Sunteți pe pagina 1din 26

PREZENTARE CAZ CLINIC INFECTIE URINARA

Culegerea datelor:

DATE DE IDENTIFICARE A BOLNAVULUI


- Numele: R.;
- Prenumele: M.;
- Vrst: 47;
- Sex: Masculin;
- Domiciliul: Luncavia
- Ocupaia: muncitor;
- Alergii cunoscute: nu prezint;
- Data internrii: 09.01.2014;
- Tipul internrii : Prin C.P.Urgene.

MOTIVELE INTERNRII:
La internare pacienta R. M. a acuzat urmatoarele semne subiective:

- Dureri n lomba dreapta;


- Polakiurie;
- Disurie;
- Inapeten;
- Grea;
- Vrsturi;
- Febr;
- TA = 150 / 70 mm Hg;
- Puls - 78/ min;
- Respiraii = 18/ min;
- Temperatura 38,8 grade Celsius.

DIAGNOSTIC LA INTERNARE:
Infecie urinar.

ISTORICUL BOLII:
Domnul R.M., n varsta de 47 de ani, cu domiciliul n Luncavi a, cstorit, muncitor,
nationalitate romana, de religie ortodoxa, cu diagnosticul de Infecie urinara, prezint de
cteva zile dureri n lomba dreapt, polakiurie, disurie, greaa, vrsturi i febr - care de cteva ore se
accentueaz motiv pentru care se prezint la Spitalul de urgen e Caransebe pe data de 09.01.2014.
Modul de viata al pacientului, n ultimul timp, a fost echilibrat- urmnd un regim alimentar
adecvat i ore de somn suficiente.

ANAMNEZA:
- Antecedente heredo-colaterale: fara importanta

- Antecedente personale:
- fiziologice: - normale.

- patologice:- bolile contagioase ale copilriei; hernie inghinala dreapta ;


pneumonie hepatita in 1991.
- Condiii de via: corespunztoare, muncitor, cstorit, 1 copil de 15 de ani, relaii familiale bune;
- Comportamente:
- Nu consuma alcool, nu fumeaz, cafea consuma 1/ zi

EXAMEN OBIECTIV GENERAL:


- stare generala influenat;
- stare de nutriie- bun;
- stare de contien- prezent;
- facies- expresiv;
- tegumente- normal colorate;
- mucoase- corespunztoare;
- fanere- friabile;
- esut conjunciv-adipos - bine reprezentat;
- sistem ganglionar - nepalpabil;
- sistem muscular - normoton;
- sistem osteo-articular - integru morfofuncional;
- aparat respirator - torace normal conformat, respiraii ritmice, sonoritate
pulmonara normala, murmur vezicular prezent;
- aparat cardio-vascular - TA= 150/70 mmHg, puls 78/min, oc apexian n spaiul V
intercostal stng, zgomote cardiace ritmice, normale.
- aparat digestiv : tulburri subiective i funcionale cu apetit diminuat i saietate
normal,
- ficat, ci biliare, splin- n limite normale,
- aparat uro-genital - loje renale libere, manevra Giordano pozitiv n dreapta,
polakiurie, disurie
- sistem nervos- ROT- normale.

EXAMENE DE LABORATOR
Analiza sangelui:

- glicemie = 90 mg%
- AST = 56 u/L
- ALT = 58 u/L
- Uree = 22 mg%
- Creatinina - 0,78 mg%
- L = 9.000 mmc
- Hb = 15,0 g%
- Urocultura-peste 100.000 germeni

EXAMENE PARACLINICE

- ECHO abdominal: ficat cu dimensiuni uor mrite, cu echostructura moderat mai


intense, de tip steatozic. Colecist cu un calcul. Rinichi drept cu microlitiaza. Splina omogena
de 118 mm. Nu se vad anse intestinale dilatate sau lichid intraperitoneal.

2
4.1.2. Evoluie i tratament

Evoluia strii generale a pacientului Tratamentul administrat


09.01.2014 09.01.2014
Stare general alterat din cauza durerilor 1. Glucoza 5% 500ml
n lomba dreapt, polakiurie, disurie, 2. Ser fiziologic 500 ml
3. Papaverina f 1
rinoree, cefalee, grea, vrsturi, tuse, 4. Piafen fl
apetit diminuat i febr. 5. Metoclopramid cp 3
6. Ketonal fl
- TA=150/70mmHg, AV= 75 bti minut, T= 7. Diazepam tbl seara
38,90C, R=18 respiraii; 8. Paracetamol tb 2
- EKG ( 09.01.2014) aspect normal; 9. Algocalmin f 2
- ECHO abdominal: ficat cu dimensiuni 10. Cicprofloxacin 500 mg / 2 cps
uor mrite, cu echostructura moderat mai 11. Urisan tb. 3 x 1 / zi.
intense, de tip steatozic. Colecist cu un
calcul. Rinichi drept cu microlitiaza. Splina
omogena de 118 mm. Nu se vad anse
intestinale dilatate sau lichid
intraperitoneal.
10.01.2014 10.01.2014
Stare general alterat: 1. Papaverina fl
- Polakiurie; 2. Piafen fl
- Disurie; 3. Metoclopramid cp 3
4. Ketonal fl
- Afebril;
5. Diazepam tbl seara
- Grea; 6. Algocalmin f 2
- Cefalee; 7. Cicprofloxacin 500 mg / 2 cps
- Rinoree; 8. Urisan tb. 3 x 1 / zi.
- Apetit diminuat.
TA : 130/70 mgHg., T= 36,50C, P = 68 / min,
respiraii = 18 r/minut.
11.01.2014 11.01.2014
Stare general mbuntit: 1 .Metoclopramid cp 3
- - afebril, 2. Diazepam tbl seara
- - apetit diminuat. 3. Cicprofloxacin 500 mg / 2 cps
4. Urisan tb. 3 x 1 / zi.
Se externeaz.
TA : 135/70 mgHg., T= 36,50C, P = 76, respiraii =
20 r/minut.

Epicriza
Pacientul se interneaz n secia de Interne a Spitalului Municipal de Urgen Caransebe, prin
C.P.Urgene, acuznd dureri n lomba dreapt, greuri, vrsturi, polakiurie, disurie i febr. Examenul
clinic general i paraclinic, EKG, radiologie, echografic i endoscopic confirm diagnosticul de
infecie urinar. Tratamentul medicamentos i repausul fizic amelioreaz treptat starea general.
Se recomand:
- regim alimentar;
- efort fizic limitat;
- evitarea expunerii la frig i umezeal;
- control la medicul de familie.
Analiza i interpretarea datelor

3
Nevoi prioritare:
- Nevoia de a avea o bun respiraie i o bun circula ie;
- Nevoia de a mnca i a bea;
- Nevoia de a elimina;
- Nevoia de a se mica i a avea o bun postur;
- Nevoia de a dormi i de a se odihni;
- Nevoia de a-i menine temperatura corpului n limite normale;
- Nevoia de a evita pericolele;
- Nevoia de a fi preocupat in vederea realizarii;
- Nevoia de a nva cum s i pstrezi sntate.
Surse de dificultate:
- Dureri in lomba dreapta
- Polakiurie
- Miciuni dureroase
- Inapeten
- Grea
- Vrsturi
- Febr

