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Captulo 2

Diarrea Aguda
2.1 Introduccin
La diarrea aguda (DA) se caracteriza por deposiciones incrementadas
en frecuencia (ms de 2-3 en el da), con cambio en su consistencia
(generalmente lquidas), relacionadas o no a sntomas generales
(fiebre, escalofro, nuseas o clicos abdominales) y con duracin
no mayor de una semana.

2.2 Epidemiologa
Se sabe que ms del 95% de los casos de DA son autolimitados
y no requieren de pruebas paraclnicas ni tratamiento especfico.
Algunos sntomas clnicos (fiebre, clicos abdominales, sangre
en las heces), signos (leucocitos en la materia fecal, sangre
oculta, anemia y eosinofilia) y ciertos aspectos del medio
ambiente del paciente donde potencialmente adquiere la diarrea
(hospitalizacin, uso de antibiticos, quimioterapia, viajes al
exterior) elevan la posibilidad de identificar el agente causal
patgeno en 10-20% de los casos. Por otro lado, los cuadros de
diarrea nosocomial casi nunca son ocasionados por bacterias o
parsitos enteroinvasivos. El Clostridium difficile es el agente
causal en 20-30% de los casos.

2.3 Estrategias Diagnsticas


En gran parte de los pacientes con cuadros de DA leve o moderada,
no se indica ninguna prueba diagnstica. Pero en pacientes con
cuadros severos o txicos, o en el contexto de un cuadro de
diarrea en un paciente inmunodeprimido, es vital efectuar cultivos
de las materias fecales para identificar patgenos bacterianos
invasivos, en particular para E.coli 0157:H7.

Un solo cultivo basta para identificar la mayora de patgenos


que generan cuadros de enteroinvasividad. En casos de diarrea
por parsitos o Clostridium difficile, se demanda el cultivo de al
La diarrea aguda (DA) se caracteriza
menos tres muestras de materia fecal. Adems la endoscopa del
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por deposiciones incrementadas en


frecuencia (ms de 2-3 en el da), con colon es innecesaria en la mayora de los casos de DA.
cambio en su consistencia (generalmente
lquidas), relacionadas o no a sntomas En pacientes con cuadros severos, donde no se consiga el cultivo
generales (fiebre, escalofro, nuseas o
clicos abdominales) y con duracin no del patgeno causal, o en casos que se prolonguen ms de dos
mayor de una semana. semanas, se ordena la realizacin del examen endoscpico.

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2.4 Recomendaciones
Para el apropiado tratamiento del paciente con diarrea aguda las
siguientes son las recomendaciones a considerar:

1. Ante la falta de fiebre, deshidratacin de hidratacin o


hematoquezia, el tratamiento del paciente con DA debe estar
ms orientado a controlar los sntomas que a proveer un
diagnstico y tratamiento particular y altamente depurado.

Las razones para esta recomendacin son:

a. Gran parte de los pacientes tienen un cuadro clnico autolimitado.

b. Las pruebas para el diagnstico etiolgico preciso (como cultivo de materia fecal o
investigacin fecal de huevos o parsitos) pueden ser de costos muy altos.

c. Casi todas las enfermedades de causa no viral remiten espontneamente en una semana.

Adems en fases tempranas de la DA, el tratamiento debe estar orientado a prevenir o reducir
la deshidratacin, calmar los sntomas y evitar los factores dietticos que puedan extender la
enfermedad. Por cuanto, el suero de rehidratacin oral, a base electrolitos con glucosa, debe
ser administrado a todos aquellos pacientes inhabilitados de sostener su estado nicamente
con dieta lquida clara.

Con frecuencia, los cuadros clnicos de DA (vrales o parasitarios de intestino delgado) vienen
acompaados de un dficit transitorio (por semanas o meses) en la actividad de la disacaridasa
lactasa. Por este motivo a todos los pacientes con el cuadro de DA se les debe ordenar una
dieta carente de lactosa. Esta recomendacin previene contratiempos y gastos por dems
innecesarios en cuadros clnicos que se hacen extensos por dietas mal prescritas.

2. El examen coproscpico, en que se tie una muestra de materias fecales con el colorante de
Wright, posibilita identificar en forma muy adecuada la presencia de leucocitos; es de fcil
ejecucin, al alcance, barato y con una razonable sensibilidad y especificidad (cerca de 75%)
para determinar el diagnstico de diarrea invasiva de origen infeccioso, ya sea bacteriana o
amebiana. Si el examen muestra menos de tres leucocitos por campo, se debe proseguir la
terapia sintomtica antes de indicar el cultivo de materia fecal o sangre u otras pruebas ms
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costosas y complicadas como seran PCR o serologa para parsitos o virus exticos o poco
comunes.

Hoy en da, la Aeromonas hydrophila es reconocida como una causa relevante de DA en adultos,
especialmente en pacientes que han recibido antibiticos recientemente o que han consumido
agua no tratada. La bacteria es susceptible a trimetropim-sulfa o ciprofloxacina.

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3. Se debe sospechar diarrea seudomembranosa por Clostridium difficille en pacientes que:

a. Desarrollan el cuadro diarreico entre los 7- 30 das luego de haber recibido tratamiento
con cualquier antibitico (preferencialmente cefalosporinas o clindamicina).

b. Hayan estado hospitalizados por ms de 7 das.

c. Hayan sido tratados con quimioterapia para lesiones malignas.

d. Presenten leucocitos, y/o moco y/o sangre en las materias fecales. En estos pacientes se
deben hacer cultivos fecales selectivos para reconocer la bacteria o indicar el estudio con
ELISA para identificar las toxinas. De modo, que ante cualquier sospecha se debe comenzar
un tratamiento emprico con metronidazol o vancomicina segn los recursos locales.

4. Se presenten con cuadros muy txicos de DA (fiebre, deshidratacin, sangre y abundante


moco en la materia fecal). Estos habitualmente demandan hospitalizacin con rehidratacin
y equilibrio de los electrolitos por va oral (en lo que ms se pueda tolerar) o intravenosa,
adems de administrar antibiticos en forma emprica mientras se consiguen los resultados
de los cultivos y exmenes especficos que se soliciten al ingreso. Es relevante que a todos
los pacientes se les indique aislamiento entrico.

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