TUBERCULOZA PULMONARA-TBC

Tuberculoza este o boala infectioasa provocata de bacteria Mycobacterium

tuberculosis, numita si bacilul Koch. Forma cea mai frecventa de tuberculoza
ataca plamanii (tuberculoza pulmonara), unde bacteriile distrug tesuturile si
creeaza cavitati.

In tuberculoza extrapulmonara, bacteriile ataca alte regiuni ale corpului

oasele, rinichii, ganglionii limfatici, meningele si sistemul nervos central.
Exista si tuberculoza diseminata, in care bacteriile se raspandesc prin
sistemul sangvin si ataca intreg organismul.

Tuberculoza a reprezentat mult timp o problema de sanatate publica. In

secolul XIX, boala era responsabila pentru o treime din decese in Europa.
Odata cu descoperirea antibioticelor antituberculoase, in anii 1940, se credea
ca tuberculoza va fi complet eradicata. Dupa o scadere constanta a
incidentei in tarile dezvoltate, care a continuat pana in anii 80, in prezent se
constata o reemergenta a TBC, in special la persoanele fara adapost, la
utilizatorii de droguri intravenoase si la pacientii infectati cu HIV. In prezent,
exista 8 milioane de cazuri de tuberculoza simptomatica, iar 3 milioane de
decese se inregistreaza in fiecare an. Astfel, TBC este a doua cauza
infectioasa de deces din lume, doar SIDA facand mai multe victime.

Se estimeaza ca o treime din populatia lumii este infectata cu bacilul Koch,

iar la cca 5 10% dintre acestia infectia latenta progreseaza intr-o forma de
boala activa.

Tuberculoza inregistreaza o crestere a incidentei pe plan mondial, datorita

unei serii de factori: sporirea numarului de imigranti din tari in care
tuberculoza este endemica, epidemia de SIDA, aparitia unor tulpini
bacteriene rezistente la tuberculostatice. Tulpini rezistente la unele
medicamente antituberculoase au fost identificate in toate tarile studiate de
OMS. O forma deosebit de periculoasa de TBC este tuberculoza
chimiorezistenta sau MDRTB (in engleza, multidrug-resistant tuberculosis).

Tuberculoza are o incidenta mai mare in randul varstnicilor in tarile

dezvoltate, in timp ce in tarile cu nivel economic scazut, boala este mai
frecventa in randul tinerilor. Varstnicii sunt mai vulnerabili la TBC datorita
reactivarii infectiei latente, pe masura slabirii sistemului imunitar, odata cu
inaintarea in varsta.

Din perspectiva sanatatii publice, tratamentul incomplet efectuat sau

inadecvat pentru tuberculoza este deosebit de periculos. Atunci cand bolnavii
nu iau medicamentele prescrise, nu respecta posologia sau intrerup
tratamentul inainte de termen, ei pot ramane infectiosi, iar bacteriile pot
dezvolta o rezistenta la medicamente. Persoanele pe care le pot infecta cu
bacilul Koch, vor purta la randul lor o forma de tuberculoza chimiorezistenta.

Tuberculoza reprezint o boal infecto-contagioas ce are caracter pandemic,

endemic i epidemic, cunoscut nc din cele mai vechi timpuri, n acest sens
gsindu-se la nivel osos al mumiilor egiptene leziuni corespunztoare acestei
patologii. Printre primii oameni ce au descris aceast afeciune se numr
egiptenii, ce o denumeau phthisis, n traducere nsemnnd consumare,
denumire atribuit consecutiv observrii de ctre savanii vremii a evoluiei
naturale a bolii. n lipsa unui tratament etio-patogenic corespunztor
afeciunii, bolnavii cptau un aspect grav de emaciere general, iar
rezultatul final nu era altul dect decesul.

n ceea ce privete epidemiologia TBC, din cauza lipsei unor msuri riguroase
de izolare a pacienilor i o ngrijire simptomatic corespunztoare, secolele
al XVII-lea i al XVIII-lea au fost marcate de o evoluie sumbr a afeciunii,
rspunztoare de numeroase decese, ajungnd s ating la nceputul
secolului XIX o rat anual a mortalitii de aproximativ 400/100. 000
locuitori. Impactul favorabil asupra evoluiei naturale a bolii a fost resimit
odat cu izolarea corespunztoare a pacienilor n sanatorii precum i de o
mbuntire a condiiilor socio-economice.

Tuberculoza este una din cele mai rspndite boli infecto-contagioase de pe

ntreg globul. Tuberculoza, dei foarte rspndit, are o infeciozitate relativ
redus, ns odat ce infecia cu bacilul Koch este contactat, evoluia este
ndelungat.

Aproximativ o treime din populaia globului prezint infecia (prezena

infeciei nu nseamn i prezena bolii), iar numrul de cazuri nou-identificate
n decursul unui an este de 9 milioane, din care aproximativ 50 % au
microscopia pozitiv (evidenierea bacililor acid-alcoolo-rezisteni pe frotiul
realizat din sput cu ajutorul coloraiei Ziehl-Nielsen). Evoluia bolii n absena
tratamentului este spre deces, numrul deceselor pe parcursul unui an
datorit tuberculozei fiind de aproximativ 3 milioane.

n Romnia, incidena tuberculozei este de 110 cazuri la 100 000 de locuitori,

ara noastr situndu-se astfel pe locul 3 n Europa.

Transmiterea tuberculozei

Tuberculoza se raspandeste mai ales in mediile in care predomina

urmatoarele conditii: malnutritia, conditiile sanitare deficitare,
suprapopularea, lipsa serviciilor medicale.

In tarile defavorizate, tuberculoza este endemica. In tarile occidentale, TBC

este raspandita indeosebi in mediile defavorizate, la persoanele fara adapost,
la bolnavii de SIDA. Intr-adevar, infectia cu HIV creste cu 30% riscurile de
progresie spre tuberculoza activa.

Bacilul Koch se multiplica doar in organismul uman si nu poate fi transmis de

animale, insecte sau sol. Transmiterea TBC se poate face doar de la un bolnav
de tuberculoza pulmonara. Bacteriile sunt transmise doar pe cale aeriana.

O exceptie o constituie calea de transmitere digestiva: Mycobacterium bovis,

o bacterie ce provoaca tuberculoza animalelor, poate infecta copiii care
consuma lapte nepasteurizat provenind de la vacile infectate.

Agentul infectios se transmite prin picaturi de saliva ce se gasesc in

suspensie in aer, emise prin tuse sau stranut. Doar persoanele cu o forma
activa a TBC sunt contagioase; persoanele cu o forma latenta sau inactiva de
tuberculoza nu prezinta simptome si nu sunt contagioase. O persoana
contagioasa care urmeaza un tratament medicamentos nu mai este
contagioasa dupa 2 -3 saptamani de tratament.

Un singur stranut poate genera 3000 picaturi ce pot infecta. Inocularea poate
avea drept rezultat o infectie latenta sau tuberculoza activa. 10-30% din
persoanele infectate, in special copiii, se imbolnavesc imediat dupa
patrunderea bacteriei in organism (infectia primara) si pot raspandi infectia.
Totusi, mult mai frecvent, inocularea are drept rezultat o infectie latenta,
asimptomatica.

Numeroase bacterii care patrund in plamani sunt imediat distruse, in timp ce

bacteriile care supravietuiesc sunt capturate de celulele macrofage. Bacteriile
capturate raman inauntrul acestor celule in stare latenta. Datorita slabirii
sistemului imunitar a persoanei infectate, bacteriile prolifereaza si incep sa
afecteze tesuturile acest lucru se intampla la 5 -10% din persoanele
infectate. Atunci cand un tratament preventiv este administrat persoanei cu
tuberculoza latenta, riscul aparitiei bolii scade la 1 -2%.

In peste 50% din cazuri, reactivarea bacililor "dormanti" se produce in primii

2 ani dupa infectia primara. Motivele reactivarii nu sunt intotdeauna
cunoscute, dar deseori este vorba de slabirea sistemului imunitar datorita
inaintarii in varsta, utilizarea corticosteroizilor sau SIDA.

Progresia TBC din infectia latenta spre forma activa a bolii variaza. La
persoanele imunocompromise (cele cu SIDA, de exemplu) progresia este mult
mai rapida. Bolnavii de SIDA infectati cu bacilul Koch prezinta 50% riscuri de
a dezvolta tuberculoza activa in urmatoarele 2 luni, si un risc de 5 -10% in
urmatorii ani.

La persoanele imunocompetente, tuberculoza activa este limitata de obicei la

plamani (tuberculoza pulmonara). Tuberculoza poate disemina la alte organe
tuberculoza extrapulmonara. Bacilul Koch se poate transmite la fat, la
femeile insarcinate, desi tuberculoza congenitala este rara.

Semne si simptome

tuse

expectoratii de culoare neobisnuita sau sanguinolente

febra usoara

inapetenta si scadere in greutate

transpiratii nocturne

dureri in piept la respiratie sau in timpul tusei

dureri ale coloanei vertebrale sau ale principalelor articulatii

Peste 50% din persoanele afectate nu prezinta niciun simptom o lunga

perioada de timp.

Tusea este cel mai frecvent simptom al tuberculozei. Dar, intrucat debutul
bolii este insidios, persoana infectata poate pune tusea pe seama fumatului
sau a unui episod recent de gripa. Tusea poate produce o cantitate mica de
sputa verde sau galbena dimineata. In cele din urma, sputa poate prezenta
striatii sanguinolente, dar cantitatile mari de sange sunt rare.

Transpiratiile nocturne abundente constituie un alt semn al TBC, dar la fel ca

si tusea, nu este specific tuberculozei.

Tuberculoza extrapulmonara (TBEP) afecteaza indeosebi ganglionii limfatici,

dar si oasele, creierul, cavitatea abdominala, pericardul, articulatiile si
organele genitale. Aceste localizari ale tuberculozei sunt dificil de
diagnosticat.

Simptomele tuberculozei extrapulmonare sunt nespecifice si constau de

obicei in astenie, inapetenta, febra intermitenta, transpiratii si uneori scadere
in greutate. In unele cazuri, infectia poate cauza durere sau disconfort.

