Resumen de texto

La deliberacin moral: el mtodo de la tica clnica

Diego Gracia

El autor presente el concepto de tica y clnica (hipocrtica) como conceptos

inseparables (visin occidental). Ambos conceptos conllevan objetos de
muchsimo valor. Lo ms relevante, es que ambos comparten el mismo
mtodo. Tal vez porque Aristteles lleg a la tica desde la medicina (por ser
hijo de mdico). Por esta razn conceptos como, prudencia, deliberacin,
trmino medio, razonamiento probable, toma de decisiones en situacin de
incertidumbre, son comunes a la tica y la clnica.

Sin embargo ambas tcnicas, se han modificado en el tiempo. La tcnica

mdica ha cambiado. La tcnica antigua modificaba pero no transformaba. Hoy
en da gracias a la manipulacin de la naturaleza y su transformacin se han
logrado nuevos avances que despiertan ciertas problemticas morales. Sin
embargo, el control tico an existe y es fundamental para la clnica.

El mtodo de la clnica

Clnica es la actividad que se realiza ante la cama de un enfermo y es siempre

una actividad concreta e individual. El objetivo es diagnosticar y tratar a un
enfermo concreto. Es en ese punto concreto que se halla la diferencia con
patologa (estudios de las llamadas especies morbosas). No es lo mismo el
estudio de la enfermedad o esas llamadas especies morbosas, que el
diagnstico y tratamiento de una persona que porte dicha enfermedad (las
especies morbosas son a las especies naturales como el paciente concreto es
al individuo). De ah queda acuado el concepto historia natural de las
enfermedades. Sin embargo, clnica y patologa no comparten la misma
lgica.

Estos conceptos se separan, como quien separa los conceptos de substantia y

essentia. Mientras que el primero obedece a lo particular cuya realidad se
puede abstraer a travs de los sentidos, el segundo es universal y siempre
cierto, pudiendo acceder a l solo a travs de la razn. El hombre sera
substantia y la especie la essentia. La essentia es considerada siempre
verdadera, catalogada por Aristteles como conocimiento episteme (ciencia).
Llevado a la medicina esto sera como la patologa. Por el contrario, el
conocimiento de la enfermedad propia de un individuo concreto es incierto
porque depende de muchos factores ya que depende de capacidades que son
limitadas. La lgica de la patologa resulta ser apodctica y demostrativa;
teniendo una verdad como la de los teoremas matemticos. La lgica clnica
por otro lado, es pura incertidumbre, no alcanza a acabar posibilidades y por
ello los juicios sobre ella solo sern probables. Frente a la apodicticidad de la
patologa, la probabilidad de la clnica. La razonabilidad de las decisiones
depender de la ponderacin de los factores que inciden para disminuir la
incertidumbre. Esta ponderacin fue llamada deliberacin o bouleusis y la
decisin final, se le llamo prudente.

Donde la epsteme dice demostracin, la doxa aade deliberacin, y donde

la epsteme pone cierta la doxa dice prudente. El razonamiento prctico
necesita de 2 condiciones bsicas; deliberacin y prudencia, frente a la
demostracin y ciencia.

Clnica y tica comparten el tipo de razonamiento. En ambas se delibera

En el siglo XVII con el empirismo demostr que el anlisis aristotlico del

razonamiento prctico era mucho ms consistente que el razonamiento
especulativo. Adems segn los empiristas, todo saber emprico es imperfecto
y cuanto ms se le quiera tratar de universal, ms imperfecto.

Como la patologa (clnica universalizada) es un saber experimental, tiene que

ser por definicin incierto. Se llega a la patologa desde la clnica y consiste en
la generalizacin de los datos adquiridos en el proceso clnico. El proceder deja
de ser nosolgico (esencialista) para ser nosogrfico o descriptivo. Si bien han
sido muchos los intentos por introducir de nuevo el conocimiento esencial y
especulativo, todos han fracasado (racionalismo, idealismo y positivismo).
Intentaron reinstaurar el saber emprico sobre bases ciertas y cientficas.

