PO.

IP-08
Revizia 1

PROIECT PROCEDURA
de implementare a Programului UNCTAD/EMPRETEC Romnia pentru sprijinirea dezvoltrii
ntreprinderilor mici i mijlocii

1. Obiectivul Programului
Programul UNCTAD/EMPRETECRomnia pentru sprijinirea dezvoltrii ntreprinderilor mici i
mijlocii, denumit n continuare Program, este un program de ncurajare i de stimulare a nfiinrii i
dezvoltrii ntreprinderilor mici i mijlocii, implementat de ctre Ministerul pentru Mediul de Afaceri,
Comer i Antreprenoriat, denumit n continuare MMACA, n conformitate cu prevederile Legii nr.
346/2004 privind stimularea nfiinrii i dezvoltrii ntreprinderilor mici i mijlocii, cu modificrile i
completrile ulterioare, precum i ale Hotrrii Guvernului nr. 23/2017 privind organizarea i funcionarea
Ministerului pentru Mediul de Afaceri, Comer i Antreprenoriat, cu modificrile ulterioare.
EMPRETEC este un program integrat de pregtire, care ofer ntreprinztorilor instruire i asisten
tehnic, precum i un cadru instituional pentru dezvoltarea capacitilor antreprenoriale i creterea
competitivitii pe piaa local i internaional a ntreprinderilor mici i mijlocii.
EMPRETEC este un program internaional pentru dezvoltarea i sprijinirea antreprenorilor, desfurat
sub egida Conferinei Naiunilor Unite pentru Comer i Dezvoltare (UNCTAD - Geneva), fiind operaional
n 32 de ri din America Central, America Latin, Africa i Orientul Mijlociu.
Romnia este prima ar din Europa n care se implementeaz acest Program. MMACA s-a implicat n
acest Program n calitate de partener al UNCTAD i finanator al programului, conform documentului de
proiect nr. 641/21.12.2001. Derularea Programului n anul 2017 se efectueaz n conformitate cu
INTEROFFICE MEMORANDUM/12.09.2014, transmis de UNCTAD Geneva.
Grupul int al Programului include antreprenori existeni sau poteniali precum i top manageri,
inclusiv specialiti din organizaii publice sau private presupui a se comporta de o manier antreprenorial
sau managerial.

1
 Obiectivele Programului sunt: susinerea dezvoltrii ntreprinderilor mici i mijlocii, crearea de noi
locuri de munc, creterea numrului de ntreprinderi mici i mijlocii capabile s fac fa competiiei i
forelor concureniale n condiiile globalizrii pieelor.
Programul i propune:
a) identificarea ntreprinztorilor de succes;
b) dezvoltarea competenelor personale antreprenoriale i a capacitii manageriale;
c) dezvoltarea metodelor moderne de afaceri;
d) mobilizarea resurselor antreprenoriale romneti i ntrirea dinamismului antreprenorial al
ntreprinderilor mici i mijlocii din Romnia;
e) ncurajarea schimbului de experien i a dezvoltrii relaiilor pe plan local dar i la nivel
internaional;
f) dezvoltarea capacitii ntreprinderilor mici i mijlocii de a elabora i implementa strategii
de afaceri competitive;
g) sprijinirea ntreprinderilor mici i mijlocii pentru extinderea pieelor de desfacere i
creterea exporturilor;
h) dezvoltarea contactelor i reelelor de afaceri n afara Romniei i iniierea de cooperri
transfrontaliere.
Pentru anul 2017, MMACA continu integrarea programului EMPRETEC n structura instituional de
sprijin a sectorului ntreprinderilor mici i mijlocii pentru dezvoltarea antreprenoriatului din Romnia.
2. Bugetul Programului
2.1. Bugetul alocat Programului pentru anul bugetar 2017, aprobat prin anexa nr. la Legea
nr. . a Bugetului de Stat pe anul 2017 este de 504.000 lei.
Prin implementarea programului n anul 2017 se estimeaz acordarea de ajutor unui numr de minim
100 de beneficiari, persoane fizice.
2.2. MMACA administreaz, gestioneaz i deruleaz direct sau prin intermediul organizaiilor ori
instituiilor de drept privat programele de ncurajare i stimulare a nfiinrii i dezvoltrii ntreprinderilor
mici i mijlocii, finanate de la bugetul de stat la nivel naional i la nivel local, prin intermediul Oficiilor
Teritoriale pentru ntreprinderi Mici i Mijlocii i Cooperaie, denumite n continuare OTIMMC, a cror
list este prevzut n anexa nr.2, i asigur managementul financiar i/sau tehnic al fondurilor alocate de la
bugetul de stat, conform Legii nr. 346/2004 privind stimularea nfiinrii i dezvoltrii ntreprinderilor mici
i mijlocii, cu modificrile i completrile ulterioare, care transpune n legislaia naional Recomandarea

