Universitatea de Medicin i Farmacie

Victor Babe Timioara

Facultatea de Asisteni Medicali Generaliti

NGRIJIREA, DIAGNOSTICUL I
TRATAMENTUL PACIENILOR CU
OSTEOMIELIT CRONIC

Conductor tiinific:
Confereniar Dr. J.M. PTRACU
As. Univ. Dr. ANDOR BOGDAN

Absolvent:
ZAHA GEORGETA COSMINA

Timioara
2011

1
 CUPRINS

PARTEA GENERAL..........................................................................................4
Partea I a..............................................................................................................5
1 Introducere...................................................................................................5
2 Istoric...........................................................................................................7
3 Clasificarea osteomielitelor.........................................................................8
A. Clasificarea osteomielitelor cronice......................................................8
A 1. Clasificarea Cierny Mader.............................................................8
A 2. Clasificarea Waldvogel.................................................................9
A 3. Clasificarea Kelly..........................................................................9
A 4. Clasificarea Weiland....................................................................10
A 5. Clasificarea May..........................................................................10
A 6. Clasificarea Gordon(1988)..........................................................10
A 7. Clasificarea Ger...........................................................................11
4 Forme specifice ale osteomielitei cronice..................................................12
5 Osteomielita cronic..................................................................................13
a. Definiie................................................................................................13
b. Etiologie...............................................................................................13
c. Cile de infectare..................................................................................16
d. Cauze....................................................................................................16
e. Dezvoltarea infeciei............................................................................16
f. Localizrile osteomielitei.....................................................................17
g. Simtomatologie....................................................................................17
h. Evoluia bolii.......................................................................................17
6. Diagnosticul osteomielitelor ....................................................................19
I. Examenul Radiologic............................................................................20
II. Tomografia Computerizat.................................................................21
III. RMN...................................................................................................21
7. Complicaii...............................................................................................22
a. Maligmizarea fistulei............................................................................22
b. Amiloidoza secundar..........................................................................22
8. Tratament.................................................................................................24
a. Tratamentul chirurgical........................................................................24
b. Debridarea osoas................................................................................24
c. Stabilizarea osoas...............................................................................25
d. Tehnica L.J. Papineau..........................................................................26
e. Alte tehnici...........................................................................................28
f. Chirurgia microvascular......................................................................29
g. Antibioterapia.......................................................................................35
Partea a -II- a........................................................................................................37
1 a. Material i metode..................................................................................37
1 b. Material i metod.................................................................................40
2. Rezultate i discuii...................................................................................42
3. Concluzii...................................................................................................44
4. Rezultate...................................................................................................45
5. Discuii i concluzii..................................................................................46

2
PARTEA SPECIAL...........................................................................................48
1. Procesul de nursing...................................................................................48
a. Culegerea datelor..................................................................................49
b. Stabilirea obiectivelor..........................................................................49
c. Planificarea ngrijirilor.........................................................................49
d. Aplicarea ngrijirilor.............................................................................49
e. Evaluarea..............................................................................................49
2.Tehnici de nursing......................................................................................51
a. Recoltarea analizelor............................................................................51
b. Pregtirea preoperatorie.......................................................................51
c. ngrijirile postoperatorii.......................................................................52
3. Prezentarea cazurilor de boal..................................................................53

Bibliografie............................................................................................................59

3
PARTEA GENERAL

4
 PARTEA I A

1. INTRODUCERE

Osteomielita este inflamaia osului avnd ca i cauz un agent patogen

infecios. Osteomielita cronic reprezint o infecie osoas cu o durat mare a
simptomatologiei. Osteomielita poate fi localizat sau poate fi rspndit n os,
afectnd mduva cortical, periostul sau esuturile moi din vecintate.
Osteomielita este o inflamaie care afecteaz progresiv osul, distrugnd-
ul,favoriznd apariia necrozei osoase i formarea de esut osos nou.
Cauza cea mai frecvent a osteomielitei cronice este cea traumatic. Cu
toate tehnicile avansate de diagnostic i tratament, aceast boal, rmne n
continuare, datorit ratei crescute, o provocare pentru chirurgii ortopezi. Aceasta
se datoreaz faptului c n timpul traumatismului apar fracturile deschise de
gamb i prin urmare aportul sanguin este inadecvat la nivelul osului i a
esuturilor moi din vecintatea regiunii afectate.
Dei sau fcut multe progrese n medicin, osteomielita bacterian
rmne o boal cu o morbiditate mare n lume, iar cei care supravieuiesc acestei
boli, rmn cu mari sechele. Totui datorit dezvoltrii tratamentului, antibiotic i
chirurgical riscul de deces i rata complicaiilor a sczut.
Hipocrate spunea despre fracturile deschise : Trebuie evitat s fie
tratate, dac se gsete o scuz rezonabil, deoarece riscurile sunt mari iar
recompensa mic.
Ca o statistic osteomielita cronic este estimat la 2 din 10000 de
locuitori. Osteomielita datorit nepturilor piciorului este de 16% / 30-40% la
pacienii cu diabet zaharat, sau aproape 90%din cazuri osteomielita este localizat
la extremitile inferioare, fat de 10%extremitile superioare. n cazul rilor n
curs de dezvoltare studiile arat o inciden crescut datorit plgilor nepate,
contaminate i a unei ngrijiri deficitare.
Cele mai frecvente localizri sunt:

Fig. 1. Localizarile osteomielitei

5
 Tibia (50%)
Femur (30%)
Fibula (12%)
Humerus (3%)
Ulna (3%)
Radius (2%)

Ca metod de diagnostic avem studiile imagistice i testele de laborator,

dar cele care ajut la identificarea agentului patogen sunt tehnicile chirurgicale.
Tratamentul acestor pacieni mbin n majoritatea cazurilor terapia
medicamentoas cu cea chirurgical iar noile tehnici de microchirurgie vin n
ajutorul tratamentului clasic. Cu toate acestea infecia odat aprut, rmne o
provocare pentru chirurgul ortoped.

6
 2. ISTORIC

Osteomielita este cunoscut din cele mai vechi timpuri, Leon Pales a
descris cazuri de osteomielit la oamenii preistorici i mai ales la fosile animale,
cel mai adesea posttraumatice. De asemenea este menionat de ctre Hipocrate,
care o denumete caria osoas spontan. Lannelongue (1879) a studiat-o mai
complet sub aspect clinic i anatomo-patologic, iar Pasteur (1880) a definit
stafilococul auriu drept agent al osteomielitei adolescenilor i datorit izolarii
acestui germen i n furuncule, a denumit osteomielita furunculul osului.
Dei mult vreme teoria lui Lannelongue a fost singura acceptat, autori
ca l;exter, Ritter, Cribe, Bancroft i mai ales Wilensky au combtut conceptul de
mielit osoas primitiv. Wilensky a susinut teoria embolusului septic,
considernd infecia osoas o manifestare secundar emboliei.
Lucrrile lui Trueta asupra particularitilor vascularizaiei osoase la
sugar, adolescent i adult au adus date noi, permind o inelegere mai complet a
posibilitilor evolutive ale bolii la diferite vrste.
n ultimii 20 de ani, progresele microchirurgiei i transportului osos au
schimbat tratamentul complex al acestei afeciuni, permind chirurgului
plastician corectarea cu success a acestor defecte cu rezultate funcionale ,
morfologice i estetice optime, reducnd rata scurtrilor i a amputaiilor.
n anii 1970, microchirurgia era folosit n special pentru intervenii de
urgen, pentru a evita amputarea membrelor care aveau afectare a axului
vascular.
Defectele osoase extinse erau tratate de ctre ortopezi cu gref osoas
nevascularizat, stabilizat prin fixator extern. Fracturile complexe ale tibiei se
insoeau de o rat crescut de ntrziere de consolidare (20-40%), pseudartroza (7-
45%), i osteomielita cronic (2,7-27%). Toate acestea duceau la o amputaie
ulterioar n 20-75% din cazuri.
Mai trziu, a fost introdus grefa osoas cortical insoit de fixare
intern,primele rezultate ale folosirii grefei peroniere au fost incurajatoare. n
1980, Enneking raporteaz o rat de succese de 95% la tratamentul rezeciilor
tumorale pe un defect tibial mai mare de 7,5 cm cu gref de peroneu
nevascularizat. ns rata de complicaii nu era de neglijat: fractura de stress 32%,
pseudartroza 27% la 6 luni, i curbtura tibiei, pentru a reduce aceste complicaii a
fost propus folosirea grefei vascularizate.
n 1973, Ueba i OBrien au evaluat peroneul ca potenial donator pentru
grefa pediculat liber. n 1975, Taylor a efectuat primele dou reconstrucii cu
grefon vascularizat pentru refacerea unui defect tibial. Acesast tehnic a
determinat o vindecare mai rapid, cu mai puine complicaii i a devenit
tratamentul de elecie pentru defecte de peste 6 cm sau situate ntr-o zon cu
vascularizaie precar i asociat infeciei.Se folosesc i alte regiuni pentru a
recolta grefa, ca de exemplu coaste, creasta iliaca, radiusul,metatarsul i scapula.
3. CLASIFICAREA OSTEOMIELITELOR

Osteomielita se poate clasifica n funcie de:

- timpul i durata simtomelor
- mecanismul de producere a infeciei
- timpul de rspuns al organismului

7
 Dup timpul i durata simtomelor se clasific n: - osteomielite acute
- osteomielite subacute
- osteomielite cronice
Dup mecanismul infeciei se clasifica n: - exogene sau direct
- hematogene
Dup timpul de rspuns al organismului se clasific n:
- piogene
- nepiogene
Osteomielita hematogen este o infecie cauzat de nsmnarea
bacterian prin snge. Osteomielita hematogen acut este caracterizat de o
infecie acut a osului, cauzat de nsmnarea bacterian de la o alt surs prin
snge. Apare mai ales la copii. Localizarea frecvent este metafiza cu cretere
rapid a oaselor.
Osteomielita prin inoculare direct, este determinat de contactul direct
al esutului i bacterie n timpul traumei sau chirurgiei. Aceasta este o infecie a
osului secundar inoculrii de organisme prin trauma direct sau sepsis dintr-o
intervenie chirurgical. Manifestrile clinice ale acestei forme sunt mai localizate
dect cele din osteomielita hematogen i tinde s implice mai multe organe.
Alte categorii de osteomielit cuprind forma cronic i cea secundar
bolii vasculare periferice. Osteomielita cronic persist sau reapare, n funcie de
cauza iniial i de mecanisme.

A. CLASIFICAREA OSTEOMIELITELOR CRONICE

Cele 2 clasificri mai utilizate sunt Waldvogel i Cierny-Mader

A 1. Clasificarea Cierny-Mader este util pentru diagnosticul i tratamentul

osteomielitei oaselor lungi, deoarece permite stadializarea infeciei i elaborarea
unui tratament adecvat fiecarui stagiu al infeciei.
Cierny i Mader au conceput o clasificare bazat pe criterii anatomice i
fiziologice, clasificare ce determin stadiul clinic al infeciei. Stadiile sunt
dinamice i pot fi afectate de terapie sau de starea organismului gazd.
Clasificarea este determinat de insui procesul patologic, independent de
etiologie, localizare sau cronicitate.
Criteriile fiziologice cuprind trei clase, bazate pe trei tipuri de gazde:
- Clasa A are un rspuns normal la infecie i la tratamentul chirurgical
- Clasa B este reprezentata de pacieni cu status compromis, cu deficiene
n vindecarea rnilor, deficiene care pot fi locale, sistemice sau att locale ct i
sistemice.
- Clasa C presupune ca rezultatul terapiei poate fi mai duntor pentru
pacient dect starea actual.

Criteriile anatomice cuprind patru stadii:

- Stadiul I: leziune endosteal sau medular; denot o infecie localizat
intramedular. Exemple: osteomielita hematogen i tijele centro-medulare
infectate
- Stadiul II: osteomielita superficial este osteomielita multifocal, care
apare cnd suprafaa necrotic a osului este expus printr-o leziune a esutului moale

8
 - Stadiul III: osteomielita localizat, presupunnd o leziune bine
demarcat, caracterizat printr-o ngroare a corticalei i un sechestru osos care
poate fi ndeprtat pe cale chirurgical, fr a compromite stabilitatea osoas
- Stadiul IV: leziuni de osteomielit difuz necesit de obicei o rezecie
intercalat a osului; presupune pierderea stabilitaii osoase att nainte ct i dup
debridare.
Cele doua tipuri de criterii se combin rezultnd 12 stadii clinice de
osteomielit. Aceast clasificare este util n vederea alegerii tipului de tratament
cel mai adecvat.

A 2. Clasificarea Waldvogel
n 1970, Waldvogel a descris primul sistem de stadializare a
osteomielitelor oaselor lungi: hematogen, multifocal i osteomielita asociat cu
insuficiena vascular.
Osteomielita hematogen se intalnete predominant la copii; 85% din
pacieni sunt sub 17 ani. Aceast form de osteomielit este mai frecvent la sexul
masculin, la toate varstele. Infecia osoas de obicei afecteaz oasele lungi la
copii, pe cand la aduli leziunea este de obicei localizat la vertebrele toracale i
lombare.
Osteomielita secundar multifocal poate deriva dintr-o infecie a osului
datorat unei surse din afara organismului (ex: traumatismele esuturilor moi,
fracturi deschise, intervenii chirurgicale), sau prin rspndirea infeciei din
vecinte (infecia esuturilor moi, abces dentar, ulcer de decubit). Osteomielita
multifocal are o distribuie bifazic pe vrste: infecia apare la tineri, secundar
unui traumatism i unei intervenii chirurgicale, iar la indivizii n vrsta, secundar
ulcerului de decubit i protezelor articulare infectate.
Osteomielita asociat cu insuficiena vascular (scderea aportului
sanguin) este de obicei ntlnit la pacieni cu diabet zaharat. Din 31 pacieni
inclui n studiul Waldvogel care aveau osteomielit asociat cu insuficien
vascular, 25 aveau diabet, 5 aveau ateroscleroz sever nedatorat diabetului i
unul avea vascularizaia secundar artritei reumatoide. Toate infeciile afectau
degetele de la picioare, tars, metatars. Majoritatea pacienilor din grup aveau
vrste cuprinse ntre 40 i 70 de ani.
Clasificarea lui Waldvogel este o clasificare etiologic.

