Recubrimiento Pulpar Directo e Indirecto

Recubrimiento Pulpar Indirecto: es una conducta clnica especfica para el tratamiento

de lesiones de caries aguda y profunda, generalmente en pacientes jvenes, con
sintomatologa correspondiente a una pulpa con estado potencialmente reversible, sin
presentar exposicin pulpar visible. La pulpa se encuentra en estado potencialmente
reversible cuando no hay registro de dolor espontneo y cuando responde a estmulos
tctiles y trmicos, especialmente al fro.
Recubrimiento Pulpar Directo: es el procedimiento en el cual la pulpa dental expuesta
accidentalmente, durante la preparacin cavitaria o por fractura, es recubierta con un
material protector de injurias adicionales y al mismo tiempo, estimula la formacin de una
barrera o puente de dentina reparadora.

Materiales utilizados para recubrimiento pulpar indirecto y directo:

Hidrxido de Calcio
Los productos a base de hidrxido de calcio [Ca (OH)2] son utilizados, desde 1920,
debido a su comprobada capacidad para favorecer la formacin de dentina reparadora,
biocompatibilidad, proteccin pulpar contra estmulos trmicos y elctricos, adems de
presentar propiedades antimicrobianas.
La capacidad de induccin de neoformacin de tejido mineralizado parece estar ligado a
su pH alcalino, as como a su potencial antibacteriano. Por tal razn es el material elegido
para cavidades profundas y muy profundas en la proteccin pulpar indirecta.
Por otro lado, los cementos de Ca (OH)2 presentan alta solubilidad y baja resistencia
mecnica, que se ve acentuada cuando son utilizados conjuntamente con sistemas
adhesivos a base de acetona o alcohol. Adicionalmente, los cementos de Ca (OH)2 no
son materiales adhesivos, la contraccin de polimerizacin durante restauraciones de
resina compuesta puede llevar a su dislocacin, llevando a la formacin de grieta en la
interface con la dentina. Con la intencin de mejorar las propiedades fsico mecnicas de
los cementos de hidrxido de calcio, formulaciones fotoactivadas, vienen siendo
desarrolladas; sin embargo, esas formulaciones an carecen de comprobacin cientfica.

El Ca (OH)2 acta directamente sobre el tejido pulpar promoviendo necrosis superficial

como consecuencia de su elevado pH. Esta capa cauterizada, en cierta extensin, acta
de forma semejante a la membrana basal existente entre los ameloblastos y los
odontoblastos primarios en diferenciacin, en el momento de la formacin del esmalte y la
dentina. Al producir la necrosis superficial de la pulpa, el Ca(OH)2 se transforma en
grnulos de carbonato de calcio, los cuales actan como ncleos de calcificacin
distrfica, inmediatamente debajo de la zona de demarcacin, a partir de la cual las
clulas odontoblastoides se diferencian para formar el puente de dentina. A nivel
molecular, la necrosis por coagulacin sirve como superficie de soporte para la
fibronectina, tenacina y factores de crecimiento que regulan la diferenciacin y la adhesin
de las clulas odontoblastoides. La aparicin de una barrera mineralizada es apreciada 21
das despus del tratamiento, con algunos tbulos dentinarios y con una interface con el
tejido subyacente bastante semejante al de una pulpa intacta. Adicionalmente, las fibras
colgenas interodontoblsticas inducen y soportan la formacin estructural inicial de la
barrera dentinaria.
El recubrimiento pulpar directo se utiliza el Ca (OH)2 pro anlisis (P.A.) en polvo o pasta,
que es potencialmente ms activo que los cementos de Ca (OH)2, por no tener una
reaccin de fraguado y al mismo tiempo, por presentar un pH ms elevado. No obstante,
provoca una capa necrtica espesa reduciendo el volumen del tejido pulpar en hasta
0,7mm, que sumado al volumen ocupado por la barrera mineralizada, puede resultar en
prdida significativa de tejido biolgicamente activo.
Contrariamente, las formulaciones con pH ms bajo como son los cementos de Ca (OH)2
prcticamente no presentan la capa de necrosis por coagulacin y la prdida de tejido es
apenas aquella correspondiente a la formacin de barrera mineralizada. Al mismo tiempo,
constituyen una proteccin con mayor resistencia mecnica, mayor aislamiento trmico y
elctrico con menor solubilidad. Aun as, la formacin de barrera mineralizada es ms
lenta. Por otro lado, debido al edema resultante del trauma de exposicin, su aplicacin
directamente sobre el tejido pulpar expuesto puede dificultar su aplicacin. Adems, la
presin del exudado pulpar puede causar la dislocacin del material perjudicando el
sellado del piso cavitario, teniendo como posibles consecuencias la inflamacin crnica de
la pulpa o la formacin de barrera defectuosa.
A pesar de la heterogeneidad de los diseos experimentales y protocolos clnicos para el
recubrimiento pulpar directo, la formacin de barrera mineralizada ha sido observada
cuando se utilizan materiales a base de calcio. Se cree que la formacin de barrera de
dentina mineralizada puede ser mediada por la liberacin de factores de crecimiento y
otras molculas bioactivas presentes en la dentina, estimuladas por el Ca (OH)2. Por lo
tanto el hidrxido de calcio en forma de cemento o pro anlisis (P.A.) son los materiales
de eleccin para proteccin pulpar en cavidades profundas o con exposicin pulpar.