2
CE nr. 361 din data 6 mai 2003, publicat n Jurnalul Oficial al Uniunii Europene nr. L124 din data de 20
mai 2003.
2.3. Pentru realizarea programului se aloc de la bugetul de stat pentru anul 2017 suma de 504.000
lei, mprit n mod egal celor 4 OTIMMC organizatoare: Cluj-Napoca, Constana, Craiova, Iai, care
ncheie parteneriate cu instituii publice i/sau private, contracteaz serviciile specifice organizrii
workshop-urilor de pregtire antreprenorial UNCTAD/EMPRETEC, asigur publicarea pe site-ul
www.aippimm.ro a locaiilor i perioadelor de desfurare a acestora i asigur cheltuielile de organizare i
promovare a workshop-urilor, precum i onorariile trainerilor pentru susinerea celor 4 workshop-uri.
Onorariile trainerilor nu vor depi suma de 42000 lei/workshop.
3. Derularea Programului
Prin Program se finaneaz workshop-urile UNCTAD EMPRETEC Romnia pentru sprijinirea
dezvoltrii ntreprinderilor mici i mijlocii n domenii de interes pentru dezvoltarea capacitilor
antreprenoriale, n scopul dobndirii cunotinelor teoretice i cu aplicabilitate practic, necesare nceperii
i dezvoltrii unei afaceri.
Workshop-urile UNCTAD EMPRETEC vor fi organizate sub coordonarea celor 5 centre EMPRETEC
(un centru naional - EMPRETEC Romnia i 4 centre regionale - EMPRETEC Transilvania, EMPRETEC
Sud-Est, EMPRETEC Oltenia-Banat i EMPRETEC Moldova) i se vor desfura n 4 locaii (arondate
celor 4 OTIMMC organizatoare: Cluj-Napoca, Constana, Craiova, Iai). Perioadele de desfurare a
workshop-urilor i locatiile vor fi afiate pe site-ul www.aippimm.ro. n cadrul aceluiai workshop nu pot
participa rude de gradul I, rude de gradul II i so/soie. Numrul maxim de beneficiari este de 30
participani/workshop.
n cadrul acestui program OTIMMC sunt arondate Centrelor EMPRETEC astfel:
Centrul Naional EMPRETEC Romnia: MECRMA; OTIMMC Ploieti i OTIMMC Braov.
Centrul Regional EMPRETEC Transilvania: OTIMMC Cluj i OTIMMC Trgu Mure.
Centrul Regional EMPRETEC Sud-Est: OTIMMC Constana.
Centrul Regional EMPRETEC Oltenia-Banat: OTIMMC Craiova i OTIMMC Timioara.
Centrul Regional EMPRETEC Moldova: OTIMMC Iai.
OTIMMC vor asigura organizarea i desfurarea workshop-urilor astfel:
propun locaiile de desfurare a workshop-urilor astfel nct acestea s respecte standardele de
calitate impuse de UNCTAD;

