Sunteți pe pagina 1din 2

9.

Numele i adresa asiguratului (sau a utiliyatorului vehiculului)


1. CARTE INTERNAIONAL DE ASIGURARE PENTRU 2. EMIS SUB AUTORITATEA: Name and Address of the Policyholder (or User of the vehicle)
AUTOVEHICULE ISSUED UNDER THE AUTHORITY OF: USERIU-CHERMES TOADER
1. INTERNATIONAL MOTOR INSURAN CE CARD MINTIU - BISTRITA-NASAUD, str. PRINCIPALA,nr. 140,bl. 1,et. 1,ap.
1. CARTE INTERNATIONALE D'ASSURANCE BIROULUI ASIGURTORILOR DE
AUTOMOBILE AUTOVEHICULE DIN ROMNIA 10. Aceast carte a fost eliberat de / This Card has been issued by: 11. Semntura asigurtorului
(B.A.A.R.) S.C EUROINS ROMANIA Signature of Insurer

4. Codul rii/Codul asigurtorului/Numrul poliei ASIGURARE REASIGURARE S.A


3. VALABILITATE - V A L I D
DE LA - FROM PN LA - TO Country Code/Insurers Code / Number VOLUNTARI, Jud ILFOV, Sos Bucuresti Nord, Nr. 10
Global City Business Park, Cladirea O23, Etaj 4
RO/16/H16/DV
Ziua - Day Luna Month Anul - Year Ziua - Day Luna Month Anul - Year

5 3 2016 4 3 2017 Tel.: 021 31 707 11


(Aceste dou date inclusiv / Both Dates Inclusive) 2009513917 Fax: 021 31 707 14
office@euroins.ro
www.euroins.ro
5. Nr. de circulaie sau, n lips, nr.identificare sau nr. motor 6.Categoria 7. Marca vehiculului
Registration No. (or if none) Chassis or Engine No. vehiculului / Make of Vehicle
BN58UCT Category of
FORD
Vehicle*
WF05XXGBB52L64497 A MONDEO 2.0TDCI GHIA
8. VALABILITATEA TERITORIAL

Aceast carte este valabil n rile n care csua corespunztoare de m ai jos nu este barat
(pentru informaii suplimentare, v rugm accesai site-ul www.cobx.org ).

n fiecare ar vizitat, Biroul acelei ri garanteaz acoperirea prin asigurare pentru prejudiciul
cauzat prin utilizarea vehiculului menionat mai sus, n conformitate cu legea din acea ar privind
asigurarea obligatorie.

Pentru identificarea Biroului relevant, va rugm s verificai verso-ul crii.

A B BG CY (1) CZ D DK E EST F FIN

GB GR H HR I IRL IS L LT LV M

N NL P PL RO S SK SLO CH AL AND

AZ (2)
BIH BY IL IR MA MD MK MNE RUS SRB (3)

TN TR UA

(1) Rspunderea asigurtorului, prevzut n documentele de asigurare, eliberate pentru Cipru, este limitat la aria *CODUL CATEGORIILOR DE VEHICULE
geografic a acestui stat, care este sub controlul Guvernului Republicii Cipru.
A AUTOTURISM/CAR C AUTOCAMION SAU TRACTOR/LORRY OR TRACTOR E AUTOBUS SAU AUTOCAR/BUS G ALTELE/OTHERS

(2) Rspunderea asigurtorului, prevzut n documentele de asigurare, eliberate pentru Azerbaijan, este limitat la aria B MOTOCICLU/MOTORCYCLE D BICICLET CU MOTOR/CYCLE FITTED WITH AUXILIARY ENGINE F REMORC/TRAILER

geografic a acestui stat, care este sub controlul Guvernului Republicii Azerbaijan.

(3) Rspunderea asigurtorului, prevzut n documentele de asigurare, eliberate pentru Serbia, este limitat la aria
geografic a acestui stat, care este sub controlul Guvernului Republicii Serbia.

POLI DE ASIGURARE DE RSPUNDERE CIVIL AUTO RCA Seria RO/1 6/H16/DV Nr. 2009513917
EUROINS ROMANIA ASIGURARE REASIGURARE SA R.C. J23/2823/27.10.2011 C.U.I. 5328123
Tel.: +40213.170.711, +40213.170.712
Denumire Broker / Agent _________________________
INTER BROKER BROKER
Sucursala / Agenia ________________________________
SJ010 - Agentia Zalau Cod Broker / Agent ______________________________
9178
Cheltuiala medie de achiziie direct: ____ %* Comision de intermediere: ____%,
17.00 respectiv _________lei
62.1 *

