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DATOS DE CONTROL
PRESION ARTERIAL GLUCEMIA COLESTEROL
TRIGLICERIDO
FECHA PESO IMC SISTOLICA DIASTOLICA EN AYUNO CASUAL TOTAL LDL HDL S
*Anote en la(s) casilla(s) el nmero que corresponde al padecimiento de acuerdo a la consulta efectuada (1. Diabetes, 2. Hipertensin
Dislipidemias, 5. casilla(s)
**Anote en la(s) Sndromede Metabolico), especificando
acuerdo a la(s) con un S,
complicacion(es): RP.sRetinopata,
esta controlado,
ERC. yEnfermedad
con un NO, Renal
s no esta controlado;
Crnica, ejemplo:PD.
NE. Neuropata, Dabe
Pie
S. Cardiovascular, CER. Enf. Cerebrovascular, AS. Apnea del Sueo, Otra.
Enf.
***Si el paciente fue referido a su unidad de consulta externa, anote el nmero que precede al nivel: 1. Unidad de consulta externa, 2.
el motivo: DCM. Descontrol metabolico, ECR. Estado de crisis.
EN CASO DE BAJA: Anote el nmero que corresponde a la causa que la motiv:
Baja laboral: Rechazo tratamiento Baja temporal: Otra (especificar):
ENTES
TOS HERMANOS NINGUNO
( ) VIH ( )
( ) ALCOHOL ( )
( ) MENOPAU ( )
APIA REMPLAZO HORMONAL ( )
TENSIN ARTERIAL
AO DE DX
SINTOMAS
NO FARMACOLOGICO ( )
SISTLICA:
DIASTLICA:
DISLIPIDEMIAS
AO DE DX
SINTOMAS
NO FARMACOLOGICO ( )
TAL _______ LDL _______ HDL _______
otiv: