Sunteți pe pagina 1din 11

DIALIZA PERITONEALA

Peritoneul reprezinta membrana seroasa ce delimiteaza cavitatea abdominala


Portiunea ce inconjoara viscerele si alte structuri intraabdominale reprezinta
peritoneul visceral, iar portiunea ce delimiteaza cavitatea abdominala se
numeste peritoneu parietal
In cazul oamenilor, suprafata peritoneului este aproximativ aceeasi cu a
suprafetei corpului (1 pana la 2 m2) si peritoneul visceral reprezinta 80% din
total ???
Mezoteliumul este reprezentat de un strat monocelular simplu scuamos
pseudoepitelial avand ca si suport o membrana bazala
Celulele stratul mezotelial este constituit din microvili atasati apical ce
potenteaza functia membranei

Mecanismul dializei peritoneale


Dializa este procesul prin care apa si solutii se deplaseaza intre doua
compartimente ce sunt separata de o membrane semipermeabila
In dializa peritoneala cele doua compartimente sunt reprezentate de catre
sangele din capilarele peritoneale si fluidele (dializate) instilate in cavitatea
peritoneala; peritoneul serveste ca membrana semipermeabila
Substantele solute de deplaseaza prin fenomenul de osmoza de la spatiul cu
concentratie mai mare spre cel cu concentratie mai mica
Rata de difuzie este dirijata de:
Permeabilitatea membranei
Disponibilitatea suprafetei de difuzie
Concentratia solutului pe ambele parti ale membranei
Difuzia este mai rapida atunci cand cele doua solutii au un gradient de
concentratie mare
Rata de difuzie a solutului incetineste pe masura ce concentratia dintre cele
doua solutii se egaleaza
Difuzia continua pana cand solutiile de ambele parti ale membranei
semipermeabile au aceeasi concentratie
Transportul apei si a solutilor prin intermediul membranei
peritoneale este cel mai bine inteles prin teoria celor 3 poli
Porii mari cu diametrul intre 100 si 200 A corespund unor
deschideri la nivel endotelial ce
permit transportul
macromoleculelor precum
albumina. Sunt presente intr.-
un numar mic, reprezentant
0.01% din totalul de pori de la
aceasta suprafata
Porii mici, cu diametrul de 20
pana la 60 A , corespund de
asemenea acestor deschideri
la nivel endotelial. Sunt in numar mare, reprezentand mai
mult de 90% din suprafata porilor, si permit pasajul
moleculelor de dimensiuni mici precum ureea, creatinina,
glucosa
Porii de dimensiuni foarte mici cu diametrul de 4 pana la 6
A reprezinta canale aquaporine clasa I regasite in
capilarele peritoneala si celulele mezoteliale; ele
transporta numai apa

INDICATII ALE DIALIZEI PERITONELE

Prima indicatie in cazul dializei peritoneale este tratarea injuriei acute a


rinichiului
DP este mai putin eficienta decat hemodializa pentru corectarea uremiei, a
valorilor anormale de apa si solut, totusi avand avantaje terpeutice
Echipamentul si instrumentarul utilizat pentru dializa peritoneala se obtin cu
usurinta, iar tehnica desi necesita timp, nu este dificila
DP poate fi folosita pentru tratamentul intoxicatiilor pentru a obtine
indepartarea toxinei prin difuzia sa de-a lungul membranei peritoneala.
Toxine precum:etilen glicol, etanol, barbiturice
Modificari metabolice severe precum
hipercalcemia, hiperkalemia, encefalopatia
hepatica si acidoza metabolica persistenta pot de
asemenea fi corectate prin intermediul dializei
peritoneale
Exista putine situatii in care dializa peritoneala
este total contraindicata. In cazul oamenilor,
aceste cazuri includ adeziuni peritoneale ce
impiedica distributia fluidului in cavitatea
abdominala si fisuri pleuroperitoneala ce ar duce
la efuziuni peritoneala si compromiterea
respiratiei

