Sunteți pe pagina 1din 44

CONSIMTAMANTUL INFORMAT

George Cristian Curca MD, Ph.D.


Prof. de medicina legala si etica medicala
Discipl. Medicina legala si Bioetica, Facultatea
Medicina UMFCD
Consimtamantul informat, CI ca valoare morala decurge din respectul
fata de demnitatea umana si ca drept din dreptul la informare si
dreptul la libertate

Orice pacient care este autonom este indreptatit la respect (respectul fata de
fiinta umana). Respectul implica informare intrucat numai astfel persoana se
poate autodetermina si poate fi si ramane libera, informata fiind.

Pacientul are dreptul la informare decurgand din dreptul la libertate (exercitiul


libertatii necesita cunoasterea realitatii adevarul-) dar si ca drept la proprietate
(asupra starii sale de sanatate).

O persoana autonoma este competenta legal. Fiind autonom pacientul este cel ce
este indreptatit sa autorizeze actiunile medicale care se exercita asupra corpului
sau.

In scopul de a obtine autorizarea pentru a efectua actul medical medicul


informeaza pacientul care fiind autonom va decide daca autorizeaza actul medical
(transferul deciziei asupra actului medical dinspre medic spre pacient).
Autorizand actul medical pacientul consimte la efectuarea sa, adica isi da
consimtamantul pentru actiunea medicala.
Intrucat informarea precede obligatoriu consimtamantul pacientului,
consimtamantul poarta numele de consimtamant informat.
Consimtamantul informat poate fi acordat in scris sau verbal.
Consimtamantul informat exprima juridic faptul ca pacientul are capacitate legala
de a decide singur (competenta legala) pe care si-o exercita autorizand un act
medical.
O persoana competenta legal raspunde legal de actiunile si inactiunile sale (are
responsabilitate juridica) si dispune de viata sa precum si de bunurile sale.
Semnatura unei persoane competente legal are acoperire juridica adica produce
consecinte juridice (ex. poate semna acte de dispozitie ex. testamente, acte
vanzare-cumparare, etc.-) care se regasesc in drepturile subiectului.
Se prezuma ca orice persoana este autonoma, respectiv competenta psihic si
respectiv competenta legal. Contrariul se probeaza (expertiza psihiatrica).
Avand capacitate legala orice persoana are capacitate de exercitiu adica poate sa
isi exercite drepturile (ex. sa vanda, sa cumpere, sa autorizeze un act medical,
etc.)
CI este un act de dispozitie prin care pacientul dispune prin autorizare o actiune
asupra corpului sau in speta ca medicul sa efectueze asupra sa tratamente,
interventiile medicale ce i-au fost recomandate.
Dincolo de autorizarea actiunii medicale, medicul ramane in raspunderea actului
medical atat ca indicatie cat si ca realizare (raspundere fata de mijloace).
Principiile moralitatii si legalitatii care stau la baza CI au fost atestate
pentru prima data universal de catre Codul de la Nuremberg, 1948
care atesta un decalog al principiilor moralitatii in practica medicala
privind cercetarea pe fiinta umana; in art. 1 din Cod se exprima
nevoia de voluntariat a pacientului supus cercetarii (implicit CI)

Explicit nevoia de CI a fost formulata de catre raportul Belmont,


1979 care atesta respectul fata de fiinta umana subiect al cercetarii
stiintifice si obligatia informarii si autorizarii anterior includerii in
cercetare (sub forma CI).

Legea drepturilor pacientului (46/2003) discuta pe larg CI. Ea este


pusa in acord cu Declaratia privind drepturile pacientului, Lisabona,
1981 [http://www.wma.net/en/30publications/10policies/l4/]
Prevederi ale Legii drepturilor pacientului cu privire la dreptul la informare si
consimtamantul informat
LEGEA NR. 46/2003, LEGEA DREPTURILOR PACIENTULUI, CAP. 2 MONITORUL
OFICIAL, PARTEA I NR. 70 DIN 03/02/2003
Art. 4
Pacientul are dreptul de a fi informat cu privire la serviciile medicale disponibile,
precum si la modul de a le utiliza.
Art. 5
(1) Pacientul are dreptul de a fi informat asupra identitatii si statutului profesional al
furnizorilor de servicii de sanatate.
(2) Pacientul internat are dreptul de a fi informat asupra regulilor si obiceiurilor pe
care trebuie sa le respecte pe durata spitalizarii.
Art. 6
Pacientul are dreptul de a fi informat asupra starii sale de sanatate, a interventiilor
medicale propuse, a riscurilor potentiale ale fiecarei proceduri, a alternativelor
existente la procedurile propuse, inclusiv asupra neefectuarii tratamentului si
nerespectarii recomandarilor medicale, precum si cu privire la date despre
diagnostic si prognostic.
Art. 7
Pacientul are dreptul de a decide daca mai doreste sa fie informat in cazul in care
informatiile prezentate de catre medic i-ar cauza suferinta.
Art. 8
Informatiile se aduc la cunostinta pacientului intr-un limbaj
respectuos, clar, cu minimalizarea terminologiei de specialitate; in
cazul in care pacientul nu cunoaste limba romana, informatiile i se
aduc la cunostinta in limba materna ori in limba pe care o cunoaste
sau, dupa caz, se va cauta o alta forma de comunicare.
Art. 9
Pacientul are dreptul de a cere in mod expres sa nu fie informat si de
a alege o alta persoana care sa fie informata in locul sau.
Art. 10
Rudele si prietenii pacientului pot fi informati despre evolutia
investigatiilor, diagnostic si tratament, cu acordul pacientului.
Art. 11
Pacientul are dreptul de a cere si de a obtine o alta opinie medicala.
Art. 12
Pacientul are dreptul sa solicite si sa primeasca, la externare, un
rezumat scris al investigatiilor, diagnosticului, tratamentului si
ingrijirilor acordate pe perioada spitalizarii.
Art. 13
Pacientul are dreptul sa refuze sau sa opreasca o interventie medicala asumndu-si,
n scris, raspunderea pentru decizia sa; consecintele refuzului sau ale opririi actelor
medicale trebuie explicate pacientului.

Art. 14
Cnd pacientul nu si poate exprima vointa, dar este necesara o interventie
medicala de urgenta, personalul medical are dreptul sa deduca acordul pacientului
dintr-o exprimare anterioara a vointei acestuia.

Art. 15
n cazul n care pacientul necesita o interventie medicala de urgenta,
consimtamntul reprezentantului legal nu mai este necesar.

Art. 16
n cazul n care se cere consimtamntul reprezentantului legal, pacientul trebuie sa
fie implicat n procesul de luare a deciziei att ct permite capacitatea lui de
ntelegere.
Art. 17
(1)n cazul n care furnizorii de servicii medicale considera ca interventia este n
interesul pacientului, iar reprezentantul legal refuza sa si dea consimtamntul,
decizia este declinata unei comisii de arbitraj de specialitate. (2)Comisia de
arbitraj este constituita din 3 medici pentru pacientii internati n spitale si din 2
medici pentru pacientii din ambulator.

Art. 18
Consimtamntul pacientului este obligatoriu pentru recoltarea, pastrarea,
folosirea tuturor produselor biologice prelevate din corpul sau, n vederea
stabilirii diagnosticului sau a tratamentului cu care acesta este de acord.

Art. 19
Consimtamntul pacientului este obligatoriu n cazul participarii sale n
nvatamntul medical clinic si la cercetarea stiintifica. Nu pot fi folosite pentru
cercetare stiintifica persoanele care nu sunt capabile sa si exprime vointa, cu
exceptia obtinerii consimtamntului de la reprezentantul legal si daca
cercetarea este facuta si n interesul pacientului.

Art. 20
Pacientul nu poate fi fotografiat sau filmat ntr-o unitate medicala fara
consimtamntul sau, cu exceptia cazurilor n care imaginile sunt necesare
diagnosticului sau tratamentului si evitarii suspectarii unei culpe medicale
Codul deontologic al Colegiului medicilor din Romania
CAP. II
Consimmntul
ART. 11
Acordarea i retragerea consimmntului
(1) Nicio intervenie n domeniul sntii nu se poate efectua dect dup ce persoana vizat
i-a dat consimmntul liber i n cunotin de cauz.
(2) n aceleai condiii, consimmntul se poate retrage n orice moment de persoana vizat.
(3) Dispoziiile privind retragerea consimmntului sunt valabile i n ceea ce privete
consimmntul exprimat, n condiiile legii, de alt persoan sau instituie dect persoana
respectiv.

ART. 12
Consimmntul n cazul minorilor
(1) Atunci cnd, conform legii, un minor nu are capacitatea de a consimi la o intervenie,
aceasta nu se poate efectua fr acordul reprezentantului su, autorizarea unei autoriti sau a
unei alte persoane ori instane desemnate prin lege.
(2) Medicul, n funcie de vrsta i gradul de maturitate a minorului i numai strict n interesul
acestuia, poate lua n considerare i prerea minorului.

ART. 13
Consimmntul persoanelor fr capacitatea de a consimi
Atunci cnd, conform legii, un major nu are, din cauza unui handicap mintal, a unei boli sau
dintr-un motiv similar, capacitatea de a consimi la o intervenie, aceasta nu se poate efectua
fr acordul reprezentantului su ori fr autorizarea unei autoriti sau a unei persoane ori
instane desemnate prin lege.

ART. 14
Informarea prealabil i adecvat a persoanei
(1) Medicul va solicita i va primi consimmntul numai dup ce, n prealabil, persoana
respectiv sau cea ndreptit s i dea acordul cu privire la intervenia medical a primit
informaii adecvate n privina scopului i naturii interveniei, precum i n privina consecinelor
i a riscurilor previzibile i n general acceptate de societatea medical.
(2) Pe ct posibil, medicul va urmri ca informarea s fie adecvat i raportat persoana care
urmeaz s i manifeste consimmntul.

ART. 15
Lipsa consimmntului n situaii de urgen
Atunci cnd, din cauza unei situaii de urgen, nu se poate obine consimmntul adecvat, se
va putea proceda imediat la orice intervenie indispensabil din punct de vedere medical n
folosul sntii persoanei vizate.

