Sunteți pe pagina 1din 7

ANAMNEZA

1.Date administrative: nume, prenume, varsta, sex, mediu de provenienta, data internarii,
internare de urgenta/nu, cine trimite, adus de salvare/parinti/medic
2.Motivele internarii
3.AHC parintii: nume, casatoriti/nu, posibile probleme sociale; varsta (mama!), lucreaza/nu;
sanatate; frati: varsta, sanatate; alte rude: sanatate (boli transmisibile/ereditare); contact TBC,
sifilis, alte boli infectioase
4.APF Sarcina: a cata sarcina (Ab spontane/la cerere); evolutia sarcinii (fiziologica/cu
probleme), disgravidie precoce, infectii tratament!, iminenta de avort, alte boli + tratament;
mediu toxoc, disgravidie tardiva (HTA de sarcina cu edeme si convulsii = eclampsie); durata
sarcinii: la termen/prematur/postmatur; daca a facut controale prenatale: echo, Rx?, amniocenteza
Nasterea: a cata?, ruperea membranelor, unde a avut loc, asistenta medicala; pe cale
naturala/ cezariana, spontana/indusa; prezentatia (craniana, pelviana, transversa), durata
travaliului
Starea la nastere: Scor Apgar (la 1 si 5), VN=8-10. Asfixie primara gr. I: 7-8 (apnee
tranzitorie a nou nascutului); asfixie primara gr. II: 5-7 (asfixie albastra); asfixie primara gr. III:
0-4 (asfixie alba).
Greutate si talie: 2800-3500 = normal; 2500-2800=subponderal; <2500 la termen=dismaturl -<
9 luni=prematur. Prematur gr.I: 2500-2000; Prematur gr.II:2000-1500; Prematur gr.III1500-1000;
Prematur gr.IV: <1000g.
Cand a fost adus la san e bine sa suga la 2 ore dupa nastere/cat mai repede daca se poate.
Cat a stat in maternitate? (mult posibil infectii).
Evenimente fiziologice ale perioadei neo natale (primele 30 de zile):
icter fiziologic(apare in z2-3; tine 7-14 zile; nu modifica starea generala). ZKramer I.cap/gat;
II.trunchi; III. Abd+1/2brate+1/2cap; IV. Mbr palme/plamte; V. + palme/plante
! febra de sete ziua 2-5, dam ceai cu lingurita
scaderea fiziologica in greutate: pana la max 10% din greutatea la nastere (VN=5%)
criza genitala apare in ziua 3-6 la ambele sexe; tine 2 saptamani
fete: tumefierea gl. Mamare; vulva congestionata; secretie sero-sangvinolenta vaginala
baieti: tumefierea glandelor mamare; tumefierea testiculilor; hidrocel; echimoze penis
Alimentatia: naturala (lapte de mama); artificiala (lapte de vaca, lapte praf); mixta
(LM+LV/LP)
diversificarea (cand cu ce)
alimentatia actuala (nr. Mese, cantitate/masa)
Dezvoltare staturo-ponderala (curba)
Dezvoltare psiho-motorie: 2l ridica capul; 3l tine capul ridicat; gangureste;
analizeaza mana; fixeaza un obiect care se misca; 4-5l apuca obiect; 5l sta in sezut sprijinit; 6l
sta in sezut nesprijinit; distinge culori, obiecte; asculta cu placre muzica; 8l sta in picioare
sprijinit de pat; primele cuvinte (ma-ma); rusine; 9l merge sustinut; 1 an face singur pasi; stie 3-
4 cuvinte; Copilul mare performante scolare
Dentitia: temporara: 6-8l incisivii mediani inferiori; 8-10l superiori; 10-12l laterali; 18l
molari I; 2 ani canini; 3 ani molari II
Definitiva 6-7ani incepe cu aparitia primilor molari; ! cariile!
Aparitia si dezvoltarea caracterelor sexuale primare/ secundare.
Vitamino-D terapia (profilaxia rahitismului)

1
! vitamina D2 actioneaza 45 de zile; vit D3 60 de zile; e bine sa se administreze la gravida din
trim III (per os >5mg?)
la sugar fie stoss terapie im (din z 5-10 de viata 200.000UI apoi la 2- 4 -6 l), P.O la 9-12l
200.000UI sau zilnic 400-1000 UI/zi (! Cand a primit ultima doza)
de la 7-10 zile pana la 18 luni
Vaccinari !! cand a primit ultimul vaccin!!
BCG: in maternitate (primele 7 zile)
Anti VHB: maternitate, 1l, 2l, sau maternitate, 1l, 6l, apoi rapel la 1 si 5 ani de la primovaccinare
Anti Polio (p.o.) primovaccinarea la 6 sapt. Apoi la 3-4 luni; rapel I 2 ani de la primovaccinare;
rapel II 9-10 ani (calsa a IIIa)
NU : vaccinare de alt tip 30 de zile de la A.P. / inj. Im. 30 de zile de la AP. / interv. chirurgicale de
la AP
DTP (diftero-tetano-pertussis) _ p. latero-ext. a coapsei im. Primovaccin: 3l, 4l, 5l, rapel I 6 12
luni de la primoivacc.; rapel II 18-24l de la primovacc. (daca se depaseste varsta de 3 ani se
scoate componenta de pertussis)
DT rapel III la 6-7 ani; IV la 14-15 ani
AR (antirujeolic) la 9l (sau peste) sau la 1 an; sc. In regiunea deltoidiana
5.APP: dispensarizari; internari
6.Conditii de viata
7.Istoricul Bolii Actuale: se insista pe data debut; mod debut; simpt si evolutia; tratamente
primite
8.Ancheta epidemiologica: (obligatorie pentru B.I.) contact cu sursa; existenta caii de
transmitere
8bis.Starea la internare: greutate, temperatura, perimetru cranian, T.A.; stare generala si
senzoriu; respiratie, cord, tranzit intestinal, mictiuni; ficat, splina
9.Evolutia cazului: (de la internare pana in prezent = monitorizare clinica dupa starea la
internare ex. Ob. ex paraclinice): urmarim: curba ponderala, lungime, PC; curba termica;
curba tensionala; curba alimentara; scaune; varsaturi; diureza, nr. mictiuni, tratamente aplicate,
etc.

EXAMENUL OBIECTIV (7 pe segmente)


! spalat pe maini!
1.Aprecierea generala a copilului
stare genereala
stare de nutritie: clinic / indice ponderal >1 paratrofic; 0,9-1:eutrofic; 0,76-0,9 distrofie gr. I;
0,6-0,76 distrofie gr. II; <0,6 distrofie gr. III
G=9+2V(ani V>2ani)
2-6ani: G=T-100-(T-123)x0,75
6-14ani: G=T-100-(T-128)x0,5
14-18ani: G=T-100-10
I=80+5V(ani) V>2ani
Lungimea creste: L1: 4cm; L2-3: 3cm; L4: 2cm; L5-12: 1cm; 1-2ani: 1cm/luna
Greutatea creste: L1: 500g; L2-3-4: 750g/l; L5-8: 500g/l; L8-12: 250g/l; 1-2ani:250g/luna NN la
termen = 2x Greutatea la nastere la 4 luni; 3x Greutatea la nastere la 1 an.
Atitudine: particulare; antalgica
Miscari particulare: ticuri

2
Starea de constienta:
Plansul copilului
Faciesul: dismorf; disproportia neuro-viscero-craniu
PERIMETRUL CRANIAN: 34cm; creste L1-2-3: 2cm/l; L4-5-6: 1cm/l: L7-12: 0,5cm/l
PC (la sugar) = T/2+10cm; 1 an=cca45cm; 5ani=cca 50cm; 15 ani=cca 55 cm
Temperatura: hipotermia: hipotiroidism; malnutritia, chiar in infectii; areactiv, chiar in infectii
2.Tegumente si mucoase
Tegumentele: culoare (!palme, lobi urechi); aspect exterior: uscate, cu fisuri, descuamate
posibil deficit de vit A, PP, ac linoleic; leziuni elementare: !atentie la pielea paroasa a capului,
retroauricular; elasticitate; cicatrice BCG.
Fanere: unghii, par
Mucoase: conjunctivala, bucala (!la sfarsit)
3.Tesut celular subcutanat:
reflecta: depozitele de grasime; continutul apei extracelulare
grosime: fata interna a coapsei: 1,5 2 cm; abdomen: 1 1,5 cm
turgor (consistenta): bun / flasc
4.Sistem ganglionar periferic:
de sus in jos se palpeaza toate grupele ganglionare: occipitali, submaxilari, laterocervicali,
epitrohleeni, supraclaviculari, axilari, inghinali
marime, consistenta, sensibilitate, mobilitate, tegumente supraiacente
5.Sistem muscular
Tonusul muscular: normo / hipo / hiper ton.
! la nou nascut exista pozitia fetala: in flexie antebrat brat, degetele in pumn, picioare
gambe coapse abdomen
pana la 4 luni se poate mentine aceasta hipertonie pe flexori
(tot in primele 4 luni, dar mai ales la nou nascut): pentru membrele superioare: semnul
fularului - se duce mana la menbrul opus (in mod normal cotul nu atinge linia mediana; daca
da = hipotonic); pentru membrele inferioare: unghiul popliteu se face extensia gambei pe
coapsa rezulta un unghi de 80 100 grd. Daca unghiul este mai mic = hipertonie; mai mare =
hipotonie
modul cum se fac miscarile de flexie extensie: foarte usor = hipotonie; foarte greu = hipertonie
Aprecierea fortei musculare.
6.Sistem osteoarticular
FA dimensiuni; stare de tensiune
Suturi craniene dehiscente / nu
Semne de rahitism: craniotabes; fontanela anterioara >; plagiocefalie; bose frontale; matanii
costale; sant Harrison; torace deformat; bratari, etc.
Membre: mobilitatea articulatiilor; manevra Ortolani
Mersul la sfarsit
7.Aparat respirator
Inspectie: frecventa respiratorie: nou nascut = 30 50; sugar = 25 35; 1 3 ani = 20 26; 3 6
ani = 20 24; apoi = 16 18
Sindrom functional: tuse; dispnee; batai aripnazale; tiraj; cornaj; geamat
Permeabilitatea foselor nazale
Tipul de respiratie
Percutia

3
Auscultatia
8.Aparat cardiovascular
Culoarea extremitatilor, temperatura; timp recolorare
Pulsul: la arterele mari; amplitudinea
Tas= 80 + 2 x V +/- 10; Tad = Tas + 10 (Katzenberg)
Inspectia regiunii precordiale
Palparea socului apexian
Percutie +/-
Auscultatie: AV: nou nascut = 120 160; apoi scade progresiv la 1 an = 100 120
9. Aparat digestiv
Varsaturi regurgitari
Cavitatea bucala (se examineaza la sfarsit)
Abdomen: volum, miscari respiratorii; circulatie colaterala; hernie; palpare superficiala si
profunda; glob vezical; percutie; auscultatie
Ficat pana la 2 ani 1 2 cm sub rebord = normal
Splina
10.Aparat urogenital
Mictiuni; diureza
Palpare rinichi
Manevra Giordano (dupa 7 8 ani)
Testiculi, fimoza, hernii
Pseudohermafroditism: fete: hipertrofie clitoris, fuzionare posterioara labii; baieti: hipospadias,
criptorhidie
Caractere sexuale secundare
Tuseu rectal
Inspectia perianala
Reflex cutanat anal
11.Sistemul nervos central
Senzoriul: clar / nu
ROT: patelar; tricipital
Reflexe cutanate: abdominal; cremasterian cutanat plantar lateral
Reflexe pupilare (la copilul mare): fotomotor, de acomodare
Dezvoltare psihomotorie apreciere obiectiva
Semne meningiene: reduarea cefei
Semnul Brudzinski I: la anteflexia brusca a capului (pasiva) rezulta indoirea genunchilor
Semnul Brudzinski II: la flexia gamba - coapsa abdomen apare flexia de partea opusa
Semnul Kernig I: la ridicare in sezut din decubit dorsal, cu membrele inferioare extinse, rezulta
indoirea genunchilor
Semnul Kernig II: in decubit dorsal cu flexia gamba coapsa abdomen; la extensia brusca
apare fie durere, fie miscarea se face cu dificultate
Reflexe arhaice (pana la 4 luni)
Reflexul punctelor cardinale: se atinge cu indexul tegumentul peribucal; copilul intoarce capul
spre partea excitata si isi conformeaza buzele pentru supt
Reflexul Moro (de imbratisare): la lovirea saltelei sau tragerea brusca a cearceafului, sau batera
puternica din palme rezulta extensia brusca si abductie a membrelor superioare apoi adductie si
flexie lenta

4
Reflexul mano-bucal: la presiunea palmara bilateral cu policele, ridica capul si deschide larg gura
Reflexul de incurbare laterala a trunchiului (Galant): se excita pielea dorso lombara, paralel cu
coloana vertebrala, rezulta incurbarea coloanei de partea excitata
14.Organe de simt
Ochi: fante palpebrale, epicantus, hipertelorism, strabism; pupile, reflexe pupilare
Auz: comformatia pavilioanelor; sensibilitatea otica (semn Vacher la apasarea pe antitragus
rezulta durere in otita media acuta, semn inconstant si nespecific)
Echilibru: proba Romberg, nistagmus
15.Sistem endocrin
Palparea tiroidei
Paratiroida: semn Chwosteck
16.Cavitatea bucala
17.Craniatabes

Se interpreteaza rapid dupa anamneza, examen obiectiv ce ar putea fi, apoi se cer analize de
laborator.

EXAMINARI DE LABORATOR (8)


1.Tintite la caz
2.Ex. de rutina (obligatorii la copii): sumar de urina (APZ, sediment); SF; Hemograma
(inclusiv VSH); coprocultura (sugar), ex coproparazitologic; IDR (>3luni); RBW, AgHBs

Total 20, apoi 20 gandire sistematizare + dg. stabilit; apoui 20 sustinere dg. si tratament =
prezentarea cazului.

PREZENTAREA DE CAZ (20)


A.Punctat: anamneza, starea la internare, ex ob. (fie: am retinut urmatoarele aspecte patologice,
fie se prezinta complet starea la internare, starea prezenta)
Interpretarea clinica (sindroamele / semnele importante)
Diagnosticul se argumenteaza clinic/paraclinic
DIAGNOSTICUL POZITIV: 1. diagnosticul clinic (pozitiv, de boala)
2. Dg. etiologic (dovedit, suspicionat)
3. Dg. functional (insuficiente organice)
4. Forma clinica
5. Dg. stadiului evolutiv
6. Dg. complicatiilor
7. Dg asociatiilor morbide (anemie, parazitoza digestiva)
8. Dg. terenului distrofia, prematuritatea, rahitism, diateza
exsudativa
ex de dg. pozitiv: BP stafilococica acuta cu IResp. cu pleurezie parapneumonica. Sindrom
anemic. Prematuritate gr. II
Diagnostic diferential: doar al bolii de baza (de la cele apropiate la cele indepartate)

B.Tratamentul: al bolii de baza: general (igieno-dietetic); etiologic (cu doze, durata); patogenetic;
simptomatic
Al complicatiilor

5
Al bolilor asociate

C.Evolutia cazului: de la internare pana in prezent; !atentie! complicaii posibile

D.Prognosticul: copilului, bolii; imediat/indepartat; +/- indicatii la externare


E.Particularitatea cazului

EXAMINAREA PE SEGMENTE:
Explorarea clinica succesiva: capsi gat; torace; abdomen; membre sup si inferioare
Tehnica: candidatul in picioare in dreapta pacientului, apreciaza:
Tipul constitutional
Starea generala
Atitudinea
Miscarile particulare
Starea de constienta
Plansul
A. Prima manevra: cercetarea semnelor meningiene: redoare; Brudzinski I, Kernig I cu care
ocazie bolnavul e ridicat in sezut; este apoi dezbracat si incepe examinarea
B. Examinarea CAPULUI SI GATULUI
Inspectia tegumentelor paroase si neparoase (! retroauricular) (! Rubeoza, cianoza, transpiratii,
eruptii)
Aprecierea FA si FP (dimensiuni, stare de tensiune)
Aprecierea suturilor (dehiscente/nu)
Cautare: craniotabes, plagiocefalie (se pot cauta acum si ggl. occipitali), a boselor frontale
Aprecierea unei posibile disproportii intre neuro si viscerocraniu
OCHI: sprancene; H/h telorism; fante palpebrale (+ s. Weiss); epicantus; strabism; nistagmus;
culoare conjunctive; pupile: forma; reflex fotomotor; refelex de acomodare la lumina
URECHI: pozitie (!simetria, malformatia pavilionului), S. Vacher
NAS: pozitie, forma, baza de implantare, permeabilitatea foselor nazale (secretii/obstructia
nazala); batai aripi nazale
GURA: forma; ! respiratie orala; secretii
MENTON: marime, pozitie: prognatism (proeminare anterioara fata de ...) / retrognatism: poz.
barbiei pe un plan posterior fata de frunte
REFLEXE: punctele cardinala, mano-bucal
Puncte dureroase sinusale: unghiul supero-intern orbita +/- incizura supraorbitala (pct. frontal);
pct. intern orbita (pt. etmoid); fosa craniana si orificiul intraorbital (pt. maxilar)
S. Chwostek
Palparea: gl. parotide si submaxilare; ggl. latero-cervicali; submaxilari; occipitali; gl. tiroida.
Ex. sumara a n. cranieni
C. Examinarea TORACELUI SI ABDOMENULUI
Incepe posterior
Inspectia spatelui: tegumente (pilozitate, pozitia vertebrelor, etc)
Cercetarea mobilitatii capului pe torace
Reflexul Galant
Percutia vertebrelor
Percutia, auscultatia aparatului respirator

6
Manevra Giordano si puncte ureterale posterioare
Anterior
Aprecierea formei toracelui, tegumentelor, tesutului celular subcutanat
Mamele (! pozitia mameloanelor) (! bombarea ariei precordiale, stern infundibuliform, sant
Harrison, semn Harzer)
Palpare: matanii costale, soc apexian, +/- freamat, aorta in groapa suprasternala
Percutie: ! delimitarea marginii superioare a ficatului si delimitarea usoara cu varful unghiei.
Auscultatie: inclusiv cord
Abdomen: tegumente, tesut subcutanat, formatiuni, volum (a nu se uita si din profil in picioare);
reflexe cutanate abdominale; palpare inclusiv ficat , rinichi (bimanual), puncte ureterale; percutie;
+/- auscultatie (hipocondru drept); splina in decubit lateral drept
Genital: orificiu anal +/- tuseu; testiculi, penis; secretie uretrala (inclusiv reflexul cremasterian);
labii; puls femural; puncte herniare; ganglioni inghinali
Reflex Moro.
D.Examinarea membrelor inferioare si superioare
Forma (! incurbari, bratari)
Tegumente, tesut celular subcutanat, culoare, temperatura extremitatilor
Pilozitate, unghii, plante
+/- pulsul pedioasei si tibialei posterioare
Mobilitate activa si pasiva (tonus muscular)
Forta musculara segmentara
Semnul Ortolani; s.Bonnet; S.Babinski; R.O.T.;S.Brudzinski, Kernig II
E.Membre superioare
Forma (! cubitus valgus, bratari)
Tegumente, tesut celular subcutanat, culoare, temperatura
Pilozitate, unghii, palme
Cicatrice BCG
+/- puls radiala
Ganglioni axilari epitrohleeni
Tonus muscular; forta musculara
ROT
Eventual S.fularului; proba indice nas
F.Examinarea cavitatii bucale
Gingii, vestibul, dinti, orificiul canalului Stenon, mucoasa bucala, amigdale, limba
Faringe (! atentie la secretii in cavum)
G.In picioare daca e sugar doar o privire de ansamblu (atentie: asimetrie pliuri, defecte ale
coloanei, atentie la mimarea unui abdomen voluminos printr-o lordoza exgerata)
Daca umbla: mersul, proba Romberg, eventual sarituri.