GUA DE PRACTICA CLINICA.

Fecha: Febrero 2016

MANEJO INTEGRAL DE LA
Cdigo:
ENFERMEDAD PULMONAR
OBSTRUCTIVA CRONICA - EPOC Versin: 1

GUA DE PRACTICA CLINICA.

MANEJO DE LA EXACERBACION DE LA ENFERMEDAD
PULMONAR OBSTRUCTIVA CRONICA - EPOC

1. QUE ES LA EXACERBACIN DE LA EPOC?

La exacerbacin de la EPOC es un evento agudo que cursa con aumento en la disnea, tos y/o
expectoracin basal, que va ms all de la variabilidad diaria y suficiente para requerir modificacin
del tratamiento u hospitalizacin. Las exacerbaciones empeoran el curso natural de la enfermedad,
deterioran tanto la calidad de vida como la funcin pulmonar e incrementan mortalidad y los costos
por utilizacin de servicios de salud (5).

Causas de exacerbacin
Infecciosas: Corresponden al 80% y son debidas a:
- Bacterias como Haemophilus influenzae, Streptococo pneumonie, Moraxella catharralis entre
otras
- Virus: Rinovirus, Parainfluenza, Influenza, Virus Sincitial Respiratorio
- Otros: Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae

No infecciosas: Son el 20% restante de las causas, que se deben a:

- Contaminacin ambiental.
- Exposicin a bajas temperaturas.
- Mala adherencia al tratamiento.
- Causa desconocida.

Los factores de riesgo que se asocian a exacerbacin de etiologa bacteriana grave son:
Edad > 65 aos.
VEF1 < 50%.
Ms de 2 exacerbaciones en el ao previo.
Presencia de cardiopata congnita.

La valoracin clnica del paciente debe incluir examen completo del sistema cardiopulmonar, vascular
perifrico y objetivizar el grado de disnea mediante la aplicacin de las escalas mMRC o CAT.

2. CULES ES EL ABORDAJE EN EL SERVICIO DE URGENCIAS O DE CONSULTA

PRIORITARIA DE LA EXACERBACIN DE LA EPOC?

1. Evaluar la gravedad de los sntomas y clasificar el grado de severidad de la exacerbacin. En

caso de EPOC severa, estabilice y remita de inmediato a UCI.
2. Administracin de oxgeno a 2 lts. X min. Cnula nasal o Vnturi 24% a 28% para mantener
una saturacin de o2 >90%. En caso de EPOC severo utilice mscara de no rehinhalacin o,
en caso de fatiga, realice VMNI* con secuencia de intubacin rpida antes de remitir.

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3. Lquidos endovenosos para sostenimiento de vena (solucin salina 0.9% o hartman).

4. Posicin semisentado.
5. Terapia con inhaladores:
6. Broncodilatadores b2 (salbutamol): dos inhalaciones cada 20 minutos por una hora ms.
7. Anticolinrgicos (bromuro de ipratropio): dos inhalaciones cada 20 minutos por una hora y
evaluar
8. Realice nebulizaciones si el paciente es incapaz de realizar inhalaciones efectivas:
salbutamol 1 cc. En 3 ml. De SSN cada 20 min. Por una hora y evaluar.
9. Glucocorticoides sistmicos: orales prednisolona 40 mg dosis nica da VO o hidrocortisona
100 mg iv cada 6/H.
10. Antibiticos: cuando existen signos de infeccin bacteriana va oral o intravenosa.
11. Monitoreo permanente de signos vitales y condicin clnica del paciente.
12. Considerar HBPM** si es necesario.
13. Vigilar signos y sntomas de ICC y arritmias.
14. Realizar rx trax, solicitar EKG, hemoleucograma y gases arteriales segn criterio mdico.

3. CULES SON LOS CRITERIOS PARA EL MANEJO AMBULATORIO DE LA

EXACERBACIN DE LA EPOC?

El manejo de la EPOC E podr ser ambulatorio si cumple con los siguientes criterios:
- Intensidad de los sntomas que no pone en peligro la vida.
- Ausencia de hospitalizaciones en los ltimos 6 meses.
- Ausencia de comorbilidades o si existe, est bien controladas.
- Buena tolerancia a la va oral
- Buen soporte social.

El tratamiento ambulatorio requiere de educar al paciente y familiares en signos de alarma de

consulta a urgencias (incremento o no mejora de los sntomas a pesar del tratamiento,
empeoramiento del estado general, aparicin de dolor de pecho pleurtico) y las medidas especficas:

1. Inicio o incremento (segn medicacin habitual) de la dosis y/o frecuencia de broncodilatadores

de accin corta:
- Salbutamol: inicio 200-400 mcg cada 30 minutos, hasta 3 ciclos; dosis de mantenimiento:
200- 400 mcg cada 4 a 6 horas).
- Bromuro de ipratropio: 40-80 mcg cada 6 a 8 horas.
- En caso de poca respuesta, se pueden combinar los dos anteriores.