ART. 16
Consimmntul implicit
n interesul pacientului sunt valabile i vor fi luate n considerare autorizrile i dorinele
exprimate anterior cu privire la o intervenie medical de ctre un pacient care, n momentul noii
intervenii, nu este ntr-o stare care s i permit s i exprime voina sau dac prin natura sa
actul medical are o succesiune i o repetabilitate specific
Canterbury v. Spence, 464 F.2d 772 (D.C. Cir. 1972).
Fapte: Canterbury 18 ani se simte bolnav avand dureri lombare. Se
examineaza si se dg. o hernie de disc. Se propune operatia si acesta
(inclusiv parintii) accepta. Dr. Spence nu ii spune riscurile operatiei.
Operatia decurge bine dar in ziua 3 are nevoie sa urineze si pt. ca nu se
afla in apropiere o asistenta/infirmiera, se da singur jos din pat:
aluneca si cade, fracturand coloana si rupand montajul operator. Edem
si paralizie cu reinterventie in urgenta. S-a ameliorat dar a ramas cu
deficit neurologic.
Da in judecata medicul pentru ca nu l-a informat asupra riscurilor si
spitalul pentru ca nu a pus bare de sustinere la paturi si nu a avut
infirmiera disponibila.
Spitalul se apara spunand ca nu exista norme pentru barele la pat si
pentru a fi asistat cand merge la WC iar medicul ca Declaratia de la
Geneva , juramantul Hipocratic vorbesc despre pastrarea secretului si
nu despre incalcarea lui si obligatia de a sustine toata informatia.
Pacientul pierde ambele spete.

Intrebare: Trebuie un medic sa transmita informatii cu privire la


riscurile unei interventii?
Da (regula). Daca pacientul este autonom medicul este obligat sa ii transmita
informatia relevanta care sa ii permita sa isi exercite drepturile cu specificitate
dreptul la autodetemrinare si sa il ajute pe pacient sa ia cea mai buna decizie in
cel mai bun interes al sau.

The patients right of self decision shapes the boundaries of the duty to
reveal. That right can be effectively exercised only if the patient possesses
enough information to enable an intelligent choice. The scope of the
physicians communications to the patient, then, must be measured by the
patients need, and that need is the information material to the decision
(1972).

Cata informatie?: informatia relevanta care sa permita in circustamntele date


ca pacientul sa poata lua o decizie informata

Exceptii (se poate trece la actul medical fara CI):


(1) pacient inconstient
(2) cand raul care poate decurge din lipsa tratamentului pt. care se pune
problema CI este mai mare decat orice rau care poate surveni din tratament
(3) cand prezentarea riscurilor ameninta sanatatea ori viata pacientului ori a
altor persoane (privilegiul terapeutic)
?
Dar daca pacientul ne spune ca ne autorizeaza dar nu semneaza C?
Cazul Sidaway . Dna Sidaway consulta un
neurochirurg pentru dureri lombare. I se
recomanda o interventie pentru discopatie. I se
prezinta toate riscurile frecvente mai putin riscul
de tromboza a vv. spinale. Face aceasta tromboza.
Da in judecata medicul pe motiv ca o parte
importanta din informtiile medical i-au fost
ascunse, fiind de natura sa nu poata sa ia o alegere
informata in scopul protejarii propriilor interese.
Se respinge the degree of disclosure required to
assist a patient to make rational choice as to
whether or not to undergo a particular treatment
must primarily be a matter of clinical judgment,
1985.
Rogers v Whitaker, in Australia o doamna a suferit un traumatism ocular
in urma cu multi ani in urma caruia a ramas nevazatoare cu acel ochi cu
ochi atrofic neprotezat.
Doreste sa se reintoarca la munca si pentru aceasta face un consult
oftalmologic recent.
Cere ajutorul unui oftalmolog sa evalueze cei se poate face in
perspectiva avansurilor medicale si tehnologice in domeniu. I se spune
ca nimic decat un tratament cosmetic. I se prezinta riscurile dar nu si
riscul de oftalmie simpatica cu efect asupra ochiului congener sanatos
(1:14,000). Este operata si sufera oftalmie simpatica pierzandu-si ochiul
sanatos si ramanand oarba.
Da in judecata medicul chirurg pentru incompleta informare asupra
riscurilor sale.
Castiga pentru ca: The risk of total blindness, no matter how small, was
material to the patients decision and it was negligent not to advise her
of the risk so that she could decide whether or not to go ahead with
surgery; she wanted to see better and not to remain totally blind.
Seeking Patients Consent: The Ethical Considerations, 1998
Se transfera dinspre medic spre pacient 4 pachete cu informatii
medicale care includ obligatoriu si recomandarea profesionala :

1. STATUS-ul ACTUAL AL STARII DE SANATATE


(1)Dg., (2)Corelatii cu alte boli existente, (3)Prognosticul general al afectiunii

2. RECOMANDAREA PROFESIONALA A MEDICULUI


(1) Tratamentul recomandat (2) Scopul procedurii/tratamentului, (3) natura, (4) beneficiile (5)
riscurile posibile (6)prognosticul (cu tratamentul recomandat)

Medicul curant are obligatia sa prezinte clar bolnavului recomandarea sa profesionala la care
pacientul autonom este intru totul indreptatit.

3. EVOLUTIA BOLII DACA NU SE DA CURS RECOMANDARII


(1) Evolutia si prognosticul bolii fara tratamentul recomandat

4. CE ALTE POSIBILITATI/ALTERNATIVE VIABILE DE TRATAMENT EXISTA (daca exista) cu BENEFICII si


RISCURI
(Legea 95/2006 consolidata, art.649, al.3, Legea drepturilor pacientului nr. 46/2003 si Codul
deontologic al medicilor din Romania)
Informarea familiei: nu este sarcina medicului ci a pacientului: masura acestei
informari se regaseste in libertatea acestuia din urma.

