Sunteți pe pagina 1din 27

1.

Administrarea medicamentelor sub forma de aerosoli (moduri de


administrare, medicamente)
Medicaia inhalatorie are dou mari avantaje:

acioneaz foarte rapid, la foarte scurt timp dup ce medicamentul ajunge pe


bronhii;

sunt necesare doze mult mai mici, cu efecte secundare mai reduse, dect acelai
medicament administrat n tablete sau injecii.

a. SPRAY-UL (AEROSOLII PRESURIZAI):

Se prezint sub forma unei mici butelii metalice, care conine o anumit cantitate de medicament,
dizolvat ntr-un lichid. Pentru ca medicamentul s fie eliberat din butelie, productorul a
introdus, sub presiune, un gaz propulsor. Butelia este introdus ntr-un cilindru de plastic
prevzut cu manon pentru introdus ntre buze (piesa bucal).Atunci cnd apsai pe flacon, o
anumit cantitate de medicament, bine dozat, este eliberat mpreun cu o anumit cantitate de
gaz (aerosoli). Gazul se evapor instantaneu, lsnd libere particule foarte fine de medicament,
care trebuie corect inhalate pentru a ajunge pe bronhii.

Cum se utilizeaz corect dispozitivul tip ,,spray?

stai ntr-o poziie relaxat, pe un scaun (sau n picioare);

Scoateti capacul de protectie al spray-ului;

inei spray-ul cu piesa bucal n jos, n ,,pensa format ntre degetul mare i
arttor;

agitai flaconul de 3 4 ori;

dai aerul afar din plmni;

punei spray-ul ntre buze, cu buzele bine lipite de flacon;

ncepei un inspir profund; imediat ce ai nceput inspirul, apsai o singur


dat pe flacon;

continuai inspirul pn la capt i blocai respiraia 10 secunde (numrai


pn la 10);

b. CAMERA DE INHALAIE (SPACER-ul)

A fost special creat pentru pacienii care nu pot utiliza corect dispozitivele tip spray.Este
singura modalitate de a administra medicaia sub forma de spray la copiii sub 5 ani.Camera
de inhalaie este un recipient de plastic care are la un capt un orificiu la care se adapteaz
spray-ul, iar la cellalt capt un cilindru de care lipii buzele. Piesa bucal este prevzut cu o
valv, care v permite s inhalai aerul din camer dar v mpiedic s expirai prin ea.

Cum se utilizeaza corect o camer de inhalaie ?

agitai de 2 3 ori spray-ul si ataai-l la camer;

descrcai 1 puf n camer:

lipii buzele pe piesa bucal i efectuai un prim inspir profund, dup care
blocati respiraia timp de 10 secunde; apoi expirati;

repetai inspirul prin camer nc de dou - trei ori, fr s mai apsai pe


spray;

daca doza recomandata este de 2 pufuri - repetati pasii de mai sus.

Sunt eficiente camerele mai mari, cu volum de 750 1500 ml. Dezavantajul camerelor de
inhalaii mari este dificultatea transportului, ele rmnnd, n principal, accesorii foarte utile,
dar care se utilizeaz la domiciliu.

A) Firma de medicamente Glaxo pune la dispoziie camera Volumatic, cu care se pot


administra medicamentele sale tip spray: Ventolin, Becotide, Serevent, etc.

B) Firma Boehringer pune la dispoziie o camer mai mic, portabil, sub forma de para, cu
care se pot administra produsele sale: Bronilide, Atrovent, Berodual, etc

Cum se intretine camera de inhalatie?

Camera de inhalaie ar trebui curat lunar prin splare cu detergent i uscare la aer.nlocuirea
lor se va face dup 6 luni 1 an de folosire.

INHALATOARELE CU PULBERE USCATA

Pentru cei care nu pot utiliza corect dispozitivele tip spray sau pentru cei care nu tolereaz gazul
din aceste dispozitive, au fost concepute i realizate inhalatoare cu pulbere uscat. Cele mai
cunoscute, n prezent, pe piaa romneasc sunt:

c. DISPOZITIVUL TIP TURBOHALER

Este un dispozitiv cilindric n care au fost ncrcate doze de medicament (50-200), sub form de
pulbere foarte fin. Este extrem de important s utilizai corect un turbohaler, urmnd paii:
deurubai capacul de protecie;

inei dispozitivul vertical, n mna stng;

cu mna dreapt rsucii inelul colorat aflat la baza turbohalerului spre dreapta,
15-20 grade, apoi spre stnga, pn auzii un ,,clic;

trecei dispozitivul n poziie orizontal;

dai aerul afar din plmni;

lipii buzele de vrful dispozitivului i inspirai profund;

inei respiraia 10 secunde, dup care reluai o respiraie normal.

tergei turbohalerul i nurubai capacul protector.

Nu folosii dispozitivele tip Turbuhaler n crize sau exacerbri deoarece este necesar un
inspir profund pentru a elibera doza optim

d. DISPOZITIVELE TIP ,,DISKHALER

Tot mai multe medicamente utilizate n astm sunt livrate n dispozitive cu pulbere uscat tip
,,Diskhaler, datorit uurinei de utilizare. Acest tip de dispozitiv poate fi ncrcat cu 30 sau 60
doze i este prevzut cu un contoar care semnaleaz numrul de doze rmase.

Cum se utilizeaza un Diskhaler ?


inei dispozitivul cu mna stng, n poziie orizontal;
cu mna dreapt mpingei clapeta capacului de protecie; vei vedea o a doua
clapet i un orificiu ovalar de inhalaie (piesa bucal);
mpingei pn la capt clapeta a doua, care armeaz aparatul;
lipii buzele n jurul piesei bucale i inhalai profund;
blocai respiraia timp de 10 secunde, apoi reluai o respiraie normal;
inchidei dispozitivul tragnd simultan cele dou clapete.
Poate fi folosit n timpul crizelor sau n exacerbri deoarececantitatea de medicament
eliberat nu depinde de fluxul inspirator !
APARATELE DE AEROSOLI (NEBULIZATOARELE)
Administrarea medicaiei sub form de aerosoli este foarte eficient, indiferent de gradul
obstruciei bronice, pentru c nu este necesar s facei eforturi de sincronizare a respiraiei i
pentru c nu trebuie s avei o anumit for inspiratorie.Aparatele de aerosoli transform
soluiile medicamentoase n vapori fini care sunt inhalai cu ajutorul unei mti speciale sau
printr-o pies bucal.Pentru ca vaporii care conin medicamentele antiastmatice s fie eficiente,
particulele care alctuiesc aceti vapori trebuie s fie ct mai mici!
Medicamentele disponibile pentru administrarea sub form de aerosoli sunt:
bronhodilatatoare cu aciune scurt pentru tratarea crizelor: Brycanil,
Berotec, Salbutamol, Atrovent;
cortizon inhalator pentru combaterea inflamaiei bronice: Pulmicort ( Budesonid),
Flunisolid, Beclometazona, etc;
medicamente pentru prevenirea crizelor : Intal.
Trebuie s reinei c durata de inhalare pentru o doz trebuie s fie de 10 15 minute (n acest
scop se adaug deseori 1 2 mililitri de ser fiziologic).
Dezavantajele acestor aparate sunt reprezentate de costul lor (100 150 euro) i dificultatea
procurrii soluiilor medicamentoase.
2. Ventilatia non-invaziva definitie, indicatii
Definitie : Ventilatia non-invaziva se refera la asigurarea suportului ventilator fara ajutorul
unei cai artificiale invazive (sonda de intubatie sau de traheostomie).
Indicatii:
Insuficienta respiratorie hipercapnica, in special acutizarea BPOC, cu persistenta acidozei
respiratorii in ciuda tratamentului medicamentos si administrarii de oxygen
Insuficienta respiratorie hipercapnica secundara deformarii cutiei toracice sau unor boli
neuromusculare (C)
Insuficienta respiratorie acuta hipoxemica cauzata de edemul pulmonar acut cardiogenic
(A).
Insuficienta respiratorie hipoxemica de alta cauza decat edemul pulmonar acut (D)
Statusul astmatic. Datele existente in literatura nu sunt suficiente pentru a sustine
utilizarea de rutina a VNI in statusul astmatic
CPAP la cei cu trauma toracica, care raman hipoxici in ciuda anesteziei regionale si
administrarii oxigenului in flux crescut. (C)
Pentru sevrajul de ventilator, in cazurile in care metodele conventionale de sevraj au esuat
3. Administrarea de oxigen*
Oxigenoterapia reprezint administrarea oxigenului la concentraii mai mari dect cele din
aerul ambiant ( 20,9%), avnd drept scop corectarea unor cercuri vicioase induse de prezena
hipoxemiei . Este indicat cnd hipoxemia este dovedit prin paO2<60 mm Hg sau SaO2<90%
AA
Beneficiile corectrii hipoxemiei sunt:
- ameliorarea transportului de oxigen i evitarea/ameliorarea hipoxiei tisulare
- evitarea ischemiei miocardice
- scderea travaliului musculaturii respiratorii
- evitarea hipertensiunii pulmonare, ca rezultat al vasoconstriciei pulmonare hipoxice.
Indicaiile oxigenoterapiei: Administrarea oxigenului ca agent terapeutic devine obligatorie ori
de cte ori bolnavul prezint hipoxemie (PaO2 < 60 mmHg sau SpO2 < 92%) sau cnd este
suspectat/documentat scderea transportului de oxigen la esuturi (hipoxie).
Insuficiena respiratorie tip I/II
Infarctul de miocard
Astmul bronic
Intoxicaia cu monoxid de carbon
Anemia sever
Perioperator/perianestezic
Hipotensiunea arterial
Strile de oc
Posttraumatic
Sursele de oxigen sunt reprezentate de butelii sub presiune sau staii centrale. Livrarea
oxigenului se face la presiune joas (1 atmosfer), pentru administrarea fr suport ventilator i
la presiune nalt (2-4 atmosfere), pentru administrarea n cursul ventilaiei mecanice.
Sisteme de administrare a oxigenoterapiei sunt:
canula nazal :Poate fi un tub lung, introdus printr-o fos nazal i cu vrful n rinofaringe sau
scurt, cu vrful plasat la nivelul narinei. Fluxul de gaz utilizat variaz ntre 1-6 litri/minut i
realizeaz FiO2 de 0,24-0,40 la nivelul traheei. Avantajele metodei constau n simplitatea
sistemului, costurile mici, faptul c permite fonaia i alimentarea bolnavului. Dezavantajele sunt
FiO2 variabil, obstruare prin secreii, risc de epistaxis, iar la fluxuri mari poate produce distensie
gastric i regurgitare.
masca facial simpl :Este necesar s aib o form i mrime adaptat feei pacientului, pentru
a realiza o oarecare etaneitate. La debite > 5 l/min creaz FiO2 n trahee de 0,35-0,50.
Avantajele metodei constau n simplitatea sistemului, fr risc de epistaxis, costurile mici, i
fonaia i alimentarea bolnavului. Dezavantajele sunt FiO2 variabil, obstruare prin secreii, risc
de epistaxis, iar la fluxuri mari poate produce distensie gastric i regurgitare.

masca cu balon rezervor (reinhalare parial) Este o masc simpl, cu un balon de material
plastic, care funcioneaz ca un rezervor de oxigen. Ajut la livrarea de concentraii crescute de
O2 la un flux redus de oxigen (FiO2 n trahee de 0,6-0,8 la un flux de 7-10 l/min).

masca Venturi permite administrarea de concentraii fixe de oxigen, nscrise pe masc,


utiliznd fluxuri mari de O2.

masca cu aerosoli Permite administrarea oxigenului complet saturat cu vapori de ap la un


flux de gaz de 40 l/min.

cortul de oxigen Este utilizat mai ales la nou-nscui i sugari, care nu tolereaz masca sau
canula nazal. Permite administrarea FiO2 ntre 0,21-0,6. Trebuie asigurat eliminarea CO2
expirat i meninerea unei temperaturi constante.

canula traheal Este un tub subire flexibil plasat printre corzile vocale i care face livrarea
oxigenului n trahee, deasupra carinei. Astfel se reduce foarte mult spaiul mort i poate fi crescut
FiO2.

Efectele secundare ale administrrii oxigenului sunt:


efecte secundare ale dispozitivelor de administrare: epistaxis, leziuni de decubit etc.
uscarea secreiilor traheo-bronhice, atunci cnd se utilizeaz flux mare i umidifiere incorect
modificri ale epiteliului bronic, care favorizeaz suprainfecia
distensia gastric i favorizarea regurgitrii
atelectazia de resorbie este tendina la colabare a alveolelor prin pierderea volumului
alveolar. Azotul, gazul inert care menine volumul alveolar a fost splat de concentraiile mari
de oxigen. Astfel se pierde stabilitatea alveolar
administrarea oxigenului la bolnavii cu hipercapnie cronic presupune riscul agravrii hipoxiei
anularea vasoconstriciei pulmonare hipoxice, ceea ce poate s agraveze hipoxemia, prin
accentuarea tulburrilor de ventilaie/perfuzie
toxicitatea pulmonar a O2 se caracterizeaz prin tulburri de permeabilitate a membranei
alveolo-capilare, cu creterea apei pulmonare extravasculare i chiar leziuni de injurie pulmonar
acut. Aceast toxicitate este explicat prin apariia radicalilor liberi ai oxigenului, care lezeaz
membranele celulare i stimuleaz inflamaia.
fibroplazia retrolenticular a prematurului este opacifierea cristalinului prin vascularizaie de
neogenez, n urma expunerii la concentraiilor crescute de oxygen

4. Ventilatia non-invaziva monitorizare


Monitorizarea pacientilor ventilati noninvaziv
Monitorizarea pacientului trebuie sa cuprinda evaluarea clinica, pulsoximetria, parametrii vitali,
gazele de sange. Valorile initiale trebuie cunoscute si inregistrate inainte de inceperea ventilatiei
non-invazive
Evaluarea clinica urmareste:
Starea de constienta
Confortul pacientului, sincronizarea cu ventilatorul
Frecventa cardiaca si respiratorie
Miscarile toracelui si utilizarea musculaturii accesorii respiratorii
Aspectul tegumentelor (cianoza), tensiunea arterial

In prima ora de la inceperea terapiei evaluarea trebuie efectuata la 15 minute, apoi la 30 de


minute in primele 4 ore, iar ulterior orar in urmatoarele 8 ore.
Monitorizarea continua timp de 12 ore a ritmului cardiac si a SpO2 .
Gazele sangvine se repeta la 1 ora de la debutul VNI si la 1 ora dupa fiecare modificare a
parametrilor, ulterior la 4 ore sau mai repede la cei care nu prezinta ameliorare clinica.
Utilizarea unui cateter arterial trebuie luata in considerare in primele 24 de ore, in special la
pacientii care raspund greu la tratament, se deterioreaza sau prezinta disfunctii ale altor organe.

5. Semne si simptome in tuberculoza pulmonara*( CARTE)


-Simptomele clasice ale tuberculozei active sunt tusea cronic, cu striuri de snge, sput, febr,
oboseal cronic, transpiraia nocturn i scderea n greutate (TBC se numea n trecut boala
consumrii, din cauza scderii n greutate a persoanelor infectate). Infectarea altor organe
provoac o varietate mare de simptome
-Simptomele pot include dureri n piept i tuse ndelungat, cu sput. Aproximativ 25% din
persoane nu prezint niciun simptom (sunt asimptomatice).Uneori persoanele bolnave au tuse
cu snge n cantiti mici. n cazuri rare, infecia poate eroda artera pulmonar, determinnd o
hemoragie masiv, numit anevrism Rasmussen. Tuberculoza poate deveni o boal cronic i
poate cauza leziuni extinse n lobii superiori ai plmnilor. Lobii superiori sunt afectai mai
des. Motivul nu este foarte clar. Probabil c lobii superiori sunt afectai mai des datorit
circulaiei mai bune a aerului sau scurgerii mai lente a limfei n partea de sus a plmnilor.

6. Factori de risc de infectie in tuberculoza


Persoane paupere, fara adapost
Infectatii HIV
Utilizatorii de droguri si alcool in exces
Scaderea imunitatii: transplant de organe, boli autoimune, tratament imunosupresor
Afectiuni cronice: diabet zaharat necontrolat, ciroza, rezectii gastrice, hemodializa etc
Persoane din colectivitati gen institutii corectionale, penitenciare, camine- spital, azile
Muncitorii expusi la noxe profesionale cu pulberi silicogene care dezvolta pneumoconioze
Factori de mediu: cataclisme, razboaie, migratii
Varste extreme: copii mici (<5 ani) si varstnicii
Boli maligne: cancere, limfoame, leucemii
Contactii persoanelor cu tuberculoza: familia, prietenii

7. Factori de risc de imbolnavire in tuberculoza


-anumite condiii socio-economice defavorabile (instituii corecionale, azilele, pucriile),
persoanele cu venituri reduse i condiii de locuit necorespunztoare, anumite categorii de
persoane (omeri, persoane fr adpost, ceretori, cei ce abuzeaz de alcool sau droguri),
subalimentaie, carene proteice i vitaminice, imigranii (care provin din ri unde incidena
tuberculozei este mare), precum i cei care obinuiesc s schimbe des locul de munc (zilierii,
muncitorii sezonieri), lucrtorii din domeniul medical;
- unele grupe de vrst: copiii cu vrst mai mic de 5 ani, precum i btrnii sunt mult mai
vulnerabili, adolescenii aflai la pubertate, prin modificrile induse de creterea i dezvoltarea
general, dar i hormonal a organismului;
- vechi leziuni de tuberculoz: un mare potenial de reactivare a bolii l au pacienii cu
tuberculoz n antecedente, care s-a presupus c e vindecat i care, probabil, nu au beneficiat de
un tratament adecvat la momentul mbolnvirii;
- sarcina;
- persoanele aflate n contact permanent cu bolnavii de tuberculoz;
- afeciuni sau situaii predispozante: dependen alcoolic sau de droguri, diabetul zaharat,
ulcerul gastro-duodenal, bolnavii cu boal ulceroas sau operai pentru ulcer (din cauza
dificultilor de alimentare), ciroz hepatic (prin predispoziia, n general, la infecii ca urmare a
deprimrii aprrii organismului), pacieni care sunt supui dializei, care sufer de insuficien
renal cronic, de unele infecii (infecia HIV), de silicoz, dar i alte pneumoconioze (denumire
dat tuturor bolilor profesionale determinate de inhalarea de praf i pulberi nocive, mai ales la
mineri), cei care sufer de unele boli maligne (cancer, limfoame, leucemii). De asemenea, unele
condiii patologice care necesit administrarea prelungit de cortizon, radioterapie sau
chimioterapie citostatic, prin dezechilibrele imunitare pe care le atrag, constituie o "invitaie"
pentru tuberculoz.

8. Diagnosticul bacteriologic al tuberculozei


depistarea bacteriologic, obligatorie la toi suspecii clinici. Principalul produs pentru
cercetarea BK-ului este sputa, care ofer informaii de certitudine diagnostic dac se respect
cteva condiii:
recoltarea foarte corect a 3-6-9 eantioane;
transport operativ la laborator (maximum 7 zile) n containere speciale dac recoltarea s-a
fcut n tritoriu;
meninerea la frigider a probelor pn la transport.
Tehnica recoltrii corecte a sputei, transportul la laborator ca i completarea formularului care
nsoete produsele patologice sunt consemnate pe larg n broura Controlul tuberculozei la
nivelul Circumscripiei Medicale curs de instruire pentru medici generaliti, distribuit de noi n
toate dispensarele medicale. Diagnosticul bacteriologic: este singurul patognomonic, care
stabilete diagnosticul pozitiv al TB. Este efectuat, n majoritatea cazurilor din sputa expectorat
spontan, dar se pot folosi i alte produse patologice.
Examinarea bacteriologic este principala metod pentru diagnosticul de certitudine al TB.
Examenul direct al frotiului de sput utiliznd metoda de colorare Ziehl-Neelsen este esenial n
controlul TB pentru c ajut la identificarea bolnavilor cu contagiozitate ridicat; un numr mare
de bacili acid-alcoolo-rezisteni pe frotiu indic un numr mare de bacili expectorai. Rezultatul
este pozitiv dac sputa conine mai mult de 5.000 bacili/ ml. Sensibilitatea mic a metodei ( 22-
40%) poate fi ameliorat prin examinarea de eantioane multiple.
Cultivarea micobacteriilor din sput este o metoda cu sensibilitate mai mare pentru confirmarea
diagnosticului de TB (rezultat pozitiv dac sputa conine mai mult de 50 bacili/ml). Crete cu
pan la 25% numrul cazurilor de TB confirmat bacteriologic. Se efectueaz n laboratoare
specializate.
Dup identificarea Mycobacterium tuberculosis (MT) se poate efectua testarea sensibilitii la
medicamentele antiTB cu scopul depistrii tulpinilor bacteriene rezistente.
n msura asigurrii finanrii corespunztoare se preconizeaz efectuarea testrii sensibilitii
tuturor tulpinilor izolate la medicamentele antiTB de linia I (HR pentru cazurile noi).

9. Tratamentul tuberculozei scheme de tratament


Schema de tratament se prezint sub forma unei formule ce include: durata, asocierea de
medicamente administrate, ritmul de administrare, dozele administrate, modificrile ce survin pe
parcursul tratamentului.
- TBP BAAR+, caz nou, TBEP severa :- faza de atac: 2HRZE/2HRZS
- faza de continuare: 4 HR
- TBP BAAR+, retratament : - faza de atac: 2HRZSE + 1HRZE
- faza de continuare : 5 HRE
- TBP BAAR-, caz nou, TBEP non-severa: - faza de atac: 2 HRZ
9 - faza de continuare: 4 HR
- TBP BAAR+, cu esecul unui retratament regim individualizat
Administrarea medicatiei se face zilnic sau intermitent (de3 ori pe saptamana)in priza
unica a jeun.

10.Completarea buletinelor de analiza


Recoltarea sputei:
Sint necesare 3 probe de sputa pentru pacientii suspecti de tuberculoza si 2 probe de sputa
pentru pacientii aflati sub tratament antituberculos pentru urmarirea rezultatelor
chimioterapiei;
Daca pacientii nu se pot deplasa la Ambulatorul de Specialitate, recoltarea probelor de
sputa se va face la Dispensarul medical de care apartine pacientul sub indrumarea unui
cadru medical;
Probele de sputa se vor recolta fie ``pe loc``(produs extemporaneu), fie dimineata
devreme (produs matinal);

Completarea Formularului pentru examenul sputei BK:

Denumirea unitatii de tratament unde s-a recoltat sputa;

Data: ziua, luna, anul;

Numele pacientului: se inscrie numele intreg ;

Virsta in ani;

Sexul : se bifeaza ``M`` sau ``F``;

Adresa: se inscrie adresa reala si completa a pacientului;

Clasificarea afectiunii: se bifeaza ``pulmonar`` sau ``extrapulmonar``


si localizarea;

Motiv examinare: Se bifeaza diagnostic daca proba a fost recoltata de


la un suspect de tuberculoza; urmarire chimioterapie daca proba a fost
recoltata de la un pacient aflat sub tratament!

Numarul de identificare al produsului: numarul care se inscrie pe


exteriorul recipientului de sputa;

Unitatea TBC apartinatoare: se inscrie numarul de inregistrare din


registrul districtual de pe fisa de tratament pentru pacientii aflati in
tratament;

Data recoltarii: zi/luna/an;

Semnatura celui care face recoltarea;

Buletinul va fi parafat de medic si va contine codul numeric personal al pacientului;

In timpul recoltarii;
Recoltarea este preferabil sa se faca sub supravegherea unui cadru
sanitar in aer liber (sau intr-o incapere goala, cu ferestrele deschise,
special destinata acestui scop);

Pacientul isi va clati gura cu apa apoi va respira adinc de citeva ori
provocindu-si astfel tusea;

Se colecteaza minim 3 - 5 ml de sputa;

Cadrul sanitar care supravegheaza operatia va sterge exteriorul


recipientului iar materialul folosit la stergere va fi distrus;

Dupa recoltarea sputei:

Se va inchide capacul recipientului;

Daca recipientele nu se trimit imediat la laborator se vor depozita intr-


un loc cit mai rece, preferabil in frigider;

Acest loc va fi folosit numai pentru depozitarea sputei.

Cadrul sanitar care a recoltat sputele isi va spala miinile cu apa si


sapun;

Transportul probelor de sputa:

Se va face in maxim o saptamina de la recoltare;

Probele se vor transporta intr-o cutie de transport impreuna cu


formularul pentru examinarea sputei;

Cu fiecare cutie de transport se va trimite o lista de insotire care


trebuie sa contina un tabel cu nr. probei de sputa, numele pacientului si
data colectarii sputei.

11.Tehnica testarii prin metoda Mantoux


Testarea tuberculinic este metoda prin care se poate recunoate dac organismul a suferit sau nu
infecia tuberculoas. Aceast metod se utilizeaz n:
diagnosticul tuberculozei n cabinetele de pneumologie, boli interne, medicin general.
investigaii epidemiologice asupra populaiei (mai ales copii i tineri sub 24 ani).\
Metoda utilizat pentru testarea tuberculinic este intradermoreacia dup metoda
MANTOUX.Produsul de referin folosit la noi n ar din 1965 este PPD IC65(tuberculoprotein
purificat) produs de Institutul Cantacuzino, dozat astfel nct 0,1 ml din soluia livrat s fie
echivalent biologic cu o unitate de PPD RT23 (produs de referin internaional).
Tehnica:Pe faa anterioar a antebraului stg., dup o dezinfecie prealabil a tegumentului cu
alcool, se introduc intradermic 0,1 ml din soluia de PPD IC 65 coninnd dou uniti. Injecia se
face cu seringi speciale i cu ace pentru injecii intradermice. La locul injectrii apare imediat o
papul albicioas de 5-6 mm diam. cu aspect de coaj de portocal. Este recomandat ca o
sering i un ac s fie folosite pentru o singur persoan.