3
 pregtesc i organizeaz mpreun cu trainerii interviurile participanilor;
menin legtura i comunic cu trainerii i participanii n vederea bunei organizri i desfurri ale
workshop-urilor.
OTIMMC organizatoare vor asigura plata cheltuielilor ocazionate de desfurarea workshop-ului din
bugetul alocat prin program fiecruia din cele 4 OTIMMC (editarea de materiale de promovare i
prezentare, editare/multiplicare de materiale de curs, materiale suport pentru exerciiile practice,
consumabile necesare desfurrii cursurilor, nchiriere de spaii pentru desfurarea workshop-urilor,
transmitere de invitaii necesare organizrii i desfurrii workshop-urilor, cheltuielile cu plata onorariilor
trainerilor, cazarea i masa trainerilor precum i cazarea i masa participanilor, inclusiv cheltuielile de
organizare a conferinelor de lansare/diseminare a workshop-urilor).
Produsul de baz oferit participanilor la Program este atelierul de lucru pentru dezvoltarea
competenelor personale antreprenoriale dezvoltat de Universitatea Harvard mpreun cu Management
Systems International i McBeer & Co care se va desfura pe parcursul a 9 zile calendaristice.
n vederea implementrii Programului, serviciile de instruire specifice Programului vor fi efectuate de
traineri naionali certificai i n curs de certificare de ctre UNCTAD Geneva. Serviciile de instruire vor fi
contractate de ctre OTIMMC, n conformitate cu prevederile Ordonanei de urgen a Guvernului
nr. 34/2006 privind atribuirea contractelor de achiziie public, a contractelor de concesiune de lucrri
publice i a contractelor de concesiune de servicii, aprobat prin Legea nr. 337/2006, cu modificrile i
completrile ulterioare.
OTIMMC responsabile de desfurarea celor 4 workshop-uri vor comunica MMACA locaiile i
perioada de desfurare a acestora pentru a fi publicate pe site-ul www.aippimm.ro.
nregistrarea formularelor de participare la workshop-urile organizate n cadrul primului stadiu al
Programului se face on-line pe site-ul www.aippimm.ro. Se consider c, prin nscrierea la Program,
aplicantul este de acord cu furnizarea n favoarea MMACA a anumitor date cu caracter personal (de
exemplu: CNP, adres de domiciliu, etc), date care vor fi securizate n cadrul Registrului Unic Electronic al
Programului.
MMACA, OTIMMC, precum i participanii la Program nu vor permite sau facilita folosirea de ctre
teri a datelor referitoare la nume, brand, metodologie, logo i material de training. n acest scop,
paricipanii la Program vor completa angajamentul prevzut n anexa nr.3.
4. Beneficiarii Programului

4
 Pot beneficia de prevederile Programului persoanele fizice care ndeplinesc cumulativ, la data
depunerii formularului de nscriere n program prevzut n anexa nr.1, urmtoarele criterii de eligibilitate:
a) sunt ceteni romni;
b) au studii medii sau superioare definitivate cu diplom de Bacalaureat/Licen sau adeverin care s
ateste finalizarea studiilor;
c) se nscriu la activitile prevzute n Program, prin completarea formularului de nscriere.
5. Selecia participanilor n cadrul programului
Pentru workshop-urile organizate n cadrul Programului, selecia participanilor se va face n ordinea
nscrierii n program, dup cum urmeaz :
Etapa I - verificarea condiiilor de eligibilitate conform art. 4., de ctre OTIMMC ;
Etapa II - interviu organizat de ctre traineri certificai UNCTAD.
n cazul respingerii n urma interviului organizat de ctre traineri certificai UNCTAD, aplicanii vor fi
informai asupra motivelor de respingere de ctre trainerii certificai UNCTAD. Lista solicitanilor admii
i a celor respini nsoit de motivele de respingere vor fi transmise ctre OTIMMC organizator de ctre
trainerii certificai UNCTAD cel trziu cu 3 zile lucrtoare nainte de nceperea workshop-ului, n vederea
publicrii pe site-ul www.aippimm.ro.
6. Confidenialitate
Formularele i documentele justificative depuse de ctre solicitani n cadrul Programului sunt
confideniale, personalul MMACA i OTIMMC implicat n implementare avnd obligaia de a nu dezvlui
informaii menionate n acestea ctre tere persoane, cu excepia cazului n care informaiile sunt furnizate
organelor abilitate ale statului n exercitarea atribuiilor ce le revin.
MMACA i OTIMMC sunt autorizate s publice, n orice form i mediu, inclusiv pe internet,
informaiile referitoare la numele beneficiarului i activitatea la care particip.
Documentele, depuse de ctre beneficiari n vederea participrii n cadrul Programului, vor fi pstrate
la sediul fiecrui OTIMMC.
7. Monitorizarea i evaluarea rezultatelor
7.1. Monitorizarea i controlul beneficiarilor Programului, se va face de ctre Unitatea de
Monitorizare, Control i Raportare (UMCR) din cadrul OTIMMC.
7.2. Participanii la activitile din cadrul Programului, vor completa i vor transmite ctre OTIMMC -
UMCR formularul de raportare tehnic prevzut n anexa nr. 4. Transmiterea formularului de raportare