Cemento de Ionmero de Vidrio

Fue desarrollado teniendo como base los beneficios de los Fluoruros y la baja alteracin
dimensional proporcionada por los cementos de silicato, as como la adhesividad a la
estructura dentaria del cemento de policarboxilato de zinc. Debido a su capacidad de
neoformacin sea viene siendo clasificado como material "bio activo".
Una modificacin innovadora en la formulacin del CIV viene siendo la incorporacin del
Biocative Glass (BAG), cuya presencia ha aumentado la capacidad de remineralizacin.
Sin embargo, la incorporacin de esos elementos al CIV an necesita ser ms clara. Otra
reciente y valiosa informacin sobre el poder de remineralizacin de los CIV es la
verificacin de que la asociacin entre los iones Estroncio y Flor tiene la capacidad
formadora de apatita, inclusive cuando es aplicado directamente sobre la dentina cariada.
Por ser naturalmente bactericidas y menos agresivos biolgicamente, los CIV se
constituyen una importante opcin para la proteccin indirecta del complejo dentinopulpar.
Sistemas Adhesivos
Con el concepto de capa hbrida se lanz la hiptesis de que los sistemas adhesivos,
inevitablemente actuasen como agentes de proteccin. Sin embargo, despus del
condicionamiento cido, la permeabilidad de dentina aumenta debido a la remocin de la
capa de desechos (smear layer) y los tapones de desechos (smear plugs), as como por
la desmineralizacin de la dentina peritubular, que aumenta el dimetro de los tbulos
dentinarios. La presencia de la humedad puede perjudicar la calidad de la capa hbrida
debido a la competicin entre la presin del fluido dentinario y la capacidad de difusin del
sistema adhesivo en toda la extensin de la dentina desmineralizada. En consecuencia,
permanece una capa de fibrillas de colgeno no protegida por el adhesivo. Por otro lado,
el rpido e inmediato aumento de permeabilidad de la dentina condicionada puede causar,
tambin, la aspiracin de los ncleos de los odontoblastos y la desorganizacin de su
capa. La presencia de fluido pulpodentario lleva a la incompleta polimerizacin del
"primer"- adhesivo resultando en el sellado imperfecto de la cavidad. Adems, fracciones
no polimerizadas de sistemas adhesivos pueden dislocarse para el lmite de la periferia
pulpar, perjudicando la integridad del tejido, principalmente en cavidades muy profundas.
Aun cuando aplicados indirectamente sobre la pulpa, los monmeros resinosos son
considerados citotxicos. En esa lnea de investigacin Hebling et al. Observaron una
respuesta inflamatoria mucho ms evidente cuando el sistema adhesivo fue aplicado en
cavidades profundas en comparacin al uso de cemento de [Ca (OH)2]. Observando que
la intensidad de la reaccin aument a medida que el remanente dentario se tornaba ms
delgado, probando que la intensidad de respuesta inflamatoria depende de la cantidad de
estructura dentaria remanente.
Por lo tanto, su uso debe ser limitado a aquellas condiciones en que su presencia no
coloque en riesgo la integridad pulpar. A pesar de esa limitacin biolgica es inevitable
que, cuando aplicados en situaciones clnicas ideales, los sistemas adhesivos
representan una importante estrategia para la proteccin del complejo dentinopulpar.
Independientemente de la complejidad de los fenmenos que envuelven el proceso de
hibridizacin de la dentina, jams hubo antes de los adhesivos materiales que
interactuasen tan ntimamente con los substratos dentinarios. Por otro lado, el xito
alcanzado con la hibridizacin ha llevado al uso indiscriminado de los sistemas adhesivos.
Segn Bergenholtz el potencial de toxicidad de los materiales restauradores no sera
responsable por el dao pulpar y s por la presencia de microorganismos y el efecto de
sus toxinas. Con base en este raciocinio se divulg la posibilidad de que los materiales
resinosos, naturalmente citotxicos, no pudiesen ser usados como agentes protectores
del complejo dentinopulpar. A pesar de este concepto, otros importantes estudios
comprobaban que la citotoxicidad de los sistemas adhesivos es suficiente para causar
alteraciones irreversibles en la pulpa (14,25-27). Del mismo modo los sistemas adhesivos
autocondicionantes que tericamente no necesitan de la remocin de la capa de desecho
(smear layer) pueden provocar respuestas inflamatorias al tejido pulpar de moderada a
severa.
An con esas confirmaciones cientficas, an existen autores que recomiendan la
aplicacin del sistema adhesivo sobre el tejido pulpar. Sin embargo, al comparar los
estudios favorables y desfavorables del empleo de los sistemas adhesivos se observa que
no se puede extrapolar los resultados obtenidos con animales de laboratorio para la
aplicacin en seres humanos, una vez que la absoluta mayora de las investigaciones
realizadas en pulpas humanas mostraron resultados negativos a corto y medio plazo. De
esta forma, en cavidades profundas o con exposicin pulpar, la tcnica adhesiva debe ser
empleada subsecuentemente a la aplicacin de materiales ms biocompatibles.

