ANEXA Nr.

CERERE DE CERTIFICARE/RESTITUIRE
a sumelor pltite n plus fa de obligaia legal ori a sumelor pltite n vederea realizrii
unei prestaii care nu a mai fost efectuat

Nr. ........... din data de .......................

Ctre .........................1)/..........................2)

Prin prezenta, .....................3), cu sediul/domiciliul n localitatea ...................,

str. ........................................ nr. ......., bl. ....... sc. ......, ap. .......,
judeul/sectorul ......................., avnd C.U.I./C.N.P. ....................................., administrat
de ............................4) i arondat unitii Trezoreriei Statului .....................................5),
rog a mi se certifica/restitui suma de ............................6), reprezentnd ....................7),
achitat n data de .................. .

Restituirea va fi efectuat n numerar/n contul .........................8), deschis

la ......................................9).

Semntura
..................................

L.S. (dac este cazul)

NOT:

Restituirea sumelor cuvenite persoanelor fizice mai mici de 500 lei se va efectua fie n
numerar, fie n contul bancar nscris de solicitant n cererea de certificare/restituire.

Exercitarea opiunii solicitatului se va face prin bararea, cu o linie orizontal, a denumirii

necorespunztoare. n situaia n care solicitantul nu i exercit opiunea, restituirea se va
efectua n numerar, la ghieul unitii Trezoreriei Statului la care este arondat solicitantul.

Restituirea sumelor cuvenite persoanelor juridice se va efectua numai prin decontare

bancar, n contul bancar nscris de solicitant n cererea de certificare/restituire.
1
) Denumirea autoritii/instituiei publice care a ncasat suma.
2
) Denumirea organului fiscal competent n administrarea solicitantului.
3
) Numele sau denumirea solicitantului.
4
) Denumirea organului fiscal competent n administrarea solicitantului: administraia
finanelor publice a sectorului/municipiului/ oraului/comunei/administraia finanelor
publice pentru contribuabilii mijlocii judeean sau a municipiului Bucureti/Direcia
general de administrare a marilor contribuabili, dup caz.
5
) Denumirea unitii Trezoreriei Statului la care este arondat solicitantul sau organul
fiscal competent n administrarea acestuia.
6
) Cuantumul sumei pentru care se solicit certificarea i, respectiv, restituirea, n cifre i
n litere.
7
) Denumirea taxei/tarifului/comisionului/contribuiei/etc. pltit(e) n plus fa de
obligaia legal ori pltit(e) n vederea realizrii unei prestaii care nu a mai fost
efectuat, dup caz.
8
) Simbolul contului bancar n care se dorete restituirea sumei.
9
) Denumirea bncii/trezoreriei/instituiei autorizate s desfoare operaiuni de plat,
dup caz, la care solicitantul are deschis contul.

Caracteristicile de tiprire, modul de difuzare, de utilizare i pstrare a formularului

"Cerere de certificare/restituire a sumelor pltite n plus fa de obligaia legal ori a
sumelor pltite n vederea realizrii unei prestaii care nu a mai fost efectuat"

1. Denumirea: "Cerere de certificare/restituire a sumelor pltite n plus fa de obligaia

legal ori a sumelor pltite n vederea realizrii unei prestaii care nu a mai fost efectuat"

2. Formatul: A4/t1

3. Difuzare: se difuzeaz gratuit de ctre organele fiscale.

4. Caracteristicile de tiprire:

- pe o singur fa;

- se poate utiliza i echipament informatic pentru editare.

5. Se utilizeaz:

- pentru certificarea dreptului de restituire i individualizarea unor sume aferente

veniturilor ncasate din activitatea desfurat de autoritile i instituiile publice
reorganizate ca instituii publice finanate integral de la bugetul de stat, n relaie cu
aceste instituii;

- pentru restituirea sumelor certificate, n relaie cu organele fiscale.

6. Se ntocmete un exemplar unic de ctre solicitant.

7. Circul:

- se depune la autoritatea sau instituia public ctre care a fost efectuat plata;

- se transmite, n original, alturi de decizia de restituire, la unitatea Trezoreriei Statului

care deservete autoritatea sau instituia public;

- n forma scanat, ntre unitatea Trezoreriei Statului i organul fiscal.

8. Se arhiveaz: la nivelul fiecrei instituii, n original, copie sau forma scanat, dup
caz.