5
tehnic este obligatorie pentru toi beneficiarii din cadrul prezentului program, pe o perioad de 3 ani,
ncepnd cu anul 2018.
7.3. Pe baza rezultatelor monitorizrii derulrii Programului i a evalurii rezultatelor acestuia se va
mbunti i diversifica programa workshop-urilor.
7.4. Reprezentanii MMACA i cei ai OTIMMC au dreptul s verifice veridicitatea i conformitatea
declaraiilor, documentelor i activitilor fcute n cadrul Programului.
7.5. Rapoartele de evaluare a cursanilor, ntocmite de traineri vor fi transmise de OTIMMC ctre
MMAA.
8. Anexe
Anexele nr. 1 4 fac parte integrant din prezenta procedur.

6
 Anexa nr. 1

Formular de nscriere la Programul de Dezvoltare Antreprenorial EMPRETEC

1. Numele i prenumele:
2. Sexul: Masculin Feminin
3. Adresa de acas: Adresa de la serviciu:

E-mail:
Telefon: Telefon:
4. Vrsta:
5. Stare civil: Necstorit Cstorit Divorat Vaduv/
6. Avei copii ? Da Nu
7. Nivelul educaiei (marcai rspunsul/rspunsurile corect/e):
Ai absolvit coala gimnazial? Da Nu
Numele (nr.) colii: ___________________________________________________
Ai absolvit liceul? Da Nu
Ai obinut diploma de bacalaureat? Da Nu
Numele liceului: _____________________________________________________
Ai absolvit coal tehnic / postliceal / colegiu? Da Nu
Cai ani? ____________________________________________________________
Ati obinut diplom de absolvire? Da Nu
Ce specializare ai avut? _______________________________________________
Denumirea unitii de nvmnt: _______________________________________
Studii superioare (de orice fel) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Cai ani? _____________
Ai obinut o diplom universitar? Da Nu
Ce specializare ai avut? _______________________________________________
Denumirea unitii de nvmnt: _______________________________________

7
 Avei societate comercial? Da Nu
Daca da, trebuie trecut denumirea societii comerciale, CUI, numrul mediu de angajai la
31.12.2016, cifra de afaceri.
8. Ai fost vreodat ucenic? Da Nu
n ce meserie? ____________________________________________________________
Organizaia/Persoana: ______________________________________________________
9. A avut mama sau tatl dumneavoastr propria afacere? Da Nu
Daca da, ai lucrat n cadrul acelei afaceri? Da Nu
10. A avut una din rudele dvs., n afara de prini, propria afacere?
Da Nu
Dac da, i-ai ajutat vreodat n afacerea respectiv? Da Nu
11. Gndii-v la trei dintre prietenii dvs. cei mai apropiai.
Completai numele si ocupaia lor:
Numele Are acest prieten() propria Da Nu
Prietenului #1 afacere
Numele Are acest prieten() propria Da Nu
Prietenului #2 afacere
Numele Are acest prieten () propria Da Nu
Prietenului #3 afacere
12. Au prinii vreunuia din prietenii dumneavoastr propria afacere? Da Nu
13. Ci din oamenii pe care i cunoatei personal au propria afacere?
14. Ai fost primul copil la prini? Da Nu
15. Ai cltorit n strinatate ? Da Nu
Daca da, menionai rile n care ai cltorit cel mai des i de cte ori ai cltorit n fiecare dintre aceste
ri.
ara Numrul de vizite

De cte ori pe an cltorii n interiorul rii, n afara regiunii unde v-ai nscut sau n afara regiunii
n care locuii?
______________________

8
16. V rugm completai n tabelul urmtor datele referitoare la experiena dvs. profesional ncepnd
cu actualul/ ultimul loc de munc:

Angajatorul Adresa Telefon Funcia Perioada

17. Ai ncercat vreodat s ncepei o afacere proprie? Da Nu

Ce tip de afacere? _________________________________________________________
Ce s-a ntmplat cu aceast afacere? ___________________________________________
18. Avei n prezent o afacere proprie? Da Nu
Ce tip de afacere? _________________________________________________________
19. Dac intenionai s ncepei o afacere sau s o extindei pe cea existent, ce tip de afacere ai
ncepe/ extinde? (V rugm s detaliai) ________________________________________

