fecha: _____/ _____/ ______.

Nombre del paciente: _______________________________________Edad_______Sexo______

Domicilio: ________________________________________________________________________

Lugar de nacimiento.________________________________________Fecha de Nac. ___/ ___/ ___/

Motivo de la consulta:____________________ dolor . ______________ control ________________

sangramiento de las encias: ________________Restauracion protsica_____________ otro________

Enfermedad actual: _________________________________________________________________

HISTORIA CLINICA ODONTOLOGICA.

si no si no

Esta ud. Bajo tratamiento medico? Sufre o ha sufrido de:

Toma actualmenete algun medicamento? _ Enfermedades venereas
Le han practicado alguna intervencion quirurgica? _ Problemas del corazon
Ha recibido alguna transfusion sanguinea? _ Hepatitis
Ha consumido o consume drogas? _ Fiebrre reumatica
Ha presentado reaccion alergica a: _ Asma
_ Penicilina . _ Diabetes
_ Sulfas _ Ulcera gastrica
_ Anestesia _ Tiroides
_ Aspirina , Yodo _ Epilepsia
_ Merthiolate , otros _ Cancer
Sufre de dolor de cabeza frecuentes. _Sinusitis
Sufre de alteraciones nerviosas ? _ Ha tenido limitaciones al abrir la boca?
Sufre de tension arterial ? Siente ruidos en la mandibula al abrir o cerrar la
boca ?

_ Alta Sufre de herpes o aftas recurrentes ?

_ Baja Presenta alguno de los siguientes habitos?
Sangra excesivamente al cortarse? Morderse las uas o labios ?
Padece o ha padecido algun problema sanguineo? Fumas? Si ___ no___ Cigarrillos diarios.
_ Anemia , Leucemia , hemofilia , deficit vit K Consume ud alcohol ?
Es ud V.I.H. + ? Consume alimentos citricos
Toma algun medicamento retroviral ? Muerde objetos con los dientes ?
Esta ud embarazada ? Aprieta o rechina ud los dientes ?
Esta ud tomando actualmente pastillas anticonceptivas? Respira ud por la boca ?
Siente que se mueve algun diente ? Mal olor o sabor de boca?
Cuantas veces al dia cepila sus dientes ? Usa otro aditamento para el aseo de sus dientes
Visita con frecuencia al dentista? Cuando fue la ultima vez, motivo?

Aspecto del paciente: Cara:

Labios y comisura: Palpacion de ganglios:

ATM. Orejas:

Region hioidea y tiroidea :

EXAMEN CLINICO INTRABUCAL:

Carrillos: Mucosa:

Encia: Lengua:

Paladar: Frenillos:

Linea media Otros.

EXAMENES COMPLEMENTARIOS:

PANORAMICA _____________

RX PERIAPICAL_______________

ALETA DE MORDIDA_________

LABORATORIOS: __________________________________

MODELOS DE ESTUDIO______________________________

TENSION ARTERIAL________________________________

OBSERVACIONES: ________________________________________________________________________

ODONTOGRAMA:
Tiene dificultad para hablar ? Dificultad para masticar?

Dificultad para abrir la boca? Siente movilidad en los dientes?

Le sangran las encias ? Sale pus en alguna parte de la boca?

Cuando? Donde?

Edo de higiene bucal del 5 al 10 ?

Enfermedad periodontal? Numero de dientes?

DIAGNOSTICO Y PLAN DE TRATAMIENTO: