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WW100
ISBN 9789592125735
AUTORES
Santiago Luis Gonzlez.
Profesor Titular. Especialista de II Grado en Neurologa.
A los profesores Gladys Colom Serra y Eugenio Jara Casco, quienes hace algunos aos
aceptaron el reto de comenzar a escribir sobre oftalmologa peditrica y dieron lo mejor
de s, a pesar de su avanzada edad, para ese empeo en la versin inicial para el libro
Pediatra tomo III.
Al doctor Santiago Luis Gonzlez, Primer Director de Mrito cubano de una institucin
de salud, quien a pesar de su enfermedad sigue siendo un faro que nos gua con su
ejemplo, como lo demuestra su contribucin a esta obra.
A los doctores Sergio Vidal Casals, Carlos Mendoza Santiesteban, Daysi Vilches Lescaille,
Rafael E. Gonzlez Daz y los tcnicos Ivn e Israel Fernndez Lugo del Instituto Cuba-
no de Oftalmologa "Ramn Pando Ferrer" por su colaboracin en la obtencin de las
imgenes de fondo de ojo.
A los doctores Francisco Loayza, de Per y Thomas Hedges de Boston, por haber con-
tribuido con ilustraciones a esta obra.
A los profesores que en Cuba guan a los estudiantes, por su trabajo abnegado en la
docencia y sus aportes literarios citados en la bibliografa como testimonio de su labor.
Reciban todos los que de una manera u otra contribuyeron a la realizacin de esta obra,
el reconocimiento por el esfuerzo realizado para que se contara con el primer libro de
oftalmologa peditrica cubano.
En la atencin oftalmolgica del nio no valen tan solo los conocimientos sobre
esa especialidad, sino tambin de las particularidades que tiene su prctica,
pues sus ojos no son nicamente ms pequeos que los del adulto; el globo
ocular del nio est en constante crecimiento y modificando la relacin de ta-
mao que existe entre sus diferentes estructuras; su funcin sigue en desarrollo
tiempo despus del nacimiento, al igual que el sistema nervioso central, del que
el aparato visual forma parte. Tampoco el sistema autoinmune ha completado
su desarrollo, lo que predispone a reacciones diferentes a las del adulto frente a
determinadas noxas.
Por todo esto estudie estas pginas con detenimiento y recuerde siempre que a
un nio en la Cuba actual le queda un promedio de casi 80 aos de vida por
delante. Cuidemos desde un inicio su visin.
CONTENIDO
KWWSERRNVPHGLFRVRUJ
gran publicista mdico y la primera persona en pro- Jos Rafael Montalvo Covarrubia fue otro cuba-
poner el uso de la luz aneritra en el examen de fondo no que se dedic a adquirir conocimientos sobre
de ojo, en 1861. Atenda a nios y adultos; operaba oculstica en Francia y luego en pediatra. Trabaj en
cataratas congnitas y traumticas en nios, como Cuba como mdico general desde su regreso de Pa-
su colega el doctor de la Calle, quien lo precedi en rs, en la dcada de los aos1860, en lo que inclua la
los estudios de oftalmologa en Francia con el profe- atencin a nios y enfermedades de los ojos.
sor Desmarres. Argilagos coincidi tambin en Pars La vida de Montalvo transcurri en La Habana
con Carlos Juan Finlay Barrs, quien como l trata- como oftalmlogo y pediatra, lo que demuestran sus
ba en esa misma poca de actualizarse en oftalmolo- mltiples publicaciones al respecto y sus debates en la
ga con ese afamado profesor. Ms tarde, Argilagos Real Academia de Ciencias Mdicas, Fsicas y Natu-
desechara los logros y posicin que ostentaba en rales de La Habana sobre temas de oftalmologa con
Europa para regresar a su pas a preparar la lucha Carlos J. Finlay Barrs, y ms tarde, con Juan Santos
por la independencia en el ao 1868, en Camaguey, Fernndez y Hernndez.
donde se alz en armas junto a Ignacio Agramonte y Durante su prctica oftalmolgica Montalvo no
otros patriotas, por lo que pas a la historia como el pudo apartarse de los fenmenos medicosociales que
primer oftalmlogo de la Guerra de Independencia. ocurran a su alrededor. Es as como alerta sobre el
Luego trabaj como mdico oftalmlogo, periodista aumento de la incidencia de casos con beriberi, dficit
y con mltiples facetas laborales en Amrica. Fund visual y el cuadro clnico de la ambliopa alcohlico
el Partido Revolucionario Cubano en Barranquilla, tabquica, durante los aos de la primera guerra de
para apoyar la guerra de 1895, y se convirti en uno independencia, con lo que concuerda Santos Fernndez
de los ms acrrimos luchadores contra el imperia- al regresar a Cuba en 1875, despus de terminados
lismo de Estados Unidos, en la poca de la Repblica sus estudios en Francia y Espaa.
Liberal Burguesa, al robarle a Cuba, ese pas, el triun- Montalvo, 40 aos despus, termin su vida sien-
fo independentista sobre la metrpoli espaola. do el primer jefe de la vicectedra de Pediatra en la
Argilagos sigui practicando la oftalmologa a pesar Repblica de Cuba, al triunfo de la guerra de indepen-
de las vicisitudes de su vida. dencia. Muri en 1901 dedicado de lleno a la docencia
de la pediatra.
Santos Fernndez ha sido reconocido como padre
de la oftalmologa cubana, ya que fue su principal
publicista en la Amrica de ese tiempo (Fig. 1.8). Re-
gres de Europa 15 aos ms tarde que Montalvo y
Finlay, quienes fueron los primeros oftalmlogos en la
Academia de Ciencias Mdicas, Fsicas y Naturales
de La Habana, despus de Luis de la Calle. Presidi
la Academia durante ms de 20 aos; se dedic casi
exclusivamente a la oftalmologa, incluyendo la oftal-
mologa peditrica, aunque sin dejar de motivarle la
medicina en general, como lo demuestra su labor y su
extensa bibliografa de ms de 1000 publicaciones so-
bre diversos temas. Una parte fue dedicada a enfer-
medades generales en relacin con el ojo y a temas
sociales de la niez y adolescencia. Sus relaciones con
Montalvo se caracterizaron por el debate; realiz va-
rios trabajos en conjunto con l y con Finlay Barrs.
Domingo Laureano Madan Bebeagua, 1856-1898
(Fig. 1.9), fue el otro especialista que como Montalvo,
tuvo dedicacin especial a la oftalmologa y a la pedia-
tra a la vez; alumno predilecto y amigo entraable de
Fig. 1.7. Francisco Argilagos Ginferrer. Santos Fernndez, quien le brind sus conocimientos.
6 Oftalmologa peditrica
El hecho de que Madan la describiera en la misma medades de los nios, que la obtuvo por oposicin frente
poca que Strachan y acertara con su etiologa en 1898, a Joaqun Dueas Pinto, quien logra que la asignatura
y el morir tratando de mitigarla, es lo que ha motivado pase a sexto ao de la carrera y la habilitacin de 20
que se reclame hoy que el nombre de Madan aparez- camas ms para nios en una enfermera. Escribe un
ca junto al de Strachan y se nombre a la enfermedad breve y concreto libro Lecciones de enfermedades
Strachan-Madan. de los nios, en el que no se habla de las enfermeda-
Mientras esto ocurra en Cuba, en el mundo au- des de los ojos. Decepcionado por la falta de atencin,
mentaron los estudios sobre la prdida del paralelismo Jover trata de abandonar la ctedra y no lo logra hasta
de los ejes visuales y evolucion la ciruga del 1899, cuando cesa la dominacin espaola y es acep-
estrabismo al contar con la anestesia y estudios tada su renuncia.
anatomofisiolgicos que permitan comprender la na- A finales del siglo XIX, la pediatra segua siendo
turaleza del estrabismo y la ambliopa. Julio Hirschberg muy insuficiente en Cuba y la mortalidad infantil al-
fue uno de los hombres que contribuyeron a ello; su canzaba cifras nunca antes vistas. Durante el tiempo
nombre qued grabado en la semiologa oftalmolgica de la ltima guerra de independencia, cuando se dict
con la prueba de Hirschberg para medir la desvia- la criminal poltica de reconcentracin del campesina-
cin o el paralelismo de los ejes visuales. Fue adems do en las ciudades por los que ejercan la dominacin
un gran historiador de la oftalmologa, autor de varios espaola de la Isla, murieron casi 300 000 personas,
trabajos e introductor de tcnicas como la de extrac- muchos de ellos nios.
cin de cuerpos extraos metlicos con un imn de Con la derrota del rgimen colonial espaol se pro-
mano, cirugas para el desprendimiento de retina y tam- ducen algunos cambios: en el nuevo plan universitario
bin de una variante para el oftalmoscopio. En sus Lanusa, se mantiene la ctedra de enfermedades
conferencias mencionaba en ocasiones a Cuba y a de los nios, ocupada entonces por el doctor Montalvo,
Santos Fernndez, a quien conoci de cerca en su tra- quien acababa de salir de prisin por conspirador a
bajo como oftalmlogo y publicista mdico. favor de la libertad de Cuba.
El tratamiento con nitrato de plata para el traco- Con el nuevo plan Varona se funde la ctedra de
nios con la ctedra de medicina, compuesta por Clni-
ma, la gonorrea y el mtodo profilctico de Cred,
cas Mdicas y Patolgicas y Clnicas Infantiles, asumi-
aparecido en 1884, haban disminuido el nmero de
da por el doctor Montalvo, a pesar de que con ello baja-
nios afectados por oftalmas purulentas de una ma-
ba la categora de Titular a Profesor Auxiliar.
nera evidente. El uso de la atropina y de drogas
pupiloconstrictoras, haba favorecido el tratamiento de
varias enfermedades oculares.
La oftalmologa peditrica en Cuba
En Cuba, Madan y Montalvo, magnficos pedia- durante el siglo XX y hasta la actualidad
tras que se dedicaban tambin a la oftalmologa, pu- En 1900 se crea la ctedra del servicio de nios
dieron relacionar algunas enfermedades oculares con en el Hospital Nmero 1, despus Hospital General
afecciones sistmicas de los nios con mayor facili- Calixto Garca, atendida por el doctor Joaqun Due-
dad. Sus trabajos en esa poca se destacaron por su as Pinto, afamado especialista. Despus de la muer-
enfoque clnico; no obstante la doble dedicacin de te de Montalvo, en 1901, lo sustituye el doctor Cecilio
Madan y Montalvo, en general no hubo en el mundo Reol Ferrara, quien contina las labores de su prede-
mdicos que ejercieran exclusivamente la oftalmolo- cesor hasta que fallece en 1906 y es sustituido por
ga peditrica hasta mediados del siglo XX, cuando ngel Arturo Aball y Arellano. En 1910, Clemente
esta prctica especializada se difundi. Incln Costa sustituye a Dueas. Se dice que sobre el
La atencin peditrica en Cuba mejora algo cuan- trabajo de Aball e Incln se asientan los slidos pila-
do se crea el Hospital Reina Mercedes y se obtienen res sobre los que se levant la escuela cubana de pe-
por fin unas pocas camas para nios, en una sala oficial diatra en la etapa de la Repblica.
para la enseanza de la facultad; en su programa se En esa etapa se mantendrn los sistemas de salud
incluyeron las enfermedades de los ojos en los nios. privado, mutualista y estatal, este ltimo escaso de
En 1891, el doctor Antonio Jover Puig haba al- recursos por la pasada Guerra de Independencia y
canzado la plaza de profesor universitario de enfer- el abandono de la metrpoli. A inicios del siglo se
Captulo 1. Apuntes histricos para la pediatra y la oftalmologa cubana 9
La oftalmologa peditrica, el estudio y tratamien- cin preferencial a los nios en las escuelas. Se deno-
to del estrabismo y la ambliopa, tomaron su lugar par- min entonces al ao llamado de La Reforma Agra-
ticular dentro de la oftalmologa mundial, como una ria, tambin como el ao del Estrabismo Infantil,
especialidad, a mediados del siglo XX. para los oftalmlogos.
En Cuba, el primero de enero de 1959 comenz En la misma revista se insisti en el chequeo de la
una poca de cambios polticos y sociales a favor de la visin de los nios en la escuela, lo que poco despus
poblacin de menos recursos que incluyeron servicios se llev como requisito de ingreso a los crculos infan-
de salud gratuitos y nuevas proyecciones de salud; la tiles, con su creacin en todo el pas.
oftalmologa peditrica no estuvo exenta y en los aos El 28 de septiembre de 1960, en la reunin ordina-
siguientes se mejoraron los servicios. ria de la Sociedad Cubana de Oftalmologa, se realiz
En abril de 1959 visit a Cuba el doctor Alfonso una sesin conjunta con la Sociedad Cubana de Pe-
Castanera Pueyo, autor de un libro de estrabismo, quien diatra y se llev como tema central el estrabismo in-
brind algunas conferencias sobre trastornos de la fantil, adems del fondo de ojo normal del nio y algu-
motilidad ocular y en especial sobre las forias, discuti- nas retinopatas. En el VI congreso, en febrero de 1961
das en las reuniones que cada 2 meses celebraba la en Cienfuegos, el tema Refraccin en el nio fue
Sociedad Cubana de Oftalmologa. expuesto por el doctor Orfilio Pelez Molina.
El V Congreso Nacional de Oftalmologa, celebra- El xodo de oftalmlogos en esa poca dificult aco-
do del 15 al 17 de enero de 1960 en La Habana, que meter la tarea de mejorar la atencin oftalmolgica de
tuvo como tema central El estrabismo en la infancia, los nios de inmediato y de manera masiva como lo
abri con un simposio que presidi el doctor Horacio hubiera deseado el Gobierno Revolucionario que co-
Ferrer. Los temas desarrollados fueron: Visin menz a dirigir el pas desde el primero de enero de
binocular normal, por el profesor Vicente Antua Abio; 1959. La atencin mdica al campesinado pobre de zo-
Pruebas para el diagnstico de estrabismo, por el doctor nas alejadas se implement de inicio mediante unas bri-
Alberto Torres Domnguez; Estrabismo convergente, gadas mviles en las que estuvo incluido como oftalm-
por el doctor Jos Alfonso Zervign; Estrabismo di- logo el doctor Arturo Guy Taquechel Maymir. Las ta-
vergente, por el doctor Tefilo Toms Abdo; Corres- reas de atencin mdica en la base fueron desde enton-
pondencia normal y anmala, por el doctor David ces instrumentadas mediante la ley del Servicio Mdico
Castaeda Angulo; Ambliopa, diagnstico y tratamien- Social Rural, para los recin graduados, con duracin
to, por la doctora Olga Ferrer Paisn; Tratamiento no de 6 meses primero y de 2 aos luego. El Servicio M-
quirrgico del estrabismo, por el doctor Manuel Igle- dico Rural impuls la atencin oftalmolgica con el tra-
sias Revuelta; Principios generales del tratamiento qui- bajo de los mdicos que se graduaban con conocimien-
rrgico, por el doctor Manuel Antn Prez; y Causas tos de oftalmologa, adquiridos previamente en los aos
de los fracasos en la ciruga del estrabismo, por Anibal de estudiantes, quienes en su posgraduado brindaban
Duarte Guzmn. Bajo la presidencia de Miguel ngel servicios de oftalmologa en hospitales provinciales donde
Branly se impartieron conferencias magistrales: Ciru- apenas quedaban oftalmlogos. Pero esta fue una ayu-
ga del estrabismo paraltico, por el profesor Feliciano da insuficiente en nmero para las necesidades del pas,
Palomino Dena de Mxico; Ciruga de los oblicuos y segn los nuevos planes de llevar la salud visual a todos
adems, Recientes adquisiciones del tratamiento de la los lugares, cuando quedaban en Cuba muy pocos
ambliopa, segn escuelas centroeuropeas, por el pro- oftalmlogos y mucho menos especializados en nios.
fesor Alfonso Castanera Pueyo de Espaa. Se proyec- Entre esos posgraduados surgiran algunos oftalmlogos
taron las pelculas: Ciruga de los Oblicuos, por peditricos que ante la necesidad del pas dieron el paso
Castanera; y Estrabismo, por Palomino. al frente y dedicaron su vida profesional a ese trabajo
La preocupacin de la deficiente atencin que requera especial dedicacin.
oftalmolgica hasta esos momentos a los menores sin Un centro importante de la oftalmologa peditrica
recursos, que constituan la mayora, fue expresada en Cuba fue el Hospital Infantil Municipal del Veda-
en ese V Congreso y por la Junta de Gobierno de la do, distinguido en los ltimos 45 aos por la estabilidad
Sociedad Cubana de Oftalmologa, en un editorial de en su jefatura, la formacin de nuevos oftalmlogos en
la revista Archivo de Oftalmologa, volumen 5, n- la atencin especializada a nios y la integracin con los
mero 1 de 1960, que abogaba por un plan para dismi- pediatras en el estudio de las enfermedades oculares y
nuir el nmero de ambliopes por este mal y dar aten- sistmicas con repercusin ocular. Ese importante
Captulo 1. Apuntes histricos para la pediatra y la oftalmologa cubana 11
haba quedado vaca desde 1970 con la muerte de gunos municipios, una pesquisa oftalmolgica a los ni-
Taquechel, donde continu con la atencin a nios con os asistentes a crculos infantiles, entre las edades de
problemas neurooftalmolgicos. 2 a 4 aos, en busca de alteraciones oculares. En 1972
La doctora Georgina Varela Ramos continu en se realiz otra pesquisa a ms de 35 000 nios matricu-
Camagey, en la direccin del servicio y la atencin lados en crculos infantiles y jardines de la infancia, en
peditrica por ms de 40 aos. Villa Clara fue una de las edades comprendidas entre 0 y 6 aos. A partir de
las provincias que abri servicios a nios en esa poca entonces, con conocimiento de las principales dificul-
con la doctora Sila Machado al frente y otras tades oculares que presentaban los nios con deficien-
oftalmlogas. Matanzas tuvo como especialista dedica- cia visual en Cuba, el Ministerio de Salud Pblica cre
do a oftalmologa peditrica a Antonio Morejn. Pinar centros docentes asistenciales para nios estrbicos y
del Ro no demor muchos aos en dedicar oftalmlogos ambliopes en las edades de 4 a 8 aos. Un primer
a atender especficamente a los nios. centro en La Habana se inaugur en 1972 y 3 aos
Al ocurrir la nueva divisin politicoadministrativa se despus, un segundo centro en la provincia Villa Cla-
cubrieron con oftalmlogos todos los hospitales ra, hasta completar uno por provincia.
peditricos de las nuevas provincias del pas y algunos Se multiplicaron desde entonces las escuelas de
ms de Ciudad Habana. En la capital llegaron a ser 8, ciegos y dbiles visuales, que paulatinamente cubrie-
entre los que se pueden mencionar el Peditrico del Cerro ron la atencin a los necesitados de todo el pas. Poco
con la doctora Elizabeth Chvez, donde trabaj tambin despus algunos especialistas y optometristas cuba-
por unos aos el doctor Hernndez Leal para despus nos recibieron cursos en el extranjero sobre el manejo
regresar al Hospital Pando Ferrer; el de San Miguel en el tratamiento rehabilitador de nios ambliopes,
del Padrn, con la doctora Carmen Hernndez, quien estrabologa y en tcnicas de ayudas pticas para baja
haba recibido entrenamiento en Espaa y el doctor Emilio visin.
Carreiro; el Hospital Peditrico de Centro Habana con La formacin de los oftalmlogos pediatras co-
la doctora Marta Martn; el Hospital Marfn, en el mu- menz a dar sus frutos cientficos tambin. En 1971 la
nicipio Plaza, que estabiliz sus servicios la doctora Bea- doctora Elena Joa present su tesis de especialista
triz lvarez; el Hospital Juan Manuel Mrquez en sobre Resultados del tratamiento de oclusin en com-
Marianao, con la doctora Luisa Guerra, antes del Hos- paracin con el de pleptica, tema muy discutido
pital Peditrico de Centro Habana; adems se mantu- internacionalmente, con criterios muy favorables a fa-
vieron los antiguos servicios de los hospitales peditricos vor del primero de estos tratamientos, en una poca
William Soler, con el doctor Eugenio Jara Casco y la en que apenas se comenzaba a usar la oclusin como
doctora Nohem Chao, ms tarde jefa de servicio y el
tratamiento esencial. En 1981 expuso su experiencia
hospital ngel Arturo Aball, dirigido durante 40 aos
en la ciruga precoz del estrabismo que marc pautas
por la doctora Josefa Vargas.
por lo novedoso. Su experiencia en este procedimien-
Esos centros se enriquecieron con personal de
to fue el tema de su reciente doctorado en Ciencias
segunda y tercera generacin, como en el caso de los
Mdicas, con una casustica de 1000 pacientes opera-
oftalmlogos que sustituyeron al doctor Hernndez
Leal en el Hospital Pando Ferrer, donde la doctora dos, precoz y tardamente, los que compar.
Teresita de Jess Mndez Snchez, jefa de ctedra En 1986 se comenz a aplicar en Cuba un progra-
nacional de oftalmologa peditrica del actual Instituto ma para establecer las medidas de prevencin, con-
Cubano de Oftalmologa Ramn Pando Ferrer, diri- trol, tratamiento y rehabilitacin oftalmolgica en la
ge actualmente el servicio y la ctedra nacional. poblacin de 0 a 15 aos. El programa inclua diagns-
Destacada labor realizaron los profesores cuba- tico prenatal, estudio del recin nacido en riesgo y
nos que tuvieron a cargo la formacin de las nuevas bsqueda de las afecciones oculares ms frecuentes
generaciones de oftalmlogos pediatras, aunque an desde el nacimiento, lo que se realiza de conjunto con
escasa para los planes de salud proyectados. los neonatlogos, desde entonces. Especial inters se
El inters de investigar y conocer sobre las enfer- tom con los nios prematuros, en busca del dao
medades oftalmolgicas en edades peditricas y tra- vascular retiniano que es frecuente ver aparecer en
zar un plan para su prevencin y rehabilitacin estuvo estos casos y que se ha convertido en una de las prin-
presente desde el inicio de la etapa revolucionaria que cipales causas de ceguera en el nio de pases desa-
comenz en 1959. En 1963 se haba realizado, en al- rrollados.
Captulo 1. Apuntes histricos para la pediatra y la oftalmologa cubana 13
Montalvo Covarrubia Jos Rafael (1878): Cuerpos extraos en la Santos Fernndez Juan (1887): Clnica de las enfermedades de
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Hab; 15:161-62. Santos Fernndez y Hernndez Juan (1877): Contraindicaciones
Montalvo Covarrubia Jos Rafael (1884): El beriberi en la Habana. de la Atropina, explicaciones de sus inconvenientes y modo de
Comunicacin oral con presentacin de casos. Discurso de co- remediarlos. Discusin por los Dres. Montalvo y Finlay. Anal
municacin por los Dres. Delgado, Arstides Mestre, La Guar- Acad Cien Med Fis Nat Hab; 13:482-87.
dia y Montalvo. Anal Acad Cien Med Fis Nat Hab; 30:442-47. Santos Fernndez y Hernndez Juan (1883): Del reflejo palpebral en
Santiesteban Freixas R, Pamias Gonzlez E, Luis Gonzlez RS, la anestesia por cloroformo. Discusin del asunto por los Dres.
Serrano Verdura C, Gonzlez Quevedo A, Alfaro Capdegelle I, Montalvo, Finlay, T Plasencia, Gutirrez y Santos Fernndez.
Francisco Plasencia M, Surez Hernndez J (1997): Neuropata Anal Acad Cien Med Fis Nat Hab; 20:197-201, 213-16.
epidmica. Proposicin y argumentacin para renombrar la Santos Fernndez y Hernndez Juan (1893): Influencia del clima
enfermedad de Strachan como Strachan-Madan. Rev espaola en la isla de Cuba en las enfermedades de los ojos. Discusin
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Montalvo. Anal Acad Cien Med Fis Nat Hab; 38:34-42.
Santiesteban Freixas Rosaralis, Serrano C, Gutirrez J, Luis S,
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defectuosa. Cron Med Quir Hab; 26:330-334. rario en la Academia de Ciencias. Reflecciones sobre la discu-
Santos Fernndez J (1903): El Dr. Domingo Madan. Cron Med sin acerca de la fiebre amarilla. Anal Acad Cien Med Fis Nat
Quir Habana; XXIX:77-8. Hab; 49:184-95.
Captulo 2
El rgano de la visin lo compone un conjunto de manera similar a lo ocurrido con los dinosaurios, no
estructuras que proporciona al individuo la facultad de siguieron una lnea consecuente de evolucin y desapa-
ver, es decir, de percibir imgenes. recieron.
El primer paso en la evolucin del ojo se relaciona
con la posibilidad de distinguir entre luminosidad y os-
curidad; fenmeno para el cual fue necesaria la apari-
cin de clulas capaces de detectar tales cambios en
el entorno del animal. A medida que evolucionan las
especies adquieren la capacidad de distinguir movi-
mientos, mejor definicin de los objetos y por ltimo, la
discriminacin de colores.
La nica forma de fotorrecepcin que existe en los
animales unicelulares, como ocurre en algunos
euglenoides, es la existencia de organelos simples sen-
sibles a la luz llamados mancha ocular (Fig. 2.1), com-
puestos por fotorreceptores y una mancha adyacente
de pigmento. Son auttrofas, cuando hay luz se alimen-
tan a s mismas por fotosntesis y en condiciones de
ausencia de luz son hetertrofas, ingieren el alimento
presente en el agua circundante.
Es importante tener en consideracin, en relacin
con el estudio evolutivo de la vida animal en las dife-
Fig. 2.1. Estructura de una euglena.
rentes pocas geolgicas, que muchas especies, de
16 Oftalmologa peditrica
En los fsiles ms antiguos de una especie de pared corporal. En los anlidos acuticos (Stylaria
trilobites llamada Roduchia, que vivi hace ms de lacustris) las clulas fotosensibles estn dispuestas
500 millones de aos (era Pre-Cambriana y formando una placa denominada placa ptica u ojo
Cambriana) aparecen ojos compuestos similares a los plano (Figs. 2.2 y 2.3).
de los insectos actuales. En los gusanos planos (platelmintos) aparecen en
El origen directo de estos pequeos invertebrados la superficie dorsal del cuerpo una o 2 fositas celula-
parecidos a las cucarachas de mar que se encuentran res que contienen los fotorreceptores dentro de la con-
pegadas a las rocas de las playas tropicales, es motivo cavidad cutnea. Es el llamado ojo en copa o cliz,
de especulaciones entre los bilogos dado el hecho de que tambin se encuentra en algunos moluscos primi-
que como otras plantas y animales aparece tivos (Fig. 2.4).
abruptamente en el testamento de los fsiles comple-
tamente formados y sin pista de ancestros.
Algunos bilogos creen que los ojos pueden haber
evolucionado independientemente de los diversos an-
tepasados. Sin embargo, cualquiera que haya sido la
forma en que esto haya ocurrido, seguramente evolu-
cionaron a partir de grupos de clulas fotosensibles
que permiten detectar la intensidad y direccionalidad
de la luz.
Entre las especies hoy existentes se observan, en
diferentes animales pluricelulares, agrupaciones celu-
lares con idnticas capacidades que orientan, cual
marcadores, en la progresiva complejidad que se pro-
duce en la evolucin del ojo.
Los plipos y las medusas (Phylum cnidarios) y
otros animales marinos como las llamadas nueces de
mar (Phylum ctenforos), son los animales ms sim-
ples que presentan clulas nerviosas visuales en su Fig. 2.2. Clulas sensibles a la luz en un animal multicelular.
pared, lo que se denomina ojo plano y ocelos.
Ambos Phylums se reunan anteriormente como
Phylum ceolenterata.
Los ocelos son los ojos ms simples. Los consti-
tuyen conjuntos de clulas ciliadas que contienen pig-
mento, asociadas a clulas sensoriales. Disponen de
una seudolente, formada por la densa cutcula que
les recubre. Se localizan en la superficie corporal del
animal, en el borde de su cpula o en la base de los
tentculos.
Algunas medusas muy complejas y venenosas
como la medusa cubo (por la forma en caja de su c-
pula) tienen un complejo equipo visual que consta de 6
pares de ojos en cada una de sus paredes, por lo que
dispone de 24 ocelos.
En los anlidos, gusanos segmentados terrestres
(lombriz de tierra) o acuticos, los grupos celulares
fotosensibles poco desarrollados se encuentran en la Fig. 2.3. Ojo simple multicelular.
Captulo 2. Filogenia del rgano de la visin 17
aferencia auditiva es llevada a 2 nuevos grupos de La gran complejidad de las diferentes modalidades
ncleos, que se sitan por debajo de la lmina de la sensibilidad que arriban a la lmina cuadrigmina,
bigmina en el mesocfalo dorsal. A partir de este determina, en un momento sealado del desarrollo
momento la lmina es cuadrigmina y se mantendr filogentico, su insuficiencia para continuar como cen-
con esa disposicin hasta los vertebrados superiores tro integrador de la sensibilidad y de la conducta motora
y el hombre. somtica. Tal es as que, aunque hasta los mamferos
De tal manera, la aferencia visual llega a los tu- no aparece un centro receptor para todas las modalida-
brculos cuadrigminos superiores y a los inferiores la des de la sensibilidad, el neotlamo y la neocorteza ce-
auditiva. A los tubrculos cuadrigminos llega tambin rebral, en los vertebrados premamferos aparecen n-
la aferentacin somtica. cleos, que por ser primigenios se les llaman paleotlamo
En las aves, segn la especie, existen diferencias y paleocorteza cerebral.
en la calidad de la visin. En aquellas que remontan A los fines de las vas conductoras de la visin, los
vuelo y deben localizar su presa a distancia, existe un tubrculos cuadrigminos superiores, a travs del bra-
elevado grado de desarrollo de la visin. La crnea es zo de igual nombre, conectan con los ncleos corres-
cnica, la regin posterior del globo ocular es aplana- pondientes del neotlamo, los cuerpos geniculados la-
da y en dependencia de sus hbitos nocturnos o diur- terales.
nos de vida, en la retina predominan los bastones o La aferentacin visual no queda limitada a las co-
conos respectivamente. Es de destacar que pueden nexiones expuestas. La recepcin en el mesocfalo
tener hasta 2 fveas centrales. de la aferencia visual en la lmina bigmina, posterior-
En las aves la actividad motora es mucho ms mente tubrculos cuadrigminos superiores al apare-
compleja, fundamentalmente por el vuelo. En algunas cer la lmina cuadrigmina, evidencia la importancia
de ellas la informacin visual resulta de extraordinaria de las conexiones que se establecen tambin en el ni-
importancia. vel de los diferentes segmentos del tronco enceflico,
Atendiendo a estos factores los tubrculos que no constituye simplemente una estructura deter-
cuadrigminos superiores (antigua lmina bigmina) minada por el paso de conexiones ascendentes y
crecen de manera significativa y reciben el nombre descendentes, desde y hacia la corteza cerebral con
de lbulos pticos. La lmina cuadrigmina se man- la mdula espinal.
En el tronco enceflico aparecen numerosas agru-
tiene como el centro de recepcin e integracin de
paciones de neuronas que constituyen ncleos; algu-
todas las modalidades de la sensibilidad y de la con-
nos relacionados con la funcin motora y sensitiva,
ducta motora somtica.
tanto somtica como visceral de los nervios craneales,
En los mamferos la visin alcanza su mxima
y otros donde establecen sinapsis fibras procedentes
perfeccin y desarrollo. El ojo es prcticamente esf-
de la mdula espinal y del propio tronco enceflico,
rico; la crnea convexa, la lente (cristalino) biconvexa,
que conducen diferentes modalidades de la sensibili-
fija y elstica. Las caractersticas ms significativas
dad al tlamo.
son la aparicin de la mcula ltea, la fvea central y
El tronco enceflico es tambin el asiento funda-
una compleja y desarrollada va visual.
mental de una considerable extensin de la formacin
En los vertebrados superiores la luz se enfoca
reticular, de complejas redes axonales que le relacio-
en 2 etapas. En la etapa inicial los rayos incidentes
nan con el cerebelo, los ncleos subtalmicos, el cuer-
de luz son desviados al pasar por la superficie
po estriado, algunas reas de la corteza cerebral y los
corneal. Posteriormente, son otra vez refractados
diferentes ncleos entre s.
al atravesar el cristalino, para finalmente formar una Las clulas que dan origen a los nervios
imagen invertida sobre la retina. La imagen se en- oculomotores y sus prolongaciones, situados en los
foca realizando cambios en la curvatura y grosor segmentos mesoceflico y protuberancial del tronco
del cristalino. enceflico, se ubican dentro de tales circuitos neurales.
20 Oftalmologa peditrica
Al finalizar la tercera semana, los bordes de la Clulas pigmentarias (melanocitos, excepto los de la
placa neural originan los pliegues neurales, y al depri- retina y del SNC).
mirse su porcin central se forma el surco neural. Clulas de Schawnn.
Los pliegues neurales se fusionan, de inicio por la Partes de las meninges (piamadre y aracnoides).
regin del futuro cuello, por la cuarta o quinta somita y Huesos, cartlagos y tejidos conectivos de los arcos
continan fusionndose en sentido cefalocaudal para branquiales y estructuras crneo faciales.
conformar el tubo neural, que quedar completamen-
te cerrado al hacerlo el neuroporo anterior o ceflico Tambin durante la tercera y cuarta semanas, el
en el da 25 (etapa de 18 a 20 somitas), y el neuroporo mesodermo a ambos lados del eje central del embrin
posterior 2 das despus (etapa de 25 somitas). (mesodermo paraaxial) se organiza en segmentos de-
La primera manifestacin del desarrollo ocular se nominados somitmeras, desde la regin occipital del
observa a los 22 das, en forma de 2 surcos poco pro- embrin en sentido ceflico. En sentido caudal, desde
fundos a cada lado del cerebro anterior. esa zona el mesodermo paraaxial contina su organi-
La extremidad ceflica del tubo neural es mucho zacin segmentada en somitas.
ms amplia, tiene el aspecto de un saco piriforme, su Se hace necesario precisar que mesodermo se re-
crecimiento es desigual y su estructura mucho ms fiere a la capa de clulas derivadas del epiblasto (capa
compleja que la de la regin caudal. de clulas primigenias del ectodermo) y tejidos
En la pared del extremo ceflico aparecen 2 embrionarios, que se sita entre el ectodermo y el
estrechamientos que lo dividen en 3 vesculas denomi- endodermo en la etapa del embrin trilaminar.
nadas vesculas cerebrales primarias, que en sentido El mesnquima es el tejido conectivo laxo embrio-
craneocaudal se nombran prosencfalo o cerebro an- nario, caracterizado por poseer gran cantidad de sus-
terior, mesencfalo o cerebro medio y romboencfalo tancia intercelular y clulas dispersadas. Su origen es
o cerebro posterior. tanto mesodrmico como ectodrmico (ectodermo de
Luego, por divisin del prosencfalo en telencfalo las crestas neurales).
y diencfalo, del romboencfalo en metencfalo y Los cambios en el embrin se suceden rpidamen-
mielencfalo, mientras el mesencfalo permanece te. Durante la quinta semana las vesculas pticas se
como tal, se originan finalmente las 5 vesculas cere- invaginan para dar lugar a las cpulas pticas (Figs.
brales secundarias. 3.2 y 3.3). Esta invaginacin comprende tambin una
En la etapa de 3 vesculas, al cerrarse el tubo parte de la superficie inferior, donde se forma la fisura
neural, a principios de la cuarta semana, los surcos coroidea.
pticos producen evaginaciones del cerebro anterior, Durante la sptima semana, los labios de la fisura
formando las vesculas pticas. coroidea se fusionan y la boca de la cpula ptica se
A medida que se fusionan los pliegues neurales se transforma en un orificio redondo, la futura pupila.
desprenden clulas del neuroectodermo situadas entre En la regulacin molecular de la embriognesis del
el ectodermo superficial y el tubo neural, para dar lugar ojo, se conoce que interviene un gen maestro, el Pax61,
a las crestas neurales. Estas clulas, originalmente que produce un factor de trascripcin que se expresa
neuroectodrmicas epiteliales, sufren una transicin a en una banda ubicada en el reborde neural anterior de
tejido mesenquimatoso, migran y originan la coroides, la placa neural, perodo durante el cual existe un solo
esclera, estroma del iris, estroma y msculos del cuer- campo para el desarrollo ocular.
po ciliar, membrana irdea de la pupila, endotelio corneal,
estroma corneal primario y humor vtreo.
De las clulas de las crestas neurales, tanto de la
porcin ceflica como caudal, se originan adems,
entre otros tejidos:
Las neuronas de los ganglios sensoriales (somticos
y viscerales) y otros tipos de neuronas perifricas.
Ganglios simpticos y parasimpticos.
Clulas productoras de hormonas (romafines de la
mdula adrenal). Fig. 3.2. Embrin 5-6 semanas.
Captulo 3. Ontogenia del rgano de la visin 23
somtica general), de las neurmeras del mesocfalo secundarias las que constituyen el ncleo fetal del cris-
posterior, los nervios III y IV y del metencfalo el VI talino. La cara anterior de cada una de estas fibras en
nervio craneal. desarrollo se extiende hacia delante, por debajo del
Las fibras parasimpticas que acompaan al III epitelio del cristalino, en direccin al polo anterior. La
nervio craneal se originan de la columna de la eferencia cara posterior de cada fibra lo hace a lo largo de la
visceral general, localizada tambin en el mesocfalo cpsula en direccin al polo posterior. A medida que
posterior (ncleo de Edinger-Westphal). las fibras se expanden en ambos sentidos, sus termi-
Los msculos extraoculares derivan de las naciones se renen e interdigitan en la cara opuesta
somteras. Las somitmeras 1 y 2 dan origen a los de su lugar de inicio y originan un patrn de asociacin
msculos rectos, que son inervados por el motor ocu- celular denominado sutura, que se encuentran dispues-
lar comn, III par de nervios craneales. El msculo tas en ngulos de 120. En la cara anterior se disponen
elevador del prpado se conforma por delaminacin en forma de Y, y en la posterior configuran otra Y,
del msculo recto superior. pero invertida. Hacia la decimocuarta semana de ges-
La tercera somitmera origina el msculo oblicuo tacin, este proceso se ha completado. Como se aa-
mayor o pattico, al que inerva el IV nervio craneal. den nuevas fibras con la edad, la estructura se hace
La quinta somitmera da origen al msculo recto ms compleja. En el ojo adulto se observan ms de
externo, inervado por el VI nervio craneal. una docena de tales ramificaciones de suturas.
Desde la quinta y sexta semana las clulas Simultneamente a la formacin de la vescula del
epiteliales del ectodermo superficial, para algunos au- cristalino, el mesnquima que envuelve e invade el in-
tores bajo la induccin de las cpulas pticas, comien- terior de la cpula segrega una matriz gelatinosa que
zan a alargarse y forman la placoda del cristalino. Las origina el cuerpo vtreo. Aparece un esbozo de la c-
clulas de la placoda profundizan hacia la cpula pti- mara anterior del ojo a partir de un espacio en forma
ca para originar la fosita cristalina. de hendidura en el mesnquima, que ocupa el interior
Entre la sptima y la octava semana, la fosita cris- de la cpula ptica. En la hendidura se definen 2 ca-
talina constituye la vescula hueca del cristalino, que pas, una que constituye su pared anterior o superficial,
dejar de estar en contacto con el ectodermo superfi- que se contina con la esclera, y la otra posterior o
cial, mientras las clulas de las paredes de la cpula profunda con la coroides. La pared interna de la c-
ptica, en su borde anterior, se desarrollan y cubren mara anterior da lugar a la membrana pupilar. Su pa-
parcialmente por delante a la vescula cristalina. red posterior se extiende directamente sobre el crista-
Como se trata de procesos en evidente progre- lino; las capas profundas de esta pared posterior, al
sin, desde la dcima hasta la duodcima semana, se romperse, forman un nuevo espacio, la cmara poste-
hacen evidentes en las estructuras del ojo los cambios rior entre el iris incipiente y el cristalino.
que se relacionan a continuacin. Cuando desaparece la membrana pupilar y se for-
Las clulas de la pared posterior de la vescula ma la pupila, ambas cmaras se comunican entre s, lo
cristalina originan las fibras lenticulares primarias. que permite la salida del humor acuoso que se produ-
Largas, finas, de orientacin hacia el polo anterior en ce en los procesos ciliares de la cmara posterior a la
su crecimiento, obliteran completamente la luz de la cmara anterior del ojo y de ah al sistema venoso, a
vescula que adquiere un aspecto redondeado. Tales travs de un seno venoso escleral circunferencial, seno
fibras al madurar sufren la degradacin de sus n- de Schlemm.
cleos y organelos. El mesnquima que invade el interior de la cpula
Las clulas de la parte anterior de la vescula cris- ptica por la fisura coroidea constituye una especie de
talina permanecen como una nica capa celular de bolsa o cpsula al cristalino. A su alrededor la coroides
aspecto cuboideo, es el epitelio del cristalino. Aquellas se modifica para formar el ncleo de los procesos
clulas situadas prximas al borde del cristalino, de ciliares, constituido fundamentalmente por capilares
localizacin intermedia entre los polos de la lente (ecua- rodeados de tejido conectivo que lo fijan a la pared
dor del cristalino), se alargan, pierden tambin sus n- interna de la cpula ptica.
cleos y organelos y se disponen perifricamente a las La red vascular adquiere una porcin muscular
fibras lenticulares primarias. Son las fibras lenticulares lisa conocida como el msculo ciliar. Todo el conjunto
Captulo 3. Ontogenia del rgano de la visin 25
constituye el denominado cuerpo ciliar. Su funcin es telio iridiano, que se contina con el epitelio de doble
regular el proceso de acomodacin del cristalino por capa del cuerpo ciliar y con las capas pigmentada y
medio del msculo ciliar y producir activamente el neural de la retina.
humor acuoso en los procesos ciliares. La estructura del tejido conjuntivo y el estroma
Aun cuando desde la sptima semana, al formar- del iris, derivan de las clulas mesenquimatosas de la
se la vescula cristalina, se esboza la formacin de la cresta neural. El msculo dilatador y el esfnter de la
crnea, no es sino a partir de la octava semana que se pupila del iris derivan del neuroectodermo de la capa
define su estructura. externa de la cpula ptica. Estos msculos lisos re-
La crnea constituye la cubierta fibrosa del ojo sultan de la transformacin de clulas epiteliales en
que protruye hacia la rbita. El estroma primario se clulas musculares lisas.
origina del neuroectodermo de las crestas neurales, El cuerpo vtreo se forma dentro de la cavidad de
que se diferencia en mesnquima. Est compuesto de la cpula ptica. Est conformado por una masa
tejido conectivo que se dispone, aproximadamente, en avascular de sustancias, intercelular, transparente y
300 lminas de colgeno paralelas a la superficie gelatinosa, el humor vtreo derivado de las clulas
corneal, cruzan de limbo a limbo y all se pueden enro- mesenquimatosas de la cresta neural original y por
llar alrededor de la crnea o unirse para formar fibras hialocitos, material colagenoso y cido hialurnico, para
de mayor tamao. El estroma representa el 90 % del algunos autores provenientes de la capa ms interna
grosor de la crnea. de la cpula ptica.
La capa externa de la crnea, epitelio externo o En la formacin del vtreo se sealan 3 estadios:
anterior, deriva del ectodermo superficial, que est vtreo primario, secundario y adulto.
compuesto por 5-7 capas de clulas. La capa de clu- El primer esbozo (vtreo primario) aparece en la
las basales es la ms activa metablicamente; se le quinta semana del desarrollo, constituido por la sus-
denomina membrana basal y sobre ella descansan las tancia fibrilar que aparece entre la vescula ptica y la
otras capas celulares del epitelio. placoda cristaliniana de origen ectodrmico. Durante
La membrana de Bowman es una matriz acelular la sexta semana es invadido por el mesnquima veci-
de colgeno extracelular, producto de la sntesis coordi- no y se vasculariza por la arteria hialoidea y sus ra-
nada entre el epitelio y las clulas del estroma. Est mas. Se trata pues de un vtreo vascular.
compuesta por fuertes fibras de colgeno dispuestas al El vtreo secundario se desarrolla a partir de la
azar, que ayudan a la crnea a mantener su forma. Esta sexta y hasta la duodcima semana de gestacin. Se
membrana separa el colgeno estromal del epitelio. constituye en la periferia del vtreo primario (entre este
El endotelio corneal es la capa ms interna de la y la retina) y se desplaza progresivamente hacia el
crnea; est en contacto con el humor acuoso y for- centro de la cpula ptica. Posteriormente, lo que res-
ma la pared de la cmara anterior. Se origina de clu- ta del vtreo primario se atrofia, as como la arteria
las de la cresta neural, que desde el borde de la cpula hialoidea; solo queda una estructura tubular central
ptica migran y se diferencian en una capa unicelular sinuosa que une la cara posterior del cristalino con la
situada en la porcin ms posterior de la crnea; estas papila: el canal de Cloquet. Se trata, por tanto, de un
clulas presentan un metabolismo muy activo. vtreo avascular que contiene las fibras de colgeno
La membrana de Descemet representa la lmina idnticas a las del vtreo adulto.
basal del endotelio corneal, por el que es secretada, En el sptimo mes, las clulas mesenquimatosas
separndola del estroma de la crnea. Es una estruc- emigran al vtreo secundario para dar origen al vtreo
tura homognea compuesta de finos filamentos de adulto.
colgeno; se espesa lentamente con la edad. Los prpados se desarrollan durante la sexta se-
Los primeros vasos coroideos se insinan durante la mana a partir de clulas de la cresta neural y de 2
decimoquinta semana y alrededor de la vigesimotercera, pliegues de piel del ectodermo superficial no neural,
se distinguen claramente las arterias y las venas. que crecen sobre la crnea. Al inicio de la dcima
El iris deriva del borde de la cpula ptica que semana se adhieren entre s y permanecen de este
cubre parcialmente al cristalino, zona donde ambas modo desde la vigesimosexta hasta la vigesimooctava
capas permanecen muy delgadas para originar el epi- semana (Fig. 3.4).
26 Oftalmologa peditrica
El desarrollo del embrin se debe seguir con ul- En los globos oculares es posible ver a simple vis-
trasonido desde la semana 12 del embarazo para des- ta hemorragias subconjuntivales que a veces tambin
cartar anomalas congnitas incompatibles con la vida, se producen en el interior del ojo. La tendencia es a la
sobre todo en madres con riesgo y con estudios pre- reabsorcin y solo se necesita de observacin y se-
natales hematolgicos, bioqumicos, microbiolgicos, guimiento en esos casos (Fig. 3.8).
entre otros que se consideren necesarios (Fig. 3.6).
En el acto del nacimiento el crneo se deforma
para salir por el estrecho desfiladero del canal plvico
mediante el cabalgamiento de los huesos de la bve-
da, lo que implica riesgos de traumas, sobre todo en la
extremidad ceflica (Fig. 3.7).
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28 Oftalmologa peditrica
Las rbitas
Las rbitas son 2 cavidades seas situadas a am-
bos lados de la parte superior de la cara; tienen la
forma comparada a una pirmide de 4 lados, cuyos
vrtices se sitan profundamente hacia atrs en rela-
cin de contigidad con las estructuras del sistema
nervioso central, mediante orificios que las comuni-
can. La base se corresponde con la apertura anterior
de la rbita en la cara, donde estn los rganos ocula-
res accesorios y la porcin anterior del globo ocular.
Tienen una capacidad de 25 a 30 mL cada una y con-
tienen variedad de tejidos no linfticos.
Fig. 4.1. Huesos de la rbita, vista anterior. Cortesa de Francisco
Los huesos de la rbita Loayza.
Leyenda:
Las rbitas estn formadas por los huesos frontal, 1- Lmina orbitaria del frontal
maxilar, lagrimal, esfenoidal, cigomtico, palatino y 2- Hueso etmoides
etmoidal; estos constituyen sus 4 paredes: superior, 3- Hueso lagrimal o unguis
4- Apfisis del maxilar superior
inferior, lateral y medial (Figs. 4.1 y 4.2). Se relacio- 5- Superficie orbitaria del maxilar superior
nan con los senos frontales por arriba, los senos maxi- 6- Superficie orbitaria del hueso cigomtico
lares por debajo y los etmoidales y esfenoidales en su 7- Ala mayor del esfenoides
8- Escotadura supraorbitaria
cara medial. Tienen varios orificios o fisuras que las 9- Hendidura orbitaria superior
comunican con esas y otras cavidades vecinas. 10- Escotadura infraorbitaria
30 Oftalmologa peditrica
Los agujeros de la rbita rales; no as para las arterias ciliares, retinales, algu-
Las rbitas se comunican con las estructuras nas musculares, las palpebrales medial, inferomedial y
craneoenceflicas por el agujero ptico y la hendidura superomedial ni con la supraorbitaria.
esfenoidal. Por el agujero ptico, de 5 mm de dime- La arteria central de la retina entra por debajo del
tro y situado en el vrtice, sale el nervio ptico y por nervio ptico a 1 o 1,5 cm por detrs de la papila y una
debajo de este penetran el plexo oculosimptico, las vez dentro del ojo no tiene anastomosis con el sistema
meninges y la arteria oftlmica. carotdeo externo. Esta arteria se sita en la papila en
Por la fisura orbitaria superior o hendidura esfenoidal, el lado nasal con respecto a la vena; se divide en su-
formada entre las alas mayor y menor del esfenoides y perior e inferior y estas en nasales y temporales y con
con un tamao de 22 por 6 mm, pasan la vena oftlmica sus mltiples ramas irriga los 2 tercios internos del
superior, los nervios oculomotores III, IV y VI y la pri- espesor de la retina, excepto a la fvea. Los vasos
mera rama del V nervio craneal u oftlmica. Por la sanguneos retinales, como los vasos cerebrales, son
fisura orbitaria inferior, en el piso orbital, pasan la se- responsables de mantener la barrera hematorretinal,
gunda divisin del V nervio craneal o maxilar superior, lo que garantiza la fuerte unin entre las clulas
la vena oftlmica inferior y ramas del ganglio endoteliales. Esos vasos sanguneos no tienen mscu-
esfenopalatino. Existen otros pequeos agujeros por lo liso ni lmina elstica interna.
donde salen o penetran a la rbita vasos y nervios, como Las ramas ciliares de la arteria oftlmica son 2,
los etmoidales anteriores y posteriores. lateral y medial; se dividen en mltiples ramas que per-
foran el globo ocular en el polo posterior, en nmero
Los vasos sanguneos de la rbita y el globo de 15 a 20 (ciliares cortas posteriores) para dar la red
ocular y su inervacin vascular de vasos gruesos, medianos y finos de la
La mayora de las arterias de la rbita y todas coroides. Ellas nutren el tercio externo de la retina a
las del globo ocular proceden de la arteria oftlmica, travs del pase de sustancias de la coriocapilar al epi-
primera rama de la cartida interna intracraneal. La telio pigmentario y la porcin externa de los
cartida interna suministra el 80 % de la sangre del fotorreceptores, adems de las capas de fibras ner-
encfalo; penetra por el agujero rasgado anterior y viosas que forman el nervio ptico en su porcin
despus de atravesar el seno cavernoso emite la ar- prelaminar. Algunas arterias ciliares posteriores cor-
teria oftlmica, que en ocasiones da una rama recu- tas se colocan alrededor del nervio ptico, se unen
rrente al penetrar en la rbita. La arteria oftlmica entre s formando el anillo vascular de Zinn y Haller,
en el agujero ptico tiene 0,8 mm de dimetro; entra penetran al rea de las lminas cribosas en la porcin
por la porcin inferior del canal ptico y se desplaza anterior del nervio y se angulan para irrigarlas. Esta
hacia el lado lateral, entre el nervio ptico y el recto red de vasos puede dar una arteria inconstante, nom-
externo. Despus asciende y se coloca medial sobre brada arteria ciliorretiniana, que penetra al ojo por la
el nervio en su cara superior; emite 11 ramas en la porcin temporal de la papila para nutrir parte del rea
rbita, entre ellas la arteria central de la retina, las macular.
arterias ciliares posteriores, mediales y laterales, lar- Algunas ramas ciliares posteriores son largas; des-
gas y cortas; las etmoidales anterior y posterior, las pus de penetrar al globo ocular viajan entre coroides
lagrimales, las palpebrales medial y lateral, las mus- y esclera hacia el iris y el cuerpo ciliar. Ingresan a 6
culares, la supratroclear y la dorsonasal. Este ltimo mm de la raz del iris, cerca de la pars plana, para
formar el crculo arterial mayor del iris en anastomo-
es su vaso terminal, que se anastomosa con la rama
sis con las ciliares largas anteriores, ramas de las ar-
angular de la arteria facial, perteneciente al sistema
terias palpebrales; de ah dan ramas radiales que for-
de vasos de la cartida externa. Ramas de la arteria
man el crculo arterial menor alrededor de la pupila.
oftlmica, en la pared media orbitaria, van a irrigar la Las arterias etmoidales, ramas de la oftlmica, irrigan
duramadre de la fosa craneal anterior y de la nariz. la duramadre de la fosa craneal anterior y de la nariz
Existe comunicacin de los vasos de la rbita con (Figs. 4.3 y 4.4).
el sistema carotdeo externo, a travs de otras Los msculos oculomotores estn irrigados por las
anastomosis con ramas maxilares, faciales y tempo- arterias musculares superior o lateral e inferior o media,
32 Oftalmologa peditrica
Leyenda:
1- Arteria carotdea interna en su porcin
intracavernosa
2- Arteria carotdea interna porcin
cerebral
3- Arteria oftlmica
4- Arteria supraorbitaria
5- Arteria oftlmica
6- VI nervio craneal
7- Cavum de Meckel o ganglio de Gasser
8- Nervio maxilar inferior del trigmino:
agujero oval
9- Nervio ptico intracanalicular
10- Mucosas de las celdillas etmoidales
11- Mucosa del seno frontal
12- Nervio frontal
Leyenda:
1- Arteria oftlmica debajo del nervio
2- Arteria central de la retina
3- Arteria lagrimal
4- Arteria ciliar larga posterior
5- Arteria muscular
6- Arteria palpebral inferior
7- Nervio ptico intracanalicular
8- Nervio ptico intraorbitario
9- Cara inferior de la glndula lagrimal
10- Cara inferior del msculo oblicuo inferior
11- Venas vorticosas inferiores
12- Ganglio ciliar
13- Nervios ciliares cortos posteriores
14- Nervio frontal
15- Nervio lagrimal
16- Rama inferior del III nervio craneal
Fig. 4.4. Cara inferior del contenido orbitario del ojo derecho. Cortesa de Francisco Loayza.
Captulo 4. Anatoma funcional del rgano visual 33
ramas de la arteria oftlmica. Cada msculo recibe 2 que transcurre dentro de la rbita es el nervio etmoidal,
ramas arteriales, con excepcin del recto lateral que rama del nasociliar, que abandona a la rbita a travs
recibe solo una. La rama superior nutre a los siguientes del agujero etmoidal.
msculos: recto lateral, recto superior, oblicuo superior La rama maxilar superior del nervio trigmino o rama
y elevador del prpado superior. La rama inferior irriga V 2, penetra a la rbita desde la base del crneo por el
al recto inferior, recto medio y oblicuo inferior. La arte- agujero redondo y sale dentro de la rbita por la fisura
ria lagrimal abastece parcialmente al recto lateral. La inferior. Esa rama maxilar va de atrs hacia delante, pasa
arteria infraorbitaria alimenta en parte al oblicuo infe- por la fosa pterigomaxilar y emerge por la hendidura
rior y al recto inferior. Despus de la insercin de los esfenomaxilar, para salir por el agujero infraorbitario
msculos en la esclertica, las arterias musculares se acompaada de la arteria infraorbitaria. El nervio
continan hasta perforar el ojo cerca del limbo infraorbital es la rama terminal del maxilar, que inerva el
esclerocorneal como arterias ciliares anteriores. pmulo y parte de la mandbula superior. El nervio
Las venas orbitarias recogen la sangre de los teji- cigomtico, rama del maxilar, se divide en la rbita en
dos orbitarios, de la retina, parte de la cara y de la cigomtico temporal y cigomtico facial, que inerva la
coroides; en esta ltima a travs de las venas vorticosas piel de la porcin temporal, de la frente y la mejilla.
que estn dispuestas en torbellino en la zona del ecua- Los nervios oculomotores son el III, IV y VI ner-
dor a 8 o 9 mm del nervio ptico. La vena supraorbitaria vios craneales que mueven al globo ocular mediante
tiene 2 races en el ngulo superointerno; desde la la accin de 6 msculos: los rectos superior e inferior,
orbital superior viaja la sangre hacia el seno caverno- medial o interno y lateral o externo, que mueven el ojo
so. Las venas orbitarias inferiores drenan al plexo en el sentido que su nombre indica, como principal
pterigoideo y las anteriores pueden drenar, en parte, a accin, y los msculos oblicuos, superior o mayor y el
las venas faciales, va las angulares, tributarias de la inferior o menor, ambos rotadores del ojo en su eje
facial, que van hacia la yugular interna. Estas venas anteroposterior y depresores o elevadores, respecti-
son avalvulares, por su dimetro pertenecen a las ve- vamente, como segunda accin.
nas medianas y se distienden con facilidad porque su Los nervios de los msculos oculomotores penetran
tejido muscular y elstico no est bien desarrollado. a ellos en la unin del tercio posterior con el tercio medio.
Los nervios de la rbita y el globo ocular son sen- La mayora de estos msculos estn inervados por el
sitivos, motores, parasimpticos y simpticos. La nervio oculomotor (III), excepto el msculo oblicuo su-
inervacin simptica y parasimptica va dirigida a la perior que lo est por el nervio troclear (IV) y el msculo
musculatura ocular intrnsica del ojo fundamentalmente, recto lateral por el nervio abductor (VI). Los ncleos de
aunque otras estructuras como glndulas, vasos y el estos nervios estn situados en el tronco enceflico o
msculo de Muller en el prpado, reciben inervacin tallo, entre el mesocfalo y la protuberancia y en relacin
de alguno de estos 2 sistemas. con otros pares de nervios craneales que se sitan en el
Los nervios sensitivos son ramos del nervio tallo cerebral y con los que se interrelacionan.
trigmino en su primera divisin o rama oftlmica, que El tallo cerebral es el asiento fundamental de los
tiene su neurona sensorial en el ganglio de Gasser; ncleos de los nervios craneales III-XII, de una consi-
junto a las races de los nervios maxilar superior o V 2 derable extensin de la formacin reticular que los
e inferior o V 3. relacionan entre s y de complejas redes neuronales
La primera rama, V 1 u oftlmica, pasa por el seno que le conectan con el cerebelo y estructuras nervio-
cavernoso y penetra a la rbita por la hendidura sas superiores en el encfalo.
esfenoidal; se divide en 5 ramas: frontal, lagrimal, na- El ncleo de origen del motor ocular externo,
sal o nasociliar, supraorbitaria y supratroclear. El ner- VI nervio craneal, se localiza en la protuberancia;
vio supraorbitario es rama del frontal e inerva parte de inerva el msculo recto externo ipsolateral y a tra-
la frente y el seno frontal. El nervio ciliar largo ingresa vs del fascculo longitudinal medial (FLM) lleva
por el polo posterior del globo ocular a 8 mm de la inervacin al subncleo del recto medio contralateral.
papila, atraviesa la esclera en hora 3 y 9 para inervar Los fascculos que parten del ncleo del VII nervio
segmentos ms anteriores. Son numerosos los filetes o facial, que est delante del ncleo del VI nervio
nerviosos que terminan en la crnea y garantizan su en el tallo cerebral, retroceden dorsalmente y ro-
exquisita sensibilidad. Ello constituye la aferencia al dean al ncleo del VI formando una rodilla o lazo
tallo cerebral para integrar, con el nervio facial, el re- antes de salir del tronco enceflico. Los fascculos
flejo de parpadeo. Otro nervio sensitivo, rama de V 1, del ncleo del VI viajan en sentido ventral y atra-
34 Oftalmologa peditrica
viesan el tracto corticoespinal antes de salir del ta- Fibras que desde los ncleos vestibulares superiores
llo en la porcin anterolateral de la unin ascienden homolateralmente hacia los ncleos de los
pontomedular. El VI nervio, despus de atravesar pares craneales III, IV y VI, aunque algunas fibras
el espacio subaracnoideo y desde la base del cr- cruzan la lnea media hacia el complejo oculomotor
neo, asciende hasta el clivus donde tiene su origen contralateral en la parte caudal del mesocfalo.
aparente y se sita muy cerca de la cartida y su Fibras originadas en los ncleos vestibulares
sifn dentro del seno cavernoso. mediales que se proyectan de manera bilateral, con
El ncleo del IV nervio craneal o troclear inerva al predominio contralateral, tambin hacia los ncleos
oblicuo superior contralateral. Se sita por delante del de los msculos extraoculares. Adems proyec-
acueducto, caudal al III nervio craneal, en la unin tan fibras descendentes que son homolaterales y
pontomesoceflica. A diferencia de los otros nervios se dirigen hacia el ncleo del nervio espinal, XI
oculomotores, sus fascculos se cruzan antes de salir nervio craneal y la sustancia gris del asta anterior
del tronco enceflico, por su porcin dorsal en el nivel de los primeros segmentos de la mdula cervical.
de los colculos inferiores, velo medular anterior. Segui- De esta manera queda constituida una va refleja
damente el IV nervio rodea al tallo hasta su porcin de coordinacin de los movimientos oculares con
ventral, cruza el espacio subaracnoideo, se dirige al seno los de la cabeza y el cuello y de respuesta
cavernoso, sigue avanzando y penetra en la rbita. oculocefalogira a estmulos nerviosos originados
El ncleo del III nervio craneal u oculomotor est en los conductos semicirculares del odo interno.
formado por varios subncleos situados en el mesocfalo, Las fibras cruzadas ejercen un efecto excitatorio
anterior al acueducto. Cada msculo del motor ocular y las homolaterales directas, un efecto inhibitorio.
comn est inervado por un subncleo ipsolateral, ex- Fibras originadas en las neuronas internucleares del
cepto el ncleo del recto superior cuya inervacin es VI nervio craneal que cruzan la lnea media y finali-
cruzada y el ncleo caudal que es un subncleo impar e zan en el ncleo del III nervio craneal contralateral,
inerva a los 2 msculos elevadores del prpado supe- ms especficamente, en las neuronas que inervan el
rior. En el mesocfalo cercano a los subncleos del III msculo recto interno. Esta conexin permite los mo-
nervio craneal para los msculos oculomotores extrn- vimientos conjugados de los ojos en forma lateral.
secos se localizan los ncleos de Edinger Westphall, Fibras que nacen en los ncleos vegetativos
relacionados con la actividad visceral parasimptica. hipotalmicos y terminan en los ncleos viscerales
Los fascculos provenientes de los subncleos del III parasimpticos del mesocfalo.
nervio craneal, en su viaje central y ventral, atraviesan el
ncleo rojo, se unen a los fascculos pupilo y ciliocons- En la propia lmina cuadrigmina se establecen
trictores y salen a la fosa interpeduncular conservando conexiones entre los tubrculos cuadrigminos supe-
una organizacin topogrfica bien definida dentro del ner- riores e inferiores y de ellos con los dems ncleos
vio, con las fibras pupiloconstrictoras situadas ms exter- motores del tronco enceflico. A los tubrculos
nas y relacionados con la arteria comunicante anterior y cuadrigminos, por el brazo de dicho tubrculo supe-
la cerebelosa superior, que le hacen una pinza. rior que le conecta al tlamo, llegan fundamentalmen-
En el mesocfalo, muy relacionadas con los n- te a su regin ms posterior fibras retinianas desde la
cleos anteriores, se encuentran neuronas intercaladas cintilla ptica, fibras de la corteza visual occipital diri-
de ubicacin central que reciben el nombre de ncleo gidas en sentido inverso a las de la radiacin ptica y
de Perlia. Sus axones constituyen vas internucleares fibras de la corteza frontal.
oculocefalogiras transversales que asocian a los n- De acuerdo con las conexiones que establecen el
cleos de los nervios motor ocular comn derecho e FLM, la formacin reticular y la lmina cuadrigmina,
izquierdo para garantizar la motilidad conjugada de los se constituyen los reflejos de fijacin de la mirada que
ojos y la convergencia de la mirada. mantienen el objeto de atencin en un punto fijo de la
El FLM es determinante para los reflejos, en los retina (la fvea casi siempre), los movimientos conju-
cuales se implica la actividad visual. Est formado por gados de la cabeza, cuello y ojos, el reflejo luminoso de
fibras que desde su ncleo de origen, en la parte ms emergencia y control de la postura corporal y los refle-
alta del mesocfalo, transcurren por la lnea media del jos de acomodacin y convergencia (Figs. 4.5 y 4.6).
tronco enceflico hasta la mdula cervical. Est cons- Los 3 nervios oculomotores, III, IV y VI, al salir del
tituido por: tronco cerebral, atraviesan el espacio subaracnoideo,
Captulo 4. Anatoma funcional del rgano visual 35
Leyenda:
1- III nervio craneal o motor ocular comn
2- V nervio craneal o trigmino
3- VI nervio craneal o motor ocular externo
4- VII nervio craneal o facial
5- Nervio intermediario de Wrisberg (del VII nervio)
6- VIII nervio craneal o estatoacstico
7- Pednculo cerebral
8- Protuberancia anular o puente de Varolio
9- Bulbo raqudeo
10- Mdula espinal
11- Agujero ciego de Vicq D Azir
12- Surco bulbo protuberancial
13- Surco basilar
Fig. 4.6. Tallo cerebral. A. Corte transversal en mesocfalo: CS Colculos superiores, PC Pednculos cerebrales, SN Sustancia nigra, NR Ncleo
rojo, A Acueducto, FI Fosa interpeduncular. B. Corte transversal en protuberancia: FLM Fascculo longitudinal medial, NV Ncleo vestibular,
TET Tracto espinal trigeminal, NET Ncleo espinal trigeminal, LM lemnisco medio, TCS Tubrculo cuadrigmino superior.
36 Oftalmologa peditrica
llegan al seno cavernoso y se mantienen bien cercanos pupila. Ramas simpticas inervan tambin al msculo
hasta entrar a la rbita por la hendidura esfenoidal. El de Muller en los prpados.
III y el IV nervio, junto a la primera divisin del V ner-
vio craneal o trigmino, van por la pared del seno ca- Msculos del globo ocular y movimiento
vernoso, mientras que el VI nervio lo hace ms pegado que realizan
a la cartida interna, casi rodendola.
Los msculos extrnsecos del ojo mueven al globo
La rama oftlmica del V, el III, el IV, el VI y las
ocular en diferentes direcciones; ellos son: los rectos
fibras oculosimpticas dejan el seno cavernoso y entran
superior e inferior, medial o interno y lateral o externo
a la rbita por la fisura orbitaria superior. Las ramas of-
y los oblicuos: superior o mayor e inferior o menor.
tlmicas del V nervio o trigmino y del nervio troclear o
Son msculos de tipo estriado, de 3 a 4 cm de longitud;
IV, se colocan en el vrtice, por encima del anillo tendinoso
se extienden desde la profundidad de la rbita donde
de Zinn, sin atravesarlo y entran a la rbita.
El III nervio craneal penetra en esta ltima sepa- los 4 rectos estn adheridos al anillo tendinoso comn
rado en sus ramas superior e inferior. La superior inerva o de Zinn, en el vrtice de la misma que es contiguo a
el elevador del prpado superior y el recto superior. la duramadre. Tienen la particularidad de que los lla-
La divisin inferior inerva al resto de los msculos del mados rectos se insertan por delante del ecuador del
III. Con la rama que va al msculo oblicuo inferior ojo y los oblicuos por detrs. El oblicuo superior nace
viajan las fibras preganglionares parasimpticas, pro- de la porcin superior y algo posterior al anillo de Zinn
cedentes del ncleo de Edinger Westphal, hacia el gan- y no va hacia la esclera a insertarse directamente, sino
glio parasimptico ciliar, cuyos nervios llevan la que se dirige hacia el ngulo superointerno de la rbi-
inervacin al constrictor del iris y cuerpo ciliar. ta, a la fosita troclear y desde esa insercin anterior
El ganglio ciliar est situado, entre el nervio ptico cambia de direccin y va de adelante hacia atrs con
y el msculo recto lateral, en la unin del tercio poste- su porcin llamada tendinosa hasta la porcin superior
rior y medio de la rbita. En l se lleva a cabo la sinapsis de la esclera por detrs del ecuador, pasando por de-
de las fibras parasimpticas provenientes del ncleo bajo del recto superior. El oblicuo inferior es el nico
de Edinger Westphall. Es un ganglio aplanado de no que no se inicia en el fondo de la rbita, sino en la
ms de 5 o 6 mm; tiene una raz corta gruesa motora: parte anteroinferior de la pared medial de la rbita; de
la rama inferior del III nervio craneal; una raz delga- ah se inserta en la esclera, por detrs del ecuador,
da y larga que es el nervio sensitivo nasociliar, rama cruzando por debajo del recto inferior a quien se ad-
de la primera divisin del V nervio craneal; y la raz hiere mediante el ligamento de Lockwood y se inserta
simptica que inerva al msculo dilatador de la pupila. muy cercano al rea escleral vecina a la mcula (Figs.
Las fibras sensitivas de la divisin oftlmica del V y 4.7 y 4.8).
las fibras simpticas posganglionares, llegan al ganglio
ciliar y lo atraviesan sin hacer sinapsis. La eferencia
real del ganglio ciliar son los nervios ciliares cortos
que llevan las fibras posganglionares colinrgicas, que
viajan entre la esclera y la coroides para inervar a los
msculos ciliares y esfnter de la pupila.
Los nervios oculosimpticos son fibras de tercer
orden del plexo simptico que se originan en las neuronas
del ganglio cervical superior, penetran al crneo por el
agujero rasgado anterior y junto a la cartida interna
acompaan hacia la rbita al msculo recto lateral; en-
tran por el agujero ptico y siguen hasta la raz posterior
del ganglio ciliar, al que atraviesan tambin.
El nervio ciliar largo contiene las fibras simpticas
posganglionares para el msculo dilatador de la pupi-
la; acompaa a los nervios ciliares cortos e ingresa
por el polo posterior atravesando la esclera en hora 3
y 9, para alcanzar el iris y el msculo dilatador de la Fig. 4.7. Msculos extrnsecos del ojo.
Captulo 4. Anatoma funcional del rgano visual 37
Cuando los ejes a partir de la PPM giran en torno No existe inhibicin recurrente en las neuronas
del eje (z) o del eje (x) de Fick, se dirigen a las llama- oculomotoras. Los msculos extraoculares no ac-
das posiciones secundarias. Cuando los ojos a partir tan simplemente como pares opuestos en todas
de la PPM giran en torno de cualquier eje oblicuo si- las direcciones de la mirada y por tanto, la activa-
tuado sobre el plano de Listing, se dirigen a posiciones cin de un msculo no conlleva siempre la inhibi-
llamadas terciarias. cin del antagonista. En movimientos oculares
La accin precisa para el movimiento est en de- torsionales y de fijacin de la mirada es necesaria
pendencia de la posicin que tiene el globo en el mo- la co-contraccin de msculos oponentes.
mento que se realiza la accin de movimiento y del
ngulo que tenga el msculo con su eje de palanca, en Los diversos tipos de movimientos que realiza el
esa posicin. Si el ngulo es de 0 la accin en ese ojo se clasifican en:
caso se anula y si la posicin es de 90 de ngulo, su Los que estabilizan los ojos durante los movimien-
accin se hace mxima. tos de la cabeza, de tipo reflejos, como los
Otro aspecto de importancia que se debe conocer vestibulares y optoquinticos que son movimien-
para estudiar la anatoma funcional de los msculos ex- tos conjugados.
trnsecos del ojo son los diferentes tipos de movimientos Los movimientos que estabilizan los objetos en la
que este realiza y las caractersticas que en comparacin fvea, que son de tipo voluntarios como los
con otros msculos del organismo les dan su particulari- sacdicos y los de persecucin, ambos de tipo con-
dad para desarrollar tan delicada funcin; estas son: jugado, y las vergencias, que son movimientos de
Los msculos oculares extrnsecos son estriados y tipo disconjugados.
voluntarios. Los movimientos vestbulo oculares garantizan
Gran concentracin de husos neuromusculares. mantener la mirada en los objetos durante la rota-
Relacin de inervacin. Los msculos extraoculares cin de la cabeza. Se relacionan con otros nervios
poseen una relacin de inervacin muy baja del craneales del tallo cerebral.
orden de 10 fibras musculares por cada Los movimientos optoquinticos, reflejos de segui-
motoneurona lo que les permite un control fino del miento ante un medio en rpido movimiento, estn
grado y velocidad de la contraccin muscular. Se constituidos por 2 fases: sacdica y persecucin.
estima que la activacin de 2 o 3 unidades moto-
ras desplaza el ojo 1. Los movimientos de persecucin mantienen un
Estn formados fundamentalmente por fibras blan- objetivo en la fvea durante su observacin y segui-
cas de tipo fsicas que permiten altas velocidades miento. Su velocidad depende de la velocidad de des-
de contraccin; estas son las fibras musculares plazamiento del objetivo dentro del campo visual (no
ms rpidas (frecuencia mxima de descarga del ms de 100/s.). Necesita de la integridad de la va
orden de los 150 Hz), cumplen los requerimientos aferente visual para el reconocimiento del objetivo. Se
contrctiles de las scadas y metabolitamente son generan en el campo ocular parietal (parietal eye
las ms activas de todo el organismo lo que las field).
hace resistentes a la fatiga.
Los movimientos sacdicos son voluntarios, de cap-
No poseen reflejos de estiramiento pero s una gran
tura de un objetivo por la fvea; son de tipo balsticos
cantidad de husos neuromusculares que informan
(900/s) y su velocidad depende de la lejana del objeti-
constantemente del grado de estiramiento de sus
vo a la fvea. No se generan solamente por estmulos
fibras y por tanto de la posicin.
visuales, son muy estereotipados y siempre se necesita
Sus fibras tienen un orden de reclutamiento fijo.
ms de una scada para estabilizar un objetivo en la
Permite a los ncleos neuronales controlar y re-
fvea. La formacin reticular pontina y mesenceflica
clutar solamente el nmero de motoneuronas a
controla los movimientos sacdicos horizontales y ver-
activarse para un movimiento dado, pues la con-
ticales. Sus generadores estn en el tronco enceflico y
traccin de las fibras musculares siempre comienza
sus controladores en la corteza cerebral, principalmen-
con las fibras superficiales que se encargan de la
te en los llamados frontal eye fields.
contraccin rpida (scada), seguido por la con-
Los movimientos de vergencia tienen su centro de
traccin de las fibras centrales que participan prin-
integracin en el mesencfalo, cerca de los ncleos
cipalmente en el mantenimiento de la posicin ocu-
oculomotores. Reciben importante aferencia del rea
lar (fijacin).
Captulo 4. Anatoma funcional del rgano visual 39
cortical V 3, relacionada con el procesamiento de la Porcin excretora. Lago lagrimal. Vas lagrimales:
disparidad binocular. La vergencia es un tipo de movi- puntos lagrimales. Canalculos lagrimales. Saco
miento disconjugado que lleva a los ojos en direccio- lagrimal. Conducto nasolagrimal.
nes opuestas; el ejemplo ms frecuente se observa en
la convergencia que se produce con la lectura de cer- rganos protectores
ca para dirigir las fveas al mismo objetivo. Supercilios o cejas. Son 2 formaciones pilosas
El control de los movimientos oculares se lleva a arqueadas, situadas en las regiones superciliares, que
cabo en el tallo y en los centros supranucleares protegen al ojo del polvo y sudor de la frente.
corticales, conocidos como campos oculares fronta- Prpados. Son 2 pliegues movibles: superior e in-
les, campo ocular suplementario y campo ocular ferior. En cada prpado se destacan 2 caras (anterior
parietal para los movimientos sacdicos y en el centro
y posterior) y un borde libre que tiene 2 limbos o labios
supranuclear cortical de los movimientos de persecu-
(anterior y posterior). Cerca del limbo anterior se en-
cin que radica en la regin occipitoparietal ipsolateral.
cuentran los cilios o pestaas, unas 70 en cada prpa-
Para los movimientos sacdicos horizontales cada
do, y desembocan las glndulas sebceas (de Zeiss) y
campo ocular frontal activa la formacin reticular para
sudorparas o ciliares (de Moll). En el limbo posterior
pontina (FRPP) contralateral, que en turno excitan al
desembocan las glndulas tarsales de tipo sebcea (de
ncleo del VI nervio craneal adyacente y que por va del
FLM inerva el subncleo del recto medio contralateral. Meibomio). En la estructura del prpado se distinguen
Las scadas hacia arriba y hacia abajo, inclusive bajo 4 capas:
el control voluntario en el campo ocular frontal, se inician La piel que cubre su cara anterior.
en las neuronas de los ncleos rostral e intersticial por las Fibras musculares estriadas, que son la parte
clulas del ncleo intersticial de Cajal, reas que ejercen palpebral del msculo orbicular de los prpados,
control supranuclear sobre los ncleos del III y IV ner- inervado por el nervio facial. Este es un msculo
vios craneales. El ncleo vestibular tiene conexin direc- plano, formado por haces concntricos de fuera a
ta con el III y IV ncleos va el FLM (Fig. 4.10). adentro. Tiene una porcin preorbitaria que inter-
viene fundamentalmente en el cierre forzado de
los prpados, una porcin preseptal y una pretarsal
para el parpadeo habitual.