12.Citirea si interpretarea rezultatelor testului la tuberculina.


a. Citirea reaciei:
Se face la 72 de ore, lund n consideraie numai papula dermic palpabil i cu
denivelare fa de tegumentele nconjurtoare, excluznd reaciile eritematoase simple.Se
msoar n mm, cel mai mare diam. transversal al reaciei.
Dup 4-7 zile reacia dispare, lsnd o uoar pigmentare i descuamare furfuracee
local.
Introducerea incorect a produsului subcutan ngreuneaz interpretarea, n msurarea
reaciilor, deoarece determin ntr-o msur mai mare apariia edemului inflamator n
detrimentul induraiei specifice.
Reacia la tuberculin este considerat negativ cnd la locul injeciei nu se produce nici
o induraie sau cnd diam. transversal al acesteia este de max. 9 mm.
Reacia este considerat pozitiv cnd diam. este de 10 mm sau mai mare.

Citirea Palmer: are drept criteriu senzaia de duritate mai mare sau mai mic pe care o
d palparea induraiei de la nivelul intradermoreaciei. Exist patru tipuri care alctuiesc aceast
clasificare:

tipul I : induraie lemnoas;

tipul II: senzaie renitent

tipul III: senzaie de umfltur depresibil;

tipul IV: lipsa induraiei i existena eritemului.

Este recomandat ca citirea s se fac n mm (se vor nota mm chiar dac acetia sunt sub 9) i
tipul de Palmer, pentru a aduce un plus de informaii n interpretarea rezultatelor.
Copiii precolari cu reacii de peste 10 mm ca i elevii i adolescenii cu reacii de peste 13 mm
se vor controla radiologic pulmonar dac nu au cicatrice BCG. n cazul prezenei cicatricei
vaccinale BCG controlul este indicat n caz de: febr, reacie local necrotic sau cu diam. mai
mare de 15 mm la precolari i peste 20 mm la adolesceni i elevi.Controlul radiologic se
efectueaz prin: radiografie la copiii 0-5 ani i MRF la elevi i adolesceni. n funcie de
examenul radiologic se vor lua msuri:

tratament

chimioprofilaxie
b. Interpretarea reaciei:

1. Reacia negativ exprim urmtoarele posibiliti:

a) individul nu a fost infectat cu BK i nici nu a fost vaccinat BCG. n acest caz dozele de PPD
orict de mari ar fi, reacia rmne negativ;
b) individul a fost infectat sau vaccinat foarte recent i este n perioada anergic (4-8 sptmni);
c) individul a fost vaccinat sau infectat cu ceva timp n urm, dup care apare IDR pozitiv, dar,
fie spontan sau prin chimioprofilaxie sau chimioterapie s-a realizat o sterilizare a organismului
cu dispariia rspunsului la PPD (reversie tuberculinic);
d) individul a fost vaccinat sau infectat cu ceva timp n urm, dar alergia cutanat s-a
atenuat: infratuberculinic;
e) dei individul este alergic n momentul testrii poate prezenta o eclips a reaciei datorit:
tratament tuberculostatic i glicocorticoizi;
boli anergizante: rujeol, grip;
stri fiziologice i patologice: sarcin, subnutriie, diabet, tumori maligne;
expunere la ultraviolete.

2. Reacia pozitiv exprim starea de infecie tuberculoas (natural sau artificial).

Reacia tuberculinic poate preciza data infectrii i stadiul de activitate al bolii: dup
ptrunderea n organism a microbacteriilor tuberculoase virulente, timp de 4-8 sptmni reacia
tuberculinic rmne negativ. Cu ct doza infectant este mai mare cu att aceast perioad este
mai scurt. n momentul cnd reacia devine pozitiv vorbim de viraj
tuberculinic sau conversie tuberculinic. Surprinderea momentului infectrii prin viraj
tuberculinic presupune testri tuberculinice repetate pentru a cunoate exact ultima reacie
negativ i prima reacie pozitiv.

13.Indicatii si contraindicatii ale testarii la tuberculina (Pagina 50)


CI : Exista un risc foarte usor de a avea o reactie severa la test, inclusiv roseata si umflarea
bratului, in special la persoanele care au avut tuberculoza sau au fost infectate anterior si la cei
care au avut anterior vaccinul BCG. Reactiile alergice sunt, de asemenea, complicatii rare.
In cadrul testului nu sunt utilizate bacterii vii, astfel incat nu exista nici o sansa de a dezvolta
tuberculoza din test.

14.Reactii fals negative si fals pozitive

A. Testul la tuberculina - reactii fals negative


Pe de alta parte, un test negativ nu inseamna intotdeauna ca o persoana nu are tuberculoza.
Oamenii care au fost infectati cu TB nu pot avea un test cutanat pozitiv in cazul in care functia
lor imunitara este compromisa de conditii medicale cronice - cancer chimioterapie, sau SIDA. n
plus, 10 % - 25 % din persoanele cu tuberculoza de plamani nou diagnosticata, de asemenea, va
avea un rezultat negativ, probabil din cauza sistemului imunitar slab, alimentatia saraca, care
insoteste infectii virale, sau terapii cu steroizi. Peste 50 % dintre pacientii cu TB pe scara larga,
diseminata (raspandita in tot corpul, cunoscuta sub numele de TB miliara) vor avea, de
asemenea, un test TB negative.
B. Testul la tuberculina - reactii fals pozitive

O persoana care a primit un vaccin BCG impotriva tuberculozei poate avea, de asemenea, o
reactie cutanata pozitiva la testul TB, desi acest lucru nu este intotdeauna cazul. Reactia pozitiva,
care se datoreaza vaccinului poate persista de ani de zile. Cei care au fost vaccinati, dupa primul
an de viata sau care au avut mai mult de o doza de vaccin au cea mai mare probabilitatea de a
avea un rezultat pozitiv persistent decat cei care au fost vaccinati ca sugari.

15.Sindromul de apnee in somn clasificare


Apneea n somn se definete ca ntreruperea intermitent a fluxului de aer la nivelul nasului i
gurii n timpul somnului. Prin convenie apneea cu durat de cel puin 10 secunde este
considerat important , dar la majoritatea pacienilor perioadele de apnee sunt de 20- 30
secunde i pot ajunge la 2-3 minute.
Apneea n somn a fost clasificat n trei tipuri:
Central
Obstructiv
Mixt

Apneea de tip central se caracterizeaz prin faptul c eferenele nervoase ctre toi
muchii respiratori sunt abolite temporar. Episoadele recurente de apnee nu sunt nsoite de
efort respirator, pacienii avnd un defect n controlul respiraiei sau n funcia neuromuscular.
n cazul apneei de tip central se observ c lipsesc obstrucia cilor aeriene superioare i
eforturile ventilatorii fcute n vederea nlturrii unui obstacol. Polisomnografic, n timpul
episoadelor de apnee central, nu se nregistreaz micri respiratorii toraco-abdominale.
Spre deosebire de apneea obstructiv, apneea de tip central este mai rar i se datoreaz unor
alterri ale sistemului de reglare i control metabolic al respiraiei. Se produce mai frecvent n
timpul somnului lent, cnd ventilaia este sub control metabolic i se pare c este implicat n
episoadele de aritmie cardiac sever la persoanele n vrst.
n cazul apneei de tip obstructiv, fluxul de aer nceteaz n ciuda impulsurilor
respiratorii, avnd drept cauz obstrucia la nivel orofaringian. Obstrucii pariale ale cilor
aeriene nazale, faringiene sau laringiene pot produce, n cursul somnului, oprirea tranzitorie a
respiraiei, nsoit de efort inspirator costo-diafragmatic, scderea presiunii subglotice, sforit,
hipoventilaie alveolar i desaturarea oxigenului arterial.
ngustarea cilor aeriene superioare n apneea obstructiv se realizeaz de obicei la nivel
orofaringian ca urmare a prbuirii tonusului muchilor dilatatori ai faringelui, a cror
contracie asigur meninerea permeabilitii cilor aeriene superioare n timpul inspirului.
Obstrucia poate fi i secundar unor malformaii mandibulare, hipertrofii amigdaliene i
adenoidiene sau alterri ale prilor moi buco-faringiene din acromegalie, mixedem, obezitate.
Consecina acestor fenomene este instalarea unor episoade recurente de obstrucie a cilor
aeriene superioare, care determin o reducere marcat (hipopnee) sau absena fluxului de aer
(apnee) la nivelul nasului i a gurii, ns cu persistena micrilor respiratorii toraco-
abdominale.
Apneea mixt, care const dintr-o apnee central, urmat de o component
obstructiv, este o variant de apnee n somn obstructiv. Cele dou componente ale apneei
mixte realizeaz un tablou simptomatic complex determinat de consecinele funcionale i
umorale ale opririi periodice a respiraiei. n majoritatea apneilor mixte absena micrilor
respiratorii are determinare iniial central i se termin ca apnee obstructiv. Succesiunea
evenimentelor poate fi stabilit prin nregistrare polisomnografic.

