4 PRACTICA MEDICAL

REFERATE GENERALE

Anestezia locoregional ghidat ecografic n

chirurgia membrului superior
Ultrasound-guided regional anaesthesia for upper limb surgery

Asist. Univ. Dr. Raluca UNGUREANU1,2, Prof. Dr. Ioana GRINESCU1,2, Prof. Dr. Dan TULBURE1,3
1
Universitatea de Medicin i Farmacie Carol Davila, Bucureti
2
Clinica ATI, Spitalul Clinic de Urgen Bucureti
3
Institutul Clinic Fundeni, Bucureti

REZUMAT
Blocul de plex brahial reprezint o opiune pentru chirurgia membrului superior. Noua tehnic de reperare
a localizrii nervilor sub ghidaj ecografic permite o rat mare de succes, cu reducerea dozelor de anestezic
local, cu scderea riscului de apariie a reciilor adverse, identificarea ecografic a variantelor anatomice,
diminuarea disconfortului indus pacientului n timpul efecturii blocului. Aceast prezentare are scopul de
a furniza un rezumat concis al stadiului actual al cunotintelor legate de blocul de plex brahial ghidat
ecografic n chirurgia membrului superior.

Cuvinte cheie: plex brahial, anestezie ecoghidat, membru superior

ABSTRACT
Brachial plexus blockade is a cornerstone of the peripheral nerve regional anesthesia practice of most an-
esthesiologists. The new inovative application of ultrasound imaging may overcome the shortcomings of
current techniques and increase the ecacity and safety of locoregional anesthesia. Ultrasound guidence
allows the operator to see neural structures, guide the needle under real-time visualization, navigate away
from sensitive anatomy, and monitor the spread of local anesthetic. This review article focuses on approach-
es and techniques used for ultrasound guidance of brachial plexus blocks for upper extremity surgery.

Keywords: brachial plexus, ultrasound guidance anesthesia, upper extremity

Rezultatele prezentate n acest articol au fost obinute cu sprijinul Ministerului Fondurilor

Europene prin Programul Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007-2013, Contract
POSDRU/159/1.5/S/135760

Adresa de coresponden:
Asist. Univ. Dr. Raluca Ungureanu, Spitalul Clinic de Urgen Bucureti, Clinica ATI, Calea Floreasca nr. 8, Bucureti
E-mail: ralucaung@yahoo.com

26 PRACTICA MEDICAL VOL. X, NR. 1(38), AN 2015

 PRACTICA MEDICAL VOL. X, NR. 1(38), AN 2015

INTRODUCERE Ghidajul ecografic poate s minimizeze riscul

unei puncii vasculare sau intraneurale (absena
n chirurgia membrului superior, anestezia vizualizrii AL sau creterea diametrului nervului
locoregional prin blocarea transmiterii ner- n timpul injectrii).
voase la nivelul plexului brahial reprezint o al-
ternativ la anestezia general. Localizarea ner-
vilor din componena plexului brahial poate fi ANATOMIA PLEXULUI BRAHIAL
efectuat prin mai multe metode: inducerea pa-
Practicarea anesteziei regionale necesar
resteziei la contactul cu acul, stimularea electric
chirurgiei membrului superior necesit o cu-
a nervului i rspuns motor specific sau prin ghi-
noatere aprofundat a elementelor anatomice
dare ecografic.
ale plexului brahial (Fig. 1).
Neurostimularea electric reprezint metoda
tradiional validat n practica curent n ultimii
30 de ani. n minile unui anestezist experimen-
tat, rata de succes pentru blocurile periferice
ghidate de repere anatomice si neurostimulare
poate fi extrem de ridicat (1,2). Totui, incon-
venientele legate de acest tehnic sunt date
de: curba de nvare ndelungat pentru un
anestezist n formare, disconfortul pacientului
ce impune o sedare mai profund pentru o to-
lerabilitate mai bun n timpul procedurii, ab-
sena uneori a rspunsului motor chiar dac
acul este n proximitatea nervului i riscurile in-
duse prin penetrarea structurilor vasculare cu
acul de neurostimulare (3).
Blocul de plex brahial ghidat ecografic a c-
ptat n ultimii ani o mare popularitate datorit
avantajului conferit de examinarea anatomic a
zonei de interes n timp real, vizualizarea struc-
turii neurale i a esuturilor de vecintate, a
acului i a difuziei substanei anestezice. Succe- FIGURA 1. Anatomia plexului brahial
sul blocurilor ghidate ecografic depinde, n ge-
neral, de calitatea aparatului de ecografie i a Plexul brahial se formeaz din unirea ramu-
transductorului (sonde liniare de 7-12 MHz), dar rilor anterioare ale rdcinile nervilor cervicali
i de experiena anestezistului, fiind necesar o C5-C8 i T1. De asemenea, la constituirea lui pot
bun coordonare vizual i manual n momen- contribui i nervii C4 i T2. Ramurile din C5-C6
tul avansrii acului i a distribuiei anestezicului se unesc de obicei la nivelul marginii mediale
local (AL) la nivelul nervilor din structura muchiului scalen mijlociu i formeaz trunchiul
plexului. Localizarea nervului prin ecografie superior al plexului. Ramura din C7 se transform
poate fi combinat cu neurostimularea, ceea ce n trunchiul mijlociu, iar posterior de scalenul
ofer informaii suplimentare privind funcia anterior se unete C8 cu T1 i rezult trunchiul
nervului. inferior. Aceste trunchiuri traverseaz defileul
Impunerea tehnicii ecoghidate n practica interscalenic, situat ntre muchiul scalen an-
clinic a anesteziei locoregionale este n con- terior i medial, acest reper anatomic fiind rela-
tinu evaluare. Principalele avantaje identificate tiv uor de identificat la palpare i reprezentnd
n favoarea acestei noi tehnici sunt: reducerea locul de realizare a blocului interscalenic.
dozelor de AL cu scderea riscului de apariie a Trunchiurile primare urmeaz apoi un traiect
reaciilor adverse, identificarea ecografic a va- lateral i posterior de clavicul. La acest nivel
riantelor anatomice, diminuarea disconfortului trunchiurile se divid ntr-un ram anterior i unul
indus pacientului n timpul efecturii blocului. n posterior, formndu-se fascicule nervoase care
plus, ghidajul ecografic permite vizualizarea au denumirea specific datorit raporturilor pe
exact a poziionrii AL fa de structura int i care le formeaz cu artera axilar. Ramurile
permite chiar injectri multiple pentru o mai anterioare ale trunchiurilor superior i mijlociu
bun distribuie a AL la nivelul ramurilor sau se unesc formnd fasciculul lateral, avnd ca
fasciculelor din alctuirea plexului brahial. ramuri terminale nervul musculocutan i nervul

27
PRACTICA MEDICAL VOL. X, NR. 1(38), AN 2015
median (ramura lateral). Ramurile anterioare
ale trunchiului inferior formeaz fasciculul me-
dial cu ramurile terminale, nervul ulnar i nervul
median (ramura medial), nervul cutanat bra-
hial medial i cutanat antebrahial medial. Toate
ramurile posterioare se unesc pentru a forma
fasciculul posterior cu ramurile sale terminale,
nervul axilar i nervul radial.
Nervul musculocutan este un nerv senzitivo-
motor, inervnd muchii flexori ai braului i
zona cutanat lateral a antebraului. Nervul
ulnar inerveaz muchii intrinseci ai minii i
senzitiv degetul 5 i faa ulnar a degetului 4.
Nervul median inerveaz muchii flexori ai
minii i ai eminenei tenare, iar senzitiv faa an-
terioar degete 1-3 i 4 faa radial. Nervul
radial inerveaz muchii extensori ai cotului,
mn i degete, iar senzitiv zona posterioar ra-
dial a minii. Nervul axilar inerveaz motor
muchiul deltoid i micul rotund, iar senzitiv
zona cutanat a umrului, terminndu-se cu in-
ervaia zonei cutanate brahiale laterale. Ramuri
terminale sunt considerate i nervul cutanat
antebrahial medial i nervul cutanat brahial me-
dial destinai inervaiei tegumentului din zona
medial a membrului superior.
n afara acestor ramuri terminale descrise
anterior, mai exist numeroase ramuri colaterale
i preterminale care prsesc plexul pe traiectul
su. Acestea sunt: nervul dorsal al scapulei
FIGURA 2. Distribuia dermatoamelor, miotoamelor i sclerotoamelor la nivelul membrului superior (vedere
anterioar sus i posterioar jos)
28
(inerveaz muchiul romboid mare i mic), ner-
vul toracic lung (pentrul muchiul serratius an-
terior), ramura pentru nervul frenic, nervul sub-
clavicular, nervul suprascapular (inerveaz ner-
vul suprascapular superior i inferior), nervul su-
perior subscapular, nervul inferior subscapular,
nervul toraco-dorsal, nervul pectoral lateral i
median (se unesc i formeaz ansa pectoralilor).
n anestezia locoregional este la fel de im-
portant cunoaterea att a distribuiei derma-
toamelor (inervaia superficial tegumentar),
ct i a miotoamelor i sclerotoamelor (inervaia
profund muscular i osoas), deoarece chi-
rurgia ortopedic presupune intervenii chirur-
gicale mult mai profunde comparativ cu chirur-
gia plastic a membrului superior (Fig. 2).
Avnd n vedere aceast distribuie a plexului
brahial, abordul interscalenic este destinat chi-
rurgiei umrului (n special chirurgia artrosco-
pic) i treimii superioare a braului, iar abordul
axilar este indicat pentru chirurgia la nivel distal
de cot. n cazul unei chirurgii complexe la nivelul
braului sau extins la nivelul ntregului membru
superior, se poate combina blocul interscalenic
cu cel axilar, cu meniunea respectrii dozelor
maxime de AL.
Un alt element anatomic important l repre-
zint structura trunchiurilor nervoase periferice
(Fig. 3). Acestea sunt nconjurate de o teac de
esut conjunctiv numit epineurium. Septuri
plex cervical superficial
n. suprascapular
n. axilar
n. musculocutan
n. median
n. ulnar
n. radial
n. cutanat medial
antebrahial
n. cutanat medial
brahial

conjunctive pornite din acesta izoleaz n inte-
riorul nervului fasciculele de fibre nervoase. e-
sutul conjunctiv care nconjoar fasciculule for-
meaz perineurium. Fiecare fibr nervoas este
nconjurat de o teac de esut conjunctiv nu-
mit endoneurium. esutul conjunctiv din alc-
tuirea nervului i asigur structura de rezisten
i conine elementele vasculare necesare apor-
tului nutritiv.
TEHNICA GHIDAJULUI ECOGRAFIC
Abordarea ecografic a acului pentru blocul
de plex poate fi fcut n dou moduri, n raport
cu fasciculul de ultrasunete: in-plane i out-
of-plane. (4)
Abordul in-plane presupune alinierea n
acelai plan a fasciculului de ultrasunete cu acul,
obinndu-se o imagine liniar hiperecogen a
acestuia din urm (5). Acest lucru permite ur-
mrirea permenent a acului pe msura avan-
srii acestuia de la nivelul suprafeei tegumen-
tare pn la nivelul structurilor int. Uneori,
aceast aliniere se dovedete dificil de realizat
pe msura deplasrii acului, n special din cauza
diametrului mic al acestuia, dar i al undei de
ultrasunete (sub 1 mm pentru acest tip de
sond). Aceast tehnic este indicat cnd este
foarte important vizualizarea permanent a
vrfului acului, n scopul evitrii unei puncii
vasculare, neurale sau pleurale. Chiar i aa, din
cauza ngustimii fasciculului de ultrasunete,
exist riscul de a pierde din ecran vrful acului.
Cel mai important marker al poziionrii corecte
a vrfului acului este apariia pe ecran a AL n
timpul injectrii, indiferent de tehnica utilizat.
Abordul out-of-plane plaseaz acul perpen-
dicular pe unda de ultrasunete, vizualizndu-se
astfel o vedere transversal a acului evideniat
pe ecran ca un punct hiperecogen cu umbra
anecogen imediat posterior. Raportul acului cu
PRACTICA MEDICAL VOL. X, NR. 1(38), AN 2015
Endoneurium
Fibr nervoas
Perineurium
Epineurium
Vasa nervorum
FIGURA 3. Structura n seciune a
nervului periferic
structurile anatomice nu poate fi precizat n
afara zonei ce traverseaz unda. n practic, se
dovedete dificil a vizualiza vrful acului din
cauza absenei unui contrast bun ntre ac i
structurile ecogenice nvecinate. Uneori este
greu de fcut diferena ntre vrful acului i o
imagine transversal de-a lungul acului deoarece
ambele au acelai aspect n seciune. Pentru
difereniere se poate utiliza tehnica hidrolo-
calizrii. Tehnica out-of-plane se utilizeaz mai
frecvent cnd se dorete montarea unui cateter
n lungul nervului.
Dup unii autori, tehnica in-plane pare s
fie mai uor de executat datorit n primul rnd
avantajului oferit de o bun vizualizare a acului
pe durata ntregii proceduri (6). n studiul lui
Bloc et al., comparnd cele dou aborduri n
cazul blocului axilar, a reuit s demonstreze o
rat mai mare de confort pentru pacient n cazul
tehnicii out-of-plane combinat cu hidroloca-
lizarea pentru identificarea precis a vrfului
acului (7).
n concluzie, alegerea tehnicii depinde de
preferina i experiena anestezistului, putnd fi
influenat i de mentorii acestuia din perioada
de nvare a metodei eco-ghidate de anestezie
locoregional.
Elementul cheie n realizarea unei anestezii
locoregionale eficiente l reprezint localizarea
vrfului acului pe care se va injecta anestezicul
local suficient de aproape de nervul ce trebuie
blocat, dar nu ntr-att de aproape nct s de-
termine lezarea acestuia. Recomandarea ghi-
dului Societii Europene de Anestezie Locore-
gional i Terapia Durerii este ca distribuia AL
s se fac de jur mprejurul nervului int (aspect
de cocard), acesta reprezentnd practic stan-
dardul de aur (8).
Tehnica localizrii nervului prin neurostimu-
lare i-a dovedit n decursul timpului eficacitatea
n obinerea unui bloc anestezic de bun calitate.
29
PRACTICA MEDICAL VOL. X, NR. 1(38), AN 2015
Totui, este o metod oarb ce poate fi nsoit mare (17G) pot fi identificate mai uor cu eco-
uneori de efecte nedorite precum complicaii
neurologice. De aceea ghidajul ecografic i g-
sete utilitatea n limitarea acestor efecte ad-
verse, permind vizualizarea precis a acului n
raport cu nervul i astfel s se evite injectarea
intraneural a AL. Chiar dac n studiul lui
Bigeleisen la pacienii cu bloc axilar prin neuro-
stimulare s-a observat c puncia intraneural
nu se asociaz cu leziuni nervoase, totui riscul
de injectare intraneural trebuie minimizat pe
ct posibil (9).
Din punct de vedere ecografic, trunchiurile
nervoase sunt descrise ca avnd o ecostructur
fascicular hipoecogen nconjurat de epine-
urium i perineurium cu aspect hiperecogen. n
plus, esutul nervos este considerat ca avnd o
reflexie anizotropic, ceea ce nseamn c eco-
genitatea structurii sale variaz mult n raport
cu mici modificri ale unghiului de nclinaie al
sondei ecografice.
Imaginea ecografic a structurilor nervoase
este variabil i n funcie de coninutul n esut
conjunctiv (aspect diferit pentru rdcin,
trunchi sau nerv periferic). Rdcina nervoas
are aspect monofascicular, hipoecogen (culoare
neagr) cu lizereu alb hiperecogen reprezentat
de epineurium n form de cerc. Nervii periferici
conin mai multe fascicule nervoase, iar aspectul
ecografic este heterogen tip folicular, imagine
de fagure.
Tehnica de injectare
Injectarea de cantiti mici de lichid (0,2-0,5
ml) ajut la identificarea vrfului acului (hidro-
localizare) sau la disecia structurilor anatomice
din vecintatea vrfului (hidrodisecie). n plus,
acesta confer o mai bun vizualizare a vrfului
acului pe fondul negru anechoic realizat de
punga de lichid injectat anterior. Ca soluie se
poate utiliza AL sau glucoz 5%. Ultima are
avantajul ca menine rspunsul motor n cazul
neurostimulrii. Avantajul ecografiei este c
poate s identifice imediat eventuala injectare
intravascular (absena AL la nivelul vrfului
acului) sau intraneural (distensia nervului).
Pentru o bun reuit a blocului este de preferat
ca injectarea AL s se fac circumferenial n
jurul nervului (de preferat prin repoziionarea
acului) sub forma de inel (aspect de cocard
sau de semilun doughnut sign). fiind suficient blocarea doar a trunchiurilor su-
Alegerea acului
Acele standard pentru blocurile plexale au
diametru i lungime variabil. Cele cu diametru
30
graful cu ecograful i sunt de preferat n cazul
blocurilor profunde, unde unghiul sub care este
introdus acul este abrupt, mai mare de 450 (un-
ghiul dintre ac i tegument). Acele cu diametru
mic (22G) sunt mai greu de vizualizat ecografic,
dar sunt utile pentru blocurile situate mai
superficial.
Atunci cnd se dorete ecoghidajul conco-
mitent cu neurostimularea, se folosesc ace
speciale izolate electric. Acestea au bizoul mai
scurt i mai boante dect acele obinuite, astfel
c senzaia de parestezie este mai puin probabil
s se produc la atingerea direct a nervului.
n ultima perioad au aprut ace cu eco-
genitate crescut, special concepute pentru blo-
curile ecoghidate, care au o vizibilitate exce-
lent, fiind utile mai ales n cazul blocurilor
profunde, indiferent de tipul de abord in-
plane sau out-of-plane (10).
Echipament necesar
Anestezia plexal este o manevr complex
ce necesit meninerea sterilitii, fiind necesare
urmtoarele materiale:
Ecograf cu sond liniar de 7-12 MHz
Gel steril i hus steril de protecie a
sondei
Trus pentru dezinfecia zonei ce trebuie
anesteziat
Ac cu ecogenitate crescut (de preferat)
sau ac de stimulare nervoas de diametru
i lungime variabile n funcie de tipul blo-
cului (n etapa de nvare a tehnicii)
Stimulator nerv periferic (opional, dac
se urmrete dublul control)
Sering cu AL (de preferat, ropivacain
0,5%, avnd aciune de lung durat)
BLOCUL INTERSCALENIC GHIDAT
ECOGRAFIC
Abordul interscalenic al plexului brahial per-
mite anestezia la nivelul umrului i a braului.
Acest localizare blocheaz trunchiul superior i
mijlociu (ramurile din C5-7), dar nu prinde
trunchiul inferior (rdcinii nervilor C8-T1, dis-
tribuie la nivelul nervului ulnar zona medial
a braului i antebraului). Indicaia de elecie
pentru acest abord este chirurgia umrului,
perior i mijlociu. Pentru un blocaj complet este
necesar o injectare separat, selectiv i pro-
fund la nivelul trunchiului inferior. Unii autori
nu recomand injectarea profund la acest nivel

al trunchiului inferior din cauza riscului de atin-
gere a arterei vertebrale.
Tehnica
La nivelul regiunii interscalenice, rdcinile
plexului brahial sunt localizate lateral de artera
carotid, ntre muchii scalen anterior i median,
la o profunzime de 1-3 cm. Pacientul se poziio-
neaz culcat cu capul uor ndeprtat de zona ce
trebuie anesteziat (Fig. 4). Sonda se aaz
transversal la 3-4 cm superior de clavicul, cu-
tnd iniial pulsaiile arterei carotide. Dup
identificarea ei, transductorul este deplasat la-
teral pentru a localiza muchii scaleni i plexul
brahial situat ntre ei, putnd fi efectuate i
micri de baleiere sus-jos cu sonda pentru a
identifica ct mai bine trunchiurile plexului bra-
hial, ce au aspect hipoecogen la acest nivel.
FIGURA 4. Poziia sondei n blocul interscalenic
PRACTICA MEDICAL VOL. X, NR. 1(38), AN 2015
Defileul interscalenic nu este ntotdeauna uor
de reperat, fiind uneori necesar manevra de
nclinare a sondei (anizotropie) pentru a l capta
n imagine. Trebuie cutate n interiorul defi-
leului elementele (rdcinile i trunchiurile)
plexului brahial care sunt situate n aliniament
vertical. Au aspect hipoecogen rotunde n nu-
mr de trei pn la cinci, ncadrate fiind de
structuri hiperecogene formate din fasciile mu-
chilor scaleni (Fig. 5).
Acul se insereaz n abord in-plane din la-
teral spre medial. Atunci cnd acul trece de
fascia prevertebral se remarc o senzaie de
pierdere de rezisten. Dac se utilizeaz conco-
mitent neurostimulatorul, cnd vrfului acului
ajunge n spaiul interscalenic se produce rs-
punsul motor specific la nivelul umrului, bra-
ului i antebraului (la valori, de 0,3-0,5 mA,
0,1 s). Dup aspirarea iniial, pentru a evita
poziionarea intravascular a acului, se ncepe
injectarea a 1-2 ml AL urmrind pe ecograf
mpinge-rea trunchiurilor plexului i localizarea
AL n jurul acestora sub forma de semilun. Se
recomand injectarea sub vizualizare direct a
AL la nivelul rdcinii C6. Se poate opta i pentru
infiltrarea separat a fiecrui trunchi, prin in-
jectri multiple. Injectarea AL nu se face cnd se
percepe senzaie de rezisten crescut deoa-
rece acest lucru se poate datora injectrii intra-
fasciculare. n general, un volum total de 15-25 ml
este suficient pentru obinerea unei anestezii
rapide i eficiente (n 15-30 min.) (11) Doza poate
fi sczut atunci cnd se observ o infiltrare
adecvat cu AL a trunchiurilor nervoase.
FIGURA 5. Imagine
ecografic a plexului bra-
hial la nivel interscalenic
(AC artera carotid,
PB plexul brahial,
SM m. scalen medial,
SA m. scalen anterior,
SCM m. sternocleido-
mastoidian)
31
PRACTICA MEDICAL VOL. X, NR. 1(38), AN 2015
Efecte adverse i complicaii
O complicaie sever i redutabil a oricrei
anestezii locoregionale este toxicitatea sistemic
a AL, cu manifestri iniial nervoase central i
apoi cardiovasculare. Localizarea acestui plex
ntr-o zon foarte bine vascularizat impune o
atenie sporit pentru a evita puncionarea ar-
terei vertebrale sau a ramurilor trunchiului ti-
reocervical. Injectarea prea proximal, epidu-
ral sau intratecal a AL poate produce anestezie
spinal nalt.
Efecte colaterale specifice pentru acest lo-
calizare sunt: sindromul Horner (ptoza palpe-
bral, mioz, anhidroz) prin blocarea gangli-
onului stelat simpatic i rgueala prin interfe-
rarea cu nervul laringeu recurent. n mod
constant se produce i paralizia nervului frenic
(cu reducerea consecutiv a volumului respirator
cu pn la 30%), fiind necesar selecia atent a
pacienilor ce beneficiaz de acest tehnic de
anestezie. Studiile au artat c blocul inter-
scalenic determin n aproape 100% din cazuri
paralizia nervului frenic ipsilateral (12). Tehnica
ecoghidat, prin reducerea semnificativ a
necesarului de AL poate s scad rata de apariie
a paraliziei diafragmatice.
Puncte cheie n blocul interscalenic ecoghidat
Indicat n chirurgia umrului i poriunii
superioare a braului
Poziia sondei este transversal pe trun-
chiurile nervoase, la nivelul defileului in-
terscalenic, lateral de vena jugular in-
tern
Distribuia AL se face la nivelul trunchiului
mijlociu i superior
Volumul de AL necesar este de aproximativ
15-25 ml
BLOCUL AXILAR GHIDAT ECOGRAFIC
Acest abord al plexului brahial permite anes-
tezia pentru chirurgia braului (treimea distal),
antebraului i minii. n comparaie cu blocul
interscalenic, nu exist riscul punciei arterei
vertebrale sau a mduvei spinrii datorit loca-
lizrii distale. Datorit poziiei superficiale, blo-
cul axilar este mult mai uor de efectuat, divi-
ziunile plexului brahial fiind situate n teaca
comun vasculo-nervoas a arterei axilare.
La nivelul axilei, ramurile nervoase terminale
din componena plexului brahial nconjoar ar-
tera, au aspect rotund hiperechoic cu puncte
hipoecogene n interior (aspect de fagure) i n
32
descrierea clasic se poziioneaz astfel fa de
arter:
nervul median superficial i lateral;
nervul ulnar superficial i medial;
nervul radial posterior i lateral/medial.
O multitudine de studii au confirmat varia-
bilitatea anatomic a dispoziiei nervilor n ra-
port cu artera axilar (13). De fapt, prezentarea
clasic este valabil, n general, la 2/3 din pa-
cieni (14). De reinut c nervul radial capt un
traiect mai profund pe msur ce ne deplasm
distal n axil, prsind teaca vasculo-nervoas
atunci cnd tendonul muchiului marele dorsal
nu mai este vizibil.
n tehnica clasic de bloc axilar prin neuro-
stimulare, este foarte greu de blocat nervul
musculocutan deoarece nu este coninut n
teac, astfel c tehnica ecoghidat poate s
creasc ansa de reuit a blocului n zona afe-
rent de distribuie a acestuia, respectiv zona
lateral a braului i antebraului.
Nervul musculocutan este uor de identificat
ecografic, fiind situat separat ntre muchiul
pectoral i coracobrahial, avnd aspect hiper-
ecogen intens tipic (triunghi sau elips). Variaii
de poziie au fost descrise n numeroase studii;
astfel, dup Christophe et al., n 18% din cazuri
se situeaz n apropierea arterei axilare, iar n
5% din cazuri este acolat de nervul median.
Dup ali autori, nervul musculocutan are struc-
tur comun cu nervul median n aprox. 16% din
cazuri, chiar lipit de acesta n 4% din cazuri (15).
Se indic baleierea cu sonda sus-jos n axil pen-
tru a identifica locul desprinderii acestuia din
nervul median.
Nervul axilar ce inerveaz zona deltoidian
se divide superior de axil din cordonul posterior,
astfel c nu poate fi anesteziat prin acest abord.
Zona intern a braului inervat de nervul
intercostobrahial din rdcina T2 poate fi anes-
teziat separat prin injectare subcutanat de AL
distal de axil. Acesta va oferi un confort bun la
aplicarea turnichetului.
Nervul cutanat medial antebrahial se si-
tueaz n vecintatea venei bazilice, astfel c AL
injectat perivascular n teaca comun va reui s
blocheze i acest nerv senzitiv.
Tehnica
Poziionarea corect a pacientului impune
un bun acces al axilei cu abducia braului la 900
(Fig. 6). Un unghi prea mare creeaz disconfort
pacientului, precum i tensionarea plexului, ceea
ce face s fie mai susceptibil leziunea nervoas.

FIGURA 6. Poziia sondei n blocul axilar
Scanarea axilei ncepe imediat distal de mu-
chiul pectoral. Sonda este pus perpendicular
pe fosa axilar i situat ct mai proximal pe
traiectul arterei deoarece doar la acest nivel
trunchiurile nervoase sunt regrupate (16). n
seciune transversal, primul reper este tendo-
nul muchiului marele dorsal ce se insereaz pe
tuberculul mic al humerusului. Acesta definete
planul muscular posterior al fosei axilare. An-
terior se identific muchiul biceps brahial i
coracobrahial manonai de fascia brahial. Al
doilea element este artera axilar pulsatil,
element central al pachetului vasculo-nervos,
fiind foarte uor de reperat. Ea se nsoete de
una sau mai multe vene (brahial, bazilic) care
pot fi colabate de o presiune prea mare a trans-
ductorului, crescnd riscul de injectare intravas-
cular, i de ramurile plexului brahial (Fig. 7).
PRACTICA MEDICAL VOL. X, NR. 1(38), AN 2015
Ca tehnic, exist dou variante de injectare
a AL, fie n jurul fiecrui nerv (abordul peri-
neural), fie n jurul arterei (abordul perivascular).
La nivelul axilei, existena unui spaiu de clivaj n
jurul nervilor explic difuzia circumferenial a
AL (17). Studiul n care s-a injectat un volum de
30 ml de AL a artat o comunicare ntre aceste
compartimente (18). Numeroase studii au n-
cercat s edifice dilema injectrii multiple vs.
injectare unic, precum i volumul de anestezic
necesar. Dup unii autori, injectarea perivas-
cular, posterior de arter a 25-30 ml AL are o
rat bun de succes, comparabil cu injectarea
multipl a fiecrui nerv, avnd superioritate din
perspectiva duratei mai scurte a procedurii i un
numr mai redus de redirecionri ale acului
(19,20).
O serie de cercetri au artat c injectarea
perineural ghidat ecografic poate permite re-
ducerea semnificativ a dozei de AL cu 30-50%,
fr a afecta calitatea blocului anestezic. n stu-
diul lui ODonnell et al., cantitatea minimal
eficient de AL a fost de 1 ml (xilin 2% cu
1:200.000 adrenalin) injectat per nerv, fiind
suficient pentru obinerea unei anestezii efici-
ente necesare efecturii interveniei chirurgicale
superficiale la nivelul mnii (21). Rata de succes
a blocului nervos depinde mai degrab de pre-
cizia injectrii AL dect de volumul acestuia,
astfel putem descrie o relaie de scdere pro-
gresiv a volumului de AL proporional cu ex-
periena anestezistului.
Pe de alt parte, studiul lui Harper et al. a
evideniat c doza de AL necesar rspndirii
FIGURA 7. Imagine
ecografic a plexului
brahial la nivel axilar
(AX artera axilar,
V ven, M nerv median,
R nerv radial, U nerv
ulnar)
33
PRACTICA MEDICAL VOL. X, NR. 1(38), AN 2015
circumfereniale a AL n jurul fiecrui nerv este
n medie de 2-4 ml, ducnd la scderea dozei
totale de AL de la 40 la 15 ml n abordul peri-
neural, fr a influena rata de succes a blocului
(22).
Abordul cu acul se face in-plane din direcie
cranian i spre zona superioar a arterei axilare.
Suplimentar, naintarea acului se poate face cu
tehnica hidrodiseciei care identific mai uor
structurile n raport cu acul.
n cazul tehnicii injectrii multiple, se reco-
mand nti identificarea i blocarea nervului
radial situat posterior de arter i deasupra ten-
donului muchiului marele dorsal prin injectarea
a 5-10 ml AL, doza fiind adaptat n funcie de
distribuia observat pe ecran, meninnd astfel
nemodificate raporturile nervilor situai anterior
de arter. Ulterior se retrage acul i se reorien-
teaz pentru a injecta nervii ulnar i medial, n
total cu 10-15 ml AL. Se poate injecta doar ner-
vul median, deoarece blocarea nervului ulnar se
obine din difuzarea AL.
Pentru a obine o anestezie eficient este ne-
cesar o difuzie relativ uniform a AL n jurul
arterei (aspect hipoecogen). Separat, se face
injectarea cu 5-7 ml a nervului musculocutan.
Volumul total necesar de AL pentru blocul axilar
este n medie de 20-25 ml AL.
Efecte adverse i complicaii
Nu trebuie uitat aspirarea frecvent i in-
jectarea lent, cu pauze ntre bolusuri a AL pen-
tru a evita apariia toxicitii sistemice datorate
vascularizrii intense a acestei zone. Pe parcursul
injectrii, difuzia AL trebuie s fie bine vizibil,
iar nervul nu trebuie s creasc n diametru de-
oarece aceasta sugereaz injectarea intraneu-
ral.
Cea mai obinuit complicaie este hema-
tomul la nivelul locului de puncie, dar ghidajul
ecografic poate s minimizeze aceasta prin
vizualizarea direct a vaselor i nervilor.
Puncte cheie n blocul axilar ecoghidat
Indicat n chirurgia membrului superior,
distal de cot;
Poziionarea sondei perpendicular pe axil
i vase, imediat distal de marele pectoral;
Distribuia AL n jurul arterei axilare;
Volum AL necesar aproximativ 20-25 ml.
34
DISCUII I CONCLUZII
Tehnica ecoghidat a blocurilor de nervi pe-
riferici a revoluionat practica n anestezia loco-
regional. n acest lucrare am dorit prezentarea
celor mai importante dou tehnici de abord de
plex brahial (blocul interscalenic i axilar), care,
prin blocare separat sau combinat, permit
efectuarea practic a tuturor tipurilor de inter-
venii chirurgicale de la nivelul membrului su-
perior. n plus, localizarea lor superficial avan-
tajeaz tehnica prin ghidare ecografic. Alegerea
tehnicii anestezice depinde de muli factori, im-
portant fiind tipul interveniei chirurgicale, tiind
faptul c n cazul traumatologiei, intervenia
poate fi modificat pe parcursul operaiei n
funcie de constatrile intraoperatorii, n aceast
situaie fiind de preferat o tehnic care s anes-
tezieze o suprafa ct mai mare a membrului
respectiv. De asemenea, trebuie s se ia n con-
siderare locul poziionrii garoului i durata es-
timativ a operaiei.
Posibilitatea oferit de ecografie de a vedea
n timp real structurile nervoase, variaiile ana-
tomice, difuzia AL, elementele potenial pericu-
loase de pe traiectul acului, fac aceast tehnic
foarte atractiv.
Pentru a asigura o ct mai bun reuit a blo-
curilor de nervi, accentul trebuie pus pe cu-
noaterea anatomiei, dar, odat cu utilizarea
ecografiei, i a sonoanatomiei, concomitent cu
o instruire adecvat. Blocul axilar este tehnica
cea mai utilizat n anestezia locoregional, iar
abordul interscalenic este de ales pentru o
anestezie mai proximal a membrului superior.
n practica ghidajului ecografic, este necesar
mai nti scanarea regiunii int i planificarea
iniial a traiectoriei acului, ulterior urmrindu-se
identificarea acelui spaiu perineural de distri-
buie a AL, ceea ce permite o eficacitate sporit
a blocului cu minimizarea la maximum a riscu-
rilor. O mare precizie n efectuarea injectrii
iniiale a AL concomitent cu analiza permanent
a distibuiei acestuia sunt principalele elemente
care cresc rata de succes i siguran a acestei
tehnici de anestezie locoregional.

BIBLIOGRAFIE
1. Carles M., Pulcini A., Macchi P., et al. An
evaluation of the brachial plexus block at
the humeral canal using a neurostimulator
(1417 patients): the efficacy, safety, and
predictive criteria of failure. Anesth Analg.
2001; 92:194-8.
2. Fanelli G., Casati A., Garancini P., Torri G.
Nerve stimulator and multiple injection
technique for upper and lower limb
blockade: failure rate, patient acceptance,
and neurologic complications. Study Group
on Regional Anesthesia. Anesth Analg
1999; 88:847-52
3. Perlas A., Chan V.W., Simons M. Brachial
plexus examination and localization using
ultrasound and electrical stimulation: a
volunteer study. Anesthesiology 2003;
99:429-35.
4. Pollard B.A. Ultrasound Imaging for
Vascular Access and Regional Anesthesia.
Toronto, 2012
5. Chin K.J., Perlas A., Chan V. et al. Needle
visualization in ultrasound-guided regional
anesthesia: challenges and solutions. Reg
Anesth Pain Med 2008; 33:532-544
6. Marhofer P. et al. Fifteen years of
ultrasound guidance in regional
anaesthesia: Part 2 -recent developments
in block techniques Br J Anaesth, 2010;
104(6):673-83
7. Bloc S. et al. Comfort of the patient during
axillary blocks placement: a randomized
comparison of the neurostimulation and the
ultrasound guidance techniques.
Eur J Anaesthesiol, 2010
8. Sites B.D., Chan V.W., Neal J.M. et al.
The American Society of Regional
Anesthesia and Pain Medicine and the
European Society of Regional Anaesthesia
SOCIETII ACADEMICE DE MEDICIN A FAMILIEI
PRACTICA MEDICAL VOL. X, NR. 1(38), AN 2015
and Pain Therapy Joint Committee
Recommendations for Education and
Training in Ultrasound-Guided Regional
Anesthesia. Reg Anesth Pain Med. 2010;
35:74-80
9. Bigeleisen P.E. Nerve puncture and
apparent intraneural injection during
ultrasound-guided axillary block does not
invariably result in neurologic injury.
Anesthesiology, 2006; 105(4):779-83
10. Hocking G., Mitchel C.H. Optimizing the
safety and practice of ultrasound guided
regional anesthesia: the role of echogenic
technology. Curr Opin Anesthesiol. 2012,
25:603609
11. Hadzic A. Upper extremity nerve blocks. In:
Hadzics Peripheral Nerve Blocks and
Anatomy for Ultrasound-Guided Regional
Anesthesia (New York School of Regional
Anesthesia) 2011:353-359
12. Urmey W.F., Talts K.H., Sharrock N.E.
One hundred percent incidence of
hemidiaphragmatic paresis associated with
interscalene brachial plexus anesthesia as
diagnosed by ultrasonography. Anesth
Analg, 1991; 72:498-503
13. Berthier F., Lepage D., Henry Y. et al.
Anatomical basis for ultrasound-guided
regional anesthesia at the junction og the
axilla and upper arm. Surg Radiol Anat.
2010; 32:299-304
14. Christophe J.L., Berthier F., Boillot A.
et al. Assessment of topographic brachial
plexus nerves variations at the axilla using
ultrasonography. Br J Anaesth. 2009;
103:606-12
15. Remerand F., Laulan J., Couvret C. et al.
Is the musculocutaneous nerve really in the
coracobrahialis muscle when performing an
Vizitai site-ul
www.samf.ro
axillary block? An ultrasound study. Anesth
Analg 2010; 110:1729-34
16. Retzl G., Kapral S., Greher M. et al.
Ultrasonographic findings of the axillary
part of brachial plexus. Anesth Analg. 2001;
92:1271-5
17. AY S., Akinci M., Sayin M. et al. The
axillary sheath and single-injection axillary
block. Clin Anat. 2007; 20:57-63
18. Clendenen S.R., Riourt K. et al. Real time
three-dimensional ultrasound-assisted
axillary plexus block defines soft tissue
planes. Anesth Analg 2009; 108:137-50
19. Tran de Q.H., Pham K., Dugani S. et al.
prospective, randomized comparison
between double, triple and quadruple
injection ultrasound-guided axillary brachial
plexus block. Reg Anesth Pain Med. 2012;
37:248-53
20. Bernucci F., Gonzalez A.P., Finalyson
R.J. A prospective, randomized comparison
perivascular and perineural ultrasound-
guided axillary brachial plexus block. Reg
Anesth Pin Med. 2012
21. ODonnell B.D. Iohom G. An estimation of
the minimum effective anesthetic volume of
2%lidocaine in ultrasound-guided axillary
brachial plexus block Anesthesiology. 2009;
111:25-9
22. Harper G.K., Stafford M.A., Hill D.A.
Minimum volume of local anaesthetic
required to surround each of the constituent
nerves of the axillary brachial plexus, using
ultrasound guidance: a pilot study.
Br J Anaesth. 2010; 104:633-6
35