Factori de risc

slabirea sistemului imunitar datorita:

-unei boli a sistemului imunitar, precum SIDA (tuberculoza este o

cauza importanta de deces la bolnavii de SIDA) unor tratamente medicale

-chimioterapia sau corticoterapia malnutritiei

-varstei - copiii si varstnicii prezinta un risc crescut

frecventarea unei comunitati in care se afla un numar mare de pacienti cu

tuberculoza activa (spitale, inchisori, etc.) In acest caz, este recomandata
efectuarea de teste cu regularitate.

Frecventarea ocazionala a unei persoane contagioase nu antreneaza in mod

automat infectarea. Totusi, riscul unei persoane sanatoase de a se infecta cu
bacilul Koch depinde de numarul si de gradul de contagiozitate al bolnavilor
de tuberculoza, precum si de durata contactului cu acestea.

La randul sau, gradul de contagiozitate depinde de densitatea bacililor in

sputa si de frecventa tusei.

In comunitatile inchise, cu un numar mare de bolnavi de tuberculoza,

conditiile de convietuire (suprapopularea, ventilatia slaba) joaca un rol in
transmiterea infectiei.

vizitele in tarile cu un numar mare de cazuri de tuberculoza

nutritia inadecvata conform studiilor, unele deficiente nutritionale sunt

corelate cu o incidenta mai mare a tuberculozei: deficienta de proteine,
vitamina B12 (frecventa la vegetarieni), vitamina D si zinc.

Diagnostic
In unele cazuri, bolnavul se prezinta pentru investigatii medicale, datorita
unor simptome gripale persistente.

Suspiciunea de TBC se bazeaza pe prezenta semnelor si simptomelor

specifice, contactul pacientului cu un bolnav de tuberculoza si deseori, pe
radiografia toracica.

Diagnosticul de tuberloculoza este confirmat cu ajutorul culturii bacilului Koch

din sputa.

Cea mai frecventa metoda de a diagnostica TBC este testul cutanat. Acesta
consta in inocularea intradermica a unei cantitati mici de tuberculina
(substanta extrasa din cultura bacililor tuberculosi). Dupa 72 ore, o reactie
pozitiva indica prezenta bacteriei. Uneori sunt necesare mai multe saptamani
pentru ca testul sa indice prezenta bacteriei. Reactia pozitiva cutanata la
tuberculina indica doar prezenta bacteriilor, care pot fi latente.

Dupa o reactie cutanata pozitiva, medicul va cere efectuarea unei radiografii

toracice pentru a decela:

prezenta nodulilor, de marimi diferite

o imagine cavitara

prezenta bacteriilor inconjurate de celule macrofage, care creeaza zone

opace pe radiografie

noduli sau cavitati, cauzate de bacterii

pneumotorax, pleurezie

Tuberculoza este declarata atunci cand testul cutanat este pozitiv, iar
plamanii apar vizibili afectati la radiografie.

Tratament

In tratamentul tuberculozei, sunt prescrise doua sau mai multe antibiotice cu

mecanisme diferite de actiune, deoarece monoterapia ar determina
dezvoltarea unei tuberculoze rezistente la antibioticul in cauza. In perioda
initiala, intensiva a tratamentului, sunt adaugate alte doua medicamente
pentru a scurta durata tratamentului si a creste sansele de reusita, chiar in
conditiile rezistentei la medicamente.

Antibioticele de prima linie pot vindeca tuberculoza in majoritatea cazurilor,

cu conditia ca tratamentul sa fie instituit inainte ca plamanii sa fie prea
afectati, iar ca tratamentul sa fie urmat corect si sa nu fie intrerupt inainte de
termen. In absenta antibioticelor, 50% din pacientii cu TBC decedeaza in mai
putin de 5 ani, 25% dezvolta o forma cronica a bolii, iar ceilalti 25% se
vindeca.

In cazul unei tuberculoze multirezistente, rata de vindecare este de 60%

-80%.

Tratamentele de prima linie

Medicamentele de prima linie in tratamentul tuberculozei sunt: izoniazida,

rifampicina, etambutol si pirazinamida.

Culturile din secretii permit identificarea rezistentei bacteriilor la aceste

medicamente. Aceasta verificare necesita 6 -8 saptamani, dupa acest interval
de timp medicamentele ineficiente sunt inlocuite cu altele. In aceasta
perioada, bolnavii trebuie izolati, pana cand nu mai sunt contagiosi.

Pentru a fi eficient si a distruge complet bacteriile, tratamentul medical

necesita luarea zilnica a medicamentelor pe o perioada minima de 6 luni,
mergand uneori pana la 12 luni.

Izoniazida poate provoca greturi, varsaturi si icter. Rifampicina poate afecta

ficatul, in special cand este asociata cu izoniazida. Streptomicina poate afecta
nervii si urechea interna, ducand la ameteala si la hipoacuzie. Etambutol
afecteaza uneori nervul optic, cauzand tulburari ale vederii si scaderea
perceperii culorilor. Totusi, 95% din pacientii cu tuberculoza termina cu succes
tratamentul, fara a prezenta efecte adverse severe.

A doua linie de tratament

In cazul rezistentei bacteriilor la principalele doua medicamente (izoniazida si

rifampicina), se recurge la medicamente de linia a doua: etionamida,
cicloserina, kanamicina, etc. Deoarece au o eficacitate mai mica, acestea
trebuie luate o perioada de timp mai lunga, uneori pana la 5 ani.

Atentie! Desi tuberculoza nu mai este contagioasa dupa cateva saptamani de

tratament, acesta trebuie continuat o perioada lunga de timp pentru a
distruge toate bacteriile. Un tratament intrerupt inainte de termen poate
antrena dezvoltarea unor bacterii rezistente la medicamentele in cauza.
Prevenire

Exista doua aspecte ale prevenirii tuberculozei: evitarea transmiterii infectiei

la alte persoane si tratarea precoce a infectiei latente, inainte de progresia
catre forma activa a bolii.

Vaccinul BCG (bacilul Calmette-Guerin) este utilizat in numeroase tari pentru

a preveni aparitia unor complicatii severe (meningita sau tuberculoza miliara)
la persoanele cu risc crescut de infectare cu M. tuberculosis. Eficienta
vaccinului BCG este controversata, dar acesta continua sa fie utilizat in tarile
cu risc mare de infectie.

Vaccinul antituberculos nu ofera o protectie absoluta (eficacitatea sa este de

20 - 60%) si nici permanenta.

Aproximativ 10% din persoanele vaccinate BCG la nastere prezinta o reactie

pozitiva la testul cutanat tuberculinic, chiar daca nu sunt infectate cu bacilul
tuberculos.

Evitarea transmiterii infectii la alte persoane

Intrucat bacilul Koch se transmite aproape in exclusivitate pe cale aeriana, o

buna ventilatie diminueaza densitatea bacteriilor si va limita raspandirea lor.
Aceasta masura este deosebit de utila in comunitatile cu numeroase surse de
infectie: centrele pentru persoane fara adapost, inchisori, spitale, sali de
asteptare. De asemenea, bacilii sunt rapid distrusi de razele ultraviolete.

Detectarea precoce a infectiei

Intrucat tuberculoza poate fi transmisa doar de persoanele cu o forma activa

a bolii, detectarea infectiei si tratamentul precoce reprezinta cele mai bune
metode de a evita transmiterea infectiei.

Bolnavii de TBC trebuie izolati pana cand nu mai sunt contagiosi si trebuie
incurajati sa tuseasca intr-o batista, pentru a reduce raspandirea bacililor.
Totusi, dupa doar cateva zile de tratament cu antibioticele adecvate, riscul de
transmitere a infectiei scade, iar bolnavul trebuie izolat 1 -2 saptamani. In
schimb, bolnavii care continua sa tuseasca in timpul tratamentului sau au o
forma de tuberculoza rezistenta la antibiotice, trebuie sa ramana in spital mai
mult timp.

Persoanele cu risc crescut sau cele care au intrat in contact cu un bolnav in

stadiul activ pot efectua un test cutanat. In cazul in care este decelata o
infectie tuberculoasa latenta, tratamentul preventiv cu antibiotice permite in
70% - 90% din cazuri evitarea progresiei spre tuberculoza activa. Tinand cont
de numarul mic de microbi prezenti in infectiile latente, tratamentul preventiv
consta in general in administrarea unui singur medicament (uneori doua)
prescris zilnic, timp de 6 -9 luni.

Tratamentul precoce al infectiei tuberculoase latente

Antibioticul izoniazida este foarte eficient in oprirea infectiei, inainte de a

progresa in forma activa a bolii. Este administrat zilnic timp de 6 -9 luni.
Tratamentele cu rifampicina si pirazinamida dureaza mai putin (2 luni).

Terapia profilactica este indicata adultilor tineri ce prezinta o reactie pozitiva

la testarea cutanata, dar si altor persoane cu risc crescut de tuberculoza
persoanele cu un rezultat pozitiv recent la testul cutanat, cele expuse recent
sau persoanele imunocompromise. La varstnici, riscul de toxicitate al
antibioticelor poate fi mai mare decat cel al infectiei tuberculoase latente.

Vaccinarea BCG

Robert Koch (printele microbiologiei) este cel care a descoperit i a izolat

pentru prima dat Mycobacterium tuberculosis n anul 1882 i a postulat
astfel teoria etiologic a acestei afeciuni, teorie ce a fost acceptat abia 6
ani mai trziu la un Congres Internaional de Tuberculoz, la Paris. Pn la
acea vreme, etiologia tuberculozei era incert, lucru ce contribuia ntr-o mare
msur la gsirea unui tratament etiologic corespunztor. Dup izolarea
acestei micobacterii, medicul german a ncercat de nenumrate ori realizarea
unui vaccin mpotriva tuberculozei.

