I CURSO INTERNACIONAL DE ACTUALIZACIN

EMERGENCIAS PEDITRICAS

Traumatismo Craneo-Enceflico
Particularidades asociadas al maltrato
Dr. Hctor A. Carrillo Lpez
Depto. Terapia Intensiva
Hospital Infantil de Mxico Federico Gmez - UNAM
 Objetivos

Analizar los aspectos relevantes del paciente peditrico

con TCE asociado a maltrato
- Aspectos histricos
- Terminologa
- Epidemiologa
- Fisiopatologa distintiva
- Hallazgos clnicos
- Aspectos imagenolgicos
- Consideraciones teraputicas
Traumatismo Creaneoenceflico en UTIP

Mortalidad por lesin cerebral: 1.6%

 Trauma de Crneo por Maltrato
TCE-M = problema no resuelto
- Patologa clnica y social

- Morbi-mortalidad significativas

- Principal causa de muerte no natural en

lactantes
 Trauma de Crneo por Maltrato

Aspectos Histricos:

Maltrato al menor tan viejo como la humanidad

- Documentos escasos antes 1800s (ca. 900)

- 1868, Ambroise Tardieu

- Hematoma subdural (HSD) en autopsia de nios maltratados
- Primera descripcin de casos de nio sacudido

- 1946, John Caffey

- Asociacin HSD con fracturas inexplicables = maltrato

Labb J. Ambroiese Tardieu: The man and his work on child maltreatment a century before Kempe. Child Abuse Negl 2005; 29:311-
24.
Caffey J. Multiple fractures in the long bones of infants suffering from subdural hematomas. Am J Roentgen 1946; 56:163-73.
 Trauma de Crneo por Maltrato

Aspectos Histricos:

- 1953, Norman Guthkelch

- Hematoma subdural (HSD) en 24 nios (no epidurales)

- 1971, Norman Guthkelch

- HSD en nios: mecanismo de latigazo por sacudida

- 1972, John Caffey

- Descripcin de sndrome de nio sacudido
- Asociacin HSD + fx costales y metafisiarias + hemorragias
retinianas

Guthkelch AN. Infantile subdural haematoma and its relationship to whiplash injuries. BMJ 1971; 2:430-1.
Caffey J. On the theory and practice of shaking infants: its potential residual effects of permanent brain damage and mental
retardation. Am j Dis Child 1972; 124:161-9.
 Trauma de Crneo por Maltrato
Terminologa:

- Sndrome de lesin por latigazo-sacudida

- Sndrome de nio sacudido

- Sndrome de sacudida e impacto

- Lesin traumtica cerebral inflingida

- Neurotrauma infantil inflingido

Trmino incrimina a priori
PERO. Implicaciones legales.
No incluye mecanismos de lesin

Reece RM. What are we trying to measure? The problem of case ascertainment. Am J Prev Med 2008; 34:S116-19
Talbott GA. Abusive head trauma in children. En: Rowin ME (ed). Current concepts in Pediatric Critical Care. SCCM. Mount Prospect
IL, EUA. 2010: 9-19..
 Trauma de Crneo por Maltrato
Terminologa:

American Academy of Pediatrics Mayo 2009

- Reemplazar sndrome de nio sacudido

- Utilizar Trauma de Crneo por Maltrato o

Abuso (abusive head trauma)
..Para describir la constalacin de lesiones cerebrales, espinales y creneales
provocadas por lesiones infingidas en la cabeza.

Por trauma linear: Lesiones por aceleracin/desaceleracin

- Hematomas epidurales - HSD
- Fracturas de crneo - Hemorragias retineanas

Christian C, Block R. Abusive head trauma in infants and children. Pediatrics 2009; 123:1409-11.
 Trauma de Crneo por Maltrato

Epidemiologa:

CASO:

-Masculino 2 meses
- Referido sano hasta tres das
previos
- Acude porque no come y est
muy quieto
- Tx mdico hace 24 horas x
cuadro gripal

-Madre 22 aos / Padre biolgico ausente

-Padrastro 30 aos, cuida al paciente x
las maanas
 Trauma de Crneo por Maltrato

Epidemiologa:

CASO:

-EF:
- Letrgico, irritable
- No apertura ocular
- Tendencia a hipertona
- FC 109/min
- FR 34/min
- Fontanela anterior 4x4 cm y
tensa
CASO
CASO
CASO
CASO
 Trauma de Crneo por Maltrato

Epidemiologa:

TCE- M - Incidencia difcil de estimar:

- Nmero desconocido:

- ocultamiento / omisin perpetrador

- lesiones subclnicas o

- nunca atendidas

Barr RG et al. Inflicted chilhood nurotrauma:

the problem set and challenges to measuring
incidence. Am J Prev Med 2008; 34:S106-11.
 Trauma de Crneo por Maltrato

Epidemiologa:
Jenny C et al
JAMA 1999 Feb 17;281(7):621-6.
Analysis of missed cases of abusive head trauma.
- 173 nios < 3 aos con TCE-M
- 54 (31.2%) haba sido visto por uno o ms mdicos sin reconocer Cx
- Dx correcto: promedio 7 d despus (0-189 das)
- probabilidad de no ser reconocido:
- Nios < 3 meses de familias intactas
- Sin convulsiones
- Sin compromiso respiratorio
- 7/54 interpretacin superficial de RX
- 15/54 (27.8%) re-lesionados con complicaciones mdicas
- Al menos 4/5 muertes prevenibles

MENSAJE: Considerar Dx de TCE-M en lactantes con datos inespecficos

Trauma de Crneo por Maltrato
 Trauma de Crneo por Maltrato

Epidemiologa:

CENETEC, Mxico, Secretara de Salud, 2014

 Trauma de Crneo por Maltrato

Epidemiologa:

TCE- M:

- 53% de los TCE en < 2 aos que ingresan a

UTIPs

- 80% de todas las muertes asociadas a maltrato

- 95% de lesiones cerebrales graves en < 3 aos

Keenan H. A population-based study of inflicted traumatic brain injury in young children. JAMA 2003;
290:621-6.
Beers SR et al. Neurocognitive outcome and serum biomarkers in inflicted versus non-inflicted
traumatic brain injury in young children. J Neurotrauma 2007; 24:97-105.
 Trauma de Crneo por Maltrato
Epidemiologa:

TCE- M:
- Keenan (2003):
- 17.0 por 100,000 personas/ao (< 2 aos)
- 29.7 por 100,000 personas/ao (<1 ao)

- Varones > mujeres

- Madres ms jvenes, multparas

- Bajo medio socioeconmico

- Enfermedad crnica preexistente

- Prematurez
Keenan H. A population-based study of inflicted traumatic brain injury in young children. JAMA 2003; 290:621-6.
Beers SR et al. Neurocognitive outcome and serum biomarkers in inflicted versus non-inflicted traumatic brain
injury in young children. J Neurotrauma 2007; 24:97-105.
 Trauma de Crneo por Maltrato

Epidemiologa:

TCE- M: DEFINICIN DE CASO:

Lesin cerebral con o sin sangrado extra-axial,

hemorragias retinianas, e historia inconsistente con
hallazgos

Keenan H. A population-based study of inflicted traumatic brain injury in young children. JAMA 2003; 290:621-6.
Beers SR et al. Neurocognitive outcome and serum biomarkers in inflicted versus non-inflicted traumatic brain
injury in young children. J Neurotrauma 2007; 24:97-105.
 Trauma de Crneo por Maltrato

Hallazgos clnicos: Hallazgos clnicos:

- Cuadro inespecfico - Marcas violceas
- Irritabilidad, letargia - Hematomas
- Convulsiones, vmito - Hiper/hipotona
- Rechazo al alimento
- Apneas, coma - Fontanela abombada y
- EC Glasgow < que TCE tensa
accidental - Diastasis de suturas
- Hemorragias retinianas

Goldstein B, et al. Inflicted versus accidental head injury in critically injured children. CCM 1993; 21:1328-32.
Trauma de Crneo por Maltrato
 Trauma de Crneo por Abuso
Alteracin del estado de conciencia
Crisis convulsivas
Vmito, irritabilidad
Hematoma subdural, hemorragia
subaracnoidea
Fracturas craneanas, Lesin axonal difusa
Trauma por Abuso