Agregado de Trixido Mineral

El agregado de Trixido Mineral (MTA) es un material desarrollado por Torabinejad et al. Y
aprobado en EUA por la Federal Drug Administration (FDA), para ser utilizado en
procedimientos endondnticos. Inicialmente, el MTA fue comercializado en una versin
gris (ProRoot MTA - Tulsa Dental Products, Tulka, EUA) y recientemente presentada en
una versin blanca con el objetivo de obtener caractersticas superiores. La composicin
qumica del MTA es semejante a la del cemento Portland tradicional diferencindose de
este por la presencia de xido de bismuto, lo que le confiere propiedades radiopacas. A
pesar de la semejanza con el cemento Portland, estudios de laboratorio han demostrado
mejores propiedades fsico-qumicas del MTA cuando es comparado con el cemento
Portland. Los principales componentes son fosfato de calcio, silicato triclcico, aluminiato
triclcico, xido triclcico y xido de silicato. El MTA blanco difiere del gris bsicamente
por la ausencia de partculas de acero y por la disminucin de la cantidad de algunos
xidos como Al2O3 e FeO. En la presencia de humedad, el MTA se disocia en un gel
hidratado de silicato de calcio lo que puede explicar el xito clnico de este material en los
procesos biolgicos de reparacin pulpar. Por otro lado el proceso de reparacin
dentinaria puede estar relacionado a una reaccin fsico qumica que ocurre entre el MTA
y el diente como ha sido descrito por Sarkar et al. Segn el autor el MTA es un material
bioactivo y que en contacto con la dentina forma en la interface del diente/material
compuestos de hidroxiapatita.
La utilizacin del MTA se ha expandido para varias otras aplicaciones tales como:
recubrimiento pulpares directos e indirectos, pulpotomas, perforaciones radiculares y en
la regin de furca. Conforme son referenciados en la literatura, tanto en estudios in vitro
como in vivo, el MTA demostr ser un material indicado para tales situaciones, ya que
presenta una capacidad excelente de sellado pulpar y biocompatibilidad para prevenir
toxicidad e irritabilidad a los tejidos, as como la induccin y proliferacin celular,
regeneracin del cemento y formacin de puente dentinrio (30,35-39). Por tratarse de un
material relativamente nuevo, an no existen estudios clnicos, a largo plazo, que
comprueben la eficiencia ya demostrada a corto y medio plazo.

