Application Form Es

Formulario de Solicitud
Atencin!
Por favor, tenga en cuenta que solamente las solicitudes presentadas en lnea se
tendrn en cuenta para la evaluacin. Esta versin en Word (.doc) slo busca permitir una
preparacin ms fcil de la informacin y de los documentos que deben incluirse en el
formulario de solicitud.
Le recomendamos:
1. Rellenar todos los campos de la versin en Word;
2. Acceder al formulario de solicitud en lnea siguiendo las instrucciones de la pgina web;
3. Usar la opcin de copiar y pegar para transferir los datos rellenados en la versin de Word
al formulario en lnea.
Por favor, rellene el siguiente formulario de solicitud con toda la informacin y los
documentos necesarios. Cualquier error, intencional o no, en este formulario dar
lugar a la denegacin de la solicitud y de la exclusin inmediata del proyecto, sin
posibilidad de apelacin.
1. Detalles Personales
Datos personales del solicitante
Apellido:
Nombre:
Fecha de nacimiento (Ao-
Mes-Da)
Lugar de nacimiento
Gnero Masculino Femenino
ID Nacional/Pasaporte
Documento de
Identidad n:
Pasaporte n:
Direccin Permanente
Esta direccin se utilizar para enviar todos los documentos oficiales en caso de seleccin.
Debe insertar la informacin completa y la direccin ms adecuada. Cualquier problema en el
envo de los documentos resultantes de informacin errnea o insuficiente proporcionada en
esta seccin y la consiguiente necesidad de volver a enviar los documentos se traducir en el
pago, por parte del candidato, de los gastos asociados a dicha necesidad.
La direccin no se debe traducir.
Calle y nmero
Cdigo postal
1/25
Ciudad
Pas
Detalles de contacto
Todos los contactos relativos a la presentacin de la solicitud y los resultados de seleccin se
harn exclusivamente por correo electrnico. En caso de que sea imposible contactar con el
solicitante a travs de este medio, la Solicitud no ser considerada vlida y ser excluida
inmediatamente del proyecto, sin posibilidad de apelacin.
Telfono:
Correo
electrnico
principal:
Correo
electrnico
alternativo:
Informacin adicional
Declaro que no he residido ni llevado a cabo mi actividad principal (estudios, trabajo, etc.)
durante ms de un total de 12 meses en los ltimos cinco aos en uno de los pases europeos.
(solo por solicitantes non Europeos)
Cmo lleg a conocer el proyecto?

Ha solicitado al mismo tiempo otro S No
tipo de apoyo financiero (proyecto
financiado por la Unin Europea o de
otro tipo)?
En caso afirmativo, especifique cul
apoyo financiero.
Est usted en una situacin socio- S No

econmica particularmente vulnerable?
Si es as, por favor, subir en la seccin

10 (obligatorio) un documento formal
(fechado, firmado y sellado por la
entidad emisora) que acredite
especficamente su situacin de
vulnerabilidad. En caso de no hacerlo,
no se le considerar como candidato en
situacin socioeconmica especialmente
vulnerable.
Tiene alguna discapacidad fsica? S No
2/25
2. Institucin de Origen
Institucin en la que ha concluido su formacin acadmica anterior o donde actualmente
desarrolla su actividad principal. Debe de ser una institucin de uno de los pases elegibles.
Detalles de la institucin de origen

Una prueba de apoyo de la institucin deber ser incluida en la seccin 10 de este formulario.
Nombre oficial de la institucin de

origen
Pas
Identificacin de la entidad / persona que apoya su solicitud en la institucin de origen.
Facultad / Escuela
Departamento
Nombre de la persona
responsable
Posicin de la persona
responsable
Correo electrnico de la persona
responsable
Otros contactos
En caso de que usted est actualmente inscrito en un programa / curso de grado en su

institucin de origen, por favor, indique:
Nombre del programa / curso de grado

en el que usted est inscrito
actualmente
rea temtica del programa / curso de
grado en el que usted est inscrito
actualmente:
En caso de que usted est inscrito
actualmente en un trabajo de
investigacin, por favor indique el
nombre / ttulo de la obra
3/25
3. Formacin acadmica
Por favor, indique las principales formaciones acadmicas / cualificaciones o
capacitaciones desarrolladas hasta este momento que son relevantes para esta
solicitud, empezando por las ms recientes. Por favor, incluya slo el entrenamiento
acadmico alcanzado en una institucin de educacin superior.
Prueba de todas las cualificaciones acadmicas se debe proporcionar; por favor, subir una
copia de los documentos oficiales en la seccin 10 de este formulario de solicitud.
a)
Grado acadmico otorgado / formacin