TIPURI DE CATETERE SI PLASARE

Accesul in cavitatea peritoneala este realizata prin


intermediul unui cateter peritoneal
Tipul cateterelor plasate percutanat prezinta
multiple fenestratii la varful lor ce permit
patrunderea si iesirea fluidului
Pentru plasarea percutanata, anestezia locala a pacientilor constienti este
utila, de asemenea si administrarea unui anestezic cu durata scurta de
actiune
Pacientul este plasat in decubit dorsal, iar abdomenul este pregatit corect
antiseptic si tuns
O mica incizie realizata la nivel subcutanat lateral de linia alba in regiunea
ombilicala permite introducerea unui trocar filetat in cateterul pentru dializa.
Trocarul este introdus in piele 1 pana la 2 cm inainte de a punctiona masa
musculara. Acesta trebuie inaintat in directia soldului opus. Varful cateterului
trebuie oprit in aproprierea vezicii urinare pentru a facilita drenarea lichidului
SOLUTII PENTRU DIALIZA

Solutii preparate comercial pentru dializa contin diferite concentratii de


dextrani
In cazul dializei pentru indepartarea solutului se utilizeaza dextran 1.5%
Solutii dializabile continand 2.5% si 4.25% dextroza sunt utilizate in cazul
pacientilor hiperhidratati moderat pana la sever
Solutiile dilizabile sunt tamponate, solutii cristaloide usor hiperosmolare sunt
menite a atrage lichidul, K, ureea si ionul fosfat din plasma in solutia
dializanta in timp ce ofera efect tampon
si alti constituenti necesari precum Mg sau Ca
O solutie dializabila dextroz 1.5% este utilizata in cazul pacientilor
deshidratati sau normovolemici
Solutiile cu concentratia 2.5% sau 4.25% se folosesc in cazul pacientilor sever
hiperhidratati
Heparina (250 pana la 1000 U/L) trebuie adaugata solutiilor dializabile in
primele zile dupa instalarea cateterului pentru a ajuta la prevenirea coagularii
cu depozite de fibrina a cateterului. Heparina este minim absorbita in
circulatia pacientului si este improbabil sa prelungeasca timpul de coagulare
Adaugarea de 30 ml glucoza 50% la 1L solutie Ringer Lactat va rezulta
o solutie dextroza 1.5%

TEHNICA DE INLOCUIRE

Primele 24 pana la 48 ore dupa instalarea cateterului schimbul de volum ar


trebui sa fie un sfert pana la jumatate din volum ideal calculat (in cazul
plasarii chirurgicala un sfert din volumul ideal sau 1 ml/kg) pentru a examina
gradul de distensie abdominala, efectul asupra functiei respiratorii sau a
riscului de scurgere a lichidului dializant
Dupa primele 48h, dializantul este infuzat la o doza de 30 pana la 40 ml/kg in
primele 10 min
Dializantul ramane in cavitatea peritoneala timp de 30 pana la 40 min (timp
de statiune)aoi este atrs intr.-o punga de recoltare datorita gravitatiei timp
de 20-30 min
Un procent de recuperare cuprins intre 90-100 % este asteptat. Acest proces
este repetat cu ajustarea concentratiei dializantului si a timpului de statiune
la fiecare 12-24 ore in functie de necesitatea animalului

Protocol tehnica de inlocuire in cazul uremiei severe

Dializantul trebuie sa ramana in abdomen timp de 30-40 min


Ciclurile de dializa ar trebuie repetate la fiecare 1-2 ore pana
cand din punct de vedere clinic starea animalului se
imbunatateste si BUN-blood urea nitrogen si nivelul seric al
creatininei ai scazut
Dializa initiala intensiva de obicei continua pentru 24-48 h. A nu
se incerca aducerea BUN si nivelul seric al creatininei la valori
normale. O valoare rezonabila BUN in acest caz este de 60-100
mg/dl si creatinina 4.0-6.0 mg/dl
Animalul apoi poate trece pe dializa indelungata

Protocol dializa pe termen lung

Dializantul trebuie sa ramana in abdomen timp de 3-6 h


3 pana la 4 inlocuiri pe zi sunt necesare, iar in timpul acestei
manopere dializantul este indicat sa ramana in cavitatea
abdominala
Rata de infuzie poate sa fie rapida in majoritatea cazurilor fara
intervenirea unor probleme. Daca animalul prezinta semne the
disconfort in timpul perfuzarii, se recomandanta diminuarea
ratei de infuzie si verificarea temperaturii solutiei evitant
temperaturi prea mari sau mici
MONITORIZAREA

Dupa primele inlocuri de fluid o cantitate mai mica de lichid va fi recuperata


din abdomen. In timp ce dializa are loc lichidul evacuat trebuie sa depaseasca
cantitatea de fluid daca acesta este hidratat corespunzator
Initial greutatea corporala si statusul de hidratare trebuie monitorizate in mod
frecvent, cu inregistrarea greutatii in mod constant ( fie cu sau fara cantitatea
de dializant in abdomen)
Masurarea presiunii venoase centrale printr-un cateter jugular o o metoda
relativ sensibila pentru detectarea hiperhidratarii si trebuie monitorizata la
fiecareh
Determinarea hematocritului si proteinelor totale trebuie inregistrate cel putin
de doua ori pe zi
Concetratii ale altor electroliti si componenti biochimici din sange includ: BU-
N, creatinina, albumina si echilibru acid-baza; aceste valori ar trebui
determinate la fiecare h si apoi zilnic

COMPLICATII

Complicatiile sunt comune in timpul dializei peritoneale, dar remediate la


timp cresc sansa de reusita
Obstruarea lumenului cateterului cu fibrina si portiuni epiploon duc la retentia
dializantului- cauze des intalnite in cazul plasarii cateterului subcutanat.
Flush-uri ale cateterului realizate cu heparina in primele zile duc la
descresterea riscului de obstruarea acestuia de catre epiplon. Daca cateterul
este obstruat de catre un coagul, presiunea exercitata in mementul flush-ului
va deplasa coagulul.
Din acest motiv, se recomanda ca si cateterele sa fie plasate chirurgical si
efectuarea omentectomiei daca se anticipeaza plasarea mai mult de 48h
Prevalenta peritonite(22%) in cazut animalelor cu dializa peritoneala este
mai mare decat in cazul oamenilor . Pentru a minimaliza riscul de infectie,
este important a se recunoaste posibile scurgeri in jurul cateterului
Peritonita este diagnosticata in momentul in care 2 dintre urmatoarele 3
criterii sunt recunoscute: efluent dializant tulbure, mai mult de 100 de
celule inflamatorii/L sau pozitivitate la culturi bacteriene si semne
clinice de peritonita
CRIZE CONVULSIVE

O criza convulsiva este o manifestare a unei tulburari cerebrale paroxistice


cauzata de descarcarea electrica neuronala sincrona si excesiva ce isi are
originea in cortexul cerebral
Cluster seizures-atunci cand pe o peioada de 24h apar 2 sau mai multe crize

1.Epilepsia adevarata este determinata de o tulburare intracraniala


nonprogresiva

A. Epilepsia mostenita(genetica) este cauzata de o modificare genetica


intracraniala(hidrocefalie, anomalii vasculare)

B.Epilepsia castigata este cauzata de o activare a unei afectiuni intracraniale


anterioara ce nu mai este intr-o stare activa (leziuni)

C.Epilepsie idiopatica- cauza si mecanismul convulsiilor nu este cunoscut. Acest tip


pare a fi mostenit genetic la rase precum:labrador retriever, German shepherd,
Vizla, Finnish Spitz si Dachshund

2.Epilepsie simptomatica este cauzata de o tulburare intracraniala


progresiva (inflamatie, tumora)

Status epilepticus este o urgenta neurologica ce necesita tratament imediat.


O definitie umanim acceptata pentru animale si oameni nu exista. Cea mai
frecventa definitie este crize continue, doua sau mai multe crize discrete in
timpul carora gradul de recuperare al starii de constienta este incomplet, cu
duratia de cel putin 5min

CLASIFICARE

In cazul cainilor si pisicilor pot fi clasificate ca si partiale sau generaliate,


bazate pe observatiile clinice mai mult decat caracteristicile EEG

Crize partiale

Crizele partiale isi au originea intr-un punct al unei emisfere


cerebrale si de obicei se manifesta cu semne clinice localizate
Au de obicei o causa castigata si pot fi subdivizate in crize
partiale simple si complexe
Crizele epileptice partiale simple nu se manifesta printr-o stare
de alterare a starii de constienta si semnele clinice sunt limtate
la grupe de muschi izolati( tonus sau clonus al membrelor,
muschii faciali); semne aditionale (semne autonome- urinare,
defecatie, hipersalivatie) pot fi presente in timpul crizelor
partiale
Crizele epileptice complexe sunt acompaniate de alteratii ale
starii de constienta. Pot fi implicate actiuni involuntare sau
convulsive precum:mestecat, lins, sau comportament defensiv
sau agresiv. Ambele tipuri de crize partiale pot evolua prin
extinderea factorului cauzator si evolutia spre crize generalizate

Crizele generalizate

Sunt cele mai comune crize in radul cainilor si pisicilor se


manifesta prin pierderea starii de constienta, decubit lateral, si
semne de simetrie motorie generalizata
Cele mai multe crize din aceasta categorie se manifesta prin
activitate motorie violenta ce implica intregul corp(convulsii);
contractii musculare tonice(sustinute) si clonice(repetitive),
pedalari si tremuraturi
Tic nervos facial si bruxism sunt frecvent observate
Semne ale hiperactivitatii autonome sunt comune: dilatarea
pupilelor, salivatie, piloerectie, mictiune, defecatie
Rar, crizele sunt atone (efect drop-attack) si trebuie differentiate
de sincopa

ETIOLOGIE

Etiologie extracraniala
Toxine(organofosforice, stricnina)
Dezechilibru electrolictic (hipocalcemia, hipomagnesemia,
hipofosfatemia, dezechilibre sodium)
Hipoglicemia, encefalopatie uremica, hepatica,
endrocrinopatii, scadere aport energetic
Etiologie intracraniala
Tumori(primare si metastaze)
Encefalite(infectioase si non-infectioase)
Malformatii (hidrocefalie)
Boli degenerative encefal
Tulburari vasculare
Epilepsie idiopatica

TERAPIE

Daca parametrii biochimici sanguine indica o etiologie metabolica primara


precum hipoglicemie sau hipocalcemie aceasta ar trebui corectata
URGENTE

Pacientilor care manifesta crize epileptice li se va administra diazepam


intravenos in bolus
Aceste doze sunt dublate de administrarea rectala in cazul in care accesul
intravenos nu este valabil imediat
Midazolam poate fi folosit ca si alternativa pt diazepam
Cainii care nu raspund sau raspund partial la diazepam vor necesita
tratament AED(antieliptic drugs) aditional
fenobarbital este urmatoare optiune si poate fi administrat IV
Propofol sau un alt agent AED(anti-eliptic drugs) poate fi folosit in timpul de
asteptare al efectului fenobarbital
Recent, noi agenti anti epileptici, precum levetiracetam, au devenit
disponibile pntru abordul intravenos si sunt alternative moderat sigure pentru
caini si pisici