Nume/Denumire Asigurat: USERIU-CHERMES TOADER Fel, Tip, Marc, Autoturisme FORD


PROPRIETAR Model Vehicul: MONDEO 2.0TDCI GHIA
C.U.I. / C.N.P. Proprietar: 1541217060804 Nr. nmatriculare/nregistrare:
BN58UCT
Nume/Denumire Asigurat: Nr. identificare - Serie CIV /
UTILIZATOR USERIU-CHERMES TOADER nr. de inventar WF05XXGBB52L64497

C.U.I. / C.N.P. utilizator: 1541217060804 Capacitate cilindric / Putere: 1998 / 85


Adres Asigurat / Utilizator/ MINTIU - BISTRITA-NASAUD, str. PRINCIPALA,nr. Nr. locuri / mas total 5 / 1980
Tel. 140,bl. 1,et. 1,ap. 1;Tel: 0752139000 maxim autorizat:

Valabilitate poli: de la ________________


05.03.2016 pn la: _________________
04.03.2017
emis n data de: __________________
04.03.2016

Clasa B/M: ___


B10 Prima de asigurare: __________
365.27 RON
ncasat cu: __________ Din data de: _____________
CHITANTA BROKER
AS1630673 04.03.2016
* Cheltuiala medie de achiziie direct i comisionul sunt incluse n prima de asigurare

Limita de despgubire pentru


vtmri corporale i deces este de: 5.000.000 EURO Vignet RCA
Limita de despgubire pentru
pagube materiale este de: 1.000.000 EURO Nr. nmatriculare / BN58UCT
Serie caroserie:
WF05XXGBB52L64497
Autoritatea de Supraveghere Financiar primete i rspunde la toate sesizrile i reclamaiile privind activitatea
asigurtorilor, reasigurtorilor i intermediarilor n asigurri i/sau reasigurri;
Condiiile contractuale sunt prevzute n Normele privind asigurarea obligatorie de rspundere civil pentru prejudicii Data la care 4 3 2017
expir asigurarea:
produse prin accidente de vehicule adoptate de Autoritatea de Supraveghere Financiar Zi Luna An

RO/16/H16/DV
2009513917
Daune externe Rugam trimiteti pe adresa
de e mail :

greencard@euroins.ro
Declaraie
Accident n afara Romniei

IMPORTANT: V RUGM, RSPUNDEI TUTUROR NTREBRILOR

Subsemnatul(a) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . posesor al actului de identitate . . . . . . . . . . . . . . . seria . . . . . . .


nr. . . . . . . . . . eliberat de . . . . . . . . . . . . . ., domiciliat(`) n . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . str. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . nr. . . . .
*
bl. . . . . sc. . . . ap. . . . . sect./jud. . . . . . tel. acas . . . . . . . . . . . tel. serviciu . . . . . . . . . . . , posesor al poliei de asigurare nr.
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ./mputernicit de Societatea Comercial. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . declar
c la data de . . . . . . . . . . . ora . . . . . (ara unde s-a produs evenimentul) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . pe str. . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . n dreptul imobilului nr. .............. a avut loc evenimentul (detalii complete i schia mai jos)
Schita:

n care a fost implicat autovehiculul avnd nr. de nmatriculare . . . . . . . . . . . . .marca . . . . . . . . . . . . . . tipul . . . . . . . . .


. . . . . . . . . . culoare . . . . . . . . . . . . . . . certificat de nmatriculare seria . . . . . . . nr. . . . . . . . . . . . . . . . . . . proprietatea . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . n momentul producerii accidentului, autovehiculul era condus
de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . avnd calitatea (fa de asigurat) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., posesor al
permisului de conducere seria . . . . . . . . nr. . . . . . . . . . . . . . categoria . . . . . . . . . . . . .. . eliberat de . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . .
la data de. . . . . . . . . . . . . . . . .
Declar c (nu ) mai sunt asigurat(`) pentru acelai risc la . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Declar c nu am condus autovehiculul n momentul accidentului fiind n stare de ebrietate sau sub influena
alcoolului.
n eveniment au mai fost implicate:
Nr. Auto Proprietar Marca/ Model/Tip Persoane vatamate
.............. ...................... .............. 1...........................................
.............. ...................... .............. 2..........................................
.............. ..................... .............. 3..........................................
n urma producerii evenimentului asigurat, autovehiculul pgubit a suferit urmtoarele avarii vizibile:. . . . . . . . . . . . .
................................................................................. ........................................
............................... ............................................................... ...........
..................................................... ....................................................
............................................................... ..........................................
*Ma declar vinovat / nevinovat de producerea evenimentului.
Declar pe propria mea rspundere i n deplin cunotin de cauz c cele de mai sus sunt adevrate
i reale, fiind singurele date pe care le cunosc n cazul menionat.

Data . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Semnatura . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

S-ar putea să vă placă și