4
- Lips de informaie;
- Agitaie, anxietate, insomnie;
Diagnosticul de nursing
- Alterarea respiraiei, disconfort general, uoara tuse, rinoree;
- Alimentaie inadecvat din cauza greurilor;
- Alterarea nevoii de eliminare din acuza greurilor, vrsturilor, polakiuriei, disuriei, durerilor lombare;
- Alterarea nevoii de a se mica i de a avea o buna postura n urma durerilor n lomba dreapta;
- Alterarea confortului psihic prin insomnie, agitaie, anxietate;
- Alterarea capacitii de a menine temperatura corpului n limite normale datorit febrei;
- Lipsa de informaie cu privire la boal i evoluia acesteia.
Obiective:
- Asigurarea confortului fizic i psihic;
- Meninerea temperaturii corpului n limite normale. Eliminarea febrei, a
- transpiraiilor abundente;
- Asimilarea de informaii noi referitoare la boal i stilul de via.
- Manifestri de dependen:
- Diminuarea dispneei, durerii din zona lomba-dreapt;
- Diminuarea nevoii de a urina n mod frecvent;
- Eliminarea anxietii, agitaiei, insomniei
-
4.1.3. ngrijirea pacientului R. M.
Nevoia Diagnostic de nursing / Intervenii
Intervenii autonome Evaluare
afectat Obiective delegate
1. Nevoia de Sursa de dificultate: - am msurat zilnic Am administrat - torace
a avea o disconfort general numrul de tratamentul normal
bun - uoar tuse respiraii pe minut la indicaia
conformat;
respiraie. - rinoree medicului:
al bolnavului i am 1. Paracetamol tb 2 - nu mai
Obiective
notat valorile n 2. Algocalmin f 2 prezint tuse;
- Combaterea infeciei foaia de observaie; - controlul - nu mai
- Respiraie normal - am administrat lichide la zilnic al exista
temperatura camerei; aparatului rinoree.
- am asigurat o poziie respirator la
antalgica; vizita
- am nvat pacientul s medicala
foloseasc tehnici de
relaxare prin exerciii
respiratorii.
2. NEVOIA Sursa de dificultate : - am aezat pacientul n La indicaia n urma
DE A ALIMENTAIE poziia cea mai comod ; medicului, am interveniilor,
- am nvat pacientul s instituit o perfuzie: pacientul se
MNCA I INADECVAT, Astenie,
1. Glucoza 5% 500 alimenteaz i se
A BEA inapeten, anorexie, respire profund; ml hidrateaz n
greuri, regurgitrii - am administrat 2. Ser fiziologic limite normale,
alimentare. tratamentul 500 ml fr dezechilibru
medicamentos; hidroelectrolitic.
Obiective - l-am ncurajat;
- Pacientul s fie - am fcut bilanul
echilibrat lichidelor,
hidroelectrolitic i - am servit pacientul cu
nutriional. alimente la temperatura
- Pacientul s moderat, la ore
aib o stare de regulate i prezentate
bine fr atrgtor,
greuri i - am explorat preferinele
vrsturi; pacientului asupra
s existe echilibru psihic. alimentelor permise i
interzise,
- am explicat pacientului

5
Nevoia Diagnostic de nursing / Intervenii
Intervenii autonome Evaluare
afectat Obiective delegate
scopul interveniei de a fi
echilibrat psihic,
- am supravegheat
pulsul, TA, apetitul,
semnele de
deshidratare, scaunul i
greutatea corporala.
am calculat raportul ingesta
excreta
3. Nevoia de Sursa de dificultate: - am cercetat deprinderile Am administrat Bolnavul nu
a elimina dureri, vrsturi, de eliminare ale tratamentul prezint
la indicaia
polakiurie, disurie bolnavului; modificri ale
medicului:
,greuri. - am recomandat 1. Papaverina f 1 ritmului
bolnavului consumarea 2. Piafen fl eliminrilor
Obiect alimentelor i lichidelor 3. Metoclopramid sau aspectul
iv: ce favorizeaz cp 3 acestora.
Meninerea unei bune eliminarea; 4. Ketonal fl
- am administrat 5. Paracetamol tb 2
eliminri. 6. Algocalmin f 2
tratamentul cu 7. Cicprofloxacin
anseptice urinare 500 mg / 2 cps
conform indicaiilor 8. Urisan tb. 3 x 1 /
medicale; zi.
- n timpul vrsturilor,
pacientul a fost susinut
cu toate interveniile
necesare;
- am calculat bilanul
ingesta-excreta.
4. Nevoia de Sursa de dificultate - am ajutat bolnavul s Am administrat Durerile la
a se mica i dureri n fosa iliac stea n poziii ct mai tratamentul externare sunt
a avea o la indicaia percepute mai
dreapt, consumarea relaxante pentru el.
bun medicului: mult ca o jen
postur unor cantiti mari de 1. Ketonal fl fiind mult
antialgice. 2. Paracetamol tb 2 diminuate.
3. Algocalmin f 2
Obiectiv: 4. Cicprofloxacin
- combaterea durerii i 500 mg / 2 cps
5. Urisan tb. 3 x 1 /
asigurarea unei poziii zi.
optime.

5. Nevoia de - Sursa de dificultate: - am observat i notat Am identificat n urma


a dormi i de dureri, astenie funciile vitale i cauza oboselii; ngrijirilor
a se odihni vegetative, pe perioada - am efectuate,
fatigabilitate, insomnie.
somn- odihn ct i administrat pacientul se
Obiectiv: sedative poate odihni fr
- pacientul s fie odihnit comportamentul
bolnavului. (Diazepam tbl dificultate,
cu tonusul fizic i psihic seara). perioada de somn
bun. fiind de 6
ore/noapte,
durerile Se
diminueaz,
perioadele de
acalmie se
prelungesc.
6. Nevoia de - Sursa de dificultate: - n fiecare diminea i Am administrat n urma
a-i menine febr, durere. sear am msurat tratamentul ngrijirilor
temperatura
HIPERTERMIE din cauza temperatura i am notat la indicaia proprii i
corpului n valorile n foaia de medicului: delegate,

6
Nevoia Diagnostic de nursing / Intervenii
Intervenii autonome Evaluare
afectat Obiective delegate
limite procesului infecios, observaie; 1. Papaverina f 1 hipertermia s-a
normale - am aerisit salonul;
manifestat prin febr 38,90C, 2. Piafen fl diminuat, astfel
transpiraii abundente.
- am schimbat lenjeria 3. Ketonal fl nct
pacientului ori de cate ori a 4. Paracetamol tb 2 dup dou zile de
fost nevoie; 5. Algocalmin f 2. spitalizare,
Obiectiv: - am administrat cantitati temperatura
- meninerea temperaturii suficiente de lichide a ajuns la valori
corpului n limite normale conform
excreta;
bilanului ingesta- normale.

- am administrat
tratamentul antitermic
prescris de medic.
7. Nevoia - Sursa de - am educat pacientul n Am administrat n urma
de a evita dificultate:dureri, greuri, vederea evitrii oricrui tratamentul ngrijirilor
la indicaia proprii i
pericolele vrsturi, polakiurie, pericol legat de regimul
medicului: delegate,
disurie, consumarea alimentar impus; 1. Glucoza 5% durerurile s-au
cantiti mari de - am aplicat masuri menite 500ml diminuat i s-au
antialgice. s protejeze bolnavul 2. Ser fiziologic aplicat msuri
Obiectiv: asupra factorilor de risc din 500 ml menite s
- calmarea durerilor. mediul spitalicesc; 3. Papaverina f 1 protejeze
4. Piafen fl bolnavul asupra
- am administrat 5. Metoclopramid factorilor de risc
tratamentul cu seringi cp 3 din mediul
sterile, de unic folosin; 6. Ketonal fl spitalicesc.
- am fcut aseptizarea 7. Diazepam tbl
materialelor i a seara
instrumentarului folosit la 8. Paracetamol tb 2
tehnicile utilizate. 9. Algocalmin f 2
10. Cicprofloxacin
500 mg / 2 cps
11. Urisan tb. 3 x 1
/ zi.
8. Nevoia Sursa de - am ajutat pacientul s se Pacientul i
de a fi dificultate:dureri, integreze n colectiv; recapt
preocupat greuri, vrsturi, - am ajutat pacientul n interesul fa
n vederea polakiurie disurie; revaluarea capacitilor i de sine i cei
realizrii pacientul este obsedat aspiraiilor sale; din jur.
de problemele sale. - am explicat bolnavului
necesitatea cunoaterii
Obiectiv: mediului n care triete.
- - pacientul s-i recapete
interesul fa de sine i de
alii;
- - s fie contient de
propria sa valoare i
competen.
9. NEVOIA Deficit n meninerea sntii - am contientizat pacientul Respectarea n urma
DE A prin lipsa de cunotine i asupra propriei responsabiliti indicaiilor ngrijirilor,
dezinteres fa de sine. privind sntatea; medicului la pacientul a
NVA
- am identificat obiceiurile externare. dobndit
CUM SA-I Obiectiv: i deprinderile greite ale atitudini,
PSTREZI - informarea bolnavului pacientului; obiceiuri i
SNTATE - am nvat pacientul deprinderi
A despre deprinderile igienice, igienice i a
alimentaia raional, modul de nvat cum s-i
via pstreze
echilibrat, administrarea sntatea.
diferitelor tratamente;
- am verificat dac pacientul a
neles mesajul transmis i i-a

