ASESMEN GERIATRI

NY. S 61 TAHUN DENGAN STROKE

DISUSUN OLEH :
Putri Ayu Kesuma (030.10.223)
Anggie Pradetya M (030.11.031)
Kara Citra Kalandra (030.11.153)

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN MASYARAKAT

PUSKESMAS KECAMATAN MAMPANG PRAPATAN
PERIODE 5 SEPTEMBER 12 NOVEMBER 2016
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI
JAKARTA
 PENDAHULUAN

Stroke merupakan kelainan otak yang makin banyak dijumpai di

masyarakat. Stroke juga merupakan salah satu penyakit pembuluh darah otak
yang dikategorikan sebagai penyebab kematian ketiga setelah penyakit jantung
dan keganasan, disamping sebagai penyebab kecacatan jangka panjang nomor
satu di dunia.1,2
Menurut WHO stroke adalah suatu gangguan fungsional otak yang terjadi
secara mendadak dengan tanda dan gejala klinik baik fokal maupun global yang
berlangsung lebih dari 24 jam atau dapat menimbulkan kematian yang disebabkan
oleh gangguan peredaran darah di otak.
Insidensi stroke mencapai 0,5 per 1000 pada usia 40 tahun dan meningkat
menjadi 0,7 per 1000 pada usia 70 tahun. Di Indonesia, walaupun belum ada
penelitian epidemiologi yang sempurna, suatu penelitian melaporkan mortalitas
stroke 37,3 per 100.000 penduduk.1,2
Angka kematian stroke mencapai 20 % pada 3 hari pertama dan 25 % pada tahun
pertama. Selain menurunkan produktifitas kerja, stroke juga membutuhkan biaya
perawatan yang tinggi.1
Stroke iskemik merupakan sebagian besar kasus stroke yang disebabkan
oleh trombosis atau emboli pada pembuluh darah otak akibat dari aterosklerosis.
Penyebab tersering adalah aterosklerosis pada arteri besar intrakranial, terutama
arteri serebri media. Penelitian dengan ultrasonografi didapatkan peningkatan
ketebalan tunika intima-media arteri karotis dan plak aterosklerosis merupakan
marker subklinik awal aterosklerosis yang kemudian akan menjadi faktor risiko
terjadinya stroke baru maupun stroke berulang.2
 IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. S Gender: Perempuan

Tanggal lahir / umur : Banten, 25 Desember 1955

Alamat : Jalan Bangka Raya Gang. Amal III/31 RT 015/005

Riwayat Pekerjaan : Ibu rumah tangga

Nama Orang terdekat : Tn. Jakari

Jumlah Anak : 10 Pria :7 Wanita : 3

Jumlah Cucu :8

Jumlah Cicit :-

Pembiayaan kesehatan: Kartu Indonesia Sehat

Riwayat Medis / Evaluasi Fisik

A. Riwayat Medis :
1. Keluhan utama:
Tidak bisa bicara sejak 1 tahun yang lalu

Keluhan tambahan :

Pusing, nyeri ulu hati.

2. Riwayat penyakit sekarang

Pasien atas nama Ny. S dengan keluhan tidak bisa bicara sejak 1 tahun
yang lalu. Sebelumnya pasien mempunyai riwayat sakit darah tinggi
namun tidak rutin berobat. Keluarga pasien mengatakan tiba-tiba badan
sisi kanan pasien tidak dapat digerakkan dan pasien tidak dapat berbicara,
 keluarga pasien kemudian membawa pasien ke RSUP Fatmawati dan
didiagnosa stroke sehingga harus dirawat. Setelah keluar dari rumah sakit
pasien tidak rutin melakukan rawat jalan untuk memeriksakan kondisi
kesehatannya. Selain itu pasien juga mengatakan belakangan ini sering
merasa nyeri di ulu hati. Mual (+). Pasien sering makan makanan yang
pedas dan asam. Riwayat Maag (+). Pusing(+).

3. Riwayat pembedahan

Riwayat operasi (-).

4. Riwayat opname Rumah Sakit

. Tanggal / tahun Rumah Sakit Diagnosis / Penyakit

30 Juli 2015 RSUP Fatmawati Stroke

5. Riwayat kesehatan lain

Melakukan pemeriksaan kesehatan pada :

Dokter umum di Puskesmas Kelurahan Pela Mampang II

Pemeriksaan gigi / gigi palsu :

Oral hygiene tidak baik, tidak ada pemakaian gigi palsu.
Lain-lain : Tidak ada.

6. Riwayat alergi : Tidak ada

7. Kebiasaan

Merokok

Apakah anda merokok? Tidak

Apakah orang terdekat atau disekitar anda merokok ? Ya
Berapa batang rokok yang anda hisap setiap harinya? -
Berapa jarak waktu dari bangun tidur dengan anda menghisap rokok
pertama setiap hari? -
Apakah anda berminat untuk berhenti merokok? -
 Apabila anda memutuskan untuk berhenti merokok sama sekali dalam 2
minggu ke depan seberapa besar keyakinan anda untuk berhasil
berhenti secara total? -

Minum Alkohol
Apakah anda minum minuman beralkohol ? Tidak

Olahraga
Apakah anda melakukan olahraga ? Tidak
Jenis olah raga yang biasa anda lakukan? -
Berapa kali dalam seminggu? -
Berapa lama intensitas waktu Anda melakukan olahraga tersebut? -
Minum kopi? -

8. Obat-obatan yang dikonsumsi saat ini

Dengan resep dokter Dosis dan pemakaian

Paracetamol 3x1
Ranitidin 2x1
Vitamin B Complex 2x1

Tanpa resep dokter Dosis dan pemakaian

Bodrex Jika nyeri kepala
Promag Jika nyeri perut

9. Penapisan depresi

Untuk setiap pertanyaan di bawah ini, penjelasan mana yang paling dekat
dengan perasaan yang anda rasakan bulan lalu ?

Setiap Sering Kadang Jarang Tidak

waktu sekali kadang sekali pernah
a. Berapa seringkah bulan yang
lalu masalah kesehatan anda
menghalangi kegiatan anda,
(mis. pergi mengunjungi
 teman, aktivitas social)
b. Berapa seringkah bulan lalu
anda merasa gugup ?
c. Berapa seringkah bulan lalu
anda merasa tenang dan
damai ?
d. Berapa seringkah bulan lalu
anda merasa sedih sekali ?
e. Berapa seringkah bulan lalu
anda merasa bahagia ?
f. Berapa seringkah bulan lalu
anda merasa begitu sedih
sampai serasa tak ada
sesuatupun yang mungkin
menghiburnya ?
g. Selama bulan lalu, berapa
seringnya perasaan depresi
anda mengganggu kerja anda
sehari-hari ?
h. Selama bulan lalu, berapa
sering anda merasa tak ada
lagi sesuatu yang anda
harapkan lagi?
i. Selama bulan lalu, berapa
sering anda merasa tak
diperhatikan keluarga ?
j. Berapa sering selama bulan
lalu anda merasa ingin
menangis apa saja
k. Selama bulan lalu, berapa
sering anda merasa bahwa
hidup ini sudah tak ada
gunanya lagi ?

10. Status Fungsional

a. ADL dasar dan Instrumental

Bisa sendiri Perlu Tergantung

sepenuhnya bantuan orang lain
 seseorang sepenuhnya
Mandi
Ambulansi
Tranfer
Berpakaian
Berdandan
BAB / BAK
Makan
Sediakan makan
Atur keuangan
Atur minum obat-obatan
Ber tilpun

Kesan : Pasien tidak mandiri

b. Keterbatasan fungsional
Sudah berapa lamakah (apabila ada) kesehatan anda membatasi kegiatan
anda berikut ini?

Aktivitas >3 <3 Tak

bulan bulan Terbatasi
Berbagai pekerjaan berat (mis. Angkat barang,
lari,)
Berbagai pekerjaan sedang (mis.menggeser
meja / almari, angkat barang belanjaan)
Pekerjaan ringan di rumah yang biasa
dikerjakan
Mengerjakan pekerjaan (di kantor / sehari-
hari)
Naik bukit / naik tangga
Membungkuk, berlutut, sujud
Berjalan kl.100 meter
Makan, mandi, berpakaian ke WC

Kesan : Terdapat keterbatasan fungsional

B. PEMERIKSAAN FISIK
1. Tanda Vital

Baring Duduk Berdiri

Tekanan darah 170/100 170/90 170/100
Nadi / menit 88 (reguler) 88 (reguler) 88 (reguler)
Laju respirasi / menit 20 20 20
2 bulan yl 1 bulan yl Saat ini
Berat badan 53 53 54
Tinggi badan 150 150 150
BMI 23.55 23.55 24

2. Keadaan Kulit : biasa

Bercak kemerahan : tidak ada
Lesi kulit lain : tidak ada
Curiga keganasan : tidak ada
Dekubitus : tidak ada

3. Pendengaran

Ya Tidak
Dengar suara normal
Pakai alat bantu dengar
Cerumen impaksi

4. Penglihatan

Ya Tidak
Dapat membaca huruf surat kabar
Tanpa kaca mata
Dengan kaca mata
Terdapat katarak/tidak
Kanan
Kiri
Dapatan Normal Abnormal (jelaskan) Tidak
funduskopi: diperiksa
Kanan
Kiri
Kesan :

5. Mulut
Buruk Baik
Higiene mulut
Ada Tidak
Gigi palsu
Lecet di bawah gigi palsu - -
Lesi yang lain (kalau ada - -
jelaskan)

6. Leher
Normal Abnormal (jelaskan)
Derajat gerak
Kel. Tiroid

Bekas luka pada tiroid : tidak ada

Massa lain : tidak ada
Kelenjar limfe membesar/tidak (bila ya jelaskan) : tidak ada

7. Dada
Massa teraba/tidak, bila ya: kanan/kiri, jelaskan : tidak ada
Kelainan lain : tidak ada

8. Paru-paru
Kiri Kanan
Perkusi Sonor Sonor
Auskultasi :
suara dasar Vesikuler Vesikuler
suara - -
tambahan

9. Kardiovaskuler
a. Jantung
- Irama Regular Ireguler

- Bising Ya Tidak

- Gallop Ada Tidak

Lain-lain (jelaskan)
b. Bising Ada Tidak
- Karotis : Kiri
Kanan
- Femoralis: kiri
Kanan
c. Denyut nadi perifer Ada Tidak
 - A. dorsalis pedis
Kiri
Kanan
- A. tibialis posterior
Kiri
Kanan
Tak ada +1 +2 +3 +4
d. Edema
-Pedal
-Tibial
-Sakral

10. Abdomen
Hati membesar/tidak : tidak
Massa abdomen lain : tidak ada
Bising/bruit : tidak ada
Nyeri tekan : ada
Cairan asites : tidak ada
Limpa membesar/tidak : tidak

11. Rektum/anus: tidak dilakukan pemeriksaan

12. Genital / pelvis: tidak dilakukan pemeriksaan

13. Muskuloskeletal

Tak Tl. Bahu Siku Tangan Pinggul Lutut Kaki

ada blkg
Deformitas
Gerak
terbatas
Nyeri
Benjolan /
peradangan

14. Neurologik / Psikologik

a. Status Mentalis :

Baik Terganggu
Orientasi
Orang
Waktu
Tempat
Situasi
Daya ingat
Sangat lampau
Baru terjadi
Ingat obyek stlh 5 menit
segera (mengulang)

Kuisioner pendek / portable tentang Status Mental :

Betul Salah
Tanggal berapakah hari ini ?
Hari apakah hari ini ?
Apakah nama tempat ini ?
Berapakah nomor telpon rumah anda ? -
Berapakah usia anda ?
Kapankah anda lahir (tgl/bln/thn) ? -
Siapa nama gubernur sekarang ?
Nama gubernur sebelum ini ?
Nama ibumu sebelum menikah ? -
20 dikurang 3 dan seterusnya -

Jumlah kesalahan

0-2 kesalahan : baik

3-4 kesalahan : gangguan intelek ringan

5-7 kesalahan : gangguan intelek sedang
7.10kesalahan : gangguan intelek berat

Kesan : Adanya gangguan intelek ringan pada orientasi dan daya ingat
pasien serta gangguan intelek ringan pada status mental pasien

b.Perasaan hati / afeksi: baik

c. Umum
Normal Abnormal (jelaskan)
Syaraf otak
Motorik : - kekuatan
- tonus
Sensorik : - tajam
- raba
- getaran
Refleks
Sereblar : - jari ke hidung
- Tumit ke ujung kaki
- Romberg
Gerak langkah

d. Tanda-tanda lain
Ya Tidak Bila Ya, jelaskan
Tremor saat istirahat
Regiditas cogwebell
Bradikinesia
Tremor intense
Gerakan tak sadar
Refleks patologis

C. DATA LABORATORIK
GDS : 108 mg/dl
D. DAFTAR MASALAH & RENCANA PENANGANAN

Tanggal Problem/ Rencana

diagnostic
Stroke Memberikan informasi dan edukasi mengenai kondisi
 yang dialami pasien. Informasi yang diberikan
mengenai gejala, penyebab, faktor risiko serta dampak
dari stroke. Edukasi yang diberikan berupa anjuran agar
pasien bersedia dirujuk ke RS untuk mendapatkan
penanganan lebih lanjut.
Hipertensi Memberikan informasi dan edukasi mengenai tekanan
darah tinggi. Informasi yang diberikan berupa apa saja
dampak yang dapat muncul akibat tekanan darah tinggi.
Edukasi yang diberikan berupa anjuran untuk
membatasi asupan gurih dan garam dalam makanan
sehari-hari, menjaga pola makan yang baik, istirahat
yang cukup, mengikhlaskan cobaan yang terjadi untuk
mengurangi stress, konsumsi obat darat tinggi secara
teratur dan menganjurkan pasien rutin kontrol tekanan
darah di Puskesmas.
Rencana pengobatan : Amlodipine 1x5mg
Dispepsia Mengedukasi pasien untuk tidak terlambat makan, tidak
makan makanan yang pedas, asam, indomie,
mengurangi setres, banyak istirahat.
Rencana pengobatan : Antacid 3x1 sebelum makan

E. LAPORAN LANJUTAN
Ny.S berusia 61 tahun dengan keluhan tidak bisa bicara sejak 1 tahun
yang lalu. Sebelumnya pasien mempunyai riwayat sakit darah tinggi namun
tidak rutin berobat. Keluarga pasien mengatakan tiba-tiba badan sisi kanan
pasien tidak dapat digerakkan dan pasien tidak dapat berbicara, keluarga
pasien kemudian membawa pasien ke RSUP Fatmawati dan didiagnosa
stroke sehingga harus dirawat. Setelah keluar dari rumah sakit pasien tidak
rutin melakukan rawat jalan untuk memeriksakan kondisi kesehatannya.
Selain itu pasien juga mengatakan belakangan ini sering merasa nyeri di ulu
hati. Mual (+). Pasien sering makan makanan yang pedas dan asam.
Riwayat Maag (+). Pusing(+).

Dari anamnesis dapat ditarik faktor risiko yang dimiliki oleh pasien
untuk menderita stroke yaitu umur pasien yaitu usia 61 tahun dan riwayat
hipertensi pada pasien, terutama pasien tidak rutin meminum obat darah
 tingginya. Faktor risiko penyakit hipertensi pada pasien yaitu adanya
riwayat kebiasaan pasien yang gemar makanan asin dan faktor usia. Namun
tidak diketahui adanya riwayat sakit darah tinggi pada keluarga pasien.
Untuk penyakit dispepsia dikarenakan pasien sering terlambat makan,
senang makan pedas, asam dan indomie.
Dari pemeriksaan tanda vital didapatkan tekanan darah 170/100 mmHg.
Dari pemeriksaan fisik didapatkan pasien tidak dapat bicara dan adanya
keterbatasan gerak pada badan sisi kanan pasien. Dari hasil anamnesis dan
pemeriksaan fisik disimpulkan bahwa pasien memiliki beberapa hipotesis
masalah, yaitu:
Stroke
Hipertensi grade II
Dispepsia

Follow Up

Kunjungan kedua dilakukan pada hari Kamis, 13 Oktober 2016. Saat

kunjungan, pasien mengaku kadang-kadang merasa mual. Namun pasien
mengaku belum pergi ke puskesmas untuk kontrol tekanan darah dikarenakan
tidak ada yang mengantar. Saat dilakukan pemeriksaan fisik didapatkan
tekanan darah 160/90 mmHg.

Kunjungan ketiga dilakukan pada hari Senin, 17 Oktober 2016. Saat

kunjungan pasien mengaku sudah datang ke Puskesmas dan diberikan obat
darah tinggi, pasien juga sudah mendapat surat ruukan ke Poli Saraf namun
belum pergi ke rumah sakit.

Daftar Masalah

Tanggal Masalah Kegiatan Tempat

05/10/16 Riwayat Pemantauan keadaan umum Kediaman
hipertensi dan keluhan pasien pasien
Pemantauan tekanan darah
Anjuran untuk kontrol ke
puskesmas
Anjurkan ke pasien untuk
kontrol sebelum obat habis
sehingga tekanan darah tetap
terkontrol.
Edukasi mengenai gaya hidup
sehat meliputi makan-
makanan yang bergizi,
kurangi makan- makanan
berminyak dan asin.
05/10/16 Dispepsia Mengedukasi pasien untuk Kediaman
tidak terlambat makan, tidak pasien
makan makanan yang pedas,
asam, indomie, mengurangi
setres, banyak istirahat.
05/10/16 Stroke Menganjurkan pasien untuk Kediaman
memeriksakan kembali pasien
kondisinya pada Spesialis
saraf agar bisa ditangani lebih
lanjut.

Rencana Perawatan Comprehensive / Terpadu

Memberikan informasi mengenai diet rendah garam maksimal 1
sendok teh per hari dan mengurangi makanan berminyak untuk
mengontrol tekanan darah pasien. Menghindari makanan pedas, asam,
indomie serta terlambat makan agar penyakit maag pasien tidak
kambuh.
Memotivasi pasien untuk senantiasa semangat berobat dan
mengikhlaskan segala hal yang terjadi pada dirinya agar tidak stress.
Istirahat yang cukup
Kontrol kesehatan ke puskesmas untuk mendapatkan pengobatan
secara rutin
Minum obat yang diberikan secara teratur
 Datang ke puskesmas rujukan BPJS agar mendapat rujukan ke
spesialis saraf untuk penatalaksanaan lebih lanjut.
LAMPIRAN