Universitatea de Stat de Medicin i

Farmacie Nicolae Testemianu

Departamentul Pediatrie

Director Departament dr.hab., prof.univ. Nineli Revenco

Conductorul grupei Galina Gorbunova

FOAIE DE OBSERVAIE CLINIC A COPILULUI

Schema pentru studeni

Copilul (N P) :

Diagnosticul clinic:

Diagnosticul principal:___________________________________________________

Diagnostice secundare (complicaii):________________________________________

Boli concomitente:______________________________________________________

nceputul curaiei ( data )

Finisarea curaiei (data)

Curator: Babii Olga

Gr. 1303 anul V.
 FOAIE DE OBSERVAIE PEDIATRIE
Numele, Prenumele copilului Srbu Vlad
Data nateri: ziua 16 luna octombrie anul 2016
Vrsta 4 luni
Domiciliul legal Ora/mun./raion/localitatea r. Streni s. Cojuna
Ocupaia _______________________________________________________
Data i ora spitalizrii 27.02.2017 ora 1430
Data externrii __________________________________________________
Zile pat spitalizate _______________________________________________
Trimis de neicul de facmilie din Centrul de Sntate s. Cojuna
Diagnosticul de trimitere Bronhopneumonie comunitar pe dreapta [ ]
Diagnostic la internare Pneumonie comunitar pe dreapta. Bronita acut obstructiv [ ]

Diagnosticul clinic la externare:

Diagnosticul Principal
Complicaii
Boli concomitente

I. ANAMNEZA BOLII.
1. MOTIVELE INTERNRII
Acuze la internare ( 27.02.2017 ora 15 00)
- Respiraie zgomotoas
- Tusea semiproductiv

Acuze la ziua curaiei

- Respiraie zgomotoas
- Tusea semiproductiv matinal
-
-

2. ISTORICUL BOLII ACTUALE. (debutul bolii, manifestrile clinice, evoluia bolii pn la

momentul curaiei, tratamentul administrat i eficacitatea lui).

Copilul se consider bolnav de pe data de 13 februarie a anului current, cnd au

aprut : tusea uscat, respiraia zgomotoas, febra pn la 38 0C. Mama copilului a
solicitat asistena medical de urgen, copulul a fost internat n spitalul rational Streni.
A urmat tratament cu ceftriaxon i/m 50-75 mg/kg corp , 1 dat pe zi , timp de 7 zile. A fost
externat pe data de 22.02.17. Ulterior, la domicikiu starea copilului nu s-a ameliorat, i
mama copilului s-a adresat la medical de familie, care i-a prescris Azitromicina 10 mg/kg
i Flavamed *****. Starea copilului nu s-a ameliorat i familia , la recomandaia
medicului de familia s-a adresat la IMsiC. Actualmente , copilul se interneaz in sec ia de
Pneumologie IMSP IMsiC pentru diagnostic i tratament.
Atenie!!! La sfritul seciunii se fac concluzii n baza acuzelor i a istoricului bolii cu
presupunere a organelor afectate i/sau sisteme, uneori cu indicarea diagnosticului prezumitiv.
II. ANAMNEZA VIEII. Antecedente personale, fiziologice i patologice.
1. Date despre perioada perinatal:
Copil nscut de la sarcina IV -a, naterea IV-a ;
Evoluia sarcinii; toxicoza n I i al II-lea trimestru de sarcin (greaa, voma)
Mama a fost internat n Patologia sarcinii de 3 ori pe parcursul sarcinii cu iminena de avort
spontam) , tratamentul urmat pacienta nu poate specificat;
Alimentaia mamei pe parcursul sarcinii a fost adecvat, att cantitiativ ,ct i calitativ, au fost
administrate suplimente de fier si acid folic pe parcursul sarcinii.
Noxe profesionale- lipsesc, deoarece mama nu lucreaz.
Alte particulariti ale evoluiei sarcinii nu se cunosc.
Evoluia naterii: la termen 40 sptmni, natere natural, fr complicaii,
Perioada neonatal:
Masa= 3 kg 356g , lungimea coprului=53 cm , PC= 35 cm ,
Perimetrul toracic=34cm, a ipat deodat, Scorul Apgar = 8/8
traume perinatale suportate= absente
icterul neonatal a fost prezent la a 4-a zi , nivelul bilirubinei i
msurile de tratament nu sunt specificate
ziua externrii din maternitate- la a III-a zi , masa la externare ____
cordonul ombilical a czut la a X-a zi , ombilicul cicatrizat;
timpul de expunere la sn a copilului imediat dup natere- copilul a
fost alimentat la sn in prima or dup natere, se alimenteaz pn
n prezent n exclusivitate cu lapatele matern, la sn;
Vaccinoprofilaxia :
16.19.16 HVB (n maternitate)
18.10.16 BCG ( hiperemie 3x2 10 zile / crusta 3x2 1 lun / crusta 3x2
la 3 luni )

13.12.16 VPO, DTP, RV1, PC

Ultima vaccinare 13.12.17

Patologii suportate n aceast perioad:

1. Pneumonie comunitar la 2 sptmni de la natere, a fost internat in

spitalul din or. Streni pe 10 zile , i s-a administrat augmentin i
ambroxol.
 patologii suportate n aceast perioad.
2. Dezvoltarea fizic i neuro-psihic a copilului:
Dinamica creterii masei corporale i a taliei copilului, lunar;

Vrsta Masa Talia PC PT Fontanela ant.

1 5 kg 300 g 58 cm 38 40
2 6 kg 100 g 61 cm 41 42
3 7 kg 64.5 cm 45 44
4 7 kg 300 g

Dezvoltarea neuro-psihic pe etape :

1. motricitatea grosier culcat pe burt ine capul la 45,

i ridic toracele sprijinindu-se n mini;
ridicat de subiori i ine capul ( 3p Denver II)
2. motricitatea fin - adaptabilitate : ine suntoarea;
schimb cubul dintr-o mn n cealalt, folosind la apucare palma ( 2 p. Denver
II)
3.Limbaj - rde cu hohote se ntoarce auzind voce, reacioneaz la numele su,
gngurete, silabe melodios repetate ( 4p)
4. Criteriul personal-social - zmbet contient, se opune tentativei de-ai lua jucria,
se ntinde dup jucria distanat (3 p)
5.Test de comportament
comportament tipic: da ( 1p)
colaborare -de obicei (1p)
interes pentru mediul nconjurtor viu (1 p)
capacitate de concentrare, atenie corespunztoare (1 p)

Concluzii despre dezvolatrea fizic, neuro-psihic a copilului.

Studiind interpretarea grafic centilic a metodi Denver II pentru aprecierea dezvoltrii
neuro-psihice a acopilului , constatm c nivelul de dezvoltare neuropsihic a pacientului
corespunde vrstei i dinamica este n temp mediu.

3. Alimentaia copilului.
Alimentaie natural- din momentul naterii pn n presente alimentarea n
exclusivite la sn, de fiecare dat la cererea copilului.
Diversificarea alimentaiei nu a fost iniiat deocamdat.
Regimul de alimentare circa 5 mese pe zi , volumul aproximativ 200 ml
- n prezent alimentat cu: lapte matern.
Concluzie : lund n consideraie datele :
Pacientul este sugar n vrst de 4 luni; greutatea actual = 3507 kg 300 g (7,3 kg)
Necesarul caloric = 110 kcal/kg/zi
Necesarul caloric/zi = 110 x 7,3=803 kcal /zi
Necesarul hidric = 160 ml/kg/zi
Necesarul hidric/zi = 160 x 7.3 = 1168 ml /zi
Numrul de mese/zi = 5
Cantitatea/mas = 1168 = 233 ml lapte uman
Deci alimentaia pacientului este adecvat att calitativ, ct i cantitativ.

4. Vaccinoprofilaxia. Ultimul vaccin.

16.19.16 HVB (n maternitate)
18.10.16 BCG ( hiperemie 3x2 10 zile / crusta 3x2 1 lun / crusta 3x2
la 3 luni )
13.12.16 VPO, DTP, RV1, PC
Ultima vaccinare 13.12.17
Concluzie : lipsesc date despre vaccinul Hib, care la fel trebuie sa fie
efectuat in luna a IV-a de via.

5. Vitamina D: Profilaxia cu vitamina D a fost iniiat n luna I , n doza de 1 pictur ( 500 UI) de
soluie apoas Aquadetrim. ncepnd cu luna a IV-a - doza de 2 pic. ( 1000 UI ).
Concluzie:

6. Patologii suportate:

1. Pneumonie comunitar, la vrsta de 2 sptmni cu spitalizare pe 10 zile n spitalul raional

or. Streni, tratament administrat- augmentin si ambroxol. S-a externat cu starea stisfctoare
de sntate. Fr complicaii.
2. n luna ianuarie anului curent a suferit de IRVA. A fost consultat de medicul de familie de
pe sector. Tratamentul a urmat la domiciliu , cu viferon si protargol.
3. Pe data de 13 februarie a fost internat pentru 4 zile n spitalul raional or. Str eni cu diagnoza
de pneumonie comunitar pe dreapta, a fost tratata cu Azitromicin i Flavamed.

7. Antecedentele heredo-colaterale. Anamneza alergologic.

Mama afirm c m copilrie a fost diagnosticat cu astm bronic, ns la moment nu se trateaz.
Bunica din patea matern sufer de Diabet Zaharat, iar bunica din partea patern de hipertensiunea
arterial esenial, Detaliile nu sunt cunoscute.
Alergii- neag.

8. Condiiile de trai: satisfctoare. Locuiesc n cas pe pmnt n 6 ( prinii i 3 copii, 2 din care
sunt de vrsta colar). Condiiile sun satisfctoare, temperatura n cas e adecvat. n buctrie
este present mucegai. Pernele sunt confecionate din pene de psri. Din animale domestic a fost
menionat o pisic, care la fel locuiete n cas.
Tata: 28 ani, sntos, fumtor
Mama: 30ani, sntoas, factori nocivi neag.

9. Anamneza epidemiologic
Mama neag contactul copilului cu peroane bolnave timp de ultimele 3 sptmni.

III. EXAMENUL OBIECTIV AL BOLNAVULUI (Status praesens objectivus)

Starea general a copilului -gravitate medie

 Atitudinea pacientului- activ
Contactul cu cei din jur: copilul reacioneaz la difefrite tipuri de stimuli
Poziia pacientului: activ
Contiina: clar
Dispoziia: bun
Somnul- doarme 17 ore, linitit.
Pofta de mncare.-adecvat
La sugarul mic se apreciaz indicii de baz funcionali ai sistemului nervos central:
Activitatea fizic;
Reflexele fiziologice;
Tonusul muscular;
Intensitatea suptului;
iptul;
Termoreglarea.

Date antropometrice:
Greutatea, talia, perimetrul cranian, perimetrul toracic. Constituia.
Aprecierea dezvoltrii fizice conform tabelelor cu percentile, inclusiv concluzii.
Atenie!!! Urmtoarele sisteme de organe vor fi descrise doar n ordinea:

Date obiective-inspecia;

Palpaie;

Percuie:

Auscultaie.

Tegumentele: culoarea i modificrile ei (paliditate, icter, hiperemie, cianoz), elasticitatea, umiditate

(piele transpirat, uscat), erupii cutanate, hemoragii cutanate, cicatrici, prul, unghiile.
Mucoasele: culoare, hemoragii, depuneri.
esutul adipos subcutanat: uniformitatea distribuiei, grosime, edeme (distrubuie i
localizare), turgorul.
Sistemul muscular: dezvoltarea muscular slab, satisfctoare (corespunde vrstei), tulburri
de dezvoltare muscular (atrofie, hipertonus, hipotonus, pareze, paralizii).
Sistemul osteo-articular:
Dimensiunea i forma capului, modificrile acestora (bosa frontal, parietal, proeminena occipital,
craniotabes, etc.), dimensiunile fontanelei anterioare, forma i marginile ei;
Forma cutiei toracice, semne de rahitism, anul Harisson, brri metafizare, mtnii condro-
costale, deformarea coloanei vertebrale i ale extremitilor, picior plat;
Forma, dimensiunile, numarul, consistena, mobilitatea, intensitatea durerii, tumefierea i
hiperemia articulaiilor .

Atenie!!! n cazul descrierii datelor de mai sus este necesar de luat n considerare necesitatea
descrierii unor simptome n dependen de vrsta copilului (de exemplu: n cazul semnelor de
rahitism ca brrile metafizare, mtniile condro-costale ele se indic i se descriu doar la
copiii cu vrsta de 1-2 ani, astfel nct diagnosticul de rahitism poate fi stabilit anume n aceast
perioad. La copiii cu vrsta peste 2 ani nu este necesar de menionat aceste modificari).
Sistemul ganglionar limfatic: n cazul n care gabglionii limfatici se palpeaz, este necesar de precizat
sediul, numrul, consistena, aderena, sensibilitatea, dimensiunile lor.
Aparatul respirator:
Inspecia: Frecvena respiraiei pe minut;
Ritmul (respiraie ritmic, aritmic);
Tipul respiraiei: toracic, abdominal, mixt;
Tipul respiraiei patologice (haotic, tip Biot, Kussmaul, Shein-Stokes, Grocco-Frugoni);
Respiraia nazal: liber, dificil, absent;
Vocea: rguit, afonie, etc;
Tusea la momentul examinrii, prezena sputei;
Dispneea: inspiratorie, expiratorie, mixt;
Palpaia: Cutia toracic: forma, localizarea coastelor, uniformitatea i participarea n actul de
respiraie;
Freamtul vocal;
Percuia topografic: nivelul apexului pulmonar anterior, posterior, limea cmpurilor Kroenig,
limita pulmonar inferioar, linia parasternal, medioclavicular, axilar anterioar, medie i
posterioar, linia scapular, paravertebral, excursia pulmonar;
Percuia comparativ: caracterul sunetului percutor n zonele simetrice ale cutiei toracice- clar,
submat, mat, timpanic, sunet de cutie;
Auscultaia: respiraia pueril, vezicular, bronhial, aspr, diminuat, amforic, sacadat; raluri
uscate (ronflante, sibilante), raluri umede buloase mici, medii, mari, crepitaii, frecturi pleurale
cu precizarea localizrii; Bronhofonia.

Aparatul cardiovascular:
Examenul fizic (inspecia) i palpaia: pulsaia patologic a arterelor carotide, turgescena
venelor, reeaua venoas, ghebul cardiac, ocul cardiac, pulsaia epigastric, ocul apexian
(sediul, limea, nlimea, rezistena), semnul torsului pisicii, pulsul pe artera radial si
caracterul lui-frecvena/minut, sincronizarea, amplitudine, intensitatea, ritmul;
Percuia: limitele matitii absolute i relative cardiace;
Auscultaia: caracterizarea zgomotelor cardiace (sonoritatea, tonalitatea, frecvena, accentele,
dedublarea, ritmul; caracteristica suflului sistolic i diastolic- tembrul, intensitatea, focarele de
auscultaie mai clar a suflurilor, iradierea, propagarea, modificarea lor la schimbarea poziiei
corpului i a efortului fizic), flotaia pericardic;
Tensiunea arterial;
Probele funcionale cardiace: tanghe, Shalkov, la copii cu vrsta pese 5 ani.

Aparatul digestiv:
Inspecia cavitii bucale: mucoasa (umed, uscat, curat, culoarea), istmul faringian
(culoarea, prezena/absena depunerilor, starea amigdalelor), limba (culoarea, umed, uscat,
curat/cu depuneri, modificri de relief, starea papilelor linguale, amprenta dentar, ulceraii,
motilitatea limbii , dinii (dentiia de lapte, dentiie permanent, formula dentar, carii);
Inspecia abdomenului: forma i configuraia, modificri de volum, tulburri circulatorii
(circulaia colateral), peristaltismul, participarea abdomenului n actul de respiraie, diastaza
muchilor drepi abdominali, starea ombilicului;
Percuia abdomenului: ascit, simptomul de balotare, determinarea dimensiunilor ficatului dup
Kurlov, simptomul Mendel;
Palparea superficial a abdomenului: rigiditate, sensibilitatea dureroas, hiperestezie, duritate, cu
precizarea prezenei i localizrii;
Palparea profund a abdomenului dup metoda Obrazov-Strajesko: colonul sigmoidian, cecul,
partea terminal a ileonului, colonul ascendent i descendent, colonul transvers, palparea ficatului
(limita inferioar- ascuit, rotunjit, moale, dur, dureroas, nedureroas, suprafaa ficatului
 neted, nodular, neregulat), semnul Lepen, Ortner, Murphi, Mussi, Boas, punctul dureros Kehr,
palparea stomacului (dureroas, sunetul de stropi), palparea splinei, a ganglionilor limfatici
mezenteriali, a pancreasului (semnul Grott, punctele dureroase Dejardin, Meyo-Robson), semnul
Shetkin-Blumberg, Rowsing, etc.;
Auscultaia: dimensiunile stomacului dup metoda ausculto-percuie, intensitatea peristaltismului;
Starea anusului: fisuri, prurit, prolaps anal;
Masele fecale: culoarea, mirosul, consistena, modificrile patologice.

Aparatul reno-urinar:
Inspecia: prezena paliditaii, edemelor, starea regiunii lombare;
Palparea: renal, vezica urinar, a ureterelor;
Percuia limitei superioare a vezicii urinare;
Semnul Gordano - Pasternaki;
Frecvena i caracteristica miciilor (intensitatea durerii, incontinen urinar);
Urina: Culoare, transparen, prezena de mucus, puroi, sedimentul;

Sistemul nervos:
La copiii de vrst fraged (< 3 ani) se descriu criteriile dezvoltrii neuro-psihice i corespunderea lor
etapei de formare.
n cazul devierilor patologice (prezena rigiditii muchilor occipitali, bombarea fontanelei
anterioare, semnul Kernig, Brudzinski pozitiv, etc.) datele se indic la toate grupele de vrst.
Organele sensitive: vz, auz, olfactiv, gustativ.
Sistemul endocrin: modificri ale taliei (nanism, gigantism, hipostatur) i a masei corporale
(hipotrifia, anorexie, paratrofie sau obezitate), starea glandei tiroide (dimensiunile,
consistena, formaiunile nodulare), dezvoltarea sexual (caracteristicile sexuale secundare
exprimate, corespunderea vrstei, ciclul menstrual la fete).

Alte examene de specialitate (dup caz).

IV. Diagnosticul prezumtiv (cu argumentare).

V. Planul de investigaii suplimentare ale bolnavului - investigaii de laborator, imagistice, etc.,

consultul specialitilor, care considerai c sunt necesare de efectuat pentru confirmarea
diagnosticului clinic.

VI. Rezultatele investigaiilor paraclinice - din datele cartelei de spitalizare, interpretarea clinic a
lor.

VII. Consultaiile specialitilor - din datele cartelei de spitalizare.

VIII. Diagnosticul diferenial- se vor compara rezultatele obinute la examinare a pacientului cu

tabloul clinic al altor afeciuni care au manifestri clinico-paraclinice asemntoare maladiei de
baz. De menionat aceste afeciuni, de specificat trsturile comune cu boala suspect, dar i
deosebirile. De argumentat excluderea afeciunilor care au manifestri clinice asemntoare cu
boala suspect la pacientul n cauz.
 Diagnosticul clinic definitiv (conform clasificaiilor curente, CIM X):
Diagnosticul principal:___________________________________
Complicaii ale patologiei de baz:_________________________
Boli concomitente:_______________________________________

IX. Etiologia i patogenia bolii- sunt utilizate datele din literatur, curs de pediatrie, manuale,
monografii.

X. Tratamentul pacientului - se descriu concret dieta, regimul, preparatele, grupa din care face parte,
scopul i mecanismul de aciune, dozele, durata.

XI. Zilnicul de eviden a bolnavului- descrierea pe scurt a strii pacientului, zilnice, pe parcursul
perioadei de curaie (4-5 zilnice).

XII. Se recomand anexarea foii de monitorizare a termometriei, n care se indic dinamica

temperaturii corpului dimineaa i seara din prima pn n ultima zi a curaiei.

XIII. Prognosticul.

XIV. Epicriza.
Planul de scriere a unei epicrize:
NP, vrsta pacientului;
Data internrii;
Diagnosticul de trimitere;
Diagnosticul la internare;
Datele clinico-paraclinice (includ rezultatele investigaiilor efectuate pe parcursul
spitalizrii); Diagnosticul clinic;
Tratamentul urmat;
Dinamica strii generale a copilului;
Particularitile evoluiei bolii;
La a cta zi de spitalizare este externat copilul, starea general la
externare; Recomadri.

XV. Bibliografie

Semntura studentului curant.

Autor Petru Martalog