Las estrategias van encaminadas princi-
querido y si todo lo acontecido ha po- palmente a realizar una exposicin en ima-
dido cambiar su punto de vista sobre ginacin o en vivo, en la que se revive la
s mismo, su vida y su futuro. En este historia de lo acontecido y cmo se han ido
momento se puede pasar algn cues- traduciendo las consecuencias de la muerte
tionario que evale las cogniciones en la vida cotidiana del doliente. Se puede
relacionadas con el duelo, como por poner en marcha las tcnicas de inunda-
ejemplo el Cuestionario de cogniciones cin usadas para el tratamiento del Trastor-
de duelo(30). no de estrs postraumtico de FOA(31).
Con respecto al trabajo centrado en La exposicin se realizara de manera
las emociones; la evaluacin tambin graduada para que se vayan rompiendo
debe incluir experiencias anteriores las creencias globales ms negativas, que
con la prdida, fortalezas y debilida- sostienen la evitacin de las emociones
des que estn presentes en su reper- que son dolorosas. Todo ello va encami-
torio de afrontamiento. Las creencias nado a facilitar un trnsito a creencias
preexistentes sobre el yo y el mundo ms realistas que favorezcan el ajuste y
y las consecuencias que ha tenido vi- adaptacin.
vencia.
Para completar la parte inicial del blo- Cambio de las creencias negativas y
que, se ofrece informacin de cules son las inadecuadas interpretaciones de las
las manifestaciones y reacciones propias reacciones del duelo
del duelo, cmo funcionan las emociones,
cmo se encauzan y cules son los com- El terapeuta interviene a travs de di-
portamientos habituales. Se les ofrece una logo socrtico, en las creencias que se
perspectiva de cmo transcurre y se elabo- han ido identificando a lo largo de la te-
ra el proceso, tratando de proporcionar un rapia. Las interpretaciones catastrficas se
Tratamiento del duelo: exploracin y perspectivas 387

van trabajando mediante reestructuracin elaboracin y encauzamiento del proceso


cognitiva y experimentos adaptados al re- del duelo.
pertorio de comportamiento del paciente.
Con el objetivo de desmontar las cognicio- TRATAMIENTO DEL DUELO DESDE EL
nes errneas, se van aportando pruebas, MBITO CLNICO
de que la validez de las interpretaciones
est magnificada y sobrevalorada. Counselling
La elaboracin de los significados y la
conciencia de lo que ha supuesto la prdi- Hay autores que consideran el coun-
da, se acentan a medida que se van rea- selling como un marco de intervencin
lizando las exposiciones de los recuerdos idneo ante el fenmeno del duelo(32). El
dolorosos a la vez que se va disminuyendo counselling, se entiende como un proceso
su evitacin. interactivo, en el que respetando el princi-
Para reducir la evitacin ansiosa y de- pio de autonoma de la persona y a travs
presiva: de la empata, de la confrontacin y de
El papel que realizan las tcnicas de diversas estrategias de comunicacin, se
exposicin, en esta terapia, ocupa un lu- acompaa a que las personas tomen las
gar protagonista. Se centran en la identi- decisiones que sean ms adecuadas para
ficacin de los pensamientos y creencias s mismos y su estado emocional(33).
que conducen a evitar entender la irre- A travs de sus principios fundamen-
versibilidad de la prdida. Se valoran las tales y actitudes bsicas: la empata, la
consecuencias a corto y largo plazo de veracidad y la aceptacin incondicional,
estos supuestos. se hincapi en entender y la situacin del
Para trabajar la ansiedad que genera otro y a su vez favorece que el paciente
este abordaje, las exposiciones se nutren se sienta comprendido y capaz. Se traba-
adems con la prevencin de respuesta ja desde la autenticidad, la aceptacin y
que se suele usar en el tratamiento de los respeto a sus valores y se va a tratar de
Trastornos obsesivos-compulsivo. acompaarle y a poner en marcha todas
Para fortalecer el trabajo realizado con las herramientas teraputicas que sean ne-
las reacciones depresivas, se planifican el cesarias, para facilitar la elaboracin del
incremento de actividades placenteras que proceso y alivio de su sufrimiento. Para
estaban presentes en la vida cotidiana del ello, se requiere unos conocimientos tc-
paciente con anterioridad a la prdida. nicos de los aspectos en los que se va a
Todo ello con el objetivo de favorecer que profundizar, y ser conscientes como profe-
recupere y mejore su estado de nimo y sionales de la vinculacin y contacto con
calidad de vida. la vulnerabilidad y dolor con el que vamos
Para finalizar el tratamiento se hace a tratar.
una valoracin general del transcurso de Hay una serie de herramientas que es-
la terapia. Para ello, se identifica, si el tn presentes y se tiene en cuenta durante
desarrollo teraputico se ha ajustado a los este tipo de intervencin que a su vez fa-
objetivos que inicialmente se plantearon, cilitan la relacin con el paciente:
si la mejora clnica de los pacientes se Habilidades de comunicacin.
ha corroborado en la comprobacin de Soporte emocional.
las hiptesis que se formularon al prin- Modelo de solucin de problemas.
cipio de la intervencin y por ltimo, si Autocontrol.
la terapia ha favorecido el manejo de las Todo lo anteriormente planteado son
emociones que estaban interfiriendo en la los principios bsicos generales en los
388 Vernica Romero