lograda (Graduacin / Licenciatura / Pregrado,
Maestra, Doctorado/PhD, Post-Doctorado /
post-PhD)
Estado actual Actualmente est siendo atendido
(Por favor, preste atencin al hecho de que se
debe cargar en la seccin 10 el certificado /
declaracin de inscripcin en un Programa)
Concluido
debe cargar en la seccin 10 el certificado de
la culminacin del programa de grado)
Ttulo
Institucin
Pas
Fecha de adjudicacin (ao-mes)
Calificacin obtenida (Promedio)
Calificacin mxima (Promedio mximo
posible)
b)

post-PhD)
Concluido
4/25
Ttulo
Institucin
Pas
posible)
c)

post-PhD)
Concluido
Ttulo
Institucin
Pas
posible)
d)

post-PhD)
Concluido
5/25
Ttulo
Institucin
Pas
posible)
e)

post-PhD)
Concluido
Ttulo
Institucin
Pas
posible)
f)

post-PhD)
Concluido
6/25
Ttulo
Institucin
Pas
posible)
g)

post-PhD)
Concluido
Ttulo
Institucin
Pas
posible)
h)

post-PhD)
Concluido
7/25
Ttulo
Institucin
Pas
posible)
8/25
4. Experiencia Laboral
Describa brevemente la naturaleza de su experiencia laboral anterior,
particularmente los detalles relevantes para su propuesta de movilidad.
Si usted no tiene ninguna experiencia de trabajo, haga clic en [Guardar] sin escribir
informacin alguna.
Indique cul es su actividad principal en el Estudiante

momento
Profesor / Personal Acadmico (a tiempo
completo)
Investigador (con un enlace permanente
con la institucin de origen)
Personal Administrativo y en una institucin
elegible (con un enlace permanente con la
institucin de origen)
Otro
Departamento / servicio
Unidad (si procede)
Posicin (si procede)
Grado cientfico (si procede)
Por favor describa su experiencia laboral (si procede):
(Mx. 2500 caracteres)
9/25
Por favor describa su experiencia laboral (si procede):
10/25
5. Conocimiento de idiomas
Lengua materna
Otra
Other languages
a)
Idioma
Escucha
Lectura
Escritura
Expresin oral
b)
Idioma
Escucha
Lectura
Escritura
Expresin oral
c)
Idioma
Escucha
Lectura
Escritura
Expresin oral
11/25
6. Publicaciones
En caso de que usted ya haya publicado un trabajo cientfico o contribuido a la
publicacin de cualquier documento, por favor indicar los ms representativos,
mximo cinco, dando prioridad a aquellos ms relacionados con su propuesta de
movilidad.
Las referencias deben incluir: autores, ttulo, editorial, ao, ciudad, nmero de pgina y otros
datos bibliogrficos pertinentes.
Si usted no tiene ninguna publicacin, haga clic en [Guardar] sin escribir informacin
alguna.
a) (Mx. 500 caracteres)
b) (Mx. 500 caracteres)
c) (Mx. 500 caracteres)
d) (Mx. 500 caracteres)
12/25
e) (Mx. 500 caracteres)
13/25
7. Propuesta de Movilidad
Por favor, indique los principales aspectos de su propuesta de movilidad.
El programa de movilidad propuesto debe describir de manera coherente la relacin existente

entre las actividades que se desarrollan y las que tienen intencin de desarrollar en la
institucin de acogida. Este programa de movilidad se utilizar como medio para que la
institucin de acogida evale la relevancia y el inters en su solicitud. La propuesta final de
movilidad ser, en el caso de la seleccin, articulada y definida por el becario, la coordinacin
y la institucin de acogida y, en casos especficos, la institucin de origen.
Tipo de movilidad
Describir con detalle el programa de movilidad que tiene la intencin de desarrollar en la