16.Poligrafia cardiorespiratorie* - parametrii inregistrati


Poligrafia cardio-respiratorie nocturn este o metod de diagnostic util n stabilirea diagnosticul
de sindrom de apnee n somn de tip obstructiv atunci cnd suspiciunea clinic este mare.
Poligraful cardio-respirator este un aparat portabil, care este montat pacientului prin intermediul
unor senzori, iar pacientul poate dormi la domicliu conectat la acest aparat.
Pe parcursul nopii sunt nregistrai parametrii necesari pentru stabilirea diagnosticului:
fluxul aerian (nregistrat prin canula nazal)
saturaia oxigenului n sngele arterial i alura ventricular (pulsoximetrie)
sforitul
efortul toracic
poziia corpului n timpul somnului
Dupa nregistrare este necesar interpretarea traseului nocturn prin validare manual de ctre
medic.
Alegerea variantei terapeutice n cazul sindromului de apnee n somn de tip obstructiv se
realizeaza n funcie de severitatea bolii innd cont de indicele de apnee-hipopnee, de tabloul
clinic i de prezena bolilor asociate, implicnd n acest fel colaborarea interdisciplinar
(pneumolog, ORL, cardiolog, diabetolog-nutritionist etc).
Terapia nocturn cu presiune pozitiv continu (CPAP) aplicat prin intermediul interfeelor
(matilor) nazale sau oro-nazale, reprezint tratamentul standard pentru pacienii cu SASO i
reprezint terapia de prima linie care trebuie luat n considerare la aceast categorie de pacieni.
CPAP-ul acioneaz ca o atel pneumatic care previne colapsul cailor aeriene, colaps care
poate fi prevenit numai n situaia n care nivelul presiunii CPAP este mai mare dect presiunea
care a determinat colapsul cailor aeriene. Presiunea CPAP care s menin caile respiratorii
deschise se stabileste prin titrare nocturn n timpul poligrafiei ntr-o noapte urmtoare celei
diagnostice.
Succesul terapiei cu CPAP este influenat de interfaa pacient-aparat, respectiv masca nazale
sau oro-nazale care difer ca model, mrime i se adapteaz n funcie de pacient.
Terapiile alternative care fac referire la igiena somnului, scderea ponderal, exerciiul fizic
sau chirurgia ORL (nsa nu n formele severe de SASO) nu trebuiesc neglijate i trebuie luate n
considerare pentru un tratament complex al pacientului cu sindrom de apnee n somn de tip
obstructiv.'

17.Polisomnografia parametrii inregistrati


Polisomnografia rmne metoda diagnostic de aur, din pcate ns foarte costisitoare; ea
reprezint un studiu al somnului nocturn, care include nregistrarea urmtorilor parametri:
Electroencefalograma,electrooculograma,electromiograma muchilor mentionieri
Fluxul aerian nazo-bucal, prin folosirea unei canule nazale sau termistor nazal i
micrilor respiratorii prin pletismografie de inductan, folosind centuri toracic i
abdominal
Efortul respirator prin masurarea presiunii esofagiene sau electromiograma muschilor
intercostali
Electromiograma muschilor tibiali anteriori (pentru miscarile membrelor inferioare )
Saturaia n oxigen a sngelui arterial prin oximetrie la nivelul urechii sau degetului
Frecvena cardic prin intermediul electrocardiogramei

18.Criterii de calitate a unei radiografii de torace in incidenta postero-


anterioara si laterala
Radiografia toracic standard n inciden postero-anterioar examen de baz n examinarea
toracelui.
Radiografia de profil
- apreciaz sediul unei leziuni pulmonare, profunzimea acesteia;
- ajut la interpretarea unor imagini complexe mediastino-pulmonare, pleuro-pulmonare;
- evaluarea hilurilor pulmonare.
Radiografia toracic normal - aracteristici tehnice:
- Scheletul toracic nu este rotat dac apofiza spinoas a vertebrei T3 este la mijlocul distanei
dintre cele dou articulaii sternoclaviculare;
- Marginile interne ale omoplailor s fie proiectate n afara peretelui toracic;
- Toracele este radiografiat n ntregime dac este vizibil laringele i cele dou sinusuri
costofrenice;
- Gradul inspirului este corect dac domul diafragmului se proiecteaz caudal de arcul posterior
al coastei a 9-a;
- Timpul de expunere este suficient de scurt dac conturul diafragmului cordului i vaselor mari
pulmonare este clar;
- Supraexpunerea este exclus dac desenul vascular poate fi recunoscut n periferia plamnului;
- Subexpunerea este exclus dac verebrele toracale sunt vizibile prin opacitatea cardiac.
Radiografia toracic de profil - caracteristici tehnice
- plmnii s fie vizualizai n intregime;
- braele trebuie ridicate pentru a nu se proiecta la nivelul toracelui;
- radiografia nu este supraexpus dac vasele pulmonare sunt vizibile i bine difereniate n
spaiul retrocardiac;
- radiografia nu este subexpus dac vasele mari pulmonare sunt de asemenea recunoscute prin
opacitatea cardiac;
- radiografia nu este rotat dac arcurile costale drepte i stngi se suprapun.

19.Tehnica efectuarii punctiei pleurale


Pregtirea pacientului:
- se explic n ce const procedura i se obine consimmntul informat;
- se administreaz premedicaia (Diazepan i atropina) pentru a diminua anxietatea;
- se aeaz pacientul n decubit lateral pe partea indemn (sntoas) cu braul ridicat deasupra
capului pentru ndeprtarea coastelor i mrirea spaiilor intercostale sau n poziie eznd, pe
marginea patului sau pe un scaun, cu braele sprijinite pe sptarul acestuia (pe care se aeaz o
pern, un material protector).
Participarea asistentului medical la efectuarea toracocentezei
- se dezinfecteaz locul ales pentru puncie;
- se face anestezie local (medicul) dup ce se exclude un istoric de alergie medicamentoas,
prin anamnez;
- medicul introduce acul, n plin matitate, n spaiul 7-8 intercostal pe linia axilar posterioar,
de regul deasupra marginii superioare a coastei inferioare pentru a evita atingerea nervilor
intercostali;
- se cere pacientului s rmn n apnee n timpul introducerii acului n cavitatea pleural;
- se ndeprteaz mandrenul (dac s-a folosit acul Kuss) pentru a permite lichidului s fie aspirat
cu o sering;
- se adapteaz seringa la ac i se aspir primii mililitri de lichid ce vor fi repartizai n mai multe
eprubete pentru examene biochimice, citobacteriologice i pentru reacia Rivalta;
- se evacueaz restul de lichid (nu mai mult de 1l chiar n caz de pleurezie mare);
- se extrage acul i se panseaz steril locul punciei;
- se supravegheaz aspectul pacientului, frecvena respiratorie i pulsului

20.Instrumentarul necesar efectuarii punctiei pleurale*


- ac Kuss, lung de 6-8 cm prevzut cu mandren, sau un ac obinuit de aceeai lungime i cu
diametrul de 1 cm;
- materiale i soluii dezinfectante;
- recipiente pentru colectarea lichidului pleural (gradat) i pentru prelevri de laborator;
- materiale pentru Reacia Rivalta n vederea cercetrii naturii lichidului (exudat sau transudat);
- mnui de unic folosin;
- masc;
- sering de capacitate mare, etan pentru aspirarea lichidului pleural;
- seringi de unic folosin i fiole cu xilin pentru infiltraii locale (anestezie local)

21.Diferentierea dintre exsudate si transsudate


Transudatele se formeaz prin scurgerea lichidului de-a lungul unor bariere intacte ca urmare a
creterii presiunii hidrostatice sau descreterii presiunii oncotice la nivelul acestor bariere. n
cadrul transudatelor factorii sistemici care influeneaz formarea i absorbia lichidului pleural
sunt alterai.
Exsudatele se formeaz prin scurgerea lichidelor i proteinelor la nivelul unor bariere anormale
cu creterea permeabilitii acestora. Exsudatele iau natere cnd factorii locali care influeneaz
formarea i absorbia lichidului pleural sunt alterai (lezarea patului capilar, att la nivelul
pleurei, ct i al plmnului sau esuturilor subiacente). Lezarea pleurei datorat inflamaiei,
infeciei, sau bolilor maligne este rspunztoare de un mare numr de entiti patologice.
Diferenta se face prin criteriile Light:
- raportul proteine totale pleurale/proteine totale serice >0,5
- raportul LDH pleural / LDH seric > 0,6
- LDH pleural > 2/3 din valoarea serica maxima a LDH considerata a fi 200 UI/l
- Colesterol > 60mg%, gradient albinima serica pleurala < 1.2g%; pH, glicopleuria,
trigliceride, amilaza, ADA
Este un transudat daca:
- proteine pleurale < 30g/l sau proteine pleurale/proteine serice >0,5 I
- proteine pleurale < 0,5 din valoarea superioara normala sau proteine pleurale/proteine
serice <0,6
- LDH pleural < 0,6 din valoarea superioara normala sau LDH pleural/LDH seric < 0,6
In toate celelalte cazuri este un exudat!
Criteriile sunt valabile la prima punctie.

22.Accidente si complicatii ale punctiei pleurale


Complicatii:
Accidente:
- Lezare plaman: pneumotorax, hemotorax, hemoptizie
- infectarea unei colectii anterior sterile
- EPA datorat evacuarii bruste mai mult de 1500ml
- Sincopa vaso-vagala
- Lezarea vaselor intercostale cu hemoragie in cavitatea pleurala
- Moarte subita prin soc pleural
Incidente:
- punctie alba
- obstruarea acului de punctie
- ruperea acului

23.Spectrul etiologic al pleureziilor exsudative


Cauze infecioase:
bacteriene:
- empiem primitiv
- pleurezie parapneumonic
virale
tuberculoza
fungice
parazitare
Cauze neoplazice:
invazie direct:
- metastaze pleurale
- invazie de vecintate
cauze indirecte:
- limfoame
- metastaze cu blocarea limfaticelor
Cauze digestive i abdominale:
abcese subfremice, intrahepatice, splenice
pancreatita
infecii postchirurgie abdominal
perforaie esofagian
scleroz de varice esofagiene
Boli de sistem sau autoimune:
artrita reumatoid
lupus eritematos sistemic
sclerodermia
sindrom postpericardotomie
Cauze medicamentoase:
bromeriptive
metotrexat , unele blocante
Pleurezia poate aprea din cauza unei infecii virale de la nivelul aparatului respirator sau a
unei pneumonii. Pleurezia produs de oinfecie viral dureaz maximum dou sptmni i nu
este contagioas dect n cazuri extrem de rare.
Pleurezia poate aprea i ca urmare a unor traumatisme ale
toracelui, tuberculozei, pneumotoraxului (trecerea aerului n cavitatea pleural) sau a altor
tipuri de infecii. Alte afeciuni care pot produce pleurezie sunt lupusul, poliartrita reumatoid,
trombembolism pulmonar sau pancreatit.

24.Tehnica spirometriei
Spirometria este o tehnica de evaluare a capacitatii respiratorii care masoara cantitatea de aer pe
care o persoana o poate inspira sau expira.
Spirometrul este un aparat simplu, in care se sufla (expira) dupa un inspir fortat. Cu acestea se
evalueaza cat de eficient si cat de rapid se umpluu si se golesc plamanii.
Pentru ca rezultatele sa fie corecte, pacientul sta pe un scaun si sub indrumarile corecte ale
medicului pneumolog sau alergolog, trage aer adanc in piept, lipeste buzele in jurul tubului si
expira profund, pana cand plamanii au fost goliti. Fara a-si dezlipi buzele de aparat, mai inspira o
data dupa care expira incet, pana tot aerul iese din plamani.
Tehnica este accesibila inclusiv copiilor suficient de mari pentru a coopera (mai mari de 4 ani).
25.Principalii parametri spirometrici
Dintre volumele i capacitile pulmonare din figura 3, prin spirometrie se pot msura
doar volumele care nu au n componen volumul rezidual:
- capacitatea vital (lent sau forat, inspiratorie sau expiratorie); ntre valorile CV
msurat prin manevre diferite nu trebuie s existe diferene mai mari de 5%; la
pacienii cu obstrucie bronic, CV forat < CV lent i CV expiratorie < CV
inspiratorie
- volumul curent
- volumele de rezerv, inspirator i expirator
- capacitatea inspiratorie
Scderea volumelor pulmonare caracterizeaz sindromul restrictiv.
Viteza cu care circul aerul n bronii n timpul respiraiei forate d informaii eseniale
asupra calibrului cilor aeriene: ngustarea acestora (obstrucia bronic) determin scderea
debitelor ventilatorii, n special n timpul manevrelor forate.
Din analiza volumului expirat n funcie de timp se obin mai muli parametri:
- VEMS
- FEV3, FEV6
- FEV0,5
Se calculeaz i debitul aerului expirat n diverse momente ale expiraiei forate (debite
instantanee sau medii):
- PEF (poate fi msurat i prin instrumente portabile simple, numite peakflowmetre)
- FEF25, FEF50, FEF75
- FEF25-75
Unii din aceti parametri depind foarte mult de gradul de cooperare a pacientului:
parametrii obinui din analiza la volume mari (adic pn la eliminarea a 25% din CVF) sunt
considerai dependeni de efort (VEMS, PEF i FEF25), n timp ce fluxurile msurate la volume
mai mici (FEF50, FEF75 i FEF25-75) nu depind de cooperarea voluntar; depind, ns, foarte
mult de corectitudinea expiraiei, care trebuie s fie suficient de lung.
Raportul VEMS/CVF (indicele Tiffeneau) este un parametru foarte sensibil; valoarea lui
sczut asigur diagnosticul obstruciei bronice. Este esenial n diferenierea afeciunilor
obstructive de cele restrictive: dac scderea VEMS se datoreaz scderii de volum (de exemplu,
n cazul unei rezecii pulmonare), raportul dintre VEMS i CVF va fi normal.
VEMS reprezint 75-85% din capacitatea vital (adic se elimin 75-85% din CV n
prima secund a expirului forat (figura 2), fiind astfel un bun indicator integrat al permeabilitii
cilor respiratorii, care variaz invers proporional i liniar cu gradul de obstrucie bronic.
Raportul are o uoar tendin de scdere (natural) la adolescen i apoi odat cu mbtrnirea,
de aceea este mai sczut la aduli dect la copii.
Debite asemntoare celor expiratorii se calculeaz i pentru ramura inspiratorie a curbei
flux/volum:
- VIMS
- PIF
- FIF50
Parametri ventilatori eseniali sunt:
- Capacitatea vital (CV)
- VEMS, care este parametrul cel mai reproductibil dintre indicii spirometrici (la
msurtori repetate, acelai subiect obine valori asemntoare)
- VEMS/CVF (indicele Tiffeneau), care difereniaz disfuncia ventilatorie obstructiv
de cea restrictiv.

26.Diferentierea sindroamelor obstructive de cele restrictive


a. Sindrom obstructiv
Afectiune caracterizata printr-o micsorare a calibrului bronhiilor.
Cauze - Un sindrom obstructiv este cauzat de o tulburare a ventilatiei (circulatiei de aer in caile
respiratorii) provocata de astm sau de o boala legata de tabagism (bronsita cronica obstructiva,
emfizem).
Simptome si diagnostic - Spirometria (Inregistrarea respiratiei) arata o micsorare a debitelor de
aer, indeosebi a V.E.M.S. (volum expirator maxim pe secunda), si anomalii ale curbei debit-
volum in cazul in care sunt atinse bronsiolele (bronhiile mici). O gafaiala la efort apare in
formele evoluate.
Tratament - Tratamentul unui sindrom obstructiv, confundat cu cel al cauzei sale, consta in
luarea de bronhodilatatoare (betastimulante, corticosteroizi, teofilina).

b. Sindromul pulmonar restrictiv :


-cuprinde boli ce afecteaz interstiiul pulmonar cu fibroz
-rspunsul pulmonar iniial este sub forma unor leziuni alveolare difuze
SDRA (sindromul de detres respiratorie acut) este o form acut de leziuni
alveolare difuze determinat de sepsis i oc
Fibroza interstiial progresiv duce la apariia plmnului n fagure de miere
(honey-comb lung)
Alveolita alergic extrinsec se datoreaz hipersensibilitii la alergenele inhalate (ex.:
plmnul fermierului la fn)
Pneumoconiozele (boli profesionale pulmonare) sunt exemple de fibroz interstiial
produs de praf i minereuri inhalate; Pneumoconioza minerului la crbune are 2 forme :
fibroza simpl i fibroza masiv progresiv
Azbestoza predispune la fibroz interstiial i mezotelioame pleurale
Sarcoidoza i bolile de colagen (ex.: sclerodermia) determin fibroza interstiial a plmnului
Bolile pulmonare restrictive scad compliana plmnului prin distrugerea difuz a pereilor
alveolari, cu evoluie n 3 faze :
-Hemoragie i exsudat proteic intra-alveolar cu formare de membrane hialine (fibrin, proteine i
celule deteriorate)
-Edem i inflamaie interstiial
-Fibroz interstiial
Pot fi acute, cum ar fi SDRA (hipoxemie refractar la oxigen + opaciti difuze bilaterale n
ambele cmpuri pulmonare + scderea complianei pulmonare) sau cronice, cum ar fi fibroza
interstiial progresiv cronic, din scleroza sistemica progresiva (plmnul n fagure de miere,
caracterizat prin spaii chistice aeriene alternnd cu zone de fibroz).
Alveolita alergic extrinsec apare prin infecia cu bacterii termofile de tipul Actinomyces
i evolueaz n 2 faze :
-expunerea acut la antigen determin o reacie de hipersensibilitate de tip III cu remisiune n 24
de ore
-expunerea cronic la antigen determin o reacie de hipersensibilitate de tip IV cu fibroz
interstiial
Exemple de alveolita alergica extrinseca: plmnul fermierului (la fn), plmnul cresctorului
de psri (porumbei), bagasoza (la cei ce cultiv trestie de zahr)