que se sustenta esta herramienta terapu- to del familiar, se incide en fortalecer las
tica de intervencin. A travs del dialogo habilidades de autocuidado y autoeficacia
deliberativo y soporte emocional(33), se fo- del cuidador, fomentando la solucin de
menta a que el paciente tome parte en su posibles incidencias y mediando en la
capacidad de autocuidado, a estimular la conciliacin de las diferencias y asuntos
bsqueda de soluciones y la toma de de- que pudieran estar pendientes con el en-
cisiones que mejoren su propio bienestar. fermo, que a su vez, pudieran interferir en
la despedida de su ser querido. Facilitar la
APORTACIONES DESDE EL MBITO despedida cuando sea posible.
CLNICO Despus de producirse la prdida, se
plantea favorecer la adaptacin al duelo y
Para finalizar este artculo, se van a prevencin de la complicacin del proceso.
sealar algunos principios teraputicos y La lnea de trabajo va dirigida a proporcio-
objetivos de intervencin, que desde el nar informacin de las reacciones naturales
mbito clnico han descrito Barreto y So- que suelen manifestarse, relatar lo sucedido
ler(32) como autores referentes en el estudio facilitando la expresin y el encauzamiento
y abordaje del duelo. de emociones de manera normalizada. Fo-
En el inicio de la intervencin del due- mentar las estrategias propias del paciente y
lo plantean una serie de recomendaciones, dotar de aquellas que le puedan servir para
que pueden mediar en la comprensin y afrontar y adaptarse a las demandas del da
encaminar la direccin y manejo del trata- a da, que le ayuden a manejar sus necesi-
miento. En un primer momento, indican que dades y a ocuparse de sus problemas y pre-
en este tipo de soporte, es adecuado hacer ocupaciones. Facilitar la entrada y soporte
entender al paciente el tipo de relacin que de su entorno social cercano. Mantener las
se va a mantener con el terapeuta, planifi- habilidades de autocuido personal.
cando el nmero y el objetivo teraputico En el caso de tratamientos ms espe-
de las sesiones; adems de ello, parten de cializadas, los objetivos de la intervencin
la relevancia en aclarar e informar en qu se derivan de una evaluacin completa, de
consiste elaborar la prdida de su ser que- las necesidades y problemtica que tiene
rido, haciendo hincapi en que superar no el paciente para establecer la direccin de
significa olvidar; se explica la transicin que la terapia. Principalmente las actuaciones
conlleva los momentos iniciales en los que van encaminadas a fomentar la realidad de
se vive en el recuerdo constante de lo su- lo sucedido y a lograr encontrar una posi-
cedido, hacia recolocar al fallecido en otro cin de su ser querido en el presente del
espacio diferente compatible con su vida, en paciente, que le permita seguir adelante.
un presente contemplando sus proyecciones Se valoran adems las consecuencias que
futuras. Consideran hacer un buen uso de las ha tenido la prdida, se restablece su iden-
estrategias de comunicacin no verbal en el tidad favoreciendo los cambios que ha su-
soporte e introducir y facilitar en la interven- puesto en su persona. Se abordan aquellos
cin la expresin emociones positivas. pensamientos que pudieran interferir en el
De manera descriptiva plantean una se- manejo de las emociones que interrumpan
rie de objetivos segn se intervenga de for- su encauce y la elaboracin del proceso.
ma preventiva, se realice una terapia ms Asimismo, puede ser necesario intervenir
especializada o se profundice en sesiones en la forma de gestionar sus relaciones so-
de mantenimiento. ciales, restablecerlas o iniciar otras nuevas.
Cuando se trata de realizar una inter- Se recomienda adems ser cautelosos en la
vencin preventiva antes del fallecimien- prescripcin farmacolgica.
Tratamiento del duelo: exploracin y perspectivas 389