Doctrina extensiei: in timpul actului medical medicul curant are libertatea de


actiune dar numai spre binele pacientului.

Consimtamantul pacientului minor: proxi consimtamant de la apartinatori


(reprezentanti legali)

Decizia surogat: Situatia in care un pacient competent si autonom isi declina


competenta spre apartinatori (proxi) nedorind sa isi asume decizii

CI este fundamentul moralitatii si legalitatii respectului fata de persoana


umana (demnitatea umana) in actul medical
SECRETUL PROFESIONAL IN
PRACTICA MEDICALA.
CONFIDENTIALITATEA LA ACTUL
MEDICAL

George Cristian Curca MD, Ph.D.


Prof. de medicina legala si etica medicala
Discipl. Medicina legala si Bioetica, Facultatea
Medicina UMFCD
De ce este importanta pastrarea
secretului?
De ce credeti ca este importanta pastrarea
secretului din punct de vedere social? Ce valori
protejeaza?
De ce este din punct de vedere profesional
importanta pastrarea secretului? Ce valori
protejeaza?
De ce este in relatia medic-pacient importanta
pastrarea secretului profesional in medicina? Ce
valori protejeaza?
Secret profesional vs. Confidentialitate
Ce presupune confidentialitatea?
A pastra secretul (confidentialitatea) datelor
medicale in interiorul relatiei medic-pacient

A proteja secretul in interrelatia cu alti


furnizori de sanatate in interesul pacientului

A proteja si a administra cu atentie datele


electronice avand la baza legi protective
asupra datelor cu caracter personal
Familia pacientului poate sti?
Testul adevarului pt. justa
confidentialitate
Va intrebati daca puteti scoate informatia in afara relatiei medic-pacient?
Va intrebati chiar mai mult daca nu cumva chiar trebuie sa scoateti
informatia in afara relatiei medic-pacient cu scopul de a proteja pe altii?
Aplicati testul adevarului pentru justa confidentialitate
Puneti intrebarea: Daca pastrez secretul, adica daca nu spun, poate
cineva sa aiba vreun prejudiciu, poate cineva pati ceva, cineva care
este lipsit de aparare, vulnerabil si in pericol poate fi salvat de aflarea
acestei informatii?
Daca da, atunci inseamna ca aparatorul acelei persoane care este
vulnerabila sunteti chiar dvs., poate singurul in masura sa o apere
folosind informatia critica ce o poate salva si atunci este depotriva
moral si legal sa o faceti.
Un pacient de 36 de ani
care este testat HIV +.
Va cere sa nu informati
pe sotia sa pentru ca
inca nu e pregatit sa o
El sa anunte
faca.
partener).
Ce obligatii morale si
Anuntul amandoura (ca
legale ati avea, daca
aveti? voastra.
Riscul ei, datoria
https://depts.washington.edu/bioethx/topics/c
onfidd2.html
O batrana de 78 de ani
pare sa fie batuta chiar
de sotul ei cu care e
casatorita de 50 de ani. L-
a iubit si pare posibilitatii de a o ajuta.
dependenta de sot: va discutie din perspectiva
roaga sa nu il anuntati. permite sa abordati o
Ce aveti de facut moral si Alianta terapeutica va
legal. E vreo diferenta? Legal trebuie protejata.
Ea este vulnerabila.
https://depts.washington.edu/bioethx/topics/c
onfidd2.html
Prin secret profesional se ntelege secretul a carei cunoastere a
fost dobndit in exercitiul unei activitati profesionale.

Termenul de profesie se refera la ocupatia, ndeletnicirea cu


caracter permanent pe care o exercita o persoana n baza unei
calificari corespunzatoare.

Secretul profesional se refera la pastrarea secretului in profesie


din perspectiva legii (incidenta penala ca infractiune-)

Confidentialitatea se refera la moralitatea actului de loialitate si


a fidelitatii ca trasatura de caracter si se afla la baza relatiei
medic-pacient
Secretul profesional este reglementat prin:

Norme juridice
Nationale
legislatie penala : incalcarea secretului profesional este
infractiune de drept comun (Cod penal art. 227, Cod
Procedura Penala)
legislatie organica (legea 46/2003 privind drepturile
pacientului partea I art. 21-25, legea 95/2006 a reformei
medicale, Legea nr. 306/2004 privind exercitarea
profesiei de medic sectiunea 1,4 art. 39, h)
Internationale
Declaratia Universala a Drepturilor Omului art. 8-10
Carta drepturilor fundamentale a Uniunii Europene art. 7
Respectarea vietii private si de familie, Art. 8 Protectia
datelor cu caracter personal
Prevederea penala
ART. 227
Divulgarea secretului profesional
(1) Divulgarea, fr drept, a unor date sau informaii privind viaa privat a
unei persoane, de natur s aduc un prejudiciu unei persoane, de ctre acela
care a luat cunotin despre acestea n virtutea profesiei ori funciei i care are
obligaia pstrrii confidenialitii cu privire la aceste date, se pedepsete cu
nchisoare de la 3 luni la 3 ani sau cu amend.
(2) Aciunea penal se pune n micare la plngerea prealabil a persoanei
vtmate.

