Sunteți pe pagina 1din 46

BOALA INFLAMATORIE A

INTESTINULUI
(Inflammatory bowel disease - IBD)
Este o denumire generic a dou entiti care au ca i
caracteristic inflamaia peretelui intestinal, net
distincte de celelalte boli entero-colonice, cu etiologie
neprecizat i evoluie cronic. Este vorba de
Rectocolita ulcero-hemoragic (RUH) i de boala
Crohn (BC). n general sunt afeciuni distincte, dar n
10% din cazuri nu pot fi difereniate clinic, radiologic
sau morfopatologic.
Epidemiologie
mai rspndite n rile
dezvoltate, cu evident gradient
nord - sud i vest - est (RUH: 4-
10/100.000, BC:2-4/100.000 n
Europa de Vest)
n Romnia mai rare i forme
mai puin grave, totui numrul de
cazuri noi este n cretere lent i
constant n ultimii 25 de ani
Epidemiologie
sexul feminin ceva mai frecvent afectat
vrsta predilect sub 35 de ani n RUH i sub 45
n BC
favorizate de stres, alimentaie mai puin natural,
srac n cruditi, evitarea alptrii la sn
n SUA, mai frecvente la evrei, mai rare n
populaia de culoare
Etiopatogenie - neelucidat
(mozaic etiopatogenic)

Factori infecioi
Factori imunogenetici
Factori autoimuni
Rspuns imun aberant
Factori psiho-neuro-imuni
Fiziopatologie

Mecanisme efectoare: factori imuni i neimuni.


Macrofagele, limfocitele, mastocitele elibereaz
citokine proinflamatorii, imunoreglatoare, mediatori
flogistici (histamina - vasodilataie i
hiperpermeabilitate vascular; PGE2, LT - cresc
secreia de mucus; TNFalfa, PAF, LTC4 -
vasoconstricie cu necroza mucoasei; factori
chemotactici - activarea neutrofilelor i eozinofilelor)
RUH - Definiie
Este o boal inflamatorie care afecteaz n
principal mucoasa rectului i a colonului stng,
caracterizat prin atacuri
recurente de diaree cu
mucus i snge, alternnd
cu perioade de acalmie.
RUH - Tablou clinic
Manifestri digestive:
- episoade de diaree cu snge, mucus i
puroi asociate cu dureri abdominale,
crampe, tenesme, durere la palpare pe
traiectul colonului i n hipogastru
- n puseu, de obicei 3-10 scaune/zi, n
formele severe numai emisii de snge,
mucus i puroi
RUH - Tablou clinic
Manifestri extradigestive:
- febr, scdere ponderal,
- astenie, anemie
- artrit, uveit rar
- eritem nodos, pyoderma
gangrenosum
- colangit sclerozant, amiloidoz
secundar, spondilit
anchilozant
RUH - Date paraclinice
Biologic: - sindrom inflamator (VSH, CRP, leucocitoz)
- anemie de tip feripriv
- hipoalbuminemie
Endoscopic: - tipice afectarea rectului, caracterul continuu
al leziunilor endoscopice.
- n puseu mucoasa plnge snge, friabil,
cu ulceraii superficiale, eritem difuz, pierderea desenului
vascular, prezena de mucus i puroi.
- n remisiune mucoas cu desen vascular
ters sau absent, sngernd la atingere, pseudopolipi
- n forme cronice - pseudopolipi
3
RUH Endoscopie
1

1, 2 - RUH activ 2

4
3, 4 RUH inactiv
RUH - morfopatologie
Biopsia - indispensabil
pentru diagnostic
- infiltrat inflamator cu
polimorfonucleare limitat la
nivelul mucoasei
- prezena abceselor
criptice (caracteristice n
faza acut)
- mucoas hiperemic,
edemaiat, exulcerat
- n formele cronice,
pseudopolipi inflamatori
RUH - Date imagistice
Radiologic (irigografie) -
util n formele cronice,
pentru evaluarea extinderii
leziunilor
- aspect granular al
mucoasei, tergerea
haustrelor (edem)
- spiculi marginali, aspect
de buton de cma Pseudopolipi
(ulceraii)
- pseudopolipi
- forme cronice - haustre
disprute, calibru diminuat,
distensibilitate redus, Ulceraii profunde i superficiale
aspect de microcolie
RUH
Date imagistice

Ecografia abdominal - util n


formele acute, apreciaz
ntinderea leziunilor (mucoasa
colonic ngroat, peste 5 mm,
n general 7-10 mm)
RUH - Forme clinice
Evolutive: - cronic intermitent
- cronic continu (mai rar)
n funcie de severitate:
- uoar: maximum 4 scaune/zi cu puin snge i
mucus, stare general bun, fr febr, discret
anemie
- moderat: 5-8 scaune/zi, subfebriliti, anemie
- sever: peste 8 scaune/zi, febr>38C, anemie i
hipoalbuminemie, rectoragie important, stare
general alterat
RUH FORME CLINICE

Rectit
Rectosigmoidit
Colit
stng
Pancolit
RUH - Diagnostic
Diagnostic pozitiv: diaree cu mucus, snge i puroi,
endoscopie, confirmat prin biopsie
Diagnostic diferenial:
- neoplasm rectal
- colita ischemic
- colita colagen
- colita limfocitar
Pseudopolipi n RUH
- boala Crohn
- dizenteria bacterian sau de alte cauze infecioase
RUH - Complicaii
1

Complicaii locale:
- megacolonul toxic
(rar la noi) (1)
2
- stenoze intestinale
- sngerare masiv
cu anemie sever
- cancer de colon (2)
(de 30x mai frecv.) 2
RUH - Complicaii
Complicaii generale:
- artrita, spondilita anchilozant
- eritem nodos
- uveit, irit, episclerit
- pyoderma gangrenosum
- stomatita aftoas
Irit

Pyoderma gangrenosum
RUH - Tratament
Igieno - dietetic: de cruare digestiv cu evitarea
lactatelor, a fructelor i legumelor crude, a dulciurilor
concentrate
Medicamentos:
1. Forme severe
- reechilibrare hidroelectolitic, alimentaie
parenteral
- corticoterapie (Hidrocortizon i.v. 100-200mg/zi, apoi
Prednison p.o. 1 mg/kg/zi
- n forme toxico-septice i antibioterapie
RUH - Tratament
2. Forme medii:
- Prednison p.o. 60 mg/zi, cu scderea progresiv
a dozelor (cu 10 mg/spt a.. n 4-6 spt. s se
ajung la doza de ntreinere de 10mg/zi, care se
continu pn la 6 luni sau
- Mesalazin p.o. 3 g/zi sau
- Salazopirin p.o. 3-4 g/zi
3. Forme distale (rectosigmoidiene):
- microclisme sau supozitoare cu Salazopirin,
Mesalazin sau Budesonid (corticoid topic)
RUH - Tratament
4. Forme uoare:
- Mesalazin p.o. 1,5-2 g/zi sau
- Salazopirin p.o. 3-4 g/zi
5. Form cronic continu: tratament indefinit cu 1-
1,5g/zi Mesalazin p.o. sau 2-3g/zi Salazopirin
Tratamentul medicamentos se face sub supraveghere
clinic i endoscopic
Tratament chirurgical, numai n megacolonul toxic,
n sngerarea necontrolat terapeutic sau neoplazie
Boala Crohn (BC) - Definiie
Este o afeciune inflamatorie nespecific a tubului
digestiv, care poate afecta orice segment al acestuia,
interesnd peretele n toat grosimea sa, i a crui
marc morfopatologic este constituit de granulomul
epitelio-giganto-celular.
Localizare:
- ileonul terminal - 30%
- ileo-colonic, > 50%
- colonic
- orice segment al tubului digestiv (inclusiv esofag,
stomac, duoden, apendic)
BC - Tablou clinic
Semne clinice tipice:
- digestive: diaree cronic, fr snge, dureri abdominale,
malabsorbie, leziuni perianale (fisuri, fistule)
- extradigestive: febr sau subfebriliti, astenie, pierdere
ponderal, artrit, eritem nodos, uveit
Context clinic sugestiv: diaree cronic (2-4 scaune/zi),
subfebriliti, astenie, leziuni perianale.
Examen clinic: abdomen difuz dureros la palpare,
eventual mas n fosa iliac dreapt, fistule cutanate
BC - Tablou clinic

Fistul perianal
n boala Crohn

Eritem nodos
BC - Date paraclinice
Biologic: - sindrom inflamator (VSH, CRP, leucocitoz)
- anemie de tip feripriv
- hipoalbuminemie
Endoscopie: esenial pentru diagnostic
- leziuni aftoide, ulceraii adnci, liniare
- aspect de piatr de pavaj
- prezena unor zone de stenoz inflamatorie
- prezena fistulelor
- leziunile pot fi localizate n ileonul terminal, colon, dar i n
esofag sau duoden unice sau multiple
BC - Endoscopie
Boal Crohn colonic

Boal Crohn ileal


BC - Morfopatologie
- afectarea peretelui digestiv n profunzime
- ulceraii profunde, fistule
- ntre ulceraii mucoas
indemn sau cu leziuni
cicatriceale
- aspect inflamator transmural
- prezena foliculilor de celule epiteloide i gigante
Langhans, care constituie granulomul caracteristic,
numai n 40-60% din cazuri, predominant n cele cu
localizare distal
1 BC - Morfopatologie 2

1 Granulom mucos n Boala Crohn


2 - Celule epiteloide gigante Langhans
3 Boala Crohn - ulceraie
BC - Date imagistice
Radiologia: (mult mai puin fidel dect endoscopia)
- sunt utile irigografia cu reflux ileal, enteroclisma, Ba
pasaj cu urmrire la 1,2,3 i 4 ore
- aspect de pietre de pavaj
- ngustarea lumenului,
- zone de stenoz,
- pseudodiverticuli
- prezena fistulelor
- ulceraii liniare
BC - Date imagistice

BC antrala
Aspect de pietre de pavaj
BC - Date imagistice
Ecografia:
- ngroarea peretelui
intestinal
- zone de stenoz sau
dilatare
- perforaia sau fistule
BC clasificare ALB Viena 1998
A (age of diagnosis) A1 < 40 ani
- A2 > 40 ani
L (location) L1 ileonul terminal
- L2 colon
- L3 ileo-colon concomitent
- L4 tractul digestiv superior
B (behavior) B1 forma nestenoznat, nepenetrant
- B2 forma stenozant
- B3 forma penetrant fistulizant
BC - Stadializare
CDAI (Crohns Disease Activity Index) - Indice Best:
Nr. scaune lichide/foarte moi/spt. x2
Suma durerilor abd. din 7 zile (0=fr, 3=severe) x5
Suma strii gen. din 7 zile (0=bun, 4=rea)
x7
Nr. simptome asociate (artic., anale, febr) x20
Folosirea de antidiareice x30
Mas abdominal (0=abs., 5=prez.) x10
Scderea Ht (<47%B, <42%F) x6
Scdere ponderal (% sub standard) x1
CDAI>400 - puseu sever; <150 - remisiune
BC- Diagnostic diferenial
Diagnostic diferenial:
- colita ischemic
- colita de iradiere
- RUH
- neoplasmul de colon Colit de iradiere

- apendicita acut Neoplasm de colon


BC- Complicaii
Complicaiile constituie o regul
a bolii, adesea determin
diagnosticul (stenoze cu ocluzie,
fistule interne sau externe,
perforaia, abcese, starea septic)

BC fistul perianal

BC fistul ileo-sigmoidian
BC - Tratament
Corticoterapia - de elecie ca tratament de atac, nu
se mai folosete ca tratament de ntreinere
- Prednison p.o. 40-60 mg/zi, (eventual HHC i.v.) cu
scderea progresiv a dozelor (cu 5 mg/spt)
- Budesonid 9 mg/zi, ca tratament de atac n BC cu
localizare ileal (eficien sczut n localizarea
colonic), timp de 8 sptmni
- Prednisonul i Budesonidul nu au eficacitate
superioar placebo-ului ca trat. de ntreinere
BC - Tratament

Derivaii 5-ASA - Mesalazin p.o. 3-4 g/zi


n puseul acut sever n asociere cu corticoterapia
n puseul acut uor n localizarea enteral
ca tratament de ntreinere (1-2 g/zi) n localizarea
ileal, pe termen nedefinit
BC - Tratament
Tratament imunosupresor
ca tratament de atac n formele severe, rezistente,
n asociere cu corticoterapia
ca tratament de ntreinere, minimum 2 ani, dup 4
ani de la obinerea remisiunii se poate lua n
considereare ntreruperea administrrii.
Azathioprin (Imuran) 2,5-3 mg/kg/zi,
BC - Tratament
Tratamentul anti TNF alfa
Infliximab (Remicade)
- Rezervat formelor cu debut sever si formelor fistulizante
- 5mg/kg la 0, 2 i 6 sptmni

Tratamentul adjuvant
- Controlul diareei cu Imodium sau Codein
- Antibiotice (Metronidazol, Ciprofloxacin) n localizarea
colonic
Tratament chirurgical: complicaii i forme non-
responsive