Tejido conectivo fibroso que se hace ms denso
hacia el borde libre donde forma el tarso palpebral
que le proporciona al prpado su forma y sostn;
contiene las glndulas tarsales (Meibomio).
La conjuntiva, que lo tapiza por dentro.
Fig. 4.10. reas corticales que participan en los movimientos En su porcin ms superior el prpado es ms grue-
oculares sacdicos. so y est formado por la piel, el msculo orbicular, el
septo, la aponeurosis del elevador del prpado superior,
rganos oculares accesorios el msculo de Muller y la conjuntiva o tnica palpebral
Los rganos oculares accesorios o anexos del ojo conjuntival que tiene unos 10 mm de altura. El msculo
incluyen: tarsal de Muller es de fibras lisas, con 6 mm de altura;
rganos protectores: se origina en la cara inferior de la aponeurosis del ms-
Supercilios o cejas. culo elevador y se inserta en el borde del tarso. Est
Prpados: superior e inferior. inervado por fibras simpticas.
Tnica conjuntiva: palpebral, bulbar y de fondo de La aponeurosis del elevador del prpado superior
saco. tiene la forma de un trapecio con 12 mm de altura y se
inserta en la cara anterior del tarso superior. Ambos
Aparato lagrimal: elevadores del prpado superior los controla el ncleo
Porcin secretora. Glndulas lagrimales: orbitaria impar CCN, que es del grupo de los ncleos oculomo-
y palpebral. tores del III nervio craneal.
40 Oftalmologa peditrica
Las neuronas supranucleares destinadas al nervio nea. Los vasos que irrigan a la conjuntiva vienen de
facial estn en el girus precentral del lbulo frontal. los conjuntivales posteriores, rama de los vasos
Sus axones descienden con el haz corticobulbar, por el palpebrales y de los ciliares anteriores que atraviesan
centro de la cpsula interna y llegan a la parte media la esclertica y penetran en el interior del ojo. El dre-
de los pednculos del tallo cerebral. La mayora de las naje venoso se realiza a travs de las venas palpebrales
fibras cruzan la lnea media para inervar los ncleos o directamente a la vena oftlmica superior o inferior.
del facial contralateral, pero unos pocos haces que Los canales linfticos se disponen en 2 plexos, uno
inervan la parte superior de la cara hacen sinapsis en superficial y otro profundo que drenan en los ndulos
el ncleo ipsolateral, por lo que esta regin superior de linfticos preauriculares y submaxilares; la inervacin
la cara tiene doble inervacin. Por ello las lesiones de la conjuntiva proviene del nervio oftlmico, primera
supranucleares que toman la va motora descendente rama del nervio trigmino.
ocasionan debilidad de la hemicara inferior
contralateral. Al dejar los ncleos el facial cursa Aparato lagrimal
dorsomedial hacia el IV ventrculo, forma un lazo al- Porcin secretora. Est formada por la glndula
rededor del ncleo del VI nervio craneal y sale de la lagrimal de tipo tubuloalveolar serosa, con 2 porciones
protuberancia lateralmente. La aferencia del facial situadas en la regin anterolateral de la pared superior
deriva del V nervio o trigmino como parte del refle- o techo de rbita que producen las lgrimas y las vier-
jo corneal y por la va acstica como parte del reflejo ten en la conjuntiva:
estapedio, en el cual se produce parpadeo en res- Glndula lagrimal principal. Porcin orbitaria y por-
puesta a ruidos fuertes. El facial se divide en la cin palpebral.
partida en rama superior e inferior; la primera de Glndulas lagrimales accesorias (de Krause y
ellas es la que inerva los msculos orbiculares de los Wolfring).
prpados, en su parte orbital y palpebral y la parte
lagrimal la cual tira del borde de los prpados y del La porcin orbitaria est alojada en la fosa lagrimal,
punto lagrimal medialmente. En su parte situada en el ngulo superoexterno de la rbita de la
parasimptica el VII nervio inerva a las glndulas cual parten varios conductos excretores que drenan
lagrimales y salivares. Su parte sensitiva recoge la las lgrimas en el frnix conjuntival superior. La
sensibilidad de la lengua, paladar y el odo externo. aponeurosis del elevador la separa en 2 porciones; la
La posicin de los prpados depende del tono de ms pequea se puede observar evertiendo el prpa-
reposo del elevador. El control de los movimientos de do superior. Es una glndula de forma ovalada de unos
los prpados no ha sido del todo aclarado; estos se 20 mm de largo, 12 mm de ancho y 5 mm de espesor.
mueven con el desplazamiento de los ojos excepto Estn separadas del globo ocular por la cpsula de
cuando ocurre el parpadeo que se produce al tiempo Tenon y la grasa orbitaria.
que el elevador del prpado superior es parcialmente La porcin palpebral ocupa la parte superoexterna
inhibido y los msculos orbiculares se contraen. El nervio del prpado superior y los conductos excretores se
facial junto con el msculo de Muller y el frontal, man- abren en el fondo de saco conjuntival superior. Tam-
tiene el tono de los prpados. En la mirada hacia arri- bin existen pequeas y numerosas glndulas lagrimales
ba el prpado superior se abre y hacia abajo los pr- accesorias diseminadas por la tnica conjuntiva
pados descienden junto al movimiento de los ojos. palpebral (superior e inferior). Las nutre la arteria
Tnica conjuntiva. Es una membrana mucosa, lagrimal, rama de la oftlmica. La inervan el nervio
transparente y vascularizada en la que se describen 2 lagrimal y fibras parasimpticas del facial, las que ha-
porciones: palpebral y bulbar. La porcin palpebral tapi- cen sinapsis en el ganglio pterigopalatino y viajan con
za la cara posterior de los prpados y est ntimamen- los ramos cigomticos de la divisin maxilar del V an-
te adherida al tarso; tiene alrededor de 30 mm de an- tes de alcanzar la glndula lagrimal. Las arterias, ve-
cho por 10 mm de altura. La porcin bulbar cubre la nas y nervios de esta glndula ingresan a ella por su
cara anterior del globo ocular hasta los bordes de la cara inferior.
crnea. La unin de la conjuntiva palpebral con la Las glndulas lagrimales accesorias son las de
bulbar forma un fondo de saco llamado frnix Krause, situadas en los fondos de saco superior e infe-
conjuntival (superior e inferior), constituido por estroma rior, ms numerosas en el superior; y las de Wolfring,
y epitelio superficial que se contina con el de la cr-
Captulo 4. Anatoma funcional del rgano visual 41
en menor nmero, situadas en la conjuntiva del borde do con cierta rapidez hasta el tercer ao; a partir de
proximal de la lmina tarsal del prpado. esta edad hasta la pubertad es ms lento y con poste-
Las lgrimas constituyen un lquido claro, algo rioridad su crecimiento es poco significativo. El di-
alcalino, que contienen una enzima (lisozima) de po- metro del globo ocular al nacer es de aproximadamente
der bacteriosttico y cuya funcin es humedecer y 16,9 mm; en el primer ao de 19,1 mm; a los 6 aos de
proteger la conjuntiva y la crnea. 20,5 mm y en el adulto de 24,5 mm.
Las lgrimas vertidas se acumulan en el lago El ritmo de crecimiento de las distintas partes del
lagrimal. Este es el espacio situado en el ngulo medial globo ocular es diferente. En el recin nacido las es-
o interno del ojo, donde se encuentran la carncula tructuras anteriores son relativamente mayores que
lagrimal y las papilas lagrimales (superior e inferior) las posteriores pero en los primeros aos de la vida
que tienen un orificio llamado punto lagrimal por don- crecen menos y los ojos adquieren una forma ms
de penetran las lgrimas a los conductos lagrimales. esfrica. El globo ocular puede variar de situacin en
Porcin excretora. Conduce a las lgrimas des- la rbita segn se encuentre en posicin de reposo y
de el lago lagrimal, a travs del saco, hasta las fosas no exista influencia nerviosa sobre los msculos que
nasales. La porcin excretora consta de los 2 puntos lo mueven; esa es la posicin de anestesia profunda y
lagrimales, los canalculos, el saco y el conducto el coma. En la posicin de reposo fisiolgico, como en
lacrimonasal. el sueo, los globos oculares estn en divergencia. La
Los puntos lagrimales son diminutos y estn situados posicin libre de fusin es la que se manifiesta cuando
uno superior y otro inferior en cada prpado, a 6 mm del se suprime la visin binocular y la posicin que adop-
ngulo interno. Su apertura es de apenas 2 mm. tan los globos oculares cuando fijan un objeto y miran
Los canalculos continan a estos orificios, en sen- en diferentes posiciones.
tido vertical primero y luego horizontal y seguidamen- El globo ocular est compuesto por capas o es-
te hacia abajo y algo atrs, para terminar juntos o por tructuras que forman su continente y lo que yace en
separado en el saco lagrimal. Tienen de 6 a 7 mm de su interior, que es su contenido. El continente est
largo. Llevan las lgrimas al saco lagrimal. formado por 3 capas o tnicas superpuestas: la ex-
El saco lagrimal es la porcin superior dilatada del terna o fibrosa (crnea-esclera), la media o vasculosa
conducto lacrimonasal alojado en el canal, formado (vea) y la interna, nerviosa o sensorial llamada reti-
por el hueso lagrimal y la apfisis nasal del maxilar na. Esas tnicas o capas rodean a un contenido com-
superior. puesto por el humor acuoso, la lente o cristalino y el
El conducto nasal es un canal formado por los cuerpo vtreo, los cuales son llamados medios trans-
huesos maxilar superior, lagrimal y cornete inferior. parentes y refringentes, pues de conjunto con la cr-
Su longitud mxima es de 15 a 24 mm y su dimetro nea dejan pasar la luz y modifican su trayectoria para
de 4 a 6 mm. Desemboca en la cabeza del cornete dirigirla hacia las capas ms externas de la retina don-
inferior, en el meato, a 30 mm de la abertura nasal de estn los segmentos externos de los fotorrecep-
donde est situada la vlvula de Hasner. tores interdigitados con el epitelio pigmentario
(Fig. 4.11).
Globos oculares
Los globos oculares estn situados en las partes
anteriores de las rbitas y cada uno tiene la forma de
una esfera. En ellos se describen 2 polos: el anterior,
que es ms abombado por la curvatura aumentada de
la crnea, y el posterior, perforado por mltiples
agujeritos en una zona de esclera redondeada, de unos
2 mm de dimetro, por donde salen los axones de las
clulas ganglionares que constituyen el nervio ptico.
Entre las variaciones morfofuncionales del globo ocu-
lar en las primeras etapas de la vida posnatal se desta-
ca lo siguiente: el tamao del globo en el recin nacido
es ms pequeo que en el adulto; representa aproxi-
madamente las 3 cuartas partes. Su crecimiento es
muy intenso durante el primer ao y contina crecien- Fig. 4.11. El globo ocular y sus partes.
42 Oftalmologa peditrica
Continente o capas del globo ocular proporcin. Las fibras colgenas forman lamelas
Capa externa o tnica fibrosa. Es dura y que se encuentran dispuestas en diferentes senti-
resistente, le proporciona al globo ocular su forma, dos; adems presenta en su composicin otras
sostn y proteccin. Tiene la superficie externa lisa, a sustancias como queratocitos, condroitn 4 sulfato
la cual recubre la conjuntiva en el tercio anterior del y el condroitn.
globo ocular, hasta la unin corneoescleral, lo que fa- Membrana de Descemet: es una membrana grue-
cilita el deslizamiento del ojo en sus movimientos. sa que contiene una zona anterior y otra posterior.
La crnea es la parte anterior menos extensa de Esta ltima prolifera y en la etapa adulta se puede
la tnica externa (1/6 del tamao del globo ocular); es observar engrosada.
incolora, transparente y avascular; tiene forma de dis- Endotelio corneal: es una importante capa que con-
co abombado convexo hacia delante, con un ngulo tribuye a la transparencia corneal al impedir el paso
de curvatura mayor que el de la esclera, con la cual se del agua hacia el estroma; esto lo logra mediante
une en bisel mediante una zona circular y estrecha el bombeo activo de iones Na+. A diferencia del
llamada limbo esclerocorneal. Su espesor es mayor epitelio esta capa est formada por una nica hile-
en la periferia (1 mm) que en el centro (0,7 mm). ra de clulas del tipo cuboides bajas.
La transparencia de la crnea se debe a la regula-
La esclera es la parte posterior ms extensa de la
ridad en la estructura de su sustancia propia, la homo-
tnica externa (5/6), blanca y opaca; es ms gruesa
geneidad en la composicin qumica de los elementos
en el polo posterior (1 mm), ms delgada en el ecua-
que la forman y la ausencia de vasos sanguneos y
dor (0,4 mm) y se vuelve a engrosar en su unin con la
linfticos. Sin embargo, posee numerosas ramificaciones
crnea (0,7-0,9 mm). La esclera en el lactante es del-
nerviosas de la rama oftlmica del nervio trigmino, por
gada, translcida y de color blanco azulado. Est com-
lo cual es la zona ms sensible del organismo.
puesta por una banda de colgeno y fibroblastos. Po-
La crnea en el recin nacido tiene la convexidad
see un gran nmero de canales para dar paso a las
aumentada, es relativamente grande (unos 10 mm de arterias, venas y nervios. Su color blanquecino y opa-
dimetro) y adquiere el tamao del adulto en el segun- co lo debe al alto contenido en agua y a la disposicin
do ao de vida, que por lo regular no llega a ms de no uniforme de sus fibras.
11,5 mm de dimetro en su meridiano vertical y 12 En la esclera se distinguen 3 capas fundamentales:
mm en el horizontal. Lmina epiescleral: contiene mltiples vasos san-
La crnea est formada por 5 capas: guneos encargados de vascularizar la esclertica.
Epitelio anterior: formado por 5 o 6 hileras de clu- Sustancia propia.
las, entre ellas se encuentran las clulas basales Lmina fusca u oscura: capa pigmentada en la su-
que son del tipo columnar bajo; le siguen 2 capas de perficie interior de la esclera que forma la capa
clulas alares y 2 capas de clulas superficiales que exterior del espacio supracoroideo.
contienen microvellosidades capaces de absorber
la mucina segregada por las clulas caliciformes de La esclera es perforada por vasos y nervios y en
la conjuntiva. El epitelio corneal est compuesto por ella se insertan los msculos extrnsecos del ojo. Ha-
colgeno tipo IV. Las clulas basales no cumplen la cia la parte medial del polo posterior, en un rea re-
funcin de regeneracin como el resto de las clu- dondeada de 2 mm de dimetro aproximadamente,
las basales del organismo, pues este papel le co- conocida como lmina cribosa, sus fibras o laminillas
rresponde a las clulas madres limbares que sepa- de tejido conectivo se entreabren o separan y dan lu-
ran la crnea de la conjuntiva. gar a lo que se conoce como las perforaciones de sus
Membrana de Bowman: es una capa acelular, uni- laminillas cribosas. Esa rea es de extrema importan-
forme, compuesta por colgeno tipo V; al daarse cia para explicar varios tipos de neuropatas por
no se regenera, por lo que se sustituye por prolife- disfuncin de las fibras del nervio ptico, que se pro-
racin fibrosa o epitelial. ducen cuando estas atraviesan las mltiples perfora-
Sustancia propia o estroma de tejido conectivo: es ciones de las laminillas y en esos sitios, si se distienden,
la capa ms gruesa, prcticamente representa la se pueden ver comprimidas.
totalidad del espesor corneal; compuesta por Las laminillas cribosas estn atravesadas, adems
colgeno tipo I, VI, III y V, estos ltimos en menor de por las fibras que forman el nervio ptico, por los
Captulo 4. Anatoma funcional del rgano visual 43
elementos vasculonerviosos del ojo que entran o salen talino, dividiendo este espacio en 2 cmaras, anterior y
del globo ocular, principalmente arteria y vena centra- posterior, comunicadas por la pupila. Estas cmaras
les del nervio ptico y luego llamadas centrales de la contienen el humor acuoso que se produce en los pro-
retina. Alrededor del nervio ptico la esclera es perfo- cesos ciliares situados en la posterior. La cmara ante-
rada por vasos ciliares cortos que van a formar la rior del ojo es estrecha en el recin nacido.
coroides y vasos ciliares largos que llegan a la porcin El iris tiene una estructura esponjosa; en l se des-
anterior de la vea (Fig. 4.12). tacan 3 capas:
Epitelio anterior.
Estroma de tejido conectivo con clulas pigmen-
tadas, vasos sanguneos y los msculos esfnter,
inervado por el parasimptico, situado en forma
de cinta cercano a la pupila y el msculo dilatador
de la pupila, que se dispone en forma de rayos de
carreta, de inervacin simptica.
Epitelio posterior, de doble capa, la posterior o inter-
na al globo, muy pigmentada. Se puede observar en
lmpara de hendidura como un festn en la pupila
que sobresale por detrs del tejido esponjoso del
iris; se le conoce como ribete pigmentario y su au-
sencia sugiere atrofia iridiana en el sector que falta.
Los procesos ciliares son repliegues muy retina es la ms extensa y se une por delante con la
vascularizados, localizados internamente donde se pro- porcin ciega mediante un borde dentado llamado ora
duce el humor acuoso; los procesos ciliares estn ta- serrata. Las otras 2 partes son la ciliar y la irdica, que
pizados por el doble epitelio de la retina ciega. constituyen la porcin ciega de la retina y tienen solo 2
En la unin de la base del iris en su cara anterior, la capas, como las paredes de la vescula ptica primitiva.
crnea en su cara posterior y la esclera que la contina, La porcin ciega tiene una estructura muy simple con
se forma por debajo del espoln que la esclera le forma, abundantes clulas pigmentadas que tapizan al iris y al
el ngulo iridocorneal donde existe un conducto de des- cuerpo ciliar en su cara posterior e interna al ojo.
age llamado canal de Schlemm, para drenar hacia las La retina visual se caracteriza por ser una estruc-
venas el humor acuoso que se forma en los procesos tura transparente y contener vasos y varios elementos
ciliares y que pasa a la cmara anterior. Anomalas en nerviosos conectados entre s, que para fines didcticos
el desarrollo de ese ngulo y canal de drenaje pueden se han nombrado de acuerdo a su constitucin o topo-
provocar hipertensin ocular y glaucoma. grafa. Su rea principal es la mcula, que tiene a su
La coroides es la porcin posterior y ms extensa cargo la visin central y de ms detalles (Fig. 4.13).
de la tnica coroidea (2/3), separada de la esclera por Al observar el fondo del ojo mediante un oftalmos-
un espacio virtual (pericoroidal) y es atravesada en su copio, se distingue a travs de la retina el color rojizo del
parte posterior por elementos vasculares y nerviosos. fondo debido al pigmento que el epitelio pigmentario de
Su estructura est compuesta fundamentalmente por la retina y la coroides contienen y a la sangre que circu-
vasos y pigmentos que le dan nutricin al ojo y la oscu- la por la tnica vasculosa de la coroides. En l se desta-
ridad necesaria en su interior para que se lleve a cabo el can 2 zonas de gran importancia: la mcula y el disco
proceso de la visin de forma ptima. Tiene 4 lminas: del nervio ptico, que difieren en su estructura y color.
Supracoroidal: separa la coroides de la esclera. La mcula o mancha amarilla es una porcin es-
Vasculosa: vasos gruesos y de mediano calibre y pecializada de la retina situada en el polo posterior.
adems pigmentos.
Tiene unos 2 mm de dimetro en extensin y es de
Coriocapilar: vasos muy finos y pigmentos.
color rojizo, ms oscuro que el resto del fondo de ojo;
Basal o membrana de Bruch: separa a los capilares
presenta en su centro una depresin o fosita central
de las clulas del epitelio pigmentario de la retina.
(foveola), cuyas clulas son las del epitelio pigmentario
En su porcin peripapilar la coroides refuerza el y los fotorreceptores de tipo conos. Esa es el rea
contenido de pigmento. preparada para lograr la mxima agudeza visual.
Tnica interna del ojo o retina. Colinda con la Por fuera del rea de la foveola la retina se
capa media o vasculosa en toda su extensin. En ella se engruesa y reaparece el resto de las estructuras con
describen 3 porciones: coroidea, ciliar e irdica. La pri- las capas medias e internas de la misma que contiene
mera constituye la porcin ptica (con varias capas de a las clulas bipolares, que son las que reciben el im-
clulas nerviosas y los fotorreceptores, conos y basto- pulso captado en los conos foveolares y las clulas
nes, adems de glias y vasos). La porcin ptica de la ganglionares cuyo axn forma el nervio ptico.
Fig. 4.13. Histologa de la retina en el rea macular mediante tomografa ptica coherente (OCT) y corte histolgico.
Captulo 4. Anatoma funcional del rgano visual 45
El disco del nervio ptico o papila est situado a Las capas externas de la retina reciben su nutri-
unos 3 mm de la mcula y nasal a ella. Tiene 1,5 mm cin de la red coriocapilar de la vea, a travs del
de dimetro, es de forma redonda o a veces ligera- epitelio pigmentario, donde se interdigita el segmento
mente ovalada, con el mayor dimetro vertical; de externo de los fotorreceptores para llevar a cabo el
bordes precisos y color rosa ms claro que el resto de intercambio metablico con los elementos que deja
la retina. No hay en ella conos ni bastones para captar pasar la coriocapilar.
la imagen visual, por lo que es conocida como punto Las venas de drenaje de la retina no se unen a la
ciego. En su centro se puede observar la excavacin de la coroides, lo que es importante para reconocer
que dejan los axones de las clulas ganglionares al diferentes entidades como trombosis de la vena cen-
entrar y atravesar las laminillas cribosas de la esclera. tral de la retina, meningiomas de las vainas del nervio
En dependencia del tamao de esta rea de perfora- ptico y otras noxas que pueden causar comunicacin
ciones esclerales y el tamao del globo ocular, la ex- entre las venas de drenaje en la papila y la circulacin
cavacin fisiolgica es de mayor o menor tamao coroidea.
(Fig. 4.14). Las fibras que forman el nervio ptico tienen una
Los vasos que nutren a la retina, arteria y vena distribucin retinotpica exacta (Fig. 4.16).
central penetran 1 cm por detrs de la papila y se ra- Las que vienen de la zona foveal y sobre todo las
mifican en la superficie de las capas de fibras nasales de ese haz papilomacular, lo hacen directa-
ganglionares, segn avanzan o regresan de la retina, mente y ocupan la zona del borde temporal de la papila.
con una distribucin exacta en 4 cuadrantes a irrigar Las que vienen de las retinas temporales, superior e
(Fig. 4.15). Estos vasos que se distribuyen por su su- inferior, lo hacen en forma de arco y forman los polos
perficie la perforan en ngulo de 90 y penetran en el superior e inferior de la papila; esas fibras son mucho
espesor de la retina, para irrigar a capas ms profun- ms gruesas que las del haz papilomacular. El resto de
das, internas y medias, excepto en el rea de la fvea, las fibras nasales, incluyendo las ms perifricas, en-
dejando una zona avascular de 400 llamada zona tran directamente al lado nasal de la papila y all ocu-
foveal avascular (FAZ). En el 20 % de los casos una pan el rea restante del disco ptico (Fig. 4.17).
arteria ciliorretinal se ve surgir del borde de la papila Las superiores penetran en 2 haces, lo que se ha
para nutrir parte del haz papilomacular. Los vasos demostrado por la doble giba del grosor de las fibras
retinales son los responsables para el mantenimiento nerviosas representada en el tomgrafo ptico cohe-
de la barrera hematorretinal, garantizado por las fuer- rente (OCT) y en los estudios de capas de fibras con
tes uniones entre las clulas endoteliales de los vasos, lentes de polo posterior con lmpara FF 450 (Figs. 4.18
los cuales, en la retina, no tienen lmina elstica inter- y 4.19).
na ni msculo liso.
Fig. 4.14. Corte de mcula y papila. A la izquierda foto del fondo de ojo derecho en el haz papilomacular, lnea verde. En negro, a la derecha, capas
de la retina en esa misma zona (lnea verde), visibles con el tomgrafo Spectralis.
46 Oftalmologa peditrica
El epitelio pigmentario est formado por clulas segmento externo de los fotorreceptores, aunque en
hexagonales, ntimamente adherido a la coroides por estados de adaptacin a la oscuridad se requieren
su cara externa o membrana basal, y por la interna a hasta 5 fotones para lograrlo. La captura de los
las llamadas capas nerviosas de la retina, donde se fotones produce la fosforilacin de la rodopsina; esta
encuentran los fotorreceptores y el resto de las es- ltima es el pigmento contenido en los segmentos
tructuras de organizacin horizontal y vertical men- externos de los bastones; es una macromolcula cons-
cionadas. En el epitelio pigmentario se interdigitan tituida por una porcin lipdica que es la apoprotena
los segmentos externos de los fotorreceptores, que opsina y el 11-cis-retinal que es la forma inactiva.
tienen forma de discos con plegamientos de su mem- Con la llegada de la luz, el 11-cis-retinal cambia su
brana, para llevar a cabo los intercambios metablicos conformacin espacial y se transforma en todo-trans-
que garantizan su funcionamiento correcto. Al de- retinal; luego sucede una serie de eventos enzimticos
gradarse el pigmento visual que contienen estos dis- que conllevan a la formacin de la metarrodopsina
cos, por la accin de la luz, se produce la II. La transducina, una protena presente en las mem-
hiperpolarizacin del fotorreceptor que se trasmite al branas de los discos compuesta por 3 subunidades:
sistema de organizacin vertical de la retina alfa, beta y gamma, pasa el guanosindifosfato (GDP)
(fotorreceptor-bipolar-ganglionar). Este proceso me- a guanosintrifosfato (GTP) liberando su porcin alfa;
diante el cual la energa luminosa se convierte en este proceso activa la fosfodiesterasa que hidroliza
energtica en el nivel de los fotorreceptores se co- el guanosinmonofosfato cclico (GMPc) intracelular
noce con el nombre de fototransduccin. Es un pro- en los segmentos externos de los fotorreceptores a
ceso muy efectivo, pues 1 fotn de luz es suficiente guanosinmonofosfato (GMP5), provocando el cie-
para desencadenar la cascada enzimtica que hace rre de canales de iones Na con el consiguiente cam-
que se cierren muchos canales abiertos al Na+, en el bio de despolarizacin a hiperpolarizacin del
48 Oftalmologa peditrica
Fig. 4.23. Primer nivel de seales en la va visual. Tiene en cuenta la cantidad de luz captada por cada punto de la retina. El receptor convierte
la luz en seales elctricas mediante la hiperpolarizacin del fotorreceptor en la luz; fototransduccin. EP epitelio pigmentario, CM capas
medias, F fotorreceptores, CI capas internas.
50 Oftalmologa peditrica
La capa donde estn los ncleos de las clulas bipolares bras del nervio ptico y las de tipo M o magnocelular,
constituye la capa granulosa interna y el rea de conexin que constituyen el 10 %. Las ganglionares P son las
con las clulas ganglionares, la plexiforme interna. que llevan independientemente y en paralelo la forma,
Las informaciones de bastones y de algunos co- el color y el movimiento; las ganglionares M llevan la
nos ms perifricos se trasmiten siempre de forma informacin de la orientacin.
convergente. En muchas ocasiones esta informacin
convergente que traen las bipolares pasa por clulas Caractersticas de las vas M y P:
amacrinas para ser procesada antes de llegar a la c- Alta sensibilidad al contraste de luminosidad (M)
lula ganglionar correspondiente. Las bipolares trasmi- Fibras de conduccin rpida (M)
ten el impulso a las clulas ganglionares en la capa Menor nmero en la retina (M)
Relacionadas con el movimiento (M)
plexiforme interna, en lo que es llamado el segundo
Baja sensibilidad al contraste de luminosidad (P)
nivel de seales de la va visual (Fig. 4.24).
Conduccin ms lenta (P)
En la capa de clulas ganglionares se sitan estas
Mayor nmero en retina (P)
clulas a distintos niveles, segn su funcin especfi-
Relacionadas con la agudeza visual (P)
ca, de quin recogen informacin y qu modalidad de
las propiedades de la imagen trasmiten, ya que esta Los axones de las clulas ganglionares que for-
viene descompuesta segn sus propiedades. Esa in- man las capas de fibras nerviosas de la retina, se
formacin se trasmite por diferentes canales vertica- angulan en 90 y las maculares se superponen a las
les que actan en paralelo, como por ejemplo, canales que vienen de la periferia, que quedan por ello ms
de colores, contraste y fundamentalmente, los que tras- profundas en la retina peripapilar. Entre estas capas
miten forma y el movimiento detectado. de fibras yace la limitante interna, expansin de las
Las ganglionares trasmiten el impulso hasta el cuer- clulas de Muller, que separa a las fibras ganglionares
po geniculado, donde hacen nueva sinapsis punto a de la membrana hialoidea del vtreo y las empaqueta
punto con la tercera neurona de la va visual, mediante en grupos de haces de fibras que unidos van de forma
el primer potencial de accin que se inicia en la retina, ordenada, segn el rea de retina de dnde proven-
pues el resto de los cambios de polaridad que se gene- gan, a formar el nervio ptico (Fig. 4.25).
ra previamente son de tipo local. Cuando la mielinizacin de las fibras del nervio
Las clulas ganglionares tienen campos recepti- ptico no se detiene en el disco y contina por la
vos redondos, con antagonismo centro-contorno, que retina, esas reas pierden su transparencia (Fig. 4.26).
renen la informacin que captan los fotorreceptores Las fibras, en busca de la salida del globo ocular,
al llegar a la papila, cambian su angulacin en casi 90
que son estimulados por la luz; esta informacin pasa
y forman el nervio ptico; las ms centrales o maculares
a travs de las clulas bipolares o las amacrinas. Esto
entran a la papila por el borde temporal como haz
aumenta la habilidad para detectar contrastes dbiles
papilomacular y pocos milmetros detrs se sitan en
y rpidos, adems de cambios en la imagen visual. posicin central en el nervio ptico, mientras que las
Las clulas ganglionares se organizan en diferentes nasales, que entran por el borde nasal de la papila,
vas paralelas pero una de las formas de organizacin quedan situadas en el nervio como nasales y las tem-
ms importante est reunida en los grandes canales de porales, que entran por los polos, quedan en el nervio
tipo P o parvicelular, que constituye el 80 % de las fi- y ocupan las porciones temporales de este.
Fig. 4.24. Segundo nivel de seales en la va visual. Las seales elctricas son transformadas en un cdigo que proporciona informacin acerca
de las diferencias en intensidades de luz entre cada punto que lo rodea y el rea de la escena de forma comparativa. CM capas medias, F
fotorreceptores, CI capas internas.
Captulo 4. Anatoma funcional del rgano visual 51
Debido a la ausencia de vasos sanguneos en su dio del campo visual, cuyas reas de no visin ayudan
interior, la nutricin del cristalino depende principal- a localizar la lesin que lo provoca. Las vas pticas se
mente de intercambios con el humor acuoso. Estos relacionan adems con el pretectum, los colculos su-
intercambios metablicos se producen desde los va- periores, los ncleos pticos accesorios y
sos de la pared ocular o desde el propio humor acuo- supraquiasmticos del hipotlamo.
so; a partir de este ltimo se difunden sustancias como Nervio ptico. Es ms un tracto cerebral que un
el sodio, potasio, fsforo, yodo y carbonatos, los cua- nervio craneal, como la sustancia blanca, dado que
les se sitan en la zona anterior del vtreo. Las que deriva de la pared dienceflica, la cual en etapa
penetran por difusin vascular, como el cloro y oxge- embrionaria se desplaza hacia la periferia y queda si-
no, se distribuyen uniformemente por todo el vtreo. tuada en las rbitas. Est revestido por las meninges,
Cuerpo vtreo. Es una masa gelatinosa, incolora, por sus espacios intravaginales circula lquido
transparente y avascular, semejante a un gel, que ocu- cefalorraqudeo, est mielinizado por oligodendrocitos
pa la mayor parte del contenido del ojo en la cmara desde su porcin retrobulbar y mantenido por los
vtrea, espacio situado entre la lente, con su ligamento
astrocitos, como sucede con otras partes del encfa-
suspensorio o znula de Zinn y la capa limitante interna
lo. Adems, en la retina se procesa informacin que el
de la retina. En la estructura del cuerpo vtreo se distin-
nervio ptico trasmite y trae de regreso a ella rdenes
guen 2 porciones, la membrana que lo envuelve o hialoide
descendentes desde los centros corticales, va cuerpo
y el estroma vtreo. Est fuertemente adherido a la re-
tina en la ora serrata y alrededor del nervio ptico. En el geniculado.
cuerpo vtreo se pueden ver, en ocasiones, restos de los El nervio ptico, que tiene cerca de un milln dos-
vasos hialoideos. El vtreo tiene un peso aproximado de cientas mil fibras, posee un cuerpo celular 100 veces
4 g y un volumen de 4 mL, es decir las 3 cuartas partes ms pequeo que su axn, lo que constituye un reto
del volumen del globo ocular; el agua representa el 99 %. metablico, ya que el relativamente pequeo soma
Tiene una densidad especfica de 1,0053 a 1,0089 y un celular debe garantizar el funcionamiento de la maqui-
ndice de refraccin de 1,334. Dentro de sus funciones naria metablica mediante un adecuado flujo axonal,
principales se encuentran: antergrado y retrgrado, a tan larga distancia.
Ayuda a mantener la forma del globo ocular. El transporte antergrado ocurre a 2 velocidades
Distribuye las fuerzas a las que es sometido de diferentes, rpida y lenta, y es dependiente del
forma proporcional a las estructuras vecinas (amor- citoesqueleto del axn. Incluye adems el transporte
tiguador). de estructuras, protenas y trasmisores que viajan en
Transmite a la retina ms del 90 % de los rayos vesculas a una velocidad de 400 mm por da. Los ele-
luminosos del espectro visual. mentos del citoesqueleto lo hacen de 1 y hasta 4 mm
Efecta cambios difusionales con tejidos vecinos, por da. El transporte retrgrado de vesculas y
sobre todo retina, a la que provee de glucosa y lisosomas que vuelven al soma celular a resintetizarse
fsforo, entre otras cosas, y recibe de ella dixido viaja a 200 mm por da. Todo ese proceso del traspor-
de carbono y cido lctico. te depende de oxgeno y energa, ATP, que es suminis-
trado por las mitocondrias que tambin se mueven del
En la porcin anterior del vtreo se encuentra una soma al axn, en viaje de ida y vuelta (Fig. 4.27).
foseta donde se asienta el cristalino. Si este movimiento se detiene o enlentece por falta
de estos elementos, as como por compresiones o
Vas pticas isquemias, lleva a la disfuncin del nervio ptico (Fig. 4.28).
Las vas pticas constan de los nervios pticos, en Las prolongaciones axnicas de las clulas
los que se nombran 4 porciones o regiones: N1, N2, ganglionares de la retina, al salir por la perforacin de
N3 y N4; el quiasma ptico, donde se entrecruzan las las lminas cribosas, forman el nervio ptico en su pri-
fibras provenientes de la retina nasal; las cintillas pti- mera porcin, N1 o papila. All se nutren en su lado
cas, los cuerpos geniculados laterales, las radiaciones ms cercano al vtreo por ramitas de la arteria central
pticas y los centros nerviosos superiores en la corte- de la retina que yacen sobre la papila; en la porcin
za cerebral, entre las principales de ellas, las reas V1 laminar se nutre por arterias del anillo vascular que
a V5. El dao de las vas visuales en gran parte de rodea al nervio ptico y los vasos coroideos cercanos
este recorrido se puede evidenciar mediante el estu- a la papila.
Captulo 4. Anatoma funcional del rgano visual 53
Los axones que salen del ojo y ya estn mielinizados Quiasma. Es una estructura de 12 mm de an-
por los oligodendrocitos (porcin N2) son irrigados, en cho, 8 mm de dimetro y 4 mm de grosor, situado en
su porcin axial y ms anterior, por ramitas de la arteria el centro de la cisterna supraselar. Tiene una forma
central de la retina y ramitas recurrentes de las arterias de X y una inclinacin ascendente de 45. Yace en el
ciliares posteriores; por fuera del nervio existe un plexo lquido subaracnoideo de la cisterna supraselar, en
pial, superior e inferior, provenientes de la arteria oftl- relacin superior con el hipotlamo y en su porcin
mica, que penetran al interior del nervio junto con la posterior con el tallo pituitario. Por debajo del quiasma
tabicacin que le hace el tejido conectivo colgeno al est la silla turca, donde resaltan en su porcin ante-
nervio ptico, el cual mediante septos divide los grupos rior el tubrculo selar y en la posterior, el dorso, con
de fibras en haces. Tambin se recibe irrigacin en la sus apfisis anterior y posterior. A los 10 mm por
porcin posterior de N2 por circulacin colateral, a tra- debajo del quiasma y dentro de la silla turca se en-
vs de ramas de la cartida externa, como la menngea cuentra alojada la glndula hipfisis. En caso de cre-
media, la temporal superficial y la facial transversa. cimiento anormal de alguna de estas estructuras,
Las fibras que vienen del haz papilomacular, en sus pueden llegar a comprimir el quiasma, tanto en su
5 centrales de visin, ocupan la porcin central del nervio porcin superior o inferior. Aunque en el 80 % de los
y representan un tercio del espesor total del mismo. Las casos el quiasma est sobre la hipfisis, en un 15 %
nasales ocupan la parte interna y las temporales la ex- puede estar prefijado y en el resto posfijado, lo que
terna, con las superiores encima de las inferiores y siem- cambia la relacin con las estructuras que lo rodean
pre las fibras ms perifricas de la retina en el rea ms
y el lugar donde puede ser afectado por compresin
perifrica del nervio. Sus axones se internan en la rbi-
de una estructura cercana que crezca de forma anor-
ta y atraviesan el canal ptico (porcin N3) para pene-
mal (Fig. 4.30).
trar en la fosa craneal media (porcin N4).
En el quiasma se cruzan alrededor del 53 % de las
La porcin N3 es un rea tambin de posible conflic-
fibras que traen los nervios pticos y el resto contina por
to debido al estuche seo rgido entre el cual se encuen-
los lados temporales sin cruzarse. El cruzamiento en el
tra la arteria oftlmica y el nervio ptico, sobre todo fren-
quiasma de las fibras nasales provenientes de ambos ojos
te a un traumatismo. La duramadre se une all al periostio
se hace de forma algo diferente, segn el rea de la reti-
del agujero ptico, que est en relacin casi directa, en su
na de dnde provengan los axones. Las nasales superio-
porcin medial, con la pared lateral del seno esfenoidal y
res se insinan en el inicio de la cintilla ptica que co-
encima de su techo con el lbulo frontal.
mienza en el quiasma homolateral, antes de cruzarse,
Los nervios pticos en el canal van en direccin con-
constituyendo la rodilla posterior. Las nasales inferiores,
vergente y en esa zona son irrigados por el plexo pial que
despus de cruzarse, lo harn ms anteriores, insinun-
casi siempre proviene de la arteria cartida interna.
dose en la porcin anterior del quiasma sobre el nervio
Pasado el agujero ptico y unos milmetros dentro del
ptico del otro lado (rodilla anterior), mientras que las
crneo, se renen los axones de las fibras mediales, que
maculares, que son el haz de fibras ms numerosas, lo
traen informacin de las retinas nasales de ambos ojos,
harn pegados al borde posterior del quiasma, en la esco-
para cruzarse constituyendo el quiasma ptico (Fig. 4.29).
tadura posterior y ms superior.
En su porcin intracraneal el nervio ptico est en
relacin con las grandes arterias del encfalo, como
las cartidas, que van a los lados del quiasma y de
donde surge la propia arteria oftlmica, las arterias
cerebrales anteriores y la arteria comunicante ante-
rior, que lo cruzan.
El quiasma es nutrido por 2 grupos vasculares
anastomticos: superior e inferior. El grupo inferior
viene de las arterias hipofisarias superiores, que son
rama de la cartida interna y las arterias comunican-
te posterior y cerebral posterior. El grupo superior
proviene de ramas precomunicantes de la arteria
Fig. 4.29. Porciones del nervio ptico. cerebral anterior.
Captulo 4. Anatoma funcional del rgano visual 55
Leyenda:
1- Arteria cartida interna, porcin cerebral
2- Arteria cerebral media
3- Arteria comunicante posterior
4- Arteria cerebral posterior
5- Arteria coroidea anterior
6- Bifurcacin de la arteria basilar
7- III nervio craneal
8- Cintillas pticas
Fig. 4.30. Quiasma ptico y cintillas. Relacin con vasos. Cortesa de Francisco Loayza.
Cintillas pticas. Quedan constituidas por fi- Cuerpo geniculado lateral. Es un cuerpo de for-
bras temporales homolaterales y nasales ma piriforme, con la base hacia arriba y vrtice hacia
contralaterales en un ancho de apenas 7 mm. El 80 abajo y afuera. Mide aproximadamente 5,5 por 4 mm.
% son de tipo parvicelular y el 10 % magnocelular y Se nutre de la rica red anastomtica de la arteria coroidal
llegan al cuerpo geniculado, despus de un recorrido anterior, rama de la cartida interna, que irriga la parte
de casi 3 cm. El 10 % restante se desva y viaja por medial y lateral, donde estn situadas las fibras
el brazo del colculo superior hasta el mesocfalo, ganglionares de tipo M. En el centro del cuerpo
donde hacen sinapsis con los ncleos oculomotores geniculado, donde se sitan las fibras P, la nutricin est
correspondientes, de forma directa y cruzada. Ello a cargo de la arteria coroidal posterior, rama de las ce-
les permite llegar a los ncleos de Edinger Westphall
rebrales posteriores. La oclusin de las arterias coroidales
para integrar el reflejo fotomotor y al de Perlia, para
por separado puede provocar la isquemia de una parte
constituir con otras conexiones el reflejo de acomo-
del cuerpo geniculado lateral, donde se asientan fibras
dacin y convergencia.
especficas, P o M, lo que se puede demostrar por las
La vascularizacin de las cintillas pticas viene de
una red de vasos anastomticos de ramos de la cere- caractersticas de la alteracin del campo visual cuan-
bral posterior y las arterias coroidales anteriores que do ello ocurre, aunque es poco frecuente.
vienen a su vez de la cartida interna. Despus de
pasar el quiasma, las fibras P y M, nasales del lado
opuesto y las fibras temporales del propio lado, conti-
nan por las cintillas pticas hacia los cuerpos
geniculados laterales, en el neotlamo.
La fibras P y M que llegan al cuerpo geniculado
mantienen la exacta organizacin retinotpica y se dis-
ponen las P en el centro o hilio del cuerpo geniculado y
las M a los lados, ventral con las fibras superiores y
dorsal con las fibras inferiores, intercalando lo tempo-
ral directo, en las capas 2, 3 y 5 y lo nasal cruzado, en
las capas 1, 4 y 6 (Fig. 4.31). Fig. 4.31. Va visual pregeniculada.
56 Oftalmologa peditrica
Los cuerpos geniculados laterales forman parte coroidal anterior y otras ramas de la cerebral media
de los ncleos talmicos de proyeccin especfica, del surco silviano, incluyendo la lenticuloestriada y la
porque conducen una sensibilidad especfica, determi- temporooccipital inferior. Las fibras situadas en el l-
nada, al rea correspondiente de la corteza cerebral, bulo parietal son nutridas por ramas distales de la ar-
que para la visin es la corteza calcarina del lbulo teria cerebral media, incluyendo a la angular y tempo-
occipital; tales fibras componen la radiacin ptica. ral posterior. La parte ms posterior de las radiacio-
Existen tambin en el neotlamo otros ncleos de nes, donde se renen los haces temporales y parietales
asociacin tlamo cortical; uno de esos ncleos, el para situarse en los labios superior e inferior de la ci-
pulvinar, que es el ms voluminoso y posterior del tla- sura calcarina, es irrigada por la arteria silviana
mo, recibe conexiones aferentes predominantemente temporooccipital, rama de la cerebral media y por las
desde los cuerpos geniculados, por lo tanto, con estas ramas de la cerebral posterior, temporales anteriores
aferencias tambin recibe aferencia visual. y calcarina.
Como el pulvinar proyecta su eferencia al resto Centros nerviosos superiores. Los primeros
de los lbulos corticales, parte de la aferencia visual a centros nerviosos superiores de la corteza visual ce-
travs de estas conexiones llega a otras zonas de la rebral estn en los bordes del surco calcarino de los
corteza cerebral. lbulos occipitales, en sus labios superior e inferior,
Radiacin ptica. Los cuerpos celulares de la adonde arriba la informacin que traen las neuronas
tercera neurona de la va visual parten de los cuer- que forman la radiacin ptica, correspondiente a las
pos geniculados laterales y sus axones forman la ra- retinas superiores y las inferiores, temporal ipsolateral
diacin ptica. Esas radiaciones llevan en su parte y nasal contralateral, las que llegan de inicio a la nom-
inferior la informacin de las retinas inferiores co- brada estra de Gennari. En el rea V1 se colocan en
rrespondientes, nasal contralateral y temporal una exacta disposicin retinotpica: las que provienen
homolateral, que se insinan en el lbulo temporal, del rea macular se sitan en la porcin ms externa y
asa de Meyer. De forma similar, en la parte superior posterior del lbulo occipital y en una extensa rea en
de las radiaciones se encuentran las fibras que traen los bordes de la cisura calcarina, con un total de 60 %
la informacin de las retinas superiores, que se in- de rea estriada ocupada para representar los 10
corporan profundo en el lbulo parietal; en el medio centrales del campo visual. En la profundidad de esa
de ellas van las fibras del haz papilomacular que lue- cisura, en sentido dorsoventral o anterior, se sitan las
go se sitan en la porcin ms externa del rea 17 de que constituyen las reas retinales de los 10-60 del
Brodman o V1 (Fig. 4.32). campo. Ms anteriores estn las que representan reas
La vascularizacin de las radiaciones depende del ms perifricas de la retina, que son las que miran al
rea en que ellas transcurren. La parte situada en el campo temporal monocular y apenas llegan a ocupar
lbulo temporal recibe su irrigacin de las arteria el 10 % del rea estriada. Otros haces correspondien-
tes al rea estriada estn aun ms por delante, en el
esplenio del cuerpo calloso.
El impulso nervioso llega a las capas 4 de la corte-
za visual V1, donde hace sinapsis con las clulas es-
trelladas; la va magnocelular lo hace en la capa 4c
alfa y la parvicelular en la 4c beta. Desde all ascien-
den hasta las capas ms externas y superficiales de la
corteza occipital, donde se integra la informacin que
llega a las clulas estrelladas por unin de sus cam-
pos receptivos circulares de antagonismo centro-con-
torno. Las clulas estrelladas proporcionan su infor-
macin a las nuevas clulas llamadas simples, para
constituir, con la informacin de campos receptivos
circulares con antagonismo centro-contorno que traen
varias clulas estrelladas, los campos receptivos ver-
ticales. Este proceso se lleva a cabo en columnas de
Fig. 4.32. Proyecciones geniculocalcarinas. orientacin espacial especficas (Fig. 4.33).
Captulo 4. Anatoma funcional del rgano visual 57
Examen oftalmolgico
ROSARALIS SANTIESTEBAN FREIXAS Y LEGNA GARRIDO LPEZ
En el nio, el elemento que ms datos aporta para el prematuridad, que es tratable, por lo que frente a la
examen es la observacin que de l se haga, si se sabe duda se debe remitir de inmediato al oftalmlogo es-
qu habilidades debe tener para el tiempo de nacido. pecializado en retina.
La visin se desarrolla a partir del cdigo gentico El nio que coopera debe ser examinado de igual
de cada individuo, la capacidad de las estructuras que manera que el adulto, aunque siempre manteniendo
en ese proceso intervienen y de los estmulos del entor- una comunicacin especial y afectuosa para lograr que
no del nio. Varios das despus del nacimiento el re- ayude al examinador en todos los pasos del estudio.
flejo de parpadeo a la luz brillante est presente y a las Por lo general es til, para entrenarlo, comenzar el
6 semanas ya existe inters por fijar imgenes, como examen midiendo la visin de la forma o agudeza vi-
sucede con la cara de la madre, y se interesa en obje- sual, aunque el examen del nio debe iniciar desde
tos grandes, luminosos o coloreados; ms tarde es que este entra a la consulta, se observa su rostro, pose,
capaz de seguirlos con la mirada. El desarrollo de la desenvolvimiento y si le llaman la atencin las perso-
visin es acelerado en el primer mes de vida y desde nas y los objetos que estn en el local.
los 2 hasta los 4 aos muchos nios alcanzan un grado El especialista debe procurar que el examen
de visin similar a la del adulto. oftalmolgico no sea demasiado prolongado, para man-
Los movimientos rpidos en busca de un objetivo, tener su cooperacin y no incomodar al nio, pero que
scadas, estn bien desarrollados a los 3 meses. Exis- resulte suficiente para detectar las alteraciones que
te ya acomodacin a los 4 meses y estereopsia entre 3 permitan llegar al diagnstico y ser tratado correcta-
y 7 meses. A los 6 meses existe fijacin con la fvea y mente. Para disminuir el tiempo y la tensin emocio-
estn desarrollados los movimientos de persecucin. nal del nio que acude al mdico, este se puede dedi-
La falta de estas habilidades debe inducir a pen- car a hablar con los padres mientras al nio se le deja
sar en deficiencia visual, lo cual se refuerza si se ob- jugar con algn objeto o juguete que se debe tener en
serva estrabismo monocular, nistagmo u otra anorma- la consulta y llame su atencin.
lidad que impida que exista fijacin con la fvea. Se La anamnesis debe ser cuidadosa, es preciso inte-
debe tener en cuenta que en nios prematuros la vi- rrogar a la madre o al acompaante sobre anteceden-
sin se demora ms en desarrollar y que puede existir tes familiares de enfermedades oculares y generales
cierto retardo en el desarrollo de la misma pero que con repercusin ocular, lo cual ayuda a conocer si el
tambin puede existir una retinopata de la problema es congnito o adquirido y si puede estar
60 Oftalmologa peditrica
relacionado o formar parte de una enfermedad deter- Para realizar el examen debe dejrsele escoger si
minada. Muchos datos tiles se pueden obtener con quiere estar solo en la silla de reconocimiento o en las
un detallado interrogatorio sobre antecedentes del parto piernas de su madre o acompaante. La parte del exa-
o de enfermedades sistmicas sufridas por el nio y la men que ms molesta se debe dejar para el final.
madre, sobre todo en el embarazo; antecedentes de
traumas, medicaciones, desarrollo psicomotor, escolar Examen de los anexos oculares
y estabilidad emocional. El examen de los anexos comienza mientras se ob-
Los padres o encargados de la crianza del nio serva al nio durante el interrogatorio. Se debe verificar
pueden proporcionar datos de inters derivados de la la posicin de los cantos palpebrales y el estado de la piel
observacin diaria, como el grado de deficiencia vi- en busca de blefaritis, posicin anmala de las pestaas y
sual; movimientos oculares anormales, desviacin de el borde libre palpebral, tumoraciones, cicatrices, fibrosis,
los ojos y la cabeza y en casos de ciertos tipos de edema y piel redundante, entre otras alteraciones.
estrabismo, la intermitencia o no de la desviacin o de En la inspeccin externa de los anexos se debe
un sntoma o signo determinado. tener en cuenta: forma y simetra de las rbitas y de
El perfil temporal de la prdida visual es impor- los anejos oculares; forma, movimiento y posicin de
tante para sospechar su causa. La prdida de visin los prpados abiertos y cerrados, as como el color y
de forma aguda, subaguda o lenta y progresiva indica estado de la conjuntiva y la esclera; de ser necesaria
la posible causa, aunque en el nio esto es con fre- la eversin del prpado superior, se deja para ms tar-
cuencia difcil de precisar. de por la molestia que esto ocasiona.
Una vez realizado el interrogatorio, el mdico debe
leerlo y comprobarlo antes de que el nio regrese o entre Conjuntiva
al consultorio para ganar tiempo y dedicarlo al examen.
El enrojecimiento de la conjuntiva es un signo que
En casos de nios mayores se debe interrogar al
llama la atencin rpidamente; orienta casi siempre
propio menor y ganar su confianza. En ocasiones pue-
sobre inflamaciones que pueden ser purulentas o no.
den revelar cosas que ni los padres conocen. Esta
Si los vasos que se ven ingurgitados son los de la con-
misma relacin que se establece al conversar con el
juntiva del fondo de saco o los bulbares, se piensa en
nio facilita la realizacin del examen.
inflamaciones propias de la conjuntiva, purulentas o
Los detalles de forma de aparicin, localizacin,
no. Si los vasos ms ingurgitados son los que rodean al
intermitencia del sntoma, son importantes y pueden
iris y la crnea, que son ms rectos, profundos y en
poner en manos del mdico el diagnstico presuntivo,
forma de rayos en rueda de carreta, se dice que la
por lo que se debe insistir las veces que sea necesario
inyeccin de vasos es de tipo ciliar, lo que indica infla-
en estos aspectos. Son frecuentes las manifestacio-
macin de la vea anterior o de la crnea. En algunos
nes visuales descubiertas al azar que pueden
casos de inflamaciones corneales, se pueden ver va-
malinterpretarse como agudas o subagudas, cuando
sos de neoformacin invadindola (Fig. 5.1).
en realidad la causa exista desde mucho antes y en
ocasiones han estado presentes desde el nacimiento
sin haber sido notadas.
Antes y durante el examen se debe intentar jugar
con el nio y conversar con l, mientras se le observa y
se lleva a cabo la inspeccin. Se debe comenzar a valo-
rar al paciente desde que entra a la consulta, observar
su motricidad y la forma en que se desplaza para eva-
luar la calidad de su visin u otra manifestacin.
Mientras se conversa con l y se interroga, debe
mirrsele a la cara a la vez que se le escucha, para
conocer sobre la enfermedad y explorar el estado
mental del nio, la articulacin de la palabra, la mmica
facial y su relacin con el medio, espacio y tiempo.
Observar su cara, la alineacin y posicin de los glo-
bos oculares, prpados y resto de los anexos. Fig. 5.1. Inyeccin cilioconjuntival con invasin de vasos sobre la crnea.
Captulo 5. Examen oftalmolgico 61
En la hipertensin ocular aguda los vasos suelen En abduccin, la hendidura palpebral se puede
ingurgitarse, as como en las erosiones corneales y cerrar (50 %) y en la aduccin el prpado se
sobre todo en los procesos inflamatorios de la crnea. puede elevar (15 %).
En ocasiones se ven vasos aislados engrosados en Si en la depresin el prpado no se relaja y se
conjuntiva, sin otra ingurgitacin, lo que orienta a mal- queda retardado al mirar hacia abajo, se debe
formaciones venosas u otros procesos como la pensar en enfermedad tiroidea, del cerebro me-
orbitopata distiroidea, en la que se observa la dilata- dio o regeneracin aberrante del III nervio
cin sobre el rea de insercin de los msculos. Si se craneal.
trata de un solo punto o rea la que se ve roja por
vasos ingurgitados y levantada, se debe pensar en una
epiescleritis. Si es una mancha subconjuntival, se debe
plantear una hemorragia de esa rea (Fig. 5.2).
La conjuntiva se puede edematizar frente a deter-
minadas noxas y hacer protrusin por entre los prpa-
dos (Fig. 5.3).
Prpados
Mientras se conversa o juega con el nio se reali-
za la inspeccinde los prpados. La observacin, tan-
to de frente como desde arriba y por detrs, facilita la
deteccin de asimetras, anomalas, proptosis, pulsa- Fig. 5.3. Quemosis conjuntival e ingurgitacin de vasos.
ciones, entre otros signos.
Los prpados deben ser examinados buscando Para la bsqueda de malformaciones vasculares
asimetras en su forma y funcin, teniendo en cuenta se pueden usar, de ser preciso, maniobras que aumen-
lo siguiente: ten la presin vascular de retorno en la zona, como la
En la mirada al frente el prpado superior debe de Valsalva.
cubrir algo de la crnea. Es frecuente el aumento de volumen del prpado
La fisura palpebral, en el medio, debe medir de por diversas causas locales, como orzuelos y chalazin,
9 a 12 mm. que se descubren con la simple inspeccin (Fig. 5.4).
La distancia del pliegue del prpado superior a La laxitud de los prpados es lo que explica el edema
las pestaas es de 10 mm. En la dehicencia del que en ellos se observa con frecuencia, sin que exista
elevador del prpado superior se aumenta esa ningn proceso local, lo que suele ser debido a enfer-
distancia. medades generales que retengan lquido.
62 Oftalmologa peditrica
Fig. 5.4. Chalazin en el prpado inferior. Tambin es til, en pacientes con hemiparesia y
parlisis facial, observar la mmica facial, por ejemplo
El nervio facial es responsable de la mmica y ex- en los raros casos de nios con infartos o hemorragias
presin facial, acompaado por el msculo de Muller cerebrales, en los que ambos ojos se pueden ver rotar
(simptico). La inervacin motora de los msculos contralateral a la lesin, lo que es conocido como
orbiculares por el nervio facial garantiza el cierre, vo- espasticidad del movimiento conjugado.
luntario o involuntario, de los prpados. Con el mscu- Si no existe parpadeo al estmulo corneal, est
lo frontal y el de Muller se mantiene la posicin de los afectada la aferencia que depende de la primera rama
prpados, en lo que es fundamental el tono de reposo del V nervio craneal. Esta parte del examen, de ser
del elevador del prpado superior que vara en alerta o necesaria, se debe diferir hasta el final por la molestia
en somnolencia. o aversin que causa al nio.
Se debe prestar atencin en el examen a las Se dice que existe ptosis palpebral cuando hay
asimetras de la cara y reflejo de parpadeo. El parpa- un descenso del borde palpebral superior mayor de
deo asimtrico indica debilidad del nervio facial en un 2 mm hacia abajo del limbo esclerocorneal, en su
lado. La fuerza de contraccin de los msculos zona superior. Segn la ley de Herring, al fijar con
orbiculares se explora al pedirle al paciente que cierre el ojo ptsico, la ptosis se hace ms evidente y el
fuerte los ojos y ver si lo logra o por el contrario, se prpado del ojo sano se retrae. Al tapar el ojo ptsico
queda con lagoftalmos. La parte inferior del facial se o al fijar con el sano, regresa la retraccin del ojo
explora al hacerlo sonrer. contralateral.
El estado de parpadeo a una amenaza visual estu- La magnitud de la ptosis palpebral puede variar;
dia adems el estado de la va aferente y los mecanis- se dice que es pequea cuando la cada del prpado
mos corticales de atencin. Si la lesin es cortical, se
es de 2 mm con respecto a su posicin normal y el
pierde el parpadeo a la amenaza pero si se estimula
margen palpebral est en el nivel del borde pupilar
con luz, el reflejo s se integra (en el cerebro medio),
superior; moderada si alcanza de 3 a 4 mm y el mar-
por lo que se puede ver este reflejo hasta en ciegos.
gen palpebral cubre parcialmente la pupila; y grave si
En una parlisis facial, la preservacin de la ac-
es mayor de 4 mm y el prpado cubre la pupila. Se
cin de poder arrugar la frente, sobre todo al mirar
hacia arriba, es caracterstica de lesin supranuclear. debe buscar si existe descenso simultneo del prpa-
La disociacin entre la respuesta de los movimientos do inferior conjuntamente con la ptosis.
espontneos y voluntarios es sugestiva de defectos En la dehiscencia y en la ptosis por sndrome de
supranucleares. Horner usualmente el elevador tiene funcin normal,
Determinadas sincinesias faciales son fisiolgicas no as en la miastenia, ptosis congnita, parlisis del
y se deben de tener en cuenta en la exploracin: III nervio, miopatas y la oftalmopleja externa crnica
Fenmeno de Bell: el ojo sube al tratar de ce- progresiva (OECP).
rrar los ojos forzadamente. Se ve muy fcil este En la miastenia grave existe fatigabilidad del pr-
fenmeno en parlisis faciales perifricas, cuan- pado que se puede acompaar de elevacin del pr-
do al intentar cerrar los ojos el del lado partico pado ptsico y cada del otro lado, que puede llegar a
se queda abierto por lagoftalmos y deja ver el exceder la apertura del ojo ptsico, cuando se mueve
Captulo 5. Examen oftalmolgico 63
rbitas
El examen del nio prosigue con las maniobras
que apenas hacen contacto directo con l, como la
inspeccin externa en busca de desplazamientos del
contenido orbitario, examen de los anexos oculares
restantes, el estudio del paralelismo de los ejes visua-
les y el estudio de los reflejos pupilares.
La exoftalmometra es un mtodo que sirve para
medir la localizacin del globo ocular en relacin con
el reborde orbitario seo lateral. La distancia de la
crnea al reborde orbitario tiene una variabilidad nor-
mal de 12 a 20 mm; la diferencia entre ambos ojos no
debe ser mayor de 2 mm entre s.
En el exoftalmos existe una distancia mayor al re-
borde orbitario externo, que puede ser unilateral o bi-
lateral; esta protrusin anterior anormal del ojo se debe
a cualquier aumento significativo de masa intraorbitaria
y a la disminucin del tamao de la cavidad orbitaria.
Tambin puede ser medida la protrusin ocular, mi-
Fig. 5.5. Ptosis palpebral bilateral que regresa con la prueba de tensiln rando de lado, con una regla milimetrada colocada en
y tratamiento con neostigmina.
el reborde orbitario lateral, hasta donde la porcin an-
Adems de medir la magnitud de la ptosis es im- terior de la crnea tiene su asiento.
portante apreciar la funcin del msculo elevador, ex- En el estudio de un posible exoftalmos se debe
plorar el fenmeno de Bell, el ojo dominante, si existen tener en cuenta: diferencias de ms de 2 mm entre la
problemas de la apertura o del cierre, como en la par- exoftalmometra de ambos ojos es sospechoso; 5 mm
lisis del III y VII nervio craneal que produce lagoftalmos. se considera francamente anormal. Es reductible el
Es importante tambin medir la altura del surco exoftalmos? Es doloroso, tiene ingurgitacin de va-
palpebral, cuya magnitud se debe tomar del borde sos, sopla, pulsa, hay una masa palpable o existen cam-
palpebral a la depresin, tanto en el centro como en bios periorbitarios? Desplaza el ojo hacia delante de
los extremos (Fig. 5.6). forma axial o hacia un lado? Las respuestas a estas
interrogantes junto al reconocimiento en el tiempo de
evolucin y los signos acompaantes, pueden sugerir
el sitio de la lesin y hasta su naturaleza.
Vas lagrimales
En el nio son poco frecuentes los trastornos en la
produccin de lgrimas; para medir este fenmeno se
utiliza la prueba de la tirilla de Schirmer. Tambin son
raras las lesiones sobre la glndula lagrimal, no as las
Fig. 5.6. Medicin de la altura del surco palpebral. obstrucciones de las vas de drenaje de las lgrimas.
64 Oftalmologa peditrica
Vergencias verticales:
Divergencia vertical positiva: el ojo derecho rea-
A
liza una supraduccin y el ojo izquierdo queda
inmvil o realiza una infraduccin, o el izquier-
do baja mientras el derecho queda esttico.
Divergencia vertical negativa: el ojo izquierdo
realiza una supraduccin y el derecho queda
inmvil o realiza una infraduccin, o el derecho
baja mientras el izquierdo queda esttico.
B
Fig. 5.12 A. Nia que fija una luz colocada al frente; obsrvese cmo
cae el reflejo de la luz simtrico en ambas pupilas. B. Esquema de la
medicin con el mtodo de Hirschberg en desviaciones convergentes
y medida de la misma segn la posicin del reflejo luminoso.
B
Fig. 5.13 A. Sencilla prueba de cubrir y descubrir, de forma alternante,
fijando un objeto al frente y de cerca. B. Esquema de los movimientos
de refijacin que se pueden observar en caso de desviacin latente
La prueba de cubrir y descubrir cada ojo por convergente, al tapar y destapar alternativamente cada ojo.
separado y de forma alternante sin permitir un inter-
valo de visin binocular, son maniobras sencillas de
Al igual que la prueba de Hirschberg esta prueba
hacer en cualquier medio, pues solo requiere que el
debe ser del dominio de los pediatras y mdicos gene-
nio fije cualquier objeto, como la punta del dedo del
rales por su sencillez y la importancia que tiene en
examinador, de un lpiz o lo mejor, que es fijar una detectar desviaciones latentes y mala visin, entre otras
luz al frente. Despus de destapar y tapar alternati- anormalidades. Estas pruebas el especialista las apli-
vamente un mismo ojo, se le ocluye alternativamente ca, no solo en la mirada al frente, sino en todas las
uno u otro ojo con el dedo grueso, el dorso de la mano posiciones de mirada, de lejos y de cerca.
del explorador o una paleta, para sorprender si existe Para explorar las ducciones, versiones en las 9
movimiento de refijacin en el ojo que se destapa, el posiciones de mirada, las vergencias, los movimien-
cual debe fijar con su fvea el objeto que se le mues- tos conjugados y los de seguimiento y scadas, se
tra (Fig. 5.13). debe estudiar primero la funcin muscular de cada
70 Oftalmologa peditrica
ojo en las 9 posiciones diagnsticas de mirada, de rpidos de bsqueda o scadas (movimientos volun-
las que 6 corresponden a la funcin de cada uno de tarios de captura de un objetivo por la fvea), lo que
los msculos por separado. Adems de esas 6 posi- se explora al pedirle que mire de inmediato a un ob-
ciones diagnsticas de mirada, se exploran otras 3 jeto que se ha colocado en posicin casi extrema de
adicionales, al frente o en posicin primaria de mi- mirada.
rada y desde ah, hacia arriba y abajo. Es importante la exploracin oculocefalogira, en
Es preciso tener en cuenta que el movimiento a la que los ojos se mueven en direccin contraria al
efectuar para poder identificar el msculo por separa- movimiento que se le imprime a la cabeza.
do o los msculos que intervienen en el movimiento Los movimientos conjugados de ambos ojos a la
debe partir de la posicin del ojo sealada, lo cual se vez y las vergencias, que son movimientos
hace de la manera siguiente (Fig. 5.14A): disconjugados, deben ser explorados y medidos.
Si desde la mirada al frente se mueve el ojo hacia Adems deben ser estudiados los movimientos
fuera, es decir, se abduce, acta el msculo recto oculares binoculares, tanto versiones (conjugadas)
externo de OD; debe quedar con no ms de 1 mm como vergencias (disyuntivos). El estudio de la con-
de esclera visible en esa locacin, si existe buena vergencia y la divergencia es de gran importancia para
funcin de ese msculo, posicin (P1). el diagnstico diferencial de las heteroforias.
Si desde la mirada en abduccin, no mxima, se El punto prximo de convergencia (PPC) se deter-
eleva el ojo, acta el recto superior de OD, po- mina al colocar un objeto de fijacin a unos 40 mm en el
sicin (P2). plano medio delante del paciente; luego se mueve el
Si desde la mirada en abduccin no mxima se objeto lentamente hacia este hasta que uno de los ojos
deprime el ojo, acta el recto inferior de OD, pierde la fijacin y se desva. La distancia a la que eso
posicin (P3). sucede es llamada PPC y se mide mediante una regla
Si desde la mirada al frente se mueve el ojo apoyada en el reborde orbitario adyacente al canto ex-
hacia la nariz, o sea se aduce, acta el recto terno. El ojo que mantiene la fijacin en el PPC se con-
interno de OD; no debe quedar ni 1 mm de sidera el ojo dominante. En los nios el PPC est mu-
esclera visible en este movimiento extremo in- cho ms cercano y debe estar situado aproximadamen-
terno, posicin (P4). te a 8-10 cm; en los pacientes con insuficiencia de con-
Si desde la mirada en aduccin extrema se ele- vergencia puede estar a 30 cm o ms.
va el ojo, acta el oblicuo inferior de OD, posi- Es importante el diagnstico diferencial entre la
cin (P5). insuficiencia de convergencia y la insuficiencia de aco-
Si desde la mirada en aduccin extrema se depri- modacin, pues las conductas en ambos casos son di-
me el ojo, acta el oblicuo superior de OD, po- ferentes.
sicin (P6). La amplitud de acomodacin es el rango mximo
Si desde la posicin de mirada al frente se ele- que puede tener de esta funcin un individuo. El poder
va el ojo, actan los 2 elevadores recto superior de acomodacin es grande en los nios y disminuye
y oblicuo inferior de OD, posicin (P7). con la edad hasta llegar a 0 en el anciano (Tabla 5.1).
Si desde la mirada al frente se mira hacia abajo,
actuaron los 2 depresores recto inferior y obli- Tabla 5.1. Amplitud de acomodacin en dioptras se-
cuo superior de OD, posicin (P8). gn la edad (Donders)
Este estudio se hace difcil en nios pequeos si Edad Amplitud Edad Amplitud
no se usan objetos llamativos o ruidosos que llamen su
10 14 45 3,50
atencin o se le gira la cabeza en diferentes posicio-
15 12 50 2,50
nes (Fig. 5.14B).
20 10 55 1,75
Tambin se deben estudiar por separado los movi- 25 8,5 60 1.00
mientos de seguimiento lento al hacer que el nio fije 30 7,5 65 0,50
la vista en un objeto que se mueve muy despacio en 35 5,5 70 0,25
el campo de visin e indicarle que haga movimientos 40 4,5 75 0,00
Captulo 5. Examen oftalmolgico 71
B
Fig. 5.14 A. Posiciones diagnsticas de mirada. Movimientos oculares y los msculos responsables de los distintos movimientos del ojo derecho
de una persona que se sita al frente. Obsrvese la ubicacin de los ojos en el centro y en las diversas posiciones del esquema. B. Nio que an no
coopera y se le llama la atencin mediante juegos, estmulos visuales, ruidos o voces para que realice el movimiento ocular requerido para la
exploracin en diferentes posiciones de mirada con ambos ojos.
Para estudiar la amplitud de acomodacin se debe El alineamiento visual de los ojos depende del fun-
colocar la cartilla de Jager y acercarla hasta que el cionamiento normal del mecanismo sensorial y motor;
individuo vea borroso. Se le pide que haga un esfuerzo esta relacin se rompe al excluir un ojo de la participa-
por ver bien y se contina acercando la cartilla hasta cin del acto visual; de esta manera queda suspendida
que no sea posible leer. Se mide entonces la distancia la fusin sensorial, se impide la fusin motora y por lo
a que esto ocurre y se convierte a dioptras. No deben tanto, se manifiesta la desviacin relativa de los ejes
existir diferencias de amplitud de acomodacin de ms visuales. Para la determinacin exacta de esta desvia-
de media dioptra entre uno y otro ojo ni entre la medi- cin motora se usan diferentes mtodos objetivos y sub-
da monocular y binocular. jetivos, los cuales se seleccionan en dependencia de la
72 Oftalmologa peditrica
edad, cooperacin y agudeza visual del paciente. El un rectngulo alargado de cartn que se coloca sobre
mecanismo sensorial es el encargado del desarrollo de el cristal del primer flash de deslumbramiento que se
la visin monocular y binocular. Esta ltima ayuda a le hace al paciente, en sentido horizontal y en el se-
alcanzar diferentes grados de estereopsia. gundo flash en sentido vertical. Se basa en la persis-
Otras pruebas que se pueden usar para medir des- tencia de las impresiones luminosas, posimgenes po-
viaciones son la coordimetra, la electrooculografa y sitivas y negativas que quedan despus de estimular la
el propio sinoptforo pero estas necesitan de instru- retina de la forma antes descrita.
mentacin ms especfica y costosa (Fig. 5.15). La retina es, por lo tanto, estimulada por un destello
luminoso con proteccin del rea foveal de forma verti-
cal y la otra por un destello luminoso con proteccin del
rea foveal de forma horizontal. El destello luminoso
vertical es ms difcil de suprimir y se debe colocar de-
lante del ojo desviado. El paciente dibuja entonces las
posiciones relativas de las posimgenes. Este examen
pone de manifiesto la direccin visual de ambas fveas.
Si las 2 posimgenes se ven como una cruz, la
correspondencia sensorial es normal.
Si las 2 imgenes no se cruzan, existe corres-
pondencia sensorial anmala (Fig. 5.16).
3 y 9 y una blanca en hora 6. Se usa en combinacin La base de la visin binocular son los puntos co-
con los filtros rojo verde que se encuentran en la caja rrespondientes, lo que la lleva a la estereopsia por
de prueba o con las gafas rojo verde. Para realizarla medio de la fusin. La estereopsia es la que da la ade-
se le coloca al paciente un vidrio rojo frente a su ojo cuada visin de profundidad y se define como el me-
derecho, que filtra todos los colores excepto el rojo y nor intervalo espacial de profundidad entre 2 objetos
se coloca un filtro verde delante del ojo izquierdo, que sea capaz de percibir el observador. Es vlido re-
que filtra todos los colores excepto el verde. Se pro- cordar que hay pistas monoculares que dan cierto grado
cede de esta forma al estudio binocular. de sensacin de profundidad.
Puede ocurrir: La estereopsia se mide en segundos de arco (1 gra-
Que el paciente ortofrico diga que ve 4 luces. do es igual a 60 min de arco y 1 min es igual a 60 s de
Se interpreta como que tiene fusin normal. arco). La agudeza visual espacial normal es de 1 min
Que vea 4 luces en presencia de un estrabismo de arco y la estereoagudeza normal es de 60 s, por
manifiesto. Correspondencia retinal anmala. tanto cuanto ms bajo es el valor, mejor es la agudeza.
Que vea solo 2 luces rojas; suprime ojo izquierdo. Muchas anomalas visuales van acompaadas de
Que vea 3 luces verdes; suprime ojo derecho. un sentido de la profundidad estereoscpica daado,
Que vea 5 luces; tiene diplopa. por lo que una prueba de visin estereoscpica es una
Que vea unas veces las rojas, otras veces las prueba esencial en un examen ocular. Con ellas se
verdes. Existe supresin. pueden detectar diferentes anomalas sensoriales como
la ambliopa, supresin, una prdida de agudeza visual
La amplitud de fusin es la capacidad de mante- grave en uno de los 2 ojos que no se puede mejorar
ner la fusin a pesar de las variaciones de los ejes mediante su correccin ptica, fuertes anisometropas
oculares entre s y tiene 2 componentes: motor y sen- y algunas ms.
sorial. La fusin no est completamente desarrollada Para el estudio de la estereopsia se usan varias
hasta los 4 aos. pruebas como la de Titmus, la de Lang, Frisby, Randot
Los movimientos para la fusin sensorial de pun- y el TNO, entre otras.
tos o reas correspondientes se estimulan por imge- La prueba de Titmus consiste en un vectargrafo
nes semejantes en tamao, color, bordes y luminosi- polarizado y tridimensional que consta de 2 lminas que
dad que caen en zonas moderadamente dispares, ms se ven a travs de unas gafas polarizadas (Fig. 5.17).
all del rea de Panun. En la pgina de la derecha hay una gran mosca y a la
En realidad los puntos retinianos correspondientes izquierda unas series de crculos y ms abajo unos animales.
que se fusionan para formar una nica imagen son ms La mosca es una prueba de estereopsia muy gro-
reas fusionales y no puntos. Esto permite que a pesar sera (3000 s de arco) y es til en nios pequeos. La
de estimular puntos algo dispares o no exactamente mosca debe parecer salida del libro como viva; si no
correspondientes de las retinas estos sean vistos super- hubiera repulsin del nio se le anima a tocar una de las
puestos en visin binocular sin provocar diplopa y eso alas. Sin estereopsia grosera la mosca aparecera como
es lo que da origen a la estereopsia por paralelaje. una fotografa plana comn que apenas llamara la aten-
La fusin puede ser de varios grados. Es impres- cin. Los crculos valoran la percepcin profunda ms
cindible para lograr visin binocular pero no siempre fina. Cada uno de los 9 recuadros contiene 4 crculos;
implica buena estereopsia; sin embargo, s es necesa- uno de los crculos de cada recuadro tiene un grado de
ria una ptima o adecuada fusin para lograr la disparidad y parece adelantado al plano de referencia
estereopsia. en caso de estereopsia normal. Si el paciente percibe
La visin binocular se basa fundamentalmente en un crculo desplazado de lado, no tiene visin
la rivalidad retiniana, la supresin y la dominancia ocu- estereoscpica sino que usa claves o pistas monoculares
lar, las cuales coexisten. La rivalidad retiniana se ejer- y esta es una de las desventajas de esta prueba. El n-
ce constantemente para las 2 imgenes semejantes gulo de estereopsia en este caso se calcula a partir de
que se perciben por cada ojo, haciendo conciente cual- un grfico que se proporciona con la prueba y el grado
quiera de ellas. La supresin es la anulacin de una de disparidad de esta vara entre 800 y 40 s de arco.
parte de la imagen o de toda. La dominancia es la En las lminas de los animales una de ellas aparece
preponderancia de la imagen foveal de un ojo en par- adelantada al plano de referencia. El grado de dispari-
ticular sobre el otro. dad aparece de 400 a 100 s de arco.