A 3. Clasificarea Kelly
Clasificarea Kelly mparte osteomielitele adulilor n patru categorii,
dup cum urmeaz:
- Osteomielita hematogen
- Osteomielita asociat fracturii consolidate
- Osteomielita asociat pseudartrozei
- Osteomielita postoperatorie neasociat fracturii.
A 4. Clasificarea Weiland
Weiland a definit osteomielita cronic drept o plag prin care este expus
osul, cultura pozitiv din os i drenaj timp de peste 6 luni. n situaia n care
drenajul este mai mic de 6 luni, nu se consider osteomielit cronic.
Clasificarea ulterioar s-a fcut n funcie de tipul de esut moale i localizarea
osului:

9
 - Osteomielita tip I, n care apare expunerea osului fr urme de infecie
la nivelul osului, dar cu infecia tesutului moale
- Tipul II de osteomielit constnd n infecie circumferenial cortical i
endostal. Radiografic se observa un rspuns inflamator difuz, nsoit de creterea
densitii osoase i o ngroare fusiform a corticalei. Alte semne radiologice
include arii de resorbie osoas i deseori un sechestru nconjurat de involucrum.
-Tipul III de osteomielita const n infecie cortical i endostal asociat
cu un defect osos segmentar.

A 5. Clasificarea May
Clasificarea May se refer la statusul tibiei dup debridarea osoas i a
esuturilor moi (1989). Acest sistem este util pentru determinarea perioadei de
reabilitare necesare n condiii ideale, nainte ca pacientul s se poat deplasa fr
sprijin.
Termenii de osteomielit acut i cronic nu sunt folosii n toate
sistemele de stadializare, deoarece zonele de necroz trebuie ndeprtate indiferent
de durata unei infecii necontrolate. Sistemele de clasificare sunt utile pentru
ntelegerea, diagnosticul i tratamentul infeciilor osoase la copii i aduli. Ele sunt
folosite de asemenea pentru ierarhizarea infeciilor n protocoalele de cercetare.

Osteomielita cronic cuprinde dou forme:

1. osteomielita prelungit dup cea acut
2. osteomielita cronic demblee, de la nceput. Aceasta, la rndul ei
cuprinde mai multe forme:
- Forma rarefiant (abcesul Brodie)
- Forma hiperostozantasi necrozant (osteita nevralgic Gosslin)
- Abcesul osifluent ( periostita albuminoas Ollier)
- Osteomielita cronic sclerozant Garre
- Osteita cronic traumatic ( postfractural).

A 6. Clasificarea Gordon(1988)
Clasifica pseudartrozele infectate i defectele segmentale pe baza
defectului osos.
Tipul A defectele tibiale i pseudartroz. Far pierdere mare de substant
Tipul B- defectele peste 3 cm, cu peroneul intact
Tipul C- defectele peste 3 cm, far peroneu intact
Clasificarea Gordon se coreleaz cu prognosticul acoperirii defectului cu
lambou muscular.

A 7. Clasificarea Ger
Se refer la afectarea esuturilor moi n osteomielita cronic.
Ea include diferite categorii, de la simpla fistul, ulceraie cronic
superficial, fistule multiple. Dac acestea nu sunt tratate corespunztor, infecia
osoas nu poate fi rezolvat. n acepiunea ei, acoperirea precoce a unei fracturi
deschise previne dezvoltarea unei ulterioare osteomielite cronice sau pseudartroze.

10
 4. FORME SPECIFICE ALE OSTEOMIELITEI CRONICE

Abcesul Brodie
Este o form de osteomielit cronic care apare n absena unui episod
anterior de osteomielit acut. Leziunea determin abcese localizate n os, aproape
de metafiz.

11
Osteomielita tuberculoas
Este secundar extinderi infeciei de la o surs primar din plmni sau
digestiv. Apare mai frecvent n vertebre i oasele lungi. O dat stabilit, bacilii
determin reacie inflamatorie cronic. Apar mici necroze care fuzioneaz i
formeaz un abces mare. Infecia se extinde de-a lungul epifizelor n articulaie.

Osteomielita sifilitic
Extinderea prin placent a spirochetelor de la mam la ft determin
sifilis congenital. Oasele lungi sunt afectate n principal. Sifilisul congenital are
dou forme: periosteita i metafizita

Osteomielita hiperostozant
Intereseaz cel mai frecvent tibia, dei poate s apar i la alte oase lungi.
Este frecvent la adolescent i la vrsta adult.
Clinic, semnul cel mai important l constituie durerea. Aceasta este
spontan i intermitent, calmndu-se n repaus. Durerea devine apoi intens, cu
accenturi nocturne, avnd caracter osteocop.
La palpare, diafiza apare ngroat ,cu suprafaa neregulat i dureroas
n zona afectat.

Abcesul osifluent
Este o forma de osteomielit cronic foarte rar. Apare la adult.
Clinic, dureri de mic intensitate la nivel metafizar. Aici, ulterior apare
progresiv o tumefacie

Osteita cronic traumatic (postfractur)

Clinic:
Tabloul clinic este complex, uneori membrul este ngroat, de cele mai
multe ori ns este subiat prin hipotrofie muscular. Se observ multiple cicatrici
rezultate postoperator sau ca urmare a fistulelor, aderente la planurile profunde
sau chiar la os.
Tegumentele prezint adesea tulburri trofice, sau leziuni exematoase i
orificii de fistul unice sau multiple, prin care se dreneaz o secreie
seropurulent.
Se poate explora traiectul fistulos, obinndu-se date despre lungimea i
direcia sa, calitatea osului subiacent (spongios,cortical, sechestru).

5. OSTEOMIELITA CRONIC

Ca i la orice boal i n cazul osteomielitei din punct de vedere clinic

prima infecie osoas este considerat ca fiind acut, iar reapariia infeciei osoase
este catalogat cronic. Ca o caracteristic a osteomielitei cronice este prezena

12
osului mort alte aspecte tipice ale boli cronice sunt: pierdere local de os, drenaj
persistent, sau traiecte de fistule.
De obicei pacienii cu osteomielit cronic acuz durere i formarea de
sinusuri cu drenaj purulent, prezena unui abces purulent sau infecia esuturilor
moi, iar febra nu este totdeauna prezent.
Vindecarea sau oprirea infeciei nu este posibil att timp ct integritatea
esuturilor moi din jur este compromis sau osul este instabil. Datorit pierderi
irigaiei osul necrozat pare mai alb dect osul viu. Osul degradat este absorbit
rapid i poate duce la formarea sechestrelor sau poate fi distrus complet n 2-3
sptmni, ns corticala necrozat poate necesita 2 sptmni pn la 6 luni
pentru a fi separat. Dup separarea complet , osul devitalizat este erodat de ctre
esutul de granulaie i absorbit.
Formarea osului nou este o alt caraceristic a osteomielitei. Osul nou se
formeaz din fragmentele de periost, endost i corticala din regiunea infeciei,
fiind produs de o reacie vascular datorat infeciei. Noul os poate fi format de-a
lungul suprafeelor intacte ale periostului i endostului i se constituie ntr-un
involucrum nconjurand osul devitalizat. Acest involucrum este neregulat i
adesea perforat de traiecte fistuloase care se deschid n esuturile moi din
vecintate sau eventual la piele, exprimnd secreie purulent. El poate crete
treptat n densitate i grosime formnd parial sau n totalitate o nou diafiz
osoas.
Noul os crete n densitate i cantitate timp de sptmni sau luni n
funcie de mrimea osului i de extensia i durata infeciei. Endosteal, noul os
poate prolifera i obstrua canalul medular. Dup ndepartarea sechestrului osos,
organismul, n special la copii, poate umple cavitatea restant cu os nou. ns la
aduli cavitatea poate persista sau poate fi umplut cu esut fibros.
Osul restant devine de obicei osteoporotic n timpul perioadei de infecie
activ. Osteoporoza este rezultatul reaciei inflamatorii. n perioadele de remisiune
densitatea mineral osoas poate s creasc. Astfel c, odat cu trecerea timpului,
este greu de fcut o distincie ntre osul vechi i osul nou format. La copii urmele
osteomielitei pot disprea total, ns ntr-o msur mai mic la aduli.

a. Definiie
Osteomielita reprezint un proces infecios acut localizat n esutul
spongios, cel mai frecvent metafizar.
Osteomielita cronic reprezint o infecie osoas cu durat extins a
simptomatologiei.
Apariia osteomielitei este n relaie strns cu gradul socio-economic
sczut.

b. Etiologie
Abordarea osteomielitei depinde de calea de ptrundere a agentului
patogen, virulena acestuia, statusul imun local i general, vrsta pacientului.
n timp ce osul normal este rezistent la infecie, sunt descrise o serie de
condiii care predispun la infecie.Dintre acestea enumerm:
Inocularea larg a organismului
Traumatismul care determin fractura osoas
Prezena unui corp strin
Status imun compromis al gazdei

13
 Germenii patogeni cel mai frecvent implicai n osteomielitele cronice
sunt:
- Staphylococcus aureus ,fig 2
- Staphylococcus epidermidis,
- Pseudomonas Aeruginosa (dintre Bacilii gram negativi).
-

Fig. 2. Staphylococcus aureus imagine microscopic

De asemenea, au mai fost incriminai Serratia marcescens si Escherichia

coli.
Trebuie inut seama c la pacienii imunocompromii, ageni precum
fungi sau mycobacterii pot produce osteomielite.
Germenul izolat la un pacient cu osteomielit bacterian este deseori
asociat vrstei pacientului i tabloului clinic. (tabelul I.1 i tabelul I.2).

TABELUL 1.
ematogen (inefcii monomicrobiene)
o Sugari (sub 1 an)
Grup B Streptococcus
Staphylococcus aureus
Escherichia coli
o Copii (1-16 ani)
S aureus
Streptococcus pyogenes
Haemophilus influenzae
o Adulti (peste 16 ani)
S aureus
Specii coagulaza-negativ Staphylococcus
Bacili Gram-negativi
P aeruginosa
Serratia marcescens
E coli
Osteomielita multifocal (infecie polimicrobial)
o S aureus
o Specii coagulaza-negativ Staphylococcus
o S pyogenes
o Specii Enterococcus
o Bacili Gram-negativi

14
 o Specii Anaerobe
Osteomielita piciorului diabetic (Infecie polimicrobial)
o S aureus
o Specii Streptococcus
o Specii Enterococcus
o Proteus mirabilis
o P aeruginosa
o Specii Anaerobe

TABELUL 2.
Ageni patogeni implicai n osteomielita cronic
Agentul patogen Comentarii
Staphylococcus aureus Agentul patogen cel mai des ntlnit
n osteomielita cronic
Stafilococi coagulazo-negativi sau Infecii asociate existenei corpilor
Propionibacterium strini
Enterobacteriaceae sau Pseudo- Infecii nosocomiale
monas aeruginosa
Streptococci sau bacterii anaerobe Asociate mucturilor, plgilor la
nivelul pumnului dup lovirea altei
personae n dini i gur, leziuni la
picior diabetic, ulceraii de decubit
Salmonella sau Streptococcus Sickle cell disease
pneumoniae
Bartonella henselae HIV
Pasteurella multocida sau Mucturi de oameni sau animale
Eikenella corrodens
Aspergillus species, Pacieni imunocompromii
Mycobacterium avium-intrace-
llulare sau Candida albicans
Mycobacterium tuberculosis TBC
Brucella species, Coxiella burnetii Populaii din zone unde aceti ageni
sau diferite specii de fungi patogeni sunt endemici
corespunztoare diferitelor zone
geografice

Factori care in de organismul gazd sunt:

- diabetul zaharat
- insuficiena renal i hepatic
- malnutriia
- hipoxia cronic
- immunosuppresia
- immunodeficiena

15
 - malignitatea
- boala imun
- vrste extreme
Factori care afecteaz supravegherea imun,metabolismul i
vascularitatea includ:
- compromiterea vaselor majore
- cicatrizare extins
- fibroza datorat radiaiilor
- abuz de fumat ( peste2 pachete pe zi)
- neuropatie
- staza venoas
Infeciile osoase cu osteomielit pot surveni la orice vrst . Anumite
condiii cum ar fi de exemplu: leziuni, prezena de corpi strini, utilizarea unor
droguri intravenoase, diabetul, dializa renal, proceduri chirurgicale, infecii
netratate ale esuturilor din apropierea osului, toate acestea cresc riscul de
dezvoltare a unei astfel de infecii.

c. Cile de infectare:
Microorganismele pot infecta direct osul n timpul traumei sau o alt cale
de ptrundere a infeciei este n timpul operaiei prin contaminarea nozocomial
sau prin infecia unui esut moale din vecintate

d. Cauze
Cel mai frecvent agent etiologic depistat a fost stafilococul auriu. n afara
acestuia afeciunea poate fi determinat i de ageni patogeni cum ar fi:
Escherichia coli, Salmonela, Streptococcus agalactiae.

e. Dezvoltarea infeciei
Focarul infecios metafizar reprezint un focar secundar, ce are ca punct
de plecare un focar infecios primitiv. De la nivelul focarului infecios primitiv,
agentul patogen intr n circulaia sanguin i se localizeaz la nivelul metafizei
osoase. Infecia local evolueaz cu edemul i apariia puroiului. Se formeaz un
abces metafizar, care difuzeaz spre suprafaa osului. Circulaia osului este
ntrerupt. Puroiul exteriorizat prin canalele haversiene duce la dezlipirea
periostului i la apariia unui abces subperiostal ce compromite sistemul vascular
periostal. Poriunile osoase lipsite de vascularizaie se necrozeaz, ducnd la
apariia sechestrelor. Abcesul metafizar se poate extinde spre canalul medular sau
spre cartilajul de cretere. Osteogeneza survine concomitent cu procesele de
necroz i se caracterizeaz prin apariia unei teci osoase neregulate, pe alocuri
ntrerupt.

f. Localizrile osteomielitei
Cel mai frecvent sunt afectate metafizele oaselor lungi, dar se poate
localiza i n oasele scurte sau late. Genunchiul este foarte des implicat,
localizarea infeciei fiind la nivelul metafizei proximale a tibiei sau metafizei
distale a femurului. Dintre oasele late i scurte, cea mai mare frecven este
ntlnit la nivelul coxalului, metatarsienelor i calcaneului. Afectarea simultan a

16
mai multor focare este asociat cu un risc major de complicaii grave sau chiar
decesul.

g. Simtomatologie
Perioada de debut este caracterizat de prezena unui sindrom infecios
local, nsoit de un sindrom infecios general de intensitate variabil. Sindromul
infecios local este uor de identificat n formele infecioase. La nivelul extremiti
osului afectat se observ o tomefacie. La inspecie, se observ atitudinea
antalgic i impotena funcional a membrului afectat. La palpare se constat
sensibilitatea local, iar la presiune apare o durere de intensitate foarte mare. La
manevrele pasive, articulaia este mobil, dar dureroas.
Sindromul infecios general este diferit n funcie de formele clinice.
n forma infecioas, bolnavii cu septicemie prezint urmtoarele semne
clinice: facies congestiv, ochi lucioi, buze uscate, limb prjit, tahicardie,
tahipnee, frisoane, febr ridicat, stare general alterat, agitaie sau delir. n
strile avansate, apar i manifestrile digestive: inapeten, grea, vrsturi.
Ulterior, este afectat i funcia renal: oligurie, urini hipercrome, pn la
insuficiena renal acut.
n forma toxic, tabloul este mai ters, simptomele sunt de o intensitate
mai mic fa de formele infecioase: febr moderat, facies plumbit, extremiti
reci i cianotice, apatie, lipsa durerilor locale.
Perioada de stare, dup 2-3 zile de evoluie, este caracterizat de
hemoculturile pozitive care ne arat persistena sindromului infecios precum i
agentul patogen infecios.

h. Evoluia bolii
Este o form grav de infecie, deoarece nediagnosticat i netratat la
timp se coreleaz cu un risc sechelar crescut, putnd evolua spre deces. Afectarea
cartilajului de cretere duce la scurtri i deviaii axiale.

Osteomielita poate evolua spre mai multe direcii:

- Vindecarea complet
- Decesul. n formele toxice i toxico-septice, bolnavul poate deceda n
primele 2-3 zile de evoluie. La fel i n formele septico-pioemice, datorit
metastazelor septice apare ocul toxico-septic, bolnavul intr n com i decedeaz
n cteva zile. Terapia intensiv instituit precoce duce la salvarea unui procent
mic al acestor pacienti.
- Cronicizarea. Apare ca urmare a unor erori de diagnostic sau de
tratament. Erorile de tratament constau n administrarea empiric a antibioticelor
i tratament chirurgical neadecvat.
- Metastaze septice la nivelul altor oase. n prezena unui tratament corect
efectuat, starea bolnavului nu se amelioreaz iar la o reevaluare se evideniaz
prezena unui alt focar osteomielitic.
- Metastaze septice seroase sau viscerale. Apare ocul toxico-septic, iar
coeficientul de risc vital crete foarte mult.

17
 6. DIAGNOSTICUL OSTEOMIELITELOR CRONICE

Deoarece cteodat semnele i simptomele bolii pot lipsi, diagnosticul

osteomielitei cronice este dificil de pus. Pentru a pune diagnosticul de
osteomielit cronic este nevoie de o echip format din : chirurg,
anatomopatolog, microbiolog i radiolog care mpreun s analizeze toate semnele

18
i informaiile pentru a confirma prezena infeciei. Acetia trebuie s analizeze
toate datele referitoare la starea de sntate a pacientului, istoricul su detaliat,
traumele care au fost n trecut precum i tratamentul urmat, eventualele
antibiotice, sau tratament chirurgical, n detaliu se va observa segmentul de
membru, se va examina local, se va observa eventualitatea unui eritem, edem sau
tumefacie local, precum i impotena funcional i cel mai important acuzele
pacientului.
Se va efectua o serie de teste de laborator, biopsie osoas, examen
histopatologic, hemocultur i cel mai important cultur din plag pentru
stabilirea agentului patogen.
Ca o concluzie, diagnosticul osteomielitei cronice se bazeaz pe: datele din
anamnez, semnele clinice, datele de laborator, diagnosticul anatomopatologic i
examenele imagistice.
Anamneza ne furnizeaz date despre existena unui traumatism nsoit de
fractur i despre o osteomielit acut. Dar examenul clinic nu arat semnele unei
fistule prin care se elimin puroi.
Simptomele subiective evideniaz, durere la palparea osului, tumefacia
regiuni i impotena funcional parial, iar semnele obiective ne dezvluie o
subfebrilitate, frisoane i transpiraii abundente.
Local este prezent: eritem-ul, edem-ul, fistula, tumefacia tegumentelor,
deformarea regiuni afectate, mobilitate anormal a membrului afectat.

Date de laborator: n osteomielita cronic pot aprea, leucocitoz, VSH

crescut, creterea valorilor proteinei C, reactive.
Dei analizele de snge, examenul radiologic i examenul clinic ne arat
posibilitatea existenei unei infecii, singurul care certific infecia este examenul
bacteriologic. Acesta ne ofer date exacte despre infecie, se identific agentul
patogen i sensibilitatea acestuia i prin urmare tratamentul cu antibiotice care
trebuie urmat.
Este important, ca momentul n care se recolteaz antibiograma s fie o
leziune cutanat cu un traiect fistulos cu puroi. Majoritatea infeciilor sunt
profunde i este foarte greu de a ajunge la partea infectat. Recoltarea
antibiogramei se face naintea nceperi antibioterapiei pentru ca datele s fie
precise.
Biopsia osoas deschis este o metod de certitudine pentru stabilirea
diagnosticului. Se efectueaz examen histopatologic i cultur. Biopsia are
urmtoarele scopuri: s confirme prezena infeciei, s exclud tumorile sau alte
afeciuni, s ajute la identificarea agentului patogen prin stabilirea tratamentului
adecvat.

I. Examenul Radiologic
n osteomielita extremitilor, radiografiile i scintigrafia osoas rmn
principalele metode de investigaie. Leziunile radiologice de destrucie osoas din
osteomielit pot s apar doar dup dou sptmni de la debutul infeciei.
Radiografiile pot prezenta osteoliza, reactie periostal i sechestre
Semne ale remodelarii osoase fiziologice includ reacia periostal i
endostal, ngroarea corticalei, chiar i neregulariti ale corticalei, amintind de
involucrum-ul din osul infectat.

19
 Modificri severe ale arhitecturii osului cu defecte localizate, aprute dup
fracturi cominutive sau dup intervenii chirurgicale repetate, osteopenia datorat
osteoporozei difuze, pot fi confundate cu modificri osteolitice date de infecia
osului.
ntrzierile de consolidare sau pseudartrozele precum i deteriorarea
materialului de osteosintez pot fi date de infeciii osoase, dar nu se poate face o
deosebire clar fa de complicaiile aseptice.
Fistulografia efectuat cu soluii iodate radioopace furnizeaz informaii
privind traiectul fistulos i punctul de plecare al supuraiei.

Fig 3. Fistulografie cu substan de contrast

Scopul examenului radiologic n osteomielita cronic:

Evaluarea extensiei procesului la nivelul osului (extensia infeciei active
intramedulare sau evidenierea abceselor aprute pe zonele de necroz, sechestru
sau fibroz).

Limitele tehnicii: Dei radiografiile osoase pot oferi informaii importante cu

privire la diagnostic (de exemplu demonstreaz remodelarea osoas, scleroza,
ngroarea), ea trebuie s fie susinut de examenul clinic.

Rezultate:
Rezultatele radiografiilor n osteomielita cronic sunt caracterizate de os
ngroat, neregulat, sclerotic presrat cu imagini radioopace, cu un periost
ngroat, i cu traiecte de fistul. Se observ sechestre, zone de osteoporoz i
osteoliz.

20
 Fig. 4. Osteomielita cronic, imagine radiologic.

II. Tomografia Computerizat

n osteomielita cronic, tomografia computerizat evideniaz imaginile
de reparare osoas. CT are valoare n ceea ce privete studiul osului i al
esuturilor moi, de asemenea poate evidenia extensia medular i afectarea
esuturilor moi, pentru evidenierea sechestrelor zonelor de osteoliz i a
traiectelor de fistul din osteomielita cronic. De asemenea poate evidenia
scleroza osoas, zonele de demineralizare i reacia periostal.
Tomografia computerizat poate furniza detalii n evaluarea necesitaii
interveniei chirurgicale i furnizeaz informaii despre extensia bolii. De
asemenea este de ajutor prin efectuarea biopsiilor ghidate imagistic

III. RMN
Necesitatea folosirii imaginilor cu substan de contrast este recomandat
n osteomielita cronic, deoarece ajut la diferenierea cicatricilor fibroase de
zonele de infecie, precum i la eliminarea artefactelor. De asemenea ajut la
diferenierea abceselor de zone cu inflamaie difuz.

21
 7. COMPLICAII

a. Malignizarea fistulei
n cazul afeciunii cronice, vechi,( doar 10% din cazuri sunt la mai puin
de 20 de ani de la apariia osteomielitei cronice), exist posibilitatea malignizrii
traiectului fistulos. Este o complicaie foarte rar, 0,2-1,6% din cazurile de
osteomielit cronic (n medie 0,5%). Apare cel mai frecvent carcinomul cu celule
scuamoase, uneori fibrosarcomul, mai rar adenocarcinomul. Se nsoete n 75%
din cazuri de afectarea limfonodulilor.
Clinic apare durere crescut n intensitate, secreie abundent, cu miros
ptrunztor. Pot s apar fracturi pe os patologic.
Diagnosticul se pune prin biopsie din mai multe locuri de-a lungul
fistulei, sau se recolteaz o poriune de fistul cu totul.
Poate s mai apar n arsuri, ulcer varicos, granuloame.

Fig 5. Carcinom cu celule scuamoase

b. Amiloidoza secundar
O alt complicaie care poate s apar este amiloidoza secundar.
Diagnosticul se pune prin biopsie, cu coloraie cu Rou de Congo. Poate s mai
apar dup infecii, lues, artrita reumatoid.

Imagistica osteomielitei cronice

Radiografiile osoase sunt primele efectuate. Ecografia poate depista cu
uurin afectarea esuturilor moi, ns ofer informaii limitate despre
modificarile osoase.
Datorit senzitivitii n depistarea modificrilor de la nivel medular,
RMN poate oferi informaii detaliate despre extensia i activitatea procesului prin
depistarea zonelor de infecie intramedular i a complicaiilor acesteia. Examenul
RMN poate de asemenea s depisteze afectarea esuturilor moi, ajutnd la
efectuarea diagnosticului diferenial.
Alte afeciuni care nu includ afectare medular ca celulita i miozita, pot
da eroare la examenul scintigrafic. Scintigrafia poate aduce beneficii la aprecierea
perturbrii vascularizaiei locale, care este afectat n osteomielita cronic.
Radiografiile simple reprezint prima investigaie necesar n
diagnosticul osteomielitei cronice, ea susine examenul clinic, ofer informaii
despre modificrile arhitecturii zonei, prezena de implante metalice. De asemenea

22
ajut la selecia urmtoarelor tehnici imagistice necesare, i la interpretarea
rezultatelor acestora.
CT poate depista sechestrul,traiectele de fistul, corpi strini, totui, este
insuficient pentru a identifica un proces activ.
RMN are o accesibilitate redus, este mai scump i este contraindicat
pacienilor cu implante metalice. De asemenea, nu este bine tolerat de ctre
pacienii claustrofobi, cei cu obezitate morbid, iar copii necesit sedarea.

23
 8. TRATAMENT

Tratamentul chirurgical urmrete debridarea, umplerea spaiilor goale

restante, refacerea aportului sanguin local, acoperirea cu pri moi, stabilizarea i
reconstrucia.
Au fost descrise o serie de tehnici chirurgicale. Acestea pornesc de la
simpla rezecie i chiuretare, debridare radical i acoperirea cu lambou muscular
pediculat, tehnica Papineau, irigare continu cu antibiotic dup sechestrectomie,
rezecia osoas i fixator Ilizarov, pn la recenta tehnic Belfast n doi timpi, care
include debridare larg urmat imediat de acoperire cu esuturi moi. n plus, n
situaiile n care a fost necesar, s-a aplicat n timpul 2 autogrefa osoas. S-a
demonstrat c pn i cea mai radical debridare poate eua n a eradica toi
germenii din osul infectat, astfel c apare ideea necesitii unei metode de a
elimina germenii restani dup sechestrectomie i debridare.
Tomografia computerizat este util pentru evaluarea preoperatorie
pentru a analiza calitatea osului, pentru a evidenia fistulele intraosoase, pentru a
evidenia sechestrele mici sau zonele devitalizate largi, n vederea ntocmirii
planului preoperator.

a. Tratamentul chirurgical
Tratmentul chirurgical al osteomielitei cronice ofer o continu
provocare. Principiile de tratament ale infecie n general sunt aplicabile i n
cadrul infeciei osului. Aceste principii includ drenaj adecvat, debridare pn n
esut sntos, umplerea cavitilor restante la nivelul osului, acoperirea defectelor
prilor moi i asigurarea aportului sanguin adecvat.
n situaia n care statusul general al pacientului este compromis, apar o
serie de variabile suplimentare, datorit aciunii bolii, a operaiilor de
reconstrucie precum i a aciunii toxice a terapiei antibiotice. Toate acestea
necesit o selecie adecvat a pacienilor. Trebuie avut n vedere faptul c uneori,
aceste acte terapeutice pot determina pierderea funciei membrului, sau pot pune
n pericol viaa pacientului. De aceea, procedurile standard nu pot fi aplicate n
toate cazurile, ceea ce duce la tratament mai radical (ex. amputaie) sau la
necesitatea terapiei supresive.

b. Debridarea osoas

Scopul ei este de a lsa pe loc esutul viabil. Debridarea trebuie efectuat

pn n esut sntos, n care apare sngerarea. Cu toate acestea, dup debridare,
esutul rmas trebuie considerat ca potenial infectat.
Studii recente examineaz necesitatea debridarii extinse la pacieni
normali sau compromii. Astfel, cei din clasa B la care s-a practicat o rezecie
marginal (margine < 5mm) au o rat mai mare de recuren dect cei din clasa A.
Dup autorii acestui studiu, extensia debridrii este mai important la clasa B, n
timp ce la clasa A este acceptabil o rezectie marginal.
Reconstrucia defectului osos i managementul spaiilor restante
Debridarea adecvat las n urm un spaiu slab vascularizat, predispus
spre persistena infeciei. O umplere corespunztoare cu esut bine vascularizat se
impune pentru a obine vindecarea. Se poate folosi pentru aceasta grefon osos

