Sunteți pe pagina 1din 1

Anexa nr.

12

Nr. de nregistrare .............................../......................... Model 2016 ITL 012

CERERE
PENTRU ELIBERAREA UNUI CERTIFICAT DE ATESTARE FISCAL PENTRU PERSOANE JURIDICE
PRIVIND IMPOZITE, TAXE LOCALE I ALTE VENITURI DATORATE BUGETULUI LOCAL

D-le./D-n DIRECTOR,

DATE DE IDENTIFICARE ALE PERSOANEI JURIDICE


Subscrisa, SC AGRANA PRODUCT SRL, Cod unic de identificare RO 13846045 , jude OLT, loc. BALS, str. Nicolae
Balcescu, nr.R5, bloc D, SC 3, etaj 2 ,ap 125, nregistrat la registrul comerului J 28/491/2007
Pentru punctul de lucru: SC AGRANA PRODUCT SRL, Cod unic de identificare RO 13846045 , jude OLT, loc. BALS, str.
Nicolae Balcescu, nr.R5, bloc D, SC 3, etaj 2 ,ap 125, nregistrat la registrul comerului J 28/491/2007

Reprezentat prin MORARU MIHAI n calitate de /mandatar/ domiciliat n: jude DOLJ, loc.CRAIOVA strada GIRLESTI nr. 66
bloc posesorul C.I./ seria DX nr. . 878558. , CNP 1680618167348

solicit eliberarea unui CERTIFICAT FISCAL privind situaia obligaiilor de plat la bugetul local, pentru a servi
la CADASTRU, pentru ..................................................................

Declar pe proprie rspundere, cunoscnd prevederile Codului penal c la data prezentei cereri societii/instituiei nu are alte
modificri ale materiei impozabile fa de ultima declaraie depus la organul fiscal.
n cazul n care, organul fiscal solicit clarificarea situaiei fiscale din motive imputabile societii/instituiei pe care o reprezint
m oblig s furnizez precizrile i documentele necesare clarificrii acesteia n regim de urgen. n caz de nefurnizare a informaiilor i
documentelor solicitate sunt de acord cu amnarea termenului de eliberare a certificatului fiscal pn la clarificarea situaiei fiscale.

Data: /2016

Prenume i nume MORARU MIHAI


Calitatea : mandatar

Semntura i tampila ...............................................

Not: Certificatul de atestare fiscal se elibereaz solicitantului la sediul organului fiscal.