Antidepresivele

Dr. A. Vtescu-Balcan
Generaliti
Depresia este o stare de tristee exagerat nsoit de
afectarea gndirii, care devine lent i orientat spre
elemente care justific starea afectiv alterat, i
diminuarea marcat a activitii psiho-motorii i a
iniiativei.

Tipuri de depresie:
Depresia major
Depresia cronic (distimia)
Depresia atipic
Tulburarea bipolar (manie-depresie)
Depresia sezonier
 Simptomatologie
tristee persistent, anxietate
anhedonia (lipsa plcerii incapacitatea de a se bucura)
sentimente de neajutorare, vin, puin important pentru ceilali
plns, pesimism persistent
oboseal, lips de energie
tulburri de memorie, concentrare, incapacitatea de a lua decizii
nelinite, iritabilitate
tulburri de somn
modificri ale apetitului cu cretere sau scdere ponderal
simptome ce nu rspund la tratament (dureri abdominale, tulburri
gastrointestinale)
gnduri suicidale, tentative de suicid
stim de sine foarte sczut (manifestat verbal)
suicid
Caracteristici
5-10% din populaie
1-2% tulburare bipolar
25-30% din pacieni cu depresie suicid
de 2-3 ori mai frecvent la femei
70% din pacieni rspund la medicaia antidepresiv
60% - determinat de factori patologici (depresia
exogen)
25% - nu pot fi decelai factori exogeni (depresia
endogen)
15% - alternan cu episoade de manie
Tratamentul depresiei

medicamente antidepresive
psihoterapie
ocuri electrice
tratamente naturiste
Alte clase de medicamente: neuroleptice,
anxiolitice, sedative
 Medicamentele antidepresive
Medicamentele antidepresive sunt eficace n toate
tipurile de depresie, indiferent de intensitatea depresiei.
Tulburare unipolar / bipolar
n depresia uoar pot fi eficace i medicamente anxiolitice,
sedative sau neuroleptice.
Antidepresivele sunt eficace fa de toate manifestrile clinice ale
depresiei iar eficacitatea lor n depresia major este probabil n jur
de 60-70% din bolnavii tratai. Efectul antidepresiv se instaleaz,
n general, dup 2-4 sptmni de tratament sau chiar mai mult. Nu
toate manifestrile depresiei rspund la fel de prompt la
tratamentul cu medicamente antidepresive.
Mecanismele de actiune
Medicamentele antidepresive cresc disponibilul unor
neurotransmitori n fanta sinaptic, cum ar fi
serotonina, noradrenalina sau dopamina:
fie prin mpiedicarea recaptrii acestora
fie prin mpiedicarea metabolizrii lor.

De asemenea, n funcie de preparat, antidepresivele

blocheaz uneori:
receptori muscarinici
receptori alfa-adrenergici
receptori histaminergici.
 Teoria Monoaminoergic
Exist o scdere a disponibilului noradrenalinei i a serotoninei n fantele
sinaptice => medicamentele AD cresc acest disponibil =>
fenomene adaptative n sensul scderii numrului de receptori presinaptici
pentru neurotransmitorii respectivi, i, n special, al receptorilor
serotoninergici de tip 5-HT1A i 5-HT1D i a receptorilor a2-adrenergici
presinaptici.
 Teoria neurogena
distrugeri neuronale care au loc n creier, n principal n zona hipocampic i a
cortexului frontal produse de diveri factori dar, n principal de stress, prin
intermediul unor substane endogene eliberate n cantiti mari n codiii de
stess, cum ar fi, spre exemplu, cortizonii.
Clasele de antidepresive
1. antidepresive triciclice
2. antidepresive inhibitoare specifice ale recaptrii serotoninei
SSRIs (selective serotonine re-uptake inhibitor)
3. antidepresive inhibitoare specifice ale recaptrii serotoninei
i noradrenalinei SNRIs (serotonine noradrenaline
re-uptake inhibitor)
4. antidepresive inhibitoare specifice ale recaptrii
noradrenalinei (NRIs)
5. antidepresive atipice
6. antidepresive inhibitoare ale monoaminoxidazei
(IMAO).
Indicatiile antidepresivelor
Depresia majori depresia din psihoza maniaco-
depresiv
depresia reactiv (se prefer anxiolitice/sedative)
fobiile de orice fel, inclusiv fobia de coal a copiilor hiperactivi cu
rezultate slabe la nvtur.
tratamentul enurezisului nocturn, mecanismul prin care se
produce acest efect nefiind precizat.
dureri cronice, probabil cele n care este implicat mult o
component afectiv.
tratamentul cenestopatiilor i al bolilor psihosomatice.
Farmacocinetica antidepresivelor
Medicamente Liposolubile
Se absorb n general bine din tubul digestiv. Absorbia bun i latena
mare a efectului antidepresiv fac s nu fie interesant administrarea
injectabil astfel nct aceste medicamente se administreaz practic
numai pe cale oral.
Legarea de proteinele plasmatice se face n proporie mare, cca. 90%,
iar distribuia este n general larg.
Eliminarea din organism se face predominant prin metabolizare
hepatic rezultnd de regul compui inactivi din punct de vedere
biologic. Exist ns i situaii de metabolii activi. Timpul de
njumtire este n general lung de 20-80 de ore, ceea ce permite o
administrare unic pe 24 de ore.
1. Antidepresivele triciclice (ADT)
Inhib recaptarea noradrenalinei (NET) i
serotoninei (SERT)

Din punct de vedere al strii de vigilen ADT-urile

sunt:
de tip sedativ - amitriptilina, trimipramina i doxepina
- care produc sedare i efecte anxiolitice

de tip psihoton, cum sunt protriptilina, desipramina

si clomipramina producnd creterea strii de
vigilen, uneori chiar anxietate.
1. Antidepresivele triciclice (ADT)
Indicaii:
depresia care nu rspunde la SSRIs sau SNRIs
n anumite tipuri de durere
enurezis
n unele forme de insomnie
migrene severe
Sindrom de oboseal cronic.
Sunt cele mai ieftine antidepresive astfel nct n cazul pacienilor cu
venituri mici se administreaz un ADT dar frecvent acesta determin
reacii adverse care impun utilizarea unui SSRI sau SNRI.

Eficacitatea lor este practic maxim pentru grupa terapeutic

din care fac parte (60-70% din bolnavii cu depresie
endogen)
1. Antidepresivele triciclice (ADT)
Reacii adverse:
sedarea este determinat de blocarea receptorilo H1 i
alfa-1 centrali de ex. amitriptilina determin sedare
intens.
efectele antimuscarinice uscciunea gurii, constipaie,
retenie urinar, tulburri de vedere; datorit aciunii
antimuscarinice sunt contraindicate la pacienii cu
glaucom sau adenom de prostat.
tremor i intensificarea sudoraiei mecanism neclar
hipotensiune ortostatic prin blocarea alfa-1
1. Antidepresivele triciclice (ADT)
Reacii adverse:
convulsii pot determina convulsii n absena antecedentelor de
epilepsie / convulsii
cardiotoxicitate cele mai multe ADT-uri reduc contractilitatea
miocardic. n doze mari pot produce tahicardie i aritmii severe
datorit blocrii receptorilor muscarinici i suprastimulrii
noradrenergice. De asemenea, ADT-urile acioneaz asupra
canalelor de sodiu n mod asemntor cu chinidina astfel nct
supradozajul cu ADT (alungesc intervalul Q-T) va determina
scderea conducerii AV cu BAV gr. I i blocuri de ramur.
Obligatoriu se face un EKG pacientului nainte de nceperea
tratamentului cu ADT pentru a se identifica o posibil aritmie
cardiac preexistent.
cretere ponderal stimuleaz apetitul prin receptorii H1
1. Antidepresivele triciclice (ADT)
Reacii adverse:
favorizeaz hiponatremia care se manifest prin ameeli,
confuzie, convulsii prin reducerea secreie de ADH.
sindrom de abstinen oprirea ADT dup tratament cronic se
realizeaz progresiv prin reducerea treptat a dozelor. Oprirea
brusc a tratamentului determin agitaie, cefalee, tulburri
gastrointestinale.
interaciuni medicamentoase nu se asociaz cu alcool deoarece
determin deprimare marcat a SNC. Nu se asociaz cu IMAO
deoarece determin cretere exagerat a nivelului serotoninei mai
ales n condiiile asocierii cu un IMAO hipertermie, rigiditate
muscular, mioclonii, fluctuaii rapide a statusului mental i a
semnelor vitale.
2. Antidepresivele inhibitoare specifice
ale recaptrii serotoninei SSRIs
inhib n mod specific recaptarea serotoninei, fr s
inhibe recaptarea noradrenalinei, i de obicei fr s aib
efecte antimuscarinice sau alfa-adrenoliotice:
fluoxetina (Prozac)
Setralina
Paroxetina
fluvoxamina
citalopramul
trazodona.
2. Antidepresivele inhibitoare specifice
ale recaptrii serotoninei SSRIs
Eficacitatea acestor medicamente n tratamentul depresiei
endogene este comparabil cu a medicamentelor antidepresive
triciclice.

Exist unele studii clinice care sugereaz c aceste medicamente

ar putea fi mai eficace dect antidepresivele triciclice n
tratamentul fobiilor sociale, ns aceste studii trebuiesc
confirmate.

Neinfluennd ns neurotransmisia adrenergic i dopaminergic,

aceste medicamente sunt mult mai bine suportate de bolnav i
prezint mult mai puine reacii adverse comparativ cu
antidepresivele triciclice.
2. Antidepresivele inhibitoare specifice
ale recaptrii serotoninei SSRIs
Reactii adverse:

Nu prezint cardiotoxicitate i nu blocheaz receptorii

muscarinici, H1 sau alfa-1 => SSRI sunt mult mai bine suportate
comparativ cu ADT-urile.

grea, dureri abdominale, diaree / constipaie (prin creterea

transmisiei serotoninergice la nivelul sistemului nervos enteric)

insomnie, agitaie

rash tegumentar

hiponatremie

disfuncii sexuale
2. Antidepresivele inhibitoare specifice
ale recaptrii serotoninei SSRIs
sindromul serotoninei cretere exagerat a nivelului serotoninei
mai ales n condiiile asocierii cu un IMAO hipertermie,
rigiditate muscular, mioclonii, fluctuaii rapide a statusului
mental i a semnelor vitale.

sindrom de abstinen oprirea SSRI dup tratament cronic se

realizeaz progresiv prin reducerea treptat a dozelor. Oprirea
brusc a tratamentului determin agitaie, cefalee, tulburri
gastrointestinale i o cretere a incidenei suicidului.

Att ADT ct i SSRI pot precipita episoadele de manie la

pacienii cu tulburare bipolar.
3. Antidepresive inhibitoare specifice ale
recaptrii serotoninei i noradrenalinei
SNRIs
venlafaxin i duloxetin

Fr efecte antimuscarinice, alfa-blocante sau antihistaminice

La doze mici venlafaxina se comport ca un SSRI dar la doze mari

inhib i recaptarea noradrenalinei.

Duloxetin inhib specific transportul serotoninei i

noradrenalinei. Sunt foarte asemntoare cu ADT cu excepia
aciunii antagoniste asupra receptorilor muscarnici, alfa-1 i
histaminici H1 ceea ce mbuntete semnificativ profilul de
siguran al acestei clase.
4. Antidepresive inhibitoare specifice ale
recaptrii noradrenalinei NRIs
Atomoxetina i reboxetina

!nc sunt studiate

5. Antidepresivele atipice
medicamente care au efect antidepresiv comparabil cu al celorlalte
medicamente antidepresive, dar spre deosebire de antidepresivele
triciclice, prezint foarte puine reacii adverse de tip
simpatomimetic (tahicardie, aritmii) sau parasimpatolitice, iar
mecanismul lor de aciune este necunoscut i n orice caz nu
implic nhibarea recaptrii neurotransmitorilor din fanta
sinaptic.

nefazodona, medicament care inhib receptorii serotoninergici

presinaptici de tip 5-HT1A. Efectul su antidepresiv ar putea fi
datorat unui mecanism oarecum asemntor mianserinei dar
implicnd neurotransmitorul serotonin, nu noradrenalina.
5. Antidepresivele atipice
Mianserina este un antidepresiv care prezint efecte antidepresive
ce se instaleaz foarte repede comparativ cu antidepresivele
clasice, dup numai 2-3 zile de tratament, i care nu inhib
recaptarea nici unui neurotransmitor.

Este posibil ca efectul antidepresiv al mianserinei s fie datorat

blocrii receptorilor alfa2-presinaptici cu facilitarea transmisiei
sinaptice, oarecum asemntor cu rezultatul final al administrrii
de inhibitoare ale recaptorii noradrenalinei, dac se accept teoria
conform creia efectul depresiv al medicamentelor care inhib
recaptarea noradrenalinei este datorat n ultim instan scderii
numrului de receptori alfa2-adrenergici presinaptici.
5. Antidepresivele atipice
Bupropiona inhib NET, SERT dar i DAT (transportorul pentru
dopamin) precum i VMAT2 (transportorul asociat veziculelor de
depozitare a monoaminelor) i, n plus de aceasta, crete eliberarea
de noradrenalin i dopamin n fantele sinaptice.
Efectul antidepresiv este probabil de aceeai intensitate cu al altor
antidepresive, dar exist situaii de depresii majore rezistente la
alte tratamente care rspund la tratament cu bupropion precum i
situaii n care bupropiona crete eficacitatea altor antidepresive.
Bupropiona este considerat un medicament optim a fi asociat la
un alt antidepresiv dac, dup 8 sptmni de tratament, acesta nu
a avut efect, sau de nlocuit un antidepresiv dac acesta nu a avut
efect dup 8 sptmni de tratament. Bupropiona este utilizat, de
asemenea, n tratamentul tabagismului pentru a facilita renunarea
la fumat.
6. Antidepresivele IMAO
medicamente care inhib cea de-a doua cale de eliminare a
neurotransmitorilor noradrenalin, dopamin i serotonin din
fanta sinaptic, metabolizarea acestora de ctre monoaminoxidaze
(MAO). Efectul lor antidepresiv este probabil de aceeai intensitate
cu al antidepresivelor triciclice i se instaleaz cu aceeai laten
de 2-3 sptmni ca i n cazul antidepresivelor triciclice.

Aceasta ne face s putem aprecia c i n cazul antidepresivelor

IMAO efectul antidepresiv este datorat creterii disponibilului de
neurotransmitor n fanta sinaptic cu producerea de modificri
adaptative n sensul scderii numrului de receptori presinaptici i
facilitarea transmisiei sinaptice.
 6. Antidepresivele IMAO
Fenelzina i tranilcipromina inhib ireversibil i nespecific MAO.
Aceste medicamente inhib monoaminoxidazele n general, nu numai
pe cele din terminaiile neuronale. Inhib, spre exemplu, inclusiv
monoaminoxidazele hepatice mpiedicnd n acest fel metabolizarea
unor substane endogene sau exogene.

Creterea disponibilului monoaminelor n organism sub influena

acestor medicamente face ca reaciile adverse ale acestor
medicamente s fie mai frecvente dect n cazul antidepresivelor
triciclice:
hipotensiune arterial, mai ales la vrstnici, sau crize hipertensive
afectare hepatic
polinevrite
agitaie, hiperreflexie, delir, convulsii.
 6. Antidepresivele IMAO
2 tipuri de monoaminoxidaz:
MAO A specific pentru serotonin
MAO B specific pentru dopamin i noradrenalin.
Medicamentele inhibitoare specifice pentru monoaminoxidaza A
cum sunt clorgilina i moclobemida au efect antidepresiv, fiind ns
mult mai bine suportate dect inhibitoarele nespecifice de
monoaminoxidaz fenelzina i tranilcipromina.
Antidepresivele IMAO au probabil aceeai eficacitate ca i
antidepresivele triciclice dar n principiu sunt mult mai greu suportate
de bolnav. Din aceste considerente aceste medicamente se utilizeaz
de obicei pentru aceleai indicaii ca i antidepresivele triciclice, dar
numai la bolnavii la care antidepresivele triciclice nu au avut efect i
care au n acelai timp contraindicaii pentru terapia
electroconvulsivant.