Oxigenoterapia

Cunoaterea sistemelor de administrare suplimentar a oxigenului este necesar att

pentru asistenta de TI, dar i n seciile chirurgicale i/sau medicale deoarece creterea
concentraiei O2 n aerul inspirat se impune deseori n aceste servicii pentru corectarea i
prevenirea hipoxemiei (10,11).
Administrarea suplimentar de O2 presupune o concentraie a fraciei inspirate de O2
(FiO2) > 0.21 (cea corespunztoare aerului atmosferic) (12).
Necesitatea administrrii suplimentare de O2 se stabilete prin evaluarea gazelor
sangvine i/sau a statusului clinic i a patologiei asociate a pacientului ( Tab. 3).
Tabelul 3. Semnele si simptomele de hipoxemie
Sistem Gradul hipoxemiei Gradul hipoxemiei
Uor/moderat Sever
SNC confuzie, agitaie, letargie, alterarea
statusului mental
Cardiac tahicardie, HTA bradicardie,hTA
Respirator dispnee, tahipnee, dispnee progresiv,
respiraii superficiale, tahipnee, bradipnee,
efort respirator crescut respiraii agonice
EAB PaO2: 60-80 mmHg PaO2 <60 mmHg
Tegumente Reci cianotice

Indicaiile oxgenoterapiei includ :

Corectarea hipoxemiei att de cauz central ( postanestezic, pacienii cu patologie
intracranian,intoxicaii),ct i periferic ( pacienii cu patologie
pulmonar,cardiac,etc)
mbuntirea oxigenrii la pacienii cu capacitate de transport sczut a oxigenului (
sindromul anemic sever, oc, etc)
Strile cu catabolism crescut (seps, etc)

Complicaiile oxigenoterapiei
 Administrarea prelungit i n concentraii mari de O2 poate avea efecte adverse
psihologice i mai ales manifestri toxice la nivelul diverselor esuturi i organe (10,14).
Pentru corectarea hipoxemiei, O2 trebuie administrat pentru meninerea unei SaO2 de
peste 92%, (PaO2 de aproximativ 60-70 mmHg). Odat ce Hb este saturat cu O2 ( 99-
100%), administrarea suplimentar de O2 crete riscul efectelor toxice.
a) Hipoventilaia i narcoza cu CO2 prin suprimarea stimulului hipoxic. Dup cum este
cunoscut CO2 este principalul stimulant al centrului respirator. La pacienii cu
hipercapnie cronic BPOC- ( PaCO2 >45mmHg), acest stimul fiind anulat
hipoxemia devine principalul stimulant al ventilaiei; administrarea concentraiilor
crescute de O2 crete riscul dezvoltrii hipoventilaiei, hipercapniei i posibil apneei.
La aceti pacieni (BPOC, insuficien respiratorie cronic), O2 se administreaz
atunci cnd este necesar (decompensare respiratorie) n concentraii sczute
suficiente pentru a compensa gradul suplimentar de hipoxie.
b) atelectazia de absorbie apare cnd alveolele se colabeaz deoarece gazul de la acest
nivel este absorbit n curentul sangvin aa cum se ntmpl n cazul administrrii
unor concentraii crescute de O2.
c) toxicitatea pulmonar a O2. Expunerea la concentraii crescute de O2 poate duce la
modificri patologice ale parenchimului pulmonar; gradul leziunii este determinat de
durata terapiei si concentraia de O2 din aerul inspirat. Valori ale FiO2>0.5 sunt
considerate toxice; primele semne ale toxicitii O2 sunt determinate de efectele
iritante manifestate ca o traheobronit acut. Dupa cteva ore de O2 100%, apare
deprimarea funciei mucociliare i afectarea clearence-ului ciliar ( clinic simptomele
constau n stare de ru, grea, anorexie i cefalee reversibile la ntreruperea terapiei).
Expunerea mai prelungit poate duce la manifestri asemntoare ARDS, cu
modificri la nivelul endoteliului capilar, microcirculaiei pulmonare i apariia unui
exudat. Funcia macrofagelor pulmonare este modificat, crete riscul de infecii, iar
leziunea pulmonar datorat hipoxiei se produce datorit apariiei radicalilor liberi de
O2 care distrug mecanismele antioxidante ale gazdei i producia de surfactant cu
producerea consecutiv de atelectazii pulmonare i n timp de fibroz pulmonar.
Efectele pulmonare determinate de O2 n exces sunt detectate preoperator cu FiO2 i
durata oxigenoterapiei i apar n general dup 12 ore de O2
d) fibroplazia retrolenticular apare dup expunerea la concentraii crescute de O2 a
copiilor prematuri ( <1200 gr) prin obliterarea vaselor retiniene imature, cu distrucii
endoteliale, urmate de dezlipire de retin i orbire. Din acest motiv se recomand ca
oxigenoterapia la prematuri s vizeze meninerea PaO2 ntre 60-80 mmHg (14 ).
n concluzie pentru corectarea hipoxemiei, O2 trebuie administrat pentru meninerea
unei SaO2 de peste 92%, la un PaO2 de 60-70 mmHg. Administrarea suplimentar de
O2, odat ce Hb este saturat cu O2 (99-100%), crete riscul efectelor toxice. Aceasta
presupune att ct este posibil meninerea unui FiO2 <0.4 i se adreseaz n special
pacienilor ventilai mecanic prelungit.