27.Examenul fibrobronhoscopic - Instrumentar necesar*


Fibrobronhoscopia reprezint manevra medical care permite vizualizarea direct a mucoasei
laringiene i traheo-bronice, cu ajutorul bronhoscopului flexibil, cu fibre optice
Fibrobronhoscopul este un aparat cu posibilitate de mobilitate mare in doua directii, format in
principiu din doua componente:
a.componenta flexibila care reuneste:
- fascicul optic pentru imagine
- fascicul optic pentru iluminare
- fibre metalice pentru comanda mecanica a angularii distale a instrumentului
- canalul de lucru (unic sau multiplu) pentru aspiratie si instrumentar accesoriu
b.componenta de comanda care reuneste:
- sistem de lentile pentru marirea imaginii
- sistem de parghii si maneta de control a angularii distale
- intrarea in canalul de lucru
- supapa de etansare a canalului de lucru
Exista instrumentar accesoriu care se introduce pe canalul de lucru si cu ajutorul caruia sunt
posibile diverse tehnici speciale: pense de biopsie, de corpi straini, perii de brosaj, electrod
electrocauter, fibra laser

28.Examenul fibrobronhoscopic Indicatii


a. indicatii diagnostice:
- pneumonie recurenta sau persistenta
- tuse persistenta
- hemoptizie
- wizing local
- stridor
- aspecte radiologice anormale: adenopatie hilara sau mediastinala, infiltrate,
atelectazii, ascensionarea diafragmului, opaciti pleurale
- suspiciune de fistula bronhopleurala
- disfonia
- pneumopatii interstitiale difuze
- stadializarea cancerului pulmonar
- evaluarea leziunilor cailor aeriene posttraumatic
- evaluarea si supravegherea transplantului pulmonar
- examinarea cu autofluorescenta (fig.2)
b. indicatii terapeutice:
- tratamentul stenozelor traheo-bronsice
- montarea stenturilor sau protezelor endobronsice
- rezectii tumorale endobronsice
- extragerea corpilor straini
- crioterapie
- laserterapie
- electrocauter
- bronhoaspiratii hemoptizii, supuratii pulmonare
c. indicatii speciale:
- intubatia cu ghidaj bronhoscopic
- ghidarea traheostomiei percutanate
- ecografia endobronsic (EBUS)
- administrare locala de medicamente
- monitorizarea in scop de cercetare

29.Examenul fibrobronhoscopic - Pregatirea pacientului


Pentru a asigura o bun colaborare a pacientului n cursul examinrii endoscopice, pe lng
metodele farmacologice disponibile, este recomandabil abordarea ce presupune stabilirea unui
dialog medic-pacient, n cursul creia sunt acoperite detaliile privind procedura: indicaii,
avantaje, desfurare, eventuale incidente. Este de ateptat ca aceast abordare s aib un impact
deosebit n ceea ce privete scderea stresului asociat manevrei, care se datoreaz ntr-o msur
deloc neglijabil, fricii de necunoscut.
i se va explica pacientului rolul examenului:
fibroscopia este o investigaie care:
- realizeaz vizualizarea laringelui, traheei i a broniilor;
- permite recoltarea de secreii din bronii i plmn;
- permite prelevarea de celule, eventual de mici fragmente;
n ziua examenului
- pacientul nu va mnca nimic;
- va consuma lichide, strict pentru sete;
- va nghii tablete de pregtire cu puin ap;
- va fi condus ntr-o camer special amenajat;
- va fi aezat ntr-un fotoliu;
n primul timp
asistenta medical va face anestezia cilor respiratorii prin care se va trece fibroscopul (nas,gt,
laringe, trahee);
n acest scop:
- pacientul va face aerosoli cu o substan anestezic;
- pacientul va face gargar cu o substan anestezic;
- anestezia va continua prin pulverizarea i instilarea de substane;
- pacientul nu va nghii substana anestezic;
n timpul urmtor
- medicul va introduce cu blndee fibroscopul, prin nas sau prin gur, n cile respiratorii;
- dac pacientul mai prezint reflex de tuse, medicul va administra anestezic prin fibroscop
pentru calmarea broniilor.
pe durata examenului, pacientul:
- va sta relaxat;
- va respira calm;
- nu va ncerca s vorbeasc;
- nu va face micri brute;
- nu va pune mna pe fibroscop;
- dac ceva nu este n regul, se va ruga pacientul s ridice o mn;
dup examen, pacientul:
- va rmne n pat, sub supraveghere, timp de o or;
- nu va mnca i nu va bea nimic o or, pentru c gtul este anesteziat i alimentele vor ajunge n
plmn;
- va fi atenionat c este posibil s expectoreze o cantitate mic de snge
- trebuie s nu se alarmeze, s semnaleze sngerarea pentru a primi tratament.

30.Examenul fibrobronhoscopic Accidente


ACCIDENT = COMPLICAIE MAJOR - alterare important, de durat a funciei unui organ
sau sistem: detres respiratorie, aritmii, pneumotorax, pneumonii, infecii severe, stop cardio-
respirator, deces Pot fi structurate ca
- Incidente/accidente ce in de anestezie: alergia la xilin,bronhospasm, sincop respiratorie,
sincop cardiac, crize epileptiforme
- Incidente/accidente ce in de tehnic care se soldeaz cu
complicaii(hemoptizii,peneumotorax,hipoxemie, bacteriemii,infecii transmise prin
fibroscoptuberculoza)
- Incidente/accidente care in de pacient : vrst, patologie,fric
- Incidente/accidente care in de examinator: abilitatea acestuia de a executa
fibroscopia,capacitatea de a lua decizii, echip instruit, dotarea slii

31.Diagnosticul diferential al hemoptiziei*


Hematemeza are unele caractere particulare: apare in timpul unui efort de varsatura; sangele
este in general mai abundent, neaerat, mai inchis la culoare, amestecat cu cheaguri de sange si
uneori, cu alimente; incepe si se termina de obicei brusc; in orele urmatoare bolnavul are deseori
dureri, iar a doua zi melena (scaun negru, moale si lucios). In unele cazuri diagnosticul este
dificil: in cazul unei tuse reflexe care insoteste hematemeza, al unei tuse emetizante insotite de
hemoptizie si al inghitirii sangelui in cursul unei hemoptizii.
Hemoragia de origine bucala (stomatoragia, gingivoragia) sau rinofaringiana (epistaxis) poate fi
luata in discutie in cazul sputei hemoptoice. in aceste cazuri, sputa este striata cu sange sau
alcatuita din sange neaerat, amestecat in mucus. Se elimina in cantitati mici, de obicei dimineata
la trezire si fara eforturi de tuse. Uneori, sunt necesare examene de specialitate (O.R.L. BMF,
etc).

32.Tratamentul hemoptiziei
Hemoptizia - eliminarea de sange rosu deschis, aerat, in cursul unor chinte de tuse; sputele cu
striuri sangvinolente si alte forme de expectoratie cu sange au aceeasi semnificatie
Calmarea pacientului poate fi de multe ori cel mai eficient tratament care poate opri rapid
hemoptizia.
In ambulator:
- Pacient in pozitie Trendelemburg (impiedicarea asfixiei prin aspirarea de secretii din caile
aeriene), camera bine aerisita;
- repaos vocal , rspiratie nazala, lenta si profunda
- se administreaza lichide reci in cantitate mica si repetat, solutii hipertone
- in regiunea sternala si gentiala se aplica o punga cu gheata
- se combate tusea puternica cu codeina
In spital:
- monitorizare puls, tensiune, frecventa respiratiei
- se determina TS si TC, timpul QUIC, grupa sangvina, Rh, etc
- tratamentul trebuie sa vizeze cauza care a determinat hemoptizia
- stimularea tusei este cea mai eficienta metoda pentru prevenirea asfixiei si obstructiei cailor
aeriene cu sange- tuse eficienta , evitare eforturi mari
- in hemoragii mari: aspirare prin endoscopie, embolizare arteriala sau hemostaza locala in cazul
leziunii accesibile, ligatura vasculara, hemostatice, etc
- imobilizarea corecta a pacientului- pozitie TRENDELEMBURG, asigurarea caldurii,
eliberarea cailor resp., asigurarea ventilatiei si maximul aportului circulator (linie iv, etc).
- Oxigenare max., controlul oxig sangelui
- Controlul pierderilor sanguine - echilibrare volemica
- Hidratare parenterala adecvata
- Hemoptiziile mici se opresc de obicei spontan prin tratament etiologic eficient
Medicatia hemostatica utilizata:
venostat, adrenostazin, adiuretin, , Fitomenadiona, Sandostatin , clorura de calciu solutie 10%
i.v. lent, vitamina C- 0,5-1g i.m. sau i.v.; vasopresina 20 UI in 200ml solutie glucozata 5% i.v.
in pierderile masive trebuie administrate perfuzii de sange proaspat
sedativele si tranchilizantele trebuie evitate administrare numai daca sunt absolut necesare
narccoticele sunt contraindicate
Tratamentul socului
- 2 linii iv (cateter scurt si larg) Legea fluxului !
- 1-2 l sol Ringer lactata sau sol salina isotonica (20 Ml/kg la copii); reevaluare
- continuarea perfuziei si eventual transf gr O (RH neg pentru femeile ce pot fi gravide, pentru a
preveni sensib si complic)
- Daca st IV: Ringer si transfuzie O (I) in acelasi timp sau autotransf (hemotx)
-Controlul pierderilor ulterioare de singe (eventual chirurgical); in cazul pierderii totale a
pulsului: toracotomie de urgenta (clamparea aortei)
- Hemostatice , punga cu gheata pe torace, sedative, analgezice