7
Nevoia Diagnostic de nursing / Intervenii
Intervenii autonome Evaluare
afectat Obiective delegate
nsuit cunotinele.

PREZENTARE CAZ CLINIC PNEUMONIE PNEUMOCOCICA


Culegerea datelor

DATE DE IDENTIFICARE A BOLNAVULUI


- Numele: B.;
- Prenumele: M.;
- Vrsta: 62;
- Anul naterii: 1952
- Sex: Feminin;
- Domiciliul: Caransebe
- Ocupaia: pensionar;
- Alergii cunoscute: pacientul nu e alergic la medicamente sau alimente ;
- Data internrii: 26.03.2014;
- Tipul internrii : Prin C.P.Urgene;

DIAGNOSTIC LA INTERNARE:
- Pneumonie acut stnga BPOC, nevralgie intercostal dreapta, ICC III, diabet zaharat tip II, HTA
esenial.

MOTIVELE INTERNRII:
Stare general alterat, cefalee, ameeli, febr, frison, dispnee, tuse iritativ persistent, nevralgie
intercostal dreapt, inapeten.

ISTORICUL BOLII:
Pacienta se interneaz n data de 26.03.2014. Boala actual a debutat brusc n urm cu o sptmn,
cu febr, frison, tuse iritativ, junghi toracic, cefalee, ameeli, inapeten, dispnee.
Simptomele se accetueaz i pacienta se prezint la serviciul de urgen a Spitalului Caransebe unde
este dirijat n Secia Contagioase pentru investigaii i tratament de specialitate.
ANAMNEZA:
- Antecedente heredo-colaterale:
- mama decedat;
- tata-decedat.
- Antecedente personale:
- fiziologice: - normale.
- patologice:- bolile contagioase ale copilriei.
- HTA sever, ICC NYMA III, diabet zaharat, BPOC.
- Condiii de via i munc: corespunztoare, cstorit, relaii familiale bune;
- Comportamente:- nu fumeaz, nu consuma alcool, dar uneori bea cafea. Este o persoan
comunicativ.

EXAMEN OBIECTIV GENERAL:


- nlime =1,60 m;
- greutate = 85 kg
- Stare general - influenat;
- Stare de nutriie influenat;
- Stare de contient prezent;
- Facies - palid;
- Tegumente palide, calde, transpirate;

8
- Mucoase - aspect normal;
- Fanere - relaii normale;
- esut conjunctivo-adipos supraponderal;
- Sistem ganglionar superficial nepalpabil;
- Sistem muscular integru, morfofuncional;
- Sistem osteo-articular - integru morfofuncional
- Aparat respirator - torace normal conformat, sonoritate pulmonar crescut, murmur
vezicular nsprit la baze;
- Aparat cardio-vascular oc apexian spaiul V ic stg. Pe LMC, bti cardiace aritmice,
diminuate ,tahicardie moderat, TA=160/90mmHg;
- Aparat digestiv - abdomen moale, elastic, limb sabural, faringe de aspect normal; ficat,
splin- relaii normale;
- Aparat uro-genital - loje renale libere, miciuni fiziologice normale;
- Sistem nervos:
- ROT prezente normale;
- nu prezint semne de iritaie meningeal - reflexe cutanate normale;
- pupile simetrice egale cu reflexe pupilare normale
- sensibilitate tactil, termic i dureroas prezent - orientare temporo-spaial normal.
Examene de laborator
- Hemoglobina : 11,6 g%, Creatinin: 1,2 mg%, Ionograma sanguin: - Na: 137 nmol/l- K: 4,1 nmol/l, - Cl:
99 mol/l, Hematocrit: 35,5%, Leucocite: 14.600/mm3, VSH: 50 mm/h, Glicemie: 129 g%, ALT=29,
AST=16.
- Exudat faringian: - flor microbian mixt
- Examenul sputei: - nu are germeni
Examene paraclinice
- Radiografie pulmonartor: aort dilatat, cardiomegalie global, staz pulmonar central. Diagnostic:
pneumopatie drepta, DPI accentuat bazal.
- Eco-abdominal: ficat mrit de volum cu ecostructur intens de tip steatozic, rinichiul drept dimensiuni i
ecostructur normal, rinichiul stng dimensiuni i ecostructur normal, splin omogen dimensiuni
normale, vezic urinar fr modificri. Nu se vd anse intestinale dilatate i lichid intraperitoneal.
4.3.2. Evoluie i tratament

Evoluia strii generale a pacientului Tratamentul administrat


26.03.2014
1.Ampicilin:1 g/6 h;
2.Gentamicin; 80 mg 1 fiol/12 h;
3.Bromhexin: tablete 3x1/zi;
26.03.2014
4.Algocalmin: 2 fiol/ zi;
Stare general alterat, cefalee, ameeli, febr,
5.Paracetamol 2x1 tb./zi;
frison, dispnee, tuse iritativ persistent, junghi
6.Ketonal: fiole 2/zi;
toracic drept accentuat de nevralgie intercostal
7. No-spa: fiole 2/zi;
dreapt, inapeten, greuri.
8. Furosemid: fiole 1/zi;
9. Preductal: tablete 2/zi;
TA=160/90mmHg, AV= 86 bti minut T= 39,20C
10. Concor 5 mg: tablete,1/zi;
11. Prestarium, 10 mg.:tablete, 1/zi;
12. Levidip: tablete 2/zi;
13. Aspenter : 1/zi.
27.03.2014 27.03.2014
Stare general alterat, cefalee, ameeli, febr, 1.Ampicilin:1 g/6 h;
frison, dispnee, tuse iritativ persistent, junghi 2.Gentamicin; 80 mg 1 fiol/12 h;
toracic drept accentuat de nevralgie intercostal 3.Bromhexin: tablete 3x1/zi;
dreapt, inapeten, greuri. 4.Algocalmin: 2 fiol/ zi;
5.Paracetamol 2x1 tb./zi;
TA=150/80mmHg, AV= 81 bti minut T= 38,80C 6.Ketonal: fiole 2/zi;
7. No-spa: fiole 2/zi;

9
Evoluia strii generale a pacientului Tratamentul administrat
8. Furosemid: fiole 1/zi;
9. Preductal: tablete 2/zi;
10. Concor 5 mg: tablete,1/zi;
11. Prestarium, 10 mg.:tablete, 1/zi;
12. Levidip: tablete 2/zi;
13. Aspenter : 1/zi.
28.03.2014 28.03.2014
Stare general alterat, cefalee, ameeli, febr, 1.Ampicilin:1 g/6 h;
frison, dispnee, tuse iritativ persistent, junghi 2.Gentamicin; 80 mg 1 fiol/12 h;
toracic drept accentuat de nevralgie intercostal 3.Bromhexin: tablete 3x1/zi;
dreapt, inapeten, greuri. 4.Algocalmin: 2 fiol/ zi;
5.Paracetamol 2x1 tb./zi;
TA=135/80mmHg, AV= 82 bti minut T= 38,40C 6.Ketonal: fiole 2/zi;
7. No-spa: fiole 2/zi;
8. Furosemid: fiole 1/zi;
9. Preductal: tablete 2/zi;
10. Concor 5 mg: tablete,1/zi;
11. Prestarium, 10 mg.:tablete, 1/zi;
12. Levidip: tablete 2/zi;
13. Aspenter : 1/zi.
29.03.2014 29.03.2014
Stare general alterat, cefalee, ameeli, febr, 1.Ampicilin:1 g/6 h;
frison, dispnee, tuse iritativ persistent, junghi 2.Gentamicin; 80 mg 1 fiol/12 h;
toracic drept accentuat de nevralgie intercostal 3.Bromhexin: tablete 3x1/zi;
dreapt, inapeten, greuri. 4.Algocalmin: 2 fiol/ zi;
. 5.Paracetamol 2x1 tb./zi;
6.Ketonal: fiole 2/zi;
TA=140/80mmHg, AV= 80 bti minut T= 38,20C 7. No-spa: fiole 2/zi;
8. Furosemid: fiole 1/zi;
9. Preductal: tablete 2/zi;
10. Concor 5 mg: tablete,1/zi;
11. Prestarium, 10 mg.:tablete, 1/zi;
12. Levidip: tablete 2/zi;
13. Aspenter : 1/zi.
30.03.2014 30.03.2014
Stare general alterat, cefalee, ameeli, febr, 1.Ampicilin:1 g/6 h;
frison, dispnee, tuse iritativ persistent, junghi 2.Gentamicin; 80 mg 1 fiol/12 h;
toracic drept accentuat de nevralgie intercostal 3.Bromhexin: tablete 3x1/zi;
dreapt, inapeten, greuri. 4.Algocalmin: 2 fiol/ zi;
5.Paracetamol 2x1 tb./zi;
TA=135/80mmHg, AV= 78 bti minut T= 37,50C 6.Ketonal: fiole 2/zi;
7. No-spa: fiole 2/zi;
8. Furosemid: fiole 1/zi;
9. Preductal: tablete 2/zi;
10. Concor 5 mg: tablete,1/zi;
11. Prestarium, 10 mg.:tablete, 1/zi;
12. Levidip: tablete 2/zi;
13. Aspenter : 1/zi.
31.03.2014 31.03.2014
Stare general ameliorat prin remiterea 1.Ampicilin:1 g/6 h;
febrei,atenuarea tusei i dispneei.Persist durerea 2.Gentamicin; 80 mg 1 fiol/12 h;
toracic cu caracter nevralgic. Inapeten, greuri, 3.Bromhexin: tablete 3x1/zi;
epigastralgii, greuri. 4.Algocalmin: 2 fiol/ zi;
5.Ketonal: fiole 2/zi;

10
Evoluia strii generale a pacientului Tratamentul administrat
6. Furosemid: fiole 1/zi;
TA=130/70mmHg, AV= 72 bti minut T= 37,50C 7. Preductal: tablete 2/zi;
8. Concor 5 mg: tablete,1/zi;
9. Prestarium, 10 mg.:tablete, 1/zi;
10. Aspenter : 1/zi.
01.04.2014 01.04.2014
Stare general ameliorat prin remiterea 1.Ampicilin:1 g/6 h;
febrei,atenuarea tusei i dispneei.Persist dureera 2.Gentamicin; 80 mg 1 fiol/12 h;
toracic cu caracter nevralgic. Inapeten, greuri, 3.Bromhexin: tablete 3x1/zi;
epigastralgii, greuri. 4.Algocalmin: 2 fiol/ zi;
5.Ketonal: fiole 2/zi;
6. Furosemid: fiole 1/zi;
TA=125/70mmHg, AV= 72 bti minut T= 37,10C 7. Preductal: tablete 2/zi;
8. Concor 5 mg: tablete,1/zi;
9. Prestarium, 10 mg.:tablete, 1/zi;
10. Aspenter : 1/zi.
02.04.2014 02.04.2014
Stare general ameliorat prin remiterea 1.Ampicilin:1 g/6 h;
febrei,atenuarea tusei i dispneei.Persist dureera 2.Gentamicin; 80 mg 1 fiol/12 h;
toracic cu caracter nevralgic. Inapeten, greuri, 3.Bromhexin: tablete 3x1/zi;
epigastralgii, greuri. 4.Algocalmin: 2 fiol/ zi;
5.Ketonal: fiole 2/zi;
6. Furosemid: fiole 1/zi;
TA=135/80mmHg, AV= 76 bti minut T= 36,80C 7. Preductal: tablete 2/zi;
8. Concor 5 mg: tablete,1/zi;
9. Prestarium, 10 mg.:tablete, 1/zi;
10. Aspenter : 1/zi.
03.04.2014 03.04.2014
Stare general bun,afebril. 1.Ampicilin:1 g/6 h;
Se externeaz i urmeaz tratamet i regim n 2.Gentamicin; 80 mg 1 fiol/12 h;
ambulator. 3.Bromhexin: tablete 3x1/zi;

TA=120/70mmHg, AV= 70 bti minut T= 36,50C


Epicriza
Pacienta n vrst de 62 ani, supraponderal, cu HTA sever, CIC, ICC III NYHA, diabet zaharat tip
II, este dirijat de la serviciul de urgene al spitalului la, compartimentul boli infecioase pentru febr 39 0C,
cefalee, ameeli, febr, frison, dispnee, tuse iritativ persistent, nevralgie intercostal dreapt, inapeten ,
greuri.
Rmne spitalizat 9 zile din data de 26 martie 2014 pn n data de 03 aprilie 2014
Datele examenului clinic obiectiv, colaborate cu analizele de labolator, ECHO abdominal, EKG
evideniaz pneumonia acut dreapt BPOC ameliorat.
Sub tratament simptomatic, antiinfecios, antiinflamator, coronarodilatator, antiemetice i igieno-
dietetic, evoluia este favorabil.
Se externeaz ameliorat cu recomandrile:
- continu tratament cu : ketonal supozitoare 1 / zi, carbamazepin- 1 tableta seara, milgamma- 2 / zi i
tratament pe fond cardiovascular.
- repaus fizic i psihic nc 3-4 zile;
- evitarea frigului, umezelii i stresului;
- regim alimentar hipocaloric, hipoglicemic i hiposodat;
- control medical dup 7 zile.
Analiza i interpretarea datelor
Nevoi prioritare:
- Nevoia de a avea o bun respiraie;