institucin de acogida.
14/25
8. Universidades de Acogida Propuestas
Para aumentar sus posibilidades de ser seleccionado, le recomendamos seleccionar hasta tres
instituciones de acogida. Sin embargo, las instituciones asociadas podran slo considerar a los
solicitantes que las han seleccionado como primera opcin, rechazando las dems solicitudes.
Usted debe seleccionar cuidadosamente la(s) institucin (instituciones) teniendo en cuenta los
siguientes aspectos:
- Campo de estudios / trabajo
- El idioma utilizado (usted debe asegurarse de llenar en los requisitos mnimos de idioma
necesario y, en caso de que la institucin anfitriona lo exija as, usted tiene que cargar el
certificado de dominio del idioma en la seccin 10)
- Los requisitos de elegibilidad mnimos
- Duracin de la movilidad (que puede ser diferente de una institucin a otra)
Por favor, dar prioridad a las Instituciones que solicita
Institucin anfitriona de primera prioridad:
El campo de estudio del proyecto que tiene la

intencin de desarrollar
Nombre oficial de la institucin anfitriona de
su prioridad
Oferta de movilidad en la institucin de
acogida
Es su propuesta parte de cualquier proyecto S No
comn de ambas instituciones?
En caso afirmativo, indique las referencias.
Se han establecido contactos previos con la S No
Institucin con respecto a su movilidad?
En caso afirmativo, indique el nombre de la
persona contactada.
Institucin anfitriona de segunda prioridad:

su prioridad
acogida
persona contactada.
Institucin anfitriona de tercera prioridad:
15/25
su prioridad
acogida
persona contactada.
16/25
9. Motivacin y valor aadido
Por favor, indique brevemente las principales razones por las que desea participar en
este proyecto, as como el valor agregado que percibe como implcito en su
propuesta de movilidad.
Institucin anfitriona de primera prioridad:

Por qu ha elegido esta institucin especfica?
Por qu ha elegido este tipo de movilidad?
Por favor, describa brevemente el impacto de esta propuesta de movilidad en el desarrollo de

su actividad / educacin / carrera en su pas de origen.
17/25
Por favor, explique brevemente cmo cree que su propuesta de movilidad podra contribuir a la
creacin / desarrollo de vnculos institucionales con el pas/ institucin de acogida.

Describa brevemente el impacto que espera que su participacin en este proyecto tenga en su
pas / regin.
Institucin anfitriona de segunda prioridad:

18/25


pas / regin.
19/25
Institucin anfitriona de tercera prioridad:


20/25
pas / regin.
21/25
10. Carga de Documentos
En caso de que un documento se considere obligatorio por la institucin de acogida, debe
incluirse en lnea. Si un candidato no lo hace, la solicitud ser rechazada inmediatamente sin
posibilidad de apelacin. Cada documento cargado debe tener un tamao mximo de 5 MB.
Los solicitantes deben cargar los siguientes documentos:

Foto
(Obligatorio para todos los solicitantes)
Pasaporte
Copia del pasaporte vigente (en caso de que el solicitante no tenga un pasaporte vlido, una
copia de otro documento de identidad oficial puede ser cargada)
CV
Registro de Notas
(Obligatorio para Pregrado (movilidad), Mster (movilidad), Doctorado (movilidad))
Las registros de sus calificaciones (notas) de al menos el ao anterior de estudios.
Certificado de Grado (Diploma)
(Obligatorio para Mster (movilidad))
Certificado de grado. Los solicitantes que se encuentren en el ltimo ao de su

licenciatura/pregrado en el momento de la solicitud, deben proporcionar un certificado de
notas y un documento que acredite la fecha de finalizacin prevista firmado por su institucin
de origen.
Certificado de Mster
(Obligatorio para Doctorado (movilidad)
Certificado de grado de Mster. Los solicitantes que se encuentren en el ltimo ao de su

mster en el momento de la solicitud, deben proporcionar un certificado de notas y un
documento que acredite la fecha de finalizacin prevista firmado por su institucin de origen.
Certificado de Doctorado
(Obligatorio para Post-Doctorado)
Certificado de grado de doctorado. Los solicitantes que se encuentren en el ltimo ao de su

doctorado en el momento de la solicitud, deben proporcionar un documento que certifique la
fecha de finalizacin prevista firmado por su institucin de origen.
Matrcula en un programa de grado
22/25
(Obligatorio para Pregrado (movilidad), Mster (movilidad), Doctorado (movilidad))
Declaracin emitida por la institucin de origen en relacin con la inscripcin del solicitante en
el programa de grado.
Contrato De Estudios
(Obligatorio para Pregrado (movilidad), Mster (movilidad)
Acuerdo de aprendizaje firmado slo por la universidad de origen y solicitante; la institucin de

acogida firmar cuando est definitivamente seleccionado. Un acuerdo de estudios por
programa elegido debe estar preparado y subido.
Plan De Trabajo
(Obligatorio para Doctorado (movilidad), Post-Doctorado, personal acadmico, personal

administrativo)
Plan de Trabajo para el perodo de movilidad mostrando qu actividades llevar a cabo el

solicitante en la universidad de destino. La firma y aprobacin de la persona de contacto en la
institucin anfitriona (correspondiente a la oferta) es obligatoria: el solicitante debe ponerse en
contacto con l / ella lo antes posible. Un plan de trabajo por oferta elegida debe estar
preparado y cargado.
Actividad principal
(Obligatorio para el personal acadmico, personal administrativo)
Documento expedido por la IES de origen en el que se certifique que el solicitante se

encuentra actualmente trabajando como personal acadmico o administrativo.
Certificado de idioma
(Obligatorio para Pregrado (movilidad), Mster (movilidad), Doctorado (movilidad), Post-

Doctorado)
Certificado oficial de idiomas correspondiente a los requisitos de los programas elegidos por el
solicitante.
Carta de recomendacin
(Obligatorio para Post-Doc)

Para ser cargada con los dems documentos.
Carta de motivacin
Obligatoria para Pregrado (movilidad), Mster (movilidad), Doctorado (movilidad), Doctorado

(completo), y Post-Doc)
Para ser cargada con los dems documentos.
Portafolio
23/25
Slo si es un requisito del programa elegido por el solicitante.
Prueba de la situacin de vulnerabilidad social/poltica
(Opcional)
Documento que acredite especficamente a su situacin de vulnerabilidad social / poltica. Este

documento debe ser emitido por una autoridad reconocida y tambin debe estar fechado,
firmado y sellado por la entidad emisora.
Declaracin de Honor
(Obligatoria para todos los solicitantes)
Declaracin de honor del solicitante - Este documento debe estar fechado y firmado.
Descargar ejemplo
Declaro tener permiso concedido para que mi nombre sea publicado en el sitio web
del proyecto o en cualquier otro formato, con fines de difusin del proceso de
seleccin.
Declaro por mi honor, que la informacin suministrada por m en esta solicitud es

verdadera y correcta y que los documentos cargados son verdaderos.
Declaro tener conocimiento de que, como candidato, voy a tener que suministrar
todos los documentos para respaldar mi elegibilidad para este proyecto. En caso de
que no lo haga, mi solicitud ser excluida automticamente e inmediatamente.
Doy mi consentimiento para que el Politecnico di Milano utilice mis datos para informarme
sobre sus actividades. Declaro estar informado de que, de conformidad con el Decreto
Legislativo n. 196/2003, voy a ser capaz de solicitar la modificacin o supresin de datos, u
oponerme a su uso por escrito al Politecnico di Milano, Piazza Leonardo da Vinci, 32-20133
Milano, correo electrnico: sustaint@polimi.it
El propietario y administrador de procesar los datos proporcionados es el Politecnico di Milano.

Mis datos sern registrados en un archivo protegido y sern tratados por el Politecnico di
Milano de una manera confidencial, de conformidad con el Decreto Legislativo n. 196/2003
(Codice Privacidad) en materia de proteccin de los datos personales (publicados en la
Gazzetta Ufficiale n.174, en 29-7-2003, Supl. Ord. N. 123, vlida desde el 01/01/2004).
La informacin que nos ha facilitado ser procesada para los fines enumerados abajo: la
seleccin y la participacin en el proyecto EM SUSTAIN-T; notificacin a la Agencia de las listas
de becarios de la UE. Se requieren los datos generales sobre discapacidad slo porque, de
acuerdo con las normas de la UE, los candidatos con discapacidad pueden tener prioridad en el
proceso de seleccin.
2. El procesamiento se llevar a cabo de forma manual y con la ayuda de herramientas

informticas.
3. Usted no tiene ninguna obligacin de suministrar la informacin. En caso de negarse a

suministrar los datos, su solicitud no ser tomada en consideracin
Los datos personales facilitados NO SERN difundidos para ningn otro propsito.
Mi consentimiento *
S, doy mi consentimiento
No, yo no doy mi consentimiento
24/25
Autorizacin al tratamiento de datos personales (*)
Mi consentimiento *
S, doy mi consentimiento
No, yo no doy mi consentimiento

Autorizacin al tratamiento de datos personales (*)
Aviso de Proteccin de Datos Personales de conformidad con el Decreto Legislativo n.

196, de 30 de junio de 2003, el "Cdigo italiano de Proteccin de Datos " y sus
modificaciones posteriores.
De conformidad con el artculo 13 del Decreto Legislativo n. 196, de 30 de junio de 2003 y
posteriores modificaciones, le informamos que los datos facilitados por usted sern tratados
nicamente para organizar la participacin en el evento mencionado en el epgrafe y con fines
institucionales del Politecnico di Milano, en el cumplimiento de las medidas de seguridad
mnimas como conjunto establece en el Decreto Legislativo no. 196, de 30 de junio de 2003 y
sus modificaciones posteriores. Estos datos podrn ser tratados por las partes encargadas del
procesamiento de datos de acuerdo con los requisitos mnimos de seguridad indicados en el
Decreto Legislativo n. 196, de 30 de junio de 2003, incluso en el marco de promociones de
eventos Politecnico di Milano o iniciativas de orientacin, ya sea en papel o en soporte
magntico, de forma manual y/o a travs de medios electrnicos o automatizados. Los
titulares de los datos podrn ejercer sus derechos en virtud del artculo 7 del Decreto
Legislativo n. 196, de 30 de junio de 2003 y sus modificaciones posteriores. El responsable del
fichero es el Politecnico di Milano, Piazza Leonardo da Vinci 32, 20133 Miln. La procesadora de
datos es Chiara Pesenti, Jefe de Comunicacin y Relaciones Externas del Politecnico di Milano.
Estoy de acuerdo
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Datos personales del solicitante

La direccin no se debe traducir.

Cmo lleg a conocer el proyecto?

Est usted en una situacin socio- S No

Si es as, por favor, subir en la seccin

Detalles de la institucin de origen

Nombre oficial de la institucin de

Identificacin de la entidad / persona que apoya su solicitud en la institucin de origen.

En caso de que usted est actualmente inscrito en un programa / curso de grado en su

Nombre del programa / curso de grado

Grado acadmico otorgado / formacin

Grado acadmico otorgado / formacin

Grado acadmico otorgado / formacin

Grado acadmico otorgado / formacin

Grado acadmico otorgado / formacin

Grado acadmico otorgado / formacin

Grado acadmico otorgado / formacin

Grado acadmico otorgado / formacin

Indique cul es su actividad principal en el Estudiante

Por favor describa su experiencia laboral (si procede):

(Mx. 2500 caracteres)

(Mx. 2500 caracteres)

a) (Mx. 500 caracteres)

b) (Mx. 500 caracteres)

c) (Mx. 500 caracteres)

d) (Mx. 500 caracteres)

El programa de movilidad propuesto debe describir de manera coherente la relacin existente

Describir con detalle el programa de movilidad que tiene la intencin de desarrollar en la

(Mx. 2500 caracteres)

Por favor, dar prioridad a las Instituciones que solicita

Institucin anfitriona de primera prioridad:

El campo de estudio del proyecto que tiene la

Institucin anfitriona de segunda prioridad:

El campo de estudio del proyecto que tiene la

Institucin anfitriona de tercera prioridad:

El campo de estudio del proyecto que tiene la

Institucin anfitriona de primera prioridad:

(Mx. 1000 caracteres)

Por qu ha elegido este tipo de movilidad?

(Mx. 1000 caracteres)

Por favor, describa brevemente el impacto de esta propuesta de movilidad en el desarrollo de

(Mx. 1000 caracteres)

(Mx. 1000 caracteres)

Institucin anfitriona de segunda prioridad:

(Mx. 1000 caracteres)

Por qu ha elegido este tipo de movilidad?

Por favor, describa brevemente el impacto de esta propuesta de movilidad en el desarrollo de

(Mx. 1000 caracteres)

(Mx. 1000 caracteres)

Institucin anfitriona de tercera prioridad:

(Mx. 1000 caracteres)

Por qu ha elegido este tipo de movilidad?

(Mx. 1000 caracteres)

Por favor, describa brevemente el impacto de esta propuesta de movilidad en el desarrollo de

(Mx. 1000 caracteres)

(Mx. 1000 caracteres)

Los solicitantes deben cargar los siguientes documentos:

(Obligatorio para todos los solicitantes)

(Obligatorio para todos los solicitantes)

(Obligatorio para todos los solicitantes)

(Obligatorio para Pregrado (movilidad), Mster (movilidad), Doctorado (movilidad))

Las registros de sus calificaciones (notas) de al menos el ao anterior de estudios.

Certificado de Grado (Diploma)