DIAZEPAM

Mecanism: agonist receptor GABA cu eliminare hepatica


Efecte adverse:sedare, stare de excitare, hepatopatii (pisici dupa adm orala)
Doza: 0.5 mg/kg (1 mg/kg in cazul animalelor ce se adm simultan
fenobarbital) IV bolus; CRI 0.2 la 2 mg/kg/h rectal(doza intravenoasa dubla
bolus)

MIDAZOLAM

Mecanism si efecte adverse similare midazolam


Doza:0.1-0.3 mg/kg IV, IM, SQ

FENOBARBITAL

Mechanism: agonist receptor GABA cu timp de injumatatire de 24 pana la 72h


si eliminare hepatica
Efecte adverse: poliurie, polidipsie, polifagie, afectarea comportamentului,
hepatopatii (in special la doze >35-40 g/ml) discrazie maduva osoasa( de
obicei la 1 luna incepere tratament)
Aparitia depresiei cardiopulmonare si hipotensiune adm Iv la doze mari
Doza: 12-16 mg/kg
In cazul pacientilor relativ stabili 6 mg/kg bolus iv urmat de doza ramas
impartita pe un interval de 24h
Poate dura pana la 20 min pentru efectul complet IV astfel si alte substante
pot fi folosite in timp ce animalul prezinta convulsii
In cazul crizele netratabile doze de pana la 60 mg/kg poate fi adm intr-o zi cu
o singura doza bolus de pana la 16mg/kg

PROPOFOL
Mechanism:hypnotic cu eliminare hepatica si sistemica microzomala
Efecte adverse:sedare, depresie cardiopulmonara, hipotensiune, formare de
corpi Heinz (pisicile supuse constant crizelor)
Doza:2 pana la 8 mg/kg bolus, CRI 0.1-0.6 mg/kg/min

TERAPIE DE MENTINERE

Substante active noi

LEVETIRACETAM

Mecanism: blocant canale de calciu si glicina, timp de injumatatire 4h la caine


si eliminare hidroliza extrahepatica
Efecte adverse:se considera a fi o subst sigura; ataxie, salivatie, semne gi
sub observate la doze foarte mari
Doza: 20 mg/kg PO de 3 ori pe zi ca doza initiala la caine; poate fi crescuta la
10 pana la 20 mg/kg ; poate fi adm IV ca si bolus incet 20 mg/kg
In cazul pisicilor au fost acceptate aceleasi doze

GABAPENTIN (NEUROTIN)

Mechanism: cresterea nivel GABA, blocant canal Ca, timp injumatatire 3 pana
la 4h la caine
Efecte adverse: ataxie usoara si sedare
Doza: 30 pana la 60 mg/kg/zi impartit la 3 pana la 4 ori/zi la caine; 5 pana la
10 mg/kg PO 2 pana la 3 ori pe zi la pisici

Substante active utilizate traditional

FENOBARBITAL

Doza initiala de 2-3 mg/kg PO de doua ori pe zi la caine cu doza crescanda


daca crizele sunt putin contrlate. Nivelul terapeutic se considera a fi intre 15
si 35 g/ml la caini si 15-30 g/ml la pisici

BROMID DE POTASIU

Mecanism: agonist gaba receptor cu timp de injumatatire intre 20-30 zile si


eliminare renala
Efecte adverse: poliuria, polidipsia, polifagia, boli tract GI, alteratii
comportament, pancreatita, patologii dermatologice, ataxie(in special
membre pelvine) si cresterea falsa a ionului de Cl dintre parametrii biochimici
sanguini
Doza: adm orala-100 mg/kg la fiecare 24 ore pentru 5 zile. In situatii de
urgenta doza totala poate fi adm rectal intr-o zi pentru a preveni semne
gastrointestinale. Doza de mentinere este de 30-40 mg/kg/PO la fiecare 24h.
Diureza cu solutie salina 0.9% va diminua rapid concentratia din sange
Dozele terapeutice se incadreaza intre 1-3 mg/ml