33.Criza de astm bronsica


Criza moderata:
Beta 2 mimetice (2-3 puf/zi): Terbutalina (Bricanyl), Fenoterol (Berotec), Salbutamol
(Ventoline)
Teofilina retard (Theotard): 200 mg, 350 mg
Criza severa sau moderata ce nu cedeaza intr-o ora:
Beta 2 mimetice s.c: Terbutalina (Bricanyl) - 1 fiola
Cortizon 0.5 mg/kg i.v.- 1g (starea de rau astmatic)
Teofilina retard sau i.v lent 5 mg/Kg in 20 min
Spitalizare
Oxigenoterapie
Administrare de teofilina, corticoizi, beta 2 mimetice
Antibioterapie
Supraveghere in serviciul ATI (ventilatie asistata, etc)

34.Exacerbarea BPOC
Pe lng riscul imediat de mortalitate, exacerbrile au un impact negativ important i asupra
progresiei bolii. Analize recente arat urmtoarele valori ale mortalittii pentru exacerbrile
severe (cu spitalizare) n BPOC:
- 11% decese intraspitaliceti
- 22 - 40% la 1 an de la externare
- 47% la 3 ani de la externare
Exacerbrile au un impact important asupra calittii vietii. O frecvent crescut a exacerbrilor
se asociaz cu o pierdere accentuat a calittii vietii. Pacientii cu 1 - 2 exacerbri pe an prezint
un scor al calittii vietii semnificativ superior comparativ cu pacientii ce dezvolt mai mult de 3
exacerbri pe an. Comorbidittile pot accentua severitatea bolii i implicit impactul asupra
calittii vietii. Majoritatea pacientilor cu BPOC ncepnd cu stadiile moderat/sever prezint cel
putin o comorbiditate.
A. Managementul exacerbrii BPOC n spital
a. Investigatii:
- radiografie toracic
- SaO2 (de explicat prescurtarea i definitia)
- gazometrie - dac este posibil
- ECG
- hemoleucograma, uree, electroliti
determinare teofilinemie (dac este accesibil) dac pacientul era n tratament cu teofilin la
internare
- examen microscopic (frotiu gram) din sput i cultur din sput dac aceasta este purulent
b. Tratament non-farmacologic:
- se administreaz oxigeno-terapie pentru a mentine SaO2 > 90% (se repet gazometria la 30 -
60 min)
- se evalueaz necesitatea ventilatiei non-invazive (VNI) - dac este accesibil - VNI trebuie
folosit ca tratament de electie pentru insuficiena ventilatorie persistent hipercapnic din
timpul exacerbrilor care nu rspund la tratament medicamentos, ori de cte ori este posibil
(Nivel de eviden A)
- trebuie efectuat de personal calificat
c.Tratament farmacologic:
Bronhodilatatoare
- se prefer BADSA (salbutamol) (Nivel de evident A)
- se cresc dozele i/sau frecventa administrrilor
- se pot combina beta 2 agoniti cu anticolinergice
- se recomand utilizarea spacerelor sau nebulizatoarelor
- se poate ncerca administrarea de teofiline n cazul unui rspuns insuficient sau inadecvat la
BADSA; dei sunt utilizate pe scar larg, rolul teofilinelor n tratamentul exacerbrilor din
BPOC rmne controversat
Glucocorticosteroizi
- se administreaz oral sau IV ca terapie asociat la bronhodilatatoare (Nivel de evident A)
- 30 - 40 mg/zi echivalent prednisolon oral pe o durat de 7 - 10 zile
Antibiotice:
- se recomand n caz de: (Nivel de evident B)
- agravarea dispneei
- intensificarea volumului sputei
- creterea purulentei sputei
- administrarea pe cale oral i IV depinde de pacient i de farmacologia antibioticului
- administrarea oral este preferat; dac este necesar administrarea IV se recomand trecerea la
administrarea oral imediat ce pacientul este stabilizat - uzual terapia antibiotic n exacerbrile
BPOC se recomand empiric
- cultura i antibiograma din sput sau/i din aspiratul bronic este recomandat numai n cazurile
cu exacerbri severe sau dac terapia antibiotic initial recomandat empiric nu a dat rezultate
- antibiotice recomandate empiric:
- exacerbri uoare: beta-lactamine, tetracicline, biseptol
- exacerbri moderate: beta-lactamine, tetracicline, biseptol/(amoxicilin + acid clavulanic)
- exacerbri severe: beta-lactamine, tetracicline, biseptol/(amoxicilin + acid
clavulanic)/cefalosporine generatia II i III/fluorochinolone
Alte recomandri:
- se monitorizeaz echilibrul hidro-electrolitic i starea de nutritie a pacientului
- se ia n considerare administrarea subcutanat de heparine cu greutate molecular mic
- se identific i se trateaz comorbidittile asociate (insuficient cardiac, aritmii)
- se monitorizeaz atent evolutia bolii pe toat perioada internrii
- se stabilesc recomandrile i schema de tratament de urmat la domiciliu
- se are n vedere consult multidisciplinar dac este cazul
B. Tratamentul exacerbrii BPOC n ambulatory

O proportie considerabil a pacientilor cu BPOC i exacerbri pot fi tratati la domiciliu. Reperele


pentru tratamentul n ambulator al unei exacerbri BPOC sunt urmtoarele:
- nceperea sau intensificarea tratamentului bronhodilatator
- Antibiotic
- Evaluarea rspunsului la tratament
- Corticosteroid oral
a) nceperea sau intensificarea tratamentului bronhodilatator: (Nivel de evident A)
- salbutamol inhalator la 4 - 6 ore (prima doz n cabinet) - 2 pufuri prin camer de inhalare sau
nebulizare 2,5 mg n 2 mL (dac pacientul are nebulizator personal)
- asociere bromur de ipratropium 2 - 6 pufuri la 6 ore
b) Antibiotic (Nivel de evident B)
- indicaie: sput purulent plus accentuarea dispneei i/sau creterea volumului sputei.
- cale administrare: per os; administrare parenteral de exceptie la cei cu intolerant digestive
- fr factori de risc pentru germeni rezisteni:
- de prim intentie: amoxicilin 1 g x 3/zi per os
- alternativ: amoxicilin + acid clavulanic 1 g x 2/zi; cefuroxim axetil 500 mg x 2/zi; macrolide
de generatie nou: claritromicin 500 mg x 2/zi
- cu factori de risc pentru germeni rezisteni (comorbiditi, BPOC sever, > 3 exacerbri/an,
tratament antibiotic n ultimele 3 luni):
- de prim intenie: (amoxicilin + acid clavulanic) cu eliberare prelungit/SR 2 g x 2/zi -
alternativ: cefuroxim axetil 500 mg x 2/zi,
- fluorochinolone respiratorii (levofloxacin 500 mg/zi sau moxifloxacin 400 mg/zi) n alergia
la penicilin
- durata tratamentului: 5 - 7 zile
c) Evaluarea rspunsului la tratament
- la interval de 24 - 48 h, la cabinet sau domiciliu, n functie de context
- ameliorarea simptomelor (dispnee, tuse, expectoraie), continu tratamentul, reevaluare peste 7
zile
- fr ameliorarea simptomelor, corticosteroid oral sau dac a luat deja corticosteroid oral
trimitere UPU
- semne de severitate - trimitere UPU
d) Corticosteroid oral (Nivel de evident A)
- cale de administrare: per os; prin exceptie parenteral la cei cu intolerant digestiv
- doz: 30 - 40 mg prednison sau 24 - 32 mg metilprednisolon n doz zilnic unic dimineata
- durat: 7 - 10 zile
- se asociaz pe perioada administrrii regim hiposodat i eventual omeprazol 40 mg seara la cei
cu antecedente recente de ulcer gastroduodenal
- principalul efect advers: creterea glicemiei.