Por ltimo cuando se realizan interven- seres queridos y la expresin de sus


ciones de mantenimiento, los objetivos van necesidades, adems de experimentar
dirigidos a mejorar su calidad de vida y el apoyo de las personas que son signi-
bienestar personal. ficativas para el doliente.
Las tcnicas psicolgicas que se van a Exposicin repetida y gradual a los es-
utilizar para poder llevar a la prctica estos tmulos evitados. En este caso habra
objetivos pertenecen a diferentes orienta- que adaptar la intervencin segn si el
ciones psicolgicas: doliente evita exponerse a determina-
Condicionamiento clsico y operante, das situaciones, dado el dolor tan im-
a travs de programas de contingencia portante que manifiestan a la hora de
aplicado para aumentar las satisfaccio- vivir la experiencia, o por el contrario,
nes del doliente que pudieran equilibrar el evitar separarse de situaciones o ri-
y balancearse con las vivencia de emo- tuales que le anclan en el recuerdo y
ciones ms dolorosas y que le producen le impide no progresar o no vivir la
malestar. Fomentar el aprendizaje de realidad de lo sucedido.
nuevos repertorios de conducta. Hacer Realizar rituales de despedida o aplicar
uso del control estimular para mediar en otras tcnicas como pueden ser la vi-
la aparicin de conductas disfuncionales. sualizacin, juegos de rol, autoinstruc-
Se puede aplicar desensibilicacin siste- ciones positivas, parada de pensamien-
mtica y la exposicin en imaginacin to y la ventilacin de emociones.
y/o en vivo, como acercamiento hacia
aquellos sucesos que tienden evitarse y CONCLUSIONES
facilitar la expresin de emociones.
Restructuracin cognitiva y ensayos A lo largo de estos ltimos aos, se
conductuales. Principalmente para tra- estn realizando muchos estudios que ex-
bajar en todas aquellas creencias dis- ploran las diferentes lneas de intervencin
funcionales que puedan interferir en el del duelo. Hoy en da, es difcil respon-
curso adecuado del proceso, que favo- der o establecer conclusiones sobre cual
rezcan la reconstruccin de nuevos sig- es tratamiento que pudiera proporcionar
nificados y la adaptacin a los cambios ms beneficios o ser ms eficaz. A pesar
que le ha supuesto la prdida. de ello, todo el esfuerzo invertido en las
Constructivismo, en donde se aplican la investigaciones desarrolladas en este cam-
escritura de biografas, dibujos e im- po, si que aportan orientacin y guan las
genes, cartas que no se envan, galeras direcciones que se pueden tomar.
fotogrficas, historias e imgenes meta- En la literatura se han documentado en
fricas, libros de recuerdo, con lo que lneas generales, como los autores descar-
se pretende estimular la aparicin de un tan realizar cualquier tipo de intervencin
nuevo sentido despus de la prdida y rutinaria con las personas que estn vi-
de las creencias que se tienen de la vida. viendo un duelo normal. Se considera que
Resolucin de problemas. Aplicando el cualquier actuacin que se realice en estos
protocolo y los pasos de la tcnica en s casos, pueden interferir su curso natural
misma, para favorecer la gestin de las y dificultar el desarrollo de las estrategias
incidencias que pudieran presentarse propias que los dolientes, ponen en mar-
en el da a da. cha para afrontar y elaborar el proceso. Por
Entrenamiento en habilidades sociales el contrario, los tratamientos para personas
y asertividad. Con el objetivo de po- con criterios de alto riesgo y las interven-
der facilitar la comunicacin con sus ciones especializadas, cuando el duelo se
390 Vernica Romero

ha complicado, han mostrado resultados soporte, alivio y el acompaamiento ms


ms alentadores que se constatan aun ms, adecuado, de las personas que estn vi-
en los casos en los que son los mismos viendo este proceso y dolor.
pacientes los que demandan la atencin.
Dentro de este marco de referencia, es REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
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se ha realizado en cada grupo de interven- HG. A case establishing complicated grief
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estos resultados se mantienen en los se- 7. Prigerson H, Vanderwerker LC,
guimientos posteriores realizados con los Maciejewski PK. A case for inclusion for
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y esclarecer las direcciones que los pro- 8. Boelen PA, Prigerson, HG. The influence
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Tratamiento del duelo: exploracin y perspectivas 391

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