Dup numeroase cercetri s-a ajuns la concluzia c cel mai eficient vaccin
mpotriva tuberculozei ar fi o variant vie atenuat. Vaccinul viu atenuat a
fost realizat pentru prima dat de ctre Calmette i Guerin dintr-o tulpin de
Mycobacterium bovis. Aceast alegere a fost motivat de faptul c cei doi au
observat protecia mpotriva infeciei tuberculoase la persoanele infectate n
copilrie cu Mycobacterium bovis. Acetia au administrat pentru prima dat
vaccinul n anul 1921 la nou-nscui pe cale oral. Dup anul 1966 eficiena
imunizrilor a crescut datorit nlocuirii administrrii orale a vaccinului cu
administrarea intradermic. Odat cu introducerea vaccinrii BCG (Bacilul
Calmette Guerin) s-a obinut o reducere marcat a mortalitii i morbiditii
determinate de Mycobacterium tuberculosis pe ntreg globul.
Vaccinarea BCG se realizeaz cu o tulpin de Mycobacterium bovis atenuat
i este un vaccin viu atenuat. Dup administrarea acestuia, sistemul imun
este stimulat n mod similar primoinfeciei cu Mycobacterium tuberculosis,
fr a determina ns apariia bolii.

Scopul vaccinrii

Scopul vaccinrii nu este de a preveni ntotdeauna apariia tuberculozei, ci de

a preveni apariia formelor grave, agresive de boal, precum tuberculoza
miliar sau meningita tuberculoas la sugar i copilul mic. ns BCG-ul nu
este eficient n ceea ce privete instalarea de bacili dormani n esuturi i
mpiedicarea reactivrii lor pe parcursul vieii.

n urma a numeroase cercetri, s-a constatat faptul c protecia oferit de

vaccinarea BCG este parial, ea fiind diferit n funcie de imunitatea
celular proprie fiecrui individ. S-a constatat o variaie regional a vaccinrii
BCG (n ceea ce privete rspunsul sistemului imun) ce poate fi explicat
astfel:

contactul n antecedente a persoanelor vaccinate cu micobacterii precum

Mycobacterium avis, Mycobacterium intracellulare, Mycobacterium kansasii i
obinerea unei imunitai celulare ce se suprapune cu efectul vaccinrii BCG;

modul diferit a sistemului imun de a interaciona cu micobacteriile pentru

diverse populaii ale globului.

Orice contact cu un agent infecios determin apariia din partea sistemului

imun a unui rspuns caracteristic, ns n cazul interaciunii cu
Mycobacterium tuberculosis, acest rspuns n unele cazuri poate fi inadecvat,
ducnd n acest fel la apariia bolii. Prin vaccinarea BCG, individul va fi
protejat att de infecia cu Mycobacterium tuberculosis, ct i de infecia cu
Mycobacterium leprae (agentul infecios al leprei). Vaccinarea BCG se
efectueaz cu precdere n rile ce au o incidena crescut a bolii, imediat
dup natere, pentru a evita astfel apariia infeciei la vrste foarte fragede
ce se manifest prin instalarea unor forme foarte grave ale bolii precum
tuberculoza miliar sau meningita tuberculoas. Sugarii trebuie vaccinai cel
trziu n primul an de via, iar revaccinrile ulterioare nu i-au dovedit
eficiena.

Numeroase studii aprute n urma nceperii vaccinrii BCG i-au ndreptat

atenia spre modul de rspuns, amplitudinea i eficacitatea rspunsului
sistemului imun n ceea ce privete reactivitatea fa de PPD (derivat proteic
purificat obinut din tuberculin). S-a observat c acele persoane care nu au
fost sensibilizate anterior vaccinrii BCG (nu au venit n contact cu
micobacterii) nu prezint reacii fa de diferite preparate antigenice n
primele 4 sptmni dup vaccinare, un rspuns imun aprnd abia n
decursul unui an. Dimpotriv, acele persoane ce au fost sensibilizate anterior
vaccinrii BCG prezint un rspuns puternic, susinut i intens aprut chiar n
cursul primei sptmni dup vaccinare. Explicaia dintre cele dou tipuri de
rspunsuri rezid din faptul c n primul caz sistemul imun prezint un
rspuns de tip primar (pentru c nu a mai venit n contact cu antigene
micobacteriene i astfel acesta nu beneficiaz de o memorie antigenic) .
n schimb, n cea de-a doua situaie rspunsul imun (secundar) dispune de
aceast memorie (format n cursul expunerii prealabile), el recunoscnd
rapid antigenele ptrunse n organism, capabil fiind n acest situaie de a
iniia un rspuns prompt, cu o amplitudine i intensitate corespunztoare
eliminrii antigenelor micobacteriene. Alte studii s-au concentrat asupra
populaiilor de limfocite T (LT) i a modului n care acestea sunt activate.
Explorrile in vitro au artat faptul c primele antigene recunoscute/care
stimuleaz LT sunt cele din filtratul de cultur, urmnd apoi ca LT s fie
stimulate de ctre antigenele prezente n peretele celular micobacterian.
Preparatele antigenice de la nivel citosolic sunt capabile a activa un rspuns
imun de tip ntrziat, evideniat dup aproximativ 1 an de la momentul
vaccinrii. n acest fel, s-a putut afirma faptul ca primele antigene
recunoscute de ctre sistemul imun sunt cele localizate la nivelul peretelui
celular.

n ceea ce privete perspectiva vacinrii BCG, se dorete ca n viitor s se

utilizeze un produs care s conin nu un vaccin viu atenuat, ci chiar unul
omort. Ba mai mult, din cauza neajunsurilor cu care se confrunt n prezent
vaccinarea BCG, se impune reorientarea ctre producia de noi vaccinuri prin
intermediul tehnicilor de inginerie genetic sau a unora bazate pe utilizarea
unor tulpini nepatogene de micobacterii. n acest sens, prin intermediul
tehnicilor de biologie molecular, se ncearc a se izola gena care codific
antigenul dorit, proces urmat apoi de inserarea acestei gene la nivelul
genomului vectorului ales. Cu alte cuvinte, o variant ct mai eficace din
acest punct de vedere ar fi izolarea fraciunilor antigenice din Mycobacterium
tuberculosis care induc un rspuns imun corespunztor i inserarea acestora
intr-un vector ce poate fi apoi administrat pacientului. O alt opiune n ceea
ce privete vaccinarea const n administrarea de micobacterii saprofite din
mediul nconjurtor, micobacterii ce sunt lipsite de potenial patogen. Un
exemplu n acest sens l constituie Mycobacterium vaccae, aceasta fiind o
specie nepatogen, avnd o cretere rapid, prezentnd totodat potenial
imunoterapeutic.

Tehnica vaccinrii BCG

Vaccinul se realizeaz standard n regiunea deltoid (1/3 superioar a

braului), la membrul superior stng. Injectarea serului se face intradermic, n
urma injectrii aprnd aspectul caracteristic de coaj de portocal, ce este
prezent doar n primele 30 de minute, dup care dispare.

Evoluia la nivelul vaccinrii cuprinde mai multe etape:

1. n primele 3-4 sptmni apare o induraie roietic cu dimensiunea de 7-8

mm, ce rmne prezent 1-2 luni;

2. induraia evolueaz uneori spre ulceraie cu eliminare de cazeum (lichid

alb purulent);

3. ulceraia va fi nlocuit dup 2-3 sptmni de o crust ce se va vindeca si

va lsa n urma ei o cicatrice rotund cu dimensiunea de 5-6 mm.

Prinii trebuie informai despre evoluia normal a leziunilor la nivel local

aprute n urma injectrii i trebuie atenionai s nu dezinfecteze sau s
manipuleze n vreun fel aceast zon.

Complicaiile nu apar frecvent. Totui, sunt situaii n care pot aprea

adenopatiile axilare ce pot s evolueze spre fistulizare. De asemenea
adenopatiile pot sa apar i la nivelul epicondililor, unde, n rare cazuri, pot
evolua spre fistulizare. n ambele situaii este necesar tratamentul chirurgical
reprezentat de incizie i drenaj. Una dintre cele mai rare complicaii este
reprezentat de diseminarea bacilului pe cale hematogen. n urma acestui
proces poate aprea o form similar cu tuberculoza miliar (n ceea ce
privete aspectul radiologic) ce poart denumirea de BCG-it.

Din punctul de vedere al contraindicaiilor, acestea sunt relativ puine i sunt

reprezentate de imunodeficiena congenital la nou-nscui sau
imunodeficiena dobndit la nou-nscui (HIV n stadiul SIDA). Nou-nscuii
ce sunt doar HIV pozitivi pot fi vaccinai deoarece beneficiul este mai mare
dect riscul complicaiilor n urma vaccinrii.

n concluzie, n rile cu prevalen crescut a tuberculozei, toi nou-nscuii

trebuie vaccinai BCG prin intermediul unui program naional.

Intradermoreacia la tuberculin (IDR)

Intradermoreacia la tuberculin are drept scop identificarea sensibilitii de

tip ntrziat i imunitii (prin acumularea local de limfocite i macrofage,
celule cu rol important n realizarea apararii imune, att cea mediat celular,
ct i cea mediat umoral prin intermediul anticorpilor secretai) fa de
bacilul Koch (Mycobacterium tuberculosis). Foarte important este faptul c
intradermoreacia la tuberculin nu difereniaz ntre infecie i boal. O
intradermoreacie pozitiv nu indic prezena cu certitudine a bolii, ci doar
infecia n antecedente.

Pentru realizarea intradermoreaciei se utilizeaz dou tipuri de tuberculin:

1. OT (Old Tuberculin)

Reprezint un filtrat din prima cultur de Mycobacterium tuberculosis

inactivat termic i se injecteaz la nivelul esutului celular subcutanat n
regiunea interscapular. Prima tuberculin a fost realizat de ctre Robert
Koch, iar utilizarea acesteia n scopul detectrii infeciei a fost fcut pentru
prima dat n anul 1907 de ctre von Pirquet.

Rezultat:

reacie minim la locul injectrii la persoanele ce nu au intrat n contact

niciodat cu Mycobacterium tuberculosis;

simptomatologie general zgomotoas la pacienii infectai cu

Mycobacterium tuberculosis.