74 Oftalmologa peditrica
El sinoptforo es un instrumento de valoracin en ver un conejo con cola y ramo. Se valora el gra-
el estrabismo, para la cuantificacin de los grados de do de fusin moviendo los brazos del sinoptforo y
visin binocular y tambin para la estereopsia, entre el paciente tiene que converger o divergir para
otras propiedades (Fig. 5.15). Consta de 2 tubos ciln- mantener la fusin.
dricos con 2 angulaciones recubiertas por un espejo y 3. Tercer grado de fusin (estereopsia). Implica la
una lente de 6,50 dioptras positivas en cada ocular. El capacidad de obtener una adecuada impresin de
dibujo o lmina se coloca en un marco de diapositiva profundidad por la superposicin de 2 imgenes del
situado en el extremo externo de cada tubo. Estos l- mismo objeto tomado desde ngulos diferentes.
timos se sostienen mediante columnas que permiten el
movimiento relativo de ambos brazos; los ajustes que Las pruebas que se utilizan estn en dependencia
se realicen se indican en la escala. Este equipo deter- de la agudeza visual del paciente.
mina adems 3 grados de fusin binocular nica. Consta En el caso de la amplitud de fusin es de gran im-
de pruebas foveales y maculares en dependencia de portancia conocer la medida de vergencias fusionales,
la agudeza visual del paciente. tanto positivas como negativas, porque estas hablan de
El sinoptforo fue en una poca un instrumento de la capacidad de cada paciente para dominar una des-
diagnstico y tratamiento muy efectivo pero con el viacin existente (heteroforia). Estas vergencia se eva-
advenimiento de nuevas tcnicas ha quedado algo re- lan para lejos y para cerca mediante la utilizacin de
zagado y ha sido sustituido por otros de fcil uso, un prisma rotatorio o uno de barra.
rpidos y muy confiables que aportan gran cantidad El sinoptforo para el uso de la correspondencia
de informacin con respecto a la posible existencia de sensorial normal (CSN) y anmala (CSA):
ambliopa, supresin, fuertes anisometropas, para sa- El examinador determina el ngulo objetivo de la
ber si existe o no visin estereoscpica, as como para desviacin mediante la presentacin alternativa a cada
cuantificar la sensibilidad de esta. fvea de un objeto hasta que no hay movimiento de
Este equipo an es importante para conocer los ninguno de los 2 ojos. El estudio de los tipos de corres-
grados de visin binocular, as como para el estudio de pondencia se realiza a travs del ngulo objetivo y sub-
las vergencias fusionales positivas y negativas, el ms jetivo. La diferencia en grados entre el ngulo objetivo
minucioso de los exmenes de las correspondencias y subjetivo es el ngulo de anomala.
sensoriales y su clasificacin, adems de para ejerci- CSN: ngulo objetivo igual al subjetivo.
cios de estimulacin. Se utiliza en las escuelas de CSA: El ngulo de anomala es igual al objetivo.
ambliopes en tratamientos optpticos junto a otros Ejemplo: ngulo objetivo 20, ngulo subjetivo
equipos como los localizadores ojo, mano, odo, el coor- 0; el ngulo de anomala ser de 20.
dinador y otros, siempre junto a la imprescindible tera- CSA pura y armnica: por lo general son cong-
pia oclusiva que debe ser el principal tratamiento de nitas; estos casos son de mal pronstico ya que
rehabilitacin (captulos 22 y 23). se ve en fijaciones excntricas muy arraigadas
El sinoptforo para estudio de los grados de fusin: en las que no se corrige el problema sensorial.
1. Primer grado (prueba de percepcin simultnea). CSA mixta: suele ser normal la correspondencia
Se explora introduciendo 2 imgenes dispares pero en algunos momentos segn la posicin de mirada
no mutuamente antagnicas, ejemplo el pjaro y que se adopte. Esta es la correspondencia que
la jaula. Se le pide al paciente que coloque el pja- mejor pronstico tiene; casi siempre los estrabismos
ro en el interior de la jaula moviendo los brazos o que la produjeron no son congnitos (la CSA mix-
columnas; si no es posible ver las 2 imgenes si- ta es recuperable). Lo esencial de este tratamien-
multneamente puede ser debido a supresin, to es la estimulacin de ambas fveas.
ambliopa o escotoma de supresin. De ser as no
se contina con el examen; de lo contrario, se pasa Diplopa
al segundo paso. La diplopa o visin de imgenes dobles puede ser
2. Segundo grado (fusin). Implica la capacidad de mono o binocular. Esto se determina si al tapar un ojo
producir un dibujo compuesto a partir de 2 dibujos una de las imgenes desaparece. La diplopa puede ser
similares cada uno de los cuales est incompleto de imgenes dobles en sentido horizontal, vertical o mixta
en algn detalle ejemplo: 2 conejos; a uno le falta y se modifica en diferentes posiciones de mirada, lo que
la cola y a otro le falta el ramo. Si existe fusin se asegura la participacin de determinados msculos.
76 Oftalmologa peditrica
Si la diplopa es monocular se debe investigar so- pre se observa en el examen estrabismo concomitan-
bre historias recientes de ciruga de estrabismo, fen- te. Si la diplopa es referida como imgenes similares
meno de adaptacin sensorial asociado con corres- y constante con los ojos alineados se debe plantear la
pondencia retinal anmala, lo que puede dar hasta posibilidad de simulacin o histeria.
triplopa, con ambos ojos abiertos, si el resultado de la Si existe prdida del paralelismo visual, este pue-
ciruga no fue la correcta alineacin ocular. En caso de ser concomitante o no. El estrabismo concomi-
de que no exista esta historia, frente a una diplopa tante se diferencia del incomitante por la diferencia
monocular se debe de indagar si la imagen es como lo de la desviacin en las diversas posiciones de mirada
que se percibe en la televisin y que se conoce como y en dependencia del ojo que fija. Si el estrabismo es
fantasma, lo que suele ser consecuencia en muchos incomitante y no hay evidencia de parlisis de ner-
casos de aberraciones de refraccin, entre ellas las vios oculomotores, es necesario hacer la prueba de
cataratas, astigmatismos irregulares, queratocono, ci- duccin forzada, que pone en evidencia estrabismo
catrices corneales, entre otras. En estos casos la restrictivo. Esta se realiza colocando colirio anest-
diplopa se puede eliminar o acentuar al colocar aguje- sico en la insercin muscular y pinzando el msculo
ro estenopeico, mientras las que se deben a a travs de la conjuntiva para tratar de moverlo. En
maculopatas por lo regular empeoran; el sntoma en el estrabismo incomitante se debe pensar en
los pacientes que tienen un trastorno funcional, como neuropatas craneales, oftalmopleja nuclear o
histeria o simulacin, no se incrementa con el agujero intranuclear, desrdenes supranucleares, oftalmopleja
estenopeico (Fig. 5.19). internuclear o una neuropata ocular. Si esta prueba
de duccin forzada fuera negativa y se descartaron
las otras causas, se debe efectuar prueba de tensiln
para descartar la miastenia grave. En estos casos la
diplopa suele ir acompaada de ptosis palpebral y
aparecer en la tarde como sucede con las forias
descompensadas, a diferencia de lo que se observa
en la oftalmopleja congestiva endocrina en la que la
diplopa aparece en la maana. Frente a la sospecha
de foria descompensada se debe buscar historia de
espejuelos que ya no van bien con el defecto, desvia-
cin de un ojo frente a la luz o el sol, dando una
exoforia intermitente, lo que sugiere la descomposi-
cin de una heteroforia antigua. En las miopatas
Fig. 5.19. Uso del agujero estenopeico en la exploracin de la diplopa mitocondriales se limita la excursin de los msculos
monocular.
en general, pero no se refiere diplopa.
La diplopa binocular requiere un detallado estudio
Los pacientes con diplopa monocular por irregu- de localizacin del msculo afectado ya que es uno de
laridad de la superficie corneal empeoran con el uso los sntomas frecuentes en las parlisis o paresias
de lentes de contacto rgido. musculares debidas a causas neurolgicas, las cuales
La diplopa binocular se puede presentar con los al ser identificadas ayudan en el diagnstico topogr-
ojos correctamente alineados o no. Si los ojos estn fico de la lesin y hasta en presumir la causa. Puede
alineados se debe explorar si las imgenes son iguales ser de tipo horizontal, cuando las 2 imgenes estn al
entre s o existen algunas diferencias, como se obser- mismo nivel en altura; verticales y mixtas, cuando hay
va en metamorfopsias y la aniseiconia. La intermiten- una imagen ms alta que otra.
cia o constancia de la diplopa es un sntoma que lleva El estudio de la diplopa debe comenzar por verifi-
a pensar en un grupo de enfermedades bien definidas. car su binocularidad, estudiar los movimientos ocula-
La inconstante se ve en la miastenia, esclerosis mlti- res en busca de parlisis y la posicin en que se sitan
ple, descompensacin de una foria, espasmos del re- las imgenes dobles, teniendo en consideracin que la
flejo de acercamiento que concomita con miosis, imagen que cae sobre determinado punto en la retina
paresia de la divergencia, estrabismo intermitente, en- se proyecta o se ve, en el espacio, en el rea contraria
tre otras causas menos frecuentes. En ellas casi siem- a la retina estimulada.
Captulo 5. Examen oftalmolgico 77
Si se comprueba mal alineamiento de la mirada o deprime hasta buscar la posicin en la cual la separa-
este se pierde y no se presenta diplopa, se debe pen- cin de las imgenes se hace mayor; es decir, donde se
sar en mala visin del ojo desalineado, como se ve en separan ms las imgenes que estaban desplazadas en
el estrabismo monocular de gran ngulo de desviacin sentido vertical o mixto. Si se separan ms al llevar la
o de largo tiempo de evolucin, en las ptosis palpebrales mirada a la derecha y hacia abajo, est identificada la
u otra causa que impida la formacin de la imagen en bipeta de msculos responsables, RID y OSI.
la fvea y el desarrollo de la visin. Es entonces cuando, manteniendo la mirada del
Adems del examen fsico ocular, se debe insistir paciente a la derecha y abajo, se tapan alternativa-
en observar la posicin de la cabeza, tortcolis, signos mente los ojos y se le pide que diga cul es la imagen
de orbitopata u otra manifestacin de enfermedad en que desaparece al ocluir cada uno de ellos. La ima-
la facie. Es importante el estudio de los reflejos gen situada en posicin ms extrema, en sentido ver-
pupilares, las vergencias, scadas, movimientos lentos tical, es la del msculo afectado, lo que se revela con
de persecucin y maniobras oculocefalogiras. la oclusin. Por ejemplo si la imagen ms extrema
Si en el estudio de una diplopa referida las 2 im- desaparece al tapar el ojo derecho, se trata de una
genes siempre estn en el mismo plano horizontal se paresia del RID; si desaparece al tapar el ojo izquier-
dice que el msculo afectado es un recto medio o un do, se trata de una paresia del OSI, lo que sirve de
lateral. Para saber cul de los ojos y cul de los ms- comprobacin al tapar el otro ojo y ver que sucede lo
culos es el afectado se procede a mover un objeto, contrario.
como una pluma o varilla, frente al paciente en el pla- Existen otros mtodos de estudio de una diplopa,
no horizontal, hacia la derecha y hacia la izquierda, como el de prismas, vidrios como el rojo que ayuda
con el fin de observarlo y determinar en cul de las 2 en la exploracin al colocarlo delante de uno de los
posiciones aparece o se acenta la diplopa. Si eso ojos para identificar mejor las 2 imgenes, una blanca
sucede en la mirada hacia la derecha y no a la izquier- y otra roja y en qu posicin se encuentran. Tam-
da, se puede identificar que la bipeta de msculos pa- bin es til el uso de la coordimetra que identifica
ralizados o particos son el recto lateral derecho o el el msculo y la cuanta de la desviacin pero este
recto medio izquierdo. es un estudio que lleva instrumentacin ms com-
Se procede entonces a tapar y destapar un mismo pleja. En las desviaciones de largo tiempo de evolu-
ojo y se le pide al paciente que identifique cul es la cin no es tan fcil el examen y la interpretacin de
imagen que desaparece cuando se le tapa. Si en este los resultados, sobre todo por los fenmenos de
paciente, al tapar el ojo derecho, desaparece la ima- secundarismo.
gen doble que estaba a la derecha, se dice que hay La prdida o alteracin de la correcta rotacin
una diplopa directa, lo que corresponde a una conver- interna, inciclo o externa, exciclo, en el eje antero-
gencia o desviacin hacia adentro por parlisis o paresia posterior del ojo se pueden estudiar con la varilla de
en este caso del recto lateral derecho. Si la imagen Madox (Fig. 5.20).
que desaparece al ocluir el ojo derecho es la del otro
lado al ojo ocluido (OD), la imagen que estaba hacia la
izquierda, se dice que la diplopa es cruzada y que existe
una desviacin divergente por toma del recto medio
del ojo izquierdo. Esto se puede comprobar repitiendo
la maniobra pero ocluyendo el ojo izquierdo.
En los casos de diplopas verticales o mixtas la de-
terminacin es un poco ms compleja. Se procede de la
siguiente forma: se busca la posicin de mirada hori-
zontal, a la derecha o izquierda, donde aparece o se
acenta ms la imagen doble. Por ejemplo, a la dere-
cha. Una vez identificada la cuarteta de msculos ver-
ticales responsable de la motilidad en esa posicin, ex-
trema horizontal derecha (que est a cargo de los ms-
culos RSD, RID, OII y OSI), se eleva la mirada o se Fig. 5.20. Lente con las varillas de Madox.
78 Oftalmologa peditrica
tonmetro puesto en contacto con la crnea la de- El microscopio endotelial estudia el estado del
prime segn el grado de tensin dentro del ojo. La endotelio corneal, cualitativa y cuantitativamente.
aguja marcadora, que se encuentra conectada al Es de gran importancia prctica en enfermeda-
vstago, se desplaza en una escala numrica de des como la distrofia endotelial.
mm Hg. Los componentes separados del
tonmetro se deben limpiar antes de ensamblarse La sensibilidad corneal puede estar disminuida
y despus de cada uso, pues puede constituir una
cuando la crnea ha sido daada o cuando existe afec-
fuente de contagio entre individuos.
tacin de la primera rama sensitiva del V nervio cra-
Tonometra de aplanacin: el tonmetro de
neal, lo que se produce en determinadas enfermeda-
aplanacin de Goldmann se suele instalar en la lm-
para de hendidura; mide la cantidad de fuerza que des neurolgicas.
se requiere para aplanar el vrtice corneal. Para En el estudio del segmento anterior del ojo se ex-
su uso se necesita de fluorescena en colirio. Exis- plora tambin el cristalino, lo que se debe hacer de la
ten modelos de tonmetros porttiles como el forma ms precisa posible.
Perkins y Tono-PEN electrnico (Fig. 5.24).
Examen de los medios refringentes
Una vez terminado el examen de los anejos,
motilidad ocular y del segmento anterior, se procede
a la revisin del cristalino y cuerpo vtreo mediante
las tcnicas de iluminacin oblicua, oftalmoscopia a
distancia y la observacin de las imgenes de
Purkinge Sanson. Para esto ltimo se exploran los
reflejos que sobre la crnea y cristalino produce una
luz que se desplaza en sentido horizontal frente a la
crnea; de esta forma se observa una luz de mayor
tamao que se refleja en ella y otra menor en la cara
anterior del cristalino; ambas se desplazan a favor
Fig. 5.24. Tonometra con equipo Perkins. del movimiento que se imprime a la linterna y una
tercera luz pequea que se desplaza en sentido con-
Gonioscopia: es el mtodo mediante el cual se ex- trario y que se refleja en la cara posterior del crista-
plora el ngulo iridocorneal. Se realiza con un ins- lino. En caso de estar libre el rea de la pupila y si no
trumento llamado gonioscopio. Uno de los ms co- se puede observar el reflejo de fondo rojo naranja
nocidos es el de Goldmann, que consiste en una mediante la oftalmoscopia a distancia, la presencia
lente central con 3 espejos, cada uno para la ob- de las 3 imgenes de Purkinge asegura la transpa-
servacin de una regin especfica del ojo. La len- rencia del cristalino y localiza a la opacidad detrs de
te central hace contacto con la superficie corneal este, es decir, en el cuerpo vtreo.
y permite adems el examen biomicroscpico del
La oftalmoscopia a distancia se realiza haciendo
fondo del ojo.
incidir la luz del oftalmoscopio en el rea pupilar a 30
La tonometra y la gonioscopia solo se realizan en
cm de distancia aproximadamente, sujetando la ca-
casos muy precisos, cuando se sospecha
beza del nio o sin tocarlo de no ser necesario. Se
hipertensin ocular y teniendo en cuenta que en
nios menores que no cooperan se requiere de puede realizar con pupila normal y luego dilatada en
anestesia general. busca de opacidades del cristalino que no alcancen
El paqumetro permite conocer el espesor corneal, el rea pupilar. Se debe ver el reflejo rojo naranja sin
que en caso de crneas finas puede enmascarar interrupciones en su transparencia. En caso de
la hipertensin ocular y en las gruesas, puede so- opacidades del cristalino, las que se encuentren en
breestimar los valores de presin ocular. su cara anterior irn a favor del movimiento del ojo y
El topgrafo completa el estudio de la crnea en las que se encuentren en la cara posterior irn en
caso de ser necesario. sentido contrario (Fig. 5.25).
80 Oftalmologa peditrica
Para los nios de poco pigmento iridiano, una sola vertida y con ampliacin de 3 a 5 veces, con la que
aplicacin de 1 gota del medicamento y esperar 30 min se alcanza a ver ms rea de fondo. En el nio, para
puede bastar para dilatar la pupila, no as en los pa- un examen bien detallado, se prefiere este mtodo
cientes con iris muy pigmentado, a quienes suele ser de oftalmoscopia indirecta, pues se alcanza a ver ms
necesario aplicarle una o 2 veces ms la dosis cada rea de retina perifrica que se puede afectar en
15 o 20 min. Se debe comprimir suavemente, pero determinados procesos como la retinopata de la
con firmeza, el saco lagrimal durante 1 o 2 min des- prematuridad (Fig. 5.28).
pus de instilado el midritico, para tratar de que el
colirio no pase a las fosas nasales, se absorba y llegue
al torrente sanguneo. La dilatacin para refraccin se
debe hacer con la acomodacin paralizada con colirios
midriticos ciclopljicos.
Existen varios mtodos para explorar el fondo de
ojo, estos son:
Oftalmoscopia directa con luz blanca, aneritra
y con filtro de cobalto azul, buscando autofluo-
rescencia.
Oftalmoscopia indirecta mono o binocular.
Biomicroscopia con lente de Goldmann u otros
lentes areos o de contacto de polo posterior.
B
Fig. 5.28 A. Oftalmoscopia indirecta binocular; B. Oftalmoscopia
con lentes de polo posterior.
El aspecto del fondo de ojo en el nio no es similar ces la imagen de la papila. En ella se estudia: su for-
al del adulto joven hasta los 2 aos de edad. En el ma, que es oval, en sentido vertical o redonda; tama-
recin nacido el fondo es poco pigmentado, pues no se o; los bordes deben ser bien definidos; la superficie
ha completado la maduracin de los cromatforos plana o algo excavada en su centro; el anillo de tejido
coroideos. El aspecto del fondo de ojo vara en de- neural que rodea la excavacin o anillo neurorretiniano
pendencia de la intensidad de la luz del oftalmoscopio color rosa amarillento, ms plido en el sector tempo-
o interposicin de filtros coloreados, la opacificacin ral y total en nios menores de 6 meses.
de los medios, factores individuales como vasculari- Ms recientemente se logra reconocer, con el uso
zacin de coroides, grado de pigmentacin del epitelio de la luz aneritra, las fibras ganglionares en el fondo de
pigmentario, nmero de cromatforos de la coroides y ojo, que son transparentes en su recorrido hacia la papila.
Se debe tener en cuenta que la mielinizacin del
pigmentacin de otros tejidos como la piel.
nervio no est completa hasta despus de los 7 meses
La retina est algo ms plida y con los vasos
y se puede demorar hasta los 2 aos, de ah una de las
menos desarrollados; la periferia retiniana tiene un
explicaciones de la palidez papilar mayor en los meno-
aspecto levemente grisceo. Existe tortuosidad
res de 6 meses.
vascular y el calibre venoso est ms aumentado que
el arterial en comparacin con el adulto.
La coloracin blanco rosada de la papila normal
no se adquiere hasta 2 o 3 meses o ms tarde en los
prematuros. El rea macular en el recin nacido tiene
un aspecto poco uniforme y no existe el reflejo foveal.
La retina es casi transparente. El color del fondo
ocular es debido a los vasos coroideos y lo modifican
la capa de epitelio pigmentario de la retina y el pig-
mento coroideo. La coloracin del fondo de ojo de-
pende fundamentalmente de 2 factores:
El contenido en pigmento del epitelio pigmentario
retiniano.
La pigmentacin de la coroides. Fig. 5.29. Fondo de ojo normal en un nio trigueo.
Retina
Para completar el estudio del fondo de ojo se reco-
rre, con la luz del oftalmoscopio directo, el rea ms
perifrica del polo posterior de la retina que este m-
todo de oftalmoscopia permite ver. Se explora todo el
Fig. 5.49. Vasos muy finos y palidez papilar. cuadrante retiniano correspondiente y se observa el
90 Oftalmologa peditrica
estado de la retina y la terminacin de vasos en peri- Los microaneurismas son dilataciones capilares que
feria media. Para optimizar el examen se le pide al ocurren frecuentemente en la porcin venosa de los
nio sucesivamente que dirija los ojos hacia arriba, mismos y se ven en enfermedades que provocan
abajo, afuera y adentro, para ver lo mximo posible de hopoxia, como la diabetes.
periferia media en estas posiciones de mirada. La neovascularizacin es causa de malnutricin
En la retina extrafoveal tambin se debe buscar de determinada zona donde se forman vasos que no
edema, hemorragias, pigmentaciones anormales, cica- tienen las mismas caractersticas histolgicas que los
trices, estigmas de facomatosis, desprendimientos normales del rea, por lo que tienden a romperse y a
retinianos, entre otras anormalidades. ocasionar hemorragias. Se pueden colocar dentro de
El edema puede ser intra y extracelular. El la retina o por encima de ella.
intracelular es el que se produce en las oclusiones
arteriales agudas. La retina toma color claro por la
isquemia y muerte tisular y va acompaado de prdi-
da de la funcin visual en el rea afectada. El edema
extracelular es el que se colecciona en las porciones
internas de la retina sensorial. Puede adoptar forma
qustica y se hace difcil de determinar con oftalmos-
copia directa.
Las hemorragias se producen por extravasacin o
ruptura de vasos normales, patolgicos o neoformados.
Estas pueden ser en forma de llamas y se ubican en-
tre las capas de fibras ganglionares siguiendo el tra-
yecto de las mismas (Fig. 5.52). Las hemorragias
subrretinianas estn localizadas bien profundas, entre
el epitelio pigmentario y la retina sensorial o en la
Fig. 5.52. Hemorragias en llama o superficiales y redondeadas o
coroides y pueden adoptar cualquier forma no bien profundas en trombosis venosa.
estructurada. Las de forma redondeada son las que
se ubican en las capas restantes de retina, por debajo Principales elementos que se deben estudiar
de las ganglionares y por encima de los fotorre- en el fondo de ojo:
ceptores. En ocasiones, estas hemorragias tienen un Papila: tamao, forma, bordes, color, conteo
centro ms claro o blanco, lo que se interpreta como de capilares, disposicin y emergencia de va-
infiltrados celulares inflamatorios rodeados de sangre sos, excavacin, anillo neurorretiniano, relacin
(mancha de Roth). Las prerretinianas se ubican entre disco copa, malformaciones.
la cara posterior del vtreo y la cara interna de retina o Mcula: reflejos normales del joven, color, zona
limitante interna; por lo regular tienen un nivel hori- avascular, estructuras normales en esa zona.
zontal y una convexidad superior. Cuando la pared de Vasos sanguneos: conteo de capilares sobre
estas se rompen, la sangre puede invadir al vtreo que la papila, relacin arteria vena, nitidez del vaso,
pierde entonces su transparencia. signos de entrecruzamiento anormal, ancho del
Los exudados son representacin de reas de rea de brillo central arterial, continuidad de
isquemia retiniana. Pueden ser blandos y duros. Los su luz, otras modificaciones vasculares.
blandos o algodonosos tienen bordes poco definidos y Retina perifrica: retina de todo el cuadrante
son algo elevados (Fig. 5.53); son consecuencia de un retiniano observado, terminacin de vasos en
infarto retiniano y se reabsorben entre 4 y 12 sema- periferia, estado de la retina, etc.
nas. Los duros o secos son de bordes bien definidos y Retina peripapilar: cambio de las capas de fi-
amarillentos y estn constituidos por elementos lipdicos bras nerviosas de la retina.
fundamentalmente (Fig. 5.54). Son la respuesta a una
anoxia crnica. Por lo regular se ubican en crculo al- Como se mencion anteriormente, la mejor forma
rededor de una lesin, como en el caso de la estrella de explorar el fondo de ojo en un nio es mediante la
macular; se reabsorben lentamente si se cura la lesin oftalmoscopia indirecta binocular, pero este examen
que los provoca. requiere de entrenamiento especial y experiencia. Se
Captulo 5. Examen oftalmolgico 91
pueden hacer verdaderos cortes biomicroscpicos del utilidad para poder observar las capas de fibras
fondo de ojo con lmparas de hendidura y lentes de dife- ganglionares de la retina que son semitransparentes. El
rentes tipos que proporcionan imgenes invertidas o di- estudio aporta ms si se usa luz halgena.
rectas de reas preferenciales con diferentes grados Este mtodo necesita que la pupila est dilatada, el
de ampliacin, estudio que en la actualidad puede ser fondo de ojo cuente con suficiente pigmento y de la
presenciado por otros especialistas mediante un espejo transparencia de los medios. La foto se hace en blanco
lateral del coobsevador o en pantallas de proyeccin. y negro y puede ser procesada para aumentar el con-
Para este examen se debe buscar la mayor coopera- traste y para que se destaquen las fibras y sus prdidas.
cin del nio. Este mtodo de estudio de fondo de ojo tiene gran-
des ventajas clnicas, proporciona indicaciones acerca
de la va ptica pregeniculada, pronostica sobre el de-
fecto visual, predice los defectos del campo visual y
puede ofrecer pistas diagnsticas en pacientes en coma.
Sus resultados deben ser corroborados con el estudio
del campo visual que demuestre zonas de menor sensibili-
dad retiniana y escotomas en el rea denudada de fibras.
Para observar las capas de fibras ganglionares,
no fcilmente visibles con oftalmoscopia simple aun-
que posible, se debe realizar un esfuerzo consciente y
observacin metdica; olvidar a la papila en el mo-
mento del examen, aplicar mentalmente la conocida
plantilla de disposicin normal de fibras de la retina y
mirar dnde faltan, en un rea de 1-2 dimetros
papilares alrededor del disco.
Fig. 5.53. Exudados blandos y hemorragias en llama y redondeadas, Se buscan reas o patrones definidos por su for-
de capas superficiales y medias en retina.
ma y ubicacin, con tono rojo naranja ms intenso don-
de se visualice mejor el epitelio pigmentario y la
coroides por estar libre del velo de capas de fibras
ganglionares que normalmente las debe cubrir; color
ms oscuro de los vasos y seudoenvainamiento de los
mismos. Prdida del patrn estriado de las fibras, que
son ms gruesas y entran ms apretadas por los polos
de la papila. Aspecto moteado oscuro del fondo por
falta de fibras que lo emparejen.
Se deben hacer reenfoques constantes con el
oftalmoscopio en las reas dudosas de prdidas de
capas de fibras y comparar con el otro ojo. Es nece-
sario corroborar los hallazgos siempre que sea posible
con el estudio de campo visual.
Patrones de prdidas de fibras:
Patrn de rastrillado hacia las arcadas temporales.
Fig. 5.54. Exudados duros y hemorragias de capas medias de retina.
Prdida de haces temporales o de fibras
arciformes ms gruesos que se deben traducir
Examen de capas de fibras con luz aneritra por escotomas arciformes.
El estudio con luz aneritra es de gran utilidad para Patrones en cua con vrtice en direccin a la
examinar el fondo de ojo; se realiza colocando filtros que papila, que deben dar escotomas en la misma
impidan el paso de los rayos rojos del espectro a la retina. forma en el rea contraria y correspondiente
La luz que sale despus de pasar por el filtro adquiere del campo.
una tonalidad verde clara que molesta menos al paciente; Prdida de fibras del haz papilomacular, escoto-
sirve para destacar mejor en el fondo de ojo, los vasos y ma cecocentral.
las hemorragias; recientemente se ha redescubierto su Prdida en hemidisco, hemianopsia altitudinal.
92 Oftalmologa peditrica
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Captulo 6
El estudio funcional del rgano visual comprende al contraste de luminosidad a diferentes fre-
numerosas pruebas y exmenes que investigan el estado cuencias espaciales o tamaos.
del aparato oculomotor y sensorial en toda su extensin. Mnimo de frecuencia temporal. Mnimo de
El examen subjetivo en el nio es ms difcil que tiempo que debe estar expuesto un objeto para
en el adulto por la falta de cooperacin, pero a veces hacerse visible. Se aprecia con los estudios de
sorprende la disposicin que para ello muestran algu- frecuencia temporal.
nos desde temprana edad. Las pruebas psicofsicas Sensibilidad luminosa. Mnimo de luminosidad
ms importantes son: el reconocimiento de la forma necesaria para ser detectado un objeto. Vara
mediante la medicin de la agudeza visual corregida segn se trate del sistema de conos o el de bas-
por refraccin, el color, la binocularidad, correspon- tones, es decir, segn se trabaje en claridad u
dencia sensorial y la estereopsia, as como el campo oscuridad. Se mide con la adaptometra.
visual y la sensibilidad al contraste luminoso, pruebas
que deben ser realizadas adaptndolas a las posibili- Existen otros mtodos de estudio subjetivo de gran
dades del nio. En estas pruebas intervienen la coope- utilidad, como la sensibilidad cromtica que se estudia
racin y estado de conciencia del paciente, por lo que mediante las pruebas de visin de colores y el recono-
son difciles de realizar en menores de 3 a 4 aos. cimiento del objeto, que se explora con estudios de
Los llamados mtodos de estudio psicofsicos se integracin cortical.
basan en el estudio del mnimo necesario para percibir
diferentes propiedades de la imagen visual, como son:
Sensibilidad a la forma. Mnimo separable o vi-
Agudeza visual
sible. Se estudia mediante la agudeza visual La agudeza visual (AV) es el atributo sensorial del
central. En el resto del campo visual visible al sistema y se define como la capacidad de percibir for-
ojo humano se hace mediante el estudio de su ma y tamao de los objetos. Su estudio constituye la
extensin y la calidad de visin en sus distintas manera ms antigua de exploracin psicofsica. En la
reas. Edad Media se utilizaba para estimar la visin de las
Sensibilidad de contraste. Mnimo de contraste personas y medir la posibilidad de ver determinada
entre objeto y fondo para poder ser detectado. constelacin basndose en el mnimo separable de los
Se estudia mediante las pruebas de sensibilidad astros. Tambin se meda por la capacidad de ver de-
96 Oftalmologa peditrica
talles del paisaje a determinada distancia. Snellen, en cin y ver si le sigue llamando la atencin el estmulo,
1862, propuso un juicioso mtodo que se generaliz al hacer aparecer nuevas rayas cada vez ms finas.
rpidamente y llega hasta la actualidad, basado en la Cuando no se observe reaccin de bsqueda con los
medida del ngulo de 1 min o de arco sobre la retina, nuevos estmulos, se debe interpretar que el nio no
para letras maysculas con un carcter de 5 min de los vio o se aburri y ya no presta atencin. Se toma
tamao, la cual se puede expresar en un quebrado cuya como la agudeza visual el ngulo de visin que
medida normal es 20/20, para 20 pies de distancias y subtienden sobre retina las rayas del ltimo estmulo
6/6 para 6 m de distancia; o en notacin decimal, 1, la que llam su atencin. Se estima que al nacimiento,
unidad de visin. la AV mediante el estudio de nistagmo optoquintico
La AV explora la calidad en el reconocimiento de es de 20/670 o 20/440 a 20/150 y por prueba de mi-
la forma, que regularmente se realiza con la visin rada preferencial 20/800.
central. El estudio de la AV se lleva a cabo mediante Al nacimiento la agudeza visual suele ser de 20/400,
la interpretacin del paciente sobre distintos estmulos a los 6 meses de 20/100, al ao de 20/50 y entre los
visuales que le son presentados a determinada distan- 18 meses y los 2 aos se debe alcanzar el 20/20; los
cia y diferentes tamaos, que debe reconocer correc- mecanismos de adaptacin muscular para la
tamente. En los nios o personas que no pueden co- binocularidad continan en desarrollo hasta la men-
operar adecuadamente a la prueba es el comporta- cionada edad.
miento espontneo del paciente en la consulta y el se- La forma ms objetiva de medir la AV es el es-
guimiento con la mirada o bsqueda de objetos que se tudio de potenciales visuales corticales con est-
le presentan en visin monocular lo que puede dar una mulos de cuadrcula blanca y negra, que disminu-
idea aproximada del grado de visin. yen de tamao progresivamente, pero esta es una
Pocos das despus del nacimiento, en los estados prueba objetiva y requiere un mnimo de la atencin
de vigilia y con las necesidades de alimentacin cu- del sujeto.
biertas se pueden observar en el beb movimientos de Hasta ahora la medida subjetiva es la ms exac-
bsqueda de objetos aparecidos en algn lugar del ta cuando el paciente coopera. Se realiza con las car-
campo visual, para atrapar la imagen con la fvea. tillas de optotipo, como la de Snellen para lejos (Fig.
Los movimientos de seguimiento lento estn presen- 6.1) y de Jaeguer para cerca, con la adecuada co-
tes a los 3 meses de nacido, lo que sugiere que ya rreccin; tambin se usa la cartilla de Rosenbaun,
existe un grado importante de visin. Cercano a los 2 con la que se calcula indirectamente la visin de le-
aos la AV se acerca a la normalidad. jos inferida a travs de la de cerca corregida. En
Cuando se explora la visin se debe constatar si el todos estos mtodos el valor de la agudeza visual est
objeto se reconoce con fijacin central o perifrica. dado por el tamao de los trazos que componen la
En este ltimo caso, el sujeto ladea un poco la cabeza letra o la figura y el ngulo que subtienden sobre re-
para enfocar con el punto extra foveolar ms cercano tina (Fig. 6.2).
que conserve funcin.
La visin tambin se puede explorar, aunque ms
a groso modo, al hacer girar frente a la cara del pa-
ciente el tambor de nistagmo a diferentes distancias.
En caso de ser vistas las rayas que lo componen, se
provoca nistagmo con fase lenta en direccin del mo-
vimiento.
Otro mtodo es el de mirada preferencial, usado
en nios pequeos o personas que no cooperan, en el
que se presentan diferentes estmulos centrales con
rayas cada vez ms finas sobre una pantalla negra.
El observador se coloca detrs de la pantalla sin ser
visto por el nio, desde donde lo mira a travs de un
pequeo agujero, para observar de frente su reac- Fig. 6.1. Cartilla de Snellen.
Captulo 6. Mtodos de estudio psicofsicos o subjetivos 97
Existen juegos de tarjetas con manitos de diferen- La AV no siempre detecta un dficit funcional y
tes tamaos que el nio, a una distancia inicial de 6 m, cuando lo hace se debe saber que ya se puede haber
debe imitar y poner la suya en la misma posicin que el perdido ms de la mitad de las fibras del haz
explorador la tiene colocada. Si no las ve, se muestran papilomacular. Ello es debido a la gran capacidad de
las tarjetas con manitas de mayor tamao cada vez. reserva instalada que tiene el nervio ptico, lo que le
Se debe recordar que en un nio pequeo la pre- permite perder fibras sin ser detectado un dficit visual.
sencia de estrabismo monocular obliga a sospechar Si la AV no mejora con agujero estenopeico se debe
mala visin del ojo que desva y el nistagmo debe ha- hacer la prueba del balanceo de la luz entre ambos ojos
cer pensar en mala visin de ambos ojos. en busca de una respuesta paradjica en el ojo de peor
Se considera prctico y necesario dividir el desa- visin, prueba de Marcus Gunn; si existe defecto pupilar
rrollo de la AV en 2 grandes perodos o etapas: aferente se debe sugerir la prueba de campo visual por
posible lesin del nervio ptico o va visual, con asime-
1. Etapa de desarrollo y perfeccionamiento, que
tra entre la visin de ambos ojos. Si no se manifiesta
se inicia desde el nacimiento hasta los 4 aos, en
defecto pupilar aferente se debe insistir en buscar una
la que el nio logra obtener visin normal igual a la
maculopata o una ambliopa. La visin binocular en ojos
del adulto, aunque se considera por algunos auto-
ambliopes es ms mala que la visin monocular. La
res que esta etapa concluye a los 2 aos. ambliopa binocular es muy rara y solo est asociada a
2. Segundo perodo o etapa de estabilizacin, que intensas opacidades de los medios o a grandes defectos
se contina desde los 2 hasta los 4 aos, hasta los refractivos sin correccin en los primeros aos de vida.
8-10 aos, tiempo durante el cual el nio estabiliza En un nio con dficit visual referido con examen
los conocimientos adquiridos y su visin se hace oftalmolgico normal y sin evidencias de ambliopa debe
indeleble hasta el resto de sus das. excluirse la simulacin o la histeria.
Los defectos de visin con examen oftalmolgico
Toda interferencia para que se forme la imagen normal son, por lo regular, de tipo psicgeno, aunque
en la mcula, como puede ser la provocada por ptosis pueden ser causados por daos cerebrales o retardo
palpebral, opacidad de los medios, oclusin prolon- de la maduracin en lactantes. Si la ceguera referida
gada de un ojo en el tratamiento de estrabismo o un es bilateral, es importante observar al paciente y ver
traumatismo, puede detener el desarrollo y provocar cmo se desplaza en su entorno. La ceguera cerebral
una grave disminucin de la visin. A la falta de de- es una disfuncin posgeniculada en la que el examen
sarrollo visual sin lesin orgnica aparente se le lla- fsico ocular no muestra alteraciones y las reacciones
ma ambliopa. pupilares son normales, aunque se puede asociar con
La medida de la AV en nios ambliopes con dfi- lesin pregeniculada. En ese caso, si el dficit visual
cit visual tiene determinadas caractersticas. En ellos es unilateral, el defecto pupilar aferente patolgico
se manifiesta dificultad para separar una letra de un aclara el diagnstico topogrfico.
La agudeza visual estereoscpica est determina-
conjunto, por lo que se debe medir la visin de letras
da por la binocularidad y su disparidad se define como
por separado (visin angular) y tambin formando parte
la mnima disparidad binocular que da lugar a sensa-
de una lnea (visin lineal), las que pueden ser diferen-
cin de profundidad. Se mide en minutos de arco y su
tes con el mismo tamao de letras y de distancia entre
medicin se realiza mediante pruebas especiales como
paciente y optotipo. Eso es debido al fenmeno de la prueba de Titmus, el TNO, la prueba de Frisby y la
Crowind, de apiamiento o tambin llamado de agru- de Howar Dolman, entre otras (captulo 5).
pamiento, en el cual al nio le cuesta ms trabajo dis- Como se ha visto el estudio de la forma se lleva a
tinguir una letra dentro de un grupo, que una a una de cabo midiendo la AV con cualquiera de los mtodos o
forma aislada. Al mejorar la visin con tratamiento, la cartillas descritos anteriormente. En los nios, el uso
visin angular mejora antes que la lineal. Estas dife- de las figuras de Allen, las E de Tumbling, la C de
rencias entre las mediciones de la agudeza visual an- Landot y otras cartillas con nmeros, letras u otras
gular y lineal son muy tiles para el seguimiento y para formas se basan, para cada trazo que constituyen la
decidir la conducta teraputica a seguir. Si hay mejo- figura, en el mnimo ngulo de resolucin, mnimo visi-
ra de la visin angular, se debe continuar el tratamien- ble o separable, como la clsica cartilla de Snellen. Sin
to de rehabilitacin visual hasta que alcance la norma- embargo, en ellos se excluyen otras propiedades fun-
lidad tambin en la visin lineal. damentales de la imagen visual, como el color y el
Captulo 6. Mtodos de estudio psicofsicos o subjetivos 101
defecto no es percibido por los familiares si no son La visin cromtica es un complejo proceso me-
muy observadores; durante los juegos con objetos co- diante el cual el cerebro analiza las diferentes seales
loreados sobre fondo poco contrastado se puede notar provenientes de la luz que se refleja en un objeto de-
nios a los que no les resulta fcil percibir los objetos terminado. Estas seales se expresan como longitu-
coloreados ms pequeos con facilidad, mientras que des de onda que pueden ser percibidas en una gama
otros nios menores s lo logran (Fig. 6.9). que abarca de los 400-700 nm aproximadamente y que
La visin de los colores se explora en los nios constituyen el espectro de colores para el ojo humano.
que an no saben reconocer letras o nmeros median- Cercanas a los valores inferiores (420 nm) se encuen-
te varios mtodos, como el seguimiento con el dedo de tran las llamadas longitudes de onda corta que corres-
las figuras trazadas en diferentes combinaciones de ponden al color azul. Al otro extremo del espectro (558
puntos de colores en las tablas pseudoisocromticas nm) se localizan las llamadas longitudes de onda larga,
de Ishihara, que exploran la visin de colores en el eje que corresponden al color rojo; en el mbito de los 531
rojo verde (Fig. 6.10). Estos tipos de pruebas son de nm se sitan las longitudes de onda media que carac-
gran ayuda para el examen de nios que en la escuela terizan al color verde.
tienen dificultad con el reconocimiento de los colores, Son variadas y contradictorias las teoras que tra-
lo que es relativamente frecuente con los rojos y ver- tan de explicar el mecanismo mediante el cual se fun-
des en varones. En estos casos los nios confunden damenta la percepcin de los colores. A inicios del siglo
los colores verdes con carmelitas y los morados con XIX, el fsico ingls Tomas Young, propuso la llamada
azules. A veces solo tienen problemas en reconocer el teora triple o tricromtica con este fin, la cual plantea la
color de objetos pequeos. existencia de 3 tipos de receptores retinianos con
Fig. 6.9. Juegos grupales con piezas pequeas de colores donde se ve la diferencia entre un nio albino que no logra reconocer las piezas coloreadas
y otros de menor edad que s lo hacen.
104 Oftalmologa peditrica
Fig. 6.13. Imgenes de las pginas segunda y tercera de la cartilla de Ishihara en las que un individuo con deficiencia de la visin de colores
confunde el nmero 8 y el nmero 6 con el 3 y el 5.
Captulo 6. Mtodos de estudio psicofsicos o subjetivos 107
Fig. 6.14. Imgenes de las pginas 20 y 21 de la cartilla de Ishihara, en las que un individuo con deficiencia de la visin de colores congnita al
rojo-verde ve con facilidad los nmeros 45 y 73, mientras que un individuo normal no ve ninguno.
Fig. 6.15. Tabla de Ishihara con nmero de orden 22 y 23, en la que un sujeto normal debe ver el 26 y el 42. El individuo con grave deficiencia
de la visin de colores ve un solo nmero. Si ve bien el de la izquierda, el 2 y el 4 de la siguiente lmina, es un deuteranope; si reconoce solo los
nmeros del lado derecho, 6 y el 2 de la siguiente lmina, se trata de un individuo con grave deficiencia a los tonos de rojo o protanope. Si ve bien
uno de los nmeros y el otro con dificultad pero logra identificarlos, el defecto es leve, deuteranmalo o protanmalo.
Fig. 6.16. Similares principios y colores a los de la figura anterior para exploracin de iletrados. Los protanopes desconocen la cinta ms roja
y los deuteranopes la ms prpura.
108 Oftalmologa peditrica
Sensibilidad al contraste
El estudio de la sensibilidad al contraste (SC) de
luminosidad es un mtodo psicofsico recientemente
introducido en la clnica oftalmolgica que estudia el
mnimo de contraste que deben tener los objetos y su
fondo para ser percibidos. Se expresa en valores que
corresponden al recproco del umbral al cual puede
ser detectada la presencia de un estmulo visual; ejem-
plo: barras de oscuridad y luz, que se mezclan alterna-
tivamente.
La diferencia de las pruebas de SC con la cartilla
C de AV, es que esta ltima determina el menor tamao
de objeto que puede ser visto y usa el mayor contraste
Fig. 6.20. Modelo de las curvas en pacientes con defectos de visin
de colores. A. al rojo (R); B. al verde (V) y C. al azul (A). entre el optotipo y su fondo, mientras que en el estudio
Captulo 6. Mtodos de estudio psicofsicos o subjetivos 111
de SC vara el contraste del mismo hasta determinar o estmulos de gran tamao (0,5-3 cpg) aumenta en ran-
su umbral. Esto se puede realizar con diferentes ta- gos medios (4-6 cpg) y decrece para las frecuencias es-
maos de estmulos entre los cuales, por lo regular, se paciales ms altas, lo que corresponde a objetos de pe-
estudian frecuencias espaciales entre 0,5 y 30 ciclos queo tamao, como los que se designan como la unidad
por grado (cpg), como se hace tambin para el estudio de visin. Este tipo de exploracin se traduce en la curva
de la AV. El tamao del objeto y el contraste guardan de la funcin de la SC, que es ms alta en las frecuencias
una relacin que se expresa en la curva de sensibili-
espaciales medias, decrece en las frecuencias espacia-
dad a diferentes frecuencias espaciales.
les bajas y mucho ms en las altas. Frecuencias altas,
En los ltimos aos la medida de la sensibilidad al
objeto de pequeo tamao; medias, de mediano tamao
contraste ha ganado lugar entre las pruebas de fun-
cin visual y actualmente ha pasado a formar parte de y bajas, de gran tamao (Fig. 6.21).
los mtodos psicofsicos que se usan a diario en la
prctica clnica oftalmolgica.
Su medicin se llevaba a cabo inicialmente median-
te pruebas realizadas con sofisticados equipos de rayos
catdicos, que consumen gran tiempo; actualmente su
uso se ha simplificado de tal forma que estas medicio-
nes ya se pueden realizar en muy pocos minutos con
alta confiabilidad y muy poco gasto, sobre todo si sola-
mente se miden las frecuencias espaciales ms impor-
tantes que componen la curva de SC o su pico. Este es
el caso de los mtodos de Pelli Robson y de Cambridge,
que adems son muy exactos en su replicacin.
El contraste es una propiedad de la visin que se
procesa en paralelo por la retina y va visual; parte de
Fig. 6.21. Curva de sensibilidad al contraste normal en varias fre-
los fotorreceptores a travs de diferentes canales que cuencias espaciales o tamaos.
se forman entre las clulas retinianas (clulas bipolares,
horizontales, ganglionares y amacrinas), los cuales son
diferentes a los que procesan la AV y la visin de colo- La SC se suele afectar precozmente y antes que
res; incluso la SC para objetos de diferentes tamaos la AV, por lo que su estudio es muy til en el diagns-
es distinta y se procesa por canales separados. Esto tico de distintas enfermedades que pueden daar los
hace que al estudiar el umbral de contraste de barras medios, la retina o la va visual y para el estudio minu-
u objetos de variados tamaos, se pueda obtener una cioso de la refraccin.
curva para las diferentes frecuencias espaciales que Su curva se puede deprimir toda o en determi-
caracterice a determinados grupos celulares. nada parte, segn el tipo de enfermedad que lo pro-
Por lo regular se estudia la SC de frecuencias voca pero por lo regular su pico, que se produce en
espaciales entre 0,5 y 30 cpg. El tamao de los est- las frecuencias espaciales medias, es decir, en ob-
mulos depende del ancho de las barras y de la dis- jetos de mediano tamao, casi siempre se ve afec-
tancia a la que son vistas, como lo es tambin para el tado en las neuropatas (Fig. 6.22); mientras las que
estudio de la AV. El ancho de las barras, a cualquier afectan a la retina en su rea macular (frecuencias
distancia, puede ser expresado como el ngulo que espaciales altas) (Fig. 6.23), necesitan gran con-
ella subtiende sobre el ojo en minutos de arco. Los traste como es preciso para la agudeza visual de
estmulos de 1 cpg tienen un par de barras blancas y objetos pequeos que se estudian en las cartillas de
negras que subtienden cada una 30 min de arco so- agudeza visual. La cada de la curva para objetos
bre retina. Estmulos de 30 cpg, contienen 60 barras de gran tamao o frecuencias espaciales bajas, es
que miden 1 min de arco sobre retina. poco frecuente, por lo que algunos mtodos de exa-
La habilidad del sujeto para detectar por primera vez men rpido de la sensibilidad al contraste de lumi-
el estmulo con contraste bajo que aumenta, es pobre nosidad solo estudian las frecuencias espaciales
para las frecuencias espaciales bajas, es decir, en objetos medias (Fig. 6.24).
112 Oftalmologa peditrica
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Captulo 7
Segn la definicin de Traquair El campo visual es La deteccin de afecciones del campo visual es
aquella porcin del espacio en la cual la percepcin de un mtodo diagnstico muy til y tan antiguo como
los objetos son vistos de forma simultnea con la mira- Hipcrates, quien en 450 a.C. fue capaz de describir
da fija en una direccin constante o como tambin lo un paciente con hemianopsia. Ptolomeo, 300 aos des-
definiera de una forma potica Una isla de visin ro- pus, describi los lmites del campo visual y fue olvi-
deada de un mar de ceguera. Ambas definiciones in- dado durante largo tiempo.
cluyen la visin central que por costumbre se denomina En el siglo XVII reaparece el inters por este tema;
agudeza visual y el resto del campo hasta su periferia, en 1668 Edm Mariotte describe un rea de no visin
hacia la cual decrece la calidad de la visin. dentro del campo, la mancha ciega y demuestra que
Se puede afirmar que esa isla tiene una nica y es causada por la entrada del nervio ptico al ojo. Al
gran elevacin que representa a la fvea y en su lado inicio el campo visual se estimaba tomando como cen-
tro a la mancha ciega y no a la fvea, como qued
temporal una pendiente menos abrupta que en el lado
definitivamente normado en este estudio.
nasal, donde se encuentra un pozo ciego, aproximada-
En el siglo XIX cobraron importancia los estudios
mente a 15 de distancia del pico de la elevacin que
de campo visual y desde entonces se relacionaron con
es conocido como mancha ciega y representa al ner- las caractersticas del fondo de ojo recientemente des-
vio ptico (Fig. 7.1). crito y popularizado y la posible enfermedad que oca-
sionaba su cambio. Esto se llev a la prctica por
Albrecht von Graefe, famoso oftalmlogo considera-
do el padre de la neurooftalmologa (Figs. 7.2 y 7.3).
En las definiciones ms modernas del campo visual
se introducen los conceptos de sensibilidad y de umbral.
El campo visual se puede definir entonces como el espa-
cio que puede ser percibido por el ojo, con la mirada fija
en un punto determinado, dependiendo de la sensibilidad
que tenga la retina y por lo tanto, de su umbral a los estmu-
Fig. 7.1. Isla de visin cortada por el meridiano vertical 90-270, que
los. La sensibilidad es la capacidad de percibir el menor
deja visible solo el rea temporal donde se representa la mancha estmulo, es decir, el ms pequeo y menos iluminado y
ciega. est en relacin inversa con el umbral del paciente.
118 Oftalmologa peditrica
Fig. 7.4. Cuadrantes, meridianos, circulares e ispteras del campo visual, segn el tamao e intensidad del estmulo utilizado.
Para interpretar adecuadamente los defectos del cam- diante la observacin de los movimientos de bsqueda
po visual se debe tener presente la disposicin de fibras que el beb hace cuando se colocan objetos llamati-
en retina y va visual y recordar que por el borde tempo- vos en alguna de las reas de su campo visual sin ha-
ral de la papila entran las fibras del haz papilomacular cer ruido; tambin por el reconocimiento de objetos
que pertenecen en su mayora al campo nasal; la entrada que se muestran en diferentes reas del campo, lo que
de las fibras temporales se produce por los polos de la pueden hacer los nios mayorcitos.
papila y el resto de las nasales por el borde nasal; el El mtodo de estudio se debe adaptar a las carac-
cruzamiento de las fibras nasales en el quiasma, la com- tersticas y edad del paciente. En los lactantes se pue-
posicin ipso y contralateral de la va posquiasmtica y de explorar por la respuesta a la amenaza con la mano
las diversas variaciones de lugar que caracteriza el re- que se hace aparecer en diferentes partes del campo
corrido de las fibras posgeniculadas hasta llegar a cor- visual pero ese mtodo no es muy confiable.
teza calcarina (captulo 4). El lactante realiza movimientos oculares de bs-
El poder detectar una determinada rea de no visin queda provocados por estmulos visuales poco des-
o escotomatosa y su directa relacin con la anatoma de pus del nacimiento y sigue los objetos de manera len-
la retina y de la va visual que tienen una exacta organiza- ta desde antes de los 3 meses. En los nios de esa
cin retinotpica, convierte al estudio de campo visual en edad se puede realizar la exploracin de forma ms
un instrumento de valor para el diagnstico topogrfico y precisa mediante la aparicin de objetos llamativos en
en muchas ocasiones etiolgico de las lesiones que pue- distintos cuadrantes del campo mientras mira la cara
den afectar estas estructuras. del observador o un objeto al frente. El observador a
su vez mira si aparece la reaccin de bsqueda del
nio al hacer aparecer el objeto silente en cada cua-
Registro del campo visual drante de su campo visual o si por el contrario nota la
El estudio del campo visual se puede realizar de for- indiferencia del nio por el nuevo estmulo visual. En
ma rudimentaria con mtodos de observacin y confron- este ltimo caso se puede interpretar que no lo vio en
tacin; de manera ms tcnica con los mtodos cinticos el sitio que se hizo aparecer el objeto o que el estmulo
o de objetos en movimiento y estticos, estmulos que que tena al frente lo motiv a fijarlo y desconocer el
aparecen y desaparecen en un determinado punto del nuevo estmulo. Si el nio busca y encuentra el objeto
campo visual con diferente intensidad luminosa. perifrico para traerlo a su fvea es ndice de buena
El estado del campo visual se puede valorar a visin en el rea del campo donde se coloc el estmu-
grosso modo, en el nio pequeo que no coopera, me- lo visual. Por lo tanto, si busc con la mirada el objeto
120 Oftalmologa peditrica
que se le puso en cada uno de los cuadrantes de un distancia comparando el ojo derecho de uno contra el
ojo, se puede inferir que la visin en las 4 reas de izquierdo del otro. Se trata de detectar cundo un ob-
campo visual estimulado se conserva. Si no encuentra jeto que el explorador mueve es visto, desde la perife-
el objeto, de suficiente tamao para ser percibido, ria hasta el rea de visin. Ese momento de aparicin
mostrado en la periferia de alguno de los cuadrantes, del objeto se compara con el campo de la persona que
se debe repetir varias veces el intento y comparar con confronta. Luego se debe continuar la exploracin
lo que ocurre al colocarlo en otros cuadrantes del cam- moviendo el estmulo hacia el punto central o de fija-
po visual que se suponen conservados o compararlo cin, por si deja de ver el estmulo en algn sitio inte-
con lo que sucede en el otro ojo. rior del campo.
En un nio preescolar la visin alcanza sus valo- Se puede decir que la cartilla de Amsler es un
res normales. Para medirla se le puede indicar que
mtodo de comparacin utilizado para buscar la de-
imite con sus dedos los que el explorador le muestra
formidad de las lneas de su trazado perfecto de
tal como se hizo para estimar la exploracin de la AV,
cuadrculas o la ausencia de algunas de sus partes (se
retirando el estmulo visual a diferentes distancias y
estudiar ms adelante).
en cada uno de los cuadrantes del campo. Si existe
En el nio un poco mayor se pueden usar mtodos
defecto en la fijacin es preciso mostrar los dedos de
forma intermitente o fugaz. La fijacin temporal pue- de estudio de campo visual sencillos y rpidos, como
de ser controlada girando la cabeza del nio hacia el el cintico de la pantalla tangente o el permetro de
lado opuesto, con lo que se sita el ojo en abduccin y Goldmann, aunque no tan acuciosos como los moder-
queda totalmente imposibilitado de todo movimiento nos mtodos estticos computarizados que solo se
adicional de los ojos hacia fuera; para el campo nasal pueden realizar en nios mayores y muy cooperativos,
esta maniobra es ms difcil. con los que se debe trabajar como con el adulto.
La otra maniobra para estudiar a grosso modo el Los mtodos cinticos estudian varias ispteras
campo visual, posible de realizar en escolares, es la de que forman la unin de los puntos de los lugares donde
contar los dedos que el explorador muestra en 1 o 2 cua- se detectan o dejan de ver objetos en movimiento.
drantes a la vez. Contar dedos a la distancia de 50 cm En los mtodos estticos aparecen estmulos lu-
equivale a visin de 0,1, que es la que se tiene a los 10 o minosos de forma y posicin fija con determinada ilu-
20 del centro del campo donde se debe colocar el est- minacin que se reconocen segn la sensibilidad y el
mulo; a ms de 20 de excentricidad la visin desciende umbral de cada punto explorado de la retina. En los
a 0,05. La visin estimada a 10 del punto de fijacin es la nios que cooperan pero con dificultad para mantener
dcima parte de la visin foveal, que es de la unidad. la atencin se prefieren los programas estticos de
Mediante la presentacin sincrnica de estmulos menos tiempo de ejecucin, como los supraumbrales,
visuales es posible obtener una respuesta similar a la aunque menos acuciosos. Ambos se basan en la
de otros fenmenos de extincin, es decir, que al exa- sensibilidad de diferentes puntos de la retina.
minar solamente el campo defectuoso este aparece La sensibilidad retiniana puede estar disminuida en
intacto pero con la estimulacin simultnea queda des- grados variables y producir escotomas absolutos cuan-
enmascarado el defecto. do en el rea del campo en cuestin no se ve el estmulo
La comparacin de las manos es otra prueba sen- a pesar de ser grande y bien iluminado y escotomas
cilla que estudia el campo visual y es til sobre todo en relativos cuando se ven estos tipos de estmulos pero no
defectos groseros como las hemianopsias. Se deben se reconocen los de menor tamao e iluminacin.
presentar ambas manos, una a cada lado del meridia- La sensibilidad retiniana puede variar por factores
no vertical, en los cuadrantes superiores e inferiores e fsicos o subjetivos, lo que se puede percibir en el es-
indagar con el paciente si se ven igualmente ntidas las tudio de las diferentes ispteras.
2. Tambin la comparacin de ndices coloreados en Factores fsicos que influyen en el campo visual:
lados opuestos del meridiano vertical puede descubrir Tamao e iluminacin del estmulo: a mayor ta-
una sutil hemianopsia por lesin de la va en la regin mao e iluminacin las ispteras llegan ms a la
quiasmtica o retroquiasmtica. periferia.
El campo visual por confrontacin con el del ex- Duracin de la presentacin del estmulo: un
plorador es un mtodo que requiere de entendimiento estmulo se debe presentar un mnimo de tiem-
y cooperacin. Se realiza a algo menos de 1 m de po para ser percibido.
Captulo 7. Estudio del campo visual 121
Luminancia del fondo y adaptacin a la luz u cia adentro. Por ello en los afquicos se debe
oscuridad: si existe poca luminancia del fondo, explorar con lentes de contacto.
el estmulo tendr mayor contraste y ser ms
fcil de ser percibido pero la prueba es menos Las ispteras son lneas curvas imaginarias que
sensible para detectar anomalas. unen los puntos de igual sensibilidad retiniana; varan
Color del estmulo y del fondo: si el estmulo en extensin segn el estmulo utilizado y son mayo-
tiene un color oponente con el de su fondo, tam- res con estmulos de ms tamao e iluminacin, como
bin es ms fcil de ser percibido pero estimula se muestra en la grfica de campo visual con per-
preferentemente a determinados tipos de foto- metro tipo Goldmann (Fig. 7.5).
rreceptores.
Posicin de otros objetos en el campo visual:
otro objeto en el campo visual puede distraer la
atencin o hacer que se lleve a cabo un cambio
de fijacin hacia el nuevo objeto.
Opacidades de los medios: las opacidades de los
medios actan restando iluminacin al estmulo y
dando ispteras contradas, supuestamente.
Atencin y criterio subjetivo de deteccin: deci-
sivo para la correcta respuesta.
Dimetro pupilar: la midriasis aumenta los lmi-
tes del campo y la miosis los disminuye.
Las ametropas: las ametropas mayores de 3
dioptras modifican la posicin de la mancha cie-
ga. En los miopes la mancha ciega se encuentra
desplazada hacia afuera y es de mayor tamao.
En los hipermtropes el campo visual est algo
ms reducido con mancha ciega desplazada ha-
B
Fig. 7.5 A. Permetro de Goldmann; B. Grfica de campo visual con diferentes ispteras segn sumas.
122 Oftalmologa peditrica
Las ispteras aparecen relativamente contradas explorado y con la frecuencia temporal. La cronoperi-
al disminuir la luminosidad del ndice, cuando existe metra estudia el campo perifrico al medir la diferen-
opacidad de los medios y tambin en el estado de cia que existe entre el momento del reconocimiento o
miosis. desaparicin de un estmulo que se mueve a velocidad
El campo visual se divide para su estudio en constante de la periferia al centro y de centro a peri-
campimetra, cuando se exploran los 30 centrales y feria; si la diferencia llega a ser mayor de 10, indica
perimetra cuando se estudia el resto. afectacin perifrica.
Los mtodos de estudio del campo visual tecnifica-
dos son de 2 tipos: cinticos o tambin llamados din- Mtodos de estudio del campo visual:
micos y los estticos. Confrontacin: contar dedos o mover la mano
Mtodo cintico. Consiste en la exploracin me- en los 4 cuadrantes. Estmulos simultneos y
diante el reconocimiento de un objeto en movimiento dobles son preferibles
que entra, sale o permanece movindose en la exten- En nios pequeos la observacin
sin dentro del campo visual correspondiente, cuya for- Cintico o dinmico: pantalla tangente de
ma vara segn el tamao e iluminacin del estmulo Bjerrum, autoplot, permetros de cpula ma-
utilizado. Es mediado generalmente por las clulas nuales, automticos, entre otros
ganglionares de la retina tipo M o magnocelular, sobre Esttico: perfil, circular, general, programas con
todo en la periferia. reas definidas o predeterminadas. Sus mxi-
Mtodo esttico. Se basa en la presentacin mos exponentes Humphrey serie 700 y Octopus
de estmulos estacionarios en una serie de posicio-
nes, generalmente en algunas circulares o en distin- Campo visual cintico o dinmico
tos meridianos del campo. En ese ltimo caso mide
el perfil o seccin de sensibilidad de la isla de visin Pantalla de Bjerrum
como si la cortara con un cuchillo que pasara por la
La pantalla tangente de Bjerrum es uno de los m-
cima. Es muy til para el estudio del campo visual
todos ms antiguos pero que mantiene su vigencia en
por dentro de los 30, rea que es mediada preferen-
el estudio campimtrico, sobre todo para una estima-
temente por las clulas ganglionares parvocelulares
cin rpida del estado del campo visual en pacientes
o vas P. Estas formas de exploracin estn reunidas
que cooperan poco. En ella se representan los 30
en los permetros de cpulas pero el mtodo esttico centrales a la distancia de 1 m de la pantalla, lo cual
est limitado en los nios por el tiempo que consume puede variar si se acerca al paciente a medio metro
y la mxima atencin que debe prestarse al examen para duplicar el rea explorada, 60, o se aleja a 2 m
en todo momento. reduciendo entonces la representacin del campo a
Estos estudios se deben realizar explorando al los 15 centrales. A la distancia de 1 m los escotomas
menos 12 meridianos. A cada lado del meridiano ver- aparecen 3 veces ms grandes que en el permetro,
tical, 2, arriba y abajo; 2 a cada lado del meridiano de aqu que se haya preferido este tipo de instrumento
horizontal, nasal y temporal y 1 en el centro de cada en el estudio del campo central hasta la aparicin de la
cuadrante. Adems se exploran las reas centrales y perimetra esttica.
de mayor inters segn la enfermedad que se sospe-
che, por lo que no se debe hacer un campo visual sin Distancia:
tener esto en cuenta, as como la visin central corre- Recordar que en los permetros a 33 cm se
gida y las posibilidades de respuesta del paciente. En representan los 90 del campo
los ltimos aos la computarizacin y el registro auto- A 0,5 m se representa 50-60
mtico de la fijacin le abrieron las puertas al examen A 1 m se representa 25-30 de campo
esttico del campo visual. A 2 m se representa 12,5-15
Existen otros mtodos menos usados como la
perimetra de centelleo que combina la tcnica estti- La pantalla tangente es la representacin de un rea
ca con la frecuencia crtica de fusin para cada punto del campo visual confeccionada por lo regular en tela
Captulo 7. Estudio del campo visual 123
de fieltro negro, con tamao algo mayor que 1 m2; tiene La mancha ciega se debe explorar con estmulos
trazados, en pespuntes negros sin brillo, las circulares de 5-7 mm de tamao y la periferia con estmulos de 1
cada 5 y los meridianos cada 15 o 30. Se encuentra o 3 mm. En la grfica se debe reflejar el tamao del
marcada dentro de ella la mancha ciega de Mariotte, estmulo utilizado y a la distancia a que se realiz la
que no es ms que un escotoma fisiolgico que repre- prueba; ejemplo: 3/1000, cuando se us un estmulo de
3 mm a la distancia de 1 m.
senta a la papila; est ubicada en la zona temporal entre
Otro accesorio es la varilla que debe ser de color
los 12 y 18 del centro. El punto de fijacin se repre-
negro mate y se puede cubrir con una funda de fieltro
senta mediante un pequeo punto central blanco que negro para hacerla menos visible; la iluminacin de la
debe ser visto por la fvea y que puede ser aumenta- pantalla se proyecta de forma uniforme por encima y
do de tamao en caso de mala fijacin debido a por detrs del paciente y debe ser de 7 bujas pie.
escotomas centrales (Fig. 7.6). En la exploracin, el campo se marca directamen-
te en el grfico por un ayudante o con alfileres negros
mate a medida que se examina y luego se transporta
al registro grfico midiendo con la regla tangente o
remitindose a los puntos marcados en la pantalla.
Generalmente es aconsejable comenzar el exa-
men de rutina a 1 m; esta distancia amplia los escoto-
mas como para permitir su deteccin con relativa
facilidad, a la vez que abarca entre los 30 y 35 del
campo, lo que es suficiente para incluir a la mayora
de los defectos perifricos. El tamao del punto de
fijacin empleado depende de la agudeza visual eva-
luada por medio de los optotipos de Snellen. Los
escotomas centrales de 5 se suelen ver con visio-
nes de 0,1. Si no ve el punto de fijacin central en
pantalla tangente ni despus de aumentar el tamao
de ese punto en casos de muy mala visin, usar la
propiocepcin. Si la agudeza visual es pobre, buscar
siempre escotoma central.
Fig. 7.6. Pantalla tangente de Bjerrum.
Despus de instruir al paciente y de convenir un
sistema de seales verbales o manuales, se puede co-
La pantalla tangente tiene diferentes aditamentos menzar el examen del campo visual sobre la pantalla
como la mentonera, donde el paciente apoya y fija la tangente.
barbilla, estmulos de varios tamaos de 1-40 mm (1,
Se recomienda que primero se ubique la mancha
3, 5, 7, 10, 20, 40 mm) y de colores como blanco, azul,
ciega, lo cual se debe hacer con estmulos de 5-7 mm.
rojo y verde. El ojo explorado debe estar en lnea rec-
Luego es preciso trazar cuidadosamente su contorno
ta con el centro de la pantalla.
La exploracin comienza con estmulo de color en busca de una prolongacin o aumento, haciendo un
blanco y si con este el campo es normal, se debe ex- mapeo desde lo no visto a lo visto.
plorar con los estmulos coloreados. En el caso de no A intervalos regulares se debe hacer desaparecer
ser observados los estmulos en un rea determinada el estmulo cambiando rpidamente la posicin de la
del campo, se puede hablar de un escotoma, que ser varilla; si se utilizan ndices pequeos esfricos estos
absoluto si no es visto con los estmulos blancos o re- deben estar colocados sobre uno de los lados de la
lativo si es visto con estmulos blancos y no con los varilla. La repentina rotacin de esta causa la desapa-
coloreados. Para el estudio con colores se debe de ricin del ndice y si el paciente est atento percibe la
recordar que los lmites del campo visual varan, los prdida del estmulo.
azules son 20 menos que el blanco, le sigue el rojo y Cuando se reanuda el examen el ndice debe ser
luego el verde (BARV), que es el que tiene un campo presentado lentamente mientras permanece en la mis-
menor, aunque los valores exactos dependen en la ma rea de la pantalla tangente; el paciente debe de-
pantalla tangente del tamao del estmulo utilizado. tectar una vez ms su presencia.
124 Oftalmologa peditrica
Auto-plot
Fig. 7.7. Escotomas absolutos y relativos para la pantalla tangente. El Auto-plot es una pantalla tangente cuyo est-
mulo es una luz proyectada que se controla mediante
La pantalla tangente tiene la ventaja de ser muy el pantgrafo y se utiliza tambin para realizar
verstil, abarca diferentes reas segn a la distancia campimetra. Est constituido por una pantalla gris, que
que se encuentre el paciente de la misma y el examen hace que el contraste del fondo con el estmulo sea
se puede realizar rpido si se define bien qu es lo que menor, y el proyector mencionado. Su pantalla tan-
se busca y si la persona que lo realiza tiene suficiente gente es de 1 m2 de plstico vinlico y est marcada
experiencia. Generalmente la pantalla se coloca a 1 m muy tenue. El movimiento del estmulo se controla
de distancia y en ella estn contenidos los 30 centra- mediante el brazo del pantgrafo que traza el campo
les en 1 m de fieltro negro. Si se conoce que a 0,5 m la sincrnicamente con el desplazamiento del estmulo
representacin del campo que cabe en el metro de proyectado. Tiene como ventajas que el paciente al-
fieltro es de 60 y a 2 m de distancia es de 15, al canza una visin despejada de la pantalla sin el explo-
variar la distancia del nio con respecto a la pantalla rador que lo puede distraer dentro de su campo de
debe variar la representacin en el tamao de los mirada y el mdico puede observar la fijacin del pa-
escotomas y de la contraccin concntrica (Fig. 7.8). ciente en todo momento. El tamao del ndice se pue-
Uso de la pantalla a diferentes distancias: de cambiar rpidamente y el estmulo puede desapa-
Si se sospecha contraccin concntrica por his- recer a voluntad. Esto tambin se puede lograr sobre
teria o simulacin, variar la distancia de 1 m cualquier pantalla tangente, gris o negra, mediante el
A 0,5 m el escotoma disminuye de tamao y la uso de linternas con ndices cambiantes que maneja el
reduccin concntrica aumenta en comparacin explorador desde sus propias manos.
con la pantalla situada a 1 m de distancia La perimetra estudia el campo visual hasta sus
A 2 m el escotoma aumenta de tamao y la lmites. El permetro ideal sera la mitad de una esfera
reduccin concntrica parece menor hueca con un radio de curvatura de 1 m como mnimo,
Captulo 7. Estudio del campo visual 125
estar entre los 9 o 10 y los 20 o 21 del centro, entre Escotomas. Los escotomas que se detectan con
los meridianos 30 y 345. En mayores de 50 aos de el permetro de Goldmann deben ser mapeados des-
edad la mancha ciega solo se incluye en la isptera de el rea de no visin hasta el rea de visin en
trazada con estmulos suma 3. todas las direcciones. Cuando se encuentra un rea
escotomatosa se debe tratar de salir de ella en todas
Caractersticas de los permetros de Goldmann:
las direcciones posibles a fin de delimitar bien sus
Exploran todo el campo visual
Se puede observar la fijacin del paciente contornos.
La cpula es una esfera iluminada que guar- Los escotomas pueden ser absolutos cuando el
da relacin con la iluminacin del estmulo paciente no ve algn tipo de estmulo en dicha rea y
Los estmulos cambian en tamao, color e in- relativo cuando logra ver el estmulo al aumentar la
tensidad luminosidad del mismo.
Se pueden hacer exmenes estticos manua- Se habla de contracciones cuando ni con la mxi-
les si se dispone de los aditamentos necesa- ma suma de tamao e iluminacin del estmulo se al-
rios que por lo regular acompaan a estos canzan los lmites perifricos del campo visual.
permetros Se habla de depresiones cuando es preciso usar
estmulos mayores de suma 6 para llegar a la mxima
Ventajas de la perimetra cintica de Goldmann: periferia y las ispteras internas estn ms reducidas.
Es muy verstil, flexible y fcil de realizar Las depresiones pueden ser sectoriales, como en los
Muy buena en la deteccin de reducciones verdaderos defectos escotomatosos o generalizadas,
concntricas y defectos hemianpticos como se observa en pacientes con opacidades de los
Muy efectiva en la exploracin de campo visual medios que disminuyen la intensidad del estmulo que
por fuera de los 60 centrales llega a retina.
Desventajas: El uso de la exploracin con diferentes sumas per-
Necesita un personal bien entrenado mite adems estudiar los bordes de un defecto de cam-
Muy dependiente del operador po. Si todas las ispteras caen en el mismo sitio, inde-
Suele ser demorada
pendientemente de las sumas mayores o menores
Difcil cuantificar los resultados
empleadas, se dice que los bordes son abruptos y si lo
Baja sensibilidad para la deteccin de escoto-
hacen a diferentes niveles, es decir, ms alejados se-
mas relativos incipientes
gn aumenta la suma, se dice que los bordes son en
declive (Fig. 7.12).
Pasos para realizar el campo visual dinmico
Este detalle en la exploracin permite determinar
en permetro de cpula:
el criterio de evolucin, ya que los bordes abruptos
Calibrar la esfera con el estmulo V/4 e.
son tpicos de lesiones no activas y los bordes en de-
Preadaptar a la luz con la esfera encendida
clive hacen pensar en lesiones en evolucin, tanto en
mientras se ocluye el ojo de peor visin
avance como en regresin.
Chequear fijacin; 3 min despus medir di-
Un aditamento especial que poseen los equi-
metro pupilar y anotarlo
pos de cpula como el Goldmann, permite el estu-
Poner correccin de lejos y de cerca y quitar la
dio de la funcin foveal en pacientes con mala vi-
de cerca cuando se exploran ispteras que pa-
sin central, lo que se logra desplazando el punto
sen por fuera de los 30
de fijacin a otro sitio de la esfera y convirtindola
Si la AV es mala, empezar por periferia y redu-
en 4 puntos equidistantes al centro al cual debe
cir sumas
mirar el paciente.
Con escotomas centrales se pueden tener
Los escotomas de 5 centrales se suelen ver con
ispteras suma 3, (I/2) normales alrededor del
visiones de 0,1. Si no ve el punto de fijacin central al
defecto
igual que en la pantalla tangente, se debe aumentar su
Si la suma I/1 es normal es raro que la periferia
tamao y en casos de muy mala visin, usar la
sea anormal. Excepciones: retinosis pigmentaria,
propiocepcin. Si la agudeza visual es pobre, buscar
algunas atrofias pticas, hemianopsias, entre otras siempre escotoma central.
128 Oftalmologa peditrica
Fig. 7.12. Cada del campo visual: A. En bordes abruptos; B. Bordes en declive.
Captulo 7. Estudio del campo visual 129
Los equipos estticos son de 2 tipos: los que pro- fijos o estticos dentro del campo visual que pueden
yectan un haz de luz sobre la cpula iluminada o los llegar a su nivel umbral (Fig. 7.14).
que trabajan con puntos de diodos emisores de luz que
se encuentran sobre la cpula y se encienden en el
instante en que deben hacerlo.
La cpula se calibra automticamente y la mayo-
ra usa la misma iluminacin de fondo que el permetro
de Goldmann que es de 32 apostilbios (asb). El est-
mulo ms usado es redondo, de 4 mm de dimetro,
que es el equivalente al tamao III del permetro de
Goldmann. Algunos equipos tienen el equivalente a
estmulos de tamao V para pruebas a pacientes con
baja visin. Los estmulos son de color blanco pero
tambin pueden ser coloreados, lo que facilita el estu-
dio foveal con el rojo o el verde y los de glaucoma con Fig. 7.14. En busca del perfil de la isla de visin con estmulos estticos.
fondo amarillo y estmulos azules.