Divulgarea unor secrete pe care o persoan le deine n virtutea profesiei,


ar putea aduce grave prejudicii materiale sau morale unor persoane ct i
provocarea nencrederii n exercitarea unor profesii.
n cazul nerespectrii acestei dispoziii legale, persoana care divulg fr
drept anumite date care i-au fost ncredinate sau de care a luat cunotin
n virtutea profesiei, svrete infraciunea de divulgare a secretului
profesional prevzut n art.227 alin.1 Cod penal.
Norme etice si deontologice
Nationale
Codul deontologic al medicului 2012 si al
medicului dentist 2010
Internationale
Juramantul Hipocratic, Declaraia de la
Geneva, Codul internaional al eticii medicale,
Principiile Etice Internationale pentru profesia
medicala dentara ale Federatiei Mondiale
Dentare.
JURAMANTUL HIPOCRATIC, cca 400 iH Norme etice si deontologice
Tot ceea ce voi vedea sau auzi in timpul tratamentului sau in afara lui in legatura
cu viata aceluia si care nu trebuie vorbit in nici un fel in afara, nu voi vorbi, cu
privire la cele ce nu se pot spune.
DECLARATIA DE LA GENEVA, 1948, WMA
Voi respecta secretele care imi sunt incredintate chiar si dupa ce pacientul a murit.
CODUL INTERNATIONAL AL ETICII MEDICALE, 1949, Asociatia Medicala Mondiala,
WMA
Un doctor datoreaza pacientului completa loialitate, si toate cunostiintele sale.
Un doctor va pastra secretul absolut asupra celor ce le cunoaste despre pacientul
sau ca raspuns la increderea pe care acesta i-a aratat-o.
CODUL DEONTOLOGIC AL MEDICULUI DENTIST, 2010
Art. 2 Prezentul cod deontologic are rolul:
e) de a garanta secretul profesional.
Art. 16 Medicul dentist va respecta secretul profesional.

CODUL DEONTOLOGIC AL COLEGIULUI MEDICILOR, 2012


ART. 17 Secretul profesional
Medicul va pstra secretul profesional i va aciona n acord cu dreptul
legal al fiecrei persoane la respectul vieii sale private din punctul de
vedere al informaiilor referitoare la sntatea sa.
ART. 18
ntinderea obligaiei de pstrare a secretului profesional
(1) Obligaia medicului de a pstra secretul profesional este opozabil inclusiv fa de
membrii familiei persoanei respective.
(2) Obligaia medicului s pstreze secretul profesional persist i dup ce persoana
respectiv a ncetat s i fie pacient sau a decedat.

ART. 19
Transmiterea datelor referitoare la sntatea persoanei
Medicul, la solicitarea persoanei n cauz, o va informa pe aceasta sau pe persoana
desemnat de aceasta cu privire la orice informaie pe care o deine referitoare la starea
de sntate a persoanei n cauz.