Futuras estrategias para el tratamiento de la pulpa vital

La bsqueda por materiales que posibiliten mayores ndices de xito para el tratamiento
conservador de la pulpa ya afectada por la progresin de la caries dentaria torna a la
ingeniera tisular en una opcin para el descubrimiento de nuevas estrategias de
tratamiento de la pulpa vital. La ingeniera de los tejidos corresponde a un campo de
investigacin reciente que tiene por objetivo recrear los tejidos y los rganos funcionales y
saludables para la sustitucin de aquellos que se encuentren afectados por enfermedades
y, por lo tanto, no ejercen sus funciones en el organismo.
La bsqueda por una mejor compresin de la aplicabilidad de los biomateriales a la clnica
mdica y odontolgica viabiliz la integracin interdisciplinar entre las ciencias exactas -
ingeniera y las ciencias biolgicas de manera que la utilizacin de molculas bioactivas
en la odontologa viene siendo objeto de un gran nmero de investigaciones.
En relacin a la caries dentaria la ingeniera de los tejidos puede ser ms una posibilidad
al tratamiento de esta enfermedad. Las evidencias sugieren que, aun estando afectados
por la progresin de la caries, los odontoblastos, a travs del empleo de molculas
bioactivas, pueden ser neoformados, posibilitando, de esta manera, la formacin de nueva
dentina. Partiendo de la premisa de que la mejor proteccin para la pulpa sea el esmalte y
la dentina, las molculas dentinognicas deben ser estudiadas debido a la posibilidad de
promover la reparacin y la induccin tisular del complejo dentinopulpar. Las molculas
dentinognicas estn divididas en:
Protenas difusas: son BMPs (protenas morfognicas seas), protenas osteognicas
(OPs); y factores de crecimiento transformadores (transformig growing factors - TGR-b)
Protenas no difusas: (fibronectina y colgeno).
Las OPs o BMPs corresponden a un subgrupo de una familia de los TGF-?, las cuales
estn relacionadas con la diferenciacin celular, morfognesis de los tejidos, regeneracin
y reparacin tisular.
Otro punto importante, que puede sugerir la posibilidad de resultados positivos a travs
del tratamiento pulpar con las BMPs es la expresin del gen BMP en la pulpa as como la
presencia de receptores para TGF-b e BMP en este tejido, lo que podra explicar porque
las BMPs han mostrado eficiencia en la induccin de formacin de dentina reparadora en
exposiciones pulpares, segn comprobaciones de diferentes estudios.
Segn Pashley. la ocurrencia de una dentinognesis excesiva, que puede suceder a
consecuencia de la utilizacin de estas biomolculas que inducen la formacin dentinaria,
dificultara el tratamiento endodntico subsiguiente o lo tornara hasta imposible. Asociado
a eso, an no se conoce la real estabilidad de esta matriz de osteodentina/hueso en
periodos superiores a 5 - 10 aos.
Otro tipo de molcula dentinognica es la TGF-b1 que, de acuerdo con el estudio
realizado por Goldberg et al., demostr ser un inhibidor para la reparacin pulpar, en
contraste con lo relatado por Tziafas et al. Estos autores relataron que el TGF-b1 estimula
el reclutamiento de clulas odontoblsticas y la formacin de dentina reparadora.
El estudio de la biologa molecular podr proporcionar excelentes resultados al
tratamiento de la pulpa vital. Por otro lado, estudios adicionales son aun necesarios para
garantizar la indicacin de tratamientos con el uso de biomolculas inductoras de
repararacin del complejo dentinopulpar.
INTRODUCCIN
La odontologa se define como la rama de la medicina que se avoca al diagnstico,
tratamiento y prevencin de las enfermedades que abarcan la cara y el cuello de los
pacientes. Desde sus inicios la odontologa ha centrado sus esfuerzos en combatir el
principal mal que aqueja la salud bucal de la poblacin, la caries dental, y de all se han
desplegado una serie de mecanismos y procedimientos que buscan mediar esta
problemtica. Existen varios agentes que pueden incidir en la salud dental (traumatismos,
complicaciones periodontales, etc.), pero la caries profunda es la principal causa de la
prdida de vitalidad dental o en el peor de los casos la extraccin a corto plazo del diente.
Para evitar maniobras que podran ser consideradas como altamente invasivas
mutilantes, la odontologa se ha valido de una teraputica basada en el hidroxido de
calcio, que se ha denominado recubrimiento pulpar. El recubrimiento pulpar involucra
todas las maniobras, sustancias y materiales que se utilizan durante la preparacin y
restauracin cavitaria y que tienden a proteger constantemente la vitalidad del rgano
dentinopulpar
Justificacin
La presente investigacin busca explicar los tipos de recubrimiento pulpar adems de los
materiales con los que se pueden realizar dichos procesos. Son temas de bastante
importancia, el conocimiento de estos puede ser de mucha ayuda para los
procedimientos futuros que se deseen realizar la clnica dental.
Recomendacin
Se debe hacer un anlisis minucioso valorando el estado de la lesin que se pretenda
restaurar, para decidir el tipo de recubrimiento pulpar ms adecuado, adems de la
eleccin de un material que presente mejores caractersticas para dicha situacin.

Referencias
Pereira JC, Sene F, Hannas AR, Costa LC. Tratamentos conservadores da vitalidade
pulpar: Princpios biolgicos e clnicos. Biodonto. (2004);2(3):8-70.
Pereira JC. (2008) . Recubrimiento pulpar directo e indirecto: Mantenimiento de la
vitalidad pulpar. Acta odontolgica Venezolana. Fecha de consulta. 27 de feb de 2017.
Disponible en: http://www.actaodontologica.com/ediciones/2011/1/art14.asp.