2. PPD (Purified Protein Derivative)

Reprezint tuberculina utilizat n prezent i se obine prin precipitare cu acid

tricloracetic. n timpul procesului tehnologic se realizeaz i purificarea
acesteia prin eliminarea antigenelor polizaharidice ce reacioneaz ncruciat
i falsific n acest sens sensibilitatea testului. n Romnia se utilizeaz PPD-
IC 65 ce exist n dou concentraii diferite: 2 uniti PPD pe 0, 1 ml i 10
uniti PPD pe 0, 1 ml.

Bazele imunologice ale reaciei la tuberculin

Mycobacterium tuberculosis produce o reacie de hipersensibiliate de tip

ntrziat din partea organismului la anumite componente antigenice precum
tuberculina. PPD-ul este cea mai utilizat pentru testarea cutanat, fiind
izolat prin filtrarea culturilor celulare. Reacia la injectarea intradermic a
tuberculinei este una de tip ntrziat, iar infecia cu Mycobacterium
tuberculosis poate fi de obicei identificat cu testul la tuberculin dup 2-12
sptmni de la infecie. Oricum, o reacie ntrziat la testul cu tuberculin
poate de asemenea indica o infecie cu Mycobacterii non-tuberculoase,
vaccinare BCG sau o tulpin vie atenuat de micobacterii derivat din
Mycobacterium bovis. Reacia de hipersensibilitate ntrziat ncepe la 5-6
ore de la injectare i atinge un maxim la 48-72 de ore.
Datorit faptului c intensitatea rspunsului la intradermoreacie este direct
proporional cu cantitatea de bacili din focarele infecioase i interaciunii
frevente a populaiei cu micobacteria (n special n zone endemice la
tuberculoz precum Romnia), IDR-ul se face iniial cu 2 uniti PPD.
Intradermoreacia la tuberculin poate fi realizat la marea majoritate a
persoanelor, fiind contraindicat doar la cei care au avut o reacie sever n
antecedente precum:

necroz;

flictene;

oc anafilactic;

ulceraii la un IDR anterior.

De asemenea este contraindicat sugarilor, copiilor, femeilor nsrcinate,

persoanelor infectate cu HIV sau persoanelor vaccinate cu BCG.

Dac persoana creia i se realizeaz intradermoreacia nu are nici o

modificare la locul injectrii dup 48-72 de ore, un al doilea test poate fi
realizat ct mai precoce (maxim 15 zile). Nu exist contraindicaie la
repetarea intradermoreaciei dect n situaia n care s-a obinut o reacie
sever la o testare anterior.

Tehnica de realizare a IDR-ului este reprezentat de tehnica Mantoux prin

care se administreaz intradermic 0, 1 ml ce reprezint 2 uniti PPD. Pentru
realizarea unei intradermorecii corecte i pentru obinerea unor rezultate ct
mai fiabile, trebuie respectate cteva criterii de calitate. Dintre acestea
enumerm:

produsul trebuie s fie n perioada de valabilitate;

fiola trebuie agitat bine nainte de adminstrare;

seringa utilizat trebuie s aib un volum de maxim 1 ml (se folosete de

obicei o sering pentru administrarea insulinei) ;

acele utilizate trebuie s fie speciale pentru injectarea intradermic;

Locul de realizare a injectrii este reprezentat de faa anterioar a

antebraului la unirea unei treimi medii cu o treime superioar, injectarea
fiind una intradermic. Se introduc 0, 1 ml obinndu-se o bul cu margini
bine delimitate ce are aspect de coaj de portocal. Este foarte important
ca injectarea s fie realizat intradermic i nu subcutanat pentru c dermul
este mai puin vascularizat i astfel PPD-ul nu difuzeaz, recia inflamatorie
obinut rmnnd localizat. Rezultatele se obin dup 48-72 de ore. n
cazul existenei infeciei cu Mycobacterium tuberculosis n antecedente la
locul reaciei se evideniaz o zon eritematoas circular ce prezint edem
infiltrativ indurat. Persoanele care au reacie negativ la injectarea a 2 uniti
PPD trebuiesc retestate n maxim 15 zile cu 10 uniti PPD.

Interpretarea rezultatelor

Reacia pozitiv nu nseamn n mod cert c pacientul are tuberculoz, ci

reprezint doar o dovad a primo-infeciei tuberculoase. De asemenea, un
rezultat pozitiv poate aprea i datorit vaccinrii BCG n antecedente. Se
msoar diametrul transversal maxim al zonei indurate prin intermediul
metodei tactile sau prin intermediul metodei pixului.