ART. 20
Derogri de la regula pstrrii secretului profesional
Derogrile de la dreptul fiecrei persoane la respectul vieii sale private din punctul de
vedere al informaiilor referitoare la sntate sunt numai cele prevzute n mod expres de
lege.
Conflicte etice. Dubla loialitate
Se poate manifesta un conflict etic si / sau legal intre:
Interesul unui tert/public (in exprimarea binelui)
In exprimarea binelui, fiecare gandeste si doreste
sa se afle in siguranta: securizarea relatiei medic-
pacient poate sa determine situatii de pericol
asupra altora (terti) sau lipsa lor de securitate.
Interesul pacientului (in exprimarea binelui) conduca spre liberul accesul catre informatia de
ne cere sa respectam secretul informatiei in cadrul interes public, cea menita a aduce binele tertului,
relatiei medic-pacient care este astfel securizata. ne obliga sa recunoastem informatia cu caracter
Increderea pacientului ca vom pastra public in informatia detinuta in cadrul relatiei
confidentialitatea ne creaza prin loialitate o datorie medic-pacient si saprotejam interesul public
morala. (tertului) sau a celui ce se afl ain pericol. *uneori in
pericol este chiar pacientul insusi)
Medicul are datorie de ingrijire catre pacient care prevaleaza si care se bazeaza pe
loialitatea fata de increderea ce ii este arata.
Mai mult insa are o dubla loialitate care ii determina o dubla datorie indreptata in primul
rand catre pacient dar si catre altii (tert/societate) in masura in care poate dincolo de
exercitiul profesional catre pacientul sau sa isi manifeste un exercitiu public. Cele doua
indatoriri dupa cum cele doua loialitati care nu ar trebui sa se afle in conflict ar putea insa
sa se colizioneze (medicul cunoaste presiunea dublei loialitati orice medic are un exercitiu
public- si astfel incearca sa rezolve favorabil orice potentiala stare conflictuala).
Conflictul dublei loialitati decurge din conflictul etic (al valorilor morale) intre datoria si
loialitatea fata de pacient si datoria si loialitatea fata de tert/societate. Rezolvarea vine
mereu din protejarea celui vulnerabil care pe acest tip de exmplu este tertul/interesul
public: nu trebuie sa uitam ca tertul este nu numai nevinovat dar si in nestiinta celor ce se
intampla, tocmai cunoasterea (publica) a informatiei critice ar fi fost de natura sa ofere
sanse acestuia care prin lipsa de informare, chiar daca este autonom, are in fapt o
autonomie limitata de conditonarea externa a limitarii dreptuli la informare si implicit a
dreptului la libertate. Acestea sunt valoril elegale pe care exprimarea si protejarea valorilo
rmorale ale loialitatii in exercitiul public le determina. Medicul insa va avea in grija ca sa nu
prejudicieze ori sa nu puna in pericol pacientul fata de care continua sa se afla in datorie de
ingrijire chiar daca se afla in dubla loialitate: exercitiul dublei loialitati nu inseamna mutarea
loialitatii de la unul (pacientul insusi) la altul (tertul) ci implinirea datoriei catre amandoi:
acesta este sensu lcorect al dublei loialitati si al solutiei sale.
Cazuri legale si norme legale
Cazul Tarasoff v. Regents Univ. California (17 Cal. 3d 425, 551
P.2d 334, 131 Cal. Rptr. 14 (Cal. 1976)
In acest caz istoric, Curtea Suprema de Justitie a SUA a stabilit (ceea ce
va deveni o norma internationala de jurisprudenta de atunci) ca medicii
care se ocupa de ingrijirea psihiatrica si psihologica au o datorie sa
protejeze persoanele care sunt puse in stare de pericol de catre
pacientii instabili psihic.
Prin extensie norma internationala a vizat toti medicii care trebuie sa
apere un interes al unui tert ori un interes public sunt datori sa o faca
intrucat interesul celui vulnerabil prevaleaza asupra interesului
pacientului iar medicul are datoria sa rezolve dubla lolialitate in
interesul celui vulnerabil.
Legea si datoria (dubla loialitate), ii cer medicului sa actioneze pentru a
instiinta victima de pericolul in care se afla, fie individual fie prin
intermediul autoritatilor fie ambele sau sa ia orice alte decizii care sa
conduca spre instiintarea potentialei victime si salvarea ei.
Prosenjit Poddar a fost student la UC Berkeley. El provenea din India, Bengal. In 1968 participa la
cursuri de dans unde o intalneste pe Tatiana Tarasoff. Au urmat mai multe intalniri; la una dintre ele
Tatiana l-a sarutat pe Poddar. El a interpretat gestul ca fiind unul ce implica un angajament serios intre
ei, in timp ce Tatiana a considerat ca a fost doar un gest de curtoazie fata de Poddar intrucat mai iesea
si cu alti baieti. Nu au mai urmat intalniri dar Poddar vazand ca Tatiana il respinge si iese cu altii a
suferit o stare depresiva care a impus asistenta de specialitate.
La inceputul anului 1969 Tatiana a parasit Berkeley plecand in America de Sud. In timpul sedintelor de
psihoterapie ce au urmat Poddar marturiseste medicului curant, dr. Moore, ca doreste sa o omoare
daca nu ii va impartasi dragostea. Medicul solicita ajutorul politiei din campus opiniind ca Poddar
sufera de schizofrenie. Politia intervine si il retine dar in verificarea care s-a dispus de catre alti medici
responsabili Poddar a fost considerat neviolent, fiind eliberat. A intrerupt consultanta psihologica si
psihiatrica amenintand ca va da in judecata pe dr. care a anuntat politia.
In octombrie 1969 Tarasoff se intoarce la Berkeley si nu este anuntata de cele ce s-au intamplat. Cei
doi se intalnesc iar Tatiana a refuzat relatia. Pe 27 Octombrie 1969 in acea seara, Poddar o injunghie.
In procesul ce a urmat Poddar a fost acuzat de omucidere impreuna cu medicul curant si alti membri
ai administratiei Universitatii. Poddar a fost condamnat. Medicul curant a avut restrictie a dreptului de
libera practica.
A urmat apelul care a anulat sentinta pe motiv ca instanta a fost dezinformata. S-a dispus un al doilea
proces care nu a mai avut loc, Poddar fiind eliberat cu conditia sa paraseasca definitiv pamantul
american si sa se reintoarca in tara sa.
Politicile publice care promoveaza protectia caracterului confidential al
relatiei medic-pacient in domeniul psihoterapiei trebuie sa tina cont de
deschiderea acestei confidentialiti atunci cand se creaza pericol pentru
altii. Privilegiul protectiv asupra relatiei se termina acolo unde incepe
pericolul public (avocatul acuzarii).
Regulile pentru alte cazuri in viitor trebuie sa tina seama de predictia
concreta spre violenta a fiecarui caz in parte si nu trebuie stabilite prin
standarde profesionale obiective intrucat predictiile nu pot fi obiectiv
relevante iar politia este in masura sa exercite protectie intr-o masura
superioara fiecaruia dintre noi (avocatul apararii).
Cazul People of NY vs. Bierenbaum, un alt caz de crima, preia cazul
Tarasoff si atentioneaza insa : Nici anuntul psihiatrului care atentioneaza
ca are un caz cu potential Tarasoff si nici pacientul care spune prietenilor
ca se afla intr-un tratament de specialitate nu constituie o baza legala
suficienta pentru a deschide privilegiul protectiei relatiei medic-pacient
(NY Times).
Prevederi ale Legii drepturilor pacientului
Legea drepturilor pacientului (legea nr. 46 din 21.01.2003, MO Partea I nr. 51 din
29/01/2003).
Capitolul IV. Dreptul la confidentialitatea (s.n.) informatiilor si viata privat a
pacientului.
Art. 21 Toate informatiile privind starea pacientului, rezultatele investigatiilor,
diagnosticul, prognosticul, tratamentul, datele personale sunt confidentiale chiar si
dupa decesul acestuia.
Art. 22 Informatiile cu caracter confidential pot fi furnizate numai n cazul n
care pacientul si da consimtamntul explicit sau daca legea o cere n mod expres.
Art. 23 n cazul n care informatiile sunt necesare altor furnizori de servicii
medicale acreditati, implicati n tratamentul pacientului, acordarea consimtamntului
nu mai este obligatorie.
Art. 24 Pacientul are acces la datele medicale personale.
Art. 25 (1) Orice amestec n viata privata, familiala a pacientului este interzis,
cu exceptia cazurilor n care aceasta imixtiune influenteaza pozitiv diagnosticul,
tratamentul ori ngrijirile acordate si numai cu consimtamntul pacientului. (2) Sunt
considerate exceptii cazurile n care pacientul reprezinta pericol pentru sine sau pentru
sanatatea publica.
Valori morale si valori legale in dilema etica si
legala a confidentialitatii

