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CODIGO: 1CS-FR-0006 VIOLENCIA

FECHA: 04-12-2013 INFORME VALORACIN DE LA SITUACIN
VERSIN: 0 ESPECIAL DE RIESGO POLICA NACIONAL

Departamento1: Municipio2: Fecha3: Hora4:

La victima da consentimiento del estudio5 Si: No:

COMPONENTE BIOGRFICO DE LA VICTIMA

(Este formato debe ser diligenciado con letra clara y legible)

Nombres6 Apellidos7 Ocupacin8

Lugar y fecha de nacimiento9 Es Jefe de Hogar10

Documento de identidad11: RC. ________ TI. _________ CC. ________ CE. _______ PA. _________
No.______________________ Sin documento _____
Direccin actual de residencia12 Ciudad, telfono13

Direccin actual de trabajo14 Ciudad, telfono15

Nmero Celular16 Discapacidad17

Con quin vive?18

Nombre de Hijos e Hijas.19 Sexo20 Edad21 Ocupacin22 Lugar

residencia23

Cuidador o cuidadora24 Sexo25 Edad26 Ocupacin27 Lugar

residencia28

Otras personas a su cargo29 Sexo30 Edad31 Ocupacin32 Lugar

residencia33

ANTECEDENTES

Ha sido usted y/o su grupo familiar vctima de algn tipo de violencia fsica, psicolgica, sexual y/o patrimonial,
que est relacionada con el evento de violencia actual? 34

SI ____ NO ____
De quien35: Ha denunciado36 Ante qu entidad37

SI ____ NO ____
INFORMACIN AGRESOR O AGRESORA
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Es conocido38: Pareja actual39:_______ Actor Armado40:

Expareja: _______ Si _________
Si______ Otro familiar: _______ No _________
Amigo (a): _______ Cual: ________________________
No_____ Vecino (a): _______ _____________________________
Otros: _______
Nombre41: Apellidos42 Documento de Identificacin43
RC. ________ TI. _________
CC. ________ CE. ________
PA. ________ Sin documento._____
No. de Documento de Identificacin:
____________________________
Ocupacin44: Edad45:

Residen en el mismo lugar46: Si: ________ No: ________

Lugar trabajo y/o datos de ubicacin del agresor o la agresora 47:

DESCRIPCIN DE LOS HECHOS48

VALORACIN49
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No FACTOR DE RIESGO SI NO OBSERVACIN

Cree que las medidas de proteccin tomadas en el momento han sido
1
adecuadas50?
Ha recibido amenazas contra su vida, integridad personal y/o la de
2
sus hijos por parte del agresor o agresora51?
Considera que su vida e integridad personal y/o la de sus hijos e hijas
3
est en riesgo52?
El agresor o agresora tiene acceso a armas de fuego o de otra
4
clase53?
5 El agresor o agresora consume alcohol o sustancias psicoactivas 54?
6 Se siente segura volviendo hoy a su casa55?
7 El agresor o agresora ha amenazado con dejar de aportar dinero 56?

ANALISIS DEL CONTEXTO POR PARTE DEL FUNCIONARIO DE LA POLICA NACIONAL

No FACTOR DE RIESGO SI NO OBSERVACIN

1 Existe presencia o incidencia de grupos al margen de la ley 57?
2 Existe presencia de delincuencia organizada58?
3 Existen antecedentes delictivos de violencia contra la mujer 59?
Existen sitios de venta y/o consumo de sustancias psicoactivas en el
4
sector60?
5 Existen puntos de consumo de bebidas embriagantes en el sector 61?
6 Se presentan rias frecuentemente en el sector62?
7 El lugar de residencia cuenta con suficiente iluminacin63?
8 El lugar de residencia presenta puntos de apoyo64?
La residencia est en zonas perifricas o de difcil acceso, que
9
impidan una atencin y apoyo oportuno65?
La mujer a la que se le est adelantando el procedimiento EST o NO
10
EST en situacin de riesgo?

AUTORIDAD REMISORA66

Juez de Control de
Comisaria de Familia Juez Civil Municipal Juez Promiscuo Municipal
Garantas

OBSERVACIONES67
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RECONOCIMIENTO VOLUNTARIO DE LA VERACIDAD DE LA INFORMACIN

Obrando en nombre propio y de manera voluntaria declaro que todo lo aqu consignado es cierto y es
suministrado a un funcionario de la Polica Nacional para realizar la valoracin situacin especial de riesgo
descrita en el Decreto 2734 de 2012, artculo 2.

AUTORIZACIN PARA LA CONSULTA Y VERIFICACIN DE LA INFORMACIN SUMINISTRADA

Autorizo a la Polica Nacional de Colombia en forma permanente e irrevocable para recolectar, procesar y
verificar la informacin aqu suministrada, as como la consulta en las bases de datos oficiales y particulares,
NICAMENTE para determinar la situacin especial de riesgo a mujer vctima de violencia.

Este documento es reservado segn Constitucin Poltica, Art. 15, y Ley 594 de 2000, Art. 27. Su acceso
transfiere al funcionario que lo conoce, la obligatoriedad de reserva, Ley 57 de 1985, Art. 20. Su incumplimiento
acarrear las acciones penales (Cdigo Penal, Art, 418), y disciplinarias (Cdigo Disciplinario, Art. 48).

_______________________________ ____________________________________
Firma Valorado(a) Firma Polica Testigo o Representante del Ministerio Pblico
C.C. No. C.C. No Placa Policial.

__________________________________________
Firma Funcionario Policial que elabora el estudio
C.C. No Placa Policial.

INSTRUCCIONES DE DILIGENCIAMIENTO.
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Toda la informacin que se insertar en el presente formato, debe ser diligenciada con esfero, de tinta no
borrable de color negro y en letra legible y clara.
1. Departamento: Sera de la divisin poltica administrativa de Colombia y no de la Divisin Policial y se
registrar el departamento donde se va a diligenciar el formato.
2. Municipio: Se registrar el municipio donde se va a diligenciar el formato.
3. Fecha: En la que se va a diligenciar el formato, previa solicitud de la autoridad competente y no la
fecha en que sucedieron los hechos o cualquier otra.
4. Hora: En la que se inicia a diligenciar el formato.
5. La vctima da consentimiento del estudio: se escribir una X en SI o NO segn sea el caso.

COMPONENTE BIOGRFICO DE LA VICTIMA.

6. Nombres: Se deben registrar cuantos tenga la vctima.

7. Apellidos: Se deben registrar cuantos tenga la vctima.
8. Ocupacin: Trabajo al que se dedica.
9. Lugar y fecha de nacimiento: Se debe registrar hasta el ltimo dato conocido, en el orden de mayor a
menor, es decir: Departamento, Ciudad, Municipio, Localidad, Vereda u otra y la fecha ser registrada
primero el da, luego el mes y por ltimo el ao, ejemplo: 20 de julio de 1987.
10.Es Jefa de Hogar: se debe escribir SI o NO, segn corresponda.
11. Documento de identidad: RC. ________ TI. ________ CC. ________ CE. ________ PA. ________
No._______________________ Sin documento ________.
Se debe marcar con una X segn sea el caso as:
- RC: Registro Civil.
- TI: Tarjeta de Identidad.
- CC: Cdula de Ciudadana.
- CE: Cdula de Extranjera.
- PA: Pasaporte.
- No.: Se registrar en nmeros del documento antes seleccionado.
- Sin Documento: Se seleccionara esta opcin con una X, en el caso que no tenga ningn tipo de
documento de identificacin.
12.Direccin actual de residencia: Se debe diligenciar con todos los datos posibles: es decir, direccin,
localidad, barrio, urbanizacin, Vereda, torre, etapa, sector entre otros y que ayuden a establecer con
toda exactitud el lugar de ubicacin de la vctima.
13.Ciudad, telfono: Se registrar la Ciudad, Municipio, Localidad, Vereda u otra donde vive y el nmero
telefnico fijo con indicativo.
14.Direccin actual de trabajo: Se debe diligenciar con todos los datos posibles, es decir, direccin,
localidad, barrio, urbanizacin, vereda, torre, etapa, sector y dems datos que ayuden a establecer
con toda exactitud el lugar de trabajo de la vctima. En caso de no estar laborando, se deber
diligenciar: No labora.
15.Ciudad, telfono: Se registrar la Ciudad, Municipio, Localidad, Vereda u otra donde trabaja y el
nmero telefnico fijo con indicativo.
16.Nmero Celular: Se diligenciar con la totalidad de los nmeros del mismo y en caso de que no tenga,
se escribir no tiene.
17.Discapacidad: Se diligenciar en el caso que tenga alguna discapacidad y se debe anotar que clase.
En el caso de que no presente, se escribir No presenta.
18.Con quin vive?: Se deber registrar la totalidad de los nombres de las personas con las que vive la
vctima, independientemente si son del ncleo familiar o no.
19.Nombre de Hijos e Hijas: Se debe diligenciar en el orden del mayor al menor y tambin en el caso de
que sean hijastros o hijastras.
20.Sexo: Se debe especificar si es masculino o femenino o de la comunidad LGTBI.
21.Edad: Escribir en nmero, la edad de los hijos e hijastros mencionados.
22.Ocupacin: Trabajo o dedicacin que actualmente tienen los hijos (as), hijastros (as).
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23.Lugar de residencia: Se debe diligenciar con todos los datos posibles: es decir, direccin, localidad,
barrio, urbanizacin, Vereda, torre, etapa, sector entre otros y que ayuden a establecer con toda
exactitud el lugar de ubicacin de la vctima, as no convivan con la vctima.
24.Cuidador o cuidadora: se diligenciar en la fila siguiente, cuando haya una persona que se dedique al
cuidado de la vctima sea hombre o mujer o de la comunidad LGTBI.
25.Sexo: Se debe especificar si es masculino o femenino o de la comunidad LGTBI.
26.Edad: Escribir en nmero, la edad del cuidador(a).
27.Ocupacin: Trabajo o dedicacin que tiene adicional al de cuidador(a) y en caso de no tenerla, escribir
no aplica.
28.Lugar de residencia: Se debe diligenciar con todos los datos posibles: es decir, direccin, localidad,
barrio, urbanizacin, Vereda, torre, etapa, sector entre otros y que ayuden a establecer con toda
exactitud el lugar de ubicacin del cuidador(a).
29.Otras personas a su cargo: Escribir el nombre de las otras personas a que tenga a cargo la vctima,
independientemente si son o no del ncleo familiar.
30.Sexo: Se debe especificar si es masculino o femenino o de la comunidad LGTBI.
31.Edad: Escribir en nmero la edad de las otras personas que tenga a cargo la vctima.
32.Ocupacin: Trabajo o dedicacin que tienen las otras personas que tenga a cargo la vctima y en caso
de no tenerla, escribir no aplica.
33.Lugar de residencia: Se debe diligenciar con todos los datos posibles: es decir, direccin, localidad,
barrio, urbanizacin, Vereda, torre, etapa, sector entre otros y que ayuden a establecer con toda
exactitud el lugar de ubicacin de las otras personas que tenga a cargo la vctima.

ANTECEDENTES

34.En este bloque se escribir una X en SI o NO, segn corresponda, si la vctima y/o su grupo familiar ha
tenido anteriormente algn tipo de violencia fsica, psicolgica, sexual y/o patrimonial que est
relacionada con el evento de violencia actual.
35. De quien: Se escribir la mayor cantidad de datos que se tenga del autor o autores de la anterior
agresin, como nombres y apellidos completos, ocupacin, lugar y fecha de nacimiento, tipo y nmero de
documento de identificacin o si no tiene ninguna clase, direccin ciudad y telfono actual de residencia,
direccin, ciudad o municipio y telfono actual del trabajo, nmero de telfono celular entre otros. Es
importante resaltar que entre ms datos se tengan del anterior agresor, ms fcilmente se podr
establecer el vnculo y los mviles con la agresin actual.
36.Ha denunciado: Se escribir una X, en s o no segn sea el caso.
37.Ante qu entidad: En caso de que la anterior pregunta haya sido de respuesta afirmativa, en esta se
deber escribir ante qu entidad fue puesta en conocimiento la denuncia. (Comisara de Familia, Juez
Civil Municipal, Juez Promiscuo Municipal, Fiscala General de la Nacin, Personera Municipal, Polica
Nacional, entre otros).

INFORMACIN AGRESOR O AGRESORA

38.Es conocido: Se escribir una X, segn sea el caso, si el agresor es conocido o no.
39.Pareja actual, Expareja, Otro familiar, Amigo (a), Vecino (a) u otros: Se escribir una X, segn sea el
caso, cuando el agresor pertenezca a algn tipo de los anteriormente mencionados.
40.Actor Armado: Se escribir una X, en s o no segn sea el caso y en la opcin Cual, en caso de ser
positivo se escribir lo ms detallado posible, a qu tipo de actor armado pertenece el agresor.
41.Nombre: En caso de saberlos, se deben registrar cuantos tenga el agresor o agresora.
42.Apellidos: En caso de saberlos, se deben registrar cuantos tenga el agresor o agresora.
43.Documento de identidad: RC. ________ TI. ________ CC. ________ CE. ________ PA. ________ Sin
documento ________ No. de documento de identificacin _______________________.
Se debe marcar con una X segn sea el caso as:
- RC: Registro Civil.
- TI: Tarjeta de Identidad.
- CC: Cedula de Ciudadana.
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- CE: Cedula de Extranjera.

- PA: Pasaporte.
- Sin Documento: Se seleccionar esta opcin con una X, en el caso que no tenga ningn tipo de
documento de identificacin
- No. de documento de identificacin: Se registrar en nmeros el documento antes seleccionado.
44.Ocupacin: Si se conocen estos datos se deber diligenciar el trabajo al que se dedica el agresor o
agresora.
45.Edad: Si se conoce este dato, se deber diligenciar en nmero, la edad del agresor o agresora.
46.Residen en el mismo lugar: Si o No: Se seleccionara esta opcin con una X segn sea el caso.
47.Lugar trabajo y/o datos de ubicacin del agresor o la agresora: Si se conocen estos datos, se debern
diligenciar lo ms detallados y completos posible.
48.Descripcin de los Hechos: Dado que el informe de la valoracin de la situacin especial de riesgo, es
solicitada por autoridad competente (fiscal, juez, comisario), esta informacin se toma y se transcribe de
la orden de esa autoridad, por lo que no se debe preguntar por los hechos a la vctima, para no
revictimizar entre otras cosas.

VALORACIN48

49.Valoracin: En este segmento del formato se deber tener an ms cuidado y tacto, porque aqu estn la
serie de preguntas que se la harn a la vctima de manera directa y las cuales sern el insumo para que
la autoridad competente determine si la vctima est en una situacin especial de riesgo o no.
50.Cree que las medidas de proteccin tomadas en el momento han sido adecuadas?: En esta etapa del
proceso, la autoridad competente ya habr tomado medidas de proteccin para con la vctima y para esta
pregunta se deber diligenciar con una X en la opcin s o no segn el caso cuando la vctima estime si
la medida fue tomada con prontitud o no (tiempo de aplicacin de la medida).
51.Ha recibido amenazas contra su vida, integridad personal y/o la de sus hijos por parte del agresor o
agresora?: Se escribir una X, en la opcin s o no segn el caso que indique la vctima.
52.Considera que su vida e integridad personal y/o la de sus hijos e hijas est en riesgo?: Se escribir una
X, en la opcin s o no segn el caso que indique la vctima.
53.El agresor o agresora tiene acceso a armas de fuego o de otra clase?: Se escribir una X, en la opcin
s o no segn el caso que indique la vctima.
54.El agresor o agresora consume alcohol o sustancias psicoactivas?: Se escribir una X, en la opcin s
o no segn el caso que indique la vctima
55.Se siente segura volviendo hoy a su casa? Se escribir una X, en la opcin s o no segn el caso que
indique la vctima. Qu me permite evaluar esta pregunta?, la percepcin de la vctima frente a su
seguridad. Es un tema cualitativo que evidencia el sentir de la vctima, ms all de la situacin fctica que
la pueda estar afectando y que es lo que en ultimas va a dar insumos suficientes para determinar la
existencia de riesgo.
56.El agresor o agresora ha amenazado con dejar de aportar dinero? (Si es un caso de violencia
intrafamiliar). Se escribir una X, en la opcin s o no segn el caso que indique la vctima.

ANALISIS DEL CONTEXTO POR PARTE DEL FUNCIONARIO DE LA POLICA NACIONAL.

Este segmento del formato ser diligenciado de acuerdo con el conocimiento que tiene el polica del
contexto en el que se present la situacin y con el profesionalismo que caracteriza al uniformado que
est realizando el informe de la valoracin de la situacin especial de riesgo y servir para ayudar a la
autoridad competente a que se haga una idea del sector donde vive y de su entorno.
57. Existe presencia o incidencia de grupos al margen de la ley?: Se escribir una X, en la opcin s o
no segn el caso y de acuerdo a la informacin que tenga el polica al respecto.
58. Existe presencia de delincuencia organizada57?: Se escribir una X, en la opcin s o no segn el
caso y de acuerdo a la informacin que tenga el polica al respecto.
59. Existen antecedentes delictivos de violencia contra la mujer?, (especificar cules delitos en la
columna de observaciones en caso que los haya): Se escribir una X, en la opcin s o no segn el
caso y de acuerdo a la informacin que tenga el polica al respecto.
pgina: 8 de 8 GUA DE ATENCIN A MUJERES VICTIMAS DE
CODIGO: 1CS-FR-0006 VIOLENCIA
FECHA: 04-12-2013 INFORME VALORACIN DE LA SITUACIN
VERSIN: 0 ESPECIAL DE RIESGO POLICA NACIONAL

60. Existen sitios de venta y/o consumo de sustancias psicoactivas en el sector?: Se escribir una X,
en la opcin s o no segn el caso y de acuerdo a la informacin que tenga el polica al respecto.
61. Existen puntos de consumo de bebidas embriagantes en el sector?: Se escribir una X, en la
opcin s o no segn el caso y de acuerdo a la informacin que tenga el polica al respecto.
62. Se presentan rias frecuentemente en el sector?: Se escribir una X, en la opcin s o no segn el
caso y de acuerdo a la informacin que tenga el polica al respecto.
63. El lugar de residencia cuenta con suficiente iluminacin?: Se escribir una X, en la opcin s o no
segn el caso y de acuerdo a la informacin que tenga el polica al respecto.
64. El lugar de residencia presenta puntos de apoyo? (Sitios donde se pueda refugiar o proteger en
caso de que sea o vaya a ser vctima de algn tipo de violencia, por ejemplo: la estacin o CAI de
polica, el juzgado, la iglesia, la alcalda u otra por el estilo). Se escribir una X, en la opcin s o no
segn el caso y de acuerdo a la informacin que tenga el polica al respecto
65. La residencia est en zonas perifricas o de difcil acceso, que impidan una atencin y apoyo
oportuno? Se escribir una X, en la opcin s o no segn el caso y de acuerdo a la informacin que
tenga el polica al respecto.
66. Autoridad Remisora: Se debe diligenciar con una X, la opcin de la autoridad (Comisaria de Familia,
Juez Civil Municipal, Juez Promiscuo Municipal, Juez de Control de Garantas) a la que se le va a
enviar el Informe de la Valoracin de la Situacin Especial de Riesgo, que debe ser la misma que
hizo la solicitud.
67. Observaciones67: En este espacio se debern registrar las diligencias que se adelantaron cuando se
presente alguna situacin especial como: que no se encontr la direccin suministrada por la
autoridad competente, que la vctima no vive all, que la vctima no dio permiso o consentimiento para
realizar el estudio, entre otras.