Dispozitive de administrare a O2
Dispozitivele utilizate n practic sunt sisteme care nu permit reinhalarea i se mpart n
dou categorii (6,11):
a) cu flux sczut i performan variabil
b) cu flux crescut i performan fix. Ambele tipuri de dispozitive sunt prezentate n
Tabelul 4.
Tabelul 4. Sisteme de administrare a O2 (6)
Flux sczut Flux crescut
- canula nazal - masca Venturi
- masca facial simpl - sisteme de aerosoli cu volum crescut
- masca cu reinhalare parial - masca facial cu umiditate crescut
- masca fr reinhalare - cortul facial cu umiditate crescut
- guler de traheostomie
- piesa in T

a) dispozitive cu flux sczut i performan variabil

Aceste dispozitive nu acoper ntregul volum de aer necesar bolnavului; n completare
este antrenat aerul atmosferic i, n raport de VT, frecvena respiratorie i mrimea
 rezervorului de O2 ( nazofaringian/orofaringian), concentraia O2 din cile respiratorii
(FiO2) variaz ntre 21-80%.
Canula nazal asigur un FiO2 de 0.24-0.44 n funcie de fluxul de O2 administrat
( 2-6 l/min).
Avantajele canulei de O2 sunt costul sczut, posibilitatea de alimentare a pacientului i
faptul c se pot folosi la o categorie larg de pacieni. Dezavantajele constau n iritarea i
uscarea mucoasei nazale.
Masca facial simpl prezint un rezervor mijlociu, care crete spaiul mort la 300-
400 ml; realizeaz FiO2 de 0.35-0.70 cu flux de 4-15 l/min.
Avantajele constau n atingerea unui FiO2 de pn la 0.60 i posibilitatea administrrii de
aer umidificat .
Dezavantajele mtii constau in aceea c limiteaz expectoraia secreiilor, alimentaia i
poate determina leziuni de decubit.
Mti cu rezervor: Asigur un FiO2 >0.6 prin creterea rezervorului anatomic, dar
prezint unele dezavantaje prin faptul c fluxul insuficient de O2 poate duce la reinhalare
de CO2; astfel un flux de O2 de >15l/min poate fi insuficient pentru a asigura MV
pacientului cu dispnee sever (11); fluxuri crescute de O2 determin uscciunea gurii i
iritarea conjunctivelor. Varianta cu rezervor i valv unidirecional ntre rezervorul de
O2 i masc previne reinhalarea.
Masca cu rezervor fr reinhalare conine un rezervor i o valv unidirecional ntre
rezervorul de O2 i masc i la nivelul orificiilor laterale de exhalare ale
mtii,mpiedicnd astfel gazele exhalate s reintre n rezervor; poate asigura un FiO2 de
100% cu condiia unui flux suficient de O2. Avantajul mtii este acela c asigur un
FiO2 >0.8 la pacienii hipoxemici. Dezavantajele includ faptul c nu asigur confortul
pacienilor i poate determin iritaia conjunctivelor datorit fluxului crescut de O2.
 Tabelul 5. FiO2-ul estimat al dispozitivelor cu flux sczut n funcie de fluxul de
O2 ( 6 )