Dreptul la informatie publica vs. dreptul la intimitate Beneficenta vs. fidelitate

Dreptul la libertate Binele individual


Dreptul la sanatate (al unui tert)
Dreptul la viata Dreptul la proprietate
Binele comunitar Fidelitate
Dreptul la autodeterminare

* Valori legale in bold * Valori morale in italic


Deschiderea secretului profesional este o situatie complicata, pe muchie dpdv juridic:

De o parte:
1. Secretul actului medical se manifesta pentru ce nu se poate spune (Juramantul
Hipocratic)
2. Secretul actului medical ce este absolut (Codul International al Eticii medicale)
3. Secretul actului medical ce se pastreaza chiar si dupa moartea pacientului (Decl.
Geneva, 1948), codurile deontologice nationale
4. Legea penala care declara incalcarea secretului profesional drept infractiune in
numele societatii si nu are exceptii

De cealalta parte:
1. Codurile etice si deontologice admit deschiderea confidentialitatii prin derogare in
conditiile legii (la care lege se refera oare p[entru ca cea penala este explicita: legea
penala cere imperativ pastrarea secretului profesional in numele societatii in respectul
loialitatii si solidaritatii ca fundamente morale sociale?)
2.Legi organice care privesc balanta dreptului la informare si a dreptului la protejarea
datelor cu caracter personal enumera obligatii intre care datoria publica cere
deschiderea secretului spre a inlatura starea de pericol pentru cetateni, societate atunci
cand ea se constituie din perspectiva respectului loialitatii si solidaritatii ca fundamente
morale sociale.

Iata de ce exista un mandat moral si legal puternic pentru medic spre a pastra secretul
profesional fara insa a sacrifica interesul celui vulnerabil sau in pericol si fara a impiedica
justitia sa o faca atunci cand prin atributie si exercitiu poate si trebuie sa o faca.
Inlantuirea valorilor morale din relatia medic-pacient decurge astfel:

INCREDERE > INFORMATIE > CONFIDENTE> SECRET PROFESIONAL > FIDELITATE>LOIALITATE >

CONFIDENTIALITATE

Existenta dublei loialitati genereaza o dubla indatorire, catre pacient si catre societate, care dubla
indatorire are atribute atat catre valorile morale -dilema morala- cat si catre valorile legale dilema
legala.

Medicul poate fi in eroare atunci cand isi cauta comportamentul bun, corect, amestecand in optiunile
sale valorile morale cu valori legale ceea ce ar putea sa il determine sa ia decizii gresite (fie prin lipsa de
actiune fie prin abuz). Sa fiu loial fata de pacient sau sa respect legea? Ar putea alege sa fie loial fata
de pacient incalcand legea ceea ce nu este in final nici moral si desigur nici legal, sau in respectarea legii
sa nu fie loial catre pacient dara daca legea nefiind bine cunoscuta nu prevedea situatia data, medicul
poate ramane in incalcarea legii si a drepturilor pacientului cat si neimplinirii datoriei si respectiv a
incalcarii loialitatii. Acesta este un motiv suficient pentru o buna cunoastere a legislatiei in practica
medicala.

Solutia la dilema legala: legea prevede ca in interesul societatii (se include interesul unui tert) poate fi
deschis secretul profesional (derogare) (atentie NU INCALCAT) pentru ca nimeni nu are drepturi peste
drepturile celorlalti si cu totii avem dreptul spre a fi informati pentru ca astfel fiind sa putem ramane
liberi inclusiv in optiunile si deciziile naostre ca persoane autonome.

Solutia la dilema morala: in momentul in care medicul intra in posesia unei informatii critice care moral
si legal trebuie cunoascuta (adica informatie cu caracter public iar nu personal, pentru ca priveste binele
public) atunci medicul NU VA INCHIDE acea informatie in interiorul confidentialitatii relatiei medic-
pacient si respectiv NU VA CONSTITUI secretul profesional ci, din contra, exercitandu-si dubla loialitate
morala si legala va transmite acea informatie critica catre cei care pot si au in datorie de a proteja binele
pacientului (daca el constituie un pericol pentru sine) sau cel al unui tert ori cel public.
Masura informarii este corespunzatoare masurii nevoii de actiune.
Informarea in interesul binelui public se refera la datele, informatiile
care privesc binele public iar nu la TOATE informatiile medicale ale
pacientului sau.

Medicul nu va uita ca datoreaza pacientului in continuare datorie de


ingrjire si respect al demnitatii deopotriva cu datoria de protejare a
celui vulnerabil (dubla loialitate).