Diametrul transversal maxim poate fi interpretat astfel:

dimensiuni mai mari de 5 mm sunt considerate relevante la contacii

persoanelor cu tuberculoz, prezena modificrilor radiologice ce indic
sechele de tuberculoz, persoanele infectate cu HIV, pacienii cu transplant
de organe, pacienii imunodeprimai din alte motive;

dimensiuni mai mari de 10 mm sunt relevante pentru populaia din zonele cu

inciden i prevalen crescute a tuberculozei, personalul sanitar, copii cu
vrsta sub 4 ani, nou nscui, copii i adolesceni expui adulilor ncadrai la
categorii de risc nalt, prezena unor factori de risc asociai.

dimensiuni mai mari de 15 mm sunt relevante pentru persoanele aparent

sntoase fr identificarea unor factori de risc.

n trecut se utiliza clasificarea Palmer ce are drept criteriu intensitatea

induraiei. Palmer 1 este reprezentat de induraie ferm sau apariie de
flicten; Palmer 2 este reprezentat de induraia elastic; Palmer 3 este
reprezentat de induraie depresibil; Palmer 4 este reprezentat de absena
induraiei.

Intradermoreacia la tuberculin are o sensibilitate (persoanele ce au testul

pozitiv au infecia) de 75-90% i o specificitate (persoane ce au testul negativ
nu au infecia) de 75-90%. Exist o multitudine de factori ce determin reacii
fie fals pozitive fie fals negative.

Rezultatele fals pozitive sunt determinate de apariia unei reacii pozitive,

ns persoana nu are infecia cu Mycobacterium tuberculosis. Aceast situaie
se poate ntlni n urmtoarele situaii:

la persoanele vaccinate BCG;

la persoanele infectate cu alte micobacterii;

metod incorect de administrare;

interpretare incorect a reaciei;

metod incorect de utilizare a serului.

Apariia reaciilor fals negative, pacientul avnd un rezultat negativ, ns

infecia sau chiar boala fiind prezente, apar n cazul n care exist fie greeli
de tehnic fie comorbiditi asociate. Cele mai frecvente greeli de tehnic se
ntlnesc n urmtoarele situaii:

n cazul n care depozitarea fiolelor se face n mod necorespunztor;

n cazul n care este depit termenului de valabilitate;

atunci cand n cursul manevrei se injecteaz o cantitate necorespunztoare;

cnd pstrarea serului n sering se face pe o perioad mai mare de 2 ore

(administrarea dup mai mult de 2 ore de la deschiderea fiolei) ;

cnd administrarea se realizeaz la nivel subcutanat i nu intradermic;

cnd administrarea se realizeaz la nivelul unei regiuni ce prezint cicatrici

sau tatuaje.

Reacii fals negative aprute datorit asocierii de comorbiditi ce determin

imunodepresie celular precum:

malnutriia protein caloric;

boala cronic de rinichi stadiul V;

vrsta: nou-nscuii i vrstele naintate;

administrarea de imunosupresoare;

alte infecii asociate cum ar fi infecii virale (rujeol, rubeol) ;

infecia HIV;
arsurile;

vaccinrile cu virusuri viu atenuate;

leucemii;

limfoame;

sarcoidoza;

silicoza;

diabet zaharat;

gastrectomie;

by-pass jejuno-ileal;

Exist cazuri n care intradermoreacia are dimensiuni de 0 mm, situaie n

care poart denumirea de anergie tuberculinic. Aceasta poate s apar
datorit absenei rspunsului imun prin imunodeficien, n aceast situaie
denumindu-se anergie adevrat. De asemenea putem s ne confruntm cu
o anergie fals ce apare datorit absenei infeciei latente cu Mycobacterium
tuberculosis. Pentru diferenierea celor 2 tipuri de anergii, se poate efectua
IDR-ul cu diverse antigene pentru a observa rspunsul sistemului imun la
injectarea acestora. Cele mai frecvente antigene utilizate sunt:

antigene ale virusului urlian (ce determin parotidita epidemic-oreion) ;

antigene de Candida albicans.

Astfel, cei cu anergie fals la tuberculin datorit absenei infeciei latente

vor prezenta reacii pozitive la aceste antigene datorit faptului c sistemul
imun este capabil s reacioneze. Cei cu anergie adevrat vor avea reacii
negative i la IDR-ul cu aceste antigene i se indic evaluarea imunitii.

Tot n cazul intradermoreaciei la tuberculin putem s ne confruntm cu

situaia n care apare saltul tuberculinic. Acesta reprezint o modificare a
diametrului reaciei cu mai mult de 8 mm ntre dou testri. Pentru
identificarea saltului tuberculinic este necesar urmrirea n dinamic ce se
realizeaz prin testarea la intervale de 6 luni pentru persoanele cu risc
crescut de infecie. Nu se realizeaz testrile multiple la intervale de 1-2 luni
pentru c n acest caz poate aprea aa numita reacie de desensibilizare.

Uneori se poate utiliza IDR-ul n doi timpi. Acesta se realizeaz printr-o

intradermoreacie la un interval scurt de timp dup alte intradermoreacii ce
au avut un rezultat negativ. Se realizeaz la braul opus i are drept scop
evidenierea fenomenului booster. Acest fenomen se identific la persoanele
cu vrst naintat i poate fi evideniat n momentul n care prima testare a
avut drept rezultat un IDR negativ, iar la cea de-a doua testare a avut drept
rezultat un IDR pozitiv. Acest lucru se explic datorit limfocitelor n stare
dormand ce necesit o stimulare antigenic suplimentar.