11
- Nevoia de a mnca i a bea;
- Nevoia de a-i menine temperatura corpului n limite normale.
- Nevoia de a se mica i a avea o bun postur;
- Nevoia de a dormi i de a se odihni;
- Nevoia de a evita pericolele;
- Nevoia de a se mbrca i dezbrca;
- Nevoia de a-i pstra tegumnetele curate;
- Nevoia de a comunica;
- Nevoia de a nva cum s i pstrezi sntatea.
Surse de dificultate:
- Proces inflamator la nivelul plmnului drept; accelerarea ritmului respirator scderea capacitii
de expansiune pulmonar, nevralgie intercostal, tuse chiunuitoare, hiperemia;
- Alimentaie insuficient datorit greurilor i vrsturilor;
- Transpiraii, hipertermie;
- Hipertermie, frisoane
- Durere n regiunea toracic
- Dispnee, agitaie, anxietate;
- Anxietate;
- Lips de informaie.
Problemele pacientului:
- Alterarea respiraiei din cauza procesului inflamator;
- Alterarea confortului fizic prin durere, tuse iritativ, dispnee;
- Meninerea temperaturii corpului n limitele normale Hiperemie, frisoane
- Evitarea modificrii integritii tegumentelor asigurarea confortului, transpirai;
- Alimentaie inadecvat din cauza tusei, sputei i regimului desodat;
- Alterarea confortului psihic prin agitaie, anxietate;
- Imobilitate din cauza durerilor, obezitii, diabetului zaharat, HTA;
- Dificultate n a-i acorda ngrijiri din cauza durerilor, obezitii;
- Cunotine insuficiente despre boal i asupra msurilor de prevenire;
- Lipsa de informaie cu privire la boal i evoluia acesteia.
Obiective:
- Asigurarea confortului fizic i psihic;
- Combaterea durerii, a tusei iritative, a dispneei;
- Diminuarea anxietii;
- Meninerea temperaturii corpului n limite normale;
- Asimilarea de informaii noi referitoare la boal i stilul de via.
Manifestri de dependen:
- Dispnee, durere toracic;
- Febr, transpiraii;
- Tusea iritativ;
- Anxietate, agitaie.
Diagnostic de nursing:
- Alterarea confortului fizic legat de durere toracic, tuse iritativ;
- Alterarea, confortului psihic prin agitaie, anxietate, frica de apariie a complicaiilor;
- Dificultatea de a comunica datorat anxietii i agitaiei;
- Deficit n meninerea sntii prin lipsa de cunotine i dezinteres fa de sine;
- Alterarea respiraiei din cauza procesului inflamator la nivelul bronhiilor i obstruciei cilor
respiratorii, dispnee;
- Hipertermie;
- Alimentaie inadecvat prin deficit din cauza tusei, sputei mucoase.

12
4.3.3. ngrijirea pacientei B.M. cu pneumonie acut dreapt

Nevoia Diagnostic Intervenii Intervenii


Obiective Evaluare
afectat de nursing autonome delegate
1. Nevoia de -Alterarea -Pacienta s - Am aerisit -Am administrat -n urma ngrijirilor
a avea o respiraiei prezinte: cile salonul, am tratamentul la i a tratamentului
bun dispnee respiratorii asigurat un indicaia medicului: aplicat, pacienta
respiraie. senzaie de permeabile i o mediu 1.Ampicilin:1 g/6 prezint respiraie n
sufocare, bun respiraie; ambiental h; limite fiziologice,
durere -Calmarea corespunztor; 2.Gentamicin; 80 durerea toracic s-a
toracic durerii. - Am aezat mg 1 fiol/12 h; diminuat i
dreapt; pacienta n 3.Bromhexin: frisoanele nceteaz.
- poziie tablete 3x1/zi;
Accelerarea comod, 4.Algocalmin: 2
ritmului antalgic fiol/ zi;
respirator, (decubit lateral 5.Paracetamol 2x1
hiperemie. drept cu capul tb./zi;
uor ridicat); 6.Ketonal: fiole
- Am nvat 2/zi.
pacienta s
tueasc, s
expectoreze i
s colecteze
sputa mucoas
n vase
colectoare
(scuiptori).
2. Nevoia de -Alterarea -Pacienta s -Am evaluat - Am administrat la -n urma
a confor-tului prezinte o stare caracteristicile indicaia medicului tratamentului
avea o bun fizic prin: de confort fizic durerii, tratament antalgic. efectuat, durerile au
postur -limitarea ntr-o perioad localizarea i sczut n intensitate,
amplitudinii ct mai scurt intensitatea; accesele de tuse s-au
micrilor de timp. -Am ncurajat ameliorat.
din cauza pacienta n
durerilor adoptarea
- durere n poziiei
regiunea antalgice.
toracic;
- dificultate
n a pstra o
poziie
adecvat.

3.Alterarea -Alterarea -Pacienta s -Am fcut - Am administrat -n urma ngrijirilor


confortului confor-tului beneficieze de psihoterapie tratamentul indicat efectuate, pacienta se
psihic psihic un numr de am identificat de medic. poate odihni fr
manifes- ore de mpreun cu dificultate, perioada
tat prin somn pacienta, cauza de
anxietate corespunztor. insomniei am somn fiind de 6
cauzat de conceput un ore/noapte.
durere, program de
dispnee, odihn
tuse. corespunztor.

13
Nevoia Diagnostic Intervenii Intervenii
Obiective Evaluare
afectat de nursing autonome delegate
4. Nevoia de - -Pacienta s -Am schimbat -Am administrat -n urma ngrijirilor
a menine Hipertermie prezinte ori de cte ori medicaia la proprii i delegate,
temperatura datorit temperatura a fost necesar indicaia medicului hipertermia s-a
corpului n procesului corpului n lenjeria de pat (Algocalmin, diminuat, astfel nct
limite infecios, limite normale. i de corp; Paracetamol, dup trei zile de
normale manifestat - I-am Ketonal: fiole 2/zi). spitalizare,
prin febr recomandat, ca temperatura
39,20C, pe perioada a ajuns la valori
diaforez, febril, s normale.
transpiraii consume
abundente, cantiti mai
frisoane, mari de
durere, lichide;
stare -Msor zilnic
general de temperatura
ru. dimineaa i
seara i notez
valorile n
F.O.;
-i aplic
comprese reci
n jurul
toracelui.
5. Nevoia de - -Pacienta s fie - Am asigurat -Am administrat -n urma
a mnca i a Alimentaie echilibrat un regim medicaia la interveniilor,
bea inadecvat hidroelectrolitic alimentar indicaia medicului: pacienta se
prin deficit i nutriional. variat, bogat n - regim alimenteaz i se
clin cauza proteine i hipocaloric, hidrateaz n limite
tusei, sputei vitamine; hipoglucidic i normale, fr
mucoase, - Am stimulat hiposodat. dezechilibru hidro-
manifestat apetitul prin - No-spa: fiole electrolitic.
prin cantiti mici 2/zi.
inapeten, de alimente
anorexie, prezentate
senzaie de apetisant.
grea,
durere,
slbiciune.

6.Nevoia de -Creterea -Calmarea -Aezarea -Administrez -Dup administrarea


a evita ritmului durerii i pacientula n tratamentul indicat tratamentului scade
pericolele respirator, linitirea poziie de medic. intensitatea
durere pacientului. comod, 1.Ampicilin:1 g/6 junghiului iar
toracic , antalgic,stau h; durerea cedeaz.
anxietate, de vorb cu el, 2.Gentamicin; 80
tremurturi, l curajez i-i mg 1 fiol/12 h;
frisoane, explic c va 3.Bromhexin:
nevralgie primi tablete 3x1/zi;
intercostal, tratament 4.Algocalmin: 2
HTA, corespunztor fiol/ zi;
diabet i i va reveni. 5.Paracetamol 2x1
zaharat. tb./zi;
6.Ketonal: fiole
14
Nevoia Diagnostic Intervenii Intervenii
Obiective Evaluare
afectat de nursing autonome delegate
2/zi;
7. No-spa: fiole
2/zi;
8. Furosemid: fiole
1/zi;
9. Preductal: tablete
2/zi;
10. Concor 5 mg:
tablete,1/zi;
11. Prestarium, 10
mg.:tablete, 1/zi;
12. Levidip: tablete
2/zi;
13. Aspenter : 1/zi.
7.Nevoia de -Dificultate -Evitarea - terg -Tegumentele se
a-i pstra n a-i modificrii tegumentele cu menin intacte.
tegumentele acorda integritii un prosop
curate ngrijiri de tegumentelor. uscat, moale,
igien. apoi frecionez
tegumentele cu
alcool
mentolat;
-Schimb
permanent
lenjeria de
corp i de pat.
8. Nevoia de - -Pacienta s - Am creat un - Am administrat -Pacienta poate
a Dificultatea beneficieze climat de tratamentul indicat comunica fr
comunica de a de siguran ncredere de medic calmante: probleme, este
comunica psihologic pentru a-i i sedative uoare. echilibrat psihic.
datorit pentru recpta
agitaiei i nlturarea echilibrul
anxietii. strii de psihic;
anxietate i - Am stabilit
agitaie. cu pacienta un
program zilnic
de
comunicare;
- Am aplicat
tehnici de
psihoterapie
adecvate;
- Am asigurat
condiii de
mediu
adecvate.
9.Nevoia de -Dificultate -Creez un -Ajut pacienta -Pacienta e curat i
a se imbrca n a se confort pentru ngrijit.
i dezbrca mbrca i corespunztor efectuarea
dezbrca, pacientului; toaletei
limitarea personale l
micrilor ajut la
din cauza schimbarea
15
Nevoia Diagnostic Intervenii Intervenii
Obiective Evaluare
afectat de nursing autonome delegate
durerii, lenjeriei de
junghi corp i de pat
toracic, ori de cte ori
dispnee, este nevoie.
nevralgiei
intercostale,
obezitii.
10. Nevoia -Deficit -Pacienta s - Am -Respectarea -n urma ngrijirilor,
de a nva n acumuleze contientizat indicaiilor pacienta a dobndit
cum sa-i meninerea cunotine noi pacientul medicului la atitudini, obiceiuri i
pstrezi sntii cu privire la asupra propriei externare. deprinderi igienice i
sntatea prin lipsa respectarea responsabiliti a nvat cum s-i
de regimului de privind pstreze sntatea.
cunotine via i munc, sntatea;
i pentru - Am
dezinteres prevenirea identificat
fa de sine. complicaiilor. obiceiurile
i deprinderile
greite ale
pacientului;
- Am nvat
pacienta
despre
deprinderile
igienice,
alimentaia
raional,
modul de via
echilibrat,
administrarea
diferitelor
tratamente;
- Am verificat
dac pacientul
a neles
mesajul
transmis i i-a
nsuit
cunotinele.