2. Antibiticos: solo si cursa con aumento del volumen y purulencia del esputo, con incremento en la
tos y la disnea, se debe indicar antibiticos, caso en el cual se aconsejan las siguientes opciones:
- Amoxicilina 500 mg cada 8 horas por 7-10 das (con o sin cido clavulnico)
- Macrlido por 7-10 das ( tener en cuenta que la Eritromicina produce gran intolerancia)
- Doxiciclina 100 mg cada 12 horas por 7-10 das.
- En pacientes con sospecha de infeccin por pseudomona aeruginosa indicar ciprofloxacina
500 mg cada 12 horas por 7 -10 das.

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Criterios de sospecha de infeccin por Pseudomona

Aislamiento de Pseudomona aeruginosa en agudizacin previa.
Colonizacin bronquial por Pseudomona aeruginosa.
Tratamiento antibitico en los tres meses previos, o presencia de (VEF1 < 30% de lo
esperado), o presencia de bronquiectasias.

3. Glucocorticoides sistmicos: Indicarlo en pacientes con la EPOC grave o en caso de aumento

significativo de la disnea. Se recomienda la prednisolona oral a razn de 30 a 40 mg/da por 7 a 10
das.

4. Otros aspectos de importancia en tratamiento farmacolgico de la EPOC - E:

- No se deben iniciar broncodilatadores de accin prolongada, sin embargo, si se
estaban utilizando para mantenimiento, no se deben suspender
- No se recomiendan metilxantinas, mucolticos o antitusivos.
- Si no hay mejora de los sntomas en las 6 horas siguientes consultar nuevamente al
servicio de urgencias.

5. El seguimiento se programa inicialmente las primeras 48 horas horas y luego mediante cita de
control en 7 das con el mdico tratante. En la cita mdica se debe hacer especial nfasis en valorar
el estado general, el trabajo respiratorio, el grado de disnea (mMRC o CAT), la saturacin de oxgeno
y las caractersticas de la expectoracin.

Si se observa buena respuesta al tratamiento:

Continuar igual tratamiento con broncodilatadores de accin corta hasta ceder los sntomas
de exacerbacin y corticoides (este ltimo por 5 das a dosis de 40 mg da).
Completar de 7 a 10 das de antibitico (si fueron formulados).
Reforzar importancia de buena adherencia al tratamiento para la EPOC estable.
Sensibilizar en la importancia de evitar factores y conductas de riesgo.

4. CULES SON LOS CRITERIOS PARA EL MANEJO POR SALUD EN CASA DE LA

EXACERBACIN DE LA EPOC?
Si el paciente presenta mejora clnica despus del abordaje inicial y no tiene criterios para manejo
hospitalario se recomienda remitir para manejo en hospitalizacin domiciliaria.

Se describen a continuacin los criterios:

- Mejora luego del manejo inicial y necesidad de broncodilatadores nebulizados y/o terapia
respiratoria.
- Necesidad de medicacin intravenosa considerada por el mdico tratante. SaO2 >90%
ambiente y/o FR < 30 por minuto.
- Gases arteriales sin criterios de gravedad.
- Buenas condiciones psicosociales del paciente y/o cuidador primario.

Las medidas especficas desde el servicio de urgencias o consulta prioritaria para la remisin a
Salud en Casa son:

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- Mantenga oxgenoterapia: -En forma controlada considerando la hipercapnia permisible o por

cnula nasal a 2 lt/min. PERMANENTE y continuar segn criterio de evaluacin por mdico de
Salud en Casa.
- Broncodilatadores:
Salbutamol inhalador dos puff cada 4-6 horas.
Bromuro de ipatropium: dos puff cada 6-8 horas ambos durante una semana y definir
continuacin cada ocho horas segn evolucin.
Nebulizados si hay dificultad del paciente para realizar inhalaciones efectivas con:
salbutamol 1 cc. En 3 ml. De SSN cada ocho horas hasta que el paciente sea capaz de
realizar inhalaciones efectivas.
- Glucocorticoides:
Orales o intravenosos segn la tolerancia a la va oral del paciente.
Prednisolona 1-2 mg/kg/da, dosis nica diaria, o hidrocortisona 100 mg iv c/6 horas por 7-
10 das.
- Antibiticos:
Incielos de manera inmediata en caso de sospecha de sobreinfeccin
Terapia respiratoria incentiva diaria por cinco a siete das.
-Seguimiento diario por enfermera o mdico de salud en casa

DE ACUERDO A LA EVOLUCIN DEL PACIENTE EL MDICO DE SALUD EN CASA

REALIZARA CAMBIOS EN EL TRATAMIENTO DE ACUERDO A LA GUA DE MANEJO PARA EL
SERVICIO DOMICILIARIO

5. CULES SON LOS CRITERIOS PARA EL MANEJO HOSPITALARIO DE LA

EXACERBACIN DE LA EPOC?