24
pediculat, obinut din peroneu. De asemenea se poate folosi lambou local sau din
alt parte.
O alt tehnic este aceea care folosete grefa osoas fr lambou.
Aceasta se folosete dac nu se poate transfera esut sau dac lamboul local nu se
poate utiliza.
De asemenea, implantele nebiodegradabile din ciment acrilic impregnate
cu antibiotic se pot utiliza pentru a steriliza i umple temporar un spaiu mort.
Aceste implante se scot de regul dup 2-4 sptmni i sunt nlocuite cu grefon
osos. Cele mai folosite antibiotice sunt vancomicina, tobramicina i gentamicina.
Rata de vindecare a fost de 55% ntr-un studiu pe 44 de pacieni, crescnd pn la
96% ntr-un studiu pe 46 de pacieni. Au fost descrise i infecii survenite pe
aceste implante, deoarece exist posibilitatea ca bacteriile s adere la aceste
implante. De aceea, pentru a preveni aceste complicaii, s-au utilizat implantele
biodegradabile. Astfel, grefe osoase impregnate cu antibiotic au fost folosite ntr-
un studiu pe 46 de pacieni, cu o rat de succes de 95%.
O alt modalitate este cea a pompelor implantate direct n defect.
Antibiotice folosite sunt clindamicin i amikacin. Cu aceste sisteme s-a obinut o
concentraie mare de antibiotic local i o concentraie sistemic scazut. De
asemenea sistemul de aspiraie cu vid ar putea ajuta la vindecare, prin aplicarea
unei presiuni negative. Herscovici i colaboratorii si, au demonstrat utilitatea
acestei metode la un studiu pe pacieni politraumatizai. Totui, nu exist studii la
pacieni cu osteomielit cronic. n plus, la un caz studiat a fost raportat
dezvoltarea unei infecii cu germeni anaerobi, probabil ca efect al presiunii
negative induse.

c. Stabilizarea osoas
Se poate obine cu plci cu uruburi, tije centromedulare i/sau fixatoare
externe. Sunt de preferat fixatoarele externe datorit tendinei de extindere a
infeciei la materialul de osteosintez intern, ceea ce duce la o extindere a
infeciei. De menionat este tehnica Ilizarov. Ea se bazeaz pe osteogeneza prin
distracie , prin efectuarea unei trane de osteotomie la nivelul metafizar i prin
meninerea unei distractii pentru a se umple defectul osos. Aceast tehnic
este util n cazurile dificile, care necesit stabilizare i alungire osoas. Perioada
medie este de 8,5 luni. Pot s apar infecii la nivelul fiselor. n studii s-a obinut o
rat de vindecare de 75% pe un lot de 28 de pacieni i de 100% pe un lot de 13
pacieni.
Acoperirea defectului de pri moi.
Este necesar o acoperire corespunzatoare a defectului de pri moi, n
vederea obinerii vindecrii. Defectele mici pot fi acoperite cu gref de piele liber
despicat, n timp ce pentru defectele mari, lambourile locale sau lambourile
musculare pediculate sunt opiunea de elecie. Rolul lor este de a aduce un aport
corespunztor sanguin, ajutnd i la mecanismele de aparare locale, de a ajuta la
asigurarea unei concentraii eficiente de antibiotic i de a ajuta la vindecarea
osului i a esuturilor moi.
Lambourile se utilizeaz n combinaie cu antibioterapia li cu tehnicile
de debridare.
n unele studii, rata de vindecare a fost de 90% la un lot de 33 de
pacieni, i de 100% la un lot de 18 pacieni.

25
n ceea ce privete vindecarea n etapa a doua, ea nu ar trebui ncurajat, deoarece
exist posibilitatea ca esutul cicatricial care se formeaz s devin vascular. De
aceea, acoperirea complet trebuie efectuat ct de repede posibil.

d. Tehnica L.J. PAPINEAU

Osteomielita cronic, de origine traumatic sau iatrogen a cunoscut
pentru lung timp un tratament aleatoriu, grevat de fistule sau recidive.
ncepand cu 1968, L.J.Papineu pune la punct dou tehnici asemntoare
de tratament prin imobilizare i gref osoas, fr nchidere cutanat sau cu
nchidere cutanat ntrziat deliberat.
Prima din aceste tehnici utilizeaz acoperirea cavitiilor osoase
fragilizante create prin imobilizarea prelungit. Etapele tehnicii pe os cu
continuitate dar fragil las deschis plaga cu o ateptare de 7-14 zile, apoi se
utilizeaz grefa spongioas autogen, cu plaga de asemenea deschis, urmnd
vindecare per secunduam, intenionm cu gref cutanat tardiv pe esut de
granulaie. Antibioterapia este prelungit postoperator. Partea a II-a a acestei
tehnici este o reconstrucie osoas secundar dup o rezecie segmentar, necesar
ntotdeauna la nivelul pseudartrozelor infectate. Etapele utilizate n cazul
pseudartrozelor infectate: rezecie segmentar, apoi o ateptare de 7-14 zile, apoi
grefa spongioas autogen (plaga fiind lsat deschis) cu vindecarea psedartrozei
i a plgii cutanate sau vindecarea pseudartrozei i aplicarea grefei cutanate pentru
vindecarea pielii. Antibioterapia este i n acest caz prelungit.
Datele tiinifice utilizate n acest tratament sunt:
- aciunea bactericid a esutului de granulaie
- rezistena grefelor spongioase autogene la infecie
- rezecia ct mai complet posibil a focarului infecios
De asemenea urmtoarele principii chirurgicale vin n sprijinul acestei
tehnici:
- drenaj adecvat prin nchidere cutanat tardiv
- imobilizare adecvat
- antibioterapie corespunztoare prelungit

Examenul preoperator const n pregtirea bolnavului cu investigaii de

tipul computer tomografiei i fistulografiei regionale, precum i cu cultur i
antibiogram. Se ncepe terapia cu 8 zile preoperator. Antibioterapia administrat
intravenos scurteaz perioada preoperatorie cu 2-3 zile la bolnavii nesepticemici.

Timpii operatori:
Primul timp operator: EXCIZIA I OSTEOSINTEZA.
Excizia se practic dac este posibil cu garou pneumatic, favoriznd
decelarea delimitrii ntre osul sntos i cel infectat. Acest timp operator
urmrete excizia ct mai complet posibil a traiectului fistulos i a sechestrului
cu lsarea pe loc a geodelor. Dac este necesar, mai ales la nivelul pseudartrozelor
infectate, excizia poate fi asociat cu o rezecie segmentar diafizar. Acest prim
timp operator poate fi realizat n 2-3 etape la 5-7 zile interval una de alta, mai ales
dac demarcarea ntre esutul sntos i cel devitalizat e greu de vizualizat. n
acest timp plaga este lsat larg deschis i acoperit cu antibioticul care este
ridicat ntre a 4-a i a 7-a zi postoperator pentru examenul plgii. n caz c osul nu
prezint soluie de continuitate, n acest faz se recurge la bi zilnice cu splarea
plgii cu apa i spun. Aciunea detergent a acestei bi ajut o granulaie rapid i

26
sntoas a zonei operate. Pentru cazurile de rezecie, antibiotull-ul este schimbat
n fiecare zi dup spltura local.
Osteosinteza se face rar imediat, preferabil ntre ziua 7 i 15 postoperator,
cnd un esut de granulaie a invadat plaga. n rezeciile segmentare se poate
recurge la o osteosintez centromedular (cui Kuntscher, Lottes, Rush) sau
fixatoare externe Judet sau Hoffmann. Dup realizarea osteosintezei bolnavul
poate continua bile. n funcie de particularitile cazului, osteosinteza poate fi
practicat n primul sau n al doilea timp operator.

Al doilea timp operator: GREFELE OSOASE

Este realizat prin os spongios autogen unic. Regiunea donatoare poate fi
creasta iliac anterioar, creasta iliac posterioar, marele trohanter, tuberozitatea
tibial. esutul spongios este prelevat cu o dalt curb n lamele longitudinale de
la 3 la 6 cm lungime pe 3 mm grosime i 4 mm naltime.
Cantitatea prelevat trebuie s depeasc ntotdeauna cantitatea
presupus a fi necesar. Osul spongios este plasat n lamele concentrice la nivelul
cavitii de umplut sau al zonei de excizie. Bttorul trebuie s taseze uor
grefonul. La nivelul zonelor de excizie, prealabil petalizate i fixate prin cui
centro-medular, se aeaz grefele pe toate prile reconstituind forma diafizei. S-
au utilizat grefoanele rmase n plus pentru completarea ulterioar a prilor
pierdute inevitabil n timpul pansamentelor. Se acoper apoi cu antibiotull.

Postoperator:
Primul pansament se face la 3 zile de ctre chirurg, avnd grij de a lsa
la loc grefoanele aderente de tull. Pansamentul va fi fcut apoi zilnic.
Radiografia postoperatorie la 2-4 sptmni poate confirma c grefonul
este n contact cu patul vascular subiacent;
Cnd esutul de granulaie este suficient pentru a stabiliza magma osoas,
bolnavul poate face bi pentru splarea plgii;
La nivelul femurului s-a realizat cu success pentru reacoperirea
secundar a grefoanelor externe i pentru a asigura vascularizaia lor, o gref
muscular pediculat, tiat din masa vastului extern;
Dac plaga este destul de mic ea se poate acoperi spontan prin
epitelizare
Antibioterapie prelungit i continu dou luni dup uscarea focarului;

GREFELE CUTANATE.
Se folosesc 4 tipuri de grefe:
Grefele simple
Lambouri locale de rotaie
Lambouri pediculate intergambiere
Lambou pediculat abdominal

In medie n 4 luni se obine:

Asanarea complet a osteitei
Repararea pierderii de substan osoas
Inchiderea cutanat.

n 1950 i 1960, Ilizarov a dezvoltat folosirea fixatorului extern,

compresia defectului i alungirea sa prin formare spontan de calus. El a denumit

27
acest proces osteosinteza prin distractie-compresie bifocal (Ilizarov i Lendiaev
1992). Segmentele osoase sunt fixate proximal prin fixare extern i se face
corticotomie n metafiza de la distan fa de defect. Dup un repaus de 5-7 zile,
ncepe procesul de distracie.Osul este alungit i defectul este nchis gradual, pe
msur ce este distras. Aceast metod se numete transport osos i este folosit
pentru defecte mari, n timp ce defectele mici osoase sunt rezolvate n cursul
aceleai operaii , prin compresie. Lungimea este gradat reobinut la nivelul
metafizelor, termenul utilizat este cel de compresie distracie.
n ceea ce privete avantajele acestei tehnici, s-a demonstrat cu ajutorul
radioizotopilor de technetiu c aportul de snge prin osteotomia metafizar este
dublu.

TRANSPORT OSOS Tratamentul prin debridare agresiv i fixare

extern circular, nsoit de transport osos i compresie /distractie.
Se castig 1 mm/zi. Cnd lungimea dorit este obinut, compresia-
distractie este aplicat i se zvorte compresia. Se nsoete de antibioterapie
sistemic, pe baza antibiogramei. Defectul de pri moi este acoperit cu lambou
pediculat.
Apare problema stressului la nivelul grefei ososase datorit diferenei de
dimensiune dintre osul transplantat i cea a defectului osos. Rezult astfel
pericolul unei refracturri sau a unei pseudartroze. Avnd n vedere necesitatea
vindecrii infeciei, pot fi necasare mai multe intervenii chirurgicale. Nu trebuie
uitat nici dificultatea tehnicii. Angularea i scurtarea au fost corectate n timpul
distraciei, n cazul scurtrii se efectueaz i osteotomia fibulei. Se recolteaz
biopsie, pe baza ei efectundu-se i terapia antibiotic. De asemenea defectul de
pri moi se acoper cu lambou.

Fig. 6. Transportul osos.

e. Alte tehnici
Se ridic o mnec de periost, adiacent defectului osos. Se efectueaz
osteotomia osului de sub ea i acesta se transport pe un tutore centromedular, la
nivelul defectului osos, unde este fixat. Datorit mnecii de periost, la nivelul
osului transportat vascularizaia este pstrat. De asemenea se poate aduga grefa
osoas pentru a augmenta osteogeneza.
Aceast tehnic se bazeaz pe capacitatea de vindecare a osului. Osul
este un esut capabil de adaptare la condiii biologice i mecanice extreme,
capacitatea sa de vindecare fr cicatrice este datorat mecanismului de vindecare

28
endogen. n primul rnd se remodeleaz prin resorbie osteoclastic i prin
apoziia matricii osteoblastice, avnd astfel o structur dinamic. n plus, dup un
traumatism, cascad procesului de vindecare urmrete osificarea endocondral
embrionar. Astfel, remodelarea , creterea i vindecarea ofer o metod de
refacere a esutului osos de-a lungul ntregului ciclu de via al osului.
Aceast procedur va nlocui astfel esutul infectat i necrozat cu esut sntos, apt
de a se reface .
Tehnica Belfast n doi timpi, care include debridare larg urmat imediat
de acoperire cu esuturi moi. n plus, n situaiile n care a fost necesar, s-a aplicat
n timpul 2 autogrefa osoas.
Tehnica Lautenbach include debridare, tarodarea canalului medular i
inseria unui tub cu dublu lumen pentru a putea introduce antibiotic i pentru a
preleva culturi. Finalul este dat de obinerea a trei culturi consecutive sterile, i
umplerea cavitaii restante.

f. Chirurgia microvascular
Studii recente cu transfer de os pediculat precum i cu lambou composit
iliac au demonstrat c grefa masiv asociat cu un pedicul vascular intact scade
mult perioada necesar vindecrii i reduce perioada de imobilizare.
Reconstrucia unor defecte mari osoase i de esuturi moi au fost
facilitate de tehnicile de microchirurgie vascular i de tehnici de osteogenez prin
distracie (Ilizarov). Exist posibilitatea introducerii unei grefe mari osoase, a unui
lambou mare sau a amndurora n aceeai intervenie sau n intervenii separate,
cu condiia existenei unui aport sanguin adecvat. Astfel este posibil o excizie
larg, cu creterea anselor de vindecare.
Transferul osos pediculat este indicat atunci cnd tratamentele
convenionale nu se pot aplica (ex. defect osos >6 cm, vascularizaie scazut sau
infecia patului receptor),sau dac tratamentele anterioare au euat.