O2 (l/min) FiO2 (%O2 n

amestecul
inspirat)
canula nazal
1 0.24
2 0.28
3 0.32
4 0.36
5 0.40
6 0.44
masc facial simpl
5-6 0.40
6-7 0.50
7-8 0.60

masc cu reinhalare parial

7 0.65
8-15 0.7-0.8
masc fr reinhalare 0.85-1

b) dispozitive cu flux crescut i performan fix

La aceste dispozitive concentraia O2 este fix indiferent de factorii care in de bolnav.
Dispozitivul cel mai des folosit este masca Venturi care utilizeaz un flux de O2 de 6-12
l/min, i care prin antrenarea aeruluii atmosferic prin efect Venturi poate ajunge la un
flux total de gaze de 40-60l/min (Tabelul 6).
Efectul Venturi const n aceea c O2 care circul sub presiune cu flux rapid prin orificiul
ngust al dispozitivului Venturi creeaz o presiune subatmosferic la nivelul orificiilor
laterale ale mtii, permind aerului atmosferic s intre la acest nivel. FiO2 poate fi
modificat fie prin scderea dimensiunilor orificiilor laterale, fie prin creterea fluxului de
O2.
Alte dispozitive cu flux crescut sunt constituite de sistemele de aerosoli cu volum crescut
(mti faciale cu umiditate crescut), corturile faciale, gulerele de traheostomie sau piese
n T.

Tabelul 6. Mtile Venturi. FiO2 realizat n funcie de fluxul de O2

FiO2 Flux O2 flux total de gaze
(l/min) (l/min)

0.24 4 104
0.28 6 66
0.35 8 48
0.40 8 32
0.60 12 2x fluxul de O2

Concentraii fixe de O2 se pot realiza i cu ajutorul ventilatoarelor i circuitelor

anestezice. O variant foarte eficient de administrare a oxigenului cu care asistenta de TI
trebuie sa fie familiarizat este utilizarea dispozitivelor de ventilaie noninvaziv, care
asigur presiune pozitiv continu la nivelul cilor aeriene att n timpul inspirului ct i
n expir (CPAP). Tehnica necesit o cale aerian intact i de asemenea o ventilaie
alveolar adecvat (6). Avantajul tehnicii const n creterea capacitii funcionale
reziduale i destinderea alveolelor colabate, mbuntirea oxigenrii i dinamicii
pulmonare. Dispozitivele utilizate cel mai frecvent sunt mtile nazale i faciale conectate
fie la dispozitive cu flux crescut (high-flow jet venturi systems) care asigur un flux
continuu, fie la circuitul ventilatoarelor din TI . Mtile se fizeaz etan cu ajutorul unui
ham (18).
n final mai trebuie menionate complicaiile fizice poteniale ale administrrii de O2.
Riscurile fizice ale administrrii de O2 sunt legate de riscul exploziilor deoarece att O2
ct i N2O sunt gaze care ntrein combustia n prezena unei surse inflamabile.

TEHNICI DE SUPORT RESPIRATOR ( ventilator)

 Suportul respirator se aplic atunci cnd administrarea O2 suplimentar nu asigur
parametri normali de oxigenare sau cnd pacientul prezint insuficien respiratorie de
diverse etiologii (6).
Indicaiile intubaiei orotraheale includ:
- necesitatea asistrii ventilaiei pentru a crete FiO2
- protecia cilor aeriene mpotriva aspiraiei
- clearence-ul (aspiraia) secreiilor din cile aeriene
- dezobstrucia cilor aeriene superioare
- insuficiena respiratorie acut
- stopul cardio-respirator
Asistarea ventilaiei se realizeaz fie invaziv, cu ajutorul ventilatoarelor mecanice, fie cu
tehnici mai noi, neinvazive ( dispozitive nazale sau mti faciale) care asigur un suport
ventilator adecvat (15) i care au fost descrise anterior..
Indicaiile ventilaiei mecanice cuprind:
a) Ventilaia alveolar ineficient apnee, hipoventilaie, n ciuda altor msuri
terapeutice aplicate. Decizia de iniiere a suportului ventilator ine seama de parametri
precum: pH sangvin, echilibrul acido-bazic, statusul mental, severitatea dispneei,
stabilitatea hemodinamic, rspunsul la terapia iniial.
b) Oxigenarea inadecvat intubaia faciliteaz aplicarea PEEP, CPAP pentru asigurarea
unei oxigenri adecvate, care astfel nu se putea realiza fr riscurile toxicitii O2
administrat cu flux crescut.
c) Efortul respirator crescut
d) Suportul cardiovascular n ICC, ocul circulator. n aceste situaii reducerea efortului
ventilator mbuntete postsarcina VS, reduce stresul respirator i crete aportul de O2
miocardic.

Moduri de ventilaie
Prezentm n cele ce urmeaz principalele modaliti de VM cu presiune pozitiv
cu particularitile fiecrui mod de ventilaie n raport de patternul respirator al
pacientului (15).
 Ventilaia mecanic controlat asigur o rat respiratorie fix setat de anestezist
indiferent dac pacientul respir spontan sau nu, cu un VT presetat. Avnd n vedere
c nu ine cont de respiraia spontan a pacientului, acest mod de ventilaie este greu
de tolerat n special dac pacientul devine contient, respir spontan sau este
insuficient sedat. Muli pacieni necesit sedare profund pentru a asigura confortul i
a inhiba respiraiile spontane, motiv pentru care acest mod de ventilaie este aplicat n
special n anestezie i foarte rar n TI.
Ventilaie mecanic asistat controlat. n acest mod de ventilaie fiecare efort
inspirator al pacientului reprezint un trigger pentru iniierea suportului ventilator.
Acest mod de ventilaie asigur o rat respiratorie fix dac numrul respiraiilor
spontane scade sub nivelul presetat ( ventilatorul preia ventilaia controlat dac
pacientul se deprim respirator) (16).
SIMV( synchronized intermittent mandatory ventilation) este modul de ventilaie n
care pacientul intubat este conectat la un circuit care permite att respiraiile spontane
precum i un numr presetat de respiraii care coincid cu efortul respirator al
pacientului, suplimentnd astfel respiraiile spontane; poate fi folosit ca suport
ventilator sau n sevrajul de ventilator.
Ventilaia cu suport presional (pressure-support) este o metod de suport
presional al respiraiilor spontane ale pacientului, pn la un nivel de presiune setat de
medicul din TI. Reprezint principala modalitate de sevraj de ventilator (16).
Dei setarea parametrilor ventilatori aparine medicului, asistenta de TI trebuie s
cunoasc semnificaia acestora n relaie direct cu patternul respirator al pacientului:
Setarea iniial a ventilatorului care poate fi fcut i de ctre asistenta de TI ( dac
aceasta are pregtirea necesar) presupune cel mai frecvent :
- modul de operare al ventilatorului, frecvent SIMV sau asistat-controlat pentru pacientul
adus din sala de operaie sau care o respiraie spontan
- frecvena respiratorie (RR)- 10-15/min
- FiO2 ( cantitatea de O2 asigurat de ventilator)- 0.4 -1 ; aceast concentraie se va
reduce ulterior n funcie de pacient i de parametri Astrup, mai ales dac iniial FiO2
setat este mai mare, aa cum se intmpl n cazul pacienilor transportai din SO sau din
alte secii n TI sau n cazul pacienilor resuscitai.
- VT (volumul de aer primit de pacient cu fiecare ciclu respirator) 5-10 ml/kg
- PEEP- presiunea pozitiv aplicat de ventilator la sfritul expirului pentru a crete
schimbul gazos, previne colapsul alveolar 3-5 cmH2O
- I:E 1:2
- PIP peak inspiratory pressure- presiunea necesar pentru a asigura VT presetat < 30-
35 cmH2O
Ventilatoarele sunt setate s alarmeze n caz de apnee
- VT/MV sczute
- presiuni de inspir sczute
- depirea presiunilor maxime setate
n plus la modurile de ventilaie artate exist cteva metode suplimentare n curs
de dezvoltare care vizeaz mbuntirea schimburilor gazoase fr a fi nevoie de
creterea presiunilor la nivel alveolar sau pleural:
- administrarea terapeutic de gaze sau aerosoli (heliu, oxid nitric, prostacicline
inhalatorii)
- poziionare ventral
- ndeprtarea extracorporeal a CO2
- IVOX ( oxigenare intravenoas)
- hipercapnia permisiv
Un capitol important al tehnicilor de suport respirator l costituie ventilaia noninvaziv, o
metod modern tot mai des utilizat in seciile de TI i care permite o relaie direct
pacient-asistent.
n plus la cele prezentate anterior, ventilaia noninvaziv poate fi aplicat pentru asistarea
ventilaiei fr riscul i disconfortul intubaiei traheale, att pentru suport respirator
cronic nocturn la domiciliu ct i n situaii acute intraspitaliceti.
Ventilaia noninvaziv se dovedete util dac e aplicat precoce la pacieni cu afeciuni
reversibile ( ICC, exacerbarea BPOC, astm moderat, obstrucia tranzitorie a cilor aeriene
superioare) i la pacieni la care IOT nu este o opiune acceptabil (19).
De avantajele acestui mod de ventilaie beneficiaz pacienii cu:
- insuficien cardiorespiratorie cronic
- afeciuni neuromusculare
- hipoxemie nocturn (apneea de somn) sau hipoventilaie.
Ventilaia nazal nocturn ( mti nazale) este util pe perioade lungi la pacieni selectai
cu apnee de somn, boli neuromusculare ireversibile, obstrucia cilor aeriene.
Avantajele i limitele ventilaiei noninvazive sunt prezentate n Tabelul 7.