Medicul nu trebuie sa caute iesirea din dubla loialitate servind una


sau alta dintre parti: medicul va da curs ambelor datorii/indatoriri
prin masura corecta ajutand deopotriva pe pacientul sau si pe
tertul/societatea vulnerabila (ajutand pe cel vulnerabil ajuta legal si
pacientul care de ex. ca in cazul Tarasoff nu ar mai fi comis crima si
ar fi putut ramane mai dearte sa invete medicina in SUA-)
Medicul curant, nu are voie sa dezvaluie public datele medicale ale bolnavului fara
acordul acestuia nici chiar daca sunt de interes public.

Existenta unor date de interes public se va comunica insa pe linie ierarhica catre
conducerea institutiei care va abilita purtatorul de cuvant al institutiei sa le
gestioneze in interesul public dar medicul va continua sa protejeze datele aparand
secretul profesional si evitand incalcarea legii penale.

Medicul curant si unitatea medicala NU au proprietatea informatiilor medicale pe


care le-au aflat in practica profesiunii de la pacient. Proprietatea informatiilor
apartine pacientului insusi, datele fiind in administrarea unitatii medicale si a
medicului curant care raspund de buna si legala lor prelucrare.

Secretul profesional NU se incalca (rupe) o data constituit (incalcarea secretului


profesional este o infractiune scare nu prevede exceptii in cadrul legii penale).
Secretul profesional NU se deschide o data constituit ci se pastreaza (chiar si dupa
moarte)

In schimb atunci cand sunt intrunite conditii legale sau cand sunt in joc binele unui
tert (un individ ori societatea in ansamblu) care prin pastrarea secretului ar fi pus in
pericol, ESTE ATAT MORAL CAT SI LEGAL CA SECRETUL PROFESIONAL SA NU SE
CONSTITUIE (Nu se inchide) si ca urmare anuntul starii de pericol poate fi facut
catre cei in masura sa poata interveni.
Neconstituind (neinchizand) secretul profesional asupra unor informatii critice ce
aduc atingere binelui unui tert ori a societatii medicul nu incalca datoria de
fidelitate pentru ca nu si-a constituit loialitatea fata de acele informatii.
IN CONCLUZIE
Cand are medicul obligatia sa NU constituie secretul profesional?
In 4 situatii: 2 in interesul pacientului si 2 in interesul societatii

1. CAND PACIENTUL AUTORIZEAZA


2. IN INTERESUL MEDICAL AL PACIENTULUI
a) Cand prelucrarea este necesara in scopuri de medicina preventiva, de stabilire a
diagnosticelor medicale, de administrare a unor ingrijiri sau tratamente medicale
pentru persoana vizata ori de gestionare a serviciilor de sanatate care actioneaza in
interesul persoanei vizate
3. PENTRU A PROTEJA INTERESUL UNUI TERT/INTERESUL PUBLIC
a) in scopul protejarii unui interes public important
b) pentru protectia sanatatii publice
c) pentru prevenirea unui pericol iminent
d) se pune n pericol viaa, integritatea corporal, sntatea unei persoane
e) pentru prevenirea savarsirii unei fapte penale sau pentru impiedicarea producerii
rezultatului unei asemenea fapte ori pentru inlaturarea urmarilor prejudiciabile ale
unei asemenea fapte.
4. PENTRU A DA CONCURSUL DESFASURARII UNOR ANCHETE JUDICIARE ORI DISCIPLINARE
a) privind procedurile judiciare: procedural n timpul anchetei penale
b) privind anchete disciplinare
O persoana vine sa solicite la cerere efectuarea unui RMN (MRI). Medicul ii cere o recomandare de la
medicul de familie sau specialist. Paicnetul ii spune ca nu are si doreste sa efectueza o determinare
contra cost. Medicul radiolog o intreaba daca a mai efectuat. Pacienta admite ca a mai facut chiar
doua in acelasi an. Medicul ii cere sa obtina o trimitere. Pacienta ii spune ca daca nu doreste sa ii ia
banii ei va merge la altcineva.
Ce sa faca medicul sa faca sau sa nu faca examinarea?

O pacienta vine intr-un cabinet stomatologic solicitand fatetarea tuturor dintilor care de altfel arata
acceptabil fara probleme de sanatate dentara. Medicul o intreaba de ce doreste sa faca aceasta si I se
raspunde ca pentru a fi perfecti. Medicul ii explica ca exista si riscuri mai ales pe termen lung fata de
calitatea smaltului. Pacienta ii raspunde ca daca nu doreste banii ei va merge la altcineva.
Ce sa faca medicul sa faca sau sa nu faca tratamentul?

Un pacient are un cancer de colon multiplu metastazat dar inca in stadiul in care se poate extirpa
chirurgical. Operatia este dificila si cu riscuri inclusiv cel de deces 15% si presupune anusul contra
naturii.
Daca evolueaza favorabil postoperator prognosticul pe termen lung aduce statistic posibilitatea unui
an de supravietuire dar in care timp va purta anus contra naturii.
Daca nu se opereaza prognosticul pe termen lung este de circa 6 luni. Pacientul cere sa afle rezultatul
investigatiilor si astfel I se aduce la cunostiinta situatia lui medicala. Intelege situatia in care se gaseste
si il autorizeaza pe medic sa decida in baza experientei sale si in interesul sau cel mai bun. Nu are
persoane ca apartinatori.
Ce sa faca medicul? Sa trateze (sa oepreze) sau sa nu trateze (sa nu opereze)? Opereaza si pacientul
moare in postoperator in ziua 4. A fost bine?