La medicina tiene una consciencia antidogmtica sobre todo hacia finales del
siglo XX donde se hizo ms evidente con la deliberacin amplia y participada
de hoy en da.

El mtodo de la tica clnica

Los juicios morales y mdicos son empricos y concretos. La realidad siempre

es ms diversa y compleja que nuestros intelectos (como dice el texto de
Garca). Por esta razn tomar decisiones requiere de anlisis, y reflexin acerca
de los factores implicados-> deliberacin.

Existe deliberacin clnica que es lo que hace el profesional de salud frente a

un paciente, y hay deliberacin tica. La segunda es la ms compleja. Sobre
todo cuando algunos no la creen necesaria, y as como el doctor puede no
deliberar frente a un paciente excusndose en que sabe por su ojo clnico,
hay una suerte de individuos que creen no necesitan deliberar acerca de
cuestiones ticas porque tienen la respuesta, cuenta con una especie de
olfato moral. Por lo general esta ltima facultad se debe solo al miedo de
someterse a deliberar ya que pueden no tener la razn, o bien pueden haber
otras respuestas igualmente razonables y realizables. Se habla de que hay que
tener madurez psicolgica para deliberar. Cuando las personas se hallan
dominadas por la angustia o por las emociones inconscientes, no deliberan las
decisiones que toman sino que actan por reflejo y de manera automtica. Se
debe dominar lo anterior para poder ser parte de una deliberacin. Las
emociones llevan a tomar posturas extremas, convirtiendo los conflictos en
dilemas (y no problemas, como sala en el texto de Garca).

La deliberacin buscar analizar los problemas en toda su complejidad lo que

supone ponderar tanto los principios y valores implicados como las
circunstancias y consecuencias del caso (texto anterior). Solo as es posible
identificar todos los cursos de accin posible.

El anlisis crtico de los casos bioticos debe contar con los siguientes pasos
bsicos:

1. Presentacin del caso por la persona responsable de tomar la decisin.

2. Discusin de los aspectos mdicos de la historia.
3. Identificacin de los problemas morales que presenta
4. Eleccin por la persona responsable del caso el problema moral que a l
le preocupa y quiere discutir
5. Identificacin de los cursos de accin posibles
6. Deliberacin del curso de accin optimo
7. Decisin final
8. Argumentos en contra de la decisin y argumentos en contra de esos
argumentos, que estaramos dispuestos a defender pblicamente

As se resuelven los conflictos ticos que siempre son de valor. Estos valores
tienen como soporte necesario los hechos. Por eso se debe hacer un estudio
minucioso de los hechos clnicos. Mientras ms claros sean los hechos, mayor
ser la precisin con la que podrn identificarse los problemas de valor.

El punto ms complejo siempre es el 6. Para elegir el curso optimo de accin,

se debe analizar en dos fases, contrastndolo con los principios en juego y con
las consecuencias previsibles. As encontraremos principialistas extremos y
consecuencialistas extremos. Los primeros presentan sus principios como
absolutos y los ltimos creen que solo se pueden corregir los actos en base a
sus consecuencias. Ambas posturas son extremas y por lo mismo no son
mayoritarias. El sentido moral afirma la existencia de los principios
deontolgicos formulados universalmente, pero existen excepciones que se
justifican por las circunstancias del caso y las consecuencias previsibles.
Ningn principio no tiene excepciones a no ser que se exprese de un modo
puramente analtico y, en consecuencia, tautolgico (la conclusin, ya est
contenida en las premisas; por ejemplo, me rio con risas) que tiende a ser el
error ms comn en tica.
Los juicios analticos son independientes de la experiencia y previos a ella, a
diferencia de lo que sucede con los juicios sintticos que surgen como
resultado de la interaccin entre la experiencia sensible y la inteligencia
humana. Sin embargo hoy en da los filsofos piensan que los juicios analticos
parten tambin de la experiencia, pero son necesariamente tautolgicos (en
ellos el predicado est incluido en el sujeto). Por esta razn son siempre
verdaderos. Por ejemplo en el juicio el ensaamiento es siempre moralmente
reprobable, el trmino ensaamiento incluye ya la cualificacin moral
negativa (su definicin ya es negativa en si misma). El acto en si mismo
siempre ser incorrecto objetivamente hablando, pero puede ser
subjetivamente no reprobable si quien comete ese acto es un enajenado
mental o sonmbulo. En este punto, lo reprobable del acto depender de la
voluntad del sujeto que comete el acto. Esto representa una verdadera
dificultad, ya que si excluyo la voluntariedad de mi juicio, queda solamente la
dimensin objetiva y ah es imposible considerarlo siempre moralmente
reprobable. Por todo eso, es imposible que juicio analtico sirva para los juicios
sintticos como son los juicios morales.