Indicaiile primare pentru transferul osos liber la tibie :

Fracturi cominutive severe sau cu defect osos de peste 6 cm.
Rezecie larg (>6 cm) n tumori osoase
Rezecie larg (>6 cm) n pseudartroz congenital de tibie
Indicaiile secundare pentru transferul osos liber la tibie:
Rezecie osoas larg n pseudartroza dobndit sau n osteomielita
cronic, dup euarea tratamentelor convenionale
Scurtri de membre (>6 cm) dup tratamente n caz de fracturi, n
reimplantri de membre, cu sau fr distracie
Alungirea bontului de amputaie
Acoperirea cu esuturi moi a defectelor largi osoase(>6cm) a 1/3 distal a
gambei.

Grefele tegumentare sunt de dou tipuri:

- grefe tip split thickness skin graft sunt grefe epidermice subiri,
aproximativ din grosimea pielii;
- grefe tip full thickness skin graft sunt mai groase cuprinznd ntreaga
grosime a pielii i necesitnd un pat receptor mult mai bine vascularizat dect
precedentele.

29
 Lambourile sunt fragmente tisulare simple (cutaneo-grsoase) sau
compuse (ce conin i alte elemente anatomice gen fascie, muchi, tendon sau os)
utilizate pentru acoperirea unor defecte de vecintate (lambouri locale) sau de la
distan (lambouri liber transferate) i care au un pedicol nutritiv (temporar sau
definitiv)
Lambourile se pot clasifica n funcie de elementele lor definitorii:
structur anatomic:
- cutaneo-grsoase
- septo-fascio-cutane
- musculare
- musculo-cutane
poziia lamboului fa de defect:
- de vecintate
- de la distan
vascularizaie:
- cu circulaie ntmpltoare (lambourile tradiionale)
- axiale, cu pedicol vascular definit
form:
- plate penisulare
- insulare
- cilindrice, tubificate, n tulpin
modalitatea de deplasare:
- transpoziionate
- liber transferate
pedicol nutritiv:
- temporar
- permanent
circulaie:
- direct
- revers

Lambourile cutaneo grsoase pot fi:

de vecintate:
de avansare
de translare
de rotare
prin ncruciare
de la distan:
plate (directe, tip italian)
n tulpin (indirecte, cilindrice tip Filatov)

Lambourile de vecintate sunt cu pedicoli nutritivi definitivi i au aceeai

culoare, sensibilitate, pilozitate ca i zona receptoare dar ofer o cantitate limitat
de material. Cele de la distan nu prezint avantajele celor de mai sus dar ofer o
cantitate suficient de material de acoperire.

Lambourile fascio cutane sunt lambouri axiale peninsulare sau insulare locale
sau de la distan care conin n structura lor tegument, esut celular subcutanat i
fascie i a cror surs vascular arterial este reprezentat de arterele septo-fascio-
cutane.

30
 n funcie de tipul de vascularizaie septocutan avem urmtoarele tipuri
de lambouri:
tip A ax vascular reprezentat de mai multe artere septo-cutane;
tip B ax vascular reprezentat de o ramur vertical a T -ului arterei
segmentare;
tip C ax vascular reprezentat de mai multe artere septo-cutane ce
pornesc n scar din artera segmentar;
tip D lambou de tip C avnd n plus os, tendon, etc.

Cteva din tipurile de lambouri fascio-cutane descrise la nivelul gambei:

- gambier intern cu pedicol proximal (Greco, 1983) de tip A, pentru
defectele din regiunea genunchi i 1/3 mijlocie gamb;
- gambier extern cu pedicol proximal (Casey, 1984) de tip A, pentru
defectele de la nivelul genunchi i 1/3 proximal a gambei;
- gambier posterior cu pedicol proximal (Tolhurst, 1983) de tip A,
pentru defectele de la nivelul 1/3 medie a gambei sau poate fi folosit ca lambou
heterogambier;
- gambier antero-extern cu pedicol proximal (Casey, 1984) de tip A,
pentru defectele de la nivelul feei anterioare a gambei n 1/3 proximal i medie;
- gambier antero-extern insular cu pedicol proximal (Torii, 1987) de tip
B, pentru defectele de la nivelul genunchi i 1/3 proximal a gambei;
- gambier intern cu pedicol distal (Casey, 1984) de tip A, pentru
defectele din regiunea glezn, 1/3 medie i distal gamb;
- gambier extern cu pedicol distal (Greco, 1986) de tip A, pentru
defectele din regiunea glezn, 1/3 distal gamb;
- gambier posterior cu pedicol distal (Donski, 1983) de tip A, pentru
defectele din 1/3 medie i distal gamb;
- peronier insular cu pedicol proximal sau distal (Yoshimura, 1984) de
tip C sau D, pentru defectele din regiunea glezn, 1/3 medie i distal gamb;

Dintre lambourile fasciocutane liber transferate trebuie amintit lamboul

chinezesc (lamboul antebrahial centrat pe artera radial sau cubital, Song, 1982).
Cercetrile nu se opresc aici, ultimele decade conducnd la descrierea de
noi lambouri: bazate pe ramurile septocutane ale tibialei anterioare (Satoh, 1988),
adipofasciale (Sarhadi, 1992), lambourile duble fasciocutane transversale avansate
V Y (Blair, 1993), lambouri neurocutane (Bertelli, 1993), lambourile venoase
(Shalaby, 1993), etc.
Lambourile fascio-cutane locale, cu baza situat peste arterele perforante
septocutane pot fi folosite n trei moduri pentru acoperirea defectelor de la nivelul
gambei:
lambou bipediculat;
lambou monopediculat unic;
dou lambouri monopediculate.
Acoperirea se poate face primar sau secundar n funcie de condiiile
locale i generale ale pacientului.

Lambourile musculare sau musculo-cutane pot fi locale pediculate sau insulare

sau liber transferate, pe flux arterial direct sau revers . Dintre lambourile de la
distan, astzi se folosesc predominant cele liber transferate i rareori cele de tip
cross leg sau migratoare (tubulare).

31
 Din punct de vedere al vascularizaiei, muchii se pot clasifica astfel:
- tip I un singur pedicol vascular ce penetreaz muchiul la originea lui;
ex.: gastrocnemian, tensor al fasciei lata;
- tip II pedicol dominant ce penetreaz n mijlocul muchiului i
pedicoli accesori; ex.: solear, gracilis, vast lateral;
- tip III doi pedicoli dominani, separai, provenii din artere diferite;
ex.: drept abdominal, fesier mare;
- tip IV pedicoli numeroi egali ca importan realiznd o circulaie
segmentar; ex.: tibialul anterior, extensorul lung al degetelor;
- tip V pedicol dominant la nivelul inseriei i mai multe surse accesorii
segmentare la nivelul originii; ex.: latissimus dorsi, pectoralul mare.

Lambourile locale la nivelul gambei sunt destul de numeroase, practic

toi muchii cu excepia popliteului i tibialului posterior avnd descris cte un
lambou . Cele mai utilizate sunt cele ale gastrocnemienilor, solearului, tibial
anterior, extensor lung al degetelor.
Lambourile liber transferate cele mai folosite la nivelul gambei sunt
reprezentate de cele ale latissimus dorsi, drept abdominal, gracilis, scapular.

Lamboul din gastrocnemieni

Vascularizaia este asigurat printr-un pedicol proximal dominant
reprezentat de artera sural, ramur a arterei poplitee i care se divide n dou
artere pentru fiecare cap al gastrocnemianului. Tegumentul suprajacent este
vascularizat proximal de ctre perforantele musculocutane i distal de ctre vasele
fasciei profunde.
Inervaia motoare este asigurat de nervul popliteu iar senzitiv de nervii
safen i sural.

Fig. 7. Lambou gastrocnemian

Lamboul solear ca i lambou cu baza proximal este utilizat n special pentru

acoperirea defectelor din 1/3 medie a gambei i adesea este posibil acoperirea
chiar i n 1/3 distal. Ca i lambou cu baza distal lambou revers este rareori
folosit din cauza viabilitii precare.
Avantaje: este un foarte bun lambou pentru acoperirea defectelor din 1/3
mijlocie a gambei.

32
 Fig. 8. Lambou solear

Lamboul extensor lung al degetelor

Vascularizaia este segmental multipl fiind asigurat de 9 14 artere
perforante din artera tibial anterioar.
Inervaia este asigurat de nervul peronier.
Utilizare: ca lambou cu baza distal lambou revers este folosit pentru
acoperirea defectelor din 1/3 distal a gambei. Ca lambou cu baza proximal nu
este folosit deoarece sunt lambouri mult mai bune n aceast zon.

Fig. 9. Lamboul extensor lung al degetelor

n funcie de localizarea defectului de la nivelul gambei se pot

sistematiza indicaiile astfel:
1/3 proximal a gambei lambouri locale:
fascio cutane (fasciocutan medial sau lateral proximal) sau
musculare (gastrocnemian medial sau lateral);
1/3 medie a gambei lambouri locale:
fascio cutane (fascio-cutan medial sau lateral proximal) sau
musculare (solear sau hemisolear, gastrocnemieni, tibial anterior);
1/3 distal a gambei lambouri libere transferate
musculare (latissimus dorsi, drept abdominal) sau
fascio cutane (antebrahial Song)
dinat simplu sau cu coasta.

33
 lambouri locale:
fascio cutane (fascio-cutan medial sau lateral distal) sau
musculare ( hemisolear cu baza distal, flexorul lung al degetelor,
flexorul lung al halucelui).

Fig. 10. Ariile de acoperire a grefoanelor

Aplicarea conceptului de fistul arteriovenoas este un factor adjuvant n

chirurgia reconstructiv. Este utilizat atunci cnd vasele receptoare nu pot fi
utilizate, sau cnd se dorete un flux arterial sau venos mai bun.Tehnica a fost
sugerat de Threfall in 1982. Sindromul inflamator care insotete osteomielita
cronic afecteaz i pereii vaselor din zon, fapt care face necesar aducereai
folosirea unor grefe venoase lungi.

Exist dou modaliti:

Prima este crearea unei fistule arterio-venoase i a lamboului n aceeai
operaie.
Cea de-a doua este de a crea fistula, iar dup 3-7 zile se divide i se
creeaz o arter i o ven i se acoper defectul.

Exist i alte avantaje ale procedurii: se poate efectua sub anestezie

local, poziionarea pacientului este uoar i scade timpul necesar transferului de
esut.
Anastomoza crete fluxul sanguin n artere i lamboul va ajuta la
creterea perfuziei tisulare. Un alt avantaj este c anastomoza se poate face pe un
vas cu calibru crescut, sntos, n varianta termino-lateral.
Osul recoltat de la pacient este standardul de aur. Dei autogrefa este
standard are limite semnificative, incluznd rata de morbiditate la locul de
recoltare i cantitatea inadecvat. De asemenea, spre deosebire de alogrefe i alte
forme de substitute osoase ele nu pot fi fabricate n forme predefinite. Aceste
limite au adus n discuie necesitatea unor substitute osoase. Folosirea alogrefelor
a crescut considerabil. Dei sunt o opiune interesanta, apar unele probleme, cum
ar fi : riscul de transmitere al unor afeciuni, reacie imuna de respingere a grefei,
pierderea unor proprietai mecanice i biologice n urma procesrii, cost crescut i

34
problematica obtinerii datorit unor concepte sociale sau religioase n anumite
zone. n consecin se ncearc dezvolterea unui substitut osos ideal
g. Antibioterapia
Biopsia osoas relev de obicei un singur agent patogen. Cel mai
rspndit este Stafilococul aureus, cel mai rspndit Gram negativ este
Pseudomonas aeruginosa., iar dintre anaerobi sunt specii de Peptostreptococcus.
La pacienii imunocompromii, sunt incriminai inclusiv fungi i bacterii. Odat
cu identificarea agentului patogen, trebuie iniiat terapia antibiotic pe baza
antibiogramei.Tratamentul inadecvat poate duce la extensia necrozei i a
sechestrului osos. Un tratament adecvat trebuie susinut 4-6 sptmni.
Tratmentul se va iniia odat cu identificarea germenului. Dac infecia
este sever, sau dac este necesar debridarea imediat, se va iniia terapia cu
antibiotice cu spectru larg, pn la venirea rezultatului antibiogramei. Dac
antibiograma relev existena unei flore polimicrobiene n care se gsesc i
germeni anaerobi, acestia de obicei sunt germeni comensali, nepatogeni, sau pot
avea aciune patogen datorit unei aciuni sinergice, iar terapia trebuie iniiat
mpotriva germenului primar i antibioterapia anaerob se va adauga dac nu se se
rezolv infecia.
Tratamentul tradiional n majoritatea stadiilor osteomielitei (1,3,4
Cierny-Mader) presupun ntre 4 i 6 sptmni, ns chiar i aa, dup unele
studii, exist o rat de recuren a infeciei.
Antibioterapia sistemic are rezultate limitate n osteomielita cronic,
deoarece osteomielita cronic este caracterizat de persistena secreiei purulente
i a esutului de granulaie , nsoite de sechestrul osos. De asemenea toxinele
rezultate, eliberate de esuturile infectate, determin scderea vascularizaiei n
aceste zone, efect potentat i de cretere a presiunii intraosoase. Toate acestea fac
ca bacteriile de la acest nivel s fie inaccesibile mecanismelor de aprare i
totodat i antibioticelor.
Antibioticele care i-au dovedit eficiena n tratamentul oral al
osteomielitei cronice sunt clindamicin, rifampin, cotrimoxazole i
fluoroquinolonele.
Clindamicinul este o lincosamina activ mpotriva Gram pozitiv
Rifampicina a dovedit att n vitro, pe modele animale, ct i n studii clinice,
aciune eficient mpotriva tulpinilor de stafilococi aderente, cu cretere nceat.
Trebuie ns combinat cu un alt antibiotic, pentru a se evita rezistena
( ex. -lactam : ciprofloxacin).
Vancomicinul are o aciune mai slab mpotriva bacteriilor Gram pozitive
i se folosete doar dac -lactam sunt contraindicai datorit rezistenei sau
hipersensibilitii pacientului . Totui, efectele lor toxice le limiteaz utilizarea.
Terapia cu quinolone pentru bacteriile Gram-negative este folosit n
mod curent.
Generaia a doua de quinolone (ciprofloxacina i ofloxacina) au activitate
sczut mpotriva speciilor de Streptococ, Enterococ i bacterii anaerobe.
Generaia a treia de quinolone (levofloxacin i gatifloxacin) au activitate
foarte bun mpotriva Streptococilor, ns aciune minim pe bacterii anaerobe.
Generaia a patra de quinolone ( trovafloxacin) are aciune excelent pe
Streptococ i pe anaerobi. Trebuie utilizat cu precauie, doar la pacieni internai,
deoarece rar poate da toxicitate hepatic sever.

35
 Quinolonele nu au acoperire pe Enterococcus. Quinolonele actuale au
eficien variabil pe Staph. aureus i Staph. Epidermidis, iar ingrijortor este
faptul c cele de generaia a treia dezvolt o reziste n cretere.
Fluoroquinolonele n combinaie cu rifampicina au aciune pe St. Aureus.
De asemenea, cotrimoxazolul, i acidul fusidic au eficien crescut pe Staf.
aureus n combinaie cu rifampicina.
Linezolidul este primul preparat din familia oxazolidinone, fiind eficient
mpotriva cocilor Gram pozitivi, incluznd Stafilococul meticilin-rezistent i
mpotriva Enterococilor vancomicin-rezisteni. Unele studii au artat c este
eficient mpotriva MRSA n combinaie cu rifampicina.

Ali ageni antimicrobieni sunt n studiu.

nainte de a se trece la un tratament oral cu alte preeparate dect
quinolone, pacientul este bine s primeasc un tratament de 2 sptmni cu
antibiotic i.v.

Terapia antibiotic supresiv

n situaia n care tratamentul chirurgical nu este posibil, se recurge la
antibioterapia supresiv, de preferin oral, pentru a controla boala i a preveni
recidiva. Terapia supresiv trebuie instituit n funcie de rezultatul antibiogramei.
Au existat mai multe studii n privina antibioterapiei de supresie la
pacienii cu osteomielit cronic cu implant metalic prezent.
Rifampicina (n combinaie cu alte antibiotice), acidul fusidic, ofloxacinul
i cotrimoxazolul au fost administrate ntre 6 i 9 luni. Dup ntreruperea
tratamentului nu s-a observat recuren n perioada de urmrire la 67% din
pacienii tratai cu cotrimoxazol, la 55% din pacientii tratai cu acid fusidic i
rifampicin i la 50% din pacienii tratai cu rifampicin i ofloxacin. Eecurile au
fost puse pe seama persistenei infeciei i a rezistenei la antibiotic.
Eficiena terapiei de supresie la pacienii far implant metalic nu a fost
ndeajuns studiat.
n mod obinuit, terapia de supresie se administreaz 6 luni. Dac dup
aceast perioad apare recidiva, se va rencepe terapia care va dura toat viaa.

36
 PARTEA A II A

1.a. Material i metode

Au fost luai n studiu 49 de pacieni internai n Clinica I i II Ortopedie
Traumatologie Timioara ntre anii 1997- 2007. Lotul conine 37 de barbai i 12
femei, cu vrste cuprinse ntre 19 i 70 de ani. Dintre acetia, 19% au fost
pacienii celor doua clinici, iar restul de 81% provin din alte spitale.
Perioada de urmrire al pacienilor a fost de 77.7 luni (ntre 6-202 luni).
Vrsta medie n momentul interveniei chirurgicale a fost de 41,3 ani
(ntre 19-70ani).
Vrsta medie n momentul reexaminrii 47,8 ani (ntre 23-74 ani).
n ceea ce privete etiologia bolii, la 38 de pacieni (77,5%) a fost
posttraumatic, la 8 pacieni (16,3%) iatrogen, iar la 3 pacieni (6,1%) dup
osteomielit acut.
Tabel. 1
Nr. de
Etiologie %
pacieni
Posttraumatic (dup fractur) 38 77,5
iatrogen 8 16,3
hematogen 3 6,1

Dintre pacienii cu osteomielit posttraumatic 30 au suferit un accident

rutier, 6 au suferit un accident de munc, iar 2 au suferit o cdere de la inalime.
Toi pacienii au primit heparin fracionata, pentru prevenirea
trombembolismului.

Toi pacienii au fost consultai preoperator de o echip alctuit din

chirurg ortoped i chirurg plastician.
Au fost efectuate radiografii, analize de snge, n 5 cazuri au fost
efectuate computer tomografii i n 3 cazuri RMN.
La toi pacienii le-au fost recoltate antibiograme ct si biopsii osoase,
pentru determinarea germenului i pentru stabilirea tratamentului antibiotic.
Odat cu identificarea agentului patogen, a fost iniiat terapia antibiotic
pe baza antibiogramei.
n ceea ce privete agentul patogen identificat, Staphilococcus Aureus a
fost cel mai frecvent ntalnit, inclusiv tulpini meticilin rezistente, alturi de
Pseudomonas Aeruginosa, E. colli.

Tabel 2.
Nr.
Germen incriminat %
pacieni
Stafilococ aureus 32 65,3
Ali stafilococi coagulazo-negativi 7 14,2
Pseudomonas Aeruginosa 6 12,3

37
 E.Colli 4 8,2

n ceea ce privete tratamentul, au fost urmrite o serie de deziderate:

drenaj adecvat, debridare pna n esut sntos , umplerea cavitilor restante la
nivelul osului, acoperirea defectelor prilor moi i asigurarea aportului sanguin
adecvat.
A fost efectuat debridare larg, uneori repetat, i acoperire cu lambou
muscular din vecintate sau lambou muscular liber. Materialul de osteosintez a
fost ndeprtat datorit tendinei de extindere a infeciei la materialul de
osteosintez intern.
n cazul defectelor situate n 1/3 proximal i medie, s-au folosit
lambouri de vecintate, n ordinea frecvenei solear, extensor lung al degetelor i
gastrocnemian. n cazul defectelor situate n 1/3 distal, s-au folosit lambouri
libere.

Fig 1. Osteomielita cronic de gamb,cu defect de parti moi i prezena

materialului de osteosintez

Fig 2, 3. Debridare, excizie, urmat de extragerea materialului de

osteosintez, grefon osos i lambou muscular

Tabel. 3
Localizare Lambouri de vecintate Lambouri libere
1/3 proximal 13 6
1/3 medie 10 8
1/3 distal 0 11

38
 La 5 cazuri a fost folosit tehnica fistulei arteriovenoase.
Scopurile folosirii acestei tehnici n cazul pacienilor cu osteomielit
cronic :
1. crearea de vase noipentru lambou, dac cele vechi au fost deja
folosite sau deteriorate.
2. mbunatatirea calitii fluxului arterial n situaia unei perfuzii
deficitare
n ceea ce privete refacerea defectului osos, s-a folosit grefa spongioas,
grefon din creasta iliac, la 2 cazuri s-a utilizat substitut osos.
La 2 cazuri s-a utilizat transport osos i la 1 caz grefon fibular
vascularizat, mpreuna cu lambou muscular.

Fig. 4. Grefon fibular vascularizat

Fig. 5. . Hoffmann II Fig. 6. Fixator extern hibrid

tip Stryker.

Stabilizarea s-a efectuat cu fixatoare externe tip Hoffmann i fixatoare

externe hibride tip Stryker.

n ceea ce privete tratamentul antibiotic, acesta a durat n medie 21 de

zile. A fost efectuat pe baza sensibilitii dup antibiogram.
n cazurile de infecie cu Stafilococ s-a administrat combinaie de
Quinolone cu Rifampicin, pentru Pseudomonas o combinaie de Ciprofloxacin,

39
Gentamicin, Tobramicin, iar pentru E. Colli Fortum, Gentamicin i
Ciprofloxacin.
Au fost aplicate la o serie de cazuri i antibiotice local, cu gentamicin
sau Septopal.

1.b. Material i metod

Au fost luai n studiu 97 de pacieni internai n clinicile de Ortopedie I i
II Timioara n perioada 1997-2004.
Lotul a fost analizat retrospectiv din punct de vedere al caracteristicilor
epidemiologice precum i din punct de vedere al terapiei i evoluiei ulterioare .
Caracteristici epidemiologice ale lotului:
Lotul cuprinde 75 de brbai i 22 de femei, cu vrste cuprinse ntre 9 i 70
de ani.
Factorii sistemici care au afectat statusul imun al pacienilor:

Tabel II.1.
Ciroza Vrsta Abuz
Boala D.Z. IRC Neoplazie
hepatic >65 ani alcool
Nr.
17 2 2 6 6 12
pacieni
%
17,52 2,06 2,06 6,18 6,18 12,37

Diagnosticul de osteomielit cronic a fost bazat pe:

- Examenul clinic
- Date imagistice:
o radiografia simpl, efectuat tuturor pacienilor
o RMN, efectuat la 7 pacieni,
- Aceste date au fost coroborate cu cele obinute din examenele de
laborator, anatomopatologice i bacteriologice.

Calea de inoculare a germenilor a fost hematogena, direct prin inoculare

n momentul traumatismului, i prin ntepare la un pacient diabetic cu
microangiopatie diabetic.

Tabel II.2.
Nr.
Cale de inoculare %
pacieni
posttraumatic (postfractur) 85 87,62
Iatrogen 6 6,18
Hematogen 5 5.15
Inepare 1 1.03

Din punct de vedere al localizrii, s-a dovedit ca membrele inferioare au

fost mai frecvent afectate dect cele superioare:

40
 Tabel II.3.
Nr.
Segment afectat %
pacieni
Tibie 49 50,51
Femur 30 30,92
Humerus 9 9,27
Calcaneu 5 5,15
Clavicul 2 2,06
haluce 2 2,06

Germenul patogen cel mai frecvent implicat n osteomielite este

stafilococul auriu, iar dintre Bacilii gram negativi, cel mai frecvent incriminat este
Pseudomonas Aeruginosa. De asemenea, trebuie inut seama c la pacienii
imunocompromii, ageni precum fungi sau mycobacterii pot produce
osteomielite.

Tabel II.4.
Nr.
Germene %
pacieni
Stafilococ aureus 82 84,53
Alti stafilococi coagulazo-negativi 7 7,21
Pseudomonas Aeruginosa 4 4,12
E.Colli 4 4,12

Examenul bacteriologic a relevat infecia polimiocrobiana n 2 i

monomicrobian n 95 de cazuri.
Forme de osteomielit cronic ntlnite n cadrul lotului de pacieni
studiat au fost:

Tabel II.5.
Nr.
Forme anatomo-clinice %
pacieni
Osteomielita cronic hiperostozant 3 3,09
Abces central Brodie 2 2,06
Abces confluent Ollier 4 4,12
Osteomielita cronic sclerozant Garre 3 3,09
Osteita cronic traumatic 85 87,62

Tratamentul efectuat a asociat antibioterapia, imobilizarea gipsat i

tratamentul chirurgical. Antibioterapia conform antibiogramei, a fost instituit
preoperator cu cteva zile i cotinuat postoperator cteva sptmni. Gestul
major n cazul osteomielitelor cronice a fost tratamentul chirurgical. A constat n
excizia larg a esuturilor necrozate, desfiinarea traiectelor de fistul, trepanarea
focarului i ndeprtarea sechestrelor i a zonelor de necroz, pn n esut
sntos. Tehnica Papineau, lambourile cutanate i musculocutanate, grefele osoase
i osteosinteza centromedular sau folosirea de fixator extern, au facut parte din

41
arsenalul terapeutic folosit n cadrul tratamentului aplicat pacienilor din lotul
urmrit.
2. REZULTATE I DISCUII

S-a efectuat analiza statistic a loturilor prezentate ncercnd s se fac o

corelaie ntre calea de inoculare a germenilor, germenul implicat i evoluia pe
termen scurt i mediu a pacientului.
Din datele obinute s-a observat o predominanta a sexului masculin
(77,31%), la vrsta activ (vrsta medie 52,3 ani).
Germenul cel mai frecvent implicat a fost Stafilococul aureus (84,53%).
Se observ o corelaie ntre etiologia posttraumatic a afeciunii i infecia
cu Stafilococul aureus. De asemenea pacienii cu asociere microbiana au prezentat
patologie imunodeprimant asociat (DZ i IRC, respectiv DZ i neoplasm).
De asemenea trebuie menionat aportul tehnicilor moderne de investigaie
i tratament, att medicamentos ct i chirurgical n evoluia afeciunii.
Evoluia favorabil constnd n vindecare complet dup prima
intervenie chirurgical asociat cu antibioterapie conform antibiogramei, a fost
evideniat la 74 de cazuri (76,28%), majoritatea subiecilor vindecai au avut
infecie stafilococic, etiologia osteomielitei n aceste cazuri fiind postfractur.
Evoluia trenant a fost consecina patologiei asociate:
- 3 pacieni au suferit amputaia segmentului de membru respectiv,
din care un pacient cu Bacili Gram negativi, un pacient cu tromboflebit i unul
cu multiple reintervenii, incluznd lambou musculocutanat i fixator extern.
- 6 cazuri de pacieni cu multiple reintervenii la pacieni cu diabet
zaharat, cu afectarea neurologic i vascular la nivelul membrului inferior.
- 2 cazuri de intervenii multiple la pacieni neglijai, pierdui din
urmrire
- 4 bolnavi aflai n urmrire, nevindecai, datorit virulenei
germenilor,precum i datorit statusului imunitar deficitar pe care l prezint.

2% 4%
7%
3%
vindecati
amputare
m ultiple reinterventii
pierduti din urm arire
nevindecati

84%
Figura II.1. Evoluia postoperatorie a pacienilor

42
 20 20
18
16
15
12
10 9
8 Nr. Cazuri/an
7 7
5

0
1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004

Figura II.2. Distribuia pe ani a cazurilor de ostomielit cronic.

43
 3. CONCLUZII

Osteomielita rmne n actualitate ca o problem majora de sntate, att

datorit costurilor ridicate de tratament, ct i datorit potenialului su invalidant.
Baza dialogului dintre medic i pacient trebuie s se constituie din nelegerea
exact a riscurilor, costurilor i a anselor de reuit a tratamentului acestei
afeciuni.
Aportul tehnicilor moderne de diagnostic i tratament din ultimii ani i-a
pus amprenta i asupra evoluiei acestor bolnavi.
Un deosebit impact n cadrul tratamentului chirurgical, pe lnga tehnicile
clasice folosite, tehnici de debridare, necrectomie, tehnica Papineau, un rol
important l joac tehnicile moderne de microchirurgie. Acestea au dus, alaturi de
masurile sporite de asepsie, i de tratamentul antibiotic, la scderea numrului de
cazuri de osteomielit cronic n ultimii ani.

44
 4. REZULTATE

Rata de vindecare a fost de 91,8% (45 de pacieni).

n 2 cazuri (4%) a fost necesar amputaia datorit recidivei i a
necomplianei pacienilor.
La 5 pacieni s-au efectuat intervenii multiple datorit recidivei datorit
rezistenei germenului i a statusului biologic al pacientului. Ei s-au ntors cu
recidiva la 24 i 36 de luni, fiind reoperai
La 7 pacieni a survenit tromboflebita, tratat i rezolvat.
Rezultate bune pot fi obinute i cu o debridare adecvat insoit de un
tratament antibiotic corect, dac infecia nu este extins. n situaia unei infecii
rezistente, se impune debridare radical i o fixare stabil.
Defectele mici osoase ale tibiei pot fi tratate cu fixatoare externe i cu
gref osoas, cu rezultate bune.
Managementul defectelor extinse i complexe este des urmat de scurtri
i poate s aib ca final ampuia, rezultnd statusul psihosocial al pacientului
Astfel studiile au demonstrat o rat de vindecare de 100% la pacienii
care au primit ciprofloxacin plus rifampicin, comparativ cu o rata de 58% la cei
tratai doar cu ciprofloxacin.
Tratamentul antibiotic n cazul unei debridari, 2 sptmni n cazul
exciziei complete cu posibilitatea de a rmne esut moale infectat, iar n cazul
amputaiei 1-3 zile de antibiotic.
n stadiul 2 Cierny-Mader, sunt necesare scurte cure de antibiotic. ntr-un
studiu s-a urmrit eficiena a 2 sptmni de antibioterapie dup debridare,
rezultnd vindecare n 100% din cazuri la clasa A i 79% din cazuri la clasa B.
n stadiul 3 i 4 Cierny-Mader antibioterapia a fost meninut 4-6
sptmni de la ultima debridare. Trebuie menionat c far o debridare eficient,
rata de eec este mare indiferent de perioada de administrare a antibioticului.
Dup o debridare corespunztoare, esutul restant trebuie considerat ca potenial
infectat cu germenul respectiv i terapia antibiotic trebuie administrat cel puin
4 sptmni. Rata de vindecare a fost de 98% n clasa A i 80% n clasa B (stadiul
4) pna la 92% (n stadiul 3) la clasa B.

45
 5. DISCUII I CONCLUZII

n ciuda progreselor n antibioterapie i a tehnicilor chirurgicale

moderne, osteomielita cronic rmne o afeciune dificil de tratat, cu o
morbiditate considerabil i cu costuri crescute.
Necroza osoas, prezent esuturilor slab vascularizate, aderena
bacteriilor de materialul de osteosintez i rata sczut de replicare a bacterilor
duce la dificultatea tratarii acestei afeciuni.
Trebuie subliniat necesitatea unei echipe pluridisciplinare, compus din
ortoped, chirurg plastician, imagist i infecionist.
Se va ine seama de statusul pacientului, tratarea corespunztoare a unor
afeciuni (diabet), renunarea la fumat.
Folosirea unui sistem standardizat de clasificare ajut la compararea
rezultatelor.
Debridarea adecvat este crucial n tratamentul osteomielitei cronice.
Totui, determinarea extensiei debridrii este partea cea mai dificil.
Tratamentul optim n osteomielita cronic asociaz terapia chirurgical
cu tratamentul antibiotic. Totui, dac acest principiu s-a dovedit a mbunti
prognosticul osteomielita acut, n cazul osteomielitei cronice rezultatele nu au
fost la fel de bune.
Tratamentul tradiional n majoritatea stadiilor osteomielitei (1,3,4
Cierny-Mader) presupune ntre 4 i 6 sptmni. Aceast perioad a fost aleas n
urma studiilor facute pe animale de laborator precum i datorit faptului c s-a
constatat c revascularizarea osului dup debridare se obine dup aproximativ 4
sptmni. Unii autori au ncercat i terapii de mai lung durat (6 luni sau mai
mult) cu antibiotice administrate oral sau i.v., ns rezultatele nu au fost mai bune
dect n cazul administrrii timp de 4-6 sptmni. Toate studiile nsa prezint o
rat de eec, indiferent de durata tratamentului , att datorit rezistenei
germenului ct i unei debridri inadecvate.
n ceea ce privete aportul adecvat de antibiotic ctre os, aceasta variaz
considerabil. Terapia oral este mai puin eficient , cea sistemic este mai
frecvent utilizat n tratamentul osteomielitei cronice. Antibioticul este selectat pe
baza sensibilitii germenului i terbuie meninut n concentraii adecvate.
Nelson i Colab. au evideniat faptul c att tobramicina ct i
gentamicina a avut n prima zi nivele cuprinse ntre 88 i 807 g/ml, n ziua a
doua a fost evideniat o scdere semnificativ i o scdere mai gradual din ziua
a treia pna la ziua 30. Pna n ziua 30, a fost eliberat ntre 1 i 28 g/ml.
Cel mai bun nivel a fost stabilit cu Septotal(R).
Sulo (1993) a raportat pe un lot de 409 pacieni din Albania tratai cu
astfel de implanturi biodegradabile, pe baz de sulfat de calciu impregnate cu
gentamicin. 95% dintre pacieni au fost raportai ca vindecai dup 37 de luni de
urmrire, iar la 42% dintre pacieni s-a evideniat umplerea defectului osos.
De altfel studiile precedente au demonstrat c antibioterapia sistemic n
osteomielita cronic este costisitoare, predispus complicaiilor i ineficient
deseori.
Recurena infeciei n ciuda tratamentului combinat chirurgical i cu
antibioterapie prelungit, poate rezulta din persistena sau reapariia infeciei i
ridica o serie de ntrebari rmase fr rspuns. Bucholz i al au propus conceptul
administrrii antibioterapiei locale i al artroplastiei de revizie n osteoartite ,

46
concept extins ulterior i la osteomielita cronic de catre Klemm. Astfel s-a ajuns
la utilizarea paturilor de polimetil meatcrilat impregnate cu antibiotic
Nu exist dovezi clare asupra beneficiului perfuzie locale cu antibiotic
sau asupra beneficiului irigaiei plgii, aceasta din urm putnd produce chiar o
suprainfecie.
Reconstrucia defectelor gambei, reprezint o problem complex.
Indicaiile folosirii diferitelor tipuri de lambouri s-au extins destul de
mult n ultima perioad att datorit perfecionrii tehnicilor de chirurgie plastic
i microchirurgie ct i datorit aprofundrii cunotinelor privind vascularizaia
lambourilor.
n unele situaii, cand celelalte tentative de tratament au euat, se impune
amputarea. Nivelul acesteia este determinat de vascularizaia esuturilor din
apropierea focarului de infecie i de eventualitatea efecturii unei debridri
Fr ndoial, tratamentul adecvat este cel chirurgical, chiar dac nu
exist un consens asupra unei tehnici.
Grefa osoas vascularizat de peroneu a devenit practica standard la
defecte de peste 6 cm.
n ceea ce privete quinolonele, ntr-o meta-analiz efectuat pe studii
randomizate controlate, rata de eecuri a fost mai mic la cei care au primit
tratament continuu dect cei cu tratament intermitent, fr a se remarca diferena
n ceea ce privete mortalitatea i nefrotoxicitatea. Singurele limite ale modului
continuu de administrare sunt expunerea prelungit (peste 24 de ore) al
antibioticului la condiiile de mediu precum i riscul de infecie asociat
cateterului.

Eficiena terapiei de supresie se datoreaz probabil perioadei prelungite

de administrare a antibioticului mpotriva bacteriilor cu rata de replicare sczut,
sau datorit aciunii mpotriva toxinelor bacteriene eliberate de glicocalix.
Osteomielita oaselor lungi rmne o provocare nsa extrem de
costisitoare, n ciuda progreselor fcute att n ceea ce privete tehnicile operatorii
ct i a tratamentului antibiotic.
Decizia folosirii antibioterapiei orale sau a celei locale sau sistemice este
bazat pe rezultatul antibiogramei, pe experiena medicului curant, pe compliana
pacientului.
Tratamentul chirurgical standard nu este aplicabil n toate situaiile,
datorit complicaiilor bolii, a dificultilor legate de reconstrucie i a
consecinelor metabolice a terapiei antibiotice agresive.
Osteomielita cronic constituie o problem ait din punct de vedere
financiar ct li prin impactul asupra calitii vieii. Colaborarea dintre pacient i
medic st la baza tratamentului acestei afeciuni complexe. Trebuie cunoscute clar
riscurile, costurile, condiiile precum i ansele de succes ale tratamentului
Tratarea acestor pacieni nu necesit doar o munc dificil i de durat,
consumatoare de resurse , dar este dificil i pentru pacient.
Efectele fizice, psihice i sociale ale acestei afeciuni, afecteaz n mod
semnificativ evoluia pacienilor. n vreme ce terapia bolii este bine conturat i
clarificat, complicaiile psihosociale sunt departe de a fi subliniate la adevarata
lor amplitudine.

47
PARTEA SPECIAL

48
 1. PROCESUL DE NURSING

Nursingul este procesul de ngrijire, de care beneficiaz persoana cruia

i sunt afectate nevoile, astfel ca n starea de sntate i le-ar satisface singur.
Nursingul este diagnosticul i tratamentul asigurat la problemele de
sntate pe care le prezint pacientul.
Nursingul este un set de aciuni menite s vin n ajutorul pacientului
care are anumite nevoi i permite acordarea de ngrijiri adaptate n funcie de tipul
fiecrei boli i necesitiile pacientului.
Etapele procesului de nursing:
a. Culegerea datelor
b. Stabilirea obiectivelor
c. Planifecarea ngrijirilor
d. Aplicarea ngrijirilor
e. Evaloarea

a. Culegerea datelor
Este prima etap a procesului de ngrijire i presupune identificarea i
stabilirea prioritiilor i nevoilor pacientului. Aceast etap se realizeaz prin
discuii directe cu pacientul i cu aparintorii acestuia. Se descoper
antecedentele personale i eventualele boli de care sufer pacientul. Ne interesm
i de motivele internrii i de istoricul bolii i dm asigurri pacientului ct i
familiei deo ngrijire bun i un ajutor n vederea vindecrii.

b. Stabilirea obiectivelor
Aceast etap presupune examinarea datelor culese, organizarea datelor
i stabilirea problemelor reale ce afecteaz sntatea pacientului. Asistentul
medical trebuie s cunoasc exact cauza problemei, ca prin aciunile sale s
acioneze asupra acestei cauze.

c. Planificarea ngrijirilor
Planificarea ngrijirilor este n funcie de necesiti. De o real importan
este cunoaterea celor 14 necesiti ale omului. Se face stabilirea prioritilor,
stabilirea obiectivelor, alegerea strategiilor.

d. Aplicarea ngrijirilor
Constituie momentul realizrii interveniilor, scopul este aducerea
pacientului ntr-o stare optim de independen, de satisfacere a nevoilor.

e. Evaluarea
Analizarea i evaloarea obiectivelor propuse, permite evaluarea
procesului de ngrijire i aducerea de modificri pe ntreaga evoluie a strii de
sntate a pacientului.
Procesul de nursing are urmtoarele avantaje, beneficii pentru:
- cel care ofer asistent medical ( asistentul medical ):
permite luarea deciziilor
crete profesionalismul
evideniaz legalitatea aciunilor
crete responsabilitatea, competena

49
 posibilitatea de a ctiga ncredere
satisfacia muncii
- cel care primete ngrijiri ( pacientul):
participarea pacientului la propri
ngrijire i preocuparea obinerii unei mai bune stri de sntate
beneficiaz de ngrijiri de calitate n
funcie de nevoi
continuitate n ngrijire

50
 2. TEHNICI DE NURSING

a. se recolteaz analize
b. pregtirea general preoperatorie
c. ngrijirea postoperatorie

a. Recoltarea analizelor
Se recolteaz snge prin puncie venoas, respectnd reguli de asepsie.
Se face staza venoas i se recolteaz 6- 8 ml de snge n funcie de analizele
dorite. Sngele recoltat este distribuit n eprubete i se agit lent. Aceast tehnic
i-se explic pacientului, ncercnd s obinem o ct mai bun colaborare.

b. Pregtirea general preoperatorie

Pregtirea general preoperatorie, const n examenul clinic i paraclinic,
pregtirea psihic, ngrijiri igienice, urmrirea funcional, vital i vegetativ,
precum i observarea schimbrii n starea bolnavului i regimul dietetic
preoperator.

Examenul clinic
Acesta este efectuat de ctre medicul chirurg, ajutat de cadrul mediu
sanitar i pune n eviden starea fiziologic a bolnavului dnd totodat
posibilitatea depistrii unor deficiene ale organismului i ale unor boli nsoitoare.
El este completat de examinri paraclinice.

Pregtirea psihic
Bolnavul este informat despre necesitatea interveniei chirurgicale,
riscul, eventualele mutilri i i se cere consimmntul.
Se fixeaz data aproximativ a interveniei
Bolnavul este ncurajat cu solicititudine i atenie.
Se suprim tot cea ce ar putea produce bolnavului starea de nelinite.
Bolnavului i se creeaz o stare de confort psihic, oferindu-i-se un
mediu ambiant plcut.
I se asigur legtura cu aparintorii.

ngrijiri igienice
Dac starea bolnavului o permite zilnic, bolnavul va fi ndrumat, ajutat s
fac baie sau du, urmat de igiena cavitii bucale, ngrijirea prului tierea
unghiilor.

Urmrirea funciilor vitale

Msurarea i notarea temperaturi
Msurarea i notarea pulsului
Observarea i notarea respiraiei (la indicaia medicului)
Msurarea i notarea T. A.
Observarea diurezei
Observarea scaunului

51
Pregtirea din preziua operaiei
Pregtirea general
Asigurarea repaosului fizic, psihic i intelectual
La prescripia medicului, seara, se administreaz un calmant
Asigurarea alimentaiei necesare normale, alimente uor
digerabile
Evacuarea intestinului, clism (dac nu sunt contra indicaii)
Asigurarea igienei corporale. Se va efectua baie sau du pe
regiuni la pat.

Pregtirea local
Se cur pielea pe regiuni. Pielea proas se rade cu grij, evitndu-
se s se produc mici tieturi (poart de intrare pentru infecie,
dureroas la efectuarea dezinfeciei)
Se degreseaz pielea cu comprese sterile mbibate cu eter
Se dezinfecteaz pielea cu un antiseptic (alcool, tinctur de iod)
Se acoper cmpul operator la indicaia medicului

Pregtirea din dimineaa operaiei

Se ntrerupe alimentaia. Bolnavul nu mnnc cel puin 12 ore
naintea interveniei chirurgicale
mbrcarea se face cu cma de noapte ( pentru femei ) sau pijama
(pentru brbai) i osete n picioare
Protezele dentare mobile vor fi scoase, nvelite ntr-o bucat de tifon
i puse n noptiera bolnavului
Bijuteriile vor fi predate familiei sau administraiei spitalului
ndeprtarea lacului de pe unghii ca i a rujului de pe buze (prezena
lor face dificil depistarea semnelor de anaxie manifestate prin
cianoz la nivelul extremitilor)
Golirea vezici urinare. Bolnavul va avea o miciune voluntar sau se
efectueaz sondaj vezical
Se va administra hipnotic opiaceu (morfin, mialgin) sau un
barbituric (fenobarbital). Se administreaz un vagolitic (atropin).
Dozele i ora injectrii sunt indicate de medicul anestezist

Pregtirea special a bolnavilor cu risc operator

ngrijirile acordate acestora, urmresc s corecteze deficienele
organismului i s restabileasc echilibrul fiziologic pentru a suporta actul
operator i pentru a evita complicaiile ce se pot produce, att n timpul
interveniei ct i dup aceasta.

c. ngrijirile postoperatorii sunt:

ncep imediat dup intervenia chirurgical i dureaz pn la vindecarea
complet a bolnavului. ngrijirile postoperatorii se acord pentru restabilirea
funciilor organismului, asigurarea cicatrizrii normale a plgii i prevenirea
complicaiilor.

52
 Bolnavul operat sub anestezie general, trebuie supravegheat cu toat
atenia pn la apariia reflexelor, pn la revenirea complet a strii de contien
ct i n orele care urmeaz, de altfel transportul din sala de operaie se execut
dup revenirea acestor reflexe.
3. PREZENTAREA CAZURILOR DE BOAL

Nume: Socaciu
Prenume: Aurel
Vrsta: 53 ani
Adresa: Comuna Snmartinu Srbesc, judeul Timi
Ocupaia: Muncitor
Data internri: 23. 04. 2011

Diagnosticul la internare : Osteomielit cronic pe veche fractur 1/3

distal femur drept.
Motivele internrii: Pacient n vrst de 53 de ani acuza dureri puternice
la nivelul 1/3 distale gamb dreapt i regiunea poplitee.

Anamnez:
Antecedente heredo-colaterale-nesemnificative.
Antecedente personale, fiziologice i patologice-nesemnificative.
Condiii de viaa i munc-corespunztoare.
Comportamente( fumat, alcool, etc.)-neaga.
Medicaie de fond administrare naintea internrii-fr medicaie.

Istoricul bolii.
Boala actual a derulat n urm cu 30 de luni, cu o osteomielit treimea
distsl femur, dup o fractur de treimea distal femur. Pe parcursul evoluiei boli,
sub tratament antibiotic, apar escoriaii cu fistulizare i remisiune a boli. Pacienta
se interneaz de urgen pentru tratament antibiotic i supraveghere.
Examen clinic general.
Examen obiectiv.
Stare general - bun.
Stare de nutritive-normoponderal.
Stare de contient-contient i cooperant.
Tegumente i mucoase-normal colorate i umectate.
esut conjunctiv-adipos-normal reprezentat.
Sistem ganglionar-superficial nepalpabil.
Aparat respirator-torace normal conformat, MV n ambele arii
pulmonare, fr raluri patologice.
Aparat cardiovascular-arie pericordial de aspect normal, zgomote
cardiac ritmice, TA=129/70 mmHg.
Aparat digestiv-abdomen moale, mobil cu respiraia, nedureros spontan
sau la palpare.
Ficat, ci biliare, splina-n limite normale.

Aparat uro-genital:
- loje renale libere
- semnul Giordano (-) bilateral

53
 - miciuni fiziologice normale

Sistem nervos, endocrine, organe de sim:

- orientat temporo-spaial
- ROT (reflex osteotendinos) n global bilateral.

Analize efectuate pe timpul internrii

Analize de laborator (20.04.2011):
- HLG:Hb=9,6g/dl, Ht=29,5%, leucocite = 6,7x10 uL
- Trombocite = 462x 10 Ul
- Uree = 24 mg/dl
- Creatinin = 0.8 mg/dl
- Glicemie = 114 mg/dl
- TGO = 27U/L
- TGP = 21 U/L

Antibiogram
Agentul patogen STAPHYLOCOCCUS AUREUS
Sensibil la: Ampicilin, Cefazolin, Ceftriaxone, Sulbactam,
Ciprofloxacin, Clindamycin.

Investigaii paraclinice
- EKG normal 23.04.2011
- Radiografie femur drept ( fa+profil)- 23.04.2011
- Radiografie gamb + glezn dreapta(fa + profil )- 23.04.2011

Consult chirurgie vascular

- Traumatism vechi membru inferior drept
- Puls prezent
- Edem localizat la nivelul articulaiei genunchiului
- Temperatur local crescut, localizat strict la articulaia
genunchiului

Intervenii chirurgicale 25. 04. 2011/ BO III P.O. nr. 223.

Anestezie rahidian
Drenaj tub de drenaj. Sutur. Pansament steril.

Tratament medicamentos:
- Seftrion 1g, fl.
- Dormicum 3 mg
- Clexane 0.4 fl
- Agocalmin 1f
- Ketonal, 1f, IV
- Gentanicin 80 mg
- Perfalgan fl
- Glucoz 10%
- Ciprocin 500 mg

54
 Postoperator stare general bun, afebril, apetent, plag operatorie de
aspect normal cu secreie sanguinolent redus cantitativ, dureri moderate. Sub
tratament evoluia pacientului este favorabil.
n data de 08.05.2011 pacientul se externeaz cu urmtoarele
recomandri:
- control si pansament local cu soluie de Betadin
- mers cu ncrcare progresiv pe membrul operat
- evitarea ortostatismului prelungit i a efortului fizic
- control clinic la nevoie
- concediu medical 21 de zile cu prelungire prin policlinica teritorial

Culegerea datelor privind cele 14 nevoi fundamentale:

Nevoia de a respira i de a avea o bun circulaie-bolnavul prezint o
respiraie normal 20 respiraii/min. , micri respiratorii simetrice,
silenioase.

Nevoia de a se alimenta i hidrata pacientul se alimenteaz singur dup

ce i s-a adus i pregtit masa la pat, are un orar regulat de 3 mese/zi,
dentiie i masticaie bun, nu prezint semne de deshidratare.

Nevoia de a elimina eliminarea urini se face fiziologic, spontan,

nedureros cu o frecven de 3-4 miciuni/24 h,cu o diurez de 1200
ml/24h, culoare i aspect normal. Tranzit intestinal prezent, scaune n
numr de 1/zi, dimineaa.

Nevoia de a se mica i de a avea o bun postur pacientul prezint o

deficien a aparatului locomotor n urma cruia a aprut dificultatea de
ase mobiliza, micrile fiind limitate din cauza durerii. Pacientul se
deplaseaz nsoit de un cadru medical de la recuperare, dar foarte ncet cu
ajutorul unui cadru.

Nevoia de adormi i a se odihni pacientul doarme puin din cauza dureri,

somnul este agitat din cauza anxietii.

Nevoia de a se mbrca i dezbrca pacientul are deficit n satisfacerea

acestei nevoi datorit dificulti de ase mobiliza. n satisfacerea acestei
nevoi pacientul necesit ajutorul cadrului medical.

Nevoia de a-i menine temperatura corpului n limite normale bolnavul

prezint subfebrilitate 36,8 C.

Nevoia de a fi curat i de a-i proteja tegumentele pacientul necesit

ajutor la efectuarea toaletei.

Nevoia de a evita pericolele pacientul accept ngrijirile medicale

acordate, pune ntrebri i coopereaz cu personalul medical.

55
 Nevoia de a comunica este o persoan comunicativ, leag relaii cu
ceilali pacieni din salon.

Nevoia de a nva se implic n adaptarea noului mod de via pe care l

respect cu strictee.

Nevoia de a se realiza pacientul este mulumit de cea ce a realizat pn

acum, are o situaie material i social bun.

Nevoia de a se recrea pacientul citete ziare i reviste, urmrete

emisiuni TV, ascult radioul.

Nevoia de a aciona conform propriilor valori i credine pacientul este

de credin ortodox, este religios, se roag n fiecare sear pentru el i
familia lui.

n urma culegeri datelor privind cele 14 nevoi fundamentale am constatat

c pacientul prezint manifestri de dependen la urmtoarele nevoi:
Nevoia de a se mica i de a avea o bun postur.
Nevoia de a dormi i a se odihni.
Nevoia de a se mbrca i dezbrca.
Nevoia de a-i menine tegumentele curate i integre.

Nevoi afectate

Nevoie afectat Problema pacientului Sursa de dificultate

Nevoia de a se
-imobilizarea i alterarea -surse de ordin fizic,
mica si de a
confortului fizic i psihic din alterarea integritii
avea o bun
cauza durerii aparatului locomotor
postur
Nevoia de a
-surse de ordin fizic i
dormi i a se - insomnie i oboseal
psihic
odihni
Nevoia de a se
- incapacitatea de a se mbrca
mbrca i - surse de ordin fizic
i dezbrca
dezbrca
Nevoia de a-i
menine - dificultatea de a urma
- surse de ordin fizic
tegumentele prescripiile de igien
curate

56
Plan de ngrijire

Nr. Diagnosticul
Obiective Intervenii Evaluare
Crt. de ngrijire
1. Imobilizarea i Dup 24 h pa- Autonomie: Dup 24 h
alterarea con- cientul va avea - n perioada dure- pacientul
fortului fizic i o stare de con- roas am asigurat prezint o
psihic din cauza fort fizic i pacientului repaus stare de
dureri psihic fizic la pat i re- confort fizic
paus psihic si psihic
- i-am asigurat pa- acceptabil
cientului poziia in urma
antalgic administrri
Delegate: tratamentul
-medicaie antal- ui
gic
Algocalmin
Ketonal
2. Insomnia i Pacientul va fi Autonomie: Pacientul a
oboseala capabil s - i-am asigurat un dormit 7 ore
doarm n confort minim i s-a trezit
timpul nopii, necesar, lenjerie odihnit
avnd un somn curat, temperatura
linititor i optim 18-20 C,
odihnitor aerisirea salonului
nainte de culcare
Delegate: - i-am
administrat:
Agocalmin fl IM i
Dormicum 3 mg
3 Incapacitatea Pacientul i va Autonomie si Pacientul
de a se rectiga mobi- delegate: reuete s
mbrca i litatea articular -ncurajm zilnic se mbrace
dezbrca i capacitatea de pacientul i s se
a se mbrca i - facem exerciii de dezbrace
dezbrca fr motricitate fin cu singur
ajutor pacientul,
descriindu-i gestica
necesar mbrcrii
i dezbrcri
-supraveghem
pacientul n timpul
mbrcrii i
dezbrcri

57
 Nr. Diagnosticul
Obiective Intervenii Evaluare
Crt. de ngrijire
4. Dificultatea de Pacientul i va Autonomie i Pacientul
a urna pres- putea lua toate delegate : este capabil
cripiile de msurile de - ajutm pacientul s se spele
igien igien necesare s i fac du singur
pentru pstrarea - ajutm pacientul
intact a tegu- s-i fac toaleta
mentelor i caviti bucale i
mucoaselor s-i taie unghiile

58
 BIBLIOGRAFIE

1. Poenaru D, Matusz P, Iconia Borza, Laitin M, Patrascu JM, Elemente

de ortopedie, Editura de Vest, Timisoara, 1996.

2. Poenaru Dan-curs de traumatologie, Editura Orizonturi Universitare,

Timioara, 1999,

3. Carek PJ, Dickerson LM, Sack JL: Diagnosis and management of

osteomyelitis. Am Fam Physician 2001 Jun 15; 63(12): 2413-20

4. Cierny G, Mader JT: Adult chronic osteomyelitis. Orthopaedics 1984;

7: 1557.

5. Haas DW, McAndrew MP: Bacterial osteomyelitis in adults: evolving

considerations in diagnosis and treatment. Am J Med 1996 Nov;
101(5): 550-61

6. Tetsworth K, Cierny G 3rd: Osteomyelitis debridement techniques.

Clin Orthop 1999 Mar; (360): 87-96

7. Haas DW, McAndrew MP. Bacterial osteomyelitis in adults: evolving

considerations in diagnosis and treatment. Am J Med 1996;101:550-
61.

8. Andor Bogdan, Actualiti n diagnosticul i tratamentul

osteomielitelor cronice de gamb. Tez de doctorat.

9. Titirca L. Ghid de nursing cu tehnici de evaluare i ngrijiri

corespunztoare nevoilor fundamentale, vol. 1, 2008, Ed. Viaa
Medical Romneasc, Bucureti.

10. Titirca L. ngrijiri speciale acordate pacienilor de ctre asistenii

medicali, 2008, Ed. Viaa Medical Romneasc, Bucureti.

59
11. Zaharia C. Elemente de patologie ale aparatului locomotor, 1994
Ed. Paideia Bucureti.

12. Foaie de observaie clinic general pentru prezentare de caz

13. www. Osteomielit. Ro.

14. www. romedic. ro/ osteomielita / semne i simptome.

15. www. romedic. ro / osteomielita / tratament.

60