La intensidad de los estmulos se mide en apostilbios Los mtodos estticos detectan con precisin los
y los resultados de los pacientes son expresados en valores umbrales para cada punto explorado. Se puede
decibeles (dB), que es una medida relativa de visin pues realizar de forma manual o automatizada. En circulares,
mide la sensibilidad de cada punto explorado de la retina. perfiles de la isla de visin o reas prediseadas, segn lo
La unidad logartmica equivale a 10 dB, por lo que
que se desea buscar o explorar; ejemplo: mcula, reas
1 dB es una dcima parte de una unidad logartmica.
arciformes, hemicampos, entre otros que pueden ser fa-
Los resultados se expresan en decibeles, indican la
bricados o diseados para cada caso por el explorador.
reduccin de luz en unidades logartmicas y estn re-
La diferencia entre los mtodos estticos y dinmi-
lacionados con la sensibilidad de la retina explorada.
cos se observa en la figura 7.15 que muestra esquem-
Los decibeles cambian su valor en dependencia de la
mxima intensidad luminosa utilizada y la iluminacin ticamente en A, B y C el estudio del campo visual de
de fondo de la cpula, por lo que la medida es particu- forma dinmica y en D y E de forma esttica.
lar para cada tipo de equipo. Cero unidades logartmicas La estrategia de estudio que ms se us fue la
o ningn decibel equivalen a no haber reducido la in- perimetra esttica manual diseada por Almaric para
tensidad de luz mxima de los estmulos de ese equipo el estudio del glaucoma. Esta explora 72 puntos en las
y si ni as el paciente lo vio, ese punto se puede consi- circulares de 5, 10 y 15. Actualmente esta estrategia
derar un rea de escotoma absoluto. se encuentra incluida en algunos de los nuevos pro-
Los estudios de campo visual estticos son los que gramas computarizados.
ms se usan en la actualidad. Por lo regular trabajan Para estudios evolutivos de lesiones que deben ser
con estmulos de un mismo tamao e iluminacin va- seguidas o no mejoran se puede comenzar muy cerca
riable; estmulo que es repetido y aparece en diferen- del valor umbral que tuvo en el estudio anterior. Tam-
tes puntos del campo visual pero no seguidamente en bin se puede explorar el umbral de la fvea en enti-
el mismo punto y si no es visto vuelve a ser estudiado dades que la afecten aunque no exista visin til para
en otro momento. En la preparacin para el estudio fijar al centro, como se haca con el mtodo esttico
del campo visual se deben seguir los siguientes pasos: manual. La sensibilidad foveal est en relacin con la
Seleccionar la prueba y el ojo a explorar. agudeza visual. Si la AV es de 20/20, la respuesta de
Introducir los datos del paciente. la fvea debe ser de 30 ciclos por segundo.
Ajustar los parmetros de la prueba. Los permetros estticos buscan el umbral de forma
Colocacin de las lentes correctoras. automtica en los 4 cuadrantes. El umbral, que es la sen-
Instruir al paciente. sibilidad de los puntos de la retina, se define como el est-
mulo que tiene el 50 % de las posibilidades de ser visto y
La instruccin del paciente es bsica para realizar depende del tamao del estmulo, la iluminacin de fondo,
la prueba pues requiere de atencin y precisin, lo que la edad y la localizacin en el campo. El umbral disminu-
no se alcanza si el paciente tiene dudas acerca del ye con la edad y segn se aleja del centro, por lo que se
procedimiento. Con estos mtodos se exploran puntos requiere ms luminosidad para ser percibido.
Captulo 7. Estudio del campo visual 131
Mtodos supraumbrales
Exploran y detectan la superficie de la isla de vi-
sin calculada de acuerdo a las caractersticas de cada
paciente con respecto a la base de datos. Los puntos
son clasificados como vistos y no vistos.
La estrategia de registro de los puntos a estu-
diar se hace con intensidades superiores a 6 dB
sobre el umbral que corresponde para la edad, los
Fig. 7.15. Estrategia de campo visual cintico (normal y anormal).
que de ser ignorados en 2 presentaciones se decla-
A, B y C. El estmulo se trae desde el rea de lo no visto, en la ran como puntos de defecto. Estos pueden ser con-
periferia, hacia el rea de lo visto. D y E. Estrategia del campo visual siderados como relativos si son vistos al incremen-
esttico (el estmulo se presenta en sitios fijos predeterminados con
intensidad variable). El estmulo aparece en el mismo sitio con ma- tar la intensidad del estmulo con 10 000 asb y
yor intensidad cada vez. como absolutos si ni as logra verlos (Fig. 7.16).
132 Oftalmologa peditrica
Los puntos no vistos en una tcnica supraumbral, a Los supraumbrales son programas rpidos de
decisin del usuario, pueden ser explorados utilizando despistaje que no cuantifican ni definen el defecto con
una estrategia umbral. exactitud pero lo detectan o se aproximan a l.
Caractersticas del estudio del campo visual Diferentes programas pueden ser seleccionados
supraumbral: en dependencia de cul rea del campo se desea ex-
Duracin 3-5 min plorar; ejemplo: programas para mcula, glaucoma,
No define la cuanta de la normalidad periferia, entre otros. En pacientes con mala visin,
Determina la supuesta isla de visin el umbral para
peores de 0,3, se usan programas especficos que tra-
la edad de acuerdo a la base de datos normal
Da los puntos algo ms iluminados (0,5 u/log) y si los bajan con estmulos de mayor tamao, aunque care-
ve, los asume como normales pero no los cuantifica cen de bases de datos para establecer comparaciones
Estmulo supraumbral 1,25 mayor que el umbral por edad.
Otras pruebas especiales zontal con respecto al otro. Estas se ubican en el rea
de Bjerrum.
Fuera de lmites normales: cuando una o ms
Prueba de hemicampo para el glaucoma (PHG) de las 5 zonas del hemicampo superior es
El sello distintivo en las alteraciones campimtricas significativamente (p< 0,01) diferente al corres-
en el glaucoma son las diferencias significativas de pondiente en el inferior.
sensibilidad entre el hemicampo superior y el inferior. Limtrofe: cuando la diferencia es mayor de lo
Es una medida cualitativa que refleja la comparacin observado en sujetos normales pero no alcanza la
de sensibilidad entre 5 zonas de un hemicampo hori- categora de fuera de lmites normales (p< 0,03).
Captulo 7. Estudio del campo visual 139
Fig. 7.24 A. Reduccin concntrica; B. Hemianopsia altitudinal inferior por neuropata ptica isqumica.
.
Fig. 7.25. Seguimiento evolutivo del campo visual en un paciente con neuritis ptica en recuperacin.
Fig. 7.26. Prueba de hemicampo para el glaucoma.
Fig. 7.28. Grfica de prueba cintica con varias ispteras en la que se muestran escotomas arciformes propios del glaucoma.
Fig. 7.29. Octopus fondo amarillo y estmulo azul.
Fig. 7.30. Hoja de informe de un paciente con defectos de campo visual que despus del anlisis queda solo en defecto arciforme, lo que se muestra
en la ltima representacin abajo y a la derecha. La escala en rojo resume el estado del campo visual; curva de Bebie.
Fig. 7.31. Estudios evolutivos y en progresin de paciente con glaucoma.
A B
Fig. 7.39 A. Equipo MP1; B. Grfica de campo visual central superpuesta al fondo de ojo.
152 Oftalmologa peditrica
Fig. 7.41. Esquema de defectos del campo visual y localizaciones de las lesiones que los provocan en la va visual.
Las lesiones retroquiasmticas dan lugar a toma de la semiluna temporal. La mayora de las
hemianopsias homnimas. Las lesiones de cintillas p- hemianopsias homnimas son debidas a infarto cerebral,
ticas incompletas tienden a ser incongruentes y las aunque en el nio tambin pueden ser causadas por
completas producen hemianopsia total. Las lesiones neoplasias, traumas, encefalitis, leucoencefalopata
de radiaciones son bastante incongruentes; las del l- multifocal, enfermedades desmielinizantes, mitocondriales,
bulo temporal ocasionan defectos homnimos del cua- entre otras. En las lesiones vasculares de corteza calcarina
drante superior; las del lbulo parietal del cuadrante
suele haber respeto macular que se debe buscar siempre
inferior y suelen ir acompaadas de inatencin visual,
que se presente un tipo de hemianopsia homnima y no
lo cual dificulta a veces el examen.
se sepa el sitio de origen de la lesin.
En el nivel de la corteza occipital, rea V1, se pro-
ducen hemianopsias homnimas que no afectan el rea La deteccin de alteraciones de campo visual que
central, lo que se ha tratado de explicar por la doble sugieren afectacin de la va, es importante en el diag-
irrigacin de esa rea. Si la lesin afecta a la porcin nstico topogrfico de la lesin y debe ser la gua para
ms anterior de la cisura blanca de Genari, se pueden indicar estudios imaginolgicos con cortes finos en el
observar defectos monoculares contralaterales con rea que se sospeche el dao.
154 Oftalmologa peditrica
Refraccin
YAHUMARA ALBERTO ESCOBAR, ROSARALIS PANECA SANTIESTEBAN Y LEGNA GARRIDO LPEZ
El sistema visual y muy especialmente el ojo no ms de 1 ao de vida sin realizar el estudio refractivo
est completamente desarrollado al momento del na- en un nio supuestamente normal.
cimiento. El progresivo aumento de tamao y cambio
de forma de las estructuras que lo componen hace Estudio de la refraccin en el nio
que el poder diptrico del ojo en su conjunto y de los
La refraccin es el cambio de direccin y velocidad
elementos que lo forman modifique su poder refracti-
que le ocurre a un rayo luminoso cuando pasa de un
vo con el paso del tiempo tratando siempre de mante-
medio transparente a otro de distinto ndice de refrac-
ner la formacin de la imagen sobre la retina y
cin, por tanto, de diferente densidad ptica. En el ojo,
especficamente sobre la fvea.
la crnea es el primer medio ptico transparente que
Si los rayos provenientes del objeto que se obser-
atraviesa la luz, la cual acta como una poderosa lente
va no se enfocan en la retina para formar la imagen,
esta se ve borrosa y no hace que los mecanismos de que tiene gran poder refractivo; le sigue el humor acuo-
desarrollo visual se instalen correctamente ni se per- so, que en el ojo cumple funciones de intercambio
feccionen, por lo que un nio pequeo, de continuar metablico; luego contina el cristalino, de menor poder
con esta situacin, puede perder la oportunidad de que la crnea, que es la segunda lente ocular y encar-
madurar su sistema visual y alcanzar una buena visin gada de la acomodacin con sus cambios de curvatura
y como consecuencia desarrollar una ambliopa. Por que lo hacen ms biconvexo para ver de cerca. Le si-
este motivo el estudio de la refraccin en el nio pe- gue a continuacin el humor vtreo, cuerpo gelatinoso
queo es un examen obligado para protegerlo de un transparente que ocupa gran volumen en el interior del
futuro dficit visual permanente producido por no ha- ojo, para dar forma al globo ocular; y finalmente la reti-
ber corregido a tiempo una anomala refractiva. na. A esta capa y especialmente a los fotorreceptores,
Realizar un examen a un nio pequeo que no llega la luz reflejada por los diferentes objetos que se
coopera constituye un gran inconveniente; a veces ni observan y pasan los medios transparentes del ojo.
siquiera permite que se iluminen sus ojos y mucho Se denomina dioptrio a la superficie de separacin
menos mantiene la mirada fija en un objeto para ser de 2 medios de ndices de refraccin diferentes, mien-
examinado mediante la observacin del desplazamiento tras que dioptra es la unidad de medida de refraccin
de la luz y las sombras en la esquiascopia. No obstan- en optometra, que no es ms que el inverso de la dis-
te esas dificultades, nunca se debe esperar a alcanzar tancia del foco al objeto, cuantificado en metros.
156 Oftalmologa peditrica
El ojo como sistema ptico est constituido por 4 visuales hacia adentro para dirigir la mirada sobre
dioptrios oculares: crnea, humor acuoso, cristalino y este estmulo y que caiga en ambas fveas a la vez.
vtreo, con diferentes ndices de refraccin cada uno, Sin la convergencia no es posible la acomodacin,
que estn entre 1,33 y 1,43, aproximadamente (Fig. pues a determinado esfuerzo acomodativo corres-
8.1). Cuando la luz atraviesa un dioptrio, cambia su ponde igual esfuerzo de convergencia. Esta funcin
longitud de onda y no su frecuencia, por eso se modi- tambin se puede ver afectada (con la insuficiencia
fica la velocidad de traslacin de la misma, pero no o el exceso de la misma) y produce molestias como
cambia su color. la diplopa (visin doble) y otras que por intensas
requieren tratamiento.
Astenopa. Es el nombre que recibe el conjunto
de sntomas producidos por algunos defectos
refractivos y que depende de la fatiga del msculo
ciliar o de los msculos extraoculares que deben man-
tener el paralelismo de los ejes visuales. Los sntomas
ms frecuentes son:
Dolor en los ojos o alrededor de ellos, agrava-
Fig. 8.1. Medios transparentes que atraviesan la luz hasta llegar a dos por la lectura de cerca.
la retina.
Cansancio y malestar de los ojos al usarlos du-
rante un corto tiempo para lectura de cerca. Se
En clnica oftalmolgica, la refraccin es el estu- acompaa de somnolencia, lagrimeo, fotofobia,
dio del sistema ptico del ojo y la correccin de sus congestin y un estado de irritabilidad de los
defectos para que la imagen se forme ntegramente
prpados con sensacin de picazn y ardor.
sobre la retina, lo que se puede lograr con la interposi-
Estos sntomas se acentan por la noche, cuan-
cin de lentes delante de la crnea, si existiera un de-
do el paciente est cansado o cuando hace uso
fecto refractivo o mediante la acomodacin, sobre todo
de una iluminacin artificial deficiente.
en el caso de la visin de cerca.
Acomodacin. La acomodacin es el conjunto de Puede haber visin doble y vrtigos.
modificaciones oculares que ocurren cuando el aparato Se puede acompaar de otros sntomas como:
visual es estimulado por la presentacin de un objeto nuseas, contraccin de los msculos faciales,
cercano y dichas modificaciones consisten esencialmen- y ms raramente dolor hemicraneal, adems,
te en el aumento del poder refringente del cristalino para en el caso de astigmatismo suele haber salto de
enfocar con nitidez dicho estmulo sobre la retina. El renglones al leer.
poder acomodativo es grande en la niez y comienza a
decrecer con el paso de los aos, debido a 2 factores Ametropas. Ante todo, se deben conocer las ca-
primordiales: la esclerosis (endurecimiento y prdida pro- ractersticas de un ojo sin defecto refractivo, es decir,
gresiva de la elasticidad) del cristalino y el envejeci- un ojo emtrope. La emetropa (Fig. 8.2) es la condi-
miento de la fibras componentes del msculo ciliar, que cin en la cual el ojo no tiene defecto refractivo y la
se contrae para relajar los ligamentos suspensorios que posicin de su foco imagen es completamente normal,
sostienen al cristalino, y le permiten as el aumento de pues cuando est este en reposo los rayos luminosos
su convexidad. En ocasiones existen problemas de aco- paralelos procedentes del infinito se enfocan correc-
modacin (insuficiencia, exceso, inflexibilidad de la aco- tamente sobre la retina.
modacin, as como acomodacin mal sostenida) que
provocan sntomas parecidos a los de los defectos
refractivos y no deben ser confundidos con estos, pues
su tratamiento es diferente al de las ametropas.
Convergencia. La convergencia es la otra fun-
cin inherente a la visin, ntimamente relacionada
con la acomodacin, pues se produce cuando se pre-
senta un estmulo cercano y es la que lleva los ejes Fig. 8.2. Ojo emtrope.
Captulo 8. Refraccin 157
un defecto refractivo, cuyo fondo de ojo suele ser nor- De modo general, la miopa se puede clasificar
mal y que generalmente no excede las 6 o 7 dioptras; segn su etiologa en:
avanza desde la infancia gradualmente y se estabiliza Miopa axil.
alrededor de los 20-21 aos cuando termina el creci- Miopa de curvatura.
miento axil del globo ocular, con buen pronstico visual; Miopa de ndice.
y la miopa maligna o degenerativa, que como bien dice
su nombre, es una enfermedad en la que aparecen alte- La miopa axil es la forma ms frecuente. El di-
raciones en el fondo de ojo, como la ectasia de polo metro anteroposterior del ojo es mayor de lo normal.
posterior, las degeneraciones coroideas peripapilares, el La miopa de curvatura se debe al aumento de
convexidad de la crnea y es poco frecuente.
cono mipico y pueden haber desgarros perifricos de
La miopa de ndice es debida al aumento del ndice
la retina, como lesiones predisponentes a su desprendi-
de refraccin del cristalino. Se ve en las cataratas inci-
miento. Esta miopa presenta generalmente valores bien
pientes y al inicio de la diabetes; es rara en los nios
elevados, por encima de las 10-12 dioptras; tiene mal pequeos. Sucede lo mismo en la miopa de curvatura.
pronstico visual, pues estas lesiones retinianas dismi- La frecuencia de la miopa es difcil de establecer.
nuyen mucho la visin hasta valores en los cuales el Est ms extendida entre los habitantes de las ciuda-
paciente puede llegar a ser dbil visual o ciego legal des que entre los de los campos, y entre los trabajado-
y avanza de manera descomunal en poco tiempo res intelectuales que entre los manuales. Muy frecuen-
(Figs. 8.4 y 8.5). te entre los chinos, japoneses, israeles y rabes, por lo
que las zonas geogrficas en las que predomina es
mayormente en Asia y Europa. La miopa es de ori-
gen constitucional. No existe ningn gen que la deter-
mine, sino que es el resultado de la accin de diferen-
tes genes que establecen los parmetros de la refrac-
cin. Sin embargo, est demostrado que tiene una fuerte
tendencia hereditaria.
Formas clnicas
Existen diferentes formas clnicas y clasificacio-
nes, por ser la miopa una entidad polimorfa. La clasi-
ficacin se establece en congnitas y adquiridas.
Si la miopa es congnita o aparece en edades tem-
pranas de la vida, es probable que el paciente padezca
de grave miopa de adulto.
Fig. 8.4. Fondo de ojo en paciente miope. Sntomas
El principal sntoma es la dificultad para la visin
lejana; las cefaleas son bastante raras, aunque en algu-
nos casos la correccin de pequeos errores alivia los
sntomas. El paciente tiende a disminuir marcadamente
la hendidura palpebral en busca de la formacin de
una hendidura estenopeica.
Los padres, por lo regular, llevan al nio a la con-
sulta porque la maestra refiere que tiene dificultades
para ver la pizarra o porque los padres notan que se
acerca mucho al televisor o al libro cuando lee o es-
cribe. De forma objetiva, se pueden ver los ojos gran-
des, con tendencia al desbalance muscular, casi siem-
pre divergente. Los trastornos vasculares coroideos tie-
nen repercusin en el cuerpo vtreo, donde se observan
fluidez y opacidades o flculos vtreos mltiples, muy fre-
Fig. 8.5. Zona papilomacular de un paciente con miopa elevada. cuentes en los que tienen miopa avanzada. Su sntoma
160 Oftalmologa peditrica
En los nios se debe realizar la prueba de refrac- las negativas el astigmatismo mipico simple; las esfero
cin con ciclopleja, pero en los pacientes con astig- cilndricas que tienen diferente poder en sus 2 meri-
matismo su uso es imprescindible. El astigmatismo es dianos y corrigen los astigmatismos compuestos, las
ms frecuente en la infancia y predomina el positivas los astigmatismos hipermetrpicos compues-
hipermetrpico. Puede variar durante el transcurso de tos y las negativas los astigmatismos mipicos com-
la vida, sobre todo en el nio pequeo. puestos. Adems las lentes mixtas corrigen los
astigmatismos mixtos pues son la combinacin de una
Tratamiento lente esfrica y una cilndrica.
El tratamiento del astigmatismo se realiza con la Otra clasificacin se realiza segn el nmero de
prescripcin de lentes correctoras cilndricas (que tie- focos: monofocales las que tienen una sola distancia
nen diferente poder refractivo en todos sus meridia- focal para la visin a una sola distancia determinada,
nos) de diferentes tipos, ya sean plano cilndricas o bien sea de cerca, de lejos o de distancia intermedia y
esfero cilndricas positivas o negativas, en dependen- multifocales las que presentan varias distancias focales
cia de si es para corregir astigmatismo simple o com- para la visin en diferentes distancias; entre sus varia-
puesto y si se trata de un astigmatismo hipermetrpico ciones estn las bifocales, que tienen 2 focos: uno para
o mipico (Fig. 8.7). la visin lejana en la parte superior y otro para la vi-
sin cercana, llamado oblea, para la visin prxima.
La otra variante son las lentes multifocales progresi-
vas, cuya construccin contiene un sector central lla-
mado camino o pasillo ptico que tienen numerosas
distancias focales que incrementan su potencia pro-
gresivamente y permiten la visin en todas las distan-
Fig. 8.7. Astigmatismo corregido.
cias que demande el paciente.
El estudio de la refraccin ocular se realiza me-
Los ejes principales son, por lo regular, el horizon- diante una combinacin de mtodos objetivos y subje-
tal (180) y el vertical (90), a los que se les llama tivos, salvo en el caso de lactantes y nios menores de
meridianos principales. Menos frecuentes son los 3 aos de edad en los que es necesaria la utilizacin
astigmatismos con ejes oblicuos. Se plantea de forma de los mtodos objetivos, fundamentalmente la
general que se debe corregir el total del defecto, siem- esquiascopia o retinoscopia, ya que el paciente no es
pre que sea posible, pero cuando este es muy elevado, capaz de cooperar para el componente subjetivo de
la correccin se har de forma escalonada. esta. Igualmente se emplean los mtodos objetivos en
pacientes con discapacidad mental que no pueden apor-
Mtodos de examen ms usados para tar su opinin subjetiva a la refraccin, ya sea por de-
mencia senil o patologas incapacitantes.
determinar el estado refractivo del nio Antes de comenzar a tratar la correccin ptica
Ante todo es necesario conocer de modo general idnea se debe conocer que el sistema visual, como
los tipos de lentes oftlmicas que existen para la co- sistema sensorial y que es adems un rgano par, posee
rreccin de las ametropas. Estas se clasifican segn un ojo dominante que es el que realiza la fijacin funda-
la combinacin de sus 2 caras en: biconvexas, mental y rige la actividad del sistema, tanto sensorial
planoconvexas y convexa cncavas y en bicncavas, como motora. Es muy importante determinar la domi-
planocncavas y cncava convexas; la combinacin nancia ocular al comenzar el examen refractivo, ya que
de una superficie cncava y una convexa son los lla- en pacientes en los que haya una marcada diferencia
mados meniscos. Segn su geometra se clasifican en: entre el poder refractivo de ambos ojos, igual que en
esfricas, cuando tienen el mismo poder diptrico en casos con estrabismos de diversos tipos, es imprescin-
todos sus meridianos y corrigen las ametropas puras, dible priorizar la agudeza visual del ojo dominante en el
es decir, las positivas corrigen la hipermetropa y las momento de indicar la correccin ptica definitiva.
negativas corrigen la miopa; cilndricas cuando tienen La esquiascopia es un mtodo objetivo que no exi-
diferente valor en sus 2 meridianos principales; las plano ge extrema cooperacin del paciente, rpido y bastante
cilndricas que tienen poder diptrico en un meridiano exacto, especialmente para aquellos que tienen expe-
y en el otro no y corrigen los astigmatismos simples: riencia en trabajar con nios. Requiere transparencia
las positivas el astigmatismo hipermetrpico simple y de los medios. Se debe realizar siempre con ciclopleja,
162 Oftalmologa peditrica
es decir, con parlisis de la acomodacin del ojo. Este En nios mayores que ya leen y cooperan se rea-
instrumento est compuesto por un sistema de ilumina- liza la refraccin por mtodos objetivos y luego subje-
cin-proyeccin a travs de un espejo, donde su primer tivos. En el primero se usa la esquiascopia con pupila
diseo tena un espejo plano, el cual es hoy sustituido dilatada y parlisis de la acomodacin o ciclopleja y
por los modernos retinoscopios de banda. luego se pasa al mtodo subjetivo en el que se trata de
La esquiascopia es el estudio de las sombras que vea las letras o figuras que se le proyectan, per-
esquiascpicas, o sea, las que se producen al iluminar la feccionando los resultados obtenidos en la esquias-
retina e impartirle movimiento al retinoscopio. Este copia. Al transcurrir el tiempo suficiente para eliminar
mtodo objetivo fue descubierto por el mdico francs el efecto de la dilatacin y la ciclopleja, se realiza la
Cuigniet, quien lo dio a conocer en 1873. Se realiza al prueba subjetiva, llamada prueba final o posciclopljica,
iluminar el ojo con un espejo plano o cncavo o con el sin dilatacin y en un examen ulterior, con el mecanis-
retinoscopio, y observar la direccin de la sombra pro- mo acomodativo activo, para conocer la amplitud de
ducida por la luz cuando se le imprimen movimientos de la acomodacin y prescribir la correccin ms cmo-
arriba hacia abajo, de izquierda a derecha y en los di- da, segn el grado de la ametropa de base y otros
metros oblicuos. A esas sombras se les neutraliza su parmetros como el balance muscular y la binocu-
movimiento interponiendo cristales de diferentes valores, laridad (Figs. 8.8 y 8.9).
ya sean esfricos y cilndricos negativos o positivos, que
contiene la caja de prueba que se utiliza para ello, lo que
se hace en los principales ejes oculares.
Al realizar el movimiento del retinoscopio en am-
bos sentidos si se est ante un defecto esfrico, ya
sea miopa o hipermetropa, las sombras deben des-
aparecer simultneamente en ambos sentidos al lle-
gar al valor de la lente neutralizadora del defecto. Si
las sombras se mueven a favor del movimiento del
retinoscopio, se colocan lentes esfricas positivas para
neutralizar su movimiento y si se mueven en contra,
lentes esfricas negativas. Si las sombras
esquiascpicas no se neutralizan a la misma vez, se
deben aadir lentes cilndricas de diferente potencia
y signo, segn se muevan a favor (positivas) o en
contra del movimiento del retinoscopio (negativas)
hasta que se neutralice el movimiento en el eje que
se explora, luego de neutralizar el movimiento del eje
perpendicular ya explorado, que se asume como la
Fig. 8.8. Examen objetivo esquiascopia.
esfera de la formula refractiva.
Para realizar la esquiascopia es preciso tener en Se debe recordar que los medicamentos midriticos
cuenta la distancia a la que se coloca el observador ciclopljicos tienen diferentes tiempos de accin; en
del paciente, llamada distancia de trabajo. La ms uti- general es de 3 h para la tropicamida, 3 das para la
lizada es la distancia de 50 cm o 0,5 m, cuya lente homatropina y 3 semanas para la atropina. El midritico
correctora de distancia se debe sumar algebraicamente ciclopljico que ms se usa en estos momentos para
a los resultados (esta lente resultante se llama lente refraccin en nios es el ciclopentolato, que dura pocas
neutralizadora). Este valor se conoce como factor de horas. Se instila 3 veces cada 5 min y se esperan 20
correccin y vara segn la distancia a la que se traba- min para realizar la prueba; al da siguiente ya es posi-
je; si la distancia fuera de 1 m, se suma algebraicamente ble realizar la prueba final y prescribir los lentes. Antes
-1,00 y si se utiliza como distancia de trabajo 75 cm, se de instilar cualquiera de esos ciclopljicos se compri-
suman -1,50 dioptras. Por ejemplo, si se neutraliza con men los puntos lagrimales para disminuir la absorcin
una lente de +4,00 dioptras, la refraccin del paciente sistmica del medicamento; estos quedan comprimidos
sera +2,00 dioptras, si la esquiascopia se realiz con durante 1 o 2 min. Se debe complementar el estudio
el paciente colocado a 50 cm. con el mtodo subjetivo antes de prescribir los espejuelos.
Captulo 8. Refraccin 163
dominante. Con ello se excluye el otro ojo del acto vi- Con ello se realiza la profilaxis de la ambliopa y se
sual y no se realiza el desarrollo normal de la visin en logra el tratamiento precoz de los defectos de refrac-
ese ojo excluido, lo que lleva a que se produzca ambliopa cin y de otras afecciones oculares que podran con-
y ausencia de la visin binocular. ducir a deterioro visual y a la ambliopa.
Aniseiconia. Recibe este nombre el defecto vi-
sual producido por desigualdad de forma y tamao entre Frmulas refractivas
las 2 imgenes visuales de cada ojo, lo que hace muy
difcil o a veces imposible la fusin de las imgenes; Es muy importante conocer el modo en que se es-
suele ser producido por la anisometropa. Es un de- cribe la receta oftlmica y que se conoce como frmula
fecto casi siempre asintomtico, porque se suprime la refractiva que corrige una ametropa determinada. Se
visin de un solo ojo, que se debe detectar en especial plantea que se deben corregir las ametropas con la len-
en los nios pequeos. Su diagnstico se realiza de te que logre llevar hasta el punto remoto la imagen vi-
forma casual o en exmenes oculares preventivos en sual, que est antes de este en la miopa y ms all del
la bsqueda de esta afeccin, para de inmediato ini- infinito en la hipermetropa, para dejar al ojo una reser-
ciar su tratamiento y evitar la ambliopa. va acomodativa y no llevarlo al reposo total. Este es el
Se recomienda a padres y tutores estar atentos de llamado principio de la compensacin. Se ha de tener
la correcta alineacin ocular en los nios y su actua- en cuenta el balance muscular de cada caso y en par-
cin en tareas y juegos donde algunos signos deben ticular para indicar el tipo de correccin con crista-
hacer sospechar un defecto refractivo, como el de les. La frmula refractiva que consta de esfera, ci-
acercarse a los objetos ms que otros compaeros para lindro y eje (+ 4,00 + 3,00 x 180), se expresa en forma
tratar de ver mejor, como sucede en la miopa, la cual de cruces pticas, donde una lente es la combinacin de
si es binocular dificulta percibir el defecto por los que 2 anteriores, ejemplo: esfera de + 4,00 combinada con
rodean al nio y puede llevarlo a la ambliopa si se cilindro de + 3,00 x 180 = + 4,00 + 7,00 x 180 (Fig.
demora mucho el diagnstico y el defecto es de sufi- 8.12). A continuacin se expone un ejemplo de la fr-
ciente magnitud para provocarla (Fig. 8.11). mula refractiva para cada una de las ametropas:
Hipermetropa: + 4,00 esf.
Miopa: - 2,50 esf.
Astigmatismo hipermetrpico simple: + 1,25 x 90
Astigmatismo mipico simple: - 2,00 x 180
Astigmatismo hipermetrpico compuesto: + 1,25
+ 2,00 x 90
Astigmatismo mipico compuesto: - 2,00 - 1,50 x 180
Astigmatismo mixto: - 1,50 + 4,00 x 45
Transposiciones
Para transponer, que es escribir la misma frmula
refractiva con el componente cilndrico con el signo con-
trario, se suma algebraicamente la esfera y el cilindro, se
cambia el signo del cilindro y el valor se mantiene igual y
se suma o resta 90 al eje, segn corresponda:
Fig. 9.3. ERG subnormal y potenciales oscilatorios (PO) muy disminuidos, a la izquierda; comparado con ERG y PO normal, a la derecha.
Fig. 9.4. ERG negativo negativo a la izquierda en un nio con enfermedad de Duchenne.
170 Oftalmologa peditrica
Fig. 9.5. ERG con luz difusa estandarizado de ambos ojos con los 5 tipos de respuestas.
Fig. 9.6. ERG estandarizado en el que se muestra evidente disminucin de los componentes fotpicos y de los PO, en el registro de la derecha,
comparado con el de la izquierda que es un registro normal.
Captulo 9. Pruebas electrofisiolgicas en el estudio de la retina y va visual 171
Los registros de ERG se pueden hacer mediante tra evidente disminucin de onda b muy negativa y de
estudios transitorios o mantenidos y tambin en el do- los potenciales oscilatorios (Fig. 9.7).
minio de la frecuencia.
En pediatra el ERG es til en el estudio de enfer- Electrorretinograma multifocal
medades metablicas, hereditarias o neurolgicas, his- El ERG multifocal es un nuevo mtodo que estudia
toria familiar de mala visin, monitoreo del desarrollo el estado funcional de reas especficas de capas exter-
visual, anormalidades de visin sin dao evidente al r- nas de la retina (Fig. 9.8) y por lo tanto, su utilidad radica
gano visual o que no mejoran con cristales, intoxicaciones, en detectar afectacin de zonas localizadas en esa es-
entre otras enfermedades que afectan tambin a la re- tructura, a diferencia del ERG con luz difusa o a campo
tina. Son muy tiles en los casos con opacidades de los completo que proporciona una respuesta ms global.
medios que no permitan examinar el fondo de ojo, en Los estmulos son mltiples hexgonos dispuestos
cuyo caso se deben usar estmulos de gran intensidad de forma concntrica, cuyo tamao aumenta segn su
capaces de atravesar los medios opacos. excentricidad y cubren un rea de retina de 30 a 50
Un ejemplo de la importancia del ERG en el diag- de dimetro.
nstico es la ceguera nocturna estacionaria congnita El trazado tpico del ERG multifocal es una respues-
(CNEC); enfermedad no progresiva con herencia ta lineal de morfologa parecida a las ondas del ERG de
autosmica dominante, recesiva y ligada al sexo. La luz difusa, que se puede representar como un complejo
mala visin nocturna es su sntoma fundamental pero de ondas en cada lugar estimulado o mediante un grfi-
la deficiencia vitamnica A, los defectos en los basto- co. Este posee un cdigo de altura y colores, con un pico
nes o las enfermedades heredoconstitucionales del central ms alto y de color blanco en sujeto normal, que
nervio ptico tambin pueden cursar con hemeralopia. representa el rea macular (Figs. 9.9, 9.10, 9.11, 9.12,
El ERG estandarizado de bastones en la CNEC mues- 9.13 y 9.14. Cortesa del doctor Thomas Hedges).
Fig. 9.7. ERG estandarizado de ambos ojos en el que se muestra evidente disminucin de los componentes escotpicos y de los PO en el registro
de un paciente con CNSC tipo Shubert-Bornshein.
172 Oftalmologa peditrica
Fig. 9.13. Depresin general y especficamente en rea macular del ERG multifocal.
174 Oftalmologa peditrica
En nios pequeos que no cooperan se puede reali- buena morfologa o no. Estos tipos de registros se deben
zar el PEV con estmulos de diodos emisores de luz mon- evaluar siempre, en relacin con la clnica de cada pa-
tados en un tipo especial de mscara que, aunque no ciente, con el estudio preciso de la refraccin que use, si
ofrece mucha seguridad para medir la amplitud y latencia el defecto existe y con el resto de las pruebas psicofsicas
de sus ondas, orienta al menos si existe respuesta con y del fondo de ojo (Fig. 9.16).
Fig. 9.15. Montaje al unsono de PERG en la ltima derivacin y PEV en las 3 primeras.
Captulo 9. Pruebas electrofisiolgicas en el estudio de la retina y va visual 175
Fig. 9.16. Potenciales evocados visuales en paciente con neuropata ptica inflamatoria y prdida axonal en OD, normal en OI.
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Captulo 10
Imgenes en oftalmologa
CARLOS MENDOZA SANTIESTEBAN, ENRIQUE MENDOZA SANTIESTEBAN, ADNOLYS REYES BERAZAN Y ROSARALIS SANTIESTEBAN FREIXAS
Sin duda alguna el desarrollo de las tcnicas de ex- que autofluorescen, como las drusas papilares, y del
ploracin imaginolgica ha constituido uno de los ele- filtro libre de rojo o lentilla Argilagos, nombre que
mentos de mayor trascendencia en el diagnstico mdi- recibi en honor a su diseador e introductor en la
co en los ltimos aos. Entre estas el estudio del fondo oftalmoscopia, en el ao 1861 en Francia. Este filtro
de ojo se ha enriquecido con fotos de gran calidad con se describi inicialmente cuando la oftalmoscopia solo
determinados filtros, contrastes y procesamientos que se realizaba con una luz de llama para mejorar la
dejan constancia en detalle del mismo, elemento muy visualizacin de estructuras del fondo de ojo (Fig.
importante para el diagnstico y la evolucin de dife- 10.1). Esta tcnica es ideal para detectar vasos y he-
rentes afecciones. Los mtodos de imgenes de fondo morragias, como describieran Vogt y Ginestous en el
de ojo permiten destacar elementos difciles de obser- siglo XX y para observar donde faltan las capas de
var en la oftalmoscopia simple. fibras ganglionares de la retina, como ms reciente-
Por otra parte, la aparicin de las tomografas de mente describiera William Hoyt. Existen programas
variados tipos que muestran imgenes de los tejidos que optimizan las posibilidades de esta lente de luz
en vivo de retina y nervio ptico, del ultrasonido, la aneritra para destacar las capas de fibras, como el
tomografa computarizada (TC) y la imagen por reso- que acompaa a la lmpara FF 450 (Fig. 10.2).
nancia magntica (IRM) ha permitido la observacin
de estructuras orbitarias y craneoenceflicas y entre Imgenes de fondo de ojo obtenidas mediante
ellas de la va visual, cuya observacin no era posible
hasta hace poco. Este avance se encuentra ntima-
la utilizacin de filtros de luz, con la lmpara
mente relacionado al experimentado por la informti- FF 450
ca que ha permitido revolucionar tambin otros cam- Para el estudio de fondo de ojo, los filtros de
pos de la salud visual, como el de las pruebas cobalto y aneritros, as como otros que impiden el
electrofisiolgicas. paso de diferentes longitudes de onda del espectro
luminoso, se han usado a travs del tiempo en de-
Imgenes de fondo de ojo pendencia de cul es el nivel de la estructura que
Entre los mtodos ms conocidos estn las foto- se quiere destacar y el contraste que hace con lo
grafas de fondo de ojo que han evolucionado de acuer- que la rodea. En la actualidad existen mtodos fo-
do con el desarrollo de las tcnicas fotogrficas y las togrficos que incrementan el contraste y amplifi-
lentes empleadas. can la imagen, lo que permite ver estructuras casi
Las mquinas que se utilizan suelen estar dota- microscpicas en mucho detalle (Figs. 10.3, 10.4,
das de filtros de cobalto para detectar estructuras 10.5, 10.6 y 10.7).
178 Oftalmologa peditrica
pigmentario, como sucede con la fluorescena inme- son principalmente 3 los mtodos comercializados para
diatamente despus del flushing o llenado coroideo, este fin: la tomografa confocal retinal, fabricada por
lo que impide la visualizacin de los vasos de esa capa la casa Heidelberg (Alemania) con los equipos comer-
y produce el fenmeno de bloqueo a la coroides. Los ciales HRT I y HRT II; la tomografa por polarimetra
vasos de la retina se llenan con verde indocianina igual de la firma Laser Diagnostic Technologies (LDT) con
que en la angiografa fluorescenica; se ven con ma- el equipo de nombre comercial GDx y la tomografa
yor intensidad de contraste y en un plano ms anterior de coherencia ptica (OCT) de la casa Carl Zeiss-
que los vasos coroideos (Fig. 10.14). El mtodo de Humphrey, con el equipo comercializado como OCT.
angiografa con verde indocianina se ha mejorado con Todos realizan estudios tomogrficos bi y
el equipo HRA. tridimensionales de estructuras in vivo de la retina y el
nervio ptico, lo que permite profundizar
significativamente en el diagnstico de las enferme-
dades que afectan estos tejidos. Con diferencias en el
tipo de lser que utilizan y en el principio fsico para la
obtencin y anlisis de las seales registradas, estos
equipos han demostrado en general su utilidad.
A D
B E
C F
Captulo 10. Imgenes en Oftalmologa 183
A C
B D
Fig. 10.14. Angiografa con verde indocianina con equipo HRA. A. rea papilar; B. rea macular; C y D zonas ms perifricas donde se destacan
los vasos de coroides ms que los retinianos.
la visualizacin, in vivo y sin contacto con el pa- disco ptico, lo que posibilita el clculo de variables
ciente, de estructuras tisulares solo vistas con an- morfomtricas de forma muy precisa para el diagnsti-
terioridad en cortes histolgicos de retinas de ca- co (Fig. 10.22).
dveres con una resolucin de alrededor de 8 m A partir de la generacin del OCT 3 estos tomgrafos
(para el modelo comercial OCT 3 o Stratus 3000). se han dividido en 2 lneas fundamentales; aquellos que
Para los que por vez primera se acercan a estas brindan imgenes sobre el polo posterior del globo ocu-
imgenes resulta casi increble observar entre 8 y 9 capas lar (retina, nervio ptico, vtreo) y los que las realizan
de la retina en cortes de profundidad axial de alrededor sobre el segmento anterior (espesor corneal, ngulo
de 2 mm, que incluyen las capas ms internas de la iridocorneal, cara anterior del cristalino) (Fig. 10.23).
coroides, la retina y las estructuras vtreas posteriores. Desde el inicio de los aos de 1990, 3 generacio-
Los cortes en el nivel del nervio ptico proporcionan nes de OCT han salido al mercado. Actualmente el
OCT 3 tiene el nombre comercial Stratus 3000, el
imgenes de gran valor acerca de la capa de fibras
equipo de mayor resolucin disponible, aunque una
nerviosas con deteccin muy precisa de los bordes an-
nueva generacin (High Resolution OCT) est ya
terior y posterior, la retina peripapilar y la morfologa del
en el mercado.
Captulo 10. Imgenes en Oftalmologa 185
B
Fig. 10.15 A. Equipo HRT II; B. Cortes tomogrficos que realiza.
Fig. 10.19. HRT II, hoja de grfico e informes de un paciente glaucomatoso. Se observa en el cuadro de arriba y a la izquierda la imagen de la papila con
excavacin que ocupa ms de la mitad del disco ptico. En el cuadro de arriba y la derecha se sealan 3 sectores anormales de la papila (cruces en rojo),
1 dudoso (en amarillo) y 2 normales (en verde). Debajo y a la izquierda los valores morfomtricos y volumtricos y a la derecha el anlisis de Moorfields.
188 Oftalmologa peditrica
B
Fig. 10.21 A. OCT Stratus 3000; B. Imagen cualitativa, corte en el
nivel de la fvea. Fig. 10.23. OCT del segmento anterior, estudio cualitativo.
Captulo 10. Imgenes en Oftalmologa 189
Fig. 10.26. Tomgrafo Spectralis. Corte en el nivel del polo superior de la papila (flecha verde).
Fig. 10.27. Corte en la retina, lnea verde, sobre una lesin blanquecina. El corte en blanco y negro de las capas de retina muestra la
ubicacin de la lesin en el epitelio pigmentario.
Fig. 10.28. Ultrasonidos modo A y modo B. Fig. 10.29. Ultrasonido modo B en el que se observan drusas de la
papila en blanco y por detrs la imagen oscura del nervio ptico.
Cortesa de Tom Hedges.
192 Oftalmologa peditrica
B
Fig. 10.37. TC de crneo: A. Simple; B. Contrastada en macroadenoma
Fig. 10.35. TC de rbita contrastada. Vrice con flebolitos. hipofisario.
Captulo 10. Imgenes en Oftalmologa 195
Ventajas:
No emite radiacin ionizante.
ptima definicin anatmica.
Valora la edad de la hemorragia.
Alta sensibilidad al flujo sanguneo.
Capacidad multiplanar.
Alta sensibilidad a la acumulacin de hierro en
los tejidos.
Alta resolucin de contraste de los tejidos blandos.
Alta sensibilidad a los tejidos edematizados.
Utiliza contraste paramagntico (Gadolinio-Gd).
Desventajas:
Poca disponibilidad en hospitales debido a su
alto costo.
Produce reacciones de claustrofobia en algu-
nos pacientes.
Es menos eficaz que la TC para detectar cal-
cificaciones y alteraciones seas.
Por trabajar con un alto poder magntico est
contraindicada en pacientes con fragmentos
ferromagnticos intraorbitarios o intracranea-
les, clips de aneurismas, implantes ticos o
cocleares, vlvulas cardiacas metlicas,
marcapasos o neuroestimuladores.
Flebografa orbitaria
Estudio del rbol vascular orbital mediante la in-
yeccin intraarterial de contraste iodado. Prctica-
mente est en desuso. Permite visualizar vrices y
lesiones malformativas vasculares hasta de pequeo
tamao.
Por ser un estudio invasivo y con riesgo de com-
plicaciones, su indicacin debe ser cuidadosamente
pensada (Fig. 10.43).
A
Actualmente estos estudios son imprescindibles en
los pacientes en los que se sospeche enfermedades
de la rbita y la va visual.
B
B
C
Fig. 10.41. IRM de rbita; A. Axial T1; B. Coronal T1; C. Axial
Stir. Miositis msculo recto interno izquierdo. C
Fig. 10.42. IRM de rbita; A. Coronal T1; B. y C. Axial Stir.
Orbitopata distiroidea.
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Captulo 11
Prpados
CLARA GMEZ CABRERA, ROSARALIS SANTIESTEBAN FREIXAS Y EUGENIO JARA CASCO
s; retraccin congnita del prpado superior y des- dulas de Meibomio. El tratamiento est indicado si se
censo inferior del canto externo del prpado, entre produce dao a la superficie ocular por el roce de las
otras. Se expondrn solo las ms frecuentes. pestaas. La triquiasis es adquirida y se refiere a la
Epicanto. Es un pliegue cutneo entre el prpado mala direccin que toman las pestaas al dirigirse ha-
superior e inferior, en forma de media luna, que recubre cia adentro, lo cual daa la crnea.
el ojo en su ngulo interno. Es motivo de consulta fre- Entropin. A diferencia del epiblfaron es la in-
cuente por la familia del nio que lo confunde con un versin del borde libre palpebral que arrastra a las pes-
estrabismo, pues al mover el ojo hacia adentro, este se taas, las cuales en ocasiones pueden producir irrita-
recubre parcialmente con el pliegue palpebral y seme- cin mecnica de la conjuntiva y de la crnea. Afecta
ja un estrabismo convergente. Es caracterstico de la con mayor frecuencia el prpado inferior y requiere
raza amarilla, pero se observa en nios de otras razas en algunos pacientes tratamiento quirrgico para evi-
entre 1 y 4 aos. Disminuye y desaparece espon- tar el dao corneal pero por lo general resuelve de
tneamente con los aos, al desarrollar la raz nasal. forma espontnea con el desarrollo facial.
Se observa en algunos sndromes como el de Down, Ectropin. Es raro pero se observa con mayor
Turner y otros (Fig. 11.1) frecuencia asociado al sndrome de blefarofimosis o
sndrome de Down. En dependencia de su magnitud
puede provocar epfora y queratitis por exposicin.
Usualmente no requiere tratamiento quirrgico, aun-
que en tal caso es preciso tratarlo como si fuese un
ectropin cicatrizal.
Telecanto. Es un aumento de la distancia intercan-
tal, se suele asociar a epicanto y blefarofimosis. La
blefarofimosis es la disminucin en el tamao de la
hendidura palpebral (Fig. 11.2).
inferior puede ir asociado a otros sndromes como el La ptosis congnita simple se caracteriza por una
de Goldenhar, que consiste en dermoides epibulbares, mala funcin del msculo elevador; el prpado est
lipodermoides conjuntivales, hipoplasia facial, anoma- liso, sin el pliegue normal y para poder ver el nio con-
las preauriculares, hipoplasia facial y anomalas trae el msculo frontal, eleva la ceja y en los casos de
cervicoespinales. En dependencia de la extensin del ptosis bilateral reclina la cabeza hacia atrs. El des-
defecto es necesario una ciruga reconstructiva. censo del prpado puede variar de leve a grave. Exis-
ten, de acuerdo con su posicin, varios niveles de
ptosis: grado I, si el prpado cubre hasta el borde su-
perior de la pupila; grado II, si el prpado cubre par-
cialmente la pupila; grado III, si cubre el rea pupilar.
Cuando la ptosis ocluye el rea pupilar, en el nio pe-
queo es causa de mal desarrollo de la visin en ese
ojo y como consecuencia puede provocar ambliopa,
por lo que en esos casos se debe realizar la ciruga en
edades tempranas de la vida.
En la ptosis congnita aponeurtica la funcin del
msculo elevador es buena y el surco palpebral est
presente aunque desplazado hacia arriba (Fig. 11.5).
El tratamiento es quirrgico pero si el rea pupilar est
Fig.11.3. Coloboma de prpado superior.
libre se debe aplazar la ciruga hasta que el nio co-
Anomalas de posicin y motilidad opere para poder realizarla con anestesia local para
un mejor resultado esttico.
Las ms importantes son la ptosis, la retraccin y
el espasmo de los prpados.
Ptosis palpebral. Es la cada del borde palpebral
superior mayor de 2 mm por debajo del limbo
esclerocorneal en su zona superior. Puede ser unilate-
ral o bilateral, congnita o adquirida y asociarse o no a
enfermedades sistmicas en las que la vida se llega a
ver comprometida (Fig. 11.4).
ojo contralateral con ptosis bilateral, como en las pa- inervacional del elevador del prpado superior pero se
rlisis nucleares o ipsolaterales, combinada con tras- puede ver retraccin congnita del elevador del pr-
tornos de los movimientos oculares a cargo de los pado o de forma transitoria, sobre todo en estado de
msculos que inerva el III nervio craneal, como se ve hipertona muscular (Fig. 11.6).
en las parlisis infranucleares.
Se debe realizar el diagnstico diferencial con las
pseudoptosis, como el blefarospasmo, la apraxia en la
apertura palpebral y la contraccin del elevador del
prpado superior contralateral, al comparar ambos ojos
y observar menor la hendidura palpebral del ojo sano.
Si la ptosis aparece con anormalidad pupilar puede
acompaar a una parlisis del III nervio craneal, al sn-
drome de Horner, al Guillain-Barr en su variante Fisher,
a una iridopleja traumtica y al botulismo. Si no se aso-
cia a anomalas pupilares se debe pensar en miastenia
grave, oftalmopleja externa crnica progresiva, parli-
sis de nervios craneales mixtos, distrofia miotnica, el
botulismo y tambin en el Guillain-Barr, entre otras
enfermedades neuromusculares y mitocondriales. Fig. 11.6. Retraccin palpebral por hipertona muscular. Obsrvese
la contraccin del msculo frontal y la elevacin de las cejas.
El tratamiento de la ptosis palpebral es quirrgico
pero no todas las ptosis son tributarias de ciruga. La
En la sincinesia patolgica entre el elevador del
funcin del elevador determina la tcnica quirrgica.
La ciruga depende de: prpado y el trigmino se vara entre la ptosis y la
El grado de cada del prpado, pues los nios apertura exagerada del prpado al abrir la boca, suc-
con ptosis leves no son tributarios de tratamien- cionar o mover la mandbula. La retraccin palpebral
to quirrgico a edades tempranas de la vida por se ve como parte del cuadro de la orbitopata distiroidea
ser una ciruga puramente esttica. La ciruga en la que la retraccin se mantiene en la mirada infe-
en la ptosis con grados moderados o graves, en rior pero en el nio este es un signo que puede estar
las que existe peligro de que se instale una en relacin con lesiones compresivas del mesocfalo
ambliopa, deben ser corregidas. y especialmente por masas periacueductales, como los
La causa que la provoca. Es preciso valorar los pinealomas; tambin se observa en la hidrocefalia, en
riesgos y beneficios de la ciruga en pacientes la que es tpico el llamado signo del sol naciente, ya
con ptosis neurognica, como por ejemplo en la que se asocia frecuentemente a trastorno de la eleva-
parlisis del III nervio craneal y en algunos ti- cin de la mirada; se puede acompaar tambin de
pos de ptosis miognicas en las que se puede disociacin del reflejo luz-acercamiento (sndrome de
daar la integridad del globo ocular por exposi- Parinaud). En estos casos la aparicin unilateral es
cin y en ocasiones por crneas meyoprgicas. posible, aunque no lo frecuente. La retraccin volun-
taria de los prpados se puede ver en individuos ansio-
Varias son las tcnicas que se pueden usar para sos, en los que se hace evidente la contraccin del
corregir la ptosis palpebral y se debe seleccionar cuida- frontal. La irritacin del simptico cursa con retrac-
dosamente segn las condiciones de cada caso. Se rea- cin palpebral, superior e inferior y con midriasis.
liza suspensin del frontal cuando la funcin del eleva- Blefarospasmo. Puede ser debido a irritacin de
dor es muy mala o nula y reforzamiento de la aponeurosis estructuras oculares o de las meninges; en estos ca-
por va conjuntival o cutnea cuando la funcin del ms- sos se acompaa por lo regular de fotofobia y no de
culo elevador del prpado superior es buena. En los otros movimientos esteriotipados como en el de tipo
casos de ptosis residuales de 1 a 2 mm, o en las ptosis esencial. El blefarospasmo unilateral est por lo regu-
muy leves se puede utilizar la tcnica de Farsanella- lar asociado a espasmo facial y el bilateral a enferme-
Servat modificada, que consiste en resecar en bloque la dades neurolgicas como la distrofia miotnica, la pa-
conjuntiva tarsal y el msculo de Muller. rlisis peridica por hipocalcemia, extensas lesiones
Retraccin palpebral. La causa ms frecuente subcorticales y otras causas pero no frecuente en ni-
de retraccin palpebral es la contraccin cicatrizal o os. El blefarospasmo esencial es muy raro en ellos.
Captulo 11. Prpados 203
Afecciones inflamatorias coloracin rojo intenso que tiende a tornarse gris con
Las afecciones inflamatorias de los prpados que el tiempo. Su reabsorcin espontnea a veces demo-
con relativa frecuencia se presentan en los nios son ra hasta 6 meses o ms. En algunos casos es nece-
las siguientes: sario la incisin y drenaje o tratamiento con crioterapia
Orzuelo externo. Es un pequeo absceso del bor- (Fig. 11.8).
de libre palpebral, causado generalmente por una infec-
cin de las glndulas de Zeiss o de Moll. Se asocia
frecuentemente a infeccin por estafilococo y puede
observarse ms de una lesin; en ocasiones se afecta
todo el borde libre palpebral.
Orzuelo interno. Es un pequeo absceso causa-
do por infeccin estafilocccica aguda de las glndu-
las de Meibomio. Este absceso se puede abrir por piel
o por la conjuntiva tarsal (Fig. 11.7).
En los casos ms graves se forman lceras acom- que ocasiona grandes edemas de los prpados debido a
paadas de grietas y excoriaciones de la piel. Ese tipo la reaccin alrgica que estos producen, por lo que su
de blefaritis siempre va acompaada de conjuntivitis tratamiento debe estar dirigido al uso de antihistamnicos
de mayor o menor grado y queratitis, que por lo gene- principalmente.
ral toma la porcin inferior de la crnea. Los sntomas Parsitos. Algunos parsitos, como giardias y
varan en dependencia de la magnitud de la blefaritis y oxiuros, pueden provocar edemas palpebrales y con-
son frecuentes el ardor y prurito localizado, la sensa- juntivitis por reaccin alrgica, y el cuadro clnico
cin de cuerpo extrao y la fotofobia si hay toma de la oftalmolgico no cesa hasta que estos son eliminados.
conjuntiva y de la crnea. El pedculis pubis puede anidar en las pestaas
Blefaritis seborreica. Los signos y sntomas son provocando prurito y escozor; se acompaa en oca-
menos intensos que en la forma anterior; con frecuen- siones de blefaroconjuntivitis interna. El tratamiento
cia acompaa a la seborrea del cuero cabelludo, de consiste en aumentar las medidas higinicas persona-
las cejas y de los odos. Se caracteriza por la presen- les, el uso de jabones y champs especficos, extraer
cia de escamas blancogrisseas y oleosas en las pes- los parsitos y aplicar ungento de xido amarillo de
taas, que no causan ulceraciones en el borde libre. mercurio y antibiticos en las lesiones de piel.
Es producido por el Pityrosporum ovale. Recordar que la pediculosis es una enfermedad de
Tratamiento: transmisin sexual. Debe tenerse cuidado de no acostar al
Mantener la limpieza del cuero cabelludo en el nio en camas que puedan estar contaminadas por el pa-
tipo seborreico. rsito y recomendar examen y tratamiento a los padres.
Actuar sobre los factores causales o predisponentes. Virus. Los virus del herpes simple y del herpes
Limpieza mecnica de los bordes libres palpe- zoster pueden tambin afectar los prpados y provo-
brales. car vesculas en el borde libre y piel, que se rompen y
Aplicacin de pomada antibitica y en los casos ulceran y dan lugar a una costra amarillenta; el dolor
resistentes, antibiticos orales. suele ser intenso. En el herpes zoster se puede afec-
tar la crnea, incluso provocar uvetis, neuritis y
Imptigo. Es causado por el estreptococo. Suele necrosis retinal aguda. Igualmente se debe realizar lim-
pieza de las lesiones, sobre todo para evitar la infec-
afectar con relativa frecuencia al nio pequeo y
cin secundaria. El tratamiento antiviral debe comen-
provoca vesculas, pstulas y costras que pueden cu-
zar precozmente, tanto por va sistmica como local.
brir el prpado, y resultan molestas y dolorosas. Son
necesarias las curas con suero fisiolgico y la limpieza
y eliminacin de las costras para evitar la propaga- Tumores palpebrales
cin, as como el uso local de eritromicina o cefalexina En los prpados se pueden desarrollar tanto tumo-
u otros antibiticos en forma de ungentos. res benignos como malignos, que son, en la clnica y
Celulitis. Es un proceso infeccioso limitado a la en su histologa, semejantes a los de la piel de la cara.
piel y al tejido subcutneo anterior de los prpados. Se Su incidencia vara mucho en las distintas partes del
caracteriza por edema, rubor, calor que evoluciona mundo y en las diversas razas. Los tumores benignos
hacia una zona de fluctuacin por donde habitualmen- son muy frecuentes y su aparicin aumenta con la edad.
te se produce el drenaje de un material purulento. Su exresis generalmente se practica por motivos cos-
Se presenta con frecuencia con puerta de entrada mticos, pues es usual que sean asintomticos, excep-
del germen por picada de insecto, herida o cuerpo extra- to si se sitan en el borde libre palpebral o la unin
o en el prpado, que suele abscedarse por lo que en mucocutnea. Las tumoraciones se observan poco en
estos casos se indica tratamiento antibitico local y los nios y las ms frecuentes son los papilomas, nevus,
sistmico. Se utilizan, en su primera fase, fomentos molusco contagioso y hemangiomas.
frescos de suero fisiolgico y una vez que mejore el Papiloma. Tumores comunes que suelen tener de
estado inflamatorio, fomentos tibios para facilitar el 1 a 5 mm de dimetro, de color carne o pardo y aspec-
drenaje espontneo de las secreciones; en casos ais- to polipoideo; pueden ser ssiles o pediculados, aun-
lados se realiza incisin del absceso si no drena es- que en los nios son casi siempre pediculados; mlti-
pontneamente. En ocasiones se puede complicar pues ples y localizados en el borde libre palpebral. Su causa
avanza hacia reas ms profundas. es viral. Con frecuencia recidivan si son
Picadura de insectos. Es frecuente la picada de incompletamente resecados o mal manipulados. El tra-
insectos (abejas, hormigas, entre otros) en los nios, lo tamiento es quirrgico y con crioterapia (Fig. 11.10).
Captulo 11. Prpados 205
Aparato lagrimal
EUGENIO JARA CASCO, GLADYS COLOM SERRA Y NEREYDA MARTNEZ SUREZ
El aparato lagrimal es un medio de proteccin del usa la prueba de desaparicin del contraste en la que
ojo, ya que la lgrima acta de forma mecnica lubri- se coloca una gota de fluorescena en cada ojo y se
cando la superficie ocular, arrastra cuerpos extraos esperan 5 min; se observa entonces la desaparicin
minsculos que llegan a ella y elimina microorganismos del colorante o no. Otra prueba es la de Jones I; con-
del medio exterior, gracias a su accin bactericida. In- siste en que a los 5 min despus de instilado el colo-
fluye adems en la funcin visual, pues mantiene la rante se introduce un hisopo de algodn en la fosa
crnea hmeda y transparente. nasal o se ordena al paciente sonarse la nariz cu-
La lgrima es un lquido algo alcalino con una pro- briendo su desembocadura con un apsito para verifi-
porcin grande de cloruro de sodio y una enzima, la car si el lquido nasal est coloreado o no (Fig. 12.2).
lisozima, que tiene poder antibacteriano. Las lgrimas En el caso de que no se recupere fluorescena, se
riegan la conjuntiva y la crnea y humedecen la su- puede inyectar solucin salina a travs del punto
perficie ocular; se pierden, parte por evaporacin y el lagrimal (Jones II). El hallazgo del colorante en esta
resto por medio del parpadeo que la conduce al saco situacin discrimina las obstrucciones parciales del
lagrimal, conducto lacrimonasal y nariz. La disminu- conducto lacrimonasal de otras causas como la
cin en la produccin de lgrimas acarrea trastornos a hipersecrecin activa de lgrimas y el fallo de la fun-
la conjuntiva y a la crnea. cin de bomba del orbicular.
Medida de produccin de lgrimas. La secre-
cin lagrimal se mide mediante la prueba de Schirmer
con tiras de papel de filtro de 5 x 35 mm; su extremo
se dobla en 5 mm, para colocarla entre el tercio me-
dio y el externo del prpado inferior; el resto de la
tira sobresale entre los prpados. Cuando el lagrimeo
es normal se humedecen de 10 a 15 mm del papel en
5 min (Fig. 12.1).
Permeabilidad de las vas lagrimales. Para
conocer la permeabilidad de las vas lagrimales se Fig. 12.1. Prueba de Schirmer.
208 Oftalmologa peditrica
y en raros casos por obstruccin del canal seo. Algunos autores indican la instilacin de colirios
La fstula congnita del saco lagrimal es rara. antibiticos varias veces al da para evitar la infeccin.
El dacriocele es una dilatacin del saco lagrimal, Tambin se sugieren masajes simples y compresiones
se observa como una masa de ms de 1 cm de del saco lagrimal. La compresin del saco lagrimal tie-
color azuloso, producido por el bloqueo cong- ne la ventaja de su fcil realizacin, la cual es factible
nito del conducto lacrimonasal y la imposibili- de llevar a cabo por el pediatra, en especial si se en-
dad de drenar las lgrimas. cuentra en lugares apartados en que no sea posible la
atencin del oftalmlogo. Si el tratamiento se inicia en
Sntomas las primeras semanas de vida puede obtenerse la cura-
El sntoma por excelencia que caracteriza el cuadro cl- cin de la casi totalidad de los pacientes, lo que puede
nico es la epfora o lagrimeo pasivo. La dificultad en el dre- evitar otros tratamientos ms cruentos como lavados,
naje de las lgrimas a veces conduce a una infeccin secun- sondajes o la ciruga de las vas lagrimales.
daria con secrecin. Por ello, frente a secreciones oculares Tcnica de la compresin del saco lagrimal.
serosas, mucosas, mucopurulentas o francamente purulentas, Se utiliza un algodn, bien comprimido, del tamao
que no mejoran con el tratamiento de la conjuntivitis, que aproximado de un garbanzo, lo cual se logra humede-
casi siempre lo acompaa, debe sospecharse que hay obs- cindolo y apretndolo entre el pulgar y el ndice, has-
truccin en las vas lagrimales. En estos casos las lgrimas ta que tenga buena consistencia. Se coloca el algodn
se almacenan en el saco lagrimal donde se pueden infectar sobre los conductos lagrimales y la parte superior del
y hacerse mucopurulentas o purulentas, lo que provoca una saco y se sostiene con el pulgar de la mano derecha,
dacriocistitis. La mayora de las veces evoluciona de forma en tanto que la mano izquierda sujeta la regin occipital
crnica, con epfora y secrecin como sntomas cardinales. de la cabeza del nio (Fig. 12.4).
Diagnstico
En los nios se realizan las pruebas para compro-
bar la permeabilidad de las vas lagrimales ya descritas
(prueba de desaparicin del contraste y de Jones I).
Al comprimir suavemente el rea correspondien-
te al saco lagrimal, se observa la salida del pus de
reflujo por los orificios lagrimales. En caso de no rea-
lizar el tratamiento correcto el proceso evoluciona ha-
cia la cronicidad. Excepcionalmente en nios de 2 o 3
aos puede pasar a una etapa aguda de la enferme-
dad con tumefaccin, enrojecimiento y dolor en el rea
correspondiente al saco (Fig. 12.3).
Por lo general, es suficiente una sola maniobra para de la compresin del saco lagrimal vs. sondaje de la va lagrimal
en la dacriocistitis congnita. Rev Cubana Oftalmol; 17(1).
resolver la obstruccin pero si fuera necesario se debe
Alemay J, Villar R (2003): Manual de Oftalmologa. Sistema
repetir varias veces. Lagrimal. Editorial Ciencias Mdicas. 4ta. Edicin; pp.71-76.
Si no se consigue la curacin con este mtodo, se ha- Cantor LB (2003-2004): Basic and Clinical Science Course. Orbit,
cen lavados a presin con jeringuillas y sondajes por el Eyelids, and Lacrimal System. San Francisco: American
Academy of Ophthalmology.
oftalmlogo. La edad en la cual se lleva a cabo este sonda- Daz Fernndez JM, Fernndez Prez FS, Garca Gali M, Rodrguez
je vara. Algunos especialistas aconsejan que se realice en Alba M (1996): Caracterizacin clinicoteraputica de la dacriocistitis
el tercer o cuarto mes de vida, otros al ao, ya que muchas crnica traumtica. Rev Cubana Oftalmol; 9(1):46-53.
de estas obstrucciones se resuelven espontneamente an- Dorta Contreras AJ, Ferrer Martnez T, Carreiro Cruz E, Snchez
Martnez C (1993): IgA secretora en lgrimas de pacientes con
tes de esa edad pero para la mayora esta prctica se debe conjuntivitis hemorrgica por Coxsackie A 24. Rev Cubana
hacer de forma precoz, sobre todo si hay infeccin. Oftalmol; 6(1):12-8.
Por lo regular, el sondaje, que debe realizar siem- Garca lvarez H, Hernndez Gonzlez J, Apulinaire Pannini J y
pre el oftalmlogo, resuelve gran parte de las obstruc- Ortiz Gonzlez E (1997): Prueba de Schirmer y tiempo de
desintegracin de la pelcula de lgrima en la queratoconjutivitis
ciones. En caso necesario, el sondaje puede repetirse seca. Rev Cubana de Oftalm; 1:27-32.
1 o 2 veces ms (Fig. 12.5). Garca Alvarez Hernn, Rodolfo Hernndez Gonzlez, Juan J.
Tambin puede acudirse a la colocacin en el con- Apolinaire Pennini y Elier Ortiz Gonzlez (1997): Pruebas de
ducto lagrimal de un fino tubo de silicona que se deja Schirmer y tiempo de desintegracin de la pelcula de lgrimas en
la queratoconjuntivitis seca. Rev Cubana Oftalmol; 10(1-2).
por perodos de 4 a 6 meses (Fig. 12.6). Solo en casos Martnez Surez N (1999): Tratamiento quirrgico de las interrup-
excepcionales y en edades ms avanzadas se recurre ciones canaliculares. Rev Cubana de Oftalmol; 12(1):46-52.
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Captulo 13
Conjuntiva
ALBERTO OMAR GONZLEZ GARCA Y EUGENIO JARA CASCO
Tabla 13.1. Tratamiento de la oftalma neonatorum Herpes simple en el recin nacido. Es una
enfermedad que puede ser grave. La conjuntivitis se
Causa Tratamiento
presenta a los pocos das o pasadas 2 o 3 semanas
Qumica No despus del nacimiento, y debe sospecharse si hay an-
Chlamydia Eritromicina (jarabe 50 mg/kg/da oral tecedentes maternos de infeccin genital. Es produci-
en 2 o 4 dosis por 14 das) da por los tipos I y II de herpes; este ltimo ms
Grampositivos Eritromicina 0,5 % o tetraciclina 1 % frecuente en la contaminacin por va vaginal.
(ungentos cada 4 h por 7 das) En los adultos se caracteriza adems por la pre-
Gramnegativos Gentamicina o tobramicina (ungentos
sencia de vesculas en las mrgenes del prpado. Si la
cada 4 h por 7 das)
Neisseria Penicilina G (100 000 U/kg/da IV dividida crnea es afectada, se complica el cuadro, se presen-
gonorrhoeae en 4 dosis por 7 das) ta queratitis y hasta puede perforarse. El tratamiento
Herpes simple Trifluridina 1 % (cada 2 h por 7 das o antiviral tpico y parenteral debe iniciarse cuanto an-
hasta la epitelizacin de la crnea, pero tes, para lo que se recomienda aciclovir, que no solo
no ms de 21 das) ayuda a combatir la enfermedad sino que previene la
Aciclovir (10 mg/kg o 500 mg/m2 IV cada ocurrencia de nuevos brotes o su gravedad. Local-
8 h por 10 das)
mente se deben aplicar fomentos fros, seguidos de
lavados abundantes y frecuentes con soluciones sali-
Conjuntivitis virales nas para arrastrar las secreciones. No se debe usar
Las conjuntivitis virales ms frecuentes son por colirio de atropina, ni otros que contengan esteroides
adenovirus, que pueden producir queratoconjuntivitis (Tabla 13.1) (captulo 27).
epidmicas y la fiebre faringoconjuntival. La va de
contagio puede ser respiratoria o por contacto. Se ca- Conjuntivitis fngicas
racterizan por hiperemia conjuntival y secrecin acuosa.
Si no es bilateral desde el inicio puede tardar varias Las conjuntivitis de causas fngicas son raras. La
horas o das antes de que comiencen los sntomas en producida por Candida albicans casi siempre se
el otro ojo. Con frecuencia aparecen infiltrados de acompaa de infeccin palpebral o bucal. La conjunti-
leucocitos sobre la conjuntiva palpebral y puede verse va est hipermica y se pueden observar en los fon-
como complicacin el infiltrado corneal, despus de dos de saco conjuntivales placas blanquecinas suges-
haber mejorado los sntomas conjuntivales. Se acom- tivas de la enfermedad. El tratamiento consiste en la
paa de adenopata preauricular e infeccin respirato- aplicacin de ungento de nistatina.
ria alta. La queratitis provoca visin borrosa, fotofobia
y lagrimeo. Estas lesiones en la crnea al cicatrizar Conjuntivitis parasitarias
dejan opacidades generalmente puntiformes que pue- Las conjuntivitis parasitarias son frecuentes en las
den permanecer durante semanas o meses. No tiene regiones africana, asitica, centroamericana y
tratamiento especfico solo sintomtico. suramericana. En Cuba no se registran pacientes con
Conjuntivitis hemorrgica. Es producida por conjuntivitis de este tipo.
enterovirus. El enterovirus-70 ha afectado a la pobla- Una causa de conjuntivitis parasitaria que puede
cin cubana en brotes epidmicos importantes y ha
llevar a la ceguera es la oncocercosis. El parsito se
ocasionado la conjuntivitis hemorrgica, diagnstico
trasmite por moscas. Las microfilarias emigran al in-
que se realiza clnicamente por la presencia de hemo-
terior del ojo y ocasionan conjuntivitis, lesiones
rragias subconjuntivales caractersticas en la conjunti-
corneales y en la vea, catarata, neuritis y atrofia p-
va bulbar superior en el inicio del cuadro. El perodo
de incubacin es muy corto, su aparicin es sbita y tica. Otros parsitos que pueden afectar a la conjunti-
cursa entre 5 y 7 das sin tratamiento. Se observa va son: Trichinella spiralis, Schistosoma, miasis,
adenopata preauricular, en ocasiones se complica con loaiasis, entre otros (captulo 27).
una queratitis superficial y ocasiona edema palpebral
y celulitis. Puede haber malestar general con febrcu- Conjuntivitis alrgicas
la y no suele dejar secuelas. Es muy contagiosa; no Las conjuntivitis alrgicas pueden presentarse ais-
existe tratamiento especfico, aunque las medidas ladamente o ser manifestacin de un cuadro clnico
epidemiolgicas ayudan a controlar la propagacin de alrgico generalizado. Se caracterizan por moderada
las epidemias (captulo 27). hiperemia de la conjuntiva, fotofobia y lagrimeo, pero
Captulo 13. Conjuntiva 215
sobre todo por prurito ocular. La quemosis puede ser cionalistas en pueblos con hacinamiento, falta de higie-
el signo clnico que predomine. Los alergenos son di- ne, abastecimiento deficiente del agua y genio epidmi-
versos, no obstante, el tratamiento con antihistamnicos co o endmico, obliga a conocerlo y a saber cmo ac-
y colirios antialrgicos suele ser suficiente. Otro de tuar frente a los pacientes que sufren de la enfermedad
los tratamientos que se pueden usar, sobre todo en las (captulo 27).
crisis, son los colirios esteroideos. En los casos que no
mejoran o hacen crisis repetidas, debe llevarse a cabo Conjuntivitis en el curso de enfermedades
interconsultas con el especialista en alergia. sistmicas
Conjuntivitis vernal o primaveral. Se caracte-
Entre las enfermedades sistmicas que pueden
riza por la hipertrofia papilar, con aspecto de empedra-
causar conjuntivitis estn: mononucleosis infecciosa,
do en la conjuntiva palpebral superior. El limbo corneal
influenza, sarampin (que pueden tener hemorragias
parece gelatinoso y el nio presenta picazn, fotofobia,
subconjuntivales), rubola, varicela (con vesculas y
lagrimeo y blefarospasmo. La enfermedad cursa por
ulceraciones), el sndrome oculofarngeo de Parinaud,
brotes y es necesaria la administracin de esteroides
el sndrome de Stevens-Johnson y el sndrome de
para eliminar las molestias. Con el tiempo, la conjuntiva
Reiter, que se presenta clsicamente con conjuntivitis,
bulbar toma una coloracin amarillo parduzco. El uso
uretritis, poliartritis e iridociclitis.
de colirio de cromoglicato de sodio (Intal) est indicado.
La esclertica y la crnea constituyen la cubier- cin, lo que ocurre alrededor del tercer mes de vida
ta externa protectora del ojo. La esclera es una capa intrauterina.
densa, blanquecina y avascular que se contina ha- Escleras azules. Se ven en ms de una veintena
cia delante con la crnea, que es transparente y tam- de enfermedades o sndromes, como los de Crouzon,
bin avascular. La crnea funciona como una ven- Marfan, Loewe, Paget, Ehlers-Danlos, la
tana a travs de la cual pasan los rayos de luz hacia fenilcetonuria, entre otros. La osteognesis imperfec-
la retina. ta es el ms conocido de los que cursan con las escleras
Esas estructuras pueden estar afectadas por pro- azules, en la que se acompaa de fragilidad sea, es-
cesos inflamatorios, infecciosos y traumatismos, que pina bfida, cardiopatas, alteraciones de la piel, dien-
suelen poner en peligro la integridad del globo ocular. tes, articulaciones y ojos. Tambin se observan escleras
Constituyen la primera barrera de proteccin del ojo. azules en otras anomalas oculares como embriotoxon,
Por sus manifestaciones de prdida de agudeza visual queratocono, megalocrnea y catarata (Fig. 14.1).
y dolor las enfermedades que afectan a la crnea son
a veces muy dramticas, lo que supone un reto para el
oftalmlogo y por sus sntomas, en la mayora de las
ocasiones, se convierten en urgencias mdicas. La
esclera y la crnea se continan y estn muy relacio-
nadas, por lo que se estudian en un mismo tema.
Esclertica
Debilidad de las paredes del ojo. En el sndro- congestin y edema de la conjuntiva suprayacente; tien-
me de Ehlers-Danlos puede llevar a la perforacin del den a ser recidivantes. Es excepcional su presenta-
globo ocular por microtraumas, adems de presentar cin en el nio.
frecuentemente desprendimientos de retina, Escleritis. Es la inflamacin de todo el espesor
queratocono y algunas anomalas morfoscpicas como de la esclertica, crnica, asociada con enfermedades
hipertelorismo y epicanto. generales, aunque poco frecuente. Puede ser unilate-
Melanosis oculodrmica. Tambin conocida por ral o bilateral y afecta con ms frecuencia a las muje-
Nevus de Ota, provoca aumento en la pigmentacin res. Su evolucin es lenta, prolongada y de carcter
de la epiesclera, la piel periocular y la vea. En oca- grave; entre sus complicaciones estn la queratitis,
siones la pigmentacin se extiende y toma la distribu- uvetis y glaucoma secundario.
cin de la primera y segunda rama del trigmino. Los sntomas ms relevantes son: dolor muy inten-
so con fotofobia y lagrimeo. Al examen aparece un rea
Inflamaciones de la esclera nodular subconjuntival de un color violceo purprico
La esclera puede ser asiento de inflamacin su- intenso, difuso, con inflamacin de la conjuntiva y dila-
perficial o profunda. La superficial o episcleritis es la tacin vascular; pueden formarse placas rojo oscuro y
inflamacin que afecta a la epiesclertica, que es la ndulos blancos elevados. Su causa es similar a la de la
capa delgada de tejido elstico vascular superpuesta a episcleritis. Cuando la esclera est muy inflamada y se
la esclertica (Fig. 14.2). Esta afeccin es por lo ge- adelgaza puede formar un estafiloma, anterior o poste-
neral unilateral, de causa desconocida y se presenta rior (Fig. 14.3).
sobre todo en mujeres adultas. Se pueden asociar a
enfermedades generales como lepra, tuberculosis, s-
filis, colagenosis, enfermedades articulares, enferme-
dades metablicas como la gota, tirotoxicosis y aler-
gias en general.
Diagnstico
Se realiza fundamentalmente por la clnica; se de-
ben investigar otras patologas sistmicas y raramente
se realiza biopsia.
Tratamiento
En la episcleritis se obtienen buenos resultados con
los antiinflamatorios y/o esteroides tpicos en dosis
mnimas teraputicas.
Fig. 14.2. Episcleritis. No se ha demostrado que con los tratamientos el
proceso se acorte y ceda satisfactoriamente. Si se deja
Los sntomas incluyen fotofobia, lagrimeo, dolor e a su evolucin natural se resuelve de forma espont-
inflamacin. Al examen se observa hiperemia locali- nea en unas semanas, por lo que solo se aconsejan
zada en forma difusa o de placa elevada y rojiza (n- medidas sencillas para el alivio de las molestias, como
dulo duro) localizada fundamentalmente en el rea que lgrimas artificiales. Si se asocia a enfermedades
deja libre la hendidura palpebral. Puede asociarse con sistmicas, se requiere tratar dichos procesos.
Captulo 14. Enfermedades de la esclera y crnea 219
Crnea
la crnea. A veces ya est presente desde el naci- to de la lnea de Schwalbe. Se hereda con carcter
miento y suele ir acompaado de otras malformacio- autosmico dominante
nes; en caso contrario se desarrolla despus de la En el sndrome de Axenfeld-Rieger y la anomala
adolescencia. El queratocono posterior es poco fre- de Peters, adems de la crnea perifrica, est afec-
cuente, se caracteriza por un adelgazamiento central tado el iris y otras estructuras. Entre estas la ms fre-
de las capas corneales posteriores y superficie ante- cuente es la anomala de Peters la cual se caracteriza
rior normal; no existen indicios hereditarios, es unila- por una opacidad corneal central (leucoma) que se
teral y no progresiva. La crnea, por lo comn, se ve asocia a un defecto posterior de la crnea; afecta al
transparente y la visin es normal, pero se puede pro- estroma corneal, la membrana de Descemet, y hay un
ducir velamiento del estroma corneal. desarrollo anormal del segmento anterior, a lo que se
suman opacidad y adherencias al iris y cristalino. El
Crnea plana espesor de la crnea est normal o aumentado. No
Se trata de una aplanacin corneal y de la escle- hay vascularizacin ni inflamacin. Es probable que
rtica. El dimetro de la crnea est reducido por in- sea el resultado de mltiples causas. Normalmente no
vasin de la esclertica, sobre todo en la parte supe- hay antecedentes hereditarios.
rior e inferior. Por lo regular es bilateral y con tenden-
cia familiar. Se hereda con carcter autosmico domi- Enfermedades de la crnea
nante o recesivo; la forma recesiva es ms grave. La
crnea central es transparente, pero tambin se pue- Las enfermedades corneales son siempre proce-
de observar opacificacin difusa de la crnea. La c- sos potencialmente graves que pueden evolucionar has-
mara anterior es menos profunda de lo habitual, pero ta la prdida total de su transparencia y por lo tanto,
no parece que sea frecuente el glaucoma. Se asocia de la visin e incluso comprometer la unidad anatmi-
con otras anomalas congnitas, como esclerocrnea ca, es decir, llevar a la prdida del globo ocular. Por lo
o microcrnea, defectos refractivos importantes, ya regular el nio cierra el ojo y se queja de dolor.
que la crnea pierde su alto poder diptrico; en mu- La excepcin son las erosiones corneales, casi
chos casos se acompaa de glaucoma de ngulo estre- siempre de origen traumtico, en las que se pierde
cho. Sigler, en un estudio en la provincia de Ciego de el epitelio corneal. Ese epitelio regenera por lo re-
vila, Cuba, detect un grupo de pacientes con esta gular antes de las 48 h si se ocluye el ojo adecuada-
anomala de carcter familiar. mente. Es difcil observar las lesiones a simple vis-
ta, lo que se facilita con la tincin de la crnea con
Opacidades congnitas de la crnea fluorescena sdica y lavando el exceso de coloran-
Estas opacidades suelen ser parciales o totales y a te. En caso de existir una erosin se observa cmo
pesar de representar una aberracin del desarrollo, pue- el rea correspondiente toma color verde, algo fluo-
den tener tambin un origen inflamatorio. Son centrales rescente, sobre todo si se usa la luz de cobalto (Fig.
y perifricas y estn asociadas en muchas ocasiones a 14.5A). El nio trata de cerrar el ojo para evitar la luz
otras malformaciones del segmento anterior. Entre ellas (Figs. 14.5A y B).
se encuentran la distrofia estromal congnita y distrofia Las enfermedades de la crnea se pueden agru-
endotelial congnita u otras. En el recin nacido se ve par de la siguiente manera:
con edema y opacidad de la crnea por ruptura de la Inflamaciones corneales.
membrana de Descemet, provocada por traumas en el Degeneraciones y distrofias.
parto; adems pueden aparecer opacidades corneales Traumatismos.
por infecciones maternas que producen queratitis Tumores.
intrauterinas en el feto por lo general de causas bacte-
riana o sifiltica. Inflamaciones corneales: queratitis
Se dividen en infecciosas y no infecciosas:
Disgenesias del segmento anterior Queratitis infecciosas:
Entre las ms frecuentes estn el embriotoxon posterior, Queratitis ulcerativas bacterianas.
el sndrome de Axenfeld Rieger y la anomala de Peters. Queratitis ulcerativas micticas.
El embriotoxon posterior es una malformacin Queratitis vricas.
perifrica de la crnea que se ve como una lnea blan- Queratitis por parsitos.
ca cercana y concntrica al limbo, que produce una Queratitis no infecciosas:
protrusin en la cmara anterior, por el desplazamien- Queratoconjuntivitis alrgica o vernal.
Captulo 14. Enfermedades de la esclera y crnea 221
de la sensibilidad, fotofobia y disminucin de la agu- Sntomas: fiebre, malestar, cefaleas, picor, dolor,
deza visual, en dependencia de la localizacin. erupcin vesicular y deficiencia visual variable.
Signos: segn sitio de la localizacin; puede afec- Signos: ptosis palpebral, por edema, conjuntivitis
tar a cada una o a todas las capas de la crnea; ser con secrecin mucoide, vesculas en borde de prpa-
centrales o perifricas y adoptar formas epiteliales dos y piel de la hemicara, episcleritis, queratitis numular,
puntiforme o dendrticas que al unirse toman aspecto uvetis anterior, hipertensin ocular, oftalmopleja y
geogrfico o estromales, en forma de queratitis complicaciones neurolgicas y hasta puede dejar una
disciforme o intersticial. Existe inyeccin ciliar y reac- neuralgia posherptica crnica.
cin en cmara anterior, que difiere en cada caso se- Diagnstico: por la clnica y el laboratorio.
gn la gravedad de la lesin (Fig. 14.8). Tratamiento: esteroides tpicos y midriticos.
Aciclovir tpico y sistmico en dosis altas
(800 mg, 5 veces al da), incluso intravenoso en
casos graves, que se deben mantener al menos du-
rante una semana.
Queratitis por parsitos. La acanthamoeba es
un protozoo incapaz de afectar una crnea intacta. Se
asocian cada vez ms al uso de lentes de contacto
fundamentalmente blandos. Las causas son mala ma-
nipulacin de la lente y poca asepsia.
Sntomas: dolor, fotofobia intensa, prdida de
visin.
En el examen se observa variedad de lesiones que
hacen que el diagnstico sea, en muchos casos, tar-
Fig. 14.8. Queratitis por adenovirus. do; pueden aparecer lneas epiteliales en relieve, que
contienen partculas del protozoo y semejarse a las
queratitis dendrticas, intensa congestin del limbo
Diagnstico:
esclerocorneal y uvetis anterior.
Por el interrogatorio y cuadro clnico.
Su evolucin es trpida y prolongada, pues suele
Laboratorio (citologa de las lesiones).
ser resistente al tratamiento. Puede llegar a perforar
Histopatolgico.
la crnea y extenderse a la esclertica.
Tratamiento: el especfico en las formas epiteliales Diagnstico:
se realiza con antivirales tpicos como la Las pruebas de laboratorio son negativas para
trifluorotimidina y el aciclovir, que tambin se indica bacterias y hongos.
por va sistmica. Identificacin del parsito en el material y con
En las formas estromales es indispensable la tincin con blanco calcofluor.
adicin de esteroides tpicos y/o sistmicos y aa- Identificacin de los quistes por microscopia
dir midriticos ciclopljicos para el alivio de los sn- confocal en vivo.
tomas.
La mayora de los pacientes presentan opacidades Tratamiento: suele ser difcil por la gran resisten-
corneales residuales que afectan la visin considera- cia a los quimioterpicos. Es fundamental la precocidad
blemente y requieren de un trasplante de crnea. del diagnstico, ya que en sus inicios, pueden dar bue-
Queratitis por herpes zoster. El agente causan- nos resultados, por va tpica prolongada e intensiva, la
te es el virus varicela-zoster, menos frecuente que el asociacin de:
herpes simple, pero puede producir graves compli- Colirio de neomicina-poliximina B-gramicidina.
caciones. Colirio de isetionato de propamidina al 0,1 %.
Captulo 14. Enfermedades de la esclera y crnea 225
perifrica en 360, con adelgazamiento y/o perfo- o arco blanco de Vogt, arco senil o gerontoxn, de-
racin, edema de conjuntiva y epiesclera alrededor generacin amiloidea, queratopata en banda, dege-
de la lesin y signos de reaccin uveal. El trata- neracin de Salzmann, degeneracin marginal de
miento es complejo, en muchos casos inefectivo; su Terrien.
evolucin es lenta y se utilizan corticoides tpicos e El aspecto clnico es parecido en lneas generales;
inmunosupresores en los casos ms graves. El tra- son opacidades corneales blanquecinas o pardoama-
tamiento quirrgico estara indicado en los casos con rillentas que se localizan, en su mayora, en la perife-
perforacin corneal. ria, excepto la amiloidea y en banda que suelen tomar
lceras corneales asociadas a enfermedades la parte central. El tratamiento mdico va encaminado
sistmicas. Suelen ser lesiones marginales corneales, a aliviar sntomas en pacientes que lo requieran y solo
diversas y asociadas a procesos inmunolgicos relacio- el tratamiento quirrgico puede aportar beneficios, en
nados con enfermedades como artritis reumatoide, algunos casos.
granulomatosis de Wegener y/o poliarteritis nodosa. Las distrofias de la crnea, por lo regular, son de
El tratamiento est encaminado a tratar la enferme- causa desconocida o hereditarias; aparecen hacia la
dad de base y los sntomas y signos oculares, bsica- segunda dcada de la vida. Son bilaterales y progresi-
mente con esteroides, inmunosupresores y en caso vas y pueden afectar a todas las capas de la crnea. El
necesario, tratamiento quirrgico . grado de afectacin corneal vara desde casi asintom-
tico, con hallazgos al examinar con lmpara de hendi-
Las queratitis alrgicas se asocian generalmen-
dura, hasta verdaderas opacidades con prdida visual
te a pacientes que padecen de cuadros clnicos alr-
importante. Puede afectar a las distintas estructuras de
gicos generales y que provocan queratitis, cuyos sn-
la crnea por separado, como son el epitelio corneal, el
tomas caractersticos son: escozor, lagrimeo y
estroma, la membrana de Descemet y el endotelio.
fotofobia. El tratamiento va dirigido a la enferme-
El diagnstico se realiza por el examen en lmpa-
dad de base y a los sntomas y signos oculares que
ra de hendidura, microscopia especular y microscopia
presenta el paciente.
confocal en vivo. El tratamiento, en la mayora, suele
Queratitis por exposicin. Aparece en cual- ser quirrgico mediante el trasplante de crnea. Exis-
quier condicin en la que la crnea no est humede- ten 2 formas de distrofias ectsicas, que por su mor-
cida adecuadamente o no est protegida por los pr- fologa, en muchos casos, son de fcil diagnstico; se
pados, como sucede en el exoftalmos, entropin, trata del queratocono y queratoglobo. Sus nombres
traumatismos que afecten el prpado, parlisis facial indican el tipo de deformidad de la crnea, que se pue-
que imposibilita cerrar los ojos y en el coma. La le- de identificar en los casos avanzados mirando los ojos
sin est localizada, por lo general, en la mitad infe- desde el ngulo lateral. Su tratamiento es con lentes
rior de la crnea y es estril, a menos que se presen- de contacto y el definitivo, quirrgico.
te una infeccin secundaria. El tratamiento va enca-
minado a tratar la causa, colirios y ungentos Traumatismos
lubricantes, lentes de contacto y a veces requiere Las principales lesiones traumticas de la crnea
tratamiento quirrgico. son la erosin corneal, los cuerpos extraos corneales
superficiales y profundos, contusiones, heridas
Degeneraciones y distrofias de la crnea corneales perforantes o no y quemaduras por agentes
Las alteraciones degenerativas en la crnea pro- fsicos o qumicos (captulo 25).
gresan de forma paulatina; son raras en los nios.
La mayora estn relacionadas con la edad o son Tumores
consecutivas a procesos inflamatorios oculares o de Tumores de la crnea y la esclera. Por ser la
causa desconocida. Entre ellas se citan: anillo limbal crnea y la esclera tejidos avasculares, es infrecuente
Captulo 14. Enfermedades de la esclera y crnea 227
la patologa tumoral y menos en nios. Los tumores mologa Ramn Pando Ferrer. Ed. Ciencias Mdicas, Ciu-
suelen ser primarios y de naturaleza epitelial; los tu- dad de la Habana.
Castillo Alexeide, Escalona Leyva E, Jareo Ochoa Madelyn, Prez
mores secundarios son excepcionales. Son ms fre-
Parra Z (2009): Banco de Ojos. Desde la Donacin hasta el
cuentes en la periferia. La sintomatologa habitual es Trasplante. Manual de diagnstico y tratamiento en Oftalmo-
la irritativa y el signo principal es la presencia de la loga. Instituto Cubano de Oftalmologa Ramn Pando Ferrer.
neoformacin. El crecimiento es lento. Ed. Ciencias Mdicas, Ciudad de la Habana.
Entre los tumores de la crnea y la esclera se Castillo Prez Alexeide de la C, Bentez Merino Mara del Car-
men, Gmez Castillo Zulema, Rodrguez Snchez Sorania
encuentra el quiste dermoide del limbo esclerocorneal (2009): Algunas referencias en microscopia confocal. Manual
(Fig. 14.9), que surge en la conjuntiva y se extiende de diagnstico y tratamiento en Oftalmologa. Instituto Cuba-
sobre la crnea. Se encuentra rodeado completamen- no de Oftalmologa Ramn Pando Ferrer. Ed. Ciencias M-
te por tejido corneal y es similar a los quistes dermoide dicas, Ciudad de la Habana.
Daz Cominches G, Anderes lvarez M, Iglesias Fernndez M,
que se pueden desarrollar en cualquier otra regin.
Bentez Merio, MC (1996): Tcnica quirrgica de
El tratamiento es quirrgico. Se debe extirpar y ha- reforzamiento corneal para el queratocono (RCQ). Rev Cuba-
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Fig. 14.9. Quiste dermoide del limbo. Jareo Ochoa Madelyn, Castillo Prez, Alexeide de la C, Capote
Cabrera Armando, Fernndez Garca Keyly (2009):
Angiognesis corneal. Manual de diagnstico y tratamiento en
Oftalmologa. Instituto Cubano de Oftalmologa Ramn Pando
A veces se pueden ver formaciones sospechosas Ferrer. Ed. Ciencias Mdicas, Ciudad de la Habana.
en las zonas marginales, que son granulomas, provo- Lleonart Marina de La Barca, Adalberto Paz Sarduy, Mara Antonia
cadas por cuerpos extraos. El diagnstico es Ocaa Gil y Leonardo Atienza Lois (2001): Estudio multidisci-
plinario de un caso clnico de displasia oculoauriculovertebral de
histopatolgico; el tratamiento, quirrgico.
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Captulo 15
Enfermedades de la vea
ROSARALIS SANTIESTEBAN FREIXAS, EDDY MESA HERNNDEZ Y EUGENIO JARA CASCO
El tracto uveal es la tnica media, capa eminente- ciones est regular la entrada de luz que llega a la
mente vascular que nutre al ojo y proporciona la oscu- retina y minimizar las aberraciones esfricas de la
ridad necesaria para llevar a cabo el fenmeno visual. periferia de la crnea y el cristalino.
Est formado por el iris que es la estructura que da
color a los ojos, el cuerpo ciliar o vea anterior y la Estudio de la pupila
coroides o vea posterior.
El estudio del estado y la dinmica pupilar es de
El color del iris puede cambiar en los primeros
gran valor semiolgico, no solo para el oftalmlogo sino
meses de vida, lo que depende de la cantidad de pig- tambin para pediatras y otros especialistas y tcni-
mento que en l se acumule con el paso del tiempo, cos, sobre todo en salas de cuidados intensivos donde
por lo que no es raro que parezcan claros o grisceos sus alteraciones pueden enunciar fenmenos graves
al nacimiento (Fig. 15.1). para la vida y de gran valor localizador de las lesiones
El iris se ve casi transparente por deficiencia en que las provocan.
su pigmentacin, como se observa en el albinismo que La pupila en el recin nacido suele estar contra-
constituye una deficiencia de melanina. En el ojo exis- da, sin embargo la infancia es la etapa en la que se
te un aumento en la transiluminacin del iris y fondo alcanza el mayor dimetro pupilar en la vida. En el
de ojo hipopigmentado; se acompaa de nistagmo, sueo y la anestesia profunda la pupila est contrada
hipoplasia macular, estrabismo y ambliopa. y dilatada en el sncope y la muerte. Ante estmulos
El hemangioma de coroides puede afectar al iris y dolorosos o psicosensoriales las pupilas se dilatan. La
aparecer como lesiones aisladas o como parte del sn- constriccin pupilar en la oscuridad ocurre normalmente
drome Sturge Weber, en el que se asocia con angiomas cuando el individuo cierra sus ojos para dormir, lo que
faciales, meningiomas, retraso mental, epilepsia, es conocido como reflejo de Westphal-Piltz.
desprendimiento seroso de retina y glaucoma. El msculo constrictor de la pupila, inervado por el
El iris est perforado en su centro y ese orificio III nervio craneal tiene como antagonista al msculo
forma la pupila, que se modifica segn el estado o la dilatador, que es inervado por el simptico. El balance
influencia de los sistemas simptico y parasimptico entre estos 2 sistemas mantiene a la pupila en cons-
que controlan su dinmica. Las anomalas del iris pue- tante apertura y cierre, lo que se llama hippus fisiol-
den afectar tambin a la pupila, la cual est situada en gico. En la oscuridad las pupilas se dilatan y frente a
el centro del iris, algo inferior y nasal. Entre sus fun- la luz, se contraen.
230 Oftalmologa peditrica
A B
C
Fig. 15.1 A. Ojos de beb cuyos iris an no se han pigmentado; B. Cambio de coloracin del iris al pasar un ao; C. Al pasar varios aos.
Fig. 15.2. Pupilas del beb mirando de lejos, que pasan de midriasis media al estado de contraccin al mirar un objeto cercano, mientras los ojos
convergen.
Captulo 15. Enfermedades de la vea 231
La respuesta al acercamiento consiste en contrac- 15.3). La forma congnita se presenta con herencia
cin pupilar, cambio en la forma del cristalino y con- autosmica dominante o asociada al sndrome de
vergencia de los ojos. La va de inicio para este reflejo Waardenburg, en el que coexisten otras anomalas de
no est bien definida como el de la luz pero parece prpados, raz nasal ancha, mechn de pelo blanco y
que parte de un rea difusa cortical. Las seales para sordera neurosensorial. La adquirida es causada por:
la acomodacin convergencia llegan a la porcin rostral traumas, hemorragias, uvetis, glaucoma, atrofia del iris,
de los colculos superiores y un grupo de neuronas en tumores como el retinoblastoma y el sndrome de
el pretectum coordinan la acomodacin y la miosis; la Horner.
formacin reticular mesenceflica para la acomoda- Aniridia. Es la ausencia total o parcial del iris,
casi siempre hereditaria y familiar. Esta anomala es
cin y las vergencias y el rafe interpositus para la
pura o asociada a catarata, glaucoma, hipoplasia foveal
fijacin visual. La respuesta final para la miosis y la
y del nervio ptico. Otras veces se acompaa de ano-
acomodacin es mediada por el ncleo de Edinger
malas generales, como las genitourinarias, retraso
Westphal.
mental, ataxia cerebelosa y existe una gran asocia-
En el espasmo del reflejo de acercamiento se pro- cin con el tumor de Wilms.
duce miosis, convergencia, acomodacin y
pseudomiopa inducida. La miopa casi siempre se eli-
mina con la ciclopleja. Lo caracterstico es la miosis
en la tentativa de abduccin y una esotropia variable.
La miosis puede ser resuelta con la oclusin de uno de
los ojos, lo que interrumpe el mecanismo de la conver-
gencia. Tambin se pueden usar ciclopljicos en coli-
rio para inhibir la acomodacin y lentes negativos d-
biles. Es casi siempre un trastorno funcional, que como
otros requiere tratamiento psiquitrico pero antes se Fig. 15.3. Heterocroma del iris entre ambos ojos y anisocoria.
debe estar seguro de que no existe causa orgnica
como encefalopatas metablicas, malformacin de
Displasia del iris. Es un trastorno del desarrollo
Arnold Chiari y tumores pituitarios. que se observa en el sndrome de Reiter, junto a otras
anomalas del segmento anterior y afecciones ocula-
Anomalas congnitas en la pupila res no constantes, como el glaucoma. Se considera
Las principales anomalas congnitas del iris y la que el cuadro clnico del sndrome de Axenfeld y el de
pupila son: Reiter es una misma entidad y que la diferencia est
Membrana pupilar persistente. en la afectacin del iris en la de Reiter. El iris se ve
Heterocroma simple. hipoplsico o atrfico, con formacin de agujeros y
Aniridia. pupila desplazada hacia el lado atrfico. Es autosmico
Displasia del iris. dominante y est asociado a anomalas en el desarro-
Coloboma de iris. llo de los dientes y huesos de la cara.
Discoria. Coloboma de iris. Es un defecto de cierre de la
Microcoria o miosis congnita. cpula ptica que ocurre a las 7 u 8 semanas de vida
Policoria. fetal; se ve como una muesca en la parte inferior del
Midriasis congnita. iris y puede provocar hasta una aniridia. Este defecto
Anisocoria. en ocasiones se acompaa de coloboma de coroides,
retina y nervio ptico.
Membrana pupilar persistente. Se debe al de- Discoria. Es la posicin anormal de la pupila que
fecto en la reabsorcin del tejido iridiano que cubre la por lo regular no est en lnea con el cristalino, es de-
pupila en forma de hilos finos verticales, las que deben cir, que no aparece en el centro del iris.
desaparecer en los ltimos 2 meses de vida intrauterina. Microcoria o miosis congnita. Es una malfor-
Heterocroma simple. Es el color diferente del macin del msculo dilatador de la pupila que se pue-
iris en los 2 ojos o en una parte de un mismo iris (Fig. de asociar a otras anomalas congnitas.
232 Oftalmologa peditrica
Policoria. Son varias perforaciones en el iris por una mayor diferencia en la oscuridad con reaccin
hipoplasias locales del estroma y epitelio pigmentario, pupilar normal a la luz, indica una paresia
pero la verdadera policoria es ms de una pupila con oculosimptica en el lado de la pupila menor.
esfnter completo y cada cual funciona independien- Si la midriasis es farmacolgica, como la produci-
temente. da por atropina, homatropina, tropicamida o
Midriasis congnita. En esta el msculo constrictor ciclopentolato, las pupilas son grandes y no reaccio-
de la pupila no se contrae con la luz ni de cerca y muy nan a la luz; el iris se ve normal en la lmpara de hen-
poco con los miticos. Es de carcter autosmico domi- didura y las pupilas no reaccionan a la visualizacin de
nante. objetos cercanos. La pilocarpina aplicada pocos mi-
La pupila puede participar tambin en las anoma- nutos despus del midritico ciclopljico no provoca
las de cmara anterior central como la de Peters y contraccin pupilar, pues los receptores posinpticos
perifrica como la de Rieger. ya estn bloqueados. Sin embargo, la pilocarpina al 1
Pupila blanca o leucocoria. Es un signo alarmante % es efectiva en pupilas normales, en la midriasis por
que se puede ver como consecuencia de catarata, per- afectacin del III nervio, en la pupila tnica y otros
sistencia del vtreo primario, retinopata del prematuro, desrdenes parasimpticos posganglionares, porque en
desprendimiento de retina, granulomatosis, retinosquisis, estos casos los receptores del constrictor del iris son
retinopatas exudativas, panoftalmitis y retinoblastoma, normales o hipersensitivos.
entre otras menos frecuentes (Fig. 15.4). Las principales anormalidades de la dinmica pupilar
de causa adquirida son: defecto en la aferentacin vi-
sual y el de la eferentacin llamadas pupilas motoras o
tambin llamados defectos pupilares a la luz no asocia-
dos a prdida visual; varias entidades neurolgicas que
se pueden agrupar en sndromes inflamatorios
traumticos y menos frecuente los tumorales.
Defectos en la aferentacin visual. Si existe
mala visin de un ojo por lesin importante de retina o
nervio ptico, la respuesta fotomotora a la luz est au-
sente en ese ojo, mientras que la respuesta de cons-
triccin pupilar observada en el ojo enfermo al ilumi-
nar el ojo sano, o reflejo consensual, es normal. Si en
Fig. 15.4. Leucocoria. un ojo que se dice estar ciego las pupilas reaccionan a
la luz, se trata de una lesin posgeniculada o de una
Anisocoria. Es la diferencia de dimetro pupilar afectacin simulada de la visin. La ceguera bilateral
entre ambos ojos (Fig. 15.3). puede dar un incremento en el dimetro de reposo de
Anisocoria fisiolgica. Se presenta con relativa las pupilas pero con ausencia de respuesta fotomotora
frecuencia en individuos sanos que para algunos so- mientras que conservan la contraccin al tratar de
brepasa el 15 %, para las de 1 mm o menos, de dife- mirar un objeto cercano como el dedo pulgar, que re-
rencia. La caracterstica principal de ella es que res- conocen por propiocepcin.
ponde bien a la luz y a la oscuridad y mantiene igual Pupila de Marcus Gunn. Indica un defecto
diferencia entre ambos ojos en esas 2 condiciones. En
asimtrico de la respuesta pupilar, debido casi siempre
un estudio de poblacin sana en la Isla de la Juventud,
a afectacin unilateral del nervio ptico. Es un signo
de 646 personas, Pola y colaboradores reportan un 4,8 %
muy importante y objetivo de gran ayuda en el diag-
de anisocoria, de ellas el 91 % de 1 mm o ms.
Fenmeno pupilar de Tournay. Provoca nstico de lesin retrobulbar. Se lleva a cabo al balan-
anisocoria que ocurre en el 10 % de los sujetos nor- cear la luz por encima del entrecejo, esperando 3 s en
males. En este la pupila del ojo que abduce se dilata cada ojo para pasar al otro. En caso de una neuropata
mientras que en el ojo que aduce se produce miosis. ptica, aunque leve, o una extensa lesin retiniana, la
La exploracin posibilita presumir la etiologa. Si pupila del ojo enfermo en vez de contraerse se dilata.
la desigualdad pupilar es mayor en la luz y una de las El cuadro clnico conocido como la reaccin para-
pupilas es lenta o perezosa frente al estmulo lumino- djica pupilar, se caracteriza por miosis brusca al apa-
so, esa es la pupila anormal. Si por el contrario existe gar la luz, lo que dura unos segundos para despus
Captulo 15. Enfermedades de la vea 233
dilatarse la pupila lentamente. Se observa en enfer- Las causas de la pupila tnica son variadas. La prin-
medades de retina como distrofias, ceguera nocturna cipal es el ya mencionado sndrome de Adie en que a la
estacionaria congnita o acromatopsia congnita. pupila tnica se suma la ausencia de reflejos tendinosos
Defectos en la eferencia pupilar. Estn asocia- profundos, lo que se explica por dao concomitante con
dos con el arco eferente del reflejo pupilar a la luz que toma de races dorsales que provoca hiporreflexia. A
involucra a las vas y las estructuras e inervacin del estos 2 elementos se le puede aadir anhidrosis
propio iris. Una pupila dilatada acompaada por movi- segmentaria, debido a participacin simptica, lo que es
mientos anormales de los ojos o de los prpados su- raro y conforma el sndrome de Ross. Otra causa son
giere una lesin cercana al ganglio ciliar en su sector los procesos locales al ganglio ciliar o de los nervios
preganglionar, mientras que una pupila dilatada como ciliares cortos, debidos a trauma ocular u orbitario y a
nico signo es ms frecuente que est asociada a un enfermedades virales o isqumicas. La fotocoagulacin
proceso posganglionar. Las lesiones de la regin por lser en pacientes con retinopata diabtica puede
pretectal tambin pueden ocasionar este tipo de daar los nervios ciliares que van sobre la retina y pro-
disfuncin. Los procesos que con mayor frecuencia vocar una pupila sin reaccin a la luz con forma irregu-
provocan defectos eferentes son las lesiones del III
lar, a lo cual se le puede sumar dao al iris por la misma
nervio craneal, del ganglio ciliar o sus sinapsis y del
causa y la neuropata autonmica del diabtico. Otras
iris. Las pupilas estn bajo la accin farmacolgica de
causas son las producidas por enfermedades que pro-
midriticos o miticos.
vocan extensas disfunciones autonmicas como la dia-
Pupila tnica o pupila de Adie. En esta la anor-
betes, la sfilis, amiloidosis, sarcoidosis, entre otras.
malidad es provocada por dao al ganglio ciliar o a los
Las pupilas en el bloqueo de la unin neuro-
nervios ciliares cortos posganglionares que inervan la
muscular, como en el botulismo suelen estar dilatadas
pupila y los msculos ciliares. El dimetro pupilar es
y haber paresia de la acomodacin. En la miastenia no
grande; la pupila reacciona poco a la luz y si lo hace es
se afectan las pupilas ya que las sinapsis nicotnicas
de forma lenta y tnica, o sea, al mantener la ilumina-
cin por ms de 20 min sobre el ojo. Al retirar la ilumi- conservan su funcionamiento y no las muscarnicas
nacin se vuelve a dilatar de forma tnica, de ah su colinrgicas.
nombre. Se acompaa de toma de la acomodacin, atro-
fia del iris, prdida del ribete pigmentario iridiano y con- Sndromes neurolgicos
tracciones parciales del iris a la luz, lo que se le ha de- que se acompaan de anomalas
nominado movimientos vermiformes. Se descubre casi
siempre de forma casual; provoca pocos sntomas, ex-
del iris y reaccin de la pupila
cepto los derivados de la midriasis. Al inicio la respues- Adems de la pupila de Adie y las del bloqueo de
ta de contraccin a objetos de cerca se hace defectuo- la unin neuromuscular existen otros sndromes aso-
sa o se observa dificultad refijando de cerca para lejos ciados a enfermedades neurolgicas.
por la tonicidad en la acomodacin. Existe en ese iris Pupilas pretectales o de Parinaud. Son debi-
una hipersensibilidad colinrgica que se evidencia cuando das a lesiones que afectan la porcin dorsal del cere-
se coloca colirio de pilocarpina diluida al 0,1 % y se bro medio. Las pupilas en este caso son grandes con
observa constriccin pupilar en el ojo enfermo y ningu- disociacin de los reflejos de luz y el de acercamiento
na respuesta en el sano a tan baja dilucin, ya que a debido a la influencia supranuclear intacta. Usualmente
grandes concentraciones, como ms de 1 %, es solo se afectan ambas pupilas pero el tamao pupilar y la
como la pilocarpina acta sobre el iris. La disociacin reactividad puede ser asimtrica. Se acompaa de
luz acercamiento que se observa en estos casos es de- parlisis de la mirada vertical, nistagmo de retraccin
bida a la relacin de inervacin, 30 a 1, entre las fibras convergencia y retraccin del prpado. Las causas
de la acomodacin y las pupiloconstrictoras, sobre todo que lo provocan suelen ser tumores de la regin pineal
al regenerar. En el caso de reinervacin aberrante ha- e hidrocefalia.
cia los msculos constrictores, suele haber exceso Sndrome de Horner o paresia oculosimptica.
de constriccin pupilar durante la acomodacin. En En este se observa miosis homolateral, anhidrosis,
un 10 % de los casos se puede hacer bilateral y ptosis leve y enoftalma, con elevacin evidente del
acompaarse de hipo o arreflexia osteotendinosa, lo que prpado inferior. La pupila dilata poco al pasar a un
conforma entonces el sndrome de Adie. ambiente de oscuridad y demora en contraerse debido
234 Oftalmologa peditrica
a su denervacin simptica. En la claridad la pupila res- Espasmo oculomotor cclico. La pupila inter-
ponde normal a la luz y al acercamiento. Se acompaa viene tambin como el resto del III nervio craneal y se
de inyeccin conjuntival y aparece hipotensin ocular dilata o se contrae segn la fase del proceso. La
transitoria. Puede que se deba a lesin mesenceflica anisocoria alternante idioptica no se combina con otras
del tronco o de la parte superior de la mdula espinal, manifestaciones de parlisis del III nervio craneal.
cuello, o porcin intraorbitaria. La forma congnita se Pupilas en el coma. Constituyen importantes sig-
asocia frecuentemente a parlisis braquial, por trauma- nos para su evaluacin. En los comas metablicos, como
tismo del parto o debido a anomalas vertebrales. La regla, las pupilas son normorreactivas comparadas con
pupila de Horner se dilata poco o nada con midriticos las del coma por lesiones estructurales, hasta que so-
en colirio y si es congnita o de muy largo tiempo de brevenga disfuncin del tallo cerebral. En el coma el
evolucin, el iris se puede despigmentar. estado de la pupila tambin orienta a localizar el sitio
Sndrome de Argyll Robertson o iridopleja de la lesin. En las lesiones hipotalmicas las pupilas
refleja. La pupila no responde a la luz pero conserva suelen ser pequeas pero reactivas, por paresia
el reflejo de acomodacin-convergencia; est mitica, oculosimptica, lo que es difcil de apreciar. En las del
tlamo y en el mesocfalo pueden provocar afecta-
a veces levemente irregular y dilata poco en la oscuri-
cin del III nervio craneal con pupilas en midriasis
dad. Se puede ver en la tabes de origen sifiltico. Debe
media o mayores. En las lesiones de la protuberancia
existir cierto grado de visin para asegurar que la di-
se puede afectar la va oculosimptica descendente,
sociacin luz acercamiento no sea debida a una pupila
lo que provoca pupilas extremadamente miticas. En
sin aferencia visual.
las lesiones uncales trastentoriales se presenta dilata-
Sndrome de Pourfour du Petit. Se observa cin pupilar ipsolateral antes que otros sntomas.
midriasis, retraccin palpebral y exoftalmos por excita- En la migraa se observan midriasis transitorias.
cin simptica. Sus causas ms frecuentes son: lesio- Las convulsiones tnico clnicas se asocian con
nes del vrtice pulmonar, siringomielia y enfermeda- midriasis que pueden ser ipso o contralaterales al foco
des que afecten la cadena ganglionar cervical. epilptico. Tambin ha sido descrita miosis ictal.
Parlisis del III par craneal completo. Se ex- En las medicaciones sistmicas las pupilas cam-
presa por midriasis paraltica, ptosis y oftalmopleja de bian segn el agente empleado.
los msculos recto superior, inferior, medio y oblicuo
inferior, por lo que el ojo se desva hacia fuera y algo Enfermedades de la vea
abajo. Si la lesin se localiza en la divisin inferior del
III nervio a la pupila arreactiva se le aade disfuncin Uvetis es el trmino que se utiliza para designar
las inflamaciones del tracto uveal y en la prctica tam-
de la depresin del ojo. La pupila no se contrae con la
bin las que ocurren en las estructuras vecinas.
luz ni el acercamiento. Una miosis anormal en el intento
Mltiples son las causas que producen las uvetis,
de aducir o de llevar el ojo hacia abajo es un signo de
dentro de las que se incluyen procesos infecciosos,
regeneracin aberrante. La constriccin pupilar por la
autoinmunes, traumticos y neoplsicos, entre otros.
acomodacin se suele recuperar antes que la debida a Se han propuesto varias clasificaciones:
la percepcin de la luz por su mayor cantidad de fibras. Anatmica: anteriores, intermedias, posteriores
La pupila se puede ver afectada en lesiones nuclea- y panuvetis.
res, fasciculares y en especial en el espacio Clnica: segn su forma de instaurarse y dura-
subaracnoideo. La localizacin externa de las fibras cin, puede ser aguda, cuando cursa en menos
pupilares del nervio hace que estas sean ms vulnerables de 3 meses o crnica cuando transcurre en ms
a la compresin y se vean daadas en los aneurismas de de ese tiempo.
las arterias comunicantes posteriores y en las infiltraciones Causal: exgenas y endgenas.
subaracnoideas y hernias uncales. Si en personas mayo- Patolgica.
res la parlisis del III nervio respeta la pupila usualmente
es debida a diabetes o hipertensin. Durante la fase inflamatoria se produce dilatacin
El diagnstico diferencial puede ser complejo con vascular con aumento de la permeabilidad de los vasos
la pupila tnica, ya que al igual que esta puede llegar a sanguneos, con escape de lquido y clulas al espa-
tener disociacin del reflejo luz-acercamiento, parli- cio extravascular, en este caso hacia el humor acuo-
sis segmentaria del esfnter del iris e hipersensibilidad so o el vtreo, en los que aparecen protenas y clu-
por denervacin, con pilocarpina diluida al 0,125 %. las inflamatorias. Cuando esas clulas se agrupan y
Captulo 15. Enfermedades de la vea 235
Sntomas
Sndromes y complicaciones
Dependen fundamentalmente de la localizacin de que se relacionan con la uvetis
la inflamacin y la gravedad del cuadro: Sndrome de Vogt-Koyanagi-Harada (VKH).
Disminucin de la agudeza visual. Es una enfermedad multisistmica, que se presenta
Miodesopsias o sensacin de ver flotadores o con panuvetis (Fig. 15.9).
moscas volantes. Sndrome de Herfort. Es una uvetis con altera-
ciones cutneas y de las partidas.
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240 Oftalmologa peditrica
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Captulo 16
Cristalino
ROSA MARA NARANJO FERNNDEZ, EUGENIO JARA CASCO Y GLADYS COLOM SERRA
El cristalino es una lente biconvexa que se forma La deteccin precoz de las alteraciones del cristalino,
del engrosamiento del ectodermo que recubre la ves- ayuda a tomar acciones para prevenir la deficiencia
cula ptica, donde se produce una placoda que se visual ocasionada por deprivacin visual.
invagina para formarlo. Esto sucede mediante dife-
rentes pasos sucesivos que comienzan desde el n- Anomalas congnitas
cleo del cristalino embrionario; a este se le suman c-
Las principales anomalas congnitas del cristali-
lulas con sus fibras para formar el cristalino fetal y
no, adems de las cataratas, son las siguientes:
ms tarde el del nio. El cristalino contina creciendo
Afaquia o falta de cristalino: afeccin congni-
durante toda la vida, cada vez se sobreponen ms fi-
bras y aumenta el rea denominada corteza. Sin em- ta muy rara que se acompaa de otras anoma-
bargo, el tamao de la cpsula se mantiene relativa- las oculares, en especial microftalma.
mente constante, por lo que al aumentar el nmero de Microesferofaquia: se trata de un cristalino pe-
fibras, el cristalino se hace cada vez ms duro y den- queo de forma esfrica y a menudo ectpico.
so. Por ello el cristalino del nio es blando, lo que faci- La curvatura del cristalino es pronunciada y los
lita la ciruga con la utilizacin de instrumentos de pacientes sufren de miopa lenticular; se pre-
vitrectoma, sin necesidad de facoemulsificacin. senta aislada o asociada al sndrome de Weill-
El cristalino puede sufrir dao en vida intrauterina Marchesani.
expresado por cambios en su forma, localizacin, ta- Ectopia del cristalino o subluxacin: defecto
mao y desarrollo, aunque la manifestacin ms fre- asimtrico de la znula de Zinn o ligamento sus-
cuente es que pierda su transparencia, lo que se deno- pensorio, a menudo bilateral, hereditario y fa-
mina catarata (agua que cae). La etapa en la que el miliar. El desplazamiento que se produce por el
cristalino fue daado y se opacific se conoce por la defecto de la znula puede ser parcial
ubicacin de la opacidad en el ncleo embrionario, fe- (subluxacin) o completo (luxacin); general-
tal o en la corteza y hasta su naturaleza, segn el tipo mente el cristalino cae hacia atrs, dentro del
de opacidad. cuerpo vtreo. Por excepcin cae hacia delante
Las anomalas del cristalino pueden ir acompaa- entre el iris y la crnea.
das de otras enfermedades, en particular del sistema La subluxacin puede ser pequea y percepti-
nervioso, tracto urinario, piel y msculo esqueltico. ble solo cuando se dilata la pupila o cuando su
242 Oftalmologa peditrica
Coloboma del cristalino: es causado por un cie- Fig. 16.2. Catarata unilateral total.
rre anormal de la fisura embrionaria; se observa
como una muesca en el borde inferior del crista- Causa y clasificacin de las cataratas infantiles
lino, est relacionado a un defecto de la znula
Pueden ser bilaterales o unilaterales. La mayora
de Zinn. Puede estar asociado a coloboma de
de las cataratas congnitas unilaterales estn causa-
iris, coroides, nervio ptico y retina.
das por disgenesia local, no se asocian con enferme-
Lenticono: puede ser anterior o posterior. Es la
proyeccin cnica de la superficie anterior o dad sistmica y no son hereditarias; en contraste, las
posterior del cristalino; provoca miopa y astig- bilaterales plantean sospecha de enfermedad sistmica
matismo irregular. El lenticono posterior es casi o de patrn hereditario.
siempre unilateral, progresivo, y con el trans- Cataratas bilaterales (Fig. 16.3):
curso del tiempo se opacifica el cristalino. Idiopticas (60 %). Desconocidas en el mayor
porcentaje.
Cataratas Hereditarias (30 %).
Gentica-metablica y por enfermedades sis-
El trmino catarata se aplica a toda opacidad
tmicas (5 %):
del cristalino, pequea o grande, an las que interfie-
Sndrome de Hallerman-Streiff.
ren de forma escasa en la visin.
Entre las enfermedades del cristalino, las opacida- Sndrome de Fabry.
des son las que se ven con mayor frecuencia. Para su Sndrome de Lowe (oculocerebrorrenal).
estudio se clasifican en: Galactosemia.
Catarata congnita: se presenta desde el naci- Hipocalcemia.
miento. Trisoma (sndrome de Down, sndrome de
Catarata infantil: aparece en los primeros 2 aos Edward y sndrome de Patau).
de vida. Sndrome de Alport.
Catarata juvenil: aparece en la primera dcada Miotona distrfica.
de la vida. Hipoparatiroidismo.
Captulo 16. Cristalino 243
Cataratas unilaterales:
Idiopticas (80 %).
Anomalas oculares (10 %):
Lenticono posterior.
Persistencia vtreo primario. Fig. 16.4. Catarata lamelar.
Disgenesia del segmento anterior.
Traumtica (8 %).
Infeccin intrauterina (2 %). Catarata polar anterior. Se observa como un pun-
to de color blanco, pequeo, menos de 3 mm de dime-
tro, situado en la cara anterior del cristalino. La mayor
parte de las cataratas polares anteriores no son progresi-
vas, no afectan de modo significativo la visin y se pue-
den controlar con midriticos, sin recurrir a la ciruga.
Al examen a simple vista, con luz oblicua, se ve una
pequea opacidad blanca redonda en la superficie an-
terior del cristalino, que acompaa a los movimientos
del ojo. Con la oftalmoscopia a distancia se observa un
Fig. 16.3. Catarata bilateral.
punto negro sobre el fondo rojo naranja de la retina.
Catarata piramidal. Es un tipo de catarata polar
Clasificacin morfolgica de las cataratas anterior, de color blanco y en forma de cono, cuyo
congnitas vrtice se proyecta en la cmara anterior. Estas
Las cataratas congnitas se pueden presentar de opacidades suelen ser bilaterales, espordicas y no se
forma parcial, en los polos anterior o posterior y en el asocian a enfermedades sistmicas.
centro del cristalino, otras veces entre la corteza y el Catarata nuclear. Se observa una opacidad en el
ncleo transparente (lamelar o zonular) y menos fre- centro del cristalino, de ah que se conoce tambin
cuente en forma difusa. como catarata central. Es familiar, congnita, estacio-
Catarata anterior: naria, situada dentro del ncleo embrionario o fetal, y
Polar anterior y piramidal. se ve como una opacidad granulosa o pulverulenta.
Subcapsular anterior. Las cataratas nucleares evidentes y suficientemente
Catarata central: grandes y densas para afectar la visin deben ser ope-
Nuclear. radas dentro de las primeras semanas de vida.
Sutural. Catarata sutural. Son opacidades que afectan a
Zonular o lamelar (Fig.16.4). las suturas en Y del cristalino; pueden ser unilaterales
Catarata posterior: o bilaterales y hereditarias.
Polar posterior. Catarata zonular o lamelar. Es una variedad de
Subcapsular posterior. catarata congnita o de la primera infancia, hereditaria;
244 Oftalmologa peditrica
a veces no hay antecedentes especficos; es bastante Catarata cerlea. Este tipo de catarata se pre-
frecuente y afecta ambos ojos. Generalmente, el n- senta como pequeas opacidades en forma de puntos
cleo est transparente y a su alrededor se observan distribuidos irregularmente en la corteza del cristalino
masas opacas dispuestas en forma de anillos en las ca- en sitios perifricos en relacin con el ncleo. Muchas
pas externas alrededor de este ncleo. Se ven zonas veces los puntos son de color azul claro y brillantes. Se
transparentes de las capas internas de la corteza, mez- pueden asociar a las cataratas coronarias y son fciles
cladas a veces con una o 2 zonas opacas concntricas. de ver al examen con biomicroscopio. Se pueden en-
Su color es variable, entre el gris pardo y azul. Se le contrar en el sndrome de Down y durante la pubertad.
puede ver acompaando a la catarata de tipo nuclear, Catarata en abeto. Esta anomala del cristalino
en cuyo caso la visin est ms afectada. En general, la
consiste en mechones pequeos en forma de hendidu-
opacidad se encuentra cubierta por el iris y ocasional-
ras, diseminadas de manera difusa en el cristalino. En
mente, al dilatar la pupila, se ve como un disco de anillos
el examen tiene diversas tonalidades de rojo, azul y
negros separados por zonas transparentes de color na-
ranja, del reflejo del fondo de ojo. Puede ser progresi- verde claro; se observa en los pacientes con distrofia
va en la pubertad y en la tercera dcada de la vida, y miotnica e hipoparatiroidismo.
la visin de regular a mala, en dependencia de la ex- Cataratas congnitas asociadas a otras
tensin de la opacidad. En general, queda un anillo enfermedades generales y oculares
externo transparente que permite la visin. A veces
son miopes y puede corregirse el defecto de refrac- La catarata aparece como una de las alteraciones
cin con espejuelos. caractersticas de la enfermedad de Wilson y en nios
La conducta que se debe seguir es de acuerdo con galactosemia. En el primer caso, las opacidades
con la visin del paciente y si hay prdida progresiva. se disponen en forma radiada, y ha sido denominada
Entre las tcnicas quirrgicas, la decisin de la ex- en girasol. En el segundo, las opacidades toman as-
traccin del cristalino con implante de lente intraocular, pecto de gotas de aceite.
es la ms usada y muestra resultados favorables. En el sndrome de Marfan el cristalino est
Catarata polar posterior. Son opacidades del subluxado o desplazado, por lo general, hacia arriba y
hacia el lado temporal. Se puede acompaar de catara-
cristalino, centrales, pequeas, densas y blancas; se
tas parciales.
observan en los nios con aniridia.
Es de sealar que en ocasiones se constituye un
Catarata subcapsular. Se producen por debajo de
tipo de opacidad del cristalino relacionada con la
las cpsulas anterior o posterior. Es una opacidad adqui-
prematuridad (catarata del prematuro), sin que se haya
rida; las anteriores son ms frecuentes y se relacionan
logrado definir su mecanismo de produccin. Por lo
con sndrome de Alport y traumatismos. Las posteriores
general, estas opacidades desaparecen espontnea-
son, por lo general, idiopticas, por consumo prolongado
mente despus de varias semanas del nacimiento.
de esteroides, traumatismo y sndrome de Down. En nios de cualquier edad y sin vincularse directa-
Mancha de Mittendorf. Es una pequea opaci- mente a alteraciones congnitas, el cristalino puede
dad blanca congnita, localizada en la cpsula poste- opacificarse a consecuencia de traumatismos y otras
rior del cristalino y producida por un residuo de la ar- enfermedades oculares a las cuales se asocia, como ocu-
teria hialoidea, que se puede extender desde el nervio rre en las uvetis, tumores intraoculares, desprendimiento
ptico hasta la cara posterior del cristalino y dar este de retina, retinosis pigmentaria y glaucoma (Fig. 16.5).
tipo de opacidad; ocurre de forma espordica y se en-
cuentra en el 2 % de los individuos normales.
Cataratas difusas. Se conocen as a las opacidades
poco frecuentes, generalmente familiares, que adquie-
ren diversas formas; y casi todas estn localizadas en-
tre la corteza y el ncleo.
Catarata membranosa. Es un cristalino opaco,
fibroso y delgado, producido por la reabsorcin de la
protena, que conduce a una membrana blanca. Con
frecuencia se instala como resultado de un trauma o
en afecciones como rubola, sndrome de Lowe y otros.
Su ciruga es difcil por la dureza de la membrana. Fig. 16.5. Catarata y glaucoma.
Captulo 16. Cristalino 245
Tambin el uso prolongado de corticoides por va La ciruga de la catarata congnita se debe reali-
oral provoca el desarrollo de opacidades subcapsulares zar antes de las 6-8 semanas de vida, porque el pero-
posteriores. En nios expuestos a radiaciones pueden do crtico del desarrollo visual transcurre en los prime-
aparecer opacidades del cristalino en 1 o 2 aos pos- ros meses, cuando las reas visuales del encfalo ex-
terior al tratamiento de radioterapia. perimentan maduracin rpida en respuesta a las se-
ales visuales procedentes de los ojos. La borrosidad
Sntomas de la imagen retiniana durante esta etapa origina una
En las cataratas totales, el sntoma subjetivo es la prdida visual irreversible.
disminucin o prdida de la visin; el sntoma objetivo por La tcnica quirrgica utilizada es la lensectoma
excelencia es la pupila blanca (leucocoria) y por ello es con capsulotoma posterior y vitrectoma anterior y se
indispensable hacer el diagnstico diferencial con otras utilizan los instrumentos de vitrectoma por va limbal
enfermedades que producen estas manifestaciones, como (Fig. 16.6) o pars plana, cuando no es implantado un
son: retinoblastoma, desprendimiento de retina total, per- lente intraocular (LIO). Su uso an es controversial
sistencia de vtreo primario, enfermedad de Coats, etc., en menores de 2 aos de edad por el crecimiento del
en las que tambin se observa la pupila blanca. ojo y los cambios mipicos que se producen. Al im-
Las cataratas congnitas se pueden acompaar plantar un LIO, la incisin vara segn la va de abor-
de estrabismo o de nistagmo, producido por la dismi- daje: para lentes rgidos se utiliza va tnel escleral y
nucin o prdida de la agudeza visual. limbal-corneal para lentes plegables; la capsulotoma
Aproximadamente el 25 % de las cataratas par- posterior con vitrectoma anterior se puede realizar
ciales con menos de 3 mm de dimetro, no interfieren antes o despus de implantar el LIO.
la visin y son descubiertas por casualidad en el exa-
men oftalmolgico.
Evaluacin
En el examen del segmento anterior se evala la
crnea, el iris y la pupila; se observa adems la morfo-
loga y posicin del cristalino.
Se realiza prueba de Bruckner o del reflejo rojo
naranja, en las cataratas parciales para precisar den-
sidad y tamao de la opacidad.
En el examen del segmento posterior se realiza
oftalmoscopia indirecta, en cataratas parciales, y
ecografa modo B, en cataratas totales. Se efecta
refraccin ciclopljica, queratometra y biometra, para
hacer el clculo del poder del lente intraocular que se
va a colocar despus de extrado el cristalino.
Fig. 16.6. Lensectoma con capsulotoma posterior y vitrectoma anterior.
La exploracin por Pediatra y Gentica es indica-
da cuando se sospechan anomalas sistmicas asocia- Cuando no se implanta un LIO, la correccin pti-
das, al igual que los exmenes de laboratorio con el mis- ca de la afaquia del nio se realiza con gafas afquicas
mo fin: anticuerpos para toxoplasma, rubola, en las cataratas bilaterales y lentes de contacto en las
citomegalovirus, herpes (TORCH) y prueba VDRL, unilaterales.
sustancias reductoras y aminocidos en orina, calcio, Al implantar un LIO se debe dejar al nio
fsforo, fosfatasa alcalina, glucosa sangunea, entre otras. hipocorregido, de manera que pueda alcanzar una
emetropa en la adultez o una miopa media. La canti-
Tratamiento
dad de hipermetropa residual depende de varios fac-
El tratamiento es quirrgico en la mayora de los tores como la edad, ya que mientras ms pequeo es
casos, sobre todo en las cataratas centrales y densas; el nio mayor hipermetropa; el defecto refractivo del
tanto en las totales monoculares como binoculares y otro ojo, sobre todo en cataratas unilaterales donde se
en las cataratas parciales mayores de 3 mm de di- debe minimizar la anisometropa; el defecto refractivo
metro y con una agudeza visual de 20/50 o peor. de los padres, en cuyo caso es recomendable dejar
246 Oftalmologa peditrica
con ms hipermetropa, cuando estos tienen altos erro- Capote Cabrera Armando, Eric Montero Daz, Imalvet Santiesteban
res refractivos de miopa. Garca, Nelly Tejera Ferriol (2009): Manejo de las alteraciones
del complejo capsulo-zonular. Oftalmologa. Criterios y ten-
Para el tratamiento de la ambliopa est indicada dencias actuales. Ed. Ciencias Mdicas, La Habana.
la terapia de oclusin del otro ojo que se comienza tan Hernndez Silva Juan Ral, Luis Curbelo Cunill, Gilberto
pronto como sea posible despus de la ciruga. La canti- Fernndez Vsquez, Meisy Hernndez Lpez Ivn, Yadira
Castro Gonzlez, Katia Trujillo Fonseca, Liev Cepero
dad de horas en el parche est en dependencia de la Hernndez, Iramis Miranda Hernndez (2009): Actualizacion
edad del paciente (en lactantes se realiza de 50 a 70 % en la prevencin y manejo de la opacidad de la cpsula poste-
de las horas de vigilia) y el grado de ambliopa (en las rior. Oftalmologa. Criterios y tendencias actuales. Ed. Cien-
graves se indica 6 h y en las moderadas 2 h). cias Mdicas, La Habana.
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momento quirrgico, cumplimiento con la terapia de Naranjo Fernndez Rosa Mara, Capote Cabrera Armando, Mndez
parche y correccin ptica (Figs. 16.7 y 16.8). Snchez Teresita de Jess, Padilla Gonzlez Carmen Mara
(2009): Consideraciones clnico-quirrgicas en catarata
En las cataratas congnitas monoculares se alcan- peditrica. Manual de diagnstico y tratamiento en Oftalmo-
za, por lo regular, una agudeza visual de 0,2 o mejor, y loga. Instituto Cubano de Oftalmologa Ramn Pando Ferrer.
en la cataratas congnitas binoculares, de 0,5 o mejor. Ed. Ciencias Mdicas, Ciudad de La Habana.
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Captulo 17
Glaucoma
GLADYS COLOM SERRA, ELIER ORTIZ GONZLEZ Y ROSARALIS SANTIESTEBAN FREIXAS
cuerpo ciliar y trabculo ocupada o cubierta por un teji- tiembla (iris trmulo o iridodonesis). La esclertica se
do, que la mayora de las veces tiene un aspecto espon- adelgaza y muestra tintes azules por transparencia del
joso y semitranslcido. En otras ocasiones, ese mismo pigmento de la vea. La papila en el examen del fondo
tejido y en la misma posicin, est pigmentado, forma de ojo se torna plida y atrfica con una gran excava-
arborizaciones y es ms denso y compacto, lo que pa- cin glaucomatosa.
rece una continuacin del iris que tapiza la pared escleral Pronstico
del ngulo; es lo que se describe como una persistencia
El glaucoma en el nio es de pronstico muy reser-
del ligamento pectneo. vado y conlleva la disminucin o prdida parcial o total de
la visin, en aquellos pacientes que no se diagnostiquen y
traten a tiempo. En ocasiones, el tratamiento logra con-
trolar la enfermedad y en otras, progresa lentamente hasta
conducir a la ceguera, por lo que, como se mencion
anteriormente, el pronstico siempre es reservado.
Diagnstico diferencial
congnito, aunque se deben indicar durante el perodo to al primario. Puede no presentar megalocrnea,
de estudio, antes de la ciruga. buftalmos y lagrimeo; la fotofobia y el edema corneal
Quirrgico: son insidiosos. El aumento de la presin intraocular, la
Goniotoma. cefalea y la afectacin del nervio ptico, tardan en apa-
Trabeculotoma. recer, por ello es difcil de sospechar.
Trabeculectoma. Este tipo de glaucoma es poco frecuente pero se
Otras operaciones: debe tener presente por el oftalmlogo en los casos
Ciruga filtrante ms mitomicina. con exmenes de fondo de ojo donde se observe ex-
Implantes aloplsticos. cavacin aumentada del disco ptico. A veces no se
Procedimientos ciclodestructivos. detectan hasta bien entrada la adultez y se llegan a
confundir y diagnosticar como glaucomas primarios.
En ocasiones es necesario ms de una operacin Frente a una sospecha de glaucoma juvenil sin otro
para controlar la presin intraocular y lograr la dismi- signo que la palidez a predominio temporal del disco
nucin y desaparicin de los sntomas (Fig. 17.6). ptico se debe realizar el diagnstico diferencial, so-
bre todo con la atrofia ptica autosmica dominante
(AOD) o enfermedad de Kjer, que se manifiesta por
dficit visual poco progresivo; inicio en edades a partir
de los 5-10 aos con palidez o excavacin del disco,
ms bien temporal y de mayor dimetro vertical que
simula la atrofia glaucomatosa. Las pruebas de visin
de colores FMH ayudan a estudiar una tritanopa ca-
racterstica de la AOD y a realizar el correcto diag-
nstico diferencial. Tambin la localizacin de la pr-
dida de capas de fibras ganglionares ayuda, ya que en
Fig. 17.6. Nio operado de glaucoma congnito. la AOD se acenta la prdida en el haz papilomacular,
al contrario de lo que sucede en el glaucoma en el que
Otro aspecto que hay que tener muy en cuenta en la prdida es ms de tipo arciforme al comienzo y lo
estos pacientes, es que una vez logrado el control ltimo que se pierde es el haz papilomacular (Figs.
tensional, se comienza el seguimiento del estado vi- 17.7 y 17.8) (captulo 20).
sual. Los nios a edades tempranas estn en etapa de Otro diagnstico diferencial que se debe tener en
labilidad en su desarrollo visual y se hace necesaria la cuenta es el que se refiere a los grados leves de
correccin ptica adecuada, as como la realizacin hipoplasia de papila, por la palidez temporal y la atrofia
de ejercicios con este fin, si fuera necesario. de retina peripapilar que la acompaan (Fig. 17.9).
Es preciso recordar que el glaucoma es una afec-
La toma de la visin, el estudio del campo visual y
cin que generalmente no se cura, sino que se detiene
la toma de la presin intraocular como principal factor
en su evolucin y el oftalmlogo debe seguirla de for-
de riesgo son elementos bsicos para el diagnstico,
ma peridica.
as como el estudio detallado y peridico de la enfer-
El tratamiento del glaucoma secundario vara de
acuerdo a su causa. medad para efectuar el diagnstico definitivo.
El oftalmlogo, en especial el peditrico, debe te- En nios mayores se debe estudiar cada caso como
ner conocimiento de psicologa para aplicarlos en el se hace con un adulto. El campo visual esttico
examen y en el trato con el nio, padres y el joven con computarizado con programas especficos para glau-
glaucoma. Tambin debe utilizar lxico comprensible, coma son los recomendados, si el nio coopera bien.
aunque no alarmante, con los familiares, y brindar la No debe faltar la medida del espesor corneal para
informacin de la posible evolucin de la enfermedad evitar apreciacin falsa de hipertensin ocular en caso
para explicar el difcil pronstico visual. de crneas gruesas o de normotensin en crneas muy
finas, enmascarando una verdadera hipertensin ocu-
Glaucoma juvenil lar. El aspecto de la papila, el anillo neurorretinal, sus
Es un tipo de glaucoma que aparece despus de los bordes e irregularidades y su modificacin con el tiempo
4 aos de edad y por lo tanto, resulta tardo con respec- son de gran importancia.
252 Oftalmologa peditrica
A
A
B
Fig. 17.7 A. Fondo de ojo en paciente con atrofia ptica autosmica
dominante (KJER); B. Foto con luz aneritra y procesamiento para
destacar prdida de capas de fibras en el haz papilomacular. B
Fig. 17.9 A. Papila en el glaucoma; B. Hipoplasia de la papila.
Fig. 17.10. Estudio de HRTII. En el primer par de imgenes de la papila se ve, en rojo, la escavacin, en verde el anillo neurorretinal y en azul
la pendiente descendente entre ambas estructuras. En el segundo par de imgenes de esa misma figura los sectores de la papila sealados en
amarillo estn entre lmites dudosos y en rojo los francamente anormales. Ntese la diferencia entre el estudio de ambos ojos. En el tercer par
de figuras (abajo) se muestra la densidad de fibras en los sectores temporal, superior, nasal, inferior y finaliza en el sector temporal de nuevo.
Fig. 17.11. Probabilidades estadsticas del estudio de HRTII.
Fig. 17.12. Estudio de la papila mediante tomografa ptica coherente (OCT) Stratus 3000. Obsrvese la disminucin de fibras peripapilares (en
rojo); ntese al comparar ambos ojos la diferencia de fibras que casi han desaparecido en el ojo izquierdo.
Fig. 17.13. Estudio de la papila mediante tomografa ptica coherente (OCT) Stratus 3000. Ojo izquierdo.
Fig. 17.14. Estudio de capas de fibras peripapilares con OCT Stratus 3000. Obsrvese la cada de fibras en el sector inferior del ojo izquierdo, en
rojo y en el sector superior de ojo izquierdo, en amarillo, mientras que los sectores nasales y temporales y el ojo derecho an est dentro del grosor
de fibras normal para su edad (verde).
258 Oftalmologa peditrica
Cuando el vtreo pierde su transparencia, la sas porciones del sistema hialoideo y del tejido
agudeza visual disminuye; si la opacidad es total no fibrovascular, que ocupan el vtreo y contactan con la
se observa el reflejo rojo naranja del fondo de ojo y cara posterior del cristalino, las que deben desaparecer
la prdida visual es importante. al sptimo mes de vida intrauterina. El vtreo primario
Las alteraciones del vtreo, si no son grandes hiperplsico se observa en el nio como una masa de
opacidades, se hacen difciles de observar con el tejido opaco, ms densa en su centro, tras el cristalino.
oftalmoscopio; por el contrario, las alteraciones Casi siempre es unilateral y el ojo afectado se ve ms
retinales que lo acompaan son mucho ms visibles; pequeo que el otro. Puede estar acompaado de he-
en ocasiones cuesta trabajo diferenciar cul de los 2 morragias. La cmara anterior es poco profunda y a
sitios es el de la lesin primaria. menudo se complica con glaucoma.
Si las opacidades son parciales, se ven como man- Esta afeccin se debe diferenciar de la fibroplasia
chas oscuras o a veces brillantes sobre el color rojo retrolenticular y del retinoblastoma. A veces se obser-
naranja del fondo de ojo, las cuales se mueven, por lo van restos de los vasos hialoideos en forma de una
regular, en el vtreo en cualquier direccin, segn el mancha griscea retrocristaliniana que parte de la
movimiento que haga el ojo (Fig.18.2). papila, pero este puede ser el aspecto tambin de un
Esas opacidades se pueden aclarar con el tiem- proceso infeccioso que invada al vtreo (Fig. 18.3). Al
po pero en casos de no ser as existe la posibilidad de examinar con el oftalmoscopio se observa, en la cara
hacer una vitrectoma y reemplazar el vtreo opaco. posterior del cristalino, como un punto de color negro
Se debe tratar siempre la causa que ha provocado la sobre fondo anaranjado, por la luz reflejada, que se
opacidad, que por lo regular es una enfermedad conoce con el nombre de punto de Mittendorf. Tam-
inflamatoria y/o sistmica. bin se puede observar que a veces penetra en el v-
treo una pequea formacin espiral denominada rabo
de cerdo. Se ha descrito una forma anterior y una
posterior de persistencia del vtreo primario.
Entre las anomalas congnitas del vtreo se pue- La forma anterior se observa en las primeras se-
den mencionar: manas de vida como una leucocoria o pupila blanca,
Vtreo primario hiperplsico. que puede ir despus acompaada de estrabismo y
Arteria hialoidea persistente y canal de Cloquet. nistagmo.
La forma posterior muestra velos alrededor de la
La persistencia del vtreo primario hiperplsico, papila y a veces en la mcula (Fig. 18.4). Los velos
denominado tambin tnica vasculosa lentis, es una son membranas y estructuras filiformes en el cuerpo
anomala congnita en la que por lo regular no hay vtreo, con restos del sistema hialoideo, que tienen la
antecedentes de mayor frecuencia en los prematuros. propiedad de provocar traccin y desprendimiento de
En esta entidad se mantienen sin reabsorberse diver- retina. Se puede complicar con hemorragia intraocular,
Captulo 18. Enfermedades del vtreo 261
Enfermedades adquiridas
La mayora de las enfermedades que afectan al v-
Fig. 18.6. Desprendimiento de retina.
treo se caracterizan por alteraciones que acompaan a
las afecciones de la retina, por lo regular de tipo
pigmentadas y su sntoma de inicio suele ser disminu-
cin de la visin y sensacin de ver moscas volando o
flotadores que tambin se pueden presentar en enfer-
medades del ojo o acompaando afecciones sistmicas.
El vtreo puede estar opacificado e invadido, no solo
por restos embrionarios, sino tambin por granulomas,
como en el caso de algunas parasitosis (Fig. 18.5) cuan-
do se desprende la retina y protruye a la cavidad vtrea
(Fig. 18.6), sobre todo cuando pasan secreciones, vasos
o sangre al vtreo, entre otras.
En los nios la causa adquirida ms frecuente de
opacidades vtreas son los procesos infecciosos (Fig.
18.7) y en el adulto, los degenerativos, entre ellos el
desprendimiento del vtreo, dando la imagen de cuer-
pos que flotan, aunque en este ltimo no existe gran
deterioro visual, a excepcin de complicaciones con
desprendimientos de retina u otros procesos. Fig. 18.7. Opacidad vtrea por retinitis mictica.
262 Oftalmologa peditrica
Los fenmenos inflamatorios hacen que aparez- Hemorragia del vtreo y hemorragias prerre-
can opacidades con clulas en el vtreo,lo que consti- tinianas. Se producen con frecuencia por trauma-
tuye un signo importante para plantear ese proceso. tismos o por ruptura de vasos anmalos presentes en
Otras de las principales enfermedades adquiridas diversas enfermedades.
del vtreo son: Cuando las hemorragias son pequeas, tienen un
Opacidades vtreas debidas a pars planitis. color rojo que se observa en el examen con el
Retinopatas proliferativas. oftalmoscopio; si son mayores, aparecen como masa
Vitreorretinopata exudativa familiar. de color rojo oscuro y raramente, si son muy extensas,
Retinosquisis juvenil. llenan la cavidad vtrea; en ese caso no se ve reflejo
Coroideremia. rojo naranja alguno. Este tipo de hemorragia tiene un
Atrofia girata de la coroides. pronstico reservado (Figs. 18.9, 18.10 y 18.11).
Hemorragia del vtreo y prerretinianas. Si las hemorragias se encuentran entre la limitante
Opacidades por degeneracin del vtreo. interna y la hialoide, se ven redondeadas en su sector
inferior y si el paciente est sentado o parado, se ob-
La pars planitis de causa idioptica es una infla- serva un nivel horizontal. La sangre depositada ms
macin crnica de la vea, la retina y el vtreo, co- en el sector inferior cambia de posicin al colocarse el
mn en nios y jvenes; es bilateral en 80 % de los paciente de lado y busca el rea de mayor cada.
pacientes. Hay opacidades en el vtreo parecidas a
copos de nieve; a lo largo de la pars plana se ven
como muros blanquecinos y a veces hay inflamacin
leve en la cmara anterior (Fig. 18.8). Se produce
neovascularizacin en la lnea blanquecina de la pars
plana, lo que puede ocasionar hemorragias vtreas.
Es frecuente en esos casos el edema del disco, el
edema macular cistoide, la catarata, el glaucoma y el
desprendimiento de retina. La pars planitis y otras
opacidades del vtreo se pueden ver tambin en en-
fermedades infecciosas especficas como: sarcoi-
dosis, tuberculosis, toxoplasmosis y toxocariasis. Es-
tas alteraciones han sido descritas en la esclerosis
mltiple. Se trata con esteroides, si la visin disminu-
ye ms all de 0,5. Fig. 18.9. Hemorragia prerretiniana.
de vista ptico, aspecto de vtreo vaco, que pueden lle- De Crecchio G, Simonelli F, Nunziata G, Mazzeo S, Greco GM,
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Afecciones de la retina
ROSARALIS SANTIESTEBAN FREIXAS, CARLOS E. MENDOZA SANTIESTEBAN Y FRANK EGUA MARTNEZ
El delicado desarrollo embrionario de la retina a daderos cortes histolgicos de la retina y las pruebas
partir del diencfalo, hace que esta importante estructu- electrofisiolgicas, en especial el electrorretinograma,
ra pueda ser asiento de mltiples enfermedades comu- entre otros.
nes del sistema nervioso central y partcipe de anoma- Las principales enfermedades que afectan a la re-
las congnitas variadas de ese sistema. tina son:
La retina y la coroides se hallan ntimamente Anomalas congnitas.
adosadas, lo que hace que ambas se afecten Inflamaciones coriorretineanas.
frecuentemente por las mismas causas. Sus mani- Distrofias retinianas y coroideas.
festaciones se pueden observar mediante la Enfermedades vasculares.
oftalmoscopia y se diagnostican con cierta facilidad Enfermedades tumorales.
porque las estructuras que se le anteponen son trans- Desprendimiento de la retina.
parentes y permiten ver a travs de ellas. La
semitransparencia de la retina posibilita adems que Anomalas congnitas
se puedan ver algunas de sus capas y hasta la coroides Colobomas coroideos retinianos.
y sus vasos, por lo que el examen de fondo de ojo se Aplasia e hipoplasia foveal.
convierte en una ventana abierta que permite obser- Malformaciones vasculares (malformaciones
var las manifestaciones de enfermedades propias de arteriovenosas).
esas estructuras y en ellas las manifestaciones de Albinismo.
enfermedades sistmicas.
Adems del estudio de fondo de ojo con los dife- Colobomas coroideos-retinianos. Son anoma-
rentes tipos de oftalmoscopios y sus filtros de luz, las congnitas ocasionadas por el cierre anormal de la
son de gran ayuda para el diagnstico los estudios de hendidura fetal. Se observa en el fondo del ojo una zona
fondo de ojo contrastados, los de imgenes y los de blanca de esclera hacia el sector inferior, en hora 6,
tomografa ptica coherente (OCT), que brinda ver- donde falta la coroides (Fig. 19.1).
266 Oftalmologa peditrica
Inflamaciones coriorretinianas
Los procesos inflamatorios de la coroides y la retina
(retinocoroiditis) pueden ser clasificados, de manera
muy general, en de causa infecciosa o no infecciosa y
en congnitos o adquiridos.
Causas infecciosas:
Bacterias (sfilis, tuberculosis y otros).
Virus (rubola, varicela, parotiditis, citomegalo-
virus, herpes simple o zoster). Fig. 19.6. Placa de coriorretinitis cicatrizada.
Parsitos (toxoplasmosis, toxocariasis).
Las infecciones congnitas ms frecuentes de la
Hongos (histoplasmosis presunta, candidiasis).
retina son producidas por toxoplasmosis, rubola, en-
Causas no infecciosas: fermedad de inclusin citomeglica, herpes simple y
Sarcoidosis. sfilis que padece la madre. El nio puede haber sido
Sndrome de Vogt-Koyanagi-Harada. infectado intratero, en el canal del parto o despus.
Infeccin tuberculosa. Al igual que la sifiltica y
Las retinocoroiditis o coriorretinitis, pueden dete- la rubelica, se presenta muy poco debido a la protec-
riorar de forma importante la visin. En estadios de cin que ha adquirido la poblacin cubana por los pro-
actividad se observan: exudados, vtreo turbio y focos gramas de vacunacin y prevencin. La tuberculosis
inflamatorios en la retina o coroides de color blanco miliar coroidea se caracteriza por mltiples y peque-
amarillento de bordes difusos, con retina edematosa os ndulos amarillentos que se pueden presentar du-
alrededor de estos. Existe disminucin de la visin como rante el curso de una meningitis tuberculosa; otras for-
nico sntoma, lo que hace que, en los casos en los mas son menos frecuentes.
268 Oftalmologa peditrica
La toxoplasmosis adquirida surge a cualquier edad Sarcoidosis. Tambin es poco frecuente en ni-
y no es de preferencia macular como la congnita. En os. Puede provocar uvetis anterior granulomatosa,
su tratamiento se utilizan la pirimetamina y no tanto de forma aguda como crnica, y provocar
sulfonamidas preferentemente, ms cido folnico y vitritis, periflebitis, coriorretinitis y ndulos coroideos.
se adicionan esteroides para disminuir la reaccin Enfermedad de Vogt-Koyanagi-Harada. Es un
inflamatoria. sndrome uveomenngeo que afecta al ojo, la piel, las
Toxocariasis. Es una enfermedad parasitaria cau- meninges y el odo. Su causa es discutida y de natura-
sada por el Toxocara cati, parsito intestinal de los leza granulomatosa bilateral. Se ha descrito en nios,
gatos o Toxocara cani, parsito intestinal de los pe- aunque es ms frecuente a partir de la segunda dca-
rros, sobre todo cachorros. Los nios adquieren la da de la vida. Se caracteriza por cefaleas, disacusia,
enfermedad por ntimo contacto con los animales y la tinnitus y meningitis asptica; uveitis anterior o poste-
ingestin de los huevos. Las larvas penetran la mucosa rior con desprendimiento de retina exudativo inferior e
intestinal hasta llegar al ojo por va sistmica. La hiperemia del disco ptico. El epitelio pigmentario
toxocariasis ocular raramente se asocia a la enferme- retiniano se vuelve despigmentado al reabsorberse el
dad sistmica. desprendimiento seroso.
El parsito se aloja en la retina y su muerte produ-
ce una reaccin inflamatoria con la formacin de un Distrofias retinianas y coroideas
granuloma blanco y exudados en el vtreo, la pupila se
Son casi siempre hereditarias y afectan de forma
ve blanca; puede ocasionar una endoftalmitis. El diag-
permanente e importante a la visin. Un grupo de ellas
nstico se realiza con la prueba de ELISA y el trata-
es propio de los fotorreceptores, como son las agrupa-
miento es sobre la base de corticosteroides, para tra-
das bajo el nombre de retinitis pigmentaria, que suelen
tar de mejorar el cuadro clnico inflamatorio. En algu-
cursar con mala visin nocturna, reduccin del campo
nos casos est indicada la vitrectoma.
visual perifrico y electrorretinograma muy disminui-
Retinocoroiditis micticas. Son muy raras. Pue-
den tener origen exgeno o endgeno. La coriorretinitis do o extinguido.
endgena se debe buscar en nios con enfermedad Por lo regular, se manifiestan por cmulos de pig-
mictica o a los que se le ha administrado altas dosis de mentacin anormal de retina, casi siempre oscura. Se
antibiticos. El hongo patgeno ms frecuente aislado pueden ver como enfermedades oculares o acompa-
es la Candida albicans. Se observa una coriorretinitis ando a enfermedades sistmicas, en las que se afec-
focal con exudado de color blanco velloso que recuerda tan sobre todo los bastones.
una colonia de hongos en un medio de cultivo (Fig. 19.8). Otro grupo de enfermedades de las capas exter-
Al no diagnosticarse y tratarse oportunamente puede nas de retina daan primariamente al epitelio
desarrollar una endoftalmitis que conduce a la prdida pigmentario, la membrana de Brush y la coriocapilar.
del ojo. El diagnstico de la infeccin mictica se debe Su caracterstica ms general es el cmulo de sustan-
realizar por hemocultivo y vitrectoma. cia amarillenta, dentro y por debajo del epitelio
pigmentario de la retina, aunque muchas de ellas se
manifiestan tambin con pigmentaciones ms oscu-
ras. No se acompaan de enfermedades de otros r-
ganos y sistemas. Las ms frecuentes son las drusas
retinianas, las distrofias en patrn y la enfermedad de
Best, que tienen mejor pronstico, ya que mantienen
la visin central, al menos, durante las 5 primeras d-
cadas de la vida. Se complican por la aparicin de
neovascularizacin subretinal. Le sigue la enferme-
dad de Stargard y fondo flavimaculatus.
Estas entidades y distrofias de las capas externas
de la retina tienen apariencia de fondo caractersticas.
Drusas retinianas. Son pequeos cmulos ama-
rillentos de lipofucsina en el epitelio pigmentario retiniano,
Fig. 19.8. Retinitis mictica. pueden aparecer en toda la retina, pero fundamentalmente
270 Oftalmologa peditrica
vasculares; se expresan con deficiencia visual y un lo que se describe como una mancha rojo cereza en
cuadro fondoscpico caracterstico, en el que predo- la fvea, y vasos con la columna sangunea frag-
minan las hemorragias, vasos ingurgitados, edema de mentada, lo que da paso en pocos das a la atrofia
la retina y del disco ptico (Fig. 19.14). En el caso de del disco y vasos afinados (Fig. 19.15). Puede ser
afectarse solo una rama, lo ms frecuente es que se causada por trombosis local, mbolos, vasculitis,
ocluya la temporal superior. Existen 2 tipos: isqumicas vasoespasmos, o hipoperfusin. El tratamiento has-
y no isqumicas, en dependencia de la cantidad de ta ahora es poco efectivo, an dentro de las prime-
capilares que no perfundan y la gravedad del cuadro. ras horas de la oclusin.
La neovascularizacin es una de las ms graves
complicaciones y debe ser tratada con fotocoagulacin.
B
Fig. 19.15 A. Oclusin de la arteria central de la retina; B. Oclusin
B de rama arterial.
Fig. 19.14 A. Oclusin de la vena central; B. Oclusin de la rama venosa.
Anemia por hemates falciformes. En esta se El desarrollo de vasos retinianos comienza en la se-
puede observar retinopata no proliferativa o mana 16 de vida intrauterina, desde la papila hacia la
proliferativa. La retinopata proliferativa es una com- periferia de la retina, la que alcanza por el lado nasal en
plicacin importante de esta anemia, que puede llevar la semana 36 y por el temporal en la 40. Si ese proceso
a la ceguera, por lo que se ha recomendado la tera- se detiene, los vasos terminan en la retina bruscamente,
putica con rayos lser para ocluir los vasos que irri- a determinada distancia de la papila, en forma de lnea
gan las lesiones proliferativas avanzadas. que queda constituida por clulas mesenquimatosas y
En los pacientes con este tipo de anemia, un trau- endoteliales. En muchos casos, la divisin y diferencia-
matismo ocular puede producir hifema, que por las cin celular hace que prosiga la vascularizacin normal
caractersticas de la cmara anterior induce a cam- de la retina, pero en otros, esa banda de tejido aumenta
bios de forma en los hemates falciformes con hemo- y hay proliferacin anormal de vasos hacia el vtreo, la
retina, cuerpo ciliar y cristalino, que despus pueden
globina S, lo que puede producir un glaucoma
hacer traccin al cicatrizar, desprender la retina y dar
obstructivo y ceguera, de ah que sea preciso manejar
una leucocoria. Esto ocurre solo en 10 % de los pacien-
esta eventualidad como una urgencia oftalmolgica. tes. En el resto de los casos, la enfermedad se detiene o
En esos casos se hace necesario evacuar la sangre lo regresa y apenas puede observarse la lnea donde se
ms rpidamente posible para preservar la visin. En produjo la detencin de la proliferacin vascular.
la conjuntiva se observa tortuosidad de los vasos, so- El proceso es generalmente bilateral y se clasifica
bre todo en el rea temporal inferior. Esta anomala de de acuerdo con la localizacin, extensin y gravedad de
vasos conjuntivales no tiene efecto perjudicial en el las lesiones. Casi siempre se diagnostica a las 8 o 9
ojo del paciente. semanas despus del nacimiento, lo cual puede regre-
Enfermedad de Eales. Es una vasculitis idioptica sar por completo hacia los 6 meses, por lo que se suelen
perifrica que se ve en adultos y raramente en nios. realizar exmenes peridicos del fondo de ojo durante
En ella se seala falta de perfusin en la retina este tiempo. Se dice que se debe buscar la ventana de
perifrica, neovascularizacin retinal, hemorragias v- tiempo para comenzar los exmenes de retina seriados,
treas y glaucoma neovascular, que requiere que para los nacidos entre las 22 y 27 semanas, es de
fotocoagulacin para tratar de lograr su control. 31 semanas despus de la ltima menstruacin materna
Enfermedad de Coats. Es idioptica, progresiva y para el resto, a las 2 semanas de nacidos.
y no hereditaria, con predileccin por varones. Es uni- Habitualmente, la fibroplasia total da lugar a
lateral y provoca telangiectasias y aneurismas de va- leucocoria, atrofia del globo ocular y ceguera. Su diag-
nstico diferencial inmediato se debe hacer con el
sos retinianos, asociados con exudacin subrretinal
retinoblastoma y otras causas de leucocoria. La
masiva. La mayora de los casos ocurren entre los 6 y
prevencin est encaminada a evitar el nacimiento
10 aos. Se puede presentar como una leucocoria o
prematuro y en el recin nacido, a mantener la terapia
estrabismo monocular. En etapas terminales puede de- con oxgeno el menor tiempo posible en concentracio-
sarrollar glaucoma neovascular. nes bajas y disminuir la presin de oxgeno antes de
Retinopata del prematuro. Es una compleja pasar al nio de la incubadora al medio ambiente, con
anormalidad del desarrollo de la vasculatura retinal en lo que se evita la cada brusca de ese gas. Se debe
un tejido inmaduro. Ha aumentado en pases administrar adems, vitamina E como antioxidante,
desarrollados, por el avance de la tecnologa, que per- aunque su utilidad ha sido discutida, y realizar el exa-
mite sobrevivir a nios que de otra forma hubieran men peridico del fondo de ojo. El tratamiento de la
fallecido. Por lo tanto, es una enfermedad poco vista enfermedad consiste en la aplicacin de crioterapia,
en pases atrasados y ms frecuentes en los de desa- fotocoagulacin con lser y ciruga del vtreo.
rrollo medio, donde esos nios llegan a sobrevivir pero
no existe la posibilidad de hacerles exmenes por es- Tumores de retina
pecialistas de retina con la periodicidad requerida para Hipertrofia congnita del epitelio pigmentario.
detectar y tratar a tiempo el avance de esta retinopata. Se observa con relativa frecuencia. Se puede ver como
Se observa sobre todo en recin nacido pretrmino un rea pigmentada o despigmentada, solitaria o
y por lo regular de menos de 1 500 g. Otras enfer- multifocal, como huella de oso, de bordes bien defini-
medades como trastornos respiratorios o el uso de ox- dos. No es frecuente su transformacin a maligno y se
geno, son consideradas factores de riesgo. puede asociar con sndromes o enfermedades generales.
Captulo 19. Afecciones de la retina 277
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Captulo 20
El hecho de derivar del ectodermo neural y de ro- en la causa, que debe ir acompaada del correlato con
dearse de las mismas capas y lquidos del encfalo, los defectos de campo visual. La observacin de fon-
hacen que en la retina y el nervio ptico se puedan do se debe hacer, tanto por oftalmoscopia directa, en
manifestar, de forma objetiva, daos del sistema ner- la que las estructuras se ven de mayor tamao, pero
vioso central, tanto congnitos como adquiridos. se abarca menos rea, como con oftalmoscopia indi-
La lesin en el nervio ptico puede comenzar en recta, que da una visin de mayor rea y permite valo-
el soma de las clulas ganglionares de la retina, en el rar de forma ms global la prdida de fibras
disco ptico, nervio, quiasma, cintillas pticas o cuer- ganglionares y el estado de los vasos. Tambin la
po geniculado, y provocar atrofia del disco ptico en biomicroscopia del polo posterior, con lentes especia-
corto o largo plazo; en casos excepcionales de dao les, es de gran utilidad en el examen detallado de la
congnito posgeniculado, se puede observar lesin en papila (Fig. 20.1).
la papila por degeneracin transinptica.
Su expresin de disfuncin es la prdida de la
visin, contraste y color, especialmente del rojo y el
verde, que se suele afectar ms que la agudeza vi-
sual. Dada la exacta distribucin topogrfica de los
axones de las clulas ganglionares a lo largo de la
va, el estudio del campo visual es un examen de
gran importancia en la localizacin de la causa del
deterioro.
Las manifestaciones objetivas ms frecuentes
de las enfermedades que afectan al nervio ptico
son la atrofia y el edema, lo que vara en sus carac-
tersticas y constituye un elemento de gran impor-
tancia que sirve, en muchas ocasiones, para aclarar
el diagnstico.
El aspecto de la papila, sus vasos y otros elemen-
tos como la prdida total o localizada de fibras
ganglionares en determinado sector, orientan mucho Fig. 20.1. Examen de polo posterior con lmpara de hendidura.
282 Oftalmologa peditrica
Para detectar los elementos vasculares y la prdi- Degeneraciones y otras enfermedades que trans-
da de fibras ganglionares, es muy til el uso del filtro curren con atrofia ptica de variadas causas o
de luz aneritra que traen todos los oftalmoscopios y de origen desconocido.
las fotos de fondo de ojo que se realizan con este y Isqumicos.
otros filtros en equipos especiales, donde se destacan Traumticos.
con gran detalle los elementos del fondo de ojo (Fig.
20.2). Esa prdida de capas de fibras se puede cuan- La secuela de estos procesos es, por lo regular, la
tificar con los modernos equipos que procesan imge- atrofia ptica, precedida o no, de edema.
nes del fondo de ojo, como el tomgrafo retinal de Las malformaciones que puede presentar la papila
Heidelberg y la tomografa ptica coherente (OCT), son variadas, sobre todo en forma, tamao y color;
verdaderos tomgrafos de retina y nervio ptico. entre las ms frecuentes se encuentran las fibras de
mielina, papilas hipoplsicas, oblicuas y las drusas. Su
aspecto puede estar tambin relacionado con defec-
tos refractivos o no, principalmente en lo que respecta
al tamao y forma.
Colobomas del nervio ptico. Son casi siempre Fositas. Son pequeos colobomas del disco que
inferiores y se asocian a defectos del campo visual supe- ocupan la porcin temporal inferior y producen defec-
rior y mala visin. Los de gran tamao son excavaciones tos arciformes del campo, en relacin con su ubica-
displsticas que se extienden a retina y coroides, los cua- cin; aunque estos casos mantienen una buena visin,
les distorsionan la papila, como el disco de la maana se pueden complicar con desprendimiento seroso de
gloriosa. En este caso, los vasos salen del borde de la la mcula, en el 50 %, lo cual se duda que sea debido
gran excavacin, como los rayos del sol, pero pueden al escape de fluido vtreo a travs del agujero papilar,
asumir diferentes formas, acompaados con estafilomas pasando al espacio subrretinal. Se observan como pe-
posteriores, colobomas retinocoroideos, o discos rellenos queos defectos intrapapilares, ovalados o redondea-
con material glial de origen embrionario, rodeados de te- dos de tono gris perlado, sobre el rea del disco ptico,
jido coriorretinal pigmentado. En la mayora de los casos, con leves alteraciones del epitelio pigmentario conti-
el rea peripapilar es irregular, pigmentada y cruzada por guo, casi siempre temporal. Pueden ser mltiples y
vasos anmalos, lo que le da su nombre al sndrome de la bilaterales, y llegar a alcanzar un tamao hasta de un
maana gloriosa, por la flor que tiene esa forma. Puede tercio del rea papilar (Fig. 20.7).
estar comprometida la retina y la coroides o solo el ner-
vio ptico y sus vainas menngeas. La fvea puede ser
hipoplsica y las capas de fibras ganglionares estar dis-
minuidas. Estas anomalas congnitas del disco suelen
ser espordicas (Fig. 20.6). La prdida de la agudeza
visual se produce o se acenta por desprendimiento de
retina no regmatgeno. Se pueden asociar a otras mal-
formaciones oculares, entre ellas colobomas de iris, cris-
talino y coroides, o a anomalas sistmicas. En el sndro-
me de CHARGE se describe coloboma, enfermedad
cardiaca, atresia coanal, retardo del crecimiento y desa-
rrollo asociado a coloboma renal.
Los colobomas displsticos del disco ptico se aso-
cian con malformaciones faciales de lnea media:
hipertelorismo, labios leporinos, paladar hendido y otras
anomalas del sistema nervioso central, quistes Fig. 20.7. Fosita del nervio ptico.
aracnoideos retrobulbares, malformaciones qusticas
de fosa posterior encefalocele transesfenoidal, que se Estafilomas. El estafiloma peripapilar es raro. Se
puede confundir con una hipertrofia adenoidea y pro- trata de un defecto del nivel de la pared escleral, como
poner su exresis; y hasta con anomalas vasculares, una fosa que rodea a un disco ptico de aspecto nor-
sobre todo de vasos carotdeos y la arteria oftlmica. mal, pero con atrofia de coroides y epitelio pigmentario
dentro de las paredes del defecto. El fondo del
estafiloma se suele observar con 10 dioptras negati-
vas o ms para alcanzar su profundidad mxima, mien-
tras que la fvea, situada antes, se ve con apenas 1 o
2 dioptras negativas, o sea, menos de 1 mm de despla-
zamiento posterior, mientras el fondo del estafiloma
est a ms de 3 mm.
Discos inclinados o papilas oblicuas. Se pue-
den considerar una variante de defecto colobomatoso
y de posicin. Se observa en el 1-2 % de la poblacin.
Son bilaterales en la mayora de los casos, y pueden
ser hereditarios. El borde superior y temporal de la
papila est elevado en forma de teja o cornisa, lo que
da la impresin de edema del disco (Fig. 20.8). Hay
Fig. 20.6. Coloboma del nervio ptico y desprendimiento seroso. ectasia nasal inferior que da por resultado defecto
Captulo 20. Enfermedades del nervio ptico y va visual 285
colobomatoso y escotoma temporal superior; este de- serva al examinar la papila con filtro azul de cobalto,
fecto, si es bilateral, se diferencia de los campos vi- que traen incorporado los oftalmoscopios que hacen
suales del sndrome quiasmtico, porque el rea de no autofluorescer a las drusas y la falta de sntomas y
visin o escotoma pasa la lnea media hacia los cam- signos clnicos de hipertensin endocraneana. Las
pos nasales superiores. Concomitan casi siempre con drusas tienen carcter familiar por lo que la ob-
defectos refractivos tipo astigmatismos oblicuos que servacin del fondo de ojo de los padres sirve de ayuda
siguen la direccin de la inclinacin del disco. La agu- para su diagnstico.
deza visual puede estar normal o afectada levemente. Papila de Bergmeister y persistencia de la
arteria hialoidea. Se deben a la regresin incomple-
ta de esas estructuras embrionarias. Se les da el nom-
bre de velo papilar y no es ms que tejido glial que ha
quedado sin reabsorberse sobre la cabeza del nervio
ptico, al inicio del canal de Cloquet, donde se pueden
ver restos de lo que era la arteria hialoidea. Ya fue
discutida en captulos anteriores, as como los bucles
vasculares peripapilares.
Bucles o asas y comunicacin opticociliar. Son ptica o cuando alguna de las lesiones que lo acompa-
anomalas en los vasos de la papila; este ltimo es sig- an, como edema retiniano, hemorragias o exudados,
no de meningiomas del nervio ptico, ciertos tipos de se sitan en el rea macular. Los oscurecimientos vi-
atrofia, glaucoma y otras. Se comentaron en el cap- suales de segundos de duracin se refieren por el pa-
tulo anterior. ciente en el papiledema ya desarrollado y es un snto-
Pigmentacin anormal. Es una anomala cong- ma de gran importancia para sospechar la entidad.
nita del disco ptico, que se llega a ver como una papila Entre las causas del papiledema ms frecuentes se
completamente oscura o variantes como placas o l- encuentran las lesiones que ocupan espacio, como tu-
neas de pigmento sobre la superficie del disco o lmi- mores cerebrales, hematomas subdurales, abscesos,
na cribosa. Debe ser diferenciada del melanoma ma- lesiones parasitarias, hamartomas, granulomas, hemo-
ligno y el melanocitoma (Fig. 20.10). rragias subaracnoideas, y cuando se aumenta el conte-
nido del lquido cefalorraqudeo o se dificulta su absor-
cin en la llamada hipertensin endocraneana benigna.
Los tumores infratentoriales son los que ms
papiledema provocan y no todos los tumores cerebrales
o masas intracraneales provocan papiledema, lo que est
en dependencia de diferentes factores, como localiza-
cin, tipo, velocidad de crecimiento, estado de la pupila,
entre otros. El edema cerebral, las hidrocefalias, tras-
tornos en el retorno venoso y meningitis, aparecen como
otras de las causas. Tambin se puede ver en ciertos
tipos de craneosinostosis y, aunque raro, pero ha sido
bien documentado en el sndrome de Laundry-Guillain-
Barr y en tumores espinales.
Una de las causas del papiledema de mayor inte-
rs para el seguimiento oftalmolgico es la mal llama-
Fig. 20.10. Melanocitomas.
da hipertensin endocraneana benigna, o seudotumor
cerebral, cuyo diagnstico debe ser de exclusin y estar
Defectos adquiridos basado en la comprobacin manomtrica de la
hipertensin endocraneana. Esta entidad se ve en ni-
Papiledema os y sobre todo en mujeres obesas de mediana edad.
Es considerado uno de los signos principales en la Puede remitir espontneamente si se disminuye de
clnica mdica, ya que en la mayora de los casos es peso. En otras ocasiones, no se controla ni con los
diagnstico de un tumor cerebral, lo que frecuente- tratamientos depletantes y van hacia la atrofia ptica,
mente va acompaado de nuseas, cefalea y diplopa desmintiendo su nombre de benigna.
horizontal directa por lesin de los VI nervios Otras condiciones asociadas al seudotumor cere-
craneales. Es una emergencia mdica que debe ser bral son: disfuncin endocrino metablica, impedimento
manejada como tal; sin embargo, este signo es fre- en el retorno venoso, administracin de agentes
cuentemente confundido con otras entidades que pro- exgenos como vitamina A, corticoides, tetraciclina,
ducen edema del disco ptico, o elevan y borran sus cido nalidxico, embarazo, enfermedades sistmicas
bordes. Por su implicacin, se ha definido que el tr- como anemia ferripriva, discrasias sanguneas, insufi-
mino papiledema se debe dejar para el edema pasivo ciencia respiratoria obstructiva crnica, encefalitis
del disco, asociado con aumento de la presin alrgica e inflamatoria, enfermedades del odo medio,
intracraneal; llamar edema del disco cuando no est diseccin radical de cuello, entre otras.
implcito este trmino de hipertensin endocraneana y Para que se produzca papiledema debe existir un
seudopapiledema cuando la imagen del fondo de ojo aumento de la presin del lquido cefalorraqudeo por
solo semeja esta condicin pero no lo es. encima de 200 mm de H2O, cuyo valor en el sujeto
El papiledema es casi siempre bilateral, aunque en normal flucta entre 100 y 180 mm H2O, que el espa-
algunos casos puede ser unilateral o asimtrico; no cio intravaginal del nervio permanezca en comunica-
afecta la visin hasta que no pasa a la fase de atrofia cin con el subaracnoideo, y que la presin del lquido
Captulo 20. Enfermedades del nervio ptico y va visual 287
muchas veces son finos, por la enfermedad causal o ms afectada; grave dficit en el reconocimiento de
como consecuencia del propio tejido atrfico que re- los colores y de saturacin, con alteracin sobre todo
quiere menos vascularizacin. del rojo y verde. La respuesta pupilar aferente es pa-
No es siempre evidente desde los primeros radjica en el ojo afecto, es decir que en vez de con-
momentos del dao al nervio, si la lesin no est cerca traerse la pupila, al proyectarle la luz, se dilata.
de la papila. El tiempo de la aparicin de la palidez En pacientes con neuritis ptica anterior, se pue-
papilar depende, en gran parte, de la distancia a que den observar clulas en el vtreo que, si son abundan-
se encuentre la lesin y de si hay fenmenos tes, hablan a favor de un proceso inflamatorio infec-
isqumicos graves aadidos. cioso, primario ocular o asociado con una enfermedad
Aparece como secuela de edema papilar (inflama- sistmica, lo que sugiere el diagnstico causal y el tra-
torio o por estasis), debido a enfermedades tamiento. Este estudio se debe llevar a cabo por per-
heredodegenerativas, metablicas, desmielinizantes, sonal especializado, quien decide si se deben usar
congnitas, carenciales, como por ejemplo: la deficien- esteroides (metilprednisolona) o no u otros
cia de vitamina B12 y otras vitaminas del complejo B, antiinflamatorios no esteroideos y antibiticos, sobre
o causada por algunas anemias, traumas, compresio- la base del examen ocular y la sospecha de enferme-
nes, inflamaciones; por toxicidad de determinados dad infecciosa como causa.
medicamentos como la quinina, cloroquina o por otros La papilitis se ve ms en los nios y con cierta
txicos, entre ellos metanol o alcohol metlico, y por frecuencia es bilateral. Su causa es casi siempre
glaucoma. El aspecto de la papila puede hacer sospe- posinfecciosa, por reaccin inmunolgica, como des-
char su causa y el sitio donde comenz la lesin pus del sarampin, parotiditis, mononucleosis infec-
ganglionar. ciosa, tifoidea, infecciones respiratorias altas, encefa-
litis y meningoencefalitis, en especial posvrica, sin que
Procesos inflamatorios necesariamente se produzca una encefalopata
Entre estos procesos se destacan la papilitis o neu- posinfecciosa. La sfilis, la sarcoidosis, la
ritis ptica y la neurorretinitis estrellada de Leber. criptocoquiasis, la tuberculosis y la toxoplasmosis, en-
Papilitis o neuritis ptica anterior. Es un pro- tre otras enfermedades infecciosas, pueden afectar al
ceso inflamatorio local de la papila, que por lo regular nervio ptico. Tambin procesos inflamatorios de la
es unilateral y transcurre con edema, en el cual el pa- rbita o cavidades vecinas, como desde los senos
ciente sufre de alteraciones precoces e importantes perinasales, pueden producir una neuritis ptica, y con
de la visin y del campo visual, a diferencia del edema mayor frecuencia Haemophilus influenzae.
por estasis papilar, en el que la deficiencia visual no En los casos de neuritis se suele observar con el
aparece, por lo regular, hasta que sobreviene la etapa oftalmoscopio, edema de la papila y retina circundan-
de atrofia. La neuritis puede afectar al nervio ptico te, hemorragias y exudados que son indistinguibles del
en su porcin retrobulbar y ser normal el fondo de ojo edema pasivo de la papila en su etapa de desarrollo,
durante un tiempo, dar una papilitis, asociada a infla- excepto en la afectacin de las funciones visuales, que
macin de la vea o de la retina peripapilar o no. En son precoces y por lo regular importantes en las neu-
ella se observa edema del disco ptico, hemorragias, ritis (Fig. 20.15).
exudados y clulas en el vtreo, sobre todo en los ca- Es raro que ocurra aislada en el nio, y puede ser
sos de origen infeccioso. Tambin se puede nombrar parte de una enfermedad desmielinizante, rara en los
como axial, cuando afecta a la porcin del haz nios, como la esclerosis mltiple, la neuromielitis p-
papilomacular; periaxial cuando toma la porcin tica de Devic, que suele comenzar por un solo ojo y
extramacular; y perineuritis cuando son las vainas das despus se afecta el otro ojo, y a continuacin
del nervio las que estn ms inflamadas. aparece la parapleja, con recuperacin variable; la
El paciente puede sentir dolor retroocular modera- enfermedad de Schilder, tambin rara, bilateral con muy
do, que se exacerba con los movimientos del ojo. Los poca recuperacin y fatal en los primeros aos de vida.
hallazgos en los estudios funcionales son: grave prdi- En estos casos, la afeccin tambin puede ser
da de la agudeza visual, de instalacin en horas o das. retrobulbar, con fondo de ojo normal hasta que la de-
En el campo visual se observa escotoma central o de generacin retrgrada descienda y se haga visible la
cualquier otro tipo, en dependencia del rea del nervio palidez del disco ptico.
290 Oftalmologa peditrica
La prdida de clulas ganglionares que la caracte- similitud de sntomas y aspecto de fondo con la enfer-
riza, como sucede en la neuropata ptica hereditaria de medad de Leber y otras abiotrofias tapetorretinianas,
Leber, ha sugerido una posible falla mitocondrial. El gen hacen complejo su diagnstico, que se basa en ERG
de la AOAD est en el brazo largo del cromosoma 3 en anormal para estas ltimas.
casi todos los pedigres. Hoy se dice que la AOAD tipo La forma de atrofia ptica hereditaria ligada al
OPA1, o del gen nuclear OPA1, localizado en cromosoma X es an ms rara y hasta se duda de su
cromosomas 3q28-q29, es causada por falla en la pro- verdadera existencia.
tena mitocondrial que tiene que ver con la vulnerabili- Neuropata ptica hereditaria de Leber
dad de las clulas ganglionares. All se han encontrado (NOHL). Es considerada entre las enfermedades
4 diferentes mutaciones en los casos con este tipo de mitocondriales de herencia materna; por lo regular, no
aparece la deficiencia visual hasta entrada la adolescencia
atrofia hereditaria, lo que demuestra un papel para la
o la juventud, aunque la edad de inicio puede ser menor o
mitocondria en su fisiopatologa, localizada en las clu-
mayor, lo que suele ser similar en una misma familia. En
las ganglionares de la retina. La herencia se describe
Cuba, los casos de menor edad confirmados como NOHL
recientemente como semidominante, ms que puramente
por estudio de ADN, son: una nia que present la enfer-
dominante. La penetrancia es variable. Otro locus me- medad a los 9 aos y un varn de 11 aos; y el de mayor
nos frecuente en 18q12.2-12.3 ha sido tambin iden- edad, un hombre de 50 aos. En general, tiene una inci-
tificado. En Cuba se desconoce su incidencia y hay una dencia de 1/40 000 a 1/50 000 habitantes.
sola familia notificada con comprobacin molecular, que Predomina en varones, es binocular, aunque pue-
procede de la regin de Mayajigua, provincia Sancti de comenzar con diferencia en el tiempo entre uno y
Spritus; esta familia fue estudiada molecularmente en otro ojo. La presentacin es de forma subaguda, defi-
cooperacin con Alemania. En las bases de datos del ciencia visual que progresa en das o semanas, al un-
departamento de Neurooftalmologa del Instituto de sono o con un intervalo de semanas o meses entre la
Neurologa y Neurociruga, hay ms de 60 casos, en prdida de la visin entre uno y otro ojo. Los estudios
menos de 10 aos, con este diagnstico posible por los de campo visual muestran un escotoma central gran-
hallazgos clnicos, que no se han podido comprobar por de, denso, con conservacin de la visin perifrica, en
estudio molecular. la mayora, por lo que estos pacientes no estn limita-
Los exmenes revelan considerables variaciones dos en la deambulacin, porque no llegan a una ce-
en la expresin de la enfermedad entre pacientes y guera total. En el fondo del ojo, en un inicio se pueden
familiares con la mutacin, que van desde la visin observar dilataciones capilares y telangiectasias que
normal hasta muy deteriorada, sin relacin con la po- han sido reconocidas en el segundo ojo, an antes de
sicin o el tipo de mutacin. Para determinar el tipo de que comiencen en l los sntomas. Seguidamente da
herencia se hace necesario examinar a sus familiares, paso a la atrofia del haz papilomacular y a palidez tem-
y si el estudio de ellos es normal, se deben incluir prue- poral del disco, que en los casos de peor visin se hace
bas de funcin especficas como la de FMH 100, o total (Fig. 20.18). La mejora de la funcin visual es
potenciales evocados visuales, en busca de afectacin poco frecuente.
subclnica en posibles portadores. Con relativa frecuen-
cia aparecen casos de nueva mutacin, que en una de
las series de Delettre sobrepasan el 40 %. Este autor
propone que al menos 2 modificaciones de la OPA1
pueden llevar a la AOAD.
Atrofia ptica de forma autosmica recesiva.
Es muy poco frecuente. Provoca una deficiencia vi-
sual por lo regular mayor y se acompaa con otras
lesiones del sistema nervioso central que hacen muy
grave el cuadro clnico; la muerte sobreviene en un
lapso corto de tiempo, aunque existe una forma
recesiva menos invalidante que hay que diferenciar
del resto. En ella, de padres por lo regular consangu-
neos, la deficiencia visual se detecta en los 3-4 prime-
ros aos de vida y se presenta con grave deterioro
visual, atrofia ptica total y por lo regular nistagmo. Su Fig. 20.18. Neuropata ptica hereditaria de Leber. Fase atrfica.
292 Oftalmologa peditrica
En Cuba se han encontrado familias con los 3 se considera indispensable para que se produzca la
tipos de mutaciones primarias que se describen en neuropata. La atrofia del haz papilomacular es carac-
esta entidad: 11778, 3460 y 14484. En la zona de terstica en estas enfermedades toxicometablicas y
Bayamo se localiza la familia de mayor nmero de nutricionales que pueden llegar a afectar o no a todo
casos conocidos; ellos portan la mutacin en la posi- el disco ptico. El mismo cuadro clnico se ha descrito
cin 11778, que es la ms frecuente. Otro sitio de en embarazo, lactancia y otras enfermedades por de-
alta prevalencia de la enfermedad y la misma muta- ficiencias de vitaminas del complejo B, en prisioneros
cin es el de las montaas del Escambray y las ciuda- de guerra y poblaciones con crisis que lleva a una dis-
des y poblaciones cercanas. En las bases de datos minucin alimentaria brusca.
del Instituto de Neurologa y Neurociruga de Cuba,
pasan de 15 las familias registradas, con numerosos
miembros afectados. En portadores asintomticos,
con la mutacin 11778, adems se ha detectado este
estado mediante pruebas de funcin muy precisas,
como la prueba de sensibilidad al contraste y de co-
lores, as como por el patrn de prdidas de capas de
fibras en el OCT, lo que ha estado en dependencia
de la intensidad del dao. En el examen de fondo de
ojo se ha observado la dilatacin de capilares, lo que
se ha visto tambin en pacientes antes de convertir-
se en sintomticos.
Neuropatas toxiconutricionales
Este tipo de neuropata es tambin bilateral, bas- Fig. 20.19. Prdida de fibras en el haz papilomacular en neuropata
ptica toxiconutricional.
tante simtrica y con escotomas centrales o
cecocentrales de variado tamao. Por lo regular, son
provocadas por deficiencias de determinados Un cuadro clnico toxiconutricional similar apare-
nutrientes necesarios en la cadena de fosforilacin ci al comenzar un gran perodo de restriccin ali-
oxidativa para producir ATP o por txicos que inter- mentaria en Cuba por graves problemas econmicos
fieren los pasos de esa cadena. Un ejemplo es la en el pas, en 1992, lo que se convirti en la epidemia
neuropata alcoholicotabquica o nutricional (Fig. del sistema nervioso ms grande de ese siglo al
20.19). Su parecido en el examen oftalmolgico con notificarse, en menos de 5 meses del ao 1993, 50
la NOHL en fases iniciales o que conservan relativa 000 casos. Esta situacin se mejor con rapidez al
buena visin, es extraordinario, excepto que la NOHL suplir a la poblacin con tabletas multivitamnicas y
no siempre se presenta al unsono en ambos ojos y alertar en elevar la calidad de los alimentos y elimi-
en ella la deficiencia visual y la atrofia ptica suelen nar los txicos; 8 aos despus se mantena solo como
ser ms graves y casi totales. una endemia.
Existen muchos medicamentos y sustancias, que La poblacin infantil fue la menos afectada, lo
asociadas a problemas nutricionales o no, pueden que se consider que se debi a la ausencia del uso o
ocasionar lesin de los nervios pticos. Entre ellos los abuso del alcohol y tabaco, reconocidos como facto-
antituberculosos, determinados antibiticos, antineo- res de alto riesgo para padecer la enfermedad en
plsicos y sustancias como el metanol, tolueno, el al- esa epidemia y la proteccin que en la esfera ali-
cohol, tabaco, entre otros. Estos 2 ltimos, por su fre- mentaria gozan los nios en Cuba, lo que se pudo
cuencia, han sido objeto de mltiples estudios y des- conservar en los perodos de crisis econmica ms
cripciones, en los que el factor de desbalance nutricional fuertes.
Captulo 20. Enfermedades del nervio ptico y va visual 293
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Captulo 21
Las rbitas son las cavidades donde estn conteni- La proptosis, tambin conocida como exoftalmos,
dos y fijados los ojos, aunque parte de ellos protruyen del es el signo cardinal de los procesos que ocupan esta
reborde orbital. En los nios, la rbita es asiento frecuente cavidad y se trata del desplazamiento anterior del ojo,
de lesiones tumorales; adems, de numerosas enferme- en sentido axial o acompaado de algn desplaza-
dades sistmicas o malformativas que repercuten en las miento en sentido vertical o transversal. La forma de
estructuras que ellas contienen. Estn ubicadas sobre el instalacin, su consistencia, su reductibilidad, la aso-
macizo facial y sus paredes internas son casi paralelas, ciacin con dolor y la presencia de soplos, entre otros
mientras que las externas son divergentes. Se encuen- elementos, permiten orientar al mdico hacia deter-
tran en relacin con la cavidad craneal y senos minadas lesiones; as por ejemplo, un exoftalmos de
perinasales por agujeros y fisuras que las comunican. aparicin sbita despus de un trauma de crneo,
En vida embrionaria las rbitas estn ms separa- acompaado de enrojecimiento ocular, dolor y soplo,
das entre s. La separacin aumentada entre ellas es hace pensar en el diagnstico de una fstula
una anomala congnita conocida como hipertelorismo. carotidocavernosa.
La exacta medida de la distancia entre las rbitas se
Conceptualmente se considera que existe proptosis
determina por estudios radiolgicos; tambin se puede
cuando el globo ocular est desplazado en sentido an-
hacer de una forma fcil y rpida con la medida de la
terior, por encima del grado de protrusin normal, el
distancia interpupilar, aunque menos exacta.
cual es variable en dependencia del sexo, la edad y la
Sntomas y signos raza, o cuando existe una diferencia de ms de 2 mm
Desde el punto de vista clnico existen 6 elementos de entre un ojo y el otro. Es tambin de valor el hecho de
fundamental importancia para el enfoque diagnstico y te- que exista una diferencia de 1 o 2 mm, si anteriormen-
raputico en pacientes con enfermedades de la rbita: te no estaba presente esa diferencia.
Proptosis. El exoftalmos es el signo cardinal de estas afec-
Dolor. ciones y por la alta frecuencia de aparicin y la precoci-
Progresin. dad con que lo hace, es al oftalmlogo, al mdico de
Palpacin. familia o pediatra, a quien suele acudir, en primera
Pulsacin. instancia, un nio portador de este tipo de afeccin
Cambios periorbitarios. (Fig. 21.1).
300 Oftalmologa peditrica
De aparicin lenta (meses o aos): caso del absceso en el que s se puede precisar
Hemangioma cavernoso. claramente la lesin.
Quiste dermoide. Una vez establecido el diagnstico, se debe iniciar
Tumores benignos de la glndula lagrimal. tratamiento por va intravenosa con el paciente ingre-
Tumores seos benignos. sado. Se deben utilizar antibiticos de amplio espectro
Meningiomas. que cubran a grmenes gramnegativos y
Gliomas del nervio ptico.
grampositivos. Si se pueden obtener muestras para
cultivo, la teraputica se realiza segn antibiograma.
Lesiones inflamatorias de la rbita
El tratamiento se debe mantener por no menos de 10
En este grupo se incluyen 3entidades bien definidas: das y si es adecuado, el nio debe evolucionar favo-
Celulitis orbitaria. rablemente sin dejar secuelas. Las complicaciones
Seudotumor orbitario.
pueden ser meningitis, absceso cerebral y trombosis
Orbitopata distiroidea.
del seno cavernoso.
Seudotumor orbitario. Es un cuadro clnico infla-
Celulitis orbitaria. Es la infeccin bacteriana, de
matorio localizado o difuso, de evolucin aguda o crni-
carcter agudo, de los tejidos de la rbita. Su frecuen-
cia est entre el 3 y el 8 % de todas las enfermedades ca y de causa desconocida, que resulta muy difcil de
que ocurren en esta cavidad. Es la causa ms frecuen- diferenciar clnicamente de un tumor orbitario. Su in-
te de proptosis en el nio. Puede ser ocasionada por un cidencia es muy variable y oscila entre 5 y 20 %. Se
traumatismo o herida palpebral, sinusitis o infeccin grave distinguen 2 formas clnicas de presentacin:
del ojo. Se observa edema, dolor, enrojecimiento de los Seudotumor agudo.
prpados, exoftalmos y limitacin de los movimientos Seudotumor crnico.
oculares, acompaado de fiebre y toma del estado ge-
neral. Tiene 3 formas clnicas bien definidas: El seudotumor agudo es un cuadro clnico de rpi-
Celulitis preseptal. da evolucin, caracterizado por dolor, edema
Celulitis orbitaria tpica. palpebral, exoftalmos, quemosis, hiperemia de las
Absceso subperistico. inserciones musculares y oftalmoparesias. Puede
producir disminucin de la agudeza visual. Predomi-
La celulitis preseptal se limita a los prpados. El na en los nios, de los que en un tercio de los enfer-
septo orbitario acta como una barrera y evita que la mos es bilateral.
infeccin se propague al interior de la rbita. El seudotumor crnico es de evolucin mucho ms
La celulitis orbitaria tpica est caracterizada lenta, generalmente en el curso de meses. Predomina
clnicamente por la clsica trada de exoftalmos, en pacientes adultos y puede ser unilateral o bilateral.
oftalmopleja y dolor. Frecuentemente se acompaa El aumento de volumen de los tejidos orbitarios puede
de fiebre y malestar general. Puede provocar dismi- ser difuso, con predominio de alguna estructura o ser
nucin de la agudeza visual, si se produce inflamacin solamente de una de ellas. Histolgicamente se ca-
o compresin del nervio ptico. racteriza por un patrn uniforme, que es independien-
El absceso subperistico es el cmulo de pus te de la estructura afectada y consiste en un infiltrado
entre el hueso y la perirbita. Se produce, por lo inflamatorio de linfocitos, clulas plasmticas y
general, como resultado de una celulitis mal trata- eosinfilos y por una hiperplasia linfoide folicular que
da. Habitualmente producen exoftalmos de tipo no se hace ms marcada mientras ms tiempo de evolu-
axial. Las 2 ltimas formas pueden propagar la in- cin presente este proceso.
feccin al seno cavernoso y producir trombosis de El exoftalmos es de lenta evolucin, sin trastornos
este y la posibilidad de una sepsis del sistema ner- de la motilidad ocular o de la visin en etapas tempra-
vioso central. nas, aunque posteriormente pueden aparecer a con-
El diagnstico de estas lesiones es fundamental- secuencia de la compresin muscular o nerviosa. La
mente clnico y rara vez se requiere de estudios hiperemia de las inserciones musculares aparece ms
imaginolgicos para su confirmacin, a no ser en el tardamente.
Captulo 21. Enfermedades de las rbitas y su contenido 303
Cuando son lesiones difusas, el diagnstico o disminuida. Cuando se asocia a taquicardia, sudacin,
imaginolgico muchas veces resulta difcil. Frecuen- bocio, prdida de peso y retraccin palpebral, el diag-
temente el proceso compromete, de forma predomi- nstico no ofrece dificultades. La evolucin de los sig-
nante, a un msculo extraocular; en esos casos se nos oculares es independiente del funcionamiento
observa un engrosamiento de este, con aumento de la tiroideo.
densidad y de la reflectividad, que compromete el rea El exoftalmos por enfermedad tiroidea es poco fre-
de insercin. En ocasiones, existe un aumento de la cuente en el nio. El hipertiroidismo o enfermedad de
captacin de contraste en el mbito de la esclera (sig- Graves-Basedow presenta exoftalmos bilateral cuyo signo
no del anillo), aunque este signo se puede encontrar tpico (von Graefe) es la imposibilidad del prpado supe-
en cualquier tipo de proceso inflamatorio. En un n- rior de seguir al globo ocular en la mirada hacia abajo.
mero no pequeo de casos es necesario realizar biop- Los sntomas y signos iniciales suelen ser:
sia para confirmar el diagnstico. Retraccin palpebral.
La teraputica inicial consiste en el uso de Aumento de la pigmentacin de los prpados.
corticosteroides, preferiblemente prednisona, a dosis que Disminucin del parpadeo.
oscilan entre 2 y 4 mg/kg de peso/da, durante un pero- Asinergia palpebral.
do de tiempo que puede durar varias semanas. Los pa- Dificultad a la convergencia.
cientes con afectacin bilateral requieren generalmen- Dificultad para evertir el prpado superior.
te de tratamientos ms prolongados y con mayores do- Parlisis de uno o ms msculos extraoculares.
sis que los unilaterales. En la etapa inicial de tratamien-
to se puede usar tambin la prednisona al 1 %, de for- Posteriormente aparecen otras manifestaciones:
ma tpica para disminuir la reaccin inflamatoria su- Hiperemia conjuntival sobre las inserciones
perficial. Cuando falla esta teraputica, algunos auto- musculares.
res proponen la asociacin de prednisona oral a la Exoftalmos axial, duro y no reductible.
dexametazona intravenosa a dosis variables, y si no Disminucin de la agudeza visual.
obtiene respuesta, recomiendan realizar una biopsia, ya Desplazamiento inferior del ojo que limita su
sea por puncin y aspiracin o a cielo abierto, para con- elevacin por la contraccin o fibrosis del ms-
firmar el diagnstico. Si la confirmacin histolgica es culo recto inferior.
correcta, se debe iniciar la aplicacin intralesional de
triamcinolona. Una cuarta etapa de tratamiento con- El diagnstico imaginolgico de estas afecciones
templa el uso de la irradiacin orbitaria, a dosis que os- resulta relativamente fcil.
cilen entre 1 000 y 3 000 radiaciones, junto a medica- En el ultrasonido de la rbita se detectan los ele-
mentos inmunosupresores como la ciclofosfamida, y si mentos siguientes:
fallan todos estos esquemas o si aparecen signos de Ausencia de lesin tumoral.
compresin del nervio ptico, se debe realizar, sin ms Engrosamiento de los vientres musculares de
demora, la descompresin quirrgica de la cavidad alta o media reflectividad con respeto a sus
orbitaria para preservar la funcin visual. inserciones.
Orbitopata distiroidea. Es una causa frecuen- Aumento de la reflectividad de la grasa orbitaria.
te de proptosis bilateral en el adulto y menos frecuen- Agrandamiento de la glndula lagrimal.
te en los nios, aunque es vlido recordar que no es Engrosamiento del nervio en los casos de neuro-
rara su presentacin como un exoftalmos unilateral. pata.
Se considera como un proceso autoinmune, relaciona-
La tomografa axial computarizada aporta elemen-
do con la glndula tiroidea. Est en discusin el hecho
tos de gran valor para el diagnstico en alrededor de
de que la glndula sea, al igual que los tejidos orbitarios,
90 % de los casos. Los hallazgos ms tpicos se cono-
un rgano clave de desajuste inmunolgico y no la res-
cen como la trada de Trokel y consisten en:
ponsable de este. Se caracteriza por una fibrosis que
Engrosamiento de los vientres musculares con
afecta fundamentalmente los msculos recto inferior
aumento de su densidad (Fig.21.4).
y recto medio. Las manifestaciones orbitarias se pue- Exoftalmos.
den presentar con funcin tiroidea normal, aumentada Hiperdensidad del pex orbitario.
304 Oftalmologa peditrica
ante un exoftalmos muy evidente. La escisin quirr- En los estudios radiolgicos simples es frecuente
gica total resulta muchas veces difcil por la ntima encontrar un aumento de volumen de la cavidad
relacin que pueden tener con estructuras normales. orbitaria, de forma local o generalizada; se pueden ver,
Fstulas carotidocavernosas. Son comunicacio- adems, signos de esclerosis sea. La arteriografa
nes que se establecen entre la arteria cartida y el demuestra claramente la lesin, as como los finos vasos
seno cavernoso y que permiten el paso de sangre tributarios pero su uso se debe reservar solo para aque-
arterial al compartimiento venoso, lo que provoca en llos casos que vayan a ser sometidos a tratamiento
este ltimo un aumento de la presin que se transmite quirrgico directo.
fundamentalmente hacia las venas orbitarias. La primera opcin teraputica consiste en el uso
Representan 2-6 % de las lesiones ocupativas de la de esteroides sistmicos (prednisona oral a dosis en-
rbita y predominan en el sexo masculino y en edades tre 2 y 3 mg/kg de peso/da) y la inyeccin local
productivas de la vida. intralesional de esteroides, que puede reducir de for-
Las manifestaciones clnicas pueden ser ma dramtica los sntomas y signos.
ipsolaterales, contralaterales o bilaterales, y dependen Otras opciones teraputicas consisten en la
del patrn de drenaje venoso que tenga la fstula y de la exresis quirrgica, parcial o total, con el uso de lser
velocidad de su flujo. Entre las ms importantes estn: y tcnicas microquirrgicas. La exresis parcial pro-
Exoftalmos pulstil de rpida evolucin, que tien- duce favorables resultados cosmticos sin activar el
de a desplazar el ojo hacia abajo y afuera, ya crecimiento celular. Tambin se han empleado bajas
que la masa de venas dilatadas se localiza gene- dosis de radiacin (de 300 a 500 radiaciones) para re-
ralmente en la porcin superior de la rbita. ducir el volumen de la lesin, pero este proceder tiene
Soplo audible en el ojo y regiones frontales y el riesgo de inducir la formacin de cataratas.
temporales, as como en los vasos del cuello. Hemangioma cavernoso. Es el tumor vascular
Quemosis. benigno ms frecuente en la patologa orbitaria del
Diplopa. adulto, pero se puede ver en la infancia (Fig. 21.5).
Disfuncin de nervios craneales.
Disminucin de la agudeza visual.
Cefalea y alteraciones neurolgicas isqumicas
hemisfricas, por el efecto de robo que ejercen
sobre el flujo sanguneo cerebral.
Edema palpebral y conjuntival.
Ingurgitacin y dilatacin de vasos epiesclerales
con aspecto de tirabuzn o cabeza de medusa.
Papiledema e ingurgitacin de vasos retinianos.
los procesos ocupativos de la rbita. Son lesiones con- En los rayos X simples se aprecia, generalmente,
gnitas, benignas y encapsuladas que contienen en un defecto seo en el techo orbitario con bordes
su interior elementos y sustancias derivados de teji- esclerticos y a veces se detectan calcificaciones.
dos drmicos y epidrmicos. Los quistes epidermoi- El tratamiento consiste en la exresis quirrgica
des se conocen tambin como tumores perlados o total sin apertura de la cpsula, para as evitar reaccio-
colesteatomas, debido al contenido blanco nacarado nes inflamatorias en los tejidos circundantes.
que se encuentra en el interior del quiste. En la rbita Mucoceles. Son lesiones qusticas benignas, no
predominan los quistes dermoides sobre los neoplsicas, que se desarrollan en el interior de los
epidermoides. senos perinasales producto de la oclusin del drenaje
Clnicamente producen exoftalmos y signos mucoso de estos, que se acumulan y comienzan, a
compresivos de lenta evolucin. Tienden a desplazar expandir primero y erosionar despus, las paredes de
dicha cavidad; crecen hacia estructuras vecinas, tales
el ojo hacia abajo, ya que por lo general se localizan en
como la rbita o la cavidad craneal. Ocupan entre 1 y
la parte superior de la cavidad orbitaria, por fuera del
3 % de las lesiones expansivas de la rbita y predomi-
cono muscular. En 80 % de los casos son palpables y
nan a partir de la tercera dcada de la vida. La fun-
su consistencia es blanda. Por su ntimo contacto con cin de las estructuras intraorbitarias es comprometi-
el globo ocular pueden producir pliegues retinianos y da de una u otra manera por el 90 % de todos los
disminucin de la visin (Fig. 21.6). mucoceles. Predominan los que provienen del seno
frontal. Es poco frecuente en nios.
Meningoencefaloceles. Consisten en la
herniacin de las meninges enceflicas (meningoceles)
o del tejido cerebral junto a ellas (meningoencefa-
loceles) a travs de una dehiscencia sea, general-
mente postraumtica, del techo orbitario.
Producen un exoftalmos no axial, pulstil con el
globo desplazado, por lo general, hacia abajo y a ve-
ces hacia afuera. Se pueden palpar como una masa
blanda y reductible en la porcin superior de la rbita.
En los rayos X simples se puede ver la solucin de
continuidad sea y a veces un aumento del dimetro
vertical de la rbita. La tomografa axial computarizada
con cortes coronales y la resonancia magntica nu-
A
clear, son los estudios que ms informacin brindan.
El tratamiento es siempre quirrgico, encaminado
a reponer en su sitio las estructuras herniadas y sellar
el orificio de comunicacin para evitar una fstula de
lquido cefalorraqudeo.
Osteomas. Son los tumores seos ms frecuentes Segn la clnica, son lesiones de lenta evolucin
en todas las edades. Pueden crecer a expensas de cual- que producen exoftalmos, con desplazamiento ocular
quiera de las paredes orbitarias, aunque generalmente o sin este, lo que depende de su localizacin intracnica
lo hacen desde la pared medial o desde la superior. Son o extracnica. La visin se compromete cuando se
lesiones benignas de lento crecimiento. comprime el nervio ptico y nunca cuando el tumor se
Su elemento clnico primordial es el exoftalmos origina en esta estructura, ya que ellos crecen a partir
desplazado en sentido contrario al tumor. Habitualmente de las clulas de Schwan, que no existen en el nervio
no hay dolor, diplopa o trastornos de la motilidad ocu- ptico. Es frecuente la asimetra facial y la limitacin
lar. Se localizan en la mitad anterior de la rbita, por lo de los movimientos oculares, aunque es rara la diplopa
que se suelen encontrar a la palpacin caractersticas debido a su lenta evolucin. En ocasiones, sobre todo
propias de hueso. Si crecen en el ala menor del en la forma plexiforme, se observa un crecimiento
esfenoides, producen disminucin de la agudeza vi- anormal del prpado, generalmente el superior, con
sual con atrofia papilar. A veces se acompaan de snto- pequeos y mltiples ndulos palpables (Fig. 21.7).
mas obstructivos respiratorios nasales.
Los rayos X simples hacen el diagnstico en todos
los casos, al mostrar una imagen hiperdensa, regular y
homognea en directa relacin con el hueso. El trata-
miento de estas lesiones es quirrgico.
Displasia fibrosa. Es considerada por algunos
como un hamartoma seo caracterizado por la susti-
tucin del hueso anormal por otro neoformado mucho
ms trabeculado y menos calcificado. Aparece en ni-
os y adultos jvenes, y representa entre 1 y 3 % de la
enfermedad ocupativa de la rbita. Clnicamente se
observa asimetra facial con proptosis por la disminu-
cin de la propia cavidad orbitaria. Por lo general, este
proceso afecta, de manera predominante, una de las Fig. 21.7. Neurofibromas del prpado superior.
paredes orbitarias, lo que hace que el ojo se desplace
en sentido contrario. No hay dolor ni signos En los rayos X simples se puede observar aumen-
inflamatorios. La visin se compromete si se afecta el to de los dimetros de la rbita, as como displasia o
canal ptico y se comprime el nervio. La diplopa y los hipoplasia de sus paredes cuando se asocia a la enfer-
trastornos de la motilidad ocular son infrecuentes. En medad de von Recklinghausen.
los rayos X simples se observan lesiones esclerticas La extirpacin de los que crecen en los prpados
irregulares junto a otras reas de densidad sea dismi- es complicada por su tendencia a la recidiva y la de-
nuida. El tratamiento debe ser quirrgico. formidad que dejan.
Neurofibroma. Es un tumor derivado de los ner- Meningiomas. Son tumores originados de las cu-
vios perifricos y ocupa entre 2 y 3 % de los procesos biertas menngeas del sistema nervioso central; en la
expansivos de la rbita y de 5 a 15 % de todos los tumo- rbita pueden tener 3 orgenes diferentes:
res intraorbitarios. Son lesiones benignas, encapsuladas A partir de las vainas del nervio ptico.
y de lento crecimiento, y se asocian con frecuencia a la A partir de las paredes orbitarias (sobre todo el
enfermedad de Von Recklighausen. Pueden ser solita- pex, en el rea de la fisura orbitaria).
rios simples, difusos y plexiformes. Esta ltima varie- Aquellos que primero son intracraneales y que
dad es patognomnica de la neurofibromatosis. Se han invaden secundariamente a la rbita.
descrito 2 formas clnicas bien definidas:
Tipo I o forma perifrica: se relaciona con alte- Los procesos malignos son raros. Su forma clni-
raciones del cromosoma 17; es la que predomi- ca de presentacin depende del sitio donde se origi-
na en el mbito de la rbita. nen. Los que crecen en las vainas del nervio ptico
Tipo II o forma central: se relaciona con anoma- producen exoftalmos discreto de lenta evolucin con
las del cromosoma 22. disminucin progresiva de la visin, signo pupilar de
308 Oftalmologa peditrica
El tratamiento depende de la extensin de la le- en las lesiones primarias de la rbita y radio y quimio-
sin hacia el quiasma ptico y del grado de toma vi- terapia en las formas sistmicas.
sual. Cuando existe compromiso quiasmtico no est Adenomas pleomrficos de la glndula
indicada la exresis quirrgica de la lesin y la mayo- lagrimal. Constituyen del 1 al 2 % de las lesiones
ra de los autores coinciden en que lo ms recomenda- ocupativas intraorbitarias y alrededor del 30 % de
ble es la irradiacin, a pesar del riesgo de complica- las enfermedades de la glndula lagrimal. Son lesio-
ciones endocrinas y neurolgicas en los pacientes nes benignas bien encapsuladas que se localizan en
peditricos. En caso de tumores limitados solo al ner- el cuadrante superoexterno de la porcin anterior de
vio ptico, se deben seguir peridicamente, sin trata- la rbita.
miento quirrgico, mientras exista visin til y no haya Sus manifestaciones clnicas son, por lo regular,
signos de rpida progresin. de lenta evolucin. Generalmente producen exoftalmos
Rabdomiosarcoma. Es el tumor orbitario maligno no axial, con desplazamiento ocular hacia abajo y aden-
ms frecuente en los nios. Tiene un comportamiento bio- tro. Se palpan como masas duras, no dolorosas y poco
lgico muy agresivo y ocupa entre 2 y 4 % de la enferme- mviles. La diplopa o la disminucin de la agudeza
dad orbitaria en general; alcanza hasta 9 % en las series
visual son infrecuentes, aunque por su efecto compre-
peditricas. Por su alta malignidad y lo rpidamente invasivo
sivo directo sobre el ojo pueden producir pliegues
que resulta, requiere de un diagnstico precoz para instau-
retinianos, detectables mediante la fondoscopia, que s
rar la teraputica lo antes posible.
pueden reducir la visin en esos casos.
La forma clnica se caracteriza por un exoftalmos
de rpida evolucin, prdida visual, oftalmopleja, ede- Metstasis tumorales en la rbita
ma palpebral marcado, quemosis y dolor. Tienden a
La siembra en el mbito orbitario de neoplasias de
ser lesiones extracnicas, por lo que generalmente
producen exoftalmos no axial. otras localizaciones, no es infrecuente como algunos
En la ecografa se observan imgenes de baja piensan, ya que 5 % de todas las neoplasias malignas
reflectividad, homogneas y de bordes bien definidos. Los producen metstasis en esa zona. Su origen vara se-
rayos X simples no brindan muchos elementos, pero si gn la edad; en los nios son generalmente secunda-
aparece destruccin sea el pronstico se hace dudoso. rias a neuroblastomas, leucemias y a tumores
Para confirmar el diagnstico se debe hacer una biop- mediastnicos. El diagnstico de estas lesiones se basa
sia precoz, ya sea mediante puncin y aspiracin con en los antecedentes de neoplasia en otra localizacin,
aguja fina (BAAF) o a travs de un abordaje anterior o el cuadro clnico dado por un exoftalmos doloroso de
lateral, pero nunca transcraneal, para evitar de esta for- rpida evolucin, con disminucin de la visin, edema
ma la propagacin de la lesin hacia dicha cavidad. palpebral, quemosis, diplopa y mediante los estudios
La tendencia actual de tratamiento para estas le- imaginolgicos.
siones ha dejado de ser la ciruga radical, ya que son El tratamiento de estas lesiones solo es quirrgico
tumores muy quimiosensibles y radiosensibles, por lo cuando se detecta un ndulo nico bien delimitado y
que se reserva solo para los casos con mala respuesta no hay signos de descompensacin sistmica de la
a esta teraputica. enfermedad. En el resto de los pacientes el tratamien-
Por lo general, producen desplazamiento ocular no to consiste en la radioterapia y la quimioterapia.
axial antes de aparecer el exoftalmos, y casi siempre
se pueden detectar a la palpacin como masas indolo- Exmenes complementarios
ras de consistencia dura. La visin y la motilidad ocu- En las ltimas 2 dcadas ha existido, sin dudas,
lar se afectan poco. Un signo patognomnico de estas una notable mejora en cuanto a la evaluacin previa
entidades es la presencia de masas subconjuntivales al tratamiento definitivo de las lesiones expansivas de
de color rojo salmn. la rbita, debido al impetuoso desarrollo de las tcni-
Los rayos X simples no brindan elementos diag- cas radiolgicas, aunque es vlido sealar que sigue
nsticos. A veces se encuentra esclerosis sea reactiva siendo la clnica la base principal para el diagnstico
en la vecindad del tumor. causal, topogrfico, fisiopatolgico y muchas veces
Al ser palpables, estas lesiones se deben confir- hasta para el anatomopatolgico en estas afecciones.
mar histolgicamente a travs de biopsia, ya que su Al estudiar un paciente con un cuadro de proptosis
tratamiento no es quirrgico. Se indica la radioterapia unilateral, los resultados de los estudios imaginolgicos
310 Oftalmologa peditrica
que se indican deben responder las interrogantes si- tran en el plano de corte, por lo que se puede conocer
guientes: la densidad de la lesin, su localizacin, su extensin,
Est presente una masa tumoral que desplaza el la integridad de las estructuras seas, as como las
globo ocular hacia delante? reas vecinas comprometidas, lo que permite estable-
Est la masa tumoral restringida a la cavidad cer esquemas teraputicos ms concretos y eficien-
orbitaria? tes a cada caso en particular. La visualizacin de en-
Compromete la masa tumoral la fosa craneal fermedades vasculares se puede incrementar con el
adyacente? uso de contraste yodado intravenoso. La orientacin
Estn comprometidos los senos vecinos por la de los cortes en el plano neuroocular es fundamental
masa tumoral? para obtener clara orientacin anatmica. Es necesa-
Es esta masa tumoral parte de un proceso rio que los cortes se hagan mediante el mtodo
sistmico? radiolgico de Salvollini Cabanis.
Los estudios radiogrficos simples resultan de gran Resonancia magntica nuclear. Esta es una tc-
utilidad en estos pacientes, ya que muestran: nica muy superior a la tomografa axial computarizada
Las variaciones de la densidad de las estructu- en el estudio de las enfermedades orbitarias, debido a
ras seas y de los tejidos blandos. los elementos siguientes:
El aumento o disminucin del volumen de las Es mucho ms especfica en la caracterizacin
rbitas. de los tejidos blandos.
El cambio de los dimetros del canal ptico o No usa radiaciones ionizantes.
de la hendidura esfenoidal. Permite realizar cortes en cualquier direccin
El estado de las estructuras adyacentes, entre sin necesidad de movilizar la cabeza del paciente
otros elementos. y sin degradacin de la imagen.
Facilita la identificacin de estructuras
Su ndice de positividad es alrededor de 40 % en los vasculares sin necesidad de usar medios de
pacientes con exoftalmos unilateral, por lo que algunos contraste.
consideran que, si se dispone de tomografa Brinda mayor cantidad de detalles anatmicos.
computarizada o de resonancia magntica por imagen, Define mejor el grado de encapsulacin de las
la informacin que brinda la radiologa simple es redun- lesiones.
dante e innecesaria, aunque nunca se debe olvidar en
aquellos lugares con menor desarrollo tecnolgico. A pesar de estas ventajas, esta tcnica tiene sus
Ecografa orbitaria. Se han descrito 2 mtodos o limitantes:
No define estructuras seas.
modos ultrasnicos de explorar la cavidad orbitaria:
No detecta calcificaciones.
Modo A o mtodo unidireccional.
Requiere de un tiempo prolongado para la
Modo B o mtodo de barrido.
adquisicin de los datos, lo que limita su uso en
nios o en adultos con trastornos de concien-
El modo A o mtodo unidireccional consiste en una cia, ansiedad o claustrofobia y que no pueden
lnea formada por deflexiones y picos que representan mantenerse el tiempo necesario en una misma
los ecos ultrasnicos, y se utiliza fundamentalmente para posicin.
obtener informacin estructural interna de la lesin.
El modo B o mtodo de barrido es una imagen Flebografa orbitaria. Es un estudio de segun-
bidimensional formada por puntos luminosos que re- da lnea en estas afecciones, usado de manera poco
sulta de fcil interpretacin prctica y se utiliza funda- frecuente y cada vez se emplea menos debido al
mentalmente para la localizacin topogrfica y espa- advenimiento de la tomografa axial computarizada y
cial de la lesin. la resonancia magntica nuclear. Su indicacin
Tomografa axial computarizada. Mediante este fundamental en la actualidad es el estudio de las
estudio se visualizan las estructuras que se encuen- vrices orbitarias.
Captulo 21. Enfermedades de las rbitas y su contenido 311
Su utilidad en la enfermedad orbitaria est limita- Otras herramientas como el lser quirrgico, y al-
da a pacientes con vrices, alta probabilidad de pre- ternativas teraputicas como la radiociruga, engrosan
sentar una lesin muy vascularizada con extensin an ms las armas teraputicas con que cuentan los
intracraneal o para lesiones arteriales tales como cirujanos encargados de enfrentar estas afecciones.
aneurismas o fstulas carotidocavernosas. Resulta evidente que estos adelantos tecnolgicos
Las lesiones ocupativas de la rbita, susceptibles mejoran sustancialmente los resultados quirrgicos en
de ser tratadas mediante procederes quirrgicos, pue- estas afecciones y contribuyen a hacerlas ms efecti-
den ser abordadas a travs de diferentes vas, cuya vas y menos traumticas e invasivas.
eleccin va a depender de los siguientes factores:
tipo, tamao, localizacin, extensin, estado funcio- Bibliografa
nal de las estructuras intraorbitarias, asociacin con Agramonte Centelles Ileana (2009): Actualizacin en cavidades
lesiones seas, crecimiento hacia o desde cavidades anoftlmicas. Manual de diagnstico y tratamiento en Oftal-
vecinas y propsito de la ciruga. Estas peculiarida- mologa. Instituto Cubano de Oftalmologa Ramn Pando
Ferrer. Ed. Ciencias Mdicas, Ciudad de La Habana.
des son las que llevan a personalizar el abordaje en
Alegret Nez Juan Ramn, Brbara T Ros Araujo, Josefina Garca
cada caso especfico. Un elevado porcentaje de las Granda, Elvira Machado Hctor (1999): Linfoma no Hodgkin
masas intraorbitarias es histolgicamente benigno, por de la rbita diagnosticado por biopsia por aspiracin con aguja
lo que su extirpacin total puede y debe ser curativa. fina. Presentacin de caso. Rev Cubana Oftalmol; 12(1).
Lograrlo es el primer objetivo. Preservar o mejorar Hodeln R, Santiesteban S y col. (1993): Acrocefalosindactilia.
Manifestaciones Oftalmolgicas. Rev Cubana de Oftalmol;
la funcin de las estructuras intraorbitarias: visin y
2:84-89.
motilidad ocular principalmente, con soluciones es- Hodeln Tablada R, Rosaralis Santiesteban Freixas y Damarys
tticamente satisfactorias debe ser, tambin, una meta Fuentes Pelier (1993): Manifestaciones oftalmolgicas en ni-
a cumplir. os operados por craneosinostosis. Rev Cub Oftalmol; 2(6).
Hoy el abordaje quirrgico de la rbita de prefe- May D (1993): Tumors of the orbit, Neurosurgery, London, Ed.
rencia es el anterior, va conjuntival, o en caso de tu- Europe, Section E, pp. 42-9.
Mendoza Santiesteban Enrique A, Carlos E Mendoza Santiesteban,
mores del vrtice, el lateral. El abordaje intracraneal
Adnolys Reyes Berazan, Rosaralis Santiesteban Freixas
se utiliza cada vez con menor frecuencia y se deja (2009): Diagnstico y Tratamiento de los Tumores Orbitarios.
para determinadas lesiones que ocupen la cavidad Ed. Ciencias Mdicas, Ciudad de La Habana.
orbitaria y la intracraneal. Mendoza Santiesteban Enrique, Cogollo Vargas Pedro A, Mendoza
En las 2 ltimas dcadas se ha comenzado a Santiesteban Carlos E, Santiesteban Freixas Rosaralis (2005):
Clnica de las lesiones orbitarias y su proceder quirrgico. Rev
emplear de modo creciente y sistemtico un grupo
Cubana Oftalmol; 18(2).
de nuevas tecnologas que son de gran ayuda al Mendoza Santiesteban Enrique, Mendoza Santiesteban Carlos,
cirujano dedicado a lidiar con estas afecciones. El Reyes Berazan Adnolys, Santiesteban Freixas Rosaralis, Vigoa
empleo de la crioterapia para facilitar la diseccin Aranguren Lzaro (2009): Diagnstico y Tratamiento de los
tumoral gana cada da nuevos adeptos. Los tala- Tumores Orbitarios. Gua de buenas prcticas. Instituto Cu-
dros elctricos y las sierras oscilantes se ven con bano de Oftalmologa Ramn Pando Ferrer. Ed. Ciencias M-
dicas, Ciudad de la Habana.
frecuencia en los quirfanos oftalmolgicos. El
Mendoza Santiesteban Enrique, Mendoza Santiesteban Carlos,
monitoreo transoperatorio de la funcin visual, Reyes Berazan Adnolys, Santiesteban Freixas Rosaralis, Vigoa
incrementa la seguridad de estos procederes. Los Aranguren Lzaro (2009): Neuroimgenes en Neuroftalmologa.
aspiradores ultrasnicos, con sus nuevas curetas Manual de diagnstico y tratamiento en Oftalmologa. Institu-
seas, se usan eficientemente en este tipo de ciru- to Cubano de Oftalmologa Ramn Pando Ferrer. Ed. Cien-
cias Mdicas, Ciudad de La Habana.
ga en centros desarrollados. La endoscopia y la
Mouriaux F, Martinot V, Pellerin P, Patenotre P, Rouland JF,
ciruga asistida por imgenes (navegacin quirr- Constantinides-G (1999): Survival after malignant tumors of
gica), se utilizan en el manejo de los tumores de la the orbit and periorbit treated by exenteration. Acta-
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312 Oftalmologa peditrica
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Captulo 22
Ambliopa
TERESITA DE JESS MNDEZ SNCHEZ
El trmino ambliopa proviene del griego amblus, d- rrollo visual. El perodo crtico o sensitivo es el lapso
bil y oasis, visin. Plenk, en 1788 define la ambliopa de de tiempo posnatal durante el cual la corteza visual
forma muy parecida a como se hace en la actualidad. permanece lo suficientemente lbil como para adap-
Se considera a la ambliopa como la reduccin tarse a las influencias derivadas de las experiencias o
unilateral, o menos comnmente bilateral, de la mejor del medio ambiente.
agudeza visual corregida que no puede ser atribuida El perodo de plasticidad sensorial es mximo du-
directamente a un dao estructural del ojo o de la va rante los primeros 18 meses de la vida pero mantiene
visual posterior; aunque no es correcto decir que se un potencial sensible a cambio, aunque en menor gra-
trata nicamente de la disminucin de la agudeza vi- do, hasta los 7 u 8 aos, lo que permite realizar trata-
sual, pues en la ambliopa tambin se encuentran afec- miento de rehabilitacin visual que ser ms benefi-
tadas la sensibilidad al contraste y la localizacin es- cioso cuanto ms temprano se aplique.
pacial. Tampoco es enteramente cierto que no exista En 1742 y 1801, Geoges L. Lecler, conde de Bu-
dao estructural del ojo o de la va, pues se ha encon- fn, y Erasmus Darwin, respectivamente, recomen-
trado que en los ambliopes se produce con el tiempo daron la oclusin del ojo sano para mejorar la visin
disminucin de clulas en el cuerpo geniculado. del ambliope. Desde entonces, los conocimientos so-
La ambliopa es una de las causas de dficit visual bre la fisiopatologa de la ambliopa fueron enriqueci-
prevenible en una poblacin que sera econmicamente dos por los formidables aportes de Bangerter Cuppers,
activa en la sociedad entre la segunda, tercera y cuarta en la dcada de 1850 y aos ms tarde, por los mto-
dcada de la vida. Tiene una prevalencia entre 2 y 4 % de dos de experimentacin neurofisiolgicos que realiza-
la poblacin general, entre 3 y 4 % de los nios en edad ron Hubel y Wiesel, premios Nobel en 1981.
preescolar y entre el 2 y 7 % de los nios en edad escolar. La ambliopa constituye, para sorpresa de todos,
Esta afeccin aparece por la falta de consolida- la causa principal de prdida de la visin monocular en
cin de la agudeza visual consecutiva a la carencia de el grupo de personas entre 20 y 70 aos. Sobrepasa a
estmulos o a la presencia de un estmulo inadecuado la retinopata diabtica, el glaucoma, la degeneracin
o insuficiente y acta en un perodo crtico del desa- macular relacionada a la edad y la catarata.
314 Oftalmologa peditrica
El diagnstico de ambliopa se debe basar en: En los nios pequeos, incapaces de cooperar, el
anamnesis, examen oftalmolgico completo, toma de diagnstico no ofrece dificultades si se utiliza la prefe-
la agudeza visual segn la edad o de la preferencia de rencia de fijacin o capacidad de alternancia. Por ejem-
fijacin, prueba de sensibilidad al contraste, visuscopia plo, ante un nio con un ojo desviado, se le ocluye el
y refraccin. ojo fijador y 2 cosas pueden ocurrir:
La medicin de la agudeza visual, segn la edad, 1. El ojo desviado hace un rpido movimiento y toma
se debe tomar sin cristales, con sus cristales, binocular la fijacin al frente y derecho, lo que significa que
y monocular con diferentes mtodos. tiene agudeza visual normal o si hay dficit, es de
Menores de 2 y medio aos:
poca intensidad.
Prueba de mirada preferencial.
2. El ojo se mantiene desviado, el nio llora, trata de
Prueba de dominancia ocular.
quitarse la oclusin del ojo sano, intenta huir con la
Potenciales evocados visuales y nistagmo
cabeza; se concluye entonces que el ojo desviado
optocintico.
es ambliope. Esto se puede confirmar ocluyendo
el ojo ambliope y observando al nio. Si se tran-
Nios entre 2 y medio y 5 aos:
quiliza y el paciente no reclama, el diagnstico es
Prueba de figuras. Ejemplo: Key pictures (Fig.
22.1) y Allen pictures (Fig. 22.2). correcto.
Letra E.
Letra C de Landolt, entre otros.
Tratamiento de la ambliopa
Eliminar la causa.
Correccin de los defectos de refraccin.
Oclusin y degradacin ptica.
Profilaxis de la recidiva de la ambliopa recu-
perada.
La correccin del defecto refractivo se realiza
previa ciclopleja, con ciclopentolato al 1 % en colirio
Fig. 22.1. Key pictures.
oftlmico. Se instila 1 gota de anestsico, despus 1
gota de ciclopentolato, se esperan 5 min y se instila
una segunda gota de ciclopentolato. A los 5 min si-
guientes, se coloca 1 gota de tropicamida y se esperan
30 min para realizar la esquiascopia. En los menores
de 1 ao, se utiliza ciclopentolato al 0,5 %. La deter-
minacin del defecto se hace con refractometra au-
tomtica (Fig. 22.4) y esquiascopia, asegurndose que
Fig. 22.2. Allen pictures. ambos resultados coincidan.
316 Oftalmologa peditrica
sentara que este paciente utiliza su ojo ambliope para of unilateral visual impairment detected at preschool vision
todas las distancias. Si se hace una hipercorreccin del screening. BMJ; 327:1251 (29 November), pantallas 10, fe-
cha de acceso 15 diciembre 2008.
ojo ambliope y para el ojo dominante se aplica atropina, E Mengual E, Hueso JR (2009): Actualizacin en Oftalmologa
adems de la correccin de la hipermetropa total, se Peditrica. Cap. Ambliopa. 24 pantallas, fecha de acceso: enero.
obtiene una penalizacin parcial. En este caso el pa- Holmes JM, Beck RW, Kraker RT, Cole SR, Repka MX, Birch
ciente usara su ojo ambliope para cerca y el dominante EE, Felius J, Christiansen SP, Coats DK, Kulp MT (2003):
Impact of patching and atropine treatment on the child and
para lejos. Las penalizaciones en general tienen a su family in the amblyopia treatment study. Arch Ophthalmol.
peor detractor en el uso de la atropina, pues por lo regu- Nov; 121(11):1625-32.
lar debe ser indicada por un periodo de tiempo no corto Holmes JM, Kraker RT, Beck RW, Birch EE, Cotter SA, Everett
y son temidos los efectos adversos que se pueden pre- DF, Hertle RW, Quinn GE, Repka MX, Scheiman MM, Wallace
DK (2003): A randomized trial of prescribed patching regimens
sentar; estos se logran minimizar si se tiene la precau- for treatment of severe amblyopia in children. Ophthalmology.
cin de comprimir el punto lagrimal al instilarla para evitar Nov; 110(11):2075-87.
la penetracin sistmica del medicamento. Tampoco el Guerra Gmez L y col. (1988): Diagnstico precoz de la ambliopa.
uso de cristales es una forma de terapia que atraiga, Rev Cub Oftalmol; 1(1).
Lempert P (2004): The Pediatric Eye Disease Investigator Group
desde el punto de vista econmico y no muy factible de Report May Be Too Optimistic About Efficacy of Treatment.
utilizar cuando no se dispone de recursos. Pediatrics, November 1; 114(5):1366-1366.
Otras de las opciones en el tratamiento de la Levi DM, Song Sh, Pelli DG (2007): Amblyopic reading is crowded.
ambliopa se dejan reservadas para cuando las tera- Journal of Vision. Vol 7, Number 2, Article 21, pp. 1-17.
Mndez Snchez Teresita de J, Rosa M Naranjo Fernndez,
pias anteriores han fracasado y la ms novedosa es el
Hernndez Santos LR, Padilla Gonzlez Carmen M (2002):
uso de medicamentos sistmicos, en particular la Resultados de la Rehabilitacin visual en ambliopes del Centro
levodopa, precursora de la dopamina. Esta droga se Oftalmolgico Infantil. Rev Cubana Oftalmol; 2(15).
debe asociar a la carbidopa para evitar que la primera Pediatric Eye Disease Investigator Group (2002): A randomized
se degrade en tejidos perifricos, reduciendo enton- trial of atropine vs. patching for treatment of moderate amblyopia
ces los efectos teraputicos cerebrales y aumentando in children. Arch Ophthalmol. Mar; 120(3):268-78.
Prieto Daz J, Souza Dias C (2005): Estrabismo. Quinta Edicin,
a su vez los afectos colaterales sistmicos de la Argentina. Editorial Cientficas.
levodopa. Se piensa que esta no es una modalidad de Quinn Graham E, Beck Roy W, Holmes Jonathan M, Repka
terapia a la que se deba renunciar, puesto que los es- Michael X (2004): Recent Advances in the Treatment of
tudios al respecto muestran resultados muy Amblyopia. PEDIATRICS, Vol. 113, No. 6, June, pp. 1800-
esperanzadores. 1802, 22 pantallas, fecha de actualizacin Octubre 2007, fecha
de acceso Noviembre 2008.
Repka MX, Beck RW, Holmes JM, Birch EE, Chandler DL, Cotter
Bibliografa SA, Hertle RW, Kraker RT, Moke PS, Quinn GE, Scheiman
Alemn E (2003): Ambliopa. Annals dOftalmologia; 11(2):79- MM (2003): A randomized trial of patching regimens for
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American Academy of Ophthalmology (2008-2009): Seccin 6
bre 2008.
Parte I. Cap 5, pp.67-73. En: Pediatric Ophthalmology and Repka MX, Wallace DK, Beck RW, Kraker RT, Birch EE, Cotter
Strabismus (Basic and Clinical Science Course). SA, Donahue S, Everett DF, Hertle RW, Holmes JM, Quinn
Arias Daz Alejandro (2009): Consideraciones teraputicas actua- GE, Scheiman MM, Weakley DR (2005): Two-year follow-
les en la Ambliopa. Manual de diagnstico y tratamiento en up of a 6-month randomized trial of atropine vs patching for
Oftalmologa. Instituto Cubano de Oftalmologa Ramn Pando treatment of moderate amblyopia in children. Arch Ophthalmol.
Ferrer. Ed. Ciencias Mdicas, Ciudad de La Habana. Feb; 123(2):149-57.
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Richardson SR (2003): Randomised controlled trial of treatment Tercera Edicin. Editorial Elsevier.
Captulo 23
Estrabismo
TERESITA DE JESS MNDEZ SNCHEZ, ROSARALIS SANTIESTEBAN FREIXAS Y EUGENIO JARA CASCO
pupila en un ojo y en el borde externo de la pupila en el Con esta prueba se obtiene una evaluacin acepta-
otro ojo, hay 15 de estrabismo convergente; si cae ble de la magnitud de la desviacin, si la hubiera; cada
entre el borde de la pupila y el limbo corneoescleral, milmetro de desplazamiento del reflejo sobre la crnea
hay 30 y si cae en el limbo corneoescleral, hay 45 corresponde a un movimiento ocular de 7 (12 D).
(Fig. 23.1) (captulo 5). Cover test. Es el estudio ms importante de la se-
miologa motora porque informa si existe desviacin
manifiesta o tropa y latente o foria; ambliopa, reflejo
de fusin normal o dbil, divergencia vertical disocia-
da (DVD) o nistagmo latente.
Con esa prueba es posible inferir, no solo la situa-
cin motora sino las condiciones sensoriales del pa-
ciente. Es indispensable para ejecutarla un mnimo de
cooperacin, y en ella es importante el reflejo de fija-
cin y el control de la acomodacin.
Consiste en la oclusin y desoclusin de un ojo; se
inicia con la oclusin del ojo fijador. Consta de 3 eta-
pas: en la primera y segunda etapa se observa el com-
portamiento del ojo desocludo y en la tercera, se ob-
serva el comportamiento del ojo que es ocluido, lo que
A evidencia las desviaciones latentes o enmascaradas
por el reflejo de fusin.
Medicin con prismas a 33 cm y 6 m. Se usa si
la agudeza visual es igual o mayor de 0,4; si la visin
es peor se debe utilizar el mtodo de Krimsky. Es ne-
cesario repetir varias veces el examen del nio con
estrabismo o sospechoso de serlo, en consultas suce-
sivas, por la importancia que reviste realizar un diag-
nstico y tratamiento temprano y seguro para evitar la
ambliopa y otros trastornos sensoriales que lo acom-
paan como la falsa mcula, la correspondencia sen-
sorial anmala, ausencia de fusin y estereopsia.
B
Mtodos ms usados para medir el estrabismo:
Estudio de los reflejos corneales (Hirschberg)
Cover test
Medicin con prismas a 33 cm y 6 m
Krimsky y Krimsky modificado
el objeto es localizado en el campo visual de cada ojo que se forma entre la lnea de visin y el eje papila
en 2 lugares diferentes. Esto puede producir diplopa, crnea; puede ser positivo si el desplazamiento es en
si el cerebro no suprime esa segunda imagen, llamada sentido temporal de la fvea, es decir, orientacin ha-
falsa imagen que es de menor calidad. cia afuera del ojo fijador; es negativo si el desplaza-
De igual forma, el ojo desviado recibe la impre- miento es en sentido nasal, de la fvea hacia el nervio
sin de un objeto diferente en su fvea, el cual es lo- ptico, o sea, giro hacia adentro del ojo o desviacin
calizado superpuesto al objeto fijado por la fvea del temporal del reflejo liminoso.
ojo que en ese momento no desva; por eso se produ- Para explorar la visin binocular se usan pruebas
ce confusin de imgenes. Aparecen entonces meca- especiales como la de Titmus y otras como el TNO
nismos sensoriales de compensacin que varan con que no ofrece pistas monoculares secundarias o adqui-
el sujeto, el tiempo o duracin de la desviacin y sobre ridas (captulo 5). Para nios que no cooperan, adems
todo con la edad de aparicin. de la prueba de Titmus se utilizan el de Randot
Para evitar la diplopa y la confusin de imgenes, stereotest, Lang I y II y el de Frisby, entre otros.
se originan en el ojo desviado 2 escotomas o reas don-
de no hay visin, uno en la fvea y el otro en el rea Causas de estrabismo
extramacular retiniana no correspondiente, donde cae- La causa del estrabismo es plurifactorial, por eso es
ra la imagen que ve el ojo normal con la fvea. Es importante tener en cuenta la anamnesis; adems de la
conocido como escotoma de Hams y se considera el herencia hay otros factores que se observan con relativa
ms intenso y extenso. Generalmente engloba la man- frecuencia en los nios con trastorno de la motilidad ocu-
cha ciega o se extiende hasta unirse al escotoma ma- lar, como son: prematuridad, parto distcico, apgar bajo
cular, configurando un nico y gran escotoma. Este al nacer, hipoxia, ser gemelar, entre otros.
mecanismo inhibitorio en visin binocular se denomina
Clasificacin del estrabismo
supresin.
Con el tiempo, los fenmenos de inhibicin de la En el estudio del estrabismo se emplean varios tr-
visin foveal en el ojo desviado ceden lugar a una re- minos especficos, de uso no comunes por el mdico,
adaptacin sensorial a la desviacin, en un intento por que son necesarios volver a mencionar para la mejor
restaurar la binocularidad, lo que conlleva a lo que se comprensin del tema:
denomina correspondencia retinal anmala. Este Ortoforia: paralelismo de los ejes oculares.
trmino se ha arraigado en la literatura pero se debe Heterotropa: estrabismos manifiestos.
decir correspondencia sensorial anmala, porque es Heteroforia: Estrabismos latentes.
la resultante de la interrelacin entre circuitos
retinogeniculocorticales de ambos ojos. Mediante este Cuando ambos ojos estn en posicin tal que reci-
proceso, un rea extramacular del ojo desviado ad- ben en sus mculas las imgenes del objeto que el
quiere, bajo condiciones binoculares, la misma pro- individuo est fijando, se dice que hay ortoforia. Si este
yeccin espacial que la fvea del ojo fijador, lo que se alineamiento se obtiene posquirrgico, se denomina
conoce como falsa mcula, y a consecuencia, se pro- ortotropa.
duce deficiencia visual y ambliopa en el ojo desviado. La heterotropa es el estrabismo manifiesto o des-
Estas alteraciones sensoriales estn en dependen- viacin permanente de los ojos. Se observa en todo
cia del diagnstico y tratamiento oportuno y adecuado. momento.
Para el estudio de las alteraciones sensoriales se Se denomina heteroforia a las desviaciones laten-
debe realizar: estudio de la fusin, correspondencia tes que no se ven a simple vista; solo se detectan de
sensorial y estereopsia. forma pasajera en determinadas circunstancias como
La correspondencia sensorial y la supresin se fatiga fsica o psquica, o en el curso de pruebas de
estudian mediante varios mtodos, como el vidrio es- oclusin de un ojo, momento en que el ojo se deja de
triado de Bagolini, las luces de Worth, filtros rojos de esforzar para mantener el paralelismo, pues no hay
intensidad creciente, las posimgenes de Bielshowski estmulo visual binocular que as lo requiera.
y el sinoptforo. Este ltimo sirve para estudiar otras Las tropas pueden afectar un solo ojo, por lo que
funciones bsicas como percepcin simultnea, se denominan monoculares, o se pueden manifestar en
fusin y estereopsia; mide adems la amplitud de ambos ojos y ser alternantes o binoculares. En los
vergencias funcionales y el ngulo Kappa, que es el estrabismos alternantes la visin se desarrolla con nor-
322 Oftalmologa peditrica
Tanto los estrabismos convergentes, como los di- Desviacin vertical disociada. Sucede cuando
vergentes se pueden ver frecuentemente combina- en la prueba de cubrir y descubrir los ojos, el ojo ocluido
dos con desviaciones verticales. Las formas A y V se desva hacia arriba y rota hacia afuera mientras
de estrabismos, se caracterizan por la diferente mag- que refija bien cuando se quita la oclusin de ese ojo;
nitud del ngulo de desviacin en las miradas arriba mientras el ojo contralateral mantiene la fijacin todo
y abajo, tanto para las esotropas como para las el tiempo. Esa desviacin puede ocurrir tambin en
exotropas (Fig. 23.3). periodos de inatencin sin tener que ocluir el ojo. Se
Captulo 23. Estrabismo 323
diferencia de la desviacin vertical de la parlisis del Segn la etapa de aparicin puede ser:
IV nervio en que en esta ltima a la desviacin verti- Congnita o del infante, si aparece antes de los 6
cal del ojo ocluido la acompaan movimientos de meses de edad; generalmente entre los 2 y 4 meses
refijacin en ambos ojos durante la maniobra de cubrir de vida la esotropa congnita, en el sentido estricto,
y descubrir cada ojo. Usualmente se asocia a eso o es infrecuente o an inexistente, sin embargo, no es
exotropas y nistagmo. Se debe distinguir de la una denominacin incorrecta, pues resulta del fra-
sobreaccin del oblicuo inferior. caso congnito con probable determinacin gentica
Estrabismo paraltico o incomitante. Se cono- del desarrollo de la visin binocular normal.
ce por la medida de la desviacin que no es igual en Esotropa adquirida acomodativa o no acomo-
ambos ojos. dativa, si aparece entre los 6 meses y 7 aos; la
esotropa del adulto aparece despus de los 8
Esotropa aos de edad.
Las esodesviaciones o estrabismos convergentes,
La esotropa congnita se caracteriza por gran n-
son trastornos de la motilidad ocular que representan gulo de desviacin, limitacin de la abduccin,
el 50 % de las desviaciones oculares en la poblacin hiperfuncin de oblicuos inferiores y divergencia verti-
peditrica; son producidas por causas anatmicas, cal disociada (DVD). Dentro de las esotropas cong-
inervacionales, mecnicas, refractivas, genticas y nitas se encuentra el sndrome de Ciancia, que repre-
acomodativas. Las esodesviaciones pueden tener, en senta aproximadamente el 10 %, denominado as en
algunos casos, un componente vertical, pero no es lo homenaje a quien en 1962 realiz las primeras des-
frecuente (Fig. 23.4). cripciones clnicas completas de la esotropa del lac-
tante con nistagmo en abduccin. El nistagmo en re-
sorte es el elemento ms constante e importante del
sndrome de Ciancia. Se caracteriza por una fase r-
pida hacia el lado del ojo fijador, aumentando en ab-
duccin y desapareciendo en aduccin (Fig. 23.5).
ocular con el menor nmero de cirugas para lograr mismo ojo por peligro de isquemia del segmento ante-
fusin y estereopsia. rior.
El oftalmlogo debe realizar lo siguiente: En las exotropas intermitentes antes de los 5 aos
La correccin ptica de los defectos refractivos, de edad se recomienda lentes negativas (-1 a -3 esf-
si existieran, y sobre todo de las anisometropas, ricas) siempre que se logre ortoforia y no disminuya la
para lograr imgenes ntidas, y en los casos de agudeza visual, adems de su seguimiento por consul-
estrabismo acomodativo, lograr la ortoforia. ta. Despus de los 5 aos, si ms del 50 % del tiempo
La oclusin alternante, que se realiza bajo es- el nio permanece en fase de tropia, se realiza la ciru-
tricto control del oftalmlogo hasta obtener la ga muscular.
fijacin foveal en ambos ojos (captulo 22). En las exotropas permanentes se debe realizar
La correccin quirrgica, que tiene los objeti-
tratamiento quirrgico precoz.
vos: funcional y esttico (alcanzar paralelismo
Recordar que si el paciente presenta una desvia-
ocular y visin binocular) y solucionar los pro-
cin bsica o un exceso de divergencia es preferible
blemas psicolgicos.
comenzar por recesin de ambos rectos laterales
Para los padres del nio y los adultos estrbicos (ARL) y en las insuficiencias de convergencia resec-
es ms importante la correccin esttica del cin de ambos rectos medios (ARM). En presencia
estrabismo, sin embargo, para el mdico lo primordial de ngulo de desviacin mayor de 45 Dp se decide
es la recuperacin visual y despus la esttica. ciruga de 3 msculos, recesin ARL y reseccin de
Aunque existen medidas para la correccin qui- un recto medio.
rrgica del estrabismo en dependencia del ngulo de La conducta en las exotropas consecutivas de-
desviacin, en la actualidad se preconiza la ciruga di- pende de la edad del paciente, limitacin de los movi-
nmica basada en factores anatmicos y funcionales mientos oculares, existencia de ciruga previa de
encontrados durante la ciruga, como son: tensin mus- esotropa (recesin ARM), entre otros factores. En el
cular, resistencia al estiramiento, elasticidad y facto- Servicio de Pediatra del Instituto Cubano de Oftal-
res clnicos como la direccin y grado de desviacin y mologa Ramn Pando Ferrer se prefiere realizar
la presencia o no de limitacin del movimiento. El acto ciruga exploratoria, localizar los rectos medios y lle-
quirrgico se debe seleccionar cuidadosamente tenien- varlos a su insercin anatmica, en dependencia de la
do en cuenta todos estos factores. clnica del paciente y las caractersticas anatmicas
Los fracasos en la ciruga de estrabismo pueden del msculo encontrado y decidir entonces si hay que
ser causados por varias razones: la primera es la timi-
hacer una reseccin del mismo.
dez del cirujano por la inexperiencia; la segunda es la
En casos necesarios, los prismas se indican para
falta de agresividad bien dirigida, que puede llevar a
el tratamiento de las heteroforias o pequeas tropas,
varios procedimientos quirrgicos que podran ser tra-
en los ngulos de desviacin residual despus de una
tados en una sola intervencin por temor a una
hipercorreccin. Sin embargo, la hipocorreccin es ciruga correctora y en los estrabismos paralticos para
realmente el resultado ms frecuente. eliminar la diplopa.
En las esotropas congnitas generalmente se pre-
fiere de inicio realizar recesiones de ambos rectos me- Bibliografa
dios (ARM) y dejar las resecciones de los rectos late- Cantor LB (2003-2004): Basic and Clinical Science Course.
rales para esotropas residuales. Esto no es una nor- Pediatric Ophthalmology and Strabismus. San Francisco:
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ma y depende de muchos factores; cuando se est en
Castro Prez Pedro Daniel, Naranjo Fernndez Rosa Mara,
presencia de un ngulo de desviacin grande se valo- Snchez Mndez Teresita de Jess (2009): Momento quirr-
ra puntualmente la posibilidad de recesin de ARM y gico de la esotropa congnita. Manual de diagnstico y trata-
reseccin de un recto lateral. Como se sabe la esotropa miento en Oftalmologa. Instituto Cubano de Oftalmologa
congnita se puede acompaar de desviacin vertical Ramn Pando Ferrer. Ed. Ciencias Mdicas, Ciudad de La
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disociada; para la misma existen diferentes tcnicas Garca Snchez M y col. (1989): Lateralizacin y organizacin
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Captulo 24
Las parlisis y otros trastornos de la motilidad ocular Es muy til en la exploracin del sistema nervioso
son frecuentes en las enfermedades neurolgicas de los ni- la respuesta ocular de rotacin de la cabeza; cuando
os y por lo regular provocan diplopa, aunque no siempre. se hace girar al nio entre los brazos del examinador
El funcionamiento del sistema motor ocular de- se provoca una respuesta tnica lenta que es opuesta
pende de diversas estructuras del sistema nervioso, a la direccin de su propia rotacin. La realineacin
conectadas entre s, como son: el tallo cerebral, donde ocular es el componente rpido o scada de esa res-
estn los ncleos oculomotores y centros de mirada puesta, todo lo que se conoce como nistagmo induci-
conjugada; el cerebelo; el sistema vestibular; distintas do, el cual puede explorar el estado de los msculos
zonas de la corteza cerebral; el estado del propio r- oculares, el sistema vestibular y el visual.
gano visual y los msculos que lo mueven. La madu-
racin de estas estructuras no se produce al unsono, Parlisis y paresias musculares
de aqu que en el nio recin nacido y en el lactante se
Tanto la paresia o prdida parcial de la funcin del
puedan presentar movimientos anormales de los ojos
msculo, como la parlisis o prdida de la funcin total,
que tienden a desaparecer con el tiempo.
provocan una desviacin ocular no concomitante, con-
La relacin de las diversas estructuras que lo com-
gnita o adquirida, en la que existe limitacin a los mo-
ponen hace que mediante la exploracin de los movi-
vimientos oculares. Tiene como principal caracterstica
mientos oculares se ponga en evidencia el estado de
que la medida del ngulo de desviacin, fijando el ojo
dichas estructuras. Esto se debe hacer sin violar los
pasos del examen; se comienza por observar cmo el afectado, es mayor que la desviacin que se produce
nio coloca la cabeza para enfocar desde que entra al cuando fija el ojo sano. La otra caracterstica es que la
consultorio. Se deben usar los mtodos de Hirschberg, desviacin aumenta en la posicin de mirada con limita-
cubrir y descubrir alternativamente los ojos, para ob- cin del movimiento y disminuye en la mirada opuesta,
servar el movimiento que realiza el ojo que se destapa, es decir, no tiene la misma desviacin en todas las posi-
explorar las ducciones y versiones en todas las posi- ciones de mirada y su ngulo de desviacin vara.
ciones de mirada, de los movimientos de persecucin, La paresia y la parlisis de un msculo oculomotor
las scadas, as como las vergencias y el estado de los provocan la aparicin de algunos fenmenos secun-
prpados y de las pupilas (captulo 5). darios, que no solo se limitan al ojo afectado por la
328 Oftalmologa peditrica
parlisis, sino tambin al ojo sano, estos son: Frente a anormalidades de la motilidad ocular se
Hiperfuncin de su antagonista ipsolateral. debe establecer si el trastorno es:
Hiperfuncin del yunta del paralizado. Supranuclear.
Hipofuncin del antagonista ipsolateral del yun- Nuclear.
ta (parlisis inhibicional de Chavasse). Internuclear.
Contractura. Del tallo cerebral.
Tendencia a la comitancia. De la unin neuromuscular.
Del msculo.
En el caso de una paresia mnima, el examen
para detectarla debe ser muy detallado, en lo que Lesiones supranucleares
ayuda el estudio de las 9 posiciones diagnsticas de Existen centros de control supranuclear de la
mirada, el estudio de cubrir y descubrir alternativa- motilidad ocular en la corteza y tallo cerebral alto,
mente los ojos fijando una luz al centro, la diplopa que dirigen la accin de los nervios oculomotores
con vidrio rojo, el examen con prismas y la que estn situados en el mesocfalo y protuberan-
coordimetra (captulo 5). cia. Para las scadas horizontales se sitan en la
Las paresias o parlisis de los msculos que lle- regin del campo ocular frontal y activan la forma-
van a cabo los movimientos oculares pueden ser de- cin reticular paramediana pontina contralateral, en
bidas a causas neurgenas, mecnicas y migenas. el tallo. Para los movimientos de persecucin esos
Se observan en los defectos congnitos del desarro- centros se sitan en la regin parietooccipital
llo neurolgico, en las parlisis cerebrales, en las
ipsolateral. Las scadas verticales se inician en
hidrocefalias, as como por traumatismos, tumores,
neuronas del ncleo mesoceflico intersticial, rostral
enfermedades metablicas, entre otras. Las de tipo
al fascculo longitudinal medial, reguladas por las
neurgenas son las ms frecuentes.
clulas del ncleo intersticial de Cajal.
En su sitio de control cortical, de origen nuclear
Lesiones de estas estructuras pueden ocasio-
y a lo largo de su recorrido hacia el msculo efector,
nar trastornos de la motilidad ocular de diversos ti-
los nervios oculomotores transitan por diversas reas
pos. En las lesiones del cerebro medio dorsal, que
del encfalo y producen determinados cuadros cl-
provocan un cuadro clnico llamado sndrome de
nicos que permiten conocer el sitio de afectacin
Parinaud, se afecta un grupo de mecanismos
(Fig. 24.1) (captulo 4).
supranucleares que incluye el control de la mirada
vertical, con toma de la elevacin y dificultad en la
depresin, prpados retrados, alteraciones en las
vergencias con espasmo de la convergencia, diso-
ciacin del reflejo luz acercamiento e inestabilidad
de la fijacin. El fenmeno de Bell y la fase rpida
del nistagmo vestibular y optoquintico estn daa-
dos. Las causas ms frecuentes son pinealomas,
gliomas, hidrocefalia, infartos, drogas y enfermeda-
des metablicas.
La doble parlisis de la elevacin se puede ver
como anormalidad benigna y transitoria. La de un
solo ojo suele deberse a disfuncin supranuclear, aun-
que tambin podra ser debida a mecanismo restric-
tivo en la rbita, o por lesin nuclear o infranuclear.
La supranuclear se confirma si en la bsqueda del
fenmeno de Bell el ojo afectado se eleva o durante
la maniobra de cabeza de mueca, mientras que en
Fig. 24.1. Parlisis de los nervios craneales VI y VII derechos, provo- la paranuclear no lo hace (Fig. 24.2).
cada por lesin en la protuberancia.
Captulo 24. Parlisis y otros trastornos de la motilidad ocular 329
Parlisis nuclear
En el mbito nuclear la parlisis del tercer nervio
craneal es caracterstica, ya que el subncleo del rec-
to superior inerva al recto superior contralateral y el
subncleo caudado central inerva a ambos elevadores
del prpado, lo que se expresa con afectacin de la
elevacin contralateral y ptosis bilateral.
Los espasmos de la convergencia raramente son
orgnicos. Se diferencian de la parlisis de los 2
sextos nervios craneales en la miosis que presentan
los casos con espasmos de acomodacin, lo que se
A acompaa de cefalea, fotofobia, diplopa y visin
borrosa.
Parlisis internucleares
En las parlisis internucleares se desconectan los
ncleos del recto externo ipsolateral y el recto medio
contralateral, que estn interconectados por el fasc-
culo longitudinal medial que une a estos ncleos, entre
otros. Su desconexin causa disminucin de la aduc-
cin del ojo ipsolateral que intenta ese movimiento,
combinado con nistagmos del ojo contralateral que trata
de abducir. Las lesiones que lo provocan causan afec-
tacin del fascculo longitudinal medial, como son: en-
fermedades inflamatorias, desmielinizantes,
degenerativas y metablicas.
B
Lesiones en el tallo cerebral y sus troncos
nerviosos emergentes
Las lesiones del tallo cerebral tienden a producir
parlisis bilaterales y/o combinadas pero los que afec-
tan el seno cavernoso y la rbita suelen ser unilatera-
les, aunque tambin combinados.
En el trnsito por el espacio subaracnoideo se pue-
den ver afectados los 3 nervios oculomotores, lo que
con frecuencia se acompaa de papiledema. En el seno
cavernoso y en la fisura orbitaria superior se produce
adems afectacin de la primera rama del V nervio
craneal, con sndrome de Horner ipsolateral, proptosis,
edema del disco, dolor orbitario, inyeccin ciliar y
C epiescleral. En la rbita, la afectacin puede ser simi-
lar con toma en conjunto de los nervios oculomotores
Fig. 24.2. Parlisis nuclear. A. Contrae los msculos frontales o por separado al sitio de la lesin. Tambin se pueden
para contrarrestar la ptosis bilateral; fija con el ojo derecho en el
que tiene toma de la elevacin; B. Mirando abajo no se observa afectar los nervios oculomotores pero sin focalizacin
parlisis de los depresores; C. Al solicitar que cierre los ojos para definida como se ve en procesos febriles, txicos e
estudiar el fenmeno de Bell, el ojo derecho no eleva y el izquier-
do s lo hace.
inmunizaciones.
330 Oftalmologa peditrica
Por lo regular, las parlisis de los pares craneales, puede asociar con sordera y sndrome de Horner.
III, IV y VI, en sus orgenes y trayecto, ocurren en En el peasco el dao se asocia a parlisis del VII
conjunto, aunque es ms frecuente la parlisis del VI nervio, dolor en el ojo y cara; puede haber otitis me-
nervio craneal. Si el dao se produce en uno de los 3 dia, salida de sangre o lquido cefalorraqudeo por el
pares de nervios craneales, el cuadro clnico es el si- odo y papiledema, adems de la parlisis del VI ner-
guiente: vio craneal, lo que se produce regularmente por
Parlisis del VI nervio craneal. compresin, desmielinizacin, traumatismo u otra causa
Parlisis de IV nervio craneal. sobre el o los troncos nerviosos. Tambin se puede
Parlisis del III nervio craneal. ver este tipo de desviacin ocular convergente en de-
fectos de la unin neuromuscular, en defectos del pro-
Parlisis del VI nervio craneal. Provoca un pio msculo, en las fracturas orbitarias e inflamaciones,
estrabismo convergente por afectacin del recto ex- entre otras. El ojo en posicin primaria de mirada, por
terno, lo que produce limitacin de la abduccin y lo regular se desva hacia adentro, no avanza hacia
diplopa directa, con la imagen falsa del lado del ojo fuera o lo hace parcialmente (Fig. 24.3).
partico. Si la afectacin est en la protuberancia En las paresias y parlisis del VI par se puede
del tallo, puede lesionar el fascculo longitudinal valorar la indicacin de prismas para eliminar diplopa
medial y el VII nervio, provocando su parlisis con en pacientes que no pueden ser sometidos a ciruga y
prdida del gusto en los 2 tercios anteriores de la en los que el ngulo de desviacin no excede las 10
lengua; adems el dao a lo largo de su recorrido se Dp en PPM (paresias).
Fig. 24.3. Parlisis del VI nervio craneal. Exploracin de las principales posiciones de mirada.
Captulo 24. Parlisis y otros trastornos de la motilidad ocular 331
Las caractersticas clnicas de la paresia unilate- No se debe esperar para hacer el tratamiento qui-
ral del oblicuo superior son: rrgico.
Hipertropa que aumenta en la lateroversin co- En el caso de nios, sobre todo pequeos, a pesar
rrespondiente a la aduccin del ojo hipertrpico de la dificultad para explorar los oblicuos adecuada-
y disminuye en la lateroversin opuesta. mente, no se debe esperar para la ciruga, pues se
Aumento de la hipertropa con la inclinacin de pueden producir cambios permanentes de los mscu-
la cabeza hacia el hombro del lado del ojo afec- los esquelticos y desarrollo de asimetra facial.
tado (signo de Bielschowsky). Generalmente se realiza primero la prueba de trac-
Anisotropa en V. cin del oblicuo superior y si el tendn est laxo se rea-
Exciclotropa. liza un pliegue de ese msculo. De lo contrario, se hace
debilitamiento del oblicuo inferior. Si no se opera el obli-
Las caractersticas clnicas de las paresias bilate- cuo superior, empricamente se realiza retroinsercin del
rales simtricas del oblicuo superior son las siguientes: recto superior (Fig. 24.5).
Inversin de la hipertropa de una hacia otra Se han descrito diversos tipos de tratamientos
lateroversin. (Knapp) que tienen en cuenta la uni o bilateralidad, la
Signo de Bielschowsky positivo hacia ambos magnitud de la desviacin al frente y en diferentes posi-
lados. ciones de mirada; el estado de la funcin del oblicuo
Anisotropa en V. superior y su antagonista, el estado de tensin o laxitud
Acentuada exciclotropa que aumenta en del tendn del oblicuo superior, entre otros factores.
infraversin. Parlisis del III nervio craneal o parlisis
Hiperfuncin de ambos oblicuos inferiores la intranuclear. Es siempre ipsolateral y provoca ptosis
mayora de las veces. con desviacin del globo ocular hacia fuera y abajo,
por la accin del recto externo y oblicuo superior con
El estudio de la paresia del oblicuo superior en el midriasis paraltica si hay dao intrnsico, como suele
nio es difcil de determinar ya que no se puede cuan- ocurrir de inicio en las compresiones del tronco del
tificar la hipertropa en posicin primaria de mirada ni nervio. Puede ser parcial o total con alteracin de la
en las posiciones restantes ni medir la torsin. elevacin del ojo y del prpado, cuando se afecta solo
Las paresias del IV nervio craneal necesitan ser la rama superior del nervio al dividirse en la rbita y
clasificadas clnicamente para despus seleccionar el separarse de la inferior. Si hay parlisis pupilar y
tratamiento mdico o quirrgico acertado. Tienen buen sincinesia patolgica, se puede establecer el diagns-
pronstico cuando son tratadas adecuadamente. tico de dao al III nervio.
En las paresias unilaterales del oblicuo superior el La parlisis de causa congnita es usualmente uni-
lateral. Se asocia a sincinesias patolgicas. Estas apa-
tratamiento no quirrgico que se ha propuesto es el
recen despus de 12 a 18 meses de la parlisis. Entre
siguiente:
ellas estn: la elevacin del prpado superior al con-
Tortcolis (autotratamiento).
traer el msculo recto medio y el inferior; la aduccin
Uso de prismas de efecto vertical en desvos
o retraccin del globo ocular al usar el recto superior y
pequeos; los prismas no actan sobre la ciclo-
el inferior; la constriccin pupilar al usar el recto me-
tropa por lo cual algunos pacientes continan dio y el inferior, con pobre o ausente reaccin pupilar
quejndose de diplopa. a la luz. Tambin la parlisis oculomotora con es-
Oclusin de uno de los ojos, es perjudicial. pasmos cclicos se pueden ver en las parlisis con-
gnitas.
En las parlisis bilaterales del oblicuo superior el Si la parlisis es total, pero respeta a la pupila, su-
tratamiento no quirrgico se lleva a cabo con: giere una causa metablica o isqumica, como ocurre
Prismas; por lo regular son poco eficaces. en la diabetes por lesin de la microvasculatura que
El tratamiento no quirrgico para eliminar irriga al nervio.
diplopa solo resulta satisfactorio en hipertropas Si el dao est en el fascculo, concomita con
pequeas y poco incomitantes (en caso de tor- ataxia cerebelosa ipsolateral, temblor rubral contra-
tcolis, difcilmente los prismas proporcionen lateral, hemiparesia contralateral y parlisis de la ele-
beneficio al paciente). vacin.
Captulo 24. Parlisis y otros trastornos de la motilidad ocular 333
B
Fig. 24.5 A. Oblicuo superior de estructura normal. Miectoma del oblicuo inferior; antes y despus de operado. B. Oblicuo superior laxo. Pliegue
del oblicuo superior y debilitamiento del oblicuo inferior; antes y despus de operado.
Se puede ver con cierta frecuencia la sincinesia En las parlisis del III se debe valorar muy bien el
patolgica entre el trigmino (msculos pterigoideos, dao o el beneficio que la ciruga puede darle a este
sobre todo el interno) con el elevador del prpado tipo de paciente. En las parlisis adquiridas excepcio-
superior, por lo que este se abre al mover la mand- nalmente se logra ortotropa; la blefaroptosis total es
bula, abrir la boca o succionar. Puede ser bilateral, hasta cierto punto beneficiosa porque evita la diplopa
pero no es lo frecuente. Se ha descrito una forma y confusin de imgenes.
inversa. Si se corrige con ciruga y se logra ortotropa (sin
En la migraa oftalmopljica se puede ver la par- torsin) es necesario corregir la blefaroptosis, lo que pue-
lisis del III nervio craneal, que suele ser unilateral y de provocar lagoftalma y graves queratopatas por ex-
familiar. La parlisis casi siempre aparece cuando des- posicin. Por ello, en adultos con buena agudeza visual
aparece el dolor. La recuperacin en 1-2 meses es lo en ambos ojos y visin binocular sensorialmente normal,
frecuente, pero puede ser recurrente. la ciruga puede causar ms dao que beneficio.
334 Oftalmologa peditrica
En las parlisis congnitas con ambliopa acentua- de los movimientos oculares en el intento de movi-
da existe menos riesgo quirrgico ya que no se provo- miento. Existen 3 tipos (Fig. 24.6):
ca diplopa y si se efecta correccin discreta de la Limitacin de la abduccin, con aduccin intacta.
blefaroptosis, la mayora de las veces la crnea se Limitacin de la aduccin, con la abduccin intacta.
adapta a la nueva condicin despus de cierto tiempo Limitacin de la abduccin y la aduccin.
de queratopata en regin inferior.
En esta parlisis tambin se pueden indicar:
Prisma de Guibor: prisma de base medial de 20
a 25 Dp ante el ojo sano y se ocluye el afecta-
do; el prisma se mantiene hasta que se define
que es una parlisis y se opta por la ciruga.
Inyeccin de toxina botulnica.
asociados a enfermedades que provocan inflamacin. aunque puede desaparecer en la primera semana o
Solo se considera quirrgico cuando hay hipertrofia prolongarse hasta 2 meses. Responde a la prueba de
en posicin primaria de mirada. En ese caso se reali- tensiln. La ptosis palpebral regresa al aplicar hielo
za tenectoma de oblicuo superior (Fig. 24.7). sobre el prpado cado.
La miastenia congnita se desarrolla poco despus
del nacimiento y no en nios de madre miastnica. Se
debe vigilar la desvalorizacin de la visin de uno de
los ojos y proceder al tratamiento para evitar la
ambliopa. El resto de los msculos del cuerpo con
frecuencia no muestran debilidad pero el
electromiograma detecta el trastorno de la transmi-
sin neuromuscular.
Unin neuromuscular
Otras causas pueden daar la unin neuromuscular,
como sucede en la miastenia grave o en los propios
msculos por retracciones congnitas o consecutivas Fig. 24.8. Oftalmopleja externa crnica progresiva (sndrome de
Kearns Sayre).
a ciruga de estrabismo.
La miastenia es una enfermedad sistmica, con
El botulismo se manifiesta con ptosis palpebral, an-
defecto en la placa neuromuscular, que se inicia con
tes de la parlisis y falla respiratoria. Se diferencia de la
parlisis de la musculatura ocular intermitente y del
miastenia en que las pupilas estn muy dilatadas y res-
elevador del prpado superior. Esta enfermedad pue-
ponden muy poco a la luz. La oftalmopleja es rara.
de ser puramente ocular, lo que es infrecuente. Tie-
ne una forma neonatal transitoria, una congnita y la
forma juvenil, similar a la del adulto. La forma de
Nistagmo
miastenia neonatal transitoria afecta al 12 % de los El nistagmo es una oscilacin rtmica de los ojos
lactantes de madres miastnicas. Existe debilidad que puede ser de 2 tipos: pendular o en sacudidas. Se
general durante el primer da de nacido y se observa define como una serie de oscilaciones que contiene
ptosis, movimientos oculares limitados y debilidad de fundamentalmente movimientos lentos. La fase lenta
los msculos orbiculares. Dura de 2 a 3 semanas, es el movimiento que inicia el nistagmo pero en los de
336 Oftalmologa peditrica
tipo de sacudidas se le denomina por la direccin del El nistagmo se hace sintomtico cuando provoca
movimiento rpido o scada correctora. La fase lenta movimientos de la imagen visual, lo que es llamado
es el movimiento anormal que es corregido por una oscilopsia.
sacudida rpida para rescatar la fijacin. Nistagmo de sacudidas. En posicin extrema de
El nistagmo por lo regular es causado por una defi- mirada es casi siempre patolgico, cuando es unilate-
ciencia en el sistema de movimientos de los ojos que ral o existe asimetra entre el movimiento de la mirada
incluye la fijacin visual, el sistema de persecucin lenta a la derecha e izquierda, su amplitud es mayor de 4 y
de los objetos, las vergencias, el sistema vestibular peri- la velocidad de la fase lenta es exponencial cuando el
frico, las vas integradoras neurales y optoquinticas. ngulo de mirada es menor de 40.
El sistema vestibular permite que la imagen se Muchos pacientes presentan nistagmo fisiolgico
mantenga en la fvea a pesar de los movimientos de de tipo sacudidas en posicin extrema de mirada, el
la cabeza, generando desplazamiento de los ojos que cual es de baja amplitud, alta frecuencia y usualmente
son iguales pero en sentido opuesto. La va del reflejo se fatiga o desaparece al mantener la posicin excn-
ocular vestibular se origina en los canales trica de mirada. Su amplitud no es mayor de 3 y muy
semicirculares, hace sinapsis en los ncleos ocasionalmente es asimtrico, lo que se puede con-
vestibulares del VIII nervio y se conectan luego a los fundir con el nistagmo disociado que acompaa a la
ncleos oculomotores y el cerebelo. Cuando el siste- oftalmoparesia internuclear.
ma integrador neural responsable de mantener los ojos El nistagmo evocado por la mirada es de tipo sa-
en posiciones excntricas de mirada (flculo cudidas y aparece en direccin de la mirada excntri-
cerebeloso, ncleo prepossitus del hipogloso y los n- ca. A diferencia del nistagmo congnito se puede es-
cleos vestibulares mediales) est defectuoso, se pro- tabilizar por la fijacin y acentuarse por la oscuridad o
al hacer borrosa la imagen.
duce un movimiento correctivo rpido de los ojos ha-
El nistagmo se puede producir fisiolgicamente en
cia la lnea media. Otras formas de nistagmos pueden
respuesta a estmulos visuales o inducirse por rotacin
ser debidas a fatiga muscular, como en la miastenia y
del cuerpo. Si surge espontneamente, en la mayora
en caso de dificultad para vencer las fuerzas
de los casos, es provocado por disfuncin del sistema
viscoelsticas de la rbita.
nervioso central, del sistema vestibular perifrico o
El nistagmo causado por dficit visual en el nio
visual. Cuando se presenta nistagmo provocado por la
pequeo es por lo regular de tipo pendular y tiene es-
mirada horizontal y vertical, se debe sospechar intoxi-
peciales caractersticas que permiten su diferencia-
cacin medicamentosa o metablica. Cuando es
cin con los de causa perifrica y centrales.
asimtrico o se presenta en una sola direccin sugiere
Nistagmo pendular. Solo tiene movimientos len-
infarto o enfermedad desmielinizante.
tos a ambos lados, con fase lenta que es bidireccional.
Adems de las caractersticas del movimiento
En estos casos la fase lenta es de igual velocidad y no
hay scadas correctoras en direccin opuesta, aunque nistgmico, los sntomas y signos acompaantes son
puede ser asimtrico entre los 2 ojos, lo que sugiere sugestivos de la posible causa. Si existe dficit visual,
lesin ocular o de la va visual. Este tipo de nistagmo es la causa debe ser ocular. Las nuseas y vmitos, los
el que se presenta en la forma congnita y el espasmos ruidos de odo y la hipoacusia orientan principalmente
nutans. a enfermedad vestibular perifrica; la disartria, diplopa,
El nistagmo pendular puede variar de amplitud, disfagia, entre otras, sugieren localizacin de la lesin
frecuencia, direccin, simetra y mejorarse o bloquearse en el tallo cerebral. Si es un nistagmo de reciente ini-
con determinada inclinacin de la cabeza y de los ojos; ciacin, se deben realizar estudios neurorradiolgicos.
la direccin es por lo regular de tipo horizontal, aunque
Examen del paciente con nistagmo
tambin vertical y rotatoria. En algunos casos se ob-
serva un movimiento elptico dado por la combinacin El nistagmo se estudia mediante la inspeccin sim-
de nistagmo vertical y horizontal, que no coincide en ple, con lupa o lmpara de hendidura. El de poca ampli-
frecuencia temporal. Los movimientos pueden ser de tud se detecta mejor en el examen de fondo de ojo en
retraccin pero estos son menos frecuentes. el que se debe tener en cuenta que el nistagmo bate
En el nistagmo congnito, el latente y el pendular contrario a lo que se ve hacer al polo anterior del ojo.
adquirido, los mecanismos de produccin son poco Si el nistagmo es difcil de percibir o es suprimido por
entendidos. la fijacin visual, se tapa un ojo mientras se observa el
Captulo 24. Parlisis y otros trastornos de la motilidad ocular 337
otro con el oftalmoscopio. Con este procedimiento se Para observar una sutil parlisis como la que se ve
quita la fijacin y el nistagmo se puede observar mejor en el ojo que aduce en la oftalmopleja internuclear.
y evaluar la agudeza visual de cada ojo de forma ms Para provocar un nistagmo de retraccin con-
exacta. Los espejuelos de Frenzel estn constituidos vergencia al usar el movimiento hacia abajo de
por cristales positivos de alta graduacin, lo que supri- las rayas para hacer aparecer este importante
me la fijacin, magnifica el tamao de los ojos y faci- signo que caracteriza a las lesiones pretectales.
lita la observacin del nistagmo.
El nistagmo se debe estudiar al frente y en todas las Existen otras formas de provocar nistagmo como
direcciones de mirada y con ojos cerrados y abiertos, ya se hace con las pruebas calricas. El agua fra inyecta-
que aumenta al cerrarlos en el de tipo vestibular, pues la da en el odo provoca movimientos lentos de los ojos
fijacin suprime el nistagmo de esta localizacin. Se de- hacia el lado irrigado y como el nistagmo se nombra por
ben chequear los movimientos de persecucin y las la direccin de su fase rpida, se dice que el nistagmo
scadas cuya alteracin sugiere una causa central. en este caso se aleja del odo irrigado, mientras que con
El reflejo vestbulo ocular se estudia haciendo fijar el agua tibia sucede lo contrario. En pacientes comatosos
al paciente un objeto a lo lejos mientras se mueve su esta prueba calrica sirve para evaluar el estado del
cabeza de lado a lado o en visin de cerca, con mayor coma, que con el agravamiento del mismo llega a des-
velocidad de movimiento de la cabeza pero en menor aparecer. En ellos los movimientos verticales pueden
ngulo de desplazamiento. La aparicin de nistagmo ser explorados si se estimulan ambos odos simultnea-
en esas condiciones sugiere afectacin vestibular. No mente con agua fra; entonces debe aparecer nistagmo
siempre el nistagmo es espontneo y se deben hacer vertical que tiene fase lenta hacia abajo y bate hacia
maniobras provocativas para detectarlo. arriba; con agua tibia sucede lo contrario.
Mediante la respuesta oculoceflica se pueden
El nistagmo fisiolgico se provoca mediante una
detectar los nistagmos provocados por disfuncin
tira o tambor de rayas al que se le imprime movimien-
cerebelosa o vestibular central. Esto se logra hacien-
to horizontal o vertical, mientras se le pide al paciente
do que el paciente mire a un punto fijo, como puede
que mire o cuente las rayas segn estas pasan. La
ser su dedo, mientras el examinador rota la cabeza y
fase lenta se provoca al paciente seguir el objeto y la
extiende el cuello. Si se produce entonces cualquier
rpida es la scada correctora que se produce para
movimiento anormal se puede decir que el nistagmo
fijar otra nueva raya. En el nistagmo congnito y en el
es de tipo supranuclear. Los movimientos nistgmicos
de retraccin convergencia el ojo bate contrario.
pueden ser registrados objetiva y detalladamente me-
El nistagmo optoquintico es generado por la per-
diante la nistagmografa.
secucin de un objeto al que sigue una scada correc-
tora en direccin opuesta para fijar el nuevo objeto. Clasificacin
Para desencadenarlo se usan modelos de rayas que El nistagmo se ha clasificado o ms bien nombrado
se hacen pasar delante de la mirada del paciente. Las de acuerdo al momento de aparicin en la vida, en rela-
proyecciones retinales o cerebrales contribuyen a esto cin con las caractersticas del movimiento y de su cau-
pero la cerebral es la menos importante en nios, no sa. Puede ser congnito o adquirido. El congnito o
as en el adulto. Segn Liu y colaboradores el estudio neonatal es el que se observa en las primeras semanas
del nistagmo optoquintico es til para: de vida y es benigno, aunque en la mayora de los casos
Evaluar la integridad de la visin del nio que el nistagmo no es notado sino un tiempo despus, lo que
preserva la respuesta a la estimulacin y pro- hace diferente la conducta que se debe seguir, al no
vocacin del nistagmo vertical. poder establecer su carcter congnito benigno.
Una respuesta reversa caracteriza al nistagmo El nistagmo congnito es de tipo motor o latente;
congnito. este ltimo solo aparece al cubrir un ojo. En el primero
En las lesiones parietales profundas se presen- no se encuentra enfermedad ocular aferente y se con-
ta una respuesta reducida cuando la tira de ra- sidera un defecto de la va visual eferente; es bilateral
yas para provocar nistagmo se mueve en direc- conjugado y en un solo plano, casi siempre horizontal.
cin a la lesin. Tambin puede ser rotatorio y raramente vertical. Pue-
Para asegurar que es falsa la prdida total de de tener sacudidas en la mirada extrema adems de
la visin en pacientes que dicen ser ciegos movimientos pendulares. Es uno de los pocos tipos de
completos. nistagmo que se mantiene horizontal en mirada vertical,
338 Oftalmologa peditrica
lo que lo distingue del nistagmo evocado por la mirada. visual aferente, como el provocado por el albinismo,
Las oscilaciones visuales pueden reducir la agudeza vi- ceguera nocturna estacionaria congnita, hipoplasia del
sual. Aumenta al cerrar los ojos y disminuye al conver- nervio ptico, amaurosis congnita de Leber, entre
ger, lo que puede llevarlo a la esotropa con tortcolis. otras. Los nios que desarrollan prdida visual en un
La fijacin puede exacerbarlo. No provoca oscilopsia y ojo pueden desarrollar oscilaciones verticales lentas
el nio inclina la cabeza en busca de la posicin de blo- de ese ojo, lo que es conocido como fenmeno de
queo, en la que el nistagmo se hace menor. Heimann- Bielschowski, que puede desaparecer si la
El tratamiento se basa en la correccin de cual- prdida de la visin se resuelve.
El nistagmo latente es de tipo sacudidas y aparece al
quier defecto refractivo que se encuentre. Se puede
ocluir un ojo. Es bilateral y conjugado, con fase lenta ha-
tratar de disminuir con el uso de prismas para llevar
cia el ojo tapado. Se ve usualmente con grandes esotropas
el punto de bloqueo a la posicin primaria de mirada y se distingue del congnito motor por cambios de la di-
o inducir convergencia. Si no se obtiene mejora, se reccin del nistagmo cuando se cubren los ojos alternati-
procede al tratamiento quirrgico mediante el movi- vamente. Con los 2 ojos destapados es mejor la visin, la
miento de algunos de los msculos oculares para lle- cual empeora al ocluir uno, por la oscilopsia. Puede estar
var el punto de bloqueo fisiolgico, si existe, en la asociado a esotropa y desviacin vertical disociada. Un
posicin al frente (Fig. 24.9). nistagmo latente manifiesto, proceso que reduce la visin
Muchos pacientes con nistagmo tienen disminu- de un ojo por catarata, ambliopa u otra causa, puede
cin de la visin de causa ocular por defectos de la va provocar un nistagmo latente en el otro ojo.
B
Fig. 24.9 A. Nio con nistagmo y tortcolis con giro de la cara hacia la izquierda y mirada hacia la derecha; B. Despus de tratamiento quirrgico.
Recesin del recto medio izquierdo y recesin del recto lateral derecho.
Captulo 24. Parlisis y otros trastornos de la motilidad ocular 339
Nistagmo partico. Se le otorga esa denomina- dao en el diencfalo, cerca del ncleo intersticial de
cin si aparece en la direccin de la limitacin de la Cajal; el nistagmo que bate hacia abajo, que lo ubica
mirada. Puede ser disociado si la limitacin del movi- en la porcin inferior de la unin bulbo protuberancial;
miento ocular es asimtrica entre ambos ojos. Est y el de retraccin convergencia en el rea del cerebro
asociado a parlisis de nervios craneales, miastenia y medio, cercano a la lmina cuadrigmina, y que afec-
drogas de varios tipos como sedantes y ta la comisura posterior.
anticonvulsivantes. La enfermedad cerebelosa provo- Nistagmo en balancn. Es de tipo pendular, con
ca un nistagmo partico asimtrico entre direcciones movimientos de ojos que alternan, uno que sube y otro
de la mirada. Por ejemplo, en tumores de ngulo
que baja; mientras el que sube hace inciclotorsin, es
pontocerebeloso el nistagmo tiene alta amplitud y baja
decir, gira como las manecillas del reloj, el que baja
frecuencia, cuando se mira al lado de la lesin.
hace exciclotorsin o gira en contra de las manecillas.
Nistagmo vestibular. Es todo lo contrario. Pue-
Se puede observar en grandes tumores paraselares
de ser debido a disfuncin de la va vestibular perifrica
que provocan hemianopsias bitemporales y oprimen la
o central. Si es de origen central aparece uniplanar, a
porcin del III ventrculo.
diferencia del perifrico vestibular que usualmente tiene
Nistagmo que bate al mirar hacia abajo. En este
movimiento torsional o multiplanar. El perifrico unila-
teral es muy comn y usualmente provoca nistagmo las sacudidas surgen al mirar hacia abajo y es causado
horizontal y rotatorio. La direccin horizontal del por drogas o lesiones de la unin cervicomedular. En
vestibular no cambia con las posiciones de mirada y la nios es debido a malformacin de Arnold Chiari o
fase rpida del nistagmo es dirigida fuera del lado de siringomielia. Se ve en la platibasia, con impresin basilar
la lesin destructiva. Se puede ver en las laberintitis, y en las desmielinizaciones o isquemias de las estructu-
neuronitis vestibular, el sndrome de Meniere, migraa ras de la regin cervicobulbar. Otras causas de este
y el vrtigo posicional benigno. La fijacin foveal inhibe tipo de nistagmo son la hipomagnesemia, deficiencias
al nistagmo perifrico pero no al central que se puede de algunas vitaminas del complejo B y drogas como las
en lo dems parecer al de tipo perifrico. Los hallaz- fenitonas, carbamazepina, el alcohol y el litium.
gos que sugieren un nistagmo vestibular central son: Nistagmo que bate al mirar hacia arriba. En
asimetra entre el nistagmo de ambos ojos, nistagmo posicin primaria de mirada no tiene el mismo valor
vertical en posicin primaria de mirada, nistagmo localizador pero este tipo de nistagmo sugiere, en pri-
torsional puro cuando la fijacin se hace desaparecer mer lugar, lesin cerebelosa de lnea media, localizado
y el cambio de direccin del nistagmo en diferentes al vermis anterior. El que se incrementa en la mirada
posiciones de mirada. hacia abajo sugiere lesin medular.
Nistagmo provocado por drogas. Es uno de Nistagmo de retraccin convergencia. Se pro-
los ms frecuentes y puede ser producido por se- voca fcilmente con el tambor de nistagmo optoquintico
dantes, barbitricos, anticonvulsivantes y las girndolo hacia abajo. Contradictoriamente a otros
fenotiazinas. Tpicamente se presenta como hori- nistagmos, el movimiento patolgico es la fase rpida
zontal en posicin extrema de mirada o en la mira- convergente, lo que se asocia a retraccin de los globos
da hacia arriba y no hacia abajo. Es simtrico y no en la rbita. Por lo general ocurre cuando mira hacia
se desaparece con la fatiga. Los pocos casos que arriba y se asocia con dificultad para elevar la mirada,
se presentan en la mirada hacia abajo lo hacen en retraccin de los prpados y disociacin del reflejo luz
relacin a ingestin de otros frmacos como la acercamiento (signo de Collier), ya que esta va y la de
carbamazepina. El alcohol puede producir nistagmo la mirada superior viajan por la comisura posterior. El
horizontal en mirada extrema. pinealoma es la causa ms frecuente, o la disfuncin de
Existen otros 3 tipos de nistagmos adquiridos poco una derivacin ventrculo peritoneal.
frecuentes, que su reconocimiento ubica la lesin en La oftalmopata asociada al tiroides puede presen-
determinada rea. Ellos son: el de tipo en balancn, por tar retraccin de los prpados.
Captulo 24. Parlisis y otros trastornos de la motilidad ocular 341
Nistagmo disociado. Ocurre en las oftalmopare- Dismetra ocular. Consiste en una scada para
sias internucleares en las cuales se produce un fijar el objeto que no llega a su destino o se sobrepa-
nistagmo horizontal en el ojo que abduce mientras el sa, seguida de movimientos de correccin hasta al-
ojo contralateral no converge. Se ve en los infartos del canzar el objetivo. El revoloteo ocular se refiere a
tallo cerebral y en la esclerosis mltiple. scadas horizontales desordenadas conjugadas, de ida
Nistagmo provocado por la convergencia. En y vuelta, que interrumpen la fijacin; se asocia a la
este aunque la convergencia disminuye, el nistagmo dismetra.
en raros casos lo aumenta o precipita. En la forma Opsoclonos. Es un movimiento multidireccional con-
congnita las oscilaciones son conjugadas y en la ad- jugado involuntario sin intervalo intersacdico. El revolo-
quirida son disconjugadas. teo ocular se refiere a scadas horizontales reversas. Se
Nistagmo de rebote. Se produce despus de que presenta como scadas conjugadas caticas o
los ojos regresan de la posicin excntrica a la posi- sacadomana. Se ve en enfermedades cerebelosas y como
cin primaria de mirada; los ojos baten en direccin un sndrome paraneoplsico. Se asocia al neuroblastoma,
contraria durante unos 30 s. Por lo regular bate en por lo que se debe hacer en estos casos un buen estudio
direccin opuesta del lado de la lesin que casi siem- de abdomen y conocer las cifras de cido vanilmandlico.
pre es cerebelosa. En esta enfermedad se plantea una causa autoinmune.
Nistagmo de los prpados. Los prpados baten Tambin se puede ver en neonatos y asociado a distur-
hacia arriba con el nistagmo que bate en esa misma bios visuales graves en el nio.
direccin pero en algunos casos su amplitud es mayor Oscilaciones macrosacdicas. Son oscilacio-
nes de gran amplitud que ocurren durante el intento
que el movimiento de los ojos. La convergencia puede
de fijar un punto que en su frecuencia de movimien-
precipitar tambin este tipo de nistagmo. No tiene gran
tos crece y luego decrece. No son evidentes en la
valor localizador de lesiones.
oscuridad. Constituye un signo de disfuncin
Nistagmo epilptico. Ocasionalmente el
cerebelosa.
nistagmo puede ser la nica manifestacin de una ac-
Apraxia ocular motora. Es el impedimento de
tividad epilptica. En la mayora de los casos las sacu-
las scadas voluntarias, pero con la fase rpida de la
didas se dirigen hacia fuera del foco epilptico que
scada intacta durante el nistagmo optoquintico. En
con frecuencia est situado en la unin temporoparieto- la congnita se caracteriza por defecto en iniciar
occipital. La frecuencia de descarga es alta, alrede- scadas horizontales.
dor de 10 por segundo. Mioquimia del oblicuo superior. Son oscilacio-
nes monoculares de alta frecuencia con contraccio-
Otros tipos de movimientos oculares nes del oblicuo superior que se acentan en el campo
anormales de accin de ese msculo, adentro y abajo. Son con-
Existen otros tipos de movimientos oculares anor- tracciones peridicas cuyo origen por lo regular es
males que pueden ser confundidos con el nistagmo, idioptico. Puede provocar oscilopsias.
pero se diferencian de este por su falta de ritmo y en Bobing ocular. Es un movimiento asincrnico de
que no hay fase lenta, pero que al igual que el nistagmo los ojos que comienza con un desplazamiento brusco
puede ser indicativo de enfermedad sistmica o de estos hacia abajo, de tipo conjugado y asincrnico,
intracraneal, en especial del cerebelo. Estos son: seguido de un movimiento de retorno lento hacia la
Dismetra ocular. lnea media. Su secuencia y patrn asincrnico lo dis-
Opsoclonos. tinguen del nistagmo. Su presencia sugiere disfuncin
Oscilaciones macrosacdicas. de tallo cerebral, especialmente pontina. Pueden ha-
Apraxia ocular motora. ber formas reversas e inversas hacia arriba que se
Mioquimia del oblicuo superior. observan en pacientes en estado epilptico o injuria
Bobing ocular. anxica grave.
342 Oftalmologa peditrica
Traumatismos oculares
GLADYS COLOM SERRA, LESTER POLA ALVARADO Y ROSARALIS SANTIESTEBAN FREIXAS
Los traumatismos oculares son frecuentes en los se pueden provocar traumatismos al globo ocular, aun-
nios y aparecen entre una de las causas principales que es raro.
de disminucin o prdida de la visin. Cualquier lesin Los accidentes domsticos son la causa ms fre-
sobre el sistema visual sin intencin mdica o quirrgi- cuente en menores de 6 aos. A partir de esa edad
ca, accidental o no, que incluya no solo el globo sino son los juegos, los accidentes de trnsito y las activi-
tambin los anexos y las porciones intraocular e dades deportivas las causas que encabezan la lista.
intraorbitaria del nervio ptico es considerada un trau- Los araazos y mordeduras por animales tambin son
matismo ocular. frecuentes entre los nios debido a que habitualmente
Se calcula que un tercio de las prdidas del bulbo los incluyen dentro de sus juegos. A veces es preciso
ocular durante los primeros 10 aos de la vida tienen poner en observacin al animal y de morir este es ne-
origen traumtico. Estas lesiones graves implican se- cesario hasta estudiar su encfalo, si se tiene duda,
rias secuelas psicolgicas debido a los problemas cos-
para descartar la rabia.
mticos asociados con la desfiguracin, adems de las
Las quemaduras representan un trauma grave y
consecuencias visuales obvias.
es preciso que se traten con la mxima urgencia. En
Existen algunos factores que incrementan el ries-
general, todos los traumatismos deben ser atendidos
go de que un nio sufra un trauma ocular. Entre ellos
se encuentra la edad; se plantea que es ms frecuente en el trmino de las primeras 6 h.
entre nios menores de 5 aos. Otro elemento a sea- Examen del nio traumatizado
lar es el predominio en el sexo masculino, particular-
En las lesiones potencialmente graves el diagnsti-
mente en etapa escolar. De cada 4 traumatismos en
nios, 3 son en varones y 1 en hembras. Por ltimo, la co correcto en busca de minimizar el dao visual me-
falta de supervisin por los padres, tutores o cuidadores diante un tratamiento adecuado, conlleva un examen
es un factor de riesgo evidente y bien identificado. exhaustivo, casi siempre con el nio bien sedado o bajo
Los traumas prenatales o al momento del nacimien- anestesia general, a menos que exista una lesin
to, como daos en la crnea, equimosis, laceraciones, craneoenceflica que requiera control evolutivo del es-
ptosis, hifema, ruptura de coroides y hemorragias tado de conciencia. Si es preciso sedacin o anestesia
retinales mltiples, pueden ser provocados por la com- no se recomienda usar medicamentos que aumenten la
presin de los frceps. En la amniocentesis tambin presin ocular.
344 Oftalmologa peditrica
Grado IV: crnea opaca e isquemia lmbica su- corneal. El tratamiento se realiza con analgsicos,
perior a la mitad (pronstico muy malo). antiinflamatorios esteroideos tpicos y oclusin.
Tratamiento
Lesiones oculares traumticas segn
Lo ms importante frente a una quemadura por
agentes qumicos es realizar lavado de arrastre con agua rea del dao
o suero fisiolgico abundantes, al menos durante 20 min. Las lesiones pueden ocurrir en cualquiera de las
Se debe instilar colirio anestsico para aliviar el dolor y estructuras del globo ocular, sus anexos o las vas vi-
realizar una exhaustiva limpieza de la conjuntiva palpebral suales.
y barrido de los fondos de saco mediante un aplicador,
con doble eversin del prpado, extraer todo residuo Prpados y vas lagrimales
del producto qumico y desbridar el material necrtico. Son frecuentes los hematomas y equimosis de los
En los nios que no se dejan examinar puede ser preci- prpados. En las quemaduras por calor o por sustan-
so realizar este procedimiento en el saln de operacio- cias qumicas, el edema y eritema son los signos fun-
nes, lo que es beneficioso para realizar una mejor ex- damentales. Si es grave y profunda puede aparecer
ploracin y limpieza del ojo afectado y evitar conse- necrosis hstica que se debe eliminar de inmediato. En
cuencias irreparables en el rgano de la visin. Durante caso de picaduras de insectos, se destaca el gran ede-
mucho tiempo se han aplicado neutralizantes como el ma palpebral.
cido lctico o cido actico al 1 % para las quemadu- Las heridas incisas se deben valorar cuidadosa-
ras por lcalis y el bicarbonato de sodio al 2 % para las mente para descartar la posibilidad de que haya lesio-
provocadas por cidos pero una irrigacin profusa con nes en la conjuntiva y la esclera. Se debe adems re-
suero fisiolgico ha demostrado ser capaz de corregir conocer si es superficial o de todo el espesor; su dis-
el ph de la superficie ocular hasta valores neutros. Se posicin vertical, horizontal u oblicua; si afecta o no el
completa el tratamiento con la aplicacin de colirio de margen palpebral en cuyo caso se deben reaproximar
atropina al 1 %, as como colirios y pomadas antibiticos los bordes cuidadosamente; si existe prdida de tejido
de amplio espectro. No se debe ocluir el ojo permanen- y seccin de las vas lagrimales.
temente con apsitos en las quemaduras. Se recomien- Las heridas superficiales se pueden cerrar con
da la oclusin en ventana para poder cumplir con la puntos simples de sutura de nylon o seda fina. Si la
medicacin tpica y movilizar el ojo en todas direccio- herida es vertical y profunda es preciso observar si
nes varias veces al da para evitar el simblfaron. secciona las fibras del msculo orbicular de los prpa-
Se pueden utilizar los analgsicos, antiinflamatorios dos. Se deben suturar despus de limpiar muy bien
no esteroideos, las vitaminas del complejo B y C y los con agua y soluciones antispticas y extraer posibles
hipotensores oculares en dependencia de la gravedad cuerpos extraos como tierra, fragmentos de cristal,
de la quemadura; as como la autohemoterapia con vi- madera, entre otros (Fig. 25.1).
taminas, todava controvertida por no estar avalada por
estudios experimentales controlados y la paracentesis
de cmara anterior con reposicin del humor acuoso
por solucin salina. Los esteroides no se deben utilizar
inicialmente y tampoco mientras existan defectos
epiteliales o posibilidad de perforacin. Concluida la fase
aguda puede requerir tratamiento quirrgico como es el
caso de la revascularizacin del limbo, el injerto de c-
lulas madres pluripotenciales o de membrana amnitica,
la correccin de deformidades palpebrales, entre otras.
En ocasiones puede haber agresiones a la crnea
por agentes fsicos del tipo de las quemaduras. Las ms
frecuentes son por exposicin a radiaciones ultravioleta
y a radiaciones lumnicas de arco voltaico de soldadura.
Los sntomas ms comunes son dolor, intensa fotofobia
y moderada deficiencia visual. En el examen se suele
encontrar inyeccin ciliar, edema epitelial corneal y le- Fig. 25.1. Herida palpebral suturada acompaada de hemorragia
siones puntiformes diseminadas en toda la superficie subconjuntival.
Captulo 25. Traumatismos oculares 347
Cuando la herida se produce en el ngulo interno Despus de las heridas conjuntivales es frecuente
del prpado inferior, puede haber seccionado el canalculo observar una conjuntivitis traumtica provocada por el
lagrimal. En estos casos se necesita atencin oftal- propio agente agresor o por las manos contaminadas
molgica especializada para evitar una epfora o lagrimeo del nio que lleva inconscientemente a su ojo adolorido.
pasivo permanente como secuela. Usualmente requie-
ren reconstruccin minuciosa previo sondaje con tubos Esclera
de silicona de ambos bordes canaliculares hacia la na- Las heridas de la esclera son menos frecuentes.
riz, donde se ligan los extremos. Las perforantes, a veces puntiformes, se deben bus-
La herida contusa con desgarro se debe suturar car cuando se ha producido traumatismo por un ins-
de inmediato, previa limpieza y asepsia cuidadosa,
trumento punzante o existe un foco hemorrgico
uniendo bien y de forma pareja sus bordes.
subconjuntival en la superficie de la tnica escleral.
La ruptura de la esclera puede ser provocada tam-
Conjuntiva bin por un trauma contuso. En estos casos la lesin
La hemorragia subconjuntival es muy frecuente y se puede presentar en el nivel de la espiral de Tillaux,
salvo en el caso de existir enfermedad hematolgica que es el sitio de insercin anterior de los msculos
general en el nio, casi siempre es traumtica (Fig. rectos y una zona dbil de la esclera.
25.2), aunque algunas veces se producen cuando au- La conducta es siempre quirrgica, previo exa-
menta bruscamente la presin ceflica. Las hemorra- men radiolgico en busca de CEIO.
gias subconjuntivales pueden llegar a ser muy exten-
sas, no obstante, desaparecen de forma espontnea, Crnea
sin dejar secuelas en aproximadamente 2 o 3 sema-
La crnea se puede afectar con la aplicacin de
nas. En ocasiones pueden enmascarar heridas
frceps en el parto los cuales provocan rupturas de la
perforantes por lo que el examinador debe ser habili-
doso para detectar otros signos acompaantes como membrana de Descemet orientadas verticalmente, que
el prolapso uveal, la distorsin pupilar y la hipotensin pueden ocasionar ms tarde grandes astigmatismos y
ocular. llevar a una ambliopa o anisometropa.
Los cuerpos extraos, como por ejemplo: polvo, Los nios con erosiones o abrasiones corneales
cenizas, arenas, tierra y fragmentos metlicos, son ele- se atienden con frecuencia en los servicios de urgen-
mentos que se pueden alojar en la conjuntiva. Provo- cia. Por lo general son muy dolorosas, pero reversibles.
can dolor, escozor, lagrimeo y reaccin conjuntival. Son ocasionadas por diversos objetos, como por ejem-
Para localizar un cuerpo extrao en la conjuntiva plo: juguetes, uas, cigarros o cuerpos extraos aloja-
del fondo de saco superior, se realiza la eversin del dos en el prpado superior, que al rozar la crnea le-
prpado y se extrae con lavados de suero fisiolgico, sionan su epitelio.
agua o con un aplicador o torunda hmedos. A conti- Las erosiones y los cuerpos extraos sobre la cr-
nuacin de ser extrado el cuerpo extrao, se aplica nea se acompaan de lagrimeo profuso, dolor y
ungento o colirio antibiticos de amplio espectro y se fotofobia, que se incrementan con los movimientos
ocluye el ojo con un apsito estril durante 24 h, para oculares y el parpadeo; as como de inyeccin vascular
lograr la cicatrizacin y la desaparicin de los sntomas. pericorneal (ciliar).
En el caso de la erosin simple, el diagnstico es
fcil si se coloca papel de fluorescena en el fondo de
saco conjuntival, lo que tie de verde la zona de la
crnea donde falta el epitelio. Este efecto de tincin
se hace ms evidente si se usa el filtro azul de cobalto
del oftalmoscopio o la lmpara de hendidura para ilu-
minar la lesin. La oclusin durante 24-48 h es sufi-
ciente para la cicatrizacin del epitelio de la crnea.
Los cuerpos extraos, por lo general son fciles
de localizar y muchas veces se ven a simple vista. Se
instila una gota de colirio anestsico con fluorescena
Fig. 25.2. Hemorragia subconjuntival en hora 5. para una mejor exploracin y al reconocerlos pueden
348 Oftalmologa peditrica
La mayora de los hifemas desaparecen sin dejar de producirse la catarata, ya que si an no se ha lleva-
secuelas. Los que son pequeos, como de un tercio de do a cabo el proceso de desarrollo visual este se pue-
la cmara anterior o menos, curan, por lo regular, en de detener y quedar el nio con una ambliopa, si no se
un trmino de 4 o 5 das de reposo absoluto; aunque toman las medidas adecuadas.
pueden volver a sangrar si el nio no hace reposo. En ocasiones solo se descubre un anillo de pig-
Este segundo sangrado es una complicacin muy gra- mento que dibuja el permetro de la pupila mitica en
ve si es total, porque provoca aumento de la tensin la cara anterior del cristalino (anillo de Vossius), lo cual
intraocular y la impregnacin hemtica de la crnea. es tpico de traumas contusos.
De no aplicarse la conducta medicoquirrgica nece- La coexistencia de subluxacin y opacidades pun-
saria en cada paciente, se pueden producir secuelas teadas del cristalino con hifema, midriasis traumtica
como glaucoma secundario, hemosiderosis, atrofia e iridodilisis es tambin caracterstica de traumatismos
ptica y la prdida de la funcin visual. contusos y se le denomina sndrome oculotraumtico
En enfermos siclmicos, en los que esta afeccin del segmento anterior o de Frenkel.
es frecuente, se debe prestar especial atencin al au-
mento de la tensin intraocular por el peligro de isquemia Cuerpo vtreo
en la retina y el nervio ptico, que puede aparecer con Cuando despus de un traumatismo ocular se le-
apenas un da de evolucin. sionan los vasos de la retina, la sangre se puede
Desde el inicio se debe poner al nio en reposo extravasar y caer en el cuerpo vtreo. Se produce en-
fsico con sedantes, la cabeza elevada en 30 y pro- tonces una hemorragia vtrea que es reconocida por la
porcionarle reposo ocular con la oclusin de ambos prdida del reflejo rojo naranja del fondo de ojo y la
ojos para evitar sus movimientos. El uso de los permanencia de la tercera imagen de Purkinge. En
ciclopljicos es discutido aunque generalmente se ocasiones se producen hemorragias prerretinianas que
emplean con el fin de inmovilizar el iris y prevenir el por sus caractersticas deben ser evacuadas hacia el
resangrado. De ser grande el hifema, con cogulo y vtreo para acelerar la reabsorcin de la sangre y sus
no mostrar tendencia a reabsorberse, se debe valorar productos txicos. En esos casos un disparo con lser
la paracentesis con lavado de la cmara anterior. acta como puncin evacuadora (Fig. 25.9).
Se debe tener especial cuidado con los pequeos Cuando se observa un desprendimiento de vtreo
hifemas y no enviar a los nios a su casa con la reco- anterior se puede tener la certeza de la forma violenta
mendacin de reposo por las consecuencias graves del trauma. A diferencia de los desprendimientos pos-
de su complicacin con hipertensin ocular. teriores que son ms frecuentes, los anteriores son
Con menor frecuencia se observan las iridodilisis, muy representativos de traumas contusos enrgicos
a veces grandes, que simulan doble pupila y requieren debido a las fuerzas que deben ser generadas para
tratamiento quirrgico; as como los recesos angulares vencer la estrecha adherencia de la base del vtreo.
que frecuentemente pasan inadvertidos y ocasionan tar-
damente una variedad de glaucoma de ngulo abierto.
Cristalino
Como consecuencia de traumatismo contuso del
ojo, el cristalino puede salir de su lugar parcialmente
(subluxacin) o sufrir una luxacin total y verse en la
cmara anterior o en el cuerpo vtreo. La conducta
para estos pacientes es quirrgica y las luxaciones a
cmara anterior se deben manejar con urgencia por el
riesgo de dao endotelial.
Semanas o meses despus de un trauma ocular
sobre el ojo (pedrada o puetazo) el cristalino puede
perder su transparencia y dar lugar a una catarata
traumtica, que para extraerla necesitar tratamiento Fig. 25.9. Hemorragia prerretiniana con salida al vtreo con un im-
quirrgico. Es importante la edad del nio al momento pacto de lser en hora 8.
Captulo 25. Traumatismos oculares 351
Nervio ptico
Los traumatismos sobre el nervio ptico son en
muchas ocasiones producto de lesiones craneofaciales
que daan a otras estructuras, en especial al sistema
nervioso central y con frecuencia ocasionan edema
palpebral. Por lo tanto, la lesin sobre el nervio no se
detecta de inicio o pasa a un plano secundario hasta
que el paciente, recuperado de otras lesiones y sin
Fig. 25.10. Hemorragias superficiales en llama y profundas redon- edema palpebral, percibe que no ve por un ojo.
deadas.
El nervio ptico puede ser afectado por avulsiones
producidas por rotaciones violentas del globo, hemo-
Las hemorragias retinianas por trauma del parto rragias entre sus vainas, hematomas de la rbita y
son frecuentes en los recin nacidos y se reabsorben laceracin en el canal seo por mecanismos de
en pocos das sin mayores consecuencias. Los desaceleracin o directamente por desplazamiento de
desprendimientos de retina en nios se pueden obser- esquirlas seas fracturadas. Las lesiones de la por-
var lo mismo tras lesiones contusas que incisas. En los
cin intracraneal son ms raras. En las contusiones
traumatismos cerrados tpicamente ocurren por avul-
sobre el globo se pueden afectar la coroides, la retina
sin de la base del vtreo, con regularidad en el cua-
y el nervio ptico a la vez (Fig. 25.11).
drante superonasal del ojo.
El edema de Berlin o conmocin retinal puede ocu-
rrir luego de un trauma frontal contuso. El fondo de ojo
tiene una apariencia blanquecina o griscea por reas
que traduce inflamacin de las capas retinales externas.
Si el centro de la mcula est comprometido puede ha-
ber disminucin de la agudeza visual, al menos inicial-
mente. No existe un tratamiento particular para esta con-
dicin y la mayora de las veces resuelve sin secuelas.
La luz del sol constituye un agente fsico capaz de
afectar la retina. La retinopata solar consiste en le-
siones producidas por mecanismos fotoqumicos y se
caracteriza por una lesin foveolar blancoamarillenta
que evoluciona a un agujero macular lamelar externo.
Se puede observar en individuos con trastornos psi-
quitricos, parlisis cerebral infantil o bajo la influen- Fig. 25.11. Ruptura de coroides, capas de retina y atrofia de fibras
cia de drogas psicotrpicas. correspondientes.
352 Oftalmologa peditrica
Las alteraciones pupilares como la midriasis paral- En las fracturas de la pared medial el enfisema
tica y el defecto pupilar aferente relativo son represen- subcutneo se incrementa cuando el paciente se sopla
tativas de esta afectacin. Los signos fundoscpicos de la nariz y los movimientos horizontales de aduccin-
atrofia ptica son ms tardos y el momento de su insta- abduccin son limitados, si el recto medial se encuen-
lacin guarda relacin con la porcin del nervio com- tra atrapado en la fractura.
prometida. Aparecen durante la primera semana en las
Las fracturas de las paredes lateral y superior son
neuropatas pticas traumticas anteriores y casi a par-
infrecuentes. Estas ltimas, aunque raras, se ven ms
tir del primer mes en las posteriores, luego de que la
degeneracin retrgrada de los axones alcance la papila. en los nios pequeos, causadas por traumatismos
El pilar en el tratamiento mdico de las neuropatas menores como la cada sobre un objeto afilado o un
pticas traumticas son los esteroides, primeramente golpe en la frente. Las fracturas de fosa anterior pue-
endovenosos (metilprednisolona y dexametasona) y den daar el quiasma o la porcin intracraneal del ner-
luego por va oral (prednisona). Las opciones quirrgi- vio ptico. El tratamiento de las fracturas orbitarias es
cas como la descompresin a nivel del canal ptico y la reparacin quirrgica aunque en las de tamao pe-
la fenestracin de las cubiertas del nervio deben ser queo la actitud puede ser expectante.
evaluadas en pacientes con disminucin visual que El hematoma orbitario es causa de proptosis uni-
progresa bajo teraputica mdica en dosis mximas. lateral despus de un traumatismo. Se presenta con
quemosis, hemorragia subconjuntival, prpados en ten-
rbita sin, alteraciones de la motilidad e hipertensin ocular.
Los traumatismos de rbita casi siempre forman Su diagnstico de certeza y evolucin se realiza me-
parte de los traumatismos craneofaciales; en ocasio- diante TC de rbita, axial y coronal.
nes provocan desgarraduras del nervio, contusin o
hematomas de sus vainas. Este tipo de lesiones puede
ser parcial o total y concomitar con lesiones de otras
Lesiones oculares por traumatismos
capas del ojo. Si el traumatismo se localiza en el nivel a distancia
del canal ptico, esta situacin se hace ms compleja, Los traumatismos fuertes, aunque no sean direc-
ya que si el nervio se edematiza se puede aadir, al tamente sobre el bulbo ocular, pueden provocar afec-
dao por el trauma, la compresin de las paredes seas tacin visual; entre ellas:
que lo rodean. Mecanismo similar ocurre en las lminas Retinopata de Purtscher: disminucin bilate-
cribosas de la papila.
ral de la agudeza visual secundaria a compre-
Si la lesin se produce en el segmento orbitario del
sin o aplastamiento torcico que se caracte-
nervio o ms atrs, el fondo puede ser normal y no
riza por numerosas hemorragias retinianas y
debe aparecer la atrofia hasta varias semanas des-
exudados blandos alrededor de la papila. Tam-
pus, cuando la atrofia de los axones descienda hasta
bin se puede observar en embolismos grasos
alcanzar la papila. En estos casos el reflejo pupilar
ausente o la presencia del reflejo pupilar paradjico de y areos.
Marcus-Gunn denuncia el dao retrobulbar. Sndrome de Terson: asociacin de hemorragia
Los traumatismos sobre la rbita pueden ocasio- prerretiniana o vtrea con hemorragia
nar fractura de cualquiera de sus 4 paredes, con ma- subaracnoidea por aumento de la presin venosa
yor frecuencia en la inferior y medial. Se caracterizan consecutiva a hipertensin intracraneal.
por enoftalmos, prdida del paralelismo ocular con Retinopata por Valsalva: hemorragias
desviacin en relacin a la pared afectada, diplopa, prerretinianas en el rea macular en relacin
restriccin de la motilidad y enfisema subcutneo de con esfuerzos violentos que incrementan la pre-
grado variable. sin intratorcica o intraabdominal (maniobras
En las fracturas del suelo se presenta enoftalmos de Valsalva).
por atrapamiento de la grasa orbitaria y los msculos, Retinopata de Whiplash: alteraciones retinianas
lo que adems provoca diplopa debido a imposibilidad y del mecanismo acomodacin-convergencia,
restrictiva de la elevacin. Es frecuente la anestesia con disminucin de la visin o no, secundaria a
del rea dependiente del nervio homnimo por afecta- traumatismo con flexin y extensin forzada del
cin del canal infraorbitario. cuello.
Captulo 25. Traumatismos oculares 353
Signos oculares del maltrato infantil Aveleira Ortiz Brunilda de Los Angeles, Egua Martnez Frank
(2009): Trauma ocular. Consideraciones actuales. Manual de
El espectro de lesiones oculares en el abuso sobre diagnstico y tratamiento en Oftalmologa. Instituto Cubano
los nios incluye casi todo tipo de alteraciones, aun las de Oftalmologa Ramn Pando Ferrer. Ed. Ciencias Mdi-
cas, Ciudad de La Habana.
ms graves que pueden conducir a la ceguera y hasta Christian CW, Taylor AA, Hertle RW, Duhaime AC (1999): Retinal
la prdida del globo ocular. hemorrhages caused by accidental household trauma. J Pediatr.
La naturaleza no accidental de un trauma se debe Jul; 135(1):125-7.
sospechar en el contexto de una familia disfuncional, Daz Fernndez JM, Gonzlez Gonzlez R (1993): Caractersti-
cas de las fracturas del reborde supraorbitario. Rev Cubana
con antecedentes de agresin o maltrato a otros miem- Oftalmol; 6(1):34-8.
bros menores del hogar. Los padres o tutores pueden Daz Fernndez JM, James Pita A (1995): Resultados del injerto
mostrar tendencia al consumo de alcohol u otras dro- autgeno del maxilar en las fracturas del suelo orbitario. Rev
gas. Las lesiones ocurren frecuentemente de noche, Cuba Oftalmol; 18(1):3-7.
momento en el que el nio se encuentra dormido y Daz Fernndez Jos Manuel, Felipe Segundo Fernndez Prez,
Madeln Garca Gali y Moraima Rodrguez Alba (1996): Ca-
casi siempre hay retraso en la solicitud de asistencia racterizacin clinicoteraputica de la dacriocistitis crnica
mdica. traumtica. Rev Cubana Oftalmol; 9(1).
Una vez en el servicio de urgencias los familia- Eid Ata Y, Acosta Daz LR, Escandell Guerra JA, Prez Blzquez
res y el nio se pueden mostrar hostiles o excesiva- GJ (1993): Pronstico visual en el hifema traumtico. Rev
mente efusivos con el equipo mdico. Generalmente Cubana Oftalmol; 6(1):43-9.
Eid Ata Y, Prez Blzquez GJ, Martnez Ribalta J, Acosta Daz L,
no pueden explicar de forma suficiente las caracte-
Lpez Pardo C (1993): Estudio descriptivo, analtico y
rsticas del trauma, las condiciones en que se produjo predictivo de la agudeza visual en los traumatismos oculares.
o sus comentarios incurren en contradiccin. El m- Rev Cuba Oftalmol; 6(1):50-3.
dico puede comprobar que la cantidad y tiempo de Gonzlez CA, Scott IU, Chaudry NA, Oster AS, Hess DJ, Jurray-
evolucin de las lesiones es inconsistente con la his- TG (1999): Bilateral rhegmatogenous retinal detachments with
toria que se narra. Mltiples lesiones en diferentes unilateral vitreous base avulsion as the presenting signs of
child abuse. Am-J-Ophthalmol; 127(4):475-7.
estadios de curacin orientan hacia agresiones con-
Gonzlez Delgado Rosa Idalmis y Gildo J Prez Blzquez (2001):
secutivas. Estudio descriptivo, analtico y predictivo de las heridas
En el sndrome del nio maltratado se incluyen perforantes del bulbo ocular. Rev Cubana Oftalmol; 14(1).
numerosas lesiones que van desde marcas de Good WV (2005): Accidental trauma in children. In: Taylor D &
mordeduras humanas, quemaduras por cigarrillos, Hoyt CS Pediatric ophthalmology and strabismus. Third Ed.
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excoriaciones, hematomas en sitios inaccesibles,
Guardia Bajuelo J, Rodrguez Romero A, Santana lvarez J (1993):
marcas o cortadas inusuales; hasta otras fsicamente Reconstruccin de la ruptura traumtica del canalculo lagrimal
ms graves como fracturas poco comunes (por ejem- del prpado inferior. Rev Cuba Oftalmol; 6(1):39-42.
plo: acromiales y costales), traumatismos Krohel GB (1979): Blepharoptosis after traumatic third-nerve
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corneales y conjuntivales, luxaciones inexplicables del Martnez Quintana S, Cabrera Salcedo E, Rodrguez Pupo A,
cristalino, cataratas, hemorragias retinales, hemovtreo, Oliveros Gonzlez ME (1988): Contusin ocular en el nio
asociada con hifema: estudio de 200 pacientes. Rev. Cubana
desprendimiento de retina, anomalas pupilares, entre otras. Oftalmol; 1(3):44-51.
Si se confirma la causa cruel e intencional del trau- Mier Armas Mayra, Violeta Rodrguez Rodrguez, Mara Carolina
ma, se debe proceder a comunicar (denunciar) el he- Zalazar Campos (1999): Funcin visual en pacientes opera-
cho a las autoridades pertinentes. dos de cuerpo extrao intraocular. Rev Cubana Oftalmol;
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354 Oftalmologa peditrica
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Captulo 26
La ceguera y la deficiencia visual grave equivalen En gran parte de los pases subdesarrollados esta
a la alteracin de un sentido indispensable para el desa- frecuencia se invierte y ocupan el primer lugar las
rrollo normal del nio. Ms del 70 % de las sensaciones enfermedades infecciosas como el tracoma, y por
que provoca el ambiente que rodea al ser humano lle- desnutricin o deficiencia vitamnica, como la xeroftal-
gan a travs de la visin. El cuadro es de muy difcil ma, con el consiguiente cuadro clnico propio de estas
manejo si a ese dficit en la aferentacin, provocado enfermedades.
por dao en el globo ocular o en las vas, se le suman En el caso de los lactantes, en los que la causa
alteraciones visuales corticales superiores, dao de otros ocular no es evidente mediante el examen fsico, se
de los sentidos, trastornos motores o retraso mental, debe pensar en la amaurosis congnita de Leber, el
como se observa en algunas de las enfermedades que sndrome de Joubert, monocromatismo de bastones,
afectan al ojo y al sistema nervioso en el nio. distrofia de conos, entre otros diagnsticos. Tambin
El pediatra y el oftalmlogo estn obligados a ex- se deben tener en cuenta lesiones que afecten la va
plorar todas las esferas de relacin del paciente con visual intracraneal, enfermedades perixosomales, como
dficit visual para descartar cualquier anomala de al- las de Zellweger, de Refsum, la adrenoleucodistrofia
guno de los aparatos y sistemas; es adems importan- y la lipofucsinosis, en las cuales su sntoma de presenta-
te tratar de disminuir la afectacin psquica que por lo cin puede ser la deficiencia visual, a la que se le suma
regular se produce en nios minusvlidos. ms tarde retardo mental y convulsiones. Debido a la
La mayora de las deficiencias visuales del nio gravedad de cualquiera de estas enfermedades, algu-
son congnitas o aparecen en el primer ao de vida. nos nios no sobrepasan los primeros aos de vida.
Solo un pequeo porcentaje es de aparicin tarda debi- La anamnesis es de especial importancia para rati-
do, por lo regular, a tumores, infecciones, traumatismos, ficar el diagnstico y debe comprender antecedentes
entre otras causas oculares, cerebrales o sistmicas. de enfermedades familiares y personales, embarazo y
En Cuba han sido notificadas la retinopata de parto, as como detalles acerca del desarrollo
la prematuridad y las cataratas congnitas, entre las psicomotor. En el caso del ciego esto es relativo, pues
enfermedades de mayor incidencia (captulo 28). en ocasiones la demora en adquirir determinadas ha-
Ambas pueden estar asociadas a trastornos en otras bilidades se debe a limitacin del nio ocasionada
esferas. por su falta de funcin visual y la poca ayuda de los
356 Oftalmologa peditrica
padres, que a veces estn llenos de temores y faltos paciente, se valoran tratamientos complementarios
de orientacin. paliativos, como ejercitaciones, ozonoterapia, cmara
Es importante conocer el comportamiento social hiperbrica y estmulos elctricos o de otro tipo que
del nio y de quienes comparten con l. Los padres favorecen la neuroplasticidad y la oxigenacin de los
son a veces los principales responsables de los tras- tejidos en busca de mejorar en algo el resto visual, si
tornos psquicos del nio por rechazarlos, malcriarlos, fuera posible, y otros rganos afectados (captulo 28).
sobreprotegerlos, mantenerlos aislados del resto del La ayuda ptica consiste en ampliar la imagen que
colectivo o no ensearlos adecuadamente. se forma en la retina y conseguir la percepcin del
La historia escolar puede brindar antecedentes so- objeto (Figs. 26.1 y 26.2).
bre el aprendizaje; si logra leer y/o escribir en blanco y
negro, qu tamao de letra puede ver y otros detalles
que dan informacin sobre el uso de los restos visua-
les y otros defectos acompaantes. Es importante se-
alar que en ocasiones, tanto los maestros como los
familiares, atribuyen los trastornos en el aprendizaje
del nio a su problema visual cuando hay otra causa
como son retraso mental, trastornos de conducta, tras-
tornos auditivos, entre otros. No es raro observar a las
enfermedades oculares formando parte de sndromes
neurolgicos o sistmicos.
Las enfermedades que causan dficit visual im-
portante afectan al campo visual con intensidades y
maneras diferentes, lo que repercute en la utilidad del
resto visual y la forma de desplazarse. En ocasiones,
los defectos de visin y sobre todo los de campo vi-
sual, ayudan a ubicar el sitio de la lesin en la va vi-
sual y estn acompaados de trastornos adicionales
Fig. 26.1. Uso del telescopio enfocable.
en el procesamiento en reas corticales superiores ale-
daas a las visuales, como la alexia.
Adems de la baja visin y la prdida de campo
visual, estos nios pueden presentar movimientos ocula-
res anmalos, estrabismo, mala fijacin ocular, ojos o
cavidades malformados, defectos estticos y de otros
aparatos y sistemas que agraven el cuadro clnico.
El examen fsico general y neurolgico son im-
prescindibles, as como otras pruebas y estudios, so-
bre todo los funcionales y los de imgenes, que evi-
dencian afectacin en estas esferas. En ocasiones,
estos nios presentan otras afecciones asociadas:
neurolgicas, fsicas y psquicas, que pueden progre-
sar y alterar an ms su capacidad de aprendizaje y
su desarrollo en general o pueden deteriorarlos, como
las convulsiones repetidas y trastornos metablicos o
degenerativos. En estos ltimos, la progresin del d-
ficit visual y las alteraciones que aparecen en el fondo
de ojo pueden sugerirlas.
Despus de aseverar el diagnstico y valorar nue-
vamente la posibilidad de tratamiento mdico o quirr-
gico que permita mejorar el resto de visin que tiene el Fig. 26.2. Uso del microscopio de prueba en atril.
Captulo 26. Problemas orgnicos y funcionales que provocan trastornos de la esfera visual 357
En los casos de nios invidentes, o si es grave la ello recibir entonces el apoyo del oftalmlogo y de
deficiencia visual, el paciente debe pasar a escue- su mdico de base. Se le debe explicar que el retar-
las especiales donde reciba entrenamiento para au- do en comenzar la explotacin y el aprendizaje con
mentar las posibilidades de valerse por s mismo, sus restos visuales o de sus capacidades en otras
estudiar e integrarse a la sociedad, independiente- esferas puede disminuir las posibilidades de mejora
mente de sus limitaciones, que dejarn de serlo se-
y adaptacin a su minusvala.
gn se entrene. Debe incluir lectura y escritura con
En la actualidad se realizan investigaciones para
el mtodo Braille (Figs. 26.3 y 26.4).
proporcionar a los nios no videntes las posibilidades
de desenvolverse en tareas elementales y disminuir su
invalidez. Para ello se trabaja en variadas lneas desde
diferentes puntos de vista que empiezan a tener algu-
nos adelantos, sobre todo en los relacionados con la
visin artificial.
Las principales lneas de trabajo que actualmente
se manejan para la restauracin visual son:
Terapia gnica.
Implante de clulas madres.
Visin artificial.
Desrdenes de la funcin visual cortical de dao ocular ni cerebral y los potenciales visuales
evocados y la resonancia magntica nuclear son nor-
superior males. La visin se alcanza o madura alrededor de los
Las reas corticales de la visin o reas de aso- 6 meses y llega a ser normal con el transcurso del
ciacin, llevan a cabo la interpretacin compleja del tiempo en los primeros aos de vida.
fenmeno visual, lo que de afectarse puede causar La ceguera cerebral es una disfuncin posgeni-
anormalidades en el procesamiento y en la atencin, a culada en la que el examen fsico ocular no muestra
pesar de conservar en buen estado la agudeza y el alteraciones y las reacciones pupilares son normales,
campo visual. aunque se puede asociar con lesin pregeniculada. Si
La actividad cortical de la esfera visual el dao ocurre posnatal, el fondo es normal, pero si se
funcionalmente se divide en las reas ventral o la del produce en vida fetal, puede aparecer hipoplasia de
qu? y dorsal o la del dnde? (captulo 4). La papila y nervio ptico por degeneracin transinptica,
ventral es la occipitotemporal, en el rea V 4; la zona lo que solo sucede en vida intrauterina.
del girus fusiforme y el lingual estn en relacin con el La ceguera de causa cerebral o cortical puede
reconocimiento de los objetos y el color. La integridad tener como causas principales: infecciones del siste-
de la regin mesial bilateral es necesaria para recono- ma nervioso central, traumas por golpe occipital di-
cer los rostros. Todo esto representa la continuacin de recto o por contragolpe frontal, hidrocefalia,
las vas de las P que comenzaron en las clulas encefalopatas hipoxicoisqumicas, dando hemorragias,
ganglionares de la retina. edema y prdida de tejido. Otras causas ms raras
La zona V 5 dorsal est relacionada con la orien- son, hipoglucemia, uremia, leucoencefalitis
tacin espacial y es la del dnde?. Representan la esclerosante, hemorragias e infartos, como consecuen-
continuacin de las vas M que comenzaron tambin cia de estudios contrastados intravenosos, por
en la retina. La regin parietooccipital cercana est intoxicaciones con monxido de carbono u otros txi-
adems en relacin con la direccin de la atencin. cos. La ms frecuente es producida por el
Los trastornos de las reas corticales superiores de la Haemophilus influenzae en el curso de una meningi-
visin se pueden producir por desconexin entre sus reas, tis; tambin por Estreptococo neumoniae.
o por dao u ocurrencia simultanea de reas cercanas. La debida a criptococo es un cuadro clnico grave
Sntomas y signos y se puede acompaar de otras afectaciones del siste-
ma nervioso, como parlisis del VI y III nervio cra-
Los sntomas suelen ser especficos o vagos y nada
neal, oftalmopleja internuclear, papiledema y atrofia
concisos, lo que en ese caso puede ir acompaado de
ptica. Si no existe destruccin de tejido cerebral,
desorientacin, confusin y trastornos de la conducta.
Con frecuencia son los familiares quienes se percatan. muchos pacientes mejoran, sobre todo cuando el ede-
El estudio del campo visual y la exploracin de la ma se reabsorbe. Son pacientes en los que predomina
lectura, escritura, colores, atencin, nominacin verbal, el cuadro neurolgico y est en juego la vida, por lo
entre otras pruebas de funcin cortical, son exmenes que a veces no se le da la importancia requerida a
de gran valor en el diagnstico topogrfico y hasta problemas que pueden dejar al individuo vivo pero cie-
etiolgico de un importante nmero de lesiones. go, como es un edema del disco ptico mantenido y la
Los signos en el examen visual son casi inexistentes atrofia consiguiente, por gran hipertensin
y solo algunas pruebas psicofsicas, diseadas endocraneana.
especficamente para buscar el dao, as como el es- La dislexia es el trmino usado para describir
tudio del campo visual con doble estmulo en un problema en el procesamiento cortical de los
hemicampos diferentes, pueden ayudar en el diagns- smbolos grficos, lo que provoca retraso para la
tico del rea afectada. lectura. Se debe distinguir de la ceguera para las
palabras o alexia y de otras causas que provoquen
Causas baja visin.
El retardo de la maduracin es una causa de defi- Estos trastornos de los centros visuales corticales
ciencia visual en el lactante, en la que no hay evidencias superiores se pueden agrupar topogrficamente en:
Captulo 26. Problemas orgnicos y funcionales que provocan trastornos de la esfera visual 359
disturbios del lbulo occipital (alexia sin agrafia); de plaza en su entorno, tanto en la luz como en la oscu-
la regin occipitotemporal (hemiacromatopsias, ridad. En caso de ser de causa funcional, el nio no
agnosias visuales, prosopagnosias, afasia ptica, dis- choca con los objetos que lo rodean y si lo hace, el
turbios de la memoria visual, aquineptosis), de la re- choque es aparatoso para llamar la atencin, a dife-
gin parietal (hemiinateccin o neglect); o rencia del verdadero no vidente. Son tiles en estos
parietooccipital, como el sndrome de Balint, la atro- casos la provocacin del nistagmo optoquintico con
fia cortical posterior, la falla en la imaginacin visual el tambor o la cinta y la colocacin frente al rostro
y hasta por lesin de los lbulos frontales o su co- del nio de un espejo no muy pequeo al que se le
nexin con los occipitales (Tabla 26.1). imprime un movimiento lento de desplazamiento que
el nio tiende a seguir con la mirada, aunque insista
Problemas funcionales o psquicos en que no ve; tambin mostrarle figuras cmicas y
observar la reaccin de su rostro (Fig. 26.6).
Los problemas funcionales o psquicos son una cau-
Los supuestos defectos de agudeza visual en ni-
sa relativamente frecuente de deficiencia visual, con
os que logran leer algo en la cartilla de Snellen tienen
examen ocular normal, lo cual es difcil de pensar y
la caracterstica de detenerse en una determinada l-
menos de plantear en un nio. En estos pacientes es
nea y no ver ni una letra ms de la lnea siguiente,
muy importante conocer en qu circunstancias, cmo
aunque algunas de esta ltima sean muy fciles de ver
y cundo apareci la deficiencia visual, tiempo y dura-
para los que lograron leer la lnea anterior completa.
cin, as como los resultados de otros estudios, evolu- Es poco frecuente en defectos orgnicos que la letra
cin, antecedentes de enfermedad y sobre todo de trau- del optotipo fijado se deje de ver solo por momentos
mas psquicos o enfermedades similares padecidas por cuando se aclare su imagen a no ser en escotomas
personas conocidas. Frente a la sospecha se debe de centrales en cuyo caso se gira la cabeza para tratar
indagar la situacin social y hablar por separado con de ver con el borde del rea escotomatosa o tambin
los padres y el propio paciente. en enfermedades desmielinizantes en las que la fluc-
Si la ceguera referida es bilateral, es importante tuacin de la visin puede existir entre un da y otro
observar al nio sin que lo note y ver cmo se des- pero no en la misma consulta.
Alexia sin agrafia Puede escribir Hemianopsia Lbulo occipital izquierdo y el esplenium del cuer-
pero no leer homnima derecha po calloso
Agnosia visual Inhabilidad para Alexia sin agrafia Ambos lbulos
a los objetos reconocer los objetos y prosopagnosia occipitotemporales que envuelva el fascculo
longitudinal inferior
Hemiacroma- Prdida de la visin Cuadrantopsia Lbulo occipitotemporal, contralateral, girus
topsia de color en un homnima superior lingual y fusiforme
hemicampo ipsolateral
Prosopagnosia Inhabilidad para Alexia sin agrafia Lbulos occipitotemporales (bilateral) y girus
reconocer caras y agnosia a objetos medio fusiforme
visuales
Aquinectopsia Defecto en la percepcin Ninguna rea V 5, lbulos occipitotemporales (bilatera-
del movimiento les)
Hemiinatencin No atiende a los estmulos Inatencin, prdida Lbulo parietal inferior derecho
visual visuales en el hemiespacio sensorial del lado
izquierdo izquierdo, debilidad
Balint Simultagnosia, apraxia Defecto del campo Lbulos parietooccipitales (bilaterales)
ocular y ataxia ptica visual altitudinal
inferior bilateral
360 Oftalmologa peditrica
debe estar en correspondencia con la forma de des- causa de la contraccin concntrica es la simulacin
plazarse, si es real. Si el nio no choca con los obje- o la histeria, al usar diferentes estmulos, por lo regu-
tos que lo rodean a pesar de la contraccin del cam- lar se contraen las ispteras ms externas y quedan
po, se debe realizar el examen en pantalla tangente las internas en su posicin normal, agolpndose en-
a las distancias de 1; 0,5 y 2 m. Con ello se estudian tonces todas en una misma rea. Estos nios que
los 30, 60 y 15 respectivamente. Al finalizar el exa- fingen no tener visin perifrica por lo regular para-
men a 1 m, se acerca el paciente a la pantalla a 0,5 lizan sus movimientos y piden auxilio para poder des-
m, aclarndole que es para que vea mejor al estar plazarse. Si se desplazan solos no suelen chocar con
ms cerca. En la distancia de 0,5 m, si el paciente los objetos que los rodean.
est simulando, por lo regular su campo contina de Los estudios electrofisiolgicos pueden ayudar a com-
igual tamao que el anterior o ms abierto, cuando probar o descartar la organicidad del dficit visual pero
en realidad debe ser menor o ms cerrado mientras en el caso de los PEV es necesario conocer los valores
ms cerca est de la pantalla y ms abierto mientras de sus ondas y morfologa normal para la edad: en nios
ms se aleja, como sucedera si se colocara a 2 m que pueden fijar el centro para realizar el estudio con
de la pantalla. Si se explora en un permetro y la dameros, debe ser vigilada la cooperacin y atencin, pues
esto puede falsear el examen si no es adecuado.
En muchos pacientes, el recetarles vitaminas o
algn otro placebo, asegurndole que con eso se pon-
dr bien en unos das, es suficiente para recuperarse
de la deficiencia funcional. A la vez se debe tratar de
profundizar en la causa o ganancia secundaria de
estos pacientes. En otros casos, con solucin no sen-
cilla, se pueden ingresar para hacer reposo ocular sin
ruidos ni conversaciones y vendar sus ojos, lo que en
pocos das suele resolver el problema. En nios con
prdida visual funcional grave deben ser tratados por
el psiquiatra.
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Captulo 27
Las principales epidemias que se notificaron en la Una epidemia de la esfera visual que en los lti-
etapa prerrepublicana en Cuba fueron el clera, el pa- mos decenios ha afectado a la poblacin cubana ha
ludismo, la fiebre amarilla, la lepra, el muermo, y otras sido la conjuntivitis hemorrgica y lo ha hecho en su-
enfermedades infecciosas o carenciales, como el beri- cesivas ocasiones pero por lo regular no ha dejado
beri seco y las neuropatas pticas. Unos aos despus como secuela dficit visual.
de terminada la Guerra de Independencia en la Isla, De todas esas enfermedades, el SIDA, el beriberi
etapa en la cual se recrudecieron las epidemias que seco y la neuropata ptica que lo acompaa, son las
haban estado presentes anteriormente, sobrevino un que con mayor frecuencia han producido dficit vi-
periodo de saneamiento del pas, que redund en la dis- sual. Las 2 ltimas se consideran enfermedades de
minucin de la mayora de esas epidemias, y hasta la carencia nutricional que pueden aparecer en conjunto
desaparicin de algunas, como en el caso de la fiebre o de forma independiente y afectar al nervio ptico o
amarilla, aunque no del parasitismo intestinal que fue el a los nervios perifricos. Estas se diagnosticaron en
reconocido mal de los campos de Cuba antes de 1959. Cuba durante los periodos de guerra, 1868-1898, es-
El tifus, la tuberculosis, as como la mayora de las en- pecialmente durante la reconcentracin del campesi-
fermedades venreas quedaron y hasta se recrudecie- nado en las ciudades, tanto en nios como en adultos y
ron en la etapa republicana. Todas estas restantes en- en el decenio de 1990, durante una grave crisis econ-
fermedades fueron desapareciendo del panorama cu- mica en el pas. Otras enfermedades que con frecuen-
bano con los programas de salud aplicados en el pas cia estn muy relacionadas o acompaadas con dfi-
despus de 1959, lo que se ha logrado mantener en los cit nutricional son las debidas a la ingestin de txicos
ltimos 50 aos con un adecuado control sanitario. como el alcohol y el tabaco.
El dengue, con diferentes cepas, ha afectado al La conjuntivitis hemorrgica, adems de la
pas en varios periodos; el Sndrome de neuropata ptica epidmica, txico carencial, son las
Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA), la gran pandemia nicas enfermedades epidmicas con afectacin vi-
mundial de la actualidad, est presente en Cuba pero sual que conocen, en la prctica, los oftalmlogos cu-
en cifras bajas y con los enfermos sometidos a trata- banos y no los muy jvenes.
miento y control sanitario que incluye chequeo El mundo en estos momentos se encuentra someti-
oftalmolgico por la frecuente aparicin de infeccio- do a una crisis econmica global que afecta principal-
nes oculares en ellos. mente a las clases ms desposedas que ya estaban en
364 Oftalmologa peditrica
el nivel de miseria y ahora esos mismos grupos socia- txicos, para la cual plante una posible base txico
les dan otro paso atrs en su alimentacin de por s ya nutricional por la escasez y mala calidad de los alimen-
defectuosa. tos que esas personas consuman. A su vez las publica-
Por tal motivo es necesario que las nuevas genera- ciones acerca del beriberi seco tambin eran frecuen-
ciones de especialistas se entrenen en el reconocimien- tes en esa poca, lo que indicaba el aumento de esta
to de estas enfermedades epidmicas o endmicas y enfermedad en Cuba, sobre todo en perodos de gue-
las que afectan a la poblacin ms pobre del mundo, rras. Los extensos estudios sobre la neuropata cubana
algunas de las cuales no existieron nunca en Cuba. de la dcada de 1990 han contribuido a la descripcin
detallada de la enfermedad y a aclarar sus posibles cau-
Neuropata ptica epidmica sas, nutricionales y txicas, que parecen tener un ori-
gen y fisiopatologa comn.
La neuropata ptica nutricional reapareci de
forma epidmica en la Isla a inicios de la dcada de Causas reconocidas de las neuropatas txico
los aos 90, aunque inicialmente no fuera reconoci- nutricionales
da su causa. En esa ocasin el nmero de nios afec- Abuso de tabaco y alcohol.
tados fue escaso (1 %). Sucedi esa vez durante Estados carenciales: dficit de vitamina B1 (be-
los aos de crisis econmica dado por diferentes riberi seco), dficit de vitamina B12 (anemia per-
factores poltico sociales, la cada del comercio con niciosa), dficit de vitamina B2, vitamina B6,
Europa socialista y el mantenimiento del bloqueo que cido flico, niacina. Baja ingestin de prote-
sobre Cuba han tenido los Estados Unidos de Am- nas, especialmente de origen animal. Una dieta
rica, incluyendo a los alimentos de primera necesi- desquilibrada con excesivo consumo de carbohi-
dad. El origen ha sido muy discutido; factores txico dratos, pocas grasas y protenas.
nutricionales y en segundo lugar un elemento viral fue- Txica: frmacos (etambutol, isoniacida, cloran-
ron considerados como sus posibles causas. En esta fenicol, tetraciclina, estreptomicina, quininas,
ocasin el alcoholismo y el tabaquismo fueron con- clorpropamida, digitlicos, cloroquina, corticos-
siderados como sus principales factores de riesgo, teroides, metotrexato, vincristina, cido
unido al dficit nutricional. nalidxico, amiodarona) y toxinas (tolueno en
La neuropata epidmica en la Isla alcanz a ms inhaladores de colas, metanol, cocana, busulfn,
de 50 000 personas en el curso del ao 1993, lo que la productos arsenicales, diclorodifeniltricloroetano,
convirti en la epidemia ms grande de este tipo noti- metales pesados).
ficada en el mundo. Esta enfermedad afecta al siste-
ma nervioso central y/o perifrico, con dao selectivo Fisiopatologa
al nervio ptico. Las caractersticas del compromiso ocular en
La epidemia comenz a finales del ao 1991 en el la neuropata ptica epidmica podran estar en re-
occidente del pas. En esa poca era evidente la crisis lacin con alteraciones de la produccin de energa
econmica que afectaba a Cuba a partir de los cambios en el nervio ptico. La mayora de las investigacio-
econmicos de Europa del este, por lo que se haban nes realizadas orientan hacia un fallo en la cadena
agudizado las dificultades econmicas y con ello la si- de fosforilacin oxidativa por dficit de determina-
tuacin alimentaria de la poblacin. Entonces no se co- dos nutrientes que intervienen en la destoxificacin
noca sobre la presencia con anterioridad de esta enfer- de sustancias que solo son dainas si permanecen
medad, aunque su descripcin figuraba en una de las en exceso en el organismo sin ser eliminadas. Tal
revistas mdicas cubanas de 1898 pero por desgracia es el caso del cianuro del cigarro y tabaco, ya men-
olvidada. A finales del siglo pasado, durante los pero- cionado y del cido frmico, proveniente del alco-
dos de reconcentracin de la ltima guerra de indepen- hol metlico, que tienen en pequeas cantidades las
dencia de Cuba, haba sido reportada por el doctor Do- bebidas alcohlicas. Una deficiencia de vitamina B12
mingo Madan una enfermedad con ambliopa que trans- o cido flico llevara a la acumulacin de cido
curre con dficit visual central, muy parecida a la frmico y cianuro, que son inhibidores de la
ambliopa tabaco alcohlica y en muchos casos acom- citocromo-C-oxidasa, la cual es parte de la cadena
paada de sntomas de neuropata perifrica a predo- de transporte de electrones. Esto puede interferir
minio sensitivo y estomatitis en pacientes sin hbitos con la produccin de adenosintrifosfato (ATP), a
Captulo 27. Enfermedades epidmicas y exticas que afectan la funcin visual 365
cuya falta es muy sensible el nervio ptico. Este laminillas cuyos ejes no se encuentran superpuestos
parece ser el caso de la intoxicacin con etambutol, directamente unos sobre otros, por lo que se requiere
droga antituberculosa que disminuye los niveles de un mayor esfuerzo y cantidad de energa para el trans-
cobre y zinc que tambin actan en la mitocondria porte axonal que es ATP dependiente.
inhibiendo la citocromooxidasa. Las concentracio-
nes de estos elementos y el selenio, se han visto Manifestaciones clnicas de las neuropatas pti-
disminuidos en los estudios de casos con neuropata cas txico nutricionales
ptica epidmica, as como los beta carotenos y Disminucin de la agudeza visual, progresiva
licopenos, que son los principales antioxidantes para en das o semanas, bilateral, indolora.
la retina y el nervio ptico. Escotomas centrales o cecocentrales.
Por otra parte, los conos y bastones de la retina Disminucin de la visin al color en el eje rojo-
estn particularmente en riesgo de dao oxidativo, dada verde.
la alta concentracin de cidos grasos polisaturados Deslumbramientos visuales.
existentes en el segmento externo de los fotorre-
ceptores. Se ha demostrado que el cido frmico, de- Si concomita con otras alteraciones no pticas,
rivado de los alcoholes metlicos contenidos en las be- ellas son: manifestaciones polineuropticas caracteri-
bidas alcohlicas, y mayormente en las peores destila- zadas por disestesia y parestesia distales, predominan-
das, daan tambin a toda la retina, lo que se traduce temente en las extremidades inferiores y otros tras-
tornos de la sensibilidad, alteracin de la reflectividad
en disminucin de las ondas A y B del electro-
osteotendinosa, en ocasiones marcha atxica y fen-
rretinograma.
menos disautonmicos; alteraciones cutneas; dficit
Otro factor importante a considerar en relacin
auditivo y de otros pares craneales.
con las estructuras ms afectadas por la enferme-
dad, es la actividad de trabajo constantemente man- Diagnstico
tenida por los nervios pticos y acsticos, y la longi- Se realiza por el cuadro clnico, los antecedentes
tud de las fibras largas frecuentemente daadas en de exposicin a txicos o malos hbitos dietticos, as
este proceso; especficamente las fibras del haz como por los hallazgos al examen fsico neurooftal-
papilomacular, que adems son las menos mielinizadas, molgico. Se deben realizar estudios psicofsicos (agu-
con distancias interndulos ms cortas y menor rela- deza visual, color, contraste, campo visual) que orien-
cin volumen superficie. Esto le impide a la fibra tan hacia el diagnstico y diferencian la enfermedad
nerviosa aumentar la produccin de energa median- de otras neuropatas pticas.
te la multiplicacin de mitocondrias, que son casi del Agudeza visual afectada de forma bilateral,
dimetro de la luz de la propia fibra (0,3 ), como subaguda y bastante simtrica.
pueden hacer en compensacin otras fibras ms grue- Visin de colores: grave afectacin predominan-
sas y el propio msculo. te en el eje rojo-verde.
Se conoce que el funcionamiento de las neuronas Sensibilidad al contraste disminuida en relacin
depende de su flujo axonal; el de tipo antergrado con el grado de dficit visual.
mueve a distintos organelos, y entre ellos las Campo visual muestra escotomas centrales y
mitocondrias, desde el soma celular que los sintetiza a cecocentrales, de densidad variable.
la terminal axnica, donde deben llegar antes de 10 das Oftalmoscopia: disco ptico de apariencia nor-
en que termina su vida til; a su vez existe un flujo mal en estadios iniciales, con habitual desarro-
antergrado lento y uno retrgrado rpido que vuel- llo de palidez temporal y evolucin hacia la atrofia
ve al soma celular. El flujo axonal antergrado rpi- del haz papilomacular, si no se indica tratamien-
do depende crticamente del metabolismo oxidativo. to, lo que puede hacer mayor la atrofia. En al-
En el caso del nervio ptico, la situacin es an ms gunos pacientes, en el inicio de la enfermedad
compleja en el nivel de la lmina cribosa, donde los se puede observar un perodo transitorio de dis-
axones a su salida del globo ocular estn circunscritos creta hiperemia del disco ptico y borramiento
por una estrecha y rgida faja escleral y donde cada de sus mrgenes por leve edema, con posterior
axn debe atravesar las perforaciones de mltiples desarrollo de la atrofia (Figs. 27.1 y 27.2).
366 Oftalmologa peditrica
Puede ser de utilidad la metionina como rgano de malnutricin general y es especfico en medio de
azufrado. una deficiencia mltiple. En los grados avanzados de
malnutricin, kwashiorkor o marasmo, depende de la
Hipovitaminosis A deficiencia de vitamina A: si esta es discreta, el sn-
drome es tambin discreto; si la deficiencia es grande,
La hipovitaminosis A es un problema que se pre- los cambios oculares son graves.
senta en gran escala en el mundo entero, especial- Para su mejor comprensin se ha clasificado se-
mente entre los nios de edad preescolar. De acuerdo gn el grado de la afectacin ocular, lo que permite
a predicciones de la Organizacin Mundial de la Salud tener un criterio pronstico en cada caso.
(OMS) alrededor de 100 000 nios pierden la vista Ceguera nocturna.
anualmente mientras que un nmero considerable Manchas de Bitot.
muere debido a deficiencia de vitamina A y millones Xerosis conjuntivocorneal.
sufren serias consecuencias relacionadas con esta Infiltracin corneal intersticial.
enfermedad tales como retardo en el crecimiento y Ulceracin corneal.
aumento de la susceptibilidad a las infecciones. La vi- Queratomalacia.
tamina A es una vitamina liposoluble que a nivel ocular Secuelas.
ayuda al mantenimiento de membranas mucosas y
desempea un papel muy importante en la adaptacin Ceguera nocturna. Manifestacin temprana y
de la retina a la luz. que ms preocupa a los padres, existe dificultad visual
El ojo es el rgano ms susceptible a la deficien- con la llegada de la noche, sigue un curso bastante
agudo; se desarrolla rpidamente y desaparece de igual
cia de vitamina A, hasta el punto de convertirse en
forma bajo los efectos de la teraputica.
detector de dicha deficiencia an en sus fases inci-
Manchas de Bitot. Placas blanquecinas con as-
pientes. Estudios realizados sobre este tema ponen en
pecto de espuma de jabn en la superficie conjuntival
evidencia que solamente el hallazgo de alteraciones
de forma ovalada a lo largo del eje horizontal, irregu-
oculares permite establecer el diagnstico de
larmente circulares, con menos frecuencia triangula-
hipovitaminosis A, puesto que con frecuencia estas res y a veces alargadas, interesan la conjuntiva bulbar
alteraciones constituyen la nica manifestacin clni- en el nivel del espacio interpalpebral y son siempre
ca de malnutricin. bilaterales, de localizacin temporal aunque se pueden
La xeroftalma debida a falta de vitamina A es muy ver nasales; casi siempre estn muy cerca del limbo y
comn en el mundo: una encuesta realizada por la OMS las placas se caen fcilmente.
demostr su prevalencia en Amrica Latina, frica y Xerosis conjuntivocorneal. Etapa caracteriza-
Asia y puso de manifiesto que es una de las ms impor- da por sequedad de la conjuntiva y de la crnea, que
tantes causas de ceguera en los preescolares de 2 a 4 ha acuado el trmino de xeroftalma para las lesiones
aos de edad. En los nios, una escasa ingesta de ali- oculares de la hipovitaminosis A. Afecta la mayor parte
mentos provenientes de fuentes animales conduce a un de la conjuntiva bulbar, sobre todo de la hendidura
deficiente consumo de vitamina A preformada, cuadro palpebral, prdida de brillo y disminucin del espesor y
que se acenta al prescindir de alimentos de origen ve- elasticidad. Como resultado de estas alteraciones fsi-
getal amarillos o verde-oscuro ricos en carotenoides cas las lgrimas no mojan la conjuntiva y se forman
(pro-vitamina A), agregado a un consumo insuficiente pliegues verticales en ella en los movimientos latera-
de grasas y aceites. Todo esto limita an ms la absor- les del globo. La crnea participa de la misma seque-
cin de la vitamina A presente en la dieta. dad de la conjuntiva, con disminucin del brillo y
enturbiamiento superficial discreto. Ocasionalmente en
Cuadro clnico
esta etapa se presentan lceras corneales que intere-
Cambios en el segmento anterior. Las manifesta- san solamente el epitelio. Estas alteraciones
ciones oculares de hipovitaminosis A interesan el seg- corneoconjuntivales se acompaan de irritacin, sen-
mento anterior del ojo, sobre todo la conjuntiva y la sacin de cuerpo extrao y fotofobia.
crnea. Infiltracin corneal intersticial. Representa un
Se les ha dado el apelativo de nutrioftalmopata A, grado ms avanzado de deterioro corneal, se observa
con lo cual se acorta su denominacin y se indica su infiltracin estromal griscea, marcada xerosis
etiologa. El sndrome se observa en grados variables corneoconjuntival, puede haber exudado blanquecino en
368 Oftalmologa peditrica
Especfico:
Completamente sintomtico.
Lavados oculares y fomentos frescos con solu-
cin de suero fisiolgico o agua hervida frecuen-
tes (cada 3 o 4 h).
Antiinflamatorios no esteroideos por va oral
cada 8 h.
Se han utilizado colirios de interfern alfa-2b
para la etapa aguda de la enfermedad, as como
de manera profilctica para el personal que tie-
ne contacto con estos pacientes, a una dosis de
1gota cada 8 h.
SIDA
La Organizacin Mundial de la Salud estim que
en el ao 2000 haba alrededor de 30 millones de in-
fectados por el virus de inmunodeficiencia humana en
el mundo; esta entidad constituye la principal causa de
Fig. 27.3. Conjuntivitis hemorrgica. Ms acentuadas las hemorra- muerte en varones de entre 25 y 44 aos en muchos
gias en direccin a los fondos de saco conjuntival.
pases del planeta.
El virus de la inmunodeficiencia humana VIH es
Diagnstico
un retrovirus con una enzima transcriptasa inversa que
Genio epidmico. se utiliza para hacer copias en el ADN de la clula
Manifestaciones clnicas. husped de su ARN viral e incorporarlo de forma per-
Examen oftalmolgico en lmpara de hendidu- manente a su material gentico. Este virus afecta a
ra que permita visualizar laceraciones conjunti-
una amplia variedad de clulas, pero tiene efectos ms
vales propias de la enfermedad.
importantes en los linfocitos CD4 encargados, en par-
Complementarios: sueros pareados. Se debe
tomar la primera muestra a las 48 h del co- te, de la inmunidad celular, disminuyendo de forma sig-
mienzo de los sntomas; la segunda muestra a nificativa su nmero.
los 21 das, para entonces el paciente ya debe La infeccin por VIH es transmitida por contacto
estar de alta por lo que la toma de muestra se sexual o a travs de la recepcin de derivados sangu-
realiza en las reas de salud. El aislamiento neos, por lo que las poblaciones con conductas sexua-
del virus es importante para confirmar el diag- les promiscuas, los toxicmanos que se aplican drogas
nstico, las muestras para su deteccin se to- parenterales y comparten agujas contaminadas, los pa-
marn dentro de las 72 h del inicio de la con- cientes hemoflicos y pacientes que reciban transfusio-
juntivitis. nes de sangre, constituyen grupos de riesgo. La infec-
cin tambin puede ser transmitida por va transplacen-
Tratamiento
taria intratero, de madre a hijo.
Profilctico: El VIH se ha encontrado en la mayora de los te-
Notificacin a las autoridades sanitarias. En- jidos oculares, incluyendo retina y crnea, donde no
fermedad de declaracin obligatoria. parece causar enfermedad clnicamente aparente en
370 Oftalmologa peditrica
la mayora de los pacientes pero contribuye en ocasio- virus se ha propuesto como posible causa de la
nes a inflamaciones intraoculares inespecficas y sir- microvasculopata vista comnmente en pacientes con
ve como factor predisponente en la patognesis de SIDA, que se manifiesta por la presencia de exudados
trastornos secundarios. algodonosos y hemorragias retinianas.
Ocasionalmente los pacientes infectados con el VIH El VIH puede actuar como cofactor en la
sufren de iridociclitis crnica, no atribuida a infeccin retinopata por citomegalovirus y aumentar la acti-
intraocular secundaria o a enfermedad inflamatoria vidad patognica del virus, razn por la cual la
sistmica, la cual responde en la mayora de los pacien- retinopata por citomegalovirus es ms grave en
tes a la terapia antirretroviral, lo que sugiere una rela- estos pacientes.
cin directa con el VIH (Figs. 27.4, 27.5 y 27.6). Las infecciones oculares secundarias se encuen-
tran entre las complicaciones ms temidas en los pa-
cientes con VIH y provocan prdida de la visin con
alta frecuencia; constituyen un reflejo del dficit
inmunolgico especfico en esta enfermedad.
Parsitos:
Toxoplasma gondii.
Fig. 27.5. Sinequias posteriores y opacidad del cristalino como secue-
la inflamatoria en paciente con VIH.
Pneumocystis carinii.
Vas de transmisin:
Vectorial (deyecciones de triatominos).
Transfusiones de sangre.
Transplacentario.
Trasplante de rganos.
Accidentes de laboratorio.
Lactancia materna.
Digestiva.
Fig. 27.7. Viviendas tipo chozas donde es frecuente que se alojen las
chinches.
Manifestaciones clnicas
La sintomatologa puede ser de variado tipo:
oftalmolgica, cardiaca y digestiva; con 3 formas cl-
nicas de presentacin:
Forma aguda.
Forma indeterminada o latente.
Forma crnica.
Forma aguda:
Chagoma de inoculacin, frecuente en los pr-
pados (Fig. 27.10).
Compromiso visceral.
Fiebre.
Hepatomegalia.
Esplenomegalia.
Miocarditis.
Meningoencefalitis.
Fig. 27.8. Distribucin de la tripanosomiasis americana. Adenopatas.
Captulo 27. Enfermedades epidmicas y exticas que afectan la funcin visual 373
Diagnstico
El diagnstico se hace por el estudio epidemiolgico,
la clnica y los exmenes de laboratorio.
Mtodos parasitolgicos directos:
Examen en fresco.
Extendido coloreado.
Gota gruesa.
Mtodo de Strout.
Mtodo de Bennet.
Biopsias.
Fig. 27.10. Chagoma de prpados.
Mtodos parasitolgicos indirectos:
Xenodiagnstico.
Forma latente o indeterminada: Cultivos.
Asintomtica. Inoculaciones en animales de laboratorio.
Puede durar varios aos.
Lenta multiplicacin parasitaria. Mtodos serolgicos:
Escasas parasitemias. Fijacin del complemento (FC).
Inmunofluorescencia indirecta (IFI).
Forma crnica: ELISA.
Forma cardiaca. Hemaglutinacin indirecta (HAI).
Arritmias. Prueba de Ltex.
Tromboembolismo. Aglutinacin directa.
Insuficiencia cardiaca. Factor EVI.
Cardiomegalia.
La prevencin est dada por la atencin a la
Forma megacolon: poblacin que vive en condiciones de pobreza, des-
Constipacin. infeccin de los hogares, donde suelen vivir las
Fecalomas. chinches, ofrecer educacin sanitaria y de protec-
Obstruccin intestinal. cin; as como construccin de viviendas adecua-
Dolicomegasigma. das (Fig. 27.11).
Esofagopata:
Disfagia.
Regurgitacin.
Dolor retroesternal.
Dilatacin del lmen.
Acalasia.
Tratamiento
Existen 2 medicamentos para el tratamiento de la
enfermedad de Chagas:
Benznidazole (Laboratorios Roche) 5-10 mg/
kg/da. Duracin: 30-60 das.
Nifurtimox (Laboratorios Bayer)
Nios: 15-20 mg/kg.
Meningoencefalitis: 25 mg/kg.
Forma congnita: 20 mg/kg.
Adultos: 8-10 mg/kg.
Formas agudas: tratamiento por 90 das.
Formas crnicas: tratamiento por 120 das.
Efectos secundarios:
Gastrointestinales: prdida de apetito, vmitos
y dolor abdominal.
Dermatitis por hipersensibilidad.
Polineuropata perifrica.
Anafilaxia.
Depresin de mdula sea.
Criterios de curacin:
Serologa negativa a los 18 meses, despus de
finalizado el tratamiento.
Serologa negativa a los 36 meses, despus de
finalizado el tratamiento, para los casos que no
hayan negativizado a los 18 meses.
Ecuatorial y en reas circunscritas de Amrica Cen- neos denominados oncocercomas. Las hembras adul-
tral y Sudamrica (Fig. 27.13). Predomina en zonas tas liberan microfilarias que emigran fuera de los
rurales de clima clido o templado. Responsable de ndulos subcutneos y se concentran en la dermis;
350 000 personas ciegas en el mundo. En Cuba, el estn presentes en distintas localizaciones como los
doctor Nicols Gutirrez, fundador de la Real Acade- ojos, donde pueden ser visibles.
mia de Ciencias Mdicas, Fsicas y Naturales de La Las manifestaciones oculares en el segmento an-
Habana y su presidente hasta su fallecimiento, notifi- terior son: la presencia de microfilarias en cmara
c su experiencia en el reconocimiento y extraccin anterior, visibles con lmpara de hendidura; queratitis
de uno de estos parsitos, alojado subconjuntival, en punteada, ms frecuente en pacientes que reciben tra-
tamiento; queratitis esclerosante, que puede llevar a la
un esclavo adolescente, trado de frica.
ceguera; y uvetis anterior de grado variable. En el
Hospedero intermediario: Simulium sp hembra. segmento posterior pueden aparecer coriorretinitis y
Hospedero definitivo: hombre. neuritis ptica, que lleva a la atrofia ptica y conse-
cuente prdida de visin (Figs. 27.14 y 27.15).
Las larvas del parsito se depositan en la piel por Manifestaciones cutneas:
la picadura de un dptero o mosca de la familia Dermatitis o sarna filariana.
Simuliidae, la cual crece en los riachuelos torrentosos Erisipela de la costa.
y limpios. Constituye una de las principales causas de Mal morado.
ceguera, junto a la catarata, tracoma y xeroftalma. Piel de leopardo.
Ingle colgante.
Manifestaciones clnicas Fascie leonina.
Nodulares
Cutneas
Oculares
Al llegar a adultos, los gusanos construyen ndulos, sabanas, fundas, entre otros. Algunos vectores como
se reproducen y exportan gusanitos pequeos a todo moscas domsticas pueden contribuir a la diseminacin
el cuerpo. Cuando la persona llega a tener muchos de la misma por transmisin mecnica. El contagio solo
gusanos en su cuerpo se producen lesiones muy gra- es posible en presencia de lesiones activas, las cuales
ves como prdida de la elasticidad de la piel, especial- pueden durar aos.
mente en la cara, las orejas y la regin inguinal. El tracoma constituye un problema de salud serio
en estos pases, donde es considerada la enfermedad
Diagnstico de los pobres. Afecta la poblacin ms carente, fun-
Por biopsia de piel. damentalmente en las zonas rurales y en la periferia
de las grandes metrpolis donde las malas condicio-
Tratamiento nes de vida, el hacinamiento, la baja cultura sanitaria,
Ivermectina (Mectizan): mata los gusanos pe- entre otros factores, facilitan la transmisin directa o
queos (microfilarias), no al adulto. indirecta de la misma. La diferencia del comportamien-
Dosis nica de 150 g/kg y repetir a los 6 meses y to de esta enfermedad vara en dependencia de la vo-
por 10 aos. luntad y esfuerzos de los diferentes representantes de
Dietilcarbamazina (DEC, Banocide, Hetrazn, gobiernos y sectores no gubernamentales para el con-
Notezime) asociado a suramina (Antrypol, trol y erradicacin de la misma.
Naphuride) y nodulectoma. La clnica de sus manifestaciones est bien defini-
da. Sus sntomas son: fotofobia, ardor, sensacin de
Programa de prevencin cuerpo extrao, lagrimeo y blefarospasmo, secrecin
Todas las personas que viven en las reas donde mucopurulenta y trastornos en la visin. Esta
la enfermedad est presente, deben tomar la sintomatologa es muy variada y permite dividir su evo-
ivermectina peridicamente durante 10 o 12 aos (ex- lucin en 4 perodos:
tenso tiempo de coberturas de tratamiento). Perodo I (insidioso): existen signos leves de
conjuntivitis, edema y congestin de la conjunti-
Tracoma va, con folculos muy pequeos en la porcin
tarsal. Dura semanas o meses.
Es una enfermedad infecciosa ocular; ocasiona
Perodo II (agudo): sntomas de conjuntivitis agu-
queratoconjuntivitis crnica recidivante que produce
da con gran inflamacin y secrecin purulenta.
cicatrices que pueden llevar a la formacin de entropin
Predominio de grandes folculos con hipertrofia
y triquiasis, as como opacidades corneales que llevan
papilar que puede provocar ptosis palpebral. Se
a la ceguera.
prolonga varias semanas o meses.
El agente etiolgico es la Chlamydia trachomatis.
Perodo III (cicatrizal): desaparecen los folculos
El reservorio es el hombre con infeccin activa en con- y papilas hipertrficas, pero se instalan modifi-
juntiva y otras mucosas. La Organizacin Mundial de la caciones por bandas cicatrizales blancas en la
Salud estima una existencia de 150 millones de perso- conjuntiva tarsal. A veces toda la superficie
nas afectadas por esta enfermedad y aproximadamen- conjuntival est representada por una membra-
te 6 millones ciegas como consecuencia de la misma. na cicatrizal que hace desaparecer el pliegue
Fue introducida en Amrica por los europeos y en del fondo de saco. La infiltracin y neovascula-
Brasil por el nordeste del pas. Con la expansin de la rizacin producen una invasin de vasos hacia
agricultura para el oeste, el tracoma se disemin y se la crnea y provoca el pannus tracomatoso que
torn endmico prcticamente en todo Brasil. En fri- la cubre y disminuye la agudeza visual. Otras
ca, como en el continente americano, tambin se mues- veces hay ulceraciones recidivantes con
tra una alta incidencia de esta enfermedad que es en- fotofobia y dolor que dura aos. Puede apare-
dmica en muchos pases africanos. cer entropin en este perodo.
El eminente oftalmlogo cubano de inicios del si- Perodo IV (curacin): desaparecen los snto-
glo pasado, Mariano Penichet, notific casos con tra- mas o son muy discretos, pero se mantiene el
coma en Cuba durante la primera mitad del siglo XX. tejido cicatrizal lo que conlleva secuelas como
La transmisin de esta enfermedad se puede rea- el entropin y la triquiasis. Tambin se observa
lizar de forma directa, de persona a persona, o de for- simblfaron, xerosis conjuntival y opacidad con
ma indirecta a travs de objetos contaminados, toallas, estafiloma de la crnea.
Captulo 27. Enfermedades epidmicas y exticas que afectan la funcin visual 377
Existen otras formas de presentacin de la enfer- liza cuando este procura asistencia mdica o en nues-
medad, en particular la hiperaguda, que se puede obser- tro caso por la actividad de terreno realizada por el
var en personas jvenes o adultas que tienen contacto mdico cubano en misiones internacionalistas. Una vez
con los enfermos en las regiones o zonas tracomatosas establecido el diagnstico, muchos pacientes no tie-
y sin inmunidad alguna adquieren la enfermedad. nen dinero para comprar los medicamentos, por lo que
La conducta ideal es el tratamiento preventivo con si el paciente no lo recibe de manera gratis, no solo no
antibiticos que se realiza en los escolares de las es- se cura, sino que se mantiene la transmisin.
cuelas primarias, en los pases endmicos, entre las Los avances de las ciencias mdicas permiten el
edades de 5 a 7 aos. La Organizacin Mundial de la
diagnstico, no solo clnico y por cultivo de la enfer-
Salud lo ha implementado en el norte de frica desde
medad, sino que desde la segunda mitad de la dcada
hace varias dcadas. El tratamiento especfico lo cons-
tituye una dosis nica de azitromicina oral. La de 1980 se utilizan anticuerpos monoclonales con
azitromicina ha resultado tan eficaz y segura como la inmunofluorescencia directa, tcnica simple adecua-
tetraciclina en ungento aplicada por 6 semanas y es da para focos endmicos, pero a pesar de todo esto,
otro de los tratamientos que se pueden indicar. debido a la desigualdad entre los seres humanos y la
La OMS sugiere como protocolo el uso de medica- falta de voluntad de algunos gobiernos, millones de
mentos tpicos y/o sistmicos, con el objetivo de curar personas en el mundo estn condenadas a la ceguera
la infeccin e interrumpir la cadena de transmisin: producida por tracoma, una enfermedad prevenible.
Tpicos: tetraciclina al 1 % 2 veces al da por 3 Para controlar la enfermedad, la OMS form, en
semanas, o sulfa (colirio) 4 veces al da por 3 1997, la Alianza para la Eliminacin Global del Traco-
semanas. ma para el 2020 (Global Alliance to Eliminate
Sistmicos: eritromicina, tetraciclina, doxiciclina, Trachoma by 2020), ms conocida como GET 2020.
sulfas en dosis habituales conocidas durante 3
semanas o la utilizacin de la azitromicina, do- Bibliografa
sis nica oral, con la que se ha alcanzado alta
Academia de Ciencias Mdicas Fsicas y Naturales de la Habana
efectividad. (1929): Dr. Jess Mariano Penichet. Bibliografa. Anal Acad
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el uso de tetraciclina al 1 % a toda la poblacin de una ocular, experiencias de la Prctica Mdica Internacionalista en
Pases de frica y Amrica Latina 2000-2005. Tesina para diplo-
comunidad cuando la proporcin de nios con traco- mado en Oftalmologa Clnica. Facultad Cubana de Oftalmologa.
ma folicular es igual o mayor al 20 % y/o presenta Dumont Henry (1866): Investigacin sobre las enfermedades de las
tracoma intenso el 5 % o ms de estos. La va sistmica razas que no padecen de fiebre amarilla y estudio particular de la
se debe utilizar solo cuando existe tracoma intenso o enfermedad (Hinchazn de los negros y chinos). Anal Acad Cien
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nosticado, el primer, caso se buscarn casos nuevos 11:116-124.
en la comunidad. Gutirrez Hernndez Nicols (1884): 1800-1890. Caso de filaria
Los nios son ms susceptibles a padecer esta subconjuntival. Discusin por los Dres. Santos Fernndez, CJ
enfermedad e incluso a las reinfecciones; no se ob- Finlay y Rafael Cowley. Anal Acad Cien Med Fis Nat Hab,
serva inmunidad natural o adquirida. 21:85-87.
En la mayora de los pases subdesarrollados don- Gonzlez-Quevedo Alina, Rosaralis Santiesteban Freixas, Janis T
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Captulo 28
como consecuencia que el comportamiento visual sea br encontrado el lugar donde tiene que fijar el
muy heterogneo entre los escolares con baja visin. ojo para alcanzar mejor visin. Es ms compli-
Para una mejor comprensin es preciso que se conoz- cado cuando antes ha visto bien, pues se debe
ca la clasificacin funcional de las deficiencias visua- acostumbrar a fijar con otra zona.
les, atendiendo principalmente a las repercusiones ms
significativas. Necesidades: iluminacin y aumentos.
Grupo II. Reduccin perifrica del campo.
Clasificacin funcional de las deficiencias Problemas:
No pueden utilizar la periferia de la retina pero
visuales s toda o parte de la mcula o rea de visin
Se clasifican en 4 grupos: central.
Grupo I. Alteracin central del campo. Ven mejor de lejos, no calculan bien la distan-
Problemas: cia, tienen dificultad en los desplazamientos y
No pueden utilizar la mcula, que es la parte del ceguera nocturna.
ojo que por su elevada densidad de conos tiene La velocidad de lectura es lenta debido al poco
la mayor capacidad de ver detalles, visin pti- campo de fijacin, se saltan letras y se pierden
ma. Presentan problemas en la lectura y todas al pasar de rengln (Fig. 28.2).
las tareas de visin, tanto cercana como lejana,
reconocer personas, ver la pizarra y la televisin.
No tienen problemas para orientarse, ya que
utilizan la visin perifrica para la deteccin de
posibles obstculos. Pueden leer rtulos gran-
des y son capaces de seguir objetos en movi-
miento (Fig. 28.1).
Alternativas:
Ayuda para la movilidad, medir mejor el campo
de fijacin y entrenar el movimiento justo para
que con este campo, a base de rastreos y de
una exploracin racional, puedan obtener la in-
Fig. 28.1. Afectacin del campo visual central. formacin que necesitan.
Es preciso entrenar adems la memoria visual.
Alternativas:
Es preciso ensearles a fijar con la mcula Grupo III. Hemianopsias.
por encima o por debajo del objeto o del texto Problemas:
que se intenta leer, de manera que la imagen Si la parte daada del campo es la izquierda, tie-
quede inmediatamente por debajo o por enci- ne dificultades para el comienzo de la lectura.
ma del escotoma central. En cuanto a movilidad, tiene dificultad en la de-
Es preciso buscar la posicin del ojo en la que teccin de obstculos en la zona de no visin,
el campo lineal sea lo ms amplio posible y a la lentitud de interpretacin visual en todas las ta-
vez lo ms prximo a la mcula. Generalmente reas, lo que influye en la velocidad de lectura
si la deficiencia visual es congnita, el nio ha- (Fig. 28.3).
382 Oftalmologa peditrica
nio, se valora la rehabilitacin. Consiste en un progra- Se emplea un grupo de tcnicas educativas espe-
ma de entrenamiento que se realiza para el uso del res- ciales para corregir trastornos reales o potenciales del
to visual, en el que se utilizan ayudas pticas, no pticas desarrollo y estimular capacidades compensadoras.
y electrnicas. El entrenamiento debe ser individualizado Las intervenciones contemplan al nio globalmente y
y estar basado en las necesidades concretas que se los programas se desarrollan teniendo en cuenta al
plantean para cada nio. El pequeo paciente y sus fa- menor, la familia y el entorno. En Cuba son realizadas
miliares deben conocer de forma exhaustiva cules son en las escuelas especiales por personal altamente ca-
las posibilidades de cada una de las ayudas que se le lificado. La estimulacin se efecta una vez por se-
han prescrito y saber cules son sus limitaciones; qu mana hasta los 12 meses y luego 2 veces por semana
puede hacer, qu no puede hacer y cmo debe hacerlo. hasta que comience la escuela; esto es supervisado
El tiempo de entrenamientos de la rehabilitacin por el equipo multidisciplinario.
no debe ser muy extenso, solo el necesario para ga-
Por diferentes razones algunos padres no pueden
rantizar el xito del programa.
asistir a estas consultas que propician el juego, el en-
En nios pequeos desde la etapa de lactantes y
cuentro creativo, facilitan el vnculo entre padres e hijos
durante el perodo preescolar se debe realizar
y potencian el desarrollo armnico de estos ltimos, por
estimulacin precoz de sus restos visuales, as como
de su esfera motora, del lenguaje y sus otros sentidos lo que se han creado talleres de padres en las mismas
principales, el odo y el tacto. escuelas o jardines para favorecer el proceso.
Este debe ser valorado por el equipo multidisci- En caso de no quedar restos de visin que se pue-
plinario de baja visin y por todos aquellos especia- dan utilizar o aprovechar, debe drsele al nio el entre-
listas que sean necesarios para su diagnstico y tra- namiento necesario para tener la posibilidad de valerse
tamiento. Se tienen en cuenta sus necesidades y cir- por s solo, ser independiente y desarrollar sus conoci-
cunstancias en todos los mbitos: biolgico, mientos escolares con mtodos especiales, como la
psicosocial, emocional, familiar, escolar, cultural y orientacin y movilidad. En el ciego o dbil visual es
socioeconmico. prioridad la enseanza de movimientos, por lo que el
Tiene como objetivo bsico que el nio confiera juego constituye una buena herramienta (Fig. 28.6).
un significado a los estmulos visuales que recibe, de La estimulacin visual se vale de los movimientos
modo que pueda llegar a formar un proceso visual y sobretodo de ensear al nio a orientarse mediante
potenciado al mximo. Se plantea que de 75 a 80 % sus manos. El nio vidente se mira las manos cuando
de los nios discapacitados visuales tienen algn po- apenas tiene 3 o 4 meses y juega con sus dedos, los
tencial para desarrollar la visin til. Mientras mayor cuales usa para agarrar y soltar objetos. En el caso
visin tenga el nio, especialmente de cerca, ms se del nio ciego, a los 6 o 7 meses an no usa sus manos
estimula el cerebro. La variedad de imgenes y me- por lo que se le debe ensear a agarrar objetos y sol-
morias puede ser aumentada a travs de un mayor tarlos. Los padres deben recordar que el pequeo debe
nmero de experiencias visuales (Fig. 28.5). aprender a ver con sus manos.
En etapas avanzadas se entrena en la lectura y es-
critura Braille, lo que le permite un adecuado desarrollo
intelectual; con este entrenamiento logra ser un indivi-
duo biopsicosocial adecuado y mejora su calidad de vida.
En los casos de nios ciegos deben pasar a escuelas
especiales donde reciben entrenamiento para aumentar
las posibilidades de valerse por ellos mismos. Posterior-
mente se integran a la enseanza general con el segui-
miento estricto de los profesores de apoyo.
Ayudas pticas. Constituyen una variante en
el tratamiento; se utilizan segn la motivacin del
nio y el grado de deficiencia visual que tenga. Con-
sisten en aditamentos usados para ampliar la ima-
gen que se forma en la retina y conseguir la per-
Fig. 28.5. Intervencin precoz.
cepcin del objeto.
384 Oftalmologa peditrica
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Captulo 29
Las acciones preventivas en pediatra permiten el no se contaban con censos que manifestaran la real
desarrollo integral del nio en los aspectos fsico, ps- situacin del pas. En 1963 se realiz en algunos muni-
quico, intelectual y social. Cuba es un pas en vas de cipios una pesquisa oftalmolgica a los nios asisten-
desarrollo, no obstante, las enfermedades que causan tes a crculos infantiles, entre las edades de 2 a 4 aos,
disminucin o prdida de la visin son las mismas que en busca de alteraciones oculares. Estos estudios
reportan los pases desarrollados, excepto el trauma masivos de inicio se frenaron por el xodo de
del maltrato infantil que es mnimo.
oftalmlogos cubanos ocurrido en esos aos.
Los factores genticos son con frecuencia causa
En 1972 se concluy una pesquisa en un total
de enfermedades oculares como: microftalma,
retinoblastoma, glaucoma congnito, cataratas, de 36 114 nios matriculados en crculos infantiles
estrabismo y retinosis pigmentaria, entre otras, de aqu y jardines de la infancia, en las edades comprendi-
la importancia que revisten los programas que incorpo- das entre 0 y 6 aos. Ese estudio arroj 3,3 % de
ran las tcnicas de pesquisa de estas enfermedades nios con estrabismo y en un porcentaje mucho
para su prevencin y control. Es necesario adems el menor con ptosis palpebrales, cataratas congnitas,
despistaje y el consejo gentico en la pareja con en- opacidades corneales, nistagmo, lesiones de la re-
fermedades hereditarias cuando deciden tener des- tina por diversas causas y glaucoma congnito.
cendencia. Esos nios fueron tratados y en gran parte mejora-
Las enfermedades transmisibles que pueden afec- ron la visin (Fig. 29.1).
tar el globo ocular del nio, como toxoplasmosis, Una vez analizados los resultados de la pesquisa
rubola, sfilis, SIDA, blenorragia y otras, se pesquisan y las dificultades que presentaban los nios con
mediante los programas de atencin a la embarazada deficiencia visual en el aprendizaje y en sus relacio-
en el pas.
nes con los dems nios, el Ministerio de Salud P-
blica cre centros docentes asistenciales para
Estudio investigativo estrbicos y ambliopes en las edades de 4 a 8 aos.
En el ao 1959 se haba tomado conciencia del Un primer centro se inaugur en La Habana en 1972
mal estado de salud visual de la poblacin infantil cu- y 3 aos despus, un segundo centro en la provincia
bana y se hicieron propuestas para aliviarlo, aunque Villa Clara.
388 Oftalmologa peditrica
detectadas al nacimiento. Esto se hace mediante las En apoyo a ese programa, el Ministerio de Salud
consultas de puericultura, de pediatra general, mdi- Pblica y el Ministerio de Educacin aprobaron en ju-
cos de la familia y otras especialidades cuyos profe- nio de 1985 una resolucin conjunta relativa a la crea-
sionales deben aprender a sospechar y prevenir el cin de instituciones infantiles especiales para ciegos
defecto visual o lesiones orgnicas de cualquier tipo. y dbiles visuales, donde se realiza la enseanza pe-
En los servicios de oftalmologa peditrica de cada daggica y el tratamiento mdico. Actualmente fun-
provincia, desde hace varias dcadas se recibe el tra- ciona una en cada provincia del pas, en el municipio
tamiento mdico o quirrgico adecuado y si no es po- especial Isla de la Juventud y 3 ms en la capital.
sible su ptima atencin, se remiten (Fig. 29.2).
Fig. 29.2. Atencin en servicios de Oftalmologa Peditrica de Camagey en la dcada de los aos 70.
390 Oftalmologa peditrica
Se modific el reglamento de salud para la aten- personita muy especial que en muchas ocasiones no
cin en los crculos infantiles, donde todo nio que coopera al examen y exigir que, de necesitarlos, se
aspire a ingresar en la institucin debe ser sometido confeccionen los espejuelos con la calidad y en el tiem-
a examen oftalmolgico completo por el especialis- po adecuado que requiere la dinmica del desarrollo
ta y una vez en el crculo infantil, el oftalmlogo visual en el nio.
debe seguirlo si tiene algn tipo de enfermedad ocu- Siempre que sea posible se debe realizar un exa-
lar que requiera de un estudio ms completo y de men con refraccin antes de los 3 aos de edad, al
tratamiento. cual se deben someter obligatoriamente a los nios
En el reglamento se establecen medidas medi- que acuden a crculos infantiles y adems debe ser
copedaggicas para garantizar la rehabilitacin inte- solicitado como un requisito de ingreso a las vas no
gral de los nios con estrabismo y ambliopes detec- formales de educacin para no permitir que llegue el
tados en los exmenes realizados al ingreso y en los nio a la etapa escolar con un defecto refractivo im-
de seguimiento en crculos y escuelas. Con el trata- portante sin corregir cuando finaliza el tiempo del de-
miento en estas edades, sobre todo de 0 a 3 aos, se sarrollo visual y poco se puede hacer para rehabilitar-
pueden obtener los mejores resultados para alcanzar lo completamente.
una visin normal. Para el logro de estos objetivos el An existe un porcentaje importante de nios
programa cuenta con el apoyo y colaboracin del of- que llega a la escuela primaria sin habrsele prac-
talmlogo pediatra, mdico de la familia, enfermera ticado un examen con refraccin previo y es en-
y educadoras del centro. tonces cuando al tener que usar su visin y com-
El pediatra y el especialista de Medicina General pararse con las posibilidades visuales de otros ni-
Integral de la comunidad deben realizar tambin ac- os se detectan problemas como la ambliopa por
tividades educativas y de prevencin que contribu- ametropas, que no son a veces tan llamativas como
yan a elevar el nivel de salud ocular de la poblacin puede ser un estrabismo pero que dejan entonces
infantil de su rea, de la cual son responsables. Se muy poco tiempo para poder recuperar la visin
debe examinar, no solo el aspecto externo de los ojos
perdida.
del nio en busca de ptosis palpebrales, prdida de
En los aos recientes se han efectuado pesquisas
transparencia de los medios, desviaciones o prdida
masivas en gran parte de los municipios del pas y aun-
del paralelismo de los ejes visuales, entre otros, sino
que ha sido escaso el nmero de nios con enferme-
tambin del estado de la agudeza visual para detec-
dades no detectadas previamente, debido a los che-
tar dficit por defectos refractivos importantes que
queos previos en crculos y maternidades, los casos
puedan llevar al nio a la ambliopa y as poder pre-
dudosos o con enfermedad han sido remitidos para su
venirla. Lo ideal es que el mdico de familia o quien
estudio y seguimiento a los centros especializados. Sin
se designe tenga una cartilla y el entrenamiento ade-
embargo, el estudio sistematizado en su rea de resi-
cuado para medir la visin a los nios pequeos que
dencia debe ser lo adecuado, si existen las condicio-
an no conocen las letras y no han tenido las posibi-
nes para ello, como es en casi toda Cuba donde hay
lidades del chequeo preventivo obligatorio de los que
una enfermera y mdico de familia para unos pocos
van a crculos y hacerlo al menos 2 aos antes de
cientos de habitantes.
alcanzar la edad escolar, etapa en la que suelen co-
operar para este examen y deben tener la visin nor-
mal del 20/20.
Edades en las que se recomienda realizar
Una vez detectados los nios con disminucin de el examen oftalmolgico
la visin o dudas al respecto, se les debe comunicar a El primer examen se realiza luego del nacimiento
los padres y remitirlos al especialista de oftalmologa, o en los primeros das de nacido por el neonatlogo,
preferentemente peditrica, correspondiente a su rea el pediatra o en los lugares ms apartados por el
de residencia, donde sern examinados por los mdico de la familia. Se debe practicar, a ms tardar,
oftalmlogos y tcnicos que deben tener la prepara- en las primeras semanas y siempre antes del primer
cin adecuada para el reconocimiento de un nio, mes de nacido.
Captulo 29. Prevencin en oftalmologa peditrica en Cuba 391
Realizar este examen por parte de los neonatlogos Ofrecer consejo gentico a los pacientes d-
es una prctica rutinaria en los hospitales de Cuba y biles de visin y ciegos, y a todo aquel que
en estos es donde ocurre casi el 100 % de los naci- tenga antecedentes de enfermedad ocular he-
mientos. Este primer examen debe incluir: reditaria.
Aspecto general de ambos ojos. Tamao y se- Tomar medidas de contracepcin y esteriliza-
mejanza de ambos bulbos oculares. cin, as como ofrecer consejo gentico a las
Examen de conjuntivas, crnea, iris y pupila. parejas que han tenido un hijo con enfermeda-
Examen de motilidad ocular. des que afectan la visin.
Visualizacin de los medios transparentes (cris- Diagnstico prenatal de aquellas enfermeda-
talino y vtreo). des generales con compromiso ocular y de las
Examen de fondo de ojo. oculares ligadas al sexo.
Detectar o sospechar posibles defectos de re- Ultrasonido diagnstico durante el embarazo
fraccin importantes. para prevenir sndromes que incluyan malfor-
maciones oculares.
El segundo examen oftalmolgico se debe realizar Despistaje en el perodo neonatal de errores
entre los 6 meses y el ao de edad, con estudio de la congnitos del metabolismo.
refraccin si fuera posible. Existen autores que pre- Exmenes oftalmolgicos peridicos que inclu-
conizan un primer examen por el oftalmlogo entre los yan refraccin lo antes posible.
4 y 6 meses de nacidos, que se considera correcto Registro, control y tratamiento de todos los pa-
pero difcil de llevar a la prctica. El tercero a los 2 cientes con baja visin y ciegos del pas.
aos de edad. Incrementar la educacin de los mdicos sobre
En ellos se deben recalcar los aspectos siguientes: gentica mdica y la conducta ante los dbiles
Paralelismo de los ejes oculares. visuales.
Defectos de refraccin, miopas, hipermetropas Remitir a las embarazadas con baja visin y
y anisometropas. ciegas a los centros de planificacin familiar.
En cuanto sea posible tratar de estimar el grado
de visin. Prevencin del trauma ocular
El nio sufre con frecuencia traumatismos ocula-
El cuarto examen se debe realizar entre los 5 y 6
res producto de sus constantes juegos y afn de imita-
aos de edad, antes de iniciar la escuela primaria. Es
cin; otras veces por negligencia y falta de cuidado
importante en l la toma de la agudeza visual y el
de los adultos. Por lo tanto, es indispensable evitar
estudio de la refraccin con ciclopleja. Exmenes
que juegue con dardos, tiraflechas, palos, piedras, ti-
sucesivos de la agudeza visual en los escolares se
jeras, cuchillos y con sustancias que puedan resultar
deben realizar cada 2 o 3 aos hasta los 10 aos o
dainas como cidos y lcalis, en particular la cal y
cada vez que aparezca algn sntoma visual o cefa-
el cemento.
lea pertinaz.
Otros juegos frecuentemente practicados, como
En conclusin, para prevenir o evitar la baja visin o
la pelota, se deben vigilar y ensearles cmo seguir
ceguera se pueden llevar a cabo las medidas siguientes:
Reducir la prematuridad, los abortos a repeti- sus reglas correctas para no provocar traumas.
cin, los malos hbitos de fumar, infecciones e Es preciso insistir en el cuidado por parte de los
ingestin de medicamentos o sustancias txi- padres o tutores para evitar traumatismos oculares.
cas durante el embarazo, toxemia, entre otros. Se debe realizar una labor educativa para dismi-
Control adecuado del nio de bajo peso al na- nuir los accidentes oculares, causa frecuente de gra-
cer, de poca edad gestacional y controlar el uso ves problemas estticos y de baja visin en los nios y
de oxgeno administrado a los recin nacidos apartarlos de situaciones y objetos peligrosos que pue-
hipxicos, que debe ser el mnimo requerido. dan causarlos (Fig. 29.3).
392 Oftalmologa peditrica
Fig. 29.3. Diferentes tipos de acciones sin supervisin y juegos peligrosos que pueden requerir tratamientos de urgencia y ocasionar daos graves
en el rgano visual.