SANCHEZ VELAZQUEZ YONATAN

0238021149 1M1999ES

NOTA DE INGRESO A TYO

CAMA: 17
FECHA: 05-09-15

Paciente originario de Guamchil Sinaloa, residente de Tecate hace 5 aos,

soltero, estudiando bachillerato, catlico, estudiante, con buena alimentacin
e higiene personal.

AHF: abuela paterna diabtica, abuelos paternos y abuela materna hipertensos,

bisabuela materna finada por cardiopata isqumica, abuelo materno finado por
cncer.

APP: Cronicodegenerativas (-), Quirurgicos (+) plicatura de retinaculo medial en

rodilla izquierda, tabaquismo (-), alcoholismo (+) ocasional sin llegar a la
embriaguez, transfusin (-), alergias (-). Migraa hace 3 aos. Alergias (+)
penicilina

PA: Masculino de 16 aos que ingresa al servicio postoperado por plicatura de

retinaculo medial en rodilla izquierda, programado por consulta externa debido
a luxacin de rotula izquierda con 1 aos de evolucin con 8 luxaciones desde
entonces, con mltiples subluxaciones de rotula izquierda, se encuentra
aprensin lateral positiva de rotula izquierda, con laxitud de retinaculo medial,
no signos meniscales, no inestabilidad, radiografas mostrando lateralizacin
de rotulo izquierda.

SIGNOS VITALES.- TA: 130/85 FC: 75 FR: 22 TEMP: 36.5 C

A la exploracin fsica paciente consiente, orientado, ubicado en sus 3 esferas,

cooperador, con buena coloracin de piel y tegumentos, pupilas isocoricas,
normorreflexicas, mucosa oral bien hidratada, normocefalo sin exo/endostosis,
cuello sin alteraciones, cardiopulmonar sin compromiso aparente, abdomen
globoso a expensas de panculo adiposo, blando, depresible, sin dolor a la
palpacin, no hay datos de irritacin peritoneal, no se palpan visceromegalias,
extremidades eutrficas, simtricas, excepto extremidad izquierda, con
presencia de herida quirrgica limpia, bien afrontada, sin datos de infeccin o
sangrado, llenado capilar inmediato, pulsos distales de buena intensidad.

Diagnstico: PO plicatura de retinaculo medial en rodilla izquierda

Plan.- VER HOJA INDICACIONES

Pronostico: Reservado A la Evolucin.

DR.__________ / MIP HERNANDEZ

 NOTA DE INGRESO A CG

CAMA: 26
FECHA: 22-07-2015

Femenina de 79 aos de edad originario de Michoacan, residente de Tecate ,

desde hace varios aos, viuda, de religin cristiana, con primaria incompleta,
ama de casa, con buena higiene y alimentacin.

AHF: 7 hermanos con DM2, niega antecedentes de HTA, Padre finado por
infarto, sobrina con cncer.

APP: Cronicodegenerativas (+) HTA hace 15 aos con tx controlado, DM2 hace
13 aos con tx, QX (+) Cirugia gstrica hace 3 aos, hernia umbilical el 4 de
agosto de 2015, alrgica a PENICILINAS, tabaquismo hace 55 aos,
alcoholismo negado.

PA: Femenina de 79 aos de edad Po hernia de pared abdominal hace 16 das ,

egresndose al dia siguiente sin complicaciones, acude refiriendo que hace 10
dias le suspendieron el antibitico po vomito, la semana pasada le retiraron los
puntos e inicio con drenaje de liquido serohemtico de herida sin agregados.
Se ingresa a hospitalizacin para impregnacin de antibitico y valorar
dehiscencia de herida.

LABS: HB: 10.7 HTO: 34.5 PLAQ: 396000 LEUC:7.81 NEUTR: 4.96 GLUC: 82.8
Na:143

Se encuentra paciente con edad aparente a la cronolgica, consciente,

tranquila, orientada, moviliza cuello y miembros torcicos libremente, campos
pulmonares bien ventilados, sin estertores ni crepitaciones, no sx
pleuropulmonar, ruidos cardiacos rtmicos de buena intensidad, abdomen
blando, depresible, con presencia de dehiscencia de herida quirrgica a nivel
infraumbilical con salida de lquido serohemtico, no ftido, no hiperemia ni
hipertermia de la zona, sin dolor ala palpacin.

SIGNOS VITALES.- TA: 120/70 FC: 80 FR: 20 TEMP: 36 C

Diagnstico: herida quirurgica con deshiscencia

Plan.- VER HOJA INDICACIONES

Pronostico: Reservado A la Evolucin.

Plan.- Se contina en vigilancia

Pronostico: Reservado A la Evolucin.

Dr. ANDRADE / dr. Acosta MIP