PREZENTARE CAZ CLINIC CIROZA HEPATICA

Culegerea datelor:

DATE DE IDENTIFICARE A BOLNAVULUI


- Numele: T.;
16
- Prenumele: M.;
- Data naterii: 1936;
- Sex: Feminin;
- Domiciliul: Copcele;
- Ocupaia: casnic;
- Alergii cunoscute: nu prezint;
- Data internrii: 18.01.2014;
- Tipul internrii : Prin C.P.Urgene.

MOTIVELE INTERNRII:
Pacientul T.M. acuz la internare simptome subiective:
greuri
vrsturi
epigastralgie
balonri
inapeten
fatigabilitate
astenie fizic marcat
dispnee de efort
scdere ponderal
In urma examenului clinic efectuat la internare s-au observat iurmatoarele semne obiective:
steluevasculare pe toracele superior
splenomegalie
dispnee
mrire de volum a abdomenului- aspect de batracian
tegumente palide, subicterice
edeme gambiere.

DIAGNOSTIC LA INTERNARE:
- Ciroz hepatic cronic postvirusal C

ISTORICUL BOLII:
D-na T.M., n vrst de 72 de ani, cu domiciliul n Copcele, casnic, de naionalitate romn, se prezint la
Spitalul de UrgeneCaransebe- C.P.U. pe data de 18.01.2014, cu diagnosticul de ciroz hepatic cronic
postvirusal C.
Pacienta este cunoscut cu ciroz hepatic cronic postvirusal C, de 8 ani, n urma unui control de
rutin efectuat la camera de gard a Spitalului de Urgene Caransebe avnd drept cauze: balonri, astenie
fizic, uoar mrire de volum a abdomenului, inapeten.
In urma examinrilor efectuate: biochimie (TGO, TGP, electroforeza) iparaclinice (echo abdominal) s-
a pus diagnosticul de CH postvirusal C.
De atunci se afl sub observaie medical, efectund periodic controale medicale. Acum se interneaz
pentru reevaluarea stadiului CH i agravarea strii generale: mrire considerabil de volum a abdomenului,
astenie fizic marcat, inapeten, epigastralgie iedeme gambiere.
ANAMNEZA:
- Antecedente heredo-colaterale:
- mama - decedat;
- tata - decedat.
- Antecedente personale:
- fiziologice: - normale.
- patologice:
- bolile copilriei: varicel, oreion
- nu prezint alergii medicamentoase
- ciroz hepatic postvirusal C n urm cu 8 ani.

17
Modul de via al pacientei T.M. a fost echilibrat, avnd o activitate dominant fizic, odihn
insuficient, fr consum de tutun ialcool. Aceste caracteristici nu au fost un factor predominant la efectuarea
sever a funciilor hepatice n timp.

EXAMEN OBIECTIV GENERAL:


Examenul clinic:
talie- 1.60 m
greutate 70 kg
stare general influienat
tegumente imucoase:
palide
prezenade steluevasculare pe toracele superior
circulaie colateral pe flancuri
palme hepatice
edeme gambiere dure
ganglioni superficiali nepalpabili
sistem osos: normofuncional
sistem muscular: la nivelul membrelor se observ o scdere a masei musculare
aparatul respirator:
CRS liber
dispnee de efort
torace simetric cu sonoritate pulmonar normal
R = 20/minut
aparatul cardiovascular:
zgomote cardiace clare
oc apexian prezent n spaiul V intercostal stng pe linia medioclavicular
TA= 120/75mmHg
edeme prezente gambiere de consistendur
aparatul digestiv
limb sabural
cavitate bucal normal cu dentiie eficient
abdomen mrit de volum cu matitate deplasabil pe flancuri (ascit), n tensiune; ficat palpabil
splina palpabil= splenomegalie
tranzit intestinal ncetinit
aparat urinar
diureza= 500ml/24h=nicturie
loji renale libere nedureroase
eliminarea urinii se face cu durere n cavitate redusa (oligurie) icu mare greutate (disurie)
sistem nervos
orientat temopro-spaial
psihic pozitiv

Examene de laborator

Analiza sangelui:
Analiza 18.01.2014 21.01.2014 24.01.2014 Valori normale
sangelui:
Hemograma
Hb 9.4g/dl 11.2g/dl 13.7g/dl 16g/dl
Leucocite 1400/mm 1800/mm 4000/mm 4200-80mm
Neutrofile N 0,2% 1,3% 1,7% 0-5%
18
Limfocite 23% 21% 21% 20-40%
Monocite 6,1 % 6% 6,2% 4-8%
Trombocite 129.000mm 140.000mm 152.000mm 150-400000mm
V.S.H. 100 mm/1 ora 75 mm/1 ora 50 mm/1 ora 1-10mm/1ora
T.Q. 14,1 16 17 12-14
T.G.P. 64 u.i. 67 u.i. 63 u.i. 2-16 u.i.
T.G.O. 87 u.i. 78 u.i. 76 u.i. 2-20 u.i.
Colesterol 220mg% 210mg% - 180-280mg
%
Cratinina 3,1mg% 3,0mg% 2,0mg% 0,6-1,2mg%
Uree 26 mg% - - 20-40mg%
Imunograma
Na+ 128 mg% - - 137-152mEq
%
K+ 5,4 mEq% - - 3,8-5,4mEq
%
Cl 95 mEq% 94-111mEq
%
Glicemia 96mg% - - 80-120mEq
%
Examene paraclinice
Ecografie abdominal(18.01.2014)
- ficat cu structur neomogen, cu consistencrescut
- splina- dilatat, omogen
- pancreas omogen
- colecist- cu pereii ngroaiimargine dubl
- vena port = 13mm
- rinichi normali
- lichid de ascit prezent n cantitate mare n cavitatea peritoneal

4.2.2. Evoluie i tratament

Evoluia strii generale a pacientului Tratamentul administrat


18-21.01.2014
- Glucoz 5% = 2 flacoane/zi
18- 21.01.2014 - Aspatofort = 4 fiole/zi
Stare general influenat, astenie marcat, - Arnetin = 2 fiole/zi
greuri, vrsturi, dureri moderate n - No-spa =2 fiole/zi
epigastru, balonri, inapeten, - Prozalex = 4 tablete/zi
fatigabilitate, astenie fizic marcat, scdere - Metoclopramid = 4 tablete/ zi
ponderal, dispnee de efort, ficat cu - Ser fiziologic = 1 flacon /zi
structur neomogen, contur neregulat, - venofer = 1 fiol/zi
consistencrescut. - Essentiale forte- 720mg/zi
- Spironolactona- 200mg/zi
- Algocalmin = 2 fiole/zi
TA=120/75 mmHg,AV=80b/min, T= - Fenobarbital = 1 tb/zi
36.50C, R= 20r/minut - Vitamina C=1 fiol/zi
- Vitamina K = 1 fiol/zi
- Xilina 1%- 1f = 5ml
22-24.01.2014 22-24.01.2014
Stare general ameliorat, astenie, tahipnee, - Glucoz 5% = 2 flacoane/zi
19
Evoluia strii generale a pacientului Tratamentul administrat
inapeten, insomnii, anxietate. - Aspatofort = 4 fiole/zi
TA=130/60 mmHg,AV=80b/min, T= - Arnetin = 2 fiole/zi
36.50C, R= 20r/minut - No-spa =2 fiole/zi
- Metoclopramid = 4 tablete/ zi
- Ser fiziologic = 1 flacon /zi
- Venofer = 1 fiol/zi
- Essentiale forte- 720mg/zi
- Spironolactona- 200mg/zi
- Algocalmin = 2 fiole/zi
- Vitamina C=1 fiol/zi
- Vitamina K = 1 fiol/zi
- Fenobarbital = 1 tb/zi
- Pantoprazol = 2 x 1 tb/zi
- Nitromind = 2 x 1 tb/zi
- Preductal = 2 x 1 tb/zi

Terapeutic
- n data de 19.01.2014 s-a efectuat transfuzie de snge 01 RH negativ:
- s-au efectuat n scop evacuator puncii abdominale (paracenteze) 18-19-20.01.2014- rezultnd la
fiecare puncie 6 litri de lichid de ascit, n total 18 de litri evacuate pe perioada spitalizrii.

Epicriza
Bolnava se interneaz n secia boli infecioase a Spitalului Municipal de Urgen Caransebe, prin
C.P.Urgene, cu stare general alterat, prezentnd: astenie marcat, greuri, vrsturi, dureri moderate in
epigastru, balonri, inapetenta, fatigabilitate, astenie fizic marcat, scdere ponderal, ficat cu structur
neomogen, contur neregulat, consistencrescut.
n urm examenului clinic efectuat la internare s-au observat i urmtoarele semne obiective:stelue
vasculare pe toracele superior, splenomegalie, dispnee, mrire de volum a abdomenului aspect de batracian,
tegumente palide, subicterice, edeme gambiere.
Sub tratament de specialitate isimptomatic, hepato-protector iregim igieno-dietetic, evoluia este favorabil
i se externeaz cu recomandrile: continu tratamentul, regim alimentar echilibrat, hiposodat de protecie
gastric ihepatic, evitarea efortului fizic ia stresului psihic, control prin ambulatorul de specialitate.

Analiza i interpretarea datelor


Nevoi prioritare:
Nevoi fundamentale la care bolnava prezint dependen:
1. Nevoia de a respira
dificultate n a respira
2. Nevoia de a elimina;
eliminare urinar ineficient cantitativ
3. Nevoia de a se alimenta ihidrata
apetit diminuat
4. Nevoia de a se mica imobiliza
intoleranla activitate
5. Nevoia de a-ipstra tegumentele imucoasele integre
dificultate n a-ipstra integritatea tegumentelor
6. Nevoia de a dormi ia se odihni
frecvente perturbri ale somnului
7. Nevoia de a evita pericolele
probabilitatea atingerii integritii fizice
8. Nevoia de a menine temperatur corpului in limite normale
9. Nevoia de a se mbrca idezbrca
10. Nevoia de a comunica
11. Nevoia de a practica religia
20
12 Nevoia de a fi util
13 Nevoia de a se recrea
14. Nevoia de a inva
Diagnostic de nursing:

Bolnava prezint o respiraie deficitar, dispnee la efort mediu, din cauza adinamiei i a ascitei
prezente n cantitate mare, cu o frecvena respiratorie de 20 resp/minut; mucoasa respiratorie este umed,
neprezentnd secreii. Vocea nu este alterat i nu prezint zgomote respiratorii, cile respiratorii superioare
fiind libere.
La nivelul tegumentelor edemele sunt reci darorit irigrii insuficiente a pielii, pacienta prezint T.A.
120/75mmHg, cu un puls n medie de 80 bti/minut.
Cavitatea bucal prezint dentiie bun, cu mucoasa bucal umed digestia este lent, prezint
inapeten, fatigabilitate, necesit regim alimentar (hipolipidic, hiperproteic, desodat), bogat n vitamine.
Eliminarea urinar este deficitar, cu o cantitate de urin scazuta (500ml) = oligurie; iar scaunul este
normal (1/zi)
Pacienta prezint dificultate n deplasare datorit volumului abdominal crescut, al dispneei la eforturi
mici ial atrofiei musculare.
Somnul nu este satisfctor necesitnd medicaie adjuvant (fenobarbital), cu dese treziri noaptea
datorit nicturiei.
La nivelul tegumentelor toracelui superior se observ steluele vasculare, edeme gambiere reci.
Tegumentele sunt palide, subiecterice.
Pacienta este o fire deschis, comunicativ, cu un debit verbal moderat, avnd un limbaj clar,
exprimare uoar io imagine pozitiv de sine.
Pacienta este de religie ortodox, are libertate deplin de aciune isntate mental optim
Pacienta prezint interes pentru orice sfat sau ndrumare din partea echipei medicale.

21
4.3.3. ngrijirea pacientului T. M. cu ciroz hepatic postvirus C
Nevoia Diagnostic de Intervenii Intervenii
Obiective Evaluare
afectat nursing autonome delegate
Alterarea Pacienta s nu evaluez starea - 18.01.2014
funciei de mai prezinte bolnavei spironolactona- diureza =500ml
eliminare dezechilibrul al asigurnd un 200mg/zi lichide per-os
urinar legat funciei de regim desodat, - furosemid- =1000
de scderea eliminare n 7 bogat n vitamine 40mg/zi prezint edeme
filtratului zile alctuiesc un - paracenteza scaun prezent
glomerular s beneficieze program de evacuatorie 6 1 G= 70 kg
insuficien de o circulaie activitate n limita cu xilina 1%- 19.01.2014
hepatic bun, fr edeme toleranei pentru 5ml diureza =700 ml
modificari iascit n 7 zile favorizarea lichide
eliminatori s fie echilibrat circulaiei administrate PEV
prin retenie hidroelectrolitic ngrijirea post- =1200
de lichide paracentez: G= 64 kg
- poziionez edeme
pacienta astfel persistente
ncat s se evite diametru
presiunea abdominal sczut
1. Nevoia lichidului rmas n 19-21.01.2014
de a elimina abdomen asupra diureza=800ml
locului punciei scaun prezent
- creez condiii de edeme
mediu optime persistente
pentru odihn i diametru
relaxare abdominal sczut
- evaluez funciile G= 62 kg
vitale dup 21-24.01.2014
puncie diureza=950ml
- msor lichide
circumferina administrate
abdominal PEV=1300
- cntresc G= 58-56kg
pacienta diametrul
- monitorizez atent abdominal mult
functia renala diminuat
montez perfuzia edemele s-au
io urmresc diminuat

22
Nevoia Diagnostic de Intervenii Intervenii
Obiective Evaluare
afectat nursing autonome delegate
Dispnee la Pacienta s aerisesc salonul pacienta s nu
eforturi mici, respire fr iasigur condiii spironolactona mai prezinte
respiratii probleme n 3 optime de 200mg/zi tulburri
frecvente zile: temperatur i furosemid respiratorii
(tahipnee) i diminuarea umiditate 40mg/zi edemele i
superficiale ascitei evoluez gradul essentiale ascita s-au
- scderea s beneficieze de afectare a forte 720mg/zi diminuat
expansiunii de o circulaie respiraiei paracenteza considerabil
pulmonare adecvat linitesc pacienta evacuatorie 6 1
- ascit n s nu mai dup care o nv cu xilina 1%-
cantitate prezinte edeme tehnici de 5ml
masiv n cel mult 6 zile respiraie
- proces s fie adopt o poziie
distructiv la echilibrat hidric care s-i
nivelul favorizeze
ficatului i respiraia aeznd-
circulaiei o n pat n decubit
2. Nevoia de
portale dorsal, pentru o
a avea o
- prezena mai bun irigare a
bun
ascitei ia ficatului i
respiraie.
edemelor diminuare a
- clearance-ul durerii
respirator mobilizez pasiv-
ineficient activ cu dozarea
legat de efortului ia
capacitatea consumului de
respiratorie energie
redus ii administrez
manifestat necesarul de
prin:tahipnee, lichide bogate n
oboseal. vitamine
discut cu
pacienta
problemele ce au
generat aceast
nelinite

3. Nevoia de Dificultate n Pacienta s fie evaluez - glucoz 5% = echilibrat


a mnca i a a se alimenta echilibrat hidric cunostinele 2 flacoane/zi hidroelectrolitic
bea ihidrata inutriional n 3 pacientei legate de - venofer = 1 inutriional
datorit zile, innd cont valoarea fiol/zi
dezgustului de retenia de nutritional a - essentiale
pentru lichide alimentelor forte-
alimente alctuirea unii asigur un regim 720mg/zi
suferin regim alimentar alimentar bogat n - vitamina C=1
hepatic conform vitamine i fiol/zi
inapeten necesitilor desodat - vitamina K =
organismului recting apetitul 1 fiol/zi.
pentru a fi treptat, prin mese
echilibrat fracionate i
hidroelectrolitic prezentate intr-o
i nutriional forma placut,

23
Nevoia Diagnostic de Intervenii Intervenii
Obiective Evaluare
afectat nursing autonome delegate
atractiv
cntresc zilnic
pacienta
monotorizez
ingestia iexcreia

potenial de S nu apar respect pe parcursul


infectare a complicaii normele de spitalizri nu au
ascitei - infectarea asepsie la aprut complicaii
leziuni ascitei schimbarea
decsurmate pe - febr peste bandajului
gambe 38C monitorizez
prezena funciile vitale
ascitei monitorizez
efectuarea lichidele ingerate
paracentezei ieliminate
4. Nevoia de (prin schimbarea
a evita nerespectarea pansamentului.
pericolele normelor de
asepsie)
risc crescut
de infecie
prin
efectuarea
paracentezei i
prezena
leziunilor de
la nivelul
gambelor
Dificultate n pacienta s asigur o lenjerie alcool pacienta se
a-ipstra prezinte de corp curat, i mentolat autongrijete fr
integritatea tegumentele lejer creme probleme
tegumentelor integre n 2 zile efectuez masaje emoliente edemele i
descuamare reducerea cu crme paracenteza ascita sunt mult
furfuracee pe edemelor hidratante evacuatorie 6 l diminuate
5. Nevoia de
gambe corectatea hidratez pacienta
a-i pstra
edeme echilibruluihidro- n limita regimului
tegumentele
gambiere electrolitic prescris
i mucoasele
potenial de diminuarea ngrijesc
integre
alterare a ascitei pacienta dup
tegumentelor paracentez
legat de
prezena
ascitei ia
edemelor
6. Nevoia Alterarea Pacienta s se recomand fenobarbital bolnavul are un
de a dormi modului de a odihneasc is repausul la pat 100mg/zi somn odihnitor
i a se dormi legat de doarm 6-8 asigur aerisirea paracenteza fr treziri
odihni prezena ore/zi salonului
nicturiei creerea creez un climat
frecvente condiiilor de linitit
perturbari ale comfort pentru efectuarea
somnului facilitatea paracentezei
24
Nevoia Diagnostic de Intervenii Intervenii
Obiective Evaluare
afectat nursing autonome delegate
treziri dese relaxrii, odihnei
n timpul isomnului
nopii diminuarea
prezena ascitei i
ascitei corectarea
nicturiei
Diminuarea Pacienta s-i evaluez itestez paracenteza pacienta este
activitii respecte toleranala efort evacuatorie 6 l echilibrat hidric
fizice independena n vederea inutriional
intoleranala deplin n conservrii pacienta se
activitate micri energiei mobilizeaz fr
fatigabilitate trecerea treptat ntocmesc probleme n
micri la o mobilizare bolnavului un limita toleranei
7. Nevoia ncetinite mai activ program de
de a se prezena diminuarea activitate
mica i ascitei, ascitei edemelor . scderea
mobiliza edemelor edemelor prin
astenie fizic regim desodat
repaus ngrijesc bolnava
obligatoriu la dup efectuarea
pat datorit paracentezei
paracentezei asigurndu-i
evacuatorie poziia corect n
pat.
Pacienta are o Msurarea msurarea Obiectiv realizat
temperatura zilnic a temperaturii
de temperaturii dimineaaiseara
8 Nevoia de 36,7C temperatura
a menine tegumente mediului ambient aerisesc zilnic
temperatura caldue s fie de 20-25C salonul
corpului n transpiraii asigurarea unei lenjeria s fie
limite nor- minime lenjerii de corp conform cu
male senzaia de adecvat temperatur
bine fade salonului
frig icaldur

9 Nevoia de Pacienta are Bolnava trebuie nvpacienta Obiectiv realizat


a se mbrca capacitatea de ncurajat s se cum trebuie s se
i dezbrca a se mbrca i mbrace i mbrace
dezbrca dezbrace singur, ncurajez
singur s se mbrace cu pacienta pentru a-
i alege ce-i ialege singur
singur place mbrcmintea
mbrcmintea stimularea nu discut
conform interesului pentru gusturile pacientei
vrstei i inut
anotimpului
Pacienta Pstrarea acestei discut cu Obiectiv realizat
10 Nevoia
comunic fr nevoi n limite pacienta teme care
de a
probleme cu normale s-i fac plcere
comunica
cei din jur
11. Nevoia Pacienta este S ajut pacienta - ndrum pacieta Obiectiv realizat
de a de religie n satisfacerea spre biserica
25
Nevoia Diagnostic de Intervenii Intervenii
Obiective Evaluare
afectat nursing autonome delegate
ortodox nevoii de religie spitalului
nu o nu fac
practica mpiedic comentarii asupra
religia nimic s-i religiei pacientei
satisfac
religia
Pacienta are o Crearea de solicitarea Obiectiv realizat
familie iun activiticare s- pacientei s
loc bine i dea sentimentul participe la
definit n de utilitate ngrijire
12 Nevoia cadrul acesteia crearea
de a fi util are sentimentului de
capacitatea de utilitate
a lua decizii i
se simte util

Pacienta este Pacienta sa se asigur condiiile Obiectiv realizat


independent poata relaxa si necesare relaxrii
se recreaz recrea facilitez accesul
13 Nevoia citind stimularea la bibliotec
de a se are o interesului pentru imprumut cri,
recrea senzaie de activiti ziare, reviste
relaxare i recreative
sentiment de
mulumire
Pacenta are S nvpacienta testez nivelul de Obiectiv realizat
nevoie de cum s se cunoatere
informai ngrijeasc o nvcum s se
prezint stimularea ngrijeasc
14 Nevoia
capacitatea de interesului m asigur c
de a nva
concentrare despre boal, pacientul cunoate
cnd I se tratament i regimul alimentar
explic regim

26