Impacto Linear Fuerzas Acel/desacel

Posible lesin de tejidos
No lesin de tejidos
Fracturas craneanas
Hematoma subdural
Hematoma epidural
Hemorragia de retina
Hemorragia subaracnoidea
 Trauma de Crneo por Abuso
Abordaje:

Historia clnica detallada, historia social

Exploracin fsica completa
Exploracin oftalmolgica
Hemorragias retinianas (80%)
Unilateral, en flama, se resuelve en
15 das menores, > 15 das mayores
Imagen: huesos largos, costillas, crneo
 Trauma de Crneo por Abuso

Fisiopatologa:

Ruptura de venas
Lesin axonal difusa
Lesin cervical
Resangrado
Lesiones repetitivas
Trauma de Crneo por Abuso
Trauma de Crneo por Abuso
Trauma de Crneo por Abuso
A 6-month-old boy with shaken baby syndrome
A. T2WI shows bilateral subdural fluid collection and no apparent abnormalities in the brain parenchyma.
B. Sagittal T1WI shows an acute subdural hematoma as a small linear hyperintensity located in the
occipital area (arrow).
C,D. DWI clearly shows the extent of parenchymal abnormality as hyperintense lesions with decreased
ADC in bilateral fronto-parieto-occipital white matter. This distribution is not related to the location of the
acute subdural hematoma and is similar to that of hypoxic-ischemic encephalopathy.
E. MRS (TE 30 ms, PRESS) shows an increased glutamate/glutamine peak (Glx) that may represent
increased glutamate release or decreased glutamate re-uptake.
Figure 3. A 2-month-old boy with shaken baby syndrome
A. On T2WI, the gray-white matter delineation is unclear and multiple intraparenchymal
hemorrhages are noted probably due to shearing injury (arrows).
B,C. DWI shows diffuse and extensive hyperintensity in the gray and white matter with
decreased ADC that represents cytotoxic edema presumably resulting from excitotoxic injury.
Only the right frontal lobe is relatively spared (arrow).
Proceso Dinmico de la Lesin Cerebral

Lesin Primaria
Liberacin de neurotransmisores excitotxicos
Influjo masivo de Ca++
Difusin de agentes excitotxicos
Reacciones Inflamatorias
Distorsin cerebral global (estructura no rgida)

Lesin difusa, Edema cerebral, HIC

Lesin Secundaria

Emeriaud, Curr Opin Anesthesiol, 2011;24:307

 Proceso Dinmico de la Lesin Cerebral
LESIN

Directa al parnquima
Lesin
ISQUEMIA Disrupcin Vascular y
Despolarizacin Axonal

K + AAexcit
Ca++ O2- AA Barrera Hemato- Contusin Disrigulacin
Falla Mitocondrial Enceflica Vascular

Edema Osmolaridad
NEURO- Vasognico Tisular Hematoma
TOXICIDAD
Edema Volumen
Astrocitario Sanguneo
Circulante
PRESION
NECROSIS APOPTOSIS INTRA
CRANEANA
INFLAMACIN Y
REGENERACION
 Proceso Dinmico de la Lesin Cerebral
Receptor
Metabotrpico

G
Ca++ FI
Mecanismos Reservas
Receptor Activados de Ca++ de Ca++
NoNMDA
DAG
IP3 PKC
Ca++
libre Protenas
ligadas a Ca++ K+
Ca++

Receptor
NMDA 3Na+

CCa++SV
Ca++
Na+
Ca++
 Hospital Infantil de Mxico
7 Coma barbitrico
Craniectoma
TRAUMA GRAVE,

MANEJO AVANZADO 6 Hipotermia (32-34C)

NIVEL DE MANEJO 5 Manitol (Osm 320 mOsm)

Na Hipertnico (Osm 370 mOsm)

Meta: PPC, volumen, presores

4
Drenaje de LCR
en cualquier momento
3 Ingreso a UTIP
Monitor de PIC (ventriculostoma)

2 Cabeza a posicin neutra (30)

Euvolemia, Fenitoina (prn)
Manitol (Osm 320 mOsm)
Na Hipertnico (Osm 370 mOsm)