El manejo de la EPOC E deber ser hospitalario si cumple con los siguientes criterios (5):
Paciente sin capacidad de auto cuidado
Disnea intensa mMRC 4
Disnea grave que no mejora con tratamiento ptimo*
Fracaso de tratamiento ambulatorio
Comorbilidades importantes (diabetes o cardiovasculares)
Antecedente de tres o ms exacerbaciones/ hospitalizaciones en el ltimo ao
Taquipnea (FR > 30)
Estado de conciencia alterado*
Uso de msculos accesorios
Respiracin paradjica*
Inestabilidad hemodinmica*
Aumento de edema perifrico
Hipoxemia severa (SaO2 < 90%)
Hipercapnia con acidosis respiratoria*
(*) Ante la presencia de alguna de estas alteraciones marcadas la hospitalizacin debe ser en UCI

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CLASIFICACION DE LA EPOC

Clasificacin para categorizacin de la EPOC segn exacerbaciones:

Bajo riesgo Nmero de exacerbaciones no supera una al ao y no ha tenido hospitalizaciones
por exacerbaciones

Alto riesgo Nmero de exacerbaciones de dos o ms veces en el ao o al menos una

hospitalizacin por exacerbaciones

Determinacin del grado de limitacin del flujo areo por espirometra

Clasificacin GOLD COPD

De acuerdo al resultado de la espirometra (VEF1) se establece el estadio GOLD que se clasifica as:

GOLD Estadio Resultado Espirometra

1 Leve VEF1 > 80% del valor de referencia

2 Moderada 80% > VEF1 > 50% del valor de referencia

3 Grave 50% > VEF1 > 30% del valor de referencia

4 Muy severo VEF1 < 30% del valor de referencia

En alcance a la anterior clasificacin se establece la clasificacin del paciente segn su riesgo en las
siguientes categoras, bajo riesgo para GOLD 1 o 2 y alto riesgo para GOLD 3 o 4.

Categorizacin de la EPOC segn espirometra, nmero de exacerbaciones y disnea

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RECOMENDACIN CLINICA
Se recomienda clasificar a los pacientes con EPOC en uno de los grupos descritos (ABCD)
de acuerdo a la presencia de sntomas, la limitacin del flujo de aire y riesgo de presentar
exacerbaciones

CATEGORIA CARACTERISTICAS CLASIFICACION EXACERBACIONES mMRC o

POR POR AO CAT
ESPIROMETRIA
A Bajo riesgo poco GOLD 1 - 2 1 0-1 o < 10
sintomtico
B Bajo riesgo ms GOLD 1 - 2 1 2 o 10
sintomtico
C Alto riesgo poco GOLD 3 4 2 0-1 o < 10
sintomtico
D Alto riesgo ms GOLD 3 4 2 2 o 10
sintomtico

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ALGORITMO. MANEJO DE LA EXACERBACIN DE EPOC

Paciente con exacerbacin aguda de EPOC

Realice interrogatorio y examen fsico

completo

Solicite ayudas diagnsticas

- Pulso oximetra
- Gases arteriales
- RX TORAX
- ECG
- HLG
- Glicemia: si DM o esteroides

CLASIFIQUE SEVERIDAD DE LA
CRISIS
- Leve: manejo ambulatorio
- Moderado: urgencias
- Severa: UCI

Realice: - B2 accin corta: 2 puff c/20 min x 1 Si el paciente

- O2 2 lt/min x cnula o Venturi 24- hora no es capaz de
28% - Anticolinrgico: 2 puff c/20 min x 1 usar inhalador
- LEV (SS 0.9% o Hartman) hora se ordena NBZ
- Posicin semisentado - Prednisolona 1-2 mg/kg DU VO B2 accin corta
- Hidrocrotisona 100 mg IV c/6 horas 1 cc en 3 ml
- Antibiticos si hay signos de SSN c/20 min x
infeccin 1 hora

SI
Criterios Criterios
de
severidad

HOSPITALIZAR
?

de
severidad
?
NO

NO
Mejora
clnica? Salud en casa
- O por cnula nasal a 2 lt/min.
SI Permanente
- Salbutamol inhalador dos puff cada 4-6
Criterios
de
severidad
?

Manejo ambulatorio horas y Bromuro de ipatropium: dos puff

- Salbutamol inhalador, dos puff cada 4-6 cada 6-8 horas ambos durante una
horas o NBZ si el pte no es capaza. semana. Si el pte no es capaz NBZ
- Prednisolona 1-2 mg/kg/da dosis nica
- Prednisolona 1-2 mg/kg/da dosis nica
da, VO durante 5-10 das
da, VO durante 5-10 das
Hidrocrotisona 100 mg IV c/6 horas
- Antibitico si hay sospecha de infeccin. - Antibitico si sospecha de infeccin
- Terapia respiratoria diaria por 5 das