CHESTIONARUL DE INTRARE N TERAPIE AT

1. Nume, adres, nr. telefon?

2. Vrsta i ziua naterii?
3. Ocupaia prezent?
4. Status marital?
5. Copii? Dac da, ce vrste i gen au fiecare?
6. Adresa i numrul de telefon ale medicului de familie?
7. Probleme fizice n trecut i prezent? Dac exist, ce tratament
urmezi (ai urmat) pentru ele?
8. Ai avut vreodat accidente serioase?
9. Probleme psihiatrice trecute i prezente?
10.Exist cineva n familie care sufer sau a suferit de tulburri
psihice?
11.Urmezi vreun tratament n acest moment?
12.Ct alcool bei ntr-o sptmn?
13.Ct ceai sau cafea bei pe zi?
14.Fumezi?
15.Ai luat medicamente neprescrise?
16.Ai avut probleme cu poliia, altele dect amenzi auto?
17.Ct tii despre AT?