Intubacin: normoxemia, normocapnea, normotensin

1 Sedacin, analgesia, neuroparlisis
 Intubacin ET Tensin Arterial NO Administracin de lquidos
TCE SEVERO Mantener siempre ABC Normal (cristaloides) hasta alcanzar
Glasgow < 8 Oxigenacin con PaO2 > 80cmH20 normovolemia
Ventilacin PaCO2< 30 SI Mejora
Hidratacin adecuada Mantener siempre
Sedacin-Relajacin NO
TAM normal o elevada SI
Analgesia (segn percentilas) Inicio de aminas presoras
(norepinefrina) hasta
UTIP alcanzar TAM normal
(segn percentilas)

Hiperventilacin ??
Herniacin En caso de estar en las primeras
Decorticacin 6 hrs. del traumatismo
Mantener PaCO2 en 26-28 cmmH2O

SI
TAC Resolucin

NO
Ciruga
SI
Lesin Quirrgica Drenaje de hematomas
Correccin de fracturas

NO
Monitoreo de
Presin Intracraneana
(Ideal: ventriculostoma)
Indicaciones
Estado de coma (ECG <8)
Edema cerebral moderado-severo
Lesin axonal difusa
Lesin IC grado III IV (TAC)
Trauma de Crneo
 Chloe Salazar, 13
Abuso a los 4 aos edad
Ciega, sorda, parapljica

John A Guthrie Top CommenterYOU and I are part of this living

hell. WE allow violence, lack of education and materialism to distract
us from the truth that children are the future of all of us. What are
YOU doing to correct it? I manage a foundation that gives more to
the non profits of a community than the United Way gets in
donations from lazy, judgmental people like YOU.
 Guas de Prctica Clnica

http://www.cenetec.salud.gob.mx/interior/catalogoMaestroGPC.html
Guas de Prctica Clnica

EVIDENCIA

2012 13(1, suppl): S1-S82

 Puntos Relevantes

La piedra fundamental es optimizar el estado

cardiopulmonar
Debe evitarse la hiperventilacin y restringirla a
HIC refractaria
En caso de usar hiperventilacin, habr que contar
con monitoreo
Debe evitarse hipertermia, la hipotermia no se
recomienda
Debe considerarse craniectoma descompresiva en
forma temprana
Neurol Med Chir (Tokyo). 2015;55(4):296-304. doi: 10.2176/nmc.ra.2014-0349.

Recent progress and future issues in the

management of abusive head trauma.
Nishimoto H1.
Neurol Med Chir (Tokyo). 2015;55(4):296-304. doi: 10.2176/nmc.ra.2014-0349.
Recent progress and future issues in the management of
abusive head trauma.
Nishimoto H1.

- Hematoma subdural frontal e

Fem. 2 m
interhemisfrico
-cianosis y convulsiones sbitas x la noche
- Prdida relacin MG-MB
- Fx linear pequea
Neurol Med Chir (Tokyo). 2015;55(4):296-304. doi: 10.2176/nmc.ra.2014-0349.

Recent progress and future issues in the

management of abusive head trauma.
Nishimoto H1.
Fem. 2 m FO: hemorragia retineana
-cianosis y convulsiones sbitas x la noche bilateral extensa
multicapa

ID: TRAUMA POR MALTRATO

ACCIN: MDICA, SOCIAL, PENAL
 Neurol Med Chir (Tokyo). 2015;55(4):296-304. doi: 10.2176/nmc.ra.2014-0349.

Recent progress and future issues in the

management of abusive head trauma.
Nishimoto H1. TAC:
- Hematoma subdural der.
Masc 9 m:
c/efecto de masa
- cada a nivel de piso atestiguada x madre
- Relacin MG/MB y
- llanto inmediato confusin UrgPed
estructuras normales
 Neurol Med Chir (Tokyo). 2015;55(4):296-304. doi: 10.2176/nmc.ra.2014-0349.

Recent progress and future issues in the

management of abusive head trauma.
Nishimoto H1.

Masc 9 m: FO: hemorragias retinianas

- cada a nivel de piso atestiguada x madre leves bilaterales
- llanto inmediato confusin UrgPed

MALTRATO? POSIBLEMENTE NO
ACCIN: INSERCIN PROGRAMA VIGILANCIA TRABAJO SOCIAL