Tabel 7. Avantaje i dezavantaje ale ventilaiei noninvazive (19)

Beneficii
- uor de implementat
- crete confortul
- reduce nevoia de sedare
- permite vorbirea, alimentaia
- permite tusea
- evit rezistena la tubul
endotraheal
- evit complicaiile VM
- dilat cile aeriene superioare
Limite
- stress fizic
- crete timpul de ngrijire i monitorizare
- hipoxemie la ndeprtarea VNI
- iritaia conjunctivelor
- igien oral deficitar
- nu asigur protecia cilor aeriene de pneumonia
de aspiraie
- disconfort facial
- distensie gastric
- capacitate ventilatorie limitat

Ventilaia noninvaziv presupune aplicarea unui suport presional sau CPAP cu presiuni
ntre 4 -20 cmH2O, cu meniunea c nivele CPAP peste 8-10 cmH2O sunt prost tolerate
pentru perioade lungi de timp (19).
Mtile vor trebui s fie potrivite ca mrime pentru pacient i se vor evita scurgerile de
aer ntre masc i faa pacientului.
Suportul psihic al acestor pacieni este foarte important pentru a tolera ct mai uor acest
mod de suport ventilator avnd n vedere c acest mod de ventilaie este dificil de
acceptat i presupune un efort respirator pentru un pacient critic.
Ventilaia mecanic nu este lipsit de complicaii pe care asistenta de TI trebuie s le
cunoasc i s alerteze medicul n timp util (17):
- dezechilibre hidroelectrolitice prin bilan pozitiv al apei (secreie crescut de ADH) i
pierderi insensibile reduse la nivelul tractului respirator. Semnele reteniei lichidiene sunt
apariia edemelor, raluri crepitante pulmonare pn la edem pulmonar ceea ce necesit
restricie de fluide, poziionare corespunztoare a pacientului i la nevoie diuretice, toate
la indicaia medicului de TI.
- obstrucia cilor aeriene datorat secreiilor, poziionrii incorecte a tubului,
bronhospasmului manifestat prin cianoz, tahicardie sau n cazurile severe bradicardie,
anxietate, presiuni crescute n cile aeriene i scderea SpO2. Se poate interveni prompt
prin aspiraia pacientului, fizioterapie respiratorie, ajustarea poziiei sondei IOT, aerosoli.
- atelectazia pulmonar datorat obstruciei cilor aeriene ( de expemplu alunecarea
sondei IOT), regimului de ventilaie, presiunii de compartiment abdominal sau patologiei
pulmonare.
- barotrauma atunci cnd ventilaia se face cu presiuni mari, cnd pacientul cu patologie
pulmonar se lupt cu ventilatorul sau iatrogen dup toracocentez ( pneumotorax,
emfizem subcutanat). n aceast situaie se cheam medicul de urgen!
- complicaii hemodinamice datorate presiunii pozitive intratoracice care reduce
ntoarcerea venoas la nivelul VD, cu apariia hipotensiunii arteriale, PVC crescut, debit
urinar sczut. Tratamentul const n scderea PEEP-ului dac acesta are valori mari, a
presiunii de ventilaie, administrarea de coloizi i/sau cristaloizi, vasopresoare la nevoie.
- complicaii gastrointestinale: distensie gastric, ileus paralitic, ulcer de stress. Profilaxia
se face prin administrarea pe sonda nazogastric a antiacidelor, protectoarelor gastrice.
- toxicitatea O2. Aa cum s-a artat anterior un FiO2 >60% mai mult de 8 ore determin
modificri fibrotice pulmonare.
- infecii de tract respirator dintre care cele mai severe sunt pneumoniile de
ventilator.Acestea se produc prin eliminarea barierei naturale din cile respiratorii
superioare prin VM, nerespectarea tehnicilor aseptice i prezena florei de TI. Aceste
complicaii infecioase pot fi combtute prin mobilizarea frecvent a pacienilor,
fizioterapie respiratorie, tehnici aseptice de ngrijire, nursing corespunztor al
traheostomiei, aspiraie, antibiotice i reducerea la maximum a duratei de IOT i VM.
- fistula eso-traheal sau stenoza traheal post extubare
- atrofia muchilor respiratori n cazul ventilaiei prelungite.