Por lo anterior, la deliberacin debe realizarse en dos tiempos o fases (ver

arriba). El deber primario es cumplir siempre con los principios y quien desee
hacer una excepcin deber usar la prueba a su favor para probar que la
excepcin puede y debe hacerse. La excepcin es siempre excepcional, y
deja de serlo en cuanto se convierte en principio. En medicina por ejemplo se
pueden hacer ciertas excepciones donde se justifica la violacin del principio
de veracidad (mentira piadosa) o la excepcin del consentimiento informado
(privilegio teraputico). Las ticas que articulan principios con consecuencias
se denominan ticas de la responsabilidad.

Esquema de anlisis de los problemas morales

Para evaluar la calidad tica de cada curso de accin se siguen estos pasos:

1. Contraste del curso de accin con los principios morales

a) Anlisis de los principios involucrados en el caso (4 principios, yo se
que Uds. se los saben). Los de no maleficencia y justicia tienen un
carcter pblico, por lo tanto determinan nuestros deberes para con
todos en el orden de vida biolgica y social. Estos son
universalizables y exigibles a todos. Los principios de autonoma y
beneficencia son de carcter privado de cada persona donde esta
puede y debe gestionar de acuerdo a sus propias creencias e ideales
de vida (los 2 primeros tica de mnimos y los ltimos pertenecen a
tica de mximos).
b) Identificar los conflictos entre valores y principios. Los principios de la
tica de mnimos son ms exigibles aunque son ms limitados.
Tienen prioridad sobre los mximos. Es frecuente que los conflictos
 morales sean consecuencia de su conceptuacin como pblicos o
privados (se pueden calificar de ambas formas).
2. Evaluacin de las consecuencias previsibles
a) En qu circunstancias ocurre (si hay agravantes, atenuantes o
eximentes) y cules seran las consecuencias. Esta revisin debe
hacerse con mucho cuidado porque jams es exhaustiva. En
circunstancias eximentes el deber cede a esa circunstancia concreta, ya
que en ella parece que la aplicacin indiscriminada del principio es
incompatible con el respeto debido a los seres humanos (cuando decir la
verdad es ofensivo).
b) Examen de si se puede o debe hacer una excepcin a los principios. Solo
si la aplicacin de la norma atenta contra la dignidad del ser humano. No
se define con ello la licitud o ilicitud moral de los hechos, solo se afirma
que cuando ocurren ciertas circunstancias, son considerados como
debes de gestin privada y no de gestin pblica.

El carcter de la deliberacin no es ejecutivo ni decisorio, sino que solo

consultivo. Las decisiones morales no son fcilmente transferibles. Solo ayudan
a tomar la mejor decisin posible para mejorar la asistencia sanitaria y
satisfaccin de los profesionales y usuarios del sistema de salud. Los deberes
de gestin pblica solo sern exigibles en el caso que se hayan convertido en
normas legales.

La deliberacin puede ser individual o colectiva, dependiendo del grado de

complejidad del problema (ms gente para casos ms complejos).