20. Dac nu intenionai s ncepei o afacere chiar acum, cum intenionai s folosii experiena
acumulat la acest seminar de instruire? ________________________________________

21. De ct capital credei c avei nevoie s ncepei sau s extindei o afacere?

22. Estimai suma de bani din fiecare din sursele menionate mai jos pe care o putei folosi n nceperea/
extinderea afacerii dvs.:
Bani personali
mprumuturi sau bani oferii de familie
mprumuturi sau bani oferii de prieteni
Alte surse: Specificai:
23. Avei casa, apartamentul sau terenul dumneavoastr n proprietate personal? Da Nu

9
24. Care dintre lucrurile menionate mai jos considerai c reprezint ingredientul cel mai important n
succesul unei afaceri? (Marcai o singur optiune.)
Banii Educaia Prietenii Motivaia Altele
25. Suntei de acord sau nu cu afirmaia urmtoare? De acord Nu sunt de acord
Este mai important pentru un loc de munca s ofere oportuniti dect sigurana.
26. Folosii-v imaginaia i ncercai s v gndii la ct mai multe utilizri ale rumeguului sau ale
produselor care se pot face din rumegu.
1. 4.
2. 5.
3. 6.

27. Suntei de acord sau nu cu afirmaia urmtoare? De acord Nu sunt de acord

Sunt oportuniti suficiente pentru ca oameni ca mine s nceap o afacere n ara asta.
28. Imaginai-v c fratele sau sora dvs. v ofer un cadou de 30.000 dolari SUA pentru a-i cheltui cum
dorii dvs.
Ce ai face cu ei?
Prima utilizare:____________________________________________________________
A doua utilizare:___________________________________________________________
A treia utilizare:____________________________________________________________
29. Dac ai putea avea locul de munc i salariul efului dvs. pentru urmtorii 5 ani, ai accepta?
Da Nu
30. Cum apreciai dorina dumneavoastr de a ncepe o afacere proprie sau de a extinde afacerea
dumneavoastr deja existent? (Marcai doar un singur raspuns)
Nu tiu Medie Destul de puternic Foarte puternic
31. n aceast etap , care sunt ansele de succes ale afacerii dumneavoastr? (Marcai doar un singur
rspuns.)
10% 20% 30% 40% 50%
60% 70% 80% 90% 100%

V rugm explicai rspunsul. ________________________________________________

_________________________________________________________________________

10
 _________________________________________________________________________
32. Suntei dispus s investii 9 zile nentrerupt din timpul dumneavoastr pentru a participa la un
atelier intensiv de lucru?
Da Nu
33. Cum ai auzit de acest program? ______________________________________________

34. La ce alte cursuri sau seminarii de dezvoltare antreprenorial sau a afacerilor ai mai participat? V
rugm s oferii detalii.

Cursul Perioada

35. Descriei afacerea dumneavoastr sau ideea de afaceri:

______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Semntura aplicantului:

11
 Anexa nr. 2
Lista Oficiilor Teritoriale ale ntreprinderilor Mici i Mijlocii i Cooperaie
Nr. OTIMMC ADRESA TELEFON/ FAX
crt. (Judee arondate)
1. BRAOV 0268-548.018 tel.
Str. Turnului, nr.5, sc. B,
Braov 0268-548.017 fax
et.1, Braov, C.P. 500152
Covasna www.aippimm.ro
Sibiu oficiubrasov@imm.gov.ro
2. CLUJ-NAPOCA
Bihor 0264-487.224 tel.
Bistria Nsud Str. Horea nr. 13, 0264-487.244 fax
Cluj Cluj-Napoca, C.P. 400174 www.aippimm.ro
Maramure oficiucluj@imm.gov.ro
Satu Mare
Slaj
3. CONSTANA
Brila
0241-661.253 tel.
Buzu Bd. Tomis, nr. 79-81, et. 6,
0241-661.254 fax
Constana Constana, C.P. 900669
www.aippimm.ro
Galai
oficiuconstanta@imm.gov.ro
Tulcea
Vrancea
4. CRAIOVA
0251-510.785 tel./fax
Dolj
Str. tefan cel Mare, nr. 93, www.aippimm.ro
Gorj
et. 1, Craiova, C.P. 200129 oficiucraiova@imm.gov.ro
Mehedini
Olt
Vlcea
5. IAI
Bacu
Botoani Str. Elena Doamna, nr. 61 0232-464.343 tel./fax
Iai A, et. 2, Iai, C.P. 700398 www.aippimm.ro
Neam oficiuiasi@imm.gov.ro
Suceava
Vaslui
6. PLOIETI
Arge
Bucureti
Clrai 0244-522.085 tel.
Ploieti, Str. Trei Ierarhi,
Dmbovia 0244-544.054 fax
Nr. 9-11, jude Prahova
Giurgiu www.aippimm.ro
C.P. 100010
Ialomia oficiuploiesti@imm.gov.ro
Ilfov
Prahova
Teleorman

12
7. 0265-311.660 tel.
TRGU MURE
Cuza Voda, nr.22, Trgu 0265-260.818 fax
Harghita
Mure, C.P. 540027 www.aippimm.ro
Mure
oficiutargumures@imm.gov.ro
Alba
8. TIMIOARA
0256-292.739 tel.
Arad Bd. Eroilor de la Tisa,
0256-292.767 fax
Cara-Severin nr. 22, Timioara,
www.aippimm.ro
Hunedoara C.P. 300575
otimmctimisoara@imm.gov.ro
Timi

Anexa nr. 3

13
 ANGAJAMENT

Subsemnatul/Subsemnata,........................ domiciliat() n ..........................

.., identificat() cu B.I./C.I. seria .............. nr. ...................... eliberat de ............................. la
data de .........................., administrator/asociat unic al S.C. .........cu sediul n
.., m oblig prin prezentul angajament s nu permit i s nu facilitez folosirea de ctre teri a
datelor referitoare la nume,brand, metodologie, logo i material de training folosite n cadrul workshop-
urilor EMPRETEC.

Semntura..............................................................
(nume i prenume)

Data..........................

Anexa nr.4

14
 Formular de raportare tehnic
(Se completeaz toate rubricile n limba romn, prin tehnoredactare.)

Perioada pentru raportare: anul..........................

Numele i prenumele:.

Am participat la Programul UNCTAD/EMPRETEC Romnia pentru sprijinirea dezvoltrii ntreprinderilor

mici i mijlocii n perioada ________________

Anterior participrii la Programul UNCTAD/EMPRETEC:

Am deinut o societate comercial sau calitatea de acionar, asociat, administrator n cadrul unei
ntreprinderi

Nu am deinut o societate comercial calitatea de acionar, asociat, administrator n cadrul unei

ntreprinderi

Dac rspunsul este DA precizai cum v-a ajutat participarea la Programul UNCTAD/EMPRETEC n
dezvoltarea afacerii n care suntei implicat.

Ulterior participrii la Programul UNCTAD/EMPRETEC:

Am nfiinat o societate comercial sau am dobndit calitatea de acionar, asociat, administrator n

cadrul unei ntreprinderi

Nu am nfiinat o societate comercial sau nu am dobndit calitatea de acionar, asociat, administrator

n cadrul unei ntreprinderi

15
Dac rspunsul este NU v rugm s precizai cum v-a ajutat participarea la Programul
UNCTAD/EMPRETEC

Dac rspunsul este DA v rugm s completai cmpurile de mai jos:

Datele de identificare ale societii:

Denumirea societii comerciale

..........................................................................................................................................

Adresa................................................................................................................................
Telefon...................................., Fax............................................,
e-mail.............................................
Data nregistrrii societii comerciale......................................................................................................
Numrul de nmatriculare la oficiul registrului comerului..........................................................................
Codul unic de nregistrare........................................................................................................................
Calitatea deinut n cadrul societii comerciale.

Date de raportare tehnic:

- cifra de afaceri......................... lei;

- profitul brut............................... lei;
- numrul mediu scriptic anual de personal...............................

Subsemnatul/Subsemnata,............................................................................., identificat/identificat cu actul

de identitate seria...................... nr. .................................., eliberat de...................................... la data
de.................................., cu domiciliul n localitatea......................................, str. ........................................

16
nr. ...., bl. ...., sc. ....., ap. ........., sectorul/judeul............................, n calitate de reprezentant legal al
societii(dup caz)................................................, declar pe propria rspundere c toate informaiile
furnizate i consemnate n prezentul formular sunt corecte i complete.

Numele................................................
Semntura............................................
Funcia................